Sunteți pe pagina 1din 7

BOALA BASEDOW

Am avut de examinat bolnava M.E. n vrst de 40 ani, de profesie contabil, din mediu urban (Tg.
Mures), care s-a internat n serviciul nostru la data de 10.03.2016, n urm cu 14 zile n condiii de
programare prin policlinic, pentru : apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar,
agitaie, tremurturi, instabilitate psihomotorie, labilitate afectiv, tulburri de vedere, disfagie, scdere
ponderal 5 kg. n ultimele 4 luni, scderea capacitii de concentraie i a memoriei.
Din antecedentele heredocolaterale reinem:
-tata : diagnosticat cu boal Basedow
-o sor cu epilepsie i hipotiroidie
Din antecedentele persoale fiziologice reinem: PM = 17 ani, UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2
(spontan) ; CM. regulat ( 28/4)
Din antecedentele personale patologice reinem:
-apendicectomie (2000), boala Basedow diagnosticatt din 2009 cu tratament endocrinologic ( ATS Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta blocante, soluie Lugol) .
-alergic la Biseptol, Penicilin, Aspirin.
Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faprului c bolnava lucreaz n condiii de
stress, este fumtoare (10 igri pe zi), nu consum cafea, alcool, sau alte noxe.
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de cca 7-8 ani, avnd un debut insidios,
bolnava acuznd stri de emotivitate, labilitate afectiv, crize de plns fr motivaie cert, agitaie,
scderea capacitii de concentrare.
In anul 1986 se prezint la Clinica de endocrinologie i la prescripia medicului curant urmeaz
tratament cu : ATS, sedative, betablocante. Acuzele subiective diminu pentru o perioada dar reapar, fiind
nsoite de tremurturi ale minilor, bolnava observnd n acelai timp prin autoexaminare, apariia unei
formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar, protruzia globilor oculari cu tulburri de vedere
( inepturi)
Se reinterneaz n luna februarie a anului n curs n Clinica de endocrinologie, unde se pune dg de
boal Basedow. Sub tratament intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl.
/zi, Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persist, n plus, apar transpiraii ale palmelor, intoleran la
cald, tolerana crescut la frig, disfagie neselectiv, rgueal, scdere ponderal marcat (4-5 kg.) n
condiiile unui apetit prezent. Dup o spitalizare de 1 lun n acest serviciu se prescrie tratament
ambulator cu Thyamazol (ATS) 3-4 tabl/zi, sedative i beta blocante, scintigrafia, artnd hipercaptare
global la nivelul glandei tiroide. Intruct formaiunea tumoral crete n dimensiuni ajungnd la 8x4 cm.
i simptomele de debut accentundu-se, se prezint la Clinica Chirurgie 1, n vederea tratamentului
chirurgical.
La internare, starea general este relativ bun, bolnava fiind ns agitat, prezentnd tremurturi,
transpiraii, stare de nervozitate, palpitaii precordiale, apetit exagerat, fr cstig ponderal, disfagie,
tulburri de vedere.
Tranzit intestinal fiziologic, miciuni fiziologice, curb ponderal n descretere, TA=130/80 mmHg,
puls=150/min.
In momentul examinrii bolnava prezint un somn linitit (16-18 ore pe zi) fr tremurturi,
orientat temporospaial, colaborant, TA=130/80, puls = 80/min.
Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba de o bolnav normostenic (I=170
cm, G=70 kg.), constient, n poziie activ. n continuare voi relata doar datele cu semnificaie
particular pentru boala actual i anume :
-facies basedowian, tragic, cu exoftalmie bilateral, ( depirea n plan frontal a corneei cu 18 mm a
canthusului) . Semnele oculare prezente (GRAEFE - asinergie oculo-palpebral, STELWAG 1 - lrgirea
deschiderii fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari n somn, STELWAG
2 - rrirea clipitului, DALRIMPLE - lrgirea fantei palpebrale prin retracia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa
de convergent a globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebral la privirea n sus, JELINEK pigmentare periorbital i a pleoapelor, WILBRAND - SAENGER - lcrimare excesiv, SUKER 1

dificultate in fixarea globilor oculari n rotaie lateral, GIFFORD - dificultate n rsfrngerea pleoapei
superioare ; semnul BALET, COWEH i TOPOLANSKI negative ) .
-tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striaiuni transversale.
-aparat osteoarticular : mobilitate articular pstrat prezint ns senzaie de oboseal muscular la
nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros i al muchilor coapselor i gambelor - semnul taburetului
prezent) .
-aparat respirator fr modificri decelabile clinic, doar polipnee (20 resp/min)
-aparat cardiovascular : oc apexian n spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg., zgomote cardiace tahicardice
(AV=90/min n cursul examinrii, suflu sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei i suflu sistolic pe carotida
stng, TA=130/80) .
-aparat digestiv - cavitate bucal ingrijit cu mucoase normal colorate, prezint tulburri de deglutiie i
disfagie neselectiv ; la nivelul abdomenului se constat prezena unei cicatrici postapendicectomie
vindecat per primam, n rest relatii fiziologice, TR fr modificri.
-aparat genito-urinar : manevra Giordano negativ, miciuni fiziologice
-SNC : orientat temporo-spaial ; ROT prezente, prezint tremurturi discrete la nivelul membrelor
superioare, mai exprimate la degete, evidente n extensie i abducie.
-examenul snilor : fr modificri
EXAMEN LOCAL
-Inspecie : n regiunea cervical anterioar se constat prezena unei formaiuni tumorale de 8x6 cm,
situat dedesuptul cartilajului tiroid, cu tegumente supraiacente destinse i pliurile cervicale terse ;
formaiunea tumoral este uor asimetric, mai bombat n dreapta, fiind mobil n sens cranio-caudal n
deglutiie. Tegumentele din jur fr modificri.
-Palpare : formaiunea tumoral descris, globuloas, de 7x6x4 cm, este de consisten elastic, cu
suprafaa neregulat, prezentnd boseluri, nedureroas, bine delimitat inferior i superior, fr infiltrarea
tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitat laterolateral, mobil n sens cranio-caudal, urmnd
micrile conductului laringo-traheal la deglutiie. Palparea formaiunii descoper freamt tiroidian. Nu se
deceleaz adenopatie regional ( SCM, supraclavicular)
-Auscultaia : suflu sistolic la carotida stng iradiat la nivelul glandei.
Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme m-am orientat ctre o
afeciune de tip endocrin, ctre un diagnostic de probabilitate de : boal Basedow, care mi se pare bine
susinut de prezena tetradei caracteristice (gu, exoftalmie, tahicardie, tremurturi) .
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavei am
considerat neesar o explorare complementar intit, reprezentat de :
1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator :
-hemoleucograma (leucopenie?) n limite fiziologice
-glicemie (iniial normal, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitic) n limite fiziologice.
-uree i creatinina pentru explorarea funciei renale
-ionograma (calcemia pentru explorarea funciei paratiroidiene, natremia i kaliemia) n limite fiziologice
-proteinemia n limite fiziologice
-TS, TC n limite normale
-examenul sumar de urin (fr modificri)
-ECG : tahicardie sinusal, AV=100/min
-TR, TV - fr modificri patologice
-curb ponderal (in prezent ascendent=2 kg./2 sptmni)
-curb febril - afebril pe intreaga perioad a internrii
-diureza : 1600 ml/24 ore (poliurie ?)
A mai fi avut nevoie de : VSH (crescut), testul la iod, radiografie toraco-abdominal pe gol.
Examinri pentru stabilirea dg. pozitiv i a diagnosticului diferenial :
a. examinri biologice :
-tablou sanguin complet care ne-ar fi artat leucopenie, limfocitoz, monocitoz.
2

-cortizolul seric crescut


-colesterolemia scazut
-raportul creatin/creatinin (crescut prin creterea sintezei de creatin)
-scintigrafie (arat intreaga gland hipertrofiat cu contur de organ pstrat i hipercaptant) cu o curb a
iodocaptrii tipic (fixare ridicat n prima or, urmat de o decretere rapid in panta de fuga ca
expresie a utilizrii iodului rapid n cursul sintezei tiroxinei. ) .
-PBI (iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescut peste 4-8 gamma%)
-tiroxinemia (T-4) crescut peste 11 gamma% i triiodotironinemia (T-3) crescut.
-BEI - iodul extras pe butanol crescut
b. Examinri radiologice i alte examinri paraclinice :
-radiografie cervicala care mi-ar fi artat eventuale calcificri ale glandei, situaia ei retrosternal, starea
traheei.
-radiografie toracic din dou incidene care ne-ar fi artat situaia traheei i a mediastinului (mai
important n cazul unei gui plonjante, endotorace)
-pasajul baritat care mi-ar fi artat situaia esofagului, eventual compresia extern a acestuia.
-reflexograma achilian (durata contraciei musculare dup percuia tendonului este scurt, sub 250300ms)
-radiografia de ea turceasc pentru aprecierea glandei hipofize
-determinarea metabolismului bazal (N=+5 15%) este crescut (+25%)
-examenul laringoscopic preoperator i postoperator (chiar pe masa de operatie) pentru aprecierea corzilor
vocale.
-radioiodocaptarea tiroidian (RIC) care este crescut (N=0-4, 5% la 10min, 20+/- 5% la 2 ore i 40+/-5%
la 24 ore) .
A mai fi avut nevoie de :
-IDR Casoni, eozinofili - pentru diagnosticul diferenial cu chist hidatic tiroidian
-IDR tuberculin, BK din sput - pentru diagnosticul diferenial cu tuberculoza, tiroidita
pseudotuberculoas (granulomatoas, gigantofolicular de Quervain)
-RBW, VDRL, pentru tiroidita luetic
-In cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i sisteme i Explorrile
complementare mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de boal Basedow, stadiul 2
(neurohormonal - simptome tiroidiene, tulburri metabolice : scdere ponderal i tulburri
cardiovasculare alturi de semne diencefalice vegetative asociate cu exoftalmie ).
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a unor elemente de
diagnostic diferenial :
1. Cu alte forme de hipertiroidism :
a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul (boala Kocher, iatrogen) declansat prin supradozaj
cu extracte tiroidiene, respectiv dup tratamentul guilor simple cu solutie Lugol. Gua
precede hipertiroidismul, fiind o hipertiroidie secundar.
b. Hipertiroidia primitiv pur (prezent sindromului hipertiroidian n absena gusii i a
exoftalmiei) intreaga gland fiind hipercaptant, iar fenomenele de hipertireoz apar
concomitent cu hipertrofia glandei.
c. ATT (Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic, restul parenchimului hipofuncional, cu
fenomene de tireotoxicoz accentuat, evoluie rapid i visceralizare cardiac.
d. hipertiroidii reactive (apare n cursul unor boli infectocontagioase sau intoxicai) se exclud
prin anamnez.
2. Cu alte afeciuni tiroidiene :
a. cancerul tiroidian (de obicei hipofuncional, scintigtafic nodul rece, poate fi ns
hiperfuncional, EHP pune diagnosticul de certitudine)
b. tioriditele acute (insoite de semnele generale, RIC este foarte mic n contrast cu iodemia
crescut, PBI crescut n timp, n timp ce BEI este sczut)
3

c. Tiroidita subacut de Quervain (dureri toracice iradiate n facies i occiput, RIC mult scazut,
EHP stabileste diagnosticul )
d. tiroidita cronic limfomatoas Hashimoto - hipofuncie tiroidian, MB scazut, lipsa de
reactivitate a esuturilor cu TSH. Hipergamagloulinemia este un element important n diagnostic alturi de
EHP.
e. tiroidita cronic fibroas (lemnoas, Riedel) -glanda dur, lemnoas, fix, fr adenopatie, cu
fenomene de hipotiroidism, EHP pune diagnosticul.
f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilar, BK sput, IDR tuberculin, EHP
elucideaz diagnosticul.
g. tiroidita luetic : RBV, VDRL, EHP prezena, gomei, pun diagnosticul.
h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce, eozinofilia, aspectul intraoperator + EHP
pun diagnosticul.
i. DET - gua simpl + fenomene de hipotiroidism, apar n zone endemice
3. Cu alte afeciuni :
a. nevrozele - nevroticii sunt pesimiti, scderea ponderal nsoete scderea apetitului, sunt
sensibile la frig, examinri de laborator n limite normale.
b. parabasedowul pubertii se exclude prin vrst bolnavului
c. tahicardia paroxistic apare i dispare brusc, ntre accese pulsul este normal, RIC i S sunt
normale
d. feocromocitom - eretism vascular, scdere ponderal cu apetit pstrat, tremurturi dar fr
exoftalmie i/sau hipertofie tiroidian, RIC i S normale.
e. simpaticotoniile de cauze variate (intoxicatii cu alcool, nicotina, cafea, excluse prin anamnez
i examen de laborator)
f. TBC pulmonar, examen radioscopic pulmonar, BK din sput, IDR tuberculin, semne de
impregnare bacilar, sunt pozitive, RIC i S normale (dac nu sunt asociate cu boala Basedow) .
4. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :
-lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud.
Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este BOAL BASEDOW STADIUL 2
NEUROHORMONAL.

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de examinat bolnavul A: B: n vrst de 42 ani, din mediul urban, inernat de


urgen n urm cu 3 zile pentru hematemez, melen, alterarea strii generale, paliditate, sete,
tendin la colaps n ortostatism.
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date semnificative pentru boala actual.
Din antecedentele personale patologice reinem dou episoade de hepatit viral acut,
precum i faptul c de aproximativ 5 ani se afl n tratament pentru hepatit cronic. .
Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz brusc n ziua internrii,
postprandial, cu senzaie de plenitudine gastric dup care apar vrsturi nchise la culoare,
negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consisten sczut (pstoase)
nchis la culoare, de aspectul pcurei . Starea general se altereaz, apar paliditatea,
transpiraiile, senzaia de sete, tendin la lipotmie n ortostatism. Este adus de aparintori n
serviciul nostru pentru supraveghere i tratament de specialitate. Menionez c afirmativ,
bolnavul se afla n tratament pentru hepatit cronic.
La internare bolnavul are o stare general alterat, tegumente palide, reci, transpiraii,
hematemez, melen (confirmate i de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg n clinostatism.
Tratamentul instituit a constat n administrarea sngelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoz,
vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost
necesar introducerea sondei Blackmore-Linton, dup care bolnavul a rspuns pozitiv la testul
transfuzional. S-a administrat i propranolol (ar fi fost util endoscopia n urgan, att pentru
diagnostic, ct terapeutic - varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopic) . In
prezent
bolnavul se afla n stare general ameliorat, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60
mmHg), fr semne de hemoragie activ. Pe sonda Blackmore, care are balonaul esofagian
dezumflat, lichidul de spltur (lichide reci + adrenostazin) conine urme de hematemez
veche.
Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, n tratament pentru hepatita
cronic, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din
examenul clinic general pe sisteme i aparate reinem urmtoarele : tegumentele uor palide,
cu turgor pstrat, circulaie colateral la nivelul abdomenului.
La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutiiei
fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice
ombilical de aspect normal. Puncte herniare libere. Circulaie colateral abdominal ce
sugereaz capul de meduz.
Palpare : abdomen suplu, fr rezisten patologic, la palparea superficial i/sau
profund, situat deasupra planului xifo-pubian. Palpatoric, marginea inferioar a ficatului la 3 cm
sub rebordul costal, suprafaa neted, margine rotunjit, moderat sensibil. Polul inferior al
splinei palpabil . Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism, diametrul
prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.
Auscultaie : murmur intestinal prezent
TR - relaii normale, pe mnu semne de melen veche.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i local m-am orientat spre o
afeciune a tubului digestiv respectiv ciroz hepatic, HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima
manifestare exteriorizat prin hematemez i melen (in prezent oprit) .
Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmtoarele explorri (pentru diagnosticul
pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaz n primul rnd faptul c hemoragia s-a oprit dup
instalarea sondei Blackmore) .
1. endoscopia - apreciaz mrimea varicelor esofagiene (se poate efectua i scleroterapie de
urgen)
2. examenul radiologic baritat - deceleaz aspectul tigrat al esofagului inferior (n ambele
cazuri bolnavul trebuie s fie stabil hemodinamic, cu TA mai mare de 100mm Hg, fr semne de
hemoragie activ)
3. ecografia abdominl - apreciaz ecostructura i dimensiunile venei porte.
4. angiografia selectiv percutan dup metoda Seldinger - prin extravazarea substanei de
contrast se apreciaz topografia hemoragiei precum i date asupra hemodinamicii n ciroz
(cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)
5. portografie indirect - vizualizeaz la expunere tardiv dup injectarea substanei de contrast
a arterei splenice i a arterei mezenterice superioare, a venei porte i a conexiunilor laterale.
6. cateterizarea venei suprahepatice - determin presiunile n vena suprahepatic blocat i
liber i presiunea n VCI (se poate efectua i o flebografie hepatic) stabilindu-se astfel i
direcia de scurgere n vena port.
7. mai pot intra n discuie : splenoportografia combinat cu manometrie splenic ; marcarea cu
radioizozopi a fluxului sanguin i hepatic i a hematiilor sau a albuminei serice i deteriorarea
extravazrii n tubul digestiv (stabilete topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru
evidenierea cirozei hepatice.
Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile urmtoarele investigaii
-endoscopia esogastroduodenal - pentru decelarea altor afeciuni potenial hemoragice : ulcer
gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.
-examenul radiologic baritat - care vine s completeze examenul endoscopic
-examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor
hepatice primare sau secundare cu compresie portal sau extensia unor neoplasme de
vecintate generatoare de HTP (cancer gastric, cancer pancreatic) .
Pentru aprecierea strii biologice a organismului i stabilirea momentului operator ar fi
utile :
-Htc i Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocrom)
-numrul de leucocite i trombocite - de obicei cresc (n caz de afeciuni sanguine scad)
-ureea - uor crescut datorit stazei i absorbiei proteinelor sanguine din intestin.
-glicemia - uor crescut ( consecin a mecanismelor corespunzatoare)
-ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale
-fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei sczute la cirotici)
-Bi total (Bit mai mare de 1, 5 mg% indic o alterare a parenchimului hepatic)
-amoniemia - crescut n caz de alterare a parenchimului hepatic (se apreciaz n dinamic) .
La acestea se adaug :
-ECG, consult cardiologic
-probe funcionale respiratorii
6

-determinarea grupelor sanguine i a Rh-ului


-aprecierea funciei renale, respectiv creatinina i examen urin (in caz de oc hemoragic se
poate instala insuficiena renal acut) .
Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma
grav, exteriorizat prin hematemez i melen, HTP, ciroz hepatic decompensat vascular.
Dei diagnosticul este bine susinut pot intra n discuie n cadrul diagnosticului
diferenial urmtoarele afeciuni :
-ulcerul gastric i ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splin, n limitele normale,
endoscopia deceleaz prezena niei i a fistulei vasculare
-neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazic, endoscopia i ecografia abdominal
transeaz diagnosticul.
-sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei vrsturilor, endoscopia arat integritatea
mucoasei esofagiene.
-neoplasmul pancreatic - lipsete icterul i fenomenele de stenoz duodenal, semnul
Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatic i CT abdominal relaii normale.
-tumori hepatice - ecografia stabilete diagnosticul cu certitudine.
In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS form grav exteriorizat prin melen i
hematemez, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte, HTP. Ciroz hepatic
decompensat vascular.