ASTM BRONSIC – CLINICA, INVESTIGATII PARACLINICE, DIAGNOSTIC =/

Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care sunt implicate numeroase celule – mastocite, eozinofile, limfocite,
crofage, neutrofile, celule epiteliale care la persoane susceptibile determina wheezing recurent, dispnee, senzatie de
constrictie toracica, tuse (in special nocturna sau dimineata la trezire).

CLINIC - Anamneza pozitiva pentru tuse (initial iritativa, apoi productive cu eliminarea unor spute
groase, aderente si perlata), accese paroxistice de dispnee, wheezing recurrent, senzatie de
constrictie toracica;
- Simptomatologia apare sau se intensifica in cursul noptii sau dimineata la trezire;
- Istoric de ATOPIE, eczeme, RINITA ALERGICA, POLIPOZA NAZALA sau sensibilitate
la antiinflamatorii nesteroidiene; boala de reflux gastroesofagian (!);
- Manifestarile se produc in prezenta unor antigene de origine animala, polenuri, aerosoli
chimici, agenti toxici (expunere profesionala), antigeni domestici, infectii virale, poluare
atmosferica, exercitii fizice, fumat, emotii intense.
EXAMEN - Dermatite, eczeme, alte manifestari cutanate ale atopiei;
OBIECTIV - Manifestarile intalnite sunt dependente de nivelul obstrutiei bronsice:
→ La pacientii asimptomatici sunt absente;
→ Bronhospasmul de intensitate medie este asociat cu wheezing expirator;
→ Bronhospasmul intens este asociat cu wheezing pe toata durata ciclului respirator;
expirul este prelungit, iar murmurul vezicular diminuat;
→ Dispnee si tahicardie – in functie de gradul bronhospasmului; un ritm de >
30respiratii/min si alura ventriculara >120/min = obstructie severa;
→ Stetacustic predomina ralurile sibilante;
→ Cianoza, agitatie, confuzie, somnolenta – insuficienta respiratorie acuta;
→ Abolirea unilaterala a murmurului vezicular – existenta de dopuri de mucus (bronhii),
rareori pneumotorax.
INVESTIGATII 1. Analize de sange: in limite normale; 25% din pacienti pot prezenta eozinofilie; IgE serice
PARACLINICE sunt crescute la astmaticii atopici, pot fi identificati anticorpi specifici.
2. Spirometrie cu test bronhodilatator:
- Reversibilitate spontana sau la tratament;
- VEMS si/sau PEF scazut;
- Variabilitatea PEF:
→ Creste > 15% in 15-20minute dupa administrarea de bronhodilatator cu durata scurta
de actiune;
→ Variatie > 20% la pacientii in tratament cu bronhodilatator in interval de 12h de la
administrarea medicatiei;
→ Variatie > 10% la pacientii fara tratament bronhodilatator;
→ Scade > 15% in 6minute de la debutul unui efort fizic;
→ Masurarea zilnica a PEF 2-3saptamani poate stabili diagnosticul la pacientii
asimptomatici.
3. Determinarea gazelor sangvine:
- In cadrul unei crize moderate se inregistreaza alcaloza respiratorie;
- Exacerbarile severe se caracterizeaza prin hipoxemie cu hipocapnie; cand apare hipercapnia se
indica ventilatia mecanica.
4. Rx torace:
- =/ obstructie bronsica;
- Intre crize – rx este normala;
- In cursul exacerbarilor moderate – severe apar semne de hiperinflatie pulmonara: aplatizarea
diafragmelor, orizontalizare coastelor, hipertransparenta pulmonara.

DIAGNOSTIC - BPOC;
DIFERENTIAL - Afectiuni in sfera ORL; disfunctie de corzi vocale; corpi straini;
- Tumori bronsice;
 - Insuficienta cardiaca;
- Trombembolism pulmonar.
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC IN TREPTE
TREAPTA 1
- Se ia in calcul folosirea corticosteroidului in cazul astmului simptomatic, fara factori de risc pentru exacerbari;

- De asemenea este recomandat pacietnilor careau fost controlati cu medicatia din treapta 2 (step down) – scaderea
cu o treapta terapeutica;

- Nu se recomanda folosirea beta 2 adrenergicelor de scurta durata in monoterapie; BADSA creste riscul de
deces prin astm;

- Anticolinergicele cu durata scurta de actiune (ipratropium) se utilizeaza in aceleasi conditii ca BADSA, in

urgenta, pentru cuparea crizelor.

TREAPTA 2

- Cea mai buna optiune de control este utilizarea de CSI in doza scazuta + formoterol;

- Daca nu este disponibila combinatia CSI – formoterol se poate utiliza CSI in doza mica + BADSA;

- Antagonistii de leucotriene au efectul mult mai redus de a controla astmul comparativ cu CSI, in special in
exacerbari; acestia se utilizeaza la pacientii la care nu se poate administra CSI;

- Pentru pacientii cu astm alergic sezonier (alergii la polen), tratamentul CSI + formoterol se initiaza odata cu
debutul simptomelor si se mentine pe toata perioada persistentei alergenului.

TREAPTA 3

- Medicatia preferata este reprezentata de doza scazuta de CSI + BADLA, la care se adauga BADSA la
nevoie sau doza mica de ICS – formoterol ca medicatie de control si de urgenta;

- Se mai pot utiliza doze medii de CSI si BADSA la nevoie sau doze mici de CSI – BADLA si BADSA la
nevoie;
- Inainte de a urca o treapta terapeutica trebuie verificata tehnica inhalatorie: daca este corecta, daca aderenta la
tratament este scazuta sau daca a intervenit o expunere la noxe respiratorii.

TREAPTA 4

- Tratamentul de control cu doza mica de CSI – formoterol si la nevoie sau doza medie CSI – BADLA cu
BADSA la nevoie;

- Pentru pacientii cu mai mult de o exacerbare in ultimul an trebuie avut in vedere ca tratamentul de control cu CSI
– formoterol utilizat si la nevoie este mult mai eficient decat celelalte variante in reducerea exacerbarilor.

TREAPTA 5

- Se preteaza pentru pacientii cu simptome frecvente sau exacerbari in treapta 4 de tratament (aderenta buna la
tratament si tehnica corecta de adminitrare);

- Optiunile de tratament includ:

 1. Doze mari de combinatii CSI – BADLA;
2. Tiotropium (antimuscarinic cu durata lunga de actiune);
3. Azitromicina 3zile/saptamana – reduce exacerbarile la astmul eozinofilic si non – eozinofilic;
4. Anti IgE (omalizumab);
5. Anti-interleukina 5/5R;
6. Anti-interleukina 4Ra;
7. Doze scazute de corticosteroizi oral.

Alte variante de tratament:

a) Imunoterapia alergen – specifica:
- Ar putea fi o optiune terapeutica la pacientii la care alergiile joaca rolul principal, incluzand astmul cu
conjunctivita alergica. Poate include:
→ Imunoterapia subcutanata – identifica alergenii si se injecteaza extracte ale acestora in doze crescatoare
pentru a induce desensibilizarea sau toleranta imuna;
→ Imunoterapia sublinguala – PUTIN EFICIENTA; ar putea reduce cantitatea de CSI la pacientii cu
doze mari sau ar putea intarzia aparitia exacerbarilor.
b) Vaccinarea
- Prin morbiditatea si mortalitatea crescuta in randul populatiei generale, Haemophilus influenzae contribuie la
aparitia si agravarea exacerbarilor astmatice; vaccinare reduce riscul anual de infectii, dar nu scade si riscul de
aparitie al exacerbarilor;
- Vaccinarea antipneumococica nu a aratat vreun beneficiu la pacientii astmatici.
c) Termoplastia bronsica – treapta terapeutica 5
d) Vitamina D: s-a observat ca dozele serice scazute de vitamina D se asociaza cu numar crescut al exacerbarilor si
scaderea raspunsunlui la CSI.

Strategii nonfarmacologice de tratament:

1. Sevrajul tabagic; este incurajata reducerea expunerii la fumat secundar;
2. Activitate fizica regulata; la pacientii cu astm de efort este necesara terapia de control cu CSI, eventual utilizarea
BADSA anterior inceperii efortului;
3. Evitarea noxelore respiratorii in special de catre pacientii cu astm ocupational;
4. Evitarea medicatiei care inrautateste astmul (AINS, betablocante);
5. Dieta sanatoasa si scaderea ponderala acolo unde este cazul;
6. Evitarea pe cat posibil, a alergenilor de interior.