LP 4

CANCERUL GLANDEI MAMARE

- STABILIREA DIAGNOSTICULUI STADIAL ȘI A PRINCIPIILOR TERAPEUTICE -

o Examen clinic
o Ecografie glande mamare - leziune cu caracter suspect pentru malignitate
o Mamografie bilaterală în 2 incidențe: antero-posterioară și laterală
o Puncție aspirativă cu ac fin și examen citologic - confirmă prezența celulelor maligne, dar este
insuficientă pentru diagnostic
o Puncție biopsie cu ac gros - ex HP și IHC – diagnostic de certitudine, grad de diferențiere tumorală (G),
statusul receptorilor estrogenici (ER), progesteronici (PGR), expresia oncogenei HER2, factorului de creștere
vascular endotelial (VEGF) și indicelui de proliferare ki67 (supraexpresia - factor de prognostic negativ)

EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII

- Status biologic: HLG, VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, glicemie, uree, creatinină, GOT, GPT,
GGT, FAL, BT, LDH, proteine totale, ionogramă serică, calcemie serică
- Markeri tumorali: CEA, CA15-3
- Rx pulmonară
- Evaluarea funcției respiratorii: probe funcționale respiratorii (M1PUL)
- Ecografie abdomino-pelvină
- RMN glanda mamară
- CT torace + abdomen + pelvis, în funcție de stadiul bolii la diagnostic, modificări sugestive pentru
extensie la distantă decelate la examenul clinic
- Scintigrafie osoasă - dureri osoase ?M1OSS
- CT cerebral – simptome neurologice ?M1BRA
- Evaluarea funcției cardiace: EKG, ecografie cardiacă cu măsurarea FEVS - tratamente cardiotoxice
(antracicline, Trastuzumab)

STADIALIZARE TNM

1
2
 OPȚIUNI TERAPEUTICE
 Chirurgia – unica metodă terapeutică cu potențial curativ
 Radioterapia externă
 Chimioterapia
 Hormonoterapia
 Terapia țintită molecular
 Bifosfonații

CHIRURGIA ÎN CANCERUL GLANDEI MAMARE

 Radicală:
o Mastectomie radicală modificată Madden: înlăturarea glandei mamare + fascia marelui pectoral +
evidare ganglionară axilară (minim 10 ggl: nivelele I si II)
o Recomandare: tumori avansate loco-regional std IIB, III
 Conservatoare:
o Sectorectomie + limfadenectomie axilară (minim 10 ggl: nivel I si II)
 std I, IIA - urmată obligatoriu de radioterapie externă la cca. 2 săptămâni post-operator (după
cicatrizarea plăgii) sau după chimioterapia adjuvantă, dar nu mai târziu de 6 luni post-operator

3
  std IIB, IIIA convertit la chirurgie conservatoare după tratament neoadjuvant (down-staging), în funcție
de localizarea tumorii
o Contraindicații ala tratamentului conservator: tumoră >5 cm, 2 tumori în cadrane separate, sarcină,
iradiere toracică în antecedente (prin contraindicația iradierii), microcalcificări difuze mamografic, margini de
rezecție (+), sex masculin
o Decizia de a efectua chirurgie conservatoare este una delicată și necesită coroborarea mai multor date.
Va fi luată în cadrul comisiei de indicație terapeutică, în funcție de dorința pacientei, vârstă și factori de risc:
localizarea tumorii primare, tip histopatologic, grad de diferențiere tumorală, examenul IHC, etc.
 Paliativă, de toaletă:
o Tumori masive, ulcerate, suprainfectate
 De reconstrucție

RADIOTERAPIA
70% din tumorile glandei mamare sunt radiosensibile
 Neoadjuvată/ pre-operatorie
o Obiective: diminuarea volumului tumoral, reducerea riscului recidivei post-operatorii
o Indicații: tumori >5 cm - std III, bloc adenopatic ipsilateral
o se va iradia glanda mamară în totalitate și regiunea axilară homolaterală DT = 50 Gy/25Fr, 5
fracții/săptămână
 Adjuvantă/post-operatorie:
o Obligatorie după chirurgia conservatoare a sânului – iradierea glandei mamare restante și a regiunii
axilare homolaterale (N+)
o Post-mastectomie radicală:
 iradierea peretelului toracic, regiunii axilare și regiunii supraclaviculare homolaterale
 indicații: tumori >5 cm, invazie tumorală tegumentară, aderentă la fascia mușchiului mare pectoral, >3
ganglioni limfatici invadați, margini de rezecție pozitive sau <3 mm, limfadenectomie insuficientă, tumoră slab
diferențiată, receptori hormonali absenți
 Cu intenție curativă: în caz de contraindicație a chirurgiei; DT max = 80 Gy
 Paliativă:
o Locală pentru tumorile std IV, cu leziuni extinse loco-regional sau blocuri adenopatice
o Metastaze osoase: ameliorarea simptomatologiei algice
o Metastazele cerebrale
o Sindrom de compresiune mediastinală

CHIMIOTERAPIA
 Chimioterapia neo-adjuvantă (primară sau preoperatorie)
- Este recomandată în stadiile local -avansate IIB - IIIC:
- reduce dimensiunea formațiunii tumorale
- poate permite efectuarea chirurgiei conservatoare
- reduce riscul diseminării la distanță
- Se utilizează aceleași regimuri de citostatice ca și în adjuvanță, 3-4 secvențe
- Dezavantaje: supra-tratarea unor paciente cu risc scăzut, lipsa de răspuns la tratamentul citostatic
 Chimioterapia adjuvantă (post-operatorie)
Indicații:

4
 - Tumora >1 cm și/sau
- Ganglioni limfatici invadați (N+)
- Prezența invaziei vasculare peri-tumorale
- Tumori mediu sau slab diferențiate (G2, G3)
- Receptori hormonali negativi (ER-, PGR-)
- Prezența amplificării genei HER2: factor de prognostic negativ
- Vârsta <35 ani
Principalele asocieri de citostatice folosite:
- Linia I:
 AC: Doxorubicină (Adriamicină) + Ciclofosfamidă – 4-6 secvențe, la 21 zile
 EC/FC: Epirubicină (Farmorubicină) + Ciclofosfamidă – 4-6 secvențe, la 21 zile
 FEC: 5FU + Epirubicină + Ciclofosfamidă – 4-6 secvențe, la 21 zile
 CMF: Ciclofosfamidă + Metotrexat + 5Fluorouracil (5FU) – 6 secvențe la 28 zile
- Linia II (risc crescut: >10 ggl invadați, tumoră slab diferențiată, invazie vasculară +/progresie dupa linia
I în boala metastatică):
 TAC: Docetaxel (Taxotere) + Doxorubicină + Ciclofosfamidă – 6 secvențe la 21 zile
Boala metastatică/recidivată:
 TAC: Docetaxel + Doxorubicină + Ciclofosfamidă
 Taxani (Docetaxel/Paclitaxel) + săruri de platină (Cisplatin/Carboplatin)
 linia III: Vinorelbină + Cisplatin/ Gemcitabină + Capecitabină/ Doxorubicină lipozomală

TERAPIA ȚINTITĂ MOLECULAR

Trastuzumab (Herceptin)
 Anticorp monoclonal umanizat anti-EGF (factor de creștere epidermal) care se leagă de receptorul
HER2, blocându-i/reducând acțiunea de creștere și de diviziune celulară prin supresia angiogenezei
 La pacientele cu tumori ce supraexprimă gena HER2 - aceste tumori sunt în general rezistente la
chimioterapie și hormonoterapie, cu evoluție rapidă și agresivă
 Se poate folosi în adjuvanță, în combinație cu chimioterapia la pacientele cu risc crescut sau în
tratamentul paliativ, în std IV:
o Epirubicină + Ciclofosfamidă la 3 săpt + Herceptin săptămânal – 4 secvențe, urmat de Herceptin
săptămânal, timp de 52 săpt
o Docetaxel + Herceptin – 3 secvențe la 3 săptămâni, urmat de Herceptin săptămânal, timp de 52 sapt
Trastuzumab emtansine TDM1 (Kadcyla)
 Moleculă de generație nouă ce conține pe lângă anticorpul monoclonal trastuzumab și un agent
citotoxic- emtansine
 Este recomandat în linia II de tratament la pacientele cu cancer mamar metastatic HER2 +, cu progresie
după tratamentul cu Trastuzumab
Lapatinib
 Inhibitor dual de tirozin-kinază, anti-HER2 și anti-EGFR (receptor de creștere al factorului epidermal)
 Este recomandat în linia II de tratament la pacientele cu cancer mamar metastatic HER2 +, cu progresie
după tratamentul cu Trastuzumab, în asociere cu Capecitabină
Bevacizumab (Avastin)
 Anticorp monoclonal anti-VEGF (factor de creștere vascular endotelial), inhibitor al angiogenezei

5
  Indicat în tratamentul cancerului mamar metastatic la pacientele ce nu supraexprimă gena HER2, în
combinație cu chimioterapia și mai apoi ca tratament de întreținere

HORMONOTERAPIA (HT)
Terapia hormonală
– tratament adjuvant indicat în toate stadiile, la toate pacientele care prezintă receptori estrogenici și/sau
progesteronici pozitivi (>10%) identificați prin ex. IHC
– tratament paliativ pentru pacientele cu boală metastatică
Tipuri de tratament hormonal
 Supresie ovariană pentru pacientele în premenopauză:
o ireversibilă: chirurgicală (ovarectomie) sau radioterapie
o reversibilă: analogi de Gn-RH – Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin - blochează axul hipotalamo-
hipofizar cu blocarea sintezei de hormoni sexuali
 Anti-estrogenici:
o Tamoxifen – modulator selectiv al ER, linia I de HT pentru pacientele în pre-menopauză, în adjuvanță
timp de 5 ani sau în cancerul mamar metastatic, după chimioterapie
o Fulvestrant – blochează complet ER, în cancerul de sân metastatic, în primă linie sau după eșecul
terapiei cu Tamoxifen
 Inhibitori de aromataza (IA):
Aromataza – enzimă implicată în producerea de estrogeni prin catalizarea conversiei testosteronului în
estradiol.
o Pot reprezenta linia I de HT la pacientele în post-menopauză sau se pot administra secvențial după doi
ani de Tamoxifen
o IA steroidieni: Exemestan
o IA non-steroidieni: Anastrozol, Letrozol
Bifosfonatii
 Inhibitori ai activității osteoclastelor (celulele care au capacitatea de a distruge țesutul osos, cu rol în
remanierea osoasă)
 Sunt folosiți în tratamentul paliativ al M1oss – previn progresia metastazelor osoase litice și ameliorează
simptomatologia algică; sunt eficienți și în tratamentul hipercalcemiei
 Se pot administra în PEV: acid zoledronic, acid ibandronic sau oral: Bonefos, Sindronat

INDICAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCȚIE DE STADIU

Indicația terapeutică în stadiile incipiente I, IIA
 Chirurgie conservatoare - sectorectomie + limfadenectomie axilară
 Polichimioterapie (PCT) adjuvantă – AC: Adriamicină + Ciclofosfamidă/ CMF: Ciclofosfamidă +
Metotrexat + 5FU x 6 secvențe
 Iradiere externă adjuvantă
 +/- HT 5 ani, în funcție de statusul receptorilor hormonali și statusul pre/post-menopauzal
 +/- terapie țintită molecular la pacientele cu supraexpresia genei HER2 - Trastuzumab (Herceptin) – 52
săptămâni
Indicația terapeutică în stadiul IIB
 Chimioterapie neoadjuvantă tip AC/FEC: 5FU + Epirubicină + Ciclofosfamidă x 2-4 secvențe

6
  Chirurgie conservatoare (dacă s-a obținut un răspuns favorabil în urma chimioterapiei neoadjuvante) sau
radicală
 Chimioterapie adjuvantă: AC/FEC x 4 secvențe
 Radioterapie adjuvantă
 +/- HT 5 ani, în funcție de statusul receptorilor hormonali și statusul pre/post-menopauzal
 +/- terapie țintită molecular la pacientele cu supraexpresia genei HER2 - Trastuzumab (Herceptin) – 52
săptămani
Indicația terapeutică în stadiul IIIA
 Chimioterapie neoadjuvantă tip AC/ FEC/ taxani + antracicline x 2-4 secvențe
 +/- radioterapie pre-operatorie
 Chirurgie conservatoare (dacă s-a obținut un răspuns favorabil în urma tratamentului neoadjuvant) sau
radicală
 Chimioterapie adjuvantă: AC/FEC/ taxani + antracicline x 6 secvențe
 Radioterapie adjuvantă, dacă nu s-a efectuat pre-operator
 +/- HT 5 ani, în funcție de statusul receptorilor hormonali și statusul pre/post-menopauzal
 +/- terapie țintită molecular la pacientele cu supraexpresia genei HER2 - Trastuzumab (Herceptin) – 52
săptămani
Indicația terapeutică în stadiul IIIB
 Chimioterapie neoadjuvantă tip AC/ FEC/ taxani + antracicline x 4-6 secvențe
 +/- radioterapie pre-operatorie
 Chirurgie radicală
 Chimioterapie adjuvantă: AC/FEC/ taxani + antracicline x 6 secvențe
 Radioterapie adjuvantă, dacă nu s-a efectuat pre-operator
 +/- HT 5 ani, în funcție de statusul receptorilor hormonali și statusul pre/post-menopauzal
 +/- terapie țintită molecular la pacientele cu supraexpresia genei HER2 - Trastuzumab (Herceptin) – 52
săptămâni
Indicația terapeutică în stadiul IV
 Chimioterapie paliativă: taxani (Docetaxel/Paclitaxel) + antracicline (Epirubicină/Doxorubicină) până
la apariția bolii progresive sau toxicitate inacceptabilă (antraciclinele prezintă toxicitate cardiacă și necesită
monitorizarea FEVS)
 +/- radioterapie
 +/- chirurgie paliativă
 +/- HT, în funcție de statusul receptorilor hormonali și statusul pre/post-menopauzal
 +/- terapie țintită molecular la pacientele cu supraexpresia genei HER2 - Trastuzumab (Herceptin) – 52
săptămâni
Indicația terapeutică în boala evolutivă sub tratament sau recidivată
 Chimioterapie paliativă de linia II/III
o Vinorelbină + Cisplatin
o Gemcitabină + Capecitabină
o Doxorubicină liposomală
o Capecitabină
o Trialuri clinice
 Hormonoterapie paliativă

7
 Radioterapie paliativă
 Terapie țintită molecular: Trastuzumab (Herceptin) - HER2+, TDM1, Bevacizumab (Avastin), Lapatinib
 Chirurgia metastazelor rezecabile
 Bifosfonati pentru M1oss