Astmul

în animații drăguțe...
Definiție (simptomele principale)
• wheezing (respirație șuierătoare)
• tuse acestea sunt variabile de-a
lungul timpului (se agravează
• dispnee noaptea) criza orei 4.
• constricție toracică
Astmul: o boală inflamatorie cronică, obstructivă și cu
HRB.

• Astmul se caracterizează de inflamație bronșică (este inflamat tot tractul

respirator, cu precădere bronhiile medii și mici!). Celulele care participă la
inflamație sunt LTh2 (care preiau antigenul, în astmul alergic), celule
mastocitare care degranulează histamină, puternic bronhoconstrictor,
eozinofile (astm alergic), LTh1 pentru astmul neutrofilic.
• Rezultatul inflamației cronice este transformarea bronhiei într-un zgârci, se
remodelează ireversibil, se sclerozează prin colagen și se stenozează.
• Astmul este o boală obstructivă, de obicei reversibilă la tratament cu
bronhodilatatoare, cu excepția statului de remodelare.
• Anumiți indivizi au o predispoziție de a face bronhoconstricție la stimuli
inofensivi pentru populația generală, aceasta este hiperreactivitatea bronșică.
Statistica bolii
• 300 mil. de bolnavi WW, incidență în creștere a astmului pediatric, în
țările dezvoltate. Prevalența astmului la copii 15%.
 
Fenotipurile (endotipurile) bolii

• Astmul alergic are de obicei, debut juvenil, pe un teren atopic

(dermatită/rinită/febra fânului), inflamație eozinofilică,  factorii alergenici sunt
inhalatori. Eozinofilul este semnificativ sensibil la tratamentul cu CSI (foarte
eficienți).
• Astmul neutrofilic are debut după 40 de ani, exacerbare cu infecții resp. fără teren
atopic sau antigen inhalator. Răspund mai slab la CSI.
• Există astm fără alergen (mecanism imunoactiv), ci cu iritant! (aspirina, BB,
diizocianatul de toluen din expunerea profesională).
• brittle asthma (astmul instabil) la testele de provocare poate evolua spre deces.
Astmul poate să facă parte din altă triadă: astm-polipoză nazală-hipersensibilitate la
aspirină. BB blochează R β2 responsabili de bronhodilatație (adrenalină,
noradrenalină).
Etiologia
• Atopia – formă de profil de hipersensibilitate imunologică, în care răspunsul la un stimul
antigenic nu este făcut cu IgM și apoi G, ci cu IgE – numite și reagine. Marșul atopic pp.: rinită –
dermatită – astm. Deși 30-40% din populație au IgE crescute, circa 1/3 au și boli din marșul
atopic.
• Factorii genetici sunt foarte complecși.
• Factorii de mediu
• Sunt considerați clar factori incriminați: fumatul matern, expunerea la alergene (praf, umezeală,
mucegai). Infecțiile virale cu cât sunt mai precoce cu atât par a juca un rol protector.
Sensibilizanții ocupaționali dau astm profesional 15% din totalul cazurilor de astm. De
asemenea, incidența astmului în mediul rural este mai mică, un rol avându-l chiar microbiota.
 
• Pot declanșa criza de astm: frigul, efortul fizic intens, poluarea atmosferică, consumul de
aspirină, indometacin, ibuprofen, BB.
Diagnostic
• Astmul este o afecțiune de tip obstructiv! VEMS = volumul expirator
maxim pe secundă, în prima secundă după un inspir forțat. PEF se
măsoară pe curba Q/V și reprezintă debitul expirator de vârf în prima
clipă a expirului. Creșterea cu min. 15% a acestor parametri la
administrarea de bronhodilatator β2-mimetic. Variabilitatea diurnă a
lor este un semn obiectiv de astm.
• Testul de provocare la metacolină negativ exclude diagnosticul.
• FENO (fracția de NO expirat) este un indicator al inflamației (crește și
în alte atopii) și mai ales scade când tratamentul cu corticosteroizi
este eficient.
Tratament
MSI – metered-dose inhaler Spacers

Spacerele reduc riscul de candidoză bucală.

β2-agoniștii
• nu influențează inflamația, relaxează mm. netedă de la nivelul
bronhiilor.
• - cu durată scurtă de acțiune: salbutamol, terbutalină -> în orice
formă de astm, la nevoie se poate da SABA! Monoterapie pt. tipul
INTERMITENT!
• - cu durată lungă de acțiune: formoterol, salmeterol (12 ore, pot fi
adm. dimneață și seara); obligatoriu de utilizat în același dispozitiv cu
CSI, de ex: salmeterol (moleculă veche) + fluticazonă = Seretide,
formoterol + budesonidă = Symbicort, formoterol + beclometazonă =
Foster.
CSI
• corticosteorizii inhalatorii exemple: fluticazona, beclometazona,
budesonida, triamcinolon, mometazona.
• - r. adverse locale: miopatia corzilor vocale (disfonie), candidoză
orofaringiană (scad apărarea locală  ! gargară cu sare);
• - r. adverse sistemice: sunt rare, osteoporoză (doze mari), cataractă
subcapsulară
CS orali
• corticosteroizii orali: prednison, metilprednisolon (medrol)
• - în exacerbări, reușește să calmeze manifestările în 12-24 de ore, se
administrează pentru 5 zile; în status asthmaticus, stadiul IV de astm
• - în unele forme de astm corticodependent se pot administra pentru
reducerea dozelor: ciclosporină sau metotrexat în doze mici.
• inhibitorii R-LT: montelukast, zafirlukast, mai cu seamănă la pacienții care
asociază rinită alergică. Nu au efect notabil pe inflamație, se utilizează în formele
de astm ușoare-medii, alergia la aspirină.
• bronhodilatatoarele anticolinergice: ipratropiu cu durată scurtă utilizat în
nebulizare în crizele severe; tiotropium și aclidinium cu durată lungă.
• medicamentele antiinflamatorii – nu sunt utilizate în mod obișnuit, cromoglicat,
nedocromil – previn activarea mai multor celule, cu excepția limfocitelor.
• anticorpii monoclonali – omalizumab (anti IgE, sc, 2-4 săpt. X1), mepolizumab
(anti IL5, indicație când eozinofilele sunt foarte numeroase), reslizumba,
benralizumab.
• azitromicina (macrolid) antibacterian, antiinflamator.
• Ghid: se introduce BADSA – treapta 1. Apoi în treapta 2, se adaugă
doze mici de CSI. Treapta 3 pp. adăugarea de BADLA.
• Exacerbările din astm
• severă când RR > 25 / min, HR > 110 / min, PEF 33-50%, incapacitatea de a
termina o propoziție în cursul unei singure respirații
• amenințătoare de viață: silențium respirator, cianoză, respirație superficial;
bradicardie, hipoTA, aritmii, PEF < 33%, epuizare sau alterarea stării de
conștiență.
• ABG: pCO2 > 45 mmHg, pO2<60 mmHg, pH scăzut.
Tratamentul exacerbării astmatice severe
• O2
• SABA: salbutamol, terbutalina sau mai bine bromură de ipratropiu
• corticosteroizi – HSH + prednison
• sulfat de Mg care blochează canalele de Ca
• CPAP, intubare