Cancerul colului uterin

EPIDEMIOLOGIE

• Cancerul cervical (CC) este una din cele mai frecvente neoplazii
genitale feminine: 5% dintre toate neoplaziile feminine şi umane
(locul III la sexul feminin), 14.71% din decesele prin neoplazii
feminine (locul II după cancerul mamar) în România.
• În ţările care au introdus screening-ul prin frotiu citodiagnostic Babeş-
Papanicolau (care poate identifica neoplazia în stadii preinvazive) s-a
obţinut reducerea cu peste 70% a deceselor prin CC.
ETIOLOGIE

• Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii.

• Infecţia virală cu Human Papilloma Virus (HPV) este necesară, dar nu suficientă
ca agent cauzal. Serotipurile HPV 16, 18, 31, 33, 34, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66,
68, 69 şi 70 au un înalt potenţial oncogen şi se asociată cu neoplazia cervicală
intraepitelială (CIN) de grad crescut (CIN II, III şi carcinomul in situ).
• Mai mult de 99% din CC prezintă secvenţele ADN ale HPV, efectul oncogen al
acestuia fiind mediat prin intermediul proteinelor virale ale subtipurilor HPV de
„risc crescut” E6 şi E7, care inhibă genele supresoare tumoral p53 şi Rb1, cu
pierderea subsecventă a funcţiilor reglatorii ale acestora asupra ciclului celular .
FACTORI DE RISC

• debut precoce al activităţii sexuale, parteneri multipli (>6 parteneri – risc x2.2)
• sarcini multiple, vârstă tânără la prima naştere
• statut socio-economic inferior
• igienă genitală precară
• istoric de boli cu transmitere sexuală (ex. infecţii cu HPV, virus herpetic etc.)
• istoric personal de fumat
• leziuni precursoare
− majoritatea displaziilor uşoare şi moderate regresează spontan
− displazia moderată sau severă este cunoscută sub numele de CIN de grad I, II şi III
− rata de progresie de la displazia moderată la cea severă este de 1% pe an
− riscul de progresie a displaziei severe este de 16% la 2 ani şi de 25% la 5 ani
− CIN de grad III, netratată, va progresa spre carcinom invaziv în >12% din cazuri
HISTOLOGIE

• Carcinoamele scuamocelulare (epidermoide) reprezintă neoplazia cea

mai frecventă a colului uterin (80%), fiind urmate în ordinea
frecvenţei de adenocarcinoame (6%) şi carcinoamele
adenoscuamoase (< 2 %).
• Variante mult mai rare sunt carcinoamele cu celule mici / fusiforme,
sarcoamele etc.
DIAGNOSTIC
• Carcinoamele in situ şi microinvazive (stadiul precoce) sunt asimptomatice în marea majoritate a cazurilor. Diagnosticul
precoce este posibil în aceste cazuri numai cu ajutorul examenului citologic şi al colposcopiei.
• Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC invaziv sunt:
• factori de risc prezenţi anamnestic
• scurgeri sero-sangvinolente relativ abundente, intermitente şi nedureroase la nivelul organelor genitale externe, care pot
surveni intermenstrual/ postcoital
• leziune ulcerată/ exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent palpabilă la un examen fizic genital (tuşeu vaginal,
examinare pelvină bimanuală şi tuşeu rectal)
• examen citologic şi colposcopic pozitiv

• În fazele avansate, la acestea se pot adăuga: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc
• pierderea de urină şi/sau de materii fecale prin vagin (fistule), anemia/ hemoragia acută vaginală cu interesarea plexurilor
venoase, edemele membrelor inferioare

• Datorită extensiei tumorale la peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale poate apărea triada caracteristică a stadiului IIIB de
boală: sciatalgie, edem uni-/bilateral al membrelor inferioare şi hidronefroză.
PROGNOSTIC
• Factorii prognostici cei mai importanţi pentru CC sunt: stadiul bolii (rol determinant), volumul şi gradul de
diferenţiere tumoral, forma histologică, diseminarea limfatică şi invazia vasculară. Alţi factori cu rol
prognostic pentru supravieţuire sunt statusul general al pacientelor şi starea de nutriţie
• Complicaţia majoră este ureterohidronefroza, cu evoluţie spre insuficienţă renală. Pacientele anemice răspund
slab la RT, iar cele cu alterări ale funcţiilor imune nu răspund la tratament.
• Supravieţuirea generală la 5 ani pentru cancerul de col uterin este de 50%, ratele de supravieţuire în funcţie
de stadiul bolii fiind de:
• 95-100% în stadiul IA
• 75-90% în stadiul IB şi IIA
• 55% în stadiul IIB
• 10-50% în stadiul III
• < 5% în stadiul IV
 • PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratamentul CC este diferit între cele două grupuri distincte de
paciente: cele cu stadii precoce (0 şi I) şi cele cu stadii avansate (II, III
şi IV) de boală.
• Tratamentul loco-regional: Chirurgia
• Chirurgia este tratamentul de elecţie în carcinoamele in situ şi în cele
preinvazive, şi este recomandată în tratamentul stadiilor IA, IB, IIA
(de preferat la femeile tinere şi pentru conservarea funcţionalităţii
ovariene)
 • Tratamentul loco-regional: Radioterapia
• RT reprezintă unica modalitate terapeutică în stadiile nechirurgicale precum IIB, IIIA, IIIB sau ca tratament
postchirurgical în prezenţa metastazelor ganglionare.
• Posibilele beneficii ale RT în CC sunt:
• − diminuează/ sterilizează leziunea primară şi extensia loco-regională
• − poate trata toate pacientele, indiferent de vârsta şi chiar de starea generală a acestora
• − evită chirurgia mutilantă şi complicaţiile acesteia
• − permite chirurgia ulterioară după doze moderate

• În funcţie de scopul urmărit se disting:

• − RT radicală ,,definitivă”
• − RT adjuvantă (postoperatorie) sau neoadjuvantă (preoperatorie)
• − RT paliativă
• Administrarea RT în CC implică două faze separate:
• − RT externă
• − implantarea interstiţială/ endocavitară (curieterapie, brahiterapie)
• Radioterapia externă (RTE) adjuvantă constă în iradierea cu energii înalte a unui
volum ţintă de ordinul II, la interval de 4-6 săptămâni după intervenţia chirurgicală
(histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi biopsie din ganglionii pelvini).
• Se recomandă când ganglionii sunt histologic pozitivi, parametrele sunt pozitive sau
marginile de rezecţie sunt pozitive (se poate adăuga brahiterapie vaginală, când sunt
pozitive cele vaginale). Se obţin supravieţuiri fără boală la 5 ani de 70-80%.
• RT abdominală totală (whole abdominal iradiation) trebuie luată în considerare la
paciente cu risc crescut (citologie pozitivă la spălătura peritoneală sau
micrometastaze în abdomenul superior).
• Volumele ţintă de iradiat se stabilesc pe simulator; acestea pot fi:
− de ordinul I: tumora primară
− de ordinul II: pelvis ± ganglioni pelvini
− de ordinul III: ganglioni paraaortici
• Brahiterapia (curieterapia)
• Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la
2-3 săptămâni după RTE. Se produce o distribuţie omogenă a energiei
înalte ce tratează vaginul superior, cervixul şi cavitatea uterină. Prin
sumarea RTE cu brahiterapie LDR (40-60 cGy/h), DT în punctul A va
ajunge la 75-80 Gy.
• Radio-chimioterapia concomitentă definitivă
• Se utilizează brahiterapia intracavitară (fie LDR, utilizând 137Cs, fie
HDR, cu 192Ir), plus RTE pelvină concomitent cu CHT (cisplatin ± 5-
FU)
• Asocierea concomitentă a RT-CHT conduce la o frecvenţă crescută a
efectelor secundare (ex. complicaţiile intestinale 4%) comparativ cu
fiecare din acestea separat.
• Chimio-radioterapia concomitentă reprezintă standardul actual
de tratament în CC local avansate (stadiile IIB, III, IVA)
• Chimioterapia adjuvantă
Chimioterapia adjuvantă este rareori utilizată după chirurgia radicală,
doar în prezenţa factorilor de risc (ganglioni pelvini/ paraaortici
invadaţi, diseminare extracapsulară, invazia spaţiilor capilare,
micrometastaze pericervicale), şi cu rezultate neconcludente.
 • STRATEGIE TERAPEUTICĂ
• Leziunile displazice
• CIN I: leziunile vor fi urmărite periodic (frotiu citovaginal repetat, colposcopie) – 57% dintre aceste leziuni
regresează; în caz contrar, se vor trata ablativ.
• CIN II-III: terapii ablative (criochirurgie, terapie laser cu CO 2, electrocoagulare diatermică, sau excizie prin
procedură electrochirurgicală [LEEP]
• leziunile cu risc scăzut (low-grade) sau CIN II cu zona leziunii bine vizibilă colposcopic: terapii ablative sau
urmărire riguroasă la fiecare 6 luni.

Biopsia tip core este preferată pentru leziunile care nu pot fi urmărite adecvat colposcopic sau când se
suspectează histologia de adenocarcinom.
Dacă pacienta prezintă alte indicaţii ginecologice pentru histerectomie (ex. fibrom), aceasta se va efectua ca
gest extrafascial (tip I) pe cale abdominală
 Boala recidivată

• Ratele generale de recidivă (pentru toate stadiile de CC) sunt de 35%.

• Numai 10-20% din pacientele cu stadiul IB prezintă recidivă locală; când sunt invadaţi ganglionii regionali,
procentele de recidivă cresc cu 45-60%.
• Recidivele survin cu mare probabilitate în primii 2-3 ani după tratamentul iniţial, iar majoritatea pacientelor
decedează cu boală în evoluţie.
• Recidivele trebuie tratate, în general, în funcţie de sediul lor şi de tratamentul iniţial administrat (chirurgie
sau radioterapie).
• Recidivele pot fi locale centrale (ce pot fi rezecate şi deci curabile), regionale (situate în pelvis dar
nerezecabile, extinse la peretele pelvin sau la ganglionii limfatici) sau la distanţă.
 • EFECTE SECUNDARE

• Electrorezecţia: sângerări cronice (1-8%), stenoză cervicală (1%), celulită pelvină sau abcese anexiale (rar)
• Conizaţia: hemoragii, sepsis, infertilitate, stenoză, incompetenţă cervicală (rar)
• Histerectomia radicală: hemoragii (800-1000 ml), fistule urinare (1-3%), embolii pulmonare (1-2%), ocluzie
de intestin subţire (1%), febrilitate, disfuncţii tranzitorii vezicale (30%), formarea de limfocel tranzitor.
• Exenteraţia pelvină: recuperare postoperatorie lungă (> 3 luni), mortalitate crescută (10%), sepsis, embolii
pulmonare, complicaţii intestinale, dehiscenţa plăgii.
• Iradierea pelvină: proctită radică, enterită cu diaree sau obstrucţie, cistită, disfuncţii sexuale prin stenoză
vaginală şi pierderea secreţiilor, pierderea funcţiei ovariene, fistule, mortalitate (injurii de intestin subţire, sepsis
pelvin) în 0.5% din cazuri
URMARIRE

• Se apreciază că circa 75% din recidivele cancerelor cervicale survin în primii doi ani de la sfârşitul terapiei.
• Mai multe studii sugerează că supravieţuirea va fi prelungită pentru recidiva în stadii iniţiale dacă aceasta este
surprinsă precoce şi tratată agresiv.
• Programele actuale de supraveghere prevăd efectuarea a 3-4 controale/an în primii 2 ani, 2 controale/an în
următorii 3 ani, şi 1 control/an, ulterior, timp nedefinit.
• • Fiecare control va include reluarea anamnezei bolii, evidenţierea simptomelor noi survenite şi un examen
fizic complet, care se va concentra asupra sediilor şi organelor cu probabilitate mai crescută de recidive sau
metastaze.
• Frotiul citovaginal va fi efectuat o dată pe an.
• Radiografia toracică va fi efectuată o dată pe an.
• Alte investigaţii pot fi solicitate în funcţie de acuzele subiective şi datele obţinute prin examenul obiectiv.