1.

Displazia
- Dpdv microscopic, exista o ev lenta de la hiperplazie catre
displazie
- Diferite grade de severitate a displaziei, astfel:
 Gradul I (usoara)- pana la jonctiunea 1/3 inferioara si 1/3
medie e epiteliului
 Gragul II (moderata)- pana la jontiunea 1/3 medii cu 1/3
sup
 Gradul III( severa) intereseaza epiteliul in totaalitate
- Rasunetul clinic este aparitia leziunilor premaligne si trecerea
progresiva catre carcinom in situ
- Gradele I si II au carcter reversibil si se regasesc in leucoplazi
omogena
- Displazia gradul III are caracter irev si evol spre carcinom in
situ
- Este imposibil de facut o separare intre displazia gr III si
carcinomul in situ
- Expresia cl este de eritroleucoplazie, zonele leucoplazice repr
clinic zone de deisplazie de gr variabile, iar petele rosii
constituie focare de carcinoma in situ
- Carcinomul in situ=neoplazie intraepiteliala, focar malign intre
celulele cu potential de invazie si metastazare, dar care inca nu
si.au exercitat acest rol (nu au rupt membr bazala)
- Trecerea in forma de carcinom invaziv ap prin ruperea
membrane bazale
2. Campul de cancerizare
- Rasp mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali si gen
consta in procesul de “epidermizare”
- Este nespecific, cu aparitia unui strat granular si a unuia cornos
- Astfel, arii intinse din mucoasa tractului aero-digestiv sup are
character de hiperplazie, fara modif vizibile clinic
- La niv “campului de cancerizare” apar multiple focare de
displazie si apoi neoplazie intraepiteliala care evolueaza
independent, concomitant sau nu, care duc la ap a multiple
tum maligne cu dif localiz, care de asemenea pot fi sincrone sau
metacrone
3. Diagnosticul dif al adenopatiei metastatice cervicale
- Tumori benigne cervicale : tumori chistice (sebacee, ranula
suprah), tum de glomus carotic, tum ale gl saliv, tumori
vasc(hemangiom, limfangion, malformatii vasc), tum neurale
(schwanom), lipoame, fibroame
- Tumori maligne cervicale neganglionare : tiroidiene,
paratiroidiene, de gl salivare, carcinoma chistic al can tireoglos,
miosarcoame
- Adenopatii din hemopatii maligne: limfoame, leukemia
limfoida cr, leukemia acuta limfoblastica
- Infectii cervicale: abcese (laterofaring, de lija submand),
submaxilita litiazica, limfadenite nespecifice( acute, cornice) si
specifice (tbc, lues), limfadenite (bacteriene, parazitare,
micotice, virale)
- Adenite inflamatorii si/sau imunologice: lupus, sida, boala
Kawasaki
- Afectiuni congenitale: ch can tireoglos, branhial, dermoid,
teratom
- Alte cause: diverticul Zenker, larigocel
- Structuri normale: cornul mare are hioidului, bulbul carotic
4. Clasificarea TNM si stadializarea tumorilor maligne OMF
- Permite includerea cazului intr-un grup omogen, care prez
acceasi severitate a bolii si pentru care, prin acelasi protocol
therapeutic, se poate obt cea m indelungata perioada de
supravietuire si cel mai bun rezultat postop
- Incadrarea se realiz dupa ce s.a demosntrat cl si hispopatlogic
ca tumora este maligna
- Se realizeaza pe baza unori criterii legate de tumora
primara(T), adenopatia loco-regioanala (N) si prez sau absenta
metastazelor la distanta (M)
- Indici descriptive pt clasif TNM: cTNM clasif clinica
(preterapeutica-ex cl, investigatii paracl); pTNM clasif bazata pe
conformarea histopat postchirurgicala; rTNM de reclasificare cl
sau histopat a recidivelor, dupa un interval asymptomatic
“T”
Tx: tumora primara nu poate fi eval
T0 Nu exista dovezi despre prez unei tumori primare
Tis: tumora in situ
T1: pana la 2 cm in dimensiunea sa maxina
T2: intre 2 si 4 cm in dimens sa max
T3: mai mare de 4 cm in dimens sa max
T4: T4a (operabila)-invadeaza stucturi adiacente (corticala,
musculature extrinseca a limbii :genioglos, hioglos, sticloglos)
sinusul max, tegumente
T4b (inoperabila)-invadeaza spatial masticator, lamelele
apofizei pterigoide, baza craniului sau include carotida interna
 “N” (nodes)
Nx: gg limf regionali nu pot fi evaluate
N0: nu exista dovezi despre prez adenopatiei metastatice cerv
N1: un gg ipsilateral cu diametru m mic de 3 cm
N2: N2a un gg ipsilat cu diam intre 3 si 6 cm
N2b mai multi gg ipsilaterali mai mici de 6 cm
N2c unul sau m multi gg contralat sau bilat m mici de 6 cm
N3: unul sau m multi gg cu diam mai mare de 6 cm

“M”
Mx prezenta metastazelor la distanta nu poate fi eval
M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente

5. Tratament multimodal secventialitate si obiective

- Include trat chiru si/sau trat asociat radio-chimioterapie la care
se adauga imunoterapia sit rat de sustinere
- Secventialitatea e det pe baza datelor clinice si paraclinice in
functie de status general, situatie clinica si stadializare si de acc
informat al pac
- Stadiile I, II, III si IV A trat cu intentie curative chirurgical, urmat
de radio-chimioterap postop
- Stadiul IV B trat cu intentie paliativa-radio-chimioterapie si
uneori interventie chiru paliativa la cererea pac. In acest stadiu
se poate face trat curative de reconversie tumorala (micsorarea
vol) prin radio-chimioterap urmata de interventia chiru
- Stadiul IV C trat cu intentie paliativa radio-chimioterap
 - Acest algoritm se adapteaza fiecarui caz in parte
6. Extirparea curativa
- Indep in totalitate monobloc a tumorii primare cu mg libere
- Marginile libere sunt tesut clinic normal situat peritumoral
(nu la marginea piesei excizate!!) care posibil prez focare
maligne la niv microscopic
- Extirparea este radical, curativa, cand marginile libere sunt
negative prin confirmare histopatologica

7. Asigurarea marginilor libere negative

- Pe baza criteriilor clinice legate de tumora
- Dimensiunea tumorii:
 T1: mg libere la cel putin 1 cm
 T2: mg libere la cel putin 2 cm
 T3: mg libere la cel putin 3 cm
- Localizarea tumorii:
 Situate anterior in cav orala: mg libere de cel putin 1 cm
 Situate posterior: mg libere mai extinse
- Tiparul macroscopic al tumorii
 Ulcero-vegetante: mg libere la cel putin 1 cm
 Ulcero-distructive/infiltrative: mg libere la cel putin 2 cm
- Confirmarea mg libere neg se poate face pe baza ex histopat
extemporaneu
8. Principii gen de plastie reconstructiva a defectului postexcizional
- Refacerea calitativa si cantitativa a defectului postop-dificil la
niv partilor moi (tesuturi inalt specializate), z tegumentare
cervico-faciale (functii specifice ale zonelor, diferente de
culoare, consistenta)
- Tesuturile sa fie bine vascularizate pt a permite o vindecare
per primam, esentiala in obtinerea unor cicatrici acceptabile
esthetic, dar si pt a evita eventuale fistule, suprainfectari si
dehiscente. De asemenea, permite instituirea precoce a trat
radiant

9. Clasif evidarilor in fct de amploarea interventiei

a. Evidare cervicala radicala
b. Evidare cervicala modificata - tip I, II, III
c. Evidari cervicale selective – supraomohioidiana, laterala,
postero-laterala, anterioara( a regiunii centrale)
d. Evidarea cervicala radical/ selectiva extinsa
10. Indicatii si CI evidari cervicale
Indicatii:
- Unul/m multi gg cerv palpabili
- Mase cerv metastatice m mari ca 3 cm indiferent de localiz
- Gg limf clinic pozitivi dupa real unei evidari radicale, modif sau
selective
- Gg limf fixate care devin mobile dupa radio/chimioterapie sau
radio-chimioterapie
- Adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica

Contraindicatii:

- Metastaze la distanta
- Limfonoduli fixati si dupa radio/chimioterapie
- Pacienti in stadiu terminal
- Imposibilitatea asigurarii controlului tumorii primare

11. Evidarea cervicala modificata

 Tip I
- Are caracter terapeutic
- Dif fata de evidarea cervicala radical este faptul ca se conserva
n accesor
- Indicatii: unul sau m multi gg cervicali palpabili, fara
interesarea gg de.a lungul n accesor, decizie intraoperatorie,
daca in timpul evidarii radicale nu se deceleaza gg prezumtiv
metastatici la explorarea n accesor
- Rezultate bune

Tip II

- Caracter terapeutic
- Dif fata de evidarea radical prin faptul ca se conserva n
accesor si v jugulara interna
- Indicatia: intraop se constata ca metastaza gg adera de m SCM,
dar este la distanta de VJI si n accesor

12. Evidarea cervicala radical modificata tip III

 - caracter terapeutic sau profilactic
- se conserva n accesor, VJI si m SCM
- indicatiile: N0-interventie de stadializare; N1- gg mobili; N2- se
real ECMR tip III contralaterala asociata cu ECR omolaterala
- avantaje: morbiditate minima/absenta a centurii scapulare, se
mentine conturul cervical, pierderea sensibilitatii este minima
(n auricular mare si supraclavicular sunt conservati), edem
postop redus, posib unei EC bilaterale in N2c
- rezultate bune, comparabile cu ECRM tip I, daca n accesor, VJI
si SCM nu sunt interesati tumoral

13. Evidari cervicale selective

- Evidari limitate, indepartandu.se doar grupele ganglionare
implicate specific, in fct de localiz tumorii primare
- Evidari cervicale profilactice, cu cateva exceptii
- Principal indicatie o consituie cN0
- Argumente in favoarea evidarii selective:
 Incidenta crescuta a micrometastaz ganglionare in cN0
 Varibilitatea relative scauta a drenajului linfatic permite
identificarea niv cervicale cu risc de metastazare gg pt o
tumora orimara cu o localizare data: pt cav orala:
nivelurile I, II, III, pentru orofaringe, hipofaringe, laringe:
niv II, III, IV
- Asociata cu radioterapia postop are rezultate similar cu
evidarile radicale modif tip III, dar cu o morbiditate mult
scazuta

14. Evidarea cervicala supraomohioidiana

 - Intereseaza strict nivelurile cervicale I, II, III
- Indicatii:
 Tumori primare localiv la niv cav orale
 cN0
 exceptie: in niv I, gg mobil- in asociere cu radioter postop
- structurile care se indeparteaza sunt:
Niv I:
 tes celulo-adipos si limfogg submental si
submandibular
 gl submandibulara

Niv II:

 tes celulo-adipos si limfogg jugular sup

 gg jugulodigastric
 gg spinali superiori
 teaca carotica

Niv III:

 tes celulo-adipos si limfogg cervical mijlociu(gg

supromohioidian)
 teaca carotica

15. Evidarea cervicala radicala (modificata) extinsa

 - o modificare a unei evidari radicale, indicata in cazul rupturii
capsule gg si invaziei sructurilor adiacente
- includerea suplimentara in piesa operatorie a altor structuri
cervicale suplimentare: structuri nervoase, vasculare (carotida
ext), osoase (bazilara mand), alte grupe gg ( retrofaringieni, gg
de.a lungul n recurent)

16. Alegerea momentului interventiei de evidare cervicala:

In aceeasi sedinta:
- Se impune abord cervical pt tumora primara
- Pac tineri ce pot suporta o interventie chiru de lunga durata
- Adenopatii voluminoase care pot deveni inoperabile prin
temporizare

In a doua sedinta:

- Profilactic
- Pac in varsta sau cu stare gen compromisa
- Adenopatii de dimens reduse
- Adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca devin mobile
dupa radio-chimioterapie

Clinica de OMF Bucuresti recomanda evidarile in a doua etapa,

deoarece prez urm avantaje:

- Se evita asocierea unui timp septic (oral) cu unul aseptic (cerv)

- Durata op mai mica
- In N0: obt rezultatului histopat- indicatia EC profilactice se face
in fct de caracteristicile tumorii primare
- In N+ permite remisia adenopatiei de tip reactiv
17. Cancerul de buza: particularitati cl si dg diferential
 - Debut sub forma ulcerativa, superficiala sau forma nodulara, in
grosimea buzei, cu localizare paramediana
- In perioada de stare poate fi sub forma ulcero-distructiva sau
ulcero-vegetanta
- In stadiu avansat, cu evolutie lenta si extindere semnificativa,
in special la varstnici, apare o forma terebranta

Dg dif:
- Ulceratii mecanice
- Ulceratii herpetice-precedate de vezicule, se remit in 14 zile
- Ulceratii TBC- supple, acop de depozite murdare
- Leziuni det de arsuri
- Sancrul primar-indurat, cartonat, fundul ulceratiei rosu intens
- Cheilite microbiene/chimice- ex histopat
- T benigne ale buzelor: papilom, botriomicom, mucocel, etc

18. Enum tehnici de plastie in functie de amploarea defectului

Defect de pana la 1/3 din buza:
 - Excizie simpla in “v” sau “w” fara a rezulta un defect major
- Sutura in 3 planuri pt a reda continuitatea m orbicularis oris
Defect intre 1/3 si ½ din buza:
- Se utilizeaza tesuturi de vecinatate
- Tehnica in treapta (Johanson)-pt defecte mari pe linia med, sau
care cuprind intreaga hemibuza
- Metoda Karapandzic- atat buza sup, cat si inf- real bilaterala a
unor lambouri irrigate de ramurile a. faciale
- Lambourile Abbe-Estlander- transfer de tesut de la buza
indemna la cea cu defect postexcizional la defecte din imediata
vecinatate a comisurii
Defect mai mare de ½ din buza:
- Se utilize testuri din regiuni invecinate sau la distanta cu rez
relative bune
- Folosind tesut din regiunea geniana: teh Camille Bernard, the
de reconstructive “in turla”
- Lambouri miocutanate regionale pediculate: lamboul din m
SCM, lambou bitemporal “in viziera”
- Reconstructia cu lambouri liber vascularizate

19. Tumori maligne pelvi-linguale parcularit cl si dg dif

- Ev relativ asimptomatica in fazele de debut
- Forme extreme de invazive cu caracter limfofil marcat
- Frecvent cu adenopatii cerv metastatice la primul consult
- Debutul sub forma de lez ulcerative pe fond leucoplazic sau
vegetanta
- La niv limbii, debutul poate fi si sub forma nodulara, care in
evolutie efractioneaza mucoasa.
- Localiz cel m frecv pe mg lat, fata ventrala si santul pelvilingual
- Initial nedureroase, durerea ce apare ulterior fiind asociata cu
suprainf leziunii
- Asociate uneori cu margini anfractuoase dentare sau restaurari
cu margini taioase
- La nivelul planseului, majoritatea sunt localiz oaramedian,
anterior, sub forma de leziune ulcerative, sau mai rar
proliferative, uneori pe fond leucoplazic
- Leziunile posterioare sunt in santul amigdaloglos si au
prognostic rezervat
- In perioada de stare ele se prezinta cel m frecv sub forma
ulcero-distructiva, si poate interesa doar limba si mai rar doar
planseul
- cand tumora este localizata in planseu si extinsa la niv fetei
ventral a limbii sau invers, este dificil de stabilit pct de plecare
avand in vedere “versatilitatea” considerata tum pelvi-ling
- in aceasta situatie leziunea are aspect de “carte deschisa”,
numita si “in foaie de carte”
- forma ulcero-vegetanta este m frecv localiz la niv limbii, mai
rar in planseu
- forma infiltrativa, scleroasa este caracteristica doar pt localiz
 intraparenchimatoase linguale, are evolutie lenta, infiltrand
difuz intreg parenchimul lingual, cu prognostic rezervat
- tumori cu important caracter limfofil cu metastaze direct
legate de dimensiunea si localizarea tumorii primare
- tumorile portiunii post-sulculare
 au un caracter aparte, cu debut insidios, de obicei
diagnosticate tardiv, in stadii avansate.
 pac simte jena in deglutitie, durere in faze avansate,
accentuata de actele functionale la care participa si limba
 la ex cl se poate obs cresterea in volum a 1/3 post
 se impune ex ORL pt eventuale leziuni ulcerative la niv
portiunii verticale a limbii
 grad mare de malignitate pe plan local
 evolueaza rapid
 metastazeaza precoce
 posibilitati reduse de tratament
- patognomonic tumorilor pelvi-linguale este implicarea gg
retrodigastric Kuttner I care dreneaza portiunea posterioara a
limbii. Gg supraomohioidian este si el implicat frecvent,
drenand portiunea ant a limbii

Dg dif:
 - ulceratiile traumatice- retrocedand dupa suprimarea cauzei
- aftele bucale- se remit dupa max 10 zile
- ulceratia TBC(sancru primar)
- sifilis primar
- tumori benigne-nu infiltreaza difuz, bine delim
- chisturi ale planseului-evol indelungata
- litiaza can Wharton-colica saliv, aspect inflamator
- abces limba, abces loja subling, abces loja submand- semne de
supuratie

20. Tumori maligne ale mucoasei jugale-partic cl si dg dif

 - Debuteaza pe “linia alba” ocluzala intre comisura labial si
trigonul retromolar, pe fondul unor leziuni leucoplazice preex
- Debutul este sub forma ulcerativa, alteori sub forma unei
formatiuni vegetante difuze
- Forma vegetanta poate avea aspect pseudopapilomatos, usor
de confundat cu o formatiune benigna
- Forma nodulara este m rara si apare in cazul tumorilor cu
debut la niv gl salivare acc
- In perioada de stare, forme ulcerative, cel mai frecv cu caracter
infiltrative
- Forma vegetanta cu aspect conopidiform, verucos se extinde in
supraf si in profunzime. Frecv se interpune intre arcadele
dentare, fiind permanent traumatizata de relieful dintilor
- Extensia tumorii in profunzime duce la infiltrarea m buccinator
si a tegumentelor ce devin aderente cu aspect caract de “coaja
de portocala”, ajungand sa ulcereze la tegument

Dg dif:
- Ulceratii traumatice
- Afte bucale
- Ulceratia TBC ( sancru primar)
- Ulceratii sifilitice
- Tum benigne
- Litiaza can Stenon
- Abces genian, adenita geniana

21. Conduita terapeutica chirurgicala tum de mucoasa jugala

- Impune o extirpare larga cu asigurarea mg libere negative
tridimensionale
- Abord oral daca nu au infiltrate straturile profunde jugale
- Extirparea depaseste de cele m multe ori m buccinator
- In defect se apl o mesa iodoformata de protective
- Vindecare per secundam
- Cicatricea rezultata este retractile si limiteaza desch
guriimecanoterapie dupa 7-10 zile de la interventie
- Defectul de poate acop cu o grefa libera despicata de piele
- Abord facial in localizarile posterioare, extinderea tumorii nu
permite accesul oral si se folosesc urm incizii: Liston-Nelaton
sau Weber-Fergunson (similara cu abordul pt hemirezectia de
max), Truffet (abord transgenian), tip “lip split” (extinsa
mentonier paramed si submandm similara cu abordul pt
hemirezectia de mand)
- Cand tumora a invadat in profunzime straturile regiunii
geniene -conservarea tegumentului daca este permisa de
asigurarea marginilor libere
- Rezectia osului interesat- tumora in fund de sac vestibular sup
sau inf cu invadarea periostului sau a osului adiacent (pt asig
mg libere)rezectie transsinusala a maxilarului, rezectie
marginala sau segmentara a mandibulei

- Plastia necesita folosirea unor lambouri pediculate de

vecinatate sau la distanta: temporo-parietal/ temporo-frontal
sau lambou de platysma
 - pt defectele extinse- lambou liber vasc, radial cel mai frecv
- extirparea tumorii cu indep tegum genian, rezulta un defect
care intereseaza intreaga grosime a obrazului, iar
reconstructia se poate real, pe langa lambourile de mai sus, cu
lambou de pectoral mare, de deltopectoral
- Evidarea cervicala profilactica in N0 sau N+ cu alegerea
momentului in functie de abord. In a doua etapa daca abordul
de extirpare nu a fost cervical.

22. Tum maligne ale fibromuc palatului dur- partic cl si dg dif

- Debut:
  Nodul interstitial- provine din gl saliva cc, paramedian, in
1/3 post a palatului dur
 Eroziune/ulceratie superf- din epiteliul fibromuc
palatului, situat pe fond leucoplazic
 Vegetanta, verucoasa- gri-albicioasa pt expresia cl a
carcinomului verucos
- Per de stare:
 Ulcero-distructiva- extindere in supraf si profunzime,
invadeaza sinusul max, fosele naz, valul palatin cu
evolutie de la cateva sapt la cativa ani
 Ulcero-vegetanta- la origine este nodulul caract
carcinoamelor glandulare, care dat cresterii, ulcereaza,
invadeaza struct adiacente, aparand invazie osoasa si
perinervoasa
- Dat extensiei, apar semne asociate: dentare (odontalgii si
mobilitate), sinusale ( rinoree sero-purulenta, epistaxis, tulb de
sensib la niv n infraorb prin invazia sinusului si a foselor naz)
Dg dif: Forme ulcerative:

- Ulceratii traumatice, termice, specifice,

- Afte bucale
- Sarcomul Kaposi

Forme nodulare sau vegetante:

- T benigne ale mucoasei palatului dur

- T maligne ale gl saliv mici
- Torusul palatin