REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Departamentul medicina internă

Disciplina Cardiologie

ŞEF DE CATEDRĂ: DOCTOR HABILITAT, PROFESOR UNIVERSITAR -

LIVIU GRIB
CONDUCĂTORUL GRUPEI: CONFERENȚIAR UNIVERSITAR – DN. ROMEO
GREJDIERU

Foaie de observație clinică

A pacientului:, 76 ani.
Diagnosticul: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort
clasa functionala III. Angioplastie coronariana prin stentare(2016).
Stenoza aortica severa. Insuficienta valvei mitrale. Hipertensiune
arteria gradul III risc foarte inalt. Insuficienta cardiaca grad II
NYHA. Diabet zaharat tip 2.

Efectuat de:

Chisinau 2019
1
 1. Date generale
 Numele şi prenumele:
 Anul şi data naşterii: 76 ani (31. 07. 1943)
 Adresa completă: Chisinau, Durlesti, str. Livezilor 47
 Locul de munca: Pensionar
 Asigurat: da, asigurator CNAM
 Data internării: 03.09. 2019
 Ora internarii: 05:25
 Tipul internarii: urgent
 Trimis de: AMU
 Diagnostic de trimitere: Hipertensiune arteriala gradul III risc aditional
foarte inalt

2. Acuze
Cefalee occipital moderata; Durerea toracica anterioara cu caracter de arsura,
care apare la efect minimal, si dispare in stare de repaus; Dispnee la efort
minimal; Palpitatii; Fatigabilitate

3. Istoricul actualei boli

Se considera cu HTA din 2015, cind a depistat hipertensiunea arteriala, cu
tratament regulat (monosan 20 mg, moxogama 0.2 mg, lercomen 10 mg,
valsortan. Cea mai mare tensiune arteriala 225/115. Tensiunea arteriala de lucru
160/80.
Se considera bolnav de Diabet Zaharat tip 2 de aproximativ 25 ani, de 5 ani a
trecut pe insulina, humulin 4 UA intre mese 8 UA seara.
Se considera bolnav Cardiopatie ischemica angina pectorala de efort clasa
functionala III de

In data de 03.09.2019 starea generala a pacientului sa agravat in somn de la

dispnee, dureri toracice in partea anterioara cu caracter de arsura, greutate in
regiunea cordului. Tensiunea arteriala 220/115, puls 110, FCC-
Pacinetul a solicitat AMU, fiind internat de urgenta la IMSP CM ,,Sfinta Treime’’
in sectia recuperare cardiologica pentru precizarea diagnosticului si alegerea
corecta a tacticii de tratament.

2
 Factorii de risc :
 Hipertensiunea arterială( care este și o patologie dar concomitent și factor de risc pentru
exstrasistolii ș.a.)
 Vîrsta
 Fumator in trecut
 Sedentarismul
Diabetul zaharat
 Dislipidemia
 Antecedente familiale de afectiuni CV.
Indicile Scoore: Risc aditional foarte inalt pentru BCV.

4.Anamneza vieţii bolnavului:

Bolnavul s-a născut în r.Nisporeni s.Seliste , într-o familie de 2 copii, al

doilea la număr. A muncit fizic la scoala casangier cu regim de lucru necalculat.
Este căsătorit ,copii nu are. Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o
alimentaţie diversificată, mai puțin sănătoasă, dar suficientă în plan cantitativ şi
calitativ.Alcool nu consumă.Este fumător in trecut .Reacţii alergice la preparate
medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterală aflam ca
rudele,parintii de careva boli nu au fost bolnavi, dar totuși mama a avut
hipertensiune arterială si cancer gastric.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS
PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinta clară. Pozitia

fortata.
Pielea și mucoase vizibile :
Tegumentele de nuanta icterica, curate. Umeditatea şi turgorul pielii puțin scăzut.
Părul – cu luciul diminuat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină.
Țesutul adipos-subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie
satisfăcătoare.
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
Oasele :
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină.
3
2 . Aparatul locomotor
Inspecția:semne de distrofie musculară și deformații articuralre sunt absente
Palpația : articulațiile nu sunt dureroase la palpație
Percuția :puncte dureroase la nivelul sistemului osteoarticular nu s-au depistat.
Functia osteoarticulara-pastrata.

3 .Sistemul respirator

Acuzele
Dispnee inspiratorie de repaos pina la ortopnee ,tuse cu hemoptizie.
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participă la respiratie, scapulae
alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se
determină. Tipul respiraţiei este costo-abdominal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibrația vocală se transmite uniform pe
toată aria pulmonară .
Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

4
Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular diminuat bazal bilateral. Zgomote respiratorii patologice – nu sint
prezente.
Bronhofonia , în regiunele simetrice , se propagă uniform . Raluri nu sunt prezente

4. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Fatigabilitate marcata,dispnee cardiaca de repaus permanenta,palpitatii.

Inspecţia

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe
linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.

Palpaţia cordului

Socul apexian este deplasat in stinga,se palpeaza in spatiul V intercostal medial

cu 0.5 cm de linia medioclaviculara. Aria şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în
epigastru.

Percuţia

Limitele matitatii cardiace sunt deplasate spre stinga si in sus: limita dreaptă se
află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului;
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6
cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este dilatata in tote directiile.

Auscultaţia

Zgomotele cardiace aritmice. FCC este 86/min. TA este 140/60 mm Hg.In toate
punctele de auscultatie suflul sistolic.

5. Sistemul digestiv

Inspecţia
5
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Formula dentara
incompleta. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră, scaunul oformat.

Palpaţia
Palpaţia superficială

Abdomenul este suplu,moale,sensibil la palpare in regiunea epigastrica. Protecţie

musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.

Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia:
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 9.9 cm, transversală aproximativ
3.9 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia

Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se

determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 15 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 11 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 6 cm .
Palpaţia
6
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

6. Sistemul uro-genital
Micţiunea libera , indolora.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină modificari.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determina schimbari patologice
Percuţia
Simptomul Jordani ( dueri la efectuarea unor lovituri scurte , deintensitate mica
pe regiunea lombara ) este negativ ,bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7 . Sistemul nervos
Pacientul ,constiinta clara,raspunde adecvat la intrebari . Sensibilitatea tactila ,
gustativa , dureroasa este pastrata.Se orienteaza adecvat in timp si spatiu.

Diagnosticul prezumtiv:

Pe baza acuzelor pacientului:dispnee in repaus pina la ortopnee,

fatigabilitate marcata,vertij,transpiratii,tuse cu hemoptizie,edeme gambiene.
În baza antecedentelor eredo colaterale:mama a suferit de HTA.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,pozitie
fortata,constiintă clară,tegumentele icterice. Socul apexian este deplasat spre
stinga si in jos .Auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice,suflu sistolic in toate
punctele de auscultatie. TA 140/60 mm Hg , PS 86 b/min .
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmatorul diagnostic :
Endocardita infectioasa subacuta de etiologie stafilococica
recitivanta(2010,2014).Stenoza severa aortica.Recurgetare aortica gradul
III,mitrala gradul IV.HTP moderata.Fibrilatie atriala cronica.Insuficienta
cardiaca gradul III(NYHA).Bronsita cronica in acutizare.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

1 . ECG pentru determinarea tulburarilor de ritm,conductibilitate ,

contractilitate .

7
2 . Ecocardiogrfia cordului care este utila in diagnosticarea hipertrofiei
venticulului sting si permite a determina prezenta hipertrofiei a simetrice a
venticulului sting. Aceasta metoda poate fi cardinala in precizarea factorului
etiologic al acestei boli.Deasemenea ne determină rata de ejecție , diametrul
transversal al VS, grosimea septului interventricular.
3 . USG a organelor interne.
4 . Radiografia cutiei toracice : este folosita pentru determinarea gradului de
afectare a cordului sub functia hipertensiunii arteriale si uneori poate evidentia
factorul etiologic .
5. Analizele de laborator :
Examenul biochimic : colesterolulu,protrombina , trigliceridele , ureea
,proteina C reactiva , acid uric .
6 .Metodă invazivă foarte utilă pentru depsitarea tutoror tipurilor de stenoze
coronaroangiografia dacă nu suntem sigur în diagnostic.
7.Spirograma,Pentru aprecierea schimbarilor la nivelul organelor respiratorii.
8.Hemocultura:depistrea prezentei microflorei.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

1.Hemoleucograma(19.04.16)

Rezultat Norma Interpretare

Hemoglobina 123 g/l 120-140 g/l Norma
Eritrocite 3.9 * 1012 g/l 3,9-4,7 g/l Norma
Indice de culoare 0.94 0,85-1,05 Norma
Neutrofile nesegmentale 7% 1-6% Norma
Neutrofile segmentale 55 % 47-72% Norma
Limfocite 30 % 19-37% Norma
Bazofile - 0-1% -
Monocite 6% 3-11% Norma
VSH 11 mm/ora 2-15 mm/ora Norma

2.Analiza biochimică sîngelui (19.04.16)

Rezultat Norma Interpretare

Protrombina - 65-85 g/l -
Fibrinogen - 2-4 g/l -
Creatinina 85 mmol/l 0,04-0,10 mmol/l Crescut
Ureea 7.2mmol/l 2,5-8,3 mmol/l Norma
ALT 29U/L 0-55 U/L Norma
AST 42 U/L 5-46 U/L Norma
Glucose 6.3mmol/l 3,5-5,5 mmol/l Crescut
Colesterol total 4.6 mmol/l 3,8-4,5 mmol/l Norma
Trigliceride 0,91 mmol/l 0-1,7 mmol/l Norma
Colesterol HDL 1.26 mmol/l 0,72-1,63mmol/l Norma
Caliu 4.7mmol/l 3,5-5,5mmol/l Norma
Sodiu 136 mmol/l 123-140 mmol/l Norma

8
 3.ECG (19.04.16)

Ritmul sinusal cu FCC 64 b/min . AEC – orizontala . Semnele de hipertrofie a

ventriculului sting . Extrasistolie supraventriculară solitara.
4.Examenul probelor reumatice20.04.16:
Antistreptolizina-200……Norma..
C-proteina reactiva -24mg…….Crescuta.
Spirograma: 19.04.16-Schimbari ale functiilor organelor respiratorii de tip restrictiv.
Hemocultura:13.04.16-Microflora nu sa depistat.
5.La ECOcardiografie(19.04.2016): Aorta ascend :35.
Atriul Sting:56.
Ventricolul sting: DTD 46 (35-56 mm) VTD205 (53-156)
DTS 36(25-41 mm) VTS. 108(23-76 ml
PPVS 11 (6-11) FS 24 %
SIV 11(6-11mm) FE -47 % 50
GPVDmm
Concluzie:
Stenoză aortică severa.Insuficienta valvei aortice gradul II-III.Pe cuspa
posterioara a VM se determina ecouri pe fateta atriala,posibil vegetatii
vechi.Insuficienta velvei mitrale gradul IV.Dilatarea tuturor cavitatilor
cardiace.Hipertrofia concentrica neinssemnata a miocardului VS.Hipertrofia
pronuntata a miocardului VD.Functia de contractilitate globala a miocardului
VS diminuata.Fractia de ejectie-47-45%.Presiunea sistolica in VD pronuntat
marita 51-53mm.Hg.Insuficienta VT grad II.Insuficienta VP grad I-II.

6.Coronaroangiografia21.04.16:Leziuni stenozante pe arterele coronariene su

sunt.
7.USG organelor interne19.04.16: .Hepatomegalie.Ascita.Semne de ficat in
staza.Schimbari difuze la ficat si pancreas.Semne de colicistita cronica
alitiazica.Nefroptoza de gradul 1 bilateral.Semne de diateza urica.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

 Miocardita
 Cardiopatia ischemica
 HTA
 Valvulopatiile/Cardiopatiile
 Cord pulmonar
 Cardiomegalii.
Diagnosticul clinic

Pe baza acuzelor dispnee in repaus pina la ortopnee, fatigabilitate

marcata,vertij,transpiratii,tuse cu hemoptizie,edeme gambiene
9
 În baza antecedentelor eredo colaterale:mama a suferit de HTA.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,pozitie
fortata,constiintă clară,tegumentele icterice. Socul apexian este deplasat spre
stinga si in jos .Auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice,suflu sistolic in
toate punctele de auscultatie. TA 140/60 mm Hg , PS 86 b/min
Pe baza rezultatelor investigațiilor de laborator și instrumentale :
Profilul glicemic:I.3,9 II.6,3 III5,7
ECG : Ritmul sinusal cu FCC 64 b/min . AEC – orizontala . Semnele de
hipertrofie a ventriculului sting . Extrasistolie supraventriculară solitara.
La EcoCardiografie:; Stenoză aortică severa.Insuficienta valvei aortice gradul
II-III.Pe cuspa posterioara a VM se determina ecouri pe fateta atriala,posibil
vegetatii vechi.Insuficienta velvei mitrale gradul IV.Dilatarea tuturor cavitatilor
cardiace.Hipertrofia concentrica neinssemnata a miocardului VS.Hipertrofia
pronuntata a miocardului VD.Functia de contractilitate globala a miocardului
VS diminuata.Fractia de ejectie-47-45%.Presiunea sistolica in VD pronuntat
marita 51-53mm.Hg.Insuficienta VT grad II.Insuficienta VP grad I-II.
Tratamentul bolnavului:
Măsuri nefarmacologice
Dieta bogată în fructe şi legume
Scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale
(preferabil dieta № 10)
5.Restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
Respectarea tuturor indicațiilor
Limitarea efortului fizic
Masuri farmacologice:
Diuretice (Hidroclortiazida 50 mg/zi,furosemida 40 mg/zi)
Vasodilatatoare(izosorbit dinitrat 20 -60 md/zi)
Anticoagulante indirecte (Warfarina 3mg/zi.)
EVOLUTIA ZILNICĂ A BOLII

19 . 04. 16
Starea pacientului de gravitate medie. Dinamica negativa: dispnee inspiratorie
in repaos pina la ortopnee.
Ob-v: tegumentele palide, curate icterice. In plaminii murmur vezicular
bilateral inasprit. Zgomotele cardiace aritmice, neschimbate suflu sistolic in
toate focarele de auscultatie, FCC= 70 b/min, TAs= 140/50 mmHg,
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul se palpeaza cu 6 cm sub
rebordul costal.Edeme in treimea superioara a gambei bilateral. Micţii
frecvente, cu porţiuni mici.

2 0. 04 . 16
Starea pacientului de gravitate medie. Dinamica pozitivă: dispneea și durerile
precordiale s-au micșorat sub administrarea tratamentului.Ob-v: tegumentele
palide, curate icterice. In plaminii murmur vezicular bilateral inasprit.
Zgomotele cardiace aritmice, attenuate, FCC= 60 b/min, TAs= 100/50 mmHg,
10
Abdomenul moale, indolor la palpare. Edeme gambiene au diminuat.. Micţii
libere indolore.

EPICRIZA

Pacientul Popescu Petru , 61 ani, domiciliat în raionul Nisporeni, s. Silisti a

fost internat la Institutul Cardiologic pe data de 18.04.16.A stabilit diagnosticul
clinic in baza urmatoarelor acuze : dispnee in repaus pina la ortopnee,
fatigabilitate marcata,vertij,transpiratii,tuse cu hemoptizie,edeme gambiene
În baza antecedentelor eredo colaterale:mama a suferit de HTA.
În baza examenului obiectiv :starea pacientului de gravitate medie ,pozitie
fortata,constiintă clară,tegumentele icterice. Socul apexian este deplasat spre
stinga si in jos .Auscultativ zgomotele cardiace sunt aritmice,suflu sistolic in
toate punctele de auscultatie. TA 140/60 mm Hg , PS 86 b/min
Pe baza rezultatelor investigațiilor de laborator și instrumentale :
Profilul glicemic:I.3,9 II.6,3 III5,7
ECG : Ritmul sinusal cu FCC 64 b/min . AEC – orizontala . Semnele de
hipertrofie a ventriculului sting . Extrasistolie supraventriculară solitara.
La EcoCardiografie:; Stenoză aortică severa.Insuficienta valvei aortice gradul
II-III.Pe cuspa posterioara a VM se determina ecouri pe fateta atriala,posibil
vegetatii vechi.Insuficienta velvei mitrale gradul IV.Dilatarea tuturor cavitatilor
cardiace.Hipertrofia concentrica neinssemnata a miocardului VS.Hipertrofia
pronuntata a miocardului VD.Functia de contractilitate globala a miocardului
VS diminuata.Fractia de ejectie-47-45%.Presiunea sistolica in VD pronuntat
marita 51-53mm.Hg.Insuficienta VT grad II.Insuficienta VP grad I-II.
Cardiopatie valvulara.Stenoza aortica severa.Regurgitare aortica
grad III.Regurgitare mitrala grad IV,tricuspidiana grad II.HTP
moderata.Endocardita infectioasa stafilococica vindecata
(2010,2014).Insuficienta cardiaca grad III(NYHA).Bronsita
cronica obstructiva,remisie inconpleta
Tratamentul farmacologic:
1.Tab.Carvedilol 6.25 mg,1/2tab.x2ori in zi la ora 8:00 si 20:00.
2.Tab.Ramipril 5mg,1 tab.seara.
3. Veroșpiron 50 mg – dimineața ( diuretice ) sau indapamid 1,5mg dimineața
4.Tab.Trifas 10mg 1tab.dimineata.
Sub acţiunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil.
Valorile TA 125/60 mmHg.Pulsul 60 b/min.

Pacientul este externat pe data de 25.02.16 cu starea generală relativ

satisfăcătoare

Recomandări
 Dieta bogată în fructe şi legume

11
  Scăderea aportului de grăsimi saturate (animaliere) şi totale (preferabil
dieta № 10)
 Restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
 Evidenţa la medicul de familie
Alimentele recomandate:
 Fructe
 Legume
 Carne fiarta de vita, iepure, gaina – 2 ori pe saptamina
 Peste fiert sau copt - 2-3 ori pe saptamina
 Sucurile naturale
 Terciurile de orice fel (orez, hrisca, faina de porumb, fulgi de ovaz )
 Produsele lactate degresante
Alimentele interzise:
 produsele lactate grase
 oule
 salamurile
 peste afumat sau sarat
 produsele fainoase
 uleul nerafinat
 produsele pregatite in ulei si prajite

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientului are o dinamică
pozitivă dar trebuie sa fie respectate toate indicațiile medicului.

12