Sarcoamele esuturilor moi i viscerale:

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament

i urmrire
Grupul de lucru ESMO/European Sarcoma Network*

Inciden fi sarcomatoas. Prin urmare, ar putea fi vorba despre toi

Sarcoamele de tip adult ale esuturilor moi i viscerale
(cu excepia tumorilor stromale gastrointestinale, GIST)
sunt tumori rare, iar incidena medie estimat a acestora
este cuprins ntre 4-5/100 000/an n Europa [1].
Diagnostic
Sarcoamele esuturilor moi (STM) i pot avea
originea oriunde n organism i adesea beneficiaz de un
tratament multimodal. De aceea, este obligatorie abordarea
interdisciplinar a tuturor cazurilor (cu implicarea
specialitilor n anatomo-patologie, radiologie, chirurgie,
radioterapie, oncologie i oncologie pediatric, dup
caz). Stabilirea diagnosticului i tratamentul trebuie s
se realizeze n centre de referin pentru sarcom i/sau n
cadrul reelelor de referin care mprtesc o experien
multidisciplinar i care trateaz anual un numr
semnificativ de pacieni. Aceste centre particip la studiile
clinice aflate n desfurare, iar nrolarea pacienilor cu
sarcom n aceste studii trebuie s fie puternic ncurajat.
Aceast direcionare centralizat a pacienilor trebuie s
se fac chiar din etapa diagnosticului clinic al suspiciunii
de sarcom. n practic, se recomand ndrumarea ctre
aceste centre a tuturor pacienilor cu o leziune care ar putea
*Adres de coresponden: Grupul de Lucru ESMO pentru cu ac fin este utilizat numai n anumite instituii, care
ntocmirea ghidurilor terapeutice,
Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4, nefiind recomandat n afara acestor centre. Biopsia poate
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia; subestima gradul de malignitate al tumorii. De aceea, atunci
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org
pacienii cu o mas tumoral profund a esuturilor moi
cu origine necunoscut, sau cu o leziune superficial a
esuturilor moi, cu diametru > 5 cm, sau care apare la copii.
Examinarea prin rezonan magentic nuclear (RMN)
reprezint principala modalitate imagistic utilizat n
tumorile esuturilor moi. Radiografiile standard pot fi utile
pentru excluderea unei tumori osoase, pentru detectarea
eroziunilor osoase asociate cu un risc de fractur sau pentru
evidenierea calcificrilor. Tomografia computerizat (CT)
are un rol n leziunile calcificate, pentru excluderea unei
miozite osificante, precum i n leziunile retroperitoneale,
unde are performane similare cu examinarea RMN.
Dup evaluri imagistice adecvate, stabilirea
diagnosticului se bazeaz pe prelevarea unor biopsii
multiple cu ac gros, pentru care se pot folosi ace cu calibrul
16 G. Totui, o biopsie excizional ar putea reprezenta
varianta cea mai practic pentru leziunile superficiale
< 5 cm. Biopsia deschis poate fi o alt opiune n cazuri
selecionate. Poate fi luat n considerare o evaluare imediat
a caracterului viabil al esutului, pentru ca biopsia s fie
adecvat la momentul prelevrii. Totui, nu este ncurajat
utilizarea seciunilor congelate pentru stabilirea imediat
a diagnosticului, deoarece aceast metod nu permite n
general stabilirea unui diagnostic complet, n special dac
este planificat un tratament preoperatoriu. Puncia-aspiraie
i-au dezvoltat o experien specific n aceast privin,
cnd se are n vedere tratamentul preoperator, se pot utiliza

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor terapeutice:

august 2003, ultima actualizare iunie 2012. Aceast publicaie nlocuiete tehnici radiologice alturi de examenul anatomo-patologic,
versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v198v203. pentru a oferi clinicianului informaii care contribuie

Grupul de Lucru ESMO/European Sarcoma Network* 2012. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of
Oncology 23 (Supplement 7): vii92-vii99, 2012. doi:10.1093/annonc/mds253
Grupul de Lucru ESMO/European Sarcoma Network* 2

Tabelul 1. Criteriile de stabilire a gradelor histologice, elaborate Tabelul 2. Stadializarea American Joint Committee on Cancer,
de Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer versiunea a aptea, a sarcoamelor esuturilor moi [30]
Diferenierea Necroz Numr de mitoze Tumora primar (T)a
tumorii (n/10 cmpuri microscopice de putere mare) TX Tumora primar nu poate fi evaluat
1: Bun 0: Absent 1: n < 10 T0 Fr semne de tumor primar
2: Moderat 1: < 50% 2: 10-19 T1 Tumor cu cel mai mare diametru de cel mult 5 cm
3: Slab 2: 50% 3: n 20 T1a Tumor superficial
Suma scorurilor obinute pentru cele trei criterii stabilete gradul T1b Tumor profund
de malignitate. Grad 1: 2, 3; Grad 2: 4, 5; Grad 3: 6, 7, 8. T2 Tumor cu cel mai mare diametru > 5 cm
T2a Tumor superficial
T2b Tumor profund
Ganglioni limfatici regionali (N)b
la estimarea gradului de malignitate (necroza). Biopsia
NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
trebuie s fie efectuat de ctre un chirurg sau un radiolog, N0 Fr metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
dup discuii interdisciplinare adecvate. Aceasta trebuie N1 Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
planificat astfel nct traseul bioptic i cicatricea s poat Metastaze la distan (M)
fi excizate n siguran n timpul tratamentului chirurgical M0 Fr metastaze la distan
definitiv. Punctul de penetrare folosit pentru biopsie poate M1 Cu metastaze la distan
fi tatuat. Eantionul tumoral trebuie s fie fixat la timp n Stadiu anatomic/ grupuri de prognostic
formalin tamponat 4% (nu se recomand fixarea Bouin, Stadiul IA T1a N0 M0 G1, GX
deoarece nu permite analizele moleculare). T1b N0 M0 G1, GX
Diagnosticul histologic trebuie s fie stabilit n Stadiul IB T2a N0 M0 G1, GX
conformitate cu clasificarea din anul 2002 a Organizaiei T2b N0 M0 G1, GX
Mondiale a Sntii (OMS). Este ferm recomandat Stadiul IIA T1a N0 M0 G2, G3
T1b N0 M0 G2, G3
obinerea unei a doua opinii de la un expert n anatomo-
Stadiul IIB T2a N0 M0 G2
patologie n toate cazurile n care diagnosticul iniial a fost
T2b N0 M0 G2
stabilit n afara unui centru de referin.
Stadiul III T2a N0 M0 G3
Gradul de malignitate trebuie s fie precizat n T2b N0 M0 G3
toate cazurile n care acest lucru este posibil cu ajutorul Orice T N1 M0 Orice G
sistemelor disponibile, deoarece acesta are nsemntate Stadiul IV Orice T Orice N M1 Orice G
prognostic i predictiv. n general este utilizat sistemul
de gradare alctuit de Federation Nationale des Centres
a
Tumora superficial este localizat exclusiv deasupra fasciei
superficiale fr s invadeze fascia; tumora profund este situat
de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), care indic trei
exclusiv dedesubtul fasciei superficiale, deasupra fasciei cu
grade de malignitate n funcie de gradul de difereniere, invazia acesteia sau penetreaz fascia, fiind situat deasupra i
necroz i rata mitozelor [2]. Atunci cnd este posibil, rata dedesubtul acesteia.
mitozelor trebuie s fie raportat independent. Trebuie s b
Se consider c prezena ganglionilor limfatici pozitivi (N1) n
se fac eforturi pentru ca numrul raportat al mitozelor s tumorile M0 aparine stadiului III.
reflecte situaia real. Stabilirea gradului nu poate fi fcut
dup administrarea tratamentului medical preoperatoriu,
deoarece acesta induce modificri majore la nivelul Dac se administreaz un tratament preoperatoriu,
esutului tumoral (Tabelul 1). raportul anatomo-patologic trebuie s includ evaluarea
Localizarea tumorii trebuie s fie nregistrat cu rspunsului tumoral histologic. Totui, spre deosebire de
precizie. De asemenea, trebuie s se noteze dimensiunea osteosarcom i de sarcomul Ewing, nu exist n prezent un
tumorii i profunzimea acesteia (n funcie de fascia sistem validat n acest scop i nu exist un procent de celule
superficial), deoarece aceste date au valoare prognostic, viabile reziduale care s aib o semnificaie prognostic
alturi de gradul de malignitate. Raportul anatomo- specific. Aceasta depinde de mai muli factori, inclusiv de
patologic de dup intervenia chirurgical definitiv prezena necrozei i hemoragiei neinduse de tratament i de
trebuie s precizeze dac tumora a fost intact i trebuie s heterogenitatea modificrilor aprute n urma tratamentului.
includ o descriere adecvat a marginilor tumorale (statutul Se recomand evaluarea multidisciplinar, care s includ
marginilor de rezecie i distana dintre marginea tumorii i opinia anatomo-patologului i a radiologului.
cea mai apropiat margine de rezecie). Astfel, este posibil Diagnosticul anatomo-patologic se bazeaz pe aspectul
evaluarea marginilor de rezecie (dac marginea minim morfologic i imunohistochimic. Trebuie s fie completat
este intralezional, marginal, larg i valoarea distanelor de anatomo-patologia molecular [hibridizare fluorescent
fa de esuturile adiacente). Evaluarea anatomo-patologic in situ, reacie de polimerizare n lan cu transcripie
a marginilor trebuie efectuat n colaborare cu chirurgul. invers], n special atunci cnd:

3 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire
(i) Diagnosticul histologic specific este ndoielnic;
(ii) Modul de prezentare clinic i anatomo-patologic este
neobinuit;
(iii) Poate avea o relevan prognostic/predictiv.
Sunt ncurajate programele externe de asigurare a
calitii pentru laboratoarele care efectueaz analize de
patologie molecular.
Este ncurajat recoltarea esuturilor proaspete/congelate
i a amprentelor tumorale (preparate prin amprentare),
deoarece ulterior se vor putea efectua evaluri noi de
patologie molecular n interesul pacientului. n aceast
privin, disponibilitatea unei probe de snge ar putea crete
valoarea esuturilor tumorale. Se recomand obinerea
consimmntului pacientului pentru includerea ntr-o
banc de esuturi tumorale, care permite efectuarea unor
analize i cercetri ulterioare, dac reglementrile locale i
internaionale permit aceast abordare.
Clasificarea n stadii i evaluarea riscului
Clasificrile de stadializare disponibile au relevan
limitat i trebuie s fie mbuntite. Sistemul de stadializare
elaborat de American Joint Committee on Cancer (AJCC)/
International Union against Cancer (UICC) accentueaz
importana gradului de malignitate al sarcomului [3]. n
general, n afar de gradul tumorii, ali factori de prognostic
sunt reprezentai de dimensiunea tumorii i de profunzimea
tumorii pentru sarcoamele de la nivelul membrelor. Desigur,
sunt importante i localizarea tumorii, caracterul rezecabil al
acesteia i prezena metastazelor (Tabelul 2).
Metodele folosite pentru stadializare
Tomografia computerizat helicoidal toracic este
obligatorie pentru stabilirea stadiului bolii.
Metastazele n ganglionii limfatici regionali sunt rare,
cu excepia anumitor tipuri histologice, cum sunt sarcomul
epitelioid i sarcomul cu celule clare, pentru care se poate
utiliza n plus, n scopul stadializrii, evaluarea regional
cu ajutorul CT/RMN.
n mod asemntor, o examinare CT abdominal poate
fi adugat pentru liposarcomul mixoid al membrelor. CT
cerebral poate fi utilizat pentru sarcomul alveolar al
prilor moi, sarcomul cu celule clare i angiosarcom.
Raportul chirurgical sau fia pacientului trebuie s
conin informaii despre: diagnosticul preoperatoriu i
intraoperatoriu; procedura chirurgical, inclusiv despre
posibile contaminri (adic trebuie s se precizeze dac
tumora a fost deschis n timpul operaiei, dac a fost
vzut n timpul exciziei, etc.); caracterul complet al
actului chirurgical n comparaie cu marginile planificate
de excizie.
Sarcoamele esuturilor moi i viscerale:
Tratament
Boala localizat
Tratamentul standard pentru toi pacienii cu STM
localizat, de tip adult, este cel chirurgical. Acesta trebuie
s fie efectuat de ctre un chirurg instruit n mod specific
pentru tratamentul acestei boli [IV, A].
Intervenia chirurgical standard const ntr-o excizie
larg cu margini negative (R0). Aceasta presupune
ndeprtarea tumorii alturi de o bordur de esut normal
din jurul acesteia [III, A].
Pragul dincolo de care marginea minim evaluat pe
esutul fixat poate fi considerat adecvat poate depinde de
mai muli factori, inclusiv de subtipul histologic, de terapiile
preoperatorii i de prezena barierelor anatomice rezistente,
cum sunt fasciile musculare, periostul i epinervul. O excizie
marginal poate fi acceptabil ca opiune individualizat
n cazuri selecionate cu grij, n special pentru tumorile
lipomatoase atipice extracompartimentale [IV, B].
Excizia larg este urmat de radioterapie, aceasta fiind
tratamentul standard pentru leziunile de grad nalt (G2-3) i
cu profunzime > 5 cm [II, B].
Radioterapia nu se administreaz dac s-a realizat o
rezecie compartimental adevrat a unei tumori limitat
la compartiment [IV, A].
Leziunile cu grad nalt i profunde, cu dimensiuni < 5 cm,
sunt tratate tot chirurgical i prin radioterapie, n lipsa unui
consens ntre centrele de referin, excepiile fiind discutate
n cadrul unor echipe multidisciplinare [IV, A].
Radioterapia este asociat n cazuri selecionate n
STM cu grad nalt sau redus, superficiale, cu dimensiuni >
5 cm sau n tumorile cu grad redus, profunde, < 5 cm [II,
B]. n cazul STM cu grad redus, profunde, cu dimensiuni
> 5 cm, utilizarea radioterapiei trebuie s fie discutat n
manier multidisciplinar, punndu-se n balan localizarea
anatomic i sechelele anticipate cu agresivitatea tipului
histologic tumoral. n general, s-a demonstrat c radioterapia
amelioreaz controlul local, dar nu i supravieuirea general
(SG).
Radioterapia trebuie s fie administrat postoperatoriu,
cu cea mai bun tehnic disponibil, n doze de 50-60 Gy
mprite n fracii de 1,8-2 Gy i posibil cu suplimentarea
dozelor pn la 66Gy, n funcie de modul de prezentare i de
calitatea interveniei chirurgicale. Alternativ, radioterapia
poate fi utilizat preoperatoriu, n mod normal cu doze de
50 Gy. Radioterapia intraoperatorie i brahiterapia
reprezint opiuni pentru cazuri selecionate. Decizia
trebuie s se bazeze pe o analiz multidisciplinar i s ia n
considerare avantajele i dezavantajele diverselor opiuni.
n cazul rezeciilor R1 trebuie s fie luat n considerare
repetarea interveniei chirurgicale n centrele de referin,
dac se pot obine margini adecvate fr o morbiditate
major, inndu-se cont de extensia i biologia tumorii
(de exemplu nu este necesar pentru tumorile lipomatoase
Grupul de Lucru ESMO/European Sarcoma Network*
atipice extracompartimentale etc.) [IV, A]. n cazul
interveniei chirurgicale R2, este obigatorie repetarea
operaiei n centre de referin, posibil precedat de alte
terapii dac nu se pot obine margini de rezecie adecvate
sau dac intervenia chirurgical este mutilant. n aceast nu se tie dac chimioterapia adjuvant poate fi benefic
ultim situaie, utilizarea unei terapii multimodale i a unei
intervenii chirurgicale mai puin radicale trebuie s in
cont de decizia pacientului atunci cnd exist incertitudini.
La nevoie, vor fi utilizate intervenii reparatorii plastice i
grefe vasculare, iar pacientul trebuie s fie ndrumat ctre
centre specializate n acest sens.
Radioterapia va fi administrat dup excizii marginale
sau R1-R2, dac acestea nu pot fi salvate prin repetarea
exciziei; decizia trebuie s fie adaptat i s ia n calcul
aspecte viitoare, inclusiv impactul asupra unor intervenii
chirurgicale ulterioare etc.
Pentru tumorile nerezecabile sau pentru cele care pot fi
tratate doar prin intervenii mutilante (n acest caz, decizia
trebuie s fie luat mpreun cu pacientul, n cazul oricror faciliteaz intervenia chirurgical. Dac este utilizat,
incertitudini), opiunile disponibile includ chimioterapia i/
sau radioterapia [III, A], sau perfuzia izolat a factorului de
necroz tumoral-alfa + melfalan la nivelul unui membru
n condiii de hipertermie [III, A], dac tumora este situat
la o extremitate, sau hipertermia regional asociat cu
chimioterapie [I, B] [4].
Metastazele de la nivelul ganglionilor limfatici regionali
trebuie difereniate de metastazele de la nivelul esuturilor
moi care afecteaz i ganglioni limfatici. Acestea sunt rare
i constituie un factor de prognostic nefavorabil n STM de
tip adult. De aceea, se consider c pentru aceti pacieni
este necesar planificarea unui tratament mai agresiv, dei
lipsesc dovezile formale care s demonstreze c aceast
abordare mbuntete rezultatele clinice. Intervenia
chirurgical prin excizie larg (se realizeaz operaii
mutilante n mod excepional, din cauza prognosticului
acestor pacieni) poate fi asociat cu radioterapie adjuvant
i chimioterapie adjuvant pentru tipurile histologice
sensibile, ca tratament standard al acestor prezentri [IV,
B]. Chimioterapia poate fi administrat preoperatoriu, cel
puin parial. Aceste modaliti terapeutice adugate la
intervenia chirurgical nu trebuie s fie considerate cu
adevrat adjuvante, boala fiind probabil una sistemic.
ntr-un studiu randomizat de faz III de mari dimensiuni
(la pacienii cu STM G2-3, profunde, > 5 cm), hipertermia
regional asociat cu chimioterapia sistemic au prelungit
supravieuirea fr progresie local i supravieuirea fr
semne de boal comparativ cu administrarea exclusiv a
chimioterapiei [I, B]. Perfuzia izolat a unui membru poate
fi o variant pentru aceast populaie de pacieni. n sine,
aceast modalitate nu are vreun impact asupra controlului
sistemic (dar poate fi combinat cu alte modaliti
terapeutice) [III, A].
Exist date conform crora chimioterapia adjuvant ar
putea ameliora, sau cel puin ntrzia, recividele la distan
4
i locale la pacienii cu risc nalt. O meta-analiz a identificat
un beneficiu limitat, dar semnificativ statistic, n privina
supravieuirii i a supravieuirii fr recidiv [5]. Totui,
rezultatele studiilor sunt contradictorii. De asemenea,
n mod particular pentru anumite subgrupuri. De aceea,
chimioterapia adjuvant nu este un tratament standard
pentru STM de tip adult i poate fi propus ca variant
pacienilor cu risc nalt (tumor cu grad nalt, profund,
> 5 cm) pentru ca acetia s participe la procesul decizional
[II, C]. Un studiu clinic randomizat nu a identificat diferene
ntre 3 (pre-operatorii) i 5 (pre- i post-operatorii) cicluri
de chimioterapie cu doze complete [6].
Chimioterapia adjuvant nu este utilizat pentru
subtipurile histologice care se tie c nu rspund la
chimioterapie. Dac se decide utilizarea chimioterapiei ca
tratament principal, aceasta poate fi utilizat i preoperatoriu,
cel puin parial [III, B]. Se pot obine beneficii locale care
chimioterapia adjuvant trebuie s constea n regimuri
chimioterapice combinate care s-au dovedit a fi active n
boala avansat. Radioterapia nu trebuie s amne iniierea
chimioterapiei. ntr-un studiu randomizat de faza III, de
mari dimensiuni (la pacienii cu STM G2-3, profunde,
> 5 cm), hipertermia regional asociat cu chimioterapia
sistemic au prelungit supravieuirea fr progresie local
i supravieuirea fr semne de boal [I, B].
Abordarea standard a recidivelor locale este similar cu
cea a bolii locale primare, cu excepia unei utilizri mai
frecvente a radioterapiei preoperatorii sau postoperatorii i/
sau a chimioterapiei, dac acestea nu au fost administrate
n trecut.
Boala avansat
Tratamentul standard al metastazelor pulmonare
rezecabile metacrone (interval liber de boal 1 an) fr
boal extrapulmonar este cel chirurgical, dac este posibil
excizia complet a tuturor leziunilor [7] [IV, B]. n cazuri
selecionate poate fi folosit o abordare toracoscopic
minim invaziv. Dac se opteaz pentru tratamentul
chirurgical al metastazelor pulmonare, este obligatorie
efectuarea unei tomografii computerizate abdominale i a
unei scintigrafii osoase sau a unei tomografii cu emisie de
pozitroni-FDG pentru confirmarea caracterului izolat al
metastazelor pulmonare.
Adugarea chimioterapiei la tratamentul chirurgical
poate fi o opiune, dac se ine cont de factorii de prognostic
(un interval anterior liber de boal de scurt durat i un
numr mare de leziuni reprezint factori nefavorabili, care
susin adugarea chimioterapiei), dei lipsesc dovezile
formale conform crora aceast abordare ar mbunti
evoluia bolii [IV, B]. Preferabil, chimioterapia este
administrat naintea operaiei pentru evaluarea rspunsului
tumoral i, prin aceasta, pentru modularea tratamentului.

5 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire
n cazurile cu metastaze pulmonare sincrone, n absena
bolii extrapulmonare, tratamentul standard este reprezentat
de chimioterapie [III, B]. Tratamentul chirurgical al
metastazelor pulmonare reziduale complet rezecabile poate
fi o variant, n special dac s-a obinut un rspuns tumoral.
Tratamentul standard al bolii metastatice extrapulmonare
este chimioterapia [I, A].
n cazuri foarte bine selecionate, tratamentul chirurgical
al metastazelor cu rspuns terapeutic poate reprezenta
o opiune dup o evaluare multidisciplinar, dac se ine
cont de localizarea acestora i de istoria natural a bolii la
pacientul respectiv.
Metastazele extrapulmonare pot fi tratate chirurgical,
prin ablaie sau radioterapie nensoite de chimioterapie
n cazuri foarte bine selecionate (de exemplu la anumii
pacieni cu liposarcom mixoid, tumor fibroas solitar
etc.) [7].
Chimioterapia standard se bazeaz pe antracicline
pentru tratamentul de linia nti [8] [I, A]. La momentul
redactrii acestui ghid, nu s-a demonstrat n mod formal
c tratamentul citotoxic cu ageni multipli este superior
fa de monochimioterapie, reprezentat de doxorubicin,
n privina SG. Totui, se poate anticipa o rat superioar
de rspuns, n special pentru mai multe tipuri histologice
sensibile la tratament, dac se iau n considerare rezultatele
mai multor studii clinice randomizate (dar nu ale tuturor).
De aceea, se consider c terapia citotoxic cu ageni
multipli, cu antracicline n doze corespunztoare plus
ifosfamid, poate reprezenta tratamentul de elecie, n
special dac rspunsul tumoral poate furniza un avantaj i
statusul de performan al pacientului este bun.
n angiosarcom, taxanii reprezint o opiune alternativ,
datorit activitii antitumorale importante mpotriva
acestui tip histologic specific [9] [III, B]. O alt opiune
este reprezentat de gemcitabin docetaxel [V, B].
Regimul alctuit din doxorubicin plus dacarbazin
reprezint o opiune pentru chimioterapia de linia
nti cu ageni multipli utilizat pentru tratamentul
leiomiosarcomului, deoarece activitatea ifosfamidei este
mult mai puin convingtoare n aceast indicaie pe baza
dovezilor retrospective disponibile [V, B].
Imatinib reprezint terapia medical standard pentru
puinii pacieni care sufer de dermatofibrosarcom
protuberans care nu pot fi tratai prin intervenii chirurgicale
nemutilante sau n prezena metastazelor care necesit
terapie medical [10] [III, A].
Dup eecul chimioterapiei pe baz de antracicline
sau dac utilizarea acesteia este imposibil, pot fi aplicate
urmtoarele criterii, dei lipsesc dovezile cu nivel nalt de
eviden:
(i) Pacienii care au primit deja chimioterapie pot fi tratai
cu ifosfamid, dac nu au primit acest medicament n
Sarcoamele esuturilor moi i viscerale:
trecut. Dozele mari de ifosfamid (n jur de 14 g/m2) pot
reprezenta o variant i pentru pacienii care au primit deja
ifosfamid n doze standard [11] [IV, C].
(ii) Trabectedina este o variant de linia a doua [II, B] i
este aprobat n UE pentru tratamentul STM avansat, tratat
anterior. i-a demonstrat eficacitatea n leiomiosarcom i
liposarcom [12]. n liposarcomul mixoid a fost descris
o activitate antitumoral accentuat. A fost raportat un
model specific de rspuns tumoral, caracterizat printr-o
faz precoce de modificri tisulare aprute nainte de
reducerea dimensiunilor tumorale [13]. Beneficiul clinic
oferit de trabectedin a fost demonstrat i pentru alte tipuri
histologice.
(iii) Un studiu clinic a demonstrat c regimul alctuit din
gemcitabin + docetaxel este mai eficace dect gemcitabina
n monoterapie ca tratament de linia a doua, dar datele sunt
contradictorii i toxicitile sunt diferite [14] [II, C]. S-a
demonstrat c gemcitabina are activitate antitumoral n
leiomiosarcom chiar dac este administrat n monoterapie.
(iv) Dacarbazina are o oarecare activitate ca terapie de
linia a doua (mai ales n leiomiosarcom). Rezultatele unui
studiu clinic au demonstrat c asocierea dintre dacarbazin
i gemcitabin amelioreaz SG i SFP n comparaie cu
dacarbazina i, de aceea, acest regim combinat reprezint o
variant pentru tratamentul leiomiosarcomului [15] [II, B].
(v) Un studiu clinic randomizat a demonstrat prelungirea
SFP n medie cu 3 luni atunci cnd pazopanib a fost
administrat pn la progresia bolii la pacieni cu STM
avansat, tratat anterior (exclusiv liposarcoame) [16]. Dac
va deveni disponibil pe pia, acest agent ar putea fi o
variant pentru STM non-adipogene [I, B]. Urmeaz s fie
stabilit eficacitatea clinic a acestuia pentru subgrupuri
selecionate n cadrul studiilor clinice viitoare, pentru
optimizarea utilizrii sale clinice.
(vi) Un studiu clinic randomizat a demonstrat prelungirea
SFP n medie cu 3 sptmni atunci cnd ridaforolimus a fost
administrat ca terapie de meninere pn la progresia bolii
la pacieni cu STM avansat, tratat anterior, cu un rspuns
parial/complet sau cu boal stabil dup tratamentul de
inducie cu chimioterapie optim [17] [I, C]. Eficacitatea
clinic a acestuia pentru subgrupuri selecionate urmeaz
s fie stabilit n cadrul studiilor clinice viitoare.
Utilizarea exclusiv a celei mai bune terapii de susinere
reprezint o variant pentru pacienii cu STM avansat
care au fost tratai n trecut, n special dac terapiile din
urmtoarele linii au fost deja folosite de ctre pacient.
Se recomand utilizarea radioterapiei n scop paliativ n
toate cazurile, n conformitate cu nevoile clinice ale pacientului
(de exemplu leziuni osoase cu risc de fractur etc.).
n general, pacienii cu boal avansat care au fost tratai
n trecut sunt candidai pentru nscrierea n studii clinice.
n funcie de anumite tipuri histologice, exist dovezi
anecdotice de activitate pentru mai muli ageni cu aciune
molecular intit, pornind de la date preclinice consistente.
Grupul de Lucru ESMO/European Sarcoma Network*
Cteva exemple sunt:
Inhibitorii moleculei int a rapamicinei (mTOR) din
celulele mamiferelor n tumorile maligne cu celule
epitelioide perivasculare (PECom), care se asociaz
adesea cu pierderea complexului 1 al sclerozei tuberoase
(TSC1)/TSC2 [18];
Crizotinib n tumora miofibroblastic inflamatorie
asociat cu translocaii ale kinazei limfomului anaplazic
(ALK) [19];
Sunitinib i cediranib n sarcomul alveolar al prilor
moi i tumorile fibroase solitare, n care inta molecular
este nc neclar [20, 21].
Aceti pacieni pot fi direcionai ctre centre de referin,
pentru a fi tratai corespunztor, preferabil n contexul unor
studii clinice sau n cohorte clinice prospective [III, C].
Urmrire
Nu exist date publicate care s indice protocolul optim
de urmrire de rutin a pacienilor cu boal localizat tratai
chirurgical.
Gradul de malignitate influeneaz probabilitatea i
viteza de apariie a recidivelor. Evaluarea riscului pe
baza gradului tumoral, a dimensiunilor tumorale i a
localizrii tumorale contribuie, astfel, la selecionarea
unui protocol de monitorizare. Pacienii cu risc nalt sufer
n general recidive n primii 2-3 ani, n timp ce pacienii
cu risc redus pot recidiva mai trziu, dei probabilitatea
este mai redus. Recidivele apar cel mai frecvent la nivel
pulmonar. Identificarea precoce a recidivelor locale sau
metastatice de la nivel pulmonar poate avea consecine
asupra prognosticului, iar metastazele pulmonare sunt
asimptomatice n stadiul operabil. De aceea, monitorizarea
de rutin se poate concentra asupra acestor localizri. Dei
probabil c utilizarea examinrii RMN pentru identificarea
recidivelor locale i a CT pentru metastazele pulmonare vor
detecta recidivele mai devreme, nu s-au demonstrat nc
beneficiile sau eficacitatea acestei abordri din perspectiva
costurilor, comparativ cu evaluarea clinic a localizrii
primare i efectuarea perioadic a unor radiografii toracice.
Acestea fiind spuse, dei sunt necesare studii prospective,
n continuare este prezentat o abordare practic utilizat de
mai multe instituii. Pacienii cu boal de grad intermediar/
nalt care au fost tratai chirurgical pot fi monitorizai o dat
la 3-4 luni n primii 2-3 ani, apoi de dou ori pe an pn n
al cincilea an i, ulterior, o dat pe an. Pacienii cu sarcom
cu grad redus pot fi urmrii pentru identificarea recidivelor
locale o dat la 4-6 luni, prin efectuarea unor radiografii sau
tomografii computerizate toracice la intervale mai lungi n
primii 3-5 ani, iar apoi anual.
6
Forme de prezentare i entiti speciale
Sarcoamele retroperitoneale
Biopsiile cu ac gros reprezint procedura standard
pentru stabilirea diagnosticului n sarcoamele
retroperitoneale. Acestea nu ar trebui s fie efectuate cu
penetrarea peritoneului. n cazuri selecionate, biopsia
deschis poate reprezenta o opiune. n ambele cazuri,
traiectul biopsiei trebuie s fie planificat cu atenie pentru a
se evita contaminarea i complicaiile. Totui, investigaiile
imagistice radiologice pot fi suficiente pentru stabilirea
diagnosticului n tumorile lipomatoase, dac nu este
planificat niciun tratament preoperatoriu.
Tratamentul standard al leziunilor localizate este cel
chirurgical, iar metoda optim este rezecia retroperitoneal
cvasi-compartimental, adic excizia complet a masei
tumorale mpreun cu rezeciile viscerale n bloc ale
organelor adiacente i ale esuturilor adiacente tumorii [22,
23] [IV, B].
Nu a fost stabilit valoarea terapiilor preoperatorii pentru
tumorile rezecabile. Opiunile disponibile includ radioterapia,
chimioterapia, chimio-radioterapia i hipertermia regional
alturi de chimioterapie. Dac sunt administrate, tratamentele
preoperatorii nu i propun s modifice amploarea interveniei
chirurgicale. n mod asemntor, nu a fost stabilit
valoarea chimioterapiei adjuvante. n general, radioterapia
postoperatorie administrat la nivelul ntregului pat tumoral
n dozele recomandate pentru sarcoame nu este fezabil n
condiiile unei toxiciti acceptabile. n cazuri selecionate,
poate reprezenta o opiune pentru regiuni anatomice bine
delimitate care se consider c au un risc nalt. Nu este
stabilit valoarea radioterapiei preoperatorii, iar n prezent
se afl n desfurare un studiu clinic randomizat prospectiv.
Sarcoamele uterine
Acest grup include leiomiosarcoame, sarcoame stromale
endometriale (n trecut, sarcoame stromale endometriale
cu grad redus), sarcoame endometriale nedifereniate i
sarcoame heterologe pure [24]. Carcinosarcoamele (tumori
mulleriene maligne mixte) sunt neoplasme mixte epiteliale
i mezenchimatoase, iar tratamentul lor trebuie s fie
adaptat la natura lor n principal epitelial.
Tratamentul standard al tuturor acestor tumori, dac
sunt localizate, const n histerectomie total abdominal.
Nu a fost stabilit valoarea adugat de salpingo-
oforectomia bilateral. n sarcomul stromal endometrial,
n general se efectueaz salpingo-oforectomia bilateral
din cauza sensibilitii hormonale a acestor tumori [IV,
C]. Totui, atunci cnd este vorba despre leiomiosarcoame
i sarcoame nedifereniate de grad nalt, salpingo-
ooforectomia bilateral, n special la femeile care nu au
ajuns la menopauz, la fel ca limfadenectomia, nu i-au
demonstrat utilitatea n lipsa afectrii macroscopice.

7 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire
Dei studiile retrospective au sugerat o posibil
scdere a recidivelor locale, radioterapia nu a ameliorat
supravieuirea i supravieuirea fr recidiv ntr-un studiu
randomizat i, din acest motiv, nu este recomandat pentru
leiomiosarcomul uterin [25]. Astfel, utilizarea acesteia
ca terapie adjuvant alturi de cea chirurgical poate
reprezenta o opiune numai n cazuri selecionate, dup
discuii multidisciplinare i dup implicarea pacientei
n procesul decizional, inndu-se cont de factori de risc
speciali pentru recidiva local [IV, C].
Valoarea chimioterapiei adjuvante n leiomiosarcomul
uterin nu a fost stabilit, la fel ca n cazul tuturor STM de
tip adult [26]. Studii necontrolate au sugerat un beneficiu
n comparaie cu grupuri externe de control pentru un
regim alctuit din patru cicluri de gemcitabin + docetaxel,
urmate de patru cicluri de doxorubicin, dar i pentru
un regim alctuit numai din patru cicluri de gemcitabin
+ docetaxel. n prezent se afl n desfurare un studiu
prospectiv randomizat care compar un bra de control
unde nu s-a administrat tratament cu un bra n care s-a
administrat tratament cu patru cicluri de gemcitabin +
docetaxel urmate de patru cicluri de doxorubicin.
Tratamentul sistemic al sarcoamele endometriale
stromale metastatice profit de sensibilitatea acestora la
terapiile hormonale [V, B]. Astfel, pot fi utilizai inhibitori
ai aromatazei, progestine i analogi ai Gn-RH (pentru
pacientele aflate nainte de menopauz). Tamoxifenul este
contraindicat, la fel ca terapia de substituie hormonal
(TSH) pe baz de estrogeni. Tratamentul chirurgical al
metastazelor pulmonare reprezint o opiune, dat fiind
istoria natural a bolii.
Tratamentul medical al leiomiosarcoamelor,
sarcoamelor endometriale nedifereniate i al sarcoamelor
heterologe pure este similar cu cel al STM de tip adult.
n orice caz, trebuie difereniat de tratamentul tumorilor
maligne mulleriene mixte.
Fibromatoza desmoid
Dei principiile de stabilire a diagnosticului de STM
sunt valabile i pentru tumorile desmoide, analiza mutaiilor
beta-cateninei poate fi util dac diagnosticul diferenial
anatomo-patologic este dificil.
Din cauza evoluiei naturale imprevizibile a bolii (cu
posibilitatea stabilizrii bolii pe termen lung i, ocazional,
chiar a regresiei spontane, alturi de lipsa potenialului de
metastazare) i din cauza problemelor funcionale asociate
cu anumite localizri anatomice ale tumorilor, se poate
sugera o abordare iniial de tipul expectativei atente [27]
[III, B], dup implicarea pacientului n procesul decizional
i dup excluderea localizrilor extra-abdominale care ar
putea pune n pericol viaa (de exemplu n regiunea capului
i gtului) i a tumorilor desmoide intra-abdominale
(fibromatoz mezenteric). n cazul acestei strategii,
tratamentul este rezervat pentru cazurile care progreseaz.
Modalitatea imagistic preferat este examinarea RMN,
Sarcoamele esuturilor moi i viscerale:
dar trebuie s se in cont de faptul c semnalul tumoral nu
este semnificativ pentru evoluia bolii.
Pentru cazurile care progreseaz, tratamentul optim
trebuie s fie individualizat dup evaluri multidisciplinare
i poate fi reprezentat de intervenia chirurgical (nensoit
de terapie adjuvant), radioterapie, observaie, perfuzarea
izolat a membrului (dac leziunea este limitat la o
extremitate) sau terapie sistemic (vezi mai jos) [28,
29] [V, B]. Terapiile sistemice includ: terapii hormonale
(tamoxifen, toremifen, analogi ai Gn-RH), medicamente
anti-inflamatoare nesteroidiene; chimioterapie n doze
reduse, de exemplu metotrexat + vinblastin sau metotrexat
+ vinorelbin; doze reduse de interferon; imatinib; sorafenib;
chimioterapie n doze complete (folosind regimuri active n
sarcom, inclusiv doxorubicin lipozomal). Este rezonabil
utilizarea terapiilor cu toxicitate mai redus naintea celor
cu toxicitate mare, n trepte terapeutice.
Sarcoamele mamare
Sarcoamele mamare curpind sarcoame induse de
iradiere sau neasociate cu radioterapia. Astfel, sarcoamele
tegumentului din regiunea snului trebuie s fie difereniate
de sarcoamele glandei mamare. Angiosarcomul este mai
agresiv dect alte tipuri histologice, iar tumorile filode
maligne (adic cele cu > 10 mitoze/10 HPF i cretere
stromal marcat) se asociaz cu o rat de metastazare de
20%-30%. Dimpotriv, carcinosarcoamele sunt neoplasme
epiteliale, iar tratamentul trebuie s in cont de natura lor
principal epitelial.
Cel mai bun tratament al sarcoamelor mamare este
departe de a fi definit, din cauza raritii i a caracterului
heterogen al acestora. n general, se poate apela la
intervenia chirurgical cu conservarea snului, n funcie
de calitatea marginilor de rezecie i de dimensiunea
tumorii i a snului, dar i de fezabilitatea radioterapiei.
n plus, angiosarcoamele de la nivelul glandei mamare
au o tendin mare de recidiv, astfel nct mastectomia
(cu includerea fasciei musculare) este recomandat n
majoritatea cazurilor, chiar i n combinaie cu radioterapie
postoperatorie. Limfadenectomia nu se efectueaz n lipsa
dovezilor clinice de afectare ganglionar.
n privina chimioterapiei adjuvante se aplic aceleai
principii valabile pentru STM. Trebuie avut n vedere n
mod special riscul mare al angiosarcomului de a dezvolta
recidive locale i sistemice.
Not
Aceste Ghiduri de Practic Clinic au fost dezvoltate
printr-un proces consensual desfurat la o ntrunire de
stabilire a consensului organizat de ESMO n Milano,
Italia, n ianuarie 2012, i au fost rafinate ulterior. Aceast
ntrunire a reunit experi din comunitatea grupurilor
europene de studiu al sarcomului, reelele de excelen
n tratamentul sarcomului i membrii ESMO. Numele
Grupul de Lucru ESMO/European Sarcoma Network*
participanilor sunt enumerate n continuare. Textul reflect
un consens general ntre participani, dei este posibil ca
fiecare dintre acetia s nu considere c acest text este
concordant cu opiniilor lor personale. Comisia a lucrat la
textul ghidului ESMO n anii precedeni, iar contribuia sa
trebuie s fie recunoscut.
Recomandrile de mai sus sunt valabile pentru STM de
tip adult de la nivelul membrelor i din regiunile superficiale
ale trunchiului. La finalul capitolului, sunt prezentate
separat recomandri pentru sarcoamele retroperitoneale,
fibromatoza desmoid, sarcoamele uterine i sarcoamele
mamare, referitoare la aspectele principale prin care difer
de tipurile mai frecvente de STM. n general, principiile
de diagnostic i tratament sunt valabile pentru toate
STM, inclusiv pentru formele cele mai rare [de exemplu
sarcoamele viscerale cu excepia GIST], care nu sunt
discutate n mod specific, din acest motiv. Totui, tipuri
histologice specifice pot necesita abordri specifice care
nu sunt discutate n acest ghid, dat fiind scopul acestei
publicaii. Sarcomul Ewing extrascheletic este discutat n
cadrul altui ghid ESMO: n general, principiile utilizate
pentru tratamentul acestor tumori la copii sunt valabile
i pentru aduli. Aceeai afirmaie este valabil i pentru
rabdomiosarcomul embrionar i alveolar, care este extrem
de rar la aduli. Dimpotriv, rabdomiosarcomul pleiomorf
este considerat un STM de tip adult cu grad nalt. Tumorile
GIST sunt discutate ntr-un ghid ESMO dedicat acestora.
Sarcomul Kaposi este exclus.
Comisia ESMO de consens pentru ghidurile
2012
Jean-Yves Blay, Frana (Moderator)
Carl Blomqvist, Finlanda
Sylvie Bonvalot, Frana
Ioannis Boukovinas, Grecia
Paolo G. Casali, Italia
Enrique De Alava, Spania
Angelo Paolo Dei Tos, Italia
Uta Dirksen, Germania
Florence Duffaud, Frana
Mikael Eriksson, Suedia
Alexander Fedenko, Federaia Rus
Andrea Ferrari, Italia
Stefano Ferrari, Italia
Xavier Garcia del Muro, Spania
Hans Gelderblom, Belgia
Robert Grimer, Marea Britanie
Alessandro Gronchi, Italia
Kirsten Sundby Hall, Norvegia
Bass Hassan, Marea Britanie
Pancras Hogendoorn, Olanda
Peter Hohenberger, Germania
Rolf Issels, Germania
8
Heikki Joensuu, Finlanda
Lorenz Jost, Elveia
Heribert Jurgens, Germania
Leo Kager, Austria
Axel Le Cesne, Frana
Serge Leyvraz, Elveia
Javier Martin, Spania
Ofer Merimsky, Israel
Toshirou Nishida, Japonia
Piero Picci, Italia
Peter Reichardt, Germania
Piotr Rutkowski, Polonia
Marcus Schlemmer, Germania
Stefan Sleijfer, Olanda
Silvia Stacchiotti, Italia
Antoine Taminiau, Olanda
Eva Wardelmann, Germania
Mulumiri
Adresm mulumiri lui Roger Wilson (SPAEN), Barbara
Dore i Estelle Lecointe, care au avut rolul de observatori
n calitate de reprezentani ai pacienilor.
Conflicte de interes
Prof. Blay a raportat: consultan/onorarii: Novartis,
Roche, GlaxoSmithKline, PharmaMar; finanare pentru
cercetare: PharmaMar. Dr. Boukovinas a raportat: redevene
din partea Novartis. Dr. Casali a raportat: consultan/
onorarii: Bayer, GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, Merck
Sharp & Dohme, Novartis, Pfizer, PharmaMar, i Sanofi-
Aventis. Prof. De Alava a raportat: finanare pentru
cercetare din partea PharmaMar. Dr. Dei Tos a raportat:
consultan pentru Novartis, Pfizer i GlaxoSmithKline;
burs de cercetare din partea Novartis. Dr. Eriksson a
raportat: onorarii din partea Novartis, Swedish Orphan
Biovitrum, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme,
i Pfizer. Dr. Fedenko a raportat: calitatea de purttor de
cuvnt pentru Roche, Jansen, Lilly. Dr. Ferrari a raportat:
finanare pentru cercetare: Amgen, MolMed, PharmaMar,
Infinity; consultan: Takeda i Merck. Dr. Gelderblom
a raportat: finanare pentru cercetare din partea Pfizer,
Novartis, PharmaMar, Eisai, GlaxoSmithKline i Infinity.
Mr. Grimer a raportat: calitatea de purttor de cuvnt pentru
Takeda. Dr. Gronchi a raportat: onorarii i compensaii
pentru participarea la comisii consultative pentru Novartis
Pharma; onorarii i acoperirea cheltuielilor de cltorie din
partea PharmaMar; onorarii din partea Pfizer. Prof. Hassan
a raportat: studii de faz iniial, iniiate de investigator,
mpreun cu Takeda i Astellas; prezidarea conferinei
pentru simpozionul satelit al Takeda; membru n comitetul
tiinific al Sarcoma UK; burse din partea Cancer Research
UK i EU FP7. Prof. Hohenberger a raportat: finanare
pentru cercetare: Novartis, GlaxoSmithKline, PharmaMar;

9 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire
membru n comisii consultative pentru Novartis, PharmaMar,
GlaxoSmithKline i Pfizer. Prof. Joensuu a raportat:
suport pentru cercetare din partea Novartis. Prof. Jurgens
a raportat: burse instituionale de cercetare: Roche, Pfizer
i Takeda. Prof. Kager a raportat: calitatea de membru n
comisii consultative pentru Takeda. Dr. Le Cesne a raportat:
onorarii: Pfizer, PharmaMar, Novartis. Prof. Nishida a
raportat: finanare pentru cercetare din partea Novartis. Dr.
Picci a raportat: calitatea de membru n comisii consultative
pentru Merck i Takeda. Dr. Reichardt a raportat: comisii
consultative: Novartis, Pfizer, PharmaMar, Bayer, Merck
Sharp & Dohme; Onorarii: Novartis, Pfizer, PharmaMar,
Merck Sharp & Dohme, Amgen. Dr. Rutkowski a raportat:
onorarii i calitatea de purttor de cuvnt pentru Novartis;
onorarii din partea Pfizer. Dr. Schlemmer a raportat:
finanare pentru cercetare i onorarii din partea Novartis.
Dr. Sleijfer a raportat: finanare pentru cercetare: Novartis,
GlaxoSmithKline, Bayer, Pfizer. Dr. Stacchiotti a raportat:
suport pentru cercetare i cltorii din partea Amgen
Domp; rol consultativ, suport pentru cercetare i onorarii
din partea Novartis; suport pentru cercteare i onorarii din
partea Pfizer; i suport pentru cercetare din partea Bayer,
Merck Sharp & Dohme, GlaxoSmithKline, Infinity, Lilly,
Molmed, PharmaMar, Sanofi- Aventis i Schering Plough.
Prof. Wardelmann a raportat: onorarii i burse din partea
Novartis.
Ceilali autori nu au raportat conflicte poteniale de
interese.
Bibliografie
1. Gatta G, van der Zwan JM, Casali PG et al. Rare cancers are not so rare:
the rare cancer burden in Europe. Eur J Cancer 2011; 47: 24932511.
2. Trojani M, Contesso G, Coindre JM et al. Soft-tissue sarcomas of adults;
study of pathological prognostic variables and definition of a histopatho-
logical grading system. Int J Cancer 1984; 33: 3742.
3. Soft tissue sarcoma. In American Joint Committee on Cancer: AJCC
Cancer Staging Manual. 6th edition. New York: Springer; 2002. p. 193
197.
4. Eggermont AMM. Isolated limb perfusion in the management of locally
advanced extremity soft tissue sarcoma. Surg Oncol Clin N Am 2003;
12: 469483.
5. Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F et al. A systematic meta-analysis
of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized
resectable soft-tissue sarcoma. Cancer 2008; 113: 573581.
6. Gronchi A, Frustaci S, Mercuri M et al. Short, full-dose adjuvant chemo-
therapy in high-risk adult soft tissue sarcomas: a randomized clinical trial
from the Italian Sarcoma Group and the Spanish Sarcoma Group. J Clin
Oncol 2012; 30(8): 850856.
7. Blackmon SH, Shah N, Roth JA et al. Resection of pulmonary and ex-
trapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term sur-
vival. Ann Thorac Surg 2009; 88: 877884.
8. Antman K, Crowley J, Balcerzak SP et al. An intergroup phase III ran-
domized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfa-
mide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. J Clin Oncol
1993; 11: 12761285.
9. Penel N, Bui BN, Bay JO et al. Phase II trial of weekly paclitaxel for
unresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX Study. J Clin Oncol 2008;
26: 52695274.
10. Rutkowski P, Van Glabbeke M, Rankin CJ. Imatinib mesylate in ad-
vanced dermatofibrosarcoma protuberans: pooled analysis of two phase
Sarcoamele esuturilor moi i viscerale:
II clinical trials. J Clin Oncol 2010; 28(10):17721779.
11. Le Cesne A, Antoine E, Spielmann M et al. High-dose ifosfamide: cir-
cumvention of resistance to standard-dose ifosfamide in advanced soft
tissue sarcomas. J Clin Oncol 1995; 13: 16001608.
12. Demetri GD, Chawla SP, von Mehren M et al. Efficacy and safety of
trabectedin in patients with advanced or metastatic liposarcoma or leio-
myosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide: results
of a randomized phase II study of two different schedules. J Clin Oncol
2009; 27: 41884196.
13. Grosso F, Jones RL, Demetri GD et al. Efficacy of trabectedin (ectein-
ascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospec-
tive study. Lancet Oncol 2007; 8: 595602.
14. Maki RG, Wathen JK, Patel SR et al. Randomized phase II study of gem-
citabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with
metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research
through collaboration study 002. J Clin Oncol 2007; 25: 27552763.
15. Garca-Del-Muro X, Lpez-Pousa A, Maurel J et al. Randomized phase
II study comparing gemcitabine plus dacarbazine versus dacarbazine
alone in patients with previously treated soft tissue sarcoma: a Span-
ish Group for Research on Sarcomas study. J Clin Oncol 2011; 29(18):
25282533.
16. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP et al. Pazopanib for metastat-
ic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, place-
bo-controlled phase 3 trial. Lancet 2012; 379(9829): 18791886.
17. Chawla SP, Staddon AP, Baker LH et al. Phase II study of the mammali-
an target of rapamycin inhibitor ridaforolimus in patients with advanced
bone and soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2012; 30(1): 7884.
18. Wagner AJ, Malinowska-Kolodziej I, Morgan JA et al. Clinical activity
of mTOR inhibition with sirolimus in malignant perivascular epithelioid
cell tumors: targeting the pathogenic activation of mTORC1 in tumors. J
Clin Oncol 2010; 28 (5): 835840.
19. Butrynski JE, DAdamo DR, Hornick JL et al. Crizotinib in ALK-re-
arranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 2010;
363(18): 17271733.
20. Stacchiotti S, Tamborini E, Marrari A. Response to sunitinib malate
in advanced alveolar soft part sarcoma. Clin Cancer Res 2009; 15(3):
10961104.
21. Kummar S, Strassberger A, Monks A et al. An evaluation of cediranib as
a new agent for alveolar soft part sarcoma (ASPS). J Clin Oncol 2011;
29 (suppl; abstr 10001).
22. Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M et al. Primary retroperitoneal sar-
comas: a multivariate analysis of surgical factors associated with local
control. J Clin Oncol 2009; 27: 3137.
23. Bonvalot S, Raut CP, Pollock RE et al. Technical Considerations in
Surgery for Retroperitoneal Sarcomas: Position Paper from E-Surge, a
Master Class in Sarcoma Surgery, and EORTC-STBSG. Ann Surg Oncol
2012. [Epub 2012 Apr 3]
24. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M et al. Clinical management
of uterine sarcomas. Lancet Oncol 2009; 10: 11881198.
25. Reed NS, Mangioni C, Malmstrm H et al. Phase III randomised study
to evaluate the role of adjuvant pelvic radiotherapy in the treatment of
uterine sarcomas stages I and II: a European Organisation for Research
and Treatment of Cancer Gynaecological Cancer Group Study (protocol
55874). Eur J Cancer 2008; 44: 808818.
26. Hensley ML, Ishill N, Soslow R et al. Adjuvant gemcitabine plus
docetaxel for completely resected stages I-IV high grade uterine leio-
myosarcoma: results of a prospective study. Gynecol Oncol 2009;
112(3): 563567.
27. Fiore M, Rimareix F, Mariani L et al. Desmoid-type fibromatosis: a front-
line conservative approach to select patients for surgical treatment. Ann
Surg Oncol 2009; 16: 25872593.
28. Janinis J, Patriki M, Vini L et al. The pharmacological treatment of ag-
gressive fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol 2003; 14: 181
190.
29. Gounder MM, Lefkowitz RA, Keohan ML et al. Activity of sorafenib
against desmoid tumor/deep fibromatosis. Clin Cancer Res 2011; 17(12):
40824090 [Epub 2011 Mar 29].
30. Edge SB, Byrd DR, Compton CC et al. (eds). AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York: Springer 2010.