36.

Cancerul pielii
(epidemiologie, istorie naturala, clasificare TNM si
histopatologica, simptomatologie, diagnostic, evolutie, indicatie terapeutica,
principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie
-cancerele pielii non-melanomatoase, cc bazal și cc scuamocelular, sunt cel mai frecvent
tip de neoplazie, dar sunt responsabile pt mai puțin de 0.1% din mortalitatea prin cancer
-bazocelular este de 4-5 ori mai frecvent decât scuamocelular
-incidența exactă nu este cunoscută, pentru că multe nu sunt raportate către registrele
naționale, estimarea este de 1.3 milioane de cazuri noi pe an
-cancerele pielii sunt de peste 50 de ori mai puțin frecvente în populația non-
caucaziană față de caucazieni
-90% din cancere se dezvoltă pe zonele expuse la soare

Factori de risc
-expunerea la UV principalul factor de risc
-persoanele cu ochi albaștri, piele deschisă la culoare, blonde sau roșcate și cei care fac
arsuri solare ușor au un risc crescut
-expunerea la radiații ionizante: minerii din minele de uraniu, istoric de radioterapie
-imunosupresie cronică sau utilizarea cronică a glucocorticoizilor (la transplantați)
-arsenic non-organic – predispune la boala Bowen, multiple cc bazocelulare și
scuamocelulare și se asociază și cu o incidență crescută de cc intestinal
-alți factori de risc: fumatul și fototerapia combinată cu psoraleni
-infecții: epidermodisplazia veruciformă cauzată de HPV 5 și 8, scuamocelular în
regiunea genitală/anală asociat cu HPV 16, 18, carcinom verucos (tumoră Buschke-
Lowenstein) asociată cu HPV 6 și 11, scuamocelular periunghial asociat cu HPV16
-inflamația cronică – ulcere cronice, cicatrici, zone de arsură termală, osteomielită
cronică drenantă
-factori ereditari:
*sd Gorlin (sd nevilor cu celule bazale) boală autozomal dominantă rară prin
mutația PTCH1 (leziuni multiple la nivelul feței, membrelor, trunchiului asociat cu
cifoscolioză, spina bifida, metacarpiene scurte, meduloblastom)
*Xeroderma pigmentosum – autozomal recesivă, alterarea capacității de
reparare a ADN. Sensibilitate severă a pielii și ochilor la razele solare. Apar cc scuamo,
bazo și melanoame în copilăria mică.
*Albinismul oculocutanat – un grup de afecțiuni genetice caracterizate printr-o
pigmentare scăzută generalizată.

Prevenție
-minimalizarea expunerii la soare
-creme cu factor de protecție SPF minim 15
-îmbrăcăminte care să protejeze expunerea, inclusiv pălării
(suplimentarea cu vit D a celor care evită expunerea la soare)
-nicotinamidă doză de 500mg de 2 ori pe zi 12 luni
 -tratament topic pt keratoza actinică difuză: tazaroten, chiuretaj, keratolitice (uree, acid
lactic, acid salicilic), diclofenac, peeling chimic (acid trichloroacetic), laser sau
deramaabraziune. Keratoza actinică care are un aspect atipic clinic sau nu răspunde la terapie
trebuie biopsiată pentru evaluare histologică.
-pentru pacienții care au avut un carcinom scuamocelular al pielii și au un risc mare de a
mai dezvolta alte leziuni, prevenția poate fi efectuată prin administrarea orală de retinoizi
(acitretin, isotretinoin). Retinoizii topici nu au redus dezvoltarea apariției keratozei actinice
sau a cc scuamocelular. Nicotinamida poate fi eficientă în reducerea riscului. Atât retinoizii și
nicotinamida scad riscul doar atunci când sunt administrați, la scurt timp după încetarea
administrării, efectul terapeutic dispare.
-și în cazul carcinomului bazocelular al pielii utilizarea nicotinamidei poate fi eficientă în
reducerea riscului.

Tumorile cu celule Merkel – expunere la UV, mai frecvent la bărbați decât la femei,
caucazieni și fenotip culoare deschisă a pielii de 25 ori mai frecvent, zonele neacoperite cu
expunere prelungită la soare, mutații ale genelor supresoare TP53 și Rb1, imunosupresia prin
boli limfoproliferative – LLC, HIV, transplant de organe cu imunosupresie cronică, boli
autoimune, vârstă înaintată, virusul Polioma al celulelor Merkel. În 4% din cazuri pot să apară
ca metastaze hematogene fără leziune primară, care a regresat spontan.

Istorie naturală
Bazocelular
-are originea în stratul bazal al epidermului
-extrem de rar dă metastaze la distanță
-cuprinde câteva subtipuri: nodular, superficial, sclerozant, chistic, liniar, micronodular
-cc bazocelular nodular este cel mai frecvent subtip (60%), apare la nivelul capului și
gâtului, este un nodul bine circumscris cu margini rulate sau telangiectazie, unele leziuni sunt
pigmentate și nu pot fi distinse clinic de melanom, tumorile mari pot să aibă necroză centrală și
ulcerație
-cc bazocelular superficial 30%, leziune la niv trunchiului, adesea multiplă, roșie cu zone
de pigmentare maro/neagră
-cc bazocelular sclerozant 5-10%, de obicei pe față, seamănă cu niște cicatrici, pot fi
colorate ivory, rău definite, cu margini indurate, de obicei sunt încercuite de un pat de fibroză
densă
-subtipurile chistic, linear și micronodular sunt rare

Cc scuamocelular
-de obicei se prezintă ca o papulă hiperkeratozică, placă sau nodul
-hiperkeratoza este o caracteristică importantă a cc scuamocelular
-60% din cc scuamocelulare apar pe leziuni de keratoză actinică
-cornul cutanat – proces premalign de hiperkeratoză cu bază eritematoasă care ocazional
poate fi cc scuamocelular
-boala Bowen – cc scuamocelular in situ, dar poate să fie și invaziv, placă eczematoidă
roșie-maro, la vârstnici pe zone expuse la soare, dar poate să apară și pe membranele mucoase,
poate fi tip papule multiple în zona genitală cauzată de HPV
 -keratoacantomul este un nodul hiperkeratotic cu dop de keratină centrală, crește rapid,
poate regresa spontan, dar trebuie tratat pentru că poate invada dermul și implica țesutul moale
profund
-cc bazoscuamos are atât caracteristici de bazo cât și de scuamo, dar uzual este grupat cu
scuamo pt că are comportament mai agresiv și capacitate de metastazare
-tumorile care metastazează sunt slab diferențiate. Metastazarea este sub 3% în SCC pe
keratoză actinică și 35% în SCC fără keratoză actinică ca substrat
-nodulii limfatici de drenaj sunt cel mai frecvent situs de metastazare, deși pot fi
implicate și organe la distanță

Aproximativ 40% din pacienți dezvoltă un nou cancer cutanat în decurs de 5 ani și
au un risc mai mare de a dezvolta melanom.

Tumorile cu celule Merkel – tumori cutanate neuroendocrine cu malignitate crescută și

comportament agresiv. Cea mai mare mortalitate dintre cancerele cutanate. De 33 ori mai
rare decât melanomul.

Clasificare TNM si histopatologica

Clasificare TNM
Ggl regionali:
-cap și gât – ipsilateral preauricular, submandibular, cervical, supraclavicular
-torace – ipsilateral axilar
-membru superior – epitroheal ipsilateral și axilar
-membru inferior – ipsilateral popliteu și inghinal
-abdomen, perineu și fese – ipsilateral inghinal
Pt leziune în zonele de graniță se consideră ggl regionali și cei de pe o parte și de pe
cealaltă a graniței. Orice alt ggl în altă zonă este M1.

Clasificarea TNM a cc cutanat al capului și gâtului (scuamocelular):

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
Tis – carcinom in situ
T1 – tumoră ≤2cm în cea mai mare dimensiune
T2 – tumoră între 2-4cm în cea mai mare dimensiune
T3 – tumoră peste 4 cm în dimensiunea maximă sau minimă eroziune osoasă sau PN+
sau invazie profundă (depășind grăsimea subcutanată sau peste 6mm grosime)
T4 – tumoră implicând corticala osoasă sau măduva osoasă, baza craniului și/sau invazia
găurii foraminale de la baza craniului
T4a – invazia corticalei osoase sau măduvei osoase
T4b – invazia bazei craniului și/sau a găurii foraminale de la baza craniului

Nx – ggl regionali nu pot fi evaluați

N0 – fără invazia ggl regionali
N1 – 1ggl ipsilateral, ≤3cm (fără invazie extranodală INE)
N2 (FĂRĂ INE)
N2a – 1ggl ipsilateral între 3-6cm
N2b – mai mulți ggl ipsilaterali ≤6cm
 N2c – ggl bilaterali sau ggl contralaterali ≤6cm
N3
N3a – 1ggl peste 6cm FĂRĂ INE
N3b – orice ggl implicați CU INE

M1 – metastaze la distanță

Stadializare
0 = Tis
I = T1
II = T2
III = orice T în afară de T4 și până la N1
IV = N2 cu orice T, T4 cu orice N, M1 cu orice TN

Clasificarea TNM – Merkel cell:

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există evidență a tumorii primare
Tis – tumoră in situ
T1 – tumoră ≤2cm
T2 – tumoră 2-5cm
T3 – tumoră peste 5cm
T4 – tumoră care invadează fascia, mușchi, cartilaj, os

Nx – ggl regionali nu pot fi evaluați

N0 – fără metastaze ggl regionale
N1 – metastaze ggl regionale
N2 – metastaze în tranzit FĂRĂ ggl regionali
N3 – metastaze în tranzit CU ggl regionali

M1a – metastaze cutanate la distanță sau subcutanate la distanță sau ggl non-regionali
M1b – meta pulmonare
M1c – meta viscerale în alte localizări

St 0 – Tis
St I – T1
St IIA – T2-3
St IIB – T4
St III – N1-3
St IV – M1

Clasificare Histopatologică
Cc bazocelular – nodular, superficial, sclerozant, chistic, linear, micronodular
EHP low risk: nodular, superficial, keratotic, infundibulochistic, fibroepiteliomul lui
Pinkus
EHP agresiv: infiltrativ, micronodular, sclerozant, bazo-scuamos (încadrat ca scuamo),
carcinosarcomatoid
 Cc scuamocelular – boala Bowen (scc in situ), keratoacantomul, cc bazo-scuamos
EHP high risk: desmoplazie, componentă adenomatoasă, sarcomatoasă, celule spinoide
EHP low risk: formă verucoasă, keratoacantomatoasă

Tumora cu celule Merkel – IHC + CK20 și minim un marker neuroendocrin

(sinaptofizina, cromogranina A, CD56 sau NSE), TTF1 negativ, virus Polioma detectat prin IHC
sau PCR.
EHP trebuie să menționeze: Breslow, LV, invazia extra-cutanată, marginile, dimensiunea
tumorii.

Simptomatologie
Clinic tumoră cu celule Merkel – leziune elevată, nedureroasă, roșiatică-purpurie, cu
creștere rapidă, în zonele expuse de soare, rar la nivelul mucoaselor (variantă agresivă), ca
metastaze ganglionare (15%)

Diagnostic
Anamneză, istoric familial și personal
Examenul complet al pielii și al regiunii ganglionare regionale.
Biopsie (dacă leziunea este mai profundă se va include și dermul reticular)
Boală extensivă = implicarea structurilor profunde cum ar fi os, boală perineurală sau
țesuturi moi profunde. În aceste cazuri se preferă RMN. Dacă se suspicionează boală osoasă –
CT.
La pacienții cu boală locală, dar high risk sau recurent cu multiplii factor de risc și care
clinic nu prezintă modificări în zona regională de drenaj limfatic se recomandă discuția și
propunerea evaluării SNLB.
Chiuretajul și electrodisecția

Încadrarea în risc a cc bazocelular și scuamocelular (vezi caietul roz)

Evolutie
Factori prognostici
-tumorile la nivelul capului și gâtului peste 2 cm au rată mai mare de recurență
-scc din zona genitală, supraf mucoase, ureche au un risc mai mare de metastazare
-recurența tumorală este mai frecvent cu margini neregulate și implicare Pn și mai
frecventă la pacienții cu imunosupresie cronică
-risc mai mare de recurență: bazocelular micronodular, infiltrativ, sclerozant sau
scuamocelular cu caracteristici desmoplastice
-bazo-scuamos capacitate mai mare de a metastaza
-high risk features: tumoră mai mare sau egal cu 2cm pe trunchi sau extremități,
indiferent de dimensiune la nivelul feței, preauricular, postauricular, genital, urehe, mâini,
picioare, margini rău definite, tumoră recurentă, imunosupresie, localizare în câmp de iradiere
anterioară, inflamație locală, creștere rapidă, simptome neurologice, diferențiere slabă/moderată,
adenoid, adenoscuamos, desmoplastic, profunzime mai mare de 2mm, Pn+

Follow-up:
 Boală localizată:
Pt low risk și high risk: control fizic și anamneză la 3-6 luni pentru 2 ani, apoi la 6-12
luni pentru 3 ani, apoi anual pe viață
Pt very high risk: control fizic și anamneză la 3-6 luni pentru 2 ani, apoi la 6 luni pt 3 ani,
apoi la 6-12 luni pe viață
Imagistica se va lua în considerare doar dacă se consideră că examenul clinic nu e
suficient pentru urmărire
Educația pacientului pentru protecție solară și auto-examinarea pielii

Boală regională:
-examen clinic și anamneză la 2-3 luni pt 1 an, la 2-4 luni pt 1 an, la 4-6 luni pt 3 ani, la
6-12 luni pe viață
-imagistică doar dacă se consideră ex clinic insuficient
-protecție solară, examinarea pielii și a ggl limfatici

La pacienții cu carcinom bazocelular și multiple tumori primare (sdr Gorlin,

xeroderma pigmentosum, istoric de iradiere) se recomandă o supraveghere mai atentă și
măsuri profilactice.

Follow up pt bazocelular:
Examen clinic și anamneză la 6-12 luni în primii 5 ani, apoi cel puțin anual pe viață.
Imagistică doar dacă nu e considerat suficient ex clinic
Protecție solară și auto-examinare

Indicatie terapeutica
Scopul principal al tratamentului: îndepărtarea completă a tumorii și prezervarea funcției
și a cosmeticii zonei.
Dacă pacientul este pe tratament imunosupresiv se va lua în considerare reajustarea
tratamentului cu modificarea sau reducerea dozei.
Dacă fascia parotidei este invadată se recomandă parotidectomie superficială.
Excizia chirurgicală cu margini de siguranță de 4-6mm pentru tumorile sub 2cm
Margine de siguranță de 10mm pentru tumorile de dimens mai mari și cele
recidivate
Chiuretaj și electrodisecție în tumorile cu risc scăzut și în funcție de zona anatomică
(se poate folosi pentru obraz, frunte, scalp, gât, pretibial, tumori sub 6mm care implică doar
dermul și au comorbidități care fac excizia chirurgicală dificilă), sau excizie chirurgicală
standard cu margine de 4-6 mm și evaluarea ulterioară a marginilor și repararea
defectului ulterioară prin grefă de piele dacă este nevoie.
În cazul marginilor pozitive se va folosi tehnica Mohs sau altă tehnică de excizie
completă circumferențială cu evaluarea marginilor periferice și profunde.
Criochirurgia cu nitrogen lichid pentru pacienți debilitați cu tumori mici bine
delimitate
Chiuretajul, electrodisecția și crioterapia sunt opțiuni de preferat pentru leziunile low risk
multiple pentru că acestea pot fi abordate într-o singură vizită.
Radioterapia este indicată ca substitut al chirurgiei la pacienții care ar necesita o
chirurgie extensivă, mutilantă și ale căror tumori sunt situate în localizări dificil de operat.
 RTE exclusivă trebuie evitată la pacienții mai tineri de 40-50 ani din cauza riscului de
tumori secundare radio-induse, dacă tumorile sunt situate la extremități sau nas și tumora a
recidivat după RTE anterioară. RTE este adesea o opțiune pentru pacienții peste 60 ani.
RTE adjuvantă poate fi folosită la pacienții high risk sau pentru boala cu Pn+. La acest
subtip de pacienți leziunile satelite sau metastaze cutanate în tranzit au o probabilitate mai mare
de apariție.
RTE este contraindicată pentru afecțiunile genetice care predispun la cancer de
piele și relativ contraindicată la pacienții cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv
(sclerodermie).
Având în vederea rata mare de complicații, reiradierea unui țesut deja tratat cu RTE nu ar
trebui să fie utilizată de rutină.
Terapie topică: imiquimod 5% cremă sau FU cremă.
Vismodegib – inhibitor selectiv al căii Hedgehod, inactivează receptorul de suprafață
SMO – pentru pacienții cu cc bazocelular metastazat simptomatic și cc bazocelular avansat local,
inadecvat pentru intervenție chirurgicală sau RTE
Sonidegib, similar celuilalt, indicat în cc bazocelular avansat local, care nu poate fi tratat
chirurgical sau prin RTE
Chimio pe bază de platină – PF, Cisplatin+Doxorubicin
Cemiplimab – inhib PD1 – pt cc bazocelular local avansat care au progresat sau nu au
tolerat inhib hedgehog, aprobat pt monoterapie pt cc scaumos cutanat metastatic sau avansat
local care nu poate fi tratat cu rezecție curativă sau RTE curativă.
Pt tumorile cu celule Merkel – chirurgie cu margini de siguranță de 1-2cm și în
profunzime rezecție până la fascia mușchiului sau la periost, biopsia ggl santinelă obligatorie
iar dacă este + limfadenectomia regională totală/RTE adjuvantă ggl. Pt pacienții cu boală
recidivată, local avansată inoperabilă sau diseminată – Avelumab (antiPDL1), Pembrolizumab
(antiPD1), EP, CAV, Topotecan.
Pt boală nodală operabilă la nivelul trunchiului și extremităților, după excizie și disecție
ggl regională se va lua în considerare RTE mai ales dacă au fost mai mulți ggl implicați sau a
fost prezentă extensia extracapsulară.
Pt implicare nodală cu extensie extracapsulară sau boală nodală excizată incomplet se va
lua în considerare pe lângă RTE și tratamentul sistemic.

Principalele asocieri de chimioterapie

Opțiuni de tratament sistemic pentru cc scuamocelular:
Cemiplimab-rwlc
Pembrolizumab
Carboplatin+Paclitaxel
Cetuximab
Capecitabină
Cisplatin
Cisplatin+5FU
Carboplatin

Pt cc bazocelular:
Vismodegib
Sonidegib
RTE
Cemiplimab-rwlc

Pt tumorile cu celule Merkel:

Avelumab
Pembrolizumab
Nivolumab
Cisplatin/Carboplatin +/- Etoposid
Topotecan
CAV