CURS 3 - Istoria naturala.

Stadializarea
TNM. Markeri tumorali. Prognostic

Sef Lucrari Dr. Claudiu COBUZ

Medic specialist diabet zaharat, nutritie si boli
metabolice
Doctor in stiinte medicale
ISTORIA NATURALA A
CANCERULUI
Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi
progresie biologică, adică evoluţia unei tumori de la
debut şi până la decesul gazdei fără intervenţia
medicală), ce depinde de sediul anatomic al tumorii
primare, căile anatomice de răspândire, de viteza cu
care celulele canceroase diseminează în organism
(metastazează), mecanismele de apărare ale gazdei şi
alţi factori coexistenţi.
ISTORIA NATURALA A
CANCERULUI

▪ caracteristicile fenotipului malign – proliferarea, invazia

locală sau metastazarea – apar relativ târziu în cursul istoriei

naturale a cancerului

▪ în fazele iniţiale leziunile tisulare evoluează lent, sunt

precedate de modificări benigne şi pot fi vindecate prin
tratamente minime

▪ evoluţia leziunilor nu este întotdeauna progresivă spre

malignitate şi pot chiar regresa spontan
 Leziuni precursor

Leziunile precanceroase = precursori

 condiţii anormale premergătoare cronologic cancerului,

dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluţia spre
malignitate

 definite ca modificări histologice ce sunt asociate unui

risc crescut de cancer
 Exemplu de Leziuni precursor

Babeş-Papanicolau Displazie - CIN Bethesda

clasa I normal normal
clasa II inflamaţie modif. reactive/
inflamatorii
clasa II R atipie ASCUS/ AGUS
clasa III atipie HPV LSIL
displazie uşoară - CIN1
clasa IV displazie moderată - HSIL
CIN2
displazie severă - CIN 3
carcinom in situ
clasa V carcinom invaziv carcinom invaziv
 Leziuni precursor

● istoria naturalǎ a leziunilor precursor în cc. col uterin:

epiteliu normal  displazie  CIS  carcinom invaziv

vârsta < 30 40 45-50

ani 10-15 5-10

 Leziuni precursor
Tumora malignă Leziunea precursor
Cancer mamar ADH/ LCIS/ DCIS
Cancer de col uterin Leziune intraepitelială de grad înalt (HSIL)
Cancer de corp uterin Hiperplazia endometrială complexă cu atipii
Cancer de căi aero-digestive Hiperplazia mucoasă/ Leucoplazia/ Eritroplazia
superioare
Cancer bronho-pulmonar Metaplazia pavimentoasă
Cancer de esofag Displazia severă/ carcinom in situ
Cancer gastric Gastrita atrofică
Cancer colo-rectal Polipoza recto-colică/ Rectocolita ulceroasă
B. Crohn
Cancer de vezică urinară Displazie severă/ carcinom in situ
Cancer de prostată Hiperplazia atipică adenomatoasă
Hiperplazia atipică intraductală
Cancer cutanat Keratoza actinică/ arsenică
Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)
Boala Paget (mamelon)
 Leziuni precursor

Identificarea leziunilor precanceroase:

 riscul de evoluţie către malignitate

 asimptomatice

 recunoaştere - iniţierea acţiunilor de profilaxie secundară

- includerea persoanelor clinic sănătoase în trialuri de

chimioprofilaxie

 tratamentul eficient - modifică istoria naturală a cancerului

- minim invaziv
- costuri reduse
- rezultate > tt. formelor invazive
Progresia leziunilor tisulare
 ISTORIA NATURALA A
CANCERULUI - rezumat
 Carcinogeneza umană este un proces multistadial atât la nivel fenotipic cât şi
genotipic, care reflectă acumularea unui număr de alterări genetice ce conduc
la transformarea progresivă a celulei normale spre o celulă malignă.
 Acest proces de durată poate fi arbitrar împărţit în mai multe etape: iniţierea
tumorală, promoţia tumorală, conversia malignă şi progresia tumorală. tumorală
 Cancerul este o boală cu mecanism genetic activ la nivel celular. Alterările
genetice pot lua forma mutaţiilor, deleţiilor sau amplificărilor ADN, dar pot fi
întâlnite şi rearanjări cromozomiale sau alterarea numărului de cromozomi.
 În acelaşi timp, cancerul este o boală a alterării expresiei genice, incluzând o
arie complexă de evenimente epigenetice (modificări în statusul de metilare a
ADN, rezultând în activarea/supresia unor gene din regiunea respectivă).
 Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20
ani şi este influenţată atât de factori de mediu, cât şi de factori genetici
(ereditari sau nu), metabolici, hormonali sau imunologici.
STADIALIZAREA IN
ONCOLOGIE
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează informaţii prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de
tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi
similari dar trataţi cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane
SISTEMUL TNM
• T (tumora) - extensia tumorii primare

• N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa

extensiei la ganglionii limfatici regionali

• M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la

distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali
 Stadializare

Stadializare clinică
• stadializarea este efectuată clinic
• se utilizează prefixul “c”, ex.: cT3N1M0

Stadializare patologică
• stadializarea este efectuată în urma examenului histopatologic
• se utilizează prefixul “p”, ex.: pT2N0M0

Stadiul iniţial nu se modifică în decursul evoluţiei bolii.

Dacă re-stadializarea este necesară, din motive terapeutice, se utilizează prefixul “y”. Ex.: iniţial
cT3N1M0, după radioterapie yT2N0M0

Dacă există dubii între 2 categorii T, N sau M, se alocă categoria mai mică.

Dacă nu există suficiente informaţii se alocă Tx, Nx sau Mx.

 Stadializare
Exemplu

cancerul colorectal

Tx: nu poate fi descris, informaţie incompletă  Stadiul 0

Tis: numai mucoasa (carcinom in situ)  Tis, N0, M0
T1: extensie în submucoasă Stadiul I
T2: extensie în musculară T1, N0, M0 sau T2, N0, M0
T3: extensie în subseroasă Stadiul IIA
T4: extensie în ţesuturile sau organele învecinate T3, N0, M0
Stadiul IIB
Nx: nu poate fi descris, informaţie incompletă   T4, N0, M0
N0: nu este constatată invazia ganglionară Stadiul IIIA
N1: 1 - 3 ganglioni locoregionali invadaţi  T1, N1, M0 sau T2, N1, M0
N2: >4 ganglioni locoregionali invadaţi Stadiul IIIB
T3, N1, M0 sau T4, N1, M0
Mx: nu poate fi descris, informaţie incompletă   Stadiul IIIC
M0: nu este constatată diseminare la distanţă  orice T, N2, M0
M1: diseminarea este prezentă Stadiul IV
orice T, orice N, M1
 Grading tumoral

Clasificarea tumorilor după gradul de diferenţiere tisulară

► cancere bine diferenţiate
► moderat diferenţiate
► slab diferenţiate

Ex. - Cancerul mamar

► frecvenţa mitozelor (scor 1 – 3)
► formarea tubulilor (scor 1 – 3)
► pleiomorfismul nuclear (scor 1 – 3)

G1 (scor 3 – 5)
G2 (scor 6 – 7)
G3 (scor 8 – 9)
 Status de performanţă

ECOG

0 Asimptomatic
1Limitarea efortului fizic major, activ, capabil de muncă uşoară
2Incapabil de muncă fizică, se autoîntreţine, activ peste 50% din timp
3Doar autoîntreţinere limitată, stă în pat peste 50% din timp
4Nu se autoîntreţine, total imobilizat la pat
5Mort
 Status de performanţă
Karnovsky

100% Asimptomatic
90 % Capabil de activitate normală; simptome minore
80% Activitate normală cu efort; simptome moderate
70% Se autoîntreţine; nu poate efectua muncă activă
60% Necesită asistenţă ocazional dar în general se autoîntreţine
50% Necesită asistenţă considerabilă şi îngrijiri medicale frecvente
40% Invalid, necesită îngrijiri şi asistenţă specială
30% Invaliditate severă; spitalizare indicată; moartea nu e iminentă
20% Foarte bolnav; spitalizare necesară; necesită tratament suportiv
10% Muribund; evoluţie rapid progresivă
0 Mort
Markeri tumorali
 substanţe biologice
 eliberate de celulele
maligne / produse de
gazdă ca răspuns la
tumoră
 prezente în
 tumora solidă
 celulele tumorale circulante
în sângele periferic
 ganglionii limfatici
 măduva osoasă
 lichide ale organismului (ser,
urină, scaun, ascită)
 screening populaţional
 diagnostic
 stabilirea prognosticului
 stadializare
 evaluare postoperatorie:
radicalitatea intervenţiei
 monitorizarea răspunsului
la tratament
 supravegherea pentru
depistarea precoce a recidivelor
 ţintă pentru intervenţii
terapeutice
Markeri tumorali
FACTORII DE PROGNOSTIC IN
ONCOLOGIE
- Factori legati de tumora
- Factori legati de gazda.
Un factor prognostic este definit ca acea variabilă
clinică, biologică sau terapeutică existentă la
momentul diagnosticului sau a tratamentului iniţial,
care este asociată cu o influenţă semnificativă
statistic asupra supravieţuirii generale sau a
supravieţuirii fără semne clinice de boală. (deci, în
contextul srâns a probabilităţii de vindecare sa
uprelungire a supravieţuitrii).
 Exemple de factori prognostici în
relaţie cu tumora
 Patologie
 Caracteristici moleculare tumorale; patern-ul expresiei genice
 Clasificarea morfologică- ex. adenocarcinomul, carcinom epidermoid
 Gradul histologic (G)
 Pattern de creştere tumorală (Ki67, papilar versus solid, cribriform versus tubular versus solid.
 Pattern de invazie- ex perineural, vase mici, invazie.
 Extensie anatomică
 Stadiul TNM
 Volum, dimensiune tumorală
 Unică versus multifocală
 Numărul sediilor invadate
 Markerii tumorali: ex. PSA, AFP, ACE LDH etc.
 Biologie tumorală
 Markeri tumorali –ex. Her-2/neu, CD20
 Indici de proliferare: Ki67, faza S, MiB-1
 Markeri moleculari: p53, K-ras, Bcl-2, c-kit
 Simptome- asociate prezenţei tumorii
 Factori prognostici în relaţie cu
pacientul
 Staus de performanţă ( scala Karnofsky, ECOG/OMS)
 Demografici
 Vârsta
 Sexul
 Nivel de educaţie
 Staus socio-economic
 Religie
 Comorbidităţi
 Status pe aparate şi organe ( respirator, cardio-vascular, hepatic, renal etc.)
 Boli coexistente
 Greutate - Un indice de masă corporală mare se asociază cu un prognostic negativ în anumite tipuri de tumori (ex.
cancrul mamar, colorectal).
 Deficienţe imune moştenite, dobândite
 Infecţii
 Status mental
 Complianţă
 Reacţie socială la boală
 Influenţa obiceiurilor, droguri alcool, fumat Credinţa în terapiile alternative
GRUPE DE RISC
Ex- cancerul mamar cu axilă negativă (N0),
identificarea unor subgrupe de risc cu ajutorul
factorilor prognostici identificaţi prin analiza
multifactorială a permis elucidarea unei dileme
terapeutice importante: la care dintre aceste paciente
este necesar sau nu un tratament chimioterapic
adjuvant.
3 categorii de risc
Factorii în relaţie cu tratamentul
• timpul de la debutul simptomelor până la tratament
• prima secvenţă de tratament
• răspunsul la la prima linie de tratament
• intervalul până la recidivă
• tipul de la recidivă ( chimioresponsivă vs.
chimioreftactară)
• intervalul liber de boală ( simptom)
• exprienţa echipei de tratament pluridisciplinar
• dotarea centrului de tratament
Comunicarea cu pacientul
- a se evita a se face prognoze cu privire la durata de
viaţă
- a se păstra datele prognostice şi de prediicţie pentru
sine
- informaţiile nu se adresează pacientului decât dacă
acesta o cere
- a nu fi foarte specific
- a nu fi extrem
- a fi optimist!
IDEI - CHEIE
Diagnosticul de cancer este sugerat de datele
anamnestice (antecedente, istoricul ce include date
despre debut şi evoluţie), este susţinut de mijloacele de
explorare imagistică ( ex. ecografic, computer
tomografic, rezonanţă magnetică nucleară şi de
examenul histopatologic.
• În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească
condiţii de: precocitate, certitudine şi să fie complet.
• Stadializarea cancerului joacă un rol esenţial în
practica oncologică.
Markerii tumorali, sunt substanţe prezente sau sintetizate de
tumora însăşi sau produsă de gazda ca răspuns la tumoră
care poate fi măsurată în sânge sau secreţiii şi utilizată
pentru a diferenţia o tumoră de ţesutul normal sau pentru a
determina prezenţa tumorii.
• Un marker trebuie analizat şi evaluat în funcţie de interesul
pe care îl prezintă din punct de vedere clinic: diagnostic,
depistarea bolii, prognostic şi supravegherea pacienţilor
cu cancer.
• Utilitate cea mai mare a markerilor tumorali este în
supravegherea postoperatorie şi monitorizarea tratamentului
la pacicenţii cu boală avansată.