LP 6

CANCERUL COLULUI UTERIN

A. FACTORI DE RISC:
 infecția cu virusul papilloma uman reprezintă cel mai important factor etiologic (HPV tulpinile 16, 18,
31, 33, 34, 39 etc.)
 istoric de boli cu transmitere sexuală (Herpes simplex, Chlamydia etc.)
 debut precoce al activității sexuale (înainte de 16 ani), parteneri multipli (>6 parteneri – risc x 2.2)
 sarcini multiple, vârsta tânără la prima naștere
 statut socio-economic inferior
 igiena genitală precară
 fumatul
 contraceptivele orale
 alimentația – consum scăzut de vitamina A și caroteni
 leziuni precursoare: displazia ușoară CIN 1, moderată CIN 2 sau severă CIN 3, netratate, pot progresa
către carcinom microinvaziv și apoi invaziv (carcinom scuamos 80-90%, adenocarcinom 10-20%). CIN
= neoplazie cervicală intraepitelială

B. SIMPTOMATOLOGIE:
Displazia de col uterin și carcinoamele in situ sunt cel mai frecvent asimptomatice iar diagnosticul
este posibil doar prin metode de screening: examen citologic Babeș-Papanicolau sau colposcopie
(recomandată în caz de citologie anormală).
Examenul Babeș-Papanicolau este recomandat tuturor femeilor active sexual, anual.
Cancerul colului uterin trebuie diagnosticat în faza infraclinică - de carcinom in situ (intraepitelial)!

Forme histologice:
- carcinom epidermoid spinocelular
- adenocarcinom
- carcinom nediferenţiat

Leziunile invazive:
o leucoree
o hemoragie vaginală: după contact sexual (postcoital), intermenstruală (metroragie), menstruație
abundentă (menoragie), în post-menopauză
În stadii avansate:
o durere pelvină +/- febră (inflamație/infecție)
o edem uni/bilateral al membrelor inferioare prin compresiune (extensie tumorală/adenopatii)
o hidronefroză prin obstrucție ureterală
o simptome urinare: hematurie, polakiurie nocturnă
o simptome rectale: rectoragie, constipație
o pierderea de urină şi/sau de materii fecale prin vagin (fistule)
o secreție vaginală fetidă – stadii necrotice
Din cauza extensiei tumorale la peretele pelvin și obstrucției uretrale, poate apărea triada caracteristică
stadiului IIIB de boală: sciatalgie, edem uni/bilateral al membrelor inferioare şi uretero-hidronefroză.
Explorări paraclinice
- urografie, cistoscopie
1
 - rectoscopie/irigografie
- ecografie pelviabdominală
- tomografie computerizată/RMN abdomen și pelvis
- radiografie pulmonară
- teste biologice sanguine

C. EXAMENUL GINECOLOGIC:
o tușeu vaginal – leziune ulcerată/exofitică, ce sângerează la atingere; se apreciază dimensiuni, invazia în
vagin
o tușeu rectal - invazia parametrelor, ligamentelor utero-sacrate
o examenul cu valve – aspectul colului, dimensiunea tumorii, prezența sângerării, a secrețiilor
o se recoltează ex. citologic și ex. bacteriologic al secreției vaginale
o biopsie a exocolului – cu examen histopatologic pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și a
tipului histopatologic

D. EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII:

- status biologic: HLG, VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, glicemie, uree, creatinină, GOT, GPT,
GGT, FAL, BT, LDH, examen sumar de urină
- Rx pulmonară
- ecografie abdomino-pelvină
- CT abdomen + pelvis: evaluarea adenopatiilor pelvine și lombo-aortice
- RMN pelvis
- cistoscopie în stadiile IIA, III și IVA: evaluarea invaziei vezicii urinare
- rectoscopie: în prezența simptomatologiei rectale
- urografie iv: evaluarea compresiunii ureterale
- radiografii osoase țintite/scintigrafie osoasă: în cazul prezenței sindromului algic osos
- evaluarea funcției cardiace: EKG, ecografie cardiacă

• Istoria naturală
Evoluție loco-regională: extensie la uter, vagin, parametre.
Evoluție limfatică: regional – ganglionii pelvini, juxta-regional – ganglionii lombo-aortici.
Extensie în afara pelvisului – carcinomatoză peritoneală (rară).
Evoluție pe cale hematogenă – metastazarea (rară).
Complicații: hemoragia; suprainfecția - pelviperitonita, peritonita; fistulizarea;insuficiența renală.

E. CLASIFICAREA FIGO ȘI STADIALIZAREA TNM:

2
F. PRINCIPII TERAPEUTICE:

I. Chirurgia
- tratament de elecție în stadiile localizate: carcinom in situ - stadiul 0, stadiile I și IIA
3
  Conizația: std. 0 și IA1 pentru femeile tinere la care se dorește conservarea funcției ovariene și
menținerea fertilității; în cazul în care la ex. HP se constată margini de rezecție pozitive ->
histerectomie totală simplă
 Trachelectomia radicală – std. IA2, IB1; sunt îndepărtate colul uterin, țesutul adiacent și
portiunea superioară a vaginului, cu limfadenectomie pelvină și evaluarea ganglionilor para-
aortici
 Histerectomia totală: std. IA1 (invazie stromală în profunzime </= 3mm și </= 7 mm în
suprafață) pentru pacientele în post-menopauză sau tinere ce nu doresc conservarea fertilității
 Histerectomia totală cu limfadenectomie: std. IB, IIA și B, III – extirpare uter + trompe +
ovare + parametre + 1/3 superioară a vaginului + limfadenectomie de la fosa obturatoare la
lamina presacrată și regiunea paraaortică
 Eviscerația/exenterația pelvină (în std. IVA) constă în histerectomie totală + colpectomie +
îndepărtarea vezicii urinare, rectului și sigmoidului, urmate de ureterostoma și colostomă

II. Radioterapia

 Radioterapia externă (RTE):

 post-operator: DT = 50Gy/25Fr/pelvis - adjuvant std I-IIA
 invazie a ganglionilor pelvini
 invazie a parametrelor
 margini de rezecție pozitive (MR+)
 pre-operator: std. IIB operabil - DT = 50Gy/25Fr/pelvis
 definitivă: std. IIIA, B – inoperabile DT = 70Gy/35Fr/pelvis
 radioterapie pe câmp extins:
 profilactică – invazia ganglionilor iliaci externi și interni
 terapeutică – invazia ganglionilor lombo-aortici
 paliativă – metastaze osoase: DT = 30Gy/10Fr

 Brahiterapia (BT): constă în suplimentarea dozei de iradiere prin iradierea internă -

endovaginală. Indicații:
 tumori < 4cm cu extensie proximală: RTE 20-40 Gy + BT 7 Gy/o aplicație
 tumori > 4cm cu extensie proximală: RTE 40-50 Gy + BT 15 Gy/2 aplicații
 extensie pelvină totală RTE 60-70 Gy + BT 21 Gy/3 aplicații

III. Chimioterapia

 Chimioterapie neoadjuvantă – std. IIB – IIIB scade riscul invaziei ganglionilor pelvini
 Cisplatin, 5-Fluorouracil
 Chimioterapie adjuvantă
 post intervenție chirurgicală radicală - în stadiile I-IIA, dacă se constată invazia ganglionilor
pelvini/lomboaortici, invazie limfovasculară sau perineurală
 Cisplatin, 5-FU; Paclitaxel + Carboplatin
 Radio-chimioterapie concomitentă
 Cisplatin 30-50mg/m2/săpt., concomitent cu iradiere externă – standard de tratament pentru
stadiile local-avansate, cu beneficii semnificative de supraviețuire și interval liber de boală
 Chimioterapie paliativă
 std. IVA, IVB
 recidive izolate ce nu pot beneficia de tratament chirurgical, recidive multiple

4
  Cisplatin + 5-FU; Paclitaxel + Carboplatin
 Ifosfamida + Cisplatin; Irinotecan + Cisplatin

 Indicația terapeutică în displazia de grad înalt (CIN III) și cancerul colului uterin std 0 (carcinom in
situ)
Diagnostic: colposcopie + chiuretaj bioptic fracționat
1. Citologie - , chiuretaj bioptic –
 criocoagulare
 laserterapie
 excizie cu ansa electrică
 control la 6 luni cu frotiu vaginal și colposcopie
2. Citologie + , chiuretaj bioptic – , leziune la nivelul exocolului
 conizație: pentru femeile tinere ce doresc menținerea fertilității
 histerectomie simplă: femeile la menopauză sau tinere ce nu doresc menținerea fertilității
 brahiterapie endocavitară
3. Citologie + , chiuretaj bioptic + , leziune la nivelul endocolului
 conizație: pentru femeile tinere ce doresc menținerea fertilității
 histerectomie simplă: femeile la menopauză sau tinere ce nu doresc menținerea fertilității
 brahiterapie endocavitară

 Indicația terapeutică în stadiul IA (carcinom microinvaziv)

o Conizație: paciente tinere care doresc menținerea fertilității, dacă:

 profunzimea invaziei stromale este <3 mm
 absența invaziei limfo-vasculare
 MR – (margini de rezecție negative)
o Histerectomie totală
 profunzimea invaziei stromale >3 mm
 prezența de emboli limfo-vasculari
 MR +
o Histerectomie totală + anexectomie bilaterală + limfadenectomie
 profunzimea invaziei stromale 3 - 5 mm
 prezența de emboli limfo-vasculari
 MR +
Contraindicații chirurgicale: RTE DT = 50 Gy/21fr/pelvis + BT 21 Gy/3 aplicații

 Indicația terapeutică în stadiile localizate IB, II

 Std. IB1, IIA, cu formațiune tumorală <4 cm

o Chirurgie +/- radio-chimioterapie
 Histerectomie totală + anexectomie bilaterală + limfadencetomie pelvină
 Radioterapie externă adjuvantă: DT= 50 Gy/25Fr/5 săpt. dacă se constată: profunzimea invaziei
stromale >3 mm, invazie limfo-vasculară, MR+, invazie parametrială sau invazia ganglionilor
pelvini
o Radio-chimioterapie exclusivă: paciente vârstnice, risc de complicații chirurgicale

5
 – RTE DT = 50 Gy/25fr/pelvis + Cisplatin 30mg/m2 săptămânal sau 100mg/m2 la 3
săptămâni
– RTE DT= 20-40 Gy + BT 15 Gy/2 aplicații

 Std. IB2, IIB, cu formațiune tumorală >4 cm

o Radio-chimioterapie concomitentă:
 RTE DT= 46 Gy/pelvis + 10 Gy pendular
 RTE DT= 40-50 Gy + BT (brahiterapie) 15 Gy/2 aplicații
 Chimioterapie concomitentă pe bază de săruri de platină: Cisplatin 30mg/m2 săptămânal sau
100mg/m2 la 3 săptămâni
o Chirurgie: histerectomie totală + anexectomie bilaterală + limfadenectomie pelvină, la 6 săptămâni de la
încheierea tratamentului radio-chimioterapie

 Indicația terapeutică în stadiile avansate loco-regional IIB - IIIB

o Radio-chimioterapie concomitentă:
 RTE DT = 46 Gy/pelvis + 10 Gy pendular
 RTE DT = 40-50 Gy + BT (brahiterapie) 15 Gy/2 aplicații
 Chimioterapie concomitentă pe bază de săruri de platină: Cisplatin 30mg/m2 săptămânal sau
100mg/m2 la 3 săptămâni
După încheierea tratamentului concomitent, se va evalua reconvertirea la operabilitate prin examen
ginecologic TV, TR, eventual imagistic (CT/RMN).
o Dacă se constată reconvertirea, se va efectua: histerectomie totală + anexectomie bilaterală +
limfadenectomie
o În caz contrar se poate suplimenta doza de iradiere

 Indicația terapeutică în stadiul IVA, IVB

o Radio-chimioterapie exclusivă (Cisplatin săptămânal)

o Radioterapie paliativă:
 locală – în scop antialgic, decompresiv, pentru tumori pelvine centrale
 la nivelul metastazelor osoase
o Monochimioterapie paliativă
 Cisplatin, Ifosfamida, Paclitaxel
o Polichimioterapie paliativă
 Cisplatin + 5-FU
 Paclitaxel + Carboplatin
 Ifosfamida + Cisplatin
 Irinotecan + Cisplatin
 Cisplatin + Paclitaxel + Bevacizumab (PCT+TTM)
o Exenterație pelvină: femei tinere