SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Anamneza în afecţiunile cardiace

Vârsta
Imediat după naştere precum şi în copilărie se pot diagnostica cardiopatiile
congenitale.
In perioada în care copiii sunt în colectivităţi apar bolile infectocontagioase,
virale sau bacteriene şi mai ales RPA cu complicaţiile lui, cardita reumatismală
şi valvulopatiile.
La adulţi şi la vârstnici apar: HTA, cardiopatia ischemică acută şi cronică,
cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficienţa cardiacă.
Sexul
La sexul feminin apare o incidenţă crescută a cardiopatiilor congenitale, a
carditei reumatismale cu cea mai frecventă valvulopatie, stenoza mitrală,
prolapsul de valvă mitrală, cardiotireoza. Tot la femei există o incidenţă
crescută a colagenozelor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei
reumatoide şi cu determinări cardiace.
La menopauză apare mai frecvent HTA şi cardiopatia ischemică.
La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie
reumatismală sau luetică. După 40 de ani apar cardiomiopatia etanolică,
cardiopatia ischemică iar mai tardiv, HTA.

Antecedentele heredo-colaterale
Există mai multe afecţiuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic.
Cele mai citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemică, cardita reumatismală,etc.
Antecedentele personale
A. Fiziologice : în perioada activă, ciclurile menstruale pot decompensa unele
cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitrală, HTA). Tot în această
perioadă, datorită hormonilor estrogeni (fibrinoliză crescută, efect
vasodilatator,adezivitate plachetară joasă), femeile sunt protejate de
instalarea cardiopatiei ischemice (dacă nu sunt diabetice, nu folosesc
anticoncepţionale, dacă fumează).
B. Patologice:
Bolile infecţioase ale copilăriei: scarlatina, angine, rujeola, viroze repetate,
RPA , pot determina apariţia în timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite.
Virozele , gripele pot da miocardite.
Febra tifoidă, difteria pot da miocardite.
 Luesul determină la adulţi apariţia aortitelor, a insuficienţei aortice,
pericarditelor, simfize pericardice.
Hipertrofia ventriculară dreaptă apare secundar bolilor cronice pulmonare:
BPCO, astm bronşic, TBC pulmonar, adică cordul pulmonar cronic.
Hipertiroidismul determină tahicardie, aritmii, HTA, adică cardiotireoza.
Hipotiroidismul favorizează apariţia cardiomiopatiei.
Diabetul zaharat determină apariţia micro şi macroangiopatiei diabetice, cu
toate complicaţiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică dureroasă
(incidenţă crescută a infarctului miocardic).
Bolile renale cronice (GNA şi GNC, PNC) favorizează apariţia HTA şi a
insuficienţei cardiace stângi. Feocromocitomul este asociat cu HTA
paroxistică.
Obezitatea favorizează ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA,
insuficienţa respiratorie cronică, cordul pulmonar cronic, sindromul
Pickwick.
Anemiile severe trenante pot duce la insuficienţă cardiacă, aritmii iar
poliglobuliile dau frecvent HTA, cardiopatie ischemică dureroasă, varice
hidrostatice.
Pacienţii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar
tulburări de ritm, angină pectorală iar cu radioterapie pot face pericardite
constrictive.
Condiţiile de viaţă şi muncă
Stressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei
ischemice dureroase şi HTA, mai ales dacă se asociază şi fumatul.
Sedentarismul şi alimentaţia hipercalorică predispune la obezitate şi
ulterior la ateroscleroză, cu toate complicaţiile ei.
Fumatul şi consumul de alcool sunt factori decisivi în accelerarea
aterogenezei, a dezvoltării cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor
dilatative, tulburărilor de ritm.

Simptomele din bolile cardiace

Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi

nespecifice. De aceea este foarte importantă anamneza care poate da
informaţii despre natura lor exactă.
Durerea precordială
Această durere, datorită localizării ei precordial, inclină pacientul doar
spre etiologia ei cardiacă dar de fapt ea poate fi dată şi de alte cauze
extracardiace. Descrierea durerii de către pacient poate ajuta medicul să facă
diferenţa dar uneori sunt necesare explorări care să confirme sau să infirme
originea ei cardiacă. De fapt durerea precordială poate fi dată de cord
(origine cardiacă) sau de afecţiuni cardiovasculare: aortite, pericardite,
miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de afecţiuni parietale,
mediastinale sau pulmonare. (pneumotorax, pleurită, embolii pulmonare,
zona zoster, nevralgii intercostale, etc).
Durerea precordială de origine coronariană
Ea se declanşează în momentul în care se produce un dezechilibru
între necesar şi aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinând ischemia
miocardului. Originea ischemiei este în peste 90% din cazuri ateroscleroza,
care obstruează lumenul coronarian, dar ea poate fi determinată şi de spasm
coronarian, coronarite reumatismale sau infecţioase, anemii severe,
insuficienţa sau stenoza aortică, etc. Ca urmare a obstruării coronarei apare
un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adică la infarctul
miocardic.
Durerea de natură ischemică poartă numele de angină pectorală.
Angina pectorală poate fi: de efort (dată de coronare stenozate),
spontană (dată de stenozări mai accentuate cu aport insuficient de oxigen
chiar şi în repaos), variabilă, prin spasm coronarian, al cărui prototip este
angina nocturnă Prinzmetal şi instabilă, când stenozarea este peste 85%, la
limita stenozei. Când obstrucţia este completă, prin tromb sau hemoragie
subintimală, se realizează infarctul miocardic.
Angina pectorală are următoarele caractere:
- ca localizare: tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o
precizează cu toată mâna, de tip constrictiv. Uneori apar şi localizări
atipice: în hemitoracele drept, în regiunea epigastrică în infarctul postero-
inferior, în mâna stângă, în regiunea interscapulovertebrală.
Ca iradiere: tipic, iradierea este în umărul şi membrul superior stâng pe
marginea cubitală până la ultimele două degete. Alteori, durerea iradiază în
mandibulă şi la nivelul gâtului. Atipice sunt durerile în ambii umeri sau în
regiunea posterioară a toracelui. Sunt descrise şi durerile amputate, în care
lipseşte durerea precordială şi apar dureri la nivelul zonelor de iradiere,
adică numai la nivelul degetelor de la mâna stângă sau numai în mandibulă.
Caracterul ei este de obicei de constricţie, ca şi o gheară precordială sau
uneori se resimte ca o apăsare sau arsură.
Intensitatea durerii depinde de gradul de percepţie al pacientului al durerii ea
variind de la intensitate mare până la atroce.
Durata durerii este de la câteva secunde până la 15 minute sau chiar, 30
minute în angina instabilă.
Frecvenţa este destul de rară în angina stabilă şi frecventă în angina instabilă
Condiţii de apariţie: la efort, în angina de efort; nocturnă sau în repaos, în
angina spontană; după mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere
la frig, etc.
Condiţii de dispariţie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare în
repaos; în angina stabilă se reduce după administrarea de nitroglicerină
sublingual; în angina instabilă, nu dispare decât la doze mari de
nitroglicerină sau chiar nu se reduce.
Semne de acompaniament: transpiraţii, anxietate marcată (senzaţia morţii
iminente), dispnee inspiratorie, etc.
Durerea în infarctul miocardic:
Localizare frecvent precordial
Intensitate atroce, şocogenă
Durează peste o oră (ore sau zile)
Apare după stress, eforturi mari, nocturn
Nu dispare la nitroglicerină ci doar la opiacee
Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie psihomotorie dată de
senzaţia morţii iminente, anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri
şi vărsături (mai ales în cel inferior), stare de colaps cardiogen
Uneori, la pacienţii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuată sau
poate lipsi; în formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi
predominent digestive.

Durerea precordială de natură extracardiacă

Durerea de natură nevralgică este continuă, apare de obicei la
persoane tinere fiind arătată de bolnav cu degetul.
Durerea de natură parietală este continuă, se accentuează la
presiune, nefiind influenţată de efort; apare în celulite, afecţiuni
reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale: nevralgii
intercostale, plexite cervicobrahiale, artrite condrocostale şi condrosternale –
sindromul Tietze.
Durerea de natură pleuropulmonară apare în context clinic infecţios,
neinfluenţată de efort.
Afecţiunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie, eructaţii,
arsuri retrosternale.
Hernia hiatală dă dureri retrosternale care imită angina pectorală, se
ameliorează în ortostatism şi poate ceda la nitroglicerină.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot da dureri cu
iradiere precordială.
Dispneea
 Dispneea reprezintă totalitatea modificărilor de frecvenţă, intensitate
şi ritm a respiraţiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiacă
dar reprezintă unul din simptomele majore ale insuficienţei cardiace mai ales
stângi, reprezentând primul simptom care trădează reducerea rezervei
miocardului.
Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este însoţită de
polipneea care este cu atât mai intensă cu cât hematoza este mai afectată.
Apariţia ei la un pacient semnifică instalarea insuficienţei car diace stângi
care duce la: creşterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng, stază în
venele pulmonare cu creşterea presiunii în capilarele pulmonare. Prin
scăderea complianţei pulmonare apar tulburări ventilatorii prin scăderea
capacităţii vitale. In dispneea paroxistică prin acumularea de lichid în
interstiţiul pulmonar apar şi fenomene de stenozare a bronşiolelor terminale
ducând la instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Dacă presiunea din
capilarele pulmonare creşte mai mult, se instalează edemul pulmonar acut
manifestat prin dispnee cu spută aerată sanguinolentă datorită transudaţiei
hematiilor în alveole.
Dispneea cardiacă se prezintă sub următoarele forme clinice:
1. Dispneea de efort este primul semn de insuficienţă cardiacă. Iniţial
apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedând sau
ameliorându-se la întreruperea efortului; poate apare la efort şi la
persoanele sănătoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidentă
seara, fiind denumită dispnee vesperală. Examenul clinic remarcă
tahipnee şi reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii. Dispneea de
efort se reduce în cazul apariţiei insuficienţei ventriculare drepte, prin
preluarea de către circulaţia periferică a unei părţi din staza
pulmonară, ducând la o falsă stare de bine a pacientului.
2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o formă mai gravă de
insuficienţă cardiacă stângă, debitul cardiac neputând fi asigurat nici
în repaus. Bolnavul stă în poziţie şezândă cu capul pe două, trei perini,
prezentând polipnee inspiratorie.
3. Dispneea paroxistică nocturnă reprezintă o formă acută de
insuficienţă cardiacă stângă, care poate să apară în infarct miocardic
acut, stenoza mitrală, stenoza aortică, hipertensiunea arterială, aritmii
paroxistice (tahicardie ventriculară, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de
dispnee este mai frecventă noaptea, dar poate apărea şi ziua şi poate fi
declanşată de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se manifestă sub
două forme:
Astmul cardiac se manifestă prin dispnee marcată, frecvent
nocturnă, însoţită de anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse,
 expectoraţie, transpiraţii care se ameliorează prin poziţia
ortopneică. Uneori apariţia fenomenelor de bronhospasm
determină instalarea unui tablou clinic asemănător astmului
bronşic cu wheezing, greu de deosebit de astmul bronşic.
Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee
paroxistică determinat de apariţia unui transudat hematic care
inundă alveolele şi căile respiratorii determinând apariţia unor
secreţii nazale şi orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul
pulmonar acut necesită tratament de urgenţă bolnevul putând
deceda prin asfixie datorită invadării pulmonare cu aceste
secreţii.
4. Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu
insuficienţă ventriculară stângă prin lipsa apneei, constând din
alternanţe de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul
trezindu-se în perioada de apnee ceea ce determină o insomnie rebelă.
Dacă dispneea apare în timpul zilei, ea determină întreruperea
vorbirii, pacientul putând chiar să-şi piardă cunoştinţa.

Palpitaţiile
După Laennec şi Potain palpitaţiile „sunt bătăile inimii pe care bolnavii le
simt şi îi incomodează”. Ele pot să apară şi la indivizi normali după eforturi
fizice mari, emoţii, consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii
responsabili de apariţia palpitaţiilor sunt creşterea forţei de contracţie a inimii,
creşterea frecvenţei şi perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate crescută a
sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt aritmiile paroxistice:
extrasistolie, tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt: neurozele,
hipertiroidismul, anemiile, stările febrile,etc.

Simptome extracardiace
1. Simptome pulmonare – bolnavii prezintă tuse, dispnee în caz de stază
pulmonară (când apare hipertensiunea venoasă pulmonară); în edemul
pulmonar apare sputa spumoasă, rozată.
2. Simptome digestive – datorită stazei venoase din viscerele abdominale din
insuficienţa ventriculară dreaptă apar: inapetenţă, greaţă, meteorism,
constipaţie, dureri în loja hepatică.
3. Simptome urinare – scăderea debitului cardiac duce şi la scăderea secreţiei
de urină (oligurie) şi rar la oprirea totală (anurie). Diureza este unul din cele mai
importante simptome ale insuficienţei cardiace în ceea ce priveşte răspunsul la
tratament fiind corelată cu retenţia de apă.
4. Simptome cerebrale – unul din cele mai importante semne este sincopa
(pierdere tranzitorie a cunoştiinţei) determinată de scăderea fluxului sanguin
cerebral, secundar scăderii debitului cardiac. Emboliile inimii stângi din stenoza
mitrală, fibrilaţia atrială, cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameţeli, cefalee
şi până la accidente vasculare cerebrale.
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv general
Tip constituţional: la pacienţii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner –
un cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) şi la cei cu stenoză mitrală
strânsă, apărută în copilărie, apare nanismul cardiac respectiv mitral.
In sindromul Marfan apare tipul constituţional longilin însoţit de
arahnodactilie, laxitate articulară, dolicostenomelie, cifoscolioză pe fond de
insuficienţă mitrală sau aortică.
In sindromul Klinefelter (anomali cromozomială xxy la bărbat) apare
hiperstaturalitate cu extremităţi lungi, ginecomastie, alură eunucoidă, posibil
defect septal atrial.
Poziţia şi atitudinea pot fi semnificative în anumite boli:
- poziţia ortopneică apare în insuficienţa ventriculară stângă sau globală
- poziţia genupectorală apare în pericardita cu lichid în cantitate mare
- poziţia „pe vine” (squatting) apare în cardiopatiile congenitale cianogene
Fizionomia şi faciesul apar carcteristice în:
 facies mitral din stenoza mitrală, cu cianoza buzelor, pomeţilor
şi nasului
 facies cianotic, în cordul pulmonar cronic decompensat
(datorită poliglobuliei secundare) cu cianoza obrajilor şi a
conjunctivelor şi venectazii la nivelul feţei
 facies pletoric, specific hipertensivilor cronici (fără
hipertensiune arterială secundară renală când apare paloarea)
 facies basedowian din hipertiroidism
 facies mixedematos, de lună plină în hipotiroidism
 facies palid în valvulopatii aortice, tulburări de ritm paroxistice,
şoc cardiogen, hipertensiunea arterială renală, sindromul
vagotonic din infarctul miocardic acut şi palid teros în
endocardita bacteriană
 facies subicteric la pacienţii cu insuficienţă cardiacă dreaptă sau
insuficienţă tricuspidiană
 Examenul ochilor
- exoftalmia în cardiotireoză
- inegalitate pupilară (anizocorie) în lues
- hippus pupilar intermitent – modificările pupilei sincrone cu pulsul
datorită pulsaţiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare în insuficienţa
aortică
- inegalitatea pupilară –semnul Argyll-Robertson din sifilisul primar şi
terţiar, asociat cu aortita sifilitică
- xantelasmele – în ateroscleroze şi cardiopatia ischemică
- gerontoxonul sau inelul cornean din ateroscleroză şi cardiopatia
ischemică dureroasă
Examenul tegumentelor şi ţesutului celular subcutanat
- eritemul marginat şi nodulii subcutanaţi ai lui Meynet care apar în
reumatismul poliarticular acut
- nodulii lui Osler care apar în endocardita bacteriană
- degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar
cronic, endocardită bacteriană
- edemul cardiac reprezintă acumularea de lichid în interstiţii şi apare în
insuficienţa cardiacă congestivă; începe în părţile declive dependent de
poziţia pacientului, urcă progresiv cuprinzând peretele abdominal şi
treptat şi cavităţile ducând la anasarcă, este mai accentuat seara, cedează
la repaus, lasă godeu, este dureros şi rece; prin cronicizare datorită
apariţiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente hiperpigmentate
Examenul sistemului articular – este caracteristică poliartrita din reumatismul
poliarticular în puseu cu afectarea articulaţiilor mari cu caracter migrator şi saltant
Examenul regiunii cervicale poate pune în evidenţă:
- turgescenţă jugulară apare în valvulopatia tricuspidiană, insuficienţa
cardiacă dreaptă (reflux hepatojugular), pericardita constrictivă, sindrom
mediastinal prin obstrucţia cavei superioare
- pulsaţiile jugularelor apar în insuficienţa tricuspidiană (puls venos
sistolic), stenoza pulmonară
- pulsaţiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficienţa
aortică; rigiditatea carotidelor din ateroscleroză, pulsaţii carotidiene mai
ample în sindromul hiperkinetic

Examenul abdomenului
Poate pune în evidenţă:
 - mărirea de volum datorită ascitei
- bombarea hipocondrului drept în hepatomegalia de stază
- pulsaţii în epigastru date de: contracţia ventricolului drept hipertrofiat
(semnul lui Harzer), pulsaţiile aortei abdominale la persoanele slabe,
pulsaţii date de anevrismul aortei abdominale, pulsaţia ficatului mai ales
în insuficienţa tricuspidiană ţi insuficienţa cardiacă congestivă
Examenul obiectiv al cordului
Inspecţia regiunii precordiale
Inspecţia acestei zone poate pune în evidenţă în anumite condiţii pulsaţii ale
inimii şi vaselor mari, grupate în 5 zone:
1. zona apexului spaţiul V ic. stânga, ocupat în mod normal de ventricolul
stâng, dar şi de cel drept când este hipertrofiat sau dilatat
2. marginea stângă a sternului – spaţiile ic II şi IV cu proiecţia ventricolului
drept
3. spaţiul II ic marginea stângă a sternului în care se proiectează conul arterei
pulmonare
4. aria aortică, la nivelul spaţiului I –II ic dreapta în care poate pulsa aorta
ascendentă dilatată sau anevrism aortic
5. zona mezocardiacă spaţiile III-IV ic stânga unde pot apărea impulsuri
ectopice ale ventricolului stâng (ischemie sau dilataţie anevrismală)
La examenul zonei precordiale pot fi observate bombări sau retracţii.
Bombări în regiunea precordială apar în pericardita exudativă cu lichid în
cantitate mare şi în dilatări ale inimii apărute în copilărie.
Retracţia regiunii precordiale apare în simfize pericardice, după pericardita
constrictivă cu mediastinopericardită.
Pulsaţiile regiunii precordiale constau în şocul apexian sau impulsul apical şi
pulsaţii patologice.
Şocul apexian în mod normal se poate observa la persoanele slabe în spaţiul
V ic stânga. In caz de hipertrofie a ventricolului stâng sau dilataţie cardiacă şocul
se deplasează în jos şi în afara liniei medioclaviculare stângi.