Astmul bronșic

Definiţie.

Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin reactivitatea bronşică anormal crescută faţă de stimuli numeroşi şi
diverşi, care se manifestă fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii, ce se remite spontan sau după tratament şi
se exprimă clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse.

Boala are un caracter episodic, evoluând în accese, separate de perioade asimptomatice, crizele durează minute
până la ore, există şi astm cu dispnee continuă. Când dispneea este intensă, severă şi durează peste 24 ore, se
discută de status astmaticus.

Încidenţa este de 5% la adulţi şi de 7-10% la copii, raportul băieţi/fete fiind de 2:1, la adulţi raportul pe sexe este de
1:1.

Etiopatogenia astmului bronşic.

Factorii implicaţi în etiopatogenia astmului bronşic sunt:

− alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari şi medicamentoşi, care pătrund pe calea digestivă, şi
alergenii de contact. Alergenii acţionează pe un teren atopic;

− factorii iritanţi reprezentaţi de: praf, fum, gaze toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece;

− factorii infecţioşi: virusuri (paragripal, rinovirusuri), factorii microbieni (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus
aureus, Hemophillus influenzae);

− endoalergenele în cazul astmului bronşic intrinsec, cu infecţie bronşică şi răspuns alergic la antigenele bacteriene;

− factorii psihici: traume, stres, persoane cu infantilism psihic;

− efortul fizic mai ales la copii şi tineri, cu apariţia crizei de spasm bronşic după efort;

− factorii genetici.

Simptomatologie

1. Aura astmatică: strănut, hidroree nazală, senzaţie de uscăciune rino şi orofaringiană, lăcrimare, cefalee, prurit
palpebral, senzaţie de gâdilitură laringeană, accese de tuse spasmodică.

2. Faza dispneică debutează după aură.

− Apare de regulă în cursul nopţii (dar nu obligatoriu), datorită predominanţei tonusului vagal.

− Apare brusc o senzaţie de plenitudine toracică, de lipsă de aer, anxietate majoră, care obligă pacientul să ia poziţia
de ortopnee, ce pune în acţiune muşchii inspiratori accesori.

− La examenul obiectiv se constată că pacientul este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat
anterior pentru a uşura mişcarea diafragmului, inspirul este scurt şi ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude
cu zgomot ca un ţiuit (wheezing).

− Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvenţa respiraţiilor între 13-15 pe minut. Coexistă o tuse iritativă,
dispneizantă.

3. Faza catarală este iniţiată de tusea eliberatoare: bolnavul expectorează o spută mucoasă, vâscoasă, perlată, cu
mulaje bronşice şi spirale Curschmann evidente. După expectoraţie, respiraţia devine uşoară, ralurile diminuă. Se
poate produce o criză poliurică, iar după 3 ore bolnavul poate avea respiraţia şi auscultaţia toracică normale.

Diagnosticul astmului bronşic

Diagnosticul pozitiv al astmului se pune pe examenul clinic al pacientului în criză și pe examenul sputei ce
evidențiază eozinofile, spirale Curschmann, cristale octoedrice de lizofosfolipază Charcot-Leyden, corpi Creola,
mulaje bronşice, gazometria arată hipoxemie cu normo/hipocapnie, hipoxemie cu hipercapnie. La criza de astm
obişnuit există hipocapnie, expresia unei hiperventilaţii reflexe. Prezenţa hipercapniei sau chiar a normocapniei
constituie un semn de gravitate, anunţând eventuala trecere spre starea de rău astmatic.

Diagnosticul etiologic se pune pe:

− anamneză, care va fi minuţioasă și va aduce date privind antecedentele alergice heredocolaterale şi personale,
inclusiv echivalenţele astmatice, circumstanţele de producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon
polinic, infecţii respiratorii), medicamente care declanşează criza;

− teste cutanate: scratch test prin scarificare, prick test prin înţepare. Reacţiile se citesc la 15 minute sau tardiv (la
24-72 ore). Uneori răspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic, dar respirator, la testele inhalatorii, răspunsul este
absent: în această situaţie se scoate alergenul respectiv din cauză.

Tratament

Astmul bronşic nu este o boală vindecabilă dar se poate trata. Obiectivul este ca astmaticul să ducă o viață normală,
cu prețul administrării unui tratament.

Astmul bronşic fiind o boală cronică trebuie tratat permanent, nu numai în timpul crizelor. Un tratament corect de
fond previne apariția altor crize. Tratamentul trebuie adaptat în funcție de gradul de severitate și de faza de evoluție
a bolii.

Măsuri igienice

Astmul bronşic fiind o boală alergică, pacientul trebuie să evite pe cât posibil să inhaleze particulele care-i
declanșează criza și cum este imposibil să se identifice ce anume determină criza sau pentru că pacientul
reacționează exagerat la foarte multe particule, se recomandă unele măsuri generale:

− camera de dormit a astmaticului ar trebui să fie curată: să nu aibă praf sau lucruri care țin praful (covoare,
biblioteci, perdele), să se aspire praful (de către altcineva decât bolnavul) inclusiv de pe pereți. Perna, plapuma și
salteaua trebuie să fie confecționate din materiale care nu afectează pacientul;

− trebuie evitate plantele de apartament, mai ales cele cu flori, dar și cele care întrețin mucegai pe pământ sau
ghiveci. Violetele de Parma par să fie printre cele mai alergizante plante;

− peștii din acvariu pot face rău indirect, prin puricii cu care sunt hrăniţi, care pot fi inhalați când sunt presărați
deasupra apei;

− părul de animale (pisici, câini) poate agrava simptomele astmului bronșic.

Tratamentul medicamentos presupune

− medicație de criză (,,reliever”, de salvare, de ameliorare, de ușurare) ce se administrează la nevoie în cazul

exacerbărilor sau a apariției simptomelor de astm bronșic: dispnee, wheezing, tuse senzație de constricție toracică; −
medicație de control (,,controller”, de fond) se administrază zilnic, cronic (luni, ani), în scopul obținerii și menținerii
controlului bolii (prevenirea exacerbărilor și a simptomelor).

Medicația bronhodilatatoare poate fi administrată fie prin inhalare, fie oral sub formă de tablete. Calea orală are
avantajul complianței superioare a pacientului dar produce efecte secundare sistemice semnificative la utilizarea pe
timp îndelungat, cronic, cum se întâmplă în cazul astmului bronșic.

Calea inhalatorie este ideală și preferată deoarece se evită efectele adverse sistemice ale medicației antiasmatice,
dar prezintă probleme de complianță și tehnică de inhalare.

Medicația de criză β2-agoniștii cu acțiune rapidă (BAR) sunt bronhodilatatoare, ce reprezintă medicaţia de elecţie, se
folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie, utilizați fiind numai la nevoie şi în doza cea mai mică necesară
(salbutamol, fenoterol, combinaţie fenoterol/ipratropium, terbutalină). − Corticosteroizii sistemici pot fi folosiţi ca
medicaţie de criză în exacerbările severe ale astmului bronșic deoarece pot reduce necesitatea spitalizării, pot
preveni recidiva după tratamentul iniţial al unei crize severe, reduc morbiditatea. − Anticolinergicele sunt
bronhodilatatoare cu acţiune rapidă, mai puţin eficiente decât BAR, fiind o alternativă pentru cei cu reacţii adverse
importante la BAR: ipratropium bromide. − Metilxantinele - aminofilină oral - capsule și comprimate 100, 200 mg sau
aminofilină injectabil - fiole 10 ml, 24 mg/ml. Aminofilina nu trebuie recomandată ca tratament de fond al astmului,
nu are efect antiinflamator demonstrat, iar biodisponibilitatea este imprevizibilă. Intravenos, aminofilina are o
eficacitate similară utilizării BAR, având însă efecte adverse suplimentare care pot fi severe (tahicardie, aritmii,
convulsii). Aminofilina administrată intravenos nu trebuie folosită la pacienții care deja primesc teofiline oral.
Medicaţia de control Corticosteroizii inhalatori (CSI) sunt cea mai eficientă medicație antiinflamatorie în astmul
bronșic persistent. Reduc simptomele astmului bronșic, ameliorează calitatea vieţii, ameliorează funcţia ventilatorie,
scad hiperreactivitatea bronşică, controlează inflamaţia bronşică, scad frecvenţa şi severitatea exacerbărilor şi reduc
mortalitatea prin astm. CSÎ nu vindecă astmul și trebuie utilizaţi pe termen lung, de multe ori, toată viaţa.
Principalele preparate sunt: beclometazona 50, 250 μg/puf, budesonid 100, 200 μg/puf, fluticazona 50, 100, 125,
250, 500 μg/puf. Bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită au rol bronhodilatator prelungit (8-12 ore), reduc
simptomele nocturne, scad necesarul de medicaţie de criză, ameliorează funcţia ventilatorie. Bronhodilatatoarele cu
acțiune prelungită sunt: a) β2-agoniștii cu durată lungă de acțiune (BADLA): Formoterol, 6 μg/puf, Salmeterol, 25
μg/puf care nu se administrează în monoterapie, ci doar în asociere cu corticosteroizi. Combinaţia budesonid-
formoterol, datorită instalării rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului, a permis utilizarea sa nu numai ca
medicaţie de control, ci şi de criză. b) combinații de corticosteroizi inhalatori și BADLA: Fluticazonă/Salmeterol 25/50,
125/50, 100/50, 250/50, 500/50 μg/puf ce se folosește ca medicație de control a astmului și Budesonid/Formoterol
80/4,5,160/4,5, 320/9 μg/puf care se poate utiliza atât ca medicație de control cât și ca medicație de criză.
Antagoniștii de leucotriene cu efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, ameliorează funcţia ventilatorie,
reduc inflamaţia bronşică şi frecvenţa exacerbărilor. Sunt indicate în astmul bronșic indus de aspirină sau ca
alternativă în formele uşoare de astm. În monoterapie, efectul este mai redus. În asociere cu CSÎ, permit scăderea
dozei acestora, însă au eficacitate inferioară asocierii BADLA la CSÎ. Medicamentul cunoscut este montelukast,
capsule de 4, 5 și 10 mg. Metilxantinele cu eliberare prelungită au rol bronhodilatator, antiinflamator modest,
trebuie utilizate în doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere la corticosteroizi. Se recomandă prudență în
utilizarea lor, întrucât pragul de eficacitate este apropiat de cel toxic. Preparate disponibile: Teofilină retard, capsule
de 100, 250, 300, 350 mg. Efectele adverse pot fi adesea importante, limitându-le utilizarea: simptome
gastrointestinale (greaţă, vărsături), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii). Corticosteroizii sistemici sunt utilizați
pe termen lung la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaţia inhalatorie. Pe termen lung, însă, efectele
adverse devin semnificative.

Corticoizii sistemici îşi păstrează valoarea în exacerbările astmului bronșic, când administrarea pe termen scurt (10-
14 zile) este benefică. Preparate disponibile în România: prednison, comprimate de 1 sau 5 mg, metilprednisolon,
comprimate de 32, 16, 4 și 1 mg și injectabil fiole de 250, 40, 20 mg, hemisuccinat de hidrocortizon fiole de 100 sau
25 mg, dexametazonă fiole de 8 mg. Efectele adverse pot fi osteoporoză, hipertensiune arterială, diabet cortizonic,
obezitate, supresia axului hipotalamo-hipofizar, cataractă, glaucom, afectare a pielii (subţire, apar echimoze cu
usurinţă), atrofie musculară sau miopatie cortizonică, depresie imună şi favorizarea infecţiilor (inclusiv tuberculoză).
Antiimunoglobulinele E (AntiIgE) sunt o opţiune exclusiv pentru pacienţii cu nivel crescut de ÎgE și folosite la pacienţii
cu astm alergic sever necontrolat de CSÎ. Preparatul folosit este omalizumab, cu administrare subcutanată la 2 sau 4
săptămâni interval, în doza ajustată în funcție de greutatea pacientului și de nivelul seric de ÎgE. Antialergicele orale
au efect antiastmatic limitat, utile ca tratament simptomatic în astmul bronșic asociat cu rinită alergică. Tratamentul
pe termen lung (de fond) al astmului bronşic a fost standardizat în cadrul programului GÎNA (Global Înitiative for
Astma) şi este adaptat celor 4 trepte de severitate ce corespund astmului bronșic. Trebuie menţionat că alături de
tratamentul medicamentos este necesară educaţia pacientului în vederea administrării corecte a tratamentului,
evitării factorilor declanşatori ai obstrucţiei bronşice şi urmăririi corecte a valorilor spirografice.