Glomerulul și afectarea

glomerulară
INTRODUCERE
Corpusculul renal
• corpusculul = ghem de capilare (celule
Mz de susținere) + capsulă Bowman
• dinspre capilar spre spațiul urinar 
bariera de filtrare:
• endoteliu
• MBG
• podocite cu pedicele
Bariera de filtrare
• adeziune pedicele – MBG: dextroglicani, α3β1
• fante, sită moleculară subcelulară: nefrină, CD2AP, TRPC6, Pod (podocina), P-caderina,
catenina, ZO-1
• funcții: SUPORT pt. actină (citoschelet), SEMNALIZARE
Citoscheletul
• Alterarea citoscheletului – ștergerea proceselor podocitare 
albuminurie.
• Citoscheletul poate fi modificat:
• GSFS ereditară = modificarea actininei-4
• leziuni ale prot. diafragmei cu fantă
• modificări ale MBG
• injuria directă a podocitelor prin virusuri, medicamente, toxice, activarea
locală SRAA.
Bolile glomerulare
• a 3-a cauză de ESKD
• caracteristicile bolilor glomerulare
1. inflamație +/-
2. rinichi simetrici
3. de obicei afectare interstițială renală
4. consecințe hemodinamice
5. afectare renală în context sistemic
6. insulta inițială imună  lez. gll. sec.
Descriere
• În principiu, la sdr. nefrotic sunt afectate podocitele.
• În glomerulonefrite – Mz și celulele endoteliale.
Sindromul nefrotic
descriere
Caracteristici
• proteinurie > 3,5g/24 ore
• hipoalbuminemie <3,5g/dl
• edemul – cm. frecvent semn clinic, deși
lipsește la un sfert din pacienți apare prin
creșterea permeabilității pt. sare și apă
• hiperlipemia – CHO, TH n relația cu
scăderea albuminei, HDL nemodificat
• infecții
• hipercoagulabilitate
Tratamentul general
• restricție sodată, diuretic de ansă: furosemid + amilorid (la non-
responders, K+)
• aport normal de proteine
• în caz de tromboză a vv. renale – anticoagularea este permanentă
• sepsis – de adm. vaccin anti-pneumococic
• inhibitor de HMG-CoA = statină
• inhibitorii de ECA și blocanții R pt. AT2 = efecte anti-proteinurice
Minimal change disease
NEFROPATIA CU LEZIUNI MINIME (NLM)
Introducere
• 1 cauză de sdr. nefrotic la copil, 20-25% din adulți (cauza no.3)
• MO: normal; ME: fuziunea proceselor podocitare, ștergerea lor,
distrugerea citoscheletului, IF: N.
• rată înaltă de remisiune după corticoterapie (sdr. nefrotic
corticosensibil), dar recurențe frecvente la copil
Patogeneză
• Nu se știe încă exact ce cauzează proteinuria în cazul MCD:
• inițial, s-a considerat că există o citokină (IL-13) produsă de LT care det.
creșterea permeabilității MBG la proteinele plasmatice
• la șoarecii imunodeprimați, fără LT, MCD s-a produs prin CD34 celule stem
imature diferențiate
• alte studii au demonstrat rolul angiopoietin-like 4 în distrucția podocitelor
• VEGF
• cm. frecvent NLM este idiopatică
Cauze secundare de MCD
• medicamente
• AINS (cm. frecvent implicat)
• antibiotice: cefalosporine, rifampicină, ampicilină
• bisfosfonați (pamidronat)
• sulfasalazină
• Li – mai frecvent NTI
• neoplazii și infecții
• limfom Hodgkin – cm. frecventă cauză de sdr. nefrotic la acești pacienți
• virusul C, HIV, TBC
• alergii
• atopia - + la 30% din cazuri
• r. alergice pot declanșa sdr.
Clinica
• edemul este primul semn care apare
• periorbital – confundat cu cel alergic!
• proteinuria este masivă și înalt selectivă - albuminemie!!!
• ev. spre ESKD pp. alt diagnostic
Tratament – reguli
corticose
nsibil
• corticoterapia este tratamentul de primă linie
• la cei cu CI de corticoterapie = ciclosporina
• tratamentul inițial cuprinde 2 faze:
• induction cu predinosolon 60 mg/m2/zi fără a se depăși 80mg/zi la copil, 4-6 săpt.
• tapering cu prednisolon 40mg/m2/la 2 zile pt. 4-6 săpt.
• 95% dintre copii răspund la această terapie
• adulții răspund mai slab, ei având nevoie de 12 săpt. de induction și alte 12 de tapering
• dacă în 4 ani se menține remisiunea, atunci este improbabil să mai apară o
recidivă
• 2/3 din copii prezintă recidive, 1/3 din aceștia prezintă recidive frecevnte 
introducem după inducție un agent de linia a II-a
• linia a II-a sunt inhibitorii de calcineurină = tacrolimus, ciclosporină
pe termen lung înseamnă cam 1-2 ani; nefrotoxice
• ciclofosfamida – la cei care nu răspund la CS, dar poate profuce cistită
hemoragică și infertilitate (max. 2 ture la copil)
• linia a III-a – RITUXIMAB pt. cei care sunt corticodependenți sau
dependenți de ICN (inhibitorii de calcineurină)
• levamisol – antihelmintic pt. menținerea remisiunii
Sdr. nefrotic congenital
• tip finlandez AR – mutație în gena nefrinei – NPHS1 = recurență după
transplant, dg. intrauterin prin creșterea alfa-FT
• mutație în gena podocinei – NPHS2
• alfa-actinina 4 ACTN4
• gena supresoare a tumorii Wilms WT1
• SUNT CORTICOREZISTENTE
• CICLOFOSFAMIDĂ
Glomeruloscleroza focală și
segmentară
GSFS
Introducere
• afectează o parte din glomeruli (focală)  poate deveni difuză (toți)
• afectează doar o parte din glomerul (segmentară)

• afectează puțin copiii, 35% din adulți = toate grupele de vârstă

• 50% din cei cu GSFS  BCR
Patogeneză
• există dovezi că un MCD poate să se transforme într-o GSFS,
glomerulii N din GSFS la biopsie ies ca fiind MCD
• la fel ca și în MCD, se presupune că ar exista un factor circulant care
crește permeabilitatea – SuPAR, CLC1 – citokina 1 cardiotrophin-like
Clinic
• proteinurie heavy (masivă), non-selectivă
• HTA (la debut)
• microhematurie (la debut)
• insuficiență renală (25%)
Morfopatologie
• primii care suferă sunt glomerulii situați profund la joncțiunea cortico-
medulară (glomerulii juxtamedulari)
• MO: hialino-scleroză
• GSFS primară = ștergerea pedicelelor și fuziunea lor masivă (și în
glomerulii sclerozați și în cei sănătoși).
Variante histologice
1. GSFS clasică
• variantă de excludere, pp. implicarea unui nr. variabil de glomeruli și segmente scleroticeîn tot glomerulul
2. TIP variant
• leziunea este cantonată la nivelul originii TCP
• prognostic mai bun, răspuns favorabil la corticosteroizi
3. colabantă
• podocitele sunt hipertrofiate, hiperplaziate, vacuolate și colapsează capilarele glomerulare
• tinerii negri HIV+
4. perihilară
• hialinoza a >50% din glomerulii sclerotici
• GSFS secundară
5. celulară
• proliferare celulară care dă ocluzie
Tratament
• Se administrează timp de 6 luni corticosteroizi.
• Cine nu răspunde  corticorezistenți.
• La copil, se dau: inhibitori de calcineurină pe termen lung ptc.
recidivele sunt frecvente.
• La adult, ciclofosfamidă, clorambucil sau aza.
• leziunile reapar după transplant
• CD80 – factor costimulator al podocitelor poate fi țintă pt.
tratamentul cu abatacept
• ACTH topic
GSFS secundară
• răspunsul adaptativ la reducerea numărului de nefroni
• hiperperfuzie, hiperpresiune glomerulară, hiperfiltrare => PROTEINURIE
masivă, fără hipoalbuminemie
GSFS secundară – the addict
• mutație genetică APOL1 datorită protecției pe care o oferă aceasta
populației africane împotriva Trypanosoma brucei; genele specifice
podocitelor
• reducerea nr. de nefroni
• virusuri
• medicamente / droguri
• heroină
• Li (la fel CMD)
• bisfosfonați (pamidronat – la fel CMD)
• interferoni, steroizii anabolizanți, sirolimus, ICN: ciclosporina
HIVAN- nefropatia asociată HIV
• MO: forma colabantă
• pierderea markerilor specifici podocitelor
• proteinurie de rang nefrotic, edeme și BCR
• terapia antiretrovirală este tratament
Nefropatia membranoasă
Introducere
• adulți, B, boală autoimună cu complexe imune
• ca și în GSFS: clinica cuprinde – proteinurie, hematurie, HTA +/- IR
• IR și HTA = prognostic infaust
• tineri, femei, proteinuria modestă = prognostic favorabil
• o treime  remisiune spontană
• mai ales dacă fcț. R este N, titrul ac anti-PLA2r este mic, proteinuria mică
• 40% BCR
• !!! RISC MARE de evenimente trombembolice.
Patogeneză
• NM de tip primar / autoimun pp. existența unor auto-anticorpi de tip
IgG4 direcționați împotriva unor antigene: PLA2R / trombospondinei
• cm. frecvent NM este primară, dar poate exista și seundară:
• infecțioasă: VHB, VHC, malarie
• boli autoimune: lupus, AR, tiroidită
• cancere: > 60 ani, plămân, colon, stomac, sân, limfom
• sarcoidoză, siclemie
• medicamente: captopril, Hg, Au, probenecid, AINS (la fel ca în NLM),
penicilamină
Histologic
• MO: MBG este îngroșată, PAS/col. argentică
• ME: depozite electronodense subepiteliale
• IF: IgG4, PLA2r și C3
Tratament
• obligatoriu, IECA pt. HTA și proteinurie, anticoagulare, statină și
diuretic
• Rituximab
• ciclofosfamida și clorambucilul
• ICN – recidive frecvente
• CS nu au beneficiu singuri, ci combinați cu alte medicamente.
Amiloidoza
Introducere
• proteine solubile se depun la nivel extracelular ca fibrile insolubile cu
conformație de foi beta-plisate, rezistente la proteoliză, care 
produc disfuncție de organ.
• majoritar, există amiloidoză AL din lanțurile ușoare ale Ig
• AA – din componentul seric al amiloidului A
• AE – ereditare
• TOATE tipurile de amiloidoză prezintă amiloid seric P! – determinat
prin metode de scintigrafie
AL (light)
• fibrilele sunt compuse din porțiunile variabile ale lanțurilor ușoare ale
Ig din gamapatii monoclonale, MM
• vârstnici (15% din biopsiile renale pt. sdr. nefrotic au amiloid)
• clinic, avem:
• IC, de obicei CMR
• neuropatii autoimune, senzoriale, motorii periferice cu SDR. de TUNEL
CARPIAN care precede cu 1 an manifestările celelalte
• hepatomegalie, rar splenomegalie
• sdr. hemoragipar: echimoze, purpură periorbitară 15% ochii de raton
• macroglosie 10%din cazuri
AA
• amiloidul seric A legat de inflamație, reactant de fază acută
• legat de boli inflamatorii cronice și infecții cronice
• AR, BII, febra mediteraneană netratată
• TB, bronșiectazii, osteomielita, abcese cutanate cronice la UDI
• fără macroglosie, afectare cardiacă rară!
Amiloidozele familiale
• AD
• transtiretina mutantă
• nu macroglosie, tulb. de ritm cardiac, afectare renală rară, cel mai
frecvent neuropatii.
• CREIERUL este afecta, spre deosebire de celelalte
Histologie
• MO: roșu de Congo – roz cu birefringență verde în lumină polarizată,
depozite eozinofilice de amiloid
• ME: fibrilele
• AL prin IHC 40% din cazuri identificată, 100% AA
• Tratament: AL bortezemib / rituximab
• AA – tx. bolii de bază
• AE – transplant hepatic
Nefropatia diabetică
Consecințele hiperglicemiei pe celule
• HTA preexistentă accelerează degradarea.
• Podocitele –
• cresc sinteza componentelor MBG cu îngroșarea ei
• ștergerea proceselor podocitare cu proteinurie
• disfuncția integrinelor det. detașarea podocitelor cu apoptoză și glomeruloscleroză  NODULI
KIMMELSTIEL-WILSON
• Celule mezangiale
• sunt stimulate, expansiune mezangială
• Endoteliul
• difuncțional cu hiperperfuzie, hiperfiltrare, hipertensiune; activarea SRAA
• Celulele TCP
• hipertrofiate
Clasificare
Tratament
• antidiabeticele: inhibitorii de GLT2, agoniștii GLP-1 au efecte
cardioprotectoare, renoprotectoare
• controlul dislipidemie
• control HTA < 130/80 pt. proteinurie IECA/AR AT2
• +pentoxifilina
• atrasentan
Glomerulonefrita
- inflamarea endoteliului + Mz
Clasificare
1. Afecțiuni urinare asimptomatice = hematurie +/- proteinurie sub-nefrotică
2. Sdr. nefrotic
• hematuria – cu hematii dismorfe și cilindri hematici care certifică leziunea gll
• proteinurie 1-2g/zi
• oligurie, retenție (edeme) și HTA
• uremie (Cr crescută)
3. Glomerulonefrita rapid progresivă
• hematurie glomerulară
• IRA (săpt-luni)
• necroză glomerulară focală +/- semilune
• idiopatică/secundară
• cu complexe imune / fără
GN post-streptococică
• copil
• la 1-3 săpt. de la infecția cu SBH grup A apar complexe imune subendotelial
• humps-urile sau cocoașa reprezintă niște agregate subepiteliale cu
NEUTROFILE
• rar, apar SEMILUNE care reprezintă proliferări extracapilare
• depuneri de C3
• există și GN post-infecțioase non-streptococice care se dezvoltă simultan cu
infecția!
• tratamentul: eradicarea infecției acolo unde este confimată, CS în evoluția
lentă, suportiv: antiHTA, diuretic, dializă
Nefropatia cu depozite Mz de IgA = boala
Berger
• cm. frecventă GN dg. pe biopsii
• contribuție genetică
GN anti-MBG
Vasculita ANCA