CASE PRESENTATION

CAZURI CLINICE

HIPERGLICEMIA TRANZITORIE I IMPLICAIILE SALE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL N STRILE COMATOASE PROVOCATE DE INTOXICAII CU SUBSTANE ORGANOFOSFORICE
Bauer Adalbert medic primar pediatru, doctor n medicin

Title: The transient hyperglicemia and his implications in the diagnosis of comatose conditions caused by intoxication with organophosphoric substances Abstract: The knowledge of elements to differentiate the coma from intoxication with organophosphoric substances respectively from diabetes, in the presence of transient hyperglicemia, can spare us from fatal errors; in this conditions the hyperglicemia is probably caused by a polienzymeinhibitor phenomenon, the persistence of hyperglicemia could be a mark of prognosis. Key words: coma, intoxication, organophosphoric substances, hyperglicemia. Rezumat: Cunoaterea elementelor de difereniere ale comelor din intoxicaiile cu substane organofosforice la copii i ale comelor diabetice, n prezena hiperglicemiei tranzitorii, ne poate scuti de erori fatale, hiperglicemia n aceste situaii are la baz probabil un fenomen polienzim-inhibitor, persistena hiperglicemiei putnd fi un indicator al prognosticului. Cuvinte cheie: coma, intoxicaie, substane organofosforice, hiperglicemie. Motivarea abordrii subiectului La un raport de gard medicul de serviciu relateaz urmtorul caz: n jurul orei 23 a fost prezentat un copil de 11 ani n com de gradul III, fr date privind etiologia; examinrile paraclinice evideniaz o glicemie de 386 mg%, fr alte modificri; cazul a fost etichetat ca o com diabetic, anamneza fiind deficitar datorit absenei aparintorilor, trecndu-se la tratamentul adecvat acestei afeciuni, diagnosticul fiind bazat pe un singur criteriu biologic, fr o evaluare corect a altor elemente clinice sau, dac ele au fost minore, fiind greu depistabile. La ora 4,30 a fost prezentat i fratele copilului, de 9 ani, tot n com avansat, cu o hiperglicemie de 365 mg%. n aceste condiii s-a impus revizuirea diagnosticului primului caz, prin examenul clinic minuios, evoluie, consultul interdisciplinar, stabilindu-se intoxicaie acut cu substane organo-fosforice, hiperglicemie tranzitorie. Consider util prezentarea acestei situaii, precum i a unui alt caz, pentru sensibilizarea asupra intoxicaiilor cu substane organofosforice (SOF), n care o hiperglicemie poate deruta, dac alte semne clinice sunt fruste. Istoric Schachter, n 1966 ntr-un articol publicat n legtur cu 88 de cazuri de intoxicaie acut cu SOF (parathion), ntre alte modificri bioumorale menioneaz n 8 cazuri i o hiperglicemie de pn la 340 mg%, fr s ncerce s explice cauzele acestui fenomen dismetabolic. Friborska, citat de Pilat, explic apariia unor semne ntlnite n intoxicaii ca: midriaza, hipertensiunea, hiperglicemia, prin excitarea fibrelor simpatice la nivelul sinapselor lor ganglionare (tot acetilcolinice), sau prin eliberarea de adrenalin din medulosuprarenal (inervat tot de fibre colinergice).

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL 2 (14)

IUNIE 2009

61

CAZURI CLINICE

CASE PRESENTATION

Literatura medical consider c hiperglicemia din cadrul intoxicaiilor este tranzitorie, avnd la baz un fenomen polienzim-inhibitor, efectul toxic direct asupra esuturilor scznd utilizarea glucozei. Mecanismul interveniei SOF n metabolismul glucidic tisular nu este complet elucidat, fiind probabil prin inhibarea enzimei citocrom-oxidaz din procesul de oxidare Wartburg i a dehidrogenazelor din sistemul de activare a hidrolizei Wieland. Persistena unei stri comatoase, cu o hiperglicemie la un copil, pot pune delicate probleme de diagnostic diferenial, mai ales cnd se ignor contactul cu produsul organo-fosforic, aa cum se ntmpl n intoxicaiile accidentale. M.C.Warren, citat de Bour, descrie c la un grup de copii cu intoxicaie, pn la precizarea diagnosticului pozitiv, s-au presupus urmtoarele afeciuni: encefalit, poliomielit-forma bulbar, tumoar cerebral, accident vascular, com diabetic, etc. Prezentarea cazului Eleva S.E. n vrst de 11 ani, este adus de salvare la serviciul nostru n stare de com profund, cu fenomene de insuficien circulatorie periferic: cianoz generalizat a tegumentelor i mucoaselor, extremiti reci, hipotermie 35,8, puls 62/minut, foarte slab perceptibil, TA prbuit 60/40 mmHg, cu respiraia stertoroas tip Cheyne-Stokes, cu sput aerat sanguinolent. Antecedentele personale fiziologice i patologice sunt nesemnificative. n urm cu 12 ore bolnava prezint greuri, vrsturi incoercibile, dureri abdominale violente localizate n regiunea epigastric, medicul consultat etichetnd cazul ca o gastrit acut, indicnd un tratament cu antispastice, antivomitive, regim. Vrsturile ns nu cedeaz, durerile abdominale devin tot mai violente; se instaleaz o dispnee marcat care se accentueaz pe parcurs, cu respiraie zgomotoas, sialoree, transpiraii profuze. n urm cu 2 ore bolnava devine incontient, motiv pentru care este internat de urgen. La examenul clinic, pe lng semnele descrise anterior se mai constat: mioz pronunat persistent, semne de hipersecreie glandular generalizat cu sialoree, lcrimare, transpiraii profuze, laringo-brohospasm, edem pulmonar acut, fibrilaii musculare, microconvulsii ale feei (pleoape, limb) i a extremitilor, glob vezical. Halena are un miros tipic de motorin. Cu toate c nu a existat certitudinea expunerii la toxic, bazndu-ne pe obsevaia lui Moesclin, la o stare de com care survine brusc i este nsoit de triada: convulsii, mioz, i edem pulmonar, suspicionm o intoxicaie acut cu SOF. Cercetnd fondul bioumoral al comei se pune n eviden o hiperglicemie de 326 mg %, care nu a fost nsoit de modificri de tip diabet zaharat decompensat (glucozurie, corpi cetonici, etc). Tratamentul: atropinizare masiv sub monitorizare, administrare de antidot-toxogonina, combaterea insuficienei respiratorii i combaterea colapsului prin refacerea patului vascular. n urma tratamentului starea bolnavei s-a mbuntit spectaculos. Dup o evoluie de 6 ore se poate comunica cu ea, se alimenteaz i ne relateaz circumstanele intoxicaiei. Discuii Hiperglicemia tranzitorie n cadrul intoxicaiilor cu SOF, reprezint un aspect important i predispune la erori, cu tentaia de a eticheta o stare comatoas cu hiperglicemie marcat n aparen, ca i com diabetic. Trsturile fiziopatologice i clinice comune al acestor dou stri comatoase: 1. au la baz tulburri ale metabolismului intermediar, adic sunt come extracerebrale, neinfecioase 2. se instaleaz brusc, cu tulburri digestive intense: vrsturi, dureri abdominale violente, la cei cu intoxicaie cu SOF epigastralgii foarte pronunate. 3. n coma profund domin importante tulburri circulatorii: pierderea caracterelor normale ale pulsului, chiar dispariia sa, instalarea hipotermiei extremitilor. apoi cianozarea lor.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL 2 (14) IUNIE 2009 62

CASE PRESENTATION

CAZURI CLINICE

Diferena apare la tulburrile respiratorii: -n coma din intoxicaia cu SOF domin edemul pulmonar acut cu semne clinice bine conturate, iar n faza terminal a comei respiraia periodic de tip Cheine-Stokes -coma diabetic produce o dispnee fr semne fizice i cu respiraie periodic de tip Kussmaul. Pe lng trsturile clinice comune, coma din intoxicaia cu SOF prezint caracteristici datorate intoxicaiei endogene cu acetilcolin i anume simptome muscarinice i nicotinice. Practic, diagnosticul comei prin intoxicaie cu SOF trebuie s se bazeze pe evidena expunerii la toxic i pe prezena urmtoarelor semne clinice distincte fa de com diabetic: -mioza, care apare prima i este persistent -hipersecreia glandular generalizat: salivar, lacrimal, transpiraii profuze, laringo-bronhospasm, edem pulmonar acut -fibrilaii musculare ale feei i extremitilor -tolerana la atropin. Referitor la echilibrul bioumoral trebuie remarcat c n comele diabetice dezordinile metabolice sunt complexe: hiperglicemii, cetonemie, scderea rezervei alcaline, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, glucozurie i cetonuria foarte accentuat, dezechilibru hidromineral, etc. Astfel se contureaz concluzia: coma diabetic este relativ srac n semne clinice dar extrem de bogat n modificri bioumorale, pe cnd comele datorate intoxicaiilor cu SOF sunt zgomotoase clinic i cu un echilibru bioumoral mai puin dereglat. Se ridic ntrebarea de ce nu gsim hiperglicemie tranzitorie n toate cazurile de intoxicaie cu SOF? Se presupune ca pacienii cu enzimopatii latente, sau cu enzim-polimorfisme, sunt mai predispui la perturbrile metabolismului glucidic n intoxicaiile cu SOF. Concluzii 1. hiperglicemia din intoxicaiilor cu SOF este tranzitorie i probabil are la baz un fenomen polienzim-inhibitor, prin efectul toxic direct asupra esuturilor scznd utilizarea glucozei. 2. n paralel cu blocarea hiperacetilcolinemiei se reface stocul enzimatic al organismului intoxicat i treptat cedeaz hiperglicemia. 3. cunoaterea elementelor de difereniere ale comelor din intoxicaiile cu SOF la copii i ale comelor diabetice, n prezena hiperglicemiei tranzitorii, ne poate scuti de erori fatale. 4. hiperglicemia n cadrul intoxicaiilor cu SOF nu este nsoit de semne de decompensare a metabolismului glucidic. 5. persistena hiperglicemiei ar putea fi un indicator al prognosticului, n comele prelungite glicemia fiind la valori ridicate.

Referine
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reimhard, I, Naschem,F. Enzimdiagnostic, Jena, Verlag, 1970:201. Barhad, B. Intoxicaiile cu pesticide, Bucureti, Ed Medical. Manu, P. Mecanismul aciunii insecticidelor organo-fosforice, Igiena 1967;9:513-527. Pavel, I. Diabetul, Bucureti, Ed Medical, 1965:130-145. Petrescu-Coman, V. Intoxicaiile acute i accidentale la copii, Bucureti, Ed Medical,1968. Fabre, R, Truhaut. Precis du toxicologie,Tom.2:398-400. Dimitriu,C, Schachter,A. Intoxicaii acute, Bucureti, Ed Medical:171-176. Pilat,L. Bolile profesionale, Bucureti, Ed Medical, 1966:287-297. Simonin, C. Medicine du Travail, Paris, Librairie Maloine:743-745.

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL 2 (14)

IUNIE 2009

63

CAZURI CLINICE

CASE PRESENTATION

10. Brainerd, H, Margem, S. Elemente prectice de diagnostic i tratament, Bucureti, Ed Medical, 1967:13221323. 11. Warrem, MC. Clothing-Home epidemic Organic-phosphate, Poisoning in children JAMA:266-268. 12. Toma, I, Constantinescu, L. Intoxicaia acut cu substan insectofungicid la copil, Pediatria 6:545-550. 13. Filipovici, A. Dou cazuri de intoxicaie accidental cu paration cu manifestri clinice de edem pulmonar, Pediatria 1:71-74.

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL 2 (14)

IUNIE 2009

64