Pacienta Maria, 15 ani, h = 166 cm, m = 70 kg

Maria este la evidenţa medicului de familie cu astm bronşic de la 3 ani. Se consideră bălnavă de o
lună, de cînd timpul s-a răcit şi a devenit ploios. Periodic, după lecţiile practice de chimie are nasul
înfundat, rinoree apoasă şi strănut în salve. Face tratament zilnic cu salbutamol inhalator de 2 ori pe zi
după accese. De 2 săptămăni a revenit la tratamentul abandonat cu Fluticazon 125 μg x 2 ori/zi, dar
tratamentul urmat nu previne accesele de sufocare frecvente, care pot apărea şi pe parcursul nopţii.
Starea generală s-a agravat la ora 5 dimineaţa cu apariţia tusei uscată, dispnee, wheezing
(respiraţie şuierătoare), senzaţie de constricţie toracică, care nu cedează la inhalaţia cu salbutamol.
Fratele mai mic este la evidenţa CMF cu dermatită atopică, iar bunelul nefumător suferă de astm bronşic.
Medicul de la urgenţă la care a apelat pacienta a determinat paliditatea tegumentelor cu
acrocianoză. Pacienta acuza o senzaţie de frică, este agitată. Respiraţia cu transmisie la distanţă a unui
şuierat, tahipnee, FR – 40 min (dispnee expiratorie în repaus). Toracele este emfizematos la inspecţie,
participă simetric în actul de respiraţie. Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante
expiratorii difuze, bilateral. Pulsoximetria (SaO2 = 82%). S-a administrat corticoizi i/v, doză 0,5-1
mg/kgc, aplicarea pacientei la oxigenoterapiei şi transportarea la spital în secţia de terapie intensivă.
- Parametrii gazoşi ai sîngelui: PaO2 - 65 mmHg, PaCO2 – 35 mmHg, pH – mai puţin de 7,30
- Analiza generală a sângelui: Hb-215 g/l, er 4,1x1012/l, n-5%, s-49%, e-3%, lf-35%, m-8%,
VSH-7mm/oră.
- Teste imunologice: IgE totale = 1040 ME/ml, CIC = 102 UDO - crescute
- Spirometria iniţială Spirometria după testul farmacodinamic:
FVC 52% FVC +12%
FEV1 58,8% FEV1 +18%
PEF 39,4% PEF +30%
MEF75 62,7% MEF75 +24%
MEF50 62,5% MEF50 +23%
MEF 25 59,7% MEF 25 +23%
ECG – AE verticală, ritm sinusal, unda P înaltă, ascuţită în II,III, AVF
Radiografia cutiei toracice: Pulmonii hiperaeraţi cu emfizem lobular bilateral

Răspuns
1. Formularea diagnosticului prezumtiv

Astm bronsic, forma atopica, in exacerbare. Insuficienta respiratorie obstructiva. Obezitate.

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în

enunţul cazului
-pacienta este confirmata cu astm bronsic de la 3 ani.
-forma atopica – simptomele sau agravat dupa lectia de chimie(alergeni chimici)
-predispunere genetica - Fratele mai mic este la evidenţa CMF cu dermatită atopică, iar bunelul nefumător
suferă de astm bronşic.
-prezenta TC - tusei uscată, dispnee, wheezing senzaţie de constricţie toracică, paliditatea tegumentelor
cu acrocianoză, pacienta acuza o senzaţie de frică, este agitată.
-tahipnee-FR – 40 min (dispnee expiratorie în repaus), Pulsoximetria (SaO2 = 82%).
-Toracele este emfizematos la inspecţie,.
- Auscultativ este o respiraţie aspră, raluri uscate sibilante expiratorii difuze, bilateral.

3. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor

-Aprecierea tirajului,
-angajarea musculaturii auxiliare,
-FCC

4. Investigaţii de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

1
Hemoleucograma
· Teste cutanate cu alergeni- depistarea alergenilor
· IgE totale şi specifice - aprecierea caracterului alergic al AB, (IgE totale serice - crescute în astmul
atopic, IgE specifice crescute la un anumit alergen)
· Analiza generală a sputei - aprecierea atopiei
· Gazimetria sîngelui arterial - este necesară la pacienţii cu semne de insuficienţă respiratorie, la cei cu
SaO2 sub 90%.
· Evaluarea echilibrului acido-bazic- aprecierea stării organismului, aprecierea acidozei
· Indicii biochimici serici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, LDH, AST, ALT, bilirubina şi
fracţiile ei).
· Ionograma (Na, K, Ca, Cl).

5. Investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecărei din ele

-PEF-metria - permite aprecierea şi monitorizarea severităţii şi reversibilităţii obstrucţiei bronşice și a
variabilității obstrucției.
· Spirografia - permite aprecierea severităţii şi reversibilităţii obstrucţiei bronşice, diferenţierea de
afecţiunile ce se manifestă prin restricţie
· Test cu bronhodilatator - aprecierea reversibilității obstrucției;
· Pulsoximetria - aprecierea severității
· Electrocardiograma - aprecierea complicațiilor;
· Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe - ( în criza de astm - semne de hiperinflaţie
pulmonară (diafragm aplatizat cu mişcări reduse, hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea
spaţiului retrosternal, orizontalizarea coastelor; - în astmul sever poate fi indicat pentru depistarea
complicaţiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afecţiunilor
asociate (pneumonii, pneumonite etc.)
· Teste de provocare (de efort, acetilcolină, metacolină

6. Diagnostic diferenţial şi argumentarea lui

7. Diagnosticul definitiv cu specificare conform clasificării + (codare conform CIM X) cu

argumentarea
J45-46 Astm bronşic, forma atopică, evoluţie sever-persistentă, perioada crize, necontrolat. IRII.
Obezitate.

-reducerea indicilor PEF-metriei

- accesele de sufocare frecvente, care pot apărea şi pe parcursul nopţii.
- Face tratament zilnic cu salbutamol inhalator de 2 ori pe zi după accese
IRII- PaO2 - 65 mmHg, PaCO2 – 35 mmHg, pH – mai puţin de 7,30, tahipnee, FR – 40 min , (SaO2 =
82%).

8. Cauzele exacerbării astmului bronşic

Tratament bronhodilatator insuficient.
• Defecte în tratamentul de fond, pe un termen lung.
• Infecţiile respiratorii virale.
• Schimbarea climei.
• Stresul.
• Expunere prelungită la trigger

9. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB

Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AB:
2
• Acces sever.
• Ineficienţa terapiei bronholitice pe parcursul a 1-2 ore.
• Durata acutizării mai mare de 1-2 săptămîni.
• Imposibilitatea acordării ajutorului medical la domiciliu.
• Condiţii de trai nesatisfăcătoare.
• Amplasare depărtată de instituţia medicală.
• Prezenţa criteriilor de risc sporit pentru deces în urma AB .
. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu AB:
• Deteriorare mentală.
• Puls paradoxal > 15-20 mm Hg.
• Hiperinflaţie pulmonară severă.
• Hipercapnie severă > 80 mm Hg.
• Cianoză rezistentă la oxigenoterapie.
• Hemodinamică instabilă

10. Prognosticul

In lipsa respecterii unui tratament eficient pot aparea urmatoarele complicatii:

- timpul accesului:
 pneumotoraxul spontan;
 atelectazia pulmonară;
 fracturarea coastelor.
- între accese:
 pneumoniile;
 bronşiectaziile;
 emfizemul pulmonar;
 cordul pulmonar cronic;
 aspergiloza bronhopulmonară alergică.

11. Expertiza vitalităţii

12. Indicaţi terapia iniţială a exacerbărilor sever

-Oxigenoterapie
- Salbutamol 100 μg Doza: 1-2 mg/Kg/doza-cate 4 pufuri x 3 ori = 12 pufuri

13. Tratamentul în funcţie de nivelul de control al maladiei

Tratamentul AB de treapta a 5-a

• Medicaţia de control include medicamente suplimentare pentru medicaţia de treapta a 4-a

pentru controlul evoluţiei bolii:
 administrarea CS per os - prednisolon 1,5 - 2 mg/kg/zi ( fara a depasi 40-60 mg/zi), în 3 doze
 administrarea anticorpi anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente facilitează
controlul astmului alergic, atunci cînd controlul AB n-a putut fi obţinut în baza medicaţiei
de control, inclusiv cu doze mari de CSI şi de CS, per os.

14. Prescrierea reţetei medicamentului de bază

3
4