Exercitiile fizice – parte a

Managementului terapeutic in
cancer
Simona Mihutiu
 Obiective
 Ameliorarea capacitatii cardio-respiratorii
 Ameliorarea masei musculare si cresterea fortei
musculare
 Scaderea tesutului adipos
 Crestere activitatii osteogenice, combaterea
osteopeniei si a osteoporozei induse de
chimioterapie si de hormonoterapie
 Scaderea fatigabilitatii
 Cresterea nivelului de independenta fizica
 Cresterea QoL (calitatii vietii)
 Influientarea pozitiva a evolutiei cancerului
 Obiectivele diferite, in functie de:
I. Stadiul bolii si obiectivul managementului
terapeutic
1. Pacienti tratati curativ:
- Stadii mai mici
- Tratament maximal si optimal, cu respectarea
principiului intensitatii dozei
- Abord terapeutic multidisciplinar:
- Tratament local: CH, RT
- Tratament sistemic: CT / HT / IT / Tratament
molecular tintit, recuperare
2. Pacienti tratati paliativ
- Stadii metastatice
- Tratamentul centrat pe cresterea QoL
- Scaderea toxicitatii terapeutice
 Reducerea conditiei cardio-
respiratorii la pacientii cu cancer
 Conditia cardio-respiratoriecardio e determinata de:
- capacitatea de transport al oxigenului la nivelul sistemului
muscular
- capacitatea sistemului muscular de a utiliza oxigenul
 Mecanismele prin care cancerul si tratamentul
antineoplazic influienteaza conditia cario-respiratorie:
1. Mecanisme legate de cancer
- Anemia
- Obstructii bronsice sau afectarea schimburilor gazoase la
nivel alveolar – in tumori sau metastaze pulmonare
2. Mecanisme legate de pacient
- Reducerea activitatii fizice dupa diagnosticul de cancer –
reducerea masei musculare, a capacitatii cardiace de efort si
a capacitatii oxidative
 Reducerea conditiei cardio-
respiratorii la pacientii cu cancer
3. Factori care tin de tratamentul antineoplazic
a) CT - Cardiotoxicitatea chimio-indusa:
Ex: tratamentul cu antracicline si agenti alchilanti:
- aritmii
- miocardite
- reducerea fractiei de ejectie a ventriculului stg.,
- cardiomiopatii
- ischemii miocardice / infarcte miocardice,
- insuficienta cardiaca
- scaderea capacitatii musculare de utilizare a oxigenului
 Reducerea conditiei cardio-
respiratorii la pacientii cu cancer
b) RT - Radioterapia / torace – limitari cardiace si
pulmonare:
- fibroza pulmonara
- dispnee
- insuficienta cardiaca
- pericardita
- angina pectorala
- ATS
c) HT de deprivare androgenica – reduce masa
musculara
 Reducerea conditiei cardio-
respiratorii la pacientii cu cancer
 Cea mai utila metoda de determinare = masurarea Vol. max. de oxigen
preluat (peak of VO2 uptake):
- la majoritatea supravietuitorilor se inregistreaza un nivel scazut: (16 – 25
mL/min/kg)
 Vol max VO2 = indicator util in antrenamentele fizice pentru acesti pacienti
 Este obligatoriu sa se efectueze la inceput un screening cardiac, pulmonar
si pdeterminarea VmaxO2, dar si pe parcurs, in timpul efectuarii exercitiilor
fizice
 Intensitatea exercitiilor trebuie ghidata in functie de VmaxO2, frecventa
cardiaca si de rata de crestere a acesteia
 Exercitiile efectuate de catre pacienti in timpul si dupa efectuarea
chimioterapiei a condus la cresterea peak VO2
 Exercitiile sunt recomandate la pacientii care efectueaza tratament
chimioterapic adjuvant
 Aparatura recomandata: Ergometru (bicicleta ergometrica) sau pe banda
de alergat
 Reducerea masei musculare si a
fortei musculare
 Pierderea musculara conduce la:
- contribuie la scaderea responsivitatii la tratament
antineoplazic si la aparitia toxicitatilor doza – limitante,
cu prognostic mai prost, aparitia de comorbiditati si
mortalitate mai mare (50 % din cazuri)
- Astenie, fatigabilitate
- reducerea abilitatii functionale
- pierderea independentei fizice
- afectarea metabolismului glucozei
- Stimularea mecanismelor cronice pro-inflamatorii
- dezechilibru intre sinteza si degradarea proteinelor
musculare
 Reducerea masei musculare si a
fortei musculare
 Mecanisme care intervin in degradarea
proteinelor musculare
- cresterea citokinelor pro-inflamatorii
- cresterea factorior pro-proteolitici
 Mecanismele sunt induse de:
- tumora
- tratamentul antineoplazic
- scaderea aportului alimentar
- supresia testosteronului
- scaderea activitatii fizice
 Cresterea tesutului adipos
 Cresterea tesutului adipos in detrimentul tesutului
muscular depinde de:
- tipul de cancer
- tipul de tratament
Ex: cresterea tesului adipos fiind documentata in
tratamentul adjuvant pentru cancer mamar, colo-
rectal, prostata, unele cancere ginecologice

 Moificarile se asociaza cu risc de DZ tip 2, sindroame

metabolice, astm, osteoartrite, boli cardio-vasculare,
obezitate → se asociaza cu o supravietuire globala si
cancer-specifica inferioara
 Afectarea sistemului osos
 Determinata de modificari hormonale:
- hipogonadism
- deficienta estrogenica
- dezechilibru functional intre osteoblasti vs osteoclasti
→ cresterea resorbtiei osoase in detrimentul sintezei
→ scaderea densitatii osoase
→ cresterea riscului de fractura
 Ex: risc maim pentru cancer mamar si cancer prostatic
- femei cu cc. mamar, premenopauzale tratate cu agenti alkilanti
au risc crescut pt. amenoree chimio-indusa → reducerea
nivelului de estrogeni
- Barbatii cu cc.prostata tratati cu antiandrogeni experimenteaza si
o scadere a nivelului de estrogeni, pe langa cel de testosteron
- Osteoporoza si osteopenia la p[acienti ch LH si LNH tratati prin
transplant cu celule stem
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
 Studiile demonstreaza efectul benefic al ex.
fizice la pacientii tratati, prin mecanisme:
- cresterea capacitatii respiratorii
- cresterea masei musculare
- scaderea depresiei
- scaderea asteniei si fatigabilitatii
 Impact pozitiv asupra:
- capacitatii fizice
- capacitatii psiho-sociale
- calitatii vietii,
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
 Mod de aplicare in functie de timingul terapeutic:
I Tratament curativ
1.Pre-terapeutic:
- Obiectiv: ameliorarea capacitatii fizice prin cresterea
fortei musculare si a capacitatii cardio-respiratorie
→ scaderea complicatiilor
→ reabilitarea post-terapeutica
- Tipuri de exercitii: de rezistenta: aerobice sau
exercitii pt. planseuul pelvin, singure sau in
combinatie (cresc capacitatii de deplasare,
capacitatea carido-respiratorie, QoL, scad timpul de
spitalizare (studiul Singh)
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
2. In timpul tratamentului: efect mic –
moderat in:
- cresterea capacitatii cario-respiratorii,
- cresterea fortei musculare
- scaderea anxietatii
- cresterea self-esteem
- ameliorarea QoL functionale
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
3. Post-terapeutic:
cancer
- cresterea fortei musculare - mare impact
- cresterea capacitatii cardio-respiratorii
- cresterea activitatii fizice
- scaderea fatigabilitatii
- ameliorarea QoL,
- reglarea nivelului IGFR-1
- reducerea simptomelor si a efectelor secundare
Tipuri de exercitii recomandate:
- Ex de rezistenta fizica – creste sinteza musculara, anduranta,
forta si masa musculara, activitatea fizica si QoL
Volumul si durata exercitiilor pare mai importanta decat
intensitatea acestora
Intensitate: moderata
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
 Exercitiile, si in mod particular, cele de rezistenta, au efect
osteogenic – ele trebuie sa se adreseze unor grupuri de
oase tinta, cum ar fi: coloana vertebrala, solduri
 Activitatile intense, de ridicare de greutati, sariturile, sarituri
peste obstacole (skipping) sunt mai osteogenice decat cele
mai putin intense
 Exercitiile aerobice, utilizand musculatura partii superioare
si a partii inferioare a corpului si miscari de rotatie a
trunchiului sunt mai osteogenice – se recomanda dansul
aerobic
 Plimbarile se considera ca au un impact osteogenic redus ,
datorita intensitatii prea mai mici pt. augmentarea densitatii
osoase
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
 Beneficiul relativ al exercitiilor vs agenti
farmacologici trebuie determinat prin trialuri
clinice
 Agentii farmacologici, cum ar fi suplimentarea cu
Ca, vit. D, bisphosphonati sau Denosumab isi
mentin importanta, dar au efecte secundare
 Exercitiile pot fi considerate o interventie non-
farmacologica
 Exercitiu fizic ca parte a
Managementului terapeutic in
cancer
II Tratament paliativ
 Cateva studii (nerandomizate, putine): beneficiul
exercitiilor fizice la pacienti tratati paliativ
→ creste activitatea functionala
→ creste gradul de independenta fizica
→ amelioreaza QoL
 Se recomanda exercitiile fizice adecvate,
ghidate si supravegheate de o echipa medicala
 Posibila influienta activitatii fizice
asupra evolutiei cancerului
 beneficiu pt. pacientii cu cc. mamar, prostata, colon, cu
scaderea mortalitatii cu 50 % la pacientii care efectueaza
exercitii fizice moderate – intense (Studii observationale )
 modificari in nivelul insulinei, IGF-1, IGF-1 binding protein la
pacientele cu cc. mamar
 modificari benefice a nivelului proteinei C reactive si a activitatii
citotoxice a celulelor NK in cc. mamar, prostata, gastric
 rata de efectuare a tratamentului chimioterapic adjuvant la ptc
cu cc mamar e mai mare la pacientele care efectueaza
program de exercitii fizice de rezistenta vs grupul de control
(89.8 % vs 84.1 %) - Trial START (Courneya @col.):
 beneficiu privind scaderea ratei de crestere tumorale (date
experimentale)
 Concluzii
1. Exercitiile fizice ar trebui sa fie parte a unui program
terapeutic standard pentru pacientii oncologici
2. 2010: ACSM (American College of Sport Medicine) si ASC
(American Cancer Society): importanta si siguranta
exercitiilor fizice in timpul si dupa tratamentul
antineoplazic – efect benefic asupra capacitatii
cardiorespiratorii, asupra fortei musculare, fatigabilitatii,
QoL
3. Se recomanda prohibirea inactivitatii la pacientii neoplazici
4. Exercitiile:
a) Durata
- minim 150 minute / saptamana – intensitate moderata
- minim 75 de minute de activitate fizica aerobica mai
intensa –
b) implicarea tuturor grupelor musculare importante
c) ritm: sedinte de 2 x / saptamana
 Concluzii
d) Precautii – legate de riscuri:
- fractura
- probleme ale bratelor si umerilor, membre inferioare
- scurgeri, secretii
- inflamatii abdominale
- infectii
5. Limfedemul nu e o contraindicatie de a efectua
exercititi fizice (ex: studii pozitive recente privind ptc cu
cc. mamar si limfedem al bratului: fara exacerbarea
limfedemului sau a simptomelor

6. De studiat in continuare modalitatea optimala de

prescriptie: tipuri de exercitii, doza, intensitate,
frecventa, in functie de tip de cancer, stadiul bolii