ACNEE

Prof. Univ. Dr. Călin GIURCĂNEANU

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București
Facultatea de Medicină
Disciplina de Dermatologie Oncologică
Drepturi de proprietate intelectuală

• Acest material educațional este destinat strict studiului individual al

studenților Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila înscriși
la modulul de Dermatologie în cadrul Disciplinei de Dermatologie
Oncologică - Spitalul Universitar de Urgență Elias.
• Drepturile de proprietate intelectuală sunt rezervate autorului
cursului, Prof. dr. Călin Giurcăneanu, din cadrul Disciplinei de
Dermatologie Oncologică- S.U.U Elias și protejate conform legii.
• Materialul poate fi folosit pentru uz individual în scopul educațional
descris mai sus. Nu este permisă copierea, distribuirea, diseminarea
în format tiparit sau digital a acestui material sau a unor parți din el,
și nici utilizarea acestui material sau a conținutului său în afara
activității educaționale din cadrul Modului de Dermatologie.
 ACNEE
Anamneza:
• vârsta de debut, f. de agravare și ameliorare, dieta, ciclu menstrual,
lumina solară, utilizarea de cosmetice, f. hormonali și sarcina, istorie
familială, factori genetici, tratamente anterioare
Epidemiologie:
• albii>negrii>japonezii; urban>rural
• F - mai devreme – vârf 17 ani; B – varf 19 ani
• după 2-3 ani – regresie
• după 25 ani – dispariție (F – 5%, B -1% - până la 40 ani)
Examinare pacient:
• Față, torace post., torace ant., brațe
 ACNEE
Leziuni elementare:
• Neinflamatorii (comedoane negre, albe) -> pot evolua în lez. inflamatorii
• Inflamatorii – macule, papule, pustule, noduli, chisturi
• Reziduale- pigm. postinflam., cicatrici (fibrotice, cheloide, hipertrofice)
Gradele acneei:
• 0,25-1 usoare
• 1-3 medii
• 4-8 severe
Diagn. dif:
• milia (obstr. gl. sudoripare), sicozis barbae, furuncule, rozacee, veruci,
ecz. seboreică, chisturi sebacee, ecz. periorală, lupus punctat,
tuberculide
ACNEE. ETIOPATOGENIE
1. Creșterea producției de sebum
• normoandrogenism seric
• hiperrăspuns periferic al glandei sebacee la androgeni -> lărgirea glandei
sebacee, creșterea cantit. de sebum -> metab. crescuta a testosteronului
în DHT (5 alfa, 3 beta)
2. Hipercornificare ductală
• androgeni -> productie de squalen și squalenoxid + def. de acid linoleic ->
dermatită ductală de tip iritativ -> cornificare a ductului pilosebaceu în
partea inf. a infundib.
3. Funcție microbiană anormală
• Cutibacterium (Propionibacterium) acnes -> implicare în inițierea lez.
inflam. (metab. sebum -> prod. AGL C8-C14 cu rol inflam.)
4. Inflamație
• Inițial limfocite, apoi PMN + activare complement
• nu se știe ce stimulează limfocitele
 ACNEE
Variante de acnee:
• acnee cosmetică (de pomada)
• acnee estivală- Mallorca – după revenire de la soare (mec. incert)
• acnee Fiddler – violoniști
• acnee la clor
• acnee steroidiană (iatrogenă)
• pioderma faciale
• asoc. cu hidradenita supurativă
• acnee fulminantă
• acnee excoriată
• acnee infantilă și juvenilă

TRATAMENT
 ACNEE ROZACEE. DEFINIȚIE
Rozaceea este o afectiune inflamatorie cronică ce atinge zonele convexe ale
feței: nas, obraji, barbie, frunte.
• Primar:
• Eritem difuz al feței (initial episodic, apoi persistent)
• Telangiectazii
• Erupție papulo-pustuloasă
• Eventuală hiperplazie glandulară sebacee
• Secundar:
• Senzație de arsură facială
• Plăci edematoase
• Uscăciune
• Eritem în locații periferice (scalp, urechi, zona laterală a feţei, gât,
piept)
• Fime
• Manifestări oculare
ACNEE ROZACEE. EPIDEMIOLOGIE

• Asocierea cu glanda sebacee nu este atât de evidentă ca în acneea

vulgară
• Indivizi cu piele mai albă
• femei > bărbați (2:1); fime preponderent la B
• Vârsta 36-50 ani
• În medie 2-3% din consultațiile dermatologice;
• Suedia – 10% din “white collar workers”;
• Grecia 1,2% din consultatiile dermatologice;
• 14 mil. cazuri in SUA
ACNEE ROZACEE. IMPORTANȚĂ MEDICO-SOCIALĂ

• Pacientii care sufera de rozacee sunt afectați și de:

• prejudiciul estetic
• disconfort psihologic și relațional
• => conotația peiorativă a bolii (ochii injectați, facies
rubicond, asocierea cu un comportament coleric și ură,
alcoolism)
• “blestemul celților” – muncitori care produc farfurii, sticlari
 ACNEE ROZACEE. ETIOPATOGENIE
1. Reactivitate vasculara faciala – sub dublu control colinergic si
adrenergic cu o scurgere antigravidica si care intervine in termoreglarea
cerebrala (vena faciala si afluentii sai) - in rozacee revenirea curentului
venos nu se face normal iar tulburarile functionale paroxistice sunt
controlate de mediatori vasoactivi; migrene
2. Structura sau compozitia tesutului cojunctiv dermic, compozitia
matricei => degenerarea matricei dermice si o afectare endoteliala
probabil prin permeabilitatea vasculara afectata, eliberarea intarziata a
mediatorilor inflamatori; fotoafectare a tesutului cojunctiv =>inflamarea
dermica persistenta si cronica =>elastoza solara
3. Glanda sebacee (???) => Propionibacterium acnes, Demodex
folliculorum, Bacillus oleronius.
ACNEE ROZACEE. ETIOPATOGENIE

Factori declansatori (trigger)

• Schimbari bruste de temperatura; Bauturi fierbinti; Sauna
• Expunerea la soare, vant
• Emotii
• Bauturi alcoolice (chiar si cantitati mici !)
• Efort, exercitii fizice
• Alimente condimentate
• Medicatii sau produse cosmetice, iritanti topici
• Flush de menopauza, medicamente care produc flush-uri
• Fumatul ar putea proteja rozacea
ACNEE ROZACEE. ETIOPATOGENIE

• Demodex folliculorum (chemoatractie de granulocite)

• Helicobacter pylori (???)
• Scaderea radicalilor de superoxid dismutaza
• Niveluri crescute de cathelicidina (sistemul imunitar inascut) =>
promoveaza chemotaxa PMN si angiogeneza
• Eliberarea de substante vasoactive si nu neaparat un fenomen
reflex neuronal (serotonina, bradikinina, prostaglandine,
substanta P, peptide opioidice, gastrina)
• Simptomele Gi
• Asociere rozacee – HIV ?
 Neutrofilele sunt elemente imune înnăscute, care
joacă un rol central în inflamația caracteristica
rozaceei
• Eliberarea neutrofilelor: oxid nitric (NO), specii de oxigen
reactiv (ROS) și metaloproteinaze matriceale (MMP)1,2
• Compușii exprimați de neutrofile contribuie la vasodilatația
cronică și la degradarea continuă a matricei dermice1,2
• Inflamatia și modificările asupra foliculilor pilosi și a glandelor
sebacee cresc severitatea bolii1,2
• Examenul histologic al biopsiilor: niveluri crescute de filtrat
care conțin neutrofile în diferite substraturi ale rozaceei3,4
• Procesele inflamatorii au fost depistate timpuriu5,6
• S-a dovedit că contribuie la dezvoltarea eritemului și
telangiectaziilor
• Modificările microscopice ale rozaceei indica asemănări cu
alte afecțiuni inflamatorii cronice (de exemplu, acneea,
dermatita atopică sau psoriazis)7
1. Wise RD. Compr Ther 2007;33:78–81. 2. Baldwin HE. J Drugs Dermatol 2006;5:16–21. 3. Cribier B. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27(11):1336–43.
4. Steinhoff M. J Am Acad Dermatol 2013;69:S15–26. 5. Millikan L. Skinmed 2003 ;2(1). 6. Wilkin J. Arch Dermatol 1994;130:359–62. 7. Reinholz M, et al.
Ann Dermatol. 2012;24(2):126–35.
NO, nitric oxide; ROS, reactive oxygen species; MMPs, matrix metalloproteinases
 Citokine și mastocite: implicarea în rozacee

• Cresterea numarului citokinelor pro-inflamatorii, cum ar fi TNF-α, IL-1 și IL-6

determină activarea și chemotaxia leucocitelor :1,2
• TNF-α și IL-1: factori interni care declanșează producția de citokine și chemokine
secundare, care duc la patrunderea celulelor T în spațiul perifollicular 3
• Activarea celulelor T inițiată de citokine cunoscute ca contribuie la inițierea bolii3

• Chemoatractia de citokine activează celule inflamatorii suplimentare4

• Numărul crescut de mastocite este observat în toate subtipurile de

rozacee:5,6
• Mastocitele au un rol central în dezvoltarea inflamației ulterioare activării
catelicidinei LL-37 5
• Se presupune ca mastocitele participa la evolutia si cronicizarea bolii, prin
contribuția la inflamație, angiogeneză și fibroză tisulară6
IL, interleukin; TNF-α, tumor necrosis factor-alpha; LL-37, 37 residue peptide; MCs, mast cells
1. Wise RD. Compr Ther 2007;33:78–81. 2. Yamasaki K, et al. Nat Med 2007;13:975–80. 3. Gerber P, et al. J Investig Dermatol Symp Proc 2011;40–7. 4.
Yamasaki K, et al. J Invest Dermatol 2011;15:12–5 .5. Muto Y, et al. J Invest Dermatol 2014;134(11):2728–36. 6. Aroni K, et al. Arch Dermatol Res
2008;300(3):125–31.
Mecanismul molecular propus al rozaceei :
catelicidinele

• Familia de peptide antimicrobiene produse în piele care:

• Este corelata cu capacitatea organismului de a stabili o apărare împotriva infecției1,2
• Oferă o apărare imună împotriva bacteriilor și virusurilor1,2
• Ucide microbii și activează răspunsurile imune ale organismului1,2
• Pot fi produse ca urmare a semnalizării prin intermediul receptorilor similari (TLRs),
cum ar fi TLR2 și 9 3,4
• Semnalizarea prin TLRs reglează receptorul de vitamina D, determinând
inducerea catelicidinei5
• Creșterea expresiei catelicidinei la nivelul pielii cu rozacee, promovând
infiltrarea leucocitelor și stimulând angiogeneza

1. Bevins CL & Liu FT. Nat Med 2007;13:904–6. 2. Yamasaki K, et al. Nat Med 2007;13:975–80. 3. Yamasaki K & Gallo RL. J Invest
Dermatol 2011;15:12–5. 4. Morizane S, et al. J Invest Dermatol 2012;132(1):135–43. 5. Liu PT, et al. Science 2006;311:1770–3.
Efectul mediat de metaloproteinază pe calea
catelicidinei a inflamației1

• MMPs contribuie la degradarea matricei dermice

• MMPs activeaza de asemenea KLK5
• Activarea KLK5 poate crește nivelul de LL-37 ceea ce duce la creșterea inflamației

1. Kanada KN, et al. J Invest Dermatol 2012;132(5):1435–42.

KLK5, kallikrein,; MMP, metalloproteinase; LL-37, 37-residue peptide; MMPs. matrixmetalloproteinases
Pielea predispusa la rozacee prezintă o expresie
a ARNm TLR2 semnificativ mai mare decât cea
normală1
• Expresia crescută a TLR2 induce o creștere dependentă de calciu a
keratinocitelor (proteina KLK5)1,2

• Supraexprimarea TLR2 și creșterea altor factori declanșatori pe suprafața

pielii (keratinocite, macrofage, celule dendritice și mastocite) duc la
recrutarea celulelor inflamatorii și la eliberarea de MMP (enzime care
degradează matricea)3

1. Yamasaki K et al. J Invest Dermatol 2011;131(3):688–97. 2. Yamasaki K & Gallo RL. J Invest Dermatol 2011;15:12–5. 3. Del Rosso JQ. J Clin
Aesthet Dermatol 2012;5:16–25.
 Stratul cornos afectat
• Permeabilitatea crescută a stratului cornos este probabil legată de răspunsul
imun agravat înnăscut la pacienții cu rozacee1
• Sistemul imunitar înnăscut este probabil activat ca răspuns anti-regulator
homeostatic la bariera cutanata deteriorata, determinând:2
• Pierdere crescută de apă trans-epidermică
• Creșterea nivelurilor de expresie ARNm
• Secreția catelicidinei (LL-37)
• Bariera cutanata deteriorată determină sensibilitatea pielii la pacienții cu
rozacee3
• Reacție pozitivă la testul de stinger la 100% și 68% din pacientii cu ETR și respectiv la
cei cu PPR, comparativ cu 19% din grupul control
• Pacienții cu rozacee, care au un regim adecvat de ingrijire a pielii prezintă:4
• Îmbunătățirea funcției de barieră
• Răspuns crescut la tratament

1. Del Rosso JQ. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5(3):16–25. 2. Del Rosso JQ, et al. J Drugs Dermatol 2012;11(6):694–700. 3. Lonne-Rahm SB, et al. Acta
Derm Venereol 1999;79(6):460–1. 4. Draelos ZD, et al. Cutis 2006;78(4):275–81.
 ACNEE ROZACEE. ASPECT CLINIC
• Forma vasculară
• Semne paroxistice (flush-uri) – postprandial, factori emotivi, alcool,
condimente, bauturi calde => dureaza minute, hiperemie
conjunctivala, lacrimare
• Semne permanente - nas, obraji, mijlocul fruntii, menton =>
telangiectazii, edem, limfedem (B. Morbiham)
• Forma papulo-pustuloasa (perioada de stare)
• Fond eritrocuperozic
• Papule inflamate +/- pustule foliculare sau nefoliculare;
• leziunile se extind si perioral, periocular
• Pot apare semne vasculare asociate, paroxistice sau permanente
• Forma hipertrofica (fime => elefantiazis facial)
• Forme clinice particulare
• Bufeuri vasomotorii faciale recalcitrante
• Dermatoza mixtă a feței
ACNEE ROZACEE. ASPECT CLINIC
• Pyoderma faciale (rozaceea fulminanta)
• brusc la femei 30-40 ani
• Sarcina
• boala Crohn
• tratamente cu IFN alfa
• Complicații oculare
• conjunctive rosii
• blefarita, episclerita, chalazion
• keratita,
• disfunctii ale glandelor Meibomius
• unilateral, asimetric
• Post-cortizonică
ACNEE ROZACEE. TRATAMENT
• Evitare iritanți: sapunuri puternice, topice cosmetice de
curatare bazate pe alcool
• Creme hidratante, creme de fotoprotectie
• Evitare triggeri
• Ingrijirea pacientului fizica, psihologica, sociala,
ocupationala
• Raspuns la tratament
 Tratamente aprobate de EMA pentru
rozacee*†

Denumire comerciala Indicatie

Mirvaso®, Galderma
Brimonidina (3 mg/g‡ gel, 1/zi) eritem facial caracteristic rozaceei1
Laboratories LP
Soolantra®, Galderma leziuni inflamatorii cauzate de
Ivermectina (10 mg/g crema, 1/zi)
Laboratories LP rozacee2
Metrogel® and Rozex®,
Metronidazol (0,75% gel, 2x/zi si crema, 2x/zi) Rozacee papulo-pustuloasă
Galderma Laboratories LP
Doxiciclina (40 mg capsule cu eliberare Effracea®, Galderma
Rozacee papulo-pustuloasă
modificata, doza sub-antimicrobiala, 1/zi) Laboratories LP
Acid azelaic (15% gel, de doua ori pe zi) Finacea®, Bayer PLC Rozacee papulo-pustuloasă

Sodium sulfacetamide/sulfur (diferite formulari) Sulfacet® rozacee7

1. Mirvaso® Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/28682. Date accessed: July 2015. 2. Soolantra ® Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30353. Date accessed: July
2015. 3. Metrogel® Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/696. Date accessed: July 2015. 4. Rozex® Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/700. Date accessed: July
2015. 5. Efracea® Summary of Product Characteristics. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22268. Date accessed: July 2015. 6. Finacea ® Summary of Product Characteristics. Available at https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/18762. Date accessed: July
2015. 7. Sauder D, et al. J Dermatolog Treat 1997;8(2):79 – 85. 8. Center for Drug Evaluation and Research Policies and Procedures. Naming of drug product containing salt drug substances 2013. Available at: http://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/
CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CDER/ManualofPoliciesProcedures/UCM340273.pdf. Date accessed: 25/05/2015.
 Algoritmul de tratament al rozaceei 1–8

Telangiectazie
Eritem facial Eritem si
Eritem facial Leziuni inflamatorii (papule, Manifestari
tranzitoriu/ leziuni Edem
persistent pustule, placi) Oculare
flushing inflamatorii

Măsuri adjuvante (identificarea și evitarea factorilor declansatori, utilizarea produselor de protecție solară, a cremelor
hidratante si a produselor cosmetice)

Brimonidina 3 mg/g gel • Ivermectin 1% crema

Combinație de
(EU) • Metronidazol 0,75%/1% Stabilizator de celule
Aprobat brimonidina si
crema/gel mastocitare
terapii topice /
• Acid azelaic 15% Isotretinoin
Brimonidina sistemice
• Doxiciclina 40 mg USP
0,33% gel (US)
Terapia asociată: topica/
Proceduri sistemica
IPL
Fizice
• Metronidazol 0,75%/1%
crema/gel
Mentinere
• Acid azelaic 15%
• Doxiciclina 40 mg USP
Topice/sistemice:
• Antibiotice
Carvediol (beta-blocant) • Permetrin •Isotretinoin • Doxiciclina
Laser

Off-label • Benzilbenzoat •Doxiciclina 40 mg USP

• Retinoid 40 mg USP • Izotretinoin
• Inhibitori de calcineurina • Ciclosporin

1. Reinholz M, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2013;11(8):768–80. 2. Del Rosso JQ, et al. Cutis 2013;92:234–40. 3. Del Rosso JQ, et al. Cutis 2013;92:277–84. 4. Del Rosso JQ, et
al. Cutis 2014;93:18–28. 5. Tanghetti E, et al. Cutis 2014;93:71–6. 6. Del Rosso JQ, et al Cutis 2014;93:134–138 7. Elewski BE, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;
25:188–200 8. Adapted from Schaller et al (personal communication).
 ACNEE ROZACEE. TRATAMENT
Rozaceea papulo-pustuloasă
Tratament oral
- tetraciclina (250mg x2/zi), doxiciclina, myno-, -lyme;metronidazol,
macrolide, isotretinoin.
- altele: antiandrogeni (contraceptive, spironolactona, cyproteron
acetat), propranolol, naloxone, clonidina, rilmenidine, tratamente
pentru H. pylori
Tratament topic
- US FDA: a. Acid Azelaic gel 15%; b. metronidazol 0,75-1% (crema, gel,
lotiune); c. sodium sulfacetamide 10% cu sulf 5%.
- altele: benzoil peroxid 5-10%, clindamicina, eritromicina, tetraciclina,
retinoizi, inhibitori de calcineurina, crotamiton, permetrine
ACNEE ROZACEE. TRATAMENT

Tratamente fizice
- Lasere vasculare
- cu lungime de unda scurta (PDL 585-595nm, long PDL 595 nm,
laser Dioda 532nm, potasium titanyl phosphate laser 532nm)
- cu lungime de unda mare (long pulsed Alexandrite 755nm, laser
Dioda 810nm si neodynium:yttrium aluminium garnet laser
1064nm)
- IPL emite o singura lungime de unda cu spectru ce variaza de la
550 nm pana la 1200nm
- PDT 16% acid metilaminolevulinic, lumina rosie 37 J/cm2
ACNEE ROZACEE. TRATAMENT

Flushing
- se insista pe propranolol, nadolol, clonidina, rilmenidina;
oxymetazoline 0,05% topic, laser, IPL
(la fel in eritem si telangiectazie)
Fime
- initial isotretinoin, apoi se adauga tehnici chirurgicale, electro-, laser
CO2, electrochirurgie cu radiofrecventa, dermabrasiune
- Limfedemul - isotretinoin + AH1 + Ketotifen, metronidazol, chiar
prednison, laser, tehnica Soybe
ACNEE ROZACEE. TRATAMENT

Rozaceea oculara
• tratament facut impreuna cu medicul oftalmolog
• formulari oftalmice cu
• parafina
• acid poliacrilic
• hidroximetilceluloza
• hipromelose, povidone
• masaj usor pe ploape cu sodium sufacetamida/sulf
• - cicline
• NU retinoizi
• Obligatoriu eradicare Helicobacter pylori.