MELANOM

 se formează din melanocitele epidermice

 metastazează rapid – limfatic, hema
FR: Risc de melanom – clasificarea NIH
1. Fototip I, II, cu pigm. melanic <. -> evident rolul protector al pigm. melanic pt melanocitele str. bazal şi pt nevocite A – nevi displazici
2. Expunere la soare (UV) = FR principal B – AHC nevi multipli
 arsuri solare severe sau repetate C – APP melanom
 efect nociv al UV este cumulativ D – APP + AHC melanom + AHC nevi multipli
3. F. genetic
4. Nevi melanocitari sau alte lez. pigmentare (in corelatie cu riscul fenotip = FR cel mai important)
 nevii displazici – cel mai mare risc de transformare melanomatoasă
 nevi displazici + AHC/APP de melanom = BK Mole Syndrome
 varsta: rar inainte de pubertate, la copil poate apare pe nevi congenitali giganti, incidenta ↑ dupa 20A, maxim 40-60A, f. rar prezent la nastere din mama cu melanom
 sex: F
 f. hormonal: controversat – sarcina rol agravant, ACO > 10A

Clinic
 modif. culorii pielii – pata hiperpigmentata, modif. unui nev melanocitar deja existent
 nev suspect de transformare melanomatoasă când – se modif. – culoarea -> neuniformă, cu zone intens hiperpigmentate, aproape negre
– forma -> ↑ rapid
– conturul -> neregulat, dispare cadrilatura normală de pe suprafaţa nevului
– apar semne inflamatorii perinevice, sângerare
– leziunea devine sensibilă sau pruriginoasa
 aprecierea clinică a transformării melanomatoase a unui nev -> formula mnemotehnică ABCD

Forme clinice
1. Forma extensiva in suprafata – cea mai frecv. – 40-50A (mb. inf la F, trunchi la B)
– pata hiperpigmentata, cu intensitate diferită a culorii, de la brun la negru
– discret reliefată
– uneori cu suprafaţa keratozică
– margini neregulate
– in jurul leziunii pot exista modificări inflamatorii
– se extinde în suprafaţă, cu ritmuri diferite de creştere, uneori constatându-se regresia unor zone centrale în timp ce se extinde periferic
– zone de culoare alb-albăstruie alternate cu zone brune şi negre, proem. nodulare pe suprafaţa, zone cu tegument subţire, atrofic
– extinderea în suprafaţă (mai multe L) - -> pe verticală, în profunzime (apariţia leziunii nodulare pe suprafaţă) - mult mai rapidă
2. Forma nodulara – cea mai invaziva – 50-60A, B>F (cap, gat, trunchi)
– evolutie mai rapida, mai agresiva, cea mai invaziva
– extinderea profundă, pe verticală, se realizează mai repede decât în celelalte forme
– formatiu nodulara, in formă de dom, uneori chiar pedunculată
– culoare brună, neagră şi f. rar acromă
– se ulcerează rapid şi devine o leziune sângerândă
3. Melanom dezvoltat pe lentigo malign / melanoza Dubreuilh – lentigo malign – mai frecv. la varstnic (fata, dorsopalmar, gambe)
– pata hiperpigmentata
– neregulata
– culoare neuniforma
– complet plană, care se extinde treptat în suprafaţă lent
– unele zone se pot depigmenta parţial / pot deveni discret atrofice
– multe leziuni nu evoluează profund, nu se extind vertical, nefiind deci invazive
– după 2A -> se poate transforma melanomatos – lez. devine uşor infiltrată în unele
zone, apar pe suprafaţa ei mici formaţiuni nodulare mai pigmentate sau nepigmentate, care pot sângera şi se acoperă de cruste
4. Melanom lentiginos acral (palmar, platar, extremitatea degetelor, peri sau subunghial)
– pata hiperpigmentara
– extindere superficiala - -> formatiune nodulara in centrul leziunii de aspect lentiginos, cu extindere pe verticală ulterioară
– variantă a acestui tip = melanom subunghial – aspecte: - bandă longitudinală brună, în grosimea lamei unghiale
- tu brună care se dezv. sub lama unghială
– - -> pigmentaţia repliului periunghial + distrucţia lamei unghiale
– la debut ≠ hematom subunghial, hemoragii liniare unghiale
5. Melanom al mucoaselor – mai frecv. la negri (orice mucoasa)
– extindere in suprafata şi nu pe verticală
– metastazarea rapidă -> prognostic mai rezervat
6. Melanom ocular – ocular (scleral – usor de obs)
7. Melanom amelanotic – lipsit de pigm. melanic de la debutul leziunii -> dg. dificil, de obicei un diagnostic tardiv
– ”marele imitator” = melanomul invizibil, melanomul fără criterii diagnostice
– uneori tu pigmentată își poate pierde pigmentul pe parcursul evoluției iar resturile minime de pigment pot fi vizibile uneori numai dermatoscopic

Examinarea pacienţilor cu melanom: anamneza: AHC, APP de melanom, ex. tegument + mucoase, leziuni satelite, abdomen, ex. pelvin, rectal
Examinări complementare:
1. dermatoscopia sau epiluminiscenţa cutanată -> modif. (aspect reticular, văl alb, puncte negre)
2. radioscopie sau rx toracică -> meta pulmonare
3. scinti osos
4. CT toracică, craniană, tomografie axială de ficat, splină, mediastin
5. eco şi scinti hepato-splenică
6. EEG
7. teste hepatice
8. evid. eliminării urinare a prod. melanogeni nu e de utilitate deoarece ex. poate fi negativă şi în cazul melanoamelor meta
DOPA în urină este mai relevantă pt meta melanomului
9. biopsia în melanom – nu se recomandă biopsia incizională a leziunilor suspectate de a fi melanoame deoarece se consideră că favorizează metastazarea tu
– se acceptă biopsia excizională, cu o marg. perilezională de 1-2 mm dacă leziunea este doar suspectată de a fi melanom, iar în cazul confirmării
histopat, se reintervine în următoarele 7- 10 zile pt completarea marg. de siguranţă impusă de grosimea tumorii (indicele Breslow)
– dacă dg clinic de melanom este cert şi leziunea poate fi evaluată aproximativ dpdv al grosimii, se va exciza cu marg. de siguranţă corespunzătoare.
– important: orice leziune pigmentată considerată a fi altceva decât melanom şi este excizată sau chiuretată, să fie examinată histologic
Histopat
Criterii arhitecturale – se referă la relaţia cel. melanomatoase cu epidermul, ţ. conjunctiv şi anexele
 cel. melanomatoase, izolate/grupate în cuiburi şi teci, pot invada epidermul, anexele, dermul
 neoangiogeneză
 cel. tu intravascular = semn de meta hema sau limfatică ≈ vasul embolizat cu cel. tumorale
 stroma tu ↓
 peritumoral, uneori şi printre masele celulare: infiltrat inflamator, predominant limfocitar
Criterii celulare – se referă la aspectul şi gruparea cel. tumorale
 mase tu = melanocite maligne, grupate în cuiburi şi teci, care invadează dermul, epidermul suprajacent sau lateral de tu invadantă
 cel. – caracteristici de malignitate, cu pleiomorfism celular, anizocitoză, anizocarioză, mitoze numeroase atipice, nuclei atipici, monstruoşi, vacuolizări intranucleare
 pigment prezent în cantităţi variabile – evidentiat prin col. argentică sau dopareacţie

Evaluarea histopatologică, sub raportul extinderii pe verticală + grosimea tumorii + intensităţii activităţii mitotice => f. histopat de prognostic:
-> Indicele Breslow se calculează prin măsurarea grosimii tumorii, de la niv. stratului granulos în jos, cu ajutorul micrometrului asociat ocularului
Grosime mm Prognostic SV la 5 A
< 0.75 Bun 100 %
0.76 – 1.5 Bun mediu > 80%
1.6 – 3 Mediu 40-80%
>3 Prost < 40

 4% din cazuri -> se pun în evidenţă metastazele fără a se fi evidenţiat tumora primitivă
- melanoame excizate, nebiopsiate şi astfel neidentificate / regresate spontan (excepţional de rar) / neidentificate dat. localizării lor neaccesibile vederii (mucoase

Evoluţie şi prognostic
 variabilă în timp – agresivitate
 unele evoluează în ani de zile, altele evoluează foarte rapid ducând la deces în interval scurt de timp, foarte rar, unele regresează sau se vindecă spontan.

F. clinici de prognostic sunt:

1. sex – la F e mai putin agresiv
2. varstnic – prognostic mai rezervat la varstnic, mai bun la tanar
3. localizare anato – prognostic mai rezervat pt. loc. cefalica, torace superior, gât şi faţa post. a braţelor
prognsotic mai bun pt loc. pe extremitati (exceptie: palmoplantar, subunghial)
4. forma clinico-histologică – prognostic melanom dezvoltat pe lentigo malign > extensiv în suprafaţă > forma nodulară
5. indici histopatologici – Indici Breslow, IP şi nivel Clark mari se corelează cu prognostic mai prost
6. stadiul evolutiv – std I – şanse maxime de supravieţuire (în concordanţă cu f. histopatologici)
std IIb ≈ nr. ggl. cu meta
std III ≈ tipul metastazelor: meta pulmonare prognsotic mai bun > hepatice sau cerebrale

Dg dif
1. nev melanocitar- are forma mai regulată, este staţionar în timp
2. angiomul subunghial, tumora glomică ≠ melanomul unghial
3. keratoză seboreică, uneori infectată, cu semne inflamatorii
4. ccbazocelular pigmentar- evoluţie lentă în timp, perle epiteliomatoase, lucioase pe suprafaţă;
5. angiom trombozat, de culoare neagră, este bine delimitat, fără dispersie de pigment în jur:
6. histiocitomul este de obicei dur, de formă rotundă
7. granulomul piogen trebuie diferenţiat de melanomul acrom.

Tratament
Std I -> excizia tumorii, marg. de siguranţă adaptate grosimii tumorii: 0,5 cm pt melanoame in situ,
1 cm pt tumori < 1 mm grosime
2 cm pt tumori < 2 mm grosime
 identificarea şi excizia ggl santinelă pt melanoame cu grosime între 1 - 4 mm -> control histopat permite identificarea metastazelor microscopice
 excizia ggl regionali pt melanoame cu ggl santinelă pozitiv sau în cazul prezenţei adenopatiei palpabile
- Tu < 1 mm, excizia ggl este inutilă deoarece probabilitatea afectării ganglionare este minimă
 tratamente adjuvante, CHT (DTIC), imunoterapie, vor fi asociate sau nu, în funcţie de factorii prognostici
 Imunoterapia, agenţi biologic activi, IL2, IFN se administrează singure sau asociate – toxicitate, rată medie de răspuns.
 vaccin antimelanomatos
 în studiu tratamente cu anticorpi monoclonali faţă de R de suprafaţă ai celulelor melanomatoase, metodă terapeutică cu posibilităţi crescute de reuşită.