I DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Parfeni Nicolaie

Anul naşterii : 1958
Adresa completă: orasul Criuleni(pina la 15 ani), orasul Chisinau
Profesia, instituţia unde lucrează: Sofer macara-6 aniData şi ora internării: 13-05-2019
Diagnostic de îndreptare: Cardiopatie dilatativa HTA esentiala gr II
Diagnostic la internare: Cardiopatie dilatativa HTA esentiala gr II
Diagnosticul clinic: a) de bază: Cardiopatie dilatativa HTA esentiala gr II
Insuficienta cardiaca gr II NYHA

b)complicattii/maladii concomitente – Formatiune chistica in rinichi 5mm

II. ACUZELE BOLNAVULUI
Sistemul respirator- dispnee la efort, durere toracica;
Sistemul cardiovascular- tensiunea arteriala peste limitele normei- 170\90, bradicardie pina la
40 ( de 7-8 luni) , durerii precordiale, dispnee – toate simptomele se accentueaza in situatiile de
suprasolicitare emotionala;
Sistemul digestiv- dureri in epigastru postprandial;
Sistemul hepatobiliar- dureri(disconfort) in regiunea hipocondrului drept;
Sistemul pielorenal- dureri in regiunea lombara, ptoza rinichiului drept;
Sistemul endocrin- nu prezinta modificari;
Sistemul nervos central si organele de simt- constiinta clara,dispozitia echilibrata, insomnie
(foloseste somnifere); fatigabilitate, cefalee occipitala, tulburari auditive-acufene;
Sistemul osteo-articular- dureri articulare.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta cunoscuta cu hipertensiune arteriala, de aproximativ 9 ani(2010), cind prima data i se

constata HTA cu valori 170\90, insotite de cefalee, vertij, acufene. In tot acest timp a urmat
diferite scheme de tratament in ambulator si in stationar. La moment primeste tratament cu
Indapamid, Captopril in caz de tensiune foarte ridicata si gastroprotectoare. Pacienta a prezentat
slabiciune generala , durere si discomfort toracal.
A mai raportat si durere la nivelul rinichiului drept si prezenta unui chist de 5 mm.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIETII

1. Date succinte biografice:
Bolnava s-a născut in orasul Criuleni, într-o familie cu 2 copii, al 2-lea la număr. Dezvoltarea
in copilarie si adolescenta -normala; a urmat scoala medie, dupa care a studiat la scoala
profesionala sofer de macara, mai tirziu sofer de troleibuz.
Alimentatia in copilarie echilibrata, pe parcursul vietii si pina in prezent a adaptat un regim
alimentar neechilibrat, si un regim de munca si odihna nesatisfacator ( doar 3-4 ore de somn)

2.Anamneza profesionala:
A inceput activitatea de munca in calitate de sofer de macara in Drochia timp de 6 ani (dupa un
accident in timpul lucrului a renuntat la aceasta profesie), mai tirziu a inceput lucrul in calitate
de sofer de troleibuz , a lucrat 2 ani in orasul Chisinau, si 10 in Moscova , si in calitate de
femeie de serviciu la Parlament.
Nerespectarea regimului de munca si odihna cu un grafic de lucru de la 03:00, pina la ora 01:00.

3.Anamneza sexuala:
Menstruatia a inceput la virsta normala de 13 ani;
a suportata 17 sarcinidintre care 1 nastere pe cale naturala cu complicatii, 1 sarcina
extrauterina , 1 avort spontan, si 14 avorturi provocate;
1
menopauza sa instalat la virsta de 55 ani.

4. Deprinderi vicioase:
Fumatul,consumul de droguri:neaga;
Consumul de alcool:rar, ocazional;
Regimul alimenta:un regim alimentar neechilibrat cantitativ si calitativ.

5.Antecedente personale patologice:

A suporatat in copilarie angina, rujeola;
A suportata 2 comotii cerebrale;
In 2016 a fost internata in spital cu criza hipertensiva;
I s-a efectuat 2 operatii in urma ocluziei intestinale in anul 2014, si apendicectomie;

6. Anamneza alergologice: nu cunoaste;

7.Anamneza asigurarii sociale: Detine asigurare medicala, este pensionera;

8.Anamneza eredocolaterale: nu cunoaste.

DATE OBIECTIVE

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este satisfacatoare. Conştiinta clară. Pozitia activa. Expresia fetei
obisnuita. Tipul constitutional normostenic. Tegumentele de culoare roz-pală, curate.
Umeditatea şi turgorul pielii in norma. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul
păstrat, puls capilar nu se determină. Stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este proporţional,
puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Edeme- lipsesc. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator
nu se determină.. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, palpator se
dertemina dureri in articulatii.

2.Sistemul respirator
Inspecţia
Ambele hemitorace participă în actul respirator , toracele fiind nemodificat. Tipul respiraţiei este
abdominal.

Palpaţia
Toracele este nedeformat, Elasticitatea hemitoracelor este păstrată.
Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Mişcările respiratorii sînt ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este 30/min. Freamatul vocal se resimte cu acceiasi putere pe
ambele portiuni ale toracelui. Puncte dolore nu se identifica.

Percutia comparativa: Cu ajutorul degetului plesimetru determinam percutia deasupra

claviculelor, pe clavicula, pe linia medioclaviculara in spatiile intercostale pina la nivelul coastei
IV, in fosa axilara, din spate: in regiunile suprascapulare-degetul fiind asezat orizonatl, iar
2
intrascapular-vertical, la nivelul unghiului scapulei, degetul din nou se aseaza pe spatiile
intercostale, astfel am determinat sunet percutor simetric, clar pulmonar.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 4 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia
La auscultatia punctelor strict simetrice ale hemitoracelui drept si sting, incepem cu partea
anterioara de sus in regiunile supra si infraclaviculare,in jos, si in aceeiasi succesivitate din
partea posterioara si regiunile subaxilare.
Frecvenţa respiraţiei 30/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular . Zgomote
respiratorii patologice – nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină
bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal
V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice - nu se determina.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian(se pune mina pe pieptul pacientei,cu baza miinii spre stern iar
degetele spre regiunea axilara intre coastele 3-4, cu pulpa falangelei a celor trei degete flexate ,
asezate perpendicular pe suprafata cutiei toracice se precizeaza locul socului)
situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa
şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului;

3
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală a cordului
constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in tote directiile.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 60/min.
TA este 130/90 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz,
umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric, participă
în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu,indolor, deranj in hipocondru drept. Protecţie musculară şi hernii ( ale
liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după operatia ocluziei intestinale si
apendicectomie

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov:
între punctul 1 şi 2 – 12 cm;
4
între punctul 3 şi 4 –10 cm;
între punctul 3 şi 5 – 9 cm.
Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 2 cm -hepatomegalie

Palpaţia
Conform metodei Obraztov-Strajesko: in timpul inspiratiei adinci margina inferioara a ficatului
se deplaseaza in intimpinarea degetelor palapatorii
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, durere la palpare in hipocondrul drept.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea fara dificultate, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină eritem şi tumefiere.
.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină marirea in dimensiuni a rinichilor, ptoza
rinichiului drept, senzaţii dureroase

Percuţia Tapotamentul lombar negativ bilateral .

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: putem constata ca pacienta sufera de :
Cardiomiopatie dilatativa HTA esentiala gradul II
Risc aditional inalt
Cord hipertensiv
Insuficienta cardiac gr II NYHA

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui- hemoglobina si hematocritul
2. examenul biochimic de singe- trigliceridele seric- Colesterolul seric, LDL-
colesterolul seric, HDL- colesterolul seric, se apreciaza potasemia, acidul uric seric, creatinina
serica, glicemia a jeun
3. analiza generală a urinei- se dertermina microhematuria, proteinuria.
4. examen bacteriologic a urinei
5. investigatii imagistice: ECG, ecocardiografia
5
 USG c csrotidiana 2D duplex
Tomografie cord
Examen radiologic
Monitorizare Holter ambulator pentru 24 h si la domiciliu
USG organe abdominale

Tratamentul bolnavului:

Tratament conservator:
Continuarea tratamentului pentru mentinerea T/A in limitele normei :
Indapamid, Captopril sublingval la necesitate, gastroprotectoare Lasoprazoim
Dieta alimentara- cu excluderea condimentelor din alimentatie, prajeli si grasimi.
Limitarea efortului fizic si situatiilor de stres.