CAZ CLINIC NR. 1.

Pacienta S., 19 ani, nuligestă, fără antecedente particulare, se prezintă la serviciul

ginecologic de urgență cu dureri pelviene progresive, preponderent pe dreapta, apărute
aproximativ cu 3 ore în urmă, cu intensificare în dinamică și iradiere în coapsa dreaptă.
Menarha instalată la 15 ani, cicluri menstruale regulate cu menstre la interval de 28 zile cu
durata de 5 zile, însoțite de dismenoree moderată. Ultima menstruație cu 2 săptămâni în
urmă. Pacienta nu prezintă reacții alergice medicamentoase, nu utilizează medicamente,
nefumătoare, nu consumă alcool sau droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 120/75 mmHg, Ps 90 bpm, T 36,8°, FR 19 res./min.
Abdomenul dureros la palpare în cadranele inferioare.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază: colul uterin curat, orificiul extern –
punctiform, închis. Examenul ginecologic bimanual evidențiază durere la palparea anexelor
pe dreapta, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat posterior, de dimensiuni
normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă, mobil, sensibil la palpare. Anexele pe
stânga – normale. Fornixurile vaginale libere, fornixul vaginal stâng indolor, fornixul vaginal
drept și cel posterior – dureroase la palpare. Eliminări vaginale cu caracter mucos, fără miros.
Hemoleucograma evidențiază: Hb = 120 g/l, Eritrocite 3,2 x 10¹²/l, Leucocite 8 x 10³/mcl,
dintre care polinucleare neutrofile nesegmentate 6%, neutrofile segmentate 56%, limfocite
30%, monocite 7%, bazofile 1%, eozinofile 0%. VSH 16 mm/oră. Hemostaza normală.
Examenul sumar de urină – în limite normale. Testul urinar de sarcină negativ.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
descrise în enunţul cazului.

Apoplexia ovariana forma dureroasa (mittelschmerz)

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Argumente:
 dureri pelviene carea progreseaza, localizata pe partea dreapta,
 durerea a a apărut spontan (aproximativ cu 3 ore în urmă) cu intensificare în dinamică
și iradiere în coapsa dreaptă,
 durere la palparea anexelor pe dreapta, durere surdă la mobilizarea colului uterin si
abdomenul dureros în cadranele abdominale inferioare
 mijlociul ciclului menstrual+menstruatia normala
 Uterul nu este modificat
 Eliminarile vaginale normale
 Testul de sarcina negativ

3.Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Este necesar să se diferențieze durerea acută de apendicită și formele mixte de

apoplexie a ovarului drept
De regulă, apoplexia ovariana se dezvoltă brusc, în plină stare de sănătate completă.
Cel mai adesea, sângerarea ovariană este asociată cu ruperea foliculului și apare între a
12-a și a 16-a zi a ciclului menstrual (ovulație).
Durerile ascuțite apar în abdomenul inferior sau în regiunea iliacă de pe partea leziunii,
radiantă către picior sau anus.
Palparea abdomenului este dureroasă, uneori este posibil să se determine tensiunea
peretelui abdominal anterior pe partea afectată și simptomele iritației peritoneale.
La un examen ginecologic, nu sunt detectate semne probabile ale sarcinii ( dimensiunea
normală a uterului etc.).
Palparea anexelor uterine de pe partea leziunii este dureroasă (poate fi dificilă din cauza
tensiunii mușchilor peretelui abdominal anterior).

În cazul apendicitei, punctul de durere cea mai mare în timpul palpării este localizat cel
mai adesea în mijlocul unei linii drepte care leagă ombelicul de creasta anterioară-
superioară a osului iliac drept
Durerea reflectată în apendicita acută este concentrată în pregiunea ombelicală și
epigastru..
Pentru diagnosticul diferențial dintre apendicită și sângerări din ovar, este important că
apendicită, examinarea prin rect provoacă o durere ascuțită în zona cavității rectal-
uterine, mișcarea uterului este dureroasă; cu apoplexie, durerea fundului cavității rectal-
uterine este nesemnificativă, în timp ridicarea uterului provoacă dureri ascuțite.
Un alt creiteriu este modificarile AGS în dinamică - creșterea numărului de leucocite și
VSH este mai caracteristică apendicitei.

Diagnosticul diferenţial constă în lipsa legăturii cu fazele ciclului menstrual . Se vor lua
in consideratia toate patoloigiile ce pot provoca abdomen acut in ginecologie, si prin
excludere datorita examenelor clinic, de laborator si instrumentale se va ajunge la
diagnostic final;
  Sarcina extrauterina( testul de sarcina exclude aceasta posibilitate)
 Apendicita acuta (USG abdomen- pelvina + ASG+AGU)
 Torsiunea pediculului tumorii ovariene(USG+tuseu bimanual) o
 Trauma organelor genitale interne(USG+tuseu bimanual)
 Pancretita acuta ( AGS+AGU+USG abdomen-pelvina)
 Peritonita (palparea Douglasului +USG+AGS)
 Piosalpinx (pacienta poseda semne clinic ale unui process septic :febra,frisoane)

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

Pentru un diagnostic diferential cu apendicita acuta:

 Evaluam participarea abdomenului in miscarile respiratorii

 Palpam punctele dureroase Mc Burney; Kummel; Lanz o Evaluam defansul muscular
 Evaluam semnul Blumberg(de decompresiune brusca abdominala)
 Evaluam semnul Rowsing; Sitcovski si Bartomier-Michelson

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.

 AGS (starea generala+gradul de anemie)

 AGU(pentru evaluarea starii gerenerale a pacientei si a analiza schimbarile
cantitative/calitative manifeste; excluderea patologiilor inflamatorii acute)
 Frotiul vaginal ( pentru determinarea schimbarilor patologice respective)
 Punctia fornixului(in caz de sarcina extrauterine, peritonita vom obtine materialul
biologic respectiv si vom putea evalua mai departe conduita terapeutica)
 Testul de sarcina/ determinarea nivelului B-HCG ( excluderea sarcina extrauterina)

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

ele.
 Examen ecografic(endovaginal) care ne permite vizualizarea maselor pelviene sau a
revarsatului intraabdominal;
Tabloul ecografic al ovarului afectat trebuie suprapuse cu faza ciclului menstrual si
starea celuilalt ovar. In apoplexie ovarul este normal sau puțin mărit , prezenta unei
structuri fluide sau eterogene (corpul galben), lichid liber in caz de hemoragii.
 Punctia fornixului posterior
 Laparoscopia dignostica in caz de agravarea a starii pacientei si incertitudinii
diagnostice se va recurge la metoda data.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

In baza anamnezei +semnelor clinic+ examenului de laborator si celui instrumental punem

diagnosticul de
Apoplexie ovariana forma dolora .

• dureri pelviene carea progreseaza, localizata pe partea dreapta, a apărut spontan, cu

intensificare în dinamică și iradiere în coapsa dreaptă,
• durere la palparea anexelor pe dreapta,a fornixul vaginal drept și cel posterior , durere
 surdă la mobilizarea colului uterin si abdomenul dureros în cadranele abdominale
inferioare
• mijlociul ciclului menstrual+menstruatia normala
• Uterul nu este modificat
• Eliminarile vaginale normale
• Testul de sarcina negativ
• Analiza Generala a singelui nu prezinta modificări.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

Tratamentul apoplexiei ovariene depinde de forma clinică şi poate fi conservator sau
chirurgical. Cel conservator se aplică în cazul formei dolore şi prevede :

• Regim alimentar bogat in vitamine ,

• Repaus la pat
• Punga cu gheata (duce la vasocontrictie si reducerea sindromului dolor)
• Proceduri cu electroforeza .
• Supravegherea minutioasa a hemodinamicii si evolutiei simptomatologiei locale

• Pregatirea pacientei pentru laparoscopie – golirea tubului digestiv- clisma evacuatoare,

postoperator evitarea consumului de alimente si bauturi in ziua respectiva.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

 Analgezice ( diclofenac; indomethacin;paracetamol)

 Spasmolitice (papaverian, no-spa)
 Preparate hemostatice (etamzelat)
 Vitaminoterapie B2, B6, B12.
 Tratamentul operatoriu laparoscopic
Ca indicatii pentru tratamentul chirurgical servesc durerea in regiunea inferiora a
abdomenului, si prezenta lichidului liber în cavitatea bazinului micin urma efectuarii
examenului ecografic
Operatia trebuie efectuată in cel mai blind mod pentru protejarea ovarului, se efectueaza
indepartarea capsulei chistului, coagularea si suturarea.

10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp: Diclofenac 0,5

D.t.d. N20 in tabl
S.intern. Cite o pastila/la necesitate.