41. Manif.

cutanate dismetabolice
PORFIRII

Def. grup de boli relativ rare caracteriz. printr-un defect al sintezei hemului => acumularea excesiva
de porfirine sau de precursori ai acestora care det. manif. cutanate si/sau neurologice.
- trebuie deosebite de porfirinurii= elim crescuta, izolata, de coproporfirine, cu sau fara cresterea
elim. de uroporfirine; acestea apar in boli hepatice cr, hepatom, b. Hodgkin, afect. neurologice;

Tipuri:
a) porfirii det. de supraproductia de precursori: DALA si PBG; se caract. prin crize dureroase
abdominale si/sau afect. neuropsihica; mec. necunoscut, cel mai probabil o neuropatie det. de asem
structurala a DALA cu ac. gamaaminobutiric;
b)porfirii determinate prin defect enzimatic=>acumularea porfirinelor +/- cresterea procursorilor;
Porfirinele care nu contin metale (uroporfirina, coproporfirina si protoporfirina) absorb UV cu o
banda maxima de oabs intre 400 si 410 nm (banda Soret) + 4 benzi aditionale intre 580 si 650 nm si
emit intre 550 si 680 nm. Absorbtia rezulta in generarea de molecule singlet excitate de porfirine
care se convertesc spontan in triplet care au o energie mai scazuta dar o durata de viata mai lunga.
Aceste porfirine excitate pot sa transfere energia absorbita catre molecule de oxigen creand specii
reactive de O = oxigen reactiv singlet sau pot reactiona cu O formand H2O2 sau radicali OH.
Aceste specii reactive de O reactioneaza cu eritrocitele, mastocitele, PMN, fibroblastii percum si cu
mediatori solubili (complement si MMP), det. liza lizozomilor si a altor organite celulare=>enzime
responzabile de prod eritemului si a lez veziculo-buloase. Cel. distruse duc la acumul. in si in jurul
vaselor a unui material amorf PAS+ hialin care contine Ig.
1. PORFIRII ACUTE: porfiria acuta intermitenta, porfiria variegata, coproporfiria ereditara,
deficitul de ALA dehidrataza / plumboporfiria
Deficitul de ALAD si porfiria intermitenta acuta = porfirii neuroviscerale
VP si HCP = porfirii neurocutanate
2. PORFIRII NON-ACUTE – porfiria cutanata tarda, protoporfiria eritrpoetica, porfiria
hepatoertropetica, porfiria congenitala eritropetica.
3. PORFIRII CUTANTE CRONICE CU BULE – porfiria congenitala eritropoetica, coproporfiria
ereditara, porfiria hepatoeritropoetica, porfiria cutanata tarda si porfiria variegata
4. PORFIRII CUTANATE ACUTE FARA BULE – protoporfiria eritropoetica, protoporfiria x-
linkata

1
 41. Manif. cutanate dismetabolice
PORFIRIA INTERMITENTA ACUTA (AIP)
Patog – creste ALAS hepatica si scade PBG dezaminaza => excretie excesiva de ALA si PBG
Epid: AD, se manif rar inainte de pubertate, mai frecv la femei, fercventa la scandinavi (porfiria
suedeza)
Clinic: atac acut – dureri abd, simpt neurologice si psihiatrice, fara modif cut, nu exista fotosens pt
ca ALA si PBG nu sunt fotosens
Laborator: elim urinara crescuta de ALA si PBG in timpul atac acut dar si intre atacuri
Tratament:
- incarcarea cu glucoza (2 l gluc 20% in 24 de ore in doze de 500 ml pe linie venoasa centrala) +
diureza cu furosemid (glucoza scade activitatea ALAS)
- Admin analog GNRH
- Infuzie hematina sub forma de hem arginat (Normosang) 3 mg/kg/zi scade durata atacuri
Evitarea factori precipitanti – medicamente ( barbiturice, sulfonamide), hormoni steroizi, inanitie,
alcool

COPROPORFIRIA EREDITARA
Etiol: mutatii ale genie ce codifica Coprogen Oxidaza din mb. Mitoc, cr. 3q12
Epidem – AD, predom la femei , < 50 de cz raportate
Clinic: - atacuri acute asem AIP, pred simpt neuroviscerale, fotesens la aprox 20% din cazuri
Laborator: - creste excr urin si fecal de COPRO III, in atac creste ALA, PBG si COPRO III in
urina
Trat: evitarea medicam inductoare, incarcare cu glucoza, infuzie cu hematina

PORFIRIA PRIN DEFICIT ALA DEHIDRATAZA (PLUMBOPORFIRIA)

- forma rara de porfirie hepatica acuta, doar cateva cazuri raportate
- ALAD are activit < 5% din normal (gena ALAD cr. 9q34)
- Lab: niv cresc urinar ALA, COPRO, in fecale cresc usor COPRO si URO

PORFIRIA CUTANATA TARDIVA

Def. cuprinde forme dobandite (f. Sporadica – tip 1 – 80%) si forme mostenite (AD) – tip 2 – 20%.
Se produc prin scaderea activ uroporfirinogen decarboxilaza (UROD) – a cincea enz in sint hem.
In tipul 1 enzima e deficitara numai in ficat (factori declans alcool, estrogeni, Fe, inf virale HCV,
HIV, hidrocarburi policlorurate HCB, TCDD, hemodializa), in tipul 2 enzima e scazuta la 50% in
toate tesuturile inclusiv in eritrocite si fibroblasti
Epidemiologie: cea mai frecv. intalnita forma (1:10.000); f. dobandita este cea mai frecv. (80% cz),
restul fiind familiale.
Factori declansatori (act. prin demascarea unui deficit latent):
- alcool: la majorit. barbatilor cu PCT; macanism: stimul AALS1, inh. AAL dehidraza si altereaza
fct. hepatocitelor; alcoolismul cronic duce la supresia eritropoezei si cresterea abs. Fe dietar.
- estrogeni: mec necunoscut;
- supraincarcare cu fier: rol inactivator asupra URO decarboxilazei; argument: eficienta
flebotomiei asupra rezolutie simptomelor;
- hidrocarburi policiclice polihalogenate- hexaclorbenzen- inh UROD hepatica
- tetraclorodibenzo- dioxina
- infectii virale- asocierea cu HCV in 50% din cazuri (virusul determina elib de Fe din hepatocite)
+ fen paraneoplazic
Clinic:
- debut- f familiala (PCT tip II) la orice varsta, f dobandita (PCT tip I) dupa 30-35 ani;
- vezicule si bule pe zonele fotoexpuse, predominant pe fata dorsala a mainilor, antebrate, fata;
- evol. catre ulceratii acoperite de cruste=>se vindeca lent=>cicatrici atrofice si milia (microchisturi
cornoase alb-galbui)
- hipo/hiperpigmentari;
2
 41. Manif. cutanate dismetabolice
- placi pseudosclerodermiforme – pe zone fotoexpuse dar si neexpuse, albe-galbui, indurate;
- fragilitate capilara=>eroziuni la traumatisme minore;
- onicoliza
- hipertricoza faciala, predominant malara (tample,obraji).
Histopatologie:
- vezicula/ bula subepidermica, cu papilele proeminand pe planseul acestora;
- globuli eozinofilici in acoperisul bulei asemanator unei “omizi” (Braun Falco);
- degenerescenta actinica a fibrelor de colagen din derm;
- depozit PAS + in jurul si in vasele dermice;
IFD: depozite liniare de Ig M, Ig G, complement la JDE si in jurul vaselor dermice (DD:
pemfigoid bulos, EBD).
Laborator:
- analiza urinii: uroporfirinogenurie, urini hipercrome, cu fluorescenta rosie-coral la lampa Wood
dator. cant. mari de uro si coproporfirine (dozare in urina/24 ore); raport URO/COPRO urinare > 3
(VP < 1)
- in scaun se elimina isocoproporfirine tip III, 7-carboxil-porfirine, niveluri reduse de URO si
COPRO
- functia hepatica: pot asocia hepatite cr, HVC, hepatom, ciroza;
- sideremia crescuta care in timp poate det. Hemocromatoza deficit de HFE, creste feritina, Fe
hepatocelular, eritrocitoza usoara uneori;
- testarea functiei hepatice.
- test de toleranta la glucoza alterat
- masurarea urogen-decarbox eritrocitare – PCT tip II (ereditara)
Dg diferential:
1. epidermoliza buloasa dobandita
2. pseudoporfirii det. de medicamente( furosemid, fluorochinolone, AINS - naproxen, tetraciclina,
ciclosporina), dializati, hepatom; HIV (mec necunoscut); nu asoc. hipertricoza, hiperpigm sau
cicatrici atrofice scelrodermiforme; niv. de porfirine normal.
3. porfiria variegata: lez cutanate debuteaza mai devreme+predomina coproporfirinele urinare (nu
uroporfirinele)+ cresc porfirinele in scaun; uneori poate coexista cu PCT=porfiria duala.
4. lupus eritematos: lez. pot fi asemanatoare; Uneori chiar overlap cu LE (atentie la doza de
cloroquin!!!).
Tratament:
- evitarea expunerii la soare si utilizarea de creme de fotoprotectie pt spectrul UVA si lung de unda
mici (Porfirinele sunt activate cand sunt expuse la lung de unda din banda Soret=400-410 nm);
- evitarea consumului de alcool si alte substante hepatotoxice; evitarea fumatului (hidrocarburile
policiclice aromate induc CYP1A2 care genereaza inh hepatic al UROD in PCT)
- flebotomie: 500 ml pe sapt sau la 2 sapt pana cand Hb scade la aprox 10 g/dl sau sideremia la 50-
60 ug/dl;
- antimalaricele – in caz de CI flebotomie sau asociate cu aceasta grabesc remisiunea - cloroquina in
doze f mici (125 mgx2/sapt) sau hidroxicloroquina (100 mg x 2/sapt). Mecanism posibil: formarea
de complexe hidrosolubile cu porfirinele din hepatocite facilitand elim. lor prin urina. In doze mari
poate exacerba simptomele si/sau hepatotoxicitatea;
- IRC – eritropetina recombinanta in doza mare si flebotomii de volum redus
- chelatori de fier - desferoxamina
- plasmafereza.

PORFIRIA VARIEGATA
Def. Afect. rara, AD, secundara unui deficit al enz mitocondriale protoporfirinogen oxidaza
(PPOX), a 7 a enz in calea sintezei hemului, care se manif. prin lez. cutanate si crize neurologice.
Patog
– creste ALAS hepatica ca si in AIP, nespecifica, apare in toate porfiriile hepatice acute
3
 41. Manif. cutanate dismetabolice
- scade protoporfirinogen oxidaza = prot integrata in mb. Interna mitocondriala care catalizeaza
oxidarea PROTOGEN IX => PROTOPORFIRINOGEN care se acumuleaza in hepatocite si se
autooxideaza la PROTOPORFIRINA inaintea excretiei in bila si fecale
- gena PPOX cr. 1q22-23
Epid – cel mai frecv in Africa de Sud, la albi (1 la 3000), debut la varsta < (20-30 ani) fata de PCT
(40-50 ani)
Factori declansatori – progesteronul, anumite medicamente (barbiturice, sulfonamide - ca la PAI),
stres metabolic, restrictii calorice, cancer metastatic
Clinic: manif. dupa pubertate (20 – 30 ani).
- manif foarte variate, de unde si “variegata”; overlap intre PAI si PCT;
- manif. neuroviscerale: dureri abdominale, neuropatie periferica, stari confuzionale induse de
aceeasi fact. ca si in celelalte porfirii (medicam, sarcina, aport redus de glucide);
- lez cutanate similare celor din PCT dar debut mai devreme (la 20-30 ani) si afect. predominant
feminina:
Laborator:
- excretie crescuta de porfirine atat in timpul episoadelor cat si in afara lor (proto>coproporfirine);
- precursorii porfirinelor (delta ALA, porfobilinogen) crescut in crize, normal in afara crizelor (spre
deosebire de PAI);
- daca se asoc cu PCT=porfirie duala;
Dg diferential:
- PAI: nu sunt prezente lez cutanate, nu exista istoric fam. de epidermofragilitate;
- PCT: in PV predomina coproporfirinele urinare (in PCT uroporfirinele) si cresterea conc de
porfirine fecale.
Tratament:
- lez cutanate la fel ca PCT;
- analogi de betacaroten (Cantaxantin): efect benefic dar risc de retinopatie;
-crizele: pev cu glucide- 2 l glucoza 20% in 24 de ore si/sau hematina – Normosang 3mg/kg/zi

PORFIRIA ERITROPOIETICA CONGENITALA= boala Günther

Def.: sindrom rar, AR, caracterizat prin fotosensibilitate severa, anemie hemolitica, splenomegalie
si speranta de viata scazuta.
Etiologie: defect de URO III cosintetaza – a patra enz (UROS = uroporfirinogen III sintaza) avand
drept consecinta acumularea de hidroximetilbilina care se transf spontan in UROGEN I; defect
enzimatic localizat in mad. Osoasa – gena UROGEN III cr. 10 q25.3.
Clinic:
- debut in primele luni de viata prin aparitia de urini roz-rosii care pateaza scutecele + manif. de
fotosensibilitate;
- bule, ulceratii, cicatrici mutilante(amputarea vf nasului sau a pav. urechilor), hipertricoza,
hipo/hiperpigm., alopecie cicatriceala; telangiectazii, unghii brune
- fotosensibilitate, lez oculare (fotofobie, keratoconj, ectropion, sinblefaron => cecitate);
- urina roz rosie si dantura rosu-maro (eritrodontie) examinate cu lampa Wood: fluorescenta roz-
rosie;
- crestere intarziata;
- anemie hemolitica cu splenomagalie;
- calculi biliari bogati in porfirine.
Laborator:
- test screening ca si in celelalte porfirii – masurarea porfirine totale plasmatice
- in urina: uroporfirina I >20-60x decat normalul=>cul. rosie;
- coproporfirina I crescuta in urina si fecale.
HP: lez buloase subepid, grad minim de inflam, ingros fasc de coalgen in zonele de cicatrizare,
depozite perivasc de porfirine la microscopul cu fluorescenta – BULA SUBEPIDERMICA
PROFUNDA
4
 41. Manif. cutanate dismetabolice
Dg diferential:
- forma clasica debutata in primele luni de viata nu pune pb de dg;
- protoporfirie eritropoietica;
- PCT, epidermoliza buloasa
Tratament: simptomatic; putin eficace;
- evitarea expunerii la soare + fotoprotectie;
- betacaroten – 120-180 mg/zi;
- splenectomie pt forme severe de anemie hemolitica;
- transfuzii de masa eritroc.: inhiba hematopoieza si scad conc porfirinelor;
- pt hemocromatoza: chelatori de Fe - desferoxamina
- carbune activat 60 gx3/zi 9 luni – creste clearence-ul porfirine din corp
- transplant de maduva alogenic

PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICA (PPE)

Def.: afect. transmisa AD, produsa de un deficit de ferochelataza – a 8 a enz (hemsintaza localizata
in mb. Mitocondriala din eritrocite, limfocite stim de mitogeni, fibroblasti in culturi de la
bolnavi/purt asimpt) caract. prin fotosensibilitate si afect. hepatica.
Epid – cea mai frecv porfirie cutanata dupa PCT (cea mai frecv la copii)
Etiopatogenie: cea mai frecv forma de porfirie eritropoietica.
- ferochelataza are rol de a transforma protoporfirinele in hem (catalizeaza incorporarea ion feros
Fe2+ in hem). In PPE val. ei este de 10-25% din val. normala.
Clinic:
- debut in copilarie;
- lez cutanate apar la cateva ore de la expunerea la soare:
- urticarie solara;
- lez. eritemato-edematoase si eczematoase;
- rareori bule, cicatrici si tul. de pigmentare (la tropice) => aspect ceros in timp, teg infiltrate
- afect. hepatica variabila
- anemie usoara de cauza necun la 11%
- litiaza biliara precoce.
Laborator:
- acumulare in exces a protoporfirinei in eritrocite, plasma, bila, scaun;
- fluorescenta tranzitorie a frotiurilor exam. cu lampa ce emite 400 nm;
- protoporfirinele pot fi crescute in scaun; lipsesc din urina fiind insolubile in apa;
Dg diferential: eruptia polimorfa la lumina, urticaria solara, hidroa vacciniforma, prurigo estival
(in toate protoporfirine sangv normale), xeroderma pigmentosum, eruptia polimorfa la lumina,
dermatite de contact, angioedem.
Tratament: evitarea expunerii la soare + fotoprotectie eficienta (oxid de zn, dioxid de titan) +
protoporfirinele hepatocitare, antimalarice, cisteina, betacaroten

LIPOIDOZE
Xantoame = placi sau noduli care constau in depunere anormala de lipide in piele sau in
tendoane.
Xantoame plane (palmare, plantare, intertriginoase si difuze): placi sau papule turtite, galbui;
asociate hipercolesterolemiei familiale.
Xantoame tuberoase: noduli rosu-bruni, situati simetric, pe zonele de presiune: coate, genunchi,
maini, picioare. – hipersoclesterolemie familiala, gamapatii monoclonale, leucemie
Xantoame tendinoase: tendonul lui Achile, tendoanele mainii. – hipercolesterolemie familiala
Xantoame eruptive: papule mici numeroase, care apar brusc; frecv. au o margine eritematoasa. –
hipertrigliceridemia familiala, obezitate, colestaza, DZ, medicamente: retinoizi, estrogeni, inh de
proteaze

5
 41. Manif. cutanate dismetabolice
Xantelasme: asem xantoamelor, dar cu dispozitie pe pleoapa superioara. – disbetaliporpot
familiala, gamapatii monoclonale
HP – cel spumoase si macrofage care contin lipide localizate superficial
Dg dif
– xantoame eruptive – sarcoidoza, granulom inelar, xantogranuloame juvenile
- xantoame tuberoase sau tendinoase – chisturi, lipoame, neurofibroame
- xantoame plane – pseudoxantoma elasticum, amiloidoza, sarcoidoza
- xantelasme – sirigoame, hiperplazie sebacee, neoplasm anexial

MANIFESTARI CUTANATE IN DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat constituie în prezent una dintre problemele cele mai importante de sănătate
publică. În anul 2007 erau, în toată lumea, 300 milioane de diabetlci
Diabetul zaharat are largi implicaţii dermatologice. Peste 30 % din bolnavii cu această afecţiune
prezintă o anomalie cutanată care poate fi revelatoare pentru diabet sau este complicaţie evolutivă.
Infecţii
Infecţiile cutanate constituie la 20 % dintre diabetici, prima manifestare a bolii.
Susceptibilitatea crescută la infecţii bacteriene sau micotice este întâlnită în diabetul zaharat
dezechilibrat.
Cauzele sunt multiple:
- scăderea capacităţii de diapedeză şi de fagocitoză a polimorfonuclearelor;
- concentraţia tisulară crescută de glucoză poate altera, prin efect osmotic, funcţia
polimorfonuclearelor sau favorizează direct creşterea de agenţi microbieni sau micotici;
- scăderea activităţii bactericide a serului;
- microangiopatia diabetică, care diminuă aportul periferic de celule imunocompetente;
- hipoxia tisulară prin microangiopatie sau prin creşterea concentraţiilor hemoglobinelor glicozilate
cu mare afinitate pentru oxigen;
- acidocetoza;
- neuropatia.
Cât priveşte infecţiile virale, studii recente arată că ele nu sunt nici mai frecvente şi nici mai severe
la diabetici.
Se ştie că la diabetici, infecţiile cutanate bacteriene şi micotice au evoluţie mai severă şi sunt mai
dificil de controlat.
Furunculul antracoid şi furunculoza au incidenţă crescută la diabetici. Diabetul constituie de
asemenea un factor favorizant pentru dezvoltarea ectimelor, erizipelului recidivant, gangrenei
sinergice.
Candidozele cutaneo - mucoase pot releva diabetul zaharat sau decompensarea acestuia. Eritrasma
este frecventă la diabetici, iar pitiriazisul versicolor poate îmbrăca aspect aproape generalizat.
În fine, rezultatele terapiei infecţiilor cutaneo - mucoase sunt condiţionate de echilibrarea
diabetului.

Piciorul diabetic
Reprezintă una dintre cele mai importante complicaţii ale diabetului zaharat. Leziunile interesează
concomitent pielea, ţesutul subcutanat, nervii, vasele şi ţesutul osos.
Este întâlnit Ia 1 - 5 % dintre diabetici, de regulă cazuri cu boală de durată şi neglijată.
Majoritatea autorilor includ în diagnosticul de picior diabetic cel puţin 3 din următoarele leziuni:
1. mal perforant plantar - pierderea de substanţă este pe zonele de presiune maximă, are evoluţie
cronică şi fără tendinţă la vindecare spontană. Lipseşte durerea, iar hiperkeratoza periulceroasă este
constantă;
2. neuropatia diabetică -sindrom polinevritic, pseudosiringomielic sau pseudotabetic;
3. micro şi/sau macroangiopatia diabetică ;

6
 41. Manif. cutanate dismetabolice
4. osteoartropatia diabetică- trădată clinic (picior scurtat şi lăţit) şi radiologic, când putem întâlni:
osteoporoză, osteoliză, îngustarea corticalei, fracturi spontane, scurtarea falangelor, interesarea
articulaţiilor tarsiene şi tarso- metatarsiene.
Una dintre complicaţiile cronice severe ale diabetului zaharat este gangrena diabetică, localizată de
cele mai multe ori la nivelul piciorului şi la producerea cărei participă ischemia, neuropatia şi
infecţia. Prognosticul este rezervat, ajungându-se frecvent la amputaţii.

Mâna diabetică
Între complicaţiile cronice ale diabetului zaharat ce cauzează disconfort şi scad calitatea vieţii , se
înscrie mâna diabetică. Sunt incluse aici mai multe entităţi clinice:
1. contractura Dupuytren - este întâlnită la 20 - 30 % dintre diabetici, depăşind de mai multe ori
incidenţa acestei afecţiuni în populaţia generală. Reprezintă scurtarea fibroasă a aponevrozei
palmare care duce la semiflexia ireductibilă a degetelor corespunzătoare. Ca particularitate clinică
se înscrie afectarea predilectă a inelarului şi mijlociului, în timp ce la nediabetici este afectat mai
frecvent degetul V;
2. limitarea mişcăriior articulare - este prezenta ia JU - 40 % dintre boinavii diabetici. Clinic, se
constată la nivelul degetelor, piele groasă, întinsă, cu aspect de ceară, cu ţesut periarticular întărit şi
proliferare fibroasă cu deformarea flexorilor la nivelul articulaţiilor interfalangiene şi
metacarpofalangiene. Testul rugăciunii este relevant. Pentru efectuarea acestui test se cere
pacientului să apropie suprafeţele palmare şi degetele, apreciindu-se gradul de disfuncţie;
3. tenosinovita flexorilor- este prezentă la 12 - 15 % din cazurile de diabet şi este diagnosticată în
baza următoarelor elemente:
- limitarea flexiei şi extensie degetelor;
- dureri palmare sau în degete;
- blocarea degetelor în timpul extensiei sau flexiei;
- noduli palpabili şi îngroşarea localizată a tendoanelor flexorilor degetelor;
4. sindromul de tunel carpian - este consemnat cu o frecvenţă de 11 - 16 % din cazurile de diabet.
Contribuie la instalarea acestei complicaţii, îngustarea tunelului carpian şi neuropatia diabetică.
Bolnavii prezintă hiperestezie distribuită pe teritoriul nervului median, iar testul flexiei încheieturii
mâinii şi testul Tinel sunt pozitive.
Testul flexiei încheieturii mâinii este considerat pozitiv când, în teritoriul de distribuţie a nervului
median, apar parestezii dupâ ţinerea mâinii în flexie completă timp de 30-60 secunde.
Semnul Tinel este pozitiv când, după o percuţie uşoară deasupra nervului median la nivelul
pumnului, apare o senzaţie de amorţeală iradiată în mână.
Prin, investigaţii electrofiziologice, sindromul de tunel carpian poate fi diagnosticat înaintea
exprimării sale clinice.

Necrobioza lipoidică
Interesează 3 % dintre diabetici, îndeosebi cei cu formă juvenilă. De regulă survine la un diabetic
cunoscut şi rareori precede această tulburare metabolică.
Necrobioza lipoidică poate să apară şi la pacienţii non diabetici,- care reprezintă 1/3 din cazuri. Este
mai frecventă la femei (75-80% din cazuri) decât la bărbaţi.
Boala debutează în decada a III - a la diabetici şi în decada a IV - a la nediabetici.
Etiopatogenia este incertă, chiar dacă o serie de observaţii pledează pentru participarea următorilor
factori:
- vascular- microangiopatia diabetica care det degenerarea fb de colagen
- imunologie- vasculita imunologică?; reacţia de hipersensibilitate întârziată?;
- metabolic - diminuarea sintezei de colagen, anomalii ale colagenului (colagen "îmbătrânit ");
- anomalii ale celulelor sanguine - creşterea agregabilităţii plachetare, diminuarea migrării
neutrofilelor;
- factorul traumatic- traumatismele locale pot avea efect declanşant.
7
 41. Manif. cutanate dismetabolice
- asoc cu beta – lipoproteinemie familiala
Totuşi, la ora actuală nu se poate spune cu certitudine dacă reacţia inflamatorie conduce la
necrobioză sau dacă reacţia inflamatorie urmează degenerescenţei iniţiale a colagenului.
Clinic:
- initial in papule rosii-maronii si noduli care pot mima sarcoidoza sau granulomul inelar. Ulterior
leziunile se aplatizeaza în plăci ovalare sau neregulate, cu centrul atrofic de culoare gălbuie,
telangiectazic, fara fire de par şi periferia reliefată, brun violacee. Prin confluare pot forma placarde
policiclice.
- Localizarea de elecţie este pretibială, initial unilat apoi bilateral simetric. În 15% din cazuri
leziunile sunt prezente şi în alte regiuni topografice (mâini, antebraţe, faţă, scalp ), dar cel mai
adesea se asociază cu leziuni pretibiale. Maj lez sunt asimpt, uneori apare anestezia placilor,
hipohidroza, alopecie partiala, f.rar prurit, dureri. Evolutia este indolenta doar 20% putandu-se
vindeca spontan
Diascopia – reveleaza culoarea galbena si vasele proeminente – culoarea galbena similara cu lez de
lupus vulgar, marginea rosie buna asem cu morfeea
Există cazuri rare de necrobioză lipoidică perforantă. Eliminarea materialului necrotic se face
transfolicular şi transepidermic. Această formă de necrobioză lipoicică se asociază totdeauna cu
diabetul zaharat.
Aproximativ 1/3 din necrobiozele lipoidice pot ulcera. Ulceraţiile sunt dureroase şi se vindecă greu.
Survenirea de carcinom pe placa de necrobioză lipoidică este foarte rară (câteva cazuri raportate în
literatură).
Examenul histopatologic (din marginea palpabila)
- necrobioza = degenerare fibrinoida a colagenului
relevă o dermatoză granulomatoasă palisadică, granulomul palisadic reprezentând o reacţie
inflamatorie esenţialmente histiocitară, organizată în palisadă, în jurul focarelor de ţesut conjunctiv
alterat, infiltrat limfocitar perivasc
Coloratie Sudan – depozite de lipide in jurul plajelor de necroza
IHC – S100 scade in term nerv cutanate din placi cutan inflam => scade sensibil (granulom inelar –
fixare S100 normala)
Dg dif.: ganulom inelar, xantoame, sifilide ulceroase, paniculite, sarcoidoza inelara, staza venoasa,
dermopatia diabetica, morfee, lupus vulgar
Tratament: evita traumatismele. Atentie la biopsie si la Cs intralez! Pot det uceratii!!!!
- Cs topici ocluziv sau inj intralez (triamcinolon acetonid)
- CS po sau bolus in f extinse. Atentie la controlul DZ!!
- cu tinta pe vase: antiagregante (aspirina, ticlopidina), pentoxifilin.
- s-au mai incercat: antimalarice, tacrolimus topic (inh LfTh si gena gli-1), mycophenolat mophetil,
PUVA, UVA1, Gm-CSF, infliximab

Dermopatia diabetică
Este cea mai frecventă manifestare cutanată a diabeticului, fiind prezentă la 50 % din cazuri.
Bărbaţii sunt preponderent afectaţi.
Bolnavii prezintă macule mici < 1cm roz-brun pretibiale, uneori scuamoase şi papuloase la debut,
care devin atrofice, brune, de unde şi denumirea de sindromul gambelor patate. Substratul patogenic
este microangionatiadiabetică.
Lez sunt asimpt si se vindeca in 1-2 ani cu usoara atrofie si hiperpigmentare.
Buloza diabetică
Este dermatoză rară, rapid instalată, autovindecabilă, atingând ambele sexe. Poate surveni la orice
vârstă.
Etiopatogenia este incertă:
- anomalii ale calciului şi magneziului, secundare nefropatiei diabetice?;
- vasculită cu complexe imune ?;
- reacţie fototoxică ? .
8
 41. Manif. cutanate dismetabolice
Clinic se caracterizează prin bule mari, pline cu lichid clar sau serohematic, dispuse la extremităţi.
Dispar în 2-5 săptămâni, de regulă fără cicatrici. Pot recidiva, evoluând în puseuri câţiva ani.
Buloza diabetică nu este corelată cu durata de evoluţie a diabetului şi nici cu controlul acestuia.

Granulomul inelar generalizat

Def. Granulomul inelar este o dermatoză cronică benignă al cărei aspect clinic şi histologic
(granulom palisadic) este caracteristic.
Dacă granulomul inelar localizat nu este semnificativ asociat cu diabetul zaharat, forma generalizată
este asociată în 60- 75 %din cazuri cu această tulburare metabolică.
Granulomul inelar generalizat se poate asocia şi cu altă patologie: boli tiroidiene (tiroidita
autoimună), afecţiuni maligne (boala Hodgkin, adenocarcinom pulmonar, carcinom mamar, neo
ovarian, micozis fungoid). S-au descris şi cazuri asociate cu infecţia cronică cu VHB,VHC, HIV,
EBV
Granulomul inelar generalizat predomină la femei (sex ratia 6/1). În 80 % din cz pers. >40 ani. F
localiz. debuteaza in jurul varstei de 30 ani, iar preponderenţa feminină nu mai este atât de evidentă
(5 F/2 B).
Factori predispozanti
– traumatisme usoare nespecifice explica localizarea pe extremit distale
- intepaturi de albine, mascaturi de pisica
- tatuaje
- pseudofoliculita
- EP minor
- sarcoidoza sistemica
- cicatrici de herpes zoster, varicela
- inf HIV, EBV, hep B si C
- expunerea la soare – predilectia pt zonele fotoexpuse si recurenta sezoniera
- medicamente – aur, allopurinol, dicofenac, quinidina, amlodipina
- DZ tip I dar si II
- tiroidita
- neoplazii – limfoame Hodgkin si non-Hodgkin, mycosis fungoides, leucemii
S - au emis următoarele ipoteze patogenice :
- proces degenerativ primar al t. Conjunctiv care initiaza inflamatia granulomatoasa
- microangiopatie;
- vasculita imunologică;
- reacţia de hipersensibilitate întârziată;
- defect de migrare a neutrofilelor, cu acumularea de neutrofile anormale;
- titrul ridicat de glucuronidază serică, implicată în degradarea mucopolizaharidelor.
Indiferent de trigger creste metab colagen, creste fibronectina serica si FVIII related antigen =>
ingros pereti vasc
Aspectul clinic este de multiple leziuni asimptomatice, arciforme sau ovalare, cu diametrul 1 - 5
cm, margini formate din coalescenţa de mici papule ferme de 1-2 mm, de culoarea pielii normale
sau discret eritematoase. Centrul este uşor hiper sau hipopigmentat sau violaceu, fără atrofie. In
general asimptomatic, poate fi usor pruriginos.
1. Tipul localizat – cel mai frecv – localizare pe fetele dorsale ale maini, picioare, glezne, mb. Inf
si artic pumn. Cand este localizat pe degete are aspect ombilicat.
2. Tipul generalizat – trunchiul este frecv implicat + gat si extremitati
3. Tipul subcutanat – pred la copii. Noduli fermi/duri 6mm – 3,5 cm asimpt localizati in dermul
profund si t. Subcut => se pot extinde la muschi/periost. Cel mai frecv pe fata ant a gambe pretibial,
glezne, fata dorsala a picior, fese si maini, scalp, pleoape.
4. Tipul perforant – papule mici superficiale care dezv ombilicare centrala si cruste sau care
elimina un fluid cremos. Se vindeca cu cicatrici atrofice sau hiperpigm. Localizare pe fata dorsala a
maini si degete sau generalizat.
9
 41. Manif. cutanate dismetabolice
5. Tipul in placi – macule eritematoase, rosii-maronii sau violacee cu eritem dermic anular
Frecvent este asociat cu dislipidemia posibil secundar inflam cronice microvasculare si disfunctiei
induse de aceasta
Histopatologic:
- necrobioza, granulom limfohistocitar - histiocite in palisada, celule gigante, depuneri de mucina
bazofile (albastru alcian sau Fe coloid) variabile. In stadiul eritematos aspectul granulomatos poate
lipsi (dg dificil).
- degenerare ff colagen eozinofile (necrobioza) inconj de histiocite dispuse in palisada
- depozite de lipide si mucina
- necroza partiala a t. Conj inconj de histiocite => granulom in palisada care apare si in necrobioza
lipoidica (lez extinse subcut + absenta mucinei) si nodulii reumatoizi (lipseste mucina)
Dg diferential:
- dermatofiti – Tinea corporis
- LP inelar
- LEC subacut
- eritem inelar centrifug
- sdr. Sweet
- mucinoza papuloasa
- erythema elevatum et diutinum
- necrobioza lipidica – afecteaza derm + hipoderm cu degenerarea ff de colagen de culoare rosie .
InGA exista depozite de mucina cu tenta bazofila
- f cu noduli: sarcoidoza, CBC;noduli reumatoizi
- diseminat: sarcoidoza, LP; xantoame eruptive, reactii de autoexematizare, sifilis secundar
- f perforanta: moluscum contagiusum, pit lichenoides, granulom de corp strain, foliculita
perforanta
- f. In placi – morfee, mycosis fungoides, eritem polimorf
Tratament: f localiz ale copilului invol. spontan in 1-2 ani. F adultului si cele disem: rasp mai greu
la tratam.
1. Prima linie de tratament – forme localizate
- dermatocorticoizi potenti ocluziv – 1 aplic/zi sau inj (triamcinolon – 10 mg/ml, nu mai mult de 40
mg – 0,1 ml la dist de 5-10 mm la interval de 6-8 sapt
2. Alte terapii – forme localizate:
- inh topici de calcineurina
- Crioterapie
- PUVA/UVA 1/nbUVB
1. Forme generalizate – prima linie
- dermatocorticoizi potenti ocluziv sau inj (triamcinolon)
- inh topici de calcineurina
- UVA1/PUVA
2. sistemic: dapsona 100 mg/zi, antimalarice – hidroxicloroquina 3-6 mg/kgc/zi, retinoizi –
isotretinoin 0,5mg/kg/zi, ciclosporina 3-4 mg/kg/zi

Lipodistrofii insulinice
Sub numele generic de liporlistrofii sunt cuprinse stările distrofice privinrl ţesutul grăsos din
anumite zone ale corpului.
Printre efectele secundare ale insulinoterapiei, elementul cheie în tratamentul bolnavilor cu diabet
zaharat tip I, întâlnim şi lipodistrofiile insulinice: forma atrofică, forma hipertrofică şi cea mixtă.
Lipodistrofia atrofica: scaderea t. gras la locul injecţiilor cu insulină şi, ocazional, la distanţă. Este
mai frecventă la femei.
Ca mecanisme patogenice se invocă trauma mecanică repetată şi teoria imunologică, bazată pe
următoarele argumente:

10
 41. Manif. cutanate dismetabolice
- insulina are capacitate imunogenă. Datorită structurilor diferite insulina bovină este mai
imunogenă decât cea porcină. Zincul şi protamina, substanţe destinate prelungirii timpului de
acţiune, au şi ele potenţial sensibilizant. Imunogenicitatea insulinelor monocomponente este mult
redusă. O rezolvare a acestei situaţii pare să vină din partea insulinelor umane;
- imunofluorescenţa directă arată modificări care pledează pentru implicarea complexelor imune;
- lipoatrofia se poate asocia cu reacţii alergice cutanate la insulină (alergie cutanată
imediată, bifazică, generalizată).
Lipodistrofia hipertrofică se exprimă clinic printr - o masă hemisferică proemninentă, bine
delimitată, de consistenţă fermă, nedureroasă. Se pare că este rezultatul efectului lipogenic al
insulinei prin dubla sa acţiune: inhibarea adenilciclazei şi stimularea fosfodiesterazei. Tehnica
corectă a tratamentului cu insulină şi spaţierea în loc a injecţiilor pot preveni această complicaţie.
Lipodistrofia mixtă este rară, coexistând cele două forme descrise anterior.

Scleredemul diabeticului
Scleredemul este afecţiune rară, de etiologie neelucidată, caracterizată prin îngroşarea pielii şi
induraţia difuză, cu dispoziţie simetrică. Infiltraţia începe la faţă şi gât, apoi se continuă la trunchi şi
rădăcina membrelor inferioare. În general, respectă abdomenul şi membrele inferioare.
Examenul histopatologic evidenţiază fascicule de colagen gonflate, separate prin depozite de
mucină (coloraţia Alcian, la pH 2,5).
Spre deosebire de scleredemul Buschke, care apare mai frecvent la femei, este adesea postinfecţios
şi regresează spontan în 6 - 24 luni, scleredemul diabeticilor (scleredema diabeticorum) are
următoarele caracteristici:
- este rar precedat de infecţii;
- se instalează insidios;
- este precedat adesea de eritem cu intensitate variabilă;
- diabeticii interesaţi sunt întotdeuna obezi, iar vârsta medie este în jurul a 50 ani;
- afectează deopotrivă bolnavii cu diabet zaharat tip I sau diabet zaharat tip II;
- diabetul este vechi, cu complicaţii retiniene, neurologice, cardiace, etc;
- bărbaţii sunt afectaţi mai frecvent (sex ratia 4:1);
- scleredema diabeticorum nu are tendinţă de regresie spontană;
- tratamentul diabetului nu influenţează în mod evident evoluţia scleredemului.
Scleredema diabeticorum trebuie diferenţiat şi de scleromixedem, morfeea generalizată, mixedemul
generalizat.

Alte manifestări cutanate

Boli asociate diabetului zaharat

Alte manifestări cutanate ale diabetului zaharat sunt:
1. rubeoza facială - este eritroză vasomotorie la nivelul feţei, cauzată de scăderea tonusului
vascular. Se poate asocia cu eritroza mâinilor şi picioarelor;
2. pruritul localizat - cel mai adesea este la nivel genital sau anal şi reprezintă martor frecvent al
candidozei. Echilibrarea diabetului şi tratamentul candidozei înlătură pruritul;
3. pruritul generalizat - este cauzat de neuropatia senzitivă şi/sau intoleranţa la antidiabetice;
4. xantoame eruptive - expresia clinică a dislipidemiilor întâlnite deseori în diabetul zaharat;
5. acanthosisul nigricans benign - este întâlnit la diabeticul obez, cu forma de diabet zaharat
insulinorezistent, cauzat de:
- anomalii de legare insulină - receptor celular (tipul a);
- anticorpi antireceptori insulinici (tipul b);
- anomalie biochimică a receptorului insulinic (tipul c).

Boli care se pot asocia cu diabetul zaharat:

1. vitiligo - 4,8 % din cei cu diabet zaharat tip II au vitiligo;
11
 41. Manif. cutanate dismetabolice
2. lichen- se asociază mai ales lichenul bucal, îndeosebi cel eroziv;
3. psoriazis - frecvenţa asocierii depăşeşte pe cea întâlnită în populaţia generală. Tratamentul
psoriazisului cere prudenţă în utilizarea dermatocorticoizilor, îndeosebi a celor cu potenţă ridicată;
4. maladia Kaposi - 18 - 46 % din cazurile de maladie Kaposi clasică au toleranţa la glucoză
scăzută;
5. porfiria cutanată tardivă- peste 25 %din cazurile de porfirie cutanată tardivă au scăzută toleranţa
la glucoză;
6. alte dermatoze - dermatoze perforante (maladia Kyrle, colagenomul perforant reacţional),
dermatita herpetiformă, pustuloza palmoplantară, papuloza Degos.

12