37.

Carcinom bazocelular

37. CARCINOM BAZOCELULAR (CBC)

Definitie
Este o tumora cu extensie lenta si malignitate locala (capacitate de distrugere locala) care se
dezvolta din celulele nekeratinizate bazale ale pielii sau anexelor ei. CBC nu afecteaza primar
mucoasele, dar se poate extinde la acestea de pe tegumentele vecine.
Este una dintre cel mai putin agresive neoplazii (metastazeaza foarte rar).
Epidemiologie
CBC este o tumora relativ frecventa (cea mai frecv neoplazie la om), cu usoara preponderenta
la barbati; incidenta max este dupa 50 ani (mai precoce decat CSC). Apare mai frecvent pe
zone fotoexpuse (extremitatea cefalica este cea mai afectata in ordinea de frecventa: nas-
30%, obraz 22%, frunte 15%, periorbital 5%, scalp 4%, gat 4%); Este mai frecvent in zonele
insorite si la cei cu anumite profesii: pescari, marinari, muncitori agricoli. Rasa alba este mai
afectata, rar la negri.
Rareori se dezvolta pe leziuni preepiteliomatoase. Deces extrem de rar, metastazeaza in 0,03 –
0,5 % din cazuri => suprav 8-10 luni
Etiopatogeneza
In aparitia CBC sunt implicati factori variati:
1. Expunere la radiatii UV (naturale sau artificiale) in special UVB reprezinta factorul
patogen major (latenta distructie UV => debut CBC = 20-50 de ani). Rad. UV sunt implicate
in initierea si promovarea carcinogenezei.Totusi actiunea lor nu poate fi absolutizata de vreme
ce CBC apare f rar pe dorsul mainii (zona fotoexpusa) si se poate localiza si pe zone
tegumentare neagresate actinic.
Actiunea UV asupra genomului celular este continuu studiata si dezbatuta. Deteriorarile la
niv. cel. det. de UV pot fi reparate, printre altele, si cu ajutorul proteinei p53, proteina codata
de gena cu acelasi nume (gena numita si “gardianul genomului”). Daca deteriorarile sunt f.
importante, prot p53 antreeaza apoptoza cel. afectate prin inducerea expresiei genei bax si
diminuarea genei Bcl2. Mutatiile genei p53 permit dezvoltarea cancerelor cutanate (sau cu
alte localizari). S-au constatat mutatii ale acestei gene si in lez. precanceroase dar si in pielea
intens fotoagresata. S-a constatat ca gena prot p53 este inactiva in 20-50% dintre
carcinoamele cutanate. Aparitia CBC s-ar datora diminuarii mortii programate a celulelor
(apoptoza). Apoptoza este inh de prot genei Bcl 2, prot ce este crescuta in CBC.
Un alt factor de risc pt. dezv. CBC este PUVA, dar mai frecvent citata in a determina CSC.
2. Expunerea la radiatii ionizante -induce modif cutanate ce fav dezv CBC prin faptul ca
det. mutatii si aberatii cromozomiale. D.o. carcinoamele CBC sau CSC se dezv. dupa ani de la
iradiere. Radioterapie pentru – neuroblastom, tinea capitis, acnee vulgara etc – latenta de 40
de ani
3. Factori genetici. Importanta lor este sustinuta prin aparitia precococe de CBC in afect
genetice:
- sd nevilor bazocel Gorlin – AD, mutatii ale genei regl PTCH supresoare tumorala
- xeroderma pigmentosum
- sd. Rombo – AD, CBC, atrofoderma vermiculatum, tricoepitelioame, milia, hipotricoza,
vasodil perif cu cianoza
- sd. Basex – Dupre – Christol – b. x-linkata dominanta (CBC multiple, atrofoderma
foliculara, anhidroza locala/hipohidroza, hipotricoza congenitala, ostium folic dilatat)
- sd nevului bazocel unilat/linear – comedoane unilat bilat, chisturi epidermoide cu prolif cel
bazale, se crede ca sunt hamartoame foliculare bazaloide
si prin afectarea mai frecv a fototipurilor I si II.

1
 37. Carcinom bazocelular

4. Carcinogeni chimici (ex arsenicul, gudroanele de huila, agenti citostatici locali, pesticide,
insecticide, fungicide; dar latenta de aparitie mare). Det. CBC prin aparitia de mutatii la niv.
genei p53, genereaza rad. liberi, inh. functia prezentatoare de Ag a cel. Langerhans, reduce
rasp. limf. T.
5. Cicatricile si injuria cutanata cronica (CBC se poate dezv pe lez de radiodermita,
cicatrici, ulcere vv cu evol cronica, alcoolismul). Stimul mec (ex extragerea repetata din ac
loc a firelor de par) pot induce CBC (ex Tricotilobazaliom). Cancerele dezv. pe o cicatrice de
arsura au o latenta de ~35 ani (predomina insa CSC).
6. Imunosupresia: riscul de cancere cutanate (CSC >CBC) este mai mare la pac transplantati
si tratati cu imunosupresoare si la cei cu SIDA, la alcoolici.
Patogenie: aparitia CBC se datoreaza incapacitatii cel. bazale de a se keratiniza. In mod
normal in epiderm exista un singur strat germinativ, cel bazal. Pe masura ce se indreapta
catre stratul cornos celulele isi pierd capacitatea de diviziune mitotica si intra in procesul de
maturare. Spre deosebire de celulele epidermului normal, cel. tumorale isi pastreaza
capacitatea de diviziune mitotica indiferent de localizarea lor in interiorul tumorii; ele nu
sufera procese de maturare, keratinizare sau cornificare.
CBC apare din cel pluripotente ale strat bazal epidermal sau str foliculare. Tumorile apar de
obicei din epiderm, ocazional din teaca ext a fir de par (cel stem ale folicul pilos care se afla
chiar sub ductul gl sebacee in aria numita bulb)
Mutatii induse de RUV in gena supresoare tumorala P53, gena Bcl2 (protoncogena
antiapoptotica) e activata.
Calea de transmitere intracelulara a semnal hedgehog (HH)/patched – rol in CBC sporadic si
sdr. Gorlin. Aceasta cale influenteaza diferentierea tesuturi in timpul dezvoltarii fetale. Dupa
embriogeneza continua sa functioneze regland cresterea si diferentierea celulara. Pierderea
inhibarii acestei cai determina neoplazii inclusiv CBC.
Gena hedgehog codifica o proteina extracelulara (3 proteine omoloage – sonic hedgehog e cea
mai imp. In CBC) care se leaga de un complex receptor membranar format din patched
(PTCH1) = segm ligand din mb cel si smoothend (SMO) = responsabil de transductia semnal.
SHH cand e prezent se leaga de PTCH1 care apoi elibereaza si activeaza SMO. Semnalul
SMO este transdus catre nucleu via Gli. Cand SHH e absent PTCH se leaga si inhiba SMO.
Mutatii ale genei PTCH1 (90% din CBC sporadic) impiedica legarea acesteia de SMO
simuland prezenta SHH => activarea necontrolata a caii hedgehog. De asemenea in CBC pot
fi prezente si mutatii ale SMO.
Manifestari clinice
CBC este o tumora alcatuita din unul sau mai multi noduli mici (perle bazaliomatoase),
rotunzi, translucizi, acoperiti de epiderm subtire ce lasa sa se vada telangiectazii pe suprafata,
ulceratii frecv.
In perioada initiala (de debut), pot fi observate urmatoarele tipuri de leziuni (1-n):
 Graunte hemisferic (perla)
 Nodul mic, rosu, acoperit cu telangiectazii
 Eroziune superficiala acoperita cu crusta ce se reface continuu
 Placa mica, eritemato-scuamoasa
“orice lez tegumentara friabila, fara tendinta la vindecare- susp de CBC”
Intr-un stadiu mai avansat, nodulii confluati pot forma o leziune tumorala cu centrul deprimat
uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sangerand.
Leziunile sunt asimptomatice si sangereaza la traumatisme minore; ocazional au aspect
keratozic. Pot fi unice sau multiple.
Se localizeaza de predilectie pe cele 2/3 superioare ale fetei, mai ales la nivelul: nas, frunte,
obraji, pav ureche, dar si torace ant.

2
 37. Carcinom bazocelular

Timpul de dublare este estimat intre 6 luni si 1an. Planurile de fuziune anatomice sunt zone de
rezistenta minima pentru prograsia tumorala => tumorile de-a lungul santului nazofacial sau
retroauricular pot fi extensive.
Invazia perineurala – este rara in CBC (3%) si este corelata cu lez recurente, durata mare a
leziuni, dimensiuni mari si invazie orbitala (50%). Se poate manif ca durere, parestezii,
slabiciune si paralizii.
Metastazeaza f. Rar – cel mai frecv in ggl locoregionali si plamani, mai ales formele agresive
histologic cu caracter morfeaform, metaplazie scuamoasa si invazie perineurala.
In perioada de stare, CBC poate imbraca mai multe forme clinice, a caror cunoastere este
esentiala pt dg si alegerea metodei terapeutice
1. CBC nodular (descris mai sus).- cel mai frecv, mai ales pezone fotoexpuse. Tum
globuloasa, mai mult sau mai putin translucida, cu telangiectazii pe suprafata si adeseori
presarata cu pete pigmentare, margine ridicata, elevata. Consistente este ferma; ulcereaza rar;
Caract: papule ceroase cu depresiune centrala, aspect perlat, margine elevata,
eroziune/ulceratie, translucenta, telangiectazii pe supraf, sangerare/crusta. Dg dif – nev
dermic traumatizat, melanom acromic, CSC, dermatofibrom
2. CBC plan cicatricial. Are aspect de placa cicatriciala avand pe suprafata cuiburi de leziuni
actinice ce de obicei sunt ulcerate si acoperite de cruste. Periferia este net delimitata de un
burelet perlat. Apare pe obraji si in reg temporale. Pare a fi cea mai frecv forma (??- inform.
contradictorii vs CBC nodular)
3. CBC superficial (pagetoid, eczematoid). Este de regula multiplu si localizat pe trunchi.
Este o placa eritemato-scuamoasa psoriaziforma, cu margini discret reliefate, formate din
perle mici. Pe suprafata poate avea eroziuni sau cruste. Uneori apar zone cicatriciale atrofice-
rezultatul unui proces de vindecare spontana, dar extensia tumorii continua centrifug. Are
tend mica la invazie sau ulcerare (poate atinge 10-15 cm in diam fara a ulcera)
Dg dif: eczema, psoriazis, b. Bowen, b. Paget mamara sau extramamara, melanom supreficial
4.CBC chistic. Este format din 1-2 noduli hemisferici moi. Zona chistica centrala poate fi mai
intens pigm decat periferia. Se localizeaze mai frecv. la niv pleoapei si reg. sup. a obrazului
Dg dif: molluscum contagiosum, hidrocistom ecrin.
5. CBC ulcerat (ulcus rodens). Debuteaza frecv ca un nodul ce ulcereaza rapid. Marg. sunt
uneori perlate iar fundul tum este profund, infiltrat si granulos. Poate avea aspect carnos sau
poate fi acoperit de material necrotic sau secretii sanguinolente.
In absenta trat, lez se largeste si progreseaza in profunzime ajungand sa imbrace aspect de
CBC terebrant.
6. CBC terebrant (ulcus terebrans). Este o forma de CBC cu distructie tisulara profunda,
localiz. frecv. pe scalp si fata. Tum se extinde la structurile profunde (cartilaj si os) si are evol.
mutilanta. Pericliteaza viata prin complicatiile pe care le produce.
7. CBC morfeiform (sclerodermiform). Tumora rara. Placa infiltrata, sclerotica, ceroasa,
fara margine perlata (limitele lez sunt greu de precizat). Suprafata este neteda, cu numeroase
telangiectazii. Evolutia este buna, rareori ulcereaza.
Aspectul se datoreaza fibrozei dense a stromei ce da nastere unei placi ingrosate si nu unei
tumori. Dg dif principal: morfeea.
8. CBC pigmentar. Oricare din formele precedente, prin bogatia in pigment melanic poate fi
considerat CBC pigmentar. Dg dif cu melanom nodular
- mai frecv la indivizii cu fenotip mai inchis, subtip de CBC nodular care contine si pigm
melanic
9. Carcinomatoza bazocelulara: prezenta de CBC multiple, concomitent sau la intervale
scurte; reprez. 6-7% din cazurile de CBC. Poate fi de tipul: epiteliom multiplu superficial Wite
( eruptie monomorfa de epitelioame superficiale) sau epitelioamele multiple diseminate
polimorfe Pautrier.

3
 37. Carcinom bazocelular

10. CBC micronodular – f. Agresiva, nu ulcereaza de obicei, cand e intins apare galbui-alb,
consistenta crescuta, margine bine definita
11. CBC adenoid – varianta HP, cordoane anastomozate, intrepatrunse => ochiuri de derm –
dantela, str glandulare au un lumen = ochiul de derm, perete = cordoanele de cel tumorale =>
denumirea
12. Fibroepiteliomul lui Pinkus – papula roz pe toracele post-inf – exprima rec androgenici.
Dg dif - acrocordon
Sindroame genetice asociate cu CBC: sdr. Bazex-Dupre (x-linkat, atrofoderma foliculara,
ostiu folicular dialtat cu cicatrici in vf de gheata, hipotricoza si hipohidroza), sdr Muir-Torre,
sdr Rombo (AD, atrofoderma vermiculara, milia, hipertricoza, tricoepitelioma si vasodilatatie
periferica) , sdr Gorlin (nevomatoza bazocelulara).
Sdr Gorlin este o genodermatoza (mutatia genei PTCH) ce asoc. epit. bazo multiple, anom.
osoase, nervoase – intelect la limita, oculare etc.
Histopatologie:
Ex HP evidentiaza epiderm subtire, atrofic, uneori ulcerat; dermul este invadat de agregate
celulare de tip epidermal (bazal). Aceste mase celulare epiteliomatoase sunt bine delimitate,
de forme si dimensiuni variabile. Aspectul lor este monomorf, fiind formate dintr-un singur
tip de celule, similar keratinocitelor, care la periferie se dispun in palisada. Atipiile si
diviziunile sunt f rare. Stroma este f bine reprezentata si creste odata cu tumora. Infiltratul
inflamator reactional este sarac.
Polimorfismul histologic este relevat de existenta mai multor tipuri de CBC:
1. Solid nodular - insule tumorale cu celule de dimens mari, bazofile, separate de o cantitate
redusa de stroma (retractie stromala) + cuiburi discrete de cel bazaloide in dermul papilar sau
reticulat. Micronodular = tumoare cu multipli noduli < 15 um.
2. Pseudochistic - CBC solid ce are in centrul insulelor necroza sau lichefiere, rezultand
cavitati chistice.
3. Keratozic - f rara. Seamana cu CBC solid, dar celulele din centru se keratinizeaza si
formeaza un mic glob cornos invelit de celule bazale.
4. Adenoid - tumora invadeaza dermul sub forma de cordoane subtiri; seamana cu o dantela
prin anastomozarea cordoanelor tumorale.
5. Morfeiform (sclerodermiform sau infiltrativ)-cel tumorale sunt dispuse sub forma de
cordoane sau mici grupuri separate de o cant. mare de stroma fibro-colagenica. Cordoanele
tumorale se extind profund in derm.
6. Pagetoida - epidermul este f subtire iar jonct d-e este orizontalizata. Inferior atarna
proliferari formate din cel bazale, pastrand leg cu epidermul.
7. Pigmentara- de ob este un CBC solid cu pigment in insule si in stroma. 75 % din CBC
contin melanocite dar numai 25% contin o cantitate mare de melanina. Melanocitele sunt
dispuse printre cel tumorale si contin numeroase granule de melanina in citoplasma si
dendrite.
De multe ori exista forme histologice asocitate sub diferite combinatii dand aspect polimorf.
CBC este marele beneficiar al citodg extemporaneu, ex ce evid grupare de celule monomorfe
cu nc intens bazofili si omogen colorati, mari si citoplasma redusa (cel maligne).
Evolutie si prognostic
Evolutia este lenta, iar prognosticul bun. Pe masura ce cresc, tum au tendinta la ulcerare.
Cresterea este lenta (isi dubleaza masa tum in 6 luni -> 1 an), invadeaza t.subcut, muschi,
chiar osul. Planurile de fuziune anatomice ofera o cale de rezistenta scazuta in progresia
tumorii => invazie de-a lungul santurilor nazofacial/retroauric. Unele tipuri de CBC se
vindeca spontan cu formare de tesut cicatricial. Au fost raportate cazuri de CBC gigant (35
cm) pe spate cu compresia MS.

4
 37. Carcinom bazocelular

Invazia perineurala – rara apare mai ales in formele agresive, recurente din zona
preauriculara, malara => durere, parestezii, slabiciune, paralizie.
Metastazele sunt exceptional de rare (0,028 – 0,55%, de ob pe cale limf, mai rar hematogena;
teoretic celulele nu se pot dezv. in afara stromei), insa neglijentele terapeutice duc la mutilari
locale.
Malignitatea locala difera in functie de formele clinice:
 usoara: pt f cl nodulare si superficiale (usor de abordat terapeutic curativ)
 medie: pt formele sclerodermiforme (dificultate de ordin terapeutic)
 mare: pt formele ulcerate, terebrante si invazive ce au risc mare de recidiva.
Prognosticul tine si de sediul tumorii (cele din santuri nazo-labial, in unghiuri nazo-orbital si
retro-auriculare recidiveaza frecvent), de dimens. tumorii (cele mari recidiv. mai frecv-
exereza insuf), de caracterul multicentric al CBC si de intensitatea imunosupresiei pacientului.
Riscul de recidiva dupa tratam. tum. primare este de 5% insa a riscului de recidiva dupa trat.
recidivei este de 40%. Pac trebuie monitorizati cel putin 3 ani post-op.
Tratament
Trat profilactic presupune evitarea expunerii la soare si utiliz. fotoprotectiei; masuri mai imp
la indivizi cu fototip I si II.
Alegerea masurii terap. depinde de tipul de CBC, dimens, localizare, varsta si sexul pac,
experienta medic. Este imp. si preferinta pac dupa explicarea avantajelor si dezav. fiecarei
metode.
Scopul trat: vindecarea definitiva a pac cu cel mai bun rez cosmetic.
1. Exereza chirurgicala. Are avantajul unui rezultat cosmetic bun si permite eval. corecta a
interv. prin ex HP. O exereza incompleta det recidive (tardive insa...) Este standardul de aur in
terapie cu conditia exerezei si a unei marje de 3-5 mm.
2. Chirurgia Mohs (chemochirurgia). Consta in controlul riguros microscopic al exciziei, ceea
ce elim. riscul recidivelor (< 1%). Este indicata in formele centro-faciale (unde permite
excizie economica), recidivante, prost delimitate, indepartate incomplet, sclerodermiforme;
centre specializate. F utila in zone anatomice cu risc crescut – planuri de fuziune anatomice
(sant nazofacial, retroauricular).
3. Electrochirurgia. Lez mari, multiple de pe torace si lez mici, nodulare sau chistice ale fetei.
Are rezult. cosmetice bune.
4. Chiuretarea. La pac. varstnici, cu lez bine delim, nodulare sau superficiale. Poate fi met.
complementara electrocauterizarii sau chimioterap. topice. In maj cazurilor, vindecarea se
face cu cicatrici minime.
5. Criochirurgia: tehnica “oarba” recomandata cand alte met sunt impracticabile. La temp de -
50 gr, 2 cicluri inghetare-dezghetare, trebuie distrusa si o margine de tesut pentru a eradica
extensia subclinica, nu ofera posibilitatea ex histopat. Are ca ef adv recurenta tumorii mascata
de t fibros cicatriceal. Nu e folosita curent.
6. Fotocauterizarea cu laser CO2 da rez similare elecrocauterizarii.
7. Chimioterapia topica. Aplicatiile locale de 5 fluorouracil (efudix 5%) sunt utile in trat CBC
superf. Pt celelate forme se folosesc met combinate. Intucat exista riscul de recidiva, met este
rezervata situatiilor speciale de pac imobilizati etc..
8. Radioterapia indicata pt cei ce nu pot fi supusi unei interv. chir sau pt cei la care interv. ar
fi mutilanta. Nu trebuie folosite in zonele in care recidivele pot fi catastrofale (periocular) si la
pac tineri la care sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezult. cosmetice.
9. Interferonul intralezional-insuf evaluat.IFNalfa-2b (Intron A) – trat CBC mici (< 1cm)
nodulare sau superficiale, adm intralez 1,5 MU/inj x 3/s, 3 sapt, rata de vind 80%. Nu e fol
curent datorita costuri, vizite multiple, disconfort adm si ef adv
10. Terapia fotodinamica - in cazurile de CBC superficiale. Consta in administrarea pe cale
topica a unei substante fotosensibilizante (acid 5-aminolevulinic) care creste productia

5
 37. Carcinom bazocelular

intracel de protoporfitina IX care se acumuleaza selectiv in tesutul tumoral apoi expunerea la

lumina albastra cu o anumita lungime de unda. In urma acestui proces sunt elib. compusi
toxici (radicali liberi de O) care distrug tesutul bolnav, dar nu afecteaza teg. din jur.
11. Trat topic cu IMIQUIMOD 5%-crema –Aldara- de 5 ori pe sapt timp de 6 sapt pe leziune
+ 1 cm de piele sanatoasa in jur seara. Doar pt CBC superf < 2 cm (nu pe cap/gat) primare
confirmate prin biopsie la adulti cu sist imun normal. Ligand de TLR 7 si 8 => activare
limfocite ,cel dendritice, macrofage => elib de citokine TNF alfa, IFN alfa, IL6 => efecte
antitum – apoptoza => regresie tumorala
Ef adv – r locale severe –eritem, edem, durere, vezicule, ulceratii, senz de arsura, prurit.
Prudenta la cei cu boli autoimune.
12. trat topic cu 5 fluorouracil crema 5% - pirimidina fluorinata care interfera cu sinteza ADN
si in proportie mai mica cu formarea ARN => dficit de timidina => crestere neechilibrata si
moarte celulara. Daca selectia boln e corecta (tumori subtiri – patrunde doar 1 mm in piele, nu
pe cap si gat) rata de vind e 80% - 2 aplic/zi in cantitate suficienta pentru a acop lez, 6 sapt
(max 10-12 sapt). Are avantajul ca act pe CBC prea mici pt a fi vazute cu ochiul liber =>
poate fi folosit la boln cu sindromul nevului bazocel pt trat preventiv
13. Inh ai caii Hedgehog - Vismodegib (Erivedge) – indicat in CBC metastazat, recaderi dupa
chirurgie sau CBC care nu poate fi tratat chirurgical sau prin radioterapie
- actioneaza ca antagonist ciclopamino-competitiv al receptor smoothened (SMO) din calea
hedgehog de transmitere a semnalului. Inhibarea SMO mentine inactivi factorii de transcriptie
GLI1 si GLI2 prevenind expresia gene tumorale prin calea hedgehog (cale patogenic
relevanta in mai mult de 90% din CBC)
- doza 1cps de 150 mg/zi
Dg diferential
CBC nodular: nevi dermici, SCC, dermatofibrom, cicatrici, ker seboreica.
CBC pigm: melanom nodular, superf, nev compus, nev albastru.
CBc superf: b. Bowen, b. Paget extra-mamara, melanom superficial, psoriazis, eczema.
CBC morfeiform: cicatrici, morfee.