Sunteți pe pagina 1din 81

Cancerogeneza

MAJORITATEA CERCETARILOR IN ONCOLOGIE SE FOCALIZEAZA


PE INTELEGEREA PROCESULUI DE CANCEROGENEZA LA NIVEL
MOLECULAR SI DETECTIA TINTELOR MOLECULARE IMPLICATE IN
ACEST PROCES

•CANCEROGENEZA SE DESF. ETAPIZAT: INITIERE, PROMOTIE,


INVAZIE SI METASTAZARE

•SE PRODUC LA NIVELUL ADN LEZIUNI GENETICE, CARE SE


CUMULEAZA, NU MAI POT FI REPARATE SI VOR CONDUCE LA
APARITIA SI INMULTIREA UNOR CELULE ANORMALE, FORMAND
TUMORI

•IN PROCESUL DE CANCEROGENEZA SE PRODUCE UN


DEZECHILIBRU INTRE DISTRUCTIA CELULARA SI CRESTEREA
CELULARA

ONCOGENELE: gene care sunt componente normaleale adn-ului uman,


cu rol in cresterea celulara–produsul lor de sinteza–proteinele implicate
in stimularea cresterii celulare(factori de crestere sau receptori ai
factorilor de crestere–ultimii plasati in marea lor majoritate pe membrana
celulara)

•ROL: transmit semnalelor de proliferare, printr-o succesiune de reacţii


biochimice, de la exteriorul celulelor până la nucleu.

•MODIFICĂRILE CARE POT APĂREA POT FI:


-CANTITATIVE (EXCES): amplificarea genică sau apropierea unei
oncogene de o genă normal activă

-CALITATIVE (HIPERFUNCŢIE): mutaţii (modificări dominante),


translocaţii, deleţii, hipometilare
PRINCIPALELE CĂI DE SEMNALIZARE, CU IMPACT TERAPEUTIC
ACTUAL SUNT
1) CALEA RAS –RAF –MEK –MAPK
2) CALEA PI3K –AKT –MTOR

GENELE TUMOR-SUPRESOARE sunt componente normale ale


genomului uman.

•fiecare celulă conţine o pereche de gene tumor-supresoare, cu rol în


inhibarea proliferării.

•sunt gene recesive, astfel încât este necesară pierderea/inactivarea prin


mutaţii a ambelor copii pentru a duce la apariţia fenotipului malign:
proliferare necontrolată şi, subsecvent, cancerogeneză

•mutaţiile pot fi ereditare sau dobândite.

•exemple: proteinap53 (implicata in procesul de apoptoza), BRCA,


proteinaRb

Invazia
-atasarea la matricea externa, recunoasterea unor molecule din matricea
externaa celulelor tumorale, secretia unor enzime litice care favorizeaza
inaintarea celulei tumorale din aproape in aproape(locomotie)

METASTAZAREA reprezintă creştere tumorală, separată şi distinctă de


tumora primară şi reprezintă principala cauză de deces prin cancer

•procesul de metastazare este un proces etapizat

1. INVAZIA VASCULARĂ: LIMFATICĂ ŞI SANGUINĂ


-distrucţia enzimatică exercitată de celuleletu.→pătrunderea directă
-facilitată de multiplele anastomoze microscopice şi macroscopice dintre
sistemele limfatice şi sanguine

2. OPRIREA CELULELOR TUMORALE ÎN CAPILARE


-facilitată de: starea dehipercoagulabilitate, agregarea tumorală şi
interacţiunea dintre celulele tumorale şi trombocite, de nivelul de oxid
nitric

Modele de crestere tumorala

1) CRESTEREA EXPONENTIALA A TUMIN TIMP: leucemii, limfoame,


uneletu solide)
-presupune cresterea vol tum cu o proportie constanta la intervale de
timp egale(timp de de dublare constant)
2) CRESTEREA GOMPERTZIANA-timpul de dedublare scade pe
masura ce dimensiunea tum creste
-cresterea e limitata de vascularizatie

Crestere tumorala

Curbă de creştere tip Gompertzian


Valoarea mediana a timpului de dedublare pt tu umane este 90 zile, dar
exista variatii importante, chiar si in cadrul aceluiasi tip histologic.

Implicatii clinice ale modelelor de crestere tumorala

1) PERIOADA DE EVOLUTIE OCULTA -DETECTIA TU LA 10


9CELULE(TU=1GR, 1ML, 1CM )
-VOL DE 10 12INCOMPATIBIL CU VIATA GAZDEI = 1KG TUMORA
DT OCULTA > DT CLINICA (CC MAMAR = 4 ANI)
DT SUBCLINICA= ΜMETASTAZELE

2) VOL TUMORAL ESTE INVERS PROP CU EFICACITATEA TRAT


(RT, PCT)OXIGENARE SCAZUTA IN TUM MARI, % CEL G0 SCAZUT,
NR CEL CLONOGENICE CRESCUT IN TUM MARI

3) TRAT SISTEMIC/B. SUBCLINICA REZIDUALA POST CH


EXCLUSIV , RT(SUPRAIMPRESIUNEA TUM, IRADIERE STATII GGL
REGIONALE)
OBS: IN TU CU CRESTERE RAPIDE METASTAZAREA APARE RAPID,
EX : CC MAMAR 10 6 –10 8= ΜMETA, EXISTA CORELATIE INTRE
VOL T PRIMARE SI M+; 3,5 CM -> 50% DIN PTC ΜMETASTAZE
Diagnosticul si stadializarea in cancer

Diagnosticul corect şi stadializarea sunt esenţiale pentru o decizie


terapeutică corectă pentru fiecare pacient în parte.

În oncologie diagnosticul trebuie să fie precoce si complet .

Diagnosticul şi stadializarea se bazează pe criterii clinice, imagistice, de


laborator şi citologice sau/şi histopatologice.

Semnele clinice

Cancerul se anunţă prin semne de alarmă care pot fi: directe şi indirecte.
-generate de prezenţa tumorii primare,
-generate de adenopatiile regionale,
-generatede prezenţa metastazelor la distanţă.

1.Semnele directe

-sunt cele mai sugestive şi sunt reprezentate de palparea directă a


tumorii primare, de palparea adenopatiilor regionale şi a metastazelor cu
localizare superficială.

Palparea directă a tumorii primare este posibilă pentru prezentări


superficiale: tumori mamare, testiculare, de părţi moi sau a mucoaselor;
-pentru alte localizări, mai profunde, palparea tumorii primare este
compatibilă cu stadiile avansate.

Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de prezentare la


consultaţii; 60 -70 % din bolnavi prezintă adenopatii palpabile la
prezentare, cu sau fără tumoră primară palpabilă.
Metastazele cu localizare superficială, cum ar fi, spre exemplu,
metaszazele cutanate şi de părţi moi, pot fi, în unele cazuri, motivul
consultaţiei
Semn direct: metastaze cutanate ale unui carcinoma bronhopulmonare
Semn clinic direct: deformarea sanului prin tumora mamara, clinic
maligna, retractie mamelonara

2. Semnele indirecte
-sunt mai frecvente decât cele directe, mai puţin sugestive.

Scurgerile anormalecu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc., de la


nivelul mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavităţii bucale pot fi
semne clinice importante ale prezenţei unui cancer la aceste nivele.
Semne de compresiunesunt frecvente şi diverse, în funcţie de regiunea
anatomică interesată.

-Compresiunile mediastinale determină sindrom mediastinal, caracterizat


prin edem în pelerină, tuse iritativă, dispnee sau disfagie.
-În tumori abdominale obstrucţiile determină tulburări de tranzit, icter
mecanic, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc.,
-în funcţie de organul afectat. În tumori intracraniene semnele clinice de
compresiune conduc la apariţia sindromului de hipertensiune
intracraniană.

Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate cu


edemul unui membru inferior si cu tulburari urinare în tumori pelvine,
paralizii faciale sau ale globului ocular, etc., pot fi cauzate de prezenţa
unei tumori în teritoriul respectiv.

Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice,


caracterizîndu-se prin evoluţia sincronă cu evoluţia cancerului respectiv
-tromboflebita migratorie (cancer de prostată, pulmonar, etc.)
-degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);
-modificări biochimice, hormonale, ionice.

Semnele generale nespecifice, cum ar fi:


-scăderea in greutate nejustificată,
-febra sau subfebrilităţile fără o cauză aparentă,
-transpiraţii profuze,
-prurit,
-anorexia, etc., apar frecvent în tabloul clinic iniţial.
Investigatii imagistice

Investigaţiile imagistice se indică progresiv, de la simplu la complex.


Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop
diagnostic, iar, subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin
investigarea specifică a anumitor zone susceptibile de a fi interesate în
cursul evoluţiei bolii, pe baza cunoştinţelor legate de istoria naturală a
fiecărei localizări neoplazice în parte, realizând astfel, stadializarea
cancerului.

1. Radiografiile
-toracice: primă orientare imagistică în cazurile cu simptomatologie
respiratorie şi de rutină, în toate cazurile diagnosticate cu cancer în alte
situsuri, pentru excluderea metastazelor pulmonare.
-Radiografiile osoase: primă procedură în tumorile osoase şi de părţi moi
şi în cazurile cu cancere în alte situsuri, dar cu simptomatologie durerosă
la nivel osos sau când fosfataza alcalină este crescută peste valorile
normale.
-Mamografia este principala metodă imagistică cu scop diagnostic al
cancerului mamar, făcând parte din triada diagnostică: clinic,
mamografie, biopsie cu histopatologie.

2. Tomografiia computerizată(TC)
-completează diagnosticul prin informaţii legate de extensia şi
invazivitatea tumorii primare, a documentării adenopatiilor regionale şi a
metastazelor la distanţă,
-investigaţia imagistică de bază utilizată în stadializarea bolii neoplazice.

3. Rezonanţa magnetică(RMI) se indică pentru


-localizări pentru care există o superioritate a informaţiilor faţă de
tomografie computerizată, cum ar fi, spre exemplu:
creierul,
regiunea pelvină,

-completează informaţiile obţinute prin alte tehnici imagistice, necesare


unei indicaţii terapeutice: CHpentru anumite localizări –de exemplu:
chirurgia tumorilor renale, chirurgia sarcoamelor osoase sau de părţi moi,
pentru documentarea raporturilor vasculare sau chirurgia la nivelul
organelor pelvine.

4. Ultrasunetele
-se utilizează de rutină
-lipsa de nocivitate şi neinvazivitatea.
-Ecografia hepatică poate orienta rapid asupra prezenţei metastazelor
hepatice, dar nu înlocuieşte informaţiile obţinute prin tomografia
computerizată; în unele situaţii completează aceste informaţii.
-Ecografie cu substanta de contrast
-Ecografia transesofagiană este utilă în stadializarea tumorilor
esofagiene, bronşiilor principale sau traheei.
-Ecografia transvaginalâ şi cea transrectală este utilă în stadializarea
tumorilor genitale, uro-genitale sau rectale.

5. Scintigrafia osoasă cu isotopi (cel mai utilizat –Technetiu 99) se


recomandă în cazul în care există suspiciuni clinice sau biochimice de
metastaze osoase, având avantajul unei sensibilităţi crecute şi a
evaluării întregului schelet (whole-body).

6. Tomografia cu emisie de pozitroni(PET), ideal combinată cu


Computer-Tomografia (PET-CT), utilizează molecule cu emisie de
pozitroni, care sunt încorporate în procesul metabolic a celulelor, cum ar
fi, spre exemplu, fluorodeoxyglucza (FDG) şi care este preluată
preferenţial de celulele metabolic active, redând, astfel, informaţii
funcţionale –nivelul de preluare FDG, realizând o evaluare a întregului
organism. La ora actuală, pentru majoritatea localizărilor neoplazice,
PET-CT este cea mai specifică şi mai sensibilă metodă de stadializare.

1.3 Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei cavitati,


naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu un sistem de
iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot beneficia de un studiu
endoscopic:
-esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, căile biliare, căile
aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele, cavitateaperitoneală, uterul,
etc.
Endoscopia diagnostică permite examinarea directă şi facilitează
biopsia, cu obţinerea subsecventă a probei histopatologice.
Endoscopia poate avea şi utilitate operatorie, permiţând efectuarea
unor intervenţii chirurgicale fără deschiderea peretilor, pentru tratarea
anumitor boli care, altădată, necesitau o cale chirurgicală clasică, cum ar
fi, spre exemplu, ablaţia tumorilor de vezică urinară sau a polipilor
digestivi.

Analizele de laborator
-indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor
-indicii legate de reactivitatea bolnavului.
De rutină, se recomandă efectuarea hemoleucogramei.

-Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei medulo-osoase.


-Fosfataza alcalină crescută indică posibilitatea existenţei metastazelor
osoase, iar când se asociază cu creşterea gama-GT sau/şi TGO, TGP,
indică posibilitatea existenţei metastazelor hepatice.
-Calciul seric elevat apare în metastaze osteolitice masive sau în
sindrome paraneoplazice.
-Creatinina şi ureea pot creşte în tumori pelvine, cu obstrucţia tractului
urinar.

Markerii tumorali sunt proteine asociate procesului malign. Extrem de


utili în evaluarea răspunsului terapeutic, a evoluţiei bolii, sunt doar
orientativi pentru diagnostic, majoritatea nefiind specifici.
Excepţiile în care markerii tumorali sunt utili în diagnostic sunt:
-tireoglobulina în cancerul tiroidian folicular;
-calcitonina în cancerul tiroidian medular;
-alpha-feto-proteina (AFP) în hepatocarcinom; AFP,
-beta-human-chorionic gonadotrophina (beta-hCG) şi LDH pentru
tumorile testiculare.
PSA (antigenul prostată specific) este specific de organ, nu de
malignitate; totuşi, valorile crescute obligă la investigaţii de depistare,
motiv pentru care a crescut utilizarea sa în screeningul cancerului de
prostată, iar valorile mult augmentate se asociază cu cancerul prostatic
avansat.

Alţi markeri, cum ar fi:

-CA-15.3 pentru cancerul mamar,


-CA-19.9 pentru cancere pancreatice,
-ACE pentru cancerele digestive,
-CA-125 pentru cancerele ovariene, sunt nespecifici, cu utilitate în
aprecierea răspunsului terapeutic şi a evoluţiei bolii, cu care prezintă
corelaţie.

Histopatologia şi citologia
-singurele metode de confirmare a malignităţii.

Examenul citologic detectează celulele maligne din lichidul aspirat sau


din aspiratul obţinut de la nivel tumoral prin aspiraţie cu ac fin. El nu
precizează, însă, detalii privind tipul histopatologic.

Examenul histologic poate fi făcut pe prelevări de specimene tumorale


mai mari, obţinute prin biopse Trucutt, biopsie incizională, biopsie
excizională. Examenul histopatologic furnizează detalii multiple privind
tipul histopatologic, agresivitatea tumorii (exemplu: gradingul tumoral) şi
permite efectuarea imunohistochimiei, care detaliază informaţiile
prognostice cu utilitate terapeutică (exemplu: receptorii hormonali şi Her
2 în cancerul mamar, CD 20 în limfoame,etc.) şi a testelor genetice
pentru detectarea unor mutaţii specifice.

Stadializarea in cancer

Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii anatomice cu


includerea bolnavului într-un grup, pentru care tratamentul si prognosticul
sunt similare. Stadializarea initială, pre-terapeutică, clinică sau post-
chirurgicală, odată stabilită, nu se mai modifică pe parcurs, indiferent de
evolutia bolii.
În sistemul TNM, utilizat pentru stadializare, descrierea extensiei
anatonice a bolii se bazeaza pe evaluarea a celor trei categorii:
T = extensia tumorii primare
-criterii de stabilire: dimensiune, extinderea în suprafaţă, profunzimea
invaziei, numărul structurilor învecinate

N = absenţa sau prezenţa si extensia metastazelor ganglionare limfatice


regionale
-criterii de stabilire: dimensiune, număr, consistenţă, mobilitate,
topografie, distribuţie
M = absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă

-criterii de stabilire: prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă de


tumora primară, localizarea şi numărul metastazelor.

Reguli generale:
1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.
2. Fiecare localizare poate avea două tipuri de clasificări, în funcţie de
metoda de efectuare:
a. clasificare clinică (pre-terapeutică): este neinvazivă,se bazează pe
evaluări preterapeutice: examinare clinică, examinări de laborator,
imagistice. (cTNM)
b. clasificare anatomopatologică (post-chirurgicală): se bazează pe
evaluări efectuate în cursul procedurilor chirurgicale, bazate pe rezultat
histo-patologic post-chirurgical, în asociere cu evaluările imagistice, de
laborator. (pTNM)

3. Prin consens, pentru majoritatea localizărilor neoplazice, se stabilesc


următoarele diviziuni, iar pentru unele localizări, există şi subdiviziuni:

Stadiul 0:carcinom in situ


Stadiul I: tumoră mică, fără adenopatii –cancer localizat, incipient
Stadiul II:tumoră extinsă local, cu metastaze limfatice regionale
incipiente –cancer local avansat
Stadiul III:tumoră extinsă local şi cu metastaze limfatice regionale
volumionoase –tumoare extinsă loco-regional
Stadiul IV:metastază la distanţă –extensie sistemică
4. Gradul histopatologic (G):
-Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
-G1= bine diferentiat
-G2 = moderat diferentiat
-G3 = slab diferentiat
-G4 = nediferentiat

Stadializarea cancerului este etapa finală a diagnosticului, importantă
în:

-stabilirea prognosticului,
-alegerea tratamentului corect,
-stabilirea unui limbaj comun în comunicarea şi evaluarea comparativă a
rezultatelor terapeutice în practica oncologică, precum şi în cercetarea
clinică.

IP –scala Zubrod


0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici o restrictie
1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a desfasura activitati
fizice usoare si sedentare
2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura activitati fizice
lucratoare, sub 50 % din timp il petrece in pat
3 = capaboil de activitati usoare de autoingrijire, peste 50 % din timp il
petrece in pat
4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei personale, cu
repaus la pat toata ziua

Ip- Scala KARNOVSKY

100 –fără semne de boală


90 -capabil de activitate fizică normală: semne sau simptome minime
de boală
80 –activitate fizică normală desfăşurată cu efortş semne şi simptome de
boală prezente
70 –capabil de autoîngrijire, incapabil de activitate normală
60 –solicită ajutor ocazional; capabil de igienă personală
50 –solicită ajutor considerabil şi îngrijire medicală frecvent
40 –incapabil de autoîngrijire; necesită asistenţă medicală continuă
30 –stare generală profund alterată, necesită spitalizare, necesită
tratament suportiv
20 –stare generală profund alterată, necesită spitalizare şi tratament
suportiv
10 –muribund
0 –deces

Tratamentul local in Oncologie


1 ) TRAT LOCAL:
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA

2) TRAT SISTEMIC:
CHIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
TERAPIA MOLECULARA TINTITA
TERAPIA GENICA
IMUNOTERAPIA
PRINCIPII DE TRATAMENT/TRATAMENT MULTIMODAL
•TRATAMENTUL ONCOLOGIC A CONSTAT, MULT TIMP, ÎN
TRATAMENT CHIRURGICAL EXCLUSIV, REFLECTÂND O IDEE
MECANICISTĂ, CONFORM CĂREIA, ÎNDEPĂRTAREA TUMORII
PRIMARE ŞI A LANŢURILOR GANGLIONARE REGIONALE AR FI
CONDIŢIA SUFICIENTĂ CARE A ADUCE VINDECAREA.

•ÎN FAPT, ACEST PRINCIPIU A FOST URMAREA LIPSEI DE


CUNOŞTINŢE ONCOLOGICE PRIVITOARE LA:

-CANCEROGENEZĂ
-ISTORIA NATURALĂ A BOLILOR NEOPLAZICE
-RESURSELE ŞI REZULTATELE ALTOR TIPURI DE TRATAMENTE
ONCOLOGICE.

NUMĂRUL PACIENŢILOR VINDECAŢI PRIN CHIRURGIE EXCLUSIV-


MAXIM 30 % DIN CAZURI–CAZURILE LOCALIZATE INCIPIENTE.
•CHIAR ŞI PENTRU MULTE DIN ACESTE CANCERE INCIPIENTE
POT EXISTA:
-FACTORI DE RISC PENTRU REŞUTA LA DISTANŢA →TRATAMENT
SISTEMIC
-FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALĂ →ASOCIEREA
ALTUI TRATAMENT LOCAL PENTRU „STERILIZAREA” PATULUI
TUMORAL (RADIOTERAPIA)
DIN PUNCTUL DE VEDERE AL SCOPULUI
•CURATIV: SCOPUL ESTE VINDECAREA→TRATAMENTE MAI
AGRESIVE

•PALIATIV: SCOPUL ESTE CUPAREA SIMPTOMELOR CARE


AFECTEAZĂ CALITATEA VIEŢII→TRATAMENTUL MAI PUŢIN
AGRESIV + TOXICITATE MINIMĂ

•DIN PUNCTUL DE VEDERE AL MOMENTULUI INCLUDERII UNUI


TIP DE TRATAMENT SISTEMIC

-TRATAMENT NEOADJUVANT
-TRATAMENT ADJUVANT
-TRATAMENT CONCOMITENT
Chirurgia

•DISCUŢIA MULTIDISCIPLINARĂ PRECHIRURGICALĂ


•CU EXCEPŢIA SITUAŢIILOR DE URGENŢĂ, INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ AR TREBUI PLANIFICATĂ ÎN CADRUL
PROTOCOLULUI TERAPEUTIC
•O INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ INIŢIALĂ DEFECTUOASĂ NU
POATE FI NICIODATĂ CORECTATĂ, NICI CU CEA MAI BUNĂ
RADIOTERAPIE SAU CU CEA MAI ÎNDRĂZNEAŢĂ CHIMIOTERAPIE
•CUNOAŞTEREA PREOPERATORIE A HISTOLOGIEI TUMORII
•PROGNOSTIC SUPERIOR DACĂ OPERAŢIA A FOST EFECTUATĂ
DE UN SPECIALIST ÎN CHIRURGIE ONCOLOGICĂ.

1. DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZARE

1.1 DIAGNOSTIC
A) RECOLTAREA TESUTURILOR NECESARE EXAMENULUI HISTO-
PATOLOGIC
•PUNCŢIE ASPIRATIVĂ
-NU OFERĂ DATE PROGNOSTICE HISTOLOGICE
•BIOPSIA
AVANTAJ:
-CONFIRMAREA MALIGNITĂŢII + INFORMATII HISTOLOGICE (TIP
HISTOLOGIC, GRAD DE MALIGNITATE, MARGINI DE REZECŢIE)
-CONSTITUIE BAZA UNOR EXAMINĂRI IMUNOHISTOCHIMICE ŞI
GENETICE
OBSERVATIE: BIOPSIA ESTE INDICATĂ ÎN PREZENŢA ORICĂREI
LEZIUNI TUMORALE

B) INVENTARIEREA LEZIUNILOR→CHIRURGUL TREBUIE SĂ


DEŢINĂ CUNOŞTINŢE PRIVIND ISTORIA NATURALĂ A FIECĂRUI TIP
DE CANCER.
CHIRURGIA–INDICAŢII GENERALE
1.2 STADIALIZARE PATOLOGICĂ, PTNM
NECESAR:
-PIESĂ DE REZECŢIE TUMORALĂ CÂT MAI COMPLETĂ
-NUMĂR ADECVAT DE GANGLIONI
-INVENTARIEREA ŞI RECOLTAREA DE BIOPSII MULTIPLE,
STANDARDIZAT–EX:CANCERELE OVARIENE SAU ÎN CANCERUL
DE ENDOMETRU.
2.1 CHIRURGIA CURATIVĂ:
-ÎNDEPĂRTAREA TUMORII
-ÎNDEPĂRTAREA EXTENSIILOR LOCO-REGIONALE
MACROSCOPICE
-ROL TERAPEUTIC–EVIDAREA GANGLIONILOR CU SEMNE CLINICE
DE INVAZIE
-ROL: PROGNOSTIC

A) CLASICĂ
B) CONSERVATOARE
2.2 CHIRURGIA DE URGENŢĂ
2.3 CHIRURGIA PALIATIVĂ ÎN STADII AVANSATE
-DUREREA
-FISTULELE
-OBSTRUCŢIILE
-NECROZA TUMORALĂ
-HEMORAGII
2.4 CHIRURGIA DE CITOREDUCŢIE (DEBULKING SURGERY):
ÎNDEPĂRTAREA UNUI VOLUM TUMORAL IMPORTANT, CU SCOPUL
FACILITĂRII ACŢIUNII ALTOR METODE TERAPEUTICE EFICIENTE
→CC. OVARIAN
2.5 CHIRURGIA METASTAZELOR
CONDITII:
-METASTAZĂ UNICĂ+
-UN SINGUR SITEM METASTATIC+
-METASTAZA ABORDABILĂ +
-ŞANSA UNEI REZECŢII COMPLETE+
-STAREA GENERALĂ BUNA (IP) +
-UN CONTROL AL BOLII LA NIVEL LOCO-REGIONAL+
-INTERVENŢIA ESTE ÎNCADRATĂ ÎNTR-O STRATEGIE DE
ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ
A)METASTAZELE HEPATICE: CANCERULCOLO-RECTAL
B) METASTAZELE CEREBRALE: ROLDIAGNOSTIC, PALIATIV–
REDUCEREA HIC,
INTENTIECURATIVADOARPENTRUPACIENŢISELECTAŢI, CU
METASTAZĂUNICĂ,
C) METASTAZELEPULMONARE
D) METASTAZELE OSOASE:ORTOPEDIE →PALIATIV / FRACTURI PE
OS PATOLOGIC
E) METASTAZELE PLEURALE, PERICARDICE ŞI ASCITA MALIGNĂ:
PLEURECTOMIE, DRENAJ, ŞUNTUL PERITONEO -VENOS–
ROLPALIATIV
2.4 CHIRURGIA HORMONALĂ
-ABLAŢIA UNEI GLANDE ENDOCRINE A CĂREI SECREŢIE ESTE
CUNOSCUTĂ A FAVORIZA DEZVOLTAREA TUMORII, CU EFECT
RAPID ŞI SIGUR.
-IN PRACTICĂ ESTE VORBA NUMAI DESPRE DOUĂ LOCALIZĂRI:
TUMORILE MAMARE ŞI DE PROSTATĂ
2.5 CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ
CORECTAREA DEFICITELOR FUNCŢIONALE SAU ESTETICE DE
TERMINATE DE CHIRURGIA EXCIZIONALĂ A LEZIUNILOR
MALIGNE.
-EX: RECONSTRUCŢIA DUPĂ CHIRURGIA EXTINSĂ A CAPULUI ŞI
GÂTULUI; RECONSTRUCŢIA DUPĂ MASTECTOMIA RADICALĂ

2.6 CHIRURGIA PROFILACTICĂ


-INDICAŢII: STĂRI PRECANCEROASE, LEZIUNI PRECURSOARE
CANCERULUI:.
TRATAMENTUL LOCAL RADIOTERAPIA-PRINCIPII
1 DEFINIŢIA RADIOTERAPIEI
RADIOTERAPIA = TRATAMENTUL ONCOLOGIC EFECTUAT CU
RADIAŢII IONIZANTE.
2. ISTORIC
METODĂ TERAPEUTICĂ > UN SECOL, S-A DEZVOLTAT ÎN ULTIMII
30 DE ANI, DATORITĂ PROGRESELOR DIN DOMENIILE:-
FIZICARADIAŢIILOR, RADIOBIOLOGIA, ONCOLOGIACLINICĂ
3 CLASIFICAREA RADIAŢIILOR IONIZANTE
A) ELECTROMAGNETICE DUPĂ MODUL DE PRODUCERE:
-RADIAŢII CU FOTONI SAU RAZE X CARE SE UTILIZEAZĂ ÎN
RADIODIAGNOSTIC ŞI ÎN RADIOTERAPIE
-RADIAŢII GAMMA, CARE SUNT EMISE DE ELEMENTE
RADIOACTIVE:
-NATURALE( RADIU, RADON , POLONIU)
-ARTIFICIALE(IZOTOPI* PT. RTE: CO 60 SIPT. CURIETERAPIE, CS
137, IR192, I131
B) RADIAŢIILE CORPUSCULARE SUNT REPREZENTATE DE-
ELECTRONI, PROTONI, NEUTRONI, MEZONI, PARTICULEALFA,
NUCLEEATOMICE(HE, ARGON)
4. INDICATII
•RADIOTERAPIA-PARTE COMPONENTĂ A TRATAMENTULUI
ONCOLOGIC ACTIV.
•PESTE50% DIN PACIENŢII ONCOLOGICI VOR BENEFICIA DE
ACEST TRATAMENT ÎN TIMPUL BOLII.
•RADIOTERAPIAESTE, CA ŞICHIRURGIA, UN TRATAMENTLOCAL.

1) RTE CURATIVĂ–ÎN STADII INCIPIENTE, PRE-SI/SAUPOST-


OPERATOR →DOZA ADMINISTRATĂ= CEA MAI MARE DOZĂ
TOLERATĂ, CU SCOPUL MAXIMIZĂRII EFECTULUI TERAPEUTIC,
ACCEPTÂND UNELE EFECTE SECUNDARE.
2) RTE PALIATIVA–ÎN STADIILE AVANSATE SI METASTATICE:
CONTROLUL SIMPTOMELOR:
5. TIPURI DE RADIOTERAPIE(ÎN RAPORT CU POZIŢIA SURSEI FAŢĂ
DE VOLUMUL IRADIAT)
1) RADIOTERAPIE EXTERNĂ
–LA CARE SURSA DE PRODUCERE A RADIAŢIILOR IONIZANTE
ESTE LA DISTANŢĂ DE VOLUMUL TUMORAL IRADIAT
2) BRAHITERAPIE/CURIETERAPIE
–LA CARE SURSA ESTE ÎN CONTACT CU VOLUMUL TUMORAL
IRADIAT.
6. EFECTELE TERAPEUTICE ALE RADIOTERAPIEI
•EFECTUL TERAPEUTICE STEDOZĂ–DEPENDENTE
(efectul creste în paralel cu creşterea dozei), deşi există o mare diferenţă
în responsivitate(radiosensibilitate), în funcţie de tipul tisular(ex:
limfocitele şi celulele germinale= foarte sensibile vs celulele epiteliale=
moderat sensibile vs ţesutul conjunctiv= rezistent).
7 EFECTELE ADVERSE POST-RADIOTERAPIE
MAJORITATEA SUNT DETERMINATE DE DISTRUGEREA
CELULARĂ
1) EFECTELE ACUTE
-APAR ÎN TIMPUL IRADIERII ŞI AU O DURATĂ DE MAXIM 8
SĂPTĂMÂNI

-SEVERITATEA LOR ESTE DEPENDENTĂ DE DOZA DE RADIAŢII


ADMINISTRATĂ, DE ETALARE ŢI DE FRACŢIONARE

A) CUTANATE: MUCOZITĂ, ERITEM, DESCUAMĂRI, ULCERAŢII;


B) GASTRO-INTESTINALE:DIAREEA
C) TOXICITATEA MEDULO-OSOASĂ
2) EFECTELE SUBACUTE -APAR DUPĂ CÂTEVA LUNI, DE OBICEI
TRANZITORII, CUM AR FI SINDROMUL LHERMITTE’S
3) EFECTELE TARDIVE APAR PREDOMINANT ÎN ŢESUTURILE LENT
PROLIFERATIVE
-DEVIN CLINIC MANIFESTE DUPĂ O PERIOADĂ MAI LUNGĂ DE
TIMP, ANI SAU ZECI DE ANI
-PERMANENTE.
-INSTALAREA EFECTELOR TARDIVE DEPINDE DE DOZA TOTALĂ
ADMINISTRATĂŞI DE DOZA PE FRACŢIE.

A) PNEUMONITERADICE(TUSESEACĂ, DISPNEE, USUAL


RESPONSIVE LA CORTICTERAPIE, FIBROZE IREVERSIBILE
(INSTALATEUSUAL LA PESTE6 –12 LUNIPOST-IRADIERE);
B) CARDIACE: PERICARDITE(PRIMELE6 –24 LUNI);
CARDIOMIOPATII, INSTALATEDUPĂMINIM 2 ANI
(INSUFICIENŢECARDIACEŞITULBURĂRIDE CONDUCERESAUDE
RITM)
C) RENALE, CU NEFROPATIIPOST-RADICE
D) HEPATICE–HEPATOPATIICORNICE
E) NERVOASE–DEMIELINIZĂRILA NIVELCEREBRAL (SOMNOLENŢĂ)
ŞILA NIVELULMĂDUVEISPINĂRII(SINDROMULUILERMITTE‘S).
8. APARATURAUTILIZATĂÎNRADIOTERAPIAEXTERNĂ
(ÎNFUNCŢIEDE SURSADE ENERGIE)
•COBALTOTERAPIE

•ACCELERATOARELINIARE

•TERAPIECU PARTICULE

Tratamentul sistemic – CHIMIOTERAPIA


• Def: trat sistemic ce se bazeaza pe utilizarea unor subst , fara
specificitate absoluta asupra celulei canceroase, care interfereaza
cu metabolismul celular
• 1942 = primul citostatic : azot iperita
Indicatiile Chimioterapiei
Pozitia in cadrul tratamentului multimodal
1. Neoadjuvanta: - pt tumori chimiosensibile
- facilitarea trat local: operabilitatea / tratament CH conservator
- eradicarea micrometastazelor → scop: ↑SV, SFB, SFM
2. Adjuvanta:
- eradicarea micrometastazelor la distanta → scop: ↑SV, SFB, SFM
3. Concomitenta cu radioterapia:
- radiosensibilizare (efect sinergic) → scop: ↑ control local
Intentia de tratament
1. Paliativa: pt stadii avansate, metastatice, cu scopul
prelungirii SV/SFB sau ameliorarea QL
2. Curativa Pt stadii incipiente, cu sopul obtinerii vindecarii, chiar cu
riscul unor toxicitațI mai importante
- include PCT adj, pct neoadj, si pct concomitent
Contraindicațiile chimioterapiei
- deriva din toxicitatea chimioterapiei
1) IP=3; 4
2) Lipsa de complianta
3) Insuficiente organice severe
Obs: Varsta per se nu e o contraindicatie
Doza si ritmul de administrare
- doza maxima compatibila cu SV
- intre doza si raspuns terapeutic: corelatie directa
- ↓dozei cu > 15% poate compromite efect terapeutic
- intensitatea dozei = doza/mp/saptamana
- doza si ritm se stabilesc in trialuri clinice anterioare
- ritm 21 zile, lunar, bilunar, saptamanal, zilnic (pt citostatice orale)
Modalitati de administrare:
- Po
- Piv
- Intra cavitar
- Sc
- Local
MCT vs PCT
Alegerea schemei:
- Efect antitumoral: demonstrat pt fiecare tip de tumora in parte -
evidence based
- volumul si cinetica tumorala
- istoria bolii
rezistenta tumorala la drog
- Temporara: sanctuare farmacologice, volum tumoral mare
- Permanenta
a) intrinseca – intr-o tu de 1 cm: minim o clona rezistenta la
drog
b) secundara
Toxicitatea chimioterapiei
1. Acuta
1) hematologica: pancitopenie, leucopenie, granulocitopenie,
anemie, trombocitopenie
2) digestiva: greturi, varsaturi, diaree, constipatie, mucozita, ileus
paralitic
3) renala: cistita hemoragica, insuficienta renala
4) cardiaca: miocardiopatii, ischiemie, tulburari de ritm
5) cutanata: alopecie, melanodermie, hiperkeratoza
6) neurologica: neuropatii, surditate
7) pulmonara: fibroza
8) gonadica: sterilitate , amenoree
9) locala, la loc de injectare: necroza
10) generale: alergii, febra, astenie
2. Cronice
1) al 2-lea cancer
2) sterilitate, malformatii
3) depresie imunologica
4) Tulburări neurologice persistente: scaderea functiilor
cognitive, parestezii pesistente, surditate
5) Cardiopatii cronice: insuficienta cardiaca (chiar si dupa 10 ani
de la tratament)
Perspectivele chimioterapiei
1) Infrangerea mecanismelor de rezistenta
2) Sinteza noi compusi
3) Scaderea toxicitatii
HORMONOTERAPIA
Indicatii: trat sistemic al tumorilor hormonodependente → cc mamar, cc
prostatic, cc endometru, cc tiroidian
Tipuri:
I) HT ablativa prin CH (ovarectomie bilaterala, orhiectomie
bilaterala), RT, HT (analogi LH-RH: Zoladex, Dipherelin)
II) HT aditiva
1) antiestrogeni: cc mamar TAMOXIFEN, FUVESTRANT
(Faslodex)
2) antiandrogeni: cc prostata FLUTAMIDA, CASODEX
3) progestative: cc mamar, endometru sau ca stimulant al
apetitului la pacienti casectici: MEDROXIPROGESTERON,
MEGESTROL
4) Inh ai aromatazei cc mamar in postmenopauza
- nesteroidieni : aminoglutetimid, fadrozol, anastrozol (Arimidex),
letrozol (Femara)
- steroidieni : formestan, exemestan (Aromasin)
III) HT frenatorie:
- hormoni tiroidieni post tiroidectomie
- octreotide in tu neuroendocrine
IV) Corticoterapie
- curativa in leucemii, limfoame, in asociere cu PCT
- paliativa in metastaze cerebrale cu HIC, SCVCS, stari terminale ca
efect anabolic
TERAPIA MOLECULAR TINTITA
Def: tratament care actioneaza asupra unei tinte moleculare, tinteste un
defect molecular, oprind fie proliferarea celulei tumorale, fie
neoangiogeneza, fie au actiune mixta
Pot actiona:
- la nivelul membranei celulare, asupra receptorilor care primesc
impulsul (stimulul) de proliferare din exteriorul celulei, receptori
care sunt pozitionati la acest nivel
- in interiorul celulei, pe traseul pe care il parcurge stimulul de
proliferare (pe caile de transducție a semnalului proliferativ
a) Inhibitori ai proliferării:
1. Inhibitori ai FC si/sau FC-R
• Din punct de vedere structural, receptorul prezintă:
◊ domeniu de fixare, extracelular
◊ porţiune transmembranară
◊ domeniul TK (tirozinkinazic), pe partea internă a membranei
◊ capăt carboxilic
• FC (factorul de crestere = stimulul) se poate lega la domeniul
extracelular = Anticorpi (sufix –ab), fie la porțiunea TK
intramembranara (sufix –IB)
2. Inhibitori ai cailor de semnalizare
calea RAS – RAF – MEK – MAPK
calea PI3K – Akt – mTOR
B) Inhibitori ai NAG:
- Împiedică fromarea de noi vase, inhiba metastazarea (procesul de
NAG = de proliferare de noi vase, stă la baza metastazării
• EFECTE secundare
- Diaree
- Rash cutanat
- Toxicitate hepatica
- Toxicitate renala, proteinurie, nefrită toxică, glomerulonefrită
- Hemoragii (mai ales anti-NAG)
- Endocrinopatii - hipotiroidism
- gastrită, epigastralgii
- Toxicitate hematologica (mai putina decat chimioterapia)
- - generale: fatigabilitate, astenie
IMUNOTERAPIA
• Recunoaşterea celulelor transformate tumoral de către celulele
sistemului imun este posibilă datorită caracteristicilor celulelor
maligne::
o Dimensiuni crescute
o Ritm rapid de proliferare
o Exprimă pe suprafaţa lor antigene specifice (TSA)
o Exprimă pe suprafaţa lor în densitate crescută antigene
asociate tumorilor (TAA)
 Una din funcţiile importante ale imunităţii este capacitatea de
aparare contra celulelor care poseda pe suprafaţa lor structuri
străine, indiferent dacă aceste structuri “self alterate” sunt
consecinţa unei infecţii intracelulare, a imbătrânirii sau a
alterării proteinelor ca urmare a unor mutatii genetice
 Sistemul imun asigură astfel o strictă supraveghere, eliminând
orice celula potenţial canceroasă, prevenind progresia la o tumora
clinic manifesta
 Efectorii supravegherii imunologice sunt:
- Celulele dendritice (DC) sunt cele mai potente celule
prezentatoare de antigen
- Limfocitele (LT: LT h și LT c), LB, NK, LAK
Tumorile incearca sa dezvolte mecanisme „de scapare” fata de sistemul
imun
Activarea cel T – focus terapeutic – in centrul IT ( chackpoint inhibitori)
• Targetarea receptorilor inhibitori CTLA-4 si PD-1 – focus terapeutic
actual
- CTLA4 – Ipilimumab
- PD 1
- Pembrolizumab
- Nivolumab
- PDL-1
- Durvalumab
- Atezolizumab
- Avelumab
• Tumorile prezinta 10 – 200 de Ag / neoantigene atacabile de catre
cel T
EFECTE SECUNDARE IMUNOTERAPIE
• Toxicitate diferita si in general redusa vs PCT
• Poate apare in orice moment , chiar si dupa incheierea
tratamentului IT
• Poate fi implicat orice organ sau sistem
• Sunt reactii de tip imun sau autoimun
• Cele mai frecvente:
- pneumonita imuna
- Colita imuna
- Hipofizita imuna, tiroidita, DZ tip I
- rash macro-papular, prurit
- neuropatii senzitiv – senzoriale
- nefrita imuna
- hepatita imuna
• Tratament diferit: CS !
Viziunea europeana privind
Importanta interventiilor de
recuperare la pacientii oncologici
Recuperarea pacientilor oncologici
– preocupare europeana
 Aspectele legate de reabilitare a pacientilor cu cancer au
devenit o preocupare activa la nivel european:
- in timpul efectuarii tratamentului oncologic activ
- in perioada de follow-up
 Societatea Europeana de Oncologie Medicala (ESMO): viziune
de abordare terapeutica multidisciplinara care integreaza
reabilitarea pacientilor oncologici
1. Exercitiilor fizice in managementul tratamentului pacientului
oncologic
 60 % din pacientii oncologici supravietuiesc peste 5 ani de la
diagnostic → relevarea sechelelor si complicatiilor tardive
post-terapeutice
 Beneficiul exercitiilor fizice, la pacientii tratati cu intentie
curativa:
- calitatea vietii
- cresterea capacitatii cardio-respiratorii
- cresterea fortei musculare – scaderea fatigabilitatii
2. Fatigabilitatea indusa de cancer
 Fatigabilitatea indusa de cancer – frecventa
 Fatigabilitatea la pacientii oncologici - multidimensionala:
1) dimensiune fizica:
- pierderea capacitatii de a efectua activitati diverse datorate
oboselii extreme si scaderea energiei
2) dimensiune cognitiva mentala:
- scaderea atentiei, a capacitatii de concentrare, a vitezei de
reactie, a memoriei de scurta durata
3) dimensiunea emotionala:
- scaderea motivatiei, pierderea stimei de sine, depresie
 Prevalenta 59 % - 100 %, in functie de:
1) terapia oncologica:
- FG in timpul tratamentului activ = factor de risc pentru FG cronica
- Variabila in functie de tipul si intensitatea tratamentului si de
perioada de timp fata de tratament → descreste post-terapeutic
- FG: poate persista si pana la 5 ani post-terapeutic (25 % – 35 %
cazuri)
2) tip de tumora: pancreas, limfom
3) stadiul evolutiv: (ex: la pacientii terminali
 Repercursiuni
1) Functionale
2) Afecteaza HRQoL
3) Economice: apel frecvent la servicii medicale, reinsertie socio-
profesionala dificila
 FG indusa de cancer este influientata de:
1) factori somatici:
- scaderea oxigenarii
- tulburari metabolice si biochimice (hipokaliemia, hipocalcemia, etc.)
- dereglari hormonale
- anemia
- afectiuni medicale
2) Factori psiho-sociali:
- Tulburari ale somnului, depresie, anxietate
 Pe langa interventiile non-farmacologice de suport, exercitiile fizice
si antrenamentele, in asociere cu psihoeducatia (interventia psiho-
sociala), pot scadea magnitudinea acestui simptom.
 Psihostimularea, ca interventie farmacologica, poate avea un
impact, desi redus, in diminuarea acestei complicatii.
 Evaluarea FG
- evaluare obiectiva standardizata uni- sau multidimensionala
- nu exista “gold standard” privind evaluarea FG cancer-
induse
1) Evaluare clinica:
- durerea, anemia, insomnia, nivel de activitate, comorbiditati, AE post
terapeutice prin: anamneza, examen clinic complet parametrii de
laborator: electroliti, glicemia, transaminaze, Pt. C reactica, hemograma
2) Evaluarea psihologica:
- FG poate fi cauza sau efect al tulburarilor psihologice (anxietatea si
depresia)
3) Evaluarea trairii subiective: intensitatea; interferenta cu activitatea
zilnica
- Instrumente unidimensionale: scala analog liniara, FACIT Fa
/simptomele fizice ale fatigabilitatii
- Instrumente multidimensionale: MFI¹ ¹Multidimens. Fatigue
Inventory) sau EORTC Fa 13
 Strategia terapeutica depinde de nevoile pacientului:
- - Pacient in perioada de tratament oncologic activ
- - Pacient in follow-up
- - Pacient in stadiu terminal
 Tipuri de tratament:
1) Exercitii fizice si antrenamentele individualizate (intensitatea si
frecventa in functie de stadiul clinic, varsta, comorbiditati, nivelul de
pregatire fizica individuala)
- √ crestere a fortei musculare
- √ cresterea andurantei
- √ tehnici de relaxare si intretinere
2) Interventii psihosociale
√ consiliere psiho-sociala, psihoeducatie
√ psihoterapie
3) Tratament farmacologic: psihostimularea
√ methilphenidat
- - trialuri clinice + (beneficiu dependent de doza, de stadiul evolutiv
al bolii, tratament oncologic);
- - efecte secundare: HTA, uscaciunea mucoaselor
√ modafinil – efect de scurta durata (cateva studii)
√ bupropion, paroxetin (inh.selectivi ai serotoninei)– studii putine
√ medicina alternativa: gingsenk, 1-carnitina, guarana – studii putine
3. Tratamentul psihologic
 Afectarea psihologica e permanenta la pacientii cu cancer
- Intensitate diferita: forme usoare → forme severe
- Forme de manifestare diverse:
- - tulburari anxioase: panica, manifestari de stress post-
traumatic – 50 – 80 %
- - Depresia – 15 – 77 %
- - Tulburari adaptative si de relationare – 50 %
- - tulburari cognitive – pana la 88 % (faze teminale)
- - Tulburari psiho-somatice
- - tulburari psiho-existentiale
- Evaluarea psihologica ar trebui efectuata, teoretic, la toti
pacientii cu cancer
- chestionare
- interviuri
- instrumente de autoevaluare si evaluare externa
-teste psihologice si neuro-psihologice
- observatia
- instrumente psiho-fiziologice, psiho-neuro-endocrine si psiho-
neuro-imunologice
- imagistica si imagistica functionala
- Interventiile psiho-terapeutice depind de pacient, de stadiul bolii
 Abilitatile de comunicare medic-pacient pot influienta crucial
suferinta psihologica a pacientului
 Psihoeducatia, exercitii de coping skills, terapia cognitiv-
adaptativa (cognitive behavioural therapy).
4. Aspecte socio-financiare si legate de modificarea stilului de
viata
1) Evaluarea aspectelor sociale este recomandata la toti pacientii
oncologici – interventii sociale, atat timp cat acest aspect
poate influienta calitatea vietii si statusul emotional
2) Problemele sociale sunt a treia problema in ordinea
importantei citate de pacienti
3) Recunoasterea necesitatii de comunicare a pacientilor cu cei
apropiati: familia, prietenii, colegii, alti pacienti, e un aspect
important in asigurarea unei calitati a vietii optimale
4) Incapacitatea de munca, pierderea serviciului pot conduce la
probleme sociale, cat si probleme financiare
5) Se recomanda tot mai mult reinseritia sociala: neintreruperea
serviciului, reintoarcerea la servici, ori de cate ori este posibil,
precum si consilerea privind adoptarea unui stil de viata
sanatos la pacientii supravietuitori pe termen lung
6) Prblemele sociale agraveaza depresia si stressul
7) Problemele se discuta in maxim 44 % din cazuri in cadrul
consultatiilor clinice
8) Teama de costurile asociate tratamentelor, directe si indirecte
 Studiile arata ca pacientii oncologici supravietuitori sunt mai
des neangajati vs populatia generala: 33.8 % vs 15.2 %
 Interventii ocupationale:
- Continuitatea activitatii
- Reintoarcerea la lucru
- Interventii specifice pt. pacientii aflati in tratamente paliative
 Factori predictivi pt. reinsertia profesionala:
- tip de munca (munca fizica grea vs usoara) – medicina muncii
- tip de cancer - localizarea
- Stadiul bolii
- Tip de tratament si extensia acestuia: multimodal vs o metoda
de tratament exclusiv; limitat vs extins; HD vs LD/MD
- Varsta
- Sex
- Nivel de educatie

5. Tratamentul sechelelor post-terapeutice

1. Tratamentul sechelelor post-terapeutice: sexuale si legate


de fertilitate, gastro-intestinale, pulmonare, urologice,
cutaneo-mucoase, etc., precum si terapia durerii, specifica
– farmacologica, interventionala, dar si prin cresterea
pragului la durere.
1. Sechele cutaneo-mucoase si ale fanerelor:
- Mucozita
- Xerostomia
- Efecte secundare cutanate
- Alopecia
- paronychia
2. Sechele uro-genitale:
- Cistita radica si post-chimioterapie
- Tulburari de fertilitate si de erectie
- Efecte secundare renale post-chimioterapie
- Sechele post-CH
3. Sechele digestive
- Infectii
- Inflamatii
- Ischemii
- Fibroze
- Metabolice
4. Sechele neurologice si ale capacitatii intelectuale
CONCLUZII
1. Cancerul afecteaza pacientul pe diferite planuri si in diferite
moduri:
- Reducerea activitatii fizice
- Impactul psihologic major / pacientului si apropiatiilor
acestuia – afectarea comunicarii
- Simptomele bolii sau efectele secundare ale tratamentului
- Izolarea sociala si incapacitatea de munca
- Afectarea financiara
2. Strategie terapeutica multidisciplinara
3. Strategie terapeutica individualizata
CANCERUL BRONHOPULMONAR

FACTORI DE RISC
CARCINOAMELE BRONHO PULMONARE-CEA MAI FRECVENTĂ
CAUZĂ DE MORTALITATE PRIN CANCER ATÂT LA BĂRBAŢI CÂT ŞI
LA FEMEI
ÎN ROMÂNIA-LOCUL ÎNTÂI ÎN MORTALITATEA LA BĂRBAŢI ŞI
LOCUL AL 4-LEA LA FEMEI

A) FUMATUL: 85% DIN CANCERELE BRONHOPULMONARE SUNT


DATORATE FUMATULUI
RISCUL DE 30 DE ORI MAI MARE PENTRU FUMĂTORI
-RISCUL–CORELAT CU DOZA CUMULATIVĂ, CUANTIFICATĂ ÎN
PACHETE -ANI”
-FUMATUL DE ŢIGARĂ –NITROSAMINE, HIDRAZINE,
HIDROCARBURI AROMATICE
-INHALAREA PASIVĂ –LA FEL DE NOCIVĂ CA FUMATUL ACTIV
B) AZBEST–MEZOTELIOAME
C) RADIAŢII IONIZANTE
D) RADON
E) ALŢI CARCINOGENI CHIMICI: BERILIU, NICHEL, CR,
CLORMETILETER, POLUANŢI ATMOSFERICI
F) SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ
G) AFECTIUNI PULMONARE (SCERODERMIE,CICATRICI
GRANULOMATOASE)
H) EXISTENŢA UNUI ALT CANCER (ORL SAU PULM) ÎN
ANTECEDENTELE PERSONALE
ISTORIA NATURALĂ
ORIGINE
-3/4ORIGINEA ÎN MUCOASA BRONŞIILOR MARI, FIIND ACCESIBILE
BRONHOSCOPIEI
-1/4 LOCALIZATE PERIFERIC, ÎN TERITORIUL BRONHIILOR
SEGMENTARE ŞI SUBSEGMENTARE

•TIPURIHISTOLOGICE:

I ) CARCINOAME NON-SMALL CELL


A) CARCINOMUL EPIDERMOID
B) CARCINOMUL NON-EPIDERMOIDE
•ADENOCARCINOMUL
•CARCINOMUL NEDIFERENŢIAT CU CELULE MARI
•CARCINOM ADENOSCUAMOS(RAR)

II) CARCINOMCU CELULE MICI


TUMORI CARCINOIDE: TIPIC, ATIPIC
TIPURI DE EXTENSIE

A) PRIN CONTIGUITATE
•SPRE ORGANE MEDIASTINALE
•PLEURĂ PERETE TORACIC

B) LIMFATICĂ
•N1 –HIL HOMOLATERAL
•N2 –MEDIASTIN SUP. HOMOLATERAL
•N3 –SCV, HIL ŞI MEDIASTIN CONTRALATERAL

C) HEMATOGENA
•FICAT
•OS
•SNC
•SR
•MĂDUVĂ OSOASĂ
•PĂRŢI MOI
•PULMONARĂ

D) ENDOBRONŞICĂ –META. PULM.


SIMPTOMATOLOGIE

A) SEMNE DE SUSPICIUNE: FUMĂTOR > 40 ANI,


MODIFICAREA CARACTERULUI TUSEI, EPISOADE DE
PNEUMONIE OBSTRUCTIVĂ, SPUTĂ HEMOPTOICĂ

B) SIMPTOME CARACTERISTICE:
A) TUMORĂ ENDOBRONŞICĂ (CENTRALĂ): -TUSE, HEMOPTIZIE,
TIRAJ, CORNAJ, DISPNEE OBSTRUCTIVĂ, PNEUMONITĂ
OBSTRUCTIVĂ
B) TUMORĂ PRIMARĂ PERIFERICĂ: -EVOLUŢIE LUNGĂ
ASIMPTOMATICĂ, DURERE, TUSE IRITATIVĂ, DISPNEE
RESTRICTIVĂ, ABCES PULMONAR
C) EXTINDERE TORACE => DISFAGIE, OBSTRUCŢIE TRAHEALĂ,
DISFONIE, DISPNEE,DURERE UMĂR, SDR CLAUDE-BERNARD-
HORNER, SCVCS (80% ÎN CC CU CELULE MICI), ARITMII, INSUF.
CARDIACĂ, COLECŢIE PLEURALĂ, CIANOZĂ

D) META EXTRA TORACICE


•SNC (HTIC: CEFALEE, VĂRSĂTURI, SEMNE DE FOCAR: CONVULSII
HEMIPAREZĂ),
•FICAT (ICTER, DURERE, INSUF. HEP.)
•OS (DURERI, FRACTURI)
•MĂDUVĂ OSOASĂ (INFECŢII, ANEMIE, SDR HEMORAGIPARE)
•SUPRARENALE (ASTENIE)
•PĂRŢI MOI
•PLĂMÂN CONTRALATERAL

E) SDR PARANEOPLAZICE
SCREENING
•NU EXISTĂ METODE CARE SĂ SATISFACĂ CRITERIILE UNUI
SCREENING EFICIENT (CITOLOGIA SPUTEI, MICRORADIOGRAFIA
TORACICĂ)

PROFILAXIE
•PROPAGANDĂ IMPOTRIVA FUMATULUI

•LEGISLAŢIE FERMĂ INTERZICERE FUMAT ÎN INSTITUŢII

•↓INCIDENŢA CC PULMONAR CU 85% ÎN 20 DE ANI

OBIECTIVE
•DIAGNOSTICUL DE CANCER BRONHOPULMONARSIDE TIP HP
•STADIALIZARE (DIAGNOSTICUL DE EXTENSIE)
a)EXCLUDEREA M+ LA DISTANTA: M0 VS M+ (STD. IV)
b)M 0→ STABILIREAOPERABILITATII
1. FACTORI CARE TIN DE BOALA
-STATUS N
-STATUS T
2. FACTORICARE TIN DE PACIENT
-TESTE RESPIRATORII
-EX. C-V
BILANŢ PRETERAPEUTIC
•EX CLINIC
•TC TORACE/ ABDOMEN SUPERIOR
•PET-CT
•MEDIASTINOSCOPIE, TORACOSCOPIE VIDEO-ASIST.
•A) DURERI OSOASE,↑FALC, HIPERCALCEMIE, => SCINTIGRAFIE
OS

B) ZONE HIPERCAPTANTELA SCINTIGRAFIE=> RADIOGRAFIE


OSOASĂ, TC
C) SEMNE HIC SAU DE FOCAR =>TC CEREBRAL
•LAB: HEMOLEUCOGRAMĂ, PROBE HEP., RENALE

FACTOR DE PROGNOSTIC-STD TNM(T-TUMORA PRIMARA, N-


ADENOPATIA, M-METASTAZE)STD I –TMIC, NOSTD II –T MARE ,
N1STD III-T MARE , N2=AVANSAT LOCO-REGIONALSTD IV-M+
TRATAMENT

1)PACIENTI OPERABILI(T1/T2, N0/N1,M0)

CH= DE ELECTIE, 25-30% ELIGIBILI


CT ADJUVANTA: ETOPOSID+ SARURIPLATINA(EP)
PACLITAXEL + SARURIDE PLATINA (TP)
TKIS–ERLOTINIB(ADENOCC+EGFRM)
RTE :MARGINIREZECTIE+, pN+
2) PACIENTII NEOPERABILI (AVANSATIL OCO-REGIONAL,
CONTRAINDICATII PT CH)
-RADIO-CHIMIOTERAPIECONCOMITENTA: CISPLATIN; CIS+ VRL

-PCT NEOADJ(GP, TP) → +/-CH


→ RT + CT (CONC)
3) METASTATICI, RECURENTIALI:
IP = O, 1, +/-2
-PCT, IT, TRATAMENT MOLECULARI N FUNCTIE DE MODIFICARILE
GENETICO-MOLECULARE (STATUSEGFR, STATUSALK,
STATUSPDL-1
IP = 3, 4
-BSC -TT SIMPTOMATIC: DURERE, CASEXIE, ANTIINFLAMATOR,
ANTITUSIV, ETC

URMARIRE
OBIECTIV: DG + TRAT LA TIMP AL RECURENTELOR LOCALE SI LA
DISTANTA, COMPLICATIILOR, SECHELELOR TARDIVE
-ANAMNEZA

-EX CLINIC GENERAL+LOCO-REGIONAL: G, IP, SEMNE GENERALE


(FEBRA, TRANSPIRATII, SCADERE IN GREUTATE)

-EX IMAGISTIC (ACELEASI TESTE)

-LABORATOR

NU EXISTA TESTE SPECIFICE!


RECUPERAREA RESPIRATORIE OBIECTIVE
•AMELIORAREA SIMPTOMELOR RESPIRATORII (DISPNEE,
FATIGABILITATE)

•CREȘTEREA TOLERANȚEI LA EFORT

•AMELIORAREA CALITĂȚII VIEȚII LEGATE DE STAREA DE


SĂNĂTATE (SGQ)

•SCĂDEREA COSTURILOR ASISTENȚEI MEDICALE

•AMELIORAREA ANXIETĂȚII ȘI DEPRESIEI

•SCADEREA DISPNEEI

•REDUCEREA NUMĂRULUI EXACERBĂRILOR

•RELUAREA ACTIVITĂȚILOR PROFESIONALE ȘI RECREAȚIONALE

•RECUPERAREA RESPIRATORIE ESTE UN PROGRAM CARE SE


DESFĂŞOARĂ PE O DURATĂ LUNGĂDE TIMP.
•PACIENTII POST-OPERATOR, DUPA PNEUMECTOMIE TOTALA
SAU LOBECTOMIE– RAMAN CU O CAPACITATE RESPIRATORIE
REDUSA

•PACIENTII POST-RADIOTERAPIE–FIBROZAPULMONARA–SCAD
ESCHIMBUL GAZELOR SANGUINE INTRE ALVEOLE SI CAPILARELE
SANGUINE

•PACIENTII POST-CHIMIOTERAPIE(ANUMITI AGENTI CYTOSTATICI–


BLEOMICINA)

ECHIPA CARE SE OCUPA DE RECUPERAREA RESPIRATORIE


INCLUDE UN MEDIC PNEUMOLOG ŞI UN KINETOTERAPEUT.

•LA ÎNCEPUTUL PROGRAMULUI DE RECUPERARE, ECHIPA VA


ELABORA UN PLAN ADECVAT NEVOILOR SPECIFICE FIECĂREI
PERSOANE.

•EVALUAREA CAPACITATII VITALE, A FUNCTIEI RESPIRATORII SI


CARDIACE–PERIODIC POST-THERAPEUTIC IN CADRUL
PROGRAMULUI DE FOLLOW-UP

•ANAMNEZA, EX OBIECTIV

-SPIROMETRIECU TEST BRONHODILATATOR

-PULSOXIMETRIE

-PERIMETRIETORACICA

-EKG
-GAZOMETRIE/PULSOXIMETRIE,
-TEST DE MERS DE 6 MINUTE
RECUPERAREA RESPIRATORIE –INDICAȚII
•ORICE PACIENT CU BOALĂ PULMONARĂ CU DISFUNCȚIE
RESPIRATORIE SIMPTOMATICĂ

•DISPNEEA (MRC) GRAD II-III

•PACIENȚI MOTIVAȚI SĂ-ȘI IMBUNĂTĂȚEASCĂ CAPACITATEA DE


EFORT

•PRE/POST OPERATOR ÎN CHIRURGIA TORACICĂ


•PACIENȚI VENTILAȚI SI CU OXIGENO-DEPENDENȚĂ

RECUPERAREA RESPIRATORIE –CONTRAINDICAȚII


•ANGINA PECTORALĂ ȘI INFARCTUL MIOCARDIC RECENT

•INSUFICIENȚA CARDIACĂ CONGESTIVĂ

•DIABET ZAHARAT DEZECHILIBRAT

•PATOLOGIE ORTOPEDICĂ

•PATOLOGIE PSIHIATRICĂ/ DEMENȚĂ

•HIPOXEMIE SEVERĂ

•NON –ADERENȚA LA TRATAMENT

RECUPERAREA RESPIRATORIE
•ACTIVITĂŢILE SPECIFICE PROGRAMULUI DE RECUPERARE
RESPIRATORIE INCLUD:

1. EXERCITII FIZICE
-EXERCIŢII MENITE SĂ CREASCĂ CAPACITATEA PACIENTULUI
DE A AVEA O CALITATE BUNĂ A VIEŢII;

-REEDUCAREA RESPIRAȚIEI;

-TEHNICI DE DRENAJ BRONȘIC; EDUCAREA TUSEI

-EDUCAREA VORBITULUI

-PREVENȚIA ȘI MANAGEMENTUL INFECȚIILO RRESPIRATORII

-GIMNASTICA CORECTOARE, MASAJ, EXERCITII PENTRU


MUSCULATURA POSTURALA

-ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT

-EXERCITII DE RELAXARE

-PSIHOTERAPIA
EXERCIŢIILE FIZICE INCLUD ACTIVITĂŢI ATÂT PENTRU BRAŢE,
CÂT ŞI PENTRU PICIOARE. SE VOR FOLOSI BANDA DE MERS ŞI
BICICLETELE STAŢIONARE.
-BICICLETA MEDICALĂ
-BICICLETA FITNESS
-BANDA DE ALERGARE

•TEHNICILE DE RESPIRAŢIE VOR FI ÎNVĂȚATE DE PACIENŢI, ÎN


SPECIAL CU AJUTORUL DISPOZITIVELOR SPECIFICE

POWER BREATHE MEDIC (MANUAL)


•ACEST DISPOZITIV OFERĂ CEL MAI APLICAT TIP DE
ANTRENAMENT AL MUȘCHILOR RESPIRATORI–ANTRENAMENTUL
CU ÎNCĂRCARE-PRAG, CARE ESTE DOVEDIT ŞI VALIDAT DE
NUMEROASE STUDII CLINICE.

•DEZVOLTĂ ȘI ÎNTĂREȘTE MUSCULATURA RESPIRATORIE, AVÂND


CA EFECT REDUCEREA DISPNEEI, CREŞTEREA CAPACITĂȚII DE
EXERCIȚIU ȘI ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂȚII VIEȚII UNEI GAME LARGI
DE PACIENȚI.

SHAKER PLUS
•DISPOZITIV PENTRU FIZIOTERAPIE RESPIRATORIE. MOBILIZEAZĂ
SECREȚIILE DIN CĂILE RESPIRATORII PRIN INTERMEDIUL
VIBRAȚIILOR SI AJUTA LA ELIMINAREA LOR UȘURÂND ASTFEL
RESPIRAȚIA.

RECUPERAREA RESPIRATORIE
2. CURA BALNEOCLIMATERICA IN PATOLOGIA RESPIRATORIE
3. AEROSOLOTERAPIA
4. OXIGENOTERAPIA
5. VENTILATIA MECANICA
EVALUAREA PROGRAMULUI DE RECUPERARE-REABILITARE
•EFICIENTA UNUI PRP DUPA1,5-3 LUNI ESTE DATA DE:

-CREȘTEREA CAPACITĂȚII DE EFORT DEMONSTRATĂ PRIN


-TESTUL DE MERS DE 6 MINUTE SE AMELIOREAZĂ CU 10-15% (50-
80M).
-ANDURANȚĂ DE 10 MIN LA MERS PE COVOR RULANT SAU 5 MIN
LA CICLOERGOMETRU LA EFORT SUBMAXIMAL
-CREȘTE CONSUMUL MAXIMAL DE OXIGEN (VO2MAX).
-CREȘTEREA PONDERALĂ DE APROX 2KG/8 SĂPTĂMÂNI LA
PACIENȚII SUBPONDERALI
-SCĂDERE PONDERALĂ LA PACIENȚII SUPRAPONDERALI (APROX
4-5KG/6-8 SAPT).
-ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII VIEȚII (SCĂDERE CHESTIONAR CAT,
SCĂDERE 4 PUNCTE SGRQ)
-REDUCEREA SENZAȚIEI DE DISPNEE (SCADEREA MRC).

Exercitiile fizice – parte a


Managementului terapeutic in cancer
OBIECTIVE

 Ameliorarea capacitatii cardio-respiratorii

 Ameliorarea masei musculare si cresterea fortei musculare

 Scaderea tesutului adipos

 Crestere activitatii osteogenice, combaterea osteopeniei si a


osteoporozei induse de chimioterapie si de hormonoterapie

 Scaderea fatigabilitatii

 Cresterea nivelului de independenta fizica

 Cresterea QoL (calitatii vietii)

 Influientarea pozitiva a evolutiei cancerului

 Obiectivele diferite, in functie de:

I. Stadiul bolii si obiectivul managementului terapeutic

1. Pacienti tratati curativ:

- Stadii mai mici


- Tratament maximal si optimal, cu respectarea principiului
intensitatii dozei

- Abord terapeutic multidisciplinar:

- Tratament local: CH, RT

- Tratament sistemic: CT / HT / IT / Tratament molecular tintit,


recuperare

2. Pacienti tratati paliativ

- Stadii metastatice

- Tratamentul centrat pe cresterea QoL

- Scaderea toxicitatii terapeutice

Reducerea conditiei cardio-respiratorii la pacientii cu cancer

 Conditia cardio-respiratorie e determinata de:

- capacitatea de transport al oxigenului la nivelul sistemului


muscular

- capacitatea sistemului muscular de a utiliza oxigenul

 Mecanismele prin care cancerul si tratamentul antineoplazic


influienteaza conditia cario-respiratorie:

1. Mecanisme legate de cancer

- Anemia

- Obstructii bronsice sau afectarea schimburilor gazoase la nivel


alveolar – in tumori sau metastaze pulmonare

2. Mecanisme legate de pacient

- Reducerea activitatii fizice dupa diagnosticul de cancer –


reducerea masei musculare, a capacitatii cardiace de efort si a
capacitatii oxidative

3. Factori care tin de tratamentul antineoplazic

a) CT - Cardiotoxicitatea chimio-indusa:
Ex: tratamentul cu antracicline si agenti alchilanti:

- aritmii

- miocardite

- reducerea fractiei de ejectie a ventriculului stg.,

- cardiomiopatii

- ischemii miocardice / infarcte miocardice,

- insuficienta cardiaca

- scaderea capacitatii musculare de utilizare a oxigenului

b) RT - Radioterapia / torace – limitari cardiace si pulmonare:

- fibroza pulmonara

- dispnee

- insuficienta cardiaca

- pericardita

- angina pectorala

- ATS

c) HT de deprivare androgenica – reduce masa musculara

 Cea mai utila metoda de determinare = masurarea Vol. max. de


oxigen preluat (peak of VO2 uptake):

- la majoritatea supravietuitorilor se inregistreaza un nivel scazut:


(16 – 25 mL/min/kg)

 Vol max VO2 = indicator util in antrenamentele fizice pentru acesti


pacienti

 Este obligatoriu sa se efectueze la inceput un screening cardiac,


pulmonar si pdeterminarea VmaxO2, dar si pe parcurs, in timpul
efectuarii exercitiilor fizice

 Intensitatea exercitiilor trebuie ghidata in functie de VmaxO2,


frecventa cardiaca si de rata de crestere a acesteia
 Exercitiile efectuate de catre pacienti in timpul si dupa efectuarea
chimioterapiei a condus la cresterea peak VO2

 Exercitiile sunt recomandate la pacientii care efectueaza tratament


chimioterapic adjuvant

 Aparatura recomandata: Ergometru (bicicleta ergometrica) sau pe


banda de alergat

Reducerea masei musculare si a fortei musculare

 Pierderea musculara conduce la:

- contribuie la scaderea responsivitatii la tratament antineoplazic si


la aparitia toxicitatilor doza – limitante, cu prognostic mai prost,
aparitia de comorbiditati si mortalitate mai mare (50 % din cazuri)

- Astenie, fatigabilitate

- reducerea abilitatii functionale

- pierderea independentei fizice

- afectarea metabolismului glucozei

- Stimularea mecanismelor cronice pro-inflamatorii

- dezechilibru intre sinteza si degradarea proteinelor musculare

 Mecanisme care intervin in degradarea proteinelor musculare

- cresterea citokinelor pro-inflamatorii

- cresterea factorior pro-proteolitici

 Mecanismele sunt induse de:

- tumora

- tratamentul antineoplazic

- scaderea aportului alimentar

- supresia testosteronului

- scaderea activitatii fizice


Cresterea tesutului adipos

 Cresterea tesutului adipos in detrimentul tesutului muscular


depinde de:

- tipul de cancer

- tipul de tratament

Ex: cresterea tesului adipos fiind documentata in tratamentul adjuvant


pentru cancer mamar, colo-rectal, prostata, unele cancere
ginecologice

 Moificarile se asociaza cu risc de DZ tip 2, sindroame metabolice,


astm, osteoartrite, boli cardio-vasculare, obezitate → se asociaza
cu o supravietuire globala si cancer-specifica inferioara

Afectarea sistemului osos

 Determinata de modificari hormonale:

- hipogonadism

- deficienta estrogenica

- dezechilibru functional intre osteoblasti vs osteoclasti

→ cresterea resorbtiei osoase in detrimentul sintezei

→ scaderea densitatii osoase

→ cresterea riscului de fractura

 Ex: risc maim pentru cancer mamar si cancer prostatic

- femei cu cc. mamar, premenopauzale tratate cu agenti alkilanti au risc


crescut pt. amenoree chimio-indusa → reducerea nivelului de estrogeni

- Barbatii cu cc.prostata tratati cu antiandrogeni experimenteaza si o


scadere a nivelului de estrogeni, pe langa cel de testosteron

- Osteoporoza si osteopenia la pacienti ch LH si LNH tratati prin


transplant cu celule stem
Exercitiu fizic ca parte a Managementului terapeutic in cancer

 Studiile demonstreaza efectul benefic al ex. fizice la pacientii


tratati, prin mecanisme:

- cresterea capacitatii respiratorii

- cresterea masei musculare

- scaderea depresiei

- scaderea asteniei si fatigabilitatii

 Impact pozitiv asupra:

- capacitatii fizice

- capacitatii psiho-sociale

- calitatii vietii,

 Mod de aplicare in functie de timingul terapeutic:

I Tratament curativ

1.Pre-terapeutic:

- Obiectiv: ameliorarea capacitatii fizice prin cresterea fortei


musculare si a capacitatii cardio-respiratorie

→ scaderea complicatiilor

→ reabilitarea post-terapeutica

- Tipuri de exercitii: de rezistenta: aerobice sau exercitii pt. planseul


pelvin, singure sau in combinatie (cresc capacitatii de deplasare,
capacitatea carido-respiratorie, QoL, scad timpul de spitalizare (studiul
Singh)

2. In timpul tratamentului: efect mic – moderat in:

- cresterea capacitatii cario-respiratorii,

- cresterea fortei musculare

- scaderea anxietatii
- cresterea self-esteem

- ameliorarea QoL functionale

3. Post-terapeutic:

- cresterea fortei musculare - mare impact

- cresterea capacitatii cardio-respiratorii

- cresterea activitatii fizice

- scaderea fatigabilitatii

- ameliorarea QoL,

- reglarea nivelului IGFR-1

- reducerea simptomelor si a efectelor secundare

Tipuri de exercitii recomandate:

- Ex de rezistenta fizica – creste sinteza musculara, anduranta, forta si


masa musculara, activitatea fizica si QoL

Volumul si durata exercitiilor pare mai importanta decat intensitatea


acestora .

Intensitate: moderata

 Exercitiile, si in mod particular, cele de rezistenta, au efect


osteogenic – ele trebuie sa se adreseze unor grupuri de oase
tinta, cum ar fi: coloana vertebrala, solduri

 Activitatile intense, de ridicare de greutati, sariturile, sarituri


peste obstacole (skipping) sunt mai osteogenice decat cele
mai putin intense

 Exercitiile aerobice, utilizand musculatura partii superioare si


a partii inferioare a corpului si miscari de rotatie a trunchiului
sunt mai osteogenice – se recomanda dansul aerobic

 Plimbarile se considera ca au un impact osteogenic redus ,


datorita intensitatii prea mai mici pt. augmentarea densitatii
osoase
 Beneficiul relativ al exercitiilor vs agenti farmacologici trebuie
determinat prin trialuri clinice

 Agentii farmacologici, cum ar fi suplimentarea cu Ca, vit. D,


bisphosphonati sau Denosumab isi mentin importanta, dar au
efecte secundare

 Exercitiile pot fi considerate o interventie non-farmacologica

II Tratament paliativ

 Cateva studii (nerandomizate, putine): beneficiul exercitiilor


fizice la pacienti tratati paliativ

→ creste activitatea functionala

→ creste gradul de independenta fizica

→ amelioreaza QoL

 Se recomanda exercitiile fizice adecvate, ghidate si


supravegheate de o echipa medicala

Posibila influienta a activitatii fizice asupra evolutiei cancerului

 beneficiu pt. pacientii cu cc. mamar, prostata, colon, cu scaderea


mortalitatii cu 50 % la pacientii care efectueaza exercitii fizice
moderate – intense (Studii observationale )

 modificari in nivelul insulinei, IGF-1, IGF-1 binding protein la


pacientele cu cc. mamar

 modificari benefice a nivelului proteinei C reactive si a activitatii


citotoxice a celulelor NK in cc. mamar, prostata, gastric

 rata de efectuare a tratamentului chimioterapic adjuvant la ptc cu


cc mamar e mai mare la pacientele care efectueaza program de
exercitii fizice de rezistenta vs grupul de control (89.8 % vs 84.1 %)
- Trial START (Courneya @col.):

 beneficiu privind scaderea ratei de crestere tumorale (date


experimentale)
CONCLUZII

1. Exercitiile fizice ar trebui sa fie parte a unui program terapeutic


standard pentru pacientii oncologici

2. 2010: ACSM (American College of Sport Medicine) si ASC (American


Cancer Society): importanta si siguranta exercitiilor fizice in timpul si
dupa tratamentul antineoplazic – efect benefic asupra capacitatii
cardiorespiratorii, asupra fortei musculare, fatigabilitatii, QoL

3. Se recomanda prohibirea inactivitatii la pacientii neoplazici

4. Exercitiile:

a) Durata

- minim 150 minute / saptamana – intensitate moderata

- minim 75 de minute de activitate fizica aerobica mai intensa –

b) implicarea tuturor grupelor musculare importante

c) ritm: sedinte de 2 x / saptamana

d) Precautii – legate de riscuri:

- fractura

- probleme ale bratelor si umerilor, membre inferioare

- scurgeri, secretii

- inflamatii abdominale

- infectii

5. Limfedemul nu e o contraindicatie de a efectua exercititi fizice (ex:


studii pozitive recente privind ptc cu cc. mamar si limfedem al bratului:
fara exacerbarea limfedemului sau a simptomelor

6. De studiat in continuare modalitatea optimala de prescriptie: tipuri


de exercitii, doza, intensitate, frecventa, in functie de tip de cancer,
stadiul bolii
CANCERELE GINECOLOGICE
CANCER DE ENDOMETRU
Incidenta
• cea mai frecventă tumoră malignă a tractului genital feminin in
tarile dezvoltate din punct de vedere economic
• la nivel mondial – locul 4 din punct de vedere al incidentei ,dupa
cancerul mamar ,bronhopulmonar si colorectal.
• Vîrsta medie de aparitie este de 63 ani.
ETIOLOGIE
Factori de risc sunt:
• exces de estrogen endogen:
- menarha precoce
- menopauza tardivă
- sterilitate
-  nuliparitate
- obezitate
• exces de estrogeni exogeni:
- tratamnt cu tamoxifen
- terapie hormonala de substitutie
• alte cauze: tumori ovariene , polipoza ereditara colorectala
• virsta inaintata
• rezistenta la insulina/ diabetul zaharat
HISTOLOGIE
• Cea mai frecventă formă anatomopatologica este adenocarcinomul
endometroid (80%)
• Tipuri histopatologice agresive:
- carcinomul papilar seros sau carcinomul cu celule clare
DIAGNOSTIC
• Simptomele cel mai frecvente sunt:
- hemoragia în post menopauză si/sau meno-metroragia în
perioada premenopauzală.
- Triada clinica : obezitate , HTA, diabet zaharat (2/3 din cazuri)
• Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic din
chiuretajul bioptic fractionat al endometrului
• Stadializarea este chirurgicala si se foloseste sistemul FIGO
BILANT PRETERAPEUTIC
Examen clinic ( cu valve, tuşeu vaginal, tuşeu rectal)
- examinări de laborator: hemoleucograma , probe hepatice,
renale, examen sumar de urina,
- marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile avansate
locoregional si status ganglionar pozitiv
-   chiuretaj uterin şi endocervical fracţionat
-   radiografie pulmonară
TC - abdominopelvina, in cazul functiilor hepatice modificate
,hepatomegaliei, ascitei, G3 si sau carcinoame nonendometroide.
RMI - preoperator /postoperator aduce informatii utile asupra invaziei
miometriale, evaluarii status ganglionar
TRATAMENT
• CH: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, citologie
peritoneala, +/-limfadenectomie
• RTE adjuvanta: risc crescut de recidiva locala: invazia > ½
miometru
• Brahiterapie: invazie col uterin
Chimioterapie – scheme cu Cisplatin si Paclitaxel:
- adjuvant – risc crescut de resuta la distanta – in studii
- paliativ – metastaze la distanta
• HT in discutie +/- hormonoterapie in prezenta receptorilor
estrogenici/progesteronici pozitivi pentru stadiile avansate si
recurente, ca tratament paliativ.
CANCERUL DE COL UTERIN
Incidenta
• Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta si mortalitate prin
cancerul de col uterin
• preventia acestei forme de cancer = o problema nationala:
screening-ul cancerului de col uterin devenind obligatoriu si gratuit
din 2011.
• Virsta medie = 51,5 ani, cu doua cresteri in perioada 30-39 ani si
60-69 ani
ETIOLOGIE
VIRALA
• Virusul papiloma uman (HPV) – 90 % din cazuri, mai ales
subtipurile 16 , 18 , 31 , 45 , 56 .
Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale - 20% din
femeile infectate vor dezvolta leziuni de tip displazic , din care in timp se
pot dezvolta leziunile neoplazice.
Vaccinarea antivirus HPV, de la virsta de 12 ani pina la debutul
vietii sexuale,
Factorii de risc:
- activitate sexuala precoce
- promiscuitate sexuala ,parteneri multipli ,asocierea bolilor cu
transmitere sexuala ,
- statusul scazut socio economic , fumatul
ISTORIA NATURALA
• Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul jonctiunii exo-
endocol, intr-o perioada de timp indelungata → screening:
examenului citologic: Babes PapaNicolau dar si al sistemului
Bethesda
Histologie
• Carcinomul scuamos = 80-90% din formele de cancer de col uterin
• Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic,
prelevat din tumora
DIAGNOSTIC
• Simptomele de boala cele mai frecvente sunt:
- singerari vaginale, inter/post menstruale sau dupa contact
sexual
- dureri abdominale difuze, cu iradiere in regiunea dorsala sau in
membrele inferioare
- tulburari de mictiune, hematurie, incontinenta / invazie
vezicala
- tenesme, rectoragii → invazie rectala
• Examenul clinic ginecologic da detalii asupra formei de cancer:
vegetanta, necrotica, infiltrativa, invaziei organelor vecine
BILANT PRETERAPEUTIC
• Radiografia pulmonara
• RMI – superioara tomografiei in aprecierea extensiei bolii si
statusului ganglionar.
Stadializare
• In prezent in cancerul de col uterin se foloseste stadializarea
FIGO,corelata cu TNM.
TRATAMENT
Tratament multimodal, combinand mai multe tipuri de tratamente
• Chirurgia: HT + limfadenectomie
• Radioterapia externa +/- Cisplatin concomitent: pre-operator,
post-operator (in functie de stadiul bolii)
• Brahiterapie
• Chimioterapia – Cisplatin + Paclitaxel in cazurile metastatice
CANCERUL OVARIAN
Epidemiologia a cancerului ovarian
• reprezintă 4 % din totalul cancerelor diagnosticate şi 5 % din
decesele prin cancer;
• Cancerul ovarian reprezintă a şasea localizare neoplazică în
Statele Unite ale Americii.
Cancerul ovarian este şi a cincea cauză de deces prin cancer în SUA,
fiind considerat cea mai mare cauză de deces prin cancere ginecologice
la feme.
EPIDEMIOLOGIE
Vârsta mediană la diagnostic este de 63 de ani.
Cancerul ovarian ereditar apare la o vârstă mediană cu 10 ani mai
devreme.
• încărcarea familială - 7 % din cazuri.
• 5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare
Nuliparitatea pare să fie mai puternic asociată cu cancerul ovarian
familial
Paritatea crescută şi utilizarea de contraceptive orale au fost asociate cu
reducerea riscului de cancer ovarian
Factor protectiv este o corelaţie consistentă cu numărul redus de
ovulaţii
ISTORIE NATURALA
Căile de diseminare a cancerului ovarian
• Diseminarea peritoneală
• Diseminarea limfatică
• Diseminarea sanguină
• Extensia directă a tumorii
• Calea transdiafragmatică
DIAGNOSTIC
1. Examenul clinic
• mult timp asimptomatice, sau prezintă simptome şi semne
nespecifice în 95 % din cazuri, pacientele având de cele mai multe
ori o boala deja extinsă la prezentare
- 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial sunt în stadiul III - IV.
Simptome si semne - progresive
- balonare şi disconfort abdominal
- simptome urinare
- sângerări vaginale,
- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,
- sindrom ascitic
• la toate pacientele care prezintă un disconfort abdominal inferior -
examen pelvin şi rectovaginal
2. Markerul tumoral CA 125 nu are utilitate in diagnostic
- În stadiile precoce, doar 50% - 70% din cazuri prezintă CA125
crescut
3. Explorări imagistice
1) Radiografia toracică - de rutină
2) Ultrasonografia transvaginală + ultrasonografia abdominală Doppler,
sunt cele mai utile examinări de diagnostic a unei mase pelvine
3) Tomografia computerizată (TC)
4) rezonanţa magnetică (RMI)
4. FDG-PET
5. Laparatomia şi laparoscopia
• La pacientele aflate în post-menopauză: orice masă ovariană
necesită o evaluare promptă prin laparatomie exploratorie, întrucât
la această categorie de paciente nu pot să apară chiste
funcţionale.
• Inspectia intregii cavitati peritoneale, N pelvin si lombo-aortici,
biopsii din toate regiunile peritoneale pt. stadializare corecta, chiar
in absenta evidentei macroscopice a leziunilor
FACTORI DE PROGNOSTIC
1 Stadiul bolii = cel mai important factor de prognostic → laparatomie
de stadializare
Stadiul clinic Supravieţuirea la 5 ani
I 73 – 80 %
II 46 – 60 %
III a 31 – 40 %
III b 25 – 32 %
III c 14 – 23 %
IV 5 – 10 %
• Global: 52 %
Metode de stadializare
• Laparotomia este considerată cea mai corectă metodă de
stadializare
• Laparoscopia
• Evaluarea imagistică TC
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
2. Volumul bolii reziduale şi calitatea citoreducţiei
• Citoreducţia primară
• Debulking intercalat
3. Subtipul histopatologic
4. Tip H-P : cu celule clare – prognostic mai prost
• Gradingul histopatologic
• Alte aspecte H-P: ruptura capsulei, etc
• Factori moleculari
TRATAMENT PRIMAR
1. Tratamentul cancerului ovarian incipient
1) Intervenţia chirurgicală
• histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei bilaterale,
omentectomie, biopsii peritoneale, cu includerea recesurilor
paracolice şi minim biopsierea ganglionilor pelvini/paraaortici.
2) Chimioterapia adjuvantă
• 6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6
2. Tratamentul cancerelor ovariene avansate
1a) Intervenţia chirurgicală citoreductiva primara
• histerectomia abdominală totală, salpingo-ooforectomia bilaterală,
omentectomia, biopsii de stadializare
• o corelaţie clară între citoreducţia maximală şi supravieţuirea
mediană
• Citoreducţia optimală - boala reziduală de maxim 1 centimetru
• Limfadenectomia retroperitoneală sau îndepărtarea ganglionilor
aparent invadaţi – necesară pentru o citoreducţie optimală
• Volum tumoral rezidual se coreleaza cu supravietuirea:
optimal: < 1 - 2 centimetri în diametrul maxim
→ Sm = 25 - 40 luni,
suboptimal:
→ Sm = 10 - 18 luni.
• Varianta: CH de debulking intercalat:
• 3 cicluri PCT → CH → 3 cicluri PCT
2) Tratamentul chimioterapic
• Chimioterapia standard recomandată pentru cancerul ovarian
avansat, constă în administrarea a 6 cicluri de chimioterapie, cu
schema Paclitaxel 175 mg/mp şi Carboplatin AUC 5 - 7, la un
interval de trei săptămâni
Recurenţele se clasifică în funcţie de intervalul liber de boală si de
intervalul liber de Platina
a) Chimiosensibile (peste 12 luni)
• 90% din paciente raspund la retratament cu PTX + Carbo
b) Partial rezistente la chimioterapie (6 – 12 luni)
• PTX + Carbo
• Caelyx (Doxorubicina lipozomală)
c) Boala rezistenta ( sub 6 luni) si d) Boala refractara ( sub 1 luna):
• alti agenti citostatici: RO = 15 – 25%
(Topotecanul, Doxorubicina lipozomală, Gemcitabina, Etoposidul,
Docetaxelul, Irinotecanul, Oxalipatinul, Capecitabina)
TRATAMENTUL MOLECULAR TINTIT
Bevacizumab: Avastin
• datele provenind din trialuri de fază III:
• linia 1: de întreţinere, dupa secventa de PCT cu PTX + Carbo AUC
6
• cc. ovarian recurent
• In stadiul I în absenţa diseminării peritoneale este suficientă
intervenţia chirugicală cu urmărirea atentă a pacientei.
• În st II intevenţiei chirurgicală urmată de chimioterapie şi
radioterapie externă
• În st.III chirugie cu extirparea pe cât posibil a maselor tumorale,
chimioterapie urmată de laparatomie pentru evaluarea rezultartelor
si completarea intervenşiei chirurgicale, urmată de chimioterapie
de linia 2-a şi de radioterapie.
• În st.IV. asocierea chirurgiei cu chimioterapia.
• Prognosticul tumorilor ovariene este rezervat st. I supraveţuirea la
5 ani 60 –65%,st. II 30 –35 %, st.III. 10 –15%, st.IV. 0-3%
Cancerul mamar
rolul kinetoterapeutului în
managementul multidisciplinar
EPIDEMIOLOGIE
 Prima cauza de morbiditate prin cancer pe plan mondial
 Incidenta ↑ in tari cu nivel socio-economic ridicat
 Prima cauza de morbiditate prin cancer la ♀ in Romania (6400
cazuri noi / an)
• Prima cauza de deces oncologic la ♀ pe plan mondial
• Prima cauza de deces oncologic la ♀ in Romania
FACTORI DE RISC
 APP:
- cancer mamar contralateral
- alte adenocarcinoame ( colo-rectale, endometru, ovar)
 Mod de viata:
- suprapondere
- alcool
- fumat
- iradiere san
 Endocrini:
- menarha < 12 ani
- menopauza > 50 ani
- prima sarcina > 30 ani sau
- nuliparitatea
- lipsa alaptarii
 Genetici:
- cancer mamar la rude de grad 1
- sindromul de cancer familial
- sindromul Lynch
- modificari ale genelor BRCA – 1 si 2
ISTORIA NATURALA
A)Extindere locoregionala:
° de-a lungul canalelor galactofore → mamelon, parenchim, tegument,
perete muscular al toracelui
° 30% tumori multicentrice
B) Extindere limfatica: (60% din cazuri)
- ggl axilari pt tu cadrane externe
- ggl mamari interni – tu cadrane interne si centrale
- ggl. supraclaviculari
C) Extindere la distanta (metastaze)
- Os (coloana, bazin)
- Pleura
- Pulmon
- Ficat
- SNC
- Contralateral
- Cutanate
DIAGNOSTIC
A) Activ:
- depistarea precoce prin screening, singura care permite dg precoce
prin: educatia sanitara si informatia populatiei feminine,autopalparea,
screening mamografic
- mamografia descopera leziuni nepalpabile, < 1cm,recomandat la ♀ >
40 ani
- mamografia cu prudenta sub 40 ani si contraindicat < 25 ani
Pasiv:
- pacienta isi descopera singura formatiunea tumorala mamara → se
prezinta la medic
Triada diagnostica:
- Detectia clinica – al sanilor si al ariilor ggl. bilateral
- Mamografia – in doua planuri
- Biopsia – rezultat HP
SEMNE SI SIMPTOME CLINICE
Generale
- CP, IP
- Generate de metastazele la distanta
●tuse, dispnee
●dureri osoase
●tulburari neurologice
Locale
- tumora mamara palpabila (65-75%)
- durere (5%)
- retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara (5%)
- secretie mamelonara (2%)
- edem, eritem la niv san
- adenopatie axilara, ggl. SCV, ggl. mamari interni
Semne clinice de gravitate:
- Tumora > 5cm,
- Tumora fixata la peretele toracic
- Tumora cu invazie cutanata, ulceratie, infiltratie, retractie
- Tumora cu edem, eritem
BIOPSIA REZULTAT H-P
Tipuri H-P
a) Carcinom ductal invaziv: cel mai frecvent (60-70%) multifocal
b) Carcinom lobular invaziv: caracteristic: bilateralitatea
TRATAMENT
• Multidisciplinar
-CH – indeparteaza tumora si extensiile limfatice regionale
(limfadenectomie axilară)
- RTE
- sterilizeaza patul tumoral pentru a preveni recidivele
- rol paliativ in stadiul metastatic (RTE paliativa)
- PCT – pentru tumori cu factori de risc pentru resuta
- HT – pentru tumorile ER+
- Tratament molecular tintit – pentru tumorile HER2+
• Depinde stadiul bolii, clasificat prin sistemul TNM
• Depinde de profilul HP si IHC al tumorii si de agresivitatea tumorii
Tratamentul cancerului mamar non-metastatic
Tratamentul local
• Chirurgia – pentru stadii non-metastatice operabile
- Conservatoare (sector + LA axilara)
- Mastectomie radicala (+ LA axilara)
- Reconstructie mamara.
• RTE – sterilizeaza patul tumoral (RTE / san sau torace + RTE /
axilei +/- GSC
Complicatiile tratamentului local
- Fibroza – limitarea mișcărilor, anchiloză, limfedemul bratului
Prevenirea complicatiilor – kinetoterapia
• Exercițiile se vor face doar la indicația medicului kineto-terapeut
• Dureri, senzații de amorțeală, tulburări senzoriale și motorii,
limitarea mișcărilor în articulații sunt printre cele mai frecvente
complicații.
• Următoarea etapă de recuperare este foarte delicată, de lungă
durată și dificilă și e important să fie începută chiar de pe patul
spitalului, asistată de kinetoterapeut, ca să evite o limfostază sau
alte urmări.
• Medicii vor recomanda exerciții speciale și mișcări.
• Toată activitatea fizică este permisă doar după cicatrizarea
completă a plăgii și numai cu medicul curant.
• În multe cazuri, pacienta învață de la zero cum să miște mâna,
articuleze și să facă diverse exerciții cu mâna. Acestea trebuie să
fie efectuate cu ambele mâini.
• În cazul limfostazei se va purta și bandaj de comprese pentru a
diminua efectul acesteia.
• Se fac exerciții de respirație profundă, pentru a exersa mușchii
cutiei toracice.
• Toate exercițiile se fac prin mișcări lente și controlate.
• Exerciții de coordonare motorie, de strângere și eliberare a unei
mingi elastice, de exemplu.
• Pacienta poate bate tobele pe podea sau răsuci un prosop – sunt
foarte simple.
• Exerciții de forță cu banda elastică.
• Exerciții pentru spate.
• Exercițiile de oxigenare, la aer liber, plimbări lungi, de munte
pentru recuperarea mișcărolor mușchilor post operator.
• Exercițiile în apă sau chiar înotul – se poate recupera foarte bine
pacienta
• Exercițiile se încep timpuriu
• Se continuă toată viața
• Se recomandă atât pentru prevenirea complicațiilor tardive, cât și
pentru influiențarea pozitivă a percepției sinelui
• Psihicul pacientelor cu cancer de sân este profund afectat de
scaderea perceptiei pozitive despre sine, de teama apariției
recidivei, de complicațiile cronice ale tratamentelor locale
• Practicarea unor exerciții fizice, a plimbărilor, dansului, înotului, alte
exerciții de sala (controlate ca efort) se recomanda și pentru
ameliorarea stării psihice
• Studiile demonstrează o evoluție mai favorabilă la pacientele non-
metastatice care practică exerciții fizice
Tratamentul cancerului mamar non-metastatic
Tratamentul sistemic
• PCT (adj. / neoadj.)
- unele citostatice au toxicitate neurologică periferică persistentă
(paclitaxel, docetaxel): parestezii, dureri
- se recomandă masaj, exerciții de activare a circulației, exerciții
fizice ale extremităților
• HT adj – la pacientele cu tumori care prezinta pe suprafata
celulelor receptori pentru bestrogen (ER +)
- au ca efect secundar creșterea ponderală – exerciții fizice pentru
combaterea obezității
• Tratament molecular – la pacientele care prezinta pe suprafata
celulelor receptorii HER2 (tratament anti-HER2)
Tratamentul cancerului mamar metastatic
• Cancerul mamar metastatic nu este curabil
Principalele obiective
- cresterea QoL
- prelungirea SV
Tratament
- HT – tumori ER +
- PCT
- tratament molecular – tumori HER2+
- RTE – rol paliativ de decompresiune, pentru metastazele osoase,
durere, etc
• Metastazele osoase sunt cel mai frecvente metastaze
Exercitiile fizice foarte usoare – trebuie sa tina seama de tipul de
metastaze
- M+ osoase – risc de fractura – miscari usoare, exercitii de
tonifiere, masaj, activarea circulatiei, mai ales la pacientele imobilizate
- M+ hepatice – astenie, fatigabilitate, oboseală la efort – miscari
adaptate capacitatii de efort, predominant masaj si exercitii de tonifiere
- M+ pulmonare – dificultăți respiratorii, scaderea capacitatea vitale
– exercitii respiratorii
• Pe parcursul tratamentului oncologic apar modificări ale
simptomatologiei in functie de raspunsul terapeutic

Rolul kinetoterapeutului în prevenția cancerului mamar


• Exerciții de prevenire a supraponderabilității și a obezității
• În special în post-menopauză obezitatea este un factor
epidemiologic important în apariția cancerului mamar
• Semnalarea unor semne clinice și simptome
Ex: multe paciente se prezintă la fizioterapie, servicii de balneo-fizio-
kinetoterapie pentru dureri osoase: acestea pot fi expresia unor
metastaze osoase
• Recomandare ca inainte de a incepe un tratament de recuperare
medicală pacienta să fie evaluată medical
Cancere digestive
CANCER LA ESOFAGIAN
Epidemiologie:
• incidenta: 3-5% din Tu GI
• M:F 3:1
• peste 60 ani
• ↑: China, Japonia, Iran, Finlanda
• mortalitate: 90 - 100%!!!!
Etiologie: Boli cronice anterioare (Plummer-Vinson sindr, achalasia:
5%, boala Barret’s)
Dieta:
- consum cronic de mancaruri si bauturi fierbinti
- alcohol tare & fumat
- boli genetice
- tylosa (transmitere autosomal dominanta: hyperkeratoza palmo
-plantara: 37%
DIAGNOSTIC
1. Clinic:
• disfagia & pierdere in greutate: 90%
• odinofagia, durere toracica
• semne ale invaziei in organele adiacente: tardive (disfonie,
hematemeza, SVCS, inv. )
• Si pareza diafragm, pleurezie maligna, febra
2. Endoscopic
• esofagoscopie
3. Imagistic
• CT
PATOLOGIE
• scuamos: 60% › loc. cervicala, toracica
• adenocc: 40%, › loc inferioara
Localizare:
• cervicala: 15%
• esofag toracic mijl si superior : 45%
• esofag inf.: 40%
TRATAMENT
• rata de vindecare: 5% la 5 ani
• radio-chimioterapie concomitenta ± CH
• RECUPERARE dificila – fibroze esofagiene, deglutitie dificila,
stenoze esofagiene

CANCER LA STOMAC
Epidemiologie:
• tendinta de descrestere a incidentei si a mortalitatii
• incidenta: 3-5% din tu GI
• M:F 2:1,
• varsta nediana: 50-59 ani .
• ↑: Chile, Costa Rica, Japonia, Europa Est (grupe socio-
economice sarace)
ETIOLOGIE
• metaplazie intestinala
• Asociere mai frecventa cu gr. Sg A II
• anemia Biermer si gastrita atrofica
• Consum cr. de antiacide
FACTORI DE PROGNOSTIC
Stadiul bolii = cel mai important factor de prognostic pentru
supravietuire
• profunzimea invaziei
• Prezenta adenopatiilor regionale sau extra-regionale (SV 5 = 17 %
vs 5 %)
• regional : 17 %
• extraregional : 5%
• SG5: 16-21%;
• local 57 %
• metastatic: 0-8%
DIAGNOSTIC
Presentare Clinica:
Simptome
• vag discomfort epigastric
• Scadere ponderala
• Satietate precoce
• Disfagia si varsaturi
• asimptomatici 1% !
Semne clinice: legate de M+ sau cand tu. Bulky inoperabila:
• masa tu. Palpabila / epigastric,
• ascita,
• icter,
• ggl. SCV, GAX – semn Irish,
• implante / pelvin, rectal – semn Blumer
• Hepatomegalie
• casexia
BILANT PRETERAPEUTIC
Laborator
• anemie (85%),
• hipoalbuminemia
• CEA (50%)
• Teste hepatice alterate: TGO,TGP, FAlc, GGT
• exam. scaun: sg. oculte
Endoscopie
• gastroscopie
• exam. scaun: sg. Oculte
Imagistic
• CT scan
PATOGENIE : HP
• adenocarcinom: 95%
• ALTE tipuri HP: 5 % Limfoame, leiomiosarcoame, leiomioame
IHC
• Testarea HER2 (+ in 15 % din cazuri)
TRATAMENT
1. Cancer gastric operabil:
CH: gastrectomie radicala subtotala & gastrojejunostomie;
RTE + CT concomitent (adjuvant): 5-FU (Tu mari- pT3, T4, pN+, MR+)
2. Cancer gastric inoperabil, fara metastaze:
RTE + CT concomitent: 5-FU (exclusiv)
3. Cancer gastric stadiul IV, cu metastaze:
PCT pal pt IP = 0, 1, 2
- PCT paliativa
- Daca HER 2+: Trastuzumab (Herceptin)
CANCERUL Colorectal & cc anale
Epidemiologie:
• incidenta: 10-15% din cc.
• V mediana - 60 ani vs familial poliposa fam., colita ulcerativa: v. <
Etiologie:
1. Dieta (↑ grasimi animale – stimuleaza productia de acizi biliari, ↓ fibre
vegetale –↓ cantitatea scaunului, dt. contact inre fecale si mucoasa, pH
scaunului scazut)
2. Factori genetici:
• poliposa fam. - FAP: transm. autosomal , dominante = polipi
pancolonice adenomatoase
• Alte sindroame genetice care evolueaza cu polipoza si alte
tumori benigne sau maligne
3. Varsta
4. Boli inflamatorii intestinale:
• rectocolita ulcero-hemoragica chr. (durata > 7 ani de evolutie),
• boala Chron
5. Polipii colonici
6. Diverticuloza
7. cc. colon metacron
8. CH anterioara: ureterosigmoidostomie
DIAGNOSTIC
1. Prezentare Clinica:
• APP: dureri abdoiale vagi, flatulenta ↑, modif. ale scaunului
• simptome dependente de locatie:
• Dr colon: anemia feripriva, Gregersen +, sangerare in scaun,
tu. Palpabila
• Stg colon: hematochezie, simptome obstructive, scaune
creionate
• rectum: sg. rectale (65-90%), durere (10-25%), modif ale
scaunului (45-80%) sau ale calibrului, tenesmus
2. CEA
3. Endoscopie
4. HP
• adenoCa: 90-95%
- adenocc. mucinoase: 10%
- cc. cel in inel cu pecete: 4%
• nediferentiat: < 1%

Teste genetice
• Testarea mutatiilor in genele ras
BILANT PRE-TERAPEUTIC
1. Laborator: teste hepatice ( Falc, GGT, GPT, GOT, creatinina,
hemograma)
2. TC abdomino-pelvin si torace
ISTORIE NATURALA
• distributie:
• colon ascendent: 24%
• colon transvers: 16%
• colon descend: 7%
• colon sigmoid: 18%
• rect: 15%
Extensie locala prin contiguitate
• Implante peritoneale
• Extensie limfatica
• Extensie hematogena: ficat ( rect inf. – pulm), apoi in alte organe
TRATAMENT
CH:
• laparotomie pt stadializare.
• rezectie larga en bloc a Tumorii primare + limfadenectomie
Chimioterapia:
a) postop., adjuvanta:
b) Paliativa – pentru stadiile metastatice sau resuta
Tratament molecular: pentru stadiile metastatice
- Inhibitori ai neoangiogenezei
- Cu actiune asupra ras
Radioterapie neoadjuvanta sau adjuvanta: numai in cc. rectal: neoadj >
adj

CANCERUL PANCREATIC
Incidenta
• M>F
• v: 2/3 peste 65 ani
• Adenocc: cea mai frecv. histologie
• S med: 9-12 luni, OS 5 = 3%
• 4/5: M+ at dg.
EPIDEMIOLOGIE
• fumat
• dieta: compusi nitrati, cafeine, alcohol
• diabet zaharat: 10% din cc.pancreatice (cauza? Vs efect?)
• genetici: cc. familial pancreatic (min. 2 rude)
DIAGNOSTIC
1. Clinic
• boala precoce: anorexia, scadere ponderala, discomfort
abdominal
• durere: - severa, radiaza in spate
• icter: > 90%,
• greturi – invazia duodenului, stomacului,
• steatorea
• intoleranta la glucoza
• VB palpabila - semn Courvoisier’s : 25%
• GSC stg- semnul Virchow
• flebita migratorie - Trousseau’s sign
• masa tu. Periombilicala – nodulii Sister Mary Joseph
• mase tu palpabile /pelvin - Blumer’s shelf
• semne, simptome indicator pt. M+ la distanta!
2. Imagistic
• echo
• CT scan +++
• MRI
3. Laborator
4. Marker: CA 19.9
ISTORIE NATURALA
• invazie perineurala
• Invazie limfatica: N pancreaticoduodenal, subpilorici, gr. inferior
pancreatic ai capului pancreasului.
Patologie
a) gl. exocrina = adenocarcinoamec - 95%
• localizare: cap (2/3), corp, coada
b) gl. Endocrina: insulinoame, glucagonoame, etc
Fact. Prognostic:
• T - dimensiunea
• N status: Sm = 36 luni/ LN 0 vs 6-8 luni/ LN +
• M+
TRATAMENT
a) Fara M+
• CH: curabilitate vs rezectabilitate vs complic.
• Chemo/Radiation: neoadjuvant & adjuvant:
b) Cu M+
• CT: gemcitabine, 5FU
• Trat. Molecular tintit: Tarceva (Erlotinib) + Gemcitabina

HEPATOCARCINOAME
Epidemiologie:
• aprox 1 milion cazuri noi/an
• M>F: 4-7:1 (Asia), 2:1 (US)
• v meddg: 53 (Asia), 62 years (US)
• rasa: Asiatici, negri > caucazieni
Etiologie si factori de risc:
• hepatita B: > 90%; hepatita
• ciroza
• aflatoxine, androgeni, estrogeni
DIAGNOSTIC
1.Clinic
Hepatomegalie, hepatalgii, inapetenta, scadere ponderala, icter, ascita
2. AFP crescut
3. Imagistic:
• TC, RMI, Eco
4. Biopsie cu HP:
• Tip HP
• nr & dim leziunii; prezenta vs absenta inv vascular
Tratament
• Operabil:
- rezectie curativa - T mici, bine dif., IP bun
- transplant hepatic
• Inoperabil, M+ hep. sau la distanta. – tratamente moleculare

CANCERE DIGESTIVE RECUPERARE


PERIOADA DE RECUPERARE DUPA INTERVENTIA CHIRURGICALA
- PERIOADA DE RECUPERARE POATE FI LUNGĂ, DEȘI UNELE
PERSOANE SUNT CAPABILE SĂ REIA MULTE ACTIVITĂȚI
NORMALE IMEDIAT DUPĂ 6 PÂNĂ LA 8 SĂPTĂMÂNI DUPĂ
OPERAȚIE.
- MISCAREA – DEPLASAREA SE REIA IMEDIAT POST-OPERATOR
(KINETOTERAPIE ÎN ACEEAȘI ZI SAU A DOUA ZI)
-RECUPERAREA PRIN MIȘCAREA TRACTULUI DIGESTIV AJUTĂ
CIRCULAȚIA ȘI PREVINE FORMAREA CHEAGURILOR DE SÂNGE
EXERCITII DE RESPIRATIE PROFUNDA
- PERIOADA TARDIVA – COMPLICATII TARDIVE (LIMFEDEM,
ADERENTE POST-OPERATORII, FIBROZE POST-RADIOTERAPIE,
MODIFICARI ALE PERISTALTISMULUI INTESTINAL
- EXERCITII FIZICE, EVITAREA SEDENTARISMULUI – IMPACT
ASUPRA PERISTALTISMULUI INTESTINAL – SE PARE CA ARE
INFLUIENTA ASUPRA SV,
MASAJ
- PREVENIREA LIMFEDEMULUI MEMBRULUI NFERIOR (IN
SPECIAL IN CANCERELE RECTALE (FIBROZA POST-
RADIOTERAPIE, LIMFADENECTOMIE) DAR SI IN ALTE
LOCALIZARI DIGESTIVE – ADERENTE POST-OPERATORIIȘ
- EXERCIȚII DE MENTINERE A TONUSULUI MUSCULATURII,
PENTRU PREVENIREA HERNIILOR – EFECTUATA
INDIVIDUALIZAT SI CU EFORT GHIDAT

Cancere urogenitale
CANCERUL RENAL
EPIDEMIOLOGIE + ETIOLOGIE:
Rata F / M : 2/5
2 varfuri: copii si adulti, 2-5 ani vs 55-60 ani
FACTORI DE RISC:
1) Fumatul
2) Sdr Hippel- Lindau: frecvent bilateral
3) Dieta saraca in vit A
PREZENTARE CLINICA:
- Hematuria : 56%, pt oricare pacient cu hematurie trebuie exclusa o
b. neoplazica
- Durere : 38%
- Masa palpabila : 36%
- Scad in greutate + fatigabilitate : 11
- febra : 11%
- Varicocel : 2%
- Incidental (!) : 6%
Metastazeaza : plaman, os, cerebral
Semne paraneoplazice:
- - anemie, eritrocitoza, trombocitoza ,hipercalcemie
- - HTA, sdr Cushing, ginecomastie, sdr nefrotic, etc.
DIAGNOSTIC:
- ecografie
- CT, RMN
- laborator: HLG, VSH, biochimie hepatica, renala, ionograma,
biochimie urina, sediment, urocultura
HISTOPATOLOGIE:
- Sinonime: carcinom renal, adenocarcinom renal, carcinom cu
celule clare, hipernefrom, tumora Grawitz
- Observatie: Pelvis renal: celule de tip tranzitional, similar cu cc
vezica urinara, ureter
FACTORI DE PROGNOSTIC:
- T: inv. dincolo de capsula renala, inv venei renale, diametrul tu
primare, Grad de malignitate
- N+
- M+
TRATAMENT:
I) Operabil :
- nefrectomie+limfadenectomie
- daca MR+ -> radioterapie
II) Avansate loco-reg + metastatice:
- imunoterapie (interferon RR=15-20%, IL 2, RR = 16-33%, vaccin
RR=25%)
- trat moleculare tintite
- Sutent = anti VE, PD-GFR, ras
- Nexavar = anti VE, PD- GFR
- Temsirolimus = inh m TOR
REZULTATE:
STD I , II : SV5 : 50-90%
STD III : SV5: 20-60%
STD IV: SV3: < 3%

CANCERUL VEZICII URINARE


EPIDEMIOLOGIE + ETIOLOGIE:
- frecvent la barbati
- expunere la carcinogeni industriali: naftilamine, industria
cauciucului, pielariei, vopselelor
- fumatul
- infectii (schistosoma haematobium)
- alimentatie: exces grasimii, scazut de lichide
- medicamente: fenacetina, ciclofosfamida
- Varf de Incidenta = 50-70 ani
PREZENTARE CLINICA:
- Hematuria
- Polakiuria, disurie
- Durere pelvina
- Edem membru inf
- Semne meta: durere os, hemoptizie, dispnee)
BILANT PRETERAPEUTIC:
- Cistoscopie+ biopsie TUR
- CT , eco endoluminal
- Urografia
- Eco abdomino-pelvin
- Rx torace
Origine:
- trigon, pereti laterali, 20% cazuri politopa, multifocala: sincron/metacron
(policronotopism)
Histologie:
95% cc tranzitionale
5% alte (cc epidermoid, adenocc, limfom, melanom, sarcom)
FORME SUPERFICIALE (neinfiltrative)
a) tu papilare, exofitice (Ta) → 20% infiltrative / 5ani
b) cc in situ asociat frecvent tu papilare → 50% infiltrative / 5 ani
- ambele risc major de RL (70%), pt Ta corelat cu G
FORME INFILTRATIVE (T1-T4) G2,G3
- extindere locala
- extindere limfatica (N+) regionala
FORME METASTATICE
– M+: pulm, os, hep, cerebrale (in general rare si tardive
TRATAMENT:
Tumori superficiale:
- TaG1: TUR extensiv maximal, apoi control la 4 luni (citologie,
cistoscopic)
- Restul tu superficiale: administrari i. VU: BCG sau Doxorubicin
Observatie: relivcat tu post chimio/imunoterapie i.VU: cistectomie totala
T3 - RTE neoadj + CH: cistectomie radicala + CT adj (daca pT3, pT4, p
N+)
T4 - idem T3 sau RTE pal
N+/M+ : CT pal (Gemzar+Cisplatin, Taxani + Cisplatin) - 10% RC
mentinut –

CANCERUL DE PROSTATA
EPIDEMIOLOGIE + ETIOLOGIE:
Varste avansate ; F/M = 3/9 ; Etiologie: exces grasimi, hormonali
PREZENTARE CLINICA:
- polakiurie, disurie
- hematurie, inf urinare, edeme membre inf + genital
- durere lombara
- dureri os
DIAGNOSTIC: Forme asimpt (depistare precoce, barbati>40 ani)
- TR
- PSA (screening)
- Eco endorect cu biopsia zonelor suspecte
Forme simptomatice:
- TR
- eco abd-pelvi
- rgr os
BILANT PRETERAPEUTIC:
- ex clinic !!! TR
- eco endorectala (confirmare HP)
- Computer tomograf abdomino-pelvin
- PSA, Fosf alc, HLG, GGT, uree, creatinina, ionograma
- scintigrafie os
HISTOLOGIE
95% ADK cu diverse grade de dif (scor Gleason 2-10)
ISTORIA NATURALA:
- ♂ 50 > 70 ani
- Extindere f lenta
- locala ( uretra, col vezical, vezica, vezicule seminale, rect),
- limfatica (ggl iliaci int, ext, comuni, LA, SCV stg),
- hematogena (os, rar pulm, ficat, SNC)
FACTORI DE PROGNOSTIC:
TNM
PSA
Scor Gleason
TRATAMENT:
Cancerul de prostata localizat
Std I, II - CH radicala vs RTE vs brahiterapie exclusiva (pt tu mici, v↑,
tare medicale care afecteaza speranta de viata
- +/-LHRH agonisti (Zoladex vs orhiectomie)
Cancerul de prostata avansat loco-regional
Std III - RTE +/- brahiterapie + HT neoadj (antiandrogeni = Flutamida)
- +LHRH agonisti (Zoladex vs orhiectomie)
Std metastatice:
- HT (antiandrogeni, LHRH), RTE pal
- HT – rezistenti: CT: Taxotere, Carboplatin, VRL
- Bisfosfonati, RTE pal. pentru M+ os

CANCERUL TESTICULAR
Epidemiologie + Etiologie
1% din cancerele barbatesti intre 15 - 35 ani
Cryptohidria RR > 40 x vs descendentii nornali
Sdr Klinefenter
Prezentare clinica
Masa testiculara palpabila, cu jena locala, rar dureroasa
Dureri lombare , Ginecomastie bilat
Debut metastatic: hemoptizie, dispnee, dureri osoase, cefalee
Bilant preterapeutic
• anamneza
• Exclinic
• Biochimic: beta HCG, AFP, LDH,VSH, hemoleucograma, probe
hep, renale
• Eco-testicular
• Tomograf pelvis, torace
• Ex. histologic pe piesa de orhiectomie
Histopatologie
• 90 % parenchim testicular – tu germinale (seminom si non
seminom)
• Stroma testiculara – rabdomiosarcom
• Istoria naturala:
• Seminom (45%) barbati > 45 ani
• Non-seminom (50%) barbati < 30 ani,, secreta frecvent markeri
serici (AFP, LDH si beta HCG)
Tratament:
Chirurgia: orhiectomie radicama cu obord inghinal
• - disectie in retroperitoneu cand b. reziduala post chimioterapie
Radioterapie: 20-30 G doar in seminoame
Chimioterapie: scheme cu cisplatin (etopozid + cis +/- bleomicina)
Rezultate:
• Std I: 95%
• Std II: 74-92%
• Std III: 61-88%