Diagnosticul şi

stadializarea cancerului

Simona Mihuţiu
 Strategia terapeutică în oncologie

► Diagnosticul de malignitate

► Evaluarea preterapeutică (stadializare, grading, status de performanţă)

► Decizia terapeutică - secvenţializare

► Follow-up
 1 Diagnosticul oncologic.

► Diagnosticul corect şi stadializarea sunt

esenţiale pentru o decizie terapeutică
corectă pentru fiecare pacient în parte.
► În oncologie diagnosticul trebuie să fie
precoce si complet.
► Diagnosticul şi stadializarea se bazează pe
criterii clinice, imagistice, de laborator şi
citologice sau/şi histopatologice.
 Diagnosticul clinic
Anamneza
Istoricul motivelor prezentării
• fiecare cancer are semne specifice
• durata, evoluţia şi severitatea simptomelor sugerează comportamentul biologic
• întrebări deschise!

Antecedente personale (afecţiuni, intervenţii chirurgicale anterioare)

• existenţa unui cancer în antecedente
• leziuni precanceroase
Antecedente heredo-colaterale
5 – 10% din cancere sunt genetice

Condiţii de viaţă şi muncă

fumat (cantitate, durată)
alcool (cantitate, durată)
carcinogeni profesionali

Evaluarea sistemică
interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizărilor metastatice
medicul trebuie să cunoască modul de diseminare a bolii!
 Diagnosticul clinic
Examenul obiectiv
► INSPECTIA ► PALPAREA
Tumora primară – orice tumoră
accesibilă la palpare va fi
documentată cât mai exact în ce
• pacient afectat, neliniştit priveşte:
• caşexie
- localizarea
• durere
- mărimea
• paloare
• icter - forma
• dispnee - consistenţa
• distensie abdominală - mobilitatea
• limfadenopatie - infiltrarea structurilor
• limfedem adiacente
- infiltrarea pielii supraiacente
- circumscrisă / infiltrativă?
 Diagnosticul clinic
Examenul obiectiv

Ganglionii regionali – documentarea în detaliu a fiecărui grup ganglionar

afectat
• modul de diseminare!

Metastazele la distanţă – documentarea în detaliu

• simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice
indiferent de originea tumorii primare
• modul de diseminare!
 1) Semnele clinice
► Cancerul se anunţă prin semne de alarmă care
pot fi: directe şi indirecte.
- generate de prezenţa tumorii primare,
- generate de adenopatiile regionale,
- generate de prezenţa metastazelor la distanţă.
1. Semnele directe
- sunt cele mai sugestive şi sunt reprezentate de
palparea directă a tumorii primare, de palparea
adenopatiilor regionale şi a metastazelor cu
localizare superficială.
 1) Semnele clinice
► Palparea directă a tumorii primare este posibilă pentru
prezentări superficiale: tumori mamare, testiculare, de părţi
moi sau a mucoaselor;
- pentru alte localizări, mai profunde, palparea tumorii
primare este compatibilă cu stadiile avansate.
► Adenopatiile tumorale sunt motivul cel mai frcvent de
prezentare la consultaţii; 60 - 70 % din bolnavi prezintă
adenopatii palpabile la prezentare, cu sau fără tumoră
primară palpabilă.
► Metastazele cu localizare superficială, cum ar fi, spre
exemplu, metaszazele cutanate şi de părţi moi, pot fi, în
unele cazuri, motivul consultaţie
Semn direct: melanoma malign
Semn direct: metastaze cutanate ale unui
carcinoma bronhopulmonare
Semn clinic direct: deformarea sanului prin
tumora mamara, clinic maligna, retractie
mamelonara
 1) Semnele clinice
2. Semnele indirecte
- sunt mai frecvente decât cele directe, mai puţin sugestive.
► Scurgerile anormale cu aspect seros, pruriform, hemoragic, etc., de
la nivelul mamelonului, vaginului, rectului, fose nazale, cavităţii bucale
pot fi semne clinice importante ale prezenţei unui cancer la aceste
nivele.

► Semne de compresiune sunt frecvente şi diverse, în funcţie de

regiunea anatomică interesată.
- Compresiunile mediastinale determină sindrom mediastinal,
caracterizat prin edem în pelerină, tuse iritativă, dispnee sau disfagie.
- În tumori abdominale obstrucţiile determină tulburări de tranzit, icter
mecanic, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie, etc.,
- în funcţie de organul afectat. În tumori intracraniene semnele clinice
de compresiune conduc la apariţia sindromului de hipertensiune
intracraniană.
 1) Semnele clinice
► Semnele neurologice: paralizii, nevralgii, dureri de tip sciatic, asociate
cu edemul unui membru inferior si cu tulburari urinare în tumori pelvine,
paralizii faciale sau ale globului ocular, etc., pot fi cauzate de prezenţa
unei tumori în teritoriul respectiv.

► Sindroame paraneoplazice sunt extrem de diverse, nespecifice,

caracterizîndu-se prin evoluţia sincronă cu evoluţia cancerului respectiv
- tromboflebita migratorie (cancer de prostată, pulmonar, etc.)
- degetele hipocratice (cancer bronho-pulmonar);
- modificări biochimice, hormonale, ionice

► Semnele generale nespecifice, cum ar fi:

- scăderea in greutate nejustificată,
- febra sau subfebrilităţile fără o cauză aparentă,
- transpiraţii profuze,
- prurit,
- anorexia, etc., apar frecvent în tabloul clinic iniţial.
 2) Investigaţiile imagistice
► Investigaţiile imagistice se indică progresiv, de la simplu la complex.
► Scopul primar este obiectivarea leziunilor suspectate clinic, cu scop
diagnostic, iar, subsecvent, evaluarea extensiei reale a bolii prin
investigarea specifică a anumitor zone susceptibile de a fi interesate în
cursul evoluţiei bolii, pe baza cunoştinţelor legate de istoria naturală a
fiecărei localizări neoplazice în parte, realizând astfel, stadializarea
cancerului.
1 Radiografiile
- toracice: primă orientare imagistică în cazurile cu simptomatologie
respiratorie şi de rutină, în toate cazurile diagnosticate cu cancer în alte
situsuri, pentru excluderea metastazelor pulmonare.
- Radiografiile osoase: primă procedură în tumorile osoase şi de părţi
moi şi în cazurile cu cancere în alte situsuri, dar cu simptomatologie
durerosă la nivel osos sau când fosfataza alcalină este crescută peste
valorile normale.
- Mamografia este principala metodă imagistică cu scop diagnostic al
cancerului mamar, făcând parte din triada diagnostică: clinic,
mamografie, biopsie cu histopatologie.
 Investigaţii imagistice

• Radiografie
• toracică
• osoasă
• mamografie

• Ecografie
• mamară
• abdominală
• pelvină

• Tomografie computerizată (CT) Lung mass, CT scan

• Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

• superioară CT pentru structuri vasculare,
structuri pelvine, cap şi gât
• investigaţie de elecţie în sarcoame
Carcinom bronsiolo-alveolar
cc. mamar
 2) Investigaţiile imagistice
2. Tomografiia computerizată (TC)
- completează diagnosticul prin informaţii
legate de extensia şi invazivitatea tumorii
primare, a documentării adenopatiilor
regionale şi a metastazelor la distanţă,
- investigaţia imagistică de bază utilizată în
stadializarea bolii neoplazice.
TC torace – cc. bronho-pulmonar
 2) Investigaţiile imagistice
3. Rezonanţa magnetică (RMI) se indică pentru
- localizări pentru care există o superioritate a informaţiilor
faţă de tomografie computerizată, cum ar fi, spre exemplu:
► creierul,
► regiunea pelvină,
- completează informaţiile obţinute prin alte tehnici
imagistice, necesare unei indicaţii terapeutice: CH pentru
anumite localizări – de exemplu: chirurgia tumorilor renale,
chirurgia sarcoamelor osoase sau de părţi moi, pentru
documentarea raporturilor vasculare sau chirurgia la nivelul
organelor pelvine.
 2) Investigaţiile imagistice
4. Ultrasunetele
- se utilizează de rutină
- lipsa de nocivitate şi neinvazivitatea.
- Ecografia hepatică poate orienta rapid asupra prezenţei
metastazelor hepatice, dar nu înlocuieşte informaţiile
obţinute prin tomografia computerizată; în unele situaţii
completează aceste informaţii.
- Ecografie cu substanta de contrast
- Ecografia transesofagiană este utilă în stadializarea
tumorilor esofagiene, bronşiilor principale sau traheei.
- Ecografia transvaginalâ şi cea transrectală este utilă în
stadializarea tumorilor genitale, uro-genitale sau rectale.
 3) Investigaţii radionucleare
SCINTIGRAFIA
• Scintigrafia osoasă
• metastazele osoase captează tecneţiu
• Scintigrafia tiroidiană
• în cancere tiroidiene cu captare de iod
• Scintigrafia MIBG
• în feocromocitom
Imaginea CT (stânga) arată o tumoră în
• Scintigrafia cu octreotid plămânul dr. Imaginea combinată
PET/CT (dreapta) relevă activitatea
• în tumori carcinoide
metabolică a tumorii dar şi localizarea ei
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) precisă. Imaginea fuzionată ajută la
stabilirea diagnosticului şi extensiei bolii
• se utilizează fluorodeoxiglucoză (FDG) şi la planificarea tratamentului.
• detectează zone de metabolism aerob
crescut tipice pentru afecţiunile maligne
• PET/CT
• combină ambele investigaţii în acelaşi timp
• combină informaţia spaţială de pe CT
cu informaţia funcţională de la PET
 3) Explorari endoscopice
► Examinarile endoscopice permit explorarea vizuala a unei
cavitati, naturale sau nu, prin intermediul unui tub optic dotat cu
un sistem de iluminare numit endoscop. Numeroase organe pot
beneficia de un studiu endoscopic:
- esofagul, colonul, rectul, traheea, bronhiile, stomacul, căile
biliare, căile aeriene superioare, uretra, vezica, ureterele,
cavitateaperitoneală, uterul, etc.
► Endoscopia diagnostică permite examinarea directă şi facilitează
biopsia, cu obţinerea subsecventă a probei histopatologice.
► Endoscopia poate avea şi utilitate operatorie, permiţând
efectuarea unor intervenţii chirurgicale fără deschiderea peretilor,
pentru tratarea anumitor boli care, altădată, necesitau o cale
chirurgicală clasică, cum ar fi, spre exemplu, ablaţia tumorilor de
vezică urinară sau a polipilor digestivi.
endoscopie
Aspectul endoscopic al unui
carcinom gastric
 4) Laborator
► Analizele de laborator
- indicii privind localizarea tumorii primare sau a metastazelor
- indicii legate de reactivitatea bolnavului.
► De rutină, se recomandă efectuarea hemoleucogramei.
- Pancitopenia la prezentare poate fi expresia invaziei medulo-osoase.
- Fosfataza alcalină crecută indică posibilitatea existenţei metastazelor
osoase, iar când se asociază cu creşterea gama-GT sau/şi TGO, TGP,
indică posibilitatea existenţei metastazelor hepatice.
- Calciul seric elevat apare în metastaze osteolitice masive sau în
sindrome paraneoplazice.
- Creatinina şi ureea pot creşte în tumori pelvine, cu obstrucţia tractului
urinar.
 MARKERI TUMORALI
Ce sunt markerii tumorali

► substanţe biologice
► eliberate de celulele maligne / produse de gazdă ca
răspuns la tumoră
► prezente în
 tumora solidă
 celulele tumorale circulante în sângele periferic
 ganglionii limfatici
 măduva osoasă
 lichide ale organismului (ser, urină, scaun, ascită)
Aplicaţii potenţiale ale markerilor tumorali

► screening populaţional
► diagnostic
► stabilirea prognosticului

► stadializare
► evaluare postoperatorie: radicalitatea intervenţiei
► monitorizarea răspunsului la tratament
► supravegherea pentru depistarea precoce a recidivelor
► ţintă pentru intervenţii terapeutice
 Consideraţii statistice

► sensibilitate: cancer (+), test anormal

► specificitate: cancer (-), test normal

► valoarea predictivă pozitivă: test anormal, cancer (+)

► valoarea predictivă negativă: test normal, cancer (-)

 Tipuri de markeri tumorali

► proteine tumorale specifice

► proteine nespecifice sau markeri asociaţi celulei maligne

► proteine celulare supraexprimate de celula malignă

 Proteine tumorale specifice

► exprimate numai de celulele tumorale

► exemplu:
 cromozomul Philadelphia în LMC, o translocaţie t(9;22)
(q34;q11) bcr/abl
 t(8;21) leucemia non-limfocitară acută
 t(15;17) LPA

(hemopatii maligne)
 Proteine nespecifice sau
markeri asociaţi celulei maligne

Proteine oncofetale – exprimate de celule care îşi pierd gradul de

diferenţiere şi îşi însuşesc caracteristici embrionare
 α-FP (AFP): cancer hepatic, testicular, ovarian
 ACE: numeroase tumori digestive
 Proteine celulare supraexprimate
în celulele maligne

► proteine exprimate în mod normal de celulele unui ţesut

dar supraexprimate de celulele deviate malign

► PSA → cancerul de prostată

 ACE
► glicoproteină complexă exprimată pe membrana plasmatică a celulelor
tumorale de unde se poate elibera în sânge

► creşte în special în cancerul de colon, dar şi în

cancerul pancreatic, gastric, bronhopulmonar, mamar şi ovarian

► creşte şi în ciroză, boli inflamatorii intestinale, boli pulmonare

cronice, pancreatită, 19% din fumători, 3% din populaţia sănătoasă

• NU este un markeri suficient de specific pentru screening

• monitorizarea recurenţelor

• monitorizarea tratamentului
 CA-125

► 80% din cancerele ovariene

► creşte în cancerul endometrial, pancreatic, pulmonar, mamar, de

colon, menstruaţie, sarcină, endometrioză şi alte afecţiuni
ginecologice

• util în monitorizarea recurenţelor şi tratamentului cancerului ovarian

• NU e util în screening-ul de masă

• screening-ul persoanelor cu risc crescut (purtătoare de BRCA 1-2)

 CA 19-9

► 21-42% crescut în cancer gastric

► 20-40% crescut în cancer de colon
► 71-93% crescut în cancer pancreatic

► util pentru a diferenţia o formaţiune malignă de una benignă

 PSA

► Prostate Specific Antigen: glicoproteină

► ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare
► sensibilitate mare pentru cancerul de prostată, creşte şi în
hipertrofia benignă de prostată şi prostatită

Util pentru:
► diagnosticul de cancer de prostată
► factor de prognostic
► monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament
► screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)
 AFP

► proteină fetală serică normal sintetizată în ficat, sac yolk, tract digestiv

► Cancer hepatic
 diagnostic (>500)
 screening-ul populaţiei cu risc crescut
► Cancer testicular germinal (embrionar / endodermal)
 diagnostic
 monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament
 marker prognostic (>100.000 – risc crescut)
► mai rar crescută în: cancer pancreatic
cancer gastric
cancer de colon
cancer bronhopulmonar
 6) HP, citologie, IHC
Histopatologia şi citologia
- singurele metode de confirmare a malignităţii.
► Examenul citologic detectează celulele maligne din lichidul aspirat
sau din aspiratul obţinut de la nivel tumoral prin aspiraţie cu ac fin. El
nu precizează, însă, detalii privind tipul histopatologic.
► Examenul histologic poate fi făcut pe prelevări de specimene
tumorale mai mari, obţinute prin biopse Trucutt, biopsie incizională,
biopsie excizională. Examenul histopatologic furnizează detalii multiple
privind tipul histopatologic, agresivitatea tumorii (exemplu: gradingul
tumoral) şi permite efectuarea imunohistochimiei, care detaliază
informaţiile prognostice cu utilitate terapeutică (exemplu: receptorii
hormonali şi Her 2 în cancerul mamar, CD 20 în limfoame,etc.) şi a
testelor genetice pentru detectarea unor mutaţii specifice.
 Investigaţii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA

histopatologic!
Tehnici de biopsie

• Biopsia prin aspiraţie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA)

• se foloseşte o siringă cu ac uzuală
• proba extrasă prin aspiraţie este distribuită pe lamă şi vizualizată la microscop
• avantaje – rapiditate, comoditate pentru pacient şi medic
• dezavantaje – arhitectura tisulară e compromisă, rezultatele negative - sigure?
 Investigaţii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA

histopatologic!

Tehnici de biopsie

• Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

• un “pistol” cu ac gros
• acul este gol pe interior şi are un vârf ascuţit şi tăios
• se introduce şi se roteşte acul
• cilindrul recoltat în interior este trimis la ex. HP
• rezultate bune în cazul recoltărilor seriate
• folosit frecvent în cancerul mamar şi de prostată
 Investigaţii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA

histopatologic!

Tehnici de biopsie

• Biopsia incizională
• în cazul tumorilor mari, inoperabile

• Biopsia excizională
• tumora suspectă este îndepărtată în întregime
• frecvent utilizată în cazul tumorilor mamare, adenopatiilor
 Investigaţii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA

histopatologic!

Tehnici de biopsie

• Endoscopia
• bronhoscopia
• gastroscopia
• colonoscopia
• cistoscopia

• Citologia
• vaginală
• din spută
 Rezultatul histopatologic
► Macroscopic
 Lista probelor prelevate
 Localizarea tumorii
 Dimensiunile tumorii
 Invazia structurilor adiacente

► Microscopic
 Tipul de tumoră şi gradul de diferenţiere
 Radicalitatea intervenţiei
 Invazia structurilor adiacente
 Invazia vasculară, limfatică şi perineurală
 Ganglionii limfatici – număr, efracţia capsulei

► Concluzii
 Diagnostic
 Stadializare patologică
Ex. HP
 Tehnici speciale
► Imunohistochimie
 marcarea antigenelor specifice de suprafaţă celulară
 permite identificarea ţesutului de origine
 de ajutor în diagnostic, prognostic, decizia terapeutică
► ER, PR, Her2 – în neoplasmul mamar
► CD117 – în GIST
► CD3, CD20, CD45 – în limfoame
► S100 – în melanomul malign
► EGFR – în cancerul colorectal

► FISH
 detectarea anomaliilor cromozomiale
 aplicaţii – supraexpresia Her2 în neoplasmul mamar

► Analize citogenetice
 în special în hemopatiile maligne
 anomaliile cromozomiale prezintă informaţii prognostice şi terapeutice
 2 Stadializarea cancerului

► Stadializarea = procesul de stabilire a extinderii

anatomice cu includerea bolnavului într-un grup,
pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare.
Stadializarea initială, pre-terapeutică, clinică sau post-
chirurgicală, odată stabilită, nu se mai modifică pe
parcurs, indiferent de evolutia bolii.
► În sistemul TNM, utilizat pentru stadializare,
descrierea extensiei anatonice a bolii se bazeaza pe
evaluarea a celor trei categorii:
► T = extensia tumorii primare
- criterii de stabilire: dimensiune, extinderea în
suprafaţă, profunzimea invaziei, numărul structurilor
învecinate
 2 Stadializarea cancerului
►N = absenţa sau prezenţa si extensia metastazelor
ganglionare limfatice regionale
- criterii de stabilire: dimensiune, număr,
consistenţă, mobilitate, topografie, distribuţie
► M = absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă
- criterii de stabilire: prezenţa sau absenţa
metastazelor la distanţă de tumora primară,
localizarea şi numărul metastazelor.
 2 Stadializarea cancerului
► Reguli generale:
1.Toate cazurile trebuiesc confirmate histopatologic.
2. Fiecare localizare poate avea două tipuri de clasificări, în funcţie de
metoda de efectuare:
► a. clasificare clinică (pre-terapeutică): este neinvazivă, se
bazează pe evaluări preterapeutice: examinare clinică, examinări de
laborator, imagistice. (cTNM)
► b. clasificare anatomopatologică (post-chirurgicală): se bazează
pe evaluări efectuate în cursul procedurilor chirurgicale, bazate pe
rezultat histo-patologic post-chirurgical, în asociere cu evaluările
imagistice, de laborator. (pTNM)
3. Prin consens, pentru majoritatea localizărilor neoplazice, se stabilesc
următoarele diviziuni, iar pentru unele localizări, există şi subdiviziuni:
 2 Stadializarea cancerului
► Stadiul 0: carcinom in situ
► Stadiul I : tumoră mică, fără adenopatii – cancer
localizat, incipient
► Stadiul II: tumoră extinsă local, cu metastaze
limfatice regionale incipiente – cancer local
avansat
► Stadiul III: tumoră extinsă local şi cu metastaze
limfatice regionale volumionoase – tumoare
extinsă loco-regional
► Stadiul IV: metastază la distanţă – extensie
sistemică
 Stadializare
Exemplu

cancerul colorectal

Tx: nu poate fi descris, informaţie incompletă Stadiul 0

Tis: numai mucoasa (carcinom in situ) Tis, N0, M0
T1: extensie în submucoasă Stadiul I
T2: extensie în musculară T1, N0, M0 sau T2, N0, M0
T3: extensie în subseroasă Stadiul IIA
T4: extensie în ţesuturile sau organele învecinate T3, N0, M0
Stadiul IIB
Nx: nu poate fi descris, informaţie incompletă T4, N0, M0
N0: nu este constatată invazia ganglionară Stadiul IIIA
N1: 1 - 3 ganglioni locoregionali invadaţi T1, N1, M0 sau T2, N1, M0
N2: >4 ganglioni locoregionali invadaţi Stadiul IIIB
T3, N1, M0 sau T4, N1, M0
Mx: nu poate fi descris, informaţie incompletă Stadiul IIIC
M0: nu este constatată diseminare la distanţă orice T, N2, M0
M1: diseminarea este prezentă Stadiul IV
orice T, orice N, M1
 2 Stadializarea cancerului
4. Gradul histopatologic (G):
- Gx = gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
- G1= bine diferentiat
- G2 = moderat diferentiat
- G3 = slab diferentiat
- G4 = nediferentiat
► Stadializarea cancerului este etapa finală a diagnosticului,
importantă în :
- stabilirea prognosticului,
- alegerea tratamentului corect,
- stabilirea unui limbaj comun în comunicarea şi evaluarea comparativă
a rezultatelor terapeutice în practica oncologică, precum şi în
cercetarea clinică.
 Stadializare

• Stadiul iniţial nu se modifică în decursul evoluţiei

bolii.
• Dacă re-stadializarea este necesară, din motive terapeutice,
se utilizează prefixul “y”. Ex.: iniţial cT3N1M0, după
radioterapie yT2N0M0
• Dacă există dubii între 2 categorii T, N sau M, se alocă
categoria mai mică.
• Dacă nu există suficiente informaţii se alocă Tx, Nx sau Mx.
INDICELE DE PERFORMANTA
IP – scala Zubrod
► 0 = capabil sa desfasoare activitate normala, fara nici o
restrictie
► 1 = restrictie in activitati fizice grele, capabil de a
desfasura activitati fizice usoare si sedentare
► 2 = capabil de autoingrijire, incapabil de a desfasura
activitati fizice lucratoare, sub 50 % din timp il petrece in
pat
► 3 = capabil de activitati usoare de autoingrijire, peste
50 % din timp il petrece in pat
► 4 = incapabil de autoingrijire si de efectuare a igienei
personale, cu repaus la pat toata ziua
 INDICELE DE PERFORMANTA –
Scala Karnovsky

100 – fără semne de boală

90 - capabil de activitate fizică normală: semne sau simptome minime de boală
80 – activitate fizică normală desfăşurată cu efortş semne şi simptome de boală
prezente
70 – capabil de autoîngrijire, incapabil de activitate normală
60 – solicită ajutor ocazional ; capabil de igienă personală
50 – solicită ajutor considerabil şi îngrijire medicală frecvent
40 – incapabil de autoîngrijire ; necesită asistenţă medicală continuă
30 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare, necesită tratament
suportiv
20 – stare generală profund alterată, necesită spitalizare şi tratament suportiv
10 – muribund
0 – deces