6.

VIRUSUL HIV/SIDA

Terminologie
Prima descriere a AIDS a fost făcută în ]981, în iunie, când CDC (Centers for
Diseases Control) a raportat că un grup de şase bărbaţi homosexuali, sănătoşi anterior,
aveau pneumonie cu Pneumocistis carinii şi micoze (candidoze). Trei dintre aceştia
aveau anonnalităţi ale imunităţii celulare -in vitro-, iar raportul concluziona că grupul
sugera posibilitatea unei disfuncţii imune celulare în legătură cu o expunere neobişnui­
tă, necunoscută care predispune indivizii la infecţii oportunistice; c11m ar fi: pneumo-
cistoza şi candidoza.
În august 1981, CDC raportează 111 cazuri neobişnuite de pneun1onie cu Pne-
umocistis carinii şi sarcom Kaposi, iar ca Ut.îllare, o cercetare la nivel naţional şi un
studiu pilot, de controi, au fost iniţiate.
Epidemiologia acestor noi dezordini era izbitoare; 99% din pacienţi erau b~r-
baţi, 95% erau cu vârsta între 25-49 ani, 94% erau homosexuali sau bisexuali, 77%
erau albi,' şi, foarte important, 40% erau morţi. Aceste rapoarte au anunţat începutul
epidemiei AIDS.
AIDS este un sindrom clinic caracterizat prin afectarea, cel puţin moderată,
a imunităţii celulare, la o persoană necunoscută, ca având o cauză de imunodeficienţă
celulară.
Prima definiţie a AIDS a fost publicată în 1982, revizuită ulterior de CDC în
1986, la care se adaugă definiţii regionale, de exemplu definiţia OMS de la Bangui în
1988 pentru AIDS din ţările subdezvoltate, mai ales Africa, sau pentru România, defi-
' dată de Ministerul Săt.7.ătătii
nitie ,
în 1990.
Cauza acestui sindrom a fost stabilită în 1983 de către Francoise Barre Sino-
ussi şi ivfontagnier (Franţa), ca un virus denumit HIV (human immimodeficiency
virus), virus aparţinând Lentivirusurilor, care, alături de Spumaviri:nae şi Oncoviri-
nae, fac parte din familia Retrovirusurilor, HIV fiind singurul retrovirus cu tropism
pentru limfocitele umane.
Primul caz de AIDS la copii a fost descris în 1982, la un copil transfuzat. În
1983 au fost descrise cazuri de AIDS pediatric în trei zone geografice distincte, asoci-
ate cu trei factori majori de risc: mame abuzând de droguri intravenos, origine haiti-
ană a mamelor, transfuzii a~e sânge.
Fenotipul imunologic caracteristic (hipergamaglobulinemia şi imunodeficienţa
pe linie T), prezenţa factorilor de risc similari cu AIDS adultului, existenţa AIDS pedi-
atric în zone geografice identice şi creşterea rapidă a numărului sugarilor şi copiilor cu
imunodeficienţă inexplicabilă - toate aceste fapte au sugerat că AIDS pediatric este o
imunodeficienţă distinctă la copii.
Primul ser pozitiv pentru HIV, la un copil, a fost un ser din 1978 al unui copil
de 1 an, al unei mame toxicomane din San Francisco. Urmărind incubaţia minimă de 1
an, între expunere şi simptomele mamei, cât şi ale copilului, s-a estimat că HIV trebuia
să fi fost prezent în San Francisco în 1977.

181
 Primul caz de AIDS în Europa a fost descris în 1984.
în România, primele cazuri de AIDS la adult au fost diagnosticate sporadic pâ-
nă în iulie 1989, câ~d au fost depistaţi 10 copii la Spitalul Clinic Fundeni în Clinica de
Pediatrie.
Primii cercetători români care au evidenţiat primele cazuri de infecţie cu mv
în România, au fost prof. dr. Berceanu Ştefan (Clinica Hematologie Bucureşti) şi prof.
Goldiş Gheorghe (Clinica Pediatrie Fundeni).
O largă familie de retrovirusuri înrudite cu HIV, este prezentălaoameni şi ma"'.
imuţele, din Africa Sud-Sahariană~ Toţi membriL acestei familii au, acelaşi complex
genomic structural, cu o homologie structurală între. 40-50% cel puţin, şi infectează
limfocitele T CD4+~
Cele două virusuri umane HIV 1 şi HIV 2 par să fi infectatpopulaţia acum câ;. .
teva zeci de ani, HIV l fiind mai virulent decât HIV 2 ·

Structura lirală a virusului HIV 1 si

, HIV 2
A. Structura virusului HIV 1.
VirusuLHIV. 1 face parte dfufamilia retrovirusurilor de talie medie;subfami-
lia LENT1'lJRINAE 80-120 nm, alături de alte Tvirusuri, denumirea de retrovinisuri
datorându-se abilităţiilorde a transmite informaţia genetică de la ARN Ja:ADN prin
reverstranscriptaza virală, codificată de ogenă din interiorul genomului retrovirat
Este. urr lentivirus; cu un genom ARN mare, de aproximativ· I OKb, care codi-
fică proteinele adiacente, ARN spiralat pozitiv (având ca genom acelaşi.niod.de'spira­
lare ca şi ARN mesager).
La exterior, prezintă o anvelopă.cu două straturi lipidice şi glicoproteine vi-
rale externe, sub formă de prelungiri măciunate în număr de 72; la vărful prelungirilor ·
este glicoproteina gp120 alcătuită din domenii variabile (Vl-V5) şi domenii constante
(C1-C5); la baza prelungirilor se află· glicopr.oteina transmembranară gp41, care se
leagă necovalent de gpl20 (figura 1) ..
Particula virală de miez este compusă din proteina capsidală p24, ARN viral
şi enzimele virale.
ARN viral conţine genele gag, pol şi env:
0
gag codificăproteinele capsidei;
0
pol codifică enzimele virale necesare replicării (reverstranscriptaza,. inte-
graza, proteaza);
0
env codifică glicoproteinele externe.
B; Structura virusului HIV 2
Acesta seamănă mai mult cu SW (virusul imunodeficienţei simiene de la ma-
imuţa macacus şi mangabey), decât cu HIV I, sau omologul său de la cimpanzeu.
Din punct de vedere morfologic, este foarte asemănător cu HIV 1, la nivelul
antigenelor legate de gpl20 şi gp41, cu menţiunea că greutatea moleculară a lui gp41
este variabilă, ceea ce se corelează cu faptul că nu există reactivitate „încrucişată"
între serurile indivizilor cu HIV 1 şi cele provenite de la cei infectaţi, cu HIV 2. În
schimb, fenomenul reactivităţii „încrucişate" HIVJ-HJV2, se notează frecvent pentru
antigenele codificate de gena gag (p24) şi pol (p66 şi mai ales p31).
Genomul virusului este constituit din molecula de A.RN ce conţine 9700 nu-
cleotide. El conţine gene structurale şi funcţionale.
182
 C Genetica viralii a virusului HW 1
Gene structurale
Cod~ficii sinteza dţferiteior proteine şi glicoproteinl! i 1irale. Ele sunt genele
gag, pol şi env.

* Genagag
Iniţial, gena gag codifică sinteza unui precursor p55gag care formează miezul
particulei virale şi interacţionează cu alte componente virale şi celulare, incluzând
ARN, proteinele pol şi cnv şi membrana plasmatică, pentru a facilita încorporarea lor
în particula virală înmugmi.tă.
Proteina p55gag este o proteină de asociere, capabilă de o asamblare „seH", în
inteiiorul particulelor asemănătoare virionului, fără să necesite intervenţia altor factori
virali. În timpul sau la scurt timp după asamblarea particulei, protet1.za este activată şi
precursorul gag este diw!t m 4 pro,t,~itu!: proteina matrice pl ?1"1A; proteina capsidală
p24CA; proteina nucleocapsidală p?"..,; proteina p6,r?;ag şi alte 2 pephde mici (plgag şi
.,,7gag\
1✓ ~ /~

Proteinele p 17N1A şi p24CA sunt fosforilate de kinazele celulare.

Proteina pi~c leagă 2 ioni de Zn pentru" fomm 2 zone în „deget de mănuşă" la
nivelul domeniului NC care sunt necesare ,ventru interacriunea
> nroteină-A.Rr-î.
i

Gag interticţfonează cu factori celulari suplimentari, care sunt esenţiali pen-

tru formarea şi infectivitatea viri01iilor.

* Gena env
Gena env determină sinteza glicoproteinelor in înveliş.
Precursorul env HIV gpl60 este clivat intracelular în gpJ2{) şi gp41 de către o
protează celulară. Gpl20 de suprafaţă leagă CD4 în etapa iniţială a interacţiunii virus-
celulă.. Această legăi11ră determină schimbări conformaţionale şi fuziunea membra-
nei, mcolaborare cu gp411a nivelul N-tenninal.
Partea din env care interactionează
)
cu CD4 a fost bine identificată în interiorul
celor 4 regiuni discontinue ale lui gp120.
Structura integrală a lui gp120 este importantli pentru interacţiunea v1rus-
receptor şi pentru intrnrea virnsu1ui fo celulă.
IVfai multe legături disulfidicc contribuie la plierea env-ului.

* Gena po!
Gena pol, ai cărei produşi de codificare sunt exprimaţi de timpuriu la nivelul
proteinei de foziune pr160 gag-pol, sintetizată 1a nivel ribozomal, codifică următoarele
enzime: protează, reversfl•anscripta.w, integraza.
Proteaza HIV 1 este un di.mer, fonnat după multimerizarea gag-pol şi
conţine două subunităţi identice de aproximativ 1OKD. Activitatea proteazei nu poate
apare înaintea formării capsidei, la membrana plasmatică~ deoarece cantitatea de prote-
ină p 160 gag-pol este limitată. Determinarea activării proteazei este esenţială pentru
maturarea virusului, dar excesul de activitate proteazică este fn detrimentul virusu-
lui. Inhibiţia proteazei I/IV are drept rezultat rum. infectivitatea particulelor şi este o
ţintă importantă pentru terapie, determinând o blocare în evolnţia infecţiei HIV (pe
ace~;t lucru bazându--se ·utilizare:3. în terilpî~ a inhibitorilor protcazid).
RevestranscriptazwRibonudea1-:a H este un heterodimer" produs în ur-
ma procesului proteolitic suferit de proteina pr160 gag-pol, în urma acţiunii proteazei
virale. Precursorul gag-pol, mai întâi produce proteina p66, care probabil, este climeri-
zatii. Subunităţile lui _p66, sub formă de homodimeri sunt pierdute, şi dimernl are acti-
vitate enzimatică scăzută. În timpul infecţiei virale, homodimerul p66, este probabili
clivat la capătul C terminal al uneia din subunităţile lui p66, pentru a da un heterodimer :
compact, asociat, p66-p51, care are o intensă activitate enzimatică.
Integraza realizează integrarea ADN pro-viral. u, ADN nuclear al celulei\
gazdă. Este o proteină de 31 KD produsă la capătul C tenninal al polului după prelucra:..
rea proteinei pr 160 gag-pot. Integraza clivează capetele ARN viral liniar lăsând extremita- .i
terminală 3' suspendată, ceea ce permite o legare slabă. şi favorizează integrarea:
ADN liniar la cele 2 extremităţi LTR. De asemenea, integraza clivează ADN celular la,}
întâmplare, şi leagă ADN viral la cromozomul gazdei. Integraza promovează aceeaşi·
operaţie şiîn sens invers, proces denumit dezintegrare. Integrarea este o etapă obliga-
torie în infecţia evolutivă HIV 1, produsă la nivelul celulelor mononucleate, activate,,
din sângele periferic şi în macrofagele umane primare (integrarea provirusului HIV
fiind esenţială nu doar pentru producerea infecţiei celulelor T, ci şi pentru pasajul vin1-
sului în cultui-ile de limfocite şi macrofage din sângele periferic).

Gene reglatoare
Proteinele reglatoare esenţiale ale HN I sunt reprezentate de Tat şi Rev. Ele
sunt produsele a două gene pentru care există dovadă directă a implicării în diferite·
etape ale exprimării genelor: tra11scripţia pentru Tat şi reglarea posttranscripţională
pentruRev.
* Proteina Tat
Proteina Tat cu GMl 6KD esţe codificată de 2 exoni separaţi ai ARNm. Tat se
acumulează la nivelul nucleolilor şi este responsabilă de activarea transcripţieipentru
exprimarea HIV.
* Proteina Rev
Este o proteină virală reglatorie esenţială, care se acumulează în nucleoli. Este
o proteină mică, încărcată pozitiv, de aproximativ 116 aminoacizi cu GM=19 KD.
Rev este un reziduu fosforilat de Ser, dar studiile de mutageneză au demonstrat
că fosforilarea nu este esenţială pentru funcţia in vitro a Rev. În absenţa Rev, multe din
ARN-u..ri mesagere sunt multifragmentate, producţia de proteine structurale este foar-
te scăzu.tă şi nu se formează nici un virion.

Gene accesorii
Genele accesorii (Vif, Vpr, Vpu+Nef) şi proteinele HIV l, au fost numite as-
tfel pentru că ele erau dispersabile pentru replicarea virusului în multe culturi celulare
in vitro, deşi conservarea lor la toate virusurile izolate, demonstrează că ele sunt esen-
fiale pentrll ciclul de viaţă viral, 1a celula gazdă.
Majoritatea proteinelor accesorii, se pare că pătrund în virion şi ele interacţio­
nează cu componente virale şi celulare, pentru a intensifica procesul de replicar~ vira-
lă în celula ga:idă.
* Vif
Viral infectivity factor - factor de infectivitate virală, anterior numit SorQ. In-
fluenţează infectivitatea, dar nu şi producţia de particule virale.

184
 * Vpr
Viral protein R, este formată din 96 an1inoacizi cu GM de 14 KD şi este încor•-
porată în virion. Ea interacţionează cu p6gag, parte a precursornlui pr55gag_ Încorporarea
Vpr în virion necesită
exprimarea dar nu şi prezenţa produselor gag prelucrate şi este
independentă de prezenţa pol şi gag.
Vpr detectat în celule este localizat în nucleu.
* Vpu
Viral protein U, este o proteină unică la HIV 1 şi este produsă de ARN-uri me-
sagere bicistonice Vpu/Env şi de aceea este o producţie târzie. Este o proteină cu GM
de 16KD, cu 81 aminoacizi, o proteină tip I, integrată în membrană, cu două funcţii
biologice diferite:
- degradarea L'1J/ în reticulul endoplasmatic;
- creşterea virionului legat de membrana plasmatică a celulelor infectate HIV.
*
Nef
Anterior dem1mită 3 'ORF, este o proteină rniristilizată, de 27 KD, produsă de
un ORF localizat ta capătul 3' al lentivimsurilor primatelor. }.Jef este predominant cito-
plasmatic şi asociat la membrana citoplasmatică prin reziduul miristilic, legat de uri al
doilea aminoacid conservat (Gly). Nef a fost, de asemenea, identificat în nucleu şi găsit
•1<;:0('1° M cu f'îtor-hele+->·11
\A,i., - ~t,, ' ~l •• A <;:()C1PfP!:1 în-i !"11 -.:r1nonnl PCtP cucp•"'f"'t?.ta-: rlar n11 (ÎOV""d1tva
'1...•.t." ....., ..l. AU'-, :..,>,'"V "'"♦ .a..~~ V"'4 "r .::J..LV '-+.l. '-'l.:'-'1' U U ,....,VL-:;,.+ ... ' '--'"- ..L ~ V .i. t. •

Relaţii virus-celulă gazdă

HN prezintă trăsături comune cu toate retrovirusurile.
În primul rând, retrovirusurile sunt astfel denumite datorită abilităţii ior de a-
şi transmite informaţia genetică de la ARN la ADN prin reverstransc_riptaza virală,
codificată de o genă din interiorul genomului retroviral.
Această genă, ,,pol" şi încă alte două - ,,gag" şi !,env"- stmt gene majore pen-
tru proteinele structurale, necesare retrovirusurilor pentru a-şi menţine şi completa
ciclul de viaţă.
Legarea virio11ului infecţios extracelular de o celulă susceptibilă, reprezintă
începutul procesului de viaţă al HIV.
Legătura apare între gp120E1w a! HIV şi molecula CD4 a celulei. Această
reacţie pem1ite moleculei transmembranare gp41Env, să realizeze fusiunea între lipi-
dul anvelopei şi membrana celulei. Penetrarea citoplasmatică a produselor „core" ale
vimsului, duce la eliberarea de către genomul viral A..~7½ a unui complex nu.cleopro-
teic. ARN este apoi rapid transformat prin reW!'t'stranscript.-izii.; intr-o copie de A.Dl'!
dublu şi transportat la nivelul nucleului. Aici~ în asociere cu integraza virală, AD1V
viral este integrat î,i ADN cromozomial ai gazdei, trecând prin câteva etape de clivaj.
l\DN proviral integrat funcţionează ca o matrice şi se poate replica simult.an cu genele
cromozomiale ale gazdei. Exprimarea genelor virale începe când ADN proviral serveş­
te drept model pentru activitatea polimerazei Afil-l-ADN-dependente.
Rezultatul acestei etape este producerea de ARN mesager viral (ARNm), eta-
pă întâlnită la începutul şi srarşitul ciclului de viaţă al vimsului.
Etapele precoce implică producerea de factori virali reglatori, care amplifică şi
stabilizeză ARNm din etapa târzie, responsabi1 de funcţia stn1cturală.
Aceste proteine structurale se asamblează în jun11 ARN genom.ic viral, la nive-
1,ul membranei citoplasmatice.
Etapa finală constă în clivajul proteolitic al molecuielor precursoare ale gag,
185
 4

care apar ca particule înmugurite, libere, încorporând proteine env şi o porţiune din
membrana citoplasmatică aflată spre exteriorul anvelopei.

A. Legarea şi penetrarea virusului în celula-gazdă

Până acum, şapte structuri de la suprafaţa celulei au fost identificate ca reqep-<
tori retrovirali. Lentivirusurile _primatţlor IIlV 1, HIV 2, SIV folosesc molecula CD4
ca receptor major (figurile 2 şi 3).
CD4 face parte din superfamiliaimunoglobulinelor G şi se exprimă pe suprafa-
ţa limfocitelor T helper; participând la procesul de recunoaştere al antigenelor străine,
în asociere cu CMHcl.a~II-a.
· Un număr de alte molecule de suprafaţă ale celulei au fost implicate,. cu rol· se~.
cundar, în fimcţia de legare a HIV I, incluzând, CMIJ clasa I," CMH clasa a-11-;a, LFA!
J (leukocyze.function-associated antigen),, a. cărui funcţie este asociată: cu antigenul!,
şi mai recent,peptidaza de suprafaţă celulară, CD26. .
Virionul matur HIV 1 realizeză contact direct cu CD4 prin gp120, fixându-se :
prin domeniile variabile.(dela.Vl la VS), şi domeniile constante Cl-C5 ale lui gp120~
. Aceste -gHcoproteine sunt legate necovalent ·cu glicoproteina; transmembranară ·
gp41. Legătura critică poate să apară între domeniile C3 şi C4 ale lui gpl20 şi.domeni­
ul extracelular N-tenninal al moleculei CD4, în timpul ataculuii primar.
Deşi bucla V3 a lui gpl20 nu se leagă de CD4, rolul ei în legarea virusului şi
pătrunderea lui în celulă poate fi important. Cu siguranţă, inducerea;de sinciţii, neutra-
lizarea virusului şi tropismul pentru cel;ulele T şi macrofage, sunt dependente de inte.;
grarea regiunii gp120. Alte, molecule de suprafaţă ale celulei, cum ru; fi. CMH clasa a-
II-a-HLA-DR, P2, microglobulina şi CD44 care sunt,,captate" în învelişulvirionului în
timpul fogării, au fost considerate caJiganţi secundari, posibili în.ataşarea virusului;/:
După legarea gp120-CD4. un număr de evenimente au loc pentru penetrarea în
·celulă la acest nivel. ~ ·
Schimbările conformaţionale pot apare după legarea domeniilor neacoperite
ale molecului transmembranare gp41. Această modificare conformaţi.onală a lui gp41
la capătul N-terminal (întinderea porţiunii hidrofobe de aminoacizi la nivelul. N-
terminal), permite membranei celulei gazdă să fuzioneze cu lipidele anvelopei virale.
Clivajul regiunii V3 a lui gpl20 de către proteaze (posibil ca un receptor secundar) a
fost postulată şi poate facilita expunerea !a domeniul de fuziune gp41. În mod curent,
nici un receptor de fuziune nu a fost identificat ca aparţinând domeniului hidrofobie
gp41.
În general, virusul cu anveopa intră în celulă, fie mediat receptor, fie prin en-
docitoză ph-dependentă, fie printr-o fuziune de membrană, ph-independentă.
Cele mai multe date susţin mecanismul de fuziune membranară pentru HN 1.
După inserţia domeniului hidrofobie N-terminal gp41, în stratul dublu lipidic al mem-
br~nei celulare, membrana virală fuzionează cu membrana celulară. În acest mo-
ment, factori celulari secundari pot facilita intrarea virusurilor în celulă. După fuziona-
rea membranelor virală şi celulară, intemalizarea miezului viral se realizează în cito-
plasmă,. ca Lm complex ribonucleoproteic, permiţând reverstranscripţi.a ARN genomic.
Nu numai proteinele gag sunt importante pentru asamblarea şi eliberarea HIV
1, dar asocierea lor cu cele două catene ale genomului viral, sunt critice pentru rever-
stranscripţie şi importul nuclear al complexelor de preintegrare.
Proteina matrice p 17 emite semnale localizate nuclear, care sunt responsabile
186
de tran'.-,portul complexului nucleoproteic la nucleu. Acest complex poate fi facilitat
de proteinele accesorii Vpr şi Nef. În plus, proteina matrice pl 7 poate fi responsabilă
de iTansportul complexului de preintegrare în absenţa proliferării celulare.

B. Reverstranscripţia, importul nuclear şi integrarea ADN viral

Secundar intemalizării şi pierderii anvelopei, complexul nudeoproteic HIV 1
ditJ. citoplasma celulei infectate este alcătuit din proteinele gag şi pol şi genomul viral
ARN. Proteina pol, conţinând reverstranscriptaza şi ribonucleaza H, este un heterodi-
mer cu GM 66 şi 51 KD, care foloseşte semnalul genomului ARN viral simplu spira-
lat pentru a sintetiza un ADN proviral dublu spiralat. Procesul de reverstranscripţie
generează, de asemenea, regiunile terminale repetitive (LTR), pe ambele capete (5' şi
3 ~) ale ADN proviral, care sunt necesare pentru integrarea ADN proviral în ADN cro-
mozomial celular.

Reverstranscripţia virală
"V1u·n·o·1ul
J.. 1·n.c,,.,..t ... + .t.HN 1 +LIU
l.\,,,\..I "·" J.
.."ns.,,..ort;,;
p LU. ţ3•~21·ma
v!1. 1 "'"""~ .."tran"cn·~,1-az,,tD1,.r
1.\..,y\.~1.,~ ~ l.\:-> 1:-''L .JwJ.u~-(a~~
La 1:r
Ll. ,,;
~,1.

ARNt celular legat de ARN genomic viral la porţiunea primară de legătură a ADN
spiralat negativ-PBS (-) (primer binding site).
HIV 1 şi alte lentivirusuri folosesc ARN de transfer ca „primer" pentru iniţiali­
zarea sintezei ADN bazat pe ARN.
18 nucleotide de la capătul 3' al ARN de transfer se leagă de o regiune com-
plementară a ARN [PBS(-)] care este localizată imediat la nivelul extremităţii 3' de
regiunea US a genomului viral ARN.
Reverstranscriptaza iniţiază sinteza ADN proviral spiralat la nivelul PBS( -)
prin copierea regiunii R-U5 de la capătul 5' al genomului~~- RN-aza'H degradează
regim1ea R a ARN în noul hibrid sintetizat ARN-ADN. Degradarea produsă de enzimă
a regiunii R de la capătul 5' induce sin.teza unui nou lanţ negativ de ADN, care va for-
ma cu .ARN de transfer un rehibrid la extremit.atea 3' a aceluiaşi ARN genomic.
Sinteza ADN negativ este apoi continuată prin regiunile env, pol şi gag inclu-
siv PBS (-). RN-aza degradează ARN din hibridul ARN-ADN cu excepţia a 16 baze
purinice situate imediat în apropierea extremităţii 5' spre regiunea U3. Această porţiu­
ne de 16 baze purinice, numită tract polipurinic (PPT) este folosită ca primer pentru
ini-ţierea sintezei catenei ADN pozitive.
Sinteza ADN pozitiv începe prin replicarea LTR de la nivelul extremităţii 3' şi
opreşte sinteza Afu1\J de transfer adiacent prin1erului, După aceste modificări apare un
hibrid .ADN alcătuit din cele două lanţuri ADN sintetizate pe baza celor două. porţiuni
PBS (+) şi PBS (-).
Reverstranscriptaza completează sinteza celor două catene de ADN: catena
negativă este completată prin sinteza LTR la extremitatea 5', iar catena pozitivă este
completată prin sinteza tuturor proteinelor ce codifică regiunea LTR la extremitatea 3 '.
Reverstranscripţia este momentul din ciclul de replicare virală care generea-
ză variabilitatea genomică rapidă a HIV 1. Unele dintre heterogenităţile genetice pot
fi produse în timpul sintezei catenei negative a ADN proviral în urma activităţii celor
două enzime (reverstranscriptaza şi RN-aza H). Mai mult, reverstranscriptaza are o
înaltă tendinţă de a produce erori, în parte, datorită absenţei activităţii exonucleazei 3 ' -
5' care este necesară pentru reamplasarea bazelor greşit încorporate.
ln vitro telmicile au raportat o rată a erorii de Ia 1 1a 6000 de nucleotide, iar in
187
vivo de o bază pe un genom HIV. Această rată. înaltă de eroare în replicare, determi- ·
nă capacitatea intrinsecă a virusului de a supravieţui răspunsului. imun; dezvoltarea
rapidă a rezistenţei la. terapia antivirală şi generarea diverselor tipuri de HlV răspândi­
te larg în lumea întreagă care împiedică apariţia unui vaccin.

• Transportul nuclear al complexului de preintegrare

Produsul reverstranscrigţiei,• AJJN.. viral dublu spiralat, rămâne·· asociat: ci,
complexul nucleop,;oteic ce corespµnde cu sfârşitul preintegrării complexului,· în acest
moment. al. ciclului de viaţă, viral.
Complexul de pr~integrare conţine matricea virală gag, integraza pol şi pro-
teinele pol--RT 9arţ au fost prezente în. virionul infectant., Proteinele matricei ·gag con-:.
pn cel puţin două semnale nucleare, care potser:vi drept pivot în semnalizarea comple-
xului nucleoproteic la nivelul nucleului. Date recente au indicat că proteina accesorie
Vpr poate fi importantă pentru importul nuclear al complexului de preintegrare. Pentru
că HIV 1 poate infecta monocitele nedivizate şi macrofagele, secundat limfocitelor
activate CD/, complexul .•de preintegrare trebuie să traverseze.· membrana, intactă a
nucleului pentru.. a pătrunde. în,ADN cromozomial al gazdei. ImportuL nucleate al·
complexului de preintegrare este un proces cu două faze, constând dintr;.un transport
iniţial prenuclear prin porii membranei nucleare care este. independent de cofactori
înalt energetici, şi un transport direct prin porii membranei nucleare care este depen-
dent de cofactori înalt energetici;

Integrarea ADN proviral

Integrarea cromozomială a ADN viral necesită existenţa. în complexul de pre-
integrare · a, enzimei: codificată de gena. pol-integraza. Integraza. HIV ·1 îndepărtează
două nucleotide de la capătul 3' al ambelor catene de ADN viral producând o întreru-
pere a capătului 3 '. De asemenea, integraza generează în procesul de.integrare secţio,­
narea ADN celular, rezultând 5 nucleotide la capătul 5' care rămân agăţate la fiecare
extremitate cromozomială nou formată. ADN celular repară enzimatic complet proce-
sul de integrare, prin legarea capetelor întrerupte 3' ale ADN viral cu capetele 5' ale
ADN celular, umplând golul celor 5 nucleotide rezultate din ADN genetic.

C. Transactivarea Tat
Un element de conuol major al 'transcripţiei HIV 1 este elementul de răspuns
activ al transactivării, numit TAR (transacting response element), localizat după
porţiunea iniţia]ă a transcripţiei. Regiunea TAR este ţinta proteinei de transcripţie a
transactivării virale Tat. Transactivarea Tat induce o crestere
, drastică a ARN HIV 1
necesară pentru a determina nivele crescute ale producţiei virale;

Controlul posttranscripţional al exprimării ARN viral

Creşterea indusă de Tat în transcripţia HIVl are drept rezultat, la nivelul nu-
cleului, creşterea cantităţii de. ARN viral nou format care trebuie să fie prelucrat şi
transportat în citoplasmă pentru a produce sinteza proteinelor virale. Transportul cito-
plasmatic al ARN mesager viral se realizează prin intermediul proteinei virale Rev
HIV 1. ARN mesager viral conţine genele structurale gag, pol şi env care Slll7.t absolut
esenţiale pentru producerea şi infectivitatea virionului, urmând procesul de translaţie al
proteinelor structurale virale codificate de genele de mai sus.
188
 '
D. Translaţia proteinelor virale HIVl
Majoritatea AR}~ mesagere sunt monocistronice, ele codifică doar o proteină
care poate fi translocată într-un relativ proces neîntrerupt. Multe din ARN mesagere
sunt multicistonice, cu structuri de citire liberă, care se suprapun parţial sau sunt aran-
jate simultan.
Ribozomul prezintă două mecanisme de control în timpul sintezelor proteine-
lor virale, care permit translaţia a mai multor proteine de la un ARN mesager multicis-
tronic. Exprimarea proteinelor gag şi pol de pe acelaşi ARN mesager are loc la nivelul
aceleeaşi structuri ribozomale.
Genele gag şi pol sunt localizate pe structuri de citire diferite. În majoritatea
translaţiilor ARNm pentru gag-pol proteina gag este sintetizată complet la nivelul ribo-
zomului. Când ribozomul traversează capătul 3' al structurii de citire gag o porţiune
poate să detem1ine ribozomul să citească şi porţiunea corespunzătoare pol. Aceasta are
drept rezultat o proteină de fuziune gag-pol care, ulterior, este clivată în proteine matu-
re gag şi pol.
Pentru că toate genele reglatoare HN l şi genele accesorii HIV 1 sunt codifi-
cate de ARNm multicistronice HIV 1, diferenţele relative în ceea ce priveşte intensita-
tea porţiunilor iniţiale de translaţie, sugerează: controlul translaţional al acestor protei-
ne este important în procesul de viaţă al virusului.

E. Asamblarea virionului
înainte ca virionul să fie eliberat din celulă, proteinele structurale virale trebuie
asamblate controlat. La microscopul electronic s-a observat că în cazul HIV 1 se asam-
blează membrana plasmatică cu vacuolele, intracitoplasmatic.
Majoritatea precursorilor proteinelor structurale încep să se acumuleze, un nu-
măr de etape fiind necesar pentru a completa ciclul de viaţă. 1-fai întâi poliproteina
oligomerizată gag (Pss) este responsabilă de transportul întregii proteine gag spre
membrana plasmatică. La complexul poliproteic gag se adaugă membrana celulară şi
începe formarea spre interior a unei structuri de bază a virionului. În proteina capsidei,
domeniul gag este esenţial pentru morfogeneza maturării şi pentru forma de con a mie-
zului viral.

F. Înmugurirea şi eliberarea virionului

Ca o etapă finală în ciclul de viaţă al HIV 1 este maturarea virusului infecţios,
după ce el a fost eliberat din membrana plasmatică. în acest proces de maturare inter-
vine o protează virală care clicează proteina gag-pol. Proteaza începe activitatea sa prin
clivarea proteinei Pss gag în proteina P1s şi P24. Proteinele P1 şi P6 sunt ultimele proteine
care apar.
Poliproteina pol rămâne inactivă. În momentul în care proteinele gag şi gag-pol
încep capsidarea genomului ARN-HIV 1, membrana plasmatică începe şi ea formarea
stratului bilipidic în jurul miezului viral. Precursorul gp 160-env suferă glicolizare şi
oligomerizare în reticulul endolasmatic. Din acest loc este transportat spre complexul
Golgi, unde are loc un proces enzimatic celular, rezultând glicoproteina de suprafaţă
gp 120 şi glicoproteina transmembranară gp41 care sunt transportate spre suprafaţa
celulei.

189
 G: Activarea celulară
Evenimentele precoce ale ciclului de viaţă viral (legarea de celulă, pătrunde­
rea, reverstranscripţia) sunt cunoscute ca având loc în absenţa activării celulare.
Totuşi, pentru ca funcţiile aferente-(integrarea; transcripţia, translaţia). să fie
eficiente; este necesară stimularea exogenă a limfocitelor T. Unul din cele mafimpor~,
tante mecanisme care influenţează exprimarea virală este activarea directă a recepto-
rului specificpentru antigen de pe limfocitele T CD/. Alţi factori exogenica citokine,
stimuli fiziologici, au efecte· dramatice·îrr procesul de exprimare al HIV. ·

H. 1\-!oartea celulară
Pentru· că HIV• înmu~eşte la• niveluI membraqei plasmatice,.acesţ lucru nu;
pare să fie. un avantaj selectiv pentru moartea celulei producătoare de virus.'. Totuşi;
citotoxicitatea directă prin replicare HIV a fost demonstrată~ Multe din efectele, de dis-
trugere a celulei au.fost atribuite produselor genei env şi afinităţii lor pentru celulelet
CD/. Recent capătul C terminal al lui gp41. a fost demonstrat a avea un potenţial toxic:
asupra celulelor independente de CD4. Formarea de sinciţii şi apoptoza explică scă-
derea celulelor CD4+. ·

Rezistenţă. Variabilitate genetică·

A. Rezistenţa la agenţi fizici şi chimici . .' • .· . :

HIV 11u face parte dintre virusurile foarte rezistente, de exei:nplu \THB.
Este sensibil la căldură umedă, inactivându-se la+ 121°' Clâ autocfav, în 15
minute. Menţinerea la +56° C timp de 30 de minute, este insuficientă pentru jnactivare;
iar la+ 64° C, timp de 30 de minute, pot rămâne încă'particule infecţioase.,Este distrus ·
după 1Oore, 1a+60°. C. Prin fierbere, se inactivează complet, după' 20 de minute.
Păstrat în lichide de cultură, supravieţuieşte 15 zile la temperatura camerei şi
11 zile la +37° C.
Căldura uscată (+180°C), tip de 2 ore, distruge complet infectivitatea. Este
sensibil la deshidratare, uscarea pe lamă diminuând viabilitatea de 5-12 ·ori.
Consecutiv îngheţ-dezgheţului, titrurile infectante scad de aproximativ 5 ori.
HIV este rezistent la radiatiile UV.
'
PH-ul la valori extreme (sub 5 şi peste 10) îl inactivează în 10 minute, pH-ul
optim de supravieţuire fiind 7, 1.
Substanţele chimice îl anihilează relativ rapid: aldehida glutartică în soluţie
apoasă 2% în 30 de minute, peroxidul de .hidrogen 6% îşi exercită acţiunea oxidantă în
3-30 de minute, iar alcoolul etilic 70% şi iodul cu o concentraţie de 10% în diverse
produse, în interval de câteva minute. Derivatele de clor, hipocloritul de sodiu (5% clor
activ), cloramina (25% clor activ)în concentraţii de 2% sunt active rapid, ca şi sărurile
de amoniu cuaternar în concentraţie de 0,5-1 %. Prezenţa materiilor organice atenuează
acţiunea substanţelor chimice.

B. Variabilitate genetică
Caral1eristică majoră a HIV, aceasta a devenit din ce în ce mai evidentă o
dată cu izolările de noi tulpini virale. Predomină mai ales în gena env, datorită regiuni-
lor hipervariabile. Genele gag şi pol sunt mai stabile, modificările potenţiale morfo-
genetice sau enzimatice peste anumite limite având efect restrictiv.
190
 Deşi izolatele HIV 1 din SUA şi Africa pot fi diferite în peste 35% din compo-
ziţia de aminoacizi, proprietăţile biologice/patogenitate nu prezintă modificări.
Printr.-un efort global de analiză filogenetică a secvenţelor HIV s-a reuşit iden-
fie tificarea şi divizarea variantelor de HIV 1 în două grupe: grupul M (major), multi-
or-
1
plele subtipuri fiind încadrate de la A la J şi grupul O (outlier), secundar, înalt diver-
1to- gent. Tulpinile de HIV 2 sunt divizate în doar 5 subtipuri filogenetic distincte.
ne, Grupul M este răspândit pe glob, cel mai bine caracterizat fiind subtipul B,
răspândit în Europa şi America de Nord.
În Africa s-au descris toate subtipurile, dar subtipul A pare dominant. Subtipul
C este izolat mai ales în India şi China de Sud, subtipul F în Brazilia, iar subtipurile H
nu şi G în Europa de Est şi A-fiica.
.
.ş1, La noi in ţară_. este dominant subtipul F. Virusurile grupului O sunt distribui-
1s- te mai ales în Africa Centrală şi de Vest. HIV 2 este detectat pe arii geografice ceva
,Ie mai restrânse~ în Africa de \.Test şi India.
J.C Diversitatea genetică extensivă se manifestă în. interiorul fiecărui subtip şi
ă- la fiecare pacient) la aceştia din urmă tulpinile divergente dând naştere la cvasispecii.

Mecanismele variabilităţii genetice

Mecanisme]e implicate în rata mare de variaţie sunt multiple.
Aparţinând "IÎrusului:
- procent mare de greşeli în reverstranscriere şi 1·eplicare, datorită RT, care
nu are abilităţi de proof reading. Procentul de erori 1/10.000-1/100.000 rle nucleotide
5 se datorează mutaţiilor punctiforme, deleţiilor, duplicărilor şi recombinărilor. Este
.,," probabilă şi o selecţie ulterioară, în funcţie de tropism celular, proprietăţile antigenice
lS şi capacitatea de replicare. Recombinarea în organismul bolnavului a două tulpini de
. virus infectant a fost documentată la pacienţi pereche, soţ-soţie (Zambia), tulpina rezul-
)1 tată fiind o recombinantă a subtipurilor AJC, ca şi la pacienţi coinfectaţi cu două tulpini
(unul dintre cazuri a rezultat p:ri..n dublă expunere, consecutiv transfuziilor).
"'.., - subtipurile virale A, B, C, D, F şi II -nu sunt recombinante, dar subtipul E
este recombinant cu subtipul A, subtipul G este liniaj recombinant G/A, subtipul J re-
zultatul recombinării regiunilor env de la subtipurile G/C, iar subtipul I este tot produ-
sul unor recombinări. Pentru unele subtipmi se poate vorbi de realizarea unui mozaic
l genom1c.
Dependente de gazdă:
Forţa motrice a variaţiei genetice la HIV este de fapt răspunsul imun şi nevoia
de permanentă adaptare a virusului, pentru a scăpa de supravegherea imună. S--a obser-
vat astfel o acumulare d.e mutaţii a Ag HLA în leucocite şi mutante de scăpare a supra-
vegherii în epitopii specifici limfocitelor T citotoxice. Variaţia antigenică vizează tot
cnticorpii neutralizanţi, cu apariţia de mutante rezistente.

Manifestări fenotipice:
* Tropismul celular:
- între izolatele de HIV există diferenţe substanţiale privind efectui citopatic
în liniile celulare CD4. Izolatele pot fi divizate în: tulpini 1'1 cu tropism pentru macro-
fage şi tulpini T cu tropism pentru celulele T;
- în funcţie de abilitatea de a detem1ina sinciţii în linia ceiulară MT, pot fi
tulpini formatoare de sinciţii-SI sau neformatoare de sinciţii-NSI;
191
 - raportat la cinetica dezvoltării în culturi,.izolatele sunt fie cu dezvoltare len-
tă şi eliberare de virus (slowllow) fie rapide, cu titrnri virale înalte (rapidlhigh).
Clasificarea nu esteefrxă, deoarece există tulpini cu tropism dual sau care evo-
luează de la un fenotip.la altul. în general, în stadiul asimptomatic.al infecţiei, predo-
mină fenotipulM/NSI/slow-low; care, la debutul SIDA, devine SI/rapid.-high! .
* Coreceptorii celulari ~- izolatele NSI utilizează aproape exclusiv corecepto~ •
rul CCR-5, iar,cele SI, ambii coreceptorLCCR~S şi CXCR4,.fenomen observat atâtla
subtipurile M, cât şi O. HIV 2 poate utiliza şi receptorii CCR-1 şi CCR-2B. Deleţiile în
gena CCR-5 conferă rezistenţă la. infecţia HIV şi încetineşte progresia bolii.
* între subtipuri se constată diferenţe specifice privind caracterele morfo-
funcţionale:
• . grupul de subtipuri M este distinct de grupul O:.
- replicarea mv .1 grup M, spre deosebire de grup O, necesită prezenţa ciclo-
fi.linei A;
- subseturi aparţinând grupului O· sunt rezistente la inhibitori nonnucleozidici
ai RT, pe când.tulpinile grupului M sunt sensibile;
· intre subtipurile 1v.f sunt observate următoarele deosebiri:
- variantele SI survin mai frecvent la subtipul D;
- deşi utilizarea coreceptorilor CCR-5 şi ,CXCR-4 depăşeşte graniţele dintre
subtipuri, subtipul D are tendinţă să utilizeze exclusiv CXCR-4;
- variabilitatea cea mai mare în bucla V3 se observă la subtipul D şila unele
subsetmi E, forma cea mai conservată a V3 detectându-se la subtipul .c şi la unele
subseturi A;
- structura TAR este înalt conservată la subtipurile mozaic A/E;
- subtipurile A, B, D, F au 2 situsuri. de legare pentru factorii celulari NF-kB,
subtipul E, 1 situs, iar subtipul C, 3 situsuri.
* Rapiditatea apariţiei de noi variante virale nu este deloc neglijabilă,
deoarece timpul de înjumătăţire a duratei de supravieţuire a celulelor producătoare de
virus este foarte scurt, de aproximativ 2 zile.· Viremia este susţinută astfel de un proces
dinamic, iar înlocuirea tipului de virus sălbatic cu o variantă rezistentă are loc într-un
răstimp de aproximativ 14 zile.

Boala la om
A. Patogenie
Pătrunderea HIV în organism se face la nivelul:
- mucoaselor urogenitale, rectale sau orale, prin contact hetero- sau homo-
sexual·
' - perinatal, de la mamă la făt;
- parenteral, prin soluţii de continuitate ale tegumentelor şi mucoaselor, in-
jecţii, acupunctură, tatuaje, transfuzii cu sânge integral sau derivate contaminate, tran-
sfuzii şi transplanturi de la donatori infectaţi.
Modelul comun este infecţia prin mucoase (ano-genitală), ţintele iniţiale ce-
lulare fiind celulele Langerhans din lamina propria subiacentă acestora. Virusul tran-
smis în această etapă este M-tropic, celulele Langerhans exprimând coreceptori CCR5.
Sunt infectate mai ales macro/agele in curs de diferenţiere, cu susceptibilitate crescută
în replicare şi limfocitele T activate. Infecţia limfocitelor TCD4 favorizează progresia
spre ganglionii teritoriali şi ţesuturile mai profude. Intrarea în circuitul sanguin direct
192
 '
tl- prin transfuzie oferă condiţii maxime de acces la limfocitele CD4 şi monocitele perife-
rice circulante.
)- Diseminarea virusului de fa situsul de intrare se face pe cale sangvină, fie
)- ca virioni liberi, fie asociat cu limfocite CD4 sau monocite, spre întregul sistem limfa-
tic. La câteva zile după infecţie replicarea virusului în ganglioni este masivă, reflec-
,_ tată prin viremie, prezenţa antigenului p24 în sânge şi scăderea limfncitelor T CD4.
a Răspunsul imun survine la interval de câieva săptămâni prin creşterea numărului de
1 celule T CD8 (care se menţine astfel luni, chiar ani) şi apariţia anticorpilor seroneu-
tralizanţi. Ca urmare, nivelul plasmatic viral scade, iar nivelul limfocitelor T CD4
revine la nonnal.
Cu toate acestea,. HIV rămâne cantonat în idstemul limfoid.- fiind retinut
' în
reţeaua celulelor foliculare, dendritice, din centrii gem1inativi. Aceasta favorizează
progresia lentă a infecţiei, organele limfoide fiind rez1~rvor de virus în faza asimp-
tomatică de boală. Astfel, în celulele ganglionare se detectează ,,\DN vrr11l de 5„1 mai
mult decât în mononuclearele circulante. Diseminarea virală se continuă prin interme-
diul ccluleloi foliculare dendi.itice, care captează complexele antigen-anticorp şi infec-
tează celulele T activate, în calitate de celule .N-:iT.
Replicarea virală nu se limitează numai la ţesutul limfoid, HIV infectând mi-
c:rogliile, cellele gigante :mu!tinudeatc şi macro.fagefa perivm~cufare din creier,
prezenţa HN în neuroni fiind deocamdată controversată,
Perioada de infecţie latentă. asimptomatică este însoţită de l'eplfoare virlllă
permanentă, cu creşterea încărcăturii virale şi distrugerea permanentă de limfocite
T CD4. Aceasta este echilibrată prin refrmoirea constantă a limfocitelor, aproximativ
5% în fiecare zi.

Trecerea de la forma asi.mptomatică la forme clinic manifeste

Se face în interval de 2 ani (5% <litre pacienţi) până la 10 ani (50% dintre paci-
enţi).
Factorii care o tleclansează , sunt multinli:
~

· stimulare antigenică prin coinfecţie cu alte virusuri (herpes} v. citomegalic,

v. .L,ps~ein Barr" 0..1...1.HV·- 6, .•Vn:JB)·
h' t · n _,
· factori genetici, respectiv apartenenţă la gn1pul Ag HLA II, DR] (evoluţie
mai rapidă la pacienţii din această categorie);
· apariţia în organismul gazdă de variante virale mai virulente şi cu capacita-
te distructjvă mare pentr.1 limfbcitele T CD4; acestea ar rezulta din tulpini cu citopato-
genita.te redusă care, în condiţiile unor cicluri multiple replicative şi ale unor răspunsuri
imune deficiente, suferă mutaţii şi scapă de sub supravegherea imunologică;
· statusul nutriţional, stresul şi stilul de viaţă ale pacientului pot influenţa
evoluţia bolii.

Mecanismele patogenetice ce conduc spre SIDA

Aceste mecanisme includ următoarele aspecte principale:
a. Distrugerea şi depleţia limfocitului T C:04
Elementul-cheie :in relaţia infecţie HIV-rezistenţă imună este distrugerea şi
depleţia lin~focitului T CD4, cu funcţii muitiple (activarea macrofagelor, inducerea de
activităţi T citotoxice şi T supresoare, activarea limfocitelor B, secreţie de citokine).
Efectul citopatic ar fi rezultatul:
193
 - , acţiunii virale directe, .prin acumulare de ADN viral integrat, sinteză masi-
vă de ARN viral şi ARN celular anormal, creşterea permeabilităţii membranei celulare
prin înmugurirea vn:ală şi inducerea de sinciţii ce evoluează spre liză rapidă;
- acţiunii indirecte, prin următoarele mecanisme:
· de tip autoimun, deoarece gp120 şig41 conţin secvenţe peptidice. omoloage.
cu ·cMH II, care prin .autoactivarea LTC declanşează răspunsuri umorale autologe şi
răspunsuri citotoxice care lizează limfocite T CD4 neinfectate;
· apoptoza: s-a obsevat in vitro, infecţia_ cu HIV a celulelor Hmfoblastoide
sau a mononuclearelor periferice. Apoptoza poate apărea in vivo datorită concentraţii­
lor mari de autoanticorpi sau prin activarea limfocitului T, când macrofagul prezentator.
de amtigen este infectat. Proteina Tat este inductoare de apoptoză;
· • HIV se comportă ca superantigen, aceasta conducând la deleţia. subseturilor
T purtătoare de lanţuri V~;
• prin mecanisme imune de tip ADCC, care.previn diseminarea ffiV cu-celule
infectate.

b. Inducerea de anomalii funcţionale la limfociteleT CD4•

Anomaliile funcţi<male sunt manifestate prin:
- scăderea expresiei CD4 (inhibarea sintezei CD4 sau complexarea gp 120 cu
şi a răspunsurilor proliferative faţă de diverse antigene; alterarea interacţiunilor
CD4-CMH II necesare răspunsurilor specifice faţă de antigen;
- alterări ale memoriei imune prin infectarea preferenţială in vivo a celulelor
T ce exprimă ..CD26 (subpopulaţie de limfocite T CD4 de memorie);
- suprimarea producerii .lL-2, car afectează numărul şi activarea limfocitelor
TCD8;
- complexul gp120-CD4 induce semnale de activare a limfocitelor T CD4;
- interacţiunea gp120-CD4· poate deţermina scăderea expresiei TCR pe lim-
focitele T.

c. Inducerea de anomalii funcţionale la alte tipuri de celule:

- macrofagele şi monocitele, ca urmare a infecţiei cu HIV, sunt deficitare în
declanşarea sintezelor de IFN a, în func,tiile chemotactice şi în răspunsurile ejectoare
de tipADCC;
- limfocitele B sunt refractare la semnalele de activare T independente; se
constată o creştere a nnmărului de celule ce secretă anticorpi. Odată cu progresia
bolii, numărul celulelor B scade.

d. Infecţia precursorilor celulari hematopietici medulari

Conduce la supresia hematopoiezei observată prin trombocitopenie, granulo-
citopenie, anemie şi pancitopenie. Totodată, infecţia precursorilor T de origine timică
se manifestă prin absenţa creşterii şi diferenţierii limfocitelor T infectate cu HN.

e. Dezechillbre în producţia de citokine:

- hiperactivarea compartimentului monocite/macrofage cu hiperproducere de
IL-1, IL-6 şi TNF-o., sub influenţa transactivatoare a proteinei Tat;
- hiperproducere de proteine antiinflamatoare, IL-1 şi IL-10, care inhibă
monokinele inflamatoare IL-12. De asemenea, expresia IL-8 cu rol antiinflamator este
194
crescută in vitro în celulele infoctate cu HIV 1. Expresia genei IL-8 (Jste reglată de gena
Tat la nivel transcripţ.ionai;
- producere scăzută de IL-12;
o dată cu progresia bolii, se constată scădearea JL-2 şi JFN y (sintetizată de
compartimentul To 1) şi creşterea sintezelor de IL-4 şiIL-10 (produse de Th2).
Acestea conduc Ia o biperreactivare ~nmkă a sistemului imun, în contrast
cu deficienţele funcţiilor limfocitare. Simultan, se produce o activare policlona1ă, dar şi
răspuns anormal faţă d.e antigen.

f. Mecunfamele asociate cu infcctia si§temului nervos

Sunt incomplet cunoscute. Este probabil că efectului distructiv direct prin jn-
.
focţie şi indirect prin mec,misme inmne asupra :rnicrogliilor care exprimă coreceptori
CCR3 şi CCR5, săi se adauge inducerea de citokine cu efect toxic şi distrnetiv asupra
celulei nervoase.
Asrrocitele consecutjv infrqici cu I-TIV. i:nctuc sinteza de l?{F a, lin?fbkine IL-
1
1
i,
rr t: ("'.
J.J.J-v yl
'T'l\Ţ'f; 1 P
11!".i'fJ,
;.,..l!l-'il.,...,..i,-:irl
mrt.,.t.'u~~Jlll\:,:,
rr
..!.Lr-i„
1 ~r·t;T!.;1 ~,,
il'{.i.'(..... ,
~<'\-.....
10.J.
~."tN--.,-fc-~.n.:.<-n..L""k
1J.11.~.1•tn... 1J.vr;J_t,;
rIM '.t Tl\iŢ.::r1.;
.11•i.:..'j.l;
_,_.,,, . , ..
\.,.'.''\p1c:,i:..-...1a
, 1 , ...... - .... 1... ,·., ..... .,.,
1Iu1.01
u ..

:icestora determin{ind disfuncţii cerebrale grave.

Pr.otei.ne!e virale gp120, gp4 l şi 'fat slntetizate b niveluri cre~.cute sunt toxice
rJDl·l"ÎrrJ
i;'4J.,~p&c ou
.:,nl.,ln
.....,.,__...,.~n-., .ne1•H.flflpfl
~J:o
, rv1.•._.,"'
-s:i
1~ E1 <}!'.+fl"M.Dii-f1,,.o
v~i-'":l.,r_.a;;,~..,,v<:v ~,.tt~
r..,.•. [ .. fJt1'Z. 1-4,,1,
..:•-rt J.,...~r,v:- ÎÎ :r.-J41It'f-:P.11.'TP,,,"1i{';,1'i;
;;-1''-'J-f·'.l-l uz...- '<j1'~ .. --.
,:·:u
lt-\
'1,'4,0,lf.NJk()ldY!~L-;-ual,,,
,a,c....,.,1,,-1•1,..,""~,
t'lr:r;. ... 3,1,.;;

,..
E1ectm . m r.;p.120
• ncurotox1c , CL..
· v. care se ataseaza~ ne . . . ""R5 s1.......
i
c,{L 1l
~-----.1·{ 4 1.-nrezent1. ne ce.u.e
..._, .. ) :, \.. } j

ale sistemului nervost poate fi inhibat de liganzii naturnli ai acestora, SDFla, M1Pla,
:MIP1 p şi RAJ-.JTES în cultt1ri celulare CI-IP 100 de neurobiastom. uman. l,ezarea oligo-
den<lrocitelor conduce la distrng1iri mielinice şi mielopatie vacuolarfi
ln ansarnblu, prog:resia infecţiei. lHV r:ătn: SIDA exprimă. mm/aret;. treptatli
a tuturor capacităţilor de apărare ale sistetn.ului imun.

B. A§pecte c.fuJh!c
Evo!utia
, fofectiei
'
Evoluţia clinică. a infecţiei .HIV a fost bine studiată. Deşi progresia spre SIDA
:rre loc la majoritatea indivizilor HIV infoctaţi, la un prncent rnk infocţia HIV nu pro-
gresează pe o perioadă extinsă de timp. ~""\.ceastă ultimă descoperire, împrenă cu obser-
v2ţiile că rfispumml imun specifi~~ ant1-HIV _poate fi detectat ia indivizii care au fost
expuşi de mai multe ori Ia infocţja cu fffV, în ciuda faptului că ei sunt seronegativi, au
dus la concluzia că infecţia HIV poo.te fi. r:jectiv controlată seu chiar prevenită de
răspunsul imun.
Pe baza duratd infecţiei HIV şi ia :moditldirilo:r d<~ cinetică viruso.!ogkc şi
imunologice observate de-a lungul infecţiei HJV, au fost descrise trd pattern--uri tl11-
_m.in.ante:
80-90% din persoaneie mfoctate HIV sunt persoane denumite „progr~sod
Hpid".
-- si' au o medie de sunrnvietuire d.e aproximativ 10 ani:,
,, ~ ~ •·

5-10% din persoanele infectate Hl V sunt ,,:r~pid IH·og?"esori'\ şi au o medie

de supravieţuire de 3-4 ani;
5% din persoanele infectate HIV nu prczmtă o progresie a bolii pc o perioa-
dă lungă de timp (cel puţin 7 aEi)) şi sunt denumiţi "non-progrc~o!'i pe termen hmg"
(LTNP).
 Infecţia HIV- SIDA
Expresia clinică a modificărilor patogenetice a fost sistematizată, astfel încât
supravegherea bolnayului, aplicarea tratamentului şi .urmărirea epidemiologică să se
facă într~un cadru unitar. · ·
.Clasificarea internaţională HIV-SIDA (CDC, :MJv.IVR, 1993; Bull. Epidemi..
ologique, 1993), în scopul de a caracteriza definiţia de caz, separă trei categorii
clinice (pentru adulţi şi adolescenţi peste 13 ani), în raport cu fazele succesive ale bolii
(vezi tabelul):

Categorii de celule CATEGORII CLINICE

T CD/ (în funcţie A
1-----------,r--------,------------1
B, C
de număr) Infecţie. mv asimp-
tolllatică, acută, Simptomatică, fără Caracteristici
primară, cu limfa- caracteristici A sau indicatoare
denopatie primară C SIDA
eneralizată
AL Bt Cl
A2 B2 C2
3) < 200/µl. A3 B3 C3
Număr de celule·T,
indicator de SIDA

Categoria A
Infecţia primară acută:
Perioada de incubaţie durează de la câteva 1ile până la 3 luni.
Debutul poate fi complet asimptomatic sau de tip iiifecţios nespecific (sin-
drom retroviral); La 50-75% dintre pacienţi se constată febră, oboseală, artralgii şi
mialgii, faringită, erupţii maculo-papulare, redoarea cefei, !im/adenopatie generaliza-
tă sau sindrom mononucleozoic, cu sau fără alte manifestări: Rar se pot observa mielo-
sau encefalopatii~
Perioada acută nu durează mai mult de 2-3 săptămâni, remisiunea fiind corn.:.
pletă.
Primoinfecţia se caracterizează prin replicare virală intensă şi încărcătură
mare de virus circulant.
- în prima săptămână de boală încărcătura virală atinge 10.000 de copii de
provirus/106 mononucleare periferice, nivelul scăzând î...11 următoarele 3 săptămâni;
- HIV se poate izola din mononuclearele circulante periferice şi din LCR, în
cazurile de sindrom meningeal;
- antigenul p24 este identificat în plasmă, dar devine nedetectabil în următoa­
rele săptămâni.
În această faza răspunsurile imune sunt prompte, controlând infecţia;
- anticorpii de tip IgM sunt detectaţi după 3-5 zile, ating maximum la 2-3
săptămâni şi dispar în2-3 luni;
- anticorpii IgG neutralizanţi apar la intervale de 1 săptămână, cu concentraţii
mari la 3-4 luni şi persistă îndelungat.

196
 Infecţia asimptomatică:
Perioada de latenţă clinică ce urmează fazei acute se poate prehmgi până la
aproximativ 1O ani, în absenţa tratamentului.
Infecţia este recunoscută, î:n primul rând, prin exammieie de faho:rator, care
demonstrează scăderea li11ifocitelor T CD4 şi invei'sia raportului celule T CD4 hd-
perl T CD8 supresoare, ca şi prezenţa seroconversiei.
Clinic, la unii pacienţi asimptomatici se poate observa o limfadenopatie gene-
ralizată persistentă. Ganglionii au dimensiuni ce depăşesc 1 cm, cu localizare prefe-
renţială în zonele cervicale posterioare. Chiar dacă, din punct de vedere clinic, bolna-
vul nu acuză disconfort, infecţia HIV progresează, încifrciitura virală se amplifică,
iar deficienţele imune se accentuează.

Categoria B (infecţia ~imptomatică):

0

r1U11·11·r·
,__."'" ....,) cll ..........
~ mn1-omelP.r·-- . ,.__ -in1ti::i]p ..,_ .. ...,1 ...... - au r.::1n:;f"t~r
............. ; ............ .,,., c11rf>nt~ ___ ....__...,...,. _ _... -reh-J-iv
,..._,_..,..,. 1mi,1or·
........... ..... Jf.ehru?
l't _,, , tra11<:!n1'rati'i
,,,,....,
1
,; ., r ...

nocturne, tulburări gastrointestinale, slăbire.

A ,. . st"ra
V
1~ se <ari,:,nga~ «z·,1itp1,u•s•~;,,,
0
,..V't.,,., iJ.
..........,. ..~.... c•u
\..&.i.f.U'-¾ ~-'"''";,f,,-,dg "r"''"CU'x C; ~..... -,.av.,+;,t;re
i..:, ,.u.-U-,ll U U-1.lV.1
1,._C,;;&.,;ţf.f,..fl,i',('.~ L i:,~ (',i~ y1 .l(L!_.,,
0 ,,~,,... ..

markeri de laborator, respectiv scăderea numărului de celule T CD4 Ia 200-500/

mm.c.

Categoria C (SJDA stabmz~tă):

Corespunde stadiului de SIDA instalată.
Clinic, se caracterizează prin:
* fehră persistentă, cu scă.dere în greutate 5 fără cauze aparente (10% din pa-
cienţi);
* apariţia infecţ'iilor oportuniste cu agenţi. bacterieni, virali sau parazitari
care, în gazde normale, nu detenrdnă deJ.oc îmbolnăviri sau determină forme de boală
controlabile. Iv!anifestări.le oportuniste apar când linţfocitele T CD4 scad la 50-
300/mmc. Unele dintre acestea, ca herpesul sau candidoza orală, 3e asociază infecţiei
HIV în fazele timpurii de boală. Infecţiile cu fvl tuberculosis şi emergenţa de tiJ.lpini
rezistente sau 1\t.f. avium (forme diseminate grave) Slli7t frecvente şi înrăutăţesc evoluţia
bolii. Aficozele (histoplasmoza, coccidioidomicoza) au, de asemenea, impact negativ.
Pneumonia cu P. cari.nit se rezolvă mai uşor prin chirnioprofilaxie (trimetoprim-
suîfametoxazol);
* apariţia neoplaziilo1' de tipul sarcomului Ka.posi, le1.dwplaldei cu celule
păroase care survin devreme, :fiind uneori primul indicator de iufocţfo HI\7 , .AJte
tipuri de neoplazie ca limfoamele non-.flodkiniene, cancend cervical etc, sunt conse-
cinţa scăderii supravegherii imune, dar probabil şi a activării unor oncogene;
* tulburări neurologice, ca manifestifri târzii ce debutează ~:u deficite de
concentrare, cognitive şi de memorie, disfiaicţii motorii, incontinenţă sau agitaţie psi-
homotorie. Forma gravă de manifestare a encefalopatiei HIV este demenţa asociată cu
SIDA, ADC (AIDS dementia complex).

Imunosupresia severă şi intensificarea replicării virale

Este atestată de markeri ce ilustrează gravitatea şi progresia bolii:
a. Markeri ai răspunsului imun cehdar:
- scăderea nurnărului total de limfr,icite (nonnal: 1200~3500/mmc);
- scăderea numărului de limfocite T CD4+ (nonnal: 500-· l 500/mmc);
197
 - reducerea numărului de limfocite T CD8+ activate;
- scăderea răspunsurilorfaţă de antigenele virale a limfocitelor T CD8+;
- inversarea raportului T4/T8 (nom1al: ½);
- diminuarea reacţiilor de tip hipersensibilitate întârziată (anergie);
- se asociazăcu anemie, trombocitopenie. .
b. Markeri serologici: . , . ..
- antigenul p24 este detectat în ser în faza acută a bolii, datorită replicării ma-
sive virale; dispare în fază asimptomatică şi reapare în faza tardivă, fiind element de
progn,ostic sever a infecţiei; · ··· ·
- ac p24 şi pJ Tdetectaţidupă trecerea în faza asimptomatică prezintă, .o dată
cu evoluţia SIDA , niveluri din ce îii ce mai scăzute;
- creşterea nivelului viremiei;
- · niveluri crescute de P-2-microglobulină (nonnal în şer: <2,4 mg/1 la adulţi
şi <4-5 mgil la copii). ~~2-microglobulina apare pe suprafaţa celulelor nucleate conse-
cutiv activării nucleare. Creşteri de peste 7 mg/I confirmă trecerea ţa stadiul de SIDA;
- niveluri crescute de neopterină, metabolit de guanozin-trifosfat, în urma
stimulării macrofagelor de IFNy (normalîn ser <25 mmoli/1). Nivelulcrescutsemnifică
/ ,,, , . •'JS,,' ,

<'rt?;;sr,-,...- imună'

- '
concentraţii crescute de receptor solubil TNFşi receptor solubil IL-2;
- concentraţii
crescute de IgA şi lgE.
c. Markeri virali:
însoţit
de. creşterea virulenţei şi
- conversia fenotipului viral de la NS/ la Sf,
exprimat prin citopatogenitate crescută; ·
- diversificarea tropismului celular, creşterea cineticii de replicare;
- abilitâţi noi de scăpare de supravegherea.imună, rezistenţă laanticorpiine-
utralizanti.
'

Pentru simplificarea sistemului de încadrare şi, în consecinţă,

de suprave-
ghere al bolnavilor, CDC a revizuit definiţia cazului de boală SIDA şi sistemul de
clasificare la adulţi şi adolescenţi. Astfol, au fost incluşi ca bolnavi având SIDA per-
soanele infectate cu HIV care au limfocite T CD4 sub 200 /ml sau limfocite T CD4
sub 14 din totalul de limfocite, ca marker principal de imunosupresie. Au fost incluse
la infecţiile cu rol de agravare a SIDA şi categoriile de îmbolnăviri clinice: tubercu-
loza pulmonară, pneumonia recurentă şi cancerul cervical invaziv.
Evoluţia infecţiei H.lV este în mod constant letală, media bolii fiind de 1O ani,
cu variaţii de supravieţuire între pacienţi.
Într-un studiu efectuat la San Francisco s-a constatat că unii dintre indivizi in-
fectaţi cu mv şi monitorizaţi, aproximativ 20%, au rămas asimptomatici peste 1O ani,
iar 12% au prezentat valori nonnale ale limfocitelor T CD4. Următoarele elemente ar
contribui la acesta:
- răspunsuri antivirale puternice de tip celular CD8;
- infecţia cu tulpini HIV mai puţin virulente;
- încărcătura virală plasmatică redusă;
- prezenţa de anticorpi neutralizanţi antivirali eficienţi, nu de anticorpi poten-
tatori
, ai iiîfectiei.
,

198
 Aspecte clinice ale infecţiei HIV Ia copil
Infecţia HIV la copii se transmite de la mamă seropozitivă, congenital in utero,
în cursul naşterii, perinatal sau prin alăptare, mai puţjn prin transfuzii de sânge sau
derivate contaminate.
Clinic, simptomatologia infecţiei HIV diferă de cea a adultului prin:
* absenţa simptomatologiei de tip primoil~fecţie (sindrom acut), majoritatea
copiilor născuţi din mame seropozitive fiind asimptomatici la naştere;
* boala debutează în cursul primului an de viaţă, de la vârsta de 6-10 luni,
dar în cazul transmiterii ILTV prin transfuzie incubaţia este mai mare;
* pentru o perioadă de aproximativ 18 luni, simptomatologi,a caracteristică
este candidoza orală, hepatosplenomegalia, parotidita, pneumonia limfoidă interstiţialâ;
* SIDA manifestă sub vârsta de 24 <le luni interesează practic toate organele:
50-90% dintre copii prezintă anomalii ale sistemului nen,os, întârziere mintală, ence-
r. ,-(.,p...,
Ja 'I nt·?.le, ,wouv ,nUL,.
...., Or I ':J ....., ....,.,, '11ni,,r
rr1-i·.; pe-v1*{0.,.,-ir-o
I
·, ~et'al;o
...... (A; nf „01h,o
• u••-, ,..,..f .r-nv,>?h.,,..nl
.I,._, ....... , '-•V: u.a. .~+1·unJ,::l.h
'1 ~A"-'-'t • , ta:-- drr""'
vu. ~,~rrJ U,.l ...,c'ta..,
s-a demonstrat prin izolarea virusului din LCR, prezenţa genomului HIV î11 ţesutul
cerebral, sinteză intratecală de anticorpi specifici. Cardiomiopatia, pericardita sunt o
complicaţie caracteristică copiilor. Cmnpicaţiile renale (sindrom nefrotic, nefrita acută
etc), gastrointestinale (anorexie, casexie, enterită), tegumentare (erupţii de tip divers,
se o<.>)('..a ... yU lmona,vn {\J:1ue
' bnvf-.,.., 1'1 .,..,
e,
..... n ~ ~1"'1+~rst'"t~rilQ
.... onh„ .ill<...,
"J'l .;~ ~.,,... 1;,r~f~r~1·f·1o
1-lpuu... ..,, Ul.lH\J'-., ,.e L~a
u .....
f'1 n :u
_p-1C!.h'1l\)llh, I ,.,..ie p , Cu.1.r
;t:!:. '-''-l ""'~
nii) alcătuiesc un tablou patogenetic complex, la care se pot adăuga neoplaziile de tip
limfomatos, sarcoul Kaposi etc.
Markerii de laborator ai infecţiei sunt:
- depieţia linţfocitelor T C'D4, dar creşterea numărului de lirnfocite T CD8,
cu inversarea raportului CD4/CD8; corelarea dintre numărul de T CD4 şi severitatea
bo Iii este mai puţin evidentă decât la adult;: ·
- hipergamaglohulinemie, IgG sau lgA, element de diagnostic pentru copii
născuţi din mame seropozitive, indică pronostic sever;
- alterări ale răspunsurilor imune de t{p celular.
C. Imunitate
Organismul reacţionează faţă de infecţia HIV chiar dacă evoluţia finală este
exitusul. Intensitatea şi precocitatea răsp,msmilor vor infiuen1a însă durata supraviţu:irii.

Răspunsul umoral
Este în general lent, apăl'liml relativ târziu. după primoinfecţie, la aproximativ
1-6 luni. Perioada în care anticorpii sunt nedetectabili a fost denumită „fo:reastră imu-
nologică".
În majoritatea situa~ilor, ca urmare a perioadei iniţiale de viremie înaltă şi a
nivelului crescut de antigen p24, la aproximativ 10-21 zile de ia debut se produce sero-
conversia asociată sindromului acut. Primii detectaţi sunt anticorpii Igl\f, ce ating
niaximum la 2-5 săptămâni, dar dispar după aproximativ 3 luni, la scurt interval <lupă
aceea anticorpii fiind de tip IgG. Investigaţi cu \Vestern blot, aceştia sunt dirijaţi în
ord:inea apariţiei, întâi faţă de gp160 şi p24, apoi faţă de gp120 şi gp41. Anticorpii
faţă de gpl 60 şi gp41 persistă întreaga viaţă. Anticorpii anti p24 sunt markeri impor-
tanţi de progresie a bolii, deoarece în ultimele stadii ale acesteia tind să dispară.
Protecţia de tip umoral este atribuită anticorpilor seroneutralizanţi. Ţinta
principală a acestora sunt structurile virale codificate de gena env: gpl60, gp120 şi
gp4 l, precum şi, foarte probabil, proteina A1A p 17.
199
 Implicarea anticorpilor neutralizanţi în stoparea progresiei bolii trebuie
· evaluată în funcţie de următoarele observaţii:
- activitat~a neutralizantă faţă de tulpina omoloagă la diverşi pacienţi este re-
lativ moderată, titrurile observate situându-se între 1/10 şi 1/100;
- în modelele experimentale animale (cimpanzei), protecţia pasivă cu anti-
corpi neutralizanţi faţă de inocularea cu HIV 1 este eficace numai. dacă titrurile sunt
foarte înalte şi intervalul dintre administrarea anticorpilor şi inocularea cu virus este f
foarte. mic;
- apariţia mutanţilor „scăpaţi„ de supravegherea imunologică .face jmposibilă
neutralizarea acestora;
-. distrugerea structurii centrilor limfatici germinativi va av;ea care~ltat pro~ >,

ducerea de anticorpi cu eficacitate mică.faţă de antigen;

- o dată cu evoluţia bolii, anticorpii neutralizanţi tind să fie înlocuiţi de. anti-
corpi potenţatori ai infecţiei. .
între HNl şi HN 2 există răspunsuri seroneutralizante încrucişate, .unele· se-
ruri de la indivizi infectaţi cu HIV 2 neutralizând IDVl.
Anticorpii potenţatorL ai infecţiei,. ADE. (antibody, dependent, enhance-
ment), au activitate opusă protecţiei imune, facilitând intrarea virusului în celulă.
Spre deosebire de anticorpii neutralizanţi care, prin ataşare de gp120 şi îndepărtarea
acesteia inactivează vin1Sul, anticorpii potenţatori, consecutiv legării de gpl20, induc
mod{ficări conformaţionale ce favorizează fuziunea şi intrarea in celulă!
Mecanismele de potenţare vizează pătrunderea în celulă via receptori ·Fc sau
receptori pentru complement C.
Cîtotoxicitatea celulară mediată de anticorpi -ADCC- este indusă de anti-
corpi dirijaţi faţă de epitopi ai gpl20 şi gp41. Celulele infectate îmbrăcate în complexe
antigen-anticorp sunt recunoscute de celule NK şi distruse. ADCG este important mai
ales după intrarea virusului în celulă. O da~ cu progresia bolii, titrurile anticorpilor
implicaţi în acest proces descresc.

Răspuns mediat celular

Limfocitele T citotoxice CD8 {LTC-CD8):
a. au rolul de a distruge celulele infectate cu virusuri pfl..n mecanisme cito-
toxice, restricţionate de ClvfH I şi care necesită contact direct între celule. Răspunsul
este dirijat faţă de antigene ale proteinelor env, gag, pol şi Tat. Controlul infecţiei de
către iimfocitele T CD8 este atestat de activitatea intensă iti faza iniţială a infecţiei.
S-a constatat că:
- indivizii cu perioade lungi asimptomatice prezintă răspunsuri eficiente de
tip LTC-CD8;
- persoanele expuse masiv la infecţie şi care rămân indemne prezintă răspun-
suri LTC--CD8 eficace~
- experimental, limfocitele LTC-CD8 inhibă replicarea HJV in vitro, dar şi in vivo,
- răspunsurile LTC-CD8 au un spectru larg, încrucişat între cladele A, B, C şi G.

b. Protecţia faţă de infecţie HIV a limfocitelor T CD8 se realizează şi printr-

o activitate de suprimare a replicării HIV, prin mecanisme necitolitice.
i'vfecanismele supresiei replicării HN de către LTC-CD8 nu sunt cunoscute.
Boala progresează în prezenţa unor răspunsuri LTC active. în fazele finale se
200
Dbserv~i înslt si scăderea celulelor T CDS. Evo!uţfri. negativă s-ar datora: descreşterii
\,umărului de precursori: dcfici(~nţelor iIJ recunoaşterea antigenului.

Limfodtde T CD4
Funcţiile acesto:ra fncep să scrută chiar din fazele incjpicnte ale bolii deoarece:
• 7" 7 r , • l ,• j=T_J"] • ,pv r•j
se produce o c,iscor{,,,a.nţa m actzv1tatea suosetuntor .JJ.1 ş·: 1J-1"";
v

răspunsuriie de tip Tfll predomina la pacienţii asimptomatici, favorizând

inducerea de răspunsuri celulare imune protectoare;
!a pacienţii ut SIDA este crescută reactivitazea subsetului Tll2 care. pnn
proc.ucere ue rr
t .1 4 • rr 6
1 , - • ş1 L.,-~, nctcrm:ma actrvarea celmewr L- ş1 h1perg;;-?.mag10cnmnerma~
ţ • V • • 1 -,-.,( • • • • ~ •j · •

sufoY.tul TH2. ,,.,urin secretie de IL-1 O, inhibă activitatea THJ secretoare de

) ~ ,•

JL-2, cu fi.mc)'.ij hdper pentrn 1ctivitatea cit0toxică CD8;

di.~fimctii!e in acfrvitatea limfocitelor T CD4 conduc fa proliferarea. poli-
,•')! /"DY.1: J;; i' I !., t-,--,,c.,...rr,rn1·ut1'.1l f',ţ:11 l-t;.."": o:-;,,:,i
,_ ,_v,rt.-~l•:•. 'r~ .. , ;-11J~~, .:,::i•--r..:1;.s.t,._':';~v~.,·1.-.,;,r,,•_,1:;, ,. •
"J
[J

,;d;• /.•rQ~···n.:::.-:.
tx,fcsf
..., ..... • li·~-1-,,r-Iu
,:,._;!: <.l.> ...;u.•.i1 ,.; ··.~I,, n·1r-br•I
\.., . . ., (:,<,J :,1., ·1--:1~-
d .. (..\ -,,_ :-r~·h---=--r·•v-"d l "i,,
L:.-.h, r1f"lUi
,. .Je
(; <'"j(-
,1.

câte~l~?. tazt!.rÎ r;:rportate Î.11 anii l ~)g ·i -1982., 11ână !a. 3(} .

OivIS ::1 ranortat r1lohal ! 187 de Wri\ fo 1993. g51.52g de cazuri de SUJA. cu 14
l. •-••' • , _,. • 1

milioane de per~oanc infectate, dintre care l n'lilion de c,:ipu'. iar in 1994, L025,073 de
'i"n•'1'1n!n:::u-u·r; !"".11 ;;:,rD"'·J\ ,,s..
_,.,_.__~.., ,.}.A.A._~,:.A,.,, J.-:i ~-t.1_.:i.
~''l'll"O)r
- ; 9 rr11'}\c,::-•rw Ae "1°''1ft:.~t•i~;
...,...,,.. i.....1._ ... ~ 1,., .t,t.J .--.. ... '•'-"·,,.J._,.1;~.,1 ",,{. . .i ..... •'-·\,C..... ~'-·

f!î:rilt.! ,le.?;PtJ!tat:: ditt JEl~lf{J}it..f, .li.ttieric,(l rle 2~/,~}Jv,f..(

(Austraifrt~ Ja,lJoni,1. si Nruu1 Zet:::lmul!i) ;:m 1""- )
î'n 1990 ,

t1'lri
" ie Jirtt{)!Jci
,_ , 1\1. fh~;ta. L.hJiti.ne ~}~J\lietic~ă. În
de Est si
i.~lb11cnir!. 111ic1, i{1ccJiz3Je, ca.tlZftt~ c1c pra.etici
rrâci din _Romi>.nia. care au tQtaJizrit

dintr~·
7 ·7·70 de ca.zuri <le ST.1).A) t) . 4,36 s·u.n,t rap•ortatt ·in. Cl.lIJii 0i 11i1rriai i .3}~ţ 1a, a,Ju1ţL
'.;.~•1 t;:..,.;;e
;*~• ►· -rtricir:n,;,
14:.J, ,.•. ..- i·~ r o9'1
>'- . . "-' ,.,,Jp 1:-'·• 1 sc''
,·,,1;"'·1,.
.'-.a-,.~ if... ,
7nte 1. <O'-:,·l 01/tJ ) s-~r:1 ra~ortat i'n
Ct..r-.,,,....
!.1 ... t.., \p,,_. ..... ,.,J.-L..... , fJ

;J}Cn (lC ~ .....,,

t"-~ţ)fU.
J _. 1\,1f')Â
:;n 1·· .u:~l!a,;_ţascar, 1ar Cc-1.(; î.!;2d . d.1 '.s.
l (_.~----
"'I_ . . . . . . . . . . . . . , ~ - - ~
ţll<!.1
~-- .... 'if:.0/\ ;·
i. ,1,.·c.1 iil
+~,.;t-r>t -~,n ·•·-·1 sr.Î-r.-.-i11..•·
il-lit•..11„11-../ ~t.l) (HJdLL-.:.~e.

Arnerica l .. afinli si ;,
'D1m1 Cttrrdbefor: "in 1993 s-au rapon:at ;:rprr::x.
- 250.000 de .~

201
 Profilaxie
Projilaxie nespecifică
Măsurile gţnerale de profilaxie nespecifică vizează:
* În primul rând transmiterea sexuală prin:
- sex protejat, cu utilizarea prezen,ativului;,
- evitarea vagabondajului sexua/1 a relaţiilor sexuale. cu persoane suspecte a
face parte din grupuri cu ~sc crescut;.
- evitarea turismului sexual, zonele geografice în care se practică acesta
având risc crescut. . . .
* Prevenirea transmiterii prin abuz de droguri necesită măsuri complexe:
- programe de educare şi tratare a to:ţicomanilor;
- la toxicomanii cu dependenţă incu;abilă„ strategii privind punerea Ia dispo-
ziţie de seringi de imicăfolosin_ţă, consiliere şi evitarea drogării fn grup.
* Transmitei·ea perinatală implică:
- prevenirea infecţiei la femeile tinere, mame potenţiale;
- consiliere şi asistenţă medicală în cursul gravidităţii şi naşterii, tratament
antiretroviral atunci când/este indicat, hrănire artificială a. nou-:-născutului; nu prin
alăptare.
* Transmitere prin transfuzii, derivate de sânge, transplant de organe:
- selecţionarea donatorilor şi investigarea exhaustivă pentru eliminarea pre-
zenţei h7V;
- utilizarea de tehnologii care, în cazul unui risc rezidual, să inactiveze
virusul;
- .actuahnente, prin biotehnologie se pot prepara factorul antihemofilic A
(factor Vill) şi factorul antihemolitic B (factor IX).
* Transmitere profesională:
• cultivarea şi manipularea HN se- va face în laboratoare echipate pentru
hazard biologi,c de nivel 3, dotate cu aer condiţionat steril• şi cabinete cu aer laminar;
vor fi asigurate circuitele materialelor infectate, a celor sterile şi a personalului de labo-
rator;
• probele suspecte a J,, infectate, care trebuie supuse diagnosticului, vor fi
protejate pentru a evita riscul contaminării. Prelucrarea se va face în arii special desti-
nate. În practica medicală curentă:
- conduita princîpaiă de prevenţie este evitarea contactului personalului me-
dico-sanitar cu sânge, secreţii şi excreţii ale pacienţilor, purtarea mănuşilor şi a echi-
pamentului de protecţie fiind obligatorie;
- asigurarea sterilizării corecte a instrumentarului care nu este de unică folo-
sinţă;
- utilizarea de seringi sau materiale de unică folosinţă, cu distrugerea ulteri-
oară a acestora;
- dezinfecţie curentă cu detergenţi, soluţii de hipoclorit, de formol, etc.

Profilaxie activă - vaccinuri

Prepararea unui profilactic eficace anti HIV este dependentă de o suită de as-
pecte: cunoştinţe imprecise privind reacţiile imune eficace şi factori determinanţi în
protecţia faţă de virus; rata înaltă de mutaţii a HIV, variabilitatea extremă, interrelaţiile
dintre clade (cea mai bine cunoscută este B); lipsa unui model animal experimental;
202
necunoaşterea mecanismelor de stimulare a protecţiei mucoaselor, a sintezei de IgA, nu
numai de IgG; cunoaşterea incompletă a mecanismelor ce conduc la scăparea de sub
supravegherea imunologică a virusului; organul ţintă în HIV este sistemul imun în
totalitatea lui; una dintre etapele multiplicării virale este integrarea în genomul celulei
gazdă.
Au fost experimentate următoarele tipuri de vaccinuri:
* vaccinuri conţinând virus întreg;
* vaccinuri obţinute prin inginerie genetică:
- vaccinuri recornbinate exprimând Ag rgp160, rgp120, în celule de insecte,
drojdie şi mamifere;
- peptide sintetice:
0
hibrid sintetic obţinut din peptide V3 conţinând epitopi selecţionaţi de tip B,
T, helper, LTC şi ADCC);
0
sistem complex de Ag conţinând secvenţe V3, epitopi B, CD4, LTC şi
ADCC;
0
HGP 30··'
0
Typ24 VLP;
* v2ccinuri recombinate cu vectori vii· vectorii folosiţi sunt: vector
'
v.vaccinia, vector canarypox, BCG.

Tratament
Are ca scop intervenţia directă şi inhibiţia replicării virale la diverse niveluri
ale replicării virale
a. Substanţe ce acţionează in primele stadii de replicare, inhibând ataşarea
virală:
- analogi solubili ai CD4;
- proteine himerice;
- proteină hibridă recombinată;
- PRO-524 (CD4- IgG2), rezultat din asocierea CD4- Ig;
- peptidul T-20, derivat din C-tern1inal al gp41;
- combinatia
, PRO542- T20.
!;, Agenţi care inhibă migrarea spre 1rucleu a ADl'I proviral şi integrarea:
- Arctigenin şi Trachelogenin, care inhibă acţiunea integrazei, dar sunt toxice.
c. Inhibitori ai translatiei:
,
- R0-5-3335, 7cloro-5 (2-pyrryl)-3H,~1„.4t-b~odiâzepin2-H; ·
- RO-24-7429;
- RBP9-27;
- oligomer complementar secvenţei de iniţiere a genei rev;
- oligonucleotide de sinteză antisens.
d. Inhibitori ai maturării, asamblării şi înmuguririi virale:
- Castanospermina şi Deoxinojbnicina;
- IFNa.
e. Terapie genică
Chimioterapicele antiretrovirale au acţiune limitată.
Mecanisme de acţiune: inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei; inhibi-
tori nenucleozidici; inhibitori ai proteazei.

203
 Terapia se stabileşte în funcţie de: stadiul infecţiei HIV; prezenţa semnelor de
imunodeficienţă; apariţia unor infecţii oportuniste; vârsta pacientului; stări fiziologice-
graviditate; toleranţa faţă de medicaţie;
Terapia antiretrovirală pentru obţinerea de rezultate optime este condiţionată
de:
- polichimioterapie - administrarea mai multor. chimioterapice: rezultate de
înaltă eficienţă;
- trichimioterapia -·dă rezultate bune în timp scurt, dar şi pe termen lung;
- monoterapia este contraindicată.
Monitorizarea tratamentului se realizează prin: control clinic sistematic; inves- j

tigarea markerilor imunologici: numărul limfocitelor T CD4; investigarea markerilor ·

virali; detectarea rezistenţei virale fenotipice şi genotipice.
Efectul tratamentului instituit, aplicat şi monitorizat corect, este indiscutabil··.·
pozitiv, prin prelungirea duratei de supravieţuire şi întârzierea· apariţiei infecţiilor
oportuniste încetinindu-se progresia bolii.
Tratamentul este însă limitat de faptul că acţiunea sa nu este virulicidă, con-
tribuind activ la diminuarea replicării virale, dar nu şi la sterilizarea infecţiei.
Celulele infectate sunt parţial distruse, iar accesul chimioterapicelor la struc-
turile limfatice profunde şi sistemul nervos este restrâns.
Un alt aspect important este acela că tratamentul nu elimină provirusul inte-
grat şi poate contribui la selecţionarea de mutante rezistente.

204
,-
I

ă
74 VIRUSURI ONCOGENE
e

Neoplazia este definită ca o creştere celulară necontl'(J/ată, se ex- capabilă să

tindă dincolo de ţesut/celula de origine, invadând nu numai teritorii limitrofe, ci de-
terminând şi metastaze la distanţă.
r În etiologia neoplaziilor sunt enumeraţi numeroşi factori, printre care şi \iru-
surile. Ipoteza etiologiei virale a cancerelor a fost emisă pentru prima oară de Eller-
I man şi Bang în 1908, care au observat modul de tTansmitere a leucemiei aviare. Argu-
r -nt 1. .e .Ulter.vu.J.
.n1e,ae ;,.,.,,...e uU
" COttC't _ r od Uvv
;-. p
, .u.:na~+ :iil "c.1•oa
.., """" ar
vu.uC.., •lr•~
... h ,.. '" -,-;..,.,
Ll! ,.,xt'eL u.uen t ai1 lU 1o ~.u"'lOCUIa-
'" a.Iliman,
,., ;

te cu virus şi
în descrierea unui număr mare de cancere de etiologie virală Ia mulic
specii animale, cancere apă111te „spontan".
La om, determinismul viral a fost probat în cazul neoplasmelor de col uterin,
al neoplasmelor nasofaringiene, hepatice şi ale organelor li,rifohematopoietice. La
unele virusuri umane (adenovimsuri, herpesvinrnuri), deşi ele sunt carcinogene la ani-

l mal în condiţii experimentale, nu totdeauna implică un efect similar la om.

Potenţialul oncogen al vimsurilor este demonstrat experimental prin: capa-
citatea de a transforma culturile celulare in vitro; inducerea de tumori expeiimentale la
animale de experienţă in vivo.
1 l. Transformarea virală
.I Este modificarea/alterarea stabilă 11 ciclului celular de creştere, consecutiv
infecţiei cu un virus oncogen, modificare transmisă ereditar; Această modificare se
exprimă prin apariţia de caractere noi, specifice .transformării virale. Aceste noi ca-

I ractere pot fi:

a. Alterări ale dinamic.ii de crestere celulară

'
Datorită infecţiei virale se produce dezorganizarea ciclurilor replicative ce-
lula.re, ceea ce determină: creşterea ratei de multiplicare celulară; creşterea densităţii
celulare; pierderea proprietăţii de aderarelanco,are la suprafaţa suportului de culti-
vare; pierderea inhibiţiei de contact: în cuiturile celulare normale în multiplicare, veni-
rea în contact cu celulele din vecinătate duce fa, inhibiţia multiplicării în continuare. Ca
urmare, ele se dezvoltă în monostrat.
Celulele transformate, prin pierderea inhibiţiei de contact, cresc anarhic, de-
terminând aglomerări şî suprapuneri celulare.

b. .i\ifodificări morfologice: apariţia în cultura celulară virus-infectată a unor

focare de transformare, caracterizate prin apariţia unor grupări de celule rotunjite~
fuzionate, sub formă de sinciţii, sau apariţia de celule gigante; alterări ale suprafeţei
celulare, prin: modificări a.le glicoproteinelor suprafeţei celulare (ceea ce determină
modificări de aglutinabilitate), scăderea sintezei de fibronectină şi a receptorilor din
matrixul extracelular.

205
 .
c. Modificări biochimice:· scăderea necesităţilor metabolice; creşterea ratei -
glicolozei; creşterea activităţii proteazice (ceea ce favorizează metastazele); niveluri
alterate ale nucleotidelor; prezenţa de ADN, ARNm şi proteine virale.

d. Modificări ale cariotipului: ruperi de cromozomi; mitoze anormale; poliploidie.

e. Inducere de tumori in Yivo prin inoculare de celule transformate

Inocularea de celule transformate la animale atimice sau imunosupresate se
poate solda cu apariţia de tumori maligne la animalul respectiv~ .

• Prezenţa virusului oncogen în celulele transformate se exprimă prin:

-· prezenţa genomului viral sau a segmentelor acestuia ca provirusr
- apariţia de antigene virale noi: Ag T (SV40), EBNA (v. Epstein:-Barr),
EIA, ElB (adenovirusuri);
- apariţia unor antigene. de transplantare (TSTA - antigen de transplantare
specific tumoral) sau antigene HLA modificate (determinate de HTLV).
···Transformarea este indusă atât de virusuri ADN;câtşi de virusuri ARN.
în cazul retrovirusurilor cu potenţial oncogen,. transformarea· poate avea loc şi
în prezenţa unei sinteze la nivel scăzutde virus progen~
În cazul virusurilor ADN oncogene transformarea celulară se produce numai în
condiţiile unui ciclu de replicare viral abortiv.
Se admite că transformarea este rezultatul i1ifecţiei virale cu un singur vi-
rion a unei singure celule, consecinţă a unei lovituri unice (ţingle hit) printr'-un me- ·
canism „loveşte şi fugi" (hit and run). Acest lucru înseamnă că transformarea este ini-
ţiată de virus, pe când menţinerea statusului transformant înseamnă pierderea molecu-
lelor virale (run). Mecanismele de tip hit and run sunt concordante cu caracterul clonal
al transformării maligne.
•· Imortalizarea este un tip special de transformare in vitro, în care celulele
nu se diferenţiază complet, nu devin senescente, iar după inoculare la animale singeni-
ce nu induc tumori. Exemplu de virusuri ce detennină imortalizare: v. Epstetn-Barr ce
determină imortalizare în limfocitele B. Limfocitele B infectate cu v. Epstein-Barr, se
caracterizează morfologic prin: mărirea volumului celular, agregare şi proliferară celu-
lară rapidă, caractere ce se permanentizează, dând naştere la linii continue· Hmfocitare.
Celulele conţin integrat v. Epstein-Barr şi exprimă antigenul EBNA2, responsabil de
imortalizare;

2. Inducere de tumori in vivo

Poate fi realizată prin inoculare la animale de experienţă de: virus infectant,
produse patologice conţinând virus, celule tumorale sau celule transformate în vitro.
Pentru aboîîrea reacţiilor antigretă datorită rezistenţei specifice de specie, se
folosesc animale cu imunocompetenţă redusă sau modificată: animale nou-născute
(hamsteri, şoareci m vârstă de 1 zi); animale atimice; animale imunosupresate prin
tratare cu ser antilimfocitar, corticoizi, iradiere cu raze X; animale transgenice (şoareci
cărora li s-au transferat gene oncogene myc sau ras, la care se poate evidenţia potenţia­
lul. oncogen al unor retrovirusuri oncogene; şoareci la care S••au transferat secvenţe
genomice ale virusului simian SV40, asociate cu activatori~promotori convenabili, care
dezvoltă tumori ale plexului coroid).
206
 Oncogene-protooncogene
Oncogenele sunt definite drept gene a căror alterare conduce [11 transfonlla-
rea malignă a celulei. Ele sunt gene celulare sau gene virale, şi vor fi notate convenţi­
onal: oncogena virală - v. oncogenă, iar gena celulară normaHi cu activităţi de reglare
a ciclului de creştere celular, considerată protooncogenă, ca c. oncogenă.
Oncogenele virale diferă de protooncogenele celulare prin:
11 Structură: oncogenele virale sunt mutante, rezultat al deleţiilor, mutaţiilor
punctiforme sau substituţiilor ce survin proporţional cu exprimarea abundentă, ca ur-
mare a controlului pozitiv viral.
Astfel, oncogenele au structură trunchiată la capete şi pot fuziona cu gene vira-
le, constituind unităţi himerice de transcriere.
Uneori diferenţele dintre oncogene şi protooncogene sunt minime, datorându-
se unor mutaţii punctiforme sau doar printr-un aminoacid.
• Funeţii: interacţiunile produselor oncogenelor cu acizii nucleici sau interac-
ţiunile proteină-proteină sunt modificate, ceea ce detenn.ină reorientări în sistemul de
Contr"l ce1u1a... (î.,...,._,._o-a.nolA ""'''"'<;';,-;, a"'"'''l·,,...,,. r-n o-ny,e v·1·....,.,1 .., <J"""'St"l VV},!ilctU-U
, V.1 1 ·1.. '\-",U\JV,':,V ;...,J.\.. 1.1·-.,....,'-'vJ..Lf..t
.-."i-, .. ~ ... P-... ,iu-~\,,,
W\,J\.I VJ.\.,.I \.-\.!. t,\,,.,d. 'I
cn ..... ..;n
JO..t.V,; U<\.1VQ. ( p.1.1J..

fuziunea oncogenă-genă virală.

Oncogenele virale sunt carcinogeni eficienţi, inducând tumori după perioade
scurte de incubaţie şi transformare celulară rapidă.

]Wecanismele oncogenezei vira.le

A. Alterări ale cîclu!ui celular de cre~tere si

'
diferentiere
,
celulară 'ţ

Se realizează prin:

I. Iniţierea mutagenezei excesive

Această iniţiere (pJin acţiunea directă a oncogenelor virale la toate nivelurile
ciclului celular) duce ia:

1. Alterarea factorilor de creştere şi activare autocriF1.ă prin secreţiile acestora

Oncogena virală se va ataşa la receptorii specifici produselor normale, sau vor
fi reţinute în celulă, urmate de fosforilare şi activarea prot~inkinazelor ~")are determină
stimularea mitogenezei. Ex: gena :1·is, omologul factorului de creştere al trombocitelor
(!PDGF), actioncază
, astfel.
Elementul esenţial este realizarea complexului specific sis~receptor de la su-
prafaţa celulei care, translocat 1a nivelul reticulului endoplasmic, întreţine mecanisme-
]e de transformare autocrină prin sinteza continuă de sis.

2. Alterarea semnaielor mitotice prin modţfkarea receptorilor tirozinkinaze-

fo.r. Ex: oncogena erh B prezentă la v. eritroblastoz-~i şi fihrosarcomului aviar, are rol
de receptor, fiind omolog al receptorului pentm facton1l epidermic de creştere (EGF).
Consecutiv ataşării la îigant, se produc modificări struc.turaie în receptor, cu
creşterea autofosforilării şi funcţiei kinazice, :::cţionând asupra unor căi de semnalizare
mitotică. Elementele cheie ce determină mitozele excesive sunt pierderea funcţiilor
extracelulare de ataşare la ligant, cu sc~derea răspunsmifor nmmal.e Ia EGF şi a situri-
lor de fosforilare, erb B manifestându-se ca un receptor constituţional activat, similar
J<'.t''f
,...1\..1 ·•
 3.,Modificări ale tirozinkinazelor asociate cu membrana celulară
Din grupul tirozinkinazelor ce activează şi perturbă circuitele normale de re-
glare a creşterii face parte şi gena v. src, aparţinând sarcomlilui v. ROUS, prima onco-
genă izolată. Omologul acesteia este gena c. src, proteină exprimată în trombocite,
neuroni, osteoclaste. Ambele funcţionează ca tirozinkinaze.. V. src · diferă de c. src prin•.
deleţii la C-terri:rinal şi absenta exprimării secventelor inhibitoare de. fa situsul 527.....
Aceasta va conduce la fosforiiarea anormală a undr proteine, ceea ce duce la apariţia C:
tipică a unui fenotip transformant.

4. Modificări ale genelor ce reglează GTP-azele

Oncogenele reprezentative ale acestui grup sunt oncogenele ras, proteine de .
legare la.GTP, cu activitate de GTP-ază .. Sunt înrudite cu proteinele G de membrană
(guanina) care reglează activitatea adenilciclazei (enzimă a membranei plasmatice) pe •
care o activează.
Genele ras funcţionează legându-se alternativ de GTP (faza activă) şi GDP
(faza inactivă). Fiind proteină de legare cu guanina, prezentă în numeroşi receptori de
membrană, ras intervine în prolîferare şi diferenţiere celulară.
Oncogenele ras au fost detectate şi în tumori umane: carcinoame epiteliale ale
pulmonului, colonului şi pancreasului.

5. Perturbarea functiilor
, unor factori celulari citostatici
,~

Ex. oncogena mos, prezentă în sarcomur murin Moloney, este omoloagă cu c.

mos a factorului citostatic CSF (serintraoninkinază) al cărui rol este de a opri meioza în
faza II şi a stabiliza factorul de promovare a maturării celulare. V. mos diferă de c. mos
prin deleţii şi mutaţii punctiforme, ce perturbă ciclul meiotic, conducând, la diviziuni
anormale.

6. Inducerea unei activităţi anormale a factorilor de reglare a transcrierii

Poate fi indusă de numeroase oncogene localizate în nucleu, care exprimă pro-
teine de legare la r\DN, aceasta conducând la perturbări în transcrierile celulare. Ex:
oncogena myc, descoperită iniţial în mielocitomul aviar, se găseşte integrată lângă
gena Ig în limfomul Burkitt. Activarea acestei oncogene duce la activarea genei pentru
Ig, având drept consecinţă hiperexpresia acesteia, caracteriatică în această boală.

II. :Perturbări ale ADN celular

Ca urmare a integrării provirusului, datorate unor: gene virale transactivatoare
(ex. gena fax a HTLV); secvenţe LTR cu rol activator şi promotor, existente la toate
retrovirmmrile; oncogene virale ca acelea ale v. ADN (AgT, Ag EBNA) care dere-
glează activităţile celulare, determinând sinteze accelerate, cu transformare celulară şi
neoplazie.

m. Apariţia anomaliilor cromozomiale

Mitozele excesive, trecerile rapide ale celulelor din faza S în G, integrarea
provirusului într-un ·anumit situs, determină proliferarea, care iniţial este policlonală,
pentru ca apoi să devină monoclonală, stabilă şi invazivă. Celulele transformate vor
prezenta anomalii cromozomiale:
• translocări cromozomiale:
208
 - ' în limfomul Burkitt translocarea concomitent.1 reciprocă 8-14;
- în leucemia mieloidă cronică umană: patog1.1omonică este apariţia cromo-
zomului Phiiadelphia, constituit din reasortarea şi alipirea cromozomilor 9 şi 22, astfel
încât prntooncogena c-abl se alătură oncogenei bcr, cuplul abl-bcr fiind Ieucemogen;
• amplificarea ADN: în anumite tumori se observă în celulele neoplazice hi-
perreplicarea şi menţi..~erea Îil mai multe copii a unor fragmente de cromozom. Ex.
amplţficarea protooncogenei c. ras determină progresia procesului neoplazic.

B. Inactivarea gendo:r supresoare aîe creşterii tumor.ale

Nivelurile crescute de sinteze ale oncogenelor şi prclifernrea exagerată sunt
asociate cu anulal'ea controlului cresterii si dif~erentierii celulare realizată de p,rotei- , y ~ ,I

nele antioncogene. Ex:

- o genă transmisă dominant. care determină suscentibilitate la aparitia unei
~ , i ,

ITlffillrl
••• 4 ~•.l. --~ •;; ;, 4 ~-- f'.-
N)noenit$11· - r,~ti,1rihln~tom
•-••••-~•->,•
ffih) fnnrt~nnf':::17~ ,~a -i·nh-ihitnr
•• ,-~~., •-• -r~••--••-•- ~
~ 1 r.~rrinoaPn?zci
•-•~•-~•••\)• -• ~--•-~•••o-•A~ ••
Cuplat cu oncogenele virale, produsul R.b pierde funcţia de supresor şi carcinogeneza
,::;.e-te ._p..t
...,.Uv
,. . . ..,.....-.,.ţ"ţ,·\r'\."tT.;>~t~i•
V!.i!V V C:t .u,

gena p53, situată pe braţul scurt al cromozomului l 7, codifid'i. o :l:~1sfoprote-

-
ină nucleară, numită p53, care se leagă de ADN. Proteina p53:
• ya,-,-lea'7a·~
'""6" I,~
<TOMO
o-•;;,- iYnnli,-.nfo rn, rlh,i7iH,10/"1 r-r,lul,,n'rt•
.,,,;r.,1:';,,1-v ..... " ...... ,, ,.. ~-.. ... y„.J„t,-f,1.f--... ..... ...... -....,, o.,;i.~, 't,'J,':

• controlează deteriorarea/leziunile ADN celular, funcţionând ca inhibitor în

faza G 1 al ciclinkinazelor şi oprirea diviziunii celulare ca pentru :repararea ADN;
~ ,ir.~-1nT1··,a
•r. •,(..
..i -!
4
a:- i";-1..
•. avo~·to-::
:, }-' -'-•. a~ •

VirUl'Urile inacti.veazli proteina p53 prin intem1edîul produselor: ElB ale ade--
novin1.surilor, AgT al SV40, _E6 al papillomavirusurilor umane, cam se ataşează la
diverse situsuri ale acesteia şi-i perturbă foncţiik.
Mutaţiile şi ddeţiile în p53 conduc la pierderea activiHiţii supresoare tumorale,
fenomenul fiind prezent în nmneroase tumori umane.

C. Intervenţia unor factori asociaţi .neoplaziei

Procesul neoplazic se perfectează în condiţiile in care răspunsurile imune ale
gazdei sunt necorespunzătoare, imunosupresia fiind factorul important pentru expri-
marea potenţialului oncogen al unor vilusuri. Exei-nplul chsic este cel al !infamului
Burkitt, a cărui apariţie este condiţionată şi de imunosupresia instalată consecutiv con-
trnctări1 malariei la vârste rnki, precum şi a sarcoanze!or ce ~urvin la indivizi cu imu-
nosuprem.e.

Ipoteze privînd oncogeneza

1. Teoria virogenei mu:ogene
Elaborată de Huebner si Todaro (1969J'. Această teorie sustine exitenta intra-
, ' ' '

celulară în sta:rc latentă la toate vertebratele a virogenei (a :retro-vi.rusului. endogen)

care conţine în structura sa factori de transfonnare malignă, fiind genă oncogenă. Viro-
gena se transmite vertical, de la parentali la progeni. Exprimarea virogenei este in"hiba-
tă de sistemele represoare celulare.
Radiaţiile, substanţele cunceiigene &.r determina d.erepresarea mecanismelor de
reglare genetică, cu inducere concomitentă de imunosupresie, ceea cc ar avea ca efect
activarea retrovirusului endogen, inGotită de transfonnare maforn.ă si suprimarea reac- , i_,, l

ţiilor de rejecţie faţă de tumori.

209
 2: Teoria retrovirusului
Este teoria lui Temin (1974). Acesta susţine că. procesul neoplazic ar fi conse-
cinţa variaţiilor genetice care au loc în genomul celular, datorită erorilor translaţîo­
nale de la ADN la ARN sau de la ARN la Al'ID (prin reverstranscriere).. Celulele nor-
male neinfectate conţin secvenţe genomic asemănătoare celor. virale denumite protovi-
rus, ce servesc ca matriţă; .J>rin transcriere şi reverstranscriere greşită; întâmplătoare,
se vor face asamblări .de secvenţe ce dau naştere provirusului, integrat apoi virusului.
Localizarea în zone ale genomului celular ce scapă de sub controlul mecanismelor
celulare de reglare conduce la neoplazie~

3. Teoria ciclului evolutiv oncogen infecţios- virus endogen-

Pledează pentru trecerea succesivă ciclică a unui retrovirus, purtător de onco-
gene Cfu~ determină neoplazii acut~, prin multiplicare defectivă, .la.forma de retrovirus
endogen sau la.forma de retrotranspozonposesor de secvenţe LTR. Apoi, prin mecanisme
speciale de activare, acesta s-ar manifesta din nou ca retrovirus exogen.

4. Teoria genelor celulare alterate-

Potrivit căreia protooncogenele, gene normale, consecutiv unormecanisme di-
verse de transducţie, activare în ds, mutaţii, deleţii, procese de crossing-over cu gene
virale, se modifică. mo,:fofuncţional, devenind oncogene. Această teorie trebuie conso-
lidată de mai multe date.

Virusuri oncogene-clasificare
Potenţialul oncogen este prezentat atât la .virusurile .ARJ.~, cât şi ADN, trăsătu­
ra comună fiind· alterarea funcţiilor de~ reglare a creşterii telulare, proliferării şi
diferenţierii. Acţiunea virusurilor se exercită la toate nivelele procesului. de multipli-
care celular:
- alterări ale genomului celular prin: integrare de provirus; alterări ale gene-
lor celulare prin deleţii, recombinări; anularea/activarea expresiei genice prin prezenţa
promotorilor şi transactivatorilor virali;
- alterarea procesului de transcriere a ARNm celulari, selecţionându-se
numai ARNm ce transcriu oncogenele la rată înaltă;
- alterări ale procesului de sinteză al proteinelor celulare, producându-se
proteine mod{ficate în membrana celulară, în citoplasmă sau în nucleu.
De asemenea, mir.nproteinele virale (proteinele codificate de oncogene) vor
altera căile de reglare e~xterne ale ciclului de creştere celular, operând la nivelul re-
ceptorilor (pentru mitogeni, hormoni, factori de creştere, limfokine), precum şi căile
de reglare interne, inhibând/favorizând cascada de activare a proteinkinazelor, a
semnalelor de transducţie care mediază creşterea şi reproducerea celulară accelerată.

7.1. Virusuri oncogene ARN

Aparţin familiei Retroviridae, subfamiliei Oncovirinae. Capacitatea tran-

sfonnantă acestor virusuri se datorează:
- integrării ca provirus în genomul celular;
- capacităţii de a achiziţiona şi transduce gene/fracţiuni de gene celulare;
- activarea/inactivarea genelor celulare din genomul celulei gazdă.
210
 Retrovirusurile induc: transformare celulară in vitroşi in vivo; tumori sponta-
1se- ne, ce apar natural, sau induse, ce apar experimental.
tio-
,
tor- Particularitatea oncogenelor oncovirusurilor ARN este aceea că ele derivă
)VÎ- din protooncogenele celulare, adică, în genomul virusului oncogen ARN se ii.,tegrează
1re, o protooncogenă (se încorporează o porţiune din genomul celular). Achiziţionarea
lui. acestei gene celulare cu rol în controlul creşterii celulare şi asocierea acesteia cu struc-
,lor turi virale de tip LTR vor determina, prin traducerea acesteia, proliferare ce]uîară ne-
controlată, deci transformare şi formare de tumori. Această genă celulară devenită
component al genomului viral, având şi potenţial oncogen, fiind replicată şi exprimată
ca o genă virală, poartă numele de genă oncogenă.
co-
!rus Interrelaţii genom viral ARN-oncogene
:me Oncogenele au o independenţă parţială în cadrul genomului, deoarece:
- oncogena este necesară procesului transformant, fiind factor iniţiator şi de
menţinere a fenotipului transformant; inserţia oncogenei într-1m vector de expresie
transmite vectorului potenţialul oncogen;
di- - oncogena este neesenţi,ală pentru replicarea virală, dar virusut pe lângă
me faptul că este vector al oncogenei, exercită şi control transcripţional, activând exprima-
so- rea acesteia;
- unele protooncogene exprimate în exces, pot induce singure transformarea
(exemplu: protooncogenamurină c-mos).

tu- ldecanisme de acti.vare a protooncogenelor de către oncovirusurile AR1V

. şi 1. Transductia:
,li- '
Constă în recombinarea de gene virale cu gene celulare, corzsecutiv integrării
provirusufui în genomul celular. Gena celulară transdusă devine component al geno-
mului viral, modificându-se din protooncogenă în oncogenă.
Virusu.rile transductoare (conţinând gene transduse) sunt oncogeni puternici,
cu efect transformant acut, inducând tumori cu incidenţă mare (100% la animale de
-se experienţă), după incubaţie scurtă (zile, săptămâni) şi transformare rapidă în culturi
celulare. Ex. v. sarcomului Rous.
-se La unele retrovirusuri din grupul sarcmn-leucoză aviară, se întâlneşte transdu-
cerea a două oncogene, care devin cooperante funcţional în procesul de oncogeneză.
·or Ex: v. eritoblastozei aviare (conţin oncogenele erb A şi erbB), v. mieloblastozei aviare
·e- E26 {oncogenele myb şi ets), v. mielocitomului av1ar MH2 (2 oncogene: mil şi myc).
ile
a
.., 2. Mutageneza de inserţie sau activare in cis
a. Virusul inductor tumoral nu conţine oncogene, dar inserarea ca provirus în ge-
nomul celular lângă o protooncogenă va conduce la activarea şi hiperexpresia acesteia.
Acest proces· se realizează prin:
- inserţia cu activare de tip „promotor": provirusul care conţine LTR (pro-
n- motori puternici ai transcripţiei) se integrează în amonte de protooncogenă; aceasta va
iniţia transcrierea în sensul protooncogenei, generând un transcript himeric de fuziune
viral/celular, cu translaţia proteinelor virale şi a proteinelor protooncogene, determi-
nând hiperexpresia acestora din urmă;
- inse11ia de „tip activator": provirusul se integrează in aval de protoon.co-
211
genă. Deo'arece promotorul este activ numai în sensul de transcriere al protooncogenei,
se va produce doar activarea acesteia iar produsul sintetizat nu va conţine secvenţe
virale.
Consecutiv activării prin mutageneză de inserţie, garnitura genetică virală se
menţine intactă; Spre deosebire de virusurile ce acţionează prin transducţie, virosurile
cis antivatoare, sunt moderat oncogene, cu. eficienţă medie de inducere a iumorilor;••·•
incubaţie lungă (luni de zile), şi incapacitate de transformare invitro.
Procesul oncogen prin mutageneză inserţională poate fi favorizat de fenomene
,,pregătitoare" asociate.·

3. Transactivarea
Este rezultatul activării de către proteinele virale ·activatoare nestructurale, a '
unor gene responsabile de controlul creşterii virale. Virusul inductor nu conţine onco-
gene.
Ex: HTLV exprimat în leucemia :r a adultului, care acţionează prin 1ransactivare,
factorul responsabil fiind gena virală tax şi proteina. pe care o sintetizează,p40. Proviru-
sul nu se exprimă în celulele tumorale; lipsa de expresie. a provirusului sugerează că aces- ······;
ta este necesar numai pentru iniţierea oncogenezei, nu şi pentru menţinerea ei.

7.2. Virusuri oncogene ADN

Virusurile ADN cu potenţial oncogen aparţin unor familii diverse, dar cu toate
deosebirile morfostructurale, procesul oncogen are numeroase trăsături comune şi
anume:
l. Oncogenele v. ADN sunt gene virale cu :funcţiinecesare genomului viral,
spre deosebire de v. ARN la care oncogenele sunt gene celulare transduse, fără acti.:.
vităţi în replicarea virusului.
2. Transformarea prin v. ARN este dependentă de interrelaţia virus-celulă
gazdă. Astfel:
- în infecţia de tip permisiv, ciclul replicativ viral este complet, cu exprima,..
rea integrală a genomului viral, ceea ce duce la sinteza de virus progen infectant şi la
moartea celulei gazdă;
- în infecţia de tip nepermisiv, are loc exprimarea genomică parţială, numai
a genelor virale timpurii care codifică proteine funcţionale, nu şi a genelor tardive ce
codifică proteine structurale. Ca atare, infecţia este de tip abortiv, fără sinteză de virus
progen.
3. Oncogenele v. ADN sunt proteine sintetizate de genele timpurii, în contex-
tul în care ADN viral rămâne ca structură integrată în genomul celular, iar celula gazdă
supravieţuieşte.
4. Transformarea determinată de v. ADN este rezultatul interacţiunilor
proteină-proteină. Proteinele oncogene virale acţionează prin:
- excluderea unor proteine celulare din situsurile unde sunt localizate în ce-
lule, ca şi prin suprimarea funcţiilor acestora;
- blocarea exprimării proteinelor supresoare antioncogene.
Ţinând cont de cele de mai sus, tipul de transformare in vitro, inducerea de tu-
mori in vivo, nivelul potenţialului oncogen variază între diferitele familii de v. ADN, şi
uneori între tulpinile aceleiaşi specii.
212
 Virusuri ADN cu potenţial oncogen:
• Adenovirusuri: posedă oncogenele vfrale ce aparţin regiunii E, respectiv
ElA şi ElB, responsabile de transcrierea ARNm precoce şi timpurii.
• Polyomavirusuri (SV40, v. polyoma al şoarecelui). Oncogenele virale sunt
expresia genelor virale timpurii, demunite Ag T (tun1orale). V. polyoma prezintă 3
antigene AgT: mare, mic, mijlociu. Ag T mijlociu este esenţial pentru oncogeneza v.
polyoma, tumorigeneza fiind proporţională cu gradul de exprimare al acestuia; poate fi
incriminat la om în producerea leucoencefalopatiei multifocale progresive (LP}.,,f), ca-
racterizată prin demielinizare progresivă, a SNC, boala apărând 1a persoane imunosu-
presate.
• Papillomavirusuri: incriminat în etiologia cancernlui de col uterin sau a
carcinoamelor tegumentare.
Strncturile genomice cu rol în oncogeneza umană sunt genele timpurii E5, E6,
E7, rol transfonmmt esenţial fiind atribuit genelor E6 şi E7. Acest efect maiignizant al
papillomavin1surilor este dctenninat de asocierea lor cu alţi factori, necunoscuţi deo-
camdată.
• Herpesvirusuri: V: herpes simplex l_. v. herpes simplex 2, v. citomegalic, v.
Epstein-Barr. Dintre aceste virusuri 1 virusului Epstein-Barr i-a fost demostrat nu nu-
, . pote-,,,fial11l
ma1 1:.-r., ..... uri-C·ogpn ri 'I„
/IVI
_.,,i,;
r:!1 h-nnl1·cn-.•oa
t,,Ht'!..,.,
.._.., -.,: -
tJ . ,;., t"'-"o~~ 11nor
"0 7'-,., et;olno-ia
.. :. ..... .. rnn~ere; CUlll
""""'""'{._,..,. .,. sunt.. 1·nn-
fom Burkitt şi carcinom nazofaringian la om. Este posibil ca potenţialul oncogen al
vin1sului să fie potenţat de alţi factori, dovadă prezenţa acestei patologii în zone cu
malarie ce evoluează endemic .
• Hepadnavirusuri: v. hepatitei B, care detennină carcinomul hepatocelular
primar.
Iv[ecanismul oncogenezei: integrarea ADN viral în genomul celular acţionează
ca factor iniţiator al procesului oncogen, prin rearanjamente ale genelor celulare; în
celulele tumorale nu s-a detectat virus neintegrat. Se poate integTa genomul complet
sau fragmente gen.ornice în mai multe sirusuri (1-12).
VHB ar putea acţiona ca iniţiator al necrozelor şi regenerărilor hepatice con-
tinue, ceea ce determină instabilitate genetică.
Prin :intermediul genei X, VHB ar putea acţiona ca t:ransactivator ai unor gene
celulare (jca, hst j), prezente în exces în tun1orile hepatice şi gastric,~.
VHB nu determină transformare celulară in vitro.
Virusurile I-fTL V 1 şi HTL V 2 (Hiunan T Ly1,iphotrophic Virus). HTL V 1 este
implicat în leucemia cu celule Ta adultului, ·precum şi în -unele lhnfoame cu celule T.
HTLV 2 a fost izolat la pacienţi cu leucemie cu cdule păroase. Infecţia cu BTLV 2
este frecvent întâ.lnită şi în SIDA.
Factori favorizanţi: contractarea infecţiei la vârstă mică; transmiterea virusului
perinatal; transmiterea virusului prin lapte de la mamă la făt.

213
 P ARA..ZITOLOGIE G-ENERAl,1\

INTRODUCERE

Parazitii su,.11t or_ganisme vii animale sau vegetale, care trăiesc o perioadă mai
J - '-' • ....

J11ngă sau mai scurtă a existenţei lor în dependenţă cu un alt organism viu, nun1it gazdă.
Parazitismul nu reprezintă o formă degenerată. de viaţ;I, ci din contră, o etapă
mai mult sau mai puţin perfectă de adaptare într-un mediu favorabil. Pentru a-şi asigura
pvl_p...,~u.,.ueo. prOp.tn.,;.
- a ~.::>h"t'l"'r •l nNc-.~ sp.._.,.,,.1
ar..;· ·1-.,... H~<LU1.a, 1'na..-az~.;.,,1ll.J.
Y\l"Ji, ,~,t"l,-ţ +...... n-no•f"n~~ ..
...,..;;:
,:,l,pJ.v UH\JJ. J. pvHLlt1
'•HUI
4"":.t,.('!'t·.::,
...,.., .......
("I ~Y1,f ,... ..
llO.l.l.).lUllHUJ.'1
Q'I-'\+-.,

adaptarea 1a condiţiile organismului gazdă, dernlându-se astfel ciclul biologic al parazi--

tlilui.
Parazitismul este o noţiune ecologică, motiv pentru care este necesară cunoaş­
teiea paraziţilor, a gazdelor loT, precmn şi a corelaţiilor care rezultă ca urmare a supra-
-o~,:,,t,..,1·."~;
•u·""tu. J..l.l
..-~,...r~.,,,.-;:. .
'\'"l ........,,,~ 1• ,..,.,,..._,,
1.
,...__gr.·-~s,.....,,, v--:~(
-.:~.:,
UL.LUI vt15<1J c")1.H F'- 0'-'C!HU-t <1-l.~ut v1 au.1 .u1 , J.U,
,'IA~•-_..,,n •.,J.ţ..,.,,.;

Prezenta para.zjtilor rrt ornan.ismul uman detcmiină o fim-nă nosologică, .1:narazitoza.

' ! ""' ~

Cfasificare
p.3 r:,·+-1~ (\.:S,
1,. u.fa.2,ltu ., .....
?.
u.~u,,.,a. d11
pot C]f;!c.11f~~"' ,~,.pa'7 „.ia,.~ mLn1!",.:..
......, rY"! . . ~+t:) ·.; ~,
LLu ';".
....nl uJpa. :nanlia
h .,.,..
g,ii'H...' 1'd~'vl
$ );~ pan.1,✓.,l
....} r,r-y~ta-'-te,
natura parazitului, localizarea parnziţilcr, efectul paraziţilor asupra gazdei, specificita~
tea parazitară, evoli.i.ţia ciclului biologic, repartizarea geografică.

L După natura ga~t'.dei pa-r~zitate

După acest criteriu paraziţii se
parazi_ti urncmi; paraziţi ai animalelor clasifică:
car·e se transmit sila orn - antmpozoopara.ziti; varaziţi strict ai animalelor; .1.varaziti ai
î ... .... :; J._ ,

plantelor.
De studiul paraziţilor umani şi al antropozoopara.ziţilor se ocupă parazitologia
medicalâ, de studiul paraziţilor animalelor se ocupă medicina veterinarâ, iar de studiul
paraziţilor plantei.or se ocupă parazitologia agricolă.

2. După nMura pm·azituiui

Se remarcă: paraziţi animali (protozoare, hebninţi, artrupode); paraziţi vege-
tali: jiingi.

1. PROTOZOARE

Sunt organisme unicelulare încadrate după am1..rni:nte proprietăţi comune în ur-

mătoarele grupe:
►
Rhlzopodele. Reprezentanţii patogeni ai acestui grup sunt Entamoeba hys-
tolitica şi amibele libere: Naegleria fowleri, Acantarnoeha pozvphaga.
► Flagefatele. Au ca reprezentanţi: Giardia intestinalis şi Trichomonas vagi-
na!is (ca flagelate cavitare) şi Leihmania, Trypanosmna (ca flageJlate sanguine) .
.► Sporozoare!e sunt protozoare con:plexe care au cJ principali reprezentanţi
'",-;
L 1 I
 ,
genul Plasmodium (agentul etiologic al malariei), Toxoplasma gondii, Criptosporidi-
um, Isospora belli, Sarcocystis.
► Protozoarele ciliate au un singur reprezentant semificativ: Balantidium coli.

2.HELMINTl
,

Sunt viermi paraziţi care trăiesc în organismul uman, la nivel intestinal. După
morfologia lor, helminţii pot fi cilindrici (nemathelminţi) sau plaţi (plathelminţi).
Nemathelminţii de importanţă medicală pentru ţara noastră sunt: Ascaris lum-
bricoides;, EnterobiusJ vennicularis; Trichuris .trichiurar Anchylostoma duodenalis;
Anchylostoma caninum; •Srongyloides stercoralis; Trichinella spiralis; ·Toxocara canis.
Plathelminţii frecvent întâlniţi în zona noastră geografică sunt(Fasciola hepa-
tica; Diphylobotrium' latum; Hymenolepis· nana;: Tenia saginata; Tenia solium,' Dip-
hilidium caninum; Echinococcus granulosum} Echinococcus multinocularis.
Helminţii au ca trăsătură comună faptul că în urma reproducerii sexuale produc
ouă, care fie direct, fie prin procese adaptative complexe, care conduc la formele larva-
re, pot infecta alte persoane.

3.FUNGl

Constituie obiectul de studiu al micologiei, fac parte din regnul Myceta şi au ca

reprezentanţi: Candida; Aspergillus; Criptococcus neoformans; Dermatofiţi.

3. După localizarea paraz,ţilor: ,. ,

- Ectoparaziţi (localizaţi pe suprafaţa tegumentului uman): Pediculus; Acari-
eni; Heteroptere.
- Endoparaziţi localizaţi în: cavităţi: intestin (Giardia, helminţi); vagin (Tri-
chomonas, Candida); ţesuturi: muşchi (Trichine/a. spiralis); ficat (Echinococcus gra-
nulosum); plămâni (Pneumocystis carini); celule: Toxoplasma gondi, Plasmodium
(hematii).

4. După efectul paraziţilor asupra gazdei:

- Paraziţi incolini: folosesc organismul uman doar ca mediu de viaţă (Enta-
moeba coli, Trichomonas iniestinalis).
- Paraziţi comensali: trăiesc în organismul uman fără ai produce perturbări
(Candida, Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis).
- Paraziţi condiţionat patogeni: paraziţi comensali care pot deveni patogeni
în prezenţa u..~or factori favorizanţi. Persoanele asimptomatice parazitate cu paraziţi
condiţionat patogeni sunt considerate purtători de paraziţi şi joacă un rol important în
diseminarea parazitozei.
- Paraziţi oportunişti: determină parazitoze simptomatice sau cu evoluţie cli-
nică uşoară la persoanele imunocompetente şi boli grave, adesea letale, la persoanele
imunocompromise, în special la pacienţii cu .AlDS: Pneunocystis carinii, Toxoplasma
gondii, Criptosporidium, Criptococcus, Candida.
·· Paraziţi patogeni: paraziţi a căror prezenţă în organismul uman declanşează
perturbări mai mult sau mai puţin grave.

218
 5. După specificitatea parazitară
Se disting:
- Paraziţi stricţi: paraziţi adaptaţj doar la o singură gazdă definitivă, care nu
pot trăi 1a o altă gazdă definitivă (Tenia, Plasmodium).
- Paraziţi cu specificitate relativă: care pot trece de la o gazdă la alta mai
mult sau mai puţin uşor (insecte hematofage vectoare ale bolilor comune omului şi
animalelor).

6. După evoluţia ciclului biologic există:

- Paraziţi permane11ţi: întrega lor existentă se produce în una sau mai multe
gazde (Tenia, Trichinella).
- Para.ziţi temporari: o parte din viaţa lor se desfăşoară. 111 stare parazitară,
prezentând însă şi stadii de viaţă liberă (Strongyloides stcrcoralis).
- Paraziţi fi1.cultati.vi: în mod normal au o viaţă saprofit3; dar uneori pot i.11.va-
da organismul urnan (Aspergillus) .

7. După repartizarea geografică

Paraziţii întâlniţi in zonele temperate deterrnină parazitoze moderate ca mani-
fostare clinică, dar cu incidenţă crescută şi tendinţă spre evoluţie cronkă (helmintioze
umane, micoze, unele protozooze).
Paraziţii t)itâlniţi în zonele tropicale produc parazitoze endemice sau epide-
mice în aceste zone, dar ocazional pot fi întâlniţi şi în zonele tempernte, ca urmare a
intensificării migraţiei umane şi a irJjloaceior rapide de transport actuale. Este impor-
tant a fi cunoscute, datorită gravităţii lor potenţiale şi necesităţii instituirii terapiei co-
respunzătoare (amibiaza, tripanosomiaza), unele prezentând un caracter de extremă
urgenţă (accesul pernicios din maiarie).

CLASU'ICAREA PAf·tAZITILOR
' .
SI BOLILE PROJ)[JSE

PROTOZOARE
CLASA RHIZOPODE
17Al'1JLIA ENTAMOEBIUAE
---------~--
Gf>nul
- Entamoeba ---·-·
- Entamoeba histolîtica Amibiaza intestţnală, ht:patică
!.. Entamoeba hartmanni I-•-- ----
- Entamoeba coli
Genul Endolimax
- Endolimax nana
Genul Pseudolimax i
+---- ··--
So
Pseudolimax butschlii I -- ----
FAMILIA HA.RTM.AriNELIDAE
' Genul Acanthopodin.a i
- Acanthamoeba polzphaga rv1eningoencefalite amibiene
FAl\1ILIA VAHLKAMPFllDAE
- Naegleria fowleri I
I Meningoe!lcefalite amibiene
CLASA FLAGELATE
FAMILIA HEXAMITIDAE
Genul Giardia
- Giardia Intestinalis Giardioza
FAMILIA TRICHOMONADIDAE
Genul Trichomonas
- Trichomonas vaf!lllalis Trichomoniaza urogenitală
- Trichomonas tenax Flageloza bucală
- Trichomonas intestinalis Flageloza intestinală
- Retortamonas intestinaslia: " Flageloza intestinală
Genul Dientamoeba
- Dientamoeba fra!:!ilis
' '
FAMILIA CBlLOMASTIGIDAE
Genul Chilomastix
- Chilomastix mesnili Flageloza intestinală
FAMILIA TRYPANOSOMIDAE
Genul Leishmania Lieshmanioza (viscerală,. cutanată)
Genul Trypanosoma . "

CLASA CILIA.TE
;prro C a.·
r nu1S"trih
Odi
:FAMILIA TRICHOSTOMATINA
Genul Balantidium '

- Balantidium.coli '
Balantidioză ·

CLASA SPOROZOARE
•.

Ordin Hemosporidia
FAMILIA. PLASl\'lOIDIDAE
Genul plasmodium J\,falaria
Ordin Piroplasmida
Grupul Babesîa Babesioză
Subclasa Coccidia
Ordin Eucoccidiida
Subordin Eimeriina
- Toxoplasma gondii Toxoplasmoză
- Isospora belli -
lzosporidiază
- Cryptosporidium Criptosporidiază
Ordin Sarcosporidia
Genul Sarcocystis •
- Sarcocvstis hominis Sarcocistoză
Ordiunul Microsporidia
FAlVHLIA MICROSPORIDIA
Genul Microspora Microsporidiază

220
 HELl\'llNŢI
PLATELl\illN'fI
CLASA TREMATODE
FAMILIA FASCIOLIDAE
- Genul Fasciola
- Fasciola hepatica Fascioloză
Genul Fasciolepsis
- Fascîolopsis buski Distomatoza intestinală
I Genul Fascioloides
! FAMILIA DICROCELLIIDAE
Dicrocoelium dendriticum Distomatoza hepatică
FAMILIA OPISTORCHIIDAE
Opisthorchis felinaeus Distomatoya hepatică
Opisthorchis sinensis
: 1
FAMILIA TROGLOTREM.A.TIDAE
l Paragonimus westermani
FAMILIASCHISTOSOM1DAE
Distomatoza pulmonară
I

I
t Genul Schistosoma I
I .. Schistosoma haematobium Schistosomoza urogenitaşă
I

- Schistosoma mansoni
- Schistosomoza intestinală
- Schistosoma japo1tkum Schistosomoza orient.ală

CLASA CESTODE
--F Al\'1ILIA TENIIDAE
I Genul Tenia .

I - Tenia saginata
- Tenia solium
Genul Echinococcus
Teniaza de carne de vită
Teniaza de carne de porc I

- Echinococcus granulosus Chist hidatic

- Echinococcus multilocularis Echinococoza alveolară
Genul multiceps I
- Multiceps multiceps ! Cenuroza
- :Multiceps serialis Cenuroza
- Mu1ticeQS crassice~s
FAI\tllLIA HZl\lIENOLEPIDAll:
- Hymenolepis nana l Hymenolepiaza
- Hymenolepis diminuta Hymcnolepiaza murină
F1-\J\11.LIA DILEPINIDAE
· Genul Diphillidium -- -
- Du12hillidium caninum i
I

FAMILIA DIPHYLOBOTHRIIDAE
Genul diphylobotrium .
- Diphylobotrium latum Botriocefaloza

221
 ,
NEMATHELIMTI
FAMILIA ASCARIDIDAE
Genul Ascaris
- Ascaris lumbricoides Ascaridoza
Genul Toxocara
- Toxocara cannis Larva migrans viscerală. ...

FAMILIA OXIURIDAE .. C

Genul Enterobius:
- Enterobius vermicularis Oxiuraza
FAI\lllLIATRICHURIDAE
Genul Trichiuris
- Trichuris trichiura Tricocefaloza
FAMILIA ANCYLOSTOMIDAE
Genul Ancylostoma
- Ancylostoma duodenalis Ancylostomiază
- Ancylostoma cannis Larva mfarans cutanată
'
- Ancylostoma brasiliensis Larva mfarans cutanată
Genul Necator
- Necator Americanus
FAMILIA RHABDITIDAE (STRONGYLOIDIDAE)
Genul Strongyloides
- Strongyloides stercoralis Strongyloidoză
FAMILIATRICHINELLIDAE
Genul Trichinella.
. ..

- Trichinella spiralis Trichineloză

FAl\ULIA ONCHOCERCIDAE
Genul Filaria
- Wuchereria bancrofiti Filarioza Bancroft
- \Vuchereria pacifica Filarioza aperiodică a Pacificului
- Onchocerca volvulus Oncocercoza
FAMILIA DRACUNCULIDAE
- Dracunculus medincnsis Dracunculoza
- Dracunculus loa Loază

PARAZIT! . CU TAXONOI\UE INCERTĂ

Pneumocystis carinii Pneumocistoză
Blastocystis homminis Blastocistoză

Acţiunea paraziţilor asupra gazdei

Parazitismul nu este întotdeauna sinonim cu efectul patogen. Prezenţa paraziţi­
lor i'n organismul uman induce diverse acţiuni, mai mult sau mai puţin pronunţate.
► Spolierea organismului de substanţe nutritive. Acţiunea de spoliere este
practic constantă la toţi paraziţii, care se dezvoltă depinzând de gazda lor. Dar, în ma-
joritatea cazurilor, este nesemnificativă. Nu antrenează manifestări detectabile decât în

222
cazul unui număr mare de paraziţi sau dacă paraziţii folosesc substanţe importante
(prin spolierea vitaminei B12 rezultă anemia de tip pcmicious),
.► Acţiunea traumatică şi bacterife:ră. Leziunile cauzate de paraziţi constitu-
ie porţi de intrare pentn1 bgcterii şi suprainfecţie bacteriană: tricocefaloză, amibiază,
chist hidatic. ,
► Acţiunea toxo-alergică. Manifestările alergice din heJmintioze sunt cauza-
te de acţiunea produşilor lor metabolici. Se pot produce fenomene toxo-alergice cuta-
nate (urticarie), pu1monare (sindrom Loft1er)) nervoase (cefalee, iritabilitate, insomnii,
crize epileptifonne) şi chiar şoc anafilactic (chist hidatic, trichineloz,i).
► Actiune
:: mecanică. Actiunile, mecanice sunt cele mai numeroase si antre-
;}

nează: efecte microscopice (spargerea hematiilor parazitate de P1smodium) sau feno-

mene macroscopice: ocluzie (oduzie intestinală prin ghem de ascarizi) şi fenomene de
compresie tisulară (chist hidatic, echjnococoza alveolară).
► Actiune
' :iritativ reflexă. Actiunea
, iritativ reflexă este mai evidentă la nivel
intestinal. Creşte peristaltismul intestina! sau apar fenomene de subocluzie în helmintioze.
► /lcti11n.e i.ritati~l tisnJ•ii-ă. 1\.ctiunea L.~tativ tis11laxă deten1lli1ă formarea de
' ~

gTanuloame inflamatorii şi de focare de fibroscleroză (colopaţia postamibiană, an10-

ebom, cisticercoză, trichineloză perichiste în chist hidatic etc).

Reacţia gazdei Ja acţiunea parazitului

În faţa acţiunii parazitului organismul uman răspunde p1in reaeţii ~eiulare, tisu-
lare, imune. Ur.~ele dintre ele sunt doar consecinţa sau dovada parazitismului> în 6mp ce
altele constituie adevărate mijloace de apărare ale orga.-riismuiui.

► Reactii
, celulare
În diverse protozooze şi unele micoze, macrofagcle fagocitează paraziţii ş1
constituie primul sistem de apărare al organismului.
Eozinofilele şi mastocite1e joacă un rol probabil considerabil în inrnnitatea faţă
de diverse helm111tioze.

a. Anemia parazitară
Se observă într-un număr restrâns de parazitoze: paludism (malarie): anemie
normocromă cu anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie; leishma.niozâ viscerală:
anerr.rie normocromă; ancylostomiază: anemie hipocromă, microdtară; botriocefaloză:
anemie macrocitară cu. megaloblastoză medulară.
Anenria apare în perioada de stare a _parazitozei sau în faza sa cronică., distin-
gându-se: anemii hemolitice prin liza hematiilor prin paraziţi sau liza hematiilor prin
autoa11ticorpi (malarie); anemii prin sechestrare splenică (malaria viscerală); anemii
posthemoragice (în tricocefaloză); anemii de tip mega/oblastie (in botriocefaloză).

h. Hipe:reozinofilia pararitără
Hipereozinofilia poate fi locală sau generală. Ea poate avea cauze diverse. Ori-
ginea parazitară a unei hipercozinofifo se poate preciza ţinându-se co:nt de următoarea
particularitate, şi anume că protozoareie şi fungi nu produc eozinofiiie circulantă sem-
nificativă.
Hipereozinofilia este prezentă în helmintioze în: fa.za de maturare a helmin,ti-
lor intestinali (Tenia, Tricocefal); faza obligatorie tisulară la mn, a formelor larvare
.(chist hidatic, echinococoza alveolară); faza tisulară de evoluţie a unor helminţi· intes-
tinali (Ascaris), biliari (Fasciola hepatica), musculari (Trichinella). În asceste cazuri·
hipereozinofilia sagvină existentă în faza de parazitism tisular dispare, prin dezvoltarea
parazitului intraluminal sau intramuscular. ·
Hipereozinofilia verminoasă evoluează stadial în timp, urmând curba Lavier cu
patru etape successivei latenţă, elevaţie, rapidă, platou, diminuare progresivă sau reve~
nire la normal pentru paraziţii cu fază primară tisulară;
După·tratamentul antihelmintic se observă o creşere tranzitorie a eoziriofilelor
ca unnare a lizei paraziţilor.
Hipereozinofilia verminoasă. prezintă o· .deosebită importanţă. practică, repre•<
zentând un element de orientare. diagnostică, în special pentru parazitozele în care atin-;i,~
ge.. yalori semnificativ crescute. Hipereozinofilia verminoasă apare precoce;· atinge+·i
valori maxime îninte ca verminoza să poată fi detectată prin alte mijloace.

► Reacţii tisulare
a. Splenomegalia parazitară. Constituie principala cauză de splenomegalie în
ţările tropi~ale,. Ea. apare. în: malarie, 1eishmanioză .viscerală,. amibiază, hidatidoză.c, •::.
b. Formaţiuni iritativ tisulare. Esenţială.în cadrulreacţiilor tisulare este con-
stituirea de formaţiuni iritativ tisulare (perichiste), care evoluează progresiv spre scle-
roză şi/sau calcifiere cu tendinţa de izolare progresivă a. parazitului· (chist hidatic, tri-
chineloză).

► Reacţii imune
Paraziţii şi produsele lor metabolice sunt antigenice şi induc apariţia de anti-
corpi antiparazitari la persoanele parazitate. Anticorpii pot fi specificifaţă,de. o specie
şi chiar faţă .de un anumit stadiu evolutiv\ al parazitului, dar..unele nematode prezintă
antigene comune de grup care induc anticorpiheterologi care interacţionează cu parazi"
tii înrudiri. ..
, '
Evidenţierea anticorpilor este posibilă în parazitozele profunde intratisulare ca-
re asigură un contact strâns între gazdă şi parazit, detectarea anticorpilor constituind
una dintre principalele metode de diagnostic ale acestor parazitoze.
Semnificatia anticorpilor este discutabilă. Mult timp s-a negat rolul protector al
anticorpilor, aceştia fiind consideraţi de unii autori doar martori ai infecţiei; În realitate,
1munitatea dobândită este importantă în parazitoze. În unele infecţii parazitare o primă
contaminare poate antrena o imunitate definitivă, protectoare (toxoplasmoză). În alte
parazitoze profunde, imunitatea joacă un rol de atenuare: Astfel, în malaria produsă de
Plasmodium falciparum se întâlnesc forme grave, letale, doar la persoanele neimune.
Importanţa imunităţii este relevată şi de gravitatea unor parazitoze oportuniste
la imunodeprimaţi (toxoplasma cerebrală, pneumocistoză, criptococoză). Anquill11loza
(strongiloidoza) intestinală, afecţiune benignă la persoanele normale, poate determina
forme severe la imunodeprimaţi.
Anticorpii antiparazitari pot exercita şi efecte imunopatologice, determinând
hemoliza autoimună în malarie, formarea de complexe immune circulante, care declan-
şează glomerulonefrite în anumite forme de malarie.
în prezent, descoperirea antigenelor circulante constituie o modalitate diagnos-
tică, în special în parazitozele instalate la persoanele imunodeprimate.

224
 Epidemiologie
Cidui biologic
Pentru perpetuarea propriei specii, parazitul este supus unor trnnsfonnări pen-
tru adaptarea la căi evolutive, uneori complexe. Aceste transfom1ări poartă numele de
ciclu parazitar (biologic). Acesta poate fi simplu (trecerea directă a parazitului de la
omul infectat la omul sănătos) sau complex (parazitul necesită intervenţia gazdelor
intermediare sau a vectorilor, pcntTu a deveni contagios).

Elementele ddu!ui parazitar

În cursul ciclului evolutiv al paraziţilor intervin: parazitul, gazda definitivă,
gâZda intermediară, vectori.
Gazda definitivă: este organismul viu care poartă :fom1.a adultă a parazitului
capabil de reproducere sexuală. În cazul helminţilor, gazda definitivă găzduieşte vier--
mii :-1dn!ţî, c>1rP: :rmlinr.. în 11rm:.1 i1;1:nndQri1, rn1i.'i. On~lP. pot +i· ~rnhrinnate, 1-r,fe~l;mte
(contagioase) pentTu alte persoane, sau necmb1ionate. neinJestante pentru alte persoa-
ne
_i ..
l~az?'--1'11
'~--H:
"1i:,\~j1•;+1··v~
-Ua U\..IJ.J.1tlt ....a.
oc,tc,
"-'··' ¼..J
..,mul
t./.H.
c,; 't"Y)~;
"?!. 1u.'\.:.i
-r•"l1"'
LUJ.
•t1>ţ"'H:ij~
u.1.1v v
".'II\;"' ... ,:\L::!> ('!,,,:{-i<;_. . .
u.. iJ..il1H1'-o,.. \.f-'L-,;vu,
"'3 ~Cl-T'"if.rt"I
_p'-'.1!Ls. u
'T'r..'f..-('}r~lr-~•"\<'""t . . .
1 v ..-..\.,ptd::;u.1.C.'i

gondii, câinele pentm Diphylidium caninm:r1, Toxocara ca:nis, •lu1pea pentru Echino-
rocc•1·"
~. ,,.-; V r.npît1·iocnlan\,'1
J..!., ..,..._.._
.J. Lli..1.. S.. o.JJ •

ale narazitilor. Gazda interm.ediară este necesară în unele cazmi nentru a asirrura para-
... } -!I. .... , •

zitului maturarea, multiplicarea sau ambele. Gazdele interrneiare pot fi animale (bovi-
ne, porcine), poate fi ţânţarul pentru Plasmodiur.a sau 0mul pentru Toxoplasmo gondii,
Echinococcus f,rranulosus, Toxocara carris etc. În cazul helminţilor, în spedai al plat-
hehninţilor, la gazdele intermediare rezultă. forme larvare, care suferă un proces& de
poliembrionie şi adaptare, astfol incât să devină infestante pentru gazda definitivă.
Gazdele intemediare se împart în:
1 ~d . ,. . t~ .. ,. , t ".. • .... ~ ţ

- gazae mtermedw,re pasrve: gaz .mese tonna m..:estanta sau s aame antenoare
•

fonnei adulte, iară a se deplasa la rezervorul de paraziţi pentru prelucrarea lor, nid spre
gazda ri;;ceptivă pentru a transmite formele infestante;
- gazde intermediare active: g.ă.zduiesc paraziti.11 fo dezvoltare şi se deplasează
pentru prelucrarea pi:ll'azitului de la ga,~da rezervor şi transmit>:!rea sau inocularea ia
gazda receptivă. Gazdele active sunt} în generai, vectorii biologici.
lT-~ t ~!;• f- ,,. .,. ·h,••-.. r;+-i. 1 _; .. b„ ~ ~ ~
v 11::C m d. sun. ag:enp u:,t1L:,1Hlt:iimu .h pa.raZJLihUL ,_;e, til;,1.mg. veoon , wwgzcL,
•1..: ,.: , ,,l",...,+,• •,...,..,,,.,•"1•-; .(~1~ 1 ,.

indjspensabiii ciclului vita1 al parazitului~ asigurându-i maturarea ~i m.ultiplicarea; sunt

P-azdele intermediare active ::::i vectorii. mecanici ear~ aa rol de trarn,'t·JOrt, nefiind esenti-•
C_, j r '

aU în ciclul biologic nl parazitului (muşte care transportă chisturi de Giardia, chisturi de

amibe).
R.ezcrvond de ţ1araziţi
este habitatul in care se menţine ~i sLtpravieţuieşte pa-
razit1J L Rezervorul de oaraziti poate fi mediul extern sau o aazdă definitivă. După natu-
l.. " ~ "-" ....

ra lor, se pot diferenţia trei tipuri de rezervoare de paraziţi:

► omul este rezervor de paraziţi în parazitozele strict uniane. În parazitozele
comune omului şi animalului, omul poate fi un .accident în ciclu, tără rol epidemiologic
(chist hidatic, toxoplasmoză, trichineloză);
► animalele constituie u...r:t rezervor esenţial pc plan cpidemic]ogjc pentru ma-
joritatea atropozoonozelor. Există rezervoare de paraziţi, care fancţionează în diferite
condiţii ecologice: arninale dmnesîjce sau animale sălbatic-~. R'.;Zervornl constituii de
. ! '
amma_.e1e saylh„atlce,
. rolerarn
. . 1 iome
• . ,
parazitismu •..l ~u!J' torma une1• A ~ r
a1ccţrnm
. .
maparcntc,
reprezintă un rezervor de bază pentru paraziţi (rozătoarele sălbatice pentru leishmanioza
cutanată); -
► solul reprezintă rezervorul de paraziţi pentru unii helminţi (geohelminţi)
cum ar fi Ascaris lunibricoides, Tricocefal;
- ► apa poate fi un rezervor de paraziţi pentru forma de rezistenţă a protozoare-
lor (chist), declanşând epidemii hidrice (amibiază,
. -
giardioză).

Căi de transmitere a paraziţilor

Se disting:
Căi de pătrundere a paraziţţlor în organismul uman. Cunoaşterea acestor căi
este importantă' pentru profilaxia individuală în parazitoze. Principalele_ căi de pătrun­
dere sunt: digestive (hehnintioze,. giardioz~, amibiază); cutanate, mucoase pasive (tri-
cnomoniâză," micoze); transcutanate active (strongiloidoză, anczlostomiază, malarie -
transmitere prin vector hematofag); pulmonare (pneumocistoză, aspergiloză, criptoco-
coză). ·-· ·
Căi de eliminare. Cunoaşterea lor prezintă un dublu interes, permiţând alege-
rea modalităţilor_ optime de diagnostic parazitologic şi a măsurilor de profilaxie colec-
tivă. Există căi digestive de eliminare prin materiile fecale, urinare, pulmonare, cutanate.
De asemenea, există paraziţi fără posibilităţi normale de ieşire; sunt paraziţi în
impas parazitar: larva migrans, chist hidatic, Trichinella spiralizată în muşchi.

Profilaxia parazitozelor
Cunoaşterea de ansamblu a elementelor ciclului biologic parazitar este indis-
pensabilă pentru cunoaşterea şi înţelegţrea modului de producere a unei boli parazitare,
a modalităţilor de întrerupere a ciclului şi de evitare a contaminării umane. ,
Profilâxia cuprinde:
- Profilaxia individuală: încearcă să.evite contaminarea persoanelor sănătoase,
acţionând la un singur nivel al ciclului biologic: împiedicarea pătrunderii parazitului,
distrugerea după pătrundere sau împiedicarea dezvoltării acestuia. Este scopul igienei
alimentare, al chimioprofilaxiei şi al vaccinării.
- Profilaxia colectivă: se realizează prin intervenţia la toate nivelele vulnerabile
ale ciclului biologic. Urmăreşte: izolarea rezervorului de paraziţi şi sterilizarea lui prin
îgienă colectivă; lupta împotriva gazdelor intermediare şi antivectorială; vaccinarea şi
tratamentul populaţiei receptive.
În producerea bolilor parazitare intervin şi alţi factori care int1uenţează tran-
smiterea parazitozelor: factori umani (obiceiuri alimentare, mod de viaţă, nivel de cul-
tură, nivel terapeutic), factori economici (standard de viaţă), factori climatici (tempera-
tură, umiditate)

Diagnosticul de laborator
În cele mai muite infecţii parazitare, diagnosticul etiologic se bazează pe evi-
denţierea directă a p~~itului în produsele biologice ale bolnavului şi pe răspunsul
gazdei faţă de agresiunea parazitară (martor indirect al prezenţei parazitului).

226
 1. Examenul direct

1.1. Examenul coproparazitologic

Constituie examenul de bază pentru evidenţierea infecţiilor cu protozoare
(amibiaza, giardiază, coccidioze intestinale) şi helminţi (ascaridioză, tricocefaloză,
strongiloidoză, achilostomiază, teniaze).
Rezultatul examenului coproparazitologic trebuie să menţioneze prezenţa pa-
razitului precum şi abundenţa lui. Pentru protozoare (amibe), rezultatul trebuie să pre-
cizeze genul şi specia parazitului găsit şi stadiul său evolutiv: forma vegetativă sau
chistică. Controlul după tratament este necesar după trei săptămâni de la terminarea
tratamentului.
Examenul nmcroscopic al materiilor fecale. Determinarea consistenţei scau-
nului (format) semifonnat, moale, lichid) poate constitui un indiciu asupra parazitului
nrezent. Trofozoitii
r '
urotozoarelor intestinale se întâlnesc de obicei î..r1 scaunul moale
.i.

sau lichid; formele chistice se întâlnesc în scaunele formate. Ouăle <le helminţi se pot
găsi în orice scaun. Proglotele mobile de tenie pot fi găsite pe sau lângă probă, iar adul-
tul de Ascaris poate fi găsit pe suprafaţa scaunu1ui. Prezenţa sângelui în probă trebuie
consemnată întotdeauna. Sângele proaspăt pe suprafaţa scaunului format indică prezen-
ţa unor hemoroizi care sângerează; sângele găsit împreună cu mucusul format într-un
scaun lichid sau moale sugerează o infecţie amibiană.
Examenul microscopic din materiile fecale. Se efoctucază următoarele prepa-
rate care vor fi examinate:
- preparat direct fn soluţie fizilogică şi solujie Lugol. Este examenul cel mai
ultil pentru detectarea trofozoiţilor mobili ai protozoarelor intestinale şi larvelor mobile
de Strongiloides stercoralis. Poate evidenţia şi chişti de protozoare şi oua de helminţi;
- preparat în strat gros (metoda Kato-1\1iura). Se pot decela toate ouăle de
helminţi, mai ales cde cu coajă groasă;
·- preparat dupâ concentrarea elementelor parazitare. Metodele de concentrare
permit decelarea ouălor atunci când se găsesc în nu,.?}lăr mic în probă şi pot scăpa neob-
servate într-un examen direct. Aceste metode sunt flotarea şi sedimentarea;
- preparat permanent colorat. Coloraţiile utrnzate în identificarea trofozoiţilor
şi chiştilor de protozoare sunt: tricrom, hematoxilina ferică, Giernsa, Ziehl-Neelsen.

1.2. Examenul parnzitofogk ai sângelui. Este indicat atunci când se suspicio-

1iează: malaria, leishmanioza viscerală, tripanosomiaza, filariozele. În cazul suspectă­
rii malarieiJ se efectuează frotiu în picăturii groasă cu p1ilejul acceselor febrile, când
paraziţii sunt mai numeroşi. În filarioză trebuie să se ţină seama de periodicitatea mi-
crofilaremiei: diun1ă pentru Loa-loa şi nocturnă pentru Wuchereria-Bancrofti.

1.3. Examenul parazitologic al sputei. Este indicat în suspiciunea unor infec-

ţii cu Pneumocystis carinii şi Paragonimus westermani.

1.4. Examenul parazitologic al urinei. Este indicat în cazul suspectării unei

schistosomiaze urinare sau trichomoniaze urogenitale. În urina persoanelor endemice
de filorioză, se pot găsi şi microfilaria de Oncocerca volvulus.

227
 .
2. Culturi de protozoare
În scop diagnostic, unele protozoare pot fi cultivate pe medii precum: Loeffler,
TTY, TPS-1, TYM. (pentru Trichomonas vaginalis), NNN (Novy, Nicole, Mc Neal
pentru Leichmania).

3. Diagnosticul immunologic al infecţiilor parazitare· .

Ca răspuns -la o agresiune parazitară, organismul produce anticorpi specifici şi
mobilizează diferite. mecanisme celulare.în scopul distrugerii parazitului sau limitării
proliferării lui.

Investigarea imunităţii umorale

Se apelează la.immunodiagnostic în următoarele situaţii:
- când. localizarea parazitului în . organismul uman nu poate fi accesibilă. sau ne-
cesită manevre invasive de recoltare (toxoplasmoză, hidatidoză, cisticercoză, larva
migrans viscerală);
- când-infecţiile sunt cu număr redus. de. paraziţi Ia.care metodele directe au re-
zultate negative (schistostomiază, filarioze;: leichmanioză,. malarie);
- când infecţia.parazitară este recentă,iarparazitul esteJncăimatur, fie.migrea-
ză în ţesuturi; fie nu produce încă ouă sau. larve care ar putea permite vizualizarea sa în
examenul direct.
Metodele serologice folosite în diagnosticul parazitologic. sunt: reacţii de pre-
cipitare (dublă imunodifuzie în gel, contraimunelectroforeză, imunelectroforeză),> reac-
ţii. de hemaglutinare pasivă,reacţii·de fixare a complementului; imunofloreşcenţa indi-
rectă;. testul imunoenzimatic (ELISA), radioimunotestul (RIA sau RAST) .. 1

Investigarea imunităţii celulare

Poate fi pusă în evidenţă prin următoarele reacţii:
- Intradermoreacţia. Evidenţiază reacţia de ·hipersensibilitate· întârziată care
apare pe pielea unor persoane sensibilizate după 24 de ore de la injectarea· antigenului
parazitar. Este mai puţin utilizată în ultima vreme pentru că este relativ nespecifică şi
rămâne pozitivă multă vreme după dispariţia parazitului din organism. Este considerată
numai un test de depistare epidemiologică în hidatidoză, schistosomiază şi leichmanioză~
- Testul de inhibiţie a migrării macrofagelor.
- Testul de tra,~formare blastică.
- Testul de degranulare a bazofilelor.

228
 11 ARAZITOLOGIE SPECIALĂ

1. PROTOZOARE

Proiozoarele sunt organisme unicelulare ce trăiesc în medii diferite, ca fiinţe

libere sau parazite. Sunt microorganisme nefotosintetice, în majoritate mobile, care
prin structură şi fiziologie aparţin regnului animal.
Protozoarele de interes medical fac p,:i.rte din patrn clase: Rhizopoda, Flagel!a-
ta, Ciliata şj Sporozoa.

Morfologie
Deşi unicelulare, protozoarele au forme foarte diverse, care variază de la o spe-
cie la alta, sau chiar în ca,lrul speciei, i:11 diferitele etape ale evoluţiei individuale. Celu-
la, care reprezintă
corpul unui protozoar, este alcătuită ca orice celulă, din citoplasmă
şi nucleu (formaţiune const.antă ce prezintă variaţii, în raport cu specia, în ceea ce pri-
w~şte dimensiunea, localizarea, structura şi numărul), având şi diverse mganite pentru
digestie, excretie,
' . locomotie.
' care sunt părti, din celulă d.ifurcntiate
/ ' pentru îndeplinirea
...
acestor funcţiuni. La exterior, unele protozoare au o membrană de înveliş sau o întărire
a citoplasmei, altele nu au, caz în care citoplasma î:nsăşi are un strat extern - ectoplas-
ma1 care delimitează citoplasma din interior - endoplasma.

Fiziologie
Protozoarele, deşi alcătuit,! dintT-o sjngură celulăt sunt organisme autonome ce
posedă toate funcţiile principale: hrănire; respiraţie, circulaţie, excreţie, mişcare, imnul-
ţire.
Hrănirefl,la unele protozoare se face prin înglobare, fie prin toată suprafaţa
corpului (rhizopode), fie printr--un orificiu (ciliate şi unele flagelate) 1 sau prin osmoză
(flagelate şi sporozoare).
Respiraţia se face pdn diji,ziune, prin toată suprafaţa corpului.
Circulaţia, Ja unele protozoare, se face prin curenţi citoplasmatici, fenornen
foarte frecvent la ciliate şi frecvent la unele rhizopode.
hxcreţia se face prin difuziune, prin toată suprafaţa corpului, sau prin vacuole
pulsatile, organite ce servesc şi la reglarea respiratorie şi reglarea presiunii interne a
gazelor (rhizopode libere şi ciliate).
lvfişcarea se realizează, la unele rhizopode, prin prelungirile protoplasmatice
pe care le emit - pseudopode (prelungiri temporare, cu rol în mişcare şi hrănire). La
alte protozoare mişcarea este asigurată prinjlageli sau p1~injlageli şi membrană ondu-
lantă, ca la flagelate, iar la alţi reprezentanţi prin cifi ca la cîllatc.
9

Înmultirea
, se fa.ce asexuat sau sexuat.
Înmultirea asexuată poate fi. simplă, bin.ară, întâlnită mai ales la formele vege-
tative, sau, multiplă, cum ar fi schi:wgonia, care constă dintr--o fragmentare a nucleului
229
unnată de 'segmentarea citoplasmei, după care, rezultă un număr de indivizi tineri nu-
miţi merozoiţi.
Înmulţirea s~xuată, poate fi izogamă, când se face un schimb de cromatină în-
tre doi indivizi nediferenţiaţi sexual şi care se unesc temporar (fenomenul de conjugare
întâlnit la ciliate), după care urmeazăun mare număr de diviziuni directe a celor doi
conjugaţi după separarea lor, şi, anizogamă, când înmulţirea are loc între indivizi dife-
renţiaţi sexual (gameţi), din care rezultă un ou (zigot). Uneori, din ouă, prin înmulţire
directă multiplă, se produc spori;··o. astfol de înmulţire se numeşte sporogonie şi se
înt1.lneşte la sporozoare (Plasmodium).
La majoritatea dintre ele, în ciclul lor evolutiv, există două forme:forma vega-
tativă, la care toate funcţiile vitale se desfăşoară activ şiforma chistică (chistul), pre-
văzută cu o membrană rezistentă şi cu rezerve nutritive, care duce o viaţă latentă, cu
procese metabolice reduse la minimum. Închistarea, la protozoarele libere, se produce
în condiţii nefavorabile de mediu, în timp ce, la cele parazite, închistarea se produce şi
în condiţii normale de viaţă, chisturile fiind, pentru unele specii, şi un mijloc de răs­
pândire la alte gazde.
Protozoarele, după cum am. văzut, fac parte din patru clase:• Rhizopoda (care
cuprinde organisme lipsite de .cili sau. flageli şi prezintă pseudopode pentru deplasare),
Flagdlata, (cu specii caracterizate prin prezenţa unuia sau mai multor flageli), Ciliata
(care grupează protozoare cu corpul prevăzut cu nenumăraţi perişori numiţi cili), Spo-
rozoa (protozoare exclusiv parazite, fără organite de mişcare în stare matmă şi care se
înmulţesc pe cale sexuată). ·
Protozoarele parazite aparţin tuturor claselor menţionate mai· sus. Paraziţii .mo-
nocelulari se localizează în cele mai diverse organe şi ţesutu.-.-:i: în piele, stratui celular
subcutanat, muşchi, sânge, organe J?arenchimatoase şi cavitare etc~ La om se întâlnesc
diferite specii de protozoare dar nu toate exercită o acţiune patogenă. Unele sunt para-
5

ziţi adevăraţi (Entamoeba dysenteriae, plasmodiile malariei etc), altele sunt saprofite,
cu potenţial condiţionat patogen (Entamoeba coli).

1.1. Clasa Rhizopoda

Rizopodele sunt protozoare cu c01pul deformabil, fără o membrană periferică

şi care emit pseudopode cu ajutorul cărora se deplasează şî înglobează particulele ali-
mentare.
Dintre 1izopode, omul poate fi parazitat de reprezentanţi din gruparea amibelor.
Amibele se prezintă sub două forme:
* informa vegetativă sau trojozoit anuba este alcătuită din citoplasmă şi nu-
cleu. Citoplasma este formată.din două straturi: ectoplasma şi endoplasma. La exterior
se găseşte ectoplasma care este hialină, omogenă şi refringentă; este partea citoplasmei
care dă naştere pseudopodelor. În interior se găseşte endoplasma care este granulară şi
conţine vacuole (digestive, cu glicogen), incluzii de rezervă şi organite. În forma vege-
tativă amibele trăiesc numai în organismul gazdei, se hrănesc prin fagocitoză, se înmul.
ţese prin diviziune binară tra.,sversală şi periodic se închistează;
* sub fonna de chist amibele parazite trec de la o gazdă la alta. Chistul are un
înveliş bine constituit, o membrană chistică. În interior se observă citoplasma şi unu
sau mai multi nuclei.
'

230
 În funcţie de caracterele lor de patogenitate, amibele se grupează în 3 cate-
gon1:
- amibe parazite patogene: Entamoeba dysenteriae (E. histolytica);
- amibe parazite nepatogene: Entamoeba coli, Entamo~ba gingivalis, Enta-
moeba hartmani;
- amibe libere cu potenţial patogen: Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamo-
eba castellani, Acanthamoeba polyphaga, Naegleria fowleri, Balamuthia mandiillaris.

1.1.1. Entamoeha dysenteriae (E. histolytica)

Determină amibiaza, cu sau fără manifestări clinice. :Parazitul are localizarea

primitivă în colon, de unde poate da localizări metastatice în diferite organe, mai ales
în ficat.

1. Morfologie
Amiba în stadiul de trofozoit este alungită, dimensiunile ei fiind între 20-40
µ/20-25 µ, uneori sub 20 µ. Citoplasma este net diferenţiată în ectoplasmă (refringentă,
cu aspect sticlos, hialin) şi endoplasmă (structură granulară cu vacuole). Nucleul este
rotund şi situat cel mai frecvent excentric, cu cariozom mic şi central, cu membrană
nucleară fină, care prezintă pe partea internă granulaţii cromatice 1nici şi egale în di-
mensiu.--ii. Pseudopodele sunt lungi, în general într-o singură parte a corpului, către care
parazitul înaintează.
Se prezintă sub două forme, care corespund stadiilor patogene ale parazitului.
În fonna minuta parazitul se hrăneşte cu microorganisme, este mai mic şi poate emite
pseudopode în toate direcţiile. Îllfonna magna sau histolitică, parazitul devine agresiv,
se mişcă rapid, lezează ţesutmile 0'1isto1itic), observându-se în interior vacuole cu he-
matii (hematofag).
Chistul reprezintă fom1a de rezistenţă a parazituiui în trecerea sa prin mediul
ex.ten1, ca şi în trecerea sa p1in mediul acid al stcmacului când ~ste ingerat; reprezintă o
formă de multiplicare a parazitului (dintr-un chist rezultând în final 8 forme minuta);
reprezintă fonna de propagare a parazitului în mediul extern., cât şi forma contagioasă
pentru om.
Chistul este rotund, incolor, hialin, are dimensiuni variate între 5-20 µ. La ex-
terior chistul prezintă un dublu contur. În interior, chiştii foarte tineri (examinarea înda-
tă. după emisiunea scammlui) pot prezenta 1-2 □uclei şi baghete siderofile. Ei reprezintă
stadii intermediare. Chiştii maturi conţin doar patru nuclei, cu structura identică cu a
formei vegetative din care au provenit Se găsesc în materiile fecale la bolnavii în for-
ma cronică a bolii, la convalescenţi şi la purtătorii sănătoşi.

2. Ciclul evolutiv şi patogenie

Chisturile, eliminate odată cu scaunul, se pot transmite prin mâini murdare, sau
cu apa şi alimentele contaminate. Ele ajung în intestinul subţire şi sub acţiunea tripsinei
pancreatice se dechistează. Din fiecare chist se eliberează câte o amibă cu patru nuclei.
Cei patru nuclei se dedublează prin mitoză şi în jurul fiecărui nucleu fiu se individuali-
zează protoplasmă, rezultând 8 amibe mici cu câte un nucleu. Ele sunt transportate în
lumenul intestinului gros (colon, cec, cclonul ascendent şi sigmoid), unde găsesc con-

231
diţiifavorabile pentru dezvoltarea şi multiplicarea lor (anaerobioză relativă, temperatu-
ra între 35-40°C~ pH 6,1-6,6, potenţial redox reglat de flora bacteriană).
În funcţie de virulenţa trofozoiţilor şi de unii factori dependenţi de gazdă (re-
zistenţa scăzută prin subnutriţie, boli metabolice, stare de alcoolism, infecţii bacteriene,
infecţii intercurente-Plasmodium~ regim alimentar dezechilibrat, colite de origine nein-
fecţioasă, starea precară atât a imunităţii umorale a mucoasei intestinale - IgA: secretor
cât şi a imunităţii ce1ulare - citotoxicitatea" limfocitelorT activate), amiba 'devine pato-
genă, atacă peretele intestinal, pătrunde în submucoasă, unde se înmulţeşte activ şi are
acţiune necrozantă .. Se formează astfel un abces care comunică cu lumenul intestinal
în
printr-un orificiu mic şi de aceea poartă·numele de „abces buton decămaşă". Ulte-
rior, comunicarea se lărgeşte şi se formează ulceraţii largi şi profunde. Amibele lezează
peretele vascular; determinând hemoragii/şi deschizând porţi prin,care trece în circula'."
ţie dând forme metastatice: abcesul· âmibian hepatic, pulmonar;· cerebral etc;'

3. Aspecte clinice
Prezenţa amibelor în intestin poate trece multă vTeme neobservată; este cazul
purtătorilor de amibe care, în acelaşi timp, . sunt cei Ct! răspândesc parazitoza prin
chişti~ .
în formele clinice mijlocii amibiaza se manifestă ca: o colită, în timpte mani-
festările intestinale severe sunt reprezentate de dizenteria amibiană caracteristică· (sca-
une frecvente cu mucus şi sânge). Dizenteria amibiană. prezintă formele:
- rectocolită acută: 4-5 scaune/zi cu aspect 'muco-sanghinolent, muco-
membranos, muco-purulent-sanghinolent; tenesme; afebril sau febră de 38°C;
- colită amibianăfulminantă (megacolon toxic): 10-20 scaune/zi, febră, lezi-
uni profunde cecale şi rectale can~ se extindlateral; se unesc cu alte·ulcere, sau se ex-
tind în profunzime· producând hemoragii, perforaţii,· peritonită, gangrene, intoxicaţii şi
exitus; ·
- amoebomul: apare când trofozoiţii au pătruns în musculatura peretelui intes-
tinal; are aspect de granulom, de pseudotumoră de origine inflamatorie, des confundat
cu o tmnoră malignă;
- apendicita amibiană: apare când parazitul se extinde în zona cecumului.
Amibiaza extraintestinală este reprezentată prin abcese localizate cel mai frec-
vent în ficat, plămân, creier. Afte localizări ale abceselor: splină, urogenital, vaginal, în
articulaţia genunchiului, muscular şi cutanat.

4. Diagnosticul
Cuprinde diagnosticul parazitologic, diagnosticul serologic (reacţia de imuno-
fluorescenţă indirectă, reacţia de hemaglutinare indirectă, ELISA) şi teste complemen-
tare (valoare diferită în funcţie de localizarea parazitului).
Diagnosticul parazitologic se efectuează pe: probe de materii fecale în care se
evidenţiază frecvent chişti şi rar forme vegetative; prelevat intestinal (forme vegetati-
ve); biopsie de mucoasă intestinală; material de puncţie din abcesul hepatic. Din pro-
dusul patologic se execută preparate proaspete sau colorate (Lugol, Giemsa etc.), teh-
nici de concentrare, culturi pe medii difazice (mediul Simici) şi inoculări pe animale de
laborator (intrahepatic la hamsterul auriu, sau intracecal la şobolanul alb).

232
 5. Tratament
În tratamentul amibiazei se folosesc amibocide de contact - Jodoquinol, Fura-
mid, Bemarsal (care rămân în lumenul intestinal, nu se resorb şi distrng chiştii din care
s-ar forma trofozoiţi) asociate cu antibiotice - Tetraciclină, Aureomicină, Doxiciclină,
şi amibocide difozibile în toate ţesuturile (intestin, ficat) - Dehidroemetina (împotriva
trofozoitilor).
' .
Se apelează mai ales la amibocidele eficiente în toate localizările parazitului,
cum ar fi: lvfetronidazol (Flagi.l). Tinidazol (Fasigi.n) şi Omidazol (Tiberal). Deoarece
acţiunea lor este totuşi inegală, fiind mai puternică asupra trofozoiţilor şi ceva mai
redusă asupra chiştilor, se sugerează ca o cură cu arrribocide difuzibile să fie urmată de
o cură cu amibocide de contact.

6. Profilaxie
Deoarece parazitul diseminează în mediul extern sub fonnă de drişti care con-
taminează solul şi apa potabilă, se impun o serie de măsuri de profilaxie individuală ţi
colectivă (depistarea şi tratarea purtătorilor de chişti, spălarea mâinilor înainte de masă,
spălarea legumelor şi fructelor etc.)

Este amiba cea mai frecvent întâlnită în colon.

Tn,fozoiţii au 20-30 µ. Diferenţa între ecto- şi endoplasmă este mai puţin netă
decât la E. histolytica şi este mai puţin mobiiă datorită pseudopodelor sale mici. Nu
atacă ţesuturile niciodată şi nu este hematofagă. Nucleul este situat centraî iar cari-
ozomul excentric; granulaţiile cromatice de pc partea internă a membranei nucleare
sunt mari şi inegale.
Chiştii sunt rotunzi sau uşor ovali, mari (15-25 µ), foarte refringenţi, motiv
pentru care se recunosc cu uşurinţă în preparatul direct în ser fiziologic. Dacă exame••
nul este efectuat imediat după emisiunea scaunului, vom întâlni chişti cu 1-2 nudei şi
cu o vacuolă mare de glicogen, care se colorează în brun cu Lugol. După un timp, chiş­
tii devin maturi şi prezintă 8 nudei.
Rolul patogen al amibei este discutat, putând întreţine, în unele cazuri, o colită
preexistentă, sau pot să complice unele leziuni anterioare a.le colonului.
Diagnosticul este precizat prin identificarea chiştilor fn scaun, în timp ce for-
mele vegetative se pot evidenţia în scaunele diareice sau în probele recoltate cu sonda.
Cultivă pe mediul Loeffler şi nu produce leziuni în cazu1 inoculării la animalele sensi-
bile la E. histolytica.

1.2. Clasa Flagellata

Sunt protozoare care au drept caracteristică prezenţa flagelilor, cu care se de-

plasează. Corpul lor este alungit şi prezintă tm înveliş numit periplast, care conferă
corpului o formă fixă. În interior se observă două formaţiuni cromatice: nucleul şi chi-
netoplastul (chinetonucleul). Nucleul, de obicei unic~ este situat central şi prezintă un
cariozom. Chinetoplastul este alcătuit dintr-un blefaroplast şi un corpuscul parabaza!,
care este mai intens colorat. Chinetopfastul are funcţie de mişcare şi este in legătură cu
unul sau mai mulţi fiageli, care sunt organele de mişcare. Porţiunea intracitoplasmatică
233
 a flagelului'se numeşte rizoplast; porţiunea externă liberă este mobilă.Digestia se face
prin pinocitoză, iar reproducerea este asexuată, prin diviziune binară longitudinală.
Flagelatele parazite ale omului se împart în două grupuri: tisulare şi cavitare.
- Flagelatele tisulare fac parte din familia Trypanosomidae (Leishmania do-
novani, L. tropica, L.. brasiliensis etc) şi se transmit prin vectori hematofagi. Paraziţii
din această familie au drept caracteristică faptul că îşi-pot schimba aspectul şi structura
morfologică, după cum se găsesc Îl} gazda. vertebrată sau în vector. Unele pot prezenta
două forme diferite: for:ma amastigotă (fără t1agel) şi forma promastigotă (cu flagel
extern)~
- Flagelatele cavitar~ parazitează diferite porţiuni ale tubului digestiv, vaginul
· etc. Majoritatea prezintă o formă vegetativă - trofozoitul şi o formă chistică, prin care
parazitul trece în mediul exterior şi se transmite de la purtător la omul sănătos. Un
exemplu de flagelat care se transmite prin chist este Giardia lamblia: Alte flagelate se
transmit prin contact direct şi nu prezintă forme chistice (Trichomonas. vaginalis, T.
intestinalis, T. tenax).

1.2.1. Flagelatele tisulare

Genul Leishmania
în cadrul genului Leishmania există mai multe specii şi subspecii: Leishmania
donovani (L. donovani, L. infantum, L.. chagas}; Leishmania tropica (L. tropica minor,
L. tropica major, L. aethiopica); Leishmania mexicana, cu 4 subspecii; Leishmania
brasiliensis cu 3 subspecii.
Ele se aseamănă morfologic şi parcurg un ciclu. evolutiv asemănător între gaz-
da finală: ()mul şi/sau nu. gazda rezervor şi vectorul- insecta Phlebotomus ,(dipter)cu
specii diferite.
Din punct de.vedere clinic, ele dau afecţiuni care se pot grupa în leishmanioză
viscerală (Kala Azar), leishmanioză cutanată şileishmanioză cutaneo-mucoasă.
·- · În corpul omului, Lishmania este un parazit intracelular, aflându-se frecvent în
celulele endoteliale ale ţesuturilor, în macrofage (din splină, ficat, ganglioni limfatici),
rar în leucocite şi în sângele periferic (în cazul speciilor de Leîshmania care determină·
Kala-Azar-boala neagră-leishmanioza viscerală), în leziuni cutanate şi în noduli (când
speciile de Leishmania se includ celor producătoare de tulburări cutanate) şi în mucoa-
se (când speciile de Leishmania aparţin grupului ce declanşează leishmanioza cutaneo-
mucoasă).

1. Morfologie şî ciclul biologic

Rezervorul de paraziţi: omul, animale domestice (câine), animale sălbatice.
Când infestează numai omul, leishmanioza este o antroponoză (L. donovani în India, L
tropica). Când parazitul infestează omul şi unele animale, leismanioza este o zoonoză
(L infantum, L. chagasi, L. major, L. aetiopica, L. mexicana, L. pifanol, L. amazonen-
sis, L. braziliensis, L. peruviana şi L. guyanensis), iar când parazitul este şi la om şi la
animale (L. archibaldi), leishmanioza este o antropozoonoză. Pentru L. donovani, re-
zervorul iniţial a fost reprezentat de rozătoare, ulterior parazitul adaptându-se la câine,
la om şi ocazional la alte gazde (vulpi).
Vectorul leishmaniilor este o insectă - Phlebotomus în Asia, Africa şi Lutzo-
mia în An1erica de Sud. Flebotomul, asemănător cu 1m ţânţar, are aproximativ 3 mm.
234
Doar femela este hematofagă, înţepând în prima jumătate a nopţii; femelele depun ouă
pe sol (ruine, roci, în anfractuozităţi, spărturi în perete, vegetaţii umbroase). Din laivc
rezultă flebotorni adulti.
. '
Leishmania trăieşte în 2 gazde diferite: u11 vertebrat (om, câine, animale sălba­
tice) şi o insectă:
- la J1erlebrate, parazitează celule de tip monociie, histocite, unde ia oformă
roiundă - forma amastigotă - tţp leishmania: celulă cu un nucleu, kinctoplast şi uneori
un mic rest de :flagel de 2-6 µm;
- la insecte, în cavitatea intestinală, se transformă informa leptomonas - for-
mă prmnastigotă, alungită, îngustă, rară membrană ondulată, cu un blefaroplast la ex-
tremitatea anterioară, departe de nucleu, de unde pleacă flagelul.
Flebotomul absoarbe de 1a gazdele vertebrate, m timpul prânzului sanguin,
forme amastigote existente în macrofagele sanguine. În intestinul tkbotomului, parazi-
+;;
tl..1. "'"' tr<>nst-0
l,,J\,,I .LU.LI_ p·rom,:,cd-; o-,-,.ţa "af
1 """av "m f'r--.rmr->
J..ll.J. .I.V.I. .1V .1. v ~""'" -n}l!l!hpi1'
u .1Ll 1 ,.,av
..,
, ..U,)'\.J.5U ...<:-...,,S~ "e ::'-nt,"'-r" ,;-Il fr'""ITPU a"'~".,.;,U
0
~ .,,, ,.1 L'.J v ...... .:,u -
· Jl..U... \ ..ll."V t .lUl.J. L.

ia, devenind infesta.nte în ziua 8-15. La un nou prânz sanguin al flcbotomului~ inocula-
rea gazdelor vertebrate se face prin regurgitarea pe piele a paraziţilor - fonrte promasti-
gote, care pierd flagelii şi pătrund în macrofage.

Lcishmanioza vfacera]ă
Leishmanioza visceralâ, numită şi splenomegalia tropicală - ,,febra de India"
- boaia Kala-Azar - boala neagră, este produsă de L. donovcmi.
L. donovani este un complex cu mai multe specii: L donovani, L tropica, Lin-
fantum, L. chagasi, L. major, L. aetiopica, L. mexica11a, L. pifa.no!, L. arnazonensis, L.
braziliensis, L. peruviana, L. guyanensis, L. archibal<li.
Rezervorul de infecţie VB.riază după zona geografică: în India, prin.cipalul re-
zervor de. infecţie este oniul, parazitoza fiind endemică; în bazinul medîteraneean, su-
dul Europei, China, America, principalul rezen1 or este câinele, la care boala se mani-
festă prin ulceraţii ale pielii. Omul este parazitat ocazional. Poate fi şi un rezervor săl­
batic: vulpi, şacal etc.
Vectorul este reprezentat de specii de flebotom, variabile după zona geografică.
Există
2 tipuri de leishmanioză:
- Leishmanioza viscenllii (leishmanioza infantilă - Kala Azar i11fantilă) în
bazinul mediteranean, China, Amenca, în care nu există leziuni cutanate;
- Leishmanioza hindusă (!fala Azar) in India Ş] Africa Centrală şi de Est, în-
soţită de leziuni cutanate şi mucoase semnificative.

2. Patogenie
La om, leishrnaniile parazitează celulele sistemului reticulo-emlotelial din
splină, ficat, măduva hematogenă, leucocite sanguine.
Paraziţii inoculaţi
de ficbotom în piele sunt captaţi de macrofagele locale, for-
mându-se un granulom care înconjoară macrofagele parazitate. Prin macrofage şi leu-
cocite sanguine, paraziţii ajung în ganglionii limfatici regionali, şi pe cale hematogenă
în splină, ficat, măduvă hematogenă, rinichi, plămân şi mucoasa gastrică, unde sunt
captaţi de celulele sistemului reticulo-histocitar. În aceste celule, Ieishmaniile se multi-
plică asexuat, rezultând până la 200 de paraziţi într-o singură celulă, sparg celulele şi
pătrund în alte celule, unde îşi continuă multiplicarea. În jurul celulelor sistemului reti-
culo-histocitar parazitate se aglomerează celule plasmatice rezultând granuloame,
235
dispuse perivascular în organe şi ţesuturi, care reprezintă leziunea caracteristică în le-
ishmanioză şi reacţie conjuctivă, ceea ce determină hipertrofia organelor parazitate,
blocarea măduvei hematogene, cu scăderea accentuată a hematiilor, leucocitelor, trom-
bocitelor şi ulceraţii ale mucoasei intestinale.
Evoluţia spre vindecare sau boală clinic manifestă depinde de răspunsul imun
al gazdei.

3. Aspecte clinice
Perioada de incubaţie este variabilă, de la câteva zile la câteva luni. În perioada
de stare boala evoluează cu febră neregulată, splenomegalie accentuată, hepatomegalie,
anemie, motiv pentru care leishmanioza poate fi confundată cu paludismul cronic.
Febra:" are la început un caracter ondulant (pseudotifoidic); ulterior este nere-
gulată, prezentând fluctuaţii în cursul aceleiaşi zile; temperatura trebuie urmărită la. 2
ore; febra neregulată durează săptămâni sau luni.
Anemia: se manifestă prin paloare intensă, faţă cu aspectul de facies de porţe-
lan.
Splenomegalia: este progresivă, marcată. Splina este fermă, nedureroasă; mobi~
lă; hipertrofia splinei este mai accentuată în jumătatea sa inferioară; splina poate ajunge
în fosa iliacă stângă, prezentând un aspect caracteristic - ,,splina în echer";' abdomenul
poate fi destins.
Hepatomegalie: mai puţin accentuată decât splenomegalia.
Micropoliadenopatii generalizate: nedureroase, edeme ale membrelor.
Sindromul hemoragic: cauzat de scăderea accentuată a trombocitelor, se mani-
festă prin: epistaxis, hemoragii gingivale, hemoragii intestinale, care sunt consecinţa
ulceraţiilor intestinale.
Manifestările.nervoase:·constau în agitaţie sau stări de·adinamie etc.
Manifestări cutanate: în locul inoculării poate apărea o leziune cutanată iniţia..:
lă, reprezentată de papule mici (leishmaniom cutanat), în toate formele clinice ale le-
ishmaniozei.
În leishmanioza hindusă sunt prezente 3 tipuri de leziuni cutanate: pigmentare
- pete hiperpigmentate, mai accentuate pe faţă şi membre - febra neagră; macule
h~popigmentate sau hiperpigmentate; noduli faciali asemănători cu cei din lepra le-
promapoasă, pe faţă, conferind feţei aspectul de facies leonin, sau pe corp. Nodulii sunt
nedureroşi, pot apărea fie în cursul evoluţiei bolii, fie după terapie. Sunt leishmanoide-
le cronice.
În absenţa tratamentului~ leishmanioza este letală, mmialitatea fiind de 96%.
Decesul survine la câteva luni, până la peste 1 an, datorită caşexiei şi pancitopeniei.

4. Diagnostic
❖ Diagnosticul orientativ
Este sugerat de aspectul clinic: febră, splenomegalie şi anemie.
Se remarcă: VSH crescut (80-100 mm/h), creşterea nivelului globulinelor cu
modificarea raportului albun1ină/globuline sub 1, pozitivarea unor teste nespecifice,
disproteinemie, evidenţiată prin testul formol leucogelificare (Gate-Papacostas), frec-
vent folosit în diagnosticul leishmaniozei: serul de bolnav se amestecă cu o picătură
soluţie formaldehidă 30%, păstrare la temperatura.camerei. Test pozitiv: serul devine
alb opac în 20 minute. Rapiditatea pozitivării reacţiei indică nivelul disproteinemiei.
236
 Tabloul sanguin evidenţiază: anemie, iniţial moderată, apoi accentuată până la
1500000 hematii/mmc, normocromă, nonnoreactivă; leucopenie marcată, cu scăderea
accentuată a neutrofileior; trombocitopenie, chiar sub 50000 trombocite/mmc, timp de
sângerare crescut, peste 16 minute.

❖ Diagnosticul parazitologic
Oferă diagnosticul de certitudine: urmăreşte evidenţierea leishmaniilor în ce-
lulele sistemului reticulo-endotelial (SRE) din măduvă, ficat, splină.
Se practică puncţia medulară: în frotiurile efectuate din măduvă şi colorate
May-Grunwald-Giemsa, leishmaniile se găsesc în citoplasma celulelor histiocitare, sau
libere printre celule, după spargerea lor; citoplasma este albastră-pal, nucleul roşu,
situat posterior, iar kinetoplastul roşu închis.
Puncţia ganglionară se poate practica în caz de adenopatii.
Puncţia hepatică şi splenică pot determina accidente hemoragice. Nu se practi-
că decât în caz de eşec al puncţiei medulare.
Cultivarea leishmaniilor este posibilă pe medii speciale: mediul NNN (Novy,
McNeal, Nicole). Leishmaniile trec din forma amastigotă în forma promastigotă, la 22-
280C, în 8 zile. Cultivarea permite izolarea tulpinii, testarea sensibilităţii la antile-
ishmanide şi tipizarea.
Produsul biologic se poate inocula la hamster intraperitoneal, urmărindu-se de-
tectarea leishmaniilor în splină, cu rezultate tardive.

·❖ Diagnosticul serologie
Determinarea anticorpilor se face prin RFC, reacţia de hemagl:i,i1.inare, precipi-
tare în gel, IF indirectă, ELISA. Pennite diagnosticul în 95% din cazuri. Se consideră
pozitive T> 1/20, iar un T de 1/128 denotă infecţie activă.

5. Tratament
În terapia leishmaniozei se folosesc: compuşii de antimoniu pentavalent: Glu-
cantime (Antimoniat de N-metil glucamină), Pentostam (Stilbogluconat de sodiu);
diamidine: Pentacarinat (Pentamidina); Fungizonul (Amphotericin~- B).

Leishmanioza cutanată
După evoluţia clinică şi repartizarea geografică se delimitează: leishmanioza
cutanată (buton de Orient) şi leishmanioza cutaneo-mucoasă.

• Leîsbmanioza cutanată-butonul de orient

Este întâlnit în Bazinul mediteraneean, dar frecvent în Orient (India, Pachis-
tan), Africa de Nord. Se numeşte şi leishmanioza cutanată a „lumii vechi".
Este produs de L. tropica, L. major şi L. a~thiopica. Are ca rezervor omul, iar
vectorul este un flebotom: Phlebothomus papataci şi Phlebothomus sergenti.
Prezintă o evoluţie clinică benignă 1 producându-se frecvent vindecarea sponta-
nă, doar cu consecinţe estetice.
Se disting trei forme clinice: forma uscată (urbană), forma umedă (rurală) şi
forma difuză.
Forma uscată (urbană). Este produsă de L. tropica şi constă în apariţia la locul
inoculării parazitului de către flebotorn, a unui granulom dermic, la 2-3 săptămâni, luni
237
sau ani. Leziunea debutează cu o papulă inflamatorie pruriginoasă, care se transformă
în nodul, care se ulcerează şi se acoperă cu o crostă uscată, iniţial albă şi ulterior bru-
nă, ·aderentă. Leziun~a cutanată este nedureroasă, neinflamatorie, neînsoţită de adeno-
patie, nepurulentă. După îndepărtarea crustei, din ulceraţie se scurge un lichid serohe-
moragic. Leziunea are în medie 2-3 cm, aspectul unui furuncul şi o evoluţie spre vin~ .
decare, la 8-12 luni de la debut, prin detaşarea spontană a crustei, cu persistenţă a unei ·:
cicatrici atrofice inestetice. ·
Forma umedă·frurală). Produsă de L. major, prin contaminarea accidentală
umană, de la rozătoarele sălbatice. Evoluează cu -ulceraţii multiple, dureroase, care
cresc repede, au contur neregulat şi sunt înconjurate de o reacţie inflamatorie marcată,
limfangită şi adenopatii. · .
Necroza se extinde dinspre centru spre periferie şi se elimină o secreţie muco"-
purulentă. Evoluţia este favorabilă spre vindecare în 3~5 luni, lăsând cicatrice semnifi-
cativă. Cicatrizarea este deformantă, mutilantă. Ulceraţiile se pot suprainfecta bacteri-
an, ceea ce conduce la accentuarea procesului ulcerativ şi inflamator.
Forma difuză. Produsă de L. aethopica; constă în formarea unor nodului tegu-
mentari dispuşi pe corp,. asemănători cu cei din lepra lepromatoasă. Este întâlnită la
persoane anergice, la imilliodeprimaţi. Terapia nu este suficientă, motiv pentru care
această formă este letală.
Pentru diagnostic se recoltează material biopsic sau raclaj al pereţilor interni ai
ulceraţiei, după îndepărtarea crustei. Se efectuează un frotiu colorat Giemsa sau
Wright, pentru evidenţierea paraziţilor în macrofage şi izolarea leishmaniilor prin cul-
tivarea produselor patologice pe mediul NNN şi prin inocularea la hamster. Reacţiile
serologice sunt negative. IDR Montenegro, la leishmanină se pozitivează la 72 de ore
şi este pozitiv în 70-90% din cazuri.
Pentru tratament se utilizează compuşi de antimoniu pentavalent, în dozele uti-
lizate în leishmanioza viscerală.

• Lefahmanioza cutaneo-mucoasă
Se întâlneşte în America de Sud - leishmanioza cutanată a "lumii noi". Este
produsă de L. brasiliensis, care are ca rezervor animalele sălbatice, de la care paraziţii
pot trece accidental la om, prill înţepătura de flebotom. Sunt afectate persoane cu risc
profesional: muncitori agricoli, silvicultori.
Leziur1ile cutanate sunt asemănătoare cu cele din butonul de Orient, dar sunt
insoţite de leziuni mucoase (ale mucoasei bucale, rinofaringiane, traheale, esofagiane),
conducând la mutilări (distrugerea septuJui nazal - nas de tapir, distrugerea pavilionului
urech-ij).
Diagnosticul şi tratamentul sunt asemănătoare cu cel din leishrnanioza cutanată.
Principalele tipuri clinice de leishmanioză cutaneo-mucoasă:
- Espundia în Brazilia, produsă de L. brasiliensis .brasiliensis: ulceraţie ioca-
lizată pe gambe, picior; antebraţ, şold, umăr, cap, se vindecă în 6 luni, dar apar leziuni
mucoase tardive (2-10 ani) nazale, faringiene, traheale, esofagiene distructive (nas de
tapir);
- Pianul de pădure în Guiana, Brazilia, Venezuela, produsă de L. brasiliensis
guyanensis: leziuni metastatice multiple cutanate (trunchi, membre);
- ,, Uta" în Peru, .Argentina, produsă de L. brasiliensis peruviana: leziuni lo-
calizate pe faţă, mucoasa bucală şi nazală;
238
 - Ulcend „chicleros", în Mexic, Guatemala, Honduras, produs de L. mexi--
c:n1a mexicana: leziuni localizate pe faţă şi pavilionul urechii, cu evoluţie cronică;
- Leishmanioza dţfuză cu implicare nazofaringiană, în bazinul Amazonului,
cauzată de L. mexicana amasonensjs: leziuni tegumentare nodulare diseminate, de tip
lepromatoid;
- Boala cutanată diseminată anergică, în Venezuela, produsă de L. mexicana
pifa.noi.

Măsurile de profilaxie se referă la combaterea rezervorului: uman (tratamentui

persoanelor parazitate), canin, felin (suprimarea animalelor parazitate); sălbatic: difici-
lă, iluzorie şi la combaterea vectorilor prin insecticide, în locuinţe.

1.2.2. Flagelatele cavitare

* Giardia lamblia (lamblia intestinaUs, giardia iJ:ate§tinalfa)

.'!.. 1\il
11
lH{H' f'ihOgIC
I '

Se prezintă sub două fomie: trofozoit şi chist.

Trofozoitul este piriform cu dimensiuni între 10-20 µ lnngime şi 6- l O µ lăţime.
Ventral prezintă o depresiune, iar posterior este ascuţit. Citoplasma este fin granulară,
fără vacuole digestive. Parazitul are doi nuc/ei mari, situaţi simetric anterior, fiecare cu
câte un cariozom central mare. În citoplasmă se observă opt blefaroplaşti, în patru
perechi, pentru fiecare pereche de flageli, ce sunt dispuşi în zona mediană internuclea-•
ră. Dintre cei opt flageli, doi sunt a..--iteriori, patru pornesc din zona rnijîocie a COI:Pului
către faţa ventrală, iaJ doi părăsesc corpul la extremitatea posterioară a parazitului.
Trofozoiţiî apar rar în scmm, în special în mucusul scaun.elor diareice, după administra-
rea unui purgativ salin.
Chistul este ovoid sau sferic, are 8-13 µ lungime, far culoarea este diferită -
galben, brun sau albastru. Modificăi.--ile de mr1.rime, formă şi culoare sunt corelate cu
perioadele de multiplicare ale paraziţilor. Prezintă o membranii. fiiiă, de cd,~ mai multe
ori distingându-se un dublu contur, cel al parazitului către interior şi membrana chistu-
lui la exterior. În interior se evidenţi3.ză patru .nud.ei situaţi simetric, sau la unul dintre
poli şi un fascicul de flageli, ca o }jnie oblică, uşor sinuasă.

2. Ciclul biologic
Flagelatul Giardia intestinalis pătmns pe cale digestivă se dezvoltă în intestin -
duoden, jejun, î..11 căile biliare, în ileon sau în colon mai ales la copii şi în stomac în
condiţii de lupo- sau anaciditate gastrică.
Parazitul va acţiona mecanic (citopatic şi obstrnc1;ional), spoliator (sărăce~te
organismul gazdă de substanţe nutritive, vitamine şi minerale), cât şi pe cale toxică cu
declanşarea maldigestici (digestie incompletă a alimentelor), malabsorbţiei (absorbţie
incompletă) şi în final a unui sindrom carenţial.
De cele mai multe ori, parazitul trăieşte in lumemd duodenului şi al jejunului
sub formă de trofozoit, având tendinţa de a se fixa şi d.e a pătrunde în mucoasă.
Periodic se transformă în chişti, care se elimină în număr mare odată cu scau-
nul. Sunt infecţioşi chiar în momentul eliminării, ceea ce explică caracterul contagios
al bolii.

239
 Ingeraţi cu alimentele sau. vehiculaţi prin mâini murdare, paraziţii se dechistea-
ză în tubul digestiv, iar trofozoiţii rezultaţi se înmulţesc în noua gazdă.

3. Aspecte clinice
Determină giardioza, parazitoză digestivă întâlnită la toate vârstele dar cu pre-
cădere la copii de vârstă mică~ Este contagioasă şi este favorizată de deficienţele de
igienă a alimentaţiei şi de aglomerările umane urbane.
Poate determina o duodeno-jejunită cu dispepsie duodeno-biliară, uneori ente-
rocolită. Manifestările generale sunt legate mai ales de sistemul nervos (stări anxioase,
cefalee, ameţeli, tulburări de atenţie şi memorie, tulburr.ri neurosenzitive) şi de starea
de nutriţie a persoanei parazitate. Se adaugă frecvent şi tulburări alergice: manifestări
cuta,'late (urticarie, prurigo, eczemă), manifestări pulmonare (crize astmatice, bronşite),
manifestări oculare (coroidite, irite), toate având la bază acţiunea toxică a parazitului.
Giardioza asociată altor parazitoze, infecţii sau stări patologice, poate complica
sau accentua manifestăiile acestora.

4. Diagnosticul de laborator
Se bazează pe decelarea trofozoiţilor fn lichidul duodenal (examinarea în pri-
mele 15-20 de minute a bilei B, obţinută prin tubaj duodenal, după administrarea sulfa-
tului de magneziu, pune în evidenţă, atât trofozoiţii vii cu mişcări caracteristice de
rostogolire, cât şi pe cei morţi în formă de paletă), a chiştilor în scaun (perlaţi şi refrin-
genţi în preparatul direct în ser :fiziologic şi chiştilor mari, mijlocii şi rar albaştrii palid-
cenuşii în preparatul cu soluţie Lugol), la care se adaugă şi metode serologice (imuno-
fluorescenţa indirectă, ELISA).
În giardioză există perioade negative în examenul coproparazitar explicate prin
fenomenul de închistare a trofozoiţilor, fenomen care este discontinuu, periodic. Durata
acestor perioade este de 7-1 Ozile, uneori până la 20-25-30 de zile. De aceea examenul
coproparazitologic trebuie repetat de 4-5 ori la interval de 5-10 zile.

5. Tratament
Se poate administra: lvletronidazol (Flagyl),timp de 5 zile, fiind considerat de
elecţie şi cu eficacitate 90% la adulţi, Tinidazol (Fasigyn) în doză unică, Furazolidon,
timp de 7-1 O zile, medicament de elecţie la sugar şi la copilul mic, cu eficacitate în
80% din cazuri, Atebrina (lviepacrin)~ timp de 5-7 zile, medicament de elecţie pentru
copilul mare, cu eficacitate între 80-100% din cazuri (_prezintă efecte secundare, motiv
pentru care i se limitează indicaţia terapeutică).

6. Profllaxie
Este o activitate complexă, compusă din măsuri îndreptate împotriva sursei de
i,?fecţie {depistarea purtătorilor, control parazitar obligatoriu la cei ce deservesc unităţi­
le de copii, a celor ce lucrează în sectorul alimentar sau în cadrul instalaţiilor de apro-
vizionare cu apă potabilă), măsuri îndreptate contra căilor de răspândire (salubrizarea
mediului extern, igiena alimentară, igiena individuală şi de întreţinere a locuinţei, dis-
trugerea vectorilor) şi măsuri de protecţie a masei receptive (creşterea rezistenţei nes-
pecifice a organismului prin vitaminizare şi printr-un regi.'11 de viaţă corect).

240
 * Trichomonas Vagina.lis
.1. l'Vlorfologie
Protozoar flagelat piriform de 18-26 µ. lungime. Citoplasma are o structură
granulară. Prezintă anterior un nucleu mare, cu un mic cariozmn central. Tot anterior
se află şi grupul de blefaroplaşti, nediferenţiabili, din care pornesc anterior patm J1a-
geli liberi şi un flagel posterior, care fonnează în lungul corpului o membrană ondu-
lantă. Tot din grupul blefaroplaştilor pmnesc două formaţiuni de întărire şi un axostil
puternic, ca un schelet al-corpului, care străbate corpul şi iese pe Ja polu] posterior.
Parazitul este numai sub formă de trofozoit, neprezentând formă chistică. Poate
emite pseudopode. Se multipljcă prin diviziune. Este puţin rezistent în mediul exterior,
de aceea transmiterea se face exclusiv venerian.

ind simplu.
La 1eme1e,
.C '
paraz1tu!
' •
este 1iOCa1.izat
l" · .,._ ~
m stern ' l '"
gerntata .
,m vagm, canaIe1e
1 l ,l 1
g1anu,:1or ~

Bartholin, cervix) şi la nivel urinar (uretră,

glande uretrale, vezică urinaiă), unde se
multiplică p1in diviziune binară şi longiiudinală. Fluctuaţiile sale numerice sunt depen-
.v.1„u...... d\,; "a~rst" ·t,l"""11'r,,·, ..... f.c P"' nn '1~0... d- ''lî
(lt""'+0 V
0 n, uv l.U. .l\,,I ',1.1
''""'";r,re
rlo ~wfo.ct~; ha"+"",.;""D"' uuv•
l.J .....
\.ll.~1.1.'v '.V ii...U, ' J.( YV f..:UHL J \_, !.Ul
1 .1
°""·'" .f..,,,ton'. 1. 0 ...
JLJ. .l..<"+~1,

generali (factorul psiho-somatic, avitaminoze, carenţe în vitamina B, A şi stare socială

- căsătorită sau necăsătorită).
La bărbat parazitul este localizat genital (şanţ balanoprepuţial, glande uretrale,
prostată, uneori vezicule seminale) şi urinar (vezică urinară).

3. Patogenie
În condiţiile unei carenţe estrogenice care determină modificări în lanţ, parazi-
tul ce orezintă tulpini diferite. actionează prin adeziune fată de celula tjntă, 1.L.'1nată de
.,. ., s , '

liză şi de fagocitoza ei.

Parazitul elaborează factorul de desprindere celulară (CDF), patogenia lui core-
iându-se cu concentratia de CDF. Ca unnare, este evidentă sângernrca si nrocesul i11-
, > A

±1amator, ce va determina hipersecreţie bogată în paraziţi, leucocite şi celule epiteliale

de descuamare .
.Mucoasa vaginală va fi hiperem1ată, î..11 e<le:m, cu p,~teşii hemoragice. Când in-
festaţia parazitară se completează se completeazii cu acţiun~.a florei 'bacteriene, se ob-
servă zone ulcerate şi necrozate.
Deoarece 'frichomonas vaginalis a fost depistat în multe cazuri la pacientele cu
cancer cervical, a fost luată în discuţie calitatea sa ca factor de risc al cancerului de c01
uterin, pe baza următoarelor argumente:
- infestaţia cu acest flagelat şi neoplasmul de col uterin &u caractere epidemi-
ologice asemănătoare;
Trichomonas vaginalis pdn rnodificarea acidităţji vaginale poate fi răspun-·
zător de apariţia eroziunilor cervicale;
- preferinţa parazitului peniTu glicogenul din straturile celulare ale vaginului
şicolului uterin. Se manifestă sub formă de agresiuni, care la nivel de col pot detcnni-
na apariţia de atipii celulare. Celulele epiteliale iau uneori aspect malign;
la unele femei, după tratament antiparazitar, aceste atipii citoiogice dispar;
- pacientele cu cancer cervical sau cu leziuni CIN il! (celule suspecte de ma-
241
lignitate) prezintă o înaltă incidenţă a infestării cu .Trichomonas vaginalis, datorită pro-
babil vătămării tisuiare care favorizează creşterea parazitului;
- infestaţia cu Trichomonas vaginalis induce supresia imunităţii mediate T-
celular cu efect de activare a virusurilor oncogene.

4. Aspecte clinice . . .
Este agentul cauzal al trichomoniazeiuro-genitale, afecţiune veneriană mani-
festată la femei sub forma unei vaginite. La bărbat este. :frecvent inaparentă sau se ma-
nifestă ca o uretrită.,
În declanşarea.manifestărilor clinice intervin mai mulţi factori.La femeie in-
tervine echilibrul hormonal, pH-ul vaginal, 'încărcarea. cu glicogen· şi nu în ultimul
rând, patogenitatea suşei de parazit.. Manifestarea cea.mai frecventă este vagi.nita, cu
leucoree• permanentă, abundentă, t1uidă, arsuri, însoţite de prurit vulvar. Uneori pot
apare manifestări uretrale şi vezicale.
La bărbat hicomoniaza se manifestă sub formă de uretrită, uneori asemănătoa­
re cu cea gonococică, cu prurit, senzaţia de arsură la micţiune, secreţii abundente, iar
alteori apare ca, o simplă iritaţie a meatului, îns9ţită de o pfoătură matinală;;
Formele·asociate cu Candida, gonococ, piogeni banali sunt frecvente.

5. Diagnostic de laborator
Diagnosticul de bază este cel parazitologic, în timp ce diagnosticul imunofogic,
prin reacţiile de latex aglutinare,. RFC şi ELISA, nu este valoros decât în infestările
croruce.
În cadrul diagnosticului parazitologic, examenui direct se realizează prin pre-
parat proaspăt şi preparat colorat. ,Preparatul proaspăt oglindeşte parazitul cu uşurinţă
datorită dimensiunilor, formei, mişcărilor sacadate determinate de mişcările flagelilor,
prezenţa. flagelilor şi a membranei ondulante. Preparatul colorat se realizează cu hema~
toxilină, Giemsa, albastru de metilen.
Când semnele clinice arată o vaginită sau o uretrită cu Trichomonas vaginalis,
dar examenul direct nu a confirmat parazitul, se efoctuează. culturi. Sunt recomandate
mai ales pentru depistarea parazitului la bărbat. Culturile se. fac pe medii caracteristice
pentru protozoare intestinale, precum Loeft1er şi Simici, cât şi pe medii specializate.

6. Tratament
Se tratează simultan ambii parteneri sexuali cu lv.letronidazol (Flagyl) 2 g oral,
doză unică. La femei se indică tratament local (cu valoare parţială) prin spălături vagi-
nale cu soluţii cu Ph acid, ca şi utilizarea de comprimate vaginale cu Metronidazol;
Clotrimazol sau Tricomicon (când se vizează o triplă infestare parazitară, bacteriană şi
fungică, faţă de care preparatul conţine respectiv Metronidazol, Cloramfenicol şi Nista-
tin ). În afară de .A1etronidazol, se pot administra Tinidazol (Fasigin) şi Ornidazol (Ti-
beral), toate degradând ADN-ul parazitului.

7. Profilaxie
Se referă la: depistarea purtătorului asimptomatic şi tratarea lui; tratarea obliga-
torie a ambilor parteneri din cuplu; educaţie sanitară (contact sexual protejat).

242
 1.3. Clasa Ciliata

Sunt protozoare care se deplasează cu ajutorul cililor. O singură specie - Ba-

lantidium coli - poate parazita, foarte rar, omul.
Este un parazit al porcului, ocazional întâlnit la om, cn localizare în colon.
Numai în anumite condiţii devine patogen, determinând forme clinice variate,
culminând cu dizenteria balantidiană.

1.4. Clasa Sporozoa

Sunt protozoare care parazitează intracelular cel puţin o parte din viaţa lor şi
care se înmulţesc atât asexuat (schlzogonia) cât şi sexuat (sporogonia).
· Nu au organite de mişcare, hrănirea se face prin osmoză.
în evoluţia lor, unele pot trece prin mai multe gazde, sau altele se pot transmite
prin vectori. Cele mai importante sporozoare sunt speciile genului Plasmodium (vivax,
malariae, falciparum, ovale) care se transmit prin vectori din genul Anopheles.

• Genul Plasmodium
Plasmodiile parazitează hematiile umane, fiind responsabile de apaiiţia mala-
riei - paludismului - ,,friguri de baltă": febră sub formă de accese sistematice; ane-
mie şi splenomegalie. Este o afecţiune cu evoluţie relativ benignă, uneori cu com_plica-
ţii nervoase şi chiar deces.

1. Morfologie
Plasmodium prezintă dh1 punct de vedere morfologic o mare variabilitate, în
funcţie de etapele sale de dezvoltare, pe care la parcurge în cadrul ciclului biologic.
na- Astfel, în ciclu se disting o fază schizogonică (schizogonie) de creştere şi în-
mulţire asexuată a parazitului, cu o etapă exoeritrocitară-hepatică şi o etapă eritroci-
lis, tară (ambele se desfăşoară în corpul omului) şi o fază sporogonică (s_porogonie) care
ate
1ce
se
începe la gazdă-om, unde parazitul înmulţeşte acum sexuat, ceea ce se continuă şi în
corpul vectorului (femela de ţânţar Anopheles), până la formarea oocistului Din oocist,
în urma unor diviziuni repetate, asexuate, ale nucleului, rezultă numeroşi sporozoiţi.
În cadrul etapei exoeritrocitară-hepatică a ciclului biologic este descris parazi-
tul cu dimensiune, formă, structură şi cu dUiata etapei respective.
·al în cadrul aceluiaşi ciclu biologic, faza eritrocitară este prezentată comparativ,
g1-
'
în funcţie de speciile de Plasmodiurn, prin: stadiile parcurse de parazit în eritrocit (inel,
o/, amibă, schizont tânăr sau prerozetă, schizont matur sau rezetă, macrogametocit sau
ŞI
gametocit femel şi microgametocit sau gametocit mascul); prin acţiunea parazitului
'.a-
asupra hematiei; nivelul de parazitemie (prezenţa paraziţilor în sângele circulant), ca şi
prin unele aspecte clinice declanşate (perioada de incubaţie a bolii, periodicitatea acce-
sului febril sincronă cu ruperea hematiilor cât şi intervalul de timp în care pot apărea
recăderile în malarie.

a-
2. Ciclul biologic
Plasmodiile sunt protozoare care necesită în evoluţia lor 2 gazde: gazda defini-
tivă (ţînţar .Anopheles) şi gazda intermediară (om). Elementele ciclului biologic includ:
parazitul - Plasmodium, vectorul - ţânţarul şi gazda umană.
243
 • Parazitul
Reprezentanţii genului Plasmodium sunt agenţii patogeni ai malariei. Plasmo-
diile sunt protozoare intracelulare, de formă şi dimensiuni variabile, ce suferă modifi-
cări morfologice în cursul evoluţiei şi multiplicării lor.
Parazitul trece în evoluţia lui prin trei faze: ciclul asexuat exoeritrocitar, ci-
asexuat.. eritrocitar şi. ciclul sexuat sau. sporogonic. în fiecare ciclu, ·parazitul
prezintă anumite particularităţi morfologice şi biologice. Primele două cicluri se întâl-
nesc la om, al treilea se întâlneşte la om şi se desăvârşeşte în insecta vectoare, ţânţarul
Anopheles femel.
Există mai multe specii ale genului Plasmodium:
- Plasmodium falciparum:. este agentul paludismului grav, letal, al accesului.,
pernicios şi a febrei biliare hemogfobinurice; este responsabil pentru febra. terţă malig- 7
nă. Incubaţia bolii este de 7-:-12 .zile; nu există recăderi, dar este posibilă revenirea acce""
sului palustru în anii următori infectării.
- Plasmodium vivax: este.responsabil de un paludism benign (rasa neagră es-
te mai puţin receptivă); este .responsabil de febra terţă benignă. Incubaţia este de 15
zile-I an; sunt posibile recăderi tardive, dupăl-3 ani.
- Plasmodium ovale: este responsabil de un paludism .benign;. incubaţia este
de 15 zile:-4 ani; esteresponsabildefebra terţă benignă, fiind posibile recă.deri tardive,
până la 5 ani dela primoinfecţie ..
- Plasmodium malariae: are incubaţiaJungă,. 3 săptămâni; este responsabil
de febra terţă benignă, de glomeru1onefrită etc. Longevitatea parazitului este de 3. ani-
20 ani, fiind posibile recăderi tardive, inexplicabile; poate reapare în sânge, după o
splenectomie.

11 Vectorul malariei
Este.1111 ţânţar din genul Anopheles. Doar femela ţânţarului este hematofagă şi
•huL,~~-- malaria de la o persoană la alta (căldura şi umiditatea sunt necesare activităţii

genitale a femelei) ..

a. Ciclul asexuat cxocrltrocitar - ciclul schizogonic exoeritrocitar - tisular -

hepatic
Tânţarul anofol inoculează în sângele omului parazitul sub formă de sporozoit.
- Sporozoitul este efilat, lung de aproximativ 1Oµ. El dispare repede din sânge
şi pătrunde în hepatocite, unde creşte şi devine schizont.
- Scliizontul exoeritrocitar, tisular sau fix, creşte în hepatocit, împinge nucleul
celulei gazdă la o parte, iar el. sufoTă o diviziune nucleară. Ajuns la maturitate are di-
mensiuni între 30-100 µ. În interiorul său, în jurul fiecărui nucleu se individualizează
puţină citoplasmă şi se formează astfel elemente fiice, merozoiţi.
- Merozoiţii fonnaţi sunt în număr mare (P. vivax aproximativ 10000; P. falci-
parum aproximativ 40000). Hepatocitul se rupe şi merozoiţii se împrăştie în sînge şi
pătrund în hematii; o parte din merozoiţi pătrund în alte hepatocite, continuând ciclul
exoeritrocitar. P. falciparum este singurul parazit care are un singur ciclu exoeritrocitar,
după care merozoiţii trec în sânge.
Durata ciclului exoeritrocitar este între 6 şi 12 zile (P. vivax 8-10 zile, P. falci-
parum 6 zile).

244
 ' În cursul ciclului schizogonic exoeritrocitar nu s-a constatat nici o reactie in-
flamato1ie din partea ficatului. ÎI1dată însă ce se rupe celula gazdă, iar merozoi~i sunt
puşi în libertate, are loc un puternic aflux leucocitar local.
Există un sporozoit particular, hipnozoit, care pătrunde şi rămâne latent în he-
patocit; până la 5 ani, hipnozitul se reactivează şi se multiplică. după care nu mai para-
zitează ficatul - recăderea tardivă (P. vivax şi P. falciparum).

b. Ciclul §chlzogonic eritrocitar - ciclul asexuat eritrocifar

~.forozoiţii, puşi în libertate din schizontul exoeritrocitar, invadează sângele şi
pătrund în hematii, unde dau naştere la trofozoiţi.
Trofozoiţii evoluează asexuat. Trofozoitul duce în final la formarea unui grup
de merozoiţi, care invadează alte hematii.
Evoluţia parazitului în hematie este sincronă, ca şi ruperea hematiilor invadate.
După 48 de ore de la intrarea parazitului în hematie la P. vivax, P. ovale, P. falciparum
şi după 72 de ore la P. malariae, se eliberează merozoiţii, pigmentul melanic şi toxinele
pirogenetice, hemolizante, endoteliotoxice şj histotoxice. Sincronismul determină acce-
sul febril (40-41°C) interpretat ca un şoc anafilactic. 1"'1 mod experimental, dacă admi-
nistrăm unui om săsătos ser filtrat de la un malaric, prelevat în momentul accesului (ser
bogat în toxine), omul sănătos face şocul febril.
Evoluţia trofozoitului până la formarea merozoiţilor diferă de la o specie la alta.

b.1. P. vivax
17.itial
, trofozoitul are forma unui inel cu diametrul i/3 din mărimea hematiei -
inel cu pecete. Inelul are o granulaţie cromatică, nucleul, care este rotund, punctifonn.
Citoplasma este mai subţire de partea granulaţiei cromatice şi mai groasă la partea
opusă. Golul inelului este reprezentat de o vacuolă mare, rotundă. După circa 12 ore,
trofozoitul începe să emită pseudopode luând aspect de amibă.
Amiba prezintă pseudopode multe şi subţiri, vacuola se micşorează, nucleul
încă nu se divide. Apar forma~uni caracteristice în citoplai.;ma trofozoitului (pigmentul
malaric: granulaţii brune rezultate din metabolismul hemoglobinei) şi în hematie (gra-
nulaţiile Schiijfner: numeroase, wici şi fine, de culoare brun-cărămizie).
Schizontul tânăr sau prerozetă est~ faza <lupii amibă. El umple aproape în-
treaga hematie, nucleul este în diviziune.
Schizontul matur sau rozeta reprezintă ultimul stadiu al dezvoltării trofozoitu-
1ui, când diviziunea nucleară s-a tem1inat, numărnl nucleilor ajungând la 14-26. În
jurul fiecărui nucleu se individualizează citoplasmă, nucleii devin ronmzj, punctiformi.
Fiecare parazit nou rezultat este un merozoit. Ei sunt aşezaţi pe mai multe planuri, ca
seminţele dintr-o mură „corp murifonn". Pigmentul malaric se adună la un loc, ca un
grunj central, iar după ruperea rozetei este fagocitat de macrofage (este nemetabolizabîl
şi se depune în sistemul reticulo-histiocitar).
Durata ciclului schizogonic eritrocitar la P. vivax (de la pătrunderea merozoi-
tului în hematie şi până la eliberarea merozoiţilor rezuJtaţi din trofozoit) este de 48 de
ore. Ruperea rozetei este însoţită de declanşarea accesului febril malaric. Repetarea
accesului din 48 în 48 de ore dă numele malariei cu P. vivax de febră terţă şi pentru că
este mai puţin gravă decât cea determinată de P. falciparum este denumită febra terţă
benignă.

245
 b.i. P. malariae
Faza de inel a trofozoitului este similară P. vivax.
Amiba de P_. malariae ·este caracteristică. Parazitul emite puţine pseudopode,
într-o singură direcţie. Este piriform iniţial, apoi' oval şi în cele din .urmăia aspectul de
bandă ecuatorială (de.la un capăt la altul al hematiei). Nucleul este alungit, pigmentul
malaric este închis colorat, aşezat longitudinal pe marginile trofozoitului. Hematia nu
are granulaţii şi nu prezintă modificări de mărime sau coloraţie.
Schizontul tânăr sau prerozetă este mai mic decât hematia normală,, cu cito-
plasma compactă. Nucleul său se divide păstrând forma lineară.
Schizontul matur sa11 rozeta are 8-12 merozoiţi, aşezaţi pe un singut plan„ în
centru rămâne concentrat grupul de . pigment malaric. Aspectul rozetei,. cu.merozoiţii
dispuşi ca petalele unei flori în jurul pigmentului.malaric, a. tăcut să i se. dea numele de
,, rozetă în margaretă".
Durata schizogoniei eritrocitare de P. malariae este de 72 de ore (febră cuartă).

b.3. P. falciparum
Trofozoitul iniţial are. aspectul unui .inel foarte mic şi fin,. diametrul. lui fiind
1/5-1/6 din mărimea hematiei. Inelul are 1-:-2 granulaţii cromatice.opuse sau.apropiate;
Vacuola este mare. Uneori parazitul ia forma de bastonaş. Alteori paraziţii sunt aşezaţi
la marginea hematiei,.încâtpar situaţi în afara celulei.
Hematia prezintă alteraţii. Uneori, în formele grave de malarie, se observă în
hematie granulaţii caracteristice, numite petele lui JJ,faurer (puţine, mari; inegale, col-
ţuroase, uneori triunghiulare, colorate roşu-violet).
Amibele, schizontul tânăr (prerozeta) şi schizontul matur (rozeta) nu se mai
întâlnesc în. sângele periferic, para?Jţii concentrându~se.în capilarele organelor profun-:-
de, unde pot determina trombozări, ceea. ce explică gravitatea malariei cu P. falcipa"."
. rum. După ruperea rozetelor, merozoiţii atacă alte hematii.
Duraia schizogoniei eritrocitare este de 48 de ore. Malaria cu P. falciparum
poartă numele de, febră terţă malignă.

b.4. P. ovale
Are o morfologie între P. vivax (hematia este hipertrofiată şi prezintă granulaţii
Sclrliffner) şi P. malariae (rozeta are 12 merozoiţi). Numele de P. ovale vine de la he-
matia alungită şi franjurată la un pol.

c. Ciclul sporogonic - sexuat

După mai multe cicluri schizogonice, apar în sânge elemente sporogonice. Unii
merozoiţi pătrunşi în hematii în loc să evolueze spre trofozoiţi evoluează spre forme de
gametociţi masculi şi gametociţi femeii care trăiesc în sângele omului aproximativ 30
de zile, fără să evolueze mai departe, după care dispar. Ei aparţin primei părţi a ciclului
sporogonic; partea a doua are loc în ţânţarul anofel, unde se declanşează imediat evoluţia
gametociţilor, care conduce în final, după mai multe etape, la fonnarea de sporozoiţi.

c.1. Ciclul sporogonic - prima parte - om

Gametociţii sunt diferiţi pentru speciile de Plasmodium.
P. vivax are gametociţi rotunzi-ovalari, cu nucleu unic. Hematia este hipertro-
fiată, palid colorată, cu granulaţii Schiiffner.
246
 Macrogametocitul (gametocitul femei) are citoplasma intens colorată în albas-
tru, nucleul mic şi compact, colorat în roşu, bine delimitat. Nucleul este situat marginal
şi are formă triunghiulară. Granulaţiile de pigment sunt tine şi răspândite uniform.
Microgametocitul (gametocitul mascul) este bogat în cromatină, astfol că nu-
cleul ocupă jumătate din volumul parazitului, cu citoplasma violet-roşcat. Pigmentul
malaric, alcătuit din granulaţii mari, este dispus în jurul nucleului.
P. malariae are gametociţji asemănători cu cei de la P. vivax, dar sunt mai
mici şi nu alterează hematia.
P. fakiparum are gametociţii cu formă caracteristică de c01n cu depăşirea di-
mensiunilor hematiei (,,toartă de coşulef').
Macrogametocitul este mai mare şi încovoiat Citopiasma este albastră, nucleul
mic, roşu central, cu granulaţiile de pigment dispuse în jur ca o coroniţă.
l'Jicrogametocitul este mai cilindric, cu extremităţile mai rotunjite. Citoplasma
este violet-roşcat, nucleul este mare, dir.1z. Pigmentul malaric este dispus în grămezi în
tot corpul gametocitului, dar mai ales în jurul nucleului.

c.2. Ciclul sporogonic - partea a-IT-a - ţânţar anofel

Afacrogametocitul, în stomacul ţânţarului, printr-un proces de reducere croma-
tiniană -) macrogamet.
Microgametocitul, printr-un proces de exflagelare prin diviziunea nucleului în
mai multe elemente ~ mai mxtlţi microgameţi alungiţi, filifom1i, mobili.
Macrogametul este fecundat de microgamet -+ oochinet (ou vermicular, mo-
bil). Oochinetul -+ peretele stomacal şi devine imobil-+ oochist. Acesta se dezvoltă,
creşte în dimensiuni şi suferă mai multe diviziuni nucleare --? sporozoiţii ce sunt alun-
giţi şi filiformi ~ ajung în glandele salivare ale ţânţarului ~ transmiterea la om prin
înţepătură.

3. Patogenie
Spargerea hematiilor parazitate induce febră, anemie, reacţie reticulo-
endotelială (hepatomegalie, splenomegaHa).
Febra este consecinţa eliberării în torentul sanguin a pigmentului melanic-
hemozoina şi a unei toxine malarice, cu acţiune asupra centrilor termoreglării din hipo-
talamus. Ciclul eritrocitar devine sincron în 5-6 zile (toti parazitii au acceasi vârstă,
\. , .;t., ,} ,

stadiu evolutiv, iar hematiile parazitate se sparg simultan, eliberând paraziţi şi hemozo-
ină).Accerml t'p,bril malaric apare doar când paraziţil ating numeric un prag parazitemie
piretogen.
Anemia rezultă din liza şi sechestrarea splenică a hematiilor parazitate, dar
este accentuată prin mecanisme imunopatologice (hematiile modificate de paraziţi
induc anticorpi, care declanţează hemoliza autoimună). Anemia este progresivă (până
la 2-3 milîoane hematii şi hemoglobină 50%). Anemia rezultată stimulează eritropoie-
za; determinând apariţia de eritroblaste şi mieloblaste 'in sânge.
Reacţia reticulo-endotelială constă în captarea pigmentului melanic de către
ce]ulele SRE şi conduce la o intensă reacţie hepatosplenomedulară.

4. Manifestări clinice
Acestea lipsesc în faza schizogonică hepatjcă a bolii, care decurge as1mptoma-
tic, reprezentând perioada de incubaţie a malariei (timpul scurs de la infectare până la
247
apariţia manifestărilor clinice). Incubaţia variază. cu specia de parazit, cu numărul de
sporozoiţi inoculaJi şi cu rezistenţa gazdei.Are durată variabilă: 7-12 zile (6:-15)pentru
P. falciparum; 21 zil~ (15-20) pentru P. malariae; 15 zile (8-20) pentr P.. vivax; 15 zile
(15 zile:- 4 ani) pentru P. 9vale~, .
Manifes@i clinice devin evidente numai în faza schizogonică. eritrocitară care
provoacă anoxie în toate organele·": peţioada de invazie.. Corespundţ pătrunderii primi~
lor paraziţi în sânge, debutului. ciclului eritrocitar şi a sincronismului, eritţocitar parazi-
tar. Această perioadă durează 1~2 săptămâni, tabloul clinic evoluează cu o. indispoziţie
gastrică febrilă (febră continuă, cefalee, mialgii, anorexie, greaţă, dureri abdominale,
vomismente, diaree, hepatomegalie). ·
În funcţie de durata. ciclului eritrocitar, caracteristic pentru fiecare; specie de
Plasmodium, boala denumită malarie sau pallldism s-a definit şi: .·
- · febră. terţă corespunde unei. schizogonii de 48 ore şi se. traduce prin accese
febrile care survin la 2 zile (separate de. o zi de afebrilitate). Există o febra terţă benig:-,
nă şi regulată (P. vivax şi· P. ovale) şi o febra terţă malignă cu temperatură· ridicată
41-42°C (P. falciparum);
- febră cu artă coresRunde unei schizogonii de 72 ore, accesele febrile surve-
0

nind la 3; zile, şeparate de 2 zile de apirexie (P. malariae);

- febră cotidiană: pot fi accese neregulate (P. falciparum). sau.sunt expresia
parazitării concomitente cu 2 specii plasmodiale, care produc o febră terţă, decalată cu
24 ore.
Există malarie primară, recăderi în malarie, malarie cronică, malarie determi-
nată de P. falciparum (tratată separat datorită gravităţii ei), malarie în sarcină, malarie
congenitală şi malarie transfuzională. ·

4.1. Malaria primară sau paludismul de primo-infestare

Afectează în zona endemicî persoane :neimune cum sunt copiii localnici între 4
luni şi 4 ani, cât şi călătorii veniţi din zone geografice unde paludismul lipseşte sau a
fost eradicat.
Boala începe cu un stadiu prodomal nespecific, care durează l-2 săptl':mâni,
bolnavul acuzând: febră continuă sau neregulată, cefalee, mialgii, tulburări digestive
(greaţă, vomismente, diaree). Hepatomegalia este. moderată şi se manifestă mai ales la
copn.
Urmează faza acceselor febrile - perioada de stare, când toxina parazitară acţi­
onează asupra centrilor termoreglării, cu următoarele etape succesive:
- prodromală: indispoziţie, senzaţie de frig, discomfort, tahicardie, tahipnee,
cefalee intensă, tulburări digestive (greţuri, vărsături), delir;
- frison cu senzaţie violentă de frig, hipotensiune arterială, tegumente ciano-
tice şi splenomegalie; durează 1 oră rar 2-3 ore;
- hipertermie - febră: creşterea progresivă a temperaturii, până la 40-4 l °C,
tegumente roşu aprins, polipnee, cefalee puternică, tulburări digestive şi splenomegalie
în regres; durează 3-4 ore în infestarea cu P. vivax, 4-5 în infestarea cu P. malariae şi
20-24 ore în parazîtarea cu P. falciparum;
- sudoraţie caracterizată prin transpiraţii abundente, temperatura scade, tensi-
unea 8rterială se nonnalizează, se instalează o stare de epuizare şi euforie; durează 2-4
ore.

248
 Evoluţia
bolii este ciclică cu perioade de remisiune clinică, urmate la rândul lor
de recăderi cu accese febrile. Succesiunea perioadelor de remisiuni şi recăderi durează
aproximativ 1 an pentru P. falciparum, 2 ani pentru P. vivax şi 3 ani pentru P. malariae.
După 10--12 accese febrile, acestea devin mai rare şi mai puţin intense căci se
instalează capacitatea de apărare a gazdei prin prem1miţie şi datorită acesteia, în urmă­
toarele 3-6 luni, accesele dispar.
Dar, după 2-3-8 săptămâni sau chiar ani, boala reapare, ceea ce se datoreşte fie
recăderilor în malarie prin hipnozoiţi sau prin supravieţuirea în eritrocite a paraziţilor)
fie reinfestării repetate cu Plasmodium, pacientul trăind în zona endemică şi fiind astfel
expus înţepăturii ţânţarulei Anopheles.
Accesele febrile sunt acompaniate de ane-mie progresiv crescândă instalată pe
cale mecanică şi toxică (până la 1000000 hemati:i/rnm3 sânge), hepatomegalie cu subic-
ter (creşte bilirubina), splenomegalie în faza de frison, chiar şi ruptură splenică (în
l''lzui....;?,f.esta~n·1·
,.,,.v~ U.H. ~ • ,....,,
vu. pL • ..,;~T"-V) Pn'n
V„ V,.,,... .... .u. i"~-npt,,r,-:,.a
0""e"'~l.-,r
'-'.I:'...,~,.... ...,~ ..,..,,.,
J. ,., •.,.._V , snl,-..n,-.m,,,,,..-,ţ;,, nA•~t~V
.1:-'<vUV, J.vl5U.!.J.U pV"'- "~
vU n·u ma1·
, .H

regreseze complet. Tinde să devină permanentă la persoanele infectate din zonele en-
demice.
În zonele endemice perioadele de accese febrile pot să se succeadă într-o mani-
eră mai mult sau mai puţin continuă, fiind posibile infecţii cu 2-3 plasmodi diferite.

4.2. Recăderile în malarie

Recăderile
apar prin scăderea rezistenţei organismului (surmenaj, intervenţii
chirurgicale, corticoterapie, şi in raport cu viruîenţa sp(!ciei parazitate). În jnfocţia cu P.
falciparum. nu există recăderi adevărate dar sunt posibile accese;; de rccmdescenţă, în
anii următori infecţiei. În infecţia cu P. vivax şi P. ovale pot apărea recăderi tardive la
3-5 ani. În infecţia cu P. rnalariae apar recăderi tardive~ chiar şi după 20 de ani. Accese-
le malarice din recăderi sunt mai atenuate, durează mai puţ:in, dar pot fi şi forme perni-
cioase, chiar letale.

4.3. lVIalada cronică sau paludismul visceral

Se manifestă la pacienţii care au sufr;rit reinfestări repetate, cfrt şi la cei lipsiţi
de imunitate prin premuniţie. Se caracterizează prin: febră continuă sau subcontinuă
căci paraziţii se găsesc în sânge in toate stadble lor de dezvoltare, nrperea hematiilor
fiind asincronă; hepatomegalie evidentă, datorită hipertrofierii SRE (celulele Kupffor)
cu rol în fagocitoza pigmentului melanic~ tlar şi datorită reutilizării hemoglobinei pen-
tru sinteza pigmenţilor biliari; tegumente şi mucoase subicterice; spienomegalie accen-
tuată; pneumonie malarică, scleroza vârfurilor plămânilor; tulhură1i renale, apărnte ca
urmare a solicitării rinichiului, în urma hemolizei excesive, când hemoglobina eliberată
şi doar parţial transformată în bilirubină supraîncarcă rinichiul. Excesul ei este eliminat
în urină - hemoglobinu..rie. În plus, în infestarea cu P. maleriae s-a observat acumularea
în membrana bazală a glomen1iului renal a unor depozite de complexe antigen malaric
şi IgM., în prezenţa fracţiunii C3. Acestea conduc la apariţia semnelor de glomerulone-
fută pe cale imună, cu degenerescenţă locală şi nefroză~ o anemie gravă asociată cu
ciroză hepatică, caz în care parazitoza evoluează spre exitus.

249
 4.4. Malaria determinată de P. falciparum
P. falciparum este cel mai periculos dintre speciile de Plasmodium căci atacă
hematiile de toate vârstele; prezintă o parazitemie de 20 de ori mai mare faţă de infes-
tarea cu P. malariae şi de 3-4 ori mai mare faţă de infestarea cu P. ovale şi P. vivax;
afectează copii între 4 luni şi 4-5 ani şi adulţii lipsiµ de imunitate veniţi în zonele en-
demice; produce complicaţii grave (accesul pernicios şi febra bilioasă hemoglobiimri-
că), mortalitatea fiind în procent de 60%.
În malaria cu P. falciparum, după o incubaţie de 12 zile, apare febra în platou şi
hiperleucocitoză cu neutrofile. Urmează accesul simplu şi apoi accesul pernicios care
se manifestă diferit la copii faţă de adulţi.
Accesul simplu se aseamănă cu accesul febril provocat de celelalte specii de
Plasmodium, dar· debutează vjolent, prezentând semne de hemoliză (anemie, subicter,
urobilinurie) şi frecvent tulburări meningoencefalitice.
În accesulpernicios (malarie cerebrală-neuropaludism) o hematie parazitată
care expune pe suprafaţa sa antigen şi Ig este înconjurată de eritrocite normale formând
o rozetă. Ea prezintă o aderenţă remarcabilă faţă de endoteliul vascular, în special pen-
capilarele profhnde cerebrale. Se produce aglutinarea hematiilor cu formarea de
microtrombi capilari, blocarea lumenului capilarelor, debit circulator redus, coagulare
intravasculară diseminată, anoxie tisular~ febră de 42°C, comă metabolică reversibilă,
convulsii şi deces după 2-3 zile de la debut. Sunt afectaţi mai ales copiii. Dacă se intervi,
ne medicamentos, pe caie intravenoasă, bolnavul poateJi recuperat, chiar îară sechele.
În accesul pernicios la adult domină alterărilerenele şi hepatice, concretizate în
febra bilioasă hemoglobinurică cu lombalgii violente, febră, hemoliză brutală şi masivă
ce conduce la anemie, stare icterică, hemoglohinurie şi blocaj renal..
Adultul poate prezenta şi tulburări cerebrale ce conduc la insuficienţă respira-
torie:

4.5. Malaria şi sarcina

La femeile gravide în zonele cu endemicitate scăzută, riscul de avort sau mor-
taliiate perinatală sunt crescute. În schimb, femeile gravide din zonele cu endemicitate
crescută nasc copii subponderali. ·

4.6. J\Ialaria congenitală

Apare în cazurile de imunitate scăzută a mamei.
Se recomandă chimioprofilaxia temei gravide pentru a reduce numărul de pa-
raziţi în circulaţia materno-fetală.

4.7. Malaria transfuzională

Parazitul inoculat prin sânge transfuzat va intra direct în ciclul eritrocitar, f'ară
a reproduce ciclul hepatic, căci el reprezintă deja un stadiu infostant pentru eritrocit. Va
declanşa mult mai rapid semnele clinice şi se va manifesta ca o malarie primară.

5. Imunitatea antimalarică
În malarie, imunitatea este instabilă: o persoană neimună, care a tăcut malarie
în timpul unei călătorii într-o zonă endemică, dezvoltă imunitate, care scade şi dispare
în 1-2 ani prin revenirea în ţara de migine. La reîntoarcerea în zonele endemice, aceste
persoane se comportă ca subiecţi noi, neimuni, fiind expuşi unui acces malaric grav.
250
 Prin reinfecţii şi o anumită intensitate parazitară, se obţine o imunitate de
"oremunitie, sau imunitate concomitentă. Aceasta este transmisă de mamă fătului,
care este protejat în priJnele 4-5 luni de viaţă.
În zonele hipoendemice, imunitatea este incompletă, cu rol atenuat: nu împie-
dică producerea acceselor, dar limitează apariţia formelor grave.

6. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de certitudine este hematologic (depistarea paraziţilor pe lame de
sânge - frotiuri în strat subţire - colorate prin metoda May-Griinwald Giemsa) şi în
picătură groasă. La acesta se adaugă diagnosticul imunologic (reacţia de imunofluores-
cenţă indirectă) şi alte date de laborator indirecte (modificarea proteinelor serice, mo-
dificări ale proteinelor hepatice, tabloul sanguin, medulograma etc).

6.1. Diagnosticul hematologic

• Frotiul în strat subţire
Se pune o picătură de sânge; direct pe lam~-, colorat lvfay Grunwald Giemsa.
Speciile pJasmodiale au formă şi dimensiuni variabile (merozoit, protozoar inelar, tro-
fozoit, schizont imatur-prerozetă, schizont matur- rozetă cu 8-32 merozoiţi). Pe supra-·
faţa hematiilor parazitate pot apărea leziuni cicatriciale, sub fonna de gnnmlaţii de
culoarea roşie-cărămizie, ca un nisip presărat pe hematie sau a unor pete mari, colţoase,
neregulate, roşii.
Plasmodillln falciparum parazitează hematii de orice vârstă, fără a le modifi-
ca volumul. Aceste hematii prezintă pete Maurer. Se găsesc doar hematozoare în stadi-
ul de inel, apoi apar şi gametociţii. În hematii se găsesc doar inele plasmodiale - ploaie
de inele mici, fine, care par situate în afara hematiei. Aceeaşi hematie poate fi parazita-
tă de I sau mai mulţi hematozori (poliparazitarea aceleiaşi hematii cu mai multe ine-
le). Gametociţii au fom1ă alungită, ca o banană, fiind mai mari decît hematia; din he-
matia parazitată rămâne o mică porţiune, cu aspectul unei toarte de coşuleţ.
Plasmodium vivax parazitează hematiile tinere, reticulocite, care sunt hiper-
trofiate, palide, deformate. Hematiile parazitate prezintă granulaţiile Schuffner, care le
conferă un aspect pătat (heterogen). În hematii se găsesc toate stadiile evolutive şi ga-
metociţi. În faza de schizont matur au aspect de corp nmriform (număr mare de mero-
zoiţi). Gametociţii sunt rotunzi, excentrici; în interiorul hematiilor se observă pigmen-
tul melanic sub forma unor bastonaşe galben-brune, dispuse neregulat în masa parazi-
tului.
Plasmodium malariae parazitează hematii bătrâne pe care le hipotrofiază. Pot
prezenta granulaţii fine Zienemann; pot fi întâlnite toate stadiile evolutive, cu unele
particularităţi morfgologice, astfel, trofozoitul ia formă de bandă ecuatorială, nu de
amibă, schizontul imatur este patrulater, iar cel matur are aspect de floare de marga-
retă. Gametociţii sunt rotunzi, denşi, mici; hematozoami produce un pigment abun-
dent, închis la culoare, negru-brun, cu dispoziţie longitudinală sau centrală.
Plasmodium ovale parazitează hematii tinere, pe care le deformează. Hematii-
le sunt ovalizate, hipertrofiate şi franjurate la un pol; prezintă granulaţii Schujfner; în
hematii se întâlnesc toate stadiile evolutive, asemănătoare cu cele ale P. vivax, rozeta
având 12--24 merozoiţi.

251
 • Picăturagroasă
Se depune pe lama o picătură de sânge defibrinată, prin omogenizare 1-2 se-
cunde cu colţul altei lame. Uscare 24 ore la 37°C sau la temperatura camerei şi hemoli-
ză cu apă distilată 10 secunde;,·Se utilizează coloraţia Giemsa~ Sunt necesare să fie
străbătute 100 câmpuri microscopice;
Frotiul efectuat din picătura groasă permite decelarea unei parazitemii slabe,
dar nu permite identificarea speciei plasmodiale şi oferă un diagnostic tardiv, datorită
e1'.:1nie1 de uscare:

6.;2. Diagnosticul serologic

Este. rar folosit Se practică lF indrrectă: Rezultatul devine pozitiv la 7-1 O zile·
după infecţie, titrurile maximale fiind atinse fa 6 săptămâni.

6.3. Tabloul sanguin

Relevă: anemie, hematii m~dificate ca formă, dimensiuni, colorabilitate, ele-
mente imature ale seriei reticulocitare, leucocitoză, modificarea medulogramei. în plus
se evidenţiază modificarea proteinelor serice; modificări· ale proteinelor hepatice;'

7. Epidemologie ,
Repartizarea geografică a malariei este îrr Africa de Nord,• America Centrală şi
nordul Americii de Sud, Asia, Oceania, Europa. A fost eradicată boala dar nu şi vecto-,
rul, ceea ce face posibilă recrudescenţa bolii.
Contaminarea: umană se produce prin înţepătura ţânţarului Anofel; prin tran:..
sfuzie de sânge, contaminare accidentală a persoanelor care manipulează sînge conta-·
minat; transmitere congenitală.

8. Tratament
Se apelează la medicamentele schizontocide ( Chinina; antipaludice de sinteză,
Fansidarul, Meflochina) şi medicamente gametocidice (Primachina).

9. Profilaxie
Este individuală şi colectivă (lupta antivectorială, lupta anti-larvarăj chimiopro-
filaxia grupelor de risc - femei gravide, copii; tratamentul prezun1tiv, curativ al tuturor·
acceselor febrile, vaccin).

o Genul Toxoplasma
Toxoplasma Gondi
Este o coccidie a cărei gazdă definitivă este pisica, dar poate fi· prezentă şi la
om şi la unele animale homeoterme (mamifere, păsări), considerate gazde intermediare:

1. Morfologie
Toxoplasma gondi se prezintă sub trei forme, şi anume: endozoit (trofozoit,
trahizoit), forma vegetativă a parazitului, chistul tisular rezultat al ciclului asexuat al
parazitului ce conţine bradizoiţi; aceste două forme se întâlnesc în cursul evoluţiei în
organismul uman şi oochistul, ce provine din ciclul sexuat ce se desfăşoară în organis-
mul gazdelor definitive, felinele.

252
 Endozoitul (trofozoitul), forma vegetativă, măsoară5-8 microni, are forma
ovoidă, puifonnă sau semilunară, este asimetric, putând avea una din extremităţi mai
rotunjită. Nucleul este situat fie central, fie spre polul posterior (mai rotunjit al parazitu-
lui). Polul anterior, mai ascuţit, prezintă un aparat de penetraţie numit complex apical.
Paraziţi obligatorii intracelulari ai sistemului reticul o-endotelial (endoteliu, his-
tiocite, monocite, limfocite) se multiplică în celula gazdă şi scapă proceselor de diges-
tie celulară prin mecanisme încă necunoscute.
Trofozoiţii se multiplică asexuat, endogenic, cei doi paraziţi-fii individualizân-
du-se în interiorul parazitului iniţial care se rupe şi îi eliberează.
Trofozoiţii sunt distruşi rapid de aciditatea gastrică, de aceea ingestia lor nu
produce contaminarea.
Chistul este de fom1ă sferică sau ovală, măsoară 50-200 milimicroni, fiind în-
conjurat de o membrană groasă. El este rezultah1i multiplicării asexuate a fmmei vege-
+ati-ue
l- oilnd
!'.liun1.1.z:,u
... ,. '"J ....... ·-sav. ,·o10111"7pze
... ~
-· ...........
L ...a
trPptat 1ntPr10•·11l C'P!n1e1
·- ... .,LA,( ~
vv.1..,..
iit-1'
0-!1 7 ~aY c'hi'"tul
Ll.-.. ..... -L•...
.1
c/Înt1·nf'\
.&....,, r - "1n 1'nten·-
b\..C,l-1- .. .. '--" "',li,

or câteva sute, chiar mii de toxoplasme, forme vegetative particulare denumite bradizo-
iţi, care au un metabolism foarte lent.
Chisturile se localizează în ţesuturile sărace în anticorpi (ţesut nervos, muşchi
striat), unde pot trăi timp îndelungat fără a provoca reacţii inflamatorii sau tuJ.burări
funcţionale. Când apărarea imunitară scade, chisturile se rup şi eliberează forme vege-
tative care vor parazita noi celule. La indivizii innmocornpetenţi, chisruTile produc
antigene care traversează membrana chistică, fotreţinând starea de imunitate, care în
acest caz este protectoare, împiedicând noi infecţii.
Chisturile sunt considerate forma de rezistenţă şi diseminare a parazitului; re-
zistând la aciditatea sucului gastric şi Ia temperaturi de până la 45°C, ceea ce face posi-
bilă contaminarea umană prin ingestie de came contaminată. ,
Oochistul, de formă ovală, măsoară 14 milin1icroni, fiind rezultatul unei în-
mulţiri sexuate, care după maturare conţine doi sporochişti ce formează câte patru to-
xoplasme. Este considerat tot o formă de rezistenţă şi contaminare. Rămâne infectant
pe solul umed aproximativ un an; este rezistent la sucul gastric, fiind responsabil de
contaminarea ierbivorelor si a omului prin in2:estia <le fructe si de crudităti oarazitate.
' ~· , :, ..l.

2. Ciclul evolutiv
Există
trei posibilităţi de contaminare umană, şi anume: ingestia de oochişti
maturi prin consum de erudit.iţi poluate cu excrementele felinelor infectate; ingestia de
chisturi, prin consum de carne parazitată, insuficient preparată tenrtic; trecerea trofozo-
iţilor de la mamă la făt, dacă mama se infectează în timpul sarcinii, determinând toxo-
plasmoza congenitală.
Etapa asexuat\ schizogonică, a fost urmărită în celulele epiteJiului ileal la pisică.
Oochiştii ingeraţi eliberează sporozoiţii care pă.trund în celulele epiteliate in-
testinale, fiind supuşi unui proces schizogonic, din care rezultă schizonţii. Nucleul
schizontului se divide în mai multe fragmente, formându-se merozoiţii; celula parazita-
tă este distrusă, iar merozoiţii formaţi vor infesta alte celule, ciclul reîncepând.
Etapa sexuată se desfăşoară numai la pisică, în celulele epiteliale ale ileonului. La
1m moment dat, din schizonţi se vor fomia rr!Îcrogameţi şi macrogameti care fiizionează,
rezultând zigotul, care se va transorma în oochist, eliminându-se cu materiile fecale.
În. 3-4 zile, în condiţii favorabile de mediu, ei vor sporula, formând doi sporo-
chişti, fiecare conţinând sporozoiţi, fiecare capabil să infecteze o nouă gazdă.
253
 ,
Perioada de timp de la infectare la eliminarea oochiştilor este de 20-30 de zile.
îri gazda intermediară are loc ciclul asexuat schizogonic incomplet. Trofozoiţii
eliberaţi în tubul digestiv pătrund în mucoasa intestinală şi sunt fagocitaţi de macrofa-
ge, trecând cu ele în circulaţia limfatică şi sanguină, diseminând în ţesuturi.
în acest stadiu trofozoiţii se multiplică asexuat şi rapid, în celulele pe care ulte-
rior le vor distruge; Această multiplicare este rapid frânată de răspunsul imun al gazdei
şi se formează chisturi tisulare ce conţin merozoiţi sau bradozoiţi; cff înmulţire lentă.
Peretele acestor chisturi tisulare protejează parazitul de apărarea gazdei, putând.rămâne
inactivi pe toată durata vieţii gazdei. Chisturile se localizează în special în creier, ficat
şi muşchi.
Astfel, după. o etapă acută, parazitemică de zece zile, urmează.o perioadă ero;..
nică de echilibru între gazda imună şi toxoplasmele închistate~.
În faza parazitemică este posibilă contaminarea transplacentară.

3. Patogenitate·
Infecţia cu Toxoplasma gondi evoluează în trei stadii, în funcţie de răspunsul
imun al gazdei.~ ·
Stadiul acut sau toxoplasma primară corespunde perioadei cuprinse între mo-
mentul infectării şi atingerea unui nivel semnificativ de imunitare. Se caracterizează
prin prezenţa parazitemiei datorate multiplicării trofozoiţilor în sânge şi ţesuturi şi prin
prezenţa anticorpilor seroneutralizanţi.
Stadiul subacut sau toxoplasma secundar are loc când există un răspuns imun
eficient al celulelor T. Anticorpii seroneutralizanţi se menţin la un titru ridicat, ceea ce
are drept unnare dispariţia trofozoiţilor din circulaţie şi din majoritatea organelor. Se
formează apoi chişti ce conţin bradozoiţi ce se înmulţesc lent.
Stadiul cronic sau toxoplasma cronică se caracterizează prin lipsa trofozoiţilor
şi prezenţa chisturilor· în· diferite organe, unde persistă pe toată durata vieţii gazdei,
conferindu-i o imunitate durabilă şi totală la. reinfecţie. Chisturile tisulare sunt bine
tolerate de organism şi nu produc nici leziuni, nici reacţii inflamatorii.

4. Aspecte clinice
Toxoplasma dobândită este de cele mai multe ori benignă, fiind depistată în-
tâmplător, cu ocazia unor analize serologice pentru altă cauză de boală.
Forma manifestată clinic se caracterizează prin triada simptomatică: febră, as-
tenie moderată şi adenopatii cu localizare cervicaiă, suboccipitală, supraclaviculară,
axilară şi inghinală. Ganglionii sunt mici, mobili, moi sau fermi, nedureroşi şi nu supu-
rează niciodată. De obicei afecţiunea se vindecă spontan, fără tratament.
Formele grave apar la imunodeficienţi, manifestându.;.se clinic prin stare gene-
rală alterată, febră ridicată, artralgii, erupţii cutanate, semne pulmonare, miocardice,
hepatice şi cerebrale. Afecţiunea netratată evoluează spre deces.
Toxoplasmoza congenitală este gravă. Forma majoră este reprezentată de ence-
falo-meningo-mielita, caracterizată prin patru grupe de semne: aspectul şi volumul
craniului: macrocefalie cu hidrocefalie; semne neurologice variate: convulsii, tulburări
de tonus muscular, hiper- sau hipotonie, modificări de reflexe, tulburări vegetative;
calcificări extracerebrale; semne oculare: microo:ftalmie, strabism, corioretinita macu-
lară papilară.
Formele viscerale survin ca urmare a contaminării tardive intrauterine caracte-
254
rizate clinic prin: icter neonatal cu hepatosplenomegalie sau leziuni digestive acute de
tip esofagită sau colită hemoragică, ce evoluează fatal.
Formele jnaparente la naştere, cu serologie pozitivă, reprezintă 80% din cazuri-
le de toxoplasmoză congenitală. Necesită depistare rapidă şi tratament activ.
Toxoplasmoza congenitală poate determina avort sau prematuritate.

5. Tratament
Majoritatea pacienţilor imunocompetenţi cu toxoplasmoză ganglionară nu ne-
cesită tratament specific, cu excepţia cazurilor care prezintă simptome severe şi persis-
tente.
Indicaţia de instituire a tratamentului reprezintă şi existenţa unei lezări a orga-
nelor vitale sau dobândirea toxoplasmozei de persoane imunodep.rimate.
În privinţa femeii gravide, infectate in cursul sarcinii, ea trebuie tratată, scă­
zând riscul infecţiei congenitale a copilului, f'ară. a fi însă complet eliminat.
Se recomandă ca medicaţie: Rovamicina (.~piramicina) şi Fansidar {pirimeta-
mina + sulfadoxina).

6. Epidemiologie
Surs u„ da..., ;nr.er-t~o•
l L
~ 11·n"' 1C "Oz~tAn-rolo
"'r,..-'• .L\.,l
.L \,;i ' i <.+~VUJ.v.1.'-',
.L -4 J.
Yn"mu·+'
J1.
.e~J.vA
01 e pavs 71n·1=
' { .lv.

Ca şi mecanisme de transmitere: consUiîl de carne infectată (insuficient prelu-

crată temric), consum de crudităţi poluate cu excrementele unor pisici infectate cu To-
xoplasma gondi, transplacenta (de la mama la făt) sau accidente de laborator.
Receptivitatea este generală..

7. Profilaxia
Priveşte femeia gravidă cu serologie negativă şi indivizii imunodeficienţi. În
afara supravegherii serologice pe parcursul sarci1tii, se recoma..lldă evitarea contactului
cu felinele, consumul de came bine prelucrată din punct de vedere termic (fierbere sau
:îngheţ), igiena alimentară a crudităţilor pd.11 spălare intensivă foainte de consum.

io Genu! Cryptosporidium
Cryptosporidîum Parvum
Descoperit în 1907 de Tyzzer în stomacul şoarecilor de casă, a fost implicat în
etiologia diareei viţeilor şi a unor enterite fatale la animalele gestante.
S-au descoperit iniţial 11 specii de Cryptosporidium Ia marnifore, păsări şi reptile,
dovedindu-se în cele din urmă că este o singurii specie care trece de la animal fa animal, de
la animal la om, fiind vorba de fapt despre o zoonoză comună omului şi animalelor.
Se manifestă izolat sau în microfocare epidemice în Elveţia, Finianda, Austra-
lia sau A..rnerica. Înregistrează creşteri importante după 1981, fiind incriminat împreună
cu Pneumocystis carinii ca paraziţi oportuPişti cc afectează selectiv indivizii imunode"
primaţi (AIDS).

1. l\t.lorfologie
Evoluează sub două forme: una vegetativă (trofozoitul) şi una de rezistenţă şi
infecţioasă (oochistul).
Trofozoitul are dimensiuni de circa 2-5 microni, localizându-se preferenţial pc
marginea în perie a epiteliului intestinal, dar şi intracelular (extracitoplasmatic).
255
 Oochistul, de 4-5 microni, este înconjurat de un perete gros şi conţine patru
sporozoiţi.

2. Ciclul evolutiv
Cryptosporidium prezintă un ciclu monoxen (întreg ciclul se desfăşoară într-o
singură gazdă); în celula epitelială. intestinală, unde are loc atât dezvoltarea asexuată
cât şi cea sexuată.
Gazda se infectează ingerând oochişti, din care se eliberează sporozoiţii, sub
influenţa sucurilor digestive·. Sporozoiţii se opresc în intestinul subţire, dar pot ajunge
frecvent în. cec sau rectocolon. ·De· altfel, priniul caz· de criptosporidioză la· om a fost
diagnosticat în urma unui examen de mucoasă rectocolică. .
Îir intestin, sporozoiţii se transformă mtrofozoiţi· şi îşi procură substanţele nu-
tritive din citoplasma celulelor parazitate. Nucleul tiofozoiţilor se divide, citoplasma se
individualizează în jurul fragmentelor nucleului, rezultând mai mulţi merozoiţi care
sparg celula parazitată,' ies în lumenul intestinal, invadând o nouă celulă epitelială şi
astfel ciclul se reia. După unul sau mai multe cicluri asexuate; merozoiţii se.transformă
în elemente sexuate: masculi şi femele, din care va rezulta un zigot în urmafecundaţiei.
Acesta va secreta W1 perete rezistent, devenind oochist. Oochistul. va deţine în interio-
rul său patru sporozoiţi, devenind infectând odată cu eliminarea prin materiile.fecale în
mediul extern. În această formă poate trece la om, sau la alte gazde receptive.
După ,grosimea peretelui, oochiştii ·se diferenţiază fu, pe de o parte, oochişti cu
perete gros (80%), care reprezintă elementele infecţioase şi care din mediul extern se
vor transmite, de fa; o gazdă la alta, şi, pe de altă parte, oochişti cu perete subţire (20%),
care sunt responsabili de autoinfecţie şi de persistenţa ei în organism.

3. Patogenitate
Cryptosporidium parvum este capabil ·să colonizeze unul sau mai multe organe
ale aparatului digestiv (faringe, esofag, stomac, intestin subţire, intestin gros, sistem
biliar), manifestările clinice ale infecţiei fiind determinate de starea sistemului imunitar
ai gazdei.
În criptosporidioza, porţiunea proximală a intestinului subţire prezintă o infla-
maţie moderată a mucoaselor, ceea ce are drept consecinţă o hipersecreţie de lichide şi
electroliţi materializată prin scaune diareice frecvente. În porţiunea distală se produce
absorbţia apei şi sodiului.
În criptosporidiaza cronică a indivizilor imnooodeprimaţi diareea este secreto-
rie, holerifom1ă, cu o dereglare a pompei ionice celulare.

4. Aspecte clinice
La persoanele imunocomopetente boala diareică declanşată de Cryptosporidi-
um este de scurtă durată, autolimitantă, vindecându-se spontan.
La imunodeprimaţi se produce o diaree de lungă durată, ce pune în pericol via-
ţa bolnavului. La aceştia infecţia poate afecta plămânul, frecvent criptosporidiaza pul-
monară asociindu-se cu infecţia citomegalică, cu Pneumocystis carinii şi :Mycobacteri-
um tuberculosis. Paraziţii sunt identificaţi în epiteliul traheea!, în bronhiole, în exudatul
alveolar şi în macrofagele alveolare. Se citează la aceştia şi colecistite, care evoluează
de la inflamaţii acute la necroză şi gangrenă, complicate concomitent cu infecţii cu
virnsul citomegalic.
256
 Cea mai frecventă asociere este între Cryptosporidium parvum şi Giardia lam-
blia, ambele fiind protozoare intestinale cu un ciclu de viaţa simplu, au ca formă infec-
ţioasă oochiştii; produc aceieaşi manifestări clinice, dar mai severe în criptosporidiază.
Boala la om evoluează cu stare generală alterată, febră moderată, cefalee, ano-
rexie, greţuri, vomă, dureri abdominale cu localizare preponderent epigastrică.
Diareea este simptomul cel mai important, numărând 10-12 scaune pe zi, ex-
plozive, apoase, brun-verzui, mucoase, dar f'ară sânge şi puroi. Diareea, în funcţie de
forma clinică a bolii, poate fi intennitentă sau continuă, antrenând pierderi de 2-12 litri
de lichid pe zi, ceea ce detemrină scăderi în greutate între 10-50% şi grave tulburări
hidro-electrolitice.
Manifestările clinice în infecţiile cu Cryptosporidium parvum au un spectn1
larg:. de la cele subcljnice) asimptomatice, la cele moderate şi până la cele cu evoluţie
cronică sau severă, cu prognostic infaust, cu o mortalitate de până la 50%.

5. Tratament
La majoritatea persoaneior inmnocompetente boala evoluează favorabii, vin-
decându-se spontan, în câteva zile, nefiind necesară medicaţie antiparazitară.
Terapia medicamentoasă este dificil de condus, încercându-se peste 40 de pre-
parate fără un rezultat notabil. Se pare că S)Jirarnicina este activă faţa de infecţia cu
Cryptosporidium parvum.
Se asociază şi tratament simptomatic, terapia de susţinere a funcţiilor vitale,
rehidratarea orală sau parenterală.

6. Epidemiologie
Sursa de infecţie poate fi reprezentată de un număr mare de specii: viţei, porci,
câini, pisici, rozătoare, în special anL'Uale tinere.
Transmiterea infecţiei se realizează prin oochişti sporulaţi, infecţţoşi şi rezis,~
tenţi în mediul extern, pe care gazda îi elimină prin fecale. Ei pot supravieţui luni de
zile în condiţii de umiditate şi temperaturi scăzute, fiind rezistenţi la majoritatea dezin-
fectanţilor. Clorinarea obişnuită a apei nu omoară parazitul CryptosporidiUt~ paivum.
Ptincipala modalitate de transmitere este infocţia enzootică, la care sunt expuşi
crescătorii şi îngrijitorii de animale din sectmu1 zootehnic şi privat.
Alte modalită.ţi de transmitere sunt prin contact intemman, prin consum de
alimente sau apă contaminate cu dejecte animale sau umane ce conţin oochişti
infectiosi.
, '
Răspândirea infecţiei prin contact interuman este cel mai frecvent incriminată,
fiind demonstrată de infectiile
, cu caracter fawilial si
' de focarele de infectie
, din colecti-
vităţile de copii mici. În mediul urban, unde contactul internman este mai apropiat,
frecvenţa bolii este mai crescută comparativ cu mediul ruraL
Transmiterea oochiştilor prin apă este posibilă, ei rezistând 'in apa potabilă fil-
trată şi clorinată conform standardelor în vigoare.
O potenţială cale este şi cea aeriană, rămânând de demonstrat în viitor această
posibilitate de transmitere pri...'"1 aerosoli, de la persoaneie infestate, dar imunocompetente.
Factorii favorizanţi ai transmiterii infecţiei cu Cryptosporidium parvum sunt
climatul cald şi umed asociat cu turismul în anumite zone cu igienă deficitară, contac-
tul cu animalele infectate sau bolnave, aglomerarea din colectivităţile de copii.

257
 • · Genul Isospora
Isospora Belii
Parazit rar întâlnit în zonele tropicale şi subtropicale, considerat oportunist, es-
te o coccidie cu focaiizare intestinală.

1. Morfologie
Oochiştii sunt formaţiuni ovale,.asimetrice, de 10-15 microni, cu un pol mai
alungit şi unul mai rotunjit, având un perete neted şi o citoplasmă granulară, refringentă.
În oochisturile mature se dezvoltă două sporochisturi şi din aceastea câte patru
sporozoiţi.

2~ Ciclul evolutiv
·Este asemănător altor coccidii.intestinale, cu.doua etape: una schizogonică şi
alta sporogonică.
în interiorul oochistului, în urma diviziunii nucleului se formează sporoblaşti,
care, înconjurându-se cu un perete, devin sporochişti. Nucleul fiecărui sporochist sufe-
ră două diviz,itJ,tJi suc;c~sive,J9nn~d spgt()~oiţii. ·~
Sporogoriia .depinde de prezenţa oxigenului şi a unei temperaturi cuprinse· între
0-50°C. . .. . .

3. Patogenitate . . . . ,
Parazitul se localizează în celulele epiteliale ale jejunului şi ileonului.
Determină infecţii uşoare, ce se vindecă spontan şi leziuni ale mucoasei intes-
tinale, care vor fi însă superficiale.
Persoanele irnnunodeprimate prezintă însă infecţii masive cu Isospora belli, ce-
lulele epiteliale prezentând focare de vacuolizare, cu marginea în perie distrusă şi cu
lamina propria infiltrată cu limfocite,. plasmocite şi eozinofile.
În celulele epiteliale se pot întâlni toate fazele de dezvoltare ale parazitului.

4. Aspecte clinice
Incubatia este de 6 zile.
'
Isosporoza sau coccidioza intestinală se manifestă clinic ca o enterocolită acută
cu forme variate de boală, determinate de competenţa imunologică a gazdei.
La persoanele imnunocompetente, boala se manifestă prin: febră, stare genera-
lă alterată, adinamie, astenie, colici abdominale, scaune diareice multiple, scădere pon-
derală. J

Boala se poate vindeca spontan.

La imunodeprimaţi, diareea trenează, fiind însoţită de febră, fenomene de ma-
labsorbţie secundară. Infectarea cu Isospora belli se poate asocia cu Cryptosporidium
parvum, reprezentând uneori manifestările de debut ale SIDA.
Infecţiile cu Isospora belli au tendinţa la frecvente recăderi, ceea ce implică un
tratament medicamentos profilactic de lungă durată.

5. Tratament
Manifestărileclinice la persoanele imun9competente se vindecă spontan, fără
tratament. În infecţiile persistente sau la imunodeprimaţi se intervine terapeutic cu
Furazolidon, Trimetoprim, Sulfametoxazol.
258
 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de p111-tători sau de bolnavi cu diferite forme
de boală, care elimină oochişti jnfecţioşi şi rezistenţi în mediul extern odată cu materii-
le fecale.
Oochiştii rezistenţi în mediul extern în condiţii de temperatură şi umiditate
adecvate, rezistenţi la dezinfecţiile uzuale, vor contamina alimenteleşsi apa.
Transmiterea infecţiei se poate realiza pe cale digestivă, consumând apa sau
alimente infectate.
Profilaxia vizează ameliorarea calităţii apei potabile şi a igienei individuale.

259
 2.HELMINTI
,

Helminţii' (viermii) paraziţi ai omului fac parte din două grupuri::plathelminţi.

(viermi plaţi)şi nemathelminţi (viermi cilindrici). · ·

2.1. Platbelminti
'
Cuprinde viermi al căror c01p este turtit dorso-ventral, prezentând în regiunea
anterioară (cefalică) organe de simţ şi de fixare. Tegumentul şi musculatura formează
un sac musculo-cutaneu. Tubul digestiv dacă există este alcătuit din intestinul anterior
şi mediu, de origine ectodermică şi, respectiv, endodermică, terminat în fund de sac;
intestinul posterior lipseşte. Eliminarea produselor de dezasimilaţie se realizează
printr-un sistem excretor: ~1area majoritate sunt hermafrodiţi, cu un aparat reproducă­
tor complex, alcătuit din gonade, gonoducte şi glande anexe, adeseori cu organ copula-
tor. Ciclul de dezvoltare, de cele mai multe ori, este complex, cu schimburi de gazde.
Spaţiile interviscerale sunt ocupate de un parenchim format din diverse tipuri de celule,
cu funcţii diferite.
„ Plathelminţii se subîmpart la rândul lor în două clase: Clasa Cestoda şi Clasa
Trematoda.

2.Ll. Clasa Cestoda

Sunt plathelminţi lungi şi segmentaţi.

Adu~tii parazitează intestinul, unde se prind cu scolexul, care este prevăzut cu
organe de fixare (ventuze şi, uneori, una sau mai multe coroane de cârlige). După sco-
lex urmează gâtul şi corpul segmentat sau strobilul alcătuit din proglote (tinere, mature
şi bătrâne). Viermele creşte mereu, formându-se permanent noi segmente 1a nivelul
gâtului. Corpul este plin cu ţesut lax parenchimatos. Nu au cavitate generală şi nici tub
digestiv, hrănirea făcându-se prin osmoză pe toată suprafaţa corpului. Fiecare segment
este prevăzut cu organizaţie reproducătoare proprie.
Lal"vele cestodelor sunt parazite în organele gazdelor intermediare şi au formă
diferită de a adulţilor. Ele sunt rotunde-ovalare şi sunt pline sau veziculate.
Cestodele se împart în două grupuri:
- Ciclofilidele, care au patru ventuze pe scolex şi uneori cârlige. Uterul lor este
închis şi deci nu depun ouă în intestinul uman. Exemplu: Taenia solium.
- Pseudofilidele au pe scolex două fante laterale (botridii) pentru fixare; uterul
se deschide la exterior printr-un orificiu (tocostom) prin care depun ouă în intestinul
omului. Exemplu: Diphyllobothrium latum.
Omul poate fi parazitat în intestin de cestode adulte şi accidental de larve, care
se localizează în diferite organe.

260
 2.1.1.1. Taenia Solinin

1. Morfologie
Adultul de T. solium are corpul de culoare albă, transparent, lung de 4-5 rar 8
m, fonnat din scolex, gât şi strobil.
Capul (scolex) este globulos, cu 4 ventuze rotunde, musculoase. Între ele se
găseşte o proeminenţă - rostrum, pe care sunt fixate 2 coroane de cârlige chitinoase
(25-50) cu rol în fixarea de mucoasa intestinală.
Gâtul este subţire şi scurt şi generează proglotele.
Corpul (stobilul) are 900 proglote de forme diferite în funcţie de vârstă: proglo-
te tinere, mai mult late decât lungi, lipsite de aparat genital; proglote mature, de fom1ă
pătrată, hermafrodite din punct de vedere genital; proglote bătrâne care au doar uter
care s-a dezvoltat dând 8-10-12 perechi de ramificaţii terminate dendritic-arborescent,
încărcat cu ouă embrionate. Proglotele bătrâne, ca şi ceîe mature, prezintă pe marginile
laterale, alternând regulat, câte o papilă genitală. Aceste proglote se elimină pasiv (oda-
tă cu scaunul), în grupuri de câte 2-3, până la 5.
Oul de te11ie este sferic, cu djametrul de 40-50 ~L Prezintă o membrană vitelină
şi un embriofor sfe1ic. Embrioforol conţine în centru lruva hexacantă (cu 6 cârlige chi-
tinoase), denumită şi om~osferă, protejată de 1111 înveliş brun, gros de 5-6 µ şi cu striaţii
-puternice radiare. De obicei, membrana vitelină nu se vede fa microscop, . fiind dizolva-
tă de sucurile digestive. ·
Larva se numeşte cysticercus cellulosae. Este de culoare alb-cenuşie şi are o
formă variabilă în funcţie de îocul unde s-a stabilit în corpul gazdei. Astfel, când se
află între fibrele musculare, cistcercul este vezicular, cu formă ovală, lung de 1,5-2 cm,
lat de 0,3-0,7 cm şi monocefal (are un singur scolex). Când se află în ochi, forma sa
este sferică şi este monocefal. Când evoluează în spaţiul subarahnoidian este acefal
(fără scolex), neregulat, cu aspect de ciorchine de strugure, format din vezicule şi di-
verticuli cu ...nereti' subtiri.
,

2. Ciclul evolutiv
3 aspecte poate îmbrăca ciclul evolutiv de la T. solium: unul frecvent în care se
succed 2 gazde: finală - omul şi intermediară - porcul; al doilea aspect care survine mai
rar, când omul este întâi gazdă finală şi apoi gazdă intermediară; al treilea, tot rar, când
omul este numai gazdă intermediară. Din al doilea şi al treilea aspect, rezultă o c.ompli-
caţie gravă cisticcrcoză.
În primul caz, omul depime odată cu materiile focale, proglote bătrâne de tenie,
încărcate cu ouă embrionate. Acestea sunt consumate de porc. Din ou iese larva hexa-
cantă care străbate peretele intestinal, intră în circulaţie şi se localizează mai ales în
musculatura striată (diafragm, muşchii limbii, cord), dar şi ficat. Aici, se transformă la
început într-o veziculă cu perete gros, lungă de 15 mm şi plină cu lichid. Apoi, în timp
de 90 de zile se formează prin invaginare scolexul viitoarei tenii.
Omul, consumând came de porc incorect preparată tem1ic (insuficient fiartă
sau friptă) ingeră şi cisticercii, care se devaginează. Scolexul se fixează de peretele
intestinului subţire (mai ales în porţiunea superioară a jejunuiui}, vezicula se resoarbe,
gâtul generează proglote, tenia creşte câte 7-8 cm pe zi şi în 2-3 luni se constituie para-
zitul adult.
În al doilea caz, omul purtător de tenie adultă regurcitcază proglote. Ele ajung
261
din intestin în stomac, unde fragmentele de tenie se digeră,. embrioforii în număr foarte
mare se eliberează, ca şi larvele hexacante. Este o autoinfestare endogenă. Larvele intră
în circulaţie şi se stabilesc în muşchi, subcutanat, formându-se larvei~ cisticerci.
În al treilea caz, omul devine gazdă intermediară prin ingerarea de alimente in-
festate cu ouă de tenie embrionate, provenite din zdrenţuirea proglotelor, sau cu ouă
luate de pe mâini murdare. Acum, cisticercoza este discretă, căci numărul de larve
cu
cisticerci este mult mai mic, în comparaţie cel apărut în urma autoinfestării endogene.

3. Manifestări clinice
Boala se numeşte teniază .cu carne de porc. . .·
În majoritatea cazurilor parazito2:a. este asimptomatică. Uneori' este clinic mani-
festă: disconfort abdominal, apetit capl'icios, ..diaree ·alternând cu constipaţie, senzaţie
de astenie,· tulburări dispeptice; La copii l)Ot apare fenomene neurologice: tulburări de
comportament·şi ·de memorie, stări de· nelinişte,. agita.ţie, insomnii.
Importanţa parazitozei nu constă atât în manifestările clinice, care sunt nespe-:-
cifice şi uneori moderate, cât în complicaţia de.osebit de severă care poate apare, cisti"'."
cercoza endogenă (omul purtător. detenie adultă regurgitează proglote; acestea se dige-
ră cu eliberarea m.asivă de embriofori şiJarve hexacante care ajung în circulaţie cu
stabilirea în muşchi, subcutanat etc. formându-se larvele cisticerci), precum şi a cazuri„
lor sporadice de cisticercoză exogenă ·(omur devine gazdă intermediară prin mgerarea
de alimente infestate. cu ouă de tenie embrionate).

4. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic şi radiologic.
În prunele 2 luni, înainte deteliminarea proglotelor şi a ouălor, diagnosticul es„
te dificil.
Între 5-12 săptămâni apare leucocitoză cu eozfuofolie moderată (până la 13%).

Diagnosticul parazitologic
EYidenţierea proglotelor sau a scolexului
Proglotele nu se cercetează niciodată prin examen direct (preparat proaspăt) în
scopul evitării unei contaminări cu ouă embrionate a cercetătorului şi a transformării
lui într-o gazdă intennediară.
Ele se observă sub lupă,.după ce în prealabil au fost ţinute în lactofenol pentru
transparentizare, oferind astfel posibilitatea unui diagnostic diferenţial faţă de proglotul
bătrân de T. saginata.
În proglot se poate injecte tuş de China, ceea ce permite evidenţierea şi numă­
rarea cu uşurinţă a ramificaţiilor uterine (proglotul de T. solium conţine uterul cu mai
puţin de 1Oramificaţii care se divid dendritic).

Evidentierea
, ouălor
Recomandabil este recoltarea prin metoda benzii adezive (testul Graham),
deoarece ouăle apar rar în materiile fecale (numai în urma zdrenţuirii unui proglot), dar
rămân între pliurile anale.
Pentru evidenţierea ouălor este indicată utilizarea preparatului în strat gros Ka-
to-Ivliura şi folosirea tehnicilor de concentrare.
Deoarece pacientul elimină proglotele odată cu materiile fecale şi astfel nu se
262
 '
observă întotdeauna, examenul coproparazitar se impune a fi repetat de 4-8 ori, la un
interval de 7-10 ziie. Altfel, apare riscul de a da un rezultat fals negativ.

Diagnosticul radiologic
Examenul radiologic evidenţiază tenia, sub forma unui deficit de umplere, cu
aspect de tăiţei (panglică).

5. Tratament
Se recomandă Niclosamid în doză unică, dimineaţa pe stomacul gol, după o
clismă evacuatoare. Deoarece medicamentul produce dilacerarea progloteior şi riscul
de apariţie a cisticercozei devine mare, se administrează un purgativ salin, la o oră
după administrarea lui. Niclosamidul poate fi înlocuit cu Praziquantel, în doză unică.

6. Profilaxie
Se recomandă evitarea consumării cărnii de porc înainte ~a aceasta să fie con-
tro lată sanitar-veterinar şi înainte ca aceasta să fie corect prelucrată termic; depistarea
şi tratarea _purtătorilor care diseminează ouăle în mediul înconjurătoi; evitarea poluării
mediului cu dejecte uma.lle infestate, folosite uneori ca îngrăşământ natural în grădina
de zarzavaturi.

2.1.1.2. Taeni:a Saginata

1. Morfologie
Adultul de T. saginata are dimensiuni de 10-15m, este alb opac şi este constituit
din: scolex (piriform, cu 4 ventuze cu rol de :fixare de peretele intestinal, fără rostru şi cârli-
ge)> gât (gros) şi stobil alcătuit din 1000-2000 proglote, care în funcţie de vârstă sunt tinere,
mature şi bătrâne. Proglotele mature ca şi cele bătrâne poartă pe una din laturi (dreaptă,
stângă), câte un por genital, ce alternează neregulat. Proglotele bătrâne conţin doar uteml ca
un ax central care dă 20-30 ramificaţii, la rândul lor acestea ramificându-se fiecare, dico-
ton1ic. Proglotele sunt mai scurte decât cele de T. solium, au o musculatură foarte puterni-
că, ceea ce le pemrite forţarea sfinctemlui anal şi eliminarea lor activă între scaune. Chiar şi
după ce au părăsit organismui umi:m ele rămân active câtva timp. Elimmarea proglotelor se
face în general noaptea. Se evacuează un si..D.gur proglot, sau mai multe (pfmă la 12 proglote
deodată). Un proglot bătrân conţine până la 124.000 ouă.
Oul de 30-45 µ, galben-brun, are o morfoiogie identică cu a oului de T. solium.
În uter este acoperit de o membrană externă cu 2 filamente polare delicate.
Larva se numeşte Cystic:ercus bovis. Este o veziculă ovală~ plină cu lichid, în
care prin înmugurire s-a format scolexul viitoarei tenii, armat cu 4 ventuze.

2. Ciclul evolutiv
Ciclul evolutiv este asemănător cu ckiul de le=. T. solium, dar prezintă şi unele
deosebiri: gazda intermediară este reprezentată de vite; cazurile când omul devine gaz-
dă intermediară prin autoinfestare internă (regurgitare de proglote), sau ingerare de
alimente infestate accidental cu ouă, sunt rare.
Gazda intermediară (bovidee) este infestată prin ingerarea ouălor eliminate de
cei parazitaţi pe sol. Cisticercii se localizează în musculatura gazdei intermediare cu
predilecţie în musculatura membrelor posterioare, diafragm, limbă, cord. Sub această
263
fonnă parazitul trece. la om. Cistic~rcii acestei tenii sunt mai mici şi mai puţin nume-
roşi, aşa încât pot scăpa uşor la un examen superficial.
Gazda finală (omul) se infestează consumând came de vită infestată cu cisti~
cerci, insuficient prelucrată termic. Parazitul se localizează în jejunul superior, frecvent
ca un unic exemplar, uneori pe o durată de timp şi de20 de anL

3. Manifestări clinice
Afecţiunea declanşată se numeşte teniază cu came de vită. Determină o simp-
tomatologie digestivă şi genera,lă nespecifică (dureri abdominalei gre~ţă,. apetit caprici-
os, disconfort abdominal, senzaţie .de slăbiciune,. insomnie, iritabilitate, simptomatolo-
gie de apendicită sau angiocolită).
Ca semne deosebite apare .durerea puternică de.tip colică, de scurtă. durată, care,,
survine şi dispare brusc, datorită forţării sfmcterului ileo-cecal de către proglot (parazi-
este mai musculos, ultimele proglote se desprind şi migrează activ descendent prin
intestinul şubţire, forţând sfincterele ileo~cecal şi anal).

4. Diagnostic.
Este greu de. stabilit în primele 3 luni de infecţie până la produqerea proglotelor
şi a ouălor.
Se efectuează diagnostic parazitologic (care rămâne de bază), imunologic (evi-
denţiază valori crescute de IgE), radiologic (vizualizează un defect de umplere cu as-
pect de tenie) şi hematologic (indică o eozinofilie moderată de 7-10% şi 15-20% (când
primele proglote apar în scaun). Există posibilitatea prezenţei unei eozinofilii moderate.
În cadrul. diagnosticului parazitologic se urmăreşte stabilirea caracterelor mor-
fologice ale speciei T; . saginata în\raport permanent cu .T. solium~ Pentru,diferenţierea
de aceasta, se porneşte de la modul de. emitere a proglotului bătrân în mediul extern
(eliminarea izolată a proglotelor, atât cu scaunele, cât şi între scaune)· şi se au în vedere
înfăţişarea scolexului şi caracteristicile proglotului bătrân (înălţime, număr de ramifica-
ţii uterine de tip dichotomie şi dispoziţia porului genital).

5. Tratament
În terapie se foloseşte Niclosamid, Praziquantel, Albendazol şi plante medici-
nale cu efecte tenifoge (decoctul de frunze de nuc, decoctul de miez. de seminţe de
dovţeac).

6. Profilaxie
Este identică cu cea descrisă la T. solium.

2.1.1.3. Diphylobothrium Latum

1. Morfologie
Adnltul de Diphylobothrium laturo - Taenia lata - Botriocephalus latum are o
lungime de 3-15 m şi este de culoare alb-gălbuie. Corpul este constituit din scolex, gât
şi strobi!, care este alcătuit din maximum 4000 proglote.
Scolexul: forma unei migdale, cu 2 invaginări numite botridii, ce funcţionează
ca organe de fixare.
Gâtul: continuă scolexul şi este subţire.
264
 Corpul (.vtrobil): format dintr-o înşiruire de 3000-4000 de proglote, mai mult
late decât lungi, pri..mele imature, care se dezvoltă progresiv, ultima parte a parazitului
fiind compusă din proglote mature şi bătrâne. Caracteristic este că toate aceste proglote
t prezintă pe linia lor mediană o formaţiune în rozetă, de culoare brună, care corespunde
uterului. De la acest fapt denumirea parazitului este şi aceea de tenia cu spină. Uterul
se deschide la exterior printr-un orificiu, denumit tacostom, ceea ce explică faptul că
ouăle sunt prezente în mod constant în număr mare, în materiile fecale, ceea ce permite
diagnosticul sigur şi uşor. Proglotele distale după ce au golit tot conţinutul uterin se
dezintegrează. Numai ocazional se detaşează proglote şi sunt evacuate în materiile
fecale.
Intestinul uman poate conţine unul sau mai mulţi paraziţi.
Botriocefalul are o capacitate reproductivă enormă: creşte cu 5 cm pe zi, şi în-
cepe să producă ouă după 30 de zile de la ingestia larvei. În organismul uman poate trăi
l mai mul~ ani, în fiecare zi eliminând în lumenul intestinal aproximativ 1 milion de
ouă.
Ouăle: ovalare, cu dimensiuni de 70/45µ, de culoare bnmă, la un pol cu un că­
păcel (opercul), iar la extremitatea opusă un pinten (carena). În interior se găseşte
r zygotul. Ouăle nu sunt embrionate la eliminare, embrionarea producându-se în mediul
acvatic, în 12 zile.

2. Ciclul evolutiv
l în ciclul evolutiv, care este legat de mediul acvatic, se înscriu o gazdă definiti-
vă (omul, animale domestice şi sălbatice) şi 2 gazde intermediare, respectiv crustacei
(răcuşor - Cyclops strenuus în Europa, Diaptomus oregonensis în America) şi peşti
l răpitori (ştiuca, păstrăv, biban, somn) şi broaşte. Principalele focare de botriocefaloză:
l în jurul Mării Baltice, în Elveţia, în regiunile din jurul lacurilor italiene, în Delta Dună­
,..,
n1.
Gazda definitivă elimină în materiile fecale ouăle neembrionate. Acestea se
embrionează numai dacă se găsesc 111 mediul acvatic, formându-se larva ciliată coraci-
diu. În 1-5 zile trebuie să întâlnească prima gazdă intermediară, altfel moare.
Ingerat de către un crustaceu inferior •· Cyclop sau Diaptomus - îşi pierde cilii,
străbate peretele intestinal al acestuia, ajunge în cavitatea generală a crustaceului şi se
transformă într-o larvă alungită, de 500 µ lungime, IllL.'Ilită larvă procercoidă.
Răcuşorii sunt consumaţi de diferite specii de peşti răpitori. Larva procercoidă
penetrează peretele intestinal al peştelui şi se stabileşte în muşchi, ovare, ficat, icre.
Aici devine larvă plerocercoidă, prevăzută anterior cu botridii. Este forma infestantă
care trece la om, prin consum de peşte insuficient prelucrat termic (peşte crud, icre).
Ajunşi în intestinul subţire al omului, larvele plerocercoide se fixează pe mucoasa in-
testinală cu ajutorul botridiilor şi în interval de o lună devin adulţi.

3. I\Jlanifestări clinice
Parazitoza determinată de Diphyllobothrium 1atum poartă numele de botrioce-
faloză-difilobotrioză şi apare prin consmn de came de peşte (insuficient preparată ter-
mic) sau icre.
Perioada de incubatie:, 1-2 luni.
Debut clinic: lent, insidios.
Perioada de stare. Simptomatologia digestivă (dureri abdominale - crampe, dia-
265
ree sau con'stipaţie, vomă) şi generală (amorţeaţăa extremităţilor, adimanie) este nes-
pecifică, asemănătoare celorlalte teniaze. într-un număr mic de cazuri (2%) se semna-
lează o anemie de tip pemicios - megaloblastică (parazitul localizat în jejun absoarbe
excesiv vitamina B12: sau împiedică unirei vitaminei B12 cu factorul intrinsec). Proce-
sul este favorizat de o alimentaţie a pacientului săracă în vitamine, de multiple infecţii
secundare şi de starea hipertoxică exercitată asupra.organelor hematopoietice~ Ca ur-
mare apare o paloare a tegumentuhii, tulburări grave digestive şi circulatorii, hemoragii
şi icter hemolitic (hemoliză intensă). ··
Complicaţii: anemia, ocluziile sau subocluziile determinate de parazit.

4. Diagnostic
Diagnosticul de laborator este parazitologic şi orientativ - hematologic.
În diagnosticul parazitologic se apelează la examenul direct - coloraţia Lugol
iar în cazuri suspecte la efectuarea preparatului în strat .gros K.ato-Miura. Examenul
direct se face pentru evidenţierea în scaun a ouălor şi proglotelor cu caracterele morfo-
logice specifice (mai mult late decât lungi) care se elimină la intervale mari de timp.

5. Tratament
în tratamentul medicamentos se administrează Niclosamid şi Praziquantel.
Chirurgical se intervine când se produc apendicite, ocluzii intestinale sau perforaţii.

6. Profilaxie
Pentru a se preveni diseminarea ouălor parazitului în mediul înconjurător se
impune depistarea şi tratarea atât a oamenilor, cât şi a animalelor purtătoare sau bolna-
ve cu acest cestod. . ,
În prevenirea îmbolnăvirilor, un rol important îLjoacă modul de preparare a
cărnii de peşte, care trebuie să fie bine fiartă, prăjită sau congelată (la -20°C, 24 ore).
Cum parazitoza îmbracă un aspect profesional, lucrătorii din industria peştelui
se investighează periodic, copraparazitar.

2.1.1.4. Hymenolepis Nana

1. Morfologie
Adultul de Hymenolepis nana - tenia mică are o lungime de 0,9 mm - 3 cm cu
corpul format din: scolex retractil este globulos şi prevăzut cu 4 ventuze şi un rostru
scurt, cu 20-30 cârlige chitinoase, dispuse pe un singur rând; gât: lung şi subţire; strobi-
lul constituit din 100-200 proglote trapezoidale. Prezintă un aparat reproducător mascul
şi altul femel.
Oul este globulos, uşor elipsoidal, cu dimensiuni de 50/30µ, transparent şi cu
menibrană dublă. Cea externă este hialină şi subţire. Jviembrana internă densă prezintă
2 proeminenţe polare; de la care pornesc câte 4-8 :filamente subţiri. Membrana internă
înconjoară embrionul hexacant.

2. Ciclul evolutiv
H. nana este un parazit care prezintă un ciclu evolutiv monoxen (omul este
gazdă intermediară şi finală).
Ouăle embrionate ale parazitului, eliminate odată cu dejecte]e omului parazitat,
266
pot ajunge la alte-persoane direct prin mâinile nespălate sau pe calea fructelor, zarzava-
turilor sau alimentelor contaminate.
Ajuns în intestinul subţire embrionul este eliberat şi invadează vilozităţile, fo-
losindu-se de cârlige. După 4 zile, larva - cisticercoidul este complet dezvoltată şi po-
sedă un scolex. Cisticercoidul rupe vilozitatea intestinală; apoi se fixează cu scolexu]
de mucoasa ileonului proximal. Pentru a atinge maturitatea are nevoie de 12 zile, iar
pent:Iu a produce ouă de încă 2 săptămâni. Durata de viaţă a unui parazit adult: o lună şi
jumătate.
Ouăle de H. nana părăsesc proglotele bătrâne care se rup în lumenul intestinal,
embrionul din interiorul lor fiind complet dezvoltat, deci invaziv pentru aceeaşi gazdă -
autoinfestarea internă - chiar de la nivelul lumenului ilea1, sau autoinfestare externă -
ouă vehiculate spre gură de mâinile persoanei parazitate. Ouăle de H. nana nu supra-
vieţuiesc mult timp în mediul extern, de aceea sursa de infecţie este omul bolnav.

3. Maniîestări elinice
Boala se numeşte himenolepidoză, fiind o helmintiază digestivă contagioasă,
datorată cestodului Hymenolepis nanaj mai frecventă la copii.
Intensitatea manifestărilor clinice se corelează cu numărul paraziţilor existenţi
în infestare. Evoluează de la aspecte asimptomatice pâ.11ă la cele simptomatice, când în
materiile fecale se evidenţiază 15.000 ouă/g de materii fecale şi are tendinţa de cronici-
zare.
Perioada de incubaţie de 2-3 săptămâni este urmată de un debut lent şi insidios.
În perioada de stare apar simptomele digestive (inapetenţă, greaţă, dureri abdominale
periombilicale sau în hipocondn1l drept, nu prea accentuate, cu durată de 1-2 ore, înso-
ţite de tulburări de tranzit - diaree de regulă uşoară) explicate prin acţiup_ea mecanică
pe care parazitltl şi-o manifestă atât în stadiul de larvă când distruge viiozităţile ileale,
cât şi în stadiul de adult când produce leziuni intestinale. Tulb11rările digestive şi de
absorbţie conduc la maldigestie şi malibsorbţie. La aceste fenomene se adaugă acţiu­
nea toxică şi alergică a parazitului, care se concretizează în tulburări nervoase (copii
capricioşi, ameţeli, dureri de cap, st1ri de nelinişte, oboseală, irascibilitate, cefalee,
crize convulsive), apariţia palorii, cefaieei, asteniei şi keratocon_junctivitei flictenulare.
Complicaţii: enterocolite grave, crize epHcptiforme, tulburări în sfera auditivă,
tulburări în sfera optică.

4. Diagnostic
În diagnosticul parazitologic, se efectuează examen direct - preparat Lugol,
preparat în strat gros Kato-Miura, preparat de concentrare şi se stabileşte încărcătura
parazitară - ouă/gram de materii fecale. Examenul direct pennite identificarea ouălor
caracteristice la microscop, diferenţiindu-le de ouăle de H. dimirmta, care sunt mai
mari, iar învelişui lor intern nu prezintă flageli.
Examenul hematologic oglindeşte anemie şi eozinofilie u1 valoare medie de 10%.

5, T:ratameni:
Tratamentul se face cu Niclosamid, timp de 6 zile, cu Praziquante1ul în doză
unică. Tratamentul se aplică în mod obligatoriu bolnavului, cât şi membrilor fawiliei
sau colectivităţii din care el face parte, pentru a stăvilii diseminarea parazituluî şi con-
taminarea.
267
 6. :Profilaxie
Se impune educaţie sanitară (spălarea mâinilor, a zarzavaturilor, a fructelor) şi
examenul coproparazitar al copiilor din colectivităţi.

2.1.1.5. Hymenolepis Diminuta •

1. Morfologie
Hymenolepis diminuta este un cestod intestinal care parazitează la şobolani şi
şoareci. La om este depistat în mod excepţional.
.Adultul. are 60-80 cm lungime şi are corpul alcătuit din. scolex, gât şi strobil.
Scolexul este uşor trunchiat, cu 4 .ventuze săpate adânc, fiind lipsit de cârlige: Rostrul
anterior este mic, rndimentar.. Urmează gâtul scurt şi• corpul (strobilul),\.în formă·de
panglică, alb, constituit din· 1OOO de proglote mai mult late decât lungi. Intern, au un
aparat reproducător mascul şi un aparat reproducător femel.
Oul: 60-80 µ, este sferic sau oval, gălbui, transparent şi embrionat (conţine
larva hexacantă sau oncosferă), cu un înveliş dublu - intern şi extern. Inconstant, înve-
lişul intern prezintă două mameloane polare, dar fără prelungiri filamentoase. Dimen-
siunea sa mai mare, ca şi lipsa flagelilor dintre membrana externă şi membrana internă,
îl diferenţiază de oul de H. nana.

2. Ciclul evolutiv
În ciclul evolutiv, gazda definitivă este reprezentată de rozătoare (şoareci şi şo­
bolani), iar gazda intern1ediară prin insecte: gândacul de făină, fluturele de făină, pure-
cele de şobolan.
Rozătoarele elimină în materille fecale ouăle, embrionate, pe care la mănâncă
insectele. În intestinul acestora se eliberează larva hexacantă. Ea străbate peretele, intes-
tinal şi în cavitatea generală a insectei se transformă în larva cisticercoid; Insectele sunt
consumate de rozătoare şi în intestinul lor cisticercoidul evoluează în adult.
În mod accidental, omul poate fi gazdă definitivă. Infestarea omului se face
prin ingerarea accidentală a insectelor ce servesc de gazdă intermediară. Localizare:
intestinul subţire, în exemplare unice sau mai multe.

3. l\'Ianifestări clinice
Parazitoza detemrinată de H. diminuta se numeşte himenolepidoză murină.
Perioada de incubaţie are 2-3 săptămâni, debutul este lent. Când infestarea este
masivă, cu multe exemplare adulte, boala se manifestă cu dureri abdominale, balonări,
inapetenţă, greaţă, vărsături, unele manifestări nervoase şi anemie secundară, datorită
unei toxine hemolizante.

4. Diagnostic
Este un diagnostic parazitologic şi constă în identificarea ouălor de H. diminuta
în materiile fecale. Se realizează prin examen direct - Lugol şi tehnici de concentrare.

5. Tratament
În tratament se administrează Niclosamid, Praziquantel.

268
 ' 6. Profilaxie
Se impune educaţie sanitară, atenţie în consumul alimentelor care ar putea con-
ţine dăunători (gândaci, fluturi), combaterea insectelor şi aplicarea de măsuri în scopul
stârpirii rozătoarelor.

2.1.1.6. Dipylidium Caninum

1. Nforfologie
Adultul are 15-50~80 cm lungime. Corpul este alb-gălbui, alcătuit din scolex,
gât şi strobil. Capul (scolexul) are formă romboidală, cu 4 ventuze alungite antero-
posterior, un rostru lung, retractil şi 4-5 coroane de cârlige. Capul este continuat de un
gât scurt şi de corp (strobil) alcătuit din 80-170 de proglote; proglotele tinere de lângă
scolex au o formă dreptunghiular-trapezoidală, fiind mai mult late decât lungi, apoi
devin pătrate, de forma unui butoiaş (proglotele adulte), iar ultimele (proglotele bătrâ„
ne) - aspect de seminţe de dovleac, mult mai lungi decât late. Conţin un set dublu de
organe reproducătoare şi câte un por genital pe fiecare margine laterală.
Uterul este divizat în mai multe cavităţi, capsule uterine, care conţin 8-15-25
ouă. În momentul în care proglotul bătrân este eliminat, el se mişcă activ, şi prin con-
tracţii repetate expulzează capsulele pline cu ouă. Capsulele pline cu ouă şi ouăle se
întâlnesc rareori în fecale, întrucât proglotele nu se dezintegrează în organismul gaz-
dei. Proglotele bătrâne se separă în grup sau câte una.
Oul: ovalar, de 30-40 ~t, cu dublu înveliş (intern şi extern), iar în interior un
embrion hexacant.

2. Ciclul evolutiv
În ciclul evolutiv al parazituluigazda definitivă este reprezentată de câinii, pi-
sici, vulpi, foarte rar de către om~ iar gazda intermediară poate fi: păduchele câinilor -
Trichodectes canis, care se hrăneşte cu excoriaţii epidermice de pe blana animalelor;
purecele de câine - Ctenocephalus canis; purecele uman - Pulex iritans, care se infec-
tează numai în stadiul larvar, când are un aparat masticator bucal.
În organismul acestor gazde intermediare se formează cisticercoizii, formele
infecţioase ale parazitului.
Proglotele bătrâne au o remarcabilă mobilitate, migrând activ spre anus. Se
contractă viguros, forţând sfincterul, ajungând în exterior, unde rămân ataşate de zona
perianală câtva.timp. Prin aceste contracţii elimină ouăle, care sunt ulterior ingerate de
larvele de purece, unde embrionul hexacant îşi începe evoluţia. Acesta va aju..n.ge la
dezvoltare completă atunci când purecele va fi adult.
Cînd insecta care îl conţine este ingerată de gazda definitivă se ataşează de
peretele intestinal şi în 20 zile devine un vierme adult.
Modul de infestare al omului se face prin ingerare accidentală a insectelor ce
conţin în organismul lor cicticercoizii infestanţi.
Localizarea se face în intestinul subţire, de regulă în exemplare reduse.

3. Manifestări clinice
Frecventă la câini şi pisici, boala la om este rară. Cazuri izolate se pot întâlni la
copii care se joacă cu câinii şi pisicile.
Boala se numeşte dipilidoză.
269
 în evoluţie se observă o trecere de la forma asimptomatică, la forma manifestă,
când infestarea este cu numeroşi paraziţi (100-200 exemplare).
De cele mai multe ori infecţia evoluează asimptomatic.
În cea de a două situaţie, pacientul acuză colici abdominale, inapetenţă, diaree
(4-6 scaune pe zi, neformate, mucoase), reacţii alergice, prurit anal(mai mare decât la
oxiuri); acest prurit este determinat de reptaţiile viguroase ale segmentelor bătrâne care
se elimină spontan şi probabil de o rnanifestare alergică a mucoasei anale, sensibilizată
în prealabil prin toxinele parazitului.

4. Diagnostic
Examenul. coproparazitar evidenţiază: proglotelor eliminate.. Acestea se înţeapă
' ; ,, '' I

cu o pipeta Pasteur..Se pţelevează din uter un material; din care se efectuează un prepa-
rat .nativ sau preparat colorat Lugol. Se vor observa la microscop capsulele ovifere, cât
şi constituţia acestora (grămăjoară din ouă embrionate).

5. Tratament
Eficiente în această parazitoză sunt Niclosamidul şi Praziqu.antel.

6. Profilaxie
Urmăreşte dehelmintizarea câinilor şi pi')icilor şi se.impune combaterea purecilor.

2.1.1.7. Echinococcus Granulosus,

1. Morfologie
Parazitul adult (dimensiuni 3~9 mm) are drept gazdă defmitivă câţnele; lupul,
vulpea. Gazda poate adăposti câteva mii de paraziţi adulţi, durata lor de viaţă fiind între
6 luni şi 2 ani. Parazitul este format din scolex care are un rostru cu 4 ventuze şi 28-40
cârlige dispuse pe 2 rânduri), gît (subţire) şi J proglote. Primul proglot este scurt şi
conţine organele genitale-imature. Al doilea proglot este mai alungit, conţine organe
genitale mai dezvoltate. Al treilea proglot: conţine uterul plin cu ouă (2000 ouă), deve-
nind. astfel mai lat. După ruperarea proglotului, ouăle se elimină cu materiile fecale în
mediul extern.
Oul: ovoid, cu 34-41 µ diametru, având o mernbrană fragilă şi un embriofor de
culoare brună şi cu structură radiară. Acesta adăposteşte larva oncosferă.
Larva se numeşte chist hidatic-hidatidă-echinococ.Acesta este alcătuit:
- la exterior, la locul de contact între parazit şi ţesutul lezat, apare în anumite
localizări ale parazitului (ficat), un înveliş (membrană perichistică) numit adventice
care este rezultatul reacţiei de tip inflamator şi granulomatos al gazdei;
- spre interior are o membrană cuticulură, alb-lăptoasă,.anhistă (fără structu-
ră histologică), stratificată, cu grosimea de 1 mm~ 1 cm,. alcătuită din mai multe lamele
concentrice de natură polizaharidică, elastică, permiţând destinderea ei sub presiunea
lichidului hidatic din interior; este permeabilă pentru cristaloide şi impermeabilă pentru
molecule proteice şi germeni;
- o membrană proligeră sau germinativă, de culoare albă, foarte subţire, de 20-
25 µ, care este un sinciţiu protoplasmatic, care căptuşeşte spre interior cuticula; ea generea-
ză cuticul8> apoi după 6-8 luni veziculele proligere, veziculele fiice şi lichidul hidatic;
- în interior - lichidul hidatic, un lichid incolor, limpede, ca „apa de stâncă",
270
care reprezintă secreţia larvei închistate şi care se menţine steril cât timp cuticula este
intactă. Este bogat în sărnri minerale, glucide, proteine şi este foarte toxic. în lichidul
hidatic din interiorul chi$tului se mai pot găsi: vezicule proligere - care rezultă dintr-un
proces de înmugurire a membranei germinative, scolecşi, care rezultă din înmugurirea
veziculelor proligere, în medie l 0-50, şi ,:ârlige izolate, desprinse din scolecşi.
Veziculele proligere, scolecşii şi cârligele rezultate fonnează nis~vul hidatic,
aproximativ 5 cm3 într-un chist de mărime medie. În fiecare cm3 se găsesc până la
400.000-500.000 de scolecşi şi ctnn fiecare scolex reprezintă un nou parazit, însearr1nă
că un chist hidatic de mărime mijlocie are până la 2.500.000 de noi 1.:histuri.
Organul în care se dezvoltă hidatida formează în jurul ei un ţesut conjunctival
advenţial, în scopul izolării ei. Pereţii chistului sunt lipiţi de adventice, care-i asigură
mgarea.
Creşterea chistului se produce concentric, într-u.."'1. ritm de 1-5 crrJan, iar forma-
rea protoscolexilor necesită mai mult de l an.
La om, cbj_ştii pot avea o fon.nă de cele mai multe mi sferică, iar ca volum pot
vTor.d;~<"l. ~.
avva. HJ.t"vllS11..1u1 vanab~1o ,.:L.:. 1 "l¾Q ·"j/)("\
,'1"'1o~ ._.,·,,..
1h,~ •..:.v 1a
" ~"" ;:;: 1.,
k.J
""'" 1 "',.,..... ..l
"<:-,-.. -~"''""~ ~"l,]t; 1 ; ~ (d~
-Jvu ~t, p a n ... i<:!- ill.1 vvJ.ul.u uc lHGU. lHU ,1 LHU C
mărimea unui cap de copil).

'1
itW~
ci· ,.]ni .:>u.n.Jn-<>-!v
'4-,.»U& -..,. Y V..tU!.i °"

Adultul este definit Ech:inococcus granu.losus şi produce echinococoza, în timp

ce larva chist hidatic se numeşte Echinococcus granulosus-larvae şi produce hidatidoza.
Circuitul nonnal în natură al parazitului este între carnivore (gazda defillitivă)
şi ierbivore (gazda intennadiară).
Câinele emite în materiile fecale proglotul bătrân. Acesta se dez.agregă în mediul
extern şi eliberează oule embrionate. Îu.1preună cu iarba, ouăle sunt consumate de anima-
lele ierbivore. Oncosfera devenită liberă, traversează peretele intestinal şi pe cale circula-
torie ajunge în diferite organe, unde formează larva chist hidatic. Animalele sunt sac1ifi-
cate, iar organele infestate sunt date spre consum câinelui. Protoscolecşii chistului hidatic
se vor devagina, se vor forn de peretele intestinal şi Î..'1 timp vor evolua spre adulţi.
Omul intră rar in acest ciclu de dezvoitare, pe poziţii numai de gazdă interme-
diară, deoarece parazitul se află în impas parazitar (ajuns fotr-o gazdă nespecifică lui,
nu-şi poate urma ciclul lui nonnal evolutiv).
Din ouăle embrionate ies oncosferele) care i11tră în circulaţie. Majoritea rămân
în ficat. Unele din oncosfere trec de filtrul hepatic şi rămân în plămân. Altele trec de
filtrul pulmonar şi se stabilesc în diferite organe: crefor, in:LT.tă, ochi, rinichi, splină,
pancreas, în ochi, în muşchi. Aici se constituie .o masă protopiasmatică, cu mulţi nuclei,
care se vacuolizează, creşte în 6 luni

3. Patogenie
Chistul hidatic se poate dezvolta în organismul uman pe 2 căi: prin ingerarea
embrioforilor eliminaţi de câine sau prin ruperea unui chist hidatic primar, cu eliberare
de protoscolexi.
Prin ingerarea embrioforilor eliminaţi dt~ câine - se .formează o hidatidă pri-
mară, localizată în diferite organe, 1n funcţie de migrarea pasivă a parazitului cu toren-
tu! circulator. Cea mai mare parte a embrionilor t;Ste reţinută de reţeaua capilară hepa-
tică (60-70%), în special de lobul drept; 20-30% sunt reţinuţi di.; filtrul pulmonar, şi
numai 10% trec în mnrea cfrculaţie, fiind diseminaţi în muşchi, splină, creier (1%),
271
rinichi, tiroidă, orbită, oase. De obicei se localizează într-un singur organ, dar există şi
cazuri de localizări pluriviscerale. Aceasta depinde de intensitatea contaminării. ·
Prin ruperea unui chist hidatic primar, cu eliberare de protoscolexi. Protos-
colexii se transfonriă în noi hidatide, producând echinococoza secundară locală, sau
poate disemina la distanţă de focarul primitiv - echinococoza secundară sistemică.
Organul parazitat ·îi• influenţează dezvoltarea ulterioară, ·deferminându-Î atât
forma, cât şi perioada de latenţă în· care va deveni simptomatic. ·De ex: în substanţa
cerebrală, neopunându-i-se nici o rezistenţă, se dezvoltă rapid, spre deosebire de focali-
zările hepatice, unde există o perioadă de latenţă mult mai mare.
După constituire, chistul are următoarea evoluţie: iniţial este univezicular, pen-
tru ca după 6.:.8 luni, vezicula să devină fertilă, conţinând vezicule proligere cu proteos-
colexi. Treptat, cuticula se îngroaşă prin adăugarea de noi structuri lamelare, iar canti~
tatea de lichid creşte, ajungând până la 800 cm3 • ·
După un număr variabil de ani, datorită compresiunii exercitate de chist asupra
ţesuturilor vecine, irigaţia sanguină diminuă, compromiţând funcţiile nutritive. Ca ur-
mare, cuticula se desprinde de adventice, ceea ce conduce la degenerarea membranei
germinative, care se fragmentează, iar porţiunile exfoliate. cad înjnteriorul chistului.
Lichidul hidatic se tulbură şi se poate transforma într-o substanţă cazeoasă' cu aspect
gelatinos.
După un număr variabil de ani, hidatida poate să moară, .rămânând din ea doar
o formaţiune bine tolerată de organism. Cavit3:tea hidatidei va fi înconjurată de o cap-
sulă fibroasă, care se încarcă cu săru.ii calcare. · ·
Modificările morfologice ale peretelui chistului pot duce la tajburareâ permea-
bilităţii selective a membranei, făcând posibil transferul germenilor.în interiorul chistu-
lui. Lichidul hidatic, fiind un bun mediu de cultură, infectarea sa are drept rezultat tran-
sformarea acestuia într-un abces, în special în ficat şi plămân.
În concluzie E. granulosus-larvae exercită asupra gazdei o acţiune iritativă,
mecanică prin compresiune, toxică şi bacteriferă.

4. Manifestări clinice
Boala se numeşte hidatidoză, boala hidatică, echinococoză.
Omul nu poate fi gazdă întennediară specifică pentru nici un cestod. Totuşi, în
corpul omului se poate dezvolta accidental, în diferite organe, hidatida - larva teniei
Echinococcus granulosus de la câine. Boala evoluează de Ia asimptomatic (stare care
poate dura mai muiţi ani, chiar şi toată viaţa) până la forme clinice cu manifestări ca-
racteristice organului afectat (ficat, plămân, emisfera dreaptă cerebrală, cord, oase,
rinichi, splină). Uneori hidatitoza se complică prin apariţia hidatidozei secundare, care
apare de obicei în acelaşi organ (apare în urma ruperi chistului şi diseminării protosco-
lecşilor în cavitatea peritoneală sau pleurală).
Perioada de incubaţie: variabilă, uneori destul de lungă (5-20 ani).
Debutul bolii: lent, cu stare de oboseală, indispoziţie, inapetenţă, scăderea ca-
pacităţii de muncă.
Perioada de stare:
· Durerea, mai mult sau mai puţin accentuată. În chistul hepatic, durerea este
situată în hipocondrul drept, cu iradiere în spate şi în umăr; în localizările pulmonare,
durerile au caracterul unei nevralgii intercostale, sau de tip colicativ în localizările
renale. Durerile locale apar şi în localizările cerebrală, cardiacă, oculară.
272
1 - Un semn constant: formaţiunea tumorală chistică pe care o determină
parazitul şi care conduce la deformarea regiunii respective.
În hidatidoza hepatică: chisturile ajung uneori la dimensiuni mari, deformînd
hipocondrul drept sau epigastrul.
În hidatidoza pulmonară, chisturile întâlnite mai frecvent la copii, pot determi-
na lărgirea spaţîilor intercostale şi deformări toracice.
Deformări determinate de formaţiunea tumorală pot fi întâlnite şi în localizările
splenice, pelvigenitale, musculare. ·
- Alte simptome: tulburări dispeptice, tuse, hemoptizii, hematuria, tulburări
micţionale.
Formele clinice ale hidatidozei pot fi variate clinic: asimptomatice, forme cli-
nice uşoare, forme clinice medii, fotme clinice grave.
Complicaţii: infecţiile; fisurarea; ruptura chistului (în căile biliare, în cavitatea
peritoneală, în cavitatea pleurală, în bronhii; în localizările cardiace: ruptura intracardi-
acă sau intrapericardică, pot fi unnate de şoc anafilactic, obstrucţii valvulare, embolii;
în localizările oculare: pierderea vederii); deschiderea chistului într-un vas mare: fatală
sau echinococoză secundară generalizată.
5. Diagnostic
în diagnostîc se apelează, pe lângă datele clinice şi datele epidemiologice, la
examenul imagistic, serologic, hematologic şi foarte rar parazitologic, care se pune
tardiv, pe produsele evacuate după ruperea chistului hidatic.
Diagnosticul imagistic (radiologic, ecografic, tomografie) conteră un grad înalt de
certitudine în 90% din cazuri şi este indicat să fie secondat de un imunodiagnostic precoce.
- Diagnosticul imagistic:
* examen radiologic pulmonar; opacitate netă, omogenă, rotundă, cu contur
net, în plin parenchim pulmonar;
* examen radiologic hepatic: aceeaşi imagine, dar în 50% din cazuri chistul
prezintă o margine subţire de calcifiere;
* tomografia computerizată;
* ecotomografia în toate localizările, în afară de cele toracice: masă transoni-
călichidiană, cu margini bine delimitate, amplificând posterior ecoul. Veziculele fiice -
mase solide intrachistice care reflectă ultrasunetele. Membrana proligeră decolată, care
pluteşte în chist - ecostructură lineară solidă;
- Puncţia hepatică transparietală conduce la evidenţierea de cârlige şi pro-
toscolexi evaginaţi în lichidul hidatic.
- Diagnostic specific, prin evidenţierea parazitului - în mod excepţional:
spută, produs de vomă, urină - identificarea elementelor parazitare specifice (scolecşi,
cârlige); doar pe masa de operaţie sau la necropsie.
- Eozinofilia sanguină (5-12%) şi leucocitoză.
- Diagnosticul imunobiologic se bazează pe: IDR Cassoni, detectarea anti-
corpilor prin HAP, RFC, ELISA.

6. Epidemiologie
Boala este o antropozoonoză, câinele fiind rezervorul principal de infecţie.
Are frecvenţă crescută în mediul rural (ciobani, vânători, dresori de câini, vete-
rinari, tăbăcari), având statut de boală profesională.
273
 8. Tratament
Este chirurgical, mixt (medical ş1 chirurgical) sau numai medicamentos:
Mebendazol, Albendazol, Praziquantel.

9. Profdaxie
Se impune tratarea câinilor infestaţi, întreţinerea igienică a mâinilor, spălarea
corectă a frunzelor şi zarzavaturilor.

2.1.1.8. Echinococcus Multilocularis

l.,Morfologie
Parazittil adult şi ouăle sunt asemănătoare cu E. granulosus.
Larva se numeşte chist hidatic alveolar~ Este o formaţiune veziculară, pseu-
dotumorală, dură, fibroasă, nedelimitată (lipseşte membrana perichistică), · invazivă,
neregulată, de. tip alveolar sau multilocular, ceea ce îi dă pe secţiune un aspect de miez
de pâine.. Cavităţile conţin o substanţă gelatinoasă care este o masă parazitară prolifera-
tivă, de cele mai multe ori sterilă (fără scolecşi). Lichidulyezicular dacă este·prezent,
se află în cantitate mică. Masa proliferativă emite pseudopode prin discontinuitatea
cuticulei şi se manifestă ca un proces neoplazic, invadând în aproape în aproape paren-
chimul hepatic sau perforează un vas sanguin, diseminează şi dă metastaze cerebrale,
pulmonare..

2~ Ciclul evolutiv
Embrioforii eliminaţi· de parazitul adult sunt înghiţiţi de rozătoarele de· câmp,
gazde intermediare, în ficatul cărora se dezvoltă larva: Prin hrănire cu rozătQare bolna-
ve a. câinilor sau vulpilor (gazde definitive), acestea se infectează şi devin surse de
infecţie pentru oameni prin ouăle eliminate prin fecale.
Omul este o gazdă intermediară accidentală care se infestează mâncând zmeu-
ră, afine, mure, ciuperci, zarzavaturi nespălate. Larva chist hidatic alveolar se constitu-
ie mai ales în ficat.

3. Patogenie
Evoluţia este diferită la om faţă de gazda intermediară pentru că omul nu oferă
condiţii optime de dezvoltare acestei specii. Din vezicula primară, prin proliferare exo-
genă, iau naştere alte vezicule de dimensiuni variate, având numai membrană cuticula-
ră. Lipsind membrana adventice limitantă, membrana proligeră se extinde centrifug, în
toate direcţiile, urmând traseele hepatocitelor, provocând distrugerea ţesutului hepatic
şi eroziunea canalelor biliare. Larva apare ca o formaţiune solidă (nu chistică ca la E.
granulo sus), care constă din mai multe cavităţi neregulate ce conţin o mică cantitate de
lichid, rareori scolecşi.
Modul de creştere este invaziv, asemănător neoplasmelor, cu producere de me-
tastaze în alte organe (plămân şi creier).

4. Manifestări clinice
Boala: hidatidoză alveolară multiloculară (bavaro-tiroleză), echinococoză al-
veolară.
Simulează un cancer de ficat, cu manifestări hepato;.biliare şi alterarea rapidă a
274
stării generale: icter cu caracter obstructiv, însoţit de febră, dureri, prurit cutanat. În
50% din cazuri se poate constata un ficat mare, dureros, neregulat. Starea generală se
alterează progresiv, bolnavii pierd în greutate şi devin caşectici. Boala pate evolua cu
invadarea masivă a sistemului biliar hepatic şi extrahepatic. Poate dura de Ia câteva
luni la 10-15 ani. Prognostic sumbru, dacă boala este diagnosticată târziu.

5. Diagnostic
Este asemănător cu cel de la E. granulosus.
Diagnosticul este imagistic (radiologic, ecografic, tomografie şi rezonanţă
magnetică) cu rol în identificarea formelor de debut ale bolii, anatomopatologic (de
certitudine), serologic şi biologic nespecific. Cel parazitologic nu se practică. Se prefe-
ră examenul anatomopatologic prin puncţie-biopsie, care datorită structurii larvei nu
implică şoc anafilactic.
Deosebit de importantă este detectarea anticorpilor anti-E. multilocularis prin
ELISA. Reacţia este pozitivă chiar în stadiul preclinic, permiţând punerea diagnosticu-
lui, dar permite şi unnăi-irea post-operatorie a bolnavilor. Anticorpii scad post-operator.
Persistenţa acestora indică persistenţa parazitului în organism.

6. Epidemiologie
Sursa de infecţie: animale sălbatice - vulpea, şi domestice - câinele, care se
hrănesc cu rozătoare (şoareci de câmp) care sunt infectaţi cu E. multilocularis în pro-
porţie de 15%.
Omul se infectează consumând fructe de pădure contaminate cu ouăle elimina-
te de vulpe sau alte gazde, sau prin convieţuire cu câinele parazitat.

7. Tratament
Poate fi chinrrgical (rezecţia întregului lob afectat) şi medicamentos: Mebenda-
tol. Se poate ajunge şi la transplant hepatic.

8. P:rofilaxie
Se impune: igiena mâinilor, spălarea atentă a fructelor de pădure, fierberea le-
gumelor înainte de consum, măsuri de protejare a persoanelor cu risc crescut de conta-
minare, evitarea contactului cu vulpile şi dejectele lor.

2.1.2. Clasa Trematodo

Trematodele sunt viermi plaţi nesegmentaţi, foliacei, în general mici, localizaţi

în duete vasculare şi organice.
Dintre cele panu grupuri de trematode parazite la om (hepatice, intestinale,
pulmonare şi vasculare) Ia noi în ţară se sem..11alează doar rare infestări cu Fasciola
1 •
,zepatica.

Caracteristici generale:
- trematode1e sunt paraziţi obligatoriu bi sau triheterogeni;
- în stadiul adult, gaz(!a definitivă este vertebrată fiind paraziţi ai tubului di-
gestiv sau ai altor organe (canale biliare, bronhii, sistem nervos);

275
 - în stadiul larvar sunt paraziţi ai unor gasteropode (vieţuitoare acvatice),
gazd~ intermediare, în care are loc reproducerea prin înmugurire. în acest stadiu, tre-
matodele parazitează µioluştele. Punctul de plecare al ciclului larvar este o larvă ciliată
-miracidium- prezentă în oul embrionat. Aceasţa. pătrunde activ sau pasiv în moluscă
(gazda intermediară). Aici, miracidiul se metamorfozează în sporocist care,·prin înmu-
gurire, dă naştere la redii care se transformă apoi în cercari - duc o viaţă. liberă în me-
diul acvatic, dar doar de 24 ore. Cercarii prezintă un apendice caudal locomotor. Cerca-
rii se închistează transformându-se în metacercari, cu o longevitate mru. niare (în me-
diul acvatic„ fixaţi solid pe un suport vegetal, sau în. a-2-a gazdă intermediară, acvatică,
peştele, în care pătrunde activ);
- trematodozele sunt considerate iniţial.zoonoze,interesând omul secundar;
- infecţia· determinată de prezenţa trematodelo:r: ·la.nivel~ unui. organ: este de.,.
numită distomatoză (intestinală sau hepatică);
.,. gravitatea manifestărilor clinice este direct proporţională cu numărul de para-
ziţi şi cu localizarea lor;
- morfologic, trematodele sunt viermi foliacei, 1-7 mm lungime şi 2-15 mm lă­
ţime. Prin 2 ventuze musculoase (distomieni) se. fixează în. lumenul organelor. cavitare.
Corpul le este nesegmentat, conţinând un tub digestiv incomplet. Sunt viermi herma-
froditi-
',
- ouăle se elimină ·În mediul extern pe căi naturale şi excrete (bilă, materii fecale);
.,. trăiesc 5-20 ani ..

2.1.2.1. Genul Schistosoma (Bilharzia)

Cuprinde 5 specii parazite pentru om: S. haematobium (Africa, Orientul.Apro-

piat şi Mijlociu), S. mansoni (Africa, Antile, America De Sud), S. intercalatum (bazi-
nul fluviului Congo, Gabon, Camerun), S. japonicum (Extremul Orient- Japonia, Core-
ea, Filipine), S. mekongi.

1. Morfologie
Adulţii sunt paraziţi unisexuaţi {masculi şi femele) şi cu dimorfism (sexele se
deosebesc prin morfologia externă) care măsoară 10-20 mm:
- masculul are corpul foliaceu, repliat prin marginile sale laterale, alcătuind un
şanţ - canal ginecofor - în care se adăposteşte femela. Tegumentele sunt acoperite de
spini şi tubercului;
- femela este cilindrică, filiformă, mai lungă decât masculul, cu tegumente nete-
de. Are 2 ventuze la extremitatea anterioară a corpului cu care se fixează şi se hrăneşte.
Femela şi masculul formează un cuplu inseparabil, localizat în vasele sistemu-
lui port, vieţuind împreună 30 ani. Adulţii trăiesc în interiorul sistemului circulator
port, în contact cu endotciiul capilar.
Oul este ovalar, are 70- 200 mm, prezintă un pinten numit eperon şi conţine un
miracidium mobil.

2. Ciclul evolutiv
Adulţii convieţuiesc
în vasele sistemului port, la nivelul ficatului până ating
maturitatea sexuală. Femelele fecundate (după ce ouăle au atins un anumit grad de
dezvoltare), împreună cu masculii, încep să migreze contra curentului sanguin, prin
276
ramiticaţiile venoase ale teritoriului mezenteric, până unde la permite dimensiunea
lumenului capilar.
În funcţie de specie, se îndreaptă spre teritorii preferenţiale unde îşi depun ouă­
le în capilare: S. japonicum spre vena mezenterică superioară şi de acolo spre plexurile
perintestinale; S. haematobium şi S. masoni spre vena mezenterică inferioară şi de
acolo S. masoni se cantonează în plexul percolic şi perirectal, iar S. haematobium în
plexul vezical. Pentru a-şi continua evoluţia, aceste ouă sunt nevoite să iasă din capila-
re prin perforarea peretelui capilar, să traverseze peretele unui organ cavitar pentru a
ajunge în lumenul acestuia, de unde poate fi eliminat o dată cu excretele. Faza de mi-
graţiune ţine 1-2 luni, este incompletă, multe ouă rămânând pe drum, dar este foarte
importantă pentru patogenia parazitozei.
Ouăle eliminate pot evolua numai în mediul acvatic, unde eclozează şi elibe-
rează larva ciliată - miracidium. Aceasta înoată, încercând să-şi găsească molusca
potrivită drept gazdă intermediară. Dacă o întâlneşte şi pătrunde în ea, acesta se multi-
plică, migrează în hepatopancreasul gazdei, unde se transformă în furcocercari, care au
o coadă bifidă şi părăsesc molusca în timpul zilei. În apă, furcocercarii înoată liber,
trebuind să-şi găsească rapid gazda definitivă, pentru care prezintă un dermotactisrn
pozitiv, pierzându-şi coada prin trecerea activă prin tegument.
Omul receptiv se contaminează prin imersie totală sau parţială, neprotejat, într-
o apă dulce contaminată cu furcicercari. Aceştia vor adera prin ventuza lor ventrală de
suprafaţa tegumentului, pe care-l vor străpunge activ, datorită colagenazei şi hialuroni-
dazei; îşi pierd coada şi se transformă în schistosome tinere - schistosomule.
Ac~stea, prin circulaţia limfatică şi apoi venoasă ajung în inima dreaptă şi apoi
în plămân. In plămân cresc şi se dezvoltă, de unde se reîntorc în inimă prin vasele pul-
monare, prin venele cave în ficat - unde are loc maturarea şi acuplarea, formarea ouă­
lor. Această migraţiune durează 1-2 luni, durata de viaţă a adulţilor fiind 10-15 ani.

3. Patogenie
Acţiunea parazitului asupra gazdei este deosebită în funcţie de stadiul de dez-
voltare al Schistosomei în corpul omului: furcocercar (cercar cu codiţă bifurcată),
schistosomula (furcocercari fără coadă), adulţi (mascul, femelă), ouă. I\1oduri de acţiune:
- eliberarea de substanţe străine (:furcocercarii-toxine alergizante, schistoso-
mulele-antigene cu acţiune toxică şi alergică), rezultate ale metabolismului paraziţilor,
responsabile de simptomatologia din faza iniţială a bolii;
- ouăle produse de schistosomele adulte sunt cele mai agresive, acţionând in-
tens pe cale mecanică prin eperon şi pe cale toxică, detenninând liza ţesuturilor; elibe-
rează substanţe responsabile de formarea granuloamelor bilharziene (histocite, eozino-
file, celule gigante, polimorfonucleare neutrofile). În timp, granulomul evoluează spre
necroză aseptică şi scleroză. În ficat, bilharziomul determină fibrozarea zonelor peri-
portale şi secundar hipertensiune portală. în organele cavitare dă naştere la papiloame,
cauzând leziuni în organele parazitate.

4. Aspecte clinice
Cronologic, mamifestările clinice evoluează în 3 faze: faza imediată, de reacţie
cutanată la pătrunderea furcocercarilor; faza toxemică, de invazie prin sistemul circula-
tor; faza de localizare care corespunde prezenţei paraziţilor adulţi în venele mezenteri-
ce inferioare.
277
 '
Primele două faze sunt comune tuturor speciilor de Schistosome:
Manifestările cutanate -dermatita cercariană- se caracterizează clinic prin. sen-
zaţia de arsură la locul traversării active a tegumentului, urmată de erupţii eritematoase,
pustule pruringinoase, asociindu-se uneori cu febră, astenie, stare generală alterată,
simptome care se amendează în câteva zile.
Fazatoxemică survine după o·perioadăde2~3 săptămâni, cufenomene de hi-
persensibilizare (erupţii urticariene, manifestări asmatice; edeme: mobile), febră, hepa'."
tosplenomegalie şi diaree (până la 3 luni). ·
Faza de localizare este caracteristică fiecărei specii:
S. haematobium· determină schistosomiaza vezicală sau uro-genitală;
S. intercalatum - schistosomiaza rectală;
S. japonicum determină schistosomiaza arterio-venoasă (chino-japoneză);
S. mansoni - schistomiaza intestinală:
Bilharzioza uro-genitală determinată de. S. haematobium are ca localizare• a
pontei plexul hipogastric sau hemoroidal, explicând astfel topografia leziunilor pe apa'."
ratul urinar (vezica urinară sau uretere), aparatul genital şi rect. Hematuria este semnul
esenţial şi cel mai frecvent semnalat; adesea discretă, este terminală, nedureroasă, apă.:.
rând, de regulă , după eforturi fizice; se poate însoţi de dureri suprapubiene, polakiurie
sau de atingeri genitale (epididimită; hidrocel, spermato-cistită la bărbaţi şi de ulceraţii
cervicovaginale la femei}. Ca urmare, sterilitatea se poate instala la"ambele sexe.
Atingerea rectală, deşi· existentă, nu se traduce prin semne clinice.
Bilharzioza intestinală determinată de S. mansoni şi S. intercalatum are drept
loc de pontă ramificaţiile sistemului port, ceea ce explică topografia leziunilor pe intes-
tin, ficat; splină. Manifestările clinice intestinale constauîn: crize diareice, cu aspect
dizenteriform ce alternează cu constipaţia, ·asociate cu balonări post-prandiale şi prurit
Hepatosplenomegalia este prezentă; ficatul fiind dur, neregulat, sensibil, iar gradul
hipertensiunii portale condiţionează prognosticul bolii.
Schistomiaza arteriovenoasă determinat de S. japonicum, are manifestări clini-
ce similare celei determinate_de S. mansoni la care se adaugă ciroza hepatocelulară cu
ficat atrofie în fază terminală.
Atingerea cardio pulmonară prin trecerea paraziţilor în circulaţia mică este des
întâlnită, la fel ca şi localizările cerebrale.

5. Diagnostic
Speciile de Schistosoma se diferenţiază după caracteristicile morfologice ale
oului. Acesta se evidenţiază în produsul patologic: materii fecale (S.intercalatum, S.
japonicum, S. mansoni) şi sediment urină (S. haematobium), după 60 de zile de la in-
festare, prin. examen direct - coloraţie Lugol, sau prin. una din tehnicile de concentrare
(Kato-Miura).
Pentru decelarea ouălor superior examenului direct este tehnica prin biopsia mu-
coasei şi submucoasei rectale folosită în identificarea tuturor 1,'Peciilor de Schistosoma, dar
mai ales pentru evidenţierea ouălor de S. mekongi, rar decelabile în materiile fecale.

6. Tratament
în terapie se utilizează Ambilhar, Vansil, Praziquantel (Biltricid).

278
 '7. Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este omul în exclusivitate pentru S. haematobium şi S.
intercalatum, pentru S. mansoni omul şi şobolanul (în unele regiuni), dar bilharzioza
determinată de S. japonicum este o veritabilă antropozoonoză, afectând omul, animale-
le domestice dar şi sălbatice.
Transmiterea se realizează prin ouăle eliminate de gazda definitivă în mediul ex-
tern (apă dulce) de unde trec la gazdele intermediare - diferite specii de moluşte (Planorbis
pentru S. mansoni, Bulinus pentru S. haematobium, Oncomelania pentru S. japonicum).
Receptivitatea este generală, dar mai sunt expuşi copiii la scăldat, adulţii care
lucrează în orezării, pescarii etc.

8. Profilaxie
Cea individuală constă în evitarea strictă a apelor cu cercarii, motiv pentru care
în ţările endemice se recomandă scăldatul numai în apa de mare şi piscine controlate
atent, în timp ce profilaxia colectivă constă în depistarea activă şi tratarea surselor de
infecţie, în elimiii.area gazdelor intermediare prin metode fizice, chimice, biologice şi
în ameliorarea condiţiilor socio-economice în zonele endemice.

2.1.2.2. Genul Fasciola

Sunt paraziţi hermafrodiţi, care, în stadiul adult trăiesc în gazda definitivă, în

contact cu epiteliul intestinal, biliar sau bronşic.
Infectarea are loc pasiv, pe cale aîimentară. În funcţie de localizarea în gazda
definitivă se clasifică în: distome hepatice (Fasciola hepatica, Dicrocoelium dendriti-
cum); distome intestinale (Fasciolopsis buskii); distome pulmonare (Paragonimus wes-
termanni).

Fasciola hepatica
Numit şi viermele mare de gălbează, Fascicola hepatica este un parazit cosmo-
polit, întâlnit pe toate continentele cu comute mari şi mici, la porc, cal, iepure, diverse
animale sălbatice şi accidental la om, unde, în formă adu1tă, trăieşte repliat în comet în
căile biliare.

1. Morfologie
Adultul este hermafrodit, cu aspect foliaceu, culoare alb-gălbuie, lungime 2-3
cm/0,8-1,5 cm. Corpul este turtit dorso-ventral, acoperit cu o cuticulă pe care de obicei
există spini cuticulari curbaţi înapoi. Extremitatea anterioară, mai lată, prezintă o pre-
lungire conică, în vârful căreia este situat orificiul buco-anal, înconjurat de ventuza
bucală. Pe partea ventrală, ceva mai jos de orificiul buco-anal se găseşte ventuza ven-
trală. Între cele 2 ventuze, ventral şi median se deschide orificiul genital mascul şi fe-
mei, iar la extremitatea posterioară - orificiul excretor. Se pare că se hrăneşte numai cu
bilă, mucus şi resturi celulare.
Oul este ovalar, operculat la unul din poli, cu dimensiu..'li între 140/80 microni,
de culoare aurie, uneori galben-cărămizie. El nu este embrionat (conţine celula ou în-
conjurată de o masă de celule viteline), fiind înconjurat de un înveliş subţire, transpa-
rent. Embrionarea se face numai în mediul extern acvatic, unde parazitul trece prin
stadiile larvare de miracidium, sporocist, redie, cercar şi metacercar.
279
 2. Ciclul evolutiv ...
Adultul este localizat în căile biliare hepatice, unde îşt depune ouăle. Ouăle
depuse în bilă sunt drenate prin bilă, ajung în intestin şi apoi· sunt eliminate odată cu
materiile fecale. ·
Dezvoltarea oului este acvatică, în condiţii favorabile de temperatură şi oxigena~
re. În 2-1 săptămâni în ou, se formează o larvă ciliată - miracidium care se eliberează
activ prin opercul şi care moare dacă în 24 ore .nu-şi întâlneşte gazda intermediară (gaste~
ropode. din genul Lymnaea);• În melc se localizează iniţial în pulmon,.apoi. în·hepato~
pancreas şi glanda genitală. Aici larva îşi pierde. cilii, se contractă şi: se transformă în
sporocist care conţine celule germinative, din care se va forma o a 2-acategorie delarv.e
numite redii. Rediile ies din sporocist şi se vor hrăni în corpul melcului. Rediile conţin şi
ele celule germinative din care vor rezulta -gn alt stadiu larvar numit te1:'~ar. Cercarii vor
părăsi corpul rediei prin· tocostom, având schiţate unele, organe ale adultului şi o coadă
care-i serveşte la înot Cercarii părăsesc gazda intermediară (melcii), înoată activ, fixân~
du-se în câteva zile de vegetale acvatice, se închistează, transformându-se în metacercari
- forma.infectantă a parazitului, care poate rezista în mediu 5-6 luni..
La om infec-ţia se produce prin ingerarea metacercarilor de pe vegetale sau .o
dată cu consumul apei necontrolate.
Paraziţii tineri sunt eliberaţi în stomac, traversează peretele intestinal, ajung în
cavitatea peritoneală şi de aici în ficat, unde străbat activ capsula Glisson, pătrund în
parenchimul hepatic •. şi se localizează în căile biliare. La 3 luni de· la infecţie, parazitul
devine adult şi începe să depună ouăle. Durata de viaţă a parazitului este de 20 de ani.

3. Patogenie .
Fascicola hepatica este agentul etiologic al fasciolozeh În migrar~a sa:din in-:
testin către căile biliare, parazitul acţionează asociat, mecanic şi toxic.
Traseul migrator efectuat din intestin în ficat este presărat cu traiecte de cica-
trizări, cu granuloame (leziune caracteristică fu fascioloză).
Când parazitul a ajuns în căile biliare, determină o acţiune mecanică, iritativă,
toxică şi alergică; Astfel, detennină hiperplaziaşi proliferarea epiteliului biliar, obstrua-
rea lumenului şi chiar sclerozarea canaliculului.
Toxinele parazitare favorizează apariţia tulburărilor cutanate (urticarie, prurit),
respirat01ii (bronşite astmatiforme), neurologice (sindrom meningial), cât şi modificări
ale formulei sanguine (hipereozinofilie 70-80% şi leucocitoză).

4. Aspecte clinice
Incubaţie 1-2 săptămâni. Boala evoluează în 2 etape, timp în care parazitul mi-
grează prin ţesutul hepatic şi se instalează în căile biliare.
În prima etapă îmbracă tabloul clinic al unei hepatite de tip toxiinfecţios cu fe-
bră neregulată sau în platou, însoţită de hepatomegalie moderată, dureroasă, uneori
subicter, anorexie, tulburări de tranzit intestinal, artralgii, urticarie·persistentă, în pla-
carde, cu prurit intens, însoţite de leucocitoză cu eozinofilie mare 50-70%. Această
fază poate dura 2-3 luni.
În a 2-a etapă a bolii, simptomele iniţiale cedează treptat, luându-le locul simp-
tome de angiocolită sau colecistită cronică, cu crize dureroase şi semne de obstrucţie a
căilor biliare - subicter. Tabloul hematologic se normalizează încet, boala putând dura
ani de zile.
280
 Există şi localizări aberante cutaneo-mucoase, pulmonare sau oculare ca urmare a
diseminării parazitului pe cale hematogenă, în care caz manifestările clinice sunt locale.

5. Diagnostic
în diagnostic se apelează la examenul parazito1ogic, imunologic, hematologic
şila diagnostic ajutător imagistic (scintigrafie, ecografie, laparoscopie).
Examenul parazitologic evidenţiază ouăle prin tubaj duodenal sau pe materii
fecale, prin examen direct-Lugol şi tehnici de concentrare (Kato-Miura).
Diagnosticul serologic abordat prin reacţii de hemaglutinare pasivă, ELISA,
RIA ne este specific, dând reacţii încrucişate cu alte helmintiaze.
Eozinifilia trebuie corelată şi interpretată comparativ·cu rezultatele examenului
parazitologic şi imunologic.

6. Tratament
În terapie se indică Biltricid.

7. Epidemiologie
Fascioloza este o zoonoză mai frecventă în regiunile cu păşuni umede.
Rezervorul de mfecţie este reprezentat de ovine, bovine şi caprine, omul infec-
tându-se accidental prin consum de salată sălbatică (creson şi untişor) care creşte pe
malul apelor, sau prin consumul apei contaminate cu metacercari.

8. Profilaxie
Cuprinde depistarea şi tratarea animalelor bolnave şi măsuri de educaţie pentru
sănătate individuale care atrag atenţia asupra pericolului consumului apelor infectate
sau a unor zarzavaturi contam.inate.

2.2. Încrengătura Nemathelminthes

Nemathelminţii sunt vienni de formă cilindrică-fuziformă sau filiformi, neseg-

mentaţi.. Nemathelminţii de interes medical se grupează în clasa1Ve1natoda care cuprinde
următoarele familii cu principalele genuri şi principalii reprezentanţi ai acestora:

Familie Gen Specii

Ascarididae Ascaris Ascaris lumbricoides
Toxocara Toxocara cannis
Oxvuridae Enterobius Enterobius vermicularis
Rhabditidae Stronzvloides Stronizyloides stercoralis
Ancylostomidae Aneylostoma Ancylostoma duodenale
Trichuridae Trichuris Trichuris trichiura
Trichinellidae Trichinei/a Trichinella spiralis
Dracunculidae Dracuncullus Dracuncullus medinensis

Forma corpului variază în funcţie de localizarea în organismul uman. Astfel,

nematodele intestinale au corpul fuziform, de dimen~iuni variate, ajungând până la
circa 30 cm lungime, în timp ce filariile, care sunt paraziţi în tegumente sau în aparatul
limfatic, au corpul filiform, putând ajunge la dimensiuni de 60-100 cm.
281
 Sexele sunt. separate. Prezintă. dimorfism sexual net:. masculii sunt mai mici
decât femelele şi au extremitatea posterioară răsucită în formă de cârje..
Corpul este acoperit de o cuticulă groasă, rezistentă, fără cili. Sub cuticulă se
află hipodermul, care prezintă patru îngroşări longitudinale reliefate spre interior. În
spaţiul dintre aceste îngroşări se află pătura musculară alcătuită din celule.conjunctivo-
musculare. Cuticula,hipodermul şi musculatura alcătuiesc un sac musculo-cutanat care
delimitează o cavitate numită pseudocel (adică un fals celom),. provenit din cavitatea
primară prin reducerea parenchimului. În această cavitate se află lichidul perienteric şi
organele interne, care au formă tubulară.
·Aparatul digestiv este complet,.prezentând orificiu bucal, esofag,. intestin, rect,
orificiu anal şi glande anexe. .
Aparatul reproducător este ca un tub continuu, care în prima porţiune îndepli-
neşte funcţia de gonadă, se·continuă cu funcţia de duct şi la orificiul exterior îndepli-
neşte fimcţia de organ genital.
Aceşti viermi prezintă, de asemenea, sistem nervos şi aparat excretor:
Din punct de vedere al evoluţiei, nematodele se caracterizează prin fenomenul
de năpârlire. Astfel, în timpul creşterii, larvele năpârlesc de mai,111ulte.ori, îndepărtând
cămaşa de năpârlire sau păstrând-o în jurul corp1;11ui pep.tru o p~rioadă de. timp.
Transmiterea nematodelor se realizează.pe căi diferite: unele.se.transmit prin
sol, sub formă de ouă sau. larve, altele au ca. vectori artropode hematofage, .altele prin
gazde intermediare şi, în fine, unele prin contagiozitate directă .de la. o persoană la alta.
Unele nematode sunt specifice omullll (ascarizii, oxiurii), altele (trichinelele,
toxocarele) sunt paraziţi ai animalelor care se întâlnesc accidental la. om,. determinând
helmintozoonoze cu evoluţie deseori atipică.

Nematode Intestinale
Familia· Ascarididae
11 Genul Ascaris
* Ascaris Lumbricoides
1. 1\-lorfologie
Adultul este lLll vierme cilindric, de culoare alb-gălbuie, mai rar roşcat, ascuţit
la ambele extremităţi. După moarte devine alb..:cenuşiu.
Sexele sunt separate, masculul are o lungime de î 0-15 cm, cu extremitatea
posterioară recurbată în cârjă spre faţa ventrală; femela este rectilinie, mai lungă, măsu­
rând până la 20 cm;;
Corpul ascaridului este învelit într-o cuticulă. elastică, striată transversal, sub
care se găseşte o pătură subcuticulară sau hipodermică care prezintă 4 îngroşări longi-
tudinale, alcătuind în interiorul cavităţii generale nişte câmpuri sau linii; în spaţiul in-
termediar îngroşărilor hipodermice se găseşte dispusă o pătură musculară cu muscula-
tura de tip polimiar (celule musculare dezvoltate şi numeroase). Cuticula cu hipoder-
mul şi pătura musculară alcătuiesc peretele corpului, care înconjoară cavitatea genera-
lă, care de fapt este o cavitate falsă fiind lipsită de membrana celulară celomică, fiind
însă plină cu lichid celomic.
Tubul digestiv este bine dezvoltat şi complet, orificiul bucal dispune de 3 buze,
ce delimitează 1m spaţiu în forma literei Y; orificiul anal se deschide în cel cloacal;
aparatul excretor este alcătuit din canale excretoare care se reunesc deschizându-se
într-u.--i por excretor situat anterior pe linie medioventrală.
282
 Sistemul nervos este format dintr-un inel periesofagian din care pleacă 2 cor-
doane nervoase longitudinale.
Aparatul reproducător femei de tip tubular, dedublat, este reprezentat de ovar,
oviduct, uter, canal vaginal şi orificiu genital feminin. Aparatul reproducător mascul de
tip tubular, nu este dedublat, fiind alcătuit din testicul, canal deferent, veziculă semina-
iă, canal ejaculator ce se deschide în orificiul cloacal.
Oul de ascarid poate fi virgin, fecundat sau embrionat; prin fecale se elimină
oul virgin sau fecundat. Măsoară 45/35 microni, este oval, prezintă un înveliş extern;
albuminos, mamelonat şi unul jntern chitinos, gros, alcătuit din mai multe straturi de
celule concentrice suprapuse. în corpul omului, femela parazit depune două tipuri de
ouă: oul virgin nefecundat plin cu vitelus (când masculii lipsesc), care nu evoluează şi
oul fecundat, neembrionat (când masculii sunt prezenţi în intestin). La acest tip de ou,
celula ou este înconjurată de o masă vitelină retractată la cei doi poli, unde rămâne câte
un spaţiu liber. Elimiiiat în mediu! extern prin materii fecale, se embrionează şi devine
infestant.
Larva infestantă are 250 p, lungime. Prezintă un pinten cefalic chitinos, cu aju-
torul căruia străbate peretele intestinal şi intră în circulaţie.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă definitivă şi gazdă intermediară.
Prin mâini murdare, fructe şi zarzavaturi infestate, ouăle de Ascaris lumbricoi-
des ajung în intestinul subţire. Larva eliberată, neadaptată la condiţiile de anaerobioză
locală, penetrează peretele intestinal şi intră pe o perioadă de 1O zile în ciclul periente-
ric (parenteral): ficat - plămân, obligatoriu pentru dezvoltarea sa.
Astfel, larva ajunsă în ficat rămâne 4 zile, timp în care suferă o năpârlire şi se
transformă într-o lai-vă cu lungime de 400 ~t. Apoi, migrează în plămân, unde staţio­
nează 6 zile, creşte şi ajunge Ia dimensiunea de 1 mm.
Din plămân, datorită mişcării cililor care căptuşesc arborele traheo-bronşic,
larvele urcă până în faringe şi se reîntorc în intestin, lu1de devin adulţi.
Având loc reproducerea, femelele depm1 ouă neembrionate, care se vor elimina
prin materiile fecale în mediul extern.
În sol, în condiţii de temperatură şi umiditate optimă, ouăle se embrionează.
Adulţii din intestin, când slffit în număr mare, pot forma gheme ce dau obstruc-
ţii, care în .final conducla ocluzii intestinale.
În unele condiţii (febră, ingestia de alimente condimentate, administrarea de
medicamente) adultul migrează în căile biliare, în pancreas, i..11 mediastin, pe gură, nas~
dând complicaţii grave, uneori letale.
Dacă în ciclul perienteric larvele traversează frecvent inima dreaptă, unele din-
tre ele ajung întâmplător în inima stângă şi de aici se răspândesc în diferite organe unde
se localizează devenind adulţi; se elimină prin produse patologice (lli7.nă), sau trec prin
placentă (ascaridioza congenitală).

3. Patogenie
Ascaris lumbricoides acţionează asupra gazdei iritativ, spoliator, mecanic, bac-
terifer şi toxic, cu intensităţi diferite, în funcţie de cele două faze din dezvoltarea sa:
invazivă (de migrare larvară) şi intestinală (când larva devine adult).

283
 Astfel, în faza invazivă se._ observă: producerea de leziuni. de către larve şi mai
ales o acţiune toxico-alergică, concretizată prin sindromul Loeffler.
În faza a 2-~, parazitul face ulceraţii la nivel de mucoasă intestinală, obstrucţii
şi perforaţii. La acestea, se asociază şi acţiunea sa toxică cu determinare de maldigestie
şi malabsorbţie; 'tulburări nervoase_ (prurit nazal, anal, oboseală, cefalee,- msomnie,
dimiarea capacităţii de memorare şi concentrare, cecitate şi surditate trecătoare, crize·
epHeptiforme, meningită) şi tulburări hematologice (anemie).

4. Aspecte clinice
Boala se numeşte ascarioză (ascaridioză).
în . faza de· migrare a larvelor, tulburările· sunt pulmonare: tuse, exp~toraţii care
conţin eozinofile, cristale Charcot-Leyden,. uneori şi larve; dispnee; febră; infiltrat labil
(dispare în 3:.14 zile) migrator pulmonar;. eozinofilie locală şi generală. Acest ansamblu de
manifestări reprezintă sindromul Loeftler. Pneumonia. determinată. de A. lumbricoides se
numeşte pneumonie ascaridiană sau pnemnonie eozinofilică. Când infestările sunt repetate
şi pacienţii sunt alergici, apar fenomene astmatice şi edem pulmonar.
în faza Îiîtestinală cu infestări masive, complicaţiile. care. survin sunt.icter prin
obstrucţia canalului coledoc, abces hepatic, ocluzie intestinală, pancreatită, apendicită,
perforarea diverticulului Meckel, peritonită.
La noi, complicaţiile chirurgicale ale ascaridiozei prezintă. o incidenţă crescută
la copiii între 12-13 ani, frecventă fiind apendicita, ocluzia intestinală şi subocluziile.
De la o apendicită perforată sau prin eratism, Ascaris lumbricoides vehiculează bacterii
care vor declanşa procese supurative locale (abcese, colangite, peritonite), determinând
hemoragii, gangrene şi necroze.

5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic, imunologic şi radiologic.
Diagnosticul parazitologic evidenţiază rar larve în spută, în aspiratul bronşic şi
în materialul bioptic din ficat sau plămân. Prin examenul coproparazitar se decelează
ouăle virgine, ouăle fecundate-neembrionate şi ocazional adulţii.
Pentru identificarea ouălor se apelează la: examenul direct în soluţie Lugol şi
la diverse tehnici de concentrare (în strat gros Kato-Miura).
Serodiagnosticul se efectuează numai în perioada migrării larvelor. Dă reacţii
încrucişate datorită comunităţii antigenice cu alţi paraziţi.
Examenul radiologic baritat evidenţiază paraziţii adulţi.

6. Tratament
Nu este specific pentru faza pulmonară a bolii. Terapia se administrează în fa-
za intestinală a ascariozei şi constă în: Levamisol (Decaris), Mintezol (Tiabendazol),
]\1ebendazol (Vennox), Albendazol (Zentel), Bifix (Nitrofuran). Ultimul, prescris în
formele cu diaree, are avantajul că nu modifică flora intestinală comensală, nu favori-
zează apariţia candidozei şi nu dă rezistenţă la tratament.

7. Epidemiologie
Gazda rezervor pentru Ascaris lumbricoides este omul care elimină ouă fecun-
date, dar neembrionate. Aceasta presupune existenţa în intestin a ambelor sexe ale pa-
razitului. Prezenţa numai de femele care depun ouă nefecundate sau numai de masculi,
284
nu' transformă omul într-o gazdă rezervor, dar nu exclud simptomele clinice şi mai ales
impun instituirea unui tratament. Căile de infestare sunt per os.
Parazitoza este foarte răspândită în lume, afectează 25% din populaţia globu-
lui. Este mai ales în zona tropicală, unde mortalitatea infantilă este ridicată.

8. Profilaxie
Se recomandă: depistarea purtătorului, respectarea regulilor de igienă (spălarea
mâinilor, zarzavaturilor, fructelor înainte de consumare), dehelmintizarea terenurilor de
joacă ale copiilor, supravegherea reţelelor de canalizare, mactivarea materiilor fecale
utilizate ca îngrăşământ, desmuştizare.

Familia Ascaridae
11 Genul Toxocara
* Toxocara Cannis
1. Morfologie
Adulţii paraziteazăîn intestinul subţire al câinelui. Sunt cilindrici~ cu sexe se-
parate, cu formă de vâ..rf de lance la extremitatea anterioară. Parazitul are un aspect
asemănător cu ascaridul; masculul măsoară 5-10 cm lungime şi posterior se îndoaie în
formă de cârjă, iar femela 10-20 cm şi este ascuţită posterior.
Ouăle de culoare bnmă> sferice sau alungite} au un înveliş gross cu suprafaţa
1ugoasă şi alveolată. Embrionarea lor se face în mediul extern.

2. Ciclul evolutiv
La câine ciclul este monoxen. Contaminarea acestuia se face prin ingerarea
ouălor embrionate. Dezvoltarea depinde de vârsta câinelui. Astfel: ,
la căţei mici larvele eliberate în intestin, intră în ciclul perienteric, după
care se reîntorc în intestin, unde devin adulţi;
ia câinii adulţi de sex femel, larvele migrează în diferite organe: ficat,
plămâni, ochi, creier, placentă sau în muşchii scheletului unde rămân viabile ani de
zile. O stare de gestaţie reactivează o parte dintre larve, care traversează placenta şi
infestează plămânii puilor. După fătare, prin destinderea plămânilor, larvele trec în
intestinul căţeilor, unde la 3 săptămâni de la naşterea lor, larvele devin adulţi. Elimină
200.000 ouă/zi, care embrionează pe sol şi devin infecţioase;
la câinii adulţi de sex masculin, larvele eliberate din ou, mor în câteva
săptămâni.
La om, contaminarea se face odată cu consumul de alimente şi pământ infestat,
cu mâini murdare, în urma contactului cu părul căţeilor infestaţi.
Cum parazitul nu-şi recunoaşte prin om gazda sa obişnuită, larva eliberată
străbate peretele intestinal, intră în circulaţie, migrează aberant, localizându-se în dife-
rite organe (inimă, rinichi, pancreas şi creier), fiind incapabile de a găsi drumul spre
tubul digestiv, unde ar putea deveni adulte.

3. Patogenie
Patogenia este dependentă de numărul ouălor înghiţite din care vor ieşi tot atâ-
tea larve. Acestea exercită o acţiune mecanică, bacteriferă şi toxică-alergică.
Omul se contaminează ingerând accidental ouăle. Larvele, care nu se găsesc în
gazda lor specifică, nu pot evolua, rămân în stare larvară. În organul unde larva a fost
285
vehiculată circulator, apar leziuni şi hemoragii locale prin acţiunea mecanică directă a
parazitului, dar şi prin reacţii de hipersensibilitate întârziată, un rol important având
eozinofilele. Astfel, în jurul larvei se organizează un granulom în care se află plasmoci-
te, limfocite şi eozinofile dispuse central. Se realizează granuloame eozinofilice lungi
de 1-2 mm. În granulom, larva supravieţuieşte 2 ani, după care este distrusă de către
macrophage, sau se calcifică.

4. Aspecte. clinice
Toxocara cannis produce în stadiul ei adult toxocaroza;. În stadiul .ei larvar de:-
termină larva migrans.
La om, stadiul larvar este agentul etiologic al sindromului larva migrans visce-
rală. Evoluţia poate fi asimptomatică sau însoţită de simptome nespecifice, dar cu eozi-
nofilie şi serologie pozitivă. După câţiva ani se manifestă, exprimând un tablou clinic.
Simptomele clinice depind de gradul de infecţie şi de· localizare a larvelor: hepatică
(hepatomegalie - tare, nedureroasă şi abcese multiple hepatice); pulmonară (tuse, pne-
umonie); musculară (mialgii); articulară (dureri reumatismale, artrită); cerebrală (crize
epileptiforme, deficite. motorii focale, sindroame .pseudotumorale); . oculară (granulom
de pol posterior asemănător cu o formatiune tumorală, endoftalmie cronică-masă. de
' ' ; o

culoare albă situată în spatele cristalinului şi uveită); fenomene cutanate (urticarie) şi

complicaţii cardiace. ·

5. Tratament
Antiparazitarele administrate pot fi Mintezol, Zentel, Notezin. Deoarece para-
ziţii morţi elimină multe toxîne, se asociază antihistaminice şi corticosteroizi.

6. Proftlaxi~
Toxocara se întâlneşte în special la copii între 16 luni. şi 4 ani. Din această cau-
ză se recomandă: îndepărtarea copiilor de ari1malele tinere (câini, pisici) şi evitarea
geofagi ei.

Familia Trichinellidae
11 Genul Trichuris
* Trichuris Trichiura (Tricocephalus Dispar)
1. Morfologie
Trichuris trichiura este un parazit specific uman, trăind în intestinul gros al
omului.
Adultul femelă are o lungime de 30-50 mm, iar adultul mascui are 30-40 mm.
Corpul parazitului prezintă 2 porţiuni: una anterioară foarte subţire (şi care la femelă
reprezintă 2/3 din lungimea parazitului şi la mascul 3/5) şi una posterioară, mai groasă
(dreaptă şi terminată obtuz cu un mic vârf la capăt la femelă şi răsucită în spirală pe
faţa dorsală la mascul). Musculatura este de tip holomiar (cu celule musculare mici
strânse una lângă alta, formând un manşon continuu).
Oul are forma caracteristică a unei lămâi, ovoidal, cu coajă groasă, care la cei
2 poli prezintă un mamelon albuminos. Măsoară 50/25 microni, are culoare brună, nu
este embrionat în momentul eliminării, conţinând mult vitelus.
Larva infestantă ajunge la 145 µ lungime.

286
 ' Tricocefalul este un geohelmint; nu are nevoie de gazdă intermediară pentru
a
1d desăvârşirea ciclului evolutiv. în condiţiile de mediu anterior descrise la ascarizi, em-
;}-
briogeneza are loc în 11-14 zile. Omul sănătos se infestează peroral. Ajuns în intestinul
subţire stagnează 1O zile, năpârleşte, coboară apoi la nivelul intestinului gros, unde se
gi
maturizează în 30 zile.
re

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă intermediară şi finală.
Parazitul ajunge în intestine odată cu consumul legumelor, fructelor şi apei
contaminate cu ouă embrionate.
Sub acţiunea sucurilor gastric şi pancreatic, larva se eliberează, penetrează mu-
1-
coasa intestinului gros şi devine adult după cea de a 3-a năpârlire. Localizat în cecum şi
."• •apendice (când infestaţiile sunt uşoare), sau în tot colonul, în rect şi în ileonul terminal
:ă (când infestaţiile sunt masive), adultul produce fenomene de însăilare. El străpunge
epiteliul întestinal şi sapă un tunel sinuos, care ridică suprafaţa mucoasei.
e În aproximativ 60 de zile, după împerechere) femela elimină ouă neembriona-
n te. Ele vor fi eliminate, prin materii fecale, în mediul extern. Aici, în condiţii optime de
.e temperatură şi umiditate se embrionează .

3. Patogenie
Parazitul acţionează mecanic, spoliator, toxic şi bacterifer.
Acţiunea mecanică se concretizează în fenomenul de însăilare.

.- Leziunele create fac posibilă infecţia secundară cu bacterii, frecvent cu Salmo-

nella, Shigella, vibrionul holeric).
Acţiunea toxică se manifestă hemotoxie, neurotoxic şi alergizant.

4. ·Aspecte clinice
Boala se numeşte trichiuroză sau trichocefaloză.
'Evoluează de la asimptomatic, până la manifestări clinice evidente. Intensitatea
acestora este direct proporţională cu numărul de adulţi. Astfel, infestarea poate fi: slabă
(cu mai puţin de 100 de exemplare), medie (între I 00 şi 200 exemplare) şi intensă (cu
mai mult de 200 exemplare, sau peste 10000 ouă pe gramul de materii fecale).
în infestarea slabă, individul este asimptomatic sau prezintă doar modificări de
tranzit intestinal şi dureri abdominale vagi. În infestarea medie apare o diaree cronică şi
întârziere în creştere. Când tricocefalul este în apendice, unde determină procese inflama-
torii şi deschide căi pentru o infecţie bacteriană secundară, apare sindromul apendicular.
Infestarea intensă se caracterizează prin sindrom dizenteric tricocefalic asociat cu diaree
cu caracter muco-membranos sau glerosanghinolent, întârzieri în creştere, hipocratism
digital (îngroşare a extremităţii degetelor, cu bombarea unghiilor în formă de sticlă de
ceasornic), prolaps rectal (datorită acţiunii iritante a viermilor adulţi) şi anemie.
Există şi forme severe, când pielea şi mucoasele sunt palide, bolnavul fiind as-
tenic, cu dispnee, tahicardie, edeme faciale şi la nivel de glezn&. Gravitatea poate mer-
ge până la apariţia unei pseudotumori inflamatorii rectale, sindrom pseudoapendicular,
obstrucţie cecală cu perforaţii şi rectoragii.

287
 5. Diagnostic ,
Diagnosticul este parazitologic, hematologic, radiologic şi endoscopic. Di-
agnosticul imunologic nu este specific.
Diagnosticul parazitologic evidenţiază ouăle: examen direct;.Lugol, pe preparat
în strat gros Kato, prin tehnici de concentrare.
Tabloul sanguin arată eozinofilie de 5-24% şi anemie feriprivă, hipocromă şi
microcitară determinată de sindromul dizenteric şi de fenomenul de însăilare în mucoasă.

6. Tratamentul
Când în preparatul nativ s-au depistat peste 5-1 Oouă sau pe gramul de materii
fecale s-au identificat mai.mult de 5000 de ouă, se trece la instituirea tratamentului care
este. greu de.realizat din cauzaJixării solide a parazitului în mucoasă. Se recomandă
Mebendazol sau Albendazol (Zentel).
În infestaţiile masive, prima cură de terapie se prelungeşte. Apoi după 15 zile
de repaus, tratamentul se repetă, asociindu-se o terapie simptomatică pentru diaree. şi
anem1e.

7. Profilaxia
Este identică ca la ascaridioză.

Familia Trichinellidae
• Genul Trichinella
* Tricbinella Spiralis.
1. Morfologie
Adulţii trăiesc în pereţii intestinului subţire (ileon). Au corpul acoperit de o cuti-
culă chitinoasă şi transparentă. Masculul are 1,4-2,2 mm, iar femela 3- 4,8 mm. Are for-
mă cilindro-conică, fiind mai îngroşat spre partea posterioară. Ambele.sexe au o capsulă
bucală din care proemină un stilet chitinos retractil, cu rol în penetrarea.celulelor.
Este un helmint vivipar, femela deci nu depune ouă ci larve vii, care pot fi de 3
feluri: intestinale (90-100 µ, cu pinten cefalic, chitinos), larve sanghine (200- 300 µ),
iar larvele musculare simulează o formă chistică (un perete chitinos printre fibrele
musculare striate; cu o singură larvă în interior, de 1000 µ). Au corpul acoperit de o
cuticulă subţire, fin inelată. Ajunse în muşchi, se încolăcesc, se izolează într-un chist şi
devin infestante.
Chistul oval este asemănător cu o lămâie. Are 800 µ lungime şi 200 µ grosime
şi un perete dublu. Chistul are două butoane (tuberculi) adipoase la extremităţi, prove-
nite din degenerarea grasă a fibrelor musculare.

2. Ciclu evolutiv
În ciclul evolutiv al parazitului Trichinella spiralis, omul este gazdă finală şi
gazdă intermediară. De fapt, gazdele obişnuite sunt şoarecele, şobolanul, porcii domes-
tici, mistreţii, vulpea, lupul, ursul şi omul.
Consumul de carne infestată cu Trichinella duce la eliberarea larvelor în intes-
tinul omului. Acestea pătrund în vilozităţile intestinale; unde trec prin 5 stadii larvare
separate prin 4 perioade de năpârliri, transformându-se în adulţi, în decurs de 30-40
ore. Năpârlirea este un proces declanşat pe cale nervoasă şi endocrină din partea para-
zitului, cu rol în înmuierea cuticulei, ceea ce îi permite creşterea.
288
 Adulţii
se acuplează, după care femelele se îngroapă în ţesuturile intestinului
subţire şi, peste 7 zile vor depune larve vii, care străbătând peretele intestinal, vor
ajunge în circulaţia generală, năpârlesc şi se răspândesc în tot organismul uman. Se
localizează între fibrele musculare şi se închistează în 2-3 săptămâni, mai ales în mus-
culatura striată din apropierea tendoanelor. Cei mai intens parazitaţi muşchi sunt: dia-
fragma, muşchii limbii', muşchii intercostali~ ai umărului, localizându-se uneori şi în
musculatura netedă şi muşchii inimii.

3. Patogenie
Parazitul acţionează mecanic, intens toxico-alergic, bacterifer şi imunogen.
Acţiunea mecanică este urmarea pătruderii femelelor parazite în mucoasa in-
testinală, unde-şi depun ouăle. în leziunile produse, pot fi inoculate bacterii din intesti-
ne sau de pe coipul paraziţilor. Astfel, acţiunea mecanică se asociază cu cea bacteriană.
Acţiunea toxico-alergică se manifestă începând cu faza de diseminare larvară şi
durează până când larvele se închistează în muşchi.
În timp ce mecaiiismele alergice generează hipereozino:filia, capi!aropatia care
conduce la edeme, erupţiile urticariene şi infiltratul puhnonar Loeffler, componenta
toxemică explică scăderea ATP-ului, acidoza metabolică şi creşterea enzimelor de
citoliză.
Manifestările
clinice cum ar fi febra, mialgiile, tulburările cardiace, nervoase şi
chiar renale sunt induse de către eozinofil, gradul de hipereozinofilie corelându-se cu
patologia. Astfel, cazurile severe se caracterizează prin nivel ridicat al eozinofilelor.
Când manifestările grave dispar, nivelul eozinofilelor se normalizează. Trebuie subli-
niat dublul rol al eozinofilului prin substanţele elaborate în uciderea parazitului, dar şi
în autoagresiune prin lezarea propriilor structuri, în special endotelii, miocard şi sub-
stanţă nervoasă.

4. Aspecte clinice
Trichinella spiralis cauzează un complex de tulburări care constituie boala nu-
mită trichineloză, fiind una din cele mai grave boli parazitare.
Incubaţia este scurtă până la 14-20 zile. Evoluează prezentând 4 faze: o fază
intestinală, fază de diseminare larvară, fază de închistare larvară şi o fază terminală.
Prima perioadă a bolii este de parazitisrn intestinal şi durează 1-6 zile; stare
generală alterată, greţuri, vărsături, diaree, edem palpebral şi facial, prurit cutanat, urti-
can1.
A doua perioadă a bolii este de răspândire a larvelor prin torentul circulator.
Faza durează 2-3 săptămâni şi
este toxico-alergică. Fenomenele descrise mai sus se
exacerbează datorită toxinelor eliberate de paraziţi. Apare febra de 38°C la majoritatea
pacienţilor, urticariile se accentuează, edemul este pronunţat (boala se numeşte popular
„boala capetelor umflate''), eozinofilia ajunge la 60-70%) cefaleea este rebelă, bolnavul
transpiră abundent, tensiunea arterială este scăzută.
Toxinele determină leziuni hepatice (steatoză), frecvent miocardită (Ja 50% din
cei afectaţi), pneumonii cu hemoptizii, encefalite, paralizii de nerv facial, semne neuro-
logice focale cu hemiplegii, tetraplegii, afazie şi paralizii oculomotrice. Tot acum aprar
durerile musculare, bolnavul este adinamic.
Bolnav11l poate muri în această fază prin şoc anafilactic sau prin fenomene to-
xice de la nivelul diferitelor organe.
289
 A treia perioadă a bolii cQrespunde fazei de închistare a. la-rvelor în muşchi.
Perioada durează între a 3-a şi a 7-a săptămână de boală; Durerile musculare se menţin,
apare nistagmusul, dureri puternice la masticaţie, la respiraţie, disfagie,. trismus. în
această fază este dominantă miocardita toxică.
Faza terminală corespunde săptămânii· a 7-a de la infestare şi este· dominată de
mialgii.. Acestea:potdura şi 20-30 de ani. Chiar şi după vindecare, bolnavii acuză mult
timp dureri musculare şi tulburări cardiace.

4. Diagnosticul
, Este clinic, epidemiologic şi de. laborator (hematologic;. parazitologic, imuno-
logic. şi genomic). ·
Diagnosticul clinic are. în vedere. apariţia febrei, ·edemelo~ şi: eozinofiliei la o
persoană care a consumat carne de porc, cu atât mai mult, cu cât în aceeaşi familie apar
mai multe cazuri simi.lare.
Diagnosticul epidemiologi,c depistează. numărul de focare, cât şi numărul de
persoane în focar, consumatoare de carne (porc, vânat) incorect preparată termic .
.Exame11ul hematologic evidenţiazăJeucocitoză (20000/mm3. sânge) cu, hipe-
reozinofilie. Aceast~ prezintă O; curbă caracteristică: apare după prima săptămână. de la
infestare, atinge maximum în săptămâna 3-a şi a 4-a (50%-80%-90%) şi apoi scade
lent, persistând un timp. Eozinofilia poate fi prezentă la cazurile asimptomatice, poate
dispărea la cazurile severe terminale. şi are un prognostic nefavorabil, dacă valorile ·ei
nu scad la 3-4 zile după un tratament cu Mintezol-forte.
· Diagnosticul imunologic se bazează pe utilizarea a cel puţin două procedee, în
scopul evitării reacţiilor. fals negative. Se apelează la RIF (decelează antigenul circu;.
lant), RFC, ELISA. (cu IgG şi IgM,..- detectează antigenul somatic,. fiind o reacţie mai
precoce decât RIF), reacţia de precipitare circumlarvară, contraimunoelectroforeza..
Diagnosticul parazitologic evidenţiază foarte rar adulţii şi larvele în materiile
fecale; larvele în faza lor de diseminare în sânge, numai dacă se foloseşte o anumită
tehnică de concentrare; larvele din faza musculară (libere, spiralate, închistate) obţinute
prin biopsic musculară din muşchiul salear (lângă tendonul lui Achile) sau din deltoid.
în prezent evidenţierea parazitului se poate face prin testul PCR,. care identifică
ADN-ul parazitar.

5. Tratamentul
Este complex: etiologic cu Thiabendazol (Mintezol), Mebendazol (Vermox),
Loxuran (Notezin, Dietilcarbamazină), Albendazol (Zentel), Flubendazol - în funcţie
de stadiul bolii şi simptomatic care trebuie început cât mai precoce;
Dacă Mintezolul distruge paraziţii adulţi din intestin, iar Mebendazolul împie-
dică diseminarea larvară, Albendazolul este active pe ambele stadiide dezvoltare ale
parazitului (adulţi şi larve), Notezin şi Flubendazol acţioneazănumai asupra larvelor.
De aceea se prescrie Thiabendazol sau Mebendazolul în primele două săptămâni de la
infestare, urmat de Albendazol, sau se administrează de la început numai Albendazol.

6. Profilaxia
Constă într-o singură regulă de respecta - consumul cărnii de porc sau vânat
numai controlată trichinoscopic.

290
 Familia Oxyuridae
11 Genul Enterobius
* Enterobius Vermicularis (Oxiuris Vermicularis)
1. Morfologie
Adulţii suntviermi cilindrici, de culoare albă, inegali la lungime şi prevăzuţi la
extremitatea anterioară cu un buton cefalic cu care se fixează de mucoasa intestinală (o
umflătură sferică prin a cărei presiune provoacă ieşirea a 3 buze retractile, nedinţate,
dispuse în formă de Y, care înconjoară orificiul bucal). Lateral prezintă câte o îngroşa­
re longitudinală cuticulară, care pe o secţiune transversală a viem1elui apare ca două
creste, dreaptă şi stângă, cara.cteristice.
Femela are o lungime de 9-12 mm şi este foarte ascuţită la extremitatea poste-
rioară. Masculul este triai mic; are 2-5 mm lm1gime, cu extremitatea posterioară răsuci­
tă în formă de cârje.
Ouăle sunt ovale, asimetrice, plan-convexe, cu lungime de 50-52 µ şi late de
30 µ. Peretele lor este acoperit cu un strat albuminoid, cu ajutorul căruia aderă de piele
şi lenjerie. Oul conţine embrionul girinifonn, lung de 140 µ, asemănător.cu un mormo-
loc de broască.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul este gazdă intermediară şi gazdă defmitivă.
Ingerând legume, fructe şi apă intestată, sau prin mâini murdare, ouăle embri-
onate ajung în intestinul subţire. Eliberează larvele care se dezvoltă, cresc şi devin
adulţi. După scurt timp, adulţii se localizează în colon, în special în cecum şi apendice.
În cec are loc acupla,rea, masculii mor, iar după maturarea ouălor, femelele coboară
noaptea şi depundeodată.'între pliurile anale 15000-20000 ouă. Aceste ouă, care conţin
la început o· 1arvă' giriniformă neinfestantă, de vi..11 infestante doar în câteva ore.
Elimina,rea ·ouălor este ·însoţită de un prurit intens (semn patognomonic) şi de
nevoia de scărpinat a pacientului. Ouăle embrionate infestante ajung sub unghiile copi-
lului, care în mod involuntar poate duce mâna la gurii_ şi se autoinfestează exogen.
· În unele cazuri, femelele îşi depun ouăle direct în peretele intestin.al. Din ele
eclozează larve care vor deveni adulţi, capabili de înmulţite. Aceasta este autoinfesta-
rea endogenă.
Cănd igiena lasă de dorit, din ouăle embrionate, care staţionează un timp între
pliurile mucoasei anale ies larvele. Acestea se reîntorc prin colon până ·m cec, unde se
maturează, mărind nwnărul paraziţilor printr-o reinfestare.
Deoarece gratajul a determinat leziuni în zona perianală, larvele pătrund în te-
gument în regiunea perineului, a plicilor inghinale, a părţii superioare a coapselor şi
descriu un traseu sinuos, o dermatită liniară.
Cele 3 aspecte, autoinfestarea exogenă, autoinfestarea endogenă şi retroinfesta-
rea, fac din această parazitoză o boală contagioasă, cu caracter familial, foarte rezisten-
tă la tratament, de durată şi cu complicaţii când oxiurii devin eratici.

3. Patogenie
Parazitul acţionează spoliator (slab), mecanic, toxic şi bacterifer. Dacă acţiunea
mecanică se limitează la leziunile detenninate la nivel de mucoasă intestinală şi la pro-
ducerea dermatitei liniare, acţiunea bacteriferă asociată cu cea mecanică, conduce 1a

291
apariţia de abcese în mucoasa şi submucoasa intestinală, la apariţia de vulvo~vaginite la
fetiţe.
Acţiunea toxicăse manifestă prin: prurit intens anal, hemoroizi şi char prolaps
rectal; enureziz nocturn, tulburări nervoase şi psihice ajungându-se la oxiurofobie. Tot
acţiunea toxică determină apariţia sindrqmului Welker care este. o limfoadenopatie
mezenterică, cu mărirea. gan~~onilor mezenterici până la dimensiunea unei alt1:11e~

4. Aspecte clinice ,,,

Boala se numeşte enterobiază sau· oxiuriază.. .,.
Manifestările clinice sunt uşoare când infestarea este ·redusă. Dacă infestarea
este. masivă. se instalează tulburările digestive. (dureri abdominaţe,. greaţă, yomismente,
tulburări de trartzit intestinal, crize pseudo-apendiculare), titlblll'ări)1euro~psihice (ip.-
somnii, nervozitate,· oboseală accentuată,· neurastenii, crize cu aspect convulsive) şi
tulburări determinate de migrările eratice ale parazitului:. vulvo~vaginite (cu prurit vul-
var intens şi leucoree), cervicite, interesarea chiar şi a ovarului (tulbmări de menstrua-
ţie, dismenoree), cistite şi dermatită liniară. .. . , . · . · ·
Simptomul clinic cel 'mai evident este pruritul 'anaf cu caracter vesperal; motiv
pentru care pacienţii devin nervoşi, agitaţi, şcolarii neatenţi la lecţii. La fetiţe poate
determina vulvite. Complicaţia cea mai frecventă este apendicita cu ()xi~.

5. Diagnostic . .. . ,
Diagnosticul .este parazitologic, chirurgical (în apendicită) şi paracliajc (cu eo-
zinofilie normală sau cu valori de 10-20%; uneori oscilantă datorită reinfestărilor en:..
dogene). . . . . ; ' ... ·. ·•. ·.•·. . . , .·.. ·.... ·.. .
fu diagnosticu/parazitologi¼, deoarece ouăle se'eJiminaraiµpnateriile fecale,
se apelează la o tehnică specială, amprenta anală, care se efectuează prin metoda ba~
se
ghetelor, sau metoda hârtiei adezive. Pe o baghetă de. sticlă aplică o bandă adezivă
(scotch) şi se introduce prin rotire în ampula rectală. După recoltare, banda se. etalează
pe o lamă· de sticlă,· se aplică ser fiziologic sau giicerină, se acoperă. cu o lamelă şi se
examinează la microscop. Se recomandă să se facă 3 prelevări pe bază de scotch, o
dată pe săptămână, sau la o săptămână interval, mai ales în perioada pruritului anal.
Evidenţierea ouălor se face şi prin examenul direct efectuat pe materialul re-
coltat de sub unghiile murdare ale copiilor, pe un preparat vulvar, pe un frotiu cervico-
vaginal, pe mucusul nazal, pe un frotiu din sediment de urină, provenit de la femeie,
căci urina antrenează ouăle aflate în zona genitală. . ·
În ceea ce priveşte decelarea adulţilor, femelele se identifică în materiile focale
în mod accidental după administrarea unui laxativ, prin rectoscopie sau colonoscopie.
Masculii, care se observă în mod excepţional în materiile fecale, se pot evidenţia în
urma administrării unui tratament specific cu Combantrim.

6. Tratament
Terapia trebuie să ţină seama de caracterul familial al oxiuriazei, de posibilită­
ţile reinfestărilor şi de aspectul cronic al oxiuriazei recidivante. Trebuie aplicat întregii
familii şi repetat după 21 de zile. Se recomandă: Pamoat de pyrantel (Combantrin),
Mebendazol (Vermox) în cură unică, Fluerma/, Albendazol (Zentel).

292
 7. Epidemiologîe
Enrerobius vermicularis este un parazit exclusiv uman, care se transmite pe ca-
le directă, indirectă, aerogenă, prin retro-infestare sau auto-infestare internă.
Antroponoză strictă, omul constituie singurul rezervor de paraziţi. Este o hel-
mitiază frecventă, în special la copii, evoluând sub formă de microepidemii cu caracter
familial, şcolar.

8. Profilaxie
Pentru prevenirea autoinfecţiei se practică depistarea activă şi tratarea întregii
colectivităţi.
Profilaxia individuală este şi ea importaniă constând în spălarea frecventă a
mâinilor, păstrarea unghiilor tăiate scurt, pijamale curate.

Rhabditldae
11 Genul Strongyloides
* Strongyloidss Stercoralis
1. Morfologie
Parazit strict uman, este unul din nematodele intestinale cele mai mici. Se în-
tâlneşte în special în zonele tropicale, în zonele temperate afectând teritoriile unde
verile sunt calde şi ploioase. în România afectează populaţia din nord-vestul Transilva-
niei, mai rar în regiunea subcarpatică şi Moldova.
Adulţii. Există 2 fmme de paraziţi adulţi: forma găzduită de om (femelă şi
mascul) şi forma liberă din sol (femelă şi mascul).
Forma găzduită de om are o lungime de 2,2 mm femela, avâ~d ambele extre-
mităţi ascuţite cu extremitatea anterioară mai prommţat ascuţită. Anterior are trei buze
nedinţate şi un esofag foarte dezvoltat de tip strongiloid (lung, cilindric). Masculul are
700 microni lungime, cu extremitatea posterioară subţiată şi recurbată în cârjă spre
partea ventrală.
Forma liberă din sol: femela este de 1-1,2 mm lungime (mai scurtă dar mai
groasă decât forma parazită găzduită de om), esofag de tip rabditoid (format din 2 părţi,
separate printr-o strangulare) ca şi masculul care este lung de 500 microni.
Forma umană este parazit ovovivipar, eliminând ouă în care larvele sunt gata
formate.
Ouăle au o mărime de 50-60 microni, ovale, fiind transparente şi embrionate
(în interior se vede larva vie). Larva conţinută, răsucită de 3 ori, capătă o formă asemă­
nătoare cu cifra 8).
Larvele vii sunt de 2 tipuri morfologice: rhabditoide (200-300 mit,Toni cu esofag
compus din 2 bulburi) şi strongloide (500-600 microni, cu esofagul cu un singur bulb).

2. Ciclu evolutiv
Adulţii fonnelor umane trăiesc în intestinul subţire, fixat în mucoasa duodena-
lă 1mde femelele depun ouăle care conţin larve bine dezvoltate.
Larvele rhabditoide se elimină prin fecale; ele nu sunt infectante. Ajunse pe sol
(geohelmint), necesită ca acesta să fie umed, şi la o temperatură de 15°C pot evolua în
2 moduri:
- ciclul asexuat când 90% din larvele rabditoide se transformă în larve stron-
giloide, infecţioase care pot pătrunde prin piele;
293
 - ~iclul sexuat, când 10% din larvele rabditoide se transfonnă în adulţi liberi
(masculi şi femele); după acuplare femelele depun ouă din care eclozează larve rabdi-
toide care se transformă în larve strongiloide.
Mai .există o variantă a ciclului asexuat· - ciclul direct endogen în care larvele
se transformă rapid în larve strongiloide infecţioase localizate în intestin sau în materii.;.
le fecale de la marginea anusului. Aceste larve străbat peretele intestinal realizând o
autoinfecţie care explică evoluţia cronică a parazitozei (mai mult de 10 ani în absenţa
tratamentului).

3. Patogenie
Larvele strongiloide, atât cele venite din· exterior, cât şi cele din intestin, dise.,.
minează pe cale sanguină, ajungând în inima dreaptă şi de acolo în-plămâni; 'urcă în
căile respiratorii superioare şi de acolo trec în tubul digestiv ajungând în duoden; se
fixează în mucoasă şi, după mai multe năpârliri, se formează femelele adulte care sunt
apte pentru acuplare la 3 săptămâni de la contaminare.
Strongyloides stercoralis acţionează mecanic, spoliator şi toxic.
Acţiunea mecanică se manifestă prin penetrarea tegumentului de către larve,
migraţia larvelor prin plămâni şi pătrunderea femelelor în mucoasa intestinală.
Acţiunea, toxică explică tulburările cutanate la locul de păfrudere a larvelor
(prurit, eritem, edem), tusea şi infiltraţiile pulmonare fugacee (corelate· cu migraţia
larvelor), modificările histopatologice de la nivel intestinal (Utînceput cur caracter cata-
ral, edematos ·trecător şi· apoi cu evoluţie lezional-ulceroasă, care prin· fiB:rozare devin
ireversibile), tulburările neuro-psihice apărute în formele cronice ale bolii şi eozinofilia
cu valori cuprinse între 70-80%.
La bolnavul cu imunodeficienţe, inclusive HIV/SIDA,· Strongyloideisteicora-
lis se manifestă prin autoinfestare endogenă cu colonizarea întregului intestin subţire, a
colonului, a ganglionilor limfatici mezenterici ~e către larvele sale, cât şi prin migrarea
extradigestivă a acestora în alte organe (ficat, pancreas, plămâni).

4. Aspecte clinice
Strongyloides stercoralis, parazit specific uman, se localizează în plămâni sau,
mai ales, în· intestinul subţire. Boala se numeşte strongiloidoză, are caracter cronic,
evoluând fu 5 faze: invazie, latentă, pulmonară, intestinală, neuropsihică.
- Faza de invazie: simptomatologie la poarta intrării (cutanată: papule, macu-
le cu halou eritematos, pruringinoase, ce pot fi însoţite de urticarii generalizate) ~i o
stare generală alterată.
- Faza latentă: poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni, :fără semne
clinice în plus.
- Faza pulmonară: se declanşează când paraziţii adulţi sau larvele lor pătrund
în parenchimul pulmonar determinând o bronhopneumonie acută; iritaţia dată de para-
ziţi poate determina chiar o reactivare a unei tuberculoze pulmonare latente; Se menţi­
onează stări asmatice susţinute de infecţia cu strongiloizi.
- Faza intestinală: provoacă un catar intestinal însoţit de fenomene de ente-
rocolită cronică cu exacerbări acute. În fazele acute simptomatologia este asemănătoare
unei dizenterii iar în perioadele de acalmie există o enterocolită spastică cu o constipa-
ţie rebelă.
- Faza neuropsihică: la simptomatologia menţionată, se adaugă acţiunea to-
294
 '
xinelor asupra SNC, dezvoltându-se o nevroză astenică gravă. Deseori se instalează o
iritabilitate accentuată, o stare de psihoză exogenă agresivă sau pasivă. Este considerată
o boală a adulţilor, descoperită în special în mediul rural. Poate avea caract'3r familial.
Bolnavul SIDA prezintă o simptomatologie gravă cu scaune hemoragice, pne-
umonie cu tuse productivă, deseori hemoptoică, reacţii meningeale sau abcese cerebra-
le care conduc la moarte.
în strongiloidoză o manifestare specială este larva currens sau dermatita li11iară
mobilă. Aceasta este o leziune subcutanată sinuasă, eritematoasă, edematoasă, spuzită
care progresează cu o viteză de 10-12 cm pe oră, descriind linii cu lunguni de 10-20 cm
pe abdomen, coapse şi torace. Relieful apărut corespunde migraţiei eratice a unei larve.

5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic şi serologic.
Diagnosticul parazitologic se efectuează pe materii fecale, aspirat duodenal,
spută. În forma diseminată a bolii se observă sedimentul de LCR, urină şi lichid pleu-
ral. Când materiile fecale sunt produsul patologic de investigat, se cercetează două
probe emise de acelaşi pacient. Una din probe este obţinută prin emisie spontană, iar a
2-a probă se prelevează la o oră şi 30 de minute, după administrarea unui laxativ salin,
în scopul fluidificării ei.
Larvele emise în scaun sunt rabditoide, neinfestante. Dacă materiile fecale se
păstrează în laborator timp de 24 de ore, la temperatura camerei, larvele devin infestan-
te şi apare pericolul de contaminare pentru cel care cercetează produsul patologic. Lar-
vele se identifică prin examen direct (în 4-10% clin cazuri), prin utilizarea metodelor de
concentrare si, coprocultură.
-
Coproculturile se efectuează prin următoarele metode: Ho-Thi-Sang (cultură
pe cărbune în cutie Petri), Dăncescu (cultură pe cărbune în cutii din material plastic) şi
Harada-Mori (cultură pe hârtie de filtru în eprubetă).
Depistarea ouălor în materiile focale este accidentală, numai la pacienţii cu
tranzit intestinal rapid. Prezenţa însă în materiile fecale a cristalelor Charcot-Leyden
exprimă existenţa unei eozinofilii intestinale, a unei helmintiaze şi impune investigarea
unei eozinofilii sanguine.
Diagnosticul serologic. Se apelează la testul ELISA, cu o pozitivitate de 90%
din cazurile investigate.

6. Tratament
În lipsa tratamentului, afecţiunea se poate agrava. Este greu tratabilă, rezistentă
la multe antihelmintice, actualmente folosindu-se Mintezolul (Thiabendazol), Fluben-
dazol (Fluver,nal), Mebendazol (Vermox), Albendazol (Zentel).

7. Epidemiologie
Sursa de infocţie este reprezentată de omul parazitat, sănătos sau bolnav._ De la
gazdele parazitate, paraziţii ajung o dată cu dejectele în mediul exterior, unde în condi-
ţii adecvate de căldură şi umiditate îşi continuă evoluţia.
Căi şi mecanisme de transmitere: de pe sol, folosirea dejectelor umane nede-
zinfectate ca îngrăşământ, contribuie la răspândirea infecţiei; infestarea se realizează
prin larvele strongiloide ale parazitului care trec prin pielea descoperită sau mai rar pe
cale digestivă.
295
 8. Yrofilaxie .
În·mediulrural, latrinele trebuie .corect folosite şi dezinfectate periodic; folosi-
rea cizmelor de cauciuc în terenurile posibil infectate; legumele şi zarzavaturile vor fi
de
bine spălate înainte consum; igiena individuală.

Familia Ancylostomidae
• Genul Ancylostoma
* Ancylostoma Duodenale
1. Morfologie
Nematod mic, hematofag,.cunoscutsub denumirea de „yierrne de.cârlig''. Boa-
la este răspândită în special în ţările calde, tropicale. În zonele temperate este mult mai
rară, fiind semnalată în minele de cărbuni sau de fosfaţi, precum şi• la muncitorii care
lucrează la tunele. În România este frecventă în zonele miniere, în zona Anina, în pre-
zent este eradicată. ·
Adultul:
- masculul are o lungime de 8-11 mm şi o lăţime de 0,4- 0,5 .mm. La extremi-
tatea posterioară. se poate observa o. formaţiune numită bursă. caudală sau pungă copu~
latoare,. cu formă de umbrelă, unde există un. spicul lung;•
- femela este de 10-13 mm lungime cu o lăţime de 0,6 mm, extremitatea pos-
.
terioară subtiindu-se
. si
, terminându-se obtuz.
La ambele exemplare, extremitatea anterioară prezintă o capsulă bucală chiti-
pentru fixarea helmintului în epiteliul duodenal şi pentru a se putea
hrăni permanent cu: epiteliu intestinal, detritusuri de mucoasă ("pasc" vilozităţi intesti-:'
nale), hematii, limfă, plasmă, chiar sânge proaspăt oxigenat. În acest scop s-au format o
serie de organe chitoase"de fixare şi nişte lame pentru sfâşierea epiteliului. Glandele
cefalice produc o secreţie anticoagulantă. Esofagul este de tip strongiloid.
Ouăle sunt ovoide, au o culoare verzuie, cu înveliş hialin, foarte subţire, neted.
Au o lungime de 60-66 µ şi lăţime de 41 µ, sunt neinfestante în momentul eliminării lor
în mediul extern deoarece sunt embrionate în stadiul de 4-8 blastomere.
Larva rabditoidă rezultă din oul embrionat pe sol, în condiţii prielnice de tem-
peratură şi Uiniditate. Ea are 250 µ lungime, fiind foarte efilată posterior, mobilă şi
neinfestantă.
Larva strongiloidă are o lungime de 600-700 µ. Prezintă un stilet bucal scurt şi
este înconjurată de o teacă lungă de 720-760 µ, prevăzută cu striaţii transversale puţin
vizibile.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă intermediară şi apoi gazdă definitivă.
Este un nematod specific uman, adulţii localizându-se în duoden. Se poate
considera un geohelmint.
Ouăle excretate de femelă (5000-10000 zilnic), ouă neinfestante, se elirrrină în me-
diul extern prin materii fecale ale omului parazitat. În mediul extern ouăle trebuie să bene-
ficieze de anumite condiţii de mediu pentru a putea evolua (temperatură, umiditate, lipsa
razelor solare). Aceste condiţii de mediu, în zonele temperate, le găseşte în minele de căr­
buni. Aici, în 24 ore, în ouă se dezvoltă embrionul. El străbate coaja subţire a oului şi devi-
ne prima formă larvară liberă cu esofag de tip rabditoid - larva rabditoidă.

296
 '
După
o primă năpârlire, larva rabditoidă devine larvă strongiloidă.
Urmează a 2-a năpârlire şi ca urmare apare larva de stadiu 3, infestantă.
Frecvent,. penetrează tegumentul intrând în circulaţie - inimă - plămân -- intes-
tin (duoden, jejun). Aici, după a 3-a şi a 4-a năpârlire, urmate de larvele respectiv de
stadiile 4 şi 5, se dezvoltă adulţii, capabili de înmulţire. C~..nd infostarea este masivă,
parazitul colonizează întreg intestinul subţire, până la cecum.
Ciclul perienteric durează 7-10 zile, iar întreg ciclul de dezvoltare până la de-
punerea de către femelă a ouălor poate dura până la o lună jumătate.
Omul se mai poate infesta şi prin mâna murdară, alimente, apă sau diferite obi-
ecte infectate. Se suspicionează chiar transmiterea transplacentară a larvelor la făt.
La Ancylostoma duodenale a fost demonstrată hipobioza. Aceasta a devenit un
criteriu major de diferenţiere faţă de specia înrudită Necator americanus. Hipobioza
este o stare de oprire a dezvoltării larvare, pe o perioadă de 280 de zile, când metabo-
11· ,,....,1· 1 l::i..-.rr,r
J. i.'>1...1..l U. J.u.L Y U..
e~te
.;:, · ,'nr-et-
J. \.I t.-.ln;t s1'
1 .L1. J...t.U. \' ....,1'.,,1 -~u O mare f"'..,. Stent~
> l'linrr.,J,,. ~ .lJ_
1
\,.,..L.,J
1a fr-,..-::ip··;a
l,VJ.- l
,""" .l anfhelmn·n+ică
.l l. U,, •

3. Patogenie
Ancylostoma duodenale acţionează traumatic, spoliator, toxic şi bacterifer.
Acţiunea mecanică se concretizează în penetrarea tegumentului de către lmva
de stadiu 3, infestantă, prin ulceraţiile detenrJnate de capsula bucală piezentă la stâdii-
lc larvare 4 şi 5 şi la adult. Leziunile care se pot infecta secU11dar cu bacterii, devin
ulcere şi astfel apare acţiunea bacteriferă a helmintului.
Acţiunea spoliatoare constă în cantitatea mare de sânge consumată de parazit,
ceea ce va avea un efect anemiant.
Acţiunea toxică se manifestă prin enzimele secretate cu rol în penetrarea tegu-
mentului, prin producerea unei hemolizine.

4. Aspecte clinice
Provoacă boa]a :minerilor, anemia n1ii"1erilor, boala de tunel numită ancilosto-
miaza. Poate evolua asimptomatic în procent de 33-83%. Când marJfestările clinice
sunt evidente, parazitoza prezintă o succesiUi7.e de faze: cutanată (dermatită de incuba-
re), pulmonară şi faringiană şi intestinală (faza de stare).
Faza cutanată. La nivelul pielii apar papule sau pustule intens pruringinoase,
care uneori se pot infecta cu microorganisme patogene (gunna-pecingine minerilor sau
popular râie de pământ).
Faza pulmonară şi faringiană. Tulburările
pulmonare care apar se manifestă
prin: bronşiolită capilară cu aspecte particulare - catarul de gurmă (spute hemoptoice,
dispnee asmatifonnă, faringite, voce răguşită, disfagie, tuse seacă).
Faza intestinală. Tulburări intestinale: microhemoragii datorate rănilor făcute
de paraziţi, anemie, colici abdominale violente insoţite de diaree sanghinolentă.
Anemia se instalează în faz.a cronică a bolii, fiind tolerată clinic mult timp (1-2
ani), evoluează progresiv şi devine evidentă când gramul de materii fecale conţine ]a feme-
ie şi copil circa 2000 de ouă, iar Ia bărbaţi aproximativ 5000 ouă. Anemia este hipocromă,
microcitară şi feriprivă. Clinic apare o paloare a tegumentului, a mucoaselor, modificări
unghiale, astenie, lipotimie şi palpitaţii. Forma severă de anemie (l.000.000-800.000 he-
matii/mm3 sânge) se însoţeşte de tulburări cardiovasculare exprimate prin tahicardie, suflu
sistolic, insuficienţă cardiacă cu cardiomegalieşi infarct miocardic.
Exitusul poate surveni şi prin infecţii intercurente.
297
 5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic, imunologic, hematologic, biochimic şi histopa-
tologic. .
Diagnosticul parazitologic. Acest examen identifică larvele imature ale parazi-
tului (L4 şi LS), stadiul adult, ouăle. depuse de. femelă, cât şi larvele infestante Q;.,3),
depistate doar prin coprocultură.
Larvele imature (IA şi L5) şi adulţii se evidenţiază în materii fecale, la 48-72
ore, în urma unui tratament antihelmintic...
Ouăle. se observă prin examen direct microscopic~coloraţie Lugol, iar când in-
festaţiile sunt reduse se apelează la pr~arate în.strat gros Kato şi Miura, ca şi la tţhnici
de concentrare; ·
Larvele infestante (L3} se .evidenţiază prin. metodele Dăncescu, Harada şi
Mori. În 24 de ore, după cultivare la 27°C, se dezvoltă larvele rabditoide (L 1) din ouă,
iar după 4-6 zile se fonnează larvele strongiloide.
Diagnosticul imunologic. Testele imunologice nu sunt specifice, deoarece dau
reacţii încrucişate cu alţi helminţi.
Diagnosticuf hematologic.. Este pusă în. evidenţă o . leucocitoză (12000~20000
leucocite/mm3sânge} între zilele 0-80 de la infestare;,. o hipereozinofilie. cu valori de
30-75% între zilele 60-90 de. la infestare; Ambele revin în timp (2-3. ani) la normal.În
cazul dezvoltării larvelor hipobiotice (după aproximativ 8 luni), valorile leucocitozei şi
hipereozinofiliei cresc din nou.
Diagnosticul biochimic. Se evidenţiază scăderea serică a concentraţiei Fe, Zn,
a proteinelor (albumina).
Examenul histopatologic surprinde. pasager infiltrate leucocitare, microabcese
şi microhemoragiL

6. Tratament
Terapia se efectuează cu: Hidroxinaftoat de befeniu (Alcopar) şi Levamisol cu
rol în paralizarea viennelui; Pamoat de pyrantel (Cobantrin) care blochează neuro-
muscular viermele; Fluoromebendazol (Fluvermal) cu rol în blocarea absorbţiei gluci-
dice a viermelui; Mebendazol (Vermo:x;), Allbendazol (Zentel), Mintezol care sunt în
acelaşi timp vermicide, ovicide şi larvicide.

7. Prof:tla:xia
Diminuarea încărcăturii parazitare, asanarea solului, tratamente antihelmintice
în masă, asanarea prin ventilare a locurilor de muncă.
Profilaxia individuală se referă la evitarea contactului tegumentului cu solul
umed, în timp ce profilaxia colectivă are în vedere depistarea şi tratamentul bolnavilor
cu anchilostomiază, protecţia solului prin educaţie sanitară şi sanitaţie.

Larva l\'ligrans Cutanată

Numită şi larva currens, dermatita lineară, creeping eruption, larva migrau.~ cu-
tanată se datoreşte penetrării transcutane la om a unor larve de Ancylostoma, parazite
ale animalelor întâlnite în toate regiunile calde şi umede de pe glob.
Ca agenţi etiologici se incriminează diverse specii ale genului Ancylostoma: A.
brasiliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, A. duo-
denalis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis.
298
 1. Ciclul biologic
Aceste specii de Ancylostoma derulează la gazdele lor un ciclu asemănător cu
al Ancylosto~ei la om: viermii adulţi duodenali, produc ouă, care sunt eliminate cu
materiile fecale de câine, pisică şi bovidee, rezultând larve infecţioase pe sol, în locuri
protejate de temperaturi extreme.
Contaminarea umană se realizează prin pasajul transcutan al larvelor de pe sol,
la nivelul picioarelor goale, sau prin contactul corpului cu nisipul. Larvele penetrează
activ tegumentul, migrează subcutanat, dar nu pot să îşi continue evoluţia în organis-
mul uman, sunt în impas parazitar şi în final mor.

2. Aspecte clinice
Larva migrans cutanată se manifestă prin apariţia, la locul de pătrundere a lar-
velor, de vezicule şi a unui traiect inflamator subcutanat, sinuos, eritematos, pruringi-
nos, mobil, care progresează 3 cm/zi.
Pe măsura progresiei subcutanate a larvei, traiectul parcurs se usucă şi se for-
mează o cn1stă. Pruritul intens determină grataj, fiind posibilă supraii~fecţia bacteriană
a leziunilor de. grataj. Tegumentul devine normal la 2-4 săptămâni., mai rar la câteva
luni după pasajul larvei.
Larva migrm1s cutanată trebuie diferenţiată de dermatita produsă de larvele
unor insecte ca Hypoderma, Gasterophilus, Gnathostoma, de miazele ,,rampante" sub-
cutanate şi de larva currens.
Larva currens este manifestarea cutanată a strongiloidozei intestinale cronice,
distingându-se prin rapiditatea progresiei leziunilor şi topografia perianală, fesieră,
abdominală şi crurală.

3. Diagnostic _
Diagnosticul orientativ este sugerat de aspectul şerpuitor, migrator, pnrringinos
al leziunii cutanate, de localizarea acesteia la nivelul regiunilor cutanate cu posibil
contact cu solul, corelate cu hipereozinofilia sanguină.
Diagnosticul parazitologic este imposibil. Nu este indicată biopsia cutanată,
larva neputând fi evidenţiată pe traiectul serpiginos, deoarece migrează mai repede
decât reacţia alergică cutanată.

4. T1·atament
Se recomandă crioterapie şi un tratament medicamentos pentru omorârea larvei
cu: Fluvennal, Zentel, Mintezol per os sau aplicarea sub formă de unguent concentrat,
aplicat de mai multe ori pe zi, la extremitatea activă a traiectului larvar.
În absenţa terapiei, leziunile cutanate dispar progresiv, în aproximativ 4 săptă­
mâni, dar prin administrarea orală sau locală de Thiabendazol, este posibilă vindecarea
într-o săptămână.

5. Profilaxie
Urmăreşte: evitarea contaminării plajelor de nisip, a locurilor de joacă ale copi-
ilor cu excrementze de câini, pisici; dehelmintizarea periodică a câinilor, pisicilor.

299
 Neinatode Tisulare- Filarii
în sens medical, prin filarii se înţeleg viermi nematozi, lungi, filiformi, polimi-
ari, transmişi de artropode şi fac parte din familiile Dracunculidae şi Oncocercidae.
Produc boli tropicale endemice, cu foarte mare răspândire, numite filarioze ..
Ciclul evolutiv se desfăşoară în 2 gazde diferite: omul, care adăposteşte forma
adultă şi gazda. intermediară, care este; întotdeauna un artropod.
Din punct de vedere epidemiologic, filariile sunt clasificate în:
* ,. Dracunculoide: ce cuprind un singur parazit uman - filaria de Medina;. In-
fecţia se produce pe cale bucală. Gazda intermediară este un crustaceu.
* Filaroide: ce includ celelalte filarii umane. în acest grup infecţia se produce
transcutanat, gazda intermediară este reprezentată de diptere.
Filariile se împart în 3 grupe: .
- · microfdarii, situate în derm: Onchocerca volvulus - agentul etiologic al
oncocercozei la care vectorul este musca neagră (Simu/im);
- microfilarii prezente în sânge: Loa-loa- agentul etiologic al edemului de
calabar care are drept vector musca roşie (Crysops);
- filarii .limfatice: cu microfilarii circulante în sânge:. Wuchereria bancro:fti -
agentul etiologic al filariozei limfatice, cu vector Culex şi secundar Anopheles1ilarii
peritoneale: nepatogene, responsabile de hipereozino:filie (Mansonella ozzardi şi Man-
sonella perstans) ..

300
 MICOLOGIE

Micologia este·o ramură a microbiologiei care se ocupă cu studiul fungilor sau

micetelor, microorganisme ce fac parte din protistele superioare. Sunt un vast grup de
microorganisme de tip eucariot, lipsite de clorofilă, nefotosintetizante, imobile, cu
perete rigid ce conţine chitină.
Principalele diferenţieri faţă de bacterii:
- nucleu distinct cu materialul genetic concentrat într-o zonă a citoplasmei de-
limitat de membrana nucleară;
- set complet de cromozomi corespunzător speciei respective (diploid - starea
tranzitorie; haploid - starea stabilă);
- prezintă organite citoplasmatice de tip eucariot (reticul endoplasmic, mito-
condrii);
- au două categorii de reproduceri: asexuat şi sexuat (asemănător plantelor şi
animalelor).
Unele micete au un rol important în procesele de biosinteză şi sunt utilizate pe
scară industrială pentru producerea de antibiotice, alcooli, aminoacizi, enzime, cum ar
fi specii de Aspergillus, Penicillium, Saccharomyces, Candida.
Deşi marea majoritate a fungilor sunt saprofiţi, aproximativ 50 de specii sunt
considerate oportuniste, producând îmbolnăviri ale omului (micoze),'în anumite condiţii.

1. FUNGI PATOGENI

1. Caractere morfologice
O ciupercă este alcătuită din două părţi: o parte vegetativă (thal) şi una repro-
ducătoare reprezentată de spori şi aparatul sporifer.

1.1. Tipuri de tal

Thalul poate fi sub forma de celule globuloase, ovalare sau a]ungite, de 3-5 µ
diametru (celuloglobular), izolate unele de altele sau alăturate, ca la ciupercile numite
!evuri, sau, sub formă filamentoasă (filamente - hife), cu filamente lungi de milimetri şi
cu diametrul de 1-1 Oµ, ca la fungii filamentoşi; uneori poate să îmbrace ambele forme,
în funcţie de condiţiile de mediu, aşa cum se constată Iafimgii dimorfi.
Filamentele - hifele pot fi încadrate după diametru, constituţie, dispunere. Du-
pă diametru: sub 1 µ - tal microsijonat; 2-3 µ - tal macrosifonat. După constituţie:
continue - tal cenotic (membrană, citoplasmă, plin cu nuclei); septate - segmente ce
conţin un număr diferit de nuclei (1-6). După dispunere: coremium (paralel) şi pseudo-
parenchim (reţea) când hifele se anastomozează. Pseudoparenchimul poate fi lax -
prozenchim sau dens - stromă (filamentele prinse prin ciment).
Sistemul de filamente formează un miceliu: în rachetă, spirală, candelabru,
coarne de cerb, denticulate.

301
 1.2. Tipuri de spori
Partea reproducătoare la ciuperci este reprezentată de către spori şi aparatul
sporifer. Sporii iau naştere, fie printr-un proces sexuat, caz în care rezultă spori sexuaţi,
denumiţi încă şi spor{perfecţi, fie asexuat, când rezultă spori asexuaţi, care mai poartă
şi numele de spori impe1fecţi.

1.2.1. Tipuri de spori perfecţi

Rezultă în urma unui proces. de sexualizare (spori sexuaţi). Există mai multe
tipuri : oospori, zigospori, ascospori şi basidiospori.
Oospori, rezultaţi. din fuzionarea a două celule diferite morfologic (anizoga-
mie), denumite gametangi, (gametangiu feminin ➔ oogon care se .dilată şi se formează
➔ oosfera = gamet feminin şi gametangiu masculin - anteridie) formate la extremita-
tea a două ramuri miceliene scurte, provenite fiecare din câte o hifă deosebită. Împreu-
nă cele două gamentagii formează unfilament ou - oospor.·
Zigospori, rezultaţi tot din fuzionarea a două filamente asemănătoare din
punct de vedere morfologic (izogamie), care trimit prelungiri unul spre celălalt. Pre-
lungirile au rol d,e gametangiu. La locul întâlnirii se unesc. şi formează zigosporul.
Ascospori, apar în himenium (porţiunea de tranzit dintre partea vegetativă şi
spor) ... La acestnivel, prin unirea elementelor diferite sexual rezultă o formaţiune sacci-
formă, denumită asca. În ea se formează 2-4-8-16 ascospori în funcţie de specie;
Basidiospori, rezultaţi de asemenea dintr-un proces sexuat, luând naştere mai
întâi o formaţie specială numită basidie;. omologij ascei, ce va da 4 basidiospori, care
nu rămân însă în interiorul basidiei (ca ascosporii în ască), ciies în afara ei, rămânând
alipiţi de basidie prin nişte pedicele, numite sterigme.

1.2.2. Tipuri de spori imperfecţi (asexuaţi)

Blastosporii (spori de înmugurire). Sunt caracteristici !evurilor şi se formea-
ză prin înmugurirea acestora, muguri ce cresc şi apoi se separă de celula-mamă (talul
celuloglobular prin înmugwire formează pseudomicelii).
Artrosporil (spori de dezarticulaţie), sunt rezultaţi în urmafragm.entării,
segmentă1ii, în porţiuni egale a filamentelor miceliene, care se eliberează prin dezarti'."
culare.
Aleuril (spori constanti), rezultaţi prin înmugurirea unor porţiuni mici dintr-
un filament micelian în care se ~ondensează protoplasma acestuia. În urma concentrării
citoplasmei filamentului în mugure, filamentul se atrofiază. Sunt spori ficşi, legaţi de
:filamentul pe care au luat naştere, neputând fi puşi în libertate decât când acesta se
rupe. Sunt spori constanţi, obligatori, care apar constant fn condiţii bune de viaţă ..
Chlamidosporii (spori inconstanţi), rezultaţi ca şi aleuriile şi eliberându-se
tot la fel, în urma distrugerii filamentului micelian. Se diferenţiază de aleurii prin faptul
că sunt mai mari (sferici sau ovalari), cu perete dublu, citoplasma densă, cu poziţie
intercalară, laterală sau terminală. Sunt spori de rezistenţă, ocazionali, formaţi fn con-
diţii nefavorabile de viaţă.
Conidii, spori ce se produc ca şi aleuriile cu care se aseamănă ca formă, însă
conidiile nu sunt fixate definitiv de filamentul micelian ci se desprind; filamentul mice-
lian după desprinderea lor, continuă să producă alte conidii. Se mai numesc spori frec-
venţi (prin înmugurire). Există macroconidii (fuziformă şi întotdeauna septată) şi mi-

302
croconidii (aleurii - dispuse izolat sau grupate în ciorchine sau în spic, mici, unicelula-
re, rotunde, ovalare sau piriforme de-a lungul hifei fertile).
Sporangiosporii, ce iau naştere tot asexuat, într-o fon11aţie sferică denumită
sporange, rezultată prin dilataţia extremităţii unui filament micelian. În sporange se
formează numeroşi sporangiospori.

2. Structură
Celula levurică (sferică, ovală, ovoidă) are o membrană ce conţine mucopoli-
zaharide. Ea apare net la celulele mature şi prezintă un contur dublu, mai ales la chla-
midospori. În interior se găseşte citoplasma şi nucleul. La celulele tinere citoplasma
este uniformă; la cele mature. este fin granulară şi conţine vacuole, de obicei' u..11ice, de
formă sferică(cel mai.adesea), ovală sau alungită,granulede volutină . cu consistenţă
de gel, de dimensiuni variate. Nucleul este compact sau fragmentat, uneori difuz ca la
bacterii.
Filamentul micelian este alcătuit tot dinfr.:.un perete dublu, fiind format dintr-o
membrană externă, pe alocuri granuloasă şi dintr,-o membrană intemă mai subţire,
între ele fiind un spaţiu ce.conţine un lichid. Acest perete,dublu închide un spaţiu cilin~
dric în care se află citoplasmă şi mulţi nuclei. În cazul filamentelor septate, celulele ce
compun un filament sunt septate prin membranele citoplasmice, între care. se interpune
un spaţiu septat, ce conţjne lichid aşa cum există şi între cele două membrane ce for-
mează peretele :filamentului.
Citoplasma are o structură canaliculară, ca Ia celulele animale, ca şi cum ar
avea un reticul endoplasmatic. Ea are un aspect hialin la periferie (hialopiasma) şi gra-
nular la centru (granuloplasma). În filamentele septate citoplasma este continuă ca la
filamentele neseptate, datorită porilor ce străbat septurile transversale ..,
în citoplasmă se află nucleii, cu o membrană dublă, de dimensiuni variabile. În
carioplasmă, care cuprinde unul sau mai mulţi. nucleoli, s-a pus în evidenţă prezenţa
acidului dezoxiribonucleic. În citoplasmă se mai găsesc: mitocondrii de formă ovalară,
vacuole numeroase, care odată cu maturizarea celulei se contopesc într-o singură vacu-
olă mai mare şi substanţe de rezervă (substanţe albuminoide, granule de grăsime, zaha-
ruri etc.). De remarcat că zaharurile sunt depuse sub formă de glicogen, ca la animale,
şi nu sub formă de amidon, ca la vegetalele cu clorofilă.
Filamentele cresc fie apical, fie intercalar, creşterea fiind un proces determinat
de diviziunea nucleilor. Levurile pot da şi ele, în unele cazuri, forme filamentoase la
una din extremităţi, prin alungirea celulei levurice şi în urma înmuguririi acesteia; mu-
gurele se va alungi şi el, dând apoi un nou mugure şi tot aşa mai departe. Toate aceste
elemente rămân legate unul de altul şi vor forma un pseudojilament, iar mai multe
asemenea pseudofilamente, un pseudomiceliu.

3. Compoziţie chimică
Ciupercile au o structură mai complexă decât bacteriile. În compoziţia mem-
branei citoplasmatice intră steroli (ergosterol şi zymosterol) şi unfosfoglucoproteid ce
conţine azot şi fosfor, iar peretele celular are ca principale elemente de structură poli-
zaharidele (polimeri de hexoze şi hexozamine). La unele levuri s-au remarcat complexe
glucido-proteice (complexe de polizaharide cu proteine bogate în resturi de cisteină).
Levurile conţin acizi nucleici: ADN nuclear (genom sau cromozom) şi A.Ri"J"
(mesager, ribozomal, transfer). Mai conţin acid fosforic, săruri de K, Mg, Na, Si, Ca, S
303
şi oxid de fi~r, iar glicogenul (granule): poate· ajunge până la 30% din greutatea !evuri-
lor uscate; pe măsură ce îmbătrânesc creşte conţinutul în grăsimi~ în citoplasmă se
găsesc şi incluzii de. yolutiriă (metafosfaţi) şi inc/uzii lipidice. S-au evidenţiat şi pig-
menţi (riboflavină, pigment carotenoid,.citromycetina, citricina), ce se.găsesc mai ales
în spori.
De asemenea, ei dispun de o serie de enzime (amilaze, pectinaze, proteinaze,
lipaze etc.), cu ajutorul cărora pot folosi o serie largă de elemente pentru. dezvoltarea
lor. Ciupercile parazite, ca şi bacteriile, pot produce exo şi endotoxine.

4.. Caractere metabolice

Fungii nu· au clorofilă spre . deosebire de algele. superioare: şi plante şifolosesc
substanţele organice ·ca sursă·dei~ner~e:Sunt aerobi; facultativ anaerobi; existând. şi
genuri strictanaerobe (uneleactinomycete).
Cultivă pe medii uzuale: necesită sursă organică de N2 (aminoacizi, ioni de
azotat de amoniu); sursă organică de. C:(glucoza şi maltoza). Cele mai folosite medii de
cultură sunt mediul Sabouraud (lichid şi solid) şi mediul .Czapek. Temperatura optimă
de dezvoltare:•. 2Q„J0°C. pentrutcei care:. parazitează, superficial pielea; 30.:.37.°C pentru
cei care parazitează mucoasele şi organele;,există şi fungi termofili(50°C). Există ciu:..
perei care necesită un pH acid (halofili) dar şi ciuperci care preferă medii hipersaline.

5. Patogenia micozelor
în conturarea aspectelor clinice 'intervin 2 categorii. de factori: factori depen-
denţi de ciupercă şi factori dependenţi de macroorganism.
Factorii dependenţi de ciupercă; Ciupercile parazite ale omului pot exercita
diferite acţiuni asupra celor· parazitaţi cum ar fi: acţiuni mecanice, toxice, -iritative şi
:inflamatorii, necrotice. ··
Toate aceste acţiuni au loc prin: elaborarea de exo- şi endotoxine; elaborarea
de enzime ce au acţiune necrotică asupra celulelor lezate, sau sunt responsabile de pro-
cesele in-flamatorii; chlamidosporii (formă de rezistenţă) ce asigură ciupercii protecţie
împotriva factorilor de apărare ai organismului.
Factorii dependenţi de macroorganism sunt reprezentaţi de factori favorizanţi
. .
si factori determinanti.
- Factori favorizanţi: vârsta (copii, bătrâni); hipovitaminoza, subnutriţia; stări
de rezistenţă scăzută a organismului în imunodeficienţe secundare (cancere, hemopatii·
maligne, TBC avansat, SIDA); boli endocrine (diabet, hipercorticism); intervenţii chi.;.
rurgîcale mari; traumatisme sau boli care necesită utilizarea cateterelor intravenoase,
intraarteriale, urinare; tratament abuziv cu corticoizi; citostatice, anticoncepţionale şi
metronidazol; alcoolismul, consumatorii de droguri; ·profesiunea (cofetari, lucrătorii
din industria de conserve şi industria vinului, personalul care lucrează în cabinetele de
radiologie); sarcina etc.
- Factori determinanţi: antibiotice antibacteriene cu spectru larg, abuziv, care în-
hibă flora microbiană saprofită (dezechilibru ecologic) favorizând dezvoltarea fungilor.

6. Imunitate
Fungii posedă numeroase antigene (exemplu antigenul 47 DK, comun mai
multor specii) care induc răspuns imun umoral şi celular.

304
 Imunitatea umorală. Titrul anticorpilor specifici nu se corelează cu infecţia
recentă. Testele seroiogice utilizate pentru diagnosticul infecţiilor subcutanate sau sis-
temice sunt reprezentate de reacţii de aglutinare, imunodifuzie, reacţii de fixare a com-
plementului~ reacţii de imunofluorescenţă indirectă şi ELISA.
Imunitatea celulară. Prezenţa acesteia este dovedită prin instalarea stării de
hipersensibilitate de tip IV (2 săptamâni - ani), aşa cum este la persoanele infectate cu
Histoplasma sau Coccidioides. Evidenţierea acestei stări se face prin intradermoreacţii
(eritem cu induraţie) care se pozitivează la 48-72 ore, atestând prezenţa imunităţii celu-
lare, dar şi a bolii (testul la.candidină, histop!asmină etc). Există argumente în favoarea
intervenţiei imunităţii celulare. în micoze: candidomicoza gravă care apare la şoareci
spoliaţi de limfocite T ; transferul pasiv al imunităţii celulare prin limfocite T imune, în
candidonricoze lasoareci.
- '" ,
Procese imunopatologice. în unele micoze: .reacţii de hipersensibilitate ime".'
diată de tip I prin reagine. (IgE) în aspergiloza pulmonară şi prezenţa stării de imuno:..
supresie în unele micoze prin·deprimarea funcţiei limfocitelor T (candidomicoze, acti:..
nomicoze, histoplasmoze).

7. Clasificarea fungilor

7.1. După morfologie, mod de reproducere

Clasa Miceliu Spori Spori Reprezentanţi

asexuati asexuaţi
Sporangi-
Neseptat Zigospori, Rhizopus; Mucor -
Fycomycetes, ospon
(coenocitic) oospon mucegaiuri de apă
(ocazional)
Saccharomyces
Microsporum
Septat (sau Conidii Şl Tricophyton
Ascomycetes Ascospori
absent) clamidospori Histoplasma
Blastomyces
Candida albicans
Basidios-
Bazidiomycetes Septat Conidii Cryptococcus
pori
Deuteromycetes Penicillium
("fungi imper~ Septat Conidii - Aspergillus
fecţi") Coccidioides

305
 7.2. 'După caracterul micozei umane produse

Caracter micoză Denumirea Specii incriminate

bolii
Micoze superficiale Epidermofiţie Epidermophitonfloccosum.
Microsporie Microsporum.
Tricofitie
, Tricophyton (rubrum, tonsurans}
Favus Numeroase·s ecii -
Micoze subcutanate Sporotricoză. Sporothrix schenkii
Actinomicoză Actinomyces (israelii, ericksonii) . -
Arachnia propionica ..
Nocardioză -Nocardia rasiliensis, cavia; asteroides
Micoze sistemice Histoplasmoză Histoplasma capsulatum -
Coccidiomicoză Coccidioides immitis
Blastomicoză Blastom ces dermatitidis
Micoze Candidomicoză Candida albicans
"oportunistice" Criptococoză Cryptococcus neoformans
Aspergiloză Aspergillus fumigatus,
Zi omicoză S ecii din Rhizo us; Mucor

8. Micoze umane importante

Micoze superficiale
Sunt boli care interesează numai ţesuturile supe,jiciale (pielea, părul, unghii-
le), fără a invada pe cele profunde. Agenţii etiologici ai dermatomicozelor sunt repre-
zentaţi ·de: dennatofiţi, Pityriasis verzicolor, micoze nodulâre. ale părului-·(Piedras),
Candida.· ·

a. Dermatotiţi
Dermatofiţii sunt fungi care afectează ţesuturile keratinizate ale pielii, părnlui
şi unghiilor, precum şi mucoasele. Aparţin genurilor: Epydermophyton, Microsporum
şi Trichophyton. Conţin specii ce sunt adaptate la diferite gazde: zoofili, antropofili,
geofili. Interesează stratul cornos epidermic şi fanerele unde dezvoltă numai hife şi
artrospori; pe mediile de cultură dezvoltă colonii şi spori caracteristici.
- Genul Epydermophyton determină epidennofiţii nefoliculare, care nu intere-
sează părul şi unghiile, ci tegumentul, spaţiile interdigitale, pliuriie inghinale (Tinea
cruris, Tinea pedis, Onicomicoze).
- Genul Microsporum afectează firul de păr, cu dispoziţia exterioară a parazi-
tului (ectotriX), determinând microsporia uscată a pielii capului (Tinea capitis} - peri
rupţi, decoloraţi, una sau mai multe plăci alopecice.
- Genul Trichophyton detennină epidennoj1ţii foliculare afectând unghiile (T.
mbrum) şi părul (T. schoenleinii) cu localizarea parazitului în interiorul şi în afara firu-
lui de păr (favusul - ulceraţie în jurul firului de păr cu cruste, placarde, scuame, în final
cu alopecie definitivă).

b. Pity:riasis versicolor
Agent micotic: lvlalassesia furfur. Se prezintă morfologic, sub două forme: de
filamente scurte şi groase de 3-4µ diametru şi 20-40µ lungime, totdeauna fragmentate,
306
 '
curbe sau în linie frântă şi de celule rotunjite, de 3-8µ diametru, cu pereţi groşi, grupate
în grămezi, câteodată înmugurite. Caracterul morfologic esenţial la Malassesia furfur,
faţă de formele filamentoase şi sporulate ale ciupercilor care parazitează părul, este
tocmai această opoziţie, foarte marcată, între filamente, pe de o parte şi sporii rotunjiţi,
pe de altă parte; celelalte ciuperci care determină pilomicozele prezintă toate fonnele
intermediare între filamente şi spori.
Aspecte clinice. Provoacă o micoză a pielii glabre numită pityriasis versicolor,
care se manifestă prin apariţia unor pete rotunde, bine delimitate, ce pot conjlua, de
culoare variabilă după topografie sau timp, de la galben deschis la brun închis. Petele
nu depăşesc în înălţime nivelul pielii sănătoase, sunt netede sau scuamoase şi variază
ca mărime. Filamentele miceliene străbat pătura cornoasă a epidermului, provocând
decolorarea lui, cu desprinderea cu unghia (semnul unghiei) a unui Iambou de epiderm
(descuamaţiefurfuracee),jără a provoca sângerare (acesta fiind un semn patognomo-
nic în această micoză). Dezvoltarea ciupercii poate interesa partea superioară a torace-
lui, axilele, flancurile, umerii, braţele, abdomenul, pliurile inghinale şi excepţional
gambele; mâinile şi picioarele sunt întotdemma indemne, iar la faţă, cu totul excepţional.

c. Micoze nodulare ale părului (Piedras)

Agent micotic: Piedra hortai. Clinic: noduli duri de culoare închisă, în junil
părului de pe scalp.

d. Candidozele
Agent micotic: Candida albicans. După localizarea infecţiei, candidozele sunt
supeificiale (candidoza bucală-muguet-mărgăritărel; perleş-zăbăluţa; candido:z.a. vaginală;
balaniţa candidozică; intertrigo candidozic; onicozele cu Candida; granulomul candidozic)
şi profunde (digestive, pulmonare, renale, genitale, septicemia).
Candida albicans este un fung dimorf. În raport de substrat şi temperatura la
care se dezvoltă se poate prezenta ca !evuri (faza parazită) în ţesuturile gazdei infectate,
sau cafUamente, pe medii de cultură. ,
În produsele patologice: prezintă forma unor celule mari, ovalare, Gram pozi-
tive, numite levuri, uneori înmugurite.
Pe mediul Sabouraud cultivă sub forma unor colonii mari, albe, opace, de tip
S, cu aspect de porţelan şi cu miros de drojdie de bere. Pe medii speciale (PCB) la
25°C, dezvoltă chlamidospori, forme de rezistenţă rotunde, cu perete gros, dublu, dis-
puşi terminal pe pseudomicelii, izolaţi sau grupaţi (mai frecvent).
Un alt procedeu de identificare a C. albicans - .fi-lamentaţia în ser - este bazat
pe germinaţia rapidă a !evurilor şi formarea de filamente în serul uman sau anin1al la
37°C (câteva picături de susp~nsie de levuri în prezenţa a 0,5 ml ser). Cu acest proce-
deu, din toate speciile de Candida, numai C. albicans şi specia sa vecină C. stellatoidea
filamentează în 4 ore.
Este patogenă pentru iepure, provoacă prin inoculare intravenoasă moartea
acestuia în 3-5 zile, cu abcese miliare, în special în rinichi.
Aspecte clinice:
- Candidoze cutaneo-mucoase: intertrigo (eritem pruriginos, secreţie şi depo-
zit albicios, cu localizare la nivelul pliurilor mari, la mână sau picior), dermatita ecze-
matifonnă (placard eczematoid), stomatita (pete-depozite albicioase discrete iniţial,

307
 netratate formează o membrană p11ţ1 confluare, cu senzaţia de arsură, usturime şi greu-
. tate în masticaţie şi deglutiţie), muguet-ul (depozit alb-cremos, difuz, pe. suprafaţalim­
bii şi a mucoasei obrajilor, mai ales la sugarii atrepsiei, debilitaţi prin tulburări digesti-
ve), zăbăluţa sau perleş (fisură superficială a comisurii labiale), cheilitele (inflamaţii
ale buzelor), balanite (roşeaţa glandului şi a prepuţului cu pustule şi cu un depozit alb-
cremos; leziune foarte pruriginoasă), vulvovaginita candidozică (secreţie.albicioasă,
cazeoasă, senzaţie de arsură, pJ:Urit, cu tendinţă de extindere inghinală şi fesieră), onixis
şi perionixis. (pete albe. sau gălbui la. nivelul unghiei, cu hiperkeratoză subunghială, la
femei, diabetici); granulomul candi~ozic (mici nodulidermici infJ.amatori pe .faţă şi
pielea capului,. cu tendinţa de ulcerare şi extindere formând plaje .papilomatoase. zemu-
inde; rar întâlnită, în prima şi a doua.copţlărie): . . . . .. ··•.. .
. -:. Candldozele! viscerale, sau generalizate: candidoza traheo-bronşică, pulmo-
nară, a tubului digestiv, candidoza renală (microabcese, pielonefrite, cistite, uretrite),
candidoze ale inimii (interesarea cu predilecţie a .endocardului), a sistemului nervos
central, septicemii (extrem de rar întâlnite,î fie la sugari debili, fie la bătrânii caşectici,
dar şi la adulţi, apărând de obicei în cursul unei terapii intensive cu antibiotice).

2. Micoze subcutanate
a. Sporotricoza
Agentul micotic, Sporothrix _schenkii, apare, la examenul microscopic, .sub
forma unor filamente miceliene subţiri de 2µ diametru, cu ramificaţii laterale, cu eoni'."
diofori scurţi, care poartă (lateral sau în vârful lor), conidii rotunde, piriforme, ovale
sau alungite, solitare sau în mănunchi.
Clinic. Ciuperca . existând, casaprofit, pe plante sau în pământ, pătrunde . de
obicei prin piele,. printr-o mică soluţie .de continuitate (înţepare cu 1m spin) şi provoacă,
fie o micoză cutanată profundă, cronică, -caracterizată prin nodozităţi indurate, gome
ramolite, abcese, ulcere şi cic.atrici,Jie o formă limfangitică (inflamaţia. ganglionilor
limfatici, noduli subcutanaţi multipli şi abcese de-a lungul vaselor limfatice). Mai poa-
te exista forma osoasă şi viscerală (rară),forma pulmonară primară,forma nervoasă,
forma diseminată (caşexie).
Diagnostic de laboraior. Examen direct: levura la care se observă
fenomenul
de înmugurire şi conidii. Izolare (mediul Sabouraud) - colonii cremoase, încreţite, cu
tendinţa la înnegrire.

b. Actinomicoza
Agent micotic: Actinomyces israelii, Actinomyces ericksonii, Arahnia propionica.
Clinic. Ciuperca interesează, cel mai :frecvent, ţesutul celular subcutanat al
regiunii cervico-faciale cu evoluţie spre micetom profund (tumoră inflamatorie conţi­
nând granulaţii de puroi diferite ca formă, culoare şi dimensiune). Apare ca un abces
cu numeroase fistule, canale, cu calibru inegal ; în fistule se evidenţiază puroiul cu
granule 11 de sulf' galben-portocalii sau negre (îngrămădiri de ciupercf cu conidii). Poa-
te determina şi o formă abdominală (abces ceco-apendicular cu leziuni secundare în
ficat şi căi urinare) şi o formă toracică (din ţesutul subcelular de la stern interesând
mediastinul).
Diagnostic de laborator: examen direct al granulaţiilor (zonă centrală colorată
Gram pozitiv şi zonă periferică, Gram negativă); certitudine: biopsia din micetom.

308
 c. Nocardioza
Agent micotic: Nocardia brasiliensis, 1Vocardia favia, Nocardia asteroides.
Clinic, ciuperca este responsabilă de apariţia de abcese subcutanate multiple
(leziune :fistulizantă cu puroi granular) cu extindere pulmonar, la oase, muşchi, şi posi-
bilitatea apariţiei micetomului.
Diagnostic de laborator: examen direct al granulaţiilor; certitudine: biopsia din
micetom.

3. Micoze sistemice, profunde

Aceste micoze sunt determinate prin invazia organelor interne de către fungii
patogeni sau fungii oportunişti.

a. Histoplasmoza
Agentul micotic este reprezentat de Histoplasma copsulatum, levură ovoidală cu
muguri, cu micro- şi macroconidii laterale (au peretele gros cu prelungiri digitiforme).
Clinic detennină o boală a sistemului reticulo-endotelial, procesul evolutiv
implicând 3 stadii:
- primoinfecţia cu debut pseudogripal, febră, tuse, complex primar cu adenopa-
tie satelită, asemănător TBC;
- forma. diseminată (sanguin sau limfatic) cu prinderea celulelor din sistemul
reticulo-endotelial (măduva osoasă, splină, ficat) cu hepato-splenomegalie, meningită,
encefalomielită, anemie şi exit în lipsa tratamentului;
- forma cronică pulmonară localizată (tuse, dispnee, hemoptizie; radiologic cu
imagini cavitare multiple) cu evoluţie spre insuficienţă respiratorie acută şi cord pul-
monar cronic decompensat. .
Diagnostic de laborator: examen direct din spută, puroi (puţin eficient); exa-
men direct din materialul de .puncţie splenică şi hepatică are eficienţă mare; IDR la
histoplasmina.

b. Coccidiomicoza
Agent micotic: Coccidioides immitis este o levură sferică cu diametrul 15-60µ,
perete dublu, refringent, ce are, uneori, asperităţi în formă de bolduri sau spini. În inte-
riorul acestor celule se formează sporii (artrospori) în urma fragmentării uşoare a hife-
lor, în număr de 50-100 ; nu se observă niciodată Îlliilugurire externă.
Clinic, se pot evidenţia două forme: pulmonară (febră, tuse, mialgii; IDR pozi-
tivă la coccidioidină, leucocito~ă) şi fonna diseminată, în cazul rezistenţei scăzute a
organismului (sistem nervos central şi oase).
Diagnostic de laborator: examen direct; izolare: mediul Sabouraud - colonii
albe pufoase; IDR la coccidioidină.

c. Blastomicoza
Agent micotic: Blastomyces dermatididis, ce este o levură cu perete gros, du-
blu, refringent, cu un singure mugure ce porneşte de la o bază largă.
.
Clinic s-au evidentiat trei forme:
- forma cutanată cu leziuni cutanate profunde asemănător granulomului veru-
cos ulcerat, cu centrul necrozat, margine îngroşată unde apar microabcese, zonă brusc
delimitată de pielea sănătoasă din jur;
309
 -fo-lma limfangitică: adenopatie cu limfangită;
- forma diseminată: pulmonară, hepato-splenică, intestinală, osoasă, prostatică,
orhiepididimitică.
Diagnostic de laborator: examen.direct (celulă multinucleată cu.mugure unic);
izolara se face pe mediul Sabouraud - colonii zbârcite, ceroase, moi. ·

d. Aspergiloza
Agent micotic: Aspergillus fumigatus este o ciupercă filamentoasă, formând
un miceliu de culoare albăstruie,. cenuşie sau verzuie, alcătuit din filamente cu diame-
de 2-3µ. Conidioforii sunt relativ. scurţi, cu extremităţile îngroşate, ca.nişte mă­
ciuci, având diametrul de 8-1 Oµ, îngroşări pe care se observă nişte prelungiri simple~
de formă eliptică, numite fialide, ce au o lungime de 6;.14µ. Acestea sunt dispuse radiar
la suprafaţa extremităţii rotunjite a conidioforilor şi poartă fiecare câte un 'şirag de co-
nidii de formă!aproape'sferică, netede; cel mai adesea incolore, având un diametru de
2-3µ. întregul orga11 de :fructificaţie este transparent la început, devenind apoi (la matu-
ritate), galben-albăstrui~verde sau cenuşiu-închis. Eliberează produşi metabolici toxici,
aflatoxine, care sunt hepatotoxice şi carcinogene.
Clinic~ La: om provoacă aspergiloza pulmonară traheo-bronşică (simptomato-
logie similară cu cea din tuberculoza pulmonară), bronhopneumonia pleurală, aspergi-
lomul pulmonar;· otomicoza aspergilară, endocardita; aspergilară şi septicemii. Septi~
cemiile sunt provocate·mai ales de A. fumigatus.şipot·ffprimaresau secundare; aces.;..
tea din urmă fiind mai frecvent întâlhlte, ca urmare a aplicării. fa unii bofuavi~ cu boli
generale cronice, progresive, purtători de Aspergillus, a unor agenţi.terapeutici (antibi-
otice, hormoni corticoizi, citostatice,raze Roentgen)~
Diagnostic de laborator: examen direct; ·izolare: medihl Sabbuiaud ,- disc alb.:.
lânos ➔ verde ➔ negru-verzui.

e. Criptococoza
Agent micotic: Cryptococcus neoformans, care se prezintă sub formă de celule
rotunde sau ovale levuriforme, cu dublu contur, înconjurate de o capsulă gelatinoasă,
groasă de 1Oµ, fără filamente, f'ară spori.
Clinic: forma meningo-encefalitică (evoluează ca o meningită TBC); forma
pulmonară (se aseamănă cu TBC pulmonară sau cu neoplasmul pulmonar); forma cu-
tanată (papule, pustule, abcese subcutanate ce pot ulcera); se poate localiza şi în articu-
laţii, ganglioni limfatici, limbă, muşchii toraceluiposterior, pelvis:
Diagnostic de laborator: examen tlirect; izolare: mediul Sabouraud - colonii
mucoide, vâscoase, de culoare alb-gălbuie sau brună. Prezenţa capsulei, absenţa pseu-
domiceliilor şi a ascosporilor, proprietăţile de asimilare a zaharurilor .şi acţiunea sa
patogenă la şoarecele alb, diferenţiază această specie de celelalte specii nepatogene.

Pneomocystis Jirovecii (Carini)

Pneomocystis jirovecii este un fung cu o arie de răspândire geografică şi cu ci-
clul de evoluţie monoxen, la om şi la animale domestice şi sălbatice.
Afectează în mod latent pe omul adult, devine condiţionat patogen şi ca urmare
acţionează acut la copii, bătrâni şi imunodeprimaţi şi în mod grav la bolnavii SIDA
(60-90%), la care reprezintă prima cauză parazitară de mortalitate a acestora.

310
 A fost. considerat mult timp. protozoar, dar îi lipsesc -structurile caracteristice
flagelatelor (flageli, kinetoplast, microtubuli) şi sporozoarelor (complexul apical). Se
manifestă însă sensibil fată
. ' de medicamentele
. administrate în cazul îmbolnăvirilor cu
protozoare şi nu se dezvoltă pemedii de cultură, pe care se izolează fungii.
Pentru încadrarea sa în categoria fungilor, pledează următoarele asemănări cu
aceştia: ARN-ul său ribozomal (ceea ce îl apropie de Saccharomyces cerevisiae),
ADN-ul său mitocondrial şi modul de formare al corpilor intrachistici (în acelaşi fel, ca
şi ascosporii ascomicetelor);

1. Morfologie
Parazitul identificat pe secţiuni de biopsie pulmonară, la necropsie şi în culturi
celulare, din punct de vedere al dezvoltării sale, se prezintă sub forma a 3 stadii: trofo-
zoit, prechistşi chist.
Trofozoitul este sferic sau oval, cu dimensiuni între 2-1 Oµm şi uninucleat.
Prechistul este oval, cu perete gros şi dimensiuni între 3,5-5,5 µm, cu 8 corpi
intrachistici rezultaţi în urma înmulţirii meiotice (diviziune reducţională), ceea ce re-
prezintă un stadiu deJnmulţire sexuată.
Chistul· este sferic, de 4-8 µm, şi conţine 8 corpi intrachistici, sferici sau cu
formă de banană ce sunt consideraţi a fi spori intrachistici sau sporozoiţi. Odată cu
fisurarea chistului, aceştia sunt eliberaţi şidevin trofozoiţi.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, înmulţirea asexuată a parazitului, cât şi cea sexuată se petrece
în alveolele pulmonare ale omului, dar şi la numeroase animale cum sunt: maimuţe,
câine, pisică, oaie, cobia, şobolani şi şoarece.
Deşi parazitul este asemănător morfologic la gazdele enumerate şi prezintă unii
determinanţi antigenici comuni, Pneumocystis jirovecii este dotat cu o mare diversitate
antigenică: Aceasta se manifestă în cadrul aceluiaşi organism gazdă, când· parazitul
trece de la un stadiu de dezvoltare la altul, în ciclul său evolutiv.
în ciclul evolutiv, corpii intrachistici eliberaţi se transformă în trofozoiţi care se
înmulţesc asexuat, repetat, prin diviziune binară şi endogenie. La un moment dat, doi
trofozoiţi haploizi intră în copulaţie (fuziune de material nuclear) şi devin diploizi.
Pentru stabilirea garniturii lor nucleare, individual diploid suferă o diviziune
meiotică (reducţională) şi două mitoze, cu formarea corpilor intrachistici (sporilor),
care acum au echipament cromozomial complet şi materialul citoplasmatic necesar
vieţii normale a celulei.

3. Patogenie
A fost studiată pe loturi de animale (şoareci, şobolani, maimuţe) atât în condiţii
de imucompetenţă cât şi în condiţii de imunodepresie, indusă prin corticoizi.
La animalele imunodeprimate, observaţiile histologice s-au dovedit asemănă­
toare cu cele depistate prin biopsie la omul bolnav, sau după necropsie.
Parazitul în stadiul de trofozoit aderă prin antigenele sale de suprafaţă de receptorii
de pe macrofagele alveolare. Aderarea este facilitată de fibronectina celulei gazdă care
realizează o punte de legătură între antigenul parazitar şi receptorii macrofagului.
Parazitul se înmulţeşte, umple alveola, o rupe, formele eliberate pătrund în alte
alveole sănătoase, determinând o alterare alveolară difuză. Dacă acum se întrerupe
311
tratamentul cu corticoizi şi animalele de experienţă capătă o dietă consistentă în protei-
ne, gazda răspunde reparator prin hiperplazia celulelor epiteliale pulmonare de tip 2,
printr-un puternic răspuns inflamator şi imun, cu producere de producere de fibroză
pulmonară, cu reducerea numărului de paraziţi şi cu transformarea trofozoiţilor rămaşi
în chişti latenţi_(până când apar condiţii de îmunodepresie).
Reducerea numărului de peraziţi se datoreşte acţiunii· de fagocitare a macrofa-
gelor şi imunoglobulinelor IgM şi IgG, cu rol de opsonine: Acestea opsonizează parazi-
tul, determinând digerarea sa de către macrofagele alveolare activate:
Dacă această stare se poate considera similară cu a unui om imunocompetent,
la cei cu imunodepresie, evoluţia este gravă, putând să conducă la letalitate. Când s-a
instalat imunodepresia, parazitul se dezvoltă -în alveolă formând ciorchini, cu tendinţa
de a ocupa tot spaţiul interior. Alveola pulmonară se .inflamează dând alveolita;· La
aceasta se asociază edemul şi infiltratul inflamator interstiţial puternic, care conduce la
îngroşarea peretelui alveolar de 5-1 Oori mai mult decât la alveolele normale. Se creia-
ză o blocadă alveolo-capilară care determină o stare de hipoxemie severă şi insuficienţă
respiratorie acută.
La bolnavul SIDA, la care imunitatea celulară este. de regulă deprimată, parazi-
tul diseminează extrapulmonar, pe cale hematogenă şi limfatică în diferite organe, pro-
ducând letalitate în 95-100% din cazuri

4. Aspecte clinice
Boala este definită ca pneumonie interstiţială plasmocitară, pneumonie pneu-
mocistică sau pneumocistoză. Pneumocistoza evoluează la imunocompetenţi asimpto-
matic, iar la cei cu imunodeficienţă congenitală şi dobândită, cu manifestări clinice.-
În ceea ce priveşte asimptomaticul, el pare a fi un om sănătos, dar, deoarece
este purtător de chişti latenţi reprezintă o• sursă permanentă de infestare, pentru cei din
jurul său; mai ales pentru cei imunodeprimaţi. În condiţiile în care el suferă o imunode-
ficienţă (tratament cu corticoizi, cancer, transplant de organ), chiştii se reactivează şi
devine un bolnav.
La nou-născuţi, prematuri şi malnutriţi, între 0-4 luni (când există nivelui cel
mai scăzut de imunoglobuline), parazitoza evoluează epidemic, cu anorexie, afebril,
vărsături, tahipnee(> respiraţii/minut) - semn de insuficienţă respiratorie şi tuse seacă.
La persoanele imunodeprimate şi bolnavii SIDA, evoluţia este insidioasă, cu
tuse seacă, stare febrilă şi dispnee pe o perioadă de câteva luni. Se instalează tahipnee
(130 respiraţii/minut), hipoxie, cianoză, alcaloză şi apoi acidoză respiratorie,. insufici-
enţă respiratorie acută şi în final asfixie. Când localizările parazitului devin extrapul-
monare, la bolnavul SIDA se menţionează următoarele aspecte: manifestările clinice
sunt legate de organul afectat;, localizările otice şi oculare apar numai la persoanele
HIV şi beneficiază de tratament; localizarea extrapulmonară a parazitului nu este obli-
gatoriu precedată sau concomitentă cu cea pulmonară.
Pneumocistoza, la copilul mic şi pacienţii SIDA, este însoţită de o mortalitate
cuprinsă între 50 şi 95-100% din cazuri.

5. Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe examenul parazitologic, histopatologic, decelarea
antigenelor circulante serice ale parazitului, pe examenul serologic, radiologic, necrop-
tic şi pe date paraclinice.
312
 Diagnosticul parazitologic
Produsele patologice prelevate sunt: sputa (obţinută prin inhalare de pulveriza-
ţii saline, cu pozitivitate până la 95%), aspirat bronşic, lavaj bronho-alveolar (efectuat
cu ajutorul unui fibroscop), lavaj laringo-traheal şi biopsie pulmonară (metodă invazivă
care presupune anestezie generală şi riscuri hemoragice).
Pe produsele patologice se efectuează examen direct pe preparate native şi
frotiuri colorate (metode pentru identificarea chiştilor - Gomori-Gracott, albastru tolui-
dină, PAS - periodic acid Schiff şi metode pentru identificarea trofozoiţilqr. - Giemsa).
în spută, aspirat laringo-traheal, aspirat bronşic, sediment de lavaj alveolar se vizuali-
zează mai ales trofozoiţii, dispuşi canişteciorchini, în.piesele biopsice, amprente şi pe
secţiuni tisulare se vizualizează chiştii.
Decelarea antigenelor circulanteserice ale parazitului se face prin·contraimu-
noelectroforeză ş,i prin reacţta,de latex aglutinare.
Diagnosticul serologic efectuat prin reacţiile IF şi ELISA are valoare limitată,
deoarece populaţia umană are.deja un fond serologic faţă de parazit.
Datele paraclinice se. referă la formula sanguină şi calcemie. S-au remarcat:
eozinofilie cu valori peste 10%, leucopenie sub 3000/mm3 sânge şi hipercalcemie de
12-19 mg%.

6. Tratament
În terapie se administrează: Pentamidină isothionat sub formă de, aerosoli; Co-
trimoxazol;.. Pirimetmnină+Sulfadozină; Pirimetamină+Sulfadiazină; Clindamicină+
Primachină; Trimetoprim - Sulfametazol.
În ceea ce priveşte tratmentul, s-au obţinut vindecări în 80% din cazurile cu
imunodepresie. B()ln~vii.SIDA răspund eficient la prima cură de tr~tament. La episoa-
dele următoare, apărute ca 'efect al recăderilor frecvente sau ca infestaţii ulterioare,
terapia este mai P}lţin eficientă.

7. Epidemiologie
Pneumocystis jirovecii produce infestări latente în populaţia umană (1-l 0%).
Transmisia parazitului se face pe cale aerogenă (direct şi prin picături Pflugge)
şi transplacentară. Chiştii proveniţi de la bolnavi cu pneumonie declanşată de P. jirove-
cii sau de la purtători sănătoşi sunt rezistenţi câteva luni în mediul extern, de unde pot
fi inhalati, ..
Receptivi sunt cei cu imunitate deprimată datorită vârstei înaintate sau copiii, a
I tratamentelor cu corticoizi şi citostatice, cei cu transplant de organ sau cu SIDA. De
aceea, parazitoza se manifestă sub formă epidemică în creşe, spitale de pediatrie, secţii
de oncologie.

8. Proftlaxie
Constă în izolarea bolnavilor, dezinfectarea saloanelor, a incubatoarelor pentru
prematuri, a lenjeriei; carantină de 6-8 săptămâni la copiii veniţi în contact cu bolnavii;
depistarea purtătorilor sănătoşi în cadrul personalului medical şi chimioprofilaxie cu
Cotrimoxazol şi aerosoli cu Pentamidină;
Deoarece la bolnavul SIDA, P. jirovecii poate coexista cu T. Gondii, tendinţa
actuală este de profilaxie combinată a pneumocistozei cu toplasmoza, prin Cotrimoxa-
zol sau cu Dapsona+Pentamidină.
313
 BIBLIOGRAFIE

L Avramescu Carmen - Microbiologie curs, Editura Medicală Universitară Craiova

2002
2. Bîlbîie V., Pozsgi N. - Bacteriologie Medicală, Vol.1 şi 2 Ed. Med. Bucureşti
1984, 1985
3. Buiuc D. _; Microbiologie Medicală, Ed. Didactică şi p~dagogică Bucureşti 1992
4. Buiuc Dumitru, Neguţ Marian -Tratat de Microbiologie Clinică, Editura Medica-
la Bucuresti, 1999
5. Cajal N. -Tratat de Virusologie Medicală, Ed. :tvfed. Bucureşti, 1990
6. Cann JA -'- Classification of subcellular infectious agent. Principles Molec Virol,
3rd edition. Academic Press 2001; 2: 285-294
7. Ccmescu C. - Virusologie, Ed. Med. Bucureşti, 1995
8. Cemescu C. - Virusologie medicală, Ed.Medicală, 1998
9. Cemescu C. - Virusologie medicală. Ed. Medicalaă Bucuresti, 2003
10. Ciufecu Elvira Sînziana - virusologie medicală, Ed. Medicală Naţională, 2003
11. Crainic R., Nicolas J.C. - Virologie medicale, Editions Medicales Intemationales
Paris 1993
12. Dăncescu P. ,,Laboratorul clinic - Parazitologie". Ed; Medicală, Bucureşti; 1981
13. Duca Eugenia, Duca M., Furtunescu G. - Microbiologie medicală, Ed. Didactică
şi pedagogică Bucureşti 1979
14. Esanu V. - Chimioterapie antivirală. Tratat de virusologie·medical. Ed. Medicală
Bucureşti, 1990; cap XIII: 500-554
15. Flint M, Mc Keating AL - The role of the hepatitis C glicoproteins în infection.
RevMed Virol 2000; 10: 101-117
16. Georgescu, :M. - Microbiologie medicală şi imunologie fondamentală , I.M.F.,
Bucureşti, 1983
17. Gherman I. - Compendiu de parazitologie clinică, Ed. ALL, Bucuresti, 1993
18. Gluhovschi G. -Actualităţi în imunologia clinică, Ed. HELICON Timişoara 1994
f
19. Golăescu Maria. - Diagnosticul şi tratamentul micozelor interne, Ed. Viaţa Medi-
cală Românească, Bucureşti, 1997, 117-13 5
20. Holland JJ. --The origin and evolution ofviruses. Topley & Wîlson's Microbiol &
microbial infect, 9-th Edition. Collier L, Ballow A et al. Virology 1998; 1, 2; 11,
12.
21. Jawetz E., Melnick J.L., Adelberg E.A., Brooks G.F., Butel J.S., Ornston L.N. -
Medical Microbiology, nineteenth edition, Appleton & Lange Noiwalk, CT/San
Matco, CA 1991
22. Junie Monica - Infecţii bacteriene, virale, parazitare, fungice, Editura U.M.F.
"Iuliu Haţieganu" Cluj - Napoca, 2011, ISBN: 978- 973 - 693 --248- 9; ed. II- a
23. Junie Monica, Saşcă CI. - Infecţii parazitare umane, Ed. Dacia Cluj-Napoca,
1997: 161-299

314
 24. Ivanof A., Ciupe M., Saşcă C., Vancea D. - Microbiologie, Ed. Didactică şi peda-
gogică Bucureşti 1982
25. Lenette TE- Epstein Barr virus. Manual Clin Microbiol 1999; 7th edition. Murray
PR; 68: 912-918
26. Moldovan Roxana, Coşniţă Monica, Boer Crenguţa. - Microbiologie Medicală
partea I, Lito UMF Timişoara 1997
27. Murray P.R., Drew W.L., Kobayashi G.S., Thompson J.H. - Medical Microbiolo-
gy, Mosby, .Company USA.J990
28. Markell, Edward; David John, Wojciech Krotoski.- Medical Parasitology,. Phila-
delphia: W.B Saunders, 1999
29. Marx Ivlâdeleine, PopHiodora - Parazitologie medicală, VoL 1, şi 2, Ed. Sitech
·Craiova 200.0 .
. 30. Nitzulescu, I. Gherman- Parazitologie Medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986
31. Ordeanu. Viorel..- Ivlicrobiologie generala si farmaceutica ;.; lucrari practice -
Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila" Bucuresti-Bucuresti 2012
32. Popa Loredana Gabriela, Popa Ioan Mircea - Microbiologie Medicală, etiţia a Il-
a. EdituraAPP, 2008; 417-429.
33. PopoviciV. - Mecanisme moleculare în etiopatogeneza encefalopatiilor spongi-
forme transmisibile. St Cercet Med Vet 1997; 5: 359-361.
34. Roşu Lucica- :Microbiologie medicală-Bacteriologie-Note de curs, Editura Medi-
cală Universitară Craiova 2002
35. Rădulescu Simona; E.A. Meyer - Parazitologie Medicală, Ed. All, Bucuresti,
1992
36. Rădulescu Simona, Mayer AE. - Parazitologie medicală, Ed. All Bucureşti 1994
37. Rădulescu, S., Meyer E. - Diagnosticul bolilor parazitare. ~·Parazitologie medi-
cală, Ed. All, Bucureşti, 1992
38. Voiculescu C., Mihancea N. - Virusuri şi reactivitate, Scrisul Românesc Craiova
1982
39. Voiculescu C., Carmen Avramascu, Mariana Bălăşoiu, Mirela Manolescu, Radu
E., Suzana Rogoz, Roşu Lucica, Adriana Turculeanu, .Anca Ungureanu - Virusuri
şi viroze umane, Ed. Scorilo Craiova 1998
40. Voiculescu C. - Actualităţi în infecţia HIV/SIDA, Editura medicală Bucureşti
2000
41. Zarnea G.. - Tratat de Microbiologie Generală, Vol. I, II şi III, Ed. Academiei
Române 1984, 1986, 1990
42. Zur Hausen H. - Papovaviruses. Topley and. Wilson's Microbiol microbial infect,
„9th edition. Collier, Ballow A et al. virology 1998; 1, 16: 291/207

315
 CUPRINS

VIRUSOLOGIE ........................................................................................................................... 5
VIRUSOLOGIE GENERALĂ ..................................................................................................... 7
I. DEFINIŢIE. CARACTERE GENERALE. CLASIFICARE. DEFINIŢIE.CARAC;TERE
GENERALE. CLASIFICAREA VIRUSURILOR.................................................................. 7
2. MORFOLOGIE VIR.ALĂ .......................................................................... ~i.......................... 10
2.1. DIMENSIUNE ....... :; ................. ;.......... ;...................................................................... 10
2.2. FORMĂ ......................................................................................................... ;............. IO
2.3. S'fR.UCTURĂ.....................................-.... :..................................................... .:........... :.. 10
2.4.. TIPURI DE SIMETRIE VIRALĂ ..................................................................... ;......... 12
3. RELAŢII VIRUS-CELfilĂ.GAZDĂ ............ ~ ...................... ,................. ,.............................. 13
3: 1. RELAŢII VIR.US-CELfilĂ GAZDĂ DE TIP LITIC (CITOCID) ............................. 13
3.2. RELAŢII VIRUS-CELULĂ GAZDĂ DE TIP SIMBIOTIC ...................................... 15
3.3. ASPECTE PARTICULARE DE RELAm , VIRUS-CELULĂ GAZDĂ. .................... 17
.

4; IZOLAREA VIRUSURILOR ŞI EFECTELE VIRUS SPECIFICE ... i .................................. 18

4.1. OUĂ DE GĂINĂ EMBRIONATE ............................................................................. 18
4.2. CfilTURI CELULARE, .............................................................................................. 18
4.3. ANIMALE DE LABORATOR ................................................................................... 19
5. ACŢIUNEA AGENŢILOR FIZICI ŞI CHIMICI ASUPRA VIRUSURILOR ..................... 20
5.1. ACŢIUNEA AGENŢILOR FIZICI ASUPRA v1RUSURJLOR ................................. 20
5.2. ACl]UNEA ~GENŢILOR CHIMICI ASUPRA VIRUSURJLOR ............................ 21
6. GENETICA VIRALA ...........................-................................................................................. 21
6.1.1-1lJTATIA' . VIRALĂ ............. '.\ .....................................................................'......... ;...... 21
6.2. INTERACŢIUNI GENETICE ÎNTRE VIRUSURI .................................................... 22
7..APĂRAREA ORGANISMULUI ÎMPOTRNA VIRUSURILOR ........................................ 22
7.1. APĂRAREA NESPECIFICĂ ANTIVIRALĂ ............................................................ 22
7.2. APĂRAREA SPECIFICĂ (IMUNĂ) ANTIVIRALĂ ................................................ 25
7.2.1. PROPRIETĂŢI FUNDAMENTALE .................................................................. 25
7.2.2. CARACTERISTICILE ANTIGENELOR VIRALE ............................................ 25
7.2.3. LOCALIZAREA ANTIGENELOR PROPRII VIRIONULUI ............................. 25
7.2.4. SUPERANTIGENE .............................................................................................. 26
7.2.5. RĂSPUNSUL IMUN ÎN VIROZE .................................................................... 26
7.2.6. RĂSPUNSUL IMUN lJMORAL (RIU) ............................................................. 27
7.2.7. RĂSPUNSUL IMUN CELULAR (RIC) .............................................................. 29
7.2.8. CITOKINE ........................................................................................................... 31
7.2.9. AUTOIMUNITATEAÎNVIROZE...................................................................... 31
7.2.10. IMUOSUPRESIE VIRALĂ ............................................................................... 31
7.2.11. IMUNOTOLERANŢA ÎN V1R9ZE .................................................................. 32
7.2.12. IMlJNOPOTENŢARE VIRALA ........................................................................ 32
8. PATOGENITATE VIRALĂ ŞI TIPURI DE INFECŢIE VIRALĂ ....................................... 32
8.1. VIRUSUL INFECTANT ............................................................................................. 32
8.2. ORGANISMUL GAZDĂ ............................................................................................ 32
8.2.1. RECEPTORII SPECIFICI PENTRU ANUMITE VIRUSURI ............................. 32
8.2.2. C<;_>NSTITUŢIA GENETICĂ ............................................................................... 33
8.2.3. VARSTA ORGANISMULUI GAZDĂ ................................................................ 33
8.3. FACTORJ CARE 'ŢIN' DE MEDIU ............................................................................. 33
316
 " 8.4. INTERACŢIUNI VJRUS-MACROORGANISM ....................................................... 33
8.4.1. PĂTRtJNDEREAVIRUSULIB ÎN ORGANISM ............................................... 33
8.4.2. RĂSPÂNDIREA VIRUSURILOR ÎN ORGANISM ........................................... 34
8.4.3: 'fROPISMUL VIRAL ........................................................................................... 36
8.5. EVOLUŢIA INFEC'Ţ1EI VIRALE......................................................~ ....................... 37
8.5.1.INFECŢIAACUTĂ ................................................................. ;.. ;... ,.~ .. ::............... 37
8.5.2. INFECŢIA INAPARENTĂ (ASIMPTOMATICĂ}....................... ;..................... 37
8.5.3. INFECŢII PERSISTENTE .......................... ;.;.......... ~ .......... 1........................·........ 38
8..5.3.1. INFECŢII CRONICE .................................................................................... 38
8.5.3.2. IN'FECŢII LATENTE .........................................;.... .';.; .................................. 38
8.5.3.3. INFECŢII LENTE ......................................................................................... 39
9. PROFILAXIE ................................................................................................................ ;.. .'..... 40
9 .1. PROFILAXIE ACT.IVĂ-VACCINURI VlRALE ........ ".~ .......... ;...... :.................... ;... .40
9.2.. PROFII.,A.XIA PASNĂ· ..........:.............;·; ......................{..............·............................... 48
10. CHIMIOTERAPICE ANTIVIRALE.................................................................................... 48
-v:IR.USOLO.GIE SPECIALĂ ............................................................ ;......... ;•....... ;... :................. 56
1. VIRUSURI CU TROPISM RESPIRATOR .................................... ;.............. ;....................... 56
1.1. VIRUSURILE GRIPALE-ORTHOMYXOVIRUSURl ........... ;................................. 56
1.2. VIRUSURI PARAGRIPALE ..................................................................................... 60
1.3. VIRUSUL.URLIAN .................................................................................................... 61
1.4. VIRUSUL RESPIRATOR SINCI+iAL ................................................................. :.... 62
1.5. CORONAVIR.USURI ................................................................ ;................................. 66
2. VIRUSURI CU TROPISM INTESTINAI, .................................... :............................ :.......... 68
. 2.1.PICORNAVIRUSURI .................................................... ,........•.. ."................................. 68
2.1.1. VIRUSUL POLIOMIELITIC ................................................... ;.. ~ ........................ 74
2.1.2. VIRUSURILE COXSACKIE ....• ;.............................. ~.......................................... 83
. 2.1.3. VIRUSURILE ECHO (ENTERIC CYTOPATHOGENI8 HŢJMAN
ORPHAN VIRUSIS) .. :...............................·...... ,:....... :.............. :....... ,.............................. 86
2.L4. ALTE ENTEROVIRUSURI: ENTEROVIRUSURILE SEROTIP 68,70,71 ..... 87
2.2. CALICMRUSURI ................................................... ;.. ;............................................... 89
2.3. ALŢI AGENŢI ETIOLOGICI AI GASTROENTERITELOR VIRALE ................... 90
3. VIRUSURI CU TROPISM CUTANAT ŞI PENTRU :MUCOASE ...................................... 91
3.1. VIRUSULRUJEOLOS ............................................................................................... 91
3.2. VIRUSUL RUBEOLIC ............................................................................................... 98
3.3. GRlJPOL HERPESVIRUSURI ................................................................................ 102
3.4. POXVIRUSURILE .................................................................................................... 120
3.5. GENlJL PAPILLOMAVIRUS .................................................................................. 126
3.6. GENUL MOLLUSCIPOXVIRUS ............................................................................. 127
4. VIRUSURILE CU TROPISM PENTRU SISTEMUL NERVOS ....................................... 129
4.1. ARBOVIRUSURl ..................................................................................................... 129
4.2. VIRUSULRABIC ..................................................................................................... 143
4.3. PRIONII ŞI PRIONOZELE ....................................................................................... 146
5. VIRUSlJRI CU TOPISM HEPATIC.................................................................................... 156
5.1. VIRUSUL HEPATITIC A (VJIA) ............................................................................ 158
5.2. VIRUSUL HEPATITIC B (VIIB) ............................................................................. 161
5.3. VIRUSUL HEPATITIC C (VHC) ............................................................................ 168
5.4. VIRUSUL HEPATITIC D (VHD) ............................................................................ 171
5.5. VIRUSUL HEPATITIC E (VHE) ............................................................................. 175
5.6. VIRUSURILE HEPATITICE NON A-E .................................................................. i78
5.6.1.VIRUSUL HEPATITIC F (VHF) ........................................................................ 178
5.6.2. VIRUSUL HEPATITIC G (VHGB) ................................................................... 179

317
 5.6.3. VIRUSURUL IIEPATITIC TT· :................................................. ;....................... 180
5.6.4. VIRUSURUL IIEPATITIC PM ......................................................................... 180
5.6.5. HEPATITE DETERMINATE DE VIRUSURI SECUNDAR
HEPATOTROPE .......................................................................................................... 180
6. VIRUSUL ffiV/SIDA ................................................ ;................................. ;....................... 181
7. VIRUSURI ONCOGENE..................................................................................................... 205
7.1. VIRUSURI ONCOGENE ARN ;......'................................................,......................... 210
7.2. VIRUSURI ONCOGENE.ADN ..........................'............................................. ~··· ..... 212
PARAZITOLOGIE................................................................................................................... 215
PARAZITOLOGIE. GENERALĂ ............................................................................................ 217
PARAZITOLOGIE, SPECIALĂ ............................................................................................... 229
1. PROTOZOARE ...................................................................................................... ;...:....: .... 229
1.1. CLASA RIDZOPODA............................................................................................... 230
lJJ. ENTA..?vfOEBA DYSENTERIAE (E. HISTOLYTICAr .................................... 231
1.1.2. ENTAMOEBA COLl ....................................................................... ;... ;............. 233
1.2., CLASA FLAGELLATA ........................................................................................... 233
1.2.1.FLAGELATELE TISULARE ............................................................................ 234
1.2.2.. FLAGELATELE CAVITARE:........................................................................... 239
1.3. CLASA CILIATA·..................................................................................................... 243
1.4. CLASASPOROZOA ......................................................................... ;...................... 243
2. HELMINŢI ................................................................'........................................................... 260
2.1. PLATIIELMIN"ŢI ...................................................................................................... 260
2.1.1. CLASA.CESTODA ............................................................................................ 260
2.1.1.1. TAENIA SOLIUM ...................................................................................... 261
2.1.1.2. TAENTA SAGIN"ATA ................................................................................. 263
2.1.1.3. DIPHYLOBOTiffillJM.LATUM................................................................ 264
2.1.1.4.. HYMENOLEPIS NANA ...... ~ ...................................................................... 266
2.1.1.5. HYMENOLEPIS DIMINUTA ....................................................~ ....... ~ ....... 268
2.1.1.6. DIPYLIDIUM CANINUM.......................................................................... 269
2.1.1.7. ECHINOCOCCUS GRANULOSUS ........................................................... 270
2.1.1.8. ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS ................................................... 274
2.1.2. CLASA TREMATODA ..................................................................................... 275
2.1.2.1. GENUL SCHISTOSOMA (BILHARZIA) ............................. ~ .................... 276
2.1.2.2. GENUL FASCIOLA ... :............................................................................... 279
2.2. ÎNCRENGĂTURA NEMATHELMINTHES ........................................................... 281
MICOLOGIE ............................................................................................................................ 301 ·
1. FUNGI PATOGENI ............................................................................................................. 301

BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................... 314

318