67.

Sarcoamele de părţi moi

- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie

Sarcoamele de părţi moi (SPM) sunt un grup de tumori având originea în celula
mezenchimală, cu histologie, evoluţie clinică şi prognostic diferit. Uzual – dar nu întotdeauna
– sunt localizate în muşchi, ţesutul adipos sau ţesutul conjunctiv, la nivelul extremităţilor
(50%), trunchiului, retroperitoneului (40%), capului şi gâtului (10%).

EPIDEMIOLOGIE
SPM ale adultului sunt tumori rare (9400 cazuri noi şi 3400 decese anual în SUA)
reprezentând 1% din ansamblul tumorilor maligne ale adultului, cu evoluţie variabilă în
funcţie de subtipul histologic, gradul de diferenţiere, localizare şi mărimea tumorii [1].
Incidenţa brută a SPM în Uniunea Europeană este de 1-3 cazuri/100.000 locuitori/an. Pot
apare la persoane de orice vârstă, dar vârful de incidenţă este la 50 de ani.
Aproximativ 2/3 din SPM sunt de grad crescut de malignitate. Circa 50% din pacienţii
diagnosticaţi cu SPM decedează din cauza acestei boli; tratamentul se asociază frecvent cu o
morbiditate acută şi pe termen lung semnificativă, iar beneficiile sunt limitate.

ETIOLOGIE
Factorii de risc ai SPM sunt:
• Sindroamele ereditare: retinoblastom (mutaţii Rb1), sindrom Li-Fraumeni (mutaţii p53),
neurofibromatoza (mutaţii NF1), adenomatoza colică familială (mutaţii APC).
• Radiaţiile: radioterapie, dioxid de thorium (Thorotrast®, substanţă de contrast)
• Limfedemul cronic
• Corpii străini
• Virusurile: HIV1 (sarcom Kaposi), citomegalovirus, virus Epstein-Barr (EBV) [2]

HISTOLOGIE
Sarcoamele de părţi moi par să se dezvolte din celula stem mezenchimală reziduală în muşchi,
ţesutul adipos şi conjunctiv, a cărei origine rămâne neclară. Progresele recente în biologia
moleculară au permis diferenţierea a două grupe de sarcoame:
• cu rearanjamente cromosomice reciproce simple şi specifice; survin la tineri, rareori sunt
asociate cu mutaţii p53 sau alte sindroame genetice.
• cu cariotip complex şi rearanjamente non-random nereciproce; survin la vârstnici, prezintă
frecvent mutaţii p53 şi se asociază cu sindroame genetice [3].
Sarcoamele de părţi moi sunt tumori maligne, al căror corespondent histologic normal este
reprezentat de diversele diferenţieri ale ţesutului conjunctiv, muscular, ale peretelui vascular
şi ale celulei Schwann.
Există peste 20 de tipuri diferite de sarcoame, clasificate în funcţie de linia de diferenţiere
către ţesutul normal (fibrosarcom, hemangiopericitom, leiomiosarcom, histiocitom fibros
malign, schwanom malign, rabdomiosarcom, sarcom cu celule fusiforme, sarcom sinovial).
Uneori, clasificarea precisă a acestor tipuri de tumori este imposibilă şi ca urmare sunt numite
sarcoame neclasificate.
Prognosticul nefavorabil al pacienţilor cu SPM este datorat tendinţei de agresivitate locală şi
evoluţiei precoce spre metastazare pe cale hematogenă, în special în plămâni, dar şi în ficat şi
os. Între 10-25% din pacienţi se prezintă cu metastaze la momentul diagnosticului, acestea
survenind în aproape 50% din cazuri. Metastazele hepatice sunt frecvente în sarcoamele intra-
abdominale, mai ales cele gastro-intestinale stromale; metastazele în ţesuturile moi sunt
frecvente în liposarcoamele mixoide. Metastazele la nivelul SNC sunt foarte rare, cu excepţia
sarcoamelor alveolare de părţi moi [4].

DIAGNOSTIC
Elementele sugestive pentru diagnosticul de SPM sunt:
• masă tumorală solidă, superficială sau profundă, care poate surveni pretutindeni în părţile
moi, în general asimptomatică
• prezentare clinică variabilă în raport cu sediul anatomic de origine
• histotip recognoscibil de tumoră de tip mezenchimal [5].
Spre deosebire de osteosarcoame, SPM prezintă o distribuţie echilibrată între trunchi şi extremităţi: circa 50% sunt localizate
la nivel abdominal (retroperitoneu şi mezenter) şi mai rar la nivelul toracelui, 40% la nivelul membrelor inferioare (dintre
care peste 50% interesează coapsele) şi numai 10% la nivelul membrelor superioare.
• Sarcoamele extremităţilor: masă tumorală (>5 cm) nedureroasă, sau aspect de „hematom
cronic” (virtual toate tumorile de părţi moi ale extremităţilor nou apărute, >5 cm şi care
cresc în dimensiuni, sau orice leziune simptomatică care persistă mai mult de 6 săptămâni
după un traumatism trebuie biopsiate).
• Sarcoamele viscerale: tumori abdominale frecvent asimptomatice (necesită explorare prin
examen CT sau chirurgicală).
Sarcoamele retroperitoneale necesită un examen CT spiral abdomino-pelvin şi utilizarea selectivă a examenului IRM pentru a
stabili extensia tumorii, localizarea retroperitoneală, gradul de necroză şi prezenţa metastazelor. Biopsia CT-ghidată
reprezintă principala modalitate de diagnostic histologic preoperator.
• Sarcoamele de cap şi gât: formaţiuni tumorale nedureroase, frecvent <5 cm [6].
Evaluarea preterapeutică
Pacienţii vor fi evaluaţi conform planului detaliat în Tabelul 2.

TABEL 2. Evaluarea pacienţilor cu sarcoame înainte şi în cursul chimioterapiei

Istoricul şi examinarea fizică - înaintea fiecărui tratament

Hemoleucograma completă - de 2 ori/săptămână, în timpul tratamentului
Ionograma sangvină - înainte fiecărui tratament
Biochimia „uzuală” - înaintea fiecărui tratament
Examenul sumar de urină - dacă este indicat de simptome
Radiografia toracică - înaintea fiecărui tratament
Computer tomografia (CT) toracică - dacă boala este localizată toracic
Examenul în rezonanţă magnetică (IRM), sau - preoperator
Echografie abdominală
ECG - dacă anamneza sugerează antecedente cardiace
Echocardiografie - pentru aprecierea fracţiei de ejecţie
Biopsie osoasă - în tumorile cu celule mici, rotunde (PNET)
Scintigrafia osoasă - în prezenţa durerilor osoase
Radiografii osoase - dacă sunt indicate de simptomele pacientului

STADIALIZARE
Sistemul de stadializare al sarcoamelor este complex şi necesită un anatomo-patolog cu
experienţă. Curent este utilizată stadializarea propusă de American Joint Comitee on Cancer
(AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) care modifică sistemul TNM prin
asocierea gradului de diferenţiere (G), inspirat şi de sistemul elaborat de Musculoskeletal
Tumor Society [6].
Grading-ul histologic poate fi clasificat, conform sistemului TNM, ca având 2 (grad
scăzut/înalt), 3 (G1/G2/G3) sau 4 grade (G1/G2/G3/G4) (Tabel 1).
Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) conţine următoarele modificări
faţă de TNM 1997 (ediţia a 5-a):
• Angiosarcomul şi mezenchimomul nu mai sunt incluse în lista tipurilor histologice
• În clasificare au fost incluse:
− tumorile stromale gastro-intestinale (TGIS)
− sarcomul Ewing
− alte tumori neuroectodermale
• Termenul de fibrosarcom grad I a fost înlocuit de fibromatoză (tumoră desmoidă)
• Tumorile G1-2 T2b No Mo au fost reclasificate ca stadiu I în loc de stadiul II.

TABEL 1. Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) al SPM [6]

T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi evaluată
To fără evidenţa tumorii primare
T1 tumoră < 5 cm în dimensiunile maxime
T1a tumoră superficială faţă de fascia musculară
T1b tumoră profundă sub fascia musculară
T2 tumoră > 5 cm în dimensiunile maxime
T2a tumori superficiale
T2b tumori profunde
Notă: Tumorile superficiale sunt localizate exclusiv deasupra fasciei superficiale, fără invazia fasciei; tumorile profunde sunt localizate fie exclusiv
dedesubtul fasciei superficiale, superficial fasciei cu invazie în afară sau prin fascie, sau ambele superficial sau traversând fascia; sarcoamele
retroperitoneale, mediastinale şi sarcoamele pelvine sunt clasificate ca tumori profunde.

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
No fără prezenţa ganglionilor regionali
N1 cu prezenţa ganglionilor regionali

M (metastazele la distanţă)
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă

G (gradul de diferenţiere histologică tumorală)

Gx gradul tumoral nu poate fi determinat
G1 bine diferenţiată
G2 moderat diferenţiată
G3 slab diferenţiată
G4 nediferenţiată

pTNM Clasificarea patologică

Categoriile pT, pN şi pM sunt stabilite postoperator şi corespund categoriilor clinice T, N şi M.

Gruparea pe stadii 4 grade 3 grade 2 grade

Stadiul I T1a-2b No Mo G1-2 G1 Scăzut
Stadiul II T1a-2a No Mo G3-4 G2-3 Crescut
Stadiul III T2b No Mo G3-4 G2-3 Crescut
Stadiul IV orice T N1 Mo orice G orice G Crescut sau scăzut
orice T No M1 orice G orice G Crescut sau scăzut
Notă: Acest sistem de stadializare împarte pacienţii în funcţie de terapia necesară:
Stadiul I : pacienţii care sunt adecvat trataţi prin chirurgie singură
Stadiul II : pacienţii care necesită radioterapie adjuvantă
Stadiul III : pacienţii care necesită chimioterapie adjuvantă
Stadiul IV : pacienţii care sunt trataţi cu chimioterapie, cu sau fără alte modalităţi terapeutice.

PROGNOSTIC
Numeroase studii au încercat să identifice factorii prognostici utili în selectarea celui mai bun
tratament la anumite subgrupe de pacienţi cu SPM. În tumorile local avansate rezecabile,
factorii independenţi de prognostic pentru supravieţuire sunt:
• gradul histologic (cel mai important)
• mărimea şi profunzimea tumorii
• rezecţia completă (marginile tumorale)
• prezenţa recidivei
• markerii moleculari: ras, c-myc, Ki-67, Rb1 şi p53, aspectul murine double minute (MDM)
sunt asociaţi cu prognostic nefavorabil.
În boala metastatică, puţinele studii efectuate au evidenţiat ca factori de prognostic:
• favorabil: vârstă tânără, histologie de liposarcom
• nefavorabil: vârstă avansată, metastaze hepatice, status de performanţă depreciat [8]

TABEL 2. Factorii prognostici negativi în sarcoamele de părţi moi

Obiectiv relativ Factor prognostic negativ Risc
Recidiva locală fibrosarcom 2.5
recidiva locală la momentul prezentării 2.0
margini de rezecţie microscopic pozitive 1.8
tumoră malignă de teacă a nervului periferic (MPNST) 1.8
vârsta > 50 ani 1.6

Recidiva la distanţă grad crescut (G3-4) 4.3

localizare profundă 2.5
mărime 5-10 cm 1.9
leiomiosarcom 1.7
non-liposarcom 1.6
mărime > 10 cm 1.5
recidiva locală la momentul prezentării 1.5

Supravieţuirea specifică bolii localizare profundă 2.8

dimensiuni > 10 cm 2.1
lemiosarcom 1.9
tumoră malignă de teacă a nervului periferic (MPNST) 1.8
margini de rezecţie microscopic pozitive 1.7
localizare la extremitatea inferioară a corpului 1.6
recidiva locală la momentul diagnosticului 1.5

PRINCIPII DE TRATAMENT
Abordul terapeutic pluridisciplinar este esenţial pentru succesul tratamentului SPM,
procedurile variind foarte mult în funcţie de sediul, dimensiunile, gradul de diferenţiere ca şi
de tendinţa la metastazare a tumorii.
Tratmentul loco-regional: Chirurgia
Obiectivul central al strategiei terapeutice privind SPM este obţinerea controlului local,
principala modalitate utilizată în acest scop fiind chirurgia. Toţi pacienţii diagnosticaţi cu
SPM trebuie evaluaţi în vederea rezecţiei tumorii [8].
Tipurile de intervenţie chirurgicală în cazul sarcoamelor vor urma definiţiile şi criteriile
descrise de Enneking. Marginile de rezecţie sunt un factor prognostic şi condiţionează
calitatea intervenţiei chirurgicale. În funcţie de acestea, chirurgia poate fi clasificată ca:
• intralezională – margini de rezecţie în interiorul tumorii (restanţă macroscopică)
• marginală – secţiune chirurgicală în imediata vecinătate a pseudocapsulei (în zona reactivă
peritumorală, unde posibilitatea existenţei unui reziduu microscopic este foarte crescută),
de aici riscul crescut de recidivă.
• lărgită – secţiune chirurgicală la distanţă mare de pseudocapsula sarcomatoasă şi deci în
afara zonei de risc; totuşi, riscul de recidivă nu este redus, deoarece în sarcoamele de grad
intermediar/crescut este posibilă prezenţa metastazelor la distanţă (skip metastases), motiv
pentru care postoperator trebuie asociată radioterapia (RT).
• radicală (compartimentală) – înlăturarea întregului compartiment anatomic de origine a
sarcomului [9].
Rezecţia chirurgicală cât mai largă, cu margini negative probate histologic, este modalitatea
cea mai eficace de tratament. Procedurile conservative (limb sparing surgery), precedate de
iradiere, pot evita amputaţiile în 80% din cazuri, în absenţa contraindicaţiilor.
Limfadenectomia regională
Datorită prevalenţei reduse (2-3%) a metastazelor ganglionare, nu există nici o indicaţie
pentru limfadenectomia regională de rutină.
Tratamenul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia primară (exclusivă, definitivă)
Radioterapia (RT) definitivă este rezervată pacienţilor ce refuză intervenţia chirurgicală, celor
cu forme local avansate de boală inoperabile sau recidivante, şi pentru anumite localizări
metastatice.
O indicaţie specială pentru RT primară singulară o reprezintă tumorile desmoide care nu pot fi
rezecate chirurgical.
• Poate determina un control local bun al tumorii, în 30-90% din cazuri (inferior totuşi
chirurgiei radicale), însă necesită doze mari de RT ce provoacă efecte importante secundare
imediate şi sechele la distanţă.
• Unele studii au arătat că, la DT > 65 Gy, ratele de recidivă sunt corelate invers proporţional
cu mărimea tumorii. Astfel, pentru tumorile < 5 cm, controlul local este obţinut în 88% din
cazuri, pentru cele între 5-10 cm, în 53% din cazuri, iar pentru cele > 10 cm, în numai 33%
cazuri.
Radioterapia postoperatorie
Este indicată în următoarele situaţii:
• actul chirurgical a fost conservator, necompartimental, sau nu s-a putut realiza o intervenţie
locală sigur radicală
• examenul histologic pune în evidenţă forme cu grad crescut de malignitate (G3-4), sau
prezenţa de ţesut tumoral rezidual la nivelul marginii de rezecţie
• marginile de rezecţie în ţesutul sănătos din jurul tumorii sunt < 2 cm
• a fost preconizată o a doua intervenţie chirurgicală pentru recidivă locală sau pentru
radicalizarea (totalizarea) unei intervenţii prealabile; dacă a doua intervenţie presupune o
amputaţie, nu este necesară planificarea unei RT postoperatorii [1,2].
Dozele de RT utilizate cel mai frecvent sunt de 50 Gy pe întregul compartiment anatomic, la
care se adaugă o suplimentare (boost) de 12-26 Gy pe patul tumoral care poate fi administrată
prin RT externă/ intraoperatorie sau prin brahiterapie, doza variind în funcţie de statusul
marginilor de rezecţie.
Radioterapia preoperatorie
RT preoperatorie prezintă o serie de avantaje teoretice în tratamentul SPM: inactivarea
celulelor tumorale şi descreşterea riscului de diseminare locală şi la distanţă în timpul actului
chirurgical, utilizarea unor câmpuri de iradiere mai reduse, extinderea tratamentului
chirurgical conservator în cazul unui răspuns tumoral favorabil şi conversia la operabilitate a
tumorilor voluminoase.
Mai multe studii actuale au demonstrat posibilitatea de conservare a membrelor afectate în
80% cazuri după RT prealabilă, la pacienţii cu tumori voluminoase sau distale, pentru care
amputaţia era preconizată iniţial, dar rezultatele RT preoperatorii în SPM nu au fost încă
demonstrate de studii randomizate [9].
Dezavantajele RT preoperatorii ar putea fi: întârzierea rezecţiei chirurgicale, absenţa
informaţiilor privind extensia exactă a tumorii, dificultăţile la nivelul vindecării plăgii
operatorii (dehiscenţa marginilor plăgii, infecţii, necroză).
• Dozele de RT preconizate în iradierea preoperatorie sunt de aproximativ 50 Gy în 5
săptămâni. După 3-4 săptămâni se poate discuta eventualitatea unei rezecţii conservatorii, şi
se pot administra ulterior încă 16-26 Gy (boost sau implant de curieterapie), în funcţie de
statusul marginilor de rezecţie.
• Anumite studii au asociat radioterapiei chimioterapia preoperatorie cu doxorubicin, dar
rezultatele acestora sunt neconcludente.
• Complicaţiile RT în SPM sunt considerate acceptabile şi variază între 15 şi 45%.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) sistemică în SPM metastatice ale adultului trebuie considerată un
tratament paliativ; răspunsurile complete durabile survin la mai puţin de 5% dintre pacienţi.
Nu se cunoaşte, actual, influenţa CHT asupra calităţii vieţii pacienţilor cu SPM, dar terapia
agresivă poate determina efecte toxice secundare care o influenţează la pacienţii
asimptomatici; pacienţilor tineri cu SPM avansate/metastatice, cu status bun de performanţă,
precum şi celor ce doresc să-şi maximalizeze răspunsul la tratament li se pot propune
tratamente chirurgicale şi combinaţii citostatice mai agresive [8].

► Monoterapia
În ciuda cercetării clinice intense, numai două citostatice s-au dovedit active în SPM ale
adultului: doxorubicin şi ifosfamid. Epirubicin prezintă aparent o activitate comparabilă cu
doxorubicin în SPM (rate de răspuns > 20%) [14].
• Doxorubicin rămâne cel mai activ citostatic în tratamentul chimioterapic al SPM. Ratele de
răspuns (RR) cumulative la aceşti pacienţi sunt de circa 25%. Dintre pacienţii trataţi cu
doxorubicin, 8% supravieţuiesc la 5 ani.
Monoterapia cu doxorubicin 75 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni este considerată tratamentul standard al SPM
metastatice (nivel I de evidenţă) [1,3,8].
• Doxorubicin liposomal (Caelyx®, Doxil®) 50 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) la fiecare 4
săptămâni reprezintă o nouă modalitate de administrare ce creşte efectul anti-tumoral, cu
toxicitate mai redusă (particular mielotoxicitatea).
• Ifosfamid determină RR de 25%. Totuşi, în prezent, doza optimă de ifosfamid nu este
stabilită; se pare că o doză totală de 9 g/m2 I.V. (bolus) în 3-4 zile consecutiv asigură
echilibrul optim dintre eficacitate şi toxicitate. În general, se consideră că ifosfamid este
mai toxică decât doxorubicin, şi din acest motiv reprezintă a doua opţiune [15].
• Dacarbazina a fost reţinută ca al treilea citostatic oarecum activ (RR ≤10-20%) [1,8].
• Ciclofosfamid adaugă efecte marginale, dar este inclusă în unele protocoale.
• Vincristin nu este eficace în SPM ale adultului, dar este utilizată în sarcoamele Ewing şi
rabdomiosarcomul embrionar; poate adăuga un efect neurotoxic.
• Ecteinascidina-743 (ET-743), citostatic experimental în studii de fază II (obţinut din alge
marine), determină RR de 7-18% în doze de 1650 µg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni, în linia
a doua de tratament în SPM.

► Polichimioterapia
• Cele mai eficace asociaţii de citostatice în SPM includ: doxorubicin-ifosfamid (protocol AI
– standard) sau doxorubicin-dacarbazină (protocol ADIC) cu sau fără ifosfamid (protocol
MAI) sau ciclofosfamid (protocol CyVADIC) (Tabel 2).
• Actualul CyVADIC este o modificare a standardului CYVADIC care include şi vincristin, a
cărei asociere, ce nu a demonstrat efecte notabile, este recomandată numai în sarcoamele
Ewing şi rabdomiosarcoame, în doză maximă de 2 mg.
• Asociaţia gemcitabină-docetaxel s-a dovedit eficace în leiomiosarcomul metastatic şi alte
SPM, determinând rezultate superioare faţă de gemcitabina singură ca timp până la
progresia bolii şi supravieţuire generală, dar cu toxicitate crescută. Gemcitabina prezintă o
 activitate superioară când este administrată în doze fixe (perfuzie continuă 10 mg/m2/min)
faţă de administrarea convenţională (perfuzie în 30 minute) [22].

► Intensitatea dozei (chimioterapia high-dose)

Rezultatele terapiei sistemice rămân nesatisfăcătoare pentru majoritatea pacienţilor cu SPM
nerezecabile sau metastatice. Inevitabil, au fost cercetări care să determine dacă intensificarea
tratamentului aduce un beneficiu semnificativ.
• Eficacitatea CHT în SPM este legată de efectul doză-răspuns la doxorubicin (45 mg/m2 –
RR <20%, vs. 75 mg/m2 – RR 37%). O relaţie similară există şi pentru asociaţiile
chimioterapice, cele mai bune rezultate fiind raportate după dozele cele mai mari tolerate
[1,7,8].
• Recent, s-a demonstrat că ifosfamid prezintă o relaţie doză-răspuns mai bine definită la 9
g/m2 fracţionate în 3 zile, repetate la 3-4 săptămâni, aceasta fiind clar superioară dozei de
5g/m2 în perfuzie de 24h. Totuşi, nici una din dozele intensive testate nu a demonstrat un
avantaj de supravieţuire comparativ cu monoterapia cu doxorubicin.
Actual, sunt disponibile doar câteva studii care au evaluat efectul CHT high-dose cu susţinere
de celule stem în SPM. Mai mult, majoritatea au inclus un număr redus de pacienţi şi au fost
efectuate pentru sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcoame.
Când se utilizează CHT high-dose la pacienţii responsivi la protocoale convenţionale de CHT,
se pare că o singură cură este capabilă să inducă rate crescute de răspuns şi un număr din
aceşti pacienţi ating o supravieţuire pe termen lung, dar aceste date nu au fost obţinute din
studii randomizate, controlate; ca urmare sunt necesare date din studii de fază III. Până în
prezent, tratamentul intensificat rămâne o strategie experimentală.

► Modificarea dozelor
• Dozele de doxorubicin, ifosfamid, ciclofosfamid şi mesna pot fi crescute cu 25% sau
scăzute cu 20% pentru fiecare ciclu de CHT, până se atinge nivelul cel mai scăzut al valorii
absolute a neutrofilelor (500 GA/μL, dacă nu se utilizează factori de creştere).
• În sarcoamele Ewing şi rabdomiosarcoame, terapia poate fi continuată (chimioterapie de
întreţinere) iar doxorubicin ar putea fi substituit cu dactinomicin (actinomicină D) în doză
unică de 2 mg/m2, sau 0.5 mg/m2, 5 zile consecutiv.

TABEL 3. Protocoale de chimioterapie în sarcoamele de părţi moi

Doxorubicin monoterapie
Doxorubicin 75 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

AI
Doxorubicin 50 mg/m2 I.V. ziua 1
Ifosfamid 5 g/m2 I.V. (perfuzie continuă 24h) ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

IVA
Ifosfamid 3 g/m2 I.V. zilele 1-2 (cu mesna)
Actinomicin D 1.5 mg/m2 I.V. ziua 1
Vincristină 1.5 mg/m2 (D max 2 mg) I.V. zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

VAIA
Vincristin 1.5 mg/m2 (D max 2 mg) I.V. zilele 1,22
Actinomicin D 1.5 mg/m2 (D max 2 mg) I.V. ziua 1
Ifosfamid 3 g/m2 I.V. zilele 12,22-23
Doxorubicin 40 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h) zilele 22-23
Se repetă la fiecare 6 săptămâni.

MAID
Doxorubicin 15 mg/m2 I.V. (perfuzie continuă) zilele 1-4
Dacarbazină 250 mg/m2/zi I.V. zilele 1-4
Ifosfamid 2-2.5 g/m2 I.V. (perfuzie continuă) zilele 1-3 (cu mesna)
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

EIM
Epirubicin 60 mg/m2 (D max 120 mg) I.V. zilele 1-2
Ifosfamid 1.8 g/m2/zi (D max 9 g/ciclu) I.V. zilele 1-5
Mesna 360 mg/m2 I.V. zilele 8-15
G-CSF 300 µg S.C. zilele 8-15
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (5 cicluri).

GemDoc
Gemcitabină 900 mg/m2 I.V. (perfuzie 90’) zilele 1,8
Docetaxel 100 mg/m2 I.V. ziua 8
G-CSF 300 µg S.C. zilele 9-15
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

Chimioterapia adjuvantă
Efectul chimioterapiei (CHT) adjuvante după chirurgia adecvată a fost evaluat în cel puţin 14
studii randomizate ce au comparat CHT bazată pe doxorubicin high-dose sau ifosfamidă, faţă
de supraveghere. Unele date pledează pentru faptul că pe anumite subgrupe de pacienţi, CHT
adjuvantă ar putea determina beneficii, deşi reduse, în termenii controlului local, timpului
până la progresie şi supravieţuirii generale:
• SPM ale extremităţilor
• SPM de cap şi gât (margini de rezecţie chirurgicală adesea invadate microscopic)
• tumorile cu grad de redus de diferenţiere (G3)
• tumorile cu dimensiuni >5 cm, localizate profund, sau cu invazie limfo-vasculară
Nu există un consens asupra chimioterapiei adjuvante ca practică standard în SPM (cu
excepţia rabdomiosarcoamelor pediatrice), dar opţiunea rămâne în discuţie [8,10,11].

Recomandări ESMO 2005/2007:

„CHT postoperatorie nu este un standard de practică, chiar dacă poate ameliora controlul la distanţă şi local.
Impactul asupra supravieţuirii generale rămâne subiect de dezbatere (II,A). Poate fi luată în considerare la
pacienţi tineri, cu tumori high grade (II,C).
În tumorile cu risc crescut (>5 cm, G2-3, cu rezecţie extracompartimentală, localizare profundă), chimioterapia cu
sau fără hipertermie poate oferi o alternativă la chirurgia radicală, în special în sarcoamele viscerale sau
retroperitoneale (II,C)” [18,23].

Pacienţii cu vârste < 60 de ani care nu au primit tratament preoperator pot primi CHT
postoperatorie cu un regim ce include doxorubicin sau epirubicin plus ifosfamid (5 cicluri).
CHT adjuvantă ameliorează supravieţuirea fără boală la pacienţii atent selecţionaţi. Chimio-
radioterapia concomitentă trebuie evitată pe cât posibil! [21]
Chimioterapia neoadjuvantă
CHT neoadjuvantă a fost propusă în cazul SPM având ca model rezultatele favorabile din
osteosarcoame, dar sunt necesare mai multe date din studii clinice randomizate pentru a putea
intra în practică. Obiectivele acestei strategii terapeutice sunt:
• diminuarea volumului tumoral
• creşterea supravieţuirii prin acţiunea asupra eventualelor metastaze infraclinice
• evaluarea chimiosensibilităţii pe piesa de rezecţie [1,2,3]
Sunt posibile şi unele dezavantaje, cum ar fi amânarea chirurgiei şi compromiterea vindecării
plăgii operatorii.
Deşi s-au utilizat mai multe metode pentru a evalua eficacitatea CHT neoadjuvante, doar
necroza histologică s-a dovedit a fi un factor predictiv independent, atât pentru recidiva locală
cât şi pentru supravieţuirea generală.
Recomandare ESMO 2005: „CHT preoperatorie nu este un standard de practică actuală la pacienţii cu tumori
operabile (III, B). Poate fi luată în considerare, împreună cu RT, la pacienţii cu tumori operabile la limită” [18].

CHT preoperatorie se poate recomanda individual, la unii pacienţi la care se prevăd dificultăţi
chirurgicale, dar aceste situaţii trebuie să fie foarte rare în practică [12].
CHT preoperatorie poate fi recomandată la pacienţii high risk, cu stare generală bună, după
discutarea riscului şi beneficiilor; pacienţii vârstnici, mai ales cei cu probleme cardiace sau
renale nu sunt candidaţi pentru acest tratament [21].

Pe baza datelor disponibile actual se poate concluziona:

- CHT adjuvantă/neoadjuvantă poate fi propusă pacienţilor cu SPM în stadiul III, beneficiul maxim obţinându-se
la cei cu tumori ale extremităţilor şi trunchiului
- chimio- şi radioterapia se pot integra în secvenţa terapeutică, dar cu toxicitate crescută
- chimio-(radio)terapia poate ameliora controlul local şi amâna apariţia metastazelor, dar creşterea supravieţuirii
este marginală; acest tratament se va utiliza cu precauţie şi nu la pacienţii cu vârste de > 65 de ani sau cu
comorbidităţi.
- CHT va include o antraciclină şi ifosfamid; există date despre efecte specifice din punct de vedere histologic ale
ifosfamid.
- momentul terapiei (neoadjuvantă, adjuvantă) nu pare a juca un rol critic, dar trebuie elaborat un plan terapeutic
[20].

Chimioterapia paliativă
CHT sistemică poate fi preconizată la pacienţii cu metastaze la distanţă şi/sau cu boală
complet inoperabilă. Deşi există numeroase tipuri de SPM, diferenţele în termenii răspunsului
la asociaţiile standard de chimioterapie sunt puţine. De altfel, chimiosensibilitatea SPM ale
adultului poate fi considerată de grad intermediar (frecvenţa răspunsurilor la protocoalele cele
mai active la adult este de 30-40%, cu răspunsuri complete în numai 5% din cazuri). Mai
sensibile sunt osteosarcoamele şi sarcoamele cu celule mici (sarcoamele Ewing
extrascheletice, tumorile PNET, rabdomiosarcoamele embrionare şi alveolare). Tumorile
gastro-intestinale stromale (TGIS), SPM alveolare, sarcoamele epitelioide şi cele cu celule
clare răspund mai puţin frecvent la regimurile cu doxorubicin şi ifosfamid [13].
Scopul chimioterapiei la pacienţii cu sarcoame în stadii avansate este în primul rând paliativ.
10-30% dintre pacienţii care ating un răspuns complet după chirurgie, CHT sau ambele vor fi
în viaţă la 5 ani.
La pacienţii vârstnici, strategia terapeutică adecvată implică utilizarea secvenţială a
monochimioterapiei la momentul fiecărei recidive.
Administrarea de asociaţii chimioterapice trebuie judecată cu precauţie; cea mai activă este
ifosfamid-doxorubicin. Alte citostatice active în monoterapie sunt: dacarbazină, etoposid,
actinomicin D, cisplatin, carboplatin, derivaţii de Vinca, camptotecin.
Chimioterapia de linia a doua
Nu există un consens cu privire la regimul de CHT ideal în linia II de tratament la pacienţii cu
SPM metastatice, refractare la CHT cu doxorubicin-ifosfamid.
• Chimioterapia „de salvare” la pacienţii cu sarcoame este relativ iluzorie, cu RR <10%
pentru toate citostaticele convenţionale sau protocoalele testate în prima linie. Cel mai bun
citostatic disponibil rămâne ifosfamida, dacă nu a fost utilizată în prima linie de tratament
(la circa 20% din pacienţi). Dozele mari de ifosfamid (12-14 g/m2) pot obţine răspunsuri la
pacienţi rezistenţi la dozele mai reduse, dar toxicitatea reclamă o selecţie atentă a
pacienţilor şi exclude o mare parte din pacienţii vârstnici.
• Gemcitabina a determinat RR de 18% (tratament „standard” de salvare).
• Asociaţia gemcitabină-docetaxel a determinat rate crescute de răspuns chiar şi la pacienţii
trataţi anterior cu doxorubicin şi ifosfamid (acest regim este particular eficace în
leiomiosarcoame, dar şi în alte subtipuri histologice) [8].
• Paclitaxel în doze reduse a fost utilizat în angiosarcoame, iar metotrexat (RR 15%) şi
vinblastin în tumorile desmoide.
• Pacienţii care nu răspund la tratamentele cu doxorubicin, ifosfamid sau gemcitabină trebuie
încurajaţi să participe în studiile de fază II cu noi agenţi experimentali, deoarece alte
alternative rezonabile nu există !
Tratamentul diferenţiat
Deşi date substanţiale atestă sensibilitatea particulară a diferitelor subtipuri de SPM la
anumite chimioterapice, evaluările prospective ale unor regimuri specifice pentru un anumit
subtip sunt limitate.
• Leiomiosarcoamele răspund variabil la chimioterapia convenţională în funcţie de sediu şi
grad de diferenţiere, fiind mai ales rezistente la ifosfamid. Topotecan sau gemcitabina au
înregistrat unele rezultate în leiomiosarcoame, ceea ce implică necesitatea unei evaluări
ulterioare în alte tipuri histologice. De altfel, sarcoamele pediatrice au deschis calea
utilizării şi altor citostatice (topotecan, etoposid).
• Leiomiosarcoamele uterine sunt forme particular agresive, ce nu răspund la ifosfamid, dar
au fost raportate răspunsuri după gemcitabină high-dose cu docetaxel, cu susţinere de G-
CSF (RR 53%, inclusiv 3 RC). Toxicitatea a fost importantă, dar cu o rată de sepsis
neutropenic acceptabilă, de 6%.
• Angiosarcoamele pot fi considerate un alt subtip care ar trebui tratat diferenţiat.
Angiosarcoamele scalpului şi feţei au fost responsive la doze reduse de paclitaxel
administrate cronic; experienţa recentă sugerează că taxanii ar prezenta o activitate în
angioarcoamele cu alte localizări, chiar dacă durata răspunsurilor este mai redusă decât cea
din localizările faciale. Forma pegilată de doxorubicin liposomal (Caelyx®, Doxil®) pare
activă în angiosarcoamele cutanate radiorezistente ale scalpului.
• În tumorile desmoide au fost administrate doze reduse (low-dose) de metotrexat şi
vinblastin, cu unele răspunsuri obiective.
• Sarcoamele sinoviale sunt cunoscute ca exprimând receptorul factorului de creştere
epidermal (EGFR), gefitinib finnd testat actual în acest subgrup (EORTC-STBSG).
• Imatinib a demonstrat eficacitate în dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP, asociată cu
translocaţia genelor COLIA1 şi PDGF-B, şi supraexpresia PDGF-B. Studiile actuale vor
determina RR ale DFSP la imatinib, atât în formele localizate recidivate, inoperabile cât şi
în cele mai agresive, cu diseminare metastatică.
• Tumorile gastro-intestinale stromale (TGIS) reprezintă o individualitate recent izolată de
tumori mezenchimale care survin din ţesutul conjunctiv al tractusului digestiv – sarcoame,
care iniţial au fost clasificate ca leiomiosarcoame. Prin consens, s-a stabilit recent că TGIS
constituie o entitate separată, caracterizată prin expresia CD34+ şi CD117+. TGIS prezintă
mutaţii la nivelul genelor c-Kit, ce codifică un receptor tirozinkinazic implicat în
transducerea semnalului extracelular. Kit („CD117”) este receptorul factorului de creştere
al celulei stem, responsabil pentru promoţia creşterii tumorale şi prevenirea morţii celulare
la numeroase din aceste tumori. Inhibarea acestei gene ar fi capabilă să controleze boala,
fapt devenit posibil prin utilizarea imatinib mesilat [15,16].
• Sarcoamele retroperitoneale reprezintă 15% din toate SPM şi 50% din toate tumorile
retroperitoneale. Rezecţia completă chirutgicală este dezideratul major cu limite în ţesutul
sănătos care se realizează frecvent cu sacrificiul organelor adiacente. Probabilitatea de
supravieţuire la 5 ani este de circa 50%. Rolul terapiei adjuvante este în curs de evaluare
dar în prezent aceasta nu trebuie utilizată de rutină [19].

TABEL 4. Individualizarea terapiei în sarcoamele de părţi moi metastatice

Subtip histologic Medicaţie

 Tumori gastro-intestinale stromale imatinib mesilat
Angiosarcom taxani, vinorelbină
Sinovialosarcom ifosfamid
Leiomiosarcom ecteinascidina-743 (ET-743), dacarbazină
Leiomiosarcom uterin gemcitabină, cisplatin
Liposarcom doxorubicin
Liposarcom abdominal rosiglitazon

Chimioterapia regională (perfuzia de membru izolat)

Studiile clinice recente au evaluat rolul perfuziei hipertermice de membru izolat în
tratamentul sarcoamelor extremităţilor. Aceste studii au fost în general extrapolate din cele
iniţial efectuate în tratamentul melanoamelor maligne local avansate.
• Cei mai frecvent folosiţi agenţi pentru perfuzia de membru izolat au fost melfalan,
actinomicin D şi cisplatin. Asocierea TNF-α şi a IFN-γ la melfalan în perfuzia de membru
izolat a determinat o creştere remarcabilă a ratelor de răspuns local, atât pentru melanoame
cât şi pentru sarcoame.
Ratele de supravieţuire pe termen lung, intervalele libere de recidivă, supravieţuirea fără
metastaze sunt similare cu acelea comunicate cu CHT sistemică postoperatorie.
Până în prezent nu există studii care să compare direct CHT preoperatorie cu cea
postoperatorie în sistemul perfuziei de membru izolat. Dovezile actuale susţin un posibil rol
pentru perfuzia de membru izolat cu TNF-α la pacienţii cu SPM local avansate sau
multifocale, pentru care amputaţia este singura alternativă chirurgicală posibilă [8].

Recomandare ESMO 2005: „În tumorile nerezecabile limitate la o extremitate, chimioterapia cu sau fără RT, sau
perfuzia de membru izolat cu hipertermie şi/sau citokine oferă o alternativă la amputaţie (III,B)” [18].

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Stadiile I-IIA (localizate), cu grad redus de malignitate
SPM de grad 1-2 (redus, low-grade) prezintă un potenţial metastatic scăzut, dar pot recidiva
local dacă nu sunt corect tratate.
• Excizia chirurgicală cu obţinerea unei margini de rezecţie de cel puţin 1 cm în toate
direcţiile (rezecţie largă sau compartimentală) constituie conduita optimă, de elecţie în
tumorile localizate.
• RT preoperatorie este recomandată la pacienţii cu tumori iniţial nerezecabile.
• RT postoperatorie după intervenţii conservatoare, la pacienţi cu tumori rezecate dar la care
probabilitatea de boală reziduală este crescută (margini de rezecţie < 2 cm, în special SPM
ale capului şi gâtului) şi când excizia largă necesită fie amputaţia fie înlăturarea de organe
vitale.
• Se preferă RT cu energii înalte pe câmpuri multiple, în doze mari.
• Deoarece aceste tumori prezintă natural un potenţial redus de metastazare nu se recomandă
CHT adjuvantă.
Stadiile IIB şi III (localizate), cu grad crescut de malignitate
• În cazul sarcoamelor extremităţilor, controlul local se obţine prin amputaţie sau prin
chirurgia conservatoare (excizie largă, cu margini de ţesut sănătos de mai mulţi centimetri).
• Pentru sarcoamele retroperitoneale, excizia chirurgicală completă este adesea dificilă
datorită dimensiunii masei tumorale sau localizării anatomice (necesită rezecţia viscerelor
adiacente); spre deosebire de SPM ale extremităţilor, recidiva locală este principala cauză
de deces.
• RT preoperatorie ± CHT neoadjuvantă pot converti chirurgical unele tumori, aflate la limita
rezecabilităţii.
• RT postoperatorie (DT 60-65 Gy, shrinking field), în special dacă diametrul tumorii
depăşeşte 5 cm.
• Deşi sarcoamele în stadiile II şi III cu grad crescut de malignitate prezintă un potenţial
crescut de diseminare metastatică, CHT adjuvantă (doxorubicin) nu reprezintă o indicaţie
de rutină, deoarece datele actuale nu au confirmat un avantaj în termenii supravieţuirii
generale sau ai intervalului liber de boală.
Stadiul IV (boala metastatică)
Invazia exclusiv ganglionară
SPM diseminează spre ganglionii limfatici mult mai rar decât sarcoamele sinoviale,
epitelioide şi rabdomiosarcoamele.
• Modalitatea optimă de a obţine controlul local al tumorii primare este probabil rezecţia
chirurgicală cu limite largi în ţesutul sănătos, asociată cu limfadenectomie (când este
posibilă)
• RT externă postoperatorie a tumorii primare
• RT poate fi utilizată înaintea extirpării chirurgicale
• CHT adjuvantă poate adăuga unele beneficii

Metastazele viscerale
Metastazele (în special pulmonare) pot surveni la 2-3 ani de la diagnosticul iniţial. Dacă
metastazele au putut fi rezecate, se poate obţine o supravieţuire de 30% la 3 ani.
• Chirurgia este recomandată mai ales la pacienţii cu metastaze pulmonare limitate, care pot
suporta iniţial o rezecţie completă a tumorii primare (şi eventual RT postoperatorie) şi
ulterior metastazectomie.
• Rolul terapiei adjuvante pentru metastazele pulmonare este în continuare în studiu.
Valoarea rezecţiei metastazelor hepatice este neclară.
• Dacă tumora primară este nerezecabilă, poate fi utilizată adesea RT cu doze mari (high-
dose irradiation) în asociere cu CHT.
• Se poate propune CHT cu următoarele citostatice: doxorubicin monoterapie, doxorubicin cu
ifosfamid sau dacarbazină sau ambele (protocolul MAID).
• CHT high-dose (ifosfamid) cu sau fără transplant de celule stem hematopoietice nu a
influenţat supravieţuirea fără semne de boală sau supravieţuirea generală în studiile clinice,
ca urmare rămâne în curs de evaluare la pacienţii cu SPM aflaţi în RC, după rezecarea
metastazelor pulmonare, sau în tumorile mari primare.

Recomandări ESMO 2005/2007:

„Chirurgia metastazelor izolate este recomandată dacă acestea sunt complet rezecabile.
Chimioterapia este standardul de tratament al bolii metastatice incomplet rezecabilă.
Doxorubicina cu sau fără ifosfamid este frecvent utilizată. Doxorubicina singură este echivalentă în termenii
supravieţuirii cu asocierea sa cu alţi agenţi, în ciuda unor rate mai reduse de răspuns (II,B). Asocierea
gemcitabină-docetaxel pare să fie eficace în leiomiosarcoame.
Trabectedin (ET-743, Yondelis®) este un nou agent care, deşi determină rate reduse de răspuns, pare eficace în
inducerea aspectului de boală stabilă în liposarcoame (mixoide sau cu celule rotunde) şi leiomiosarcoame.
Imatinib (un inhibitor de receptor tirozinkinazic c-Kit sau PDGFR) este tratamentul recomandat în tumorile
gastro-intestinale stromale (TGIS). În TGIS recidivat, sunitinib este actual recunoscut ca tratament de linia II”
[18,23].

TABEL 5. Strategia tratamentului în SPM la adulţi: standarde actuale [12]

Boală locală operabilă Metastaze pulmonare izolate
 Grad redus / tumori superficiale: - metastazectomie
- chirurgie - rezecţie concomitentă a bolii locale (dacă este posibil)
Grad crescut:
- chirurgie ± RT

CHT adjuvantă nu este standard ! CHT adjuvantă nu este standard !

Boală locală inoperabilă Boală avansată şi metastatică

- citoreducţie: CHT / RT / perfuzie - CHT linia I: doxorubicin 75 mg/m2 la 21 zile
membru izolat (pacienţi selectaţi) asociaţii citostatice (pacienţi selectaţi)
- chirurgie (dacă este posibil) - CHT linia II: noi agenţi în studiu (pacienţi selectaţi)

Boala recidivată
În ciuda unor modalităţi primare de tratament optime, recidivele locale pot surveni la 0-50%
din pacienţii cu SPM, la un interval mediu fără recidivă de aproximativ 24 luni.
Incidenţa recidivelor locale este în funcţie de sediul tumorii primare, fiind mai crescută în
sarcoamele retroperitoneale (40%) şi ale sferei ORL (>50%). Pacienţii cu SPM recidivate pot
fi trataţi în funcţie de sediul recidivei şi prezentarea iniţială.
Pacienţii cu recidive locale pot fi salvaţi printr-un tratament local agresiv:
• excizie locală şi RT (după terapie prealabilă minimă)
• amputaţie (după un tratament anterior agresiv).
Monochimioterapia cu doxorubicin sau ifosfamid poate determina RR >20% în recidivele
locale/ la distanţă. Mai puţin active, dar utilizate în recidivele SPM sunt dacarbazina,
cisplatin, metotrexat şi vinorelbina.

URMĂRIRE
Ghidul de supraveghere a SPM ale extremităţilor elaborat de NCCN (2006) prevede:
Stadiul I
• Anamneză şi examen fizic la fiecare 3-6 luni, timp de 2-3 ani, ulterior anual
• Studii imagistice (examene CT sau IRM) la nivelul sediului tumoral iniţial, în funcţie de
riscul de recidivă loco-regională.
• Radiografii toracice la fiecare 6-12 luni.
Stadiile II-III
• Anamneza simptomelor recente şi examenul clinic la fiecare 3-4 luni, timp de 3 ani, ulterior
la fiecare 6 luni în următorii 2 ani, ulterior anual.
• Examen CT sau IRM la nivelul sediului tumorii la fiecare 6 luni, 2-3 ani, apoi anual.
• Imagistică toracică (radiografii, CT, IRM) la fiecare 3-6 luni, 5 ani, apoi anual.
Ghidul de supraveghere a sarcoamelor de părţi moi ale retroperitoneului al NCCN conţine
următoarele recomandări, în funcţie de gradul histologic de malignitate.
Grad redus
• Examen fizic şi explorări imagistice (examene CT toraco-abdomino-pelvin) la fiecare 3-6
luni timp de 2-3 ani, şi ulterior anual.
Grad crescut
• Examen fizic şi explorări imagistice (examene CT toraco-abdomino-pelvin) la fiecare 3-4
luni timp de 3 ani, la fiecare 6 luni următorii 2 ani, ulterior anual [17].

Recomandări ESMO 2007:

„Depistarea precoce a bolii locale sau metastatice prezintă un impact major în prognosticul pe termen lung.
Pacienţii trebuie urmăriţi la fiecare 3-4 luni prin examen clinic fizic. Examenul IRM trebuie efectuat o dată pe an.
La pacienţii cu tumori high grade se recomandă un examen radiologic la fiecare 3-4 luni în primii 2-3 ani, de 2 ori
pe an până la 5 ani şi odată pe an ulterior (IV,B). Examenul CT poate detecta leziunile mici şi trebuie efectuat în
sarcoamele retroperitoneale sau cu alte sedii dificil de urmărit prin examen clinic” [23].

Bibliografie
1. Brennan AF, Singer S, Maki RG, et al. Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1581-1637.
2. Casali P, Gronchi A, Olmi P, et al. Sarcomi delle parti molli nell’adulto. In: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano:
Masson, 2003:1261-1274.
3. Forsher CA, Casciato DA. Sarcomas. In: Casciato D, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2004: 370 –382.
4. Piester PWT, Casper ES, Mann GN, et al. Soft-tissue sarcomas. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a
multidisciplinary approach. 8th ed. CMP Oncology 2004: 561- 590.
5. Benjamin RS. Soft tissue sarcomas. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2003:389-399
6. Piester PWT, Bramwell VHC, Rubin P, et al. Sarcomas of soft tissue. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York:
Elsevier Churchill Livingstone, 2004:2573-2626.
7. Robin LH, Wittekind L. Soft tissue sarcoma. In: Robin LH, Wittekind L, eds. AJCC Cancer staging manual. 6th ed. New York:
Springer-Verlag, 2002:221-230.
8. Christopher T, Sondak VK. Soft tissue sarcoma. In: Chang AE, ed. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer,
2006:1039-1073.
9. Verma S. Soft tissue sarcoma. In: Williams Ch, ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003:539-559.
10. Suit HD, van Groeningen GJ, Mankin HJ, et al. Sarcoma of soft tissues. In: Peckman M, Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford Textbook of
oncology. Oxford: Oxford Universitary Press, 1995:1917-1939.
11. Judson I. Systemic therapy of soft tissue sarcoma: an improvement in outcome. Ann Oncol 2004; 14(suppl.4):iv193-iv196.
12. Nielsen OS. Role of systemic treatment in adult soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 2003;1(6):299-306.
13. Nielsen OS, Blay JY, Judson IR, et al. Metastatic soft tissue sarcoma in adults. Prognosis and treatment options. Am J Cancer
2003;2(5):223-234.
14. O’Byrne K, Steward WP. The role of chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcoma. Oncology 1999;56:13-23.
15. Miron L. Sarcoamele de părţi moi. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kalos,
2005:481-494.
16. Joensu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, et al. Management of malignant gastro-intestinal stromal tumours. Lancet Oncol 2002;4:655-664
17. National Comprehensive Cancer Network. Soft tissue sarcomas. In: NCCN Clinical practice guidelines in oncology, 2006. Available at
www.nccn.org
18. Leyvray S, Jelic S. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of osteosarcoma. Ann Oncol
2005;16(suppl.1):i69-i71.
19. Bonvalot S. Clinical symposium on advances in the biology, evaluation and multidisciplinary management of soft tissue sarcomas. In:
Abstract book of the 18th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris: ICACT, 2007:69-71.
20. Bramwell V. When to consider adjuvant/neoadjuvant therapy for adult soft-tissue sarcoma. Oncology 2007;21(4):511-514.
21. Pisters TWP, Weiss, M, Maki R, et al. Soft-tissue sarcomas. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a
multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007: 577- 607.
22. Malki RG, Wathen K, Shreyaskumar RP, et al. Randomised phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine
alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 2007;25(19):2755-2763.
23. Leyvraz S et al. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2007;18(suppl.2):ii74-ii76.

Sarcoamele de ţesuturi moi: Recomandări ESMO pentru diagnostic,

tratament si urmărire

P.G. Casali – Department of Cancer Medicine, Instituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy
L. Jost – Department on Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland
J. Verweij – Department of Clinical Oncology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The
Netherlands
J,-Y. Blay – INSERM U590, Claude Benard University and Department of Oncology, Edouard Herriot Hospital,
Lyon, France

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv132–iv136, 2009

doi:10.1093/annonc/mdp153

INTRODUCERE

Urmatoarele recomandări sunt valabile pentru sarcoamele de tip “adult” ale ţesuturilor moi
dezvoltate la nivelul membrelor si a trunchiului superficial. Recomandările pentru
sarcoamele retroperitoneale, fibromatoza de tip desmoid si sarcoamele uterine sunt tratate
separat la sfârşitul capitolului, menţionându-se aspectele specifice prin care acestea diferă de
sarcoamele de ţesuturi moi mai frecvente. Principiile fundamentale de diagnostic si tratament
sunt aplicabile tuturor sarcoamelor de ţesturi moi, inclusiv celor mai rare forme de prezentare
(tumori stromale gastrointestinale, sarcoame ale capului si gâtului), care, din acest motiv, nu
vor mai fi tratate separat. Anumite tipuri histologice merita insa o abordare separata, care nu
poate fi realizata aici, având in vedere obiectivul acestor recomandari. Tumorile Ewing
extrascheletale, rabdomiosarcomul embrionar si cel alveolar vor fi acoperite în alte
recomandări clinice ESMO, ele necesitănd abordari complet diferite. Aceleaşi considerente se
aplică si in cazul GIST-urilor.

INCIDENTA

Sarcoamele de tip adult ale ţesuturilor moi sunt tumori rare, cu o incidenţă de aproximativ
4/100.000/an în Europa.

DIAGNOSTIC

Abordarea standard pentru diagnostic constă în multiple puncţii biopsii histologice(de tip
“core-needle”). Totusi, o biopsie excizională poate reprezenta cea mai practică opţiune pentru
tumorile superficiale mai mici de 5cm. O biopsie deschisă poate in fi ,in cazuri selectionate,
optiunea corecta. Biopsia trebuie efectuata de un chirurg cu experientă in domeniu, dupa
discutia prealabila cu radiologul. Ea ar trebui planificată astfel incât traiectul de biopsie si
cicatricea să poată fi excizata la interventia chirurgicala definitivă si trbuie precedată de
examene imagistice (RMN cu substanţă de contrast fiind metoda de elecţie pentru tumorile de
membre si superficiale ale trunchiului).
Diagnosticul histologic trebuie făcut conform clasificării Organizaţei Mondiale a Sănătăţii.
Gradul de malignitate (G) trebuie stabilit în toate cazurile în care este posibil. În Europa este
folosit de obicei sistemul de grading al Federaţiei Naţionale a Centrelor de Luptă Împotriva
Cancerului, care distinge trei grade de malignitate. O puncţie biopsie poate subestima gradul
de malignitate; atunci când tratamentul preoperator reprezintă o opţiune, examenele
imagistice pot oferi clinicianului informatii utile in estimarea gradului de malignitate.
Diagnosticul anatomo-patologic se bazează pe histologie si imunohistochimie. Acesta ar
trebui completat cu histologie moleculara (FISH, RT-PCR), efectuate într-un laborator cu
program extern de verificare a calităţii (mai ales atunci când forma histologica este rar
intalnita sau diagnosticul histologic este in dubiu). Piesa trebuie fixată cu formol (fixarea cu
soluţie Bouin ar trebui evitată, aceasta putând diminua fezabilitatea analizei moleculare).
Colectarea mostrelor de ţesut congelate sau a amprentelor tumorale este încurajată, deoarece
pot apărea noi metode de analiză histopatologică, ce ar putea fi utilizate în folosul pacientului.
Trebuie obtinut consimţământul informat al pacientului pentru stocarea probelor in vederea
analizei ulterioare şi al cercetării, acolo unde legislaţia şi ghidurile naţionale o permit.
Localizarea, dimensiunile şi adâncimea tumorii (în raport cu fascia musculară) ar trebui
notate, ele avand, alături de gradul de malignitate, valoare prognostică,.

STADIALIZARE ŞI EVALUAREA RISCULUI

Examenul histopatologic trebuie să includă o descriere adecvată a limitelor de rezecţie

(statusul marginilor marcate cu cerneal si distanţa dintre tumoră si cea mai apropiată margine
marcata cu cerneala). Aceasta permite evaluarea statusului marginilor (daca marginea este
intralezionala, minima sau larga si distanta de tesuturile din jur). Evaluarea histopatologică
trebuie realizată in colaborare cu chirurgul.
Protocolul operator trebuie să furnizeze detalii legate de inteventia chirurgicala, cu privire
la o posibilă inseminare tumoral (ex. Trebuie sa mentioneze dacă tumora a fost deschisa, etc.).
 Dacă pacientul a urmat tratament preoperator, raportul histopatologic trebuie să includă o
evaluare a răspunsului tumoral. Totusi, spre deosebire de osteosarcom şi tumorile Ewing, in
prezent nu dispunem de un sistem de evaluare validat. Nu afost stabilit un procent de celule
reziduale viabile care sa aiba o valoare prognostica specifica. Aceasta depinde de mai mulţi
factori, incluzând prezenţa necrozei si sângerării nelegate de tratament si de heterogenitatea
modificărilor post-terapeutice..O evaluare multidisciplinara (anatomopatolog si radiolog) este
recomandata.
O tomografie computerizată de torace este obligatorie în vederea stadializării. In funcţie de
tipul histologic si de alte aspecte clinice, stadializarea poate necesita si alte evaluari (ex.
evaluarea adenopatiilor regionale pentru sarcomul sinovial sau sarcomul epitelioid, CT-ul
abdominal pentru liposarcomul mixoid, etc.). Sistemul de clasificare al American Joint
Committee on Cancer (AJCC)/International Union against Cancer (UICC) subliniază
importanţa gradului de malignitate pntru sarcom. Utilizarea sa in practica clinica este totusi
limitata. Pe langa grading alti factori prognostici sunt dimensiunea si profunzimea tumorii.
Rezecabilitatea/nerezecabilitatea tumorii este desemenea importanta.

TRATAMENT

Sarcoamele de ţesuturi moi sunt omniprezente ubicuitare şi saant adesea tratate multimodal.
Planning-ul multidisciplinar (implicând anatomopatologul, radiologul, radioterapeutul,
oncologul medical si oncologul pediatru acolo unde este cazul) al tratamentului este
obligatoriu. Aceasta trebuie să aibă loc în centre specializate pentru sarcoame si/sau în cadrul
unei reţele dispunand de expertiză multidisciplinară. Aceste centre sunt implicate în studii
clinice în care înrolarea pacienţilor cu sarcoame este puternic incurajata.. Indrumarea catre
aceste centre de refernta ar trebui facuta chiar din momentul aparitiei suspiciunii diagnostice
de sarcom. Practic aceasta presupune trimiterea tuturor pacienţilor cu tumori profunde de
ţesuturi moi sau cu leziuni superficiale avand diametrul mai mare de 5cm.

Boala limitata

Rezecţia chirurgicală este tratamentul standard pentru pacientii avand boală localizată.
Intervenţia trebuie efectuată de un chirurg specializat in tratamentul acestei afecţiuni.
Procedeul standard este excizia largă, urmată de radioterapie ca tratament standard pentru
tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu diametrul mai mic de 5cm [II,A]. Aceasta implică
excizia tumorii cu o zonă de ţesut normal in jur. In unele studii a fost stabilită o limită de
siguranţă de 1cm; este important insa de realizat ca aceasta poate fi minimă in cazul existentei
unor bariere anatomice anatomice precum fascii musculare, periost sau perinerv. O excizie
marginală poate fi acceptabilă in cazuri selectate, in special pentru tumorile lipomatoase
atipice extracompartimentale.

Deşi radioterapia ca tratament adjuvant inaintea intervenţiei chirurgicale reprezină un

standard pentru tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu diametrul mai mare de 5cm, ea este
o opţune si in cazuri selectionate cu leziuni profunde mai mici sau egale de 5cm sau cu tumori
avand grad scazut de diferenţiere. Rezecţia compartimentală în cazul tumorilor
intracompartimentale, atunci când este realizată, nu necesită radioterapie adjuvantă.
Radioterapia trebuie administrată postoperator , cu cele mai bune echipamente disponibile,
doza fiind de 50-60Gy, cu fracţiuni de 1,8-2 Gy, eventual cu boost de până la 66 Gy, în
funcţie de prezentare si calitatea chirurgiei. Ca alternativă, radioterapia se poate efectua
preoperator, de obicei cu o doză de 50 Gy. Radioterapia intraoperatorie (IORT) si
brachyterapia pot reprezenta opţiuni terpeutice in cazuri selecţionate.
 Au fost prezentate date conform cărora chimioterapia adjuvantă poate reduce (sau cel puţin
intarzia aparitia…) riscul recidivei locale si la distanţă la pacienţii cu risc crescut. O meta-
analiză recentă a evidenţiat un beneficiu limitat atât in termeni de suprevieţuire si de
supravietuire liberă de recidiva. Studiile sunt totusi contradictorii; o demonstratie irefutabila a
eficientei chimioterapiei nu este inca disponibila. Deasemenea nu se cunosc beneficii
specifice unor subgrupuri terapeutice.
Ca urmare, chimioterapia adjuvantă nu reprezintă un standard terapeuticin sarcoamelor de
ţesuturi moi de tip adult; poate fi propusa ca opţiune pacienţilor cu risc înalt (tumoră G2-3,
profunda, cu diametrul mai mare de 5cm), pentru decizie comuna (medic-pacient) în condiţii
de incertitudine [IIC]. Tipul histologic poate fi luat în consideraţie în luarea deciziei, unele
tipuri fiind mai chimiosensibile decât altele. Daca se decide pentru chimioterapie, aceasta ar
trebui efectuată, măcar în parte, preoperator. Ar putea fi obtinut un beneficiu local, care sa
usureze intervenţia chirurgicală. Îintr-un amplu studiu randomizat de faza a III-a (pentru
pacienţi cu sarcoame G2-3, profunde cu diametrul mai mare de 5 cm), hipertermia locală în
asociere cu chimioterapia sistemică a fost asociată cu o îmbunătăţire a supravieţuirii totale.

Reintervenţia chirurgicală ar trebui luată în consedarare, dacă limitele de siguranţă pot fi

realizate fără morbiditati majore, luând în consideraţie extensia tumorală si bilogia tumorală
(de exemplu, poate fi omisa in tumorile lipomatoase atipice intracompartimentale). În cazul
interventiilor R2, reintervenţia este obligatorie, eventual cu tratament preoperator dacă
limitele de siguranţă nu pot fi obţinute sau dacă intervenţia chirurgicală ar fi prea mutilantă. În
acest ultimul caz, utilizarea tratamentului multimodal, urmat de intervenţie chirurgicală mai
puţin radicală necesită luarea unei decizii commune(medic-pacient) in conditii de
incertitudine. Cand sunt necesare chirurgia plastică si grefele vasculare trebuie utilizate,
pacientul trebuie îndrumat catre specialişti de domeniu dacă este nevoie. Radioterapia va
urma exciziilor marginale R1-R2, dacă acestea nu pot fi corectate prin reintervenţie.
În cazul tumorilor nerezecabile sau acelora excizabile doar prin intervenţii mutilante (caz
în care decizia trebuie luată împreună cu pacientul), opţiunile sunt reprezentate de
chimioterapie +/- radioterapie sau perfuzii hipertermice izolate ale membrelor (daca boala este
limitată la un membru) cu factor de necroză tumorală alfa (TNFa) + melphalan, sau
chimioterapie combinată cu hipertermie regionala.

Metastazele limfoganglionare regionale trebuie diferenţiate de metastazele de ţesuturi moi

implicând limfoganglionii. Sunt rare şi reprezintă un factor de prognostic negativ pentru
sarcoamele adult-type de ţesuturi moi. Exista perceptia ca la acesti pacienti ar trebui planificat
un tratament mai agresiv, deşi nu există dovezi care să arate ca aceasta ar ameliora rezultatele.
Pentru histologiile sensibile, intervenţia chirurgicală cu excizie largă (intervenţiile mutilante
sunt foarte rar indicate ţinând cont de prognosticul acestor pacienţi) trebuie asociată cu
radioterapia adjuvantă şi chimioterapia adjuvantă (standard de tratament). Chimioterapia
poate fi administrată preoperator cel puţin în parte. Aceste metode de tratament nu ar trebui
privite ca “adjuvante”, contextul fiind în realitate cel al unei boli sistemice. Într-un amplu
studiu radomizat de faza a III-a (incluzând pacienţi tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu
diametrul mai mare de 5 cm), hipertermia regională adăugată chimoterapiei a fost asociată cu
ameliorarea controlui local si a supravieţuirii libere de boală. Perfuzia izolata a membrelor
pote fi o opţiune pentru această populaţie în asociere cu chimioterapia şi radioterapia.

Abordarea standard pentru redcidiva locală este asemănătoare cu abordarea bolii inţiale,
exceptând o mai mare utilizare a radioterapiei pre- sau postoperatorie (dacă aceasta nu a fost
deja efectuată).
Boala extinsa

În cazul metastazelor pulmonare sincrone fara afectare extrapulmonară, tratamentul

standard este reprezentat de chimioterapie [IV,B]. Excizia metastazelor pulmonare complet
rezecabile trebuie propusa pacientilor, mai ales la cei chimioresponsivi. Cazurile cu
metastazele pulmonare metacrone rezecabile si cu extensie rezonabilă sunt tratate prin excizia
tuturor leziunilor vizibile (standard de tratament) [IV,B]. Chimioterapia poate fi adăugată ca
opţiune, ţinând seama de factorii de prognostic (un interval scurt până la recădere si un numar
mare de leziuni sunt factori de prognostic negativi, incurajând introducerea chimioterapiei),
desi nu exista inca o demonstratie concludenta a beneficiului acestei abordari. Chimioterapia
se administreaza de prefeinta preoperator, pentru a evalua raspunsul terapeutic si asfel să
permita modularea duratei tratamentului.

Afectarea extrapulmonară este tratată cu chimioterapie ca tratament standard [I,A]. In

cazuri inalt selectionate, rezectia metastazelor responsive, pulmonare sau extrapulmonare,
poate fi propusa, luind in considerare localizarea lor si evolutia naturalaa bolii in cazul
respectiv.

Chimioterapia standard este bazată pe antracicline în prima linie de tratament [I,A]. Nu

există date clare care să ateste superioritatea asocierilor medicamentoase fara de
monochimioerapia cu doxorubicin. Totusi, conform mai multor studii, deşi nu toate
randomizate, pentru anumite tipuri histologice rata de raspuns este mai mare.

Astfel, polichimioterapia cu doxorubicin si ifosfamidă ar putea fi tratamentul de elecţie,

mai ales atunci când un răspuns tumoral poate oferi un avantaj si statusul de performanţă este
bun. Dacarbazina poate fi adăugată la această schemă de tratament. În cazul angiosarcoamelor
taxanii pot reprezenta o opţiune alternativă, ţinând cont de activitatea antitumorală mai mare
în acest tip histologic [IV,B]. Evident, taxanii pot reprezenta o opţiune pentru a doua linie de
tratament in acest subtip. Imatinib –ul reprezintă terapia standard pentru acele rare cazuri de
dermatomiofibrosarcom protuberans care nu sunt rezecabile sau cu metastaze ce necesită
tratament [IV,B].

Pacienţii care au primit deja chimioterapie pot fi trataţi cu ifosfamidă, dacă nu a fost inclusă
în tratamentul anterior. Doze mari de ifosfamidă reprezintă o alternativă pentru pacienţii care
au primit anterior doze standard [IV,C]. Trabectedin-ul este o opţiune pentru linia a 2-a de
tratament. S-a dovedit eficient în tratamentul leiomiosarcomului si liposarcomului. În
liposarcomul mixoid a fost raportat un pattern specific de raspuns, cu o fază iniţială de
modificări tisulare ce precede scăderea masei tumorale. S-au obţinut răspunsuri şi în alte
tipuri histologice, inclusiv in sarcomul sinovial. Studii randomizate au arătat că asocierea
gemcitabină + docetaxel este mai eficientă decât monoterapia cu gemcitabină în a doua linie
de chimioterapie [II,D]. Gemcitabina a dovedit actiune antitumorală în monoterapie şi în
tratamentul leiomiosarcomului. Dacarbazinul prezintă oarecare acţiunr antitumorală ca
tratament de linia a doua în special in leiomiosarcoame). Tratamentul paleativ reprezintă o
opţiune pentru pacienţii pretrataţi cu boală avansată, in special candanterior au fost încercate
mai multe linii de tratament.

URMARIREA PACINTULUI
 Nu există date publicate care să sprijine anumite strategii pentru urmărirea pacinţilor cu
boala localizată trataţi chirurgical. Cele mai frecvente recidive apar la nivel pulmonar. Gradul
de malignitate influenţează viteza cu care apare recidiva. Evaluarea riscului de recidivă,
bazată pe gradul de diferenţiere, dimensiunile si localizarea tumorii poate ghida alegerea
strategiei de urmarire. Pacienţii cu risc înalt recidivează în genaral în primii 2-3 ani, în timp ce
pacienţii cu risc scăzut pot recidiva mult mai târziu, deşi este puţin probabil. Descoperirea
precoce a recidivei pulmonare poate avea implicaţii prognostice, metastazele pulmonare fiind
asimptomatice în stadiile in care sunt rezecabile. Astfel, investigaţiile de control se pot
concentra pe aceste situsuri de recidiva. Nu a fost stabilită cea mai bună metodă de urmărire.
Desi utilizarea RMN-ului (pentru detectarea recidivei locale) şi a CT-ului (pentru
metastazelor pulmonare) pot depista recidivele mai devreme, ramane inca de demonstrat
beneficiul clinic si in termeni de raport cost/eficienta comparativ cu evaluarea clinică a
situsului primar si radiografiile pulmonare periodice.

Pacienţii cu grad mediu/înalt trataţi chirurgical pot fi urmariţi prin controale periodice la 3-4
luni în primii 2-3 ani, apoi de două ori pe an până la 5 ani şi o dată pe an după aceea. Pacienţii
cu sarcom cu grad scăzut pot fi verificaţi pentru recidivă locală la 4-6 luni, cu radiografii
pulmonare sau CT toracic la intervale mai lungi timp de 3-5 ani, apoi anual.

PREZENTARI ŞI ENTITĂŢI SPECIALE

Sarcoame retroperitoneale

Procedura standard de diagnostic este reprezentată de biopsia de tip „core-needle”. O

biopsie deschisă poate reprezenta o opţiune in anumite cazuri. În ambele cazuri traiectul
biopsiei trebuie atent planificat pentru a evita contaminarea si complicaţiile. Totuşi,
investigaţiile imagistice pot fi suficiente pentru diagnosticarea tumorilor lipomatoase, daca se
ia ăn discuţie tratament preoperator. Tratamentul standard pentru boala localizată este
reprezentat de intervenţia chirurgicală, care este cel mai bine realizata printr-o rezecţie
compartimetală retroperitoneală (excizia completă a tumorii, împreună cu rezectie viscerala in
bloc) [IV.D]. Tratamentul preoperator poate reprezenta o opţiune, incuzând radioterapia,
chimioterapia, radiochimioterapia, hipertermia regională in asociere cu chimioterapia.
Chimioterapia adjuvantă reprezintă o opţiune de tratament pentru pacienţii cu formă localizată
cu risc înalt de sarcoame de tesuturi moi ale membrelor şi tumorilor superficiale ale
trunchiului.

Sarcoamele uterine

Acest grup include leiomiosarcoamele, sarcoamele stromale endometriale, sarcoamele

endometriale nediferenţiate si sarcoamele heterologe pure. Carcinosarcoamele (tumorile
maligne Mulleriene mixte) sunt neoplasme mixte epiteliale şi mezenchimale, al caror
tratament trebuie sa tina seama de natura lor in principal epiteliala.

Tratamentul standard pentru toate aceste tumori, atunci când sunt localizate, este reprezintat
de histerectomia totală, deşi, pentru sarcoamele stromale endometriale se practică
salpingooforectomia bilaterală (dat fiind hormomosensibilitatea acestor tumori), iar
limfadenectomia poate reprezenta o opţiune, datorită probabilităţii crescute de afectare
ganglionară [IV,D]. În ceea ce priveşte leiomiosarcomul şi sarcoamele nediferenţiate
anexectomia bilaterală, mai ales la femeile în premenopauză, precum şi limfadenectomia nu
si-au demonstrat eficienţă în lipsa invaziei macroscopice. Radioterapia nu a influenţat
supravieţuirea totala sau supravietuirea liberă de boală in studiile randomizate, deşi unele
studii retrospective au sugerat o posibilă diminuare a recidivelor locale. Astfel, radioterapia
adjuvantă poate reprezenta o opţiune numai in cazuri selcţionate, ca decizie luată împreună
cu pacientul [III,C]. Tratamentul sistemic al bolii metastatice se bazeză pe sensibilitatea
hormonală a acestora [V,D]. De aceea în general sunt utilizate progestativele, împreună cu un
analog Gn-RH si inhibitori de aromatază. Sunt contraindicate tamoxifenul si tratamentul
hormonal de substituţie cu estrogeni. Tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare
reprezintă o opţiune, ţinând cont de evoluţia naturală a bolii. Tratamentul sistemic al
leiomiosarcomului, sarcomului endometrial nediferenţiat şi al sarcomului heterolog pur este
asemănător celui al sarcomelor de ţesuturi moi.de tip adult.

Fibromatoza agresivă de tip desmoid

Tratamentul standard pentru boala primară este excizia largă, atunci câns aceasta poate fi
efectuată fără pierderi funcţionale semnificative. În acele cazuri în care se poate realiza numai
o excizie marginală, radioterapia postoperatorie este o opţiune, după o consultare cu pacientul,
ţinând cont de posibila aparitie a sarcoamelor cu grad inalt radioinduse, în conditii de boala
nemetastatică. Simpla supraveghere poate reprezenta o opţiune in anumite cazuri, ţinând cont
de evoluţia natural a bolii.
În cazul în care intervenţia chirurgicală at putea provoca lezări funcţionale semnificative
opţiunile terapeutice sunt reprezentate de excizie largă, alături de radioterapie, observaţie,
perfuzia izolată a unui membru -ILP (în cazul în care boala este limitată la un membru) sau
tratamentsistemic [V,D].
Aceleaşi considerente se aplică şi în cazul recidivelor. În cazul bolii irezecabile
radioterapia, ILP si terapia sistemică pot fi luate în consideraţie, alături de supraveghere
[V,D]. Terapia sistemică include: tratament hormonal (Tamoxifen, Toremifene, analogi de
Gn-RH); antiinflamatorii nesteroidiene; chimioterapia cu doze mici, precum methotrexat +
vinblastin sau methotrexat + vinorelbine; interferon în doze mici; imatinib; chmioterapia cu
doze complete (scheme active în sarcoame). Este recomandabilă utilizarea tratamentelor mai
puţin toxice înaintea celor cu toxicitate mai ridicată, într-un tratament în trepte.

NOTE

Nivelurile de evidenta [I-V] si Gradul de recomandare [A-D] aşa cum sunt utilizate de
American Society of Clinical Oncology sunt trecute în paranteze pătrate. Afirmaţiile fara
gradări sunt considerate standarde de practică clinică de către experti şi de Facultatea ESMO.
Aceste recomandări clinice le completează pe cele din 2008 în urma unui eveniment comun
organizat de ESMO în Lugano în octombrie 2007. Update-ul din 2009 si evenimentul
precedent au implicat aceeaşi experţi din Comunitatea Europeană a grupurilor de cercetare a
sarcomului şi din unele centre de cercetare din afara Europei. Acest text reflectă un consens
intre aceştia, deşi fiecare poate sa nu îl considere in deplin acord cu propriile opinii.

Lista de consens

Paolo G. Casali, Milano, Italy (coordinating author); Jean-Yves Blay, Lyon, France (autor
coordinator).
Massimo Aglietta, Torino, Italy; Thor Alvegard, Lund, Sweden; Larry Baker, Ann Arbor,
USA; Robert Benjamin, Houston, USA; Martin Blackstein, Toronto, Canada; Sylvie
Bonvalot, Paris, France; Ioannis Boukovinas, Thessaloniki, Greece; Binh Bui, Bordeaux,
France; Angela Buonadonna, Aviano, Italy; Paola Collini, Milano, Italy; Alessandro
Comandone, Torino, Italy; Enrique de Alava, Salamanca, Spain; Maria Debiec-Rychter,
Leuven, Belgium; Angelo Paolo Dei Tos, Treviso, Italy; George D. Demetri, Boston, USA;
Palma Dileo, Milano, Italy; Mikael Eriksson, Lund, Sweden; Andrea Ferrari, Milano, Italy;
Stefano Ferrari, Bologna, Italy; Sergio Frustaci, Aviano, Italy; Xavier Garcia-Del-Muro,
Barcelona, Spain; Robert Grimer, Birmingham, UK; Alessandro Gronchi, Milano, Italy;
Federica Grosso, Milano, Italy; Pancras Hogendoorn, Leiden, the Netherlands; Peter
Hohenberger, Mannheim, Germany; Rolf Issels, Munich, Germany; Svetlana Jezdic, Lugano,
Switzerland; Heikki Joensuu, Helsinki, Finland; Lorenz Jost, Bruderholz, Switzerland; Ian
Judson, London, UK; Michael Leahy, London, UK; Serge Leyvraz, Lausanne, Switzerland;
Axel Le Cesne, Paris, France; Robert Maki, New York, USA; Javier Martin, Mallorca, Spain;
Joan Maurel, Barcelona, Spain; Pierre Meeus, Lyon, France; Michael Montemurro, Lausanne,
Switzerland; Patrizia Olmi, Milano, Italy; Shreyas Patel, Houston, USA; Piero Picci, Bologna,
Italy; Andres Poveda, Valencia, Spain; Peter Reichardt, Berlin, Germany; Martin H.
Robinson, Sheffield, UK; Piotr Rutkowski, Warsaw, Poland; Marcus Schlemmer, München,
Germany; Patrick Schoffski, Leuven, Belgium; Stefan Sleijfer, Rotterdam, the Netherlands;
Kirsten Sundby Hall, Oslo, Norway; Elena Tamborini, Milano, Italy; Jonathan Trent,
Houston, USA; Frits Van Coevorden, Amsterdam, the Netherlands; Martine Van Glabbeke,
Brussels, Belgium; Allan Van Oosterom, Leuven, Belgium; Jaap Verweij, Rotterdam, the
Netherlands; Eva Wardelmann, Bonn, Germany; John Zalcberg, Melbourne, Australia.

BIBLIOGRAFIE

1. Antman K, Crowley J, Balcerzak SP, et al. An intergroup phase III randomized study of
doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue
and bone sarcomas. J Clin Oncol (1993) 11:1276–1285.[Abstract/Free Full Text]

2. Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate

analysis of surgical factors associated with local control. J Clin Oncol (2009) 27:31–
37.[Abstract/Free Full Text]

3. Eggermont AMM. Isolated limb perfusion in the management of locally advanced

extremity soft tissue sarcoma. Surg Oncol Clin N Am (2003) 12:469–
483.[CrossRef][Medline]

4. Fata F, O'Reilly E, Ilson D, et al. Paclitaxel in the treatment of patients with angiosarcoma
of the scalp or face. Cancer (1999) 86:2034–2037.[CrossRef][ISI][Medline]

5. Garcia-Carbonero R, Supko JG, Manola J, et al. Phase II and pharmacokinetic study of

ecteinascidin 743 in patients with progressive sarcomas of soft tissues refractory to
chemotherapy. J Clin Oncol (2004) 22:1480–1490.[Abstract/Free Full Text]
6. Gronchi A, Lo Vullo S, Fiore M, et al. Aggressive surgical policies in a retrospectively
reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients. J Clin
Oncol (2009) 27:24–30.[Abstract/Free Full Text]

7. Grosso F, Jones RL, Demetri GD, et al. Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in

advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study. Lancet Oncol (2007) 8:595–
602.[CrossRef][ISI][Medline]

8. Hensley ML, Maki R, Venkatraman E, et al. Gemcitabine and docetaxel in patients with
unresectable leiomyosarcoma: results of a phase II trial. J Clin Oncol (2002) 20:2824–
2831.[Abstract/Free Full Text]

9. Hensley ML, Blessing JA, Mannel R, Rose PG. Fixed-dose rate gemcitabine plus docetaxel
as first-line therapy for metastatic uterine leiomyosarcoma: a Gynecologic Oncology Group
phase II trial. Gynecol Oncol (2008) 109:329–334.[CrossRef][ISI][Medline]

10. Issels RD, Lindner LH, Wust P, et al. Regional hyperthermia (RHT) improves response
and survival when combined with systemic chemotherapy in the management of locally
advanced, high grade soft tissue sarcomas (STS) of the extremities, the body wall and the
abdomen: A phase III randomised prospective trial (EORTC-ESHO Intergroup trial) ASCO
Ann Meet Proc Part I. J Clin Oncol (2007) 25(Suppl 18). 10009.

11. Janinis J, Patriki M, Vini L, et al. The pharmacological treatment of aggressive

fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol (2003) 14:181–190.[Abstract/Free Full Text]

12. Kanjeekal S, Chambers A, Fung MF, Verma S. Systemic therapy for advanced uterine
sarcoma: a systematic review of the literature. Gynecol Oncol (2005) 97:624–
637.[CrossRef][ISI][Medline]

13. Le Cesne A, Antoine E, Spielmann M, et al. High-dose ifosfamide: circumvention of

resistance to standard-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol (1995)
13:1600–1608.[Abstract/Free Full Text]

14. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al. Randomized phase II study of gemcitabine and
docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas:
results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002. J Clin Oncol (2007)
25:2755–2763.[Abstract/Free Full Text]

15. Pastorino U, McCormack PM, Ginsberg RJ. A new staging proposal for pulmonary
metastases. The results of analysis of 5206 cases of resected pulmonary metastases. Chest
Surg Clin N Am (1998) 8:197–202.[Medline]

16. Penel N, Bui BN, Bay JO, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel for unresectable
angiosarcoma: the ANGIOTAX Study. J Clin Oncol (2008) 26:5269–
5274.[Abstract/Free Full Text]

17. Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, et al. A systematic meta-analysis of randomized

controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer
(2008) 113:573–581.[CrossRef][ISI][Medline]
18. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localised resectable
soft-tissue sarcoma of adults: metaanalysis of individual data. Lancet (1997) 350:1647–
1654.[CrossRef][ISI][Medline]