TULBURARI DE PIGMENTARE

Coloratia normala a pielii e data de:

1.Melanina: principalul determinant al culorii pielii
- Coloratia depinde de: tipul de melanina, modul de depozitare in melanosomi, modul de transfer in
keratinocite
- Este de 2 tipuri:
1. Eumelanina(maro/negru)- intens fotoprotectie
2. Feomelanina (galben –maro-negru)
- Rol: protectie anti-UV si neutralizarea radicalilor liberi
2.Hemoglobina
– rosie=oxidata (in arteriole si capilare)
- albastra =redusa (in venule)
3.Carotenoizi ingerati sau bila incomplet metabolizata

MELANOGENEZA
MELANOCITELE
- celule responsabile de sinteza melaninei;
- se gasesc in mai multe tes,
- celula dendritica sit pe MB printre keratinocite,
- se gasesc si la niv foliculilor pilosi si mucoaselor
Precursor - MELANOBLASTUL
- se diferentiaza in creasta neurala portiunea dorsala, intre a4 a si a 8a sapt migreaza la nivelul
pielii; aici se diferentiaza in melanocite si dobandesc capacitatea de sint a unor organite specifice =
melanosomi; ulterior migreaza catre alte structuri – cohlea din urechea interna, coroida, corpul ciliar
si iris
Cel mai mare numar de melanocite – in piele si foliculii pilosi
Densitatea melanocite pe mm2 variaza intre 550 si > 1200 – cel mai mare numar in zona genitala si
pe fata
Unitatea melano-epidermica -1 MELANOCIT+5-6 KERATINOCITE
La niv foliculi pilosi exista o modificare ciclica a melanocite in concordanta cu ciclul firului de par.
Melanocitele sunt localizate in bulbul proximal in anagen, apoi prolifereaza, migreaza si se
matureaza la inceputul si la mijlocul anagen cand are loc si transferul de melanina si melanogeneza.
Melanocitele intra in apoptoza in catagen.
In par melanina nu are rol de protectie fata de UV deoarece radiatia nu ajunge la niv foliculului de
par.
Etapele sintezei melaninei
- Sinteza constituentilor melanosomilor – transcriptia proteine necesare pt melanogeneza
- Biogeneza melanozomilor
- Sortarea proteine melanogene in melanosomi
- Melanizarea melanozomilor
- Transferul melanosomilor la struct vecine;
- degradarea lor;
- eliminarea melaninei prin epiderm (descuamare strat cornos) sau prin derm (canale limfatice)
Sinteza melaninei are loc la nivelul organitelor celulare.
La nivelul ribozomilor se sintetizeaza o proteina legata de tirozina care trece prin RE catre ap.Golgi
unde este agregata si grupata in particule amorfe si lamelare – citoplasma sub forma de melanosomi
de TIP I/II/III. Melanosomii de tip III sunt maturi, opaci si dispersati spre perif cel spre a fi
expulzati.
Toate melanocitele au tirozinaza si produc melanina, dar doar melanocitele cutanate pot transfera
melanina la alte celule = melanocite ‘’secretoare’’ = gl unicelulara - produce si secreta melanina
Transferul melanosomilor de la melanocite la keratinocite se face :
1
- Fie prin patrunderea extrem dendritice a melanocitului in keratinocit, apoi descarcarea granulelor
de melanina
- Fie keratinocitul fagociteaza melanina
- Fie prin trecerea directa a melaninei prin porii mb celulare
Tirozinaza – gena pe cromozomul 11, sintetizata in RE – 4 izoforme
- strabate mb ext a melanosomi cu 3 domenii, cel intern contine reg catalitica
Proteinele legate de tirozinaza – TRP1 si TRP2 – formeaza complexe cu tirozinaza si o stabilizeaza

Tirozina…tirozinaza(oxidare)…..DOPA(3,4dihidroxifenilalalanina)
….tirozinaza(oxidare)=>DOPA-QUINONA…….DHI(5,6-dihidroxiindol......DOPA
chrom(incolor)- cisteinilDOPA(rosu)……indol 5,6 chinona(galbena)………..indol 5,6 quinona acid
carboxilic ............alanil-hidroxi-benzotiazina .........TRP1/TRP2…..melanina finala (DHI melanina
neagra insolubila, DHICA melanina maro, feomelanina – rosie/galbena, solubila)
Unitatea melano-epidermica poate fi perturbata si melanocitele nu mai transfera melanina catre
keratinocite ci spre histiocite dermice (ex in incontinenta pigmenti)
MELANOZOMII SI CULOAREA PIELII
Eumelanosomii sunt mai mari, forma eliptica si contin o matrice glicoproteica inalt fibrilara
necesara pentru sinteza eumelaninei.
Feomelanosomii – sunt mai mici, sferici si au o matrice glicoproteica dezorganizata.
Ambele tipuri pot fi prezente intr-un melanocit.
Diferenta nu este data de nr de melanocite ci de aranjamentul melanozomilor din keratinocit care
variaza de la albi la negrii
- la negrii - 400 melanozomi/1 keratinocit,diametru mare, se gasesc in toate str, inclusiv cornos
- la albi - 100 mel/1 keratinocit, diametru mic, degradarea melanozomilor incepe din struct inf ale
epid
1. Pigmentare imediata-postUVA: innegrire in cateva minute-ore, melanina imatura se oxideaza -
melanozomii migr la vf dendritelor pt transfer (fen. Meirowsky) – redistributia melanosomi din
zona perinucleara spre dendrite. Nu asigura fotoprotectie, dispare treptat in 24 de ore, vizibila doar
la cei cu piele inchisa
2. Pigmentare tardiva - la 3-4 zile dupa expunere – det de UVA si UVB (pred UVB), nivel maxim
intre 10 zile si 3-4 sapt apoi se estompeaza gradat
-creste niv si activitatea tirozinazei
2
- creste nr de melanozomi cu mai multa melanina, creste nr de dendrite
- creste transferul la keratinocite
- creste proliferarea melanocite si sinteza melaninei
Efectele UV asupra pielii
1. Efecte directe
– UVA – distructie oxidativa mediata prin abs de catre cromoforii celulari precum precursorii de
melanina care act ca fotosensibilizanti ducand la generarea de ROS si radicali liberi
- UVB sunt direct absorbite de ADN celular => lez ADN => activarea sisteme de reparare a ADN
prin proteina supresoare tumorala p53
2. Efecte indirecte – UV induc cresterea niv TNF alfa si IL-1, citokine care inhiba melanogeneza +
multipli stim melanocitari (MSH, ACTH, bFGF, GM-CSF)
Alti factori care regleaza pigmentarea:
1. MSH- (hormon melanocitostimulator)-secr de hipofiza,placenta,hipofiza fetala;creste nr
dendritelor melanocitelor,+/- melanocitele devin mai pigm;de aceea in sarcina-melasma,pigmentari
areola,linie alba,org genitale
2. ACTH Beta lipotropina-secr de hipofiza,se aseamana cu MSH sint ca si acesta din POMC care
este produsa si de keratinocite (expresie crescuta de UV)
3. Factori de crestere secretati de keratinocite postlezare UV – bFGF, neurotrofien
4. Fragm de ADN stim pigmentarea
5. Melatonina: hormon epifizar-nu are rol la oameni
6. Boli hepatice- MSH nu mai este metabolizat si este stimulata melanogeneza,CSR o inhiba
7. Endotelina-1 – induce melanogeneza prin activarea tirozinazei si cresterea nivel TRP-1
8. Mediatori inflamatori
– prostglandine – PGF2alfa stim formarea dendrite melancitare si activeaza tirozinaza (UV up-
reguleaza rec melanocitari pt PG)
- leucotriene – LTB4 si LTC4 cresc sint de melanina, stim prolif melanocite si motilitaea acestora
- histamina – prin rec H1 si H2 induce cresterea dendrite melanocitare si upreguleaza nivelul de
tirozinaza
- NO – creste activitatea tirozinazei si melanogeneza
Cu varsta scade densitatea melanocite epidermale cu aprox 10% per decada. Pierderea de
melanocite se obs mai ales la nivelul foliculilor de par - incaruntirea
Termeni:
- hiperpigm - piele mai inchisa la cul
- hipopigm - piele mai deschisa la cul
- amelanoza - placi albe, fara melanina, nu a fost produsa niciodata
- depigm - melanina a fost distrusa

HIPERMELANOZELE

2 mecanisme:
- creste nr de melanozomi - hipermelanoze
- creste cant de melanina - hipermelaninoze
Hipermelanoze genetice:
I . Epidermice
a. Efelidele: AD, frec.la fototip deschis, fiziologice, efelide axilare - Semnul Crowe=pete café au
lait de talie mica, in neurofibromatoza; hipermelanoza epidermica se intensifica la soare, apar in
copilarie si regreseaza pe parcursul vietii
b. Lentiginele: - Hipermelanocitoze, sunt mai inchise la culoare decat efelidele si nu se modifica la
soare; pot sa apara in copilarie/tardiv, uneori pot avea caracter eruptiv; cei mai multi nevi nevocel
au un caracter lentiginos. Pot face parte din sdr complexe multivisc:
o Lentiginoza centrofaciala neurodistrofica
o Lentiginoza peri-orificiala (asoc cu polipoza digestive) – Peutz-Jeghers
3
o Lentiginoza si disectia arterial AVC
o Lentiginoza multipla (sdr Leopard)-anom card, stenoza pulm, insuf gonadica, retard crest,
o Sdr LAMB- asoc mixom cardiac
o Sdr. NAHE-asoc mixom cutanat
c. Pete Café Au Lait – coloratie brun deschisa, omogena,dim var, local: torace, lombe, uneori mb,
unil/parametameric, in general prezente de la nastere
d. Nevus Spilus - nev nevocelular, macula pgm bruna avand pe supraf mici macule brun inchis, au
fost raportate cz de melanom pe nev spilus
e. Nev Becker - Hipermelanoza maculoasa, contur regulat, loc:reg scapulara, la adulti tineri dupa
expunerea la soare, de obicei asoc hiperpilozitate la niv reg
f. Mozaicism - lez hiperpigm de forma si topografie diferita,uneori aspect de vartej sau jet de apa
II.Dermice
1.Hipermelanocitoze dermice
a. Pata mongoliana - mai frecv la asiatici si negri, macule gri-albastrui, de dimensiuni var, local:
lombe si fese, prez de la nastere si dispar in copilarie
b. Nevul Ota - melanocitoza dermica albastru-negru sau gri-brun a fetei (reg trigeminala), str
oculare (conj, iris, cornee, retina); in general congenital, nu dispare – asoc cu aparitia melanom
c. Nevul Ito- asem cu Ota, congenital dar local la niv umarului – reg acromioclaviculara si
deltoidiana
d. Melanoza neurocutanata - afect cutanata si meningoencefalica; cutanat-lentigo/nevi pigm; dezv
frec melanoame meningeene
e. Nevul Hori – hiperpigm albastra-maro sau gri localizata pred in reg malare, pred la femei asiatice
f. Melanoza Riehl = melanoza faciala la femei – aparitie rapida a unei retele de hiperpigm gri-maro
spre negru pe fata si gat +/- maini, antebrate si trunchi – indusa de contactul repetat cu sens de
contact precum parfumuri, pigm sau bactericide din cosmetice
g. Focomatoza pigmento-vasculara- melanoza dermica/ meningeana/ oculara + angiomatoza cut /
vasc, tablou asem cu sdr.Sturge-Weber sau Klippel Trenaunay, poate asocial malf osoase
2.Hipermelaninoze dermice
a. Incontinenta pigmenti - boala Bloch-Sulzberger, aproape exclusiv la sexul feminin (X linkata,
dominanta, mutatia genei NEMO = NF-kB essential modulator), hiperpigm de obicei dupa luna a 6
a de viata cu disp de vartej sau jet de apa, de obicei dipusa dupa liniile Blaschko, local: torace,
abdomen, rad mb, diminueaza cu varsta-dispar la adolescent; poate asocia afect ocular, osoasa, SNC
b. Sd Naegeli-Francescheletti-Jodassohn - hipermelanoza reticulara a tr si mb, keratodermie
palmoplantara, anom de termoreglare, anom dentare
III.Altele
1. Acromelanoza - la cei din rasa neagra - pigm difuza a degetelor
2. Hpigm fam progresiva - Chernovsky - hipermelanoza in picaturi prez de la nastere sau in
prima copilarie
3.Hipermelanoze metabolice
a. Hemocromatoza - Hpigm difuza in 90%din cazuri, dat excesului de Fe in teg dar si accelararii
melanogenezei prin mec necunoscut, coloratie brun-negru
b. B Wilson
c. Maladia Goucher-Hmelanoza prod la niv fetei,pot fi afect si muc
d. Porfiria cutanea tarda – hipermelanoza in zonele fotoexpuse
e. Melanodermia uremica din IR - Hpigm difuza, mai intense in reg expuse,respecta mucoasele,
patogenie necunoscuta, niv crescut de MSH
4.Hipermelanoze endocrine
- B.Addison-pigm pe zone expuse supuse traum, mucoasa bucala-pete ardezie, afect muc genitala si
ocular; patogenie: Hmelanoza prin hiperfct melanocitelor+incontinent pigm (dat crest de ACTH si
MSH); aceleasi modif apar si la pac cu tumori secr de ACTH
- Alte endocrinopatii
- Sdr Cushing
4
- Sdr Nelson
- Acromegalie
- Feocromocitom
- Htiroidie = Hpigm perioculara-semnul Jelinek

Melasma = Cloasma = masca de sarcina

- Hpigm faciala intalnita la femei, determinata de soare si de modif hormonale, apare la 25% - 50%
din sarcini – regreseaza la un an dupa nastere
Etiologie: hormoni/soare/predispozitie genetica/fototip III sau IV/ACO/disf tiroidiana, 10% si la
barbati
Clinic: Hpigm neregulata la niv fetei si gatului, cul galben inchis-maro-albastrui, placi bizare care
se unesc si dau aspect de masca
- 3 patternuri de distributie – centrofacial (frunte, nas, barbie, buza sup)
- malar (nas si obraji)
- mandibular – ramura mandibulara
Paraclinic: exam cu lampa Wood- pigm epidermic accentuat la examinare, pigm dermic ramane
nemodificat => 3 tipuri – epidermala, dermal (melanofage in derm) si mixt.
Histologic - nu e necesara biopsia pt diag, creste melanina in keratinocitele din strat bazal+/-
incontinenta pigm
Dg dif: hiperpigm postinflam, hiperpigm postmedicam, poikilodermia Civatte, ocronoza exogena
(sec util de hidrochinona), melanoza Riehl
Tratament:
- Evita expunerea la soare
- Fotoprotectie – UVA + UVB, 30+
1. Prima linie de trat
- Hidroquinona = compus natural hidroxifenolic care inh activit tirozinazei, creste turnover
keratinocite, creste dispersia granule pigm keratinocitare. 2%- 3-4%-8-10% (la negri). R. Adv –
DCI, hipopigm piele inconj, ocronoza exogena - rar
- Formula KLINGMAN-hidroquinona 4 %/tretinoin 0,05%/CS de potenta scazuta (fluocinolon
acetonid 0,01%) – 2 aplic/zi 8-24 sapt
- Acid azelaic- acid dicarboxilic natural care inh competitiv tirozinaza, inh prolif melanocite si
suprima speciile reactive de O – conc 20%,15% eficienta asem hidrochinonei 4%. RA – eritem,
senz de arsura, scuame, prurit
- acidul Kojic – agent de chelare produs de Aspergillus oryzae blocheaza conversia tirozinei la
melanina prin chelarea Cu din situsul activ al tirozinazei – RA - DCA
- tretinoin (acid all-trans retinoic) – stim turnover keratinocite, scade transferul de melanosomi –
crema 0,1%
2. A doua linie de trat
- peelinguri chimice – indicate in forme moderat-severe care nu raspund la trat topic, indeparteaza
melanina prin subtierea strat cornos si epidermoliza: peelinguri superficiale cu acid glicolic (20%
pana la 70%) si salicilic (20-30%)
- laser si surse de lumina – numai in cazuri refractare, distrug termic melanina – nd:YAG, Q-switch
rubin, Q-switch alexandrit + CO2, erbium:YAG, IPL. RA – eritem, scuame, uscaciune, senz de
arsura, edem si hipo/hiperpigm
.
IV. Hipermelanoze carentiale
- Avitaminoza A
- Pelagra si sdr Pelagroid
- Scorbut
- Deficit de folati si B12
- Malnutritie
- Malabsorbtie
5
- Maladia Whipple

V.Hipermelanoza prin agenti fizici

UVA-bronzare rapida prin oxidarea melaninei
UVB-bronzare persisitenta prin neosint de malanina si crest nr de melanocite active
Radioterapie-hipermelanoza pe zona irad
1. Erytema Ab Igne
Def: eritem cronic reticulat det.de expunerea la caldura---expunerea cronica la caldura duce la
Hpigm prin incontinent pigm.marcata!!!! + atrofie epidermala
Clinic:lez.pe gambe, fete int. coapse, abdomen (la fakiri –merg pe caramizi fierbinti)
HP – atrofie epidermica, incontinenta pigmentara, infiltrat dermic lichenoid, elastoza dermica +/-
atipii => evol catre CSC
Considerat precanceroza-epit spinocelular
DD- livedo reticularis
Trat-se opreste expunerea la caldura

VI. Hiperpigmentari postmedicamentoase

- ACO
- Antimalarice
- Psoralen
- Minociclina
- Hidrochinona-gambe,muc orala
- Amiodarona-difuza,cul albastra-violacee=cerulodermie dat depunerii pigm in derm in Mf si cel
endot, pe zone expuse,asoc depozite corneene,acum de lipofucsina

VII. Hiperpigmentari dermatologice

a. Lentigo senil sau actinic-creste nr de melanocite
b. Linea fusca-banda hiperpigm II cu lizierascalpului
c. Erytema dyschromicum perstans-dermatoza cenusie (oameni cenusii) - placi Hpigm albastre gri
pe spate si pe alte zone, marg erit,aproape exclusive la hispanici.Patogenie necunoscuta,poate fi
cons std final in lichen plan;HP – modif vacuolare str bazal, infiltrat perivasc limfocitar,
incontinenta pigmentara. DD-eruptie postmedic
d. Hiperpigm maculoasa eruptiva idiopatica.Etiologie neclara,consid variant europeana a
dermatozei cenusii,posibil std final lichen plan.Clinic;macule mici,rosii maronii sau maro,bine
delim pe zonelat ale gatului. HP – lichenif str bazal ,pigm str bazal, incontinenta pigm, infiltrat
perivasc limfohistocitar
e. Leucomelanodermia vagabonzilor-la pers cu igiena deficitara,alcolici si cu infestare parazitara,
pred pe z de presiune si grataj (umeri si centura scapulara, gat si spate), Hpigm muc bucala,
epidermica si dermica
f. Hpigm melanica lenticulara esentiala (Laugier) - pe muc bucala, buze, genital si unghii

VITILIGO
Def: afectiune idiopatica, dobandita, caracterizata prin macule depigm in care melanocitele
functionale dispar din tegumentul afectat prin mechanism incomplete necunoscut
Epidemiologie – afect 1-2 %din pop, poate debuta la orice varsta, in medie la 20 ani, AHC prez in
30-40% din cazuri
a. vitiligo absolut-nu exista melanocite DOPA positive
b. vitiligo relativ- scade pozivitatea DOPA, probabil precursor de vitiligo absolut
- receptorul C-kit - protein exprimat devreme in melanocite, nedetectabil in vitiligo
Afectiune poligenica, multifact cu o patogenie complexa
1. Ipoteza autoimuna
6
Alterarea imunitatii celulare si umorale si distrugerea melanocitelor in vitiligo
Argumente:
- asocierea cu alte afect autoimmune: tiroidita hashimoto, b Graves, b Addison, DZ, alopecia areata,
anemie pernicioasa, pso; AR
- Prezenta de Ac circulanti antimelanocitari (antitirozinaza, anti-TRP1, anti-DOPA)
- Prezenta infiltrat epidermic perilezional care contine limfocite pred.CD8+ citotoxice, autoreactive
ce mediaza direct distrugerea melanocitelor prin calea granzimelor/perforinelor
2. Teoria defectului intrinsec melanocitar
-pe mediile de cultura sa- demonstrat ca melanocitele prezinta diverse modif:RE rugos anormal si
dilatat,sinteze si procesare incompetenta a melanocitelor,sensibilitate crescuta la stresul oxidativ
(UVB) -moarte celulara
3. Teoria afectarii mecanismului de protective fata de radicalii liberi
Studiile au demonstrat ca o acumulare a radicali liberi in melanocite determina distrugerea acestora
Argument:la expunerea la lampa Wood lez din vitiligo au o fluorescent galben verzuie sau
albastruie. Mecanismul: fluorescenta este secundara acumularii a 2 pteridine oxidate: 6
biopteridina-fluorescenta albastruie si 7 – biopteridina- fluorescenta galben verzuie
- supraproductia de 6,7 tetrahidrobiopteridina duce la o supraprod de H2O2
- a fost demonstrata si o crestere a niv de superoxid dismutaza si scaderea niv de catalaza
4. Teoria neurala - au fost rap cazuri de afect neural la cei cu vitiligo, uneori lez au o dispozitie
dermatomala, anomalii ale neuromediatorilor, cresterea transpiratiei si a vasoconstrict.pe zonele de
vitiligo det de cresterea activit adrenergice
5. Anomalii genetice - heterogenitate genica. Cazuri de anomalii ale genelor ce implica biosinteza
de melanina, raspunsul la stresul oxidativ, regl autoimunitatii; debutul bolii pare a fi conditionat
genetic
6.Teoria afectarii intregii unitati melano-epidermice: degenerescenta vacuolara epidermica in
special a stratului bazal, infiltrat limfocitar dermic, cel Langerhans sunt in nr var si cu fct anormala
7.Teoria fact emotional-vitiligo este agravat de stress
Clinic:
- Macule sau placi amelanotice inconjurate de tegument normal cu extindere centrifuga (lenta sau
rapida)
- La pers cu piele deschisa pot fi greu obs-Lampa Wood
- Asimpt, rareori pruriginoase
- Localizare: fata (periocular, peribucal), fete dorsale maini, areola mamara, axila, ombilic, sacral,
inghinal, la niv extremitatilor in z traum repetat: coate, genunchi, degete, artic pumn, fata ant
palme, fata dorsala glezna
- Leucotrichie la 10-60 % din cazuri, pe scalp zona de par alb sau gri (poliosis) indica destructia
rezervor melanocitar din foliculul pilos – raspuns terapeutic prost
- Fen Kobner- dezv lez de vitiligo posttraum, mai frecv in f progressive
Variante clinice
1. Vitiligo punctat(macule in confetti)
2. Vitiligo cu margine Hpigm
3. V cu marg inflamatorii(eritematos)
4. V albastru (dezv pe zone de Hpigm postinfl) – absenta melanocite epidermale + numeroase
melanofage dermice
5. Tricrom vitiligo- zona cu aspect brun intre zone depigm si teg normal
6. Vitiligo quatricrom – brun inchis – brun deschis –hipopigm – teg normal
7. Vitiligo pentacrom – alb – brun inchis – brun mediu – brun inchis - negru
Clasif
a. vitiligo localizat , partial sau focal – 1 sau 2 macule
b. forma unilaterala (segmentala - zosteriforma, dermatomala, unilat – nu depaseste linia mediana)
si bilaterala (vitiligo vulgar)
c. generalizat (vulgar, acrofacial sau mixt) si localizat (focal, segmental si mucosal)
7
d. Acrofacial – afecteaza vf degete si orificiile faciale in mod circumferential
e. Vitiligo mucosal – afectare exclusiva a mucoase
Tipul A – nondermatomal autoimun
Tipul B – dermatomal cu disfunctie simpatica
HP – epiderm lipsit de melanocite in zonele lezionale, infiltrat limfocitar redus dermic, perivasc si
perifolic
Evolutie:
- Insidios si imprevizibil
- Nu se cunoaste exact lez initiala, dar rareori este eritematoasa
- Afect oculara - exista pigm in tract uveal (iris, corp ciliar, coroida) si in epit retinian, deficit =>
uveita (cea mai severa in sdr- V-k-H)
Asocieri comorbide:
1. poate fi componenta a sdr. Autoimun poliendocrin tip 2 alaturi de tiroidita autoimuna, DZ tip 1,
insuf suprarenaliana primara si insuf hipofizara
2. tiroidita autoimuna cu hipotir Hashimoto sau cu hipertir Graves
3. AR, pso, DZ tip 1, anemie pernicioasa, LES, b. Addison
4. SDR.VOGT-KOYANAGI-HORADA- afect multisistemica: uveita + meningita aseptica + afect
otica (disacuzie)+polipoza+vitiligo
5. SDR.ALEZZANDRINI - f rar, albire par scalp, sprancene, gene + depigm teg frunte, nas, obraji,
buza sup, menton + modif oculare bilat
6. depigm vitiligo-like la pac cu melanom – marker al aparitiei imunitatii impotriva cel melenom,
indicator de progn favorabil
7. leucodermia acquisitum centrifugum – apare in jurul nevi pigm si progreseaza pana la disp nev
(distrugere limfocit-mediata a cel nevice)
DD
- Leucodermie chimica
- Leucodermia din MM, sclerodermie, lichen scleroatrofic, psoriasis, LE discoid
- Depigm postinfl
- Nev cu halou/nev acromic - macula hipopigm solitara bine circumscrisa cu margini nereg, cu
dimens stabile, frecv prezent de la nastere
- Pitiriazis versicolor
- Lepra
- Trat cu CS topici
- pitiriasis alba
- hipomelanoza Ito
- nev anemic – lez hipocromica palida cu mg bine definite si nereg, frecv solitara, localizata pe
trunchi
- scleroza tuberoasa
- piebaldism
- sifilis secundar
- hipomelanoza gutata idiopatica – mutiple macule depigm mici ; 6 mm, bine definite pe antebrate
si mb inf ant
- morfea – textura ferma a pielii sec sclerozei dermice
- lichen scleros
- lepra

Tratament-obiective:
1. repigm – poate apare si spontan la < de 50% cel mai frecv in patern perifolic, dar si marginal,
difuz si combinat – sursa repigm= melanocite din teaca externa a folicul pilos sau din bulb, mai rar
din melanocitele de la marginea leziuni
- rasp la trat se poate monitoriza cu lampa Wood .In absenta melaninei epidermale cara abs UVA
mai multi fotoni ajung in derm unde sunt abs de fibrele de colagen care det fluorescenta si emit
8
lumina puternica vizibila. In contrast lumina vizibila este mai putin abs de melanian din piela
normal pigm si nu produce fluorescenta in derm. Sub lampa Wood zona de vitiligo apare mai
luminoasa decat pielea normala.
2. mentinerea repigm
1. Fototerapia – act ca imunomodulator cutanat regland activit citokine cutanate, golind cel
Langerhans, moduland activit cel T reg si polarizand rasp imun catre Th2, reducand si stabilizand
proc de depigm din vitiligo
- induce elib de factori epidermali care stim prolif si migrarea melanocitara
UVB cu spectru ingust (311 nm): 100 – 250 mJ/cm2- se creste cu 10-20% la fiecare expunere pana
la obtinerea unui eritem satisfacator, de 2-3 ori pe sapt (niciodata 2 zile consecutive) – minim 3
luni.
RA:prurit ,xeroza,pe termen lung necunoscut
Avantaje fata de PUVA: durata mai scurta,fara costuri medic. Suplim sau RA post,nu e necesara
fotoprotectie post terap. Se poate face la copii >6 ani, gravide, femei care alapteaza, la pac cu disfct
renala sau hep
2. PUVA- psoraleni PUVA – topic indicat in vitiligo < 20% din supraf corp, sistemic in forme mai
extinse
- Psoralenii se aplica topic sau sistemic apoi expunere la UVA sau lumina solara
- 8 MOP - 0,4-0,6 mg/Kgc de 2x/sapt cu 1-2 ore inainte de expunere sau topic 0,1% - 30-60 min
inainte de expunere
- UVA: 0,5-1 J/cm2. Se creste treptat pana la aparitia eritemului.
- Pentru evitarea Fen Kobner se evita fototoxicitatea semnificativa
- repigm perifolic si din periferie
- PUVA topic: risc de fototoxicitate
Alte fototerapii: Kheliu+UVA; fenilalanina+UVA
3. Corticosteroizi:
Intralez: durerosi si pot da atrofie cutanata
Topic: pe lez mici, local, clasa III - IV, se intrerupe dc nu apar efecte in 2 luni
Se pot combina cu UVB, inh de calcineurina si analogi de vit D
Sistemic: in f cu ev rapida
4. Inh topici de calcineurina – inh activarea cel T + efect direct asupra cresterii si migrarii
melanocitelor - de preferat in lez faciale si pe gat in comb cu UVB
5. Derivati de vit D topici – calcipotriol si tacalcitol – induc imunosupresie cutanata + activarea
directa aprecursori melanocitari si a cai melanogenice - util in boala localizata, se pot asoc cu CS si
UVB
6 . Pseudocatalaza – reconstituie activit catalazei epidermale in vitiligo degradand H2O2 excesiv si
permitand recuperarea enz cutanate
7. Transplant autolog
– in vitiligo stabil refractar la trat medicam si limtat ca extensie (<3%)
- suspensie epidermala necultivata care contine keratinocite si melanocite inj in bule formate prin
inghetare cu azort lichid
- grefe subtiri epidermale – 0,1-0,3 mm plasate direct pe regiuni abrazionate apropiate si mentinute
sub bandaj compresiv usor 1 sapt – rez bune pe maini si degete
- minigrafting – cel mai frecv procedeu utilizat – numeroase perforatii in zona de primire a grefei de
1-2 mm la distanta de 3-4 mm una de alta in care sunt trans grefele recoltate cu un ac hipodermic
- grefe epidermale – grefe recoltate la pres negativa utilizand dispozitive de suctiune personalizate –
zona donatoare preferata – fata int a coapsei si fata flexoare a antebrat
8. Tatuare(micropigm dermica perm)
9. Depigmentarea cu monobenzileter de hidroquinona (MBEH 20 % de 2X /zi – 1 an) in caz de
afectare a : 50% din supraf corpului – induce moartea necrotica a melanocitelor fara activarea
cascadei caspazelor sau fregmentarea ADN. RA – dermatita de contact, fotosensibilitate
10. Support psihologic
9
11. Excimer laser 308 nm de 2x/sapt – se poate trata doar o lez o data
12. Microfototerapie focala UVB- zilnic o sapt
13. Terapie sistemica antioxidanta

Tulburari de pigmentare - hipomelanoze

Albinismul oculo-cutanat (OCA)

Def: grup de afect genetice caracterizate printr-o disparitie difuza a pigm cutanate ca urmare a
absentei pigm melanic din melanocitele de la niv pielii, foliculului pilos si ochiului
Epid:1-20000,in unele triburi africane 1-1500
Patogenie - autozomal dominanata, rar autozomal recesiva
4 tipuri de OCA:
OCA1
- A: absenta activ tirozinazei – mutatii nule ale genei TYR cr 11q21
- B: reducerea activ tirozinazei – mutatii ale genei TYR
- 1A/1B + heterozigot
OCA 2 - mutatie a genei P (rol in acum vacuolara a glutationului) de pe cr. 15 – prot P regelaza ph
melanosomi
OCA 3 - mutatie in gena TYRP1 (tyrozinaze related protein) de pe cr. 9 - transporta prot de la RE
la melanosomi
OCA 4 - mutatie gena MATP (membrane associated transporter protein) de pe cr. 5 – codeaza o
proteina transportor
Clinic:
Manifestari oculare
- det de red melaninei la niv str ocular si a afect nerv optic (transm AD), datorita unui iris
translucid, retina hipopigm => fotofobie si scaderea acuitatii vizuale,
- severitatea manif ocular depind de niv de melanina;afect n optic e corelata cu: strabism,
nistagmus, vederea binoculara
OCA 1
- Sau OCA tirozinazo negativ = melanocitele nu sintetizeaza melanina
- 1: 40.000
- Prezente de la nastere par si piele alba,ochi initial roz apoi gri albastrii
- cu varsta pielea ramane alba, pot dezv nevi amelanotici, dar parul capata o col galbuie dat
denaturarii prot par de catre exp la soare sau de catre util sampon
- Fotosensibilitate extrema
- Predisp de a dezv cancer cutanat
- Reducerea severa a acuitatii vizuale sau orbire
OCA 1B
- Scaderea variabila a activ tirozinazei
a. Albinism galben-col galbuie datorita feomelaninei ce necesita mai putina tirozinazei – Amish,
yellow mutant type
b. OCA cu pigm minimal
c. OCA platinum
d. OCA sensibil la temperatura (termosensibil) - piele si par albe de la nastere si ochi gri
albastri.ulterior dezv pe mb par roscat(MS) si brun(MI),dar persista col alba pe scalp si axilar
deoarece activ tirozinazei anormale este dependent de temperature (isi pierde active la temp>35
grd) - sinteza de melanina nu se produce pe zone calde (activitate tirozinazei scade la 25% la temp
de 37 gr C)
Toate de mai sus prezinta la nastere absenta sau un nivel f scazut de pigment, dar dezv o oarecare
pigm in primele 2 decade de viata. Se ard la expunerea la soare, pot prezenta iris translucid, pot
dezv nevi melanocitari amelanotici sau pigmentari.
OCA 2 - tirozinazo pozitiv
10
- 1:15.000 cazuri
- Pierderea minina sau moderata a pigm – reducerea prod de eumelanina si mai putin de
feomelanina
- Abilitate minina de bronzare,
- Pot dezv nevi si lentigine pe zonele expuse
- Se poate asocia cu:
1. Sdr. Prader-Willi = hipotonie neonatala, hiperfagie si obezitate, hipogonadism, maini si picioare
mici si retard mental + hipopigm par si piele, iris pigm cu usoara translucenta
2. Sdr Angelman = an de dezv si retard mental sever, microcefalie, hipotonie neonatala, miscari
ataxice si ras neadecvat + piele si par deschise la culoare , iris translucid si pigm retinal redus
- fenotipul maro de OCA2 – la afro-americani – par si piele maro-deschis si iris gri-maro la nastere,
cu timpul parul si ochii se mai inchid la culoare
OCA 3
- mutatia genei TYRP1
- roscati (cel mai frecv)-piele, par roscat, iris albastru-brun – tipul rufus
OCA 4
- cel mai frecv in Japonia, mutatia genei MATP cr 5p – fenotip variabil de la absenta pigm pana de
pigm discreta cu iris maro
Sdr. Hermansky-Pudlak - 8 tipuri diferite. Au OCA cu hipopigm variabila a pielii, par si iris
+anomalii oculare + anomalii plachetare cu TS prelungit => epistaxis, metromenoragii
Sdr Griscelli – 3 tipuri diferite cu hipopigm variabila si par argintiu + simpt neurologice severe
(convulsii, spasticitate, retard psihomotor, parlaizie faciala periferica, hemipareza, encefalopatie si
hipotonie + anomalii hematologice doar in tipul 2 (anemie, neutropenie cel NK afunctionale)
Sdr Elejalde = boala neuroectodermala melanolizozomala – AR, par argintiu, hipopigm si
disfunctie severa SNC
Sdr Chediak-Higashi – AR, imunodef severa + hipopigm + anomalii plachetare, disf neurologica
progresiva si prezenta granule lizozomale gigante peroxidaz-pozitiva in granulocitele periferice
DD - vitiligo genaralizat,alte sdr genetice (Hermasky-Pudlak, Griscelli, Chediak-Higashi, sdr
Tietz), albinism ocular
Tratament - nu exista; fotoprotectie, dispensarizare oftalmologica

Piebaldism
- Afect genetic autozomal dominant caracterizata prin polioza si placi circumscrise leucodermice
datorita absentei melanocitelor
Epidemio: 1-40 mii caucazieni
- Mutatie a KIT protooncogenei (genele KIT codeaza rec tirozinazici prez pe supraf melanocite)
Clinic:
- placi leucodermice dispuse pe muc, poliosis - mesa alba de par (80-90%) - caract, pielea din jur
alba, se poate extinde pana la vertex si ant la radacina nasului si la extrem.med a sprancenei
- Placi albe de forma nereg ce pot prez macule normale sau hiperpigm pe supraf
- Poate afecta sprancenele si genele
- Fara alte modif
- Poate asocial surditate – f. rar
- Apare de la nastere
DD: vitiligo,polioza,nev cu halou,alopecia areata,posttraumatic,sdr WAARDENBURG
Tratament: autogrefa

Sdr. Waardenburg
– 4 tipuri
Sdr autozomal dominant/recesiv, rar, caracterizat prin:
- Acromie apielii si/sau par
- Surditate cong
11
- Heterocromie a irisului totala/partiala
- Hplazie sprancene mediala
- Baza nasului larga
- Dystopia canthorum = deplasarea lat a cant medial al ochi – nu apare in tipul II
- b. Hirshprung – tip IV
- anomalii ale mb – tip III
Cutanat: mesa alba-piebaldism,albire prematura a par
Sdr Tietz – hipopigm generalizata + surditate profunda + anomalii usoare craniofaciale
Discromatoza simetrica ereditara
- AD, pete hipopigm limitate pe fata dorsala a maini si picioare

Scleroza tuberoasa Bourneville

Triada - adenoame sebacee/retard mental/convulsii precedat de macule hipopigm
Examen cu lampa Wood-f utila pt ca nu toate se pot obs cu ochiul liber
Macule hipopigm de la nastere sau in per neonatal, in nr variabil (una –sute) pe orice zona
respectand palme, plante, z genitala
Ovalare, dar pot fi si poligonale, confetti; asoc macule café au lait

Hipomelanoza Ito
- Hipopigm datarata mozaicismului somatic
- Vizibila de la nastere sau devreme in copilarie
- Macule spiralate, lineare sau placi uni /bilat pe trunchi sau mb
- Se asoc cu alte manif ale mozaicismului

Nev acromic
-leziune hipomelanotica (denumire incorecta) bine delimitata,congenital

Alte hipopigm genetice:

- Xeroderma pigmentosum-hipomelanoze+efelide+macule acromice
- Sdr ataxie-teleangiectazie
- B Darier
- Neurofibromatoza
- Displazia ectodermica
- sdr. Book (aplazie dentara, hiperhidroza, albire prematura par)
- Sdr Fanconi
- progeria
- sdr Fisch
Metabolic
- Kwashiorkor
- RCUH
- Sdr malabsorbtie
- Rezectii intestinale
Endocrine
- DZ
- Htir
- B Addison- asoc cu vitiligo
- Endocrinopatii multiple-asoc cu vitiligo
Ag chimici
- Fenoli
- CS
- Peroxizi
- buthirofenona (antipsihotic)
12
- antimitotice locale
- DNCB
Infectioase si parazitare
- Sifilis II (colierul lui Venus)
- pinta
- Lepra
- Pitiriazis versicolor
-Kala –azar
- onchocercoza
Tumorala
- Melanoma
- Nev Sutton
Post inflamatorii
- Lupus
- Pso
- Eczema
- eczematide

Hipomelanoza gutata idiopatica – pe gambe, post expunere solara

Pitiriasis alba
- localiz pred pe cap si gat la copii preadolescenti
- initial o placa roz cu mg elevate care paleste dupa cateva sapt intr-o pata mai palida cu o scuama
fina => macule hipopigm fara scuama care persista luni-ani
- PA extins implica toracele post –inf in mod simetric cu lipsa fazei ant inflamatorii – mai frecv la
femei tinere caract prin placi hipopigm recurente fara scuame pe spate mai ales vara
Trat
– CS topici + emoliente, inh topici de calcineurina
- tretinoin topic
- fototerapie – laser excimer

13