34.

Acnee, rozacee
34. AFECTIUNI ALE GLANDELOR SEBACEE

Glandele sebacee sunt gl holocrine asoc foliculului pilos (exceptie gl libere sau ectopice de pe
semimucoase, pleoape – gl Meibomian, reg mamelonara – gl. Montgomery, perianala – gl Tyson,
genitala). Glandele Fordyce de pe epiteliul oral – ductele se deschid direct la suprafata, au diam de
2-3 mm si sunt vizibile cu ochiul liber.
Distributia lor este variabila ( nr > fata, scalp, z centrala a torace ant si post= z de electie acnee)
In zonele bogate in gl sebacee, lipidele de la supraf pielii provin pred din sebum in timp ce
contributia lipidelor din keratinocite este mica; in zonele fara gl sebacee, contributia lipidelor
epidermale este >
Foliculul pilo-sebaceu are 4 parti:
- Infundibul - tapetat de epit keratinizat (portiunea distala=acroinfundibul este similara epidermului
iar portiunea joasa = infrainfundibul are un patern diferit de keratinizare- nu exista strat granulos)
- Fir de par
- Acinii gl sebacee
- Ductul sebaceu= canalul prin care acinii isi varsa produsul de secr in infundibul
Produsul lor de secr= sebumul este un fluid galbui alcatuit din mono/digliceride si acizi grasi liberi
(65%), squalen (10%) si esteri ai acizilor grasi cu lant lung (esteri sterolici) (25%) si steroli liberi
(2%), esteri de ceara, trigliceride.
Secretia variaza cantitativ de la individ la individ (in cadrul aceleasi rase) dar compozitia
biochimica este ct; este scazuta de: prep hormonale (estrogeni sau antiandrogeni), acid 13-cis
retinoic, citostatice, dieta zero.
Secr de sebum este mare imediat dupa nastere si in primele 3-5 luni, mica in copilarie si creste
prepubertal (adrenarha cu 2 ani inainte de pubertate) si in timpul pubertatii.
Deficitul producerii de sebum se numeste sebostasis; excesul-seboree.
Functiile sebum: - usoara actiune antibacteriana pt ca contine Ig A, fluxul sebumului catre suprafata
pielii poate furniza un mecanism necesar tranzitului vitaminei E catre straturile superficiale ale
pielii unde isi exercita un efect antioxidant
- peptide antimicrobiene catelicidina, psoriasina, defensine sunt produse in gl
sebacee
- acizii grasi liberi sunt bactericizi dat capacitatii de a creste expresia defensine
Productia de sebum este continua si nu este influentata de mecanisme neurale, ffind reglata de
androgeni si retinoizi + melanocoritne (MSH si ACTH), receptori activati de proliferare a
peroxizomi (PPARs) si receptori ai factori de crestere a fibroblasti (FGFRs)
Xeroza sau uscaciunea pielii (xerosis-gr)
Exista 2 tipuri de xeroza: survenita prin scaderea secretiei de sebum (sebostasis) si xeroza atopica
sau asteatosis datorata unui defect al lipidelor epidermice (uneori sunt combinate)
Aspecte clinice ale xerozei includ:
-scuame fine (pitiriaziforme)
-scuame mai mari si mai groase (sim ihtiozei vulgare)
-dermatita asteatozica (pielea se usuca in placi mici)
-eczema craquele
-par uscat
-hipohidroza (reducerea transpiratiei)
Seboreea poate fi considerata o varianta de normal; ariile bogate in glande sebacee devin lucioase,
pielea se simte grasa, unsuroasa in sp la niv: santuri nazo-labiale, fruntii - reg intersprancenoasa,
barbie, reg retro-auriculare; parul devine gras.
Cauza necunoscuta; sunt incriminati: fact genetici, hormonali (androgeni/ steroizi anabolici;
estrogenii blocheaza secr de sebum indirect via axa hipofizara; antiandrogenii inhiba activarea
androgenilor la niv gl sebacee ), climatici, emotionali, stari morbide (ex b parkinson). Se reduce
odata cu inaintarea in varsta.

1
 34. Acnee, rozacee
Seboreea este un fact fav al unor dermatoze: acnee vulgara, rozacee, foliculita cu germeni gram
negativi, dermatita seboreica, piodermite, micoze
Trat seboree: sistemic (contraceptive cu etrogeni, antiandrogeni, isotretinoin- acid 13-cis retinoic) si
topic - sol tensioactive/ pudre pentru fata si scalp (nu ung/creme)

ACNEEA
Def. cea mai imp manif a sd seboreic; una dintre cele mai frecv afect dermatologice
(aknee=varf in gr= comedon)
Afect afisanta, complexanta, autoinvolutiva de obicei (rar poate persista toata viata)
aproape orice om poate avea un grad de acnee la pubertate; in gen cu cat boala apare mai precoce cu
atat este mai severa si mai persistenta formele mai severe sunt la barbati (probabil influente
hormonale)
Caracterizata prin seboree si alterarea keratinizarii in foliculii pilosi; aceste fen conduc la formarea
de comedoane, papule inflamatorii, pustule, noduli si cicatrici; lez elementare enumerate pot co-
exista intre ele existand legaturi de filiatie (ordinea lor de aparitie fiind cea de mai sus)
Epidemiologie – mai frecv la barbati in timpul adolescentei si in per adulta la femei, mai frecv la
albi decat la negri, spaniolii au frecv acnee chistica
- la fete acneea apare cu 1 an inainte de menarha
Etiopatogenie
Exista o predispozitie genetica (riscul copilului de a face aceasta afect este . daca ambii parinti au
avut aceasta afect). Se mostenesc nr si activitatea gl sebacee, reactivitatea foliculara, alterarea
keratinizarii. Transm AD cu penetranta incompleta.
Principalele directii patogenice sunt:

Cresterea secretiei de sebum. Pac cu acnee au glande sebacee mai mari si produc mai mult sebum
decat subiectii normali. Cat se afla inca in acini si duct, sebumul este steril si nu contine acizi grasi
liberi. Microclimatul din infundibul fav cresterea de propionibacterium acnes si stafilococ
epidermidis- parte a florei normale a pielii dar ale caror lipaze scindeaza di si trigliceridele pt a
produce AGL (AGL repr aprox 20% din lipidele de supr ale pielii la pac acneici). Ei sunt
comedogenici, alterand paternul de keratinizare din infundibul. In plus, sunt chemotactici pentru
neutrofile producand papule si pustule.

Rolul fact hormonali. Activ gl sebacee este infl de hormoni androgeni de orig gonadala si adrenala.
Gl sebacee au R androgenici pe supraf; testosteronul este inactiv si trebuie convertit in 5 alfa
dihidrotest (DHT) de catre 5 alfa reductaza; DHT intra in cel, aj la nc unde infl expresia genica.La
barb DHT provine de la testosteron in timp ce la femei provine de la androstendione. Conversia test
in DHT este de 30 ori mai mare in pielea acneica comp cu pielea normala
Exista un hiperandrogenism functional periferic idiopatic! DHT este principalul efector biologic al
secr de sebum!
Infl fact hormonal este sustinuta de debutul acneei la pubertate si de prez acesteia in afect
endocrinologice:boala cushing, sd andro-genital, sd ovar polichistic
La nn/sugar se discuta implicarea hiperandrogenismului maternal, rolul stim hipofizar dat sevrajului
de hormoni maternali
Dehidroepiandrosteronsulfatul (DHEAS) = androgen adrenal slab dar care poate fi un reglator
semnif al act gl sebacee prin conversia la testosteron si DHT in gl sebacee. Nivelul de DHEA este
crescut la nou-nascut, f scazut la 2-4 ani, incepe sa creasca in timpul adrenarhai = eveniment ce
precede pubertatea cu aprox 2 ani. Enz necesare transf DHEAS in androgeni mai potenti (testoseron
si DHT) sunt prezente in gl sebacee (3beta-hidroxisteroid dehidrogenaza, 17beta-hidroxisteroid
dehidrogenaza si 5-alfa reductaza tip 1)
DHEAS -> Androstendione -> testosteron ->DHT

2
 34. Acnee, rozacee
Retinoizii – isotretinoin (acid 13-cis-retinoic) este cel mai puternic inhibitor al secretiei de sebum –
inhiba activitatea de 3alfa-hidroxisteroid a retinol dehidrogenazei => scade sinteza de androgeni
- opreste ciclul celular al sebocitelor + induce apoptoza sebocitelor => reducerea dimens
gl sebacee dupa trat
Melanocortinele (MSH, ACTH) - cresc productia de sebum la soareci prin intermediul rec
melanocortinic 5
Estrogenii – scad productia de sebum la doze mai mari decat cele care inhiba ovulatia prin
urmatoarele mecanisme:
1. efect direct opozant androgenilor in gl sebacee
2. inhibarea productiei de androgeni de catre tesutul gonadal via feed-back negativ GNRH
3. regleaza gene care suprima cresterea gl sebacee si productia lipidica
CRH – elib de hipotalamus in raspuns la stres, are receptori si in keratinocite si sebocite, acestia
fiind upregulati la pacientii cu acnee

Keratinizarea anormala foliculara (hiperkeratoza infundibulara)

Primul semn detectabil de acnee este productia crescuta de corneocite cu adezivitate intercelulara
foarte mare ce impiedica eliminarea fiziologica a corneocitelor spre exterior si fav acumularea lor in
acroinfundibul si constituirea scheletului unui comedon. Androgenii (DHT)– posibil rol in hiperk
folic + scaderea acidului linoleic, cresterea activitatii IL-1 alfa si efectele P. acnes

Hiperreactivitatea foliculara
Infrainfundibulul pac cu acnee reactioneaza exagerat la o serie de factori exogeni comedogenici:
hidrocarburi ciclice halogenate, gudroane, ingredienti cosmetici

Anomaliile florei microbiene

Acneea nu este o boala infectioasa; Flora microb rezidenta este implicata in prod lez de acnee.
Pielea si ductul gl sebacee sunt populate cu bact si fungi nepatogeni: specii de S (in sp epidermidis),
propionibacterii ( P. acnes, granulosum), levuri (pityrosporum), Staf sunt loc in port aeroba
(distala) a infund in timp ce Sp P sunt loc in port anaeroba (profunda). Nu exista o corel intre nr
acestora si severit acneei. Lipazele bact elib AGL cu rol comedogenic si pro-inflam. In plus P acnes
produce porfirine a.i foliculii infectati produc florescenta la lampa wood permitand aprec semicant a
conc bacteriene dar si terapia acneei cu lumina albastra. P acnes determina aparitia unui rasp inflam
exagerat la cei cu hipersens, activ TLR-2 => IL8, IL12, TNF, stim complement, secreta factori
chemotactici
Acroinfund cont sp malassezia furfur si demodex foliculorum dar acestia nu au un rol in acnee.
Reducerea pop bacteriene si blocarea activ lipazei trebuie sa fie tinte terapeutice!!
P acnes = bacterie gram + anaeroba si microaeroba care se gaseste in foliculul sebaceu in conc mai
mare la adolescentii cu acnee. Peretele cel al P acnes contine un Ag carbohidrat care stim form Ac
=> Ac antipropionibacterium cresc rasp inflam prin activarea complementului => cascada proinflam
= reactie de HS de tip intarziat. P. Acnes produce lipaze, proteaza, hialuronidaze si factori
chemotactici => acum de neutrofile si elib de ROS si enz lizozomale. P acnes se leaga de TLR-2 =>
elib de citokine proinflam IL-1alfa, IL-8, Il-12, TNF-alfa
Acneea poate fi infl de o serie de fact:
• per premenstruala- agrav la 70% dintre femei
• rad uv: exp la soare amel (nu si uv artif)
• transpiratia: dat hidratarii ductale se produce agravarea lez de acnee
• ocupatia: exp la caldura, hidroc halogenate, uleiuri min pot induce acnee
• dieta:exces de dulciuri si produse lactate poate agrava prin cresterea IGF-1 cu cresterea
activitatii androgenice
 medicam: steroizi, saruri de Li, unele antiepileptice, ioduri, CS, fenitoina, izoniazida,
vitamina B, chimioterapice (inh de factori de crestere epidermala)

3
 34. Acnee, rozacee
MANIFESTARI CLINICE

Acneea se caract prin polimorfism lezional; se intalnesc:

- lez primare neinflamatorii: microcomedoane (MO; dop in infundibul), com deschise (orificiu
folicular deschis in distensie => puncte negre a caror culoare e data de keratinocite strans
aglomerate, lipide oxidate si melanina) si inchise (puncte albe – mici papule usor elevate)
- lez sec inflamatorii dat. rupturii foliculare cu eliberarea de lipide proinflam si leratina in derm =>
superficiale (papule si pustule) si profunde (noduli si chiste). Intre lez profunde se pot forma traiecte
fistuloase; continutul comedonului det o reactie inflam la niv dermului
- lez postinflamatorii: macule hiperpigm, cicatrici de dif tipuri (moi, fibroase, deprimate,
hipertrofice, cheloidiene), atrofie maculara
Ac lez se loc la niv fetei (90%), tor ant (60%) si tor post (15%)
Clasif acneei dupa lez care predomina (arbitrar caci lez pot coexista)
1. Acneea comedoniana; com deschise si inchise mai ales pe fata; debuteaza la pub intial pe nas
apoi pe frunte si pe obraji; de ob se asoc cu seboreea; nr variabil
2. Acneea papulo pustuloasa; lez inflam pap-pust; comedoane putine/lipsesc.daca inflam se extinde
in prof se form o noduli duri, durerosi, furunculoizi cu risc mare de vind cu cicatrici.se insot ct de
seboree; curs cr; tor poate fi implicat; cicatricile pot apare
3. Acneea conglobata (nodulo chistica ) este cea mai severa forma; afect pred barb; se caract prin
polimorf lez: com, pap-pust acoperite cu cruste hematice au melicerice, noduli, chiste. Chistele au
cont fetid si uneori com prin traiecte tuneliforme multiple, sinuoase ce diseca tes subcut;.se
insoteste de seboree abundenta; afect fata, partea sup trunchi, brate, antebrat, gat, scalp, fese.; frecv
cicatrici: cheloide si atrofice.
Triada foliculara: foliculita disecanta a scalpului, acneea conglobata si hidroadenita supurativa
cronica.
Investig de lab:
- DHEAS, testosteron, DHT – nivel sanguin crescut dar in limite normale (prod locala de androgeni
e mai importanta), cresterea activit 5-alfa reductazei care conv test in DHT.
- Trebuie dozati DHEAS seric (produs exclusiv de SR), testosteron total, testosteron liber, LH/FSH,
17-OH progesteronul seric, pt a exclude hiperplazia adren congenitala– imediat inainte sau in
timpul ciclului menstrual nu la mijlocul ciclu la ovulatie – intrerupere ACO cu o luna inainte
- DHEAS – 4000 – 8000 ng/ml => hiperplazie adrenaliana congenitala
- > 8000 ng/ml => tumora SR (> 700 – 800 ug/dl)
- Test total > 150 ng/dl => sursa ovariana, > 200 ng => tumora ovariana, 150 -200 ng SOPC
- LH/FSH > 2 - 3 => SOPC, in a -3 a zi a ciclu, nu e f. Specifica (prez la < 50% din SOPC)
- Test liber crescut la aprox 60% din SOPC
H-P
- dezv comedon incepe in portiunea mijlocie a foliculului ca o masa de material keratinos impregn
cu lipide in expansiune => subtierea perete folic si bombarea acestuia
- in acest timp gl sebacee incep sa se atrofieze si sunt inlocuite de celule epit nedif
- comedonul deschis are un orificiu si mat keratinos e depus intr-o maniera lamelara concentrica
- comedonul inchis – materialul keratinos nu e atat de compact, orif folicular e ingustat, nedilatat,
nu prez modif inflam decat daca e traum de bolnav

Forme speciale:

Acneea neonatala: debuteaza in primele 4 sapt de viata si afect in sp baietii (20% din nou-nascuti).
Ap com, pap-pust la niv fetei ce de ob se vindeca spontan in zile-sapt (3 luni), lipsesc comedoanele
se produce sub act androgenilor materni transferati trans-placentar sau dat prod tranzitorie de
androgeni adrenali de catre nn. Dg dif princ este cu inf malassezia sympodialis ce det o pustuloza
cefalica neonatala dar ce este o problema persistenta. De ob nu necesita terapie.Au fost incercate ab
topice, acid azelaic si benzoil peroxid cu rez mixte.
4
 34. Acnee, rozacee

Acneea infantila incepe intre 3-6 luni si afect in sp baietii.; este mai persistenta decat acneea
neonatala si consta in lez neinflam (comedoane) cat si inflam (papule, pustule si noduli); poate lasa
cicatrici. Cauzata de cresterea tranzitorie a DHEA produs de gl suprarenala imatura + nivel crescut
de LH care stimuleaza prod de testosteron pana la varsta de 1 an cand se stabilizeaza pana la
adrenarha . Trat cu retinoizi topici si peroxid de benzoil +/- eritro, TMP sai isotretinoin p.os.
Acneea inversata a scalpului (foliculita disecanta a pielii capului descrisa de spitzer 1903)
Intereseaza in sp barb de 18-40 ani, in sp rasa neagra
Este o afect inflam cr a scalpului caract prin nodului durerosi, scurger pur, comunicatii intre abcese,
cheloide rez si alopecii cicatriceale.; in sp reg parieto=occipitala; etiol necunoscuta; trat isotretinoin
0,5-1 mg/kg/zi 11 luni.
Prezinta similitudini cu acneea conglobata si hidrosadenitele sup (triada ocluziei foliculare); daca se
adauga sinusul pilonidal este tetrada...
Acneea conglobata –forma severa de acnee nodulara, frecv la adolescenti, amestec de comedoane,
papule, pustule, noduli, abcese si cicatrici – pe fata, spate, fese, piept, gat, brate si coapse.
Comedoanele au multiple orificii => dreneaza material urat mirositor seros, purulent sau mucoid.
Apare disectie subcutanata cu formarea de multiple traiecte sinusoide. Trat – isotrertinoin 0,5
mg/kgc/zi - 2 mg/kg /zi timp de 20 de sapt + CS, AB, incizii, debridari chirugicale
Acneea fulminans: cauza necun
Este o forma rara de acnee conglobata acuta, febrila, ulcerativa, insotita de manif sistemice. Pred la
barb tineri/adolescenti la care deb brusc, exploziv, prin lez inflam extinse (lez ulcerative si
crustoase, necroza hemoragica) pe spate, piept insotite de febra, poliatropatie, mialgii,
hepatosplenomegalie, osteoliza aseptica, leucocitoza uneori cu asp leucemoid. Poate exista
osteomielita sterila in sp a art steroclaviculare.
Vind se face prin cicatrici atrofice. Fata si gatul frecv neafectate, pieptul si spatele sunt ades
implicate
Se prod prin mec de HS de tip III sau IV fata de P acnes. Poate fi rareori consec trat cu isotretinoin
HP: vasculita hemoragica si leucocitoclastica
Trat: prednison 1mg/kg/zi asoc cu tetraciclina 1g/zi; isotretinoin initial asociat cu CS
Sd SAPHO = sinovita + acnee fulminans si hidradenita supurativa + pustuloza palomplantara +
hiperostoza torace ant+osteita. Trat – AINS, sulfasalzina si infliximab + bifosfonati
Sd PAPA = artrita piogenica + pioderma gangrenosum + acnee = afectiune autoinflamatorie AD
caract prin cresterea prod de IL-1 beta. Trat cu infliximab si anakinra
Pyoderma faciale (acneea exploziva a fetei la femei)
Afect rara, inflam, nodulo chistica cu debut brutal si loc la fata. Interes femeile intre20-40 ani si
pare decl de stress.Nu exista semne sitemice.(dg dif cu acneea fulminans) Progn este bun; se
vindeca cu rel putine cicatrici.
Foliculita cu germ gram negativi
Este o complicatie a trat indel al acneei cu ab. Se caract prin ap brusca de pustule mici foliculare sau
nodulo-chiste. Germenii incrim frecv sunt klebsiella, e coli, proteus
Trat: oprirea ab ut si inloc cu altul activ pe gram neg
Edemul facial solid = boala Morbihan = complic rara a acneei – edem si eritem al t. moale facial
Eruptii acneiforme induse de medicamente (cortizonicele, acth, androgenii, anticonv, litiu,
izoniazida deriv iodati si bromurati, vit B2, B6 si B12, ciclosporina, disulfiram, sporaleni, tioureea,
azatioprina)
Mec de prod neclar; nu afect nr bact de supr dar det cornificarea partii sup a ductului pilo-sebaceu;
in plus prep hormonale in sp androgenii act si prin crest secr de sebum. Si a pop de P acnes.
Lez sunt mai monomorfe decat in forma clasica juvenila
Acneea steroidiana – apare dupa adm de glucocortic/ACTH, rara la copii dar poate apare frecvent la
adult la mai mult de 2 sapt dupa initierea trat cu steroizi. Lez similare apar dupa aplicarea pe fata
de dermatocorticoizi timp indelungat. Hiperk nu e importanta, difera prin cea vulgara prin
distributia si tipul lez: leziuni aflate de obicei in acelasi stadiu de dezvoltare – pustule mici, papule
5
 34. Acnee, rozacee
rosii pe trunchi, umeri, partea sup a brate. Comedoanele, chisturile, cicatricile sunt rare, poate apare
hiperpigm postinflam.
Acneea indusa de halogeni – iodurile, bromurile din sedative, expectorante, droguri, vitamine – pot
induce eruptii acneiforme asem acneei steroide.
Acneea indusa de inhibitorii receptorului factorului de crestere epidermala (EGFR) – gefitinib
(Iressa), cetuximab (Erbitux), trastuzumab (Herceptin) – util in trat cancer pulm fara cel mici,
cancer colorectal si de san, inhiba cresterea tumorala, prolif cel si angiogeneza, Eruptia acneiforma
apare la 86% din pacienti perifolic, papulopustuloasa distribuita pe fat si torace sup + paronichie lat
asociata. Etiopat legata de expresia crescuta a EGFR in stratul cel bazal epidermal, keratinocitele
foliculare sin epiteliul sebaceu.
Acneea endocrina in Sd cushing, sd ovar polichistic, sd androgenital
Acneea escoriata. Varianata de acnee ce apare pred la femei cu sau fara lez primare de acnee.Se
caract prin lez autoprov (excoriatii => cicatrici lineare) dat incercarilor de a trata acneea. Tulb de
personalitate frecvent
Steatocistoma multiplex
- lez chistice multiple de dimens variate, pe trunchi
- debut la adulti tineri, afect familiala AD
- etiopat necunoscuta – nev sebaceu chistic sau rez blocarii orif foliculare
- clinic – lez pe trunchiul sup apoi pe spate, brate, antebrate, coapse, scrot, de culoarea
pielii/galbene, lez moi si mobile cu continut lichid uleios clar sau material alb branzos
- trat nu e indicat dar lez pot fi drenate prin incizie/aspiratie
Acneea indusa de factori externi
• A cosmetica (dat prod comedogenici; in sp perioral)
• A de pomada (sim celei de mai sus)
• A profesionala produsa de uleiuri, gudroane, hidrocarburi clorinate – acnee mai inflamatorie
– comedoane mari, papule, pustule, noduli mari – lez mai frecv pe zonele acoperite unde contactul
intim cu hainele saturate cu compusul respectiv e mentinut
• A la clor; varianta a unui sd caract prin ap acneei dupa exp la deriv hapogenati. Pred com
(lez inflam sunt rare). Poate ap oriunde; rez la trat. Rasp la isotretinoin si ab sistemice.
• A mecanica la locul traum fizice (barbia de violonist) probabil prin irit partii sup a fol pilo-
seb
• A la detergent-la pac cu acnee c se spala des; unele sapunuri bacteiostatice cont compusi
acneigeni
• A tropicala- in mediu cald si umed se prod hidratarea excesiva a duct piloseb ce duce la
obstructia mec a ac si la ap lez inflam pe trunchi si fese – acnee conglobata
• Acne naevus: lez de acnee pe un terit limitat sec unei hiperplazii focale a R andogenici ai gl
sebacee
• Nevul comedonian= defect de dezv a fol piloseb. Gl seb pot fi normale, hipo sau
hiperplazice.
• Se caract prin com mari, grupate, ocaz asoc cu lez inflam; lez pot apare la nastere sau tardiv
• Com familiale; b genetica rara
• Com solare; la varstnici, expusi cr la uv. Se loc periorbital form lor fiind fav de degeneresc
solara a dermului; se pot insoti si de chiste epidemice (sd favre- Racouchot)
Sdr Apert = acrocefalosindactilie tip I, AD – sinostoze ale craniu, corpi vertebrali, maini si picioare
+ eruptie acneiforma difuza pe brate, fese si coapse, rezistenta la trat
Dg dif
Rozacee (pac mai varstnici, lipsesc com, nod, chiste, pap-pust apar pe fond eritemato-tel)
Eczema periorala: prurit ct; nu are lez inflam
Milia: trebuie dif de com inchise; milia sunt dispuse infraorbitar si sunt albe
Eruptii acneiforme postmed
Foliculite cu germ gram neg, cu pityrosp sau cu candida
Micoze supurate (Kerion)
6
 34. Acnee, rozacee
Veruci plane
Acnee neonatala - Miliaria rubra, hiperplazie sebacee
Afect rare:angiofibroame din scleroza tuberoasa. Sarcoide,
Cicatricile din keratoza pilara atrofianta a fetei si porfiria cut tardiva trebuie deosebite de cele din
acnee.
Progn si evol – debut de la 6-8 ani/20 ani, evolutie mai multi ani urmata de remisie spontana de
cauza necunoscuta, maj boln se vindeca la inceputul decadei 3, vara se amelioreaza
- singura sechela fizica e cicatrizarea care poate fi minimizata cu trat corect prin
dermabraziune, laser resurfacing, peeling chimic profund, fillere
TRAT
Profilactic: evit ut topicelor si med sitemice acneigene; igiena fetei
Curativ: topic (forme us), +sistemic (forme severe)
Obiective:
Reducerea seboreei
Estrogenii (etinilestradiol)
Antiandrogenii (ciproteron acetate – inh competitiv al DHT; diane si meleva le contin)
Isotretinoin (acid 13 cis retinoic)
Alte: spironolactona, cimetidina, ketoconazol
Scopuri trat:
1.Normalizarea keratinizarii infundibulare
2.Scaderea activit gl sebacee
3.Scaderea pop bact foliculare (P. acnes)
4.Efect anti-inflam

7
 34. Acnee, rozacee
I. TRAT TOPIC
1. Retinoizi topici
- sunt derivati de vitamina A care se leaga de 2 receptori nucleari din keratinocite – rec ac
retinoic (RAR) si receptorii retinoizi X (RXR) = > sunt transportati in nucleu un activeaza secvente
reglatoare specifice ale ADN numite elemente de raspuns pentru hormonii retinoizi => transcriptia
gene tinta => normalizarea keratinizarii folic si scadera coeziunii keratinocite => scade ocluzi folic
si formarea microcomedoane
- complexul retinoid-receptor intra in competitie cu proteinele coactivatoare AP-1, un factor
de transcriptie cheie al inflamatiei => ef antiinflam
- retinoizii down-reguleaza expresia TLR-2 implicat in raspunsul inflamator din acnee
- 1 aplic pe zi seara pe pielea curata, uscata (in zile alternative in primele saptamani)
- Sunt iritanti la inceputul tratament (solutii>geluri>creme)
- Subtiaza strat cornos => cresc sensib la soare => fotoprotectie
Tretinoin = acid all-trans-retinoic (Retin A) – gel 0,01% sau 0,025% - inactivat de utilizarea
concomitenta a BPO si fotolabil (se aplica seara la culcare)
Tazaroten (Tazorac) – prodrog retinoid al carui metabolit (acidul tazarotenic) moduleaza prolif, dif
cel epit, e antiinflam si imunomod prin inh rec RARgama – crema 0.05 sau 0,1 % sau gel – cel mai
eficient dar si cel mai iritant
Adapalen (Differin) – agent cu act de retinoid, derivat de ac naftoic ce se leaga de RARgama – este
fotostabil si se poate folosi cu BPO – cel mai bine tolerat retinoid topic
- ideali in monoterapie pt trat acneei comedonale sau ca trat de intratinere in acnee
2. AB topice – util mai ales pentru act pe P acnes, pot avea efecte antiinflam, nu sunt
comedolitice
- apare rezistenta bacteriana, risc mai scazut daca se combina cu benzoil peroxid
- eritromicina 2% si clindamicina 1% sunt cel mai des folosite +/- benzoil peroxid,
gelurile/sol sunt mai iritante, clindamicina si-a mentinut efic > eritromicina
- sulfacetamida = agent antibact care inh P. acnes util in combinatie cu sulf 5%
- dapsona topica 5% - 2 aplic/zi nu se asoc cu BPO (risc de colorare in portocaliu a pielii)
3. Benzoil peroxide – agent antibact puternic probabil prin scaderea pop bact si scaderea
hidrolizei TGL, efic pe P acnes, nu a fost raportata rezistenta (ideal pt terapia combinata)
- 2,5% crema/gel - 1 sau 2 aplic/zi, prod uscaciune, DIC mai ales daca e util
in comb cu tretinoin, DAC ocazional (patch test)
4. Acid azelaic – acid decarboxilic natural, prezent in cereale, act pe lez inflam dar si pe
comedoane, poate reduce hiperpigm postinflam (inhiba tirozinaza), se poate folosi si in sarcina
- gel 15% sau crema 20%, 2 aplc/zi
Alte keratolitice (acid salicilic 0,5 -2% = un beta hidroxiacid, uree, AHA – ac. glicolic si ac. lactic)
Combinatii
– benzoil peroxide 5% + clindamicina 1% gel – Duoac
- clindamicina 0,8% + tretinoin 0,02% + acid glicolic 4% + polivinil A 0,2% = Mask Plus
- Isotretinoin 0,05% (acid 13-cis retinoic) + eritromicina 0,2% = Isotrexin
-
II. TRAT SISTEMIC
1. Agenti antibiotici si antibact sistemici
- Ab cu spectru larg – tetraciclinele – AB mai lipofile: doxiciclina, minocicilina sunt mai
eficiente in parte dat rezist reduse a P acnes la minociclina
- Rezist la eritromicina a limitat mult utilizarea ei
- Trat cu doze subantimicrob sau asoc cu benzoil peroxid poate scadea aparitia de linii
rezistente
- TMP+/- SMP si azitromicina sunt de asemenea eficiente
- Tetraciclina – efect pe G + si - , suprima direct nr P acnes, scade procentul de AG liberi si il
creste pe cel de AG esterificati din sebum la doze de 250 mg/zi -> 1 g/zi

8
 34. Acnee, rozacee
- Doxiciclina – alternativa la tetracicilina sau in caz de rezistenta la aceasta – 50-100 mg x
2/zi; nu la copii < 8 ani, sarcina. Interact – biodisp scade la coadmin de antiacide. Scade efic ACO,
creste ef anticoag. R adv: fotosens (incl fotoonicoliza), discol dinti la < 8 ani
- Minocilina – rezistenta mai rar decat la doxiciclina, efic si pe rickettsi, chlamydii si
micoplasme, doza 50-100 mg x 2/zi. R adv: pigm albastra-neagra a cicatrici de acnee, palt dur,
margini alveolare, partea ant a gambe, hepatita autoimuna si sd. Lupus-like, boala serului, DRESS –
rar, dar trebuie efectuate inainte de initiere det ANA, TGO, TGP la boln ce vor urma trat mai mult
de un an
- Clindamicina – nu se mai util sistemic dat potential de a induce colita pseudomb
- TMP-SMX – inh cresterea bact prin inh sint de ac dihidrofolic – 160 mgTMP/800 mg SMX
la 12 ore la adulti si 8 mg/kg/zu TMP + 40 mg/kg/zi SMX la 12 ore po/iv. Monitorizare lunara
pentru supresie hematologica lunar.
- Azitromicina – poate fi utila in sarcina
2. Terapia hormonala
a. Estrogenii – orice estrogen in cantit suficienta scade prod de sebum, doza de estrogen necesara
supresiei de sebum e mai mare decat doza necesara supresiei ovulatiei – 0,035 -> 0,05 mg etinil-
estradiol, trat incepe din prima zi a ciclu menstrual, primele rez dupa 3-4 luni
- scad prod de androgeni prin suprimarea prod de LH
- scad cantitatea de testosteron liber prin cresterea prod testosteron binding globulin
- inhiba activitatea 5-alfa reductazei
- progesteronii cu efect antiandrogenic (ciproteron acetat si drospirenona) pot bloca receptorii
androgenici de pe keratinocite si sebocite
Yasmin = etinil estradiol 30 mcg + drospirenona 3 mg
Yaz = etinil estradiol 20 ug + drospirenona 3 mg
ACO numai cu progesteron (medroxiprogesteron, levonorgestrel etc.) – pot exacerba acneea
b. Antiandrogenii
– cyproterone acetat = antiandrogen progestational ce bloc rec androgenici – combinat cu etinil-
estradiol
- drospirenona = derivat 17 alfa de spironolactona cu prop antimineralocorticoide si antiandrogenice
- spironolactona – blocant al rec pt androgeni => scade prod de androgeni + inh 5 alfa reductaza =>
scade prod sebum, amelior acneea – doze de 50 -100 mg x 2/zi. Ef. Adv: hiperK, CM nereg,
dismenoree, nastodinii, cefalee, fatigabilitate, vertij, risc feminizare fat masculin, se poate combina
cu ACO
- Flutamida – bloc al rec pt androgeni – la femei cu acneea si hirsutism, comb cu ACO, 250 mg x
2/zi, probe hepatice monitorizate (risc de hepatita fatala)
3. Retinoizii sistemici
- Isotretinoin (Roaccutane) – 13-cis retinoic acid sintetic (izomer al acid transretinoic natural)- cel
mai eficient trat pentru acneea severa
Mec de act – scade coeziunea kerat anormale hiperprolif, moduleaza dif kerat, scade potent de
degenerare maligna, scade diam gl sebacee si secretia de sebum cu 70%, poate inh dif gl sebacee,
inh kerat anormala foliculara, normalizeaza dif epid, efect antiinflam, scade P. Acnes indirect prin
scaderea lipide intrafolic necesare cresterii microorg
- scadera sebum poate continua 1 an dupa oprirea medicam dar la maj boln revine la
norm in 2-4 luni => nu poate explica remisiunile prelungite
- efecte adv sec hipervit A:
- cheilita (la toti), uscaciunea mucoase, epistaxis, xeroza, conjunctivita, prurit (la 50%), dermatita
eczematoasa, dureri osoase, artralgii, subtierea parului, cefalee, descuamare palmo-plantara, greata-
voma, anomalii de lab – cresc TGL (dep de doza) la 25% din pac in primele 4 sapt de trat, cu
scaderea HDL => xantoame eruptive, pancreatita, creste VSH, trombocite, TGO, TGP, colesterol,
leucocite in urina, scad parametrii hematii, hiperostoze osoase, ef psihotice: depresie, ideatie
sucidala. Ocazional – paronichie, granuloame piogene, alopecie difuza temporara sau fragilitate
unghiala.
9
 34. Acnee, rozacee
Alte RA: - mialgii, scaderea vederii nocturne, opacitati corneene
- 1 an dupa intreruperea medicament trabuie evitate dermabraziunea, laser, tatuaj, piercing, epilare
cu ceara (dat risc de tesut de granulatie exuberant)
- teratogen, nu mutagen (nu exista risc la barbat, efect in sarcina pe organogeneza), trebuie util 2
metode contraceptive ACO + prezervative intiate cu minim 1 luna inaintea adm medicam + test de
sarcina negativ la initiere (ziua 2/3 a urm ciclu menstrual sau ziua 11 de la ultimul contact
neprotejat) => 2 teste neg inainte de inceperea trat, contraceptie continuata si 1 luna dupa
intreruperea trat
- nu se prescrie pentru mai mult de o luna si se face test de sarcina lunar
- doza – initial <= 0,5 mg/kg/zi – 4 sapt, apoi doza poate fi crescuta -> 1 mg/kg/zi (max 2 mg/kgc pt
spate si piept). Se adm in doza unica sau in 2 doze in timpul meselor cu intrerupere fara scadere
lenta.
- cazurile severe necesita adesea premedicatie pt 1-2 sapt cu prednison 40-60 mg/zi care e cont in
primele 2 sapt de trat pentru a scade riscul exacerbari initiale
- doza cumulativa totala = 120 – 150 mg/kg => recaderi scazute, trat e continuat de obicei aprox 20
sapt, amelior apare si dupa ce a fost intrerupt trat timp de 1-2 luni
- aprox 10% necesita a doua cura terapeutica (intre cure min 2-3 luni)
- interact – toxicitate la coadm de vit A, pseudotumor cerebri/edem papilar cu tetracicline, poate
scadea niv plasm al carbamazepina
- monit – test sarcina lunar, la initiere CBC, TGO, TGP, colesterol, TGL si apoi lunar minim 2 luni
- indic de oprire a trat – hiperTGL severa (> 800 mg/dl) dat risc de pancreatita acuta, transaminaze
> 3xN
CS intralezionali – pt lez nodulare profunde – triamcinolon acetonid 0,05-0,25 ml/leziune, risc de
hipopigm si atrofie
III. TRAT CHIRUGICAL
- extractor de comedoane de tip UNNA – nu mai e folosit ca in trecut datorita aparitiei
medicam topice comedolitice
- util la boln ce nu raspund la ac. trat – indep mai usoara daca au fost util agenti comedolitici
topici 3-4 sapt
- indep com deschise nu infl evol bolii pt ca nu sunt lez inflam, com inchise trebuie indep pt a
preveni ruptura, orif lor e f. Mic si necesita largire cu un ac de 25 pt evac continutului
Alte met: crioter pt lez nodulo-chistice, uvb/uva pt acneea com; chir pt forme nodulo-chistice,
dermabraziune, camuflaj cosmetic pt cicatrici
IV. TRAT CU LUMINA/LASER
Lumina albastra – coproporfirina III este porfirina majora endogena a P. Acnes si poate absorbi
lumina albastra cu spectru de 415 nm => fotoexcitatie a porfirine endogene bacteriene, producere de
ROS si distructie a bacteriei. Clear-Light – lumina albastra 407-420 nm aprobata de FDA pt trat
acneei moderate inflamatorii.
Lumina rosie – patrunde mai profund in derm si are proprietati antiinflamatorii mai puternice dar
cauzeaza activare mai redusa a porfirine.
Se poate folosi trat combinat lumina albastra + rosie
Se util saptamanal sedinte de 15 min sau 45 de minute pt fata, piept si spate
Terapia fotodinamica – aplicarea topica de acid aminolevulinic (ALA) sau metil-aminolevulinic
(MAL) cu o ora inainte de expunerea la o sursa puternica de lumina – PDL, IPL sau lumina rosie cu
banda larga. ALA este capturat de unitatea pilosebacee si metabolizat in protoporfirina IX care este
tintita de lumina => specii reactive de O => distructia gl sebacee
IPL (400 -1200 nm), PDL (585-595 nm) si KTP laser (potasiu titanil laser – 532 nm) – pot
functiona prin inh. P. Acnes si/sau distructia glande sebacee.
Micordermabraziunea – cristale abrazive (oxid de Al) sunt prpulsate cu un sistem de vacuum =>
exfolierea strat cornos – se poate folosi ca pretratament pt terapia fotodinamica

10
 34. Acnee, rozacee
Acneea conglobata
- b. Intens inflam cu comedoane, noduli, abcese, sinusuri de dernaj ce se vindeca cu cicatrici severe,
frecv keloide si deprimate, rara, cu debut de obicei la adult
- pred la barbati, pot exista APP de acnee vulagara
Etiopat – entitate separata de acneea vulgara dat debutului la varsta mai mare si evolutiei cronice,
neremisive
- patog necun – cons o adevarata piodermie dat izolarii frecv de staf coag poz si uneori strept
betahem
Clinic – comedoane, papule, pustule, abcese si cicatrici pe spate, fese, piept.
- lez ce dreneaza elib un material seros/purulent/mucoid, urat mirositor => cicatrici keloide si
deprimate
HP – inflam intensa cu distructia arhitect normale a str apendiceale
- infiltr intesn perifolic cu limfocite, PMN, plasmocite
- frecv se form abcese
Trat – AB in doza mare cf antibiogramei
- glucocortic intralez/sistemici
- debridare chirurg/incizie/excizie
- isotretinoin – 2 mg/kgc/zi – 20S (doza initiala < 0,5 mg/kgc/zi asociat cu glucocortic sistemici

GHID TRAT ACNEE

1. Acneea comedoniana – trat topic: eficienta asem a ac. Azelaic (mai bine tolerat si mai
sigur), BPO si retinoizi topici
2. Acnee papulo-pustuloasa:
a. usoara – moderata – nivel inalt de recomandare: adapalene + BPO sau clindamicina + BPO
(Duoac)
- nivel mediu de recomandare: ac azelaic, BPO, retinoizi
- nivel scazut de recomandare – monoterapie cu lumina albastra,
eritromicina + tretinoin, Zn oral
b. severa/nodulara moderata – nivel inalt de recomandare – isotretinoin per os – 0,3-0,5
mg/kgc/zi – cel putin 6 luni
- nivel mediu de recomandare – AB sistemice + adapalen, adapalen
+ BPO sau ac azelaic
- nivel scazut de recomandare – anti-androgeni orali + AB orale, Ab
sistemice + BPO

3. Acnee nodulara severa/conglobata

- nivel inalt de recomandare – isotretinoin oral in monoterapie > 0,5 mg/kgc/zi – cel putin 6
luni
- nivel mediu – AB sistemice ( doxiciclina mai sigura decat minociclina si tetraciclina) + acid
azelaic
- nivel scazut – antiandrogeni orali + AB orale sau AB + adapalen, BPO

11
 34. Acnee, rozacee
ROZACEEA

Este o dermatoza centrofaciala in care papule si pustule se dezv pe un fond eritematos/

telangiectazic ; poate fi insotita de hiperplazia glandelor sebacee si fibroza.
Este o afectiune frecventa; intereseaza indeosebi femeile intre 30-50 ani (F/B=3/1) dar formele cele
mai severe se intalnesc la barbati, apare mai ales la cei cu pielea deschisa la culoare (FP I si II) –
nordicii, mai rara la negri.
Intot se asoc cu elastoza solara si heliodermatoza, dar nu exista o sensib la UV crescuta
Etiopatogeniea este controversata. Exista o oarecare predispozitie genetica.
In declansarea si perpetuarea bolii sunt incriminati mai multi factori:
1. Anomalii functionale ale circulatiei cutanate: repr dupa unii autori cel mai imp factor; flux sg
creste la niv fetei; vasc este superficiala la nivelul fetei comparativ cu alte localizari. Migrenele sunt
de 2-3 ori mai frecv.
Argumente in sprijinul acestei etiologii vasculare a rozaceei sunt:
- simptomul initial tranzitor este eritemul (decl de caldura, alcool, cafea, condimente emotii etc)
- investigatiile circulatorii arata de la debut dilatatii venulare cu cresterea permeabilitatii parietale
- topografia lez coincide cu terioriul de drenaj al venei centro-faciale care directioneaza sg spre
sinusurile cavernoase
- boala e precedata de modif degenerative ale colagen si elastina perivasc, posibil si vasc la indivizi
susceptibili expusi unor factori climatici => dilat vase mici => flushing, telangiectazii, eritem
- in final vasele dilatate devin incompetente => scurgeri perivasc a subst potential inflam (subst P,
histamina, serotonina, PG)
2. Tulburari digestive: gastrita cr, tulburari de tranzit cu dezechilibrul florei microbiene int, atrofia
muc jejunale. Helicobacter Pylori – eradicarea s-a asociat uneori cu ameliorarea simpt (sint gastrina
care stimuleaza flushing-ul)
3. Microorganisme:
- Demodex foliculorum – acarian saprofit care colonizeaza foliculii sebacei are rol agravant.
Implicarea acestui acarian pare sa fie mai imp in rozaceea granulomatoasa. Vasodilatatia pasiva a
plexului venos subpapilar ofera conditii favorizante inmultirii demodexului. Acesta produce lipaze
ce scindeaza trigliceridele din sebum cu eliberarea secundara de acizi grasi iritanti.
- Bacillus oleronius – bacterie cultivata de pe Demodex
- H. Pylori – rol controversat, posibila promovare a inflamatiei dat ROS produse acesta + productia
de citokine de catre cel gastrice epit sub infl bact
4. Factorul imunologic: se discuta rolul rasp imunologic anormal fata de alterarea fotoindusa a
colagenului de tip IV localizat in mb bazala si dermul papilar.
Exacerbarea raspuns imun innascut prin TLR-2=> expresie crescuta a catelicidinelor care permite
inflamatia mediata de SCTE (stratum corneum tryptic enzyme) a epidermului.
Degenerarea matricei dermice si distructia endoteliala datorita permeabilitatii vasculare alterate
si/sau clearence-ului intarziat al mediatori inflamatori.
5. UV – UVB induc angiogeneza cut si stim secr de VEGF si FGF din keratinocite
- stim prod de ROS si activeaza sist imun innascut
6. Deficiul de vitamina B2 (ariboflavinoza)
7. Aplicarea indelungata de dermatocorticoizi pe fata
8. Disfunctii endocrine: la menopauza endorfinele diencefalice determina o labilitate vasomotorie in
teritoriul facial

12
 34. Acnee, rozacee
CLINICA

Rozaceea este o dermatoza centrofaciala (ariile predilecte fiind nas/obraji/ frante/ barbia) ce
evolueaza lent, progresiv trecand prin cateva stadii evolutive:

1. Eritem tranzitor(flush) insotit sau nu de hiperemie conjunctivala si lacrimatie. Afecteaza ariile

centrale ale fetei fiind declansat de caldura, lumina soarelui, stress emtional, alcool, cafea,
condimente, bauturi calde etc.; bolnavii au un comportament termofobic

2. Eritem persistent (mai mult de 3 luni) si telangiectazic - apar telangiectazii venulare > la nivelul
obrajilor = stadiul I (cuperozic, eritemato-telangiectazic) in clasificarea JAAD, 2004
- telangiect pe nas, pliuri nazolabiale, obraji, glabella

3. Papule emisferice (< 0,5 -1 mm) si pustule presarate pe placile eritemato-telangiectazice= stadiul
II, papulo-pustulos in clasificarea JAAD 2004. Pe placile eritemato-telangiectazice iau nastere
papulo-pustule inflamatorii, sterile sau care contin bacterii din flora reziduala a foliculilor pilosi
(flora normala). Porii faciali sunt dilatati, se poate observa o descuamare difuza (scuama fina).
Leziunile se pot extinde la ariile invecinate..
Spre deosebire de acnee, lipsesc comedoanele. Leziunile inflamatorii se vindeca (in saptamani) cu
sau fara cicatrici superficiale.

4. Rozacee stadiul III-conglobata

Rareori, rozaceea evolueaza spre o forma similara acneei conglobate: noduli mari, inflamatori,
infiltrate furunculoide si placi hiperplazice (elefantiazis facial). Localizarea este aproape
intotdeauna la niv fetei (mai rar in reg presternala). Teg sunt seboreice, edematoase, inflamate, cu
porii larg deschisi dat prezentei infiltratului inflamator, proliferarii tes conjunctiv si hiperplaziei
glandelor sebacee (aspect de coaja de portocala). Aceste modificari conduc in final la rinofima (nas
hipertrofiat, boselat, rosu), gnatofima (barbie), blefarofima (pleoape), otofima (urechi), metofima
(frunte)
Pielea femeilor cu rozacee este fina, uscata, iritabila, sensibila la intemperii. La barbat este
ingrosata, seboreica. Maj barb au istoric de acnee in antec dar femeile Nu au istoric de acnee!
Alte localizari mai rare: zona retroauriculara, zona in V a pieptului, gatul, spatele, scalpul chel,
membre = rozacee extrafaciala
Forme particulare de rozacee:
Rozaceea oculara (oftalmica)-stadiul IV JAAD
Afectarea oculara in rozacee are o frecv variabila, mergand pana la 60% din cazuri. Intereseaza
ambele sexe si este mai frecventa la grupa de varsta 60-70 ani. Este f rara la copii.
In ceea ce priveste cronologia, afectarea oculara este de obicei tardiva (50% cazuri) dupa lez
cutanate; in 30% din cazuri se dezvolta concomitent leziuni cut si oculare si numai in 20% din
cazuri apar initial lez oculare. Complic oftalmice nu depind de severitatea rozaceei faciale.
Simptomele constau in: prurit si senz de arsura locala, fotofobie, tulb de vedere, uneori dureri
oculare. Pac pot prezenta: conjunctivita (cel mai frecv; rozaceea repr 3% din totalul
conjunctivitelor), blefarita ant, disfunctia gl Meibomius, irita, irido-ciclita, keratita, ulceratii sclero-
corneene. Pot co-exista: lez granulomatoase palpebrale, orjelete recidivante, chalazion, hiperplazia
glandelor Meibomius.
Complicatiile oculare sunt independente de severitatea rozaceei (atingerii cutanate).
Rozaceea lupoida (granulomatoasa)
Este caracterizata prin ap de papule galben-maronii sau rosii sau noduli mici pe teg difuz
eritematoase, ingrosate (la diascopie au aspect de jeleu de mere-similar tuberc cut/sarcoidoza).
Afect frecv pleoapele inf/ reg peri-orala.
Ex HP indica granuloame perifoliculare sau perivasculare
Nu se identifica mycobact tuberc (cult, PCR, col specifice)
13
 34. Acnee, rozacee
Evolutia este cronica fara remisiuni.
Rozacee limfedematoasa-este o forma clinica rara in care apare un edem difuz, dur al regiunii
frontale, nazale si al obrajilor (limfedem rozaceos = B. Morbihan). Teg sunt greu de plisat.
Dg dif – acnee vulgara, celulita strept, sd. Melkersson-Rosenthal
Rozacee steroidiana
Trat pac cu rozacee cu dermatocorticoizi initial amelioreaza (efect vasoconstrictor), apoi agraveaza
afectiunea producand atrofie cutanata, induc papule foliculare si pustule, fav proliferarea demodex
folliculorum... la oprire trat cu dermatocorticoizi se produce agravarea (flare) rozaceei.
Rozaceea fulminans (pyoderma faciale)
Boala apare brusc pe mijlocul fetei la femei, adeseori tinere, in trat cu contraceptive orale sau
gravide. (marja de varsta:15-45 ani). Rar au fost raportate cazuri familiale.
Exista o similitudine cu acneea fulminans...fiind considerata varianta cea mai severa a rozaceei.
Clinic, apar EXPLOZIV placi eritematoase si noduli coalescenti,sinusuri confluente cu numeroase
pustule dar fara comedoane sau alte semne de acnee..Starea gen este buna... In timp poate evolua ca
o rozacee tipica
Dermatita periorala (unii autori: rozaceea-like disorder)
Papule mici, rosii/rosu-maroniu si pustule discrete, dispuse grupat peri-orificial (periorbital,
perinazal, peroiral), mai ales in jurul gurii (pot co-exista papule, papulo-vezicule, papulo-pustule,
placi eritematoase, placi eritemato-scuamoase). Nodulii apar rar.. Exista rar si varianta lupoida.
Afectiunea nu este descrisa in vechile text-book-uri; are o prevalenta > in ultimii 40 de ani;
etiologia este necunoscuta (exista numeroase teorii: DC-genereaza agrav afect; rr iritative la indivizi
cu piele uscata ce folosesc in exces emoliente si dezvolta obstructie foliculara; rad uv., hormoni-maj
pac sunt femei dar poate aparea de la varsta de 6 luni)
A fost stabilita legatura cu utilizarea incorecta a dermatocortic – apare agravarea la intreruperea
acestora
A fost raportata si la pacientii care fol CS inhalatori.
Forma negranulomatoasa – HP spongioza folicularasi modif eczematoase => entitate distincta fata
de rozacea
Forma granulomatoasa – HP hiperk foliculara, edem si vasodilatatie a derm papilar, infiltrat
perivasc si parafolic cu limfocite, histiocite si PMN cu grauloame epiteliode si celule gigante
similare cu rozacea
Fimele (phyma gr=umflatura, bulb)
1. Rinofima – aproape exclusiv la barbati, dupa multi ani de evolutie, rezultat al productiei de
t. Conj, hiperplaziei gl. Sebacee, vene ectatice si inflam cr profunda
- are 4 forme:
a. forma glandulara – nasul se mareste dat unei hiperplazii a gl sebacee in lobuli imensi cu
supraf ciuruita de orificii folic profunde si usor distorsinate, excretia sebum e crescuta => prin
comprimare cu degetul se elim o pasta alc din corneocite, sebum, bact si Demodex foliculorum
b. forma fibroasa – hiperplazie difuza a t. Conj e dominanta
c. forma fibroangiomatoasa – nas rosu inchis, edematos, mult marit, acoperit de o retea de
vene ectatice, frecv cu pustule
d. forma actinica – nas deformat de mase nodulare de t. Elastic asem elastoamelor
Dg esential = Dg Clinic
HP:
Std I – venule si limfatice dilatate, edem usor, infiltrat perivasc limfatic modest, hiperplazie
moderata a t conj cu fibre elastice ondulate, ingrosate
Std II – creste infiltr perivasc, perifolicular limfohistiocitar, in jurul gl sebacee si ductelor acestora,
pustule = colectii intrafolic de neutrofile, vene ingrosate, mult dilatate
Std III – expans difuza a t conj, hiperplazie foliculi sebacei cu canale lungi, distorsionate, lobuli
sebacei mari, neregulati, sub t hiperplazic exista tunele epitelizate cu detritus inflam, elastoza
proeminenta (mase de t elastic degenerat)
Demodex folliculorum exista frecv in toate tipurile de rozacee in infundibulul folicular
14
 34. Acnee, rozacee
in zonele eritematoase: dilatatii vasculare si infliltrat inflame dermic nesp. Se pot observa focare de
cel epiteliode sic el gigante-coroborate clinic cu lez lupoide la vitro=pres
IF directa: dep de Ig si C la jonct dermo-epidermica.
Dg diferential
Se face in functie de stadiul rozaceei:
In stadiul de flash-uri : tumori carcinoide, eritem pudic, bufeuri din menopauza, flash-uri post-med
(derivati nicotinici, cromoglicati, blocanti de canale de Ca, bromocriptina, tamoxifen,
cirpoteronacetat, CS sistemici si ciclosporina)
In stadiul de eritem permanent: dermatomiozita, lupus eritematos acut, rubeoza poliglobulinemica,
facies vultuos al alcoolicilor, dermatita seboreica (afect si reg sprancenelor si pielea paroasa a cap –
eritem si scuame
In stadiul telangiectazic: boala Rendu-Osler, telangiectazii esentiale, telangiectazii din sarcina, din
sclerodermie
In stadiul papulos si papulo-pustulos: acneea, demodecidoza faciala = numeroase papule inflam pe
fata cu numerosi acarieni la ex cu KOH, tuberculidele tip acnitis, foliculita cu germeni gram
negativi, pseudofoliculita barbii, sifilidele pustuloase, dermatofitide faciale.
Cand apar si noduli: sarcoidoza, granulom rubra nasi, chisturi eruptive, complicatii inflamatorii ale
sebocistomatozei.
Rozaceea oculara trebuie dif de: alte conj si keratite, de pemfigoidul cicatriceal, de sd Gougerot-
Sjongren; trebuie exclusa si eczema de contact la diferite cosmetice.

Demodex folliculorum – nu are rol etiol dar poate exista infestare masiva si agravarea bolii, se cauta
prin tehnica de biopsie a supraf pielii: o pic de cianoacrilat pe o lama acoperita cu ulei de imersie ->
MO. Trat antiparazitar – lindan, crotaminton, permetrin, benzil-benzoat, ivermectin

PRINCIPII DE TRAT

Nu exista trat profilactic; este utila evitarea fact ce produc flush si eritem (trigger) – dieta – evita
alcool, bauturi fierbinti, condimente. Evita astringente, mentol, camfor, cosmetice rezistente la apa
care necesita solventi pentru indepartare sau produse care contin lauril-sulfat, fotoprotectie, stress
A. Trat sistemic
Tetraciclina- trat de electie in toate stadiile exceptand fimele (obligatorie in rozaceea oftalmica);
initial 1-1,5g/zi in 2-3 prize pana la amel comp inflam (cateva sapt) apoi 250-500mg/zi- doza de
intretinere cateva luni.
Efectul sau se datoreaza proprietatilor anti-inflam nelegate de actiunea antibacteriana.
Minociclina (50 -100 mg/zi) si doxiciclina (100 mg/zi 2-3 sapt apoi 50 mg/zi sau la 2 zile) pot
constitui o alternativa. La fel si macrolidele-in sp cele noi (claritromicina, azitromicina)
Metronidazol-250-500 mg/zi-10-14 zile (act anti-inflam prin inhibarea prod de radicali liberi de
oxigen; act anti-parazitara), folosit ca trat de linia a 2 a in caz de abcese asociate Demode xsau
noduli furunculoizi
Isotretinoin (roaccutane)-cps de 10 si 20 mg
Se administreaza 0,2-0,5 mg/kg/zi – 2-3 luni. Este f eficient in formele severe in care produce
diminuarea eritemului si a lez inflamatorii si a rinofimei (forma hiperplazica si forma papulo-
nodulara foarte inflamatorie) precautii gen de utilizare.similar acneei; atentie la ut conc cu
tetraciclinele dat risc de pseudotumor cerebri. In rozaceea oculara – se poate agrava
Clonidina 1-2 mg/kgc/zi.. (efect alfa adrenergic-constrictor asupra circ...!!!)
Spironolactona – scade prurit, eritem la o doza de 50 mg/zi – 4sapt
Vit B2- 20mg/zi timp de 2 luni!!!
B. Trat local
1. trebuie evitat orice agent iritant de curatare sau sol alcoolice (atentie la sol de curatare)

15
 34. Acnee, rozacee
2. fotoprotectie regulata (inclusiv cosmetice cu fotoprotectie SPF > 15, tot anul, spectru larg,
filtru mineral neiritant ; masaj facial -2-3 min pt reducerea edem facial; dermatocosmetice
(metrocreme, roseliane, sensibio AR, diroseal)
3. tetraciclina, clindamicina, eritromicina 0,5-5% in geluri sau mixturi- tot spectrul de
antibiotice locale fol in acnee
4. metronidazol 0,75-2% in geluri sau mixturi- eficacitate comp cu utilizarea sistemica=
trat de baza – efect maxim pe papule si pustule si mai putin pe reducerea eritemului, nul pe
telangiectazii si flushing, fol ca monoterapie sau in asociere cu AB orale, efect vizibil in 3
saptamani, folosit pe termen lung asigura remisia
5. acid azelaic 15% in geluri, 20 % crema – scade lez inflam, scade eritemul, efect antinflam
6. imidazoli – crema Ketoconazol ½ aplic /zi, efect antiinflam si pe bact gram -, bine tolerati
7. retinoizi – tretinoin 0,025% crema pt cateva luni, exacerbare initiala a simpt, reduce
eritemul, isotretionin 0,2%, adapalene – nu exista date
8. alfa-2 agonist- brimonidina 0,33% gel (Mirvaso) – aprobat de FDA pentru tratamentul
eritem din rozacee
9. dapsona -
Nu dermatocorticoizi!!! Pot da rozacee steroidiana
Telangiectaziile pot fi tratate prin electrocauterizare, fotocoagulare sau crioterapie.
Pt rinofima severa: decorticarea nas precedata de cura cu isotretinoin.
In gen in forme us: local (metonidazol/acid azelic/ eritromicina bid) pe toata fata nu numai pe lez+
minociclina doza joasa
In forme severe:antib sistemic(tetracicline/macrolide) sau isotretinoin+ mas topice
Rozacee fulminans: prednisolon 0,5-1mg atac 1-2 sapt apoi se scade lent; antib + isotretinoin (nu
in comb cu tetracicline)
Lasere vasculare – PDL (585 sau 595 nm), laserul cu potasiu-titanil-fosfat (532 nm) si laserul cu
dioda si frecventa dubla (532 nm) – absorbtie selectiva de catre oxihemoglobina => reducere a vase
superficiale cu distructie minima a tesut inconj
- IPL- lumina cu banda larga (550 – 1200 nm) + filtre - tinteste melanina si
hemoglobina
Trat dermatita periorala
Trat topic
- metronidazol de 2 ori/zi
- eritromicina sau clindamicina
- preparate cu sulf
- ac azelaic
Trat sistemic – tetraciclina 250 -500 mgx2/zi, doxi 50 -100 mg x2/zi, minociclina 50-100 mg x 2/zi,
eritromicina 400 mg x 3 zi la copi sub 8 ani, gravide – 8-10 sapt cu scaderea dozei in 2-4 sapt
Trat rozacee oculara
1. terapie topica
- lacrimi artificiale, AINS topice, ciclosporina topica
- in caz de blefarita – igiena pleoapei si masaj al pleoapei, AB topice, CS topici – rimexolon,
loteprednosl, fluorometholon
2. terapie sistemica – in caz de esec al trat topic
- AB orale – tetraciclina – 500 -100 mg/zi, doxiciclina 100 – 200 mg/zi, minocilina 100-200 mg/zi
- macrolide – se prefera la copii - azitromicina 500 mg/zi – 3 zile consec/sapt – 4 sapt
- metronidazol – 20-30 mg/kg/zi – 2 luni – se evita alcoolul

16