Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicală

Foaie de observaţie clinică

a bolnavului: LEAȘENCO OLEG

Şeful catedrei –
acad. AȘRM, dr. hab. șt. med., prof. univ.
Adrian Tănase

Conducătorul grupei –
Conferențiar univ.,
Ion Dumbrăveanu

Curator – studentă anul IV,

gr. M1501,
Ana Placinta

Chișinău 2019
 Date generale
Nume: Leașenco
Prenume: Oleg
Sex: M Data nașterii : 19.07.1975,vîrsta 43 ani
Stare civilă: căsătorit
Domiliciliat (a): municipiul Chișinău, Centru
Locul de muncă: Laslux SRL
Profesia: electrotehnician
Data internării: 28.05.2019
Data exterării: 10.06.2019
Diagnosticul la internare: Hidrocel
Diagnosticul clinic: Formațiune de volum a hemiscrotului stâng cu
hidrocel.
Diagnostic clinic definitiv: Formațiune de volum a hemiscrotului stâng
(tumoră)

ACUZE
S-a adresat la spital cu urmatoarele acuze:
-mărirea în volum a hemiscrotului stâng
-senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului stâng
- disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în
dimensiuni a hemiscrotului stâng
- astenie ușoară
- micții cu disconfort moderat

ANAMNEZA BOLII

Din spusele bolnavului, se consideră bolnav de aproximativ o lună, când a

observat palpator mărirea în dimensiuni a hemiscrotului stâng, cu dureri
în regiunea inghinală pe stânga, care se intensificau la efort fizic major.
Pacientul a primit tratament medicamentos, de la medicul de familie (nu
își amintește care), însă fără efect semnificativ. În dinamica hemiscrotul
stâng creștea în dimensiuni și pacientul a efectuat USG scrolată unde s-a
depistat: Hidrocel pe stânga cu semne de orhoepididemită. A fost
consultat de medicul urolog din Ploclinica SCR, care a indicat spitalizare
în secția urologie a SCR pentru investigații suplimentare și tratament
urologic specializat.
 ANAMNEZA VIEŢII
1.Date biografice succinte: s-a născut în Chisinau, fiind primul copil
în familie, condițiile de viață decente , regimul alimentar regulat, fără
carențe.

2.Condițiile de muncă: favorabile, activează în calitate de

electrotehnician.

3. Antecedentele personale fiziologice: Viață sexuală normală. Are

doi copii.

4.Deprinderile nocive: mod de viață moderat activ, nu fumează, nu

consumă alcool sau alte substanțe narcotice.

5.Antecedentele personale patologice nu a avut.

6. Anamneza alergologică: nu prezintă.

7. Anamneza de asigurare socială :asigurat CNAM

8.Antecendentele eredo-colaterale: mama a suprotat cancer mamar.

I.EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ȘI SISTEME

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului : gravitate medie

Starea psihoemoţională: normală.
Mersul: normal, se poate deplasa singur
Facies: obişnuită pacientul se orientează în timp şi spaţiu. Răspunde
adecvat la întrebări.
Alte tulburări psihice de genul: iluzii, halucinaţii, delir - nu se atestă.
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: activă.
Tipul constituţional: normostenic. Conformaţia corpului: talia-168cm,
masa corpului: 65 kg. IMC = 23
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
➢ culoarea – roz-pală, nu se observă pigmentări anormale ;
Inspectarea tegumentelor:
▪ temperatura – extremităţile calde;
▪ umede, elastice ;
▪ sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără
modificări;

Unghiile si părul: în starea normei, nu sunt friabile sau fragile fara

striaţii transversale, nu se determină degete hipocratice.
Ţesutul adipos:moderat dezvolat.
Țesutul celular subcutanat: edeme nu se depistează.
Ganglionii limfatici :occipitali, retroauriculari, periauriculari,
submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitei nu se palpează.
Capul: proporţional, fără puncte dureroase în regiunea anterioară a feței
(frontal,supraorbital,infraorbital,maxilar, apofizele mastoidiene).
Gîtul: proporţional, fără deformități si pulsații patologice a arterelor
carotide și turgescența venelor.
Muşchii: dezvoltați satisfacător, tonusul prezent
Sistemul osteo-articular: oasele și articulațiile nu prezintă
deformații.

2.Sistemul respirator

Acuze- pacientul nu prezintă

Inspectia
-Secrețiile nazale lipsesc, respirația nazală liberă, puncte dolore în regiunile feței:
oto-mastoidiană și sinusurile anterioare nu sunt prezente.
-Nasul nu participă în respirație, secrețiile și herpesul nazal sunt absente.
-Vocea neschimbată.
-Fosete supraclaviculare si infraclaviculare uniforme, mediu pronuntate,
corespunzator constitutiei normostenice.
-Tipul respiratiei: abdominal.
- Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este 18/min.
Palparea
Ambele hemitorace participa simetric in actul respiratiei, torace moderat elastic.
Puncte dolore nu se depisteaza. Freamatul vocal uniform pe arii simetrice ale
toracelui.

Percuţia plămînilor:
 Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă
sunet clar pulmonar. Este respectată o simetricitate.

 Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul
Pulmonul stîng
drept
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii
6cm 6cm
Kröning


Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Auscultativ:
Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină
murmur vezicular nemodificat. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra
traheii şi laringelui- suflul laringo-traheal.
Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
Zgomote respiratorii supraadăugate nu am depistat.
Frecvenţa respiraţiei 18/min, corelaţia inspir:expir este 1:3

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:

Acuze- pacientul nu prezintă

Inspecţia– tegumentele roz-pale, fără semne de cianoză.

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
In regiunea precordiale lipseste semen de oricare bombare sau retractile.
Palpaţia – cordului: Socul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, pe linia
medioclaviculară. Suprafaţa aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa
în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic sau diastolic absent.
– pulsului: pe a.radilis, a.dorsalis pedis si a.tibialis posterior – plin, aritmic,
simetric, concordant batailor cardiace.

Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă medioclaviculară stîngă în
în sp. intercostal 4 sp. intercostal 5

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea Cu 1,5cm medial de l. Sp. intercostal 3
dreaptă a sternului medioclaviculară stîngă
în spaţiul în sp. intercostal 5
intercostal4

Configuraţia cordului
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga

1 l. sternală dreaptă Cu 1cm lateral de l.

sternală stîngă
2 l. sternală dreaptă Cu 1,5cm lateral de l.
sternală stîngă
3 Cu 0,5cm lateral de Cu 1,5cm lateral de l.
l. parasternală sternală stîngă
dreaptă
4 Cu 0,5cm lateral de Cu 1,5cm medial de l.
l. parasternală medioclaviculară
dreaptă stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară
stîngă

Auscultaţia:
Zgomote cardiace aritmice. Zg. II accentuat in focarul aortic.
FCC – 80 bătăi/min.TA =125/80 mmHg.

Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie

nu s-au determinat.

La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
Examenul membrelor inferioare: La examenul vizual pacientul nu
prezintă edeme, steluțe vasculare sau erupții cutanate.
Caracteristica pulsației arterelor periferice (artera radială, carotidă,
temporală, femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă): la palpare
pulsul este: ritmic, frecvenţa este de 89 batai/minut, umplere moderată,
tensiune moderată, amplitudine moderată. Deci dereglări
neurovegetative vasculare nu sînt, ceea ce relevă că formaţiunea
reticulară nu-i afectată.

4.SISTEMUL DIGESTIV

Acuze:
Pacientul nu prezinta acuze. Apetit normal , deglutiția este liberă, indoloră.
Hemoragie esofagiană sau gastrointestinală absenta.
Inspecţia:
Cavitatea bucală: miros neplăcut nu se evidențiază, mucoasa de culoare
roz-palidă fără ulcerații.
Limba de culoare roz, fisuri, ulcerații, depuneri, saturnism nu sînt
prezente.
Gingiile de culoare roz.
Dinţii fără particularități
Abdomen:simetric,atât în poziţie orizontală cât şi verticală e în
configurație normală, fără bombări sau retractări. Participă parţial la
actul respirator.
Scaunul: 1 dată pe zi de culoare cafenie-brună fără prezența sîngelui.
Eliminarea gazelor obișnuit.

Palpaţia:
Palpare superficială: muşchii abdominali nu sînt încordați, regiunii
dureroase, prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşhilor drepţi ai
abdomenului nu se determină. Semnul de iritare a peritoneului
simptomul (Sciotkhin-Blumberg) negativ.
Palparea profundă- Ficatul și splina nu se palpează.

Auscultaţia:
Peristaltismul intestinal este normal 3 zgomote peristaltice pe minut
 Ficatul
Acuze:
Bolnavul nu prezinta acuze.
Inspecţia:
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov:
între punctul 1 şi 2 – 9 cm;
între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
între punctul 3 şi 5 – 7 cm
Limita superioara a matitatii absolute a Limita inferioara a matitatii absolute a
ficatului ficatului

Linia axilara anterioara dreapta –pe Linia axilara anterioara dreapta –pe
coasta a VII-a coasta a X-a

Linia medioclaviculara dreapta- pe coasta Linia medioclaviculara dreapta- pe

VI-a marginea inferioara a arcului costal drept

Linia parasternala dreapta-pe marginea Linia parasternala dreapta-cu 2 cm mai

superioara a coastei a VI-a jos de marginea inferioara a procesului
xifoid.

Linia mediana anterioara –cu 3-6 cm

mai jos de marginea inferioara a
procesului xifoid.

Palparea:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale.
Pancreasul
Acuze: Nu se prezinta.
Palparea: Palpator nu se determină.
Vezicula biliară
Indolora, impalpabila.
Splina
Indolora, impalpabila.
 5.Aparatul genitourinar
Acuze :
dureri în regiunea inghinală pe stânga, care se intensifică la efort fizic major
Inspectia: Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare
eritem şi tumefiere nu se determină. Organele genitale externe fară
modificări patologice
Palparea : La palaprea bimanuala rinichii nu se determina , senzatiile dureroase
lipsesc.
Percuţia: Simptomul Giordano (de tapotament)- negativ bilateral.
Auscultație - sufluri abdominale pe proiecția aortei abdominale,sufluri pe
traietul arterei renale nu se atestă.
Diureza: 1,5L, urina vizual curată. Micții libere, indolore.

6.Sistemul neuro-endocrin

Regiuni de depunere exagerate a țesutului adipos subcutanat nu se

înregistrează.
Simptom de virilism pacientul nu prezintă. Acromegalie, față „în luna
plină”,exoftalmie nu sînt prezente.
La nivelul glandei tiroide nu se observă vergeturi, hiperpigmentații sau
depigmentații.
Țesutul adipos subcutanat este depus uniform.
Pilozitatea este de tip masculin.
Atacuri de convulsii nu prezintă.

Palparea
Dimensiunle glandei tiroide în limitele normei fără prezenţa nodulilor.
Auscultaţia
Nu se auscultă vasele glandei tiroide .

II.DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În urma analizei datelor anamnestice, precum acuzele de

- mărirea în volum a hemiscrotului stâng;
-senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului stâng;
-disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în dimensiuni a
hemiscrotului stâng;
- astenie ușoară;
- micții cu disconfort moderat.

Prezența progresării creșterii în dimensiuni a hemiscrotului stâng, m-am

orientat asupra diagnosticului de:
1. Hidrocel
2. Formațiune de volum a testiculului stâng
3. Orhoepididemită acută pe stânga

III.Investigații pentru diagnosticul pozitiv

1. Diafanoscopie (testicul translumniscent confirma diagnosticul de
hidrocel): nu a fost efectuata

2. Analiza generală a sîngelui

Analize Rezultate Norma
HGB 13.91 13-16g/dl
RBC 4.80 3.7-5
HCT 45.65 36-48%
MCV 100.40 85-105 fL
MCH 30.60 27-31.2 pg
MCHC 30.48 - 31.8-35.4 g/dl
RDW 10.37 - 11.5-14.5 %
WBC 5.20 4-9*10/9/L
NEU 58.91 47-72%
EOS 0.83 0.5-5.0%
LYM 30.71 19-37%
MONO 9.06 3-11%
BASO 0.50 0-1%
PLT 237.00 150-400*10/9/L
VSH 15.00+ 2-10mm/h
3.Analiza biochimică a sîngelui
Ureea – 5.20 mmol/l
Creatinina – 93 mmol/l
 Potasiu – 5.80umol/l
Sodiu – 150umol/l
ALAT – 13.20 U/l
ASAT – 17.50 U/l
Fosfataza alcalina- 95,3 u/l
Glucoza- 5.20 mmol/l
Bilirubina totala – 10.00 mcmol/l
Bilirubuna directa- 3.40 mcmol/l

4. Imunologie
MRS- negativ

5.Coagulare
Timpul trombinei21.70 s
INR 1.3
Indice protrombinic 73 %
TTPA 23 s

6.Examen ecografic al scrotului:

Testiculul drept ecostructură omogenă, cu ecogenitate medie.
Dimensiuni: 41*21 mm. Epididim- normal.
Testiculul stâng ecostructură neomogenă, cu ecogenitate medie, difuz
mărit, vascularizat intens. Dimensiuni 55*30 mm. Epididim- Normal.
Lichid liber: se vizualizează bilateral, preponderent pe stânga.
Pereții scrotului- normali
Plexul pampiniform- dilatat pe stânga până la 3 mm

Concluzii: Semne de orhită acută. Varicocel gr.I pe stânga. Hidrocel

bilateral.

7. Tomografie computerizată a bazinului mic fără contrast

- hemiscrotul stâng mărit în dimensiuni;
- testiculul stâng se vizualizează marcat mărit în volum, de forma ovoidă,
relativ delimitat de structură ușor neomogenă, cu densitatea de la +25UH
până la 50UH, cu dimensiuni până la 7.8*4.7 cm (axul lung și
perpendicular), cu acumulare în exces de lichid (+15UH) în hemiscrotul
stâng, cu grosimea stratului până la 1 cm;
- conturul posterior a hemiscrotului stâng este local bombat până la
4.3*2.4 cm cu conținut hipodens +21UH+10UH (porțiunea declivă cu
lichid acumulat, nu se exclude deplasarea testiculului);
- testiculul drept de formă obișnuită, cu structură omogenă, densitate
+23UH, dimensiuni: 4,1*2.5 cm, în normopoziție.
- veziculele seminale asimetrice(D mai mica ca S), cu dimensiuni de până
la 1.54cm pe dreapta și 2.23cm pe stânga (fără incluziuni hiperdense)
- funiculii spermatici asimetrici (D mai mic ca S), dilatat pe stânga, cu
dimensiuni până la 0.8cm pe dreapta și până la 1.5cm pe stânga.
- vezica urinară semiumplută cu contur clar, pereții până la 0.4 cm,
conținutul omogen, de densitate lichidiană, fără formațiuni patologice și
calculi în lumen.
- prostata nu este mărită în dimensiuni, 3.3 A/P*3.7 transversal*3.0
vertical cm, de structură omogenă fără prezența calcinatelor în
parenchim;
- porțiunile intestinale vizibile, fără semne patologice;
- țesutul adipos paravezical și pararectal fără semne de infiltrație și
acumulare lichidiană;
- noduli limfatici hiperplazici în spațiul retroperitoneal și bazinul mic nu
se determină;
- structuri osoase fără leziuni cu substrat tumoral.

Concluzie: modificările CT în hemiscrotul stâng pot fi caracteristice

pentru afectarea tumorală a testiculului, nu se exclude infiltrația
inflamatorie. Pentru concretizarea diagnosticului necesită corelație cu
datele clinice și de laborator și efectuarea IRM a scrotului cu contrast.

8. Markerii tumorali (hCG, AFP, LDH pentru tumoare embrionara,

hCG sau LDH pentru seminom testicular)
LDH- 168 U/L (marita)
Restul markerilor nu au fost efectuati.

9.ECG- Ritm sinusal. FCC: 93 accentuat, întrerupt cu extrasistole izolate. Axul

electric al cordului- vertical. Fenomenul ”PQ” prescurtat.

10. Ecocardiografia M-mode și bidimensională în timp real.

Aorta ascendentă: 25 mm
Ad 31/42 mm
Vd 23 mm
As 31/40
Vs: DTD VS 41 mm; DTS VS 27mm; VTD VS 72 ml; VTS VS 28 ml; FS Vs-
31%; FE Vs 60%; SIV 9,5 mm; PPVS 8,0 mm; VB- 42 ml; PG aorta- 5,34 mm
Hg
Hipertensiune pulmonară nu se determină. PSVD- 30 mm Hg.
Cavitățile cordului au dimensiuni normale. Îngroșate ușor cordajele valvei
mitrale. Funcția de pompă a inimii e bună.
Ins. VMt. gr I, Vtr gr I.

11. Examen histopatologic va fi efectuat postoperator dupa expedierea

piesei anatomo-morfologice

12.Imunologie
PSA - 0.41 ng/ml

13. RMN

Concluzie: formațiune hiperintensa (de intensitatea organelor

parenchimatoase) marinta in dimemsiuni, cu contur neregulat, omogena
la nivelul hemiscrotului stang. Regiune hiperintensa de intensitate
lichidiana in jurul testiculului stang care ocupa tot hemiscrotul.
Formatiune de volum asociata cu hidrocel.

IV.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Hidrocel
- colecție de fluid în tunica vaginalis a scrotului sau de-a lungul cordonului spermatic
-o plenitudine moale neîntreruptă în hemiscrot
-testiculul este în general palpabil de-a lungul aspectului posterior al colecției de fluide
-la diafanoscopie, scrotul se transiluminizează, dezvăluind o strălucire omogenă fără umbre
interioare
- reprezintă conexiuni de dezvoltare persistente de-a lungul cordonului spermatic sau un
dezechilibru al producerii de lichide față de absorbție

Orhiepididemită
Cea acută :
• Debutul treptat al durerii și inflamației scrotului, de obicei unilateral, de multe ori în curs
de dezvoltare pe parcursul mai multor zile
• Dizurie, frecvență sau urgență
• Febră și frisoane (la numai 25% dintre adulții cu epididimită acută)
• De obicei, nu există greață sau vărsături
• Evacuarea uretrală care precede apariția epididimitei acute (în unele cazuri)
Următoarele date sunt asociate cu epididimita cronică:
• Antecedente de durere de lungă durată (> 6 săptămâni), fie epuizate, fie în cursă sau
constante
• Scrot care nu este de obicei umflat, dar poate fi indurat în cazuri de lungă durată

Cancer testicular
- creșterea în dimensiuni nedureroasă sau un nodul la un testicul
- La examinarea fizică, această masă / nodul nu poate fi separat de testicul.
- durere sau o senzație grea în abdomenul inferior
- Pacienții cu boală diseminată pot prezenta manifestări de răspândire limfatică sau
hematogenă
- invazia tesuturilor adiacente
-Ginecomastia poate apărea la aproximativ 5% dintre pacienții cu tumori de celule germinale
testiculare care produc gonadotropină corionică umană (hCG), cum ar fi choriocarcinomul.
- Semnalarea supraproducției hCG poate duce la hipertiroidism, deoarece hCG și hormonul
de stimulare a tiroidei au o subunitate comună alfa și o subunitate beta cu o omologie
considerabilă.
- hCG sau AFP indica prezenta cancerului de origine embrionara
- hCG sau LDH indica prezenta seminomului

V.Diagnostic definitiv
În urma analizei datelor anamnestice, precum acuzele de
- mărirea în volum a hemiscrotului stâng;
-senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului stâng;
-disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în dimensiuni a
hemiscrotului stâng;
- astenie ușoară;
- micții cu disconfort moderat ;
Precum și rezultatul investigațiilor suplimentare :

Examen ecografic al scrotului

Testiculul stâng ecostructură neomogenă, cu ecogenitate medie, difuz
mărit, vascularizat intens. Dimensiuni 55*30 mm. Epididim- Normal.
Lichid liber: se vizualizează bilateral, preponderent pe stânga.
Tomografie computerizată a bazinului mic fără contrast
- hemiscrotul stâng mărit în dimensiuni;
- testiculul stâng se vizualizează marcat mărit în volum, de forma ovoidă,
relativ delimitat de structură ușor neomogenă
cu acumulare în exces de lichid
în hemiscrotul stâng, cu grosimea stratului până la 1 cm;
conturul posterior a hemiscrotului stâng este local bombat până la 4.3*2.4
cm
Rezultatelor RMN : testicul stâng mărit în dimensiuni cu invazia
testutului adiacent (partea porsterioara a scrotului)

Am diagnosticat -

Formațiune de volum la nivelul hemiscrotului stâng (tumoare

maligna)
 VI.Tratamentul

Medicamentos preoperator
1. Cefotaxim pulb./sol.inj./perf. 1g N1 cu 2 ore preoperator
Chirurgical

Indicațiile pentru operație

Prezența la pacient a diagnosticului de: formațiune de volum a
testiculului stâng confirmat clinic prin:
- mărirea în volum a hemiscrotului stâng;
-senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului stâng;
-disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în dimensiuni a
hemiscrotului stâng;
și paraclinic la USG scrotală efectuată pe 20.05.2019 și în secția de
Urologie. Status localis: hemiscrotul stâng mărit pronunțat în volum,
moderat dolor la palpare, de consistență dur-elastică, de culoare roz
prezintă indicație pentru tratament chirurgical urologic. Revizia
chirurgicală a hemiscrotului pe stânga cu orhectomie prin acces inghinal.
Pacientul și rudele au fost informate de etapele intervenției chirurgicale,
cât și complicațiile care pot surveni intra și postoperator, inclusiv deces.
Acordul la intervenție a fost primit, confirmat prin semnătură.

PROTOCOL OPERATOR
Inceputul intervenției chirurgicale: 04.06.2019 ora 11:00
Sfârșitul intervenției chirurgicale: 04.06.2019 ora 11:45
Denumirea intervenției: Orhidectomie unilaterală
Diagnostic preoperator: Formațiune de volum a testiculului stâng

Descrierea intervenției chirurgicale

După prelucrarea și delimitarea câmpului operator sub protecția
rahianesteziei s-a făcut incizie inghinală pe stânga de aproximativ 8 cm.
Sub controlul hemostazei minuțioase, s-a deschis canalul inghinal. S-a
mobilizat funiculul spermatic. Ganglioni limfatici măriți în dimensiuni nu
se atestă. Mobilizarea testiculului stâng. S-a amplasat pensa pulmonară
pe funiculul spermatic. Orhidectomie înaltă. Suturarea bontului cu 2
suturi duble de capron, fixarea bontului pe fascie. Testiculul stâng
rezectat mărit în dimensiuni cu semne de hidrocel reactiv împreună cu
porțiunea de funicul spermatic s-a îndreptat la examen histopatologic.
Drenarea plăgii cu lamela de cauciuc +drenarea lojei testiculare stângi
prin contraapertură. Hemostază minuțioasă pe parcurs. Rafia plăgii pe
straturi. Pansament aseptic.

Descrierea piesei operatorii: Testiculul stâng rezectat mărit în

dimensiuni cu semne de hidrocel reactiv împreună cu porțiunea de
funicul spermatic.

Diagnostic postoperator: Formațiune de volum a testiculului stâng.

Hidrocel reactiv.

Expedierea piesei operatorii la cercetare morfopatologică.

Medicamentos postoperator

1. Clorura de Ca sol.inj. 5ml 100g/ml N10;

2. NaCl sol.perf. 9mg/ml 200 ml N3;
3. Drotaverin sol.inj. 2ml 20mg/ml N5;
4. Glucoza 100mg/ml sol.perf. N1;
5. Fraxiparina sol.inj. 5700 UA/ml 10ml N1;
6. Ketanov comp.film. 10mg N10;

VII.Zilnice

02.06.2019
Starea generală relativ satisfăcătoare.Pacientul acuzămărirea în volum a
hemiscrotului stâng, senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului
stâng, disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în dimensiuni a
hemiscrotului stâng, astenie ușoară.Tegumentele roz
pale,curate.Temperatura de 36,8grade,pulsul de 86 b/min,TA
120/70.Abdomenul moale la palpare,de formă obișnuită. Micții cu
disconfort moderat.

05.06.2019
Starea generală medie-gravă, determinată de volumul și traumatismul
operator.Pacientul acuză slăbiciuni generale, durere moderată în regiunea
plăgii operatorii.Tegumentele roz pale,curate. Hemodinamic stabil,
zgomote cardiace ritmice. Afebril. Respirație liberă FR 17 rpm. Puls de 85
b/min,TA 128/71.Abdomenul moale, sensibil la palpare în regiunea plăgii
operatorii. Semne de iritație peritoneală negative.Micțiuni libere, urina
vizual curată.
Pansament moderat îmbibat serohemoragic.
Pacientul continuă tratamentul conform fișei de indicație.

07.06.2019
Starea generală satisfăcătoare.Pacientul acuză slăbiciuni generale, durere
moderată în regiunea plăgii operatorii.Tegumentele roz pale,curate.
Hemodinamic stabil, zgomote cardiace ritmice. Afebril. Respirație liberă
FR 18 rpm. Puls de 80 b/min,TA 120/70.Abdomenul moale, sensibil la
palpare în regiunea plăgii operatorii. Semne de iritație peritoneală
negative.Micțiuni libere, urina vizual curată.
Pacientul continuă tratamentul conform fișei de indicație.

VIII.Epicriza
Pacientul Leașenco Oleg Vitalie a fost internat pe data de 28 mai 2019 în
secția Urologie a SCR ”Timofei Moșneagă” cu acuzele de:
-mărirea în volum a hemiscrotului stâng
-senzație de greutate în scrot la nivelul testiculului stâng
- disconfort în timpul mersului provocat de mărirea în dimensiuni a
hemiscrotului stâng
- astenie ușoară
- micții cu disconfort moderat.
Se consideră bolnav de aproximativ o lună, când a observat palpator
mărirea în dimensiuni a hemiscrotului stâng, cu dureri în regiunea
inghinală pe stânga, care se intensificau la efort fizic major. Pacientul a
primit tratament medicamentos, de la medicul de familie (nu își
amintește care), însă fără efect semnificativ. În dinamica hemiscrotul
stâng creștea în dimensiuni și pacientul a efectuat USG scrolată unde s-a
depistat: Hidrocel pe stânga cu semne de orhoepididemită.
Pe data de 04.06.2019 a suportat intervenție chirurgicală urologică:
Orhidectomie inghinală pe stânga. Perioada postoperatorie cu evoluție
favorabilă. A primit tratament medicamentos corespunzător. Starea cu
ameliorare. Micții libere indolore.
Pe 10.06.2019 pacientul se externează la domiciliu cu recomandații
pentru continuarea tratamentului în mod ambulator, la evidența
medicului de familie și urolog la locul de trai.
Ecocardiografia M-mode și bidimensională în timp real.
Aorta ascendentă: 25 mm
Ad 31/42 mm
Vd 23 mm
As 31/40
Vs: DTD VS 41 mm; DTS VS 27mm; VTD VS 72 ml; VTS VS 28 ml; FS Vs-
31%; FE Vs 60%; SIV 9,5 mm; PPVS 8,0 mm; VB- 42 ml; PG aorta- 5,34 mm
Hg
Hipertensiune pulmonară nu se determină. PSVD- 30 mm Hg.
Cavitățile cordului au dimensiuni normale. Îngroșate ușor cordajele valvei
mitrale. Funcția de pompă a inimii e bună.
Ins. VMt. gr I, Vtr gr I.
ECG: data efectuării 29.05.2019. Concluzie: ritm sinusal 93 b/min,
accelerat, întrerupt de extrasistole izolate atriale inferioare. Axa electrică
a cordului: verticală. Sindromul de ”PQ” prescurtat.

Fragmente pentru examen histopatologic

Nr. de fragmente - 12
Testicol cu d=9x8x5.5 împreună cu funicul spermatic cu d=7x2 tunica de
culoare gri-opacă, netedă, conținut seros-gălbui 40 ml, masa omogenă
gălbuie, dens-elastic cu zone 0.1x0.1 - 1x1 cm de culoare brună.
1. Fragmente de tumoră - 4
2. Polul inferior aderent la tunica vaginală - 2
3. Partea posterioară aderentă - 2
4. Tumora+funicul spermatic - 2
5. Funicul spermatic - 1

Consultații
29.05.2019- Consultația medicului cardiolog
Acuze: nu prezintă. Dureri anginoase nu prezintă. Semne de insuficiență cardiacă
nu prezintă. Pacientul nu se cunoaște cu patologie cardiovasculară. TA de lucru:
110/80 mmHg.
Obiectiv: tegumente curate, roz-pale. Edeme periferice absente.
Auscultativ: murmur vezicular bilateral pe toata aria pulmonară.
Zgomote cardiace ritmice, clare.
Hemodinamic: TA: 120/80 mmHg, FCC 90 b/min.
Diureza: prezentă.

ECG (28.05.2019): Ritm sinusal. AEC verticală. FCC 96 b/min. Extrasistolie

atrială inferioară unică.
ECOCG (29.05.2019): Cavitățile cordului de dimensiuni normale. Îngroșate ușor
cordajele valvei mitrale. Funcția de pompă a inimii e bună. Ins. Vmt grI, Vtr gr I
Diagnostic prezumtiv: Extrasistolie supraventriculară unică.
Se recomandă:
1. A respecta dieta și regimul efortului fizic.
2. Evaluarea în dinamică ECG, TA, FCC, EcoCG
3. Evaluarea hormonilor tiroidieni (TSH, AntiTPO) cu consultația la necesitate a
medicului endocrinolog
4. Monitorizarea HolterECG în mod planic cu consultația repetată a
cardiologului.

Tratamentul:
Intervenție chirurgicală principală: orhidectomie înaltă unilaterală pe stânga (4
iunie 2019 ora 11:00).
Tratament în secția de reanimare/terapie intensivă: TI chirurgie generală și
toracică din 4 iunie 2019 ora 12:01 până la 5 iunie 2019 ora 9:14 (o zi)
Tratament medicamentos:
1. Cefotaxim pulb./sol.inj./perf. 1g N1
2. Clorura de Ca sol.inj. 5ml 100g/ml N10;
3. NaCl sol.perf. 9mg/ml 200 ml N3;
4. Drotaverin sol.inj. 2ml 20mg/ml N5;
5. Glucoza 100mg/ml sol.perf. N1;
6. Fraxiparina sol.inj. 5700 UA/ml 10ml N1;
7. Ketanov comp.film. 10mg N10;

Evoluția bolii: Cu ameliorare

Particularități: revenirea la consultatia urologului pentru aprecierea tacticii de
mai departe dupa stabilirea diagnosticului histopatologic
Starea pacientului la externare: satisfăcătoare

Recomandări pentru pacient:

1. Efort fizic limitat
2.Tablete Unitox 100 mg 1p x 2 ori pe zi 10 zile
3.Supp. Dicloberl 100 mg 1 supp. seara 10 zile
4. Tablete Fluzamed 150 mg 1p la a 3 si a 7 zi
5. De extras suturile pe 12.06.2019
6. De revenit după rezulatele examinării histologice
7. Consultația oncologului
8. Evidența la urolog

IX.Prognosticul
-qvo ad vitam- nu prezintă risc vital;
-qvo ad sanatationem- riscul de sănătate este minim în caz de operație
reușită si evaluare in dinamica a starii locale
-qvo ad laborem- pacientul va putea practica un lucru fizic corespunzător
vîrstei.
- in caz de confirmare histopatologica a tumorii de origine embrionara-
extirparea ganglionilor limfatici lombari retroperioneali.
- in caz de confirmare a seminomului testicular: radioterapie