ADRIANA TURCULEANU

MARIA BĂL~,\ŞOIU. CARNIEN AVRĂMESCU

VIRUSOLOGIE
PARAZITOLOGIE
CURS
- pentru studenţii medicinişti - .

Editura SITECH
Craiova, 2013
Corectura aparţine autorului.

© 2013 Editura Sitech Craiova ·

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate editu.·•·ii. Orice reproducere integrală sau
parţială, pr.in orice procedeu, a unor pagini din această lucrare, efectuate fără autorizaţia editom-
lui este ilicită şi constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utiliză..11.i
sau citării justificate de interes ştiinţific, cu specificarea respectivei citări.

© 2013 Editura Sitech Craiova

All rights reserved. 'lnis book is protected by copyright. No part of this book ir.ay be reprodu-
ced in any form or by any mea.ns, including photocopying or utilised any information storage
and retrieval system without written permision from the copyright owner.

Editura SITECH din Craiova este acreditată de C.N.C.S. din catli.,.ll .Ministerului Educaţiei şi
Cercetării pentru editare de carte ştiinţifică.

MOVEMF.NT

Editura SITECH Craiova, România

1,.,..eea
A., ~
..1eatrul:u1,. nr. 2, Bloe T 1.. , p~'i:er
Tel/fax: 0251/414003
E-mail:· editurasitech@yahoo.com; sitech@rdslink.ro !lUAI.ITY
Certificat Nr„Hl
ISO90tH

!Descrierea
; CIP a Bibliotecii Nationale
., a României
-

!TURCULEANU, ADRIANA
· Virusologie - parazitologie : curs pentru studenţii medicinişti / Ad.liana Turculeanu, !
!Mi4--ia Băi~oiu, Ca.rmen AvTămescu. - Craiova: Sitec~ 2013 !
Bibliogr. l
ISBN 978-606-11-3738-l
II. Bălăşoiu, Maria
lII. Avrămescu, Carmen
1578. 7(075.8)
j616-002.8/.9(075.8)

ISBN 978-606-11-3738-1
lll
Ll-
ii

VIRUSOLOGIE
 YIRÎÎ~QLOGIE GE~RALĂ
1. DEFINIŢIE. CARACTEREGENERALE~cLASmcARE,
DEFINIŢIE~,CARA~TERE.GENERALE

Virusurile sunt microorganisme de dimensiuni foarte l'eduse~(sub limita ·de::

decelare prin.microscopie. 9pţică); a căror .multiplicare nec~sită, realizarea obligatorie a
para~tismului intracelular: .
':~i~:(;r:Sţ estim~~:9!.e~ peste..:f9A: dei~!lli 4jstincte,i~ar~ inf~cţ~ omul, iar
spectrul manifestărilor.clinice, epidemiologice şi patogenice·c3:te:re~~-în ur.tru11irlfec:r,
ţiilor: virale este; foarte vast. ·.. . . j;; :, 7 • , • · . .•. . ..
Virusurile sunt unice în cadrul agenţilor infecţioşi,, diferenţiindu-se de celelalte; A,A, "v' , ,, ' ' V A ,;,, ", ",, , >n«/V,A,, , , , ' ,,, <.

microorgani,sIDe prin: ·. ......•.... ·••··· ... \; ,.;.,,~:) z<;:, :~;:.Jl•.:•.cA;~i:.;.;.;:/4.... i.; ..

• •
., . · dimensiunea redusă (20~300 nm) care le permite. să traverseze filtrele bacte-
' ..; ,./' ,,', ,, ' • • <. '"' • _, '' V A " ',/ ;" ,,;. 'J l:,,, ,;.:,,;; ',,,,,,;;X;: ,r " ',)'"~ ,,,,J "

nologt~ păstrându~ş~infepţtozitatea; . . . ... .. . :ir::; · ,'"•tlr,;YJl'.:L , . .i H ,, , •• •

- genomul viral care posedă un smgur tip d~ aci4 nucl~ic, :fi~ ADN (4e:2.oxiri~:
bovirQsuri), fie ARN, (ribovirusuri), niciodată ambele, .înconjurat de proteine de supra-;:
faţă ce. alcătuiesc capsida vira.lă; . .; . . ..·. . .. .. A

- sunt totaldependente de celula vie, fie eucariotă,.fie :m:o~ariotă, pentru re-

plicare şi existenţă; . .; ,\ • • ~v;, . • • :AI•.. •( +•

nu. posetlă, .ribozomi,sau apl\l'at propriu He şnÎJe~ t\~ pr9ţej.ne~9rf t;nitocondrii

de
sau sursă proprie energie, deci sunt metabolic, inerte:· în?afâra.celufoîgaz<lă; pţntru
programarea propriilor sinteze uţiliz~aziLtmateriale';.(anrinQaC~ şi '.eiiergi~) îmj?rumu~
tate dela celula gazdă şi, fiind lipsite de âparafprop:p.u .siµteztJoloseşc ribozomii 0
âe
celulei parazitate (vegetală, animală, bacteriană) în\1ed~ea progrâniăriipropriilor sin-:-
v V; ' "v' v V V V >v -:,, V V ~ V,,,, V V V V V v

teze;.,
- deşi unele virusuri: posedă enzime proprii ca; de pildă; ARN sau ADN po-
limeraza,. ele nu·potamplifica şi reproduce informaţia în propriul.genom/în-absenţa
celulei gazdă; . '. . .
- nu cultivă pe medii ·artificiale, numai pe sisteme celulare vii (ou embrionat;
animale de laborator; culturi celulare); . , , , . . , c/J,,,.+ ,<~ d
·;.; rezistentă naturală fa antibiotice. 1}(/UlJf.U,J caft tlll.F' · ,,,'Q
'. CLASIFICAREîtVIRtiSURILOR ; u i' ., 1' ; • 1\ ' '
Există mai multe criteiif ~t·:Şiâsifi9lite ia virusurilor: -&,daisfap' ·•
• . După origip~a. celukip~rlivţiite : . . !l ' . '
Viruswile,.după'.onghleaice!u!~f parazitate, pot fi: bacteriene; animale (cate;.
gorii itµportante pentru pm~tica m.edj.cală);•vegetale. •':? ) :.. •,' ·..... .
· :. . Virusurile'bacterlene'.'{Bactenofagi-fagi), pot fi clasifica.te,' după acidul nucleic
conţinut, în fagi-ADN şi fagi.A,.RN;i_iar·după tipul de relaţie bacteriofag-celulă bacte~
riană gazdă, •în fagi litici şi fagi: simbiotici(temperaţi).
Virusurile animale se împart; la rândul lor, după mai multe criterii: dimensi-
. uni, tropism, acidul nucleic conţinut ·etc. ·

7
~t✓[,(f =j>cor/Q- ~ ;/ZPQjl
• Du/r, dimensiuni
Există 3 tipuri de virusuri după dimensiuni: virusuri mici, cu diametrul de 15-
30 nm (ex: picomavirusurile -enterovirusuri); virusuri mijlocii, cu diametrul de 70-
180 nm (ex:mixovirusurile, virusurile grupului Herpes, ,:habdovirusurile, arbovirusu-
rile, virusurile HIV); virusuri mari;<cu diametrul de 200-300 nm -Cex: poxvirusurile).
11 - ,llgă vqp,işm · . · \~r " ~
Age~ţii~ au tro~~~ ~eiiJ~'. t/19~ _ . _ _ ___ . _-·.- _ . . l)foJ7)ff Ov
• virusun enterotrop~:. ~1"2~9unle, rotavtn1surile;," . ·.
· virusuri neuro~ope!f:b~virus~e, tulpinile neuropatogene de enteroviru-
suri şide-vinls.rujeolos, virusulrabic;'"'
virusuri dermotrope: viru'Sl.ll'Île grupului Herpes;· poxvirusririle, virusul ru-
jeolos, virusul rubeolic; _ · · . +~'~M
__ . ~rusiiri 'cif lropisnipeiitrnw căile respirătoriî:' mixovirusurile; aden~iru!1 f
suri1e/ cororiavirusurile, ririovinîsurile!
· · virusurile hepatotropc.: virusurile
Coxsackie de grup B, miele arbovinîsuri;
· vJrusuri limfocitotrope: _virusul jujeolos, yiruşurile HIV.
Unii agenţi virali prezmtiifihltăţi multiple.· Astfel;'urielefvariaiite . de virus ru-
jeolos, pe lângă tropismul pentru căile respiratorii şi pentru piele; au şi neurotropism,"
unele enterovirusuri manifestă'pe lângă enterotropiSID'ŞÎ neurotropism: în timp ce viru-
surile Coxsackie de grup· B. potfi h.epatotrope~ pancreatotrope; mfocardotrope şi; neuro-"
trope. ·
-■ Duj/llsimeirie,
Virusurile se împart după simetrie în:
J.i ,, virusuri cu.· simetritiicosaedrică:~parvoiirusuri, ·adenovirusuri; Herpesvi-
rosuri şi picornavinisuri; ,v Ei;

. virusitri cus~etrie iielicoidală::ofihomyxovirusurl paramyxovirusîii-t:'••·· . .

•. Dupit ac}ţul~ilcleictconţinut °.
. ·• .. . . ._ _ _. ._.
Virusurile aniinale1se împart în virusuri ARN şi virusuri ADN (tabel 1): /

Acid nucleic
Picorn.avirus Enterovirusuri: polfo, ECHO, Coxsackie
Virusul.hep'1titei A
Rhinovirusuri
Orthom ovirusuri
Paramyxovinlsuri.

Rhabdovirus
Arbovirus . , Virusuril~., ·enceÎalitice . transmise. prin
artro· ode . ."
To avirus· Virusul rubeolic
Retrovirus Virusurile oncogene (tip C)
Virusurile lilV . .

8
5- Acid nucleic Gru virus Exem le
D- Adenovirus Adenovirusuri umane
',l- ·Adenovirusuri simiene
Adenovirusuri murine·
Virus Herpes· simplex;r ,
v Virus varicella-zosteî:
Virusul citomegalic\:,
1- Virusul E stein-Barr
Virusul vacc:yria
V~:;.
· ••.· · · · ·None
ma;·· ·
atiteiB>i
1. Parvovirus Virusuri asociate adenovirusurilor

Tabel 1: Clasi:ficareayirusuril.oi.· după acidul nucleic conţinut

~ '1 ' ' ,, i " , ~~
,,L)L

t, ·. Astăzi, lumea· medicală. accepta'şi uti1i~ează1' clasi:ficareaj viruSlllllor doar ·după

acidul nucleic conţinut, dar. din motive· didactice· sunt utilizate mJ cartea;de faţă şi alte
criterii de clasificare ale virusurilor.

!!!J • Clasificarea taxonomică . .

Taxonomia virală. înseamnă· definirea unei categorii de virusuri pe baza
anumitor criterii. Această taxon~mie virală este stabilită şi revizuită periodic de către
Comitetul Internaţional pentru Taxonomie Virală (ICTV)'. · . . . ·.··•·. ·. . ·. · . ·...·.•.
· · Pornind de· la simplu la :complex se pot defintUfll1ătoare1e:câtegorff truco:.
nomice v:i:rale: , :·~·
- tulpini virale: constituite din progenii rezultaţi din'. replicarea unui singur
izolat viral: .
- specia: o mulţime constituită din tulpini de virus care au îif cornuri un 'set de
proprietăţi stabile care separă această mulţime de altele asemănătoare;
- genul: grupe de specii virale cti caracteristici comune si cu un ancestor co-
mun; denumirea: terminaţia latina „viros"; ex: morbillivirus- virusul rujeolos;
- familia: grupe de genuri care au caractere comune în ceea ce priveşte mor-:-
fologia virionilor, structura genomică, strategia replicării; dem1miŢe,a: ·termiµaţţa latină:
viridae": ex: Poxviridae Paramixoviridae·., ~
. , . . . . ·. '" ':,. . . ' < '., . "";-''"1 •, 1 ,,,/' -' ,, ~,"a\';', ', 1 ,',

strate,.gi•e' cOmuriă
'' ,, 1 ,,', ';:, ' • 1 ,; ,,,.,w ,,,.·,, '""'' ''"'," ,,,, '' ""·","';;,'-":

. . - ordin: grupează .....

familii'mfo, ..... . . , ..â reP,licărir
., având. .sufixul " vi-
rale"~' La··ultitnul Congres de: Viîusol6gie, 4in 1~,96'aU: fost recunos~µte iordine: .},1onrf
negavirale. şi Nidovorale;' :'. · •. : ,. ' ·· · °' · · ., , · · !• •

. , Cvasispecifle reprezintă submulţimi care rezultă dintr-un genom parental_ iniţi-:­

al, lâ care se adaugă numeroase mutaţii acumulate de progeni; ele. au o secvenţ?, geno~
mică consens caracterizată;· pentru :fiecare poziţie din lanţul 1.1ucleotidic, de bazele în-
tâlnite cel mai frecvent. . . . , , , 1 . ' .· . . . . .. ·. . . . . . • ·.

9
 J/e~'e ?;U1J
2. MORFOLOGIE VIRALĂ

2.1. Dimensiune

Unitateade măsură a:dimensiunii v:rrâle o reprezi.ntă.nanoinetrul (lnm=l0-9

m). Viruswile cu importanţă clinică au dimensiuni cuprinse între 20-30 nm (picomavi-
rusuri) până la 300 nm (poxvirusuri); Ele sunt :vizibile numai prin microscopie electrQ-
nică (ME). în contrast, bacteriile au aproximativ 1000 nm iar eritrocitele 7500 nm în
diametru. . ·~ •

Metodele de măsurare ·~. dimensiunii virionilor sunt: ultrafiltrarea care este o

filtrare .prin.membrane .de,~olodiuciip2ri de mărime cunoscută;,_()bservarea la ME în
comparaţie cu.particule de referinţă, de.dimensiuni standard (particule de latex); ultra-
centrifugarea datorită corelaţiei între rata. de sedimentare şi dimensiunea virionilor.

➔ 2.2.Formă

Virusurile posedă o varietate de forme şi o structură diferită, uneori foarte

complexă.. Există virusuri .. cu.formă cilin,drică (variante. morfologice de. virus gripal;
unele virusuri vegetale: virusul mozaicului. tutunului), sferică (virusurile gripale,. pa-
ramyxovirusurile), cristaliformă sau poliedrică (enterovirusurile: p9lio), formă/ de
prismă sau cărămidă (virusurile pox)/c.tulr.~!J-> 'V-; fccd:;1c,

2.3. Structură
. .
Cunoaşterea structurii ~urilor reprezintă o etapă importantă în: identificarea
acestora.. Structura de.bază, obligatorie,.a unui virus oreprezintă nucleocapsida consti-
tuită dintr:.un miez (core) de acittnucleic·'-,genomul viral, protejat (înconjurat) de .un
înveliş proteic numitcapsidă. ·
Virusurile formate nu.mai.din nucleocapsidă se numesc virusuri neînvelite sau
neanvelopate (nude).
Virusurile care prezintă pe lângă nucleocapsidă şi un înveliş extern lipoprote:-
ic (peplos sau anvelopă), derivat din membrana citoplasmatică a celulei gazdă, se
numesc virusuri învelite sau anvelopate
• Genomul viral • miezul (core) de acid nucleic.
Acidul nucleic este genomul virusului conţinând genele, capabile să codifice sintezele de tip
.viraf mcelula parazitată;/!, ': · · :v::::·:}:?1:i1tt::t;:;tffiJ~;f:°i'.[;\'C(<· /: :: / ·. . , ·. 1 •. •
,.f .•• ••• • , • ,·

:. . ,9enoniul esţ~ co~ţiţu_it4mţr:~1!!); _şijm#'.YPJi~~:.(~ţ9 A~~l_ei~,, fie: ADN fie ARN

(niciodată ai:nbff acţ#f 11~c:ţ~jţif'.9:~tec:#9#,tw:~1 .!ţl~~k#\{wfo.i"tµaţie; g~netică necesară re-
plicării virusului şfpăte, r~re,p.n~:'~~#:~l!W}~ţ'~9ţioz,ităţii'. viri.t'S~lli. ,. ., .. ·. . . .
. , .. l\fiezaj .4~. ~iq:t,iu,cţe;,ig.:~e.-$~~:pgJ.m~ţ~gticlj9ă: polimer 'de. radicali fosfo-
rici·', P..entoză'
. . .şi.... ......,..., . ,.,sâu
·bâie' P.,·•1 llli.Iiice' î:rimidiliice>('
1s.: ...•..
..... ,,P 1 ..,. . ,. ~•· •.i'm::ianio..,
,....,. . ,., . . ,. ,. . ,.,.,· ....adenin" . a, timină şi citozină în
cazul ADN '.Viml. i idenin(: ' Jâ:oină.iuracit''fcitoZ16t în cazul ARN.viral . .
1 1

rMt>t~fiffi1dllilliJi~i~i~eiiidÎflft~t'iliili.ă estb
•.·. · . .. . ....., ..... , .• . ,. ,.{,,, . , ., . . . 1 Ai>N·sau ARN) . · poate
) fi·.umplu
,• .
spiralată {.îs) sau du~lu:spfialată (da), liniară sau circulară, continuă sau segmentată
.(la virusul gripal AR!'ţl.;µt';_tµi, 8 s~~ente).
Acidul ::.,:·., ... ,....... , . . . . ADN, cu excepţia
· nucleic'âltuiurorvirwrurilor · parvovrrusunlor,
· · este ds
au
(hepadnavirusurile ADNparpal ds când nu sunt în timpul replicării).
10 .
 •
Acidtţl nucleic at tuturor:virusurilorARN, cu excepţia:reovirusurilor, este ss.
Reovirusurile sunt virusuri cu acid nucleic. bicatenar (conţin două lanţuri de· ARN lega-
te complementar)!. .
.în cazul virusurilor ARNss, genomul conţine acid nucleic·,care poate fi cupola-
ritate pozitivă.(±);· caz .în care. poate acţiona dir~ca ARN.mesager îninteriorulcelulei
infectate,·saupoat~, fi cupolanuite.(•X cazmcare: trebuie:transcris:de, o enzimă asociată
virusului, ARN:.transcriptaza; într-un .ARN cu polaritate (-+}Sf "imaginea ÎII oglindă!~~;·····
.. Mărimea'genomului,viralse coreleazăcu:mărim.ea. capsidei:·sau. anvelopetAs';'
tfelvirusurile mari au un genom de dimensiunimarr care conţine câteva sute de gene şi
codifică un număr relativ mare <ie pr<>teine (poxvirusurile;.herpesvirusurile eţc)~ virusut
rile mici au 'un: genom.de dimensiwµ~reduse: care conţine doarJ3i sam.4, gene:şi: codifică
un număr! mic de proteihetr .·. :::r.1r;:i ir!tr,
·• . •.. Caps{da şi învelişu( · ·
Capsida
Este .o cutie protectoare de natură proteică:(~cămaşe") care asigură forma ca-
racteristică. virusului,. protejează acidul nucleic viral, iar la virusurile neînvelite fixează
virionul de receptorii specifici: dtfpe celula, gazdă.:::u ': •f,.
Capsida co11ţine proteine, vitale,. gnipatedh~ unităţi.• structurale ·identice, numite
capsomere;. dispuse.. după: o· simetrie ,particulară;;; Simetria de:1 aranjare·a capsomerelor
constituie. un criteriu.important de diferenţiere al virusurilor.;: · · .··:le
··Analiza.chimică a. compoziţiei: capsidei::relevă1proteine: simple,· omogene(po±
liovirusuri şi alte enterovirusuri) şiproteine·comjJlexerAcesteadiri. ili.m.ă1 potfi::protei;
nă suport legată de; lipide:'. fosfolipide, colesterol,~ lecitină· (myxovirusuri,paramyxovi...
rusuri; pox.virusuri); proteină suport legată ·de:fracfi:uni glucidice'·:➔ glicoproteine
(arenavirusuri,,virusurile oncogene de tip C). .
La virusurile mici există un singur tip de :qioni:>,mer.capsidal,j3onstituit din·lan~
ţuri polipeptidice omogene sub raportul greuţăţiimofoculare.
în general virusurile animale mai complexe„ virusurile mari şi· cele cu înveliş;
au o compoziţie capsidică mai complexă decât virusurile mici şi mijlocii fără înveliş,
monomerii fiind ·alcătuiţi din lanţuri polipeptidice heterogene.
Învelişule · ·
Este numit şi peplos sau anvelopa şi reprezintă o membrană cu structură simi.,.
lară membranei citoplasmatice a celulei gazdă; Este.format dintr-un complex glucido.;.
proteino-lipidic, cu trei straturi în structură: stratul intern reprezentat de proteine vira-
le; stratul intermediar, dublu, alcătuit de lipide preluate din celula parazitată; stratul
extern este format din blocuri:.de glicoproteine, (prelungiri-spiculi-!'peplomere~~) c~e
au funcţia de adsorbţie şi penetrare· în'. celula gazdă·:: La nivelul prelungirilorexistă anti-
v; ·
gene majore: gripale (hemaglutiniria.;ffA, care• are roii în,.ataşarea. virusurilor- la celula
gazdă· şi conferă .virusurilor, proprietatelt de . a.J.i~'~hem~tiile qiv~rselor specii animale)~
neuraminidaza-NA care··• facilitează ·pătrunderea: virusurilor:- Îlt celulă);:. HIV (gp 120;
gp4 l) care servesc uneori şi la ataşarea virusului de receptorii celulei gazdă. <·. · ·
· Proteinele.,virale . îndeplinesd o,serie:defuncţii:. de protecţie a,acidului nucleic.
viral faţă de nucleaze; conferă stabilitate structurală; ·ajută: la· ataşarea· de receptorii spe.; ·
cifi.ci de pe celula gazdă; sunt antigenice şi imunogene, determinând în· organism for-
mare de anticorpi cu rol protector.
'.)e suprafaţa învelişului se mai găsesc. şi alte formaţiuni specifice virale, codifi-
cate de irus: ·
11
 . --
- factori de fuziune: -au funcţia de -iniţiere a infecţiei; se găsesc sub formă
inactivă (FO) iar sub acţiunea proteazelor celulei gazdă se scindează,generând forme
active (Fl, F2); _.
- proteina M (matrix)z căptuşeşte. faţa internă• a anvelopei; -la unele'virusuri,
facilitează: asamblarea:,- iar;la altele,asigură meri.ţinerea formei (ex.: rhabdovirusuri).
Funcţiilei principale ale învelişului sunt de a asigura ataşarea:virusurilor anve.-
lopăte (învelite) la celula gazdă; şi -de protecţie,-Rolul protector al învelişului viral este
anihilat de tratamentul: cu: solvenţi, lipidicL (eter; cloroform; săruri biliare)~- rezultând
inactivarea particulei virale.- Permite clasificarea ,virusurilor în eter-sensibile (virusurile
învelite)<şi eter;.rezistente (virusurile neînvelite):-.
Exemple;de virusuri' cu: înveliş: .virusurile. gripale; paramyxvirusurile (virusuri;.
le paragripale, virusul rujeolos, virusul urlian), virusurile HIV,· arbovirusurile; virusul
rabic.·

2.4.:Tipuri de simetrie virală·

în cazul structurii unui virus, aşezarea spaţială,a capsomerelor, capsidei, ca, şi

poziţia acestora faţă de unităţile de bază:ale acidului nucleic-viral{nucleotide) prezintă
caracteristici, ceea ce a: dus la: încadrarea,virusurilorJn categqria formeloranizotrope.
de organizare a materiei, asigurând_ componentelor structurii un maximum. de energie
legată (respectiv, un minimum de energieJiberă). Simetria de_ aranjare: a capsomerelor
poate fr helicoidală-helicată şi icosaedrică-cubică.
în simetria helicoidală-helicati există o aşezare etajată a capsomerelor; fiecă:,.
roi nivel al>nucleotidelor, îi corespunde .un anumit nivel al- capsomerelor; aspectul,ex~
tern al virusului fiind de sferă\(virusurile: gripale; virusurile -paragripale)r cartuş_ sau
glonţ (virusul rabic), sau aspect filamentos (virusurileiMarburg);'.·-
-Complexul nucleocapsidei este dispus -sub forma unei spirale (elice};· constituit
din nucleoid (ex~ virusul mozaicului tutunului) sau întreaga nucleocapsidă (ex. virusu-
rile gripale).
Elicea (helixul) prezintă un singur ax rotational care _coincide cu axul cilindru'-
~ . - - - •~-"-'~""" ) '°'~~'"""'~''"~"'''-' ""~,•- '=e,,,--,,

lui nucleocapsidei sau a nuclemdului. Monomerii capsidei fol'Il!~~J_ciîiş.omere identi-

ce şi-sunt-eiJnşişijdentici,_s~bili!l.c!. C!!:_monomerii vec!ţti..ac.eÎaşiJiJ}-de--Iegatijţi. Mo-
l no~şid~iiOJ!!!~ază.9.Jigură înfo~gn~- ,
- În simetria icosaedrică~cubică, capsomerele sunt aşezate după axe riguroase
de simetrie, particula virală luând forma de cristal. ~tă la virusuri -cu dimensiuni
mici !em,emyjo1suti) şj..mijlacii (Y-ÎJJlSlllil,~HerpesV;·;-:- -- . .
~- Acidul nucleic, de, regulămonoc~ţenaţt.~:dişpus· c~ţr.1h.~!:J!!!..&1.~mJ~. În
jup.tl lui !unt ~ezate· cap_somerd~( cl~ă:plan:utU.l~-:sjme_ţrijtrjgw".o..aş~35.tfel ÎQ,(.!ât.J;on-
tgntl nucleoca~sideU~vit_!l! _plan,a11f!t.e;cahm· hexagQn__şi:p!_i!!_ţ}&~:şp_3ţţ]:Lfpare .ca o
figură poliedricăt' cu feţe- §i muchjj eg__aleJntre'~~: "icosaedru'' (20 de feţe,_ 30 de mu~
chil, 12 vârfuri);.-:, · :, .· .' \ ,:: ·· ·•• ; - i :· i\ <, · . . , · · •. -
Monomerii proteici ai. capsomerului.fr.sau 5 pentru fiecare,capsomer (6 - cap-
somer hexagonal.şi 5;~ capsomer pentago~):. , .. . ....
Numărul de capsomere în icosaedru este de 42, din care 12 pentagonale şi 30
_hexagonale.
Aşezarea capsomerelor se face după anumite axe: axele ideale trec prin centrul
edificiului şi prin colţurile capsidei. Axele ce trec prin colţuri împart icosaedrul în 5
12
 n , /\ t P. ,
1Y. -/:iJ,ţ::oI, c -o.A-( cu o.-/', ,:,.D, ,1.,v
il .t. ilA
'fO. /I .,Jc !
~ 1/

1ă sectoare. Dacă, icosaedrul se, învârteşte în jurul ,axulµi central cu 1/5 ·la-fiecare rotaţie,
1e se obţine aceeaşi. figură. Deci prin rotaţie" completă figura se reproduce pe ea· însăşi de
5.ori.
1,. Există şi axe de simetrie care;înlp~ icos~edrul ît1) ,se,ctoaw. egale (axe cei trec
prin centrul. feţelor ţriranghjular~)~
.Dacă}cosaeqr:yi~e rQteş~ ClJJ/3; 1~ fi~carei rotaţie sţ ya repi-odu<:e aceeaşi;fi-
:e
d .D~.ă se:,mteş~ cu~ ax,:uJ.c~ llţ!eş~.ceµtrele a 2 ,capsomere.hexagonale,opuse,
.e icosaedrul p<>~te fi reprodus. ,('.. · · '
Deci,• i~()şaedraj vjral ar~ Q simetrie rQtaţip~ăt<le. tip'..~:. 3·~ ,2, c:uruneler excepţii
l- (adenovimşuri, r~yirtişl.ltÎ)., , . , .•
u . .Există şi tipuµ< nesÎlll~trice.. <I~ ·capsţde,: ,Aţţst~a;,suntpn~zenţeJ~; virusurile cu
simetrie:g~ (i~osaedrlcă-heJicală} şţ l~yirusµrîle cuorg~e:complexă.·,
. ~apsid~~e' cu simettjtbiAară (icosae«lr\că'."helicoi(faµii)'sunt prezente }a bac-
teriofagii (viruşuri bacţeriene): cu;coadă contractilă la car~ capul cuprinde nucleocapsi-
da cu simetrie;'icosaedric4 iar coada ·are simetrie he,licală.. ··
11 VigisuriţU;',organizlrtfţomplexi: Afliitecfilfâ.. complexă e,ste specifică viru-
ă surilor cw gţnoll)'.n:iare,, (po?tyjrusuti)"';yirj.9,nul, conţineD "nµcleoidul'? format din ADN
"'.... înconjurat ·de o membrană/ futernJv QJD.ogţnă şi flancat: de:,două mase .ovoide numite
''corpi laterali". Nucleoidulîmpreună cu corpii laterali sunt înconjuraţi de o membrană
r externă formatădpl;tulmliclispiişi aleator'., .······ .. .. .

3: RELATIIVIRUS-CELlJLĂG.AZriĂ
, . · ' . -,, " . . ' "

'>,½\,'"'

l între virusulanimalşfcelulagazclăpe care·oparazitează s~~Qt stabilfdoiiă fe-

luri de.reI,aţii:JJt~liPG UJim2iQ) şi de tjnşjwJJjptjg · ~, lljt)1t~.¼~~~\t~ ~~J)J?r,tu.O:·'
t
~:')î\î~J-vkns:-celulă
l ' ~/·"1:'h ,,,
f\ ''
gazdă de tip ~tic (cifocid) \O ,:J~ ·
,y\C,,hnt:,IJ.tt· 1;\, J,X., .

în acest ·tip de relaţie,

infecţia cu virus a unei celule animale se soldează cu
moartea celulei _şi cu eliberarea de particule de virus neoformate (progeni) în mediul
extracelular.
Etapele. acestei relaţii sunt: adsorbţia, penetrarea, decapsidarea; sinteza particu-
lelor virale neoformate, eliberarea particulelor virale neoformate.
• Adsorbţia
.. '.· Procesuţ~plică.;de>,itmi:pi:•c~lizulea: şi,ataş~e~~-r, 1 :.: .},:, •·· {:;-:,c:.::.:; ,. ·.
. . Coliziunea·repiezintă.:·alipirea.parţic~ei., (prip. si~sµi;iie,: . ~~~•..<J.e ataşare) .
de suprafaţa celulei sensibile'. (taoef 'îf'1fa· depiiide;'i,e, dfojiâitejpii i~roporţţa între
n ~ de.yirioni, şţ .numărul: de- 'ce,lule .(raportul de. infecthj~ţ~)~: i~. 1>,e de, _altă parte~
de unele condiţii ale mediului de reacţie (temperatură, pH,: concentraţie: ţonică). .· ,,
Ataşarea semnifică unirea strânsă între virion. şt unele1m,~~ de pe suprafa-
ta celulei, numite receptori. , ,
' ' '
, .
, > /
. . .. • ,,. ),, ,, ' ''

Recep.torii.celula·r,i pot_ţi specifici, anumitor agenţi,virali, expţicând tropismul

unor virusuri. faţă de anumite substrate celulare (myxovirusuri,, picomavirusuri). sau pot
fi ne~pecifl_cj,, (~eselectiyi în ~p<>Ţt cu Dl~ ?,1ulte c~tego~, ~:~inlsuri .•• arboms}'?.i , . ,., ,
pOXVJl'USUrl)~) {! v,fi•1· .Q'-,S Q... JJ_ t\\.Cv. t~tt-·('.'.
'it r~l..t.\t C.~. J\,ltA~t&t.t / /, v .l,✓ lG .f
13
 · . .. . . ~.~f•fÂlăfiir~â'JJ,fc~4·~iftffe~Wiif:s-~~ttr)(vliţij,~ÎeJşti~rqrnj,xovirusurilor·•.(v.
urliânfyJoiJ~ifNeWcasil~)tsedâfi>reşt,Hiiteiveiiţiefiiiie~:enzimifvirale·(neuraminidâ-

~) :~!~;:•:~:,~:~:"I·Ei~~tuit ~n .. sirusllri• de

infecţiapolioviţâticăţtl~x~osebittdeseîisibUeliliceiâşi•vffilsî'oââtă&usi&atereăfor

VifusL)'::':} llerptr .·.·. ·. .·. .·. • f\pe·1 c~lulâJibrobfastică de

SÎ1n lex ., ţ·: ~.? '., mrister;~ .oarece; oni

,t
,LQ(,Q
_ • • •.·. _. ~ Ţăl>e~ 2•i3x~j/g~'s!tll~,viraJf~t:i~:~~ f refeptori celulari
«: ·~l 9a,,:::r/l1ca;:>t: 'f ·.·.:f'·~~ . .·: ... ·>•n•p••:·Tt, ., .• . ... . ..
~.. . Penetrarea '#-.(~\.tf,t.. ~ftf~•lf-:ff}j,,.
.-
,~,-.•-. - " C .· --. f.,.:\~. ;"'. .
C.. --'~·-, -·
./ . ·.· , .. . ~
-~• ·. ·.- ,-~' 'C <c- -. '--~ C--< C·_</: :· - . . :_ . ·• ·.. : , _ ,---, -~_--,_, c ~- S ·. ,·'s~-~-:.,c,•.·•.,.;,_:::'-- ••· _,· 'c- c. ,·~·.".-->· · .,;··."-C,_ : >• -••c • , ·.. C· ,,",";-,~·,-,_;

-· In -~e~_1! _ţ~p~ ar~ lo~ trecefea.:~ului_ ţlin- ~~tţriorul celulei în interiorul

. acesteia~ lngloliiueii-via,iidui m·citoi,kmci"C~wonexie") a fost confirmată numai în
/ unele·cafmi~de ~el~ţie:a~ ~p ~ii~· (poµcrvin1SlllÎ,~Îllyxk~bri;:reovirusuri), prin pre-
I zenţa îndtopfasrnâcel11lelof~jnfectat~;}ili>$neleor~·de, 1a"iniţierea infecţiei vira-
\\ le, a unorvacuole<ieJâgociîaf.·ecare·conţiliparticufe'vfraleintacte':··. :
\~ '\ .:: i·Desfacerea'CapsideE·,r, ""11 ·r:: _ .
~__, Spre de.osebire. de bacteriofagi, la care acidul nucleir este "injectat" în numai
celubfpa:razitâ:răţ~Iâ viriisunlewimale se iinpune'pierderea·unei părţi'a capsidei virale~
prin enzimele lizoiÎimale 'ale c'elulei. Lizozomii se aliniază de~a lungul pereţilor vacuo-
lelor de fâgocitaie/eliberând enzimei litice :care desfac atât peretele Vacuolei, cât şi o
parte a capsidei virionilor conţinuţi în vacuolă.

14
·(v.· Pentru virusurile ADN mari (pox,irusuriJdecapsidarea-estecatalizată şi de
da- enzime virus:.indu~f! în celula gazdă; ,i
de ~ţr,{JJJ.efi6. -:::-))4/rJ~, Şylteza padic:ulelor vîraJe veoformate·
; E,sţe _cea; m~, importantăeţapă 3: relaţiei~ yirus; celulă gazdă de tip liti~ şLconstă
oli- . în esenţă, .diIJ• codificarea unui· UQU'JJCO.Uwn•· folosinJl_.ţlJ!,a",.~tu_l_r}~o~o!!'IJl& celulei
pti- J!ll'Brilate. Această. etapă cuprin4" doyj cate&orij ·de fenQmene; precQwv "C'early") şi
cti- tardiY5t ("late'')!
un Fenomenepreco§!c:,,1L~~•;,• :d, , . , . . M>•• .. :.:;·-:~:: .,~ <•

tCl- Îl! primele 6-8 ore de la pătrunderea vpysy}JJi în. cţly!ă, ~c~~
ere duce două Er~c~_şe; ~~-.,·:t!.t 1,·;2!-'::...•n ;::~:d:~'-- . •.
ne- -:· ()~rirea s.intezelor prot~ice de tilJ.-celuJar..[llia 'Plltalimr,ea '' ./uncJiJJJJală a
da ADNceJukJr;~ _· ,~rJ · .. :;:;:: .1

for ..- - · - ~odijjgg<:rJ unoz: enzime numi.u; JJ.Q.{i'rnera~ ~irus:-speau.icg_(ARN polime-

10- ARN; ,A;I)N, polimeraza:rvirus:.indusă: în cazul
raµ. yjrtis:in,dusă,i Îil cazµLyirusurit()r
virusurilor ADN).: Aceste pollm.eraz~ catalize~ăiforma,:ea qe copii ale .acidului nucle-
mt ic viral,Jolosind c~ matrice nucleoidul viral decapsidat după_intrarea.în celulă. Se iniţi­
ta- ază,, înacest-::fel; replicarea acidului1J11.1cleic ·.vjraJ.;;;curapariţia,unon .multip/e.r •"copii,"
de conţinârJdgerze}~,de: tiPt ;viral. ;,.,
Fenomene tardive ·
-- '~Copiile'! de.. acid ţiucleic.:viralprogrameazăJa. nivelul. ribozomilor celulari
sintţzer pro~ic;e · noi,•- Jolosind 1ca, ''waterie primă'? aminoacizii, celulari,c.. prin legarea·
acestora într-o ordine (secvenţă) diferită, conform modelului înscris în genomul viral.

l.... plicarea iiit!~:1ară:!~:i:ÎnS~~~e:1:!e~~:~~=~~t~=:d~i~i:~

~ zom~ , \
i\ ••
'

• CJncadrul.virusurilor:ADN;pematricea acidului:nucleic-·viral•se·sintetizează
mai întâi un ARN mesager virus specific, care funcţionează apoi ca:un nou ''programa-·
tor?' la nivelul ribozomilor~/ ·
-.Proteinele, virale sintetizate; de către ribozomii potrivit unui nou: program, se
aşează în jurul moleculelor de. acid. nucleic viral şi astfel se produce asamblarea şi
maturarea particulelor. virale neofpr.1Jl!ll.e.._ În cadrul acestui proces, are loc şi aşezarea
~ubunităţilor·capsi~e (mo?omeril~r~după simetri~ cara_ cteristică tipului de virus in-
rectant, fenomen codificat ş1 el de ca~ unele gene virale~.
•· Eliberarea particulelor'fit.ale neoformate. -
f.J!iJ?Jl.ii,nou[!!rmaţi, care, cu rare exc~ţii (mutante).suntidentici morfologic şi

lll
genetic cu particula,care a iniţiat infecţia virală.a celulei,{ujtelibetgp în;mediut wr:a-
lil
~ D e regulă, acest fenomen se însgtew;e de dgi.nte8!,.area (moartea~ celµlei ga;,,dl,.
"--- ~...-....... . ' . . .
~ - , 3.2. Relaţii virus-celulă gazdă de tip simbiotic

,,., În urma acestui tip de relaţie virus~celulă gazdă,, celula nu moare, ci câştigă
proprietăţi noi.
n
, Etapele infecţiei virale de tip simbiotic sunt asemănătoare cu cele din infecţia
\1/ de tip litic în ce priveşte btia enetrarea i eţea capsidei. Deosebirile apar
în etapele următoare: programarea sinteze or de tip viral, a ~ o r proprietăţi de tip
l-

0 {)
nou.

15
 ~. Programarea sintezelor de tip. viral
Inducerea unui nou program de către acidul nucleic· virai în celula animala vi:.
rus infectată nu. se- sold~ază •cu oprirea activităţii•ADN•celulat, astfel încât'ribozomiiJ.
VO""' sintetiză concomitent, proteine celula~e: şfvirale) Modul'· ptogramărir sintezelor
virale diferălă·virusluilei'@NşilARN,capabile s~ stabil~ăscărelaţie sitnl>ioticăr::<'
A~i·< / • •.••.·.·. :.·•:.• .~'.• ·•••·.·.. .i. :.•....,: .•. •.<§.•::.. 0:_~~::r.•••••.•.•.:..•,.~'\;,_• •• •...· •3 •.••.•,•.•.•· • }.. ,: ' .. :.• · •••• / ~-~-J••.•
"');· ··J •.,! •
-- : -.·::,·,z-0:_::5:_ + :-::s~?>;z.~
,,·\. \;' /"/ •. '• ''. )JC,;+
- --- +----- ---~---~----"' ·-*"'···--,,,._--. -- -- . ;;., " ...,.·;·•.~-~ >
-

Virusurile ADN ....

ADN viral pătruns î,n.celulă poate urma.două modele de codificare.•lr sintezelor
Propm '. ·----·-
•·' . . ./~~ iu:-~;.Ifj
0

~f. .·
.. :: .: :·.:: •··
A •••

....
. .. 4 ·d,}c,<1,.·,ys .

N.lodelul 1: . ADN :viral se, integre~ă,(ÎllSeră)într~o z<>tţă aAPN·celulâi:J:Ut~~

riorr şeNa:sµitetmt, UIJ.:,ARNmesager;complem.entarmixtf ·cpnţinâticranticod?ni .de.,tip
celular şi anticodoni de tip viral .. ARN mesager va ajunge. la ribozomi) care:voP tcfti}~
mesajul.~: .:·+~F:tY' ..;y•~i t::.:.;·:>r\~:w;.::1~':i'tFi "•i::⇒••••4*•"+'• y,. >,.•.•.. ,.•y~';7•:;:·
· ·· Mode1:2:,.AD~·vrra1 ~llse iiîteieazăîii·g~nomillcelulat, ci i~dub~ sinteza un:ei
enzime precoce·(ARN-:politnetaza:. virus,indusă)' cate·catalizează sinteză; de'ARN m~
sager'nou,'pematricea:deADij viralt Pe·dealtă parte; ADN' celular coma11dăsirttezâ de
tip.~ceţul~:prin~;intermediulrARN::tn~sager'notmalr: Îfi7acest:.fel~:îfiziCriliozomî; voh citi•·····
mesajul.de pe molecula de. ARl{ mesager, celular,, alţii de pe1ARN fnesâger"de tip.yirăl~
în aceeaşi celulă apărând proteine celulare şi virale~·
Astfel; un'acel~i ribozom •va ·sintetâaprotJiniic:u secvenţe.de'aminoacizi dicta-
te deADN celular; j,fecum şiproteine cu "secvenţeâe âminoaqizi dictate de A.DN vita/:\1't.

VirusurileARNti
Îfi 9azul viiiîmµjlp1;.J\WtnţţcanismuJ: inţegrărfraţj<iµlt)i~yir~r Îil ADN celular...
a fost propus deTemirl 1972,.mddelul. fiind confimiafapoiexperimentarlavirusurile
integrate; de; tip, C (retrovirusuri); .. Procesul es~[ cunoscut:sub. numele .• de:,.~revers~
transcripţie".~~ viral pătruns în c~lw!:~!1,l!!L~;maţTfoe, care induce fot~
marea unei enzime,· numită revers;.transcriptază. Această ·enzimă ~"âtalizeâzS-sinteza
uliui.ADN complementar. folosind dÎmitffit!7ARN' viral (invers; decât Ia celula euca-
riotă normală, unde pe matricea: de ADN se formează ARN complementar}. •
ADN complementar viral (''provirus") se integrează• în ADN celular şi apoi
urmează aceeaşi cale ca la modelul l de programare de la virusurile< simbiotice ADN, .
rezultând proteine mixte celular-virale.
"Revers-transcripţia", caracteristică pentru virusurile oncogene.tip C şi pentru
virusul mv, itnpli9ă ţntervenţiamai multor enzime,: după cum urm~~ă (tabel?):

Depolimerizarea';n-µcleotidelol':din .ARN .Ribonucleaza H

viral care nu func ·oileaii·ca
' rnafilc~~'~':::J:.. ,.... -i"v ·

Acti~area g~?m~ui ;vifaf activ~t.; .· .Comp!ex g~hl,.c 'de actiyaţe (exemplu: tat/
nefla ;virusul IIlV),. plus ~ complex en-
'zitnatic . .. . ; . . .

Tabel 3: Etape ale revers-transcripţiei şi enzimele responsabile

16
 .
~
u ~P J3. I c_ _,·1
'/
_-
?. ,,1t'.Y',,..11:"'l
/CeftH:_),. '' Iv,,., I' t IJ.,,
1~ ;
\.-(tJj,dhl
✓

•~:ff.Apâîiţiâ unoîfproprletiţ[noi ,ţ••··•"-"'"···""''"·'f•''·~J,·/4>'•'·'·• ·•J /

Consecinţa'stabilirii unei- relaţii de tip simbiotic virus-celulă gazdă, constă în

apariţia:;; unot:.proprietăţil-modi:ficate:'.'.al~rcelulefo,infectăte\t faţă.-·de:0 .·celula•, normală-
or
l?i{lhintre!proptjetăţile1modi.fi~a.te:menţionăm~,b-~t,ÎC:t!l0~Jît' 1 X:h;.;,,•J
Transfomiarea·:celilfară-:·impUci!thoffificătirprofilndeJniorfologice;·.geneti;;
ce; biocliiniic~ţije:,supiăfâ~~•de·1potenţiâ1Concog~fprqces:compţex,~:echivâlent până la
or un .pun~ţ:@aji@i~ţ;gli,~j;;i?f'I!~. ~Iz1,nflli~t:,g~_s!Elr_,_2~,~ r;:~!¾·:1::-..-~'.1;11TY; :3~ . 1

"'.i·,Expri_ma,:e11 tlttăntige,jţ noipeJsuprafaţa·celulei;·oD U'Jst-•tf;,;,1r::::; :.r.c..r.·:'; ._: ·:

e- - _· ,!nstf#!.rea unor·mo"!ie 111etlfl,_tJ{ic,lpa~11lare,;.c~e: ~i~;ţllle~hilibru
1p între sinte7.a. concomitentă1d~Ipmteine!de,ti}i:pJ}l"lllmi.şiCde.ltip.viral.îttac~aşisqeluţă..•..
i"' ._Mecanismele care:staudabaza"apaiiţiehacestQr(llOipropri~tăţksµnt, pe· de o
pa.rw;·.intro(luţerea}iconcomitent.rcq-licidulri,ucleic.iviral,•oa!ilno1'·gţ_1'.lflllJÎj"câ.pabile·să
ei codificeJpropriQtăţile'modifica~f(exemplu~geneler!1'polU;'~'fg3g',~;;~.'~yt~;.5'011ţ~\·-•aleviru;,
surilon:oncogenet~RN„retroVÎ!Î).sunţ1coţlifi~ă,:sinteza,rQveri.-transcrip~eirproteinelor
p10,1pl,2;.rp-15;:p30;:·glic_oprotein~it:majore'."gp70irmalignizareaicelulei);iar;pe;de altă
partetlţerepr'esiaruno1t~tţn~:c;tj11l~e;dătorim,:p~tîntlentşfijilegr~riirticitlulilrnucle~- ·
ie•·_.l'iral1Îfli~ţn~111ulEcel11letrCllipQt.ljfiqa.remiqons.ecuti:văî·alQxprimării1lde.:n~ii·proprietăţi
(exemplm':.antigeriuhcarci11.ofetn.Driowuţ( prezep.ţ; nninaiJÎil'z<:eluleleJeII).brioiiatţ}_-·-şi. fetale
1- şi, -respectiv;· îircelula cancerimtă;;.dali·al>senţ,m_·celula:norinală:âdultă)i•.: ~-g,'1
;:~ri:i)rr;;.r~t,Jt;:l..ae~:ntn. ~ \<:) l}_t;~- ~- /) ::<--1?-{~if/ ·::_;;_r·t- ~L~~-=--_hli~~~,_:_j;~-iiUJ; zJ: ~_>-1: :: ~-,_~;,_-, _:~-,;.<~:~-±;-: ~-t;~'.:~~ (\ _ >- c~:',' /.: ·:,- '::~(_<~-
3.3. Aspecte.particulare·deirelaţii•virus-celulă gazdătT\f.~1·,}ţ,31::,. :. ;

Lf 11;,iaJJi,ftj,;~Jşi;,~~~~it~:i~~'.~r două tj-

e puri de relaţii: litică şi sin,t,lt>~,c(;m,isurile~d~;tip,IfiHa;µiultetşP.ecili.de;'mamifere). In:
r- acest_ caz,jg.ţr:Q p9pµlaţi~~elul~-.Ş~Y.âJ!tk!m.;,ţ~fillt&~~1,ee7{1Jii;;.vi-,;ţgni.induc tran-
·- s/ormare. .{prin:integrarea.-acidulut:nucleichtj~alcîri, genomlU;~~l\llafJ,tţll#.(j~duc .relaţie
(l litică (producerea de progeni virali; elib~e~:<l~.R~~µl~:!J:~<:tfP~:.ştp:ipartea celu-
lei gazdă);·• ·· · · · · · · ·· · · ·. · .·.· · ·
.-
-· Oaltcaz deosebit este,oferit.. 9WYÎ'!'Şllrih?. lente. Aceşti agenţi.virali stabi-
lesc·o·relaţie de tip litic,-.. cu.-·o.rată··foarte.joâsă~de :infectivitate, astfel încât, în--acelaşi
ţesuţ. unele,cellJle;,prezintij1eziuni, . aţteţe;S\Jllt.normalQ~ G.0I1Se~fuţa,_este.• evoluţia lungă
(ani,
•
ti_ecenii)
•
a unejafecfiuni
, .1· ,. . • . ·• ..
tlegenerativ~,Ja.care.
·.. •·· . .. .
·se:poate:
. .
adăuga.
,.,.. . .
apoi şLun.meca,.
l msm autoi-rnun. u.e zntreţinere.. ., , , < "; .
. . -·. -· Un alt aspect· particular al . relaţiilC>r:-viru~,.~~lulă g~dă.este. reprezentat de
virusurile.~'mascate.';'(vtrusutj din gr.up;lll ~~~s,,v~- rubqolic, .v~·.~bi(?;.y..mv).. Aceste
virusuri;· în. an11m1te:ciJ:c~siapţe;. poţ·:pţo.d~~Yt•9··Î!'[ecţ!~- hi!"i.n_t4,- ~;._c_~i~ţ~i,.~ ge.~omul
virm fiind iniegr~tîngeno~ul celularP,rq~să-şi trăde1.e,-pretţnţa., La.un;moment dat,,
la. intervenţia.unuifu~tor~ ţ'demascator',,',. gepomul.viral.iD:trăJn, acţivitate, se desprinde
' / ·- < . __ - . ·- .,_ ,·. . . '· < •• •• ~- < •• - • -- • -

din inserţia cu genomul celular şi declanşează. ciclul de multiplicare virală de tip litic,
cu dezinte~~a celuleţ g~dă.

17
 +

4. IZOLAREA VIRUSURILOR ŞI EFECTELE.VIRUS SPECIFICE

Virusurile se multiplică numai pe celulele vii, care le furnizează materia pri-

mă, energia şi chiar mecanismele de sinteză, replicarea având loc conform informaţiei:
genetice induse de acidul t1.ucleic virat Ele cultivă, în laborator, pe;.ouă de găină em-
brionate, culturi celulare sau animale. deJaborator. ·
Modificările, apărute 1~ gazdele inoculate dau indicaţii asupra grup'Qlui de viru.:;
suri căruia·îi aparţine virusul inoculat, identificarea speciei sau a tipului făcându-se
• • • • • I
pnn reacţii antigen-anticorp~ J:-u}i1iJ [M: fi~,. J0,,::i

4.J~ .Ouă .de găină embrionat~ ..-

Cultivarea. virusurilor în oul. embrionat de găină a constituit un progres·remar.:.

cabil în virusologie;: prinutilizarea unui. sistem de· celule constituit din· ţesuturi în dez.:.
voltare;· cu multiplicare. activă, practic steril, lipsit de. mijloacele ·de· apărare antiinfecţi­
oasă existente la animalele adulte; Cultivarea se face prin inoculare în·anexele embrio-
nare:-cavitatea,amnioticăşi'alantoidiană;sacu[;vitelin;pe membrana corioalantoidiană::t
Ouă de ·găină• embrionate, de aproximativ 6l l O· zile; sunt utilizate. pentru izola'.".
rea· şi identi:ficarea·.•unor . vµusuri. din produsele: patologice.•. sau pentru·•·prepararea de:
antigene şi vaccinuri virale: Inocularea în cavitatea. alantoidiană şLamniotică:se folo-
seşte pentru cultivarea virusurilor gripale, paragripale, v. urlian, mjeolic; pe membrana
corioalantoidiană se cultivă v. herpetic şi poxvirusuri.
Efecte virus-specifice pe ou embrionat
.• efe,ctul hemaglutinant prin hemaglutininele ·virale (depozit cu marginile
crenelate; franjurate înprezenţa\hematiilor de diverse specii); ,,
leziuni pe membrana corioalantoidiană;
incluzii virale;~ ~/2/c.½•
hemoragii şi mo~~!i~nului. -

4.2. Culturi celulare

Sunt ~Jl..e celule eucariote Jntreţinute.in--vitr~Qş!fatu­

lui celular. Ţesuturile fragmentate în piese mici sunt disociate cu tripsină în celule in--
"dfviduale, diluate într-un mediu nutritiv şi introduse în recipiente de sticlă sau plastic,
unde se ataşează şi se-multipHcă pe suprafaţă..
·. . Culturile· de celule reprezintă astăzi meiodâ cea mai adecvată pentru. izolarea
unor •virusuri:·• 'eiiter6virusurilor?adenovirusiirili/rf v;· pilragnj,ale; ..v:: respirator sinci:
ţial etc. Se' cunosc trei tip~ de~culfori celulare. (tabel 4): culturie,rifnflre·(rinichi de·
maimuţă); culturi diploide, (din· ţesuturile' embrionare), linii„ celulare·• continui (din
ţesuturile tumorale):· •.
Multiplicarea virusurilor în culturile de celule se evidenţiază.prin examen mi-
croscopic direct, care demonstrează degenerarea celulelor de cultură (apariţia unor
modificări morfologice ale celulelor sub acţiunea virusurilor): efect citopatic (distruc-
tiv; !~ncifi,aL. în focar). Astfel enterovirusurile (virusurile poliomielitice)· determină
apanţ1a unor celule mari, refringente cu desprinderea în întregime a monosttatului ce-
lular în 2-3 zile; alte virusuri determină apariţia unor celule mari, multinucleate-sinciţii

18
 (v. respirator sinciţial~ v. rujţ()los;v. hernţs); ~eţt9yirusurile determină oalterareJoca-
lizată, cu aspectde mură-în focar;~.:: ..
Alte efecte; :virusspecificepe culturile celulare' sunt: efectul hemaglutinant şi
r efectul hemadsorbant. Unele .virusuri hemaglutinante (gripal, paragripal), multiplicate
în culturi de celule, îşi manifestă proprietatea de âr âglutma hematiile ânumitortspecii de
animal. De asemenea; celulele în,care: §La multiplicat un.viJ;us hem.aglutinant capa- sunt
bile să~dsoarbă:neJl!atiileprovenitede I~ diferite specii animale (hemadsorbţie)~

Einii celtdare,c
stabilizate J
Cariotip· heterodiploid'
Nr. de pasaje~L ,neiîmitat
Dependenţăde ancora-:, nu, (pot ficultiva-
re. (pe,suprafâţă solidă)t te însuspellSie)
Necesitate de ser în .. 2~5%
mediu.·,
SusCCP✓tjJ>il!µţte•.la1~;
inf~ţi~;Wllli:~
Origin(}.:tjsaj.arj;, . · u no
. dul ·onar::1::rn. u.ţesut:no
TipurimQrfologice>:i::,i ,<>n . broblastic · brionw~i::
ame iteliaI. sau.
două
:~, '~, 1~':::: i~V'::::', +',,"
0 ; , _: i>:1::-,;x,; ~:;.7y.,.~ ••.;*;~;0.,.••.• ,.,.;.;0.;.;:!•x~'""'x.•4'P•*Z.'•b.""''·"'4"··•"''··•··
Tabel 4:\Tipuri de"'""'"........

.~ :Pe c;ultµri :S~ţullt:r~ a11.rruµfost evidenwite şi alte efecte:virus: specifice: incluzii

virale; interferenţă (competitivitate); efectul. transformanţ,~ modificări morfologice,
genetice, metabolice.. . . .
Incluzille: yirale sunt formaţ.tuni intracelular~ cu o colorabiljtate. modificată,
dezvoltate progresiv fu. timpul multiplicării, reprezentând, ,în general,·· locul, în care se
sintetizează componente. virale sau se. asamblează virioni. Sunt unice.sau multiple, mari.
sau mici, rotunde sau. de formă neregwată, acidofile sau bazofi.le, intranucleare sau .
intracitoplasmatice (tabel 5). ·· ·
\} Interferenţă. Unelevirusuri (v. rubeolic) f'ară aproduce.efectcitopatic deter-
0 mină un fenomen; d~: int~r:ferenţă~:i C~~....iµo~aj.ată:.,1Jetţ~;c;gQjaţ'e~:NJ1:,re~lic:· este. .
tes~tă câtva tlll!P.. ,~~·;~11,':P!;Î!!:, ţr,f~9bttJf g~ <~ rY:::iQiţqp~ţ9gţ~~1"ijpşa· multiplicării
ace~tui,, :pleqe~ă, . cH, ;nare. pr<>b~bţli~ţe, p~11ţru P!~z~n@. îp. .~ultul].: a v. rul>eolic.

4.3. Animale de laboratorr ,, •1,'i'

/ ţ' ; 'i ,'; 1, >.- J'. /, ,:, ,, ,, ';,\r',; ).' ''o ',:,, ., I 'ţ )' ' > • ', \ ,,' " < <:, i ,' ~ ;) \ '

. Inpcularea 3:1:1ipalel9r deJaborator1a fgstprima µi~tQdă.folosită: pentru izolarea

virusurilor şi precizarea tropismului lor pentru diferite ţesuturi,· tropism.: însoţit de lezi-
uni paracteristice~7Efecte virus specifice la aniDlajele .de labQrator sw;,.t: e_ar_,q1E!,_ (flască
- v. Coxs~kie grup, A; spastică •: v..Coxsackie; gţ11~11~~~!'!!. vir(ll~ (Babeş, l':legrl .;
v. rabic); modifiţ.{rJ.__/1!.stgiatologic'!,jv. polio - leziunr af,ţ: .cffl1;~e:,uronului, motor
periferic dm~omirele~anteritiare':âfe măduvei). ' '. .
19
 Nuclear Adenovirilsuri
,Herpetoviridae, ,
: Papovaviridae' -,
,Paramyxoviridae
,Reoviridae:" '
C ,Rhabdoviridae,(corpi Babeş~Negri)
Poxviri~~(corpi Guamieril
v~.rujeolek_
Citome alovirus
ca;

,'fab~l 5: Exemple de,virusuri ce determină,incluzii virale- --

5. ACŢIUNEA AGENŢILOR FIZICI ŞI CHIMICI ASUPRA -

:vmusURILOR/' 1

-----Factotiifizicr şi cliimicrj,ofacţioiia asupra virusurilor (aciâ-riucleic;'.capsidă,

înveliş) prin modificarea -unor proprietăti
- , fizice· ale virionilor (constantă· de sedimeri-
' ; .
tare, --încărcătură, electrostatică),--sau prini modijic11re1i'to111poziţiei constituenţilor-virali.
Rezulţatul cel mai important al âcţimlli"cori.ve:rgente a factorilor fizici şi chi-
mici este,rpierder~a infectivităţii">·(capacităţii de multiplicare în celula virns-
-.,,;· -
sens1"bilă)- .

5.1. Acţiunea agenptor fizici asupra virusurilor

· Căld 1n;a
- V:irusurilefîn preparateie proaspete (produs patofogic),"sunfrelativ stabile la
temperatura camerei/cu pierdereâîn'timp a infectivităţii. .
. ___o temperatură de_ 5Q-6Q ~ inactivează virusurile, prin dsmfflmtM prq,!~.m~IO,!
ele -cb_ hi 1r capşigiff~,'. uneori; inactivarea fiind însoţită şi de pierderea proprietăţilor antigenice {de-
naturarea specificităţii antigenice). _- - ~···--o:' -
Temperaturilejoastfreprezintă ·un mijlbceficientde conservare a virusurilor,
în condiţii:•speciale· (îtf~ot lic,bid şi în mediu cu substanţe protectoare) putând fi păs­
trate timp indefinit„
·'•--Tratamentu1-·mecanict..r
Prin agitare se asigură dezintegrarea suspensiei virale.
La valori înalte de presiune mecanică virusurile sunt rezistente.
Presiunea osmotică acţionează nociv numai când se produc şocuri osmotice.
Modificări mai discrete ale presiunii osmotice pot duce la schimbări în compoziţia
chimică a proteinelor capsidale.
· Ultrasunetele. Acţionează asupra virusurilor cu structură simplă (simetrie
helicoidală, fără înveliş) în formă de baghetă, fiind ineficientă asupra virionilor sferici
sau cărămidiformi.
· Desicarea. La uscăciune şi la temperatura camerei unele virusuri sunt inac-
tivate (mixovirusuri şi paramixovirusuri), în timp ce alte virusuri rezistă destul de mult
timp în aceleaşi condiţii (enterovirusuri).

20
 •. Bauuai;ue,,·, . .
Indiferent de· natura radiaţiilor, ionizante (X, radiaţii ale izotopilor radioactivi)
sau,neionizante', (ultraviolete)i efecturdeira.dieredepinde dedoifâctori: energia quan-
tică şi natură materialului absorbantYÎii·plus există suţ,stânţe cafelpiotejează virionul
împotriva efectelottadiaţiilor, cumswitpfoteinelesau·a.genţîi reducători~·
Ba4YtiiUt'iMizyg(e' acpo~ează prindouărmecănisme.~rden~itlrăi-eâ·proteinelor
şi acizilor nucleici Qacună în lanţulpolinucleotidic,>nfodificatea: nfocbiliiică a stnicturli
bazelor pirimidinice) şi efectul de ionizare (formarea de radicali liberi -OH, form.area
de peroxizi). La doze mai mici de radiaţii ionizante, nu se produce inactivarea virusu-
lui, ci apar mutaţii genice induse. ·' ·
&u/,istiik uftamiate.t, se absorb selectiv la nivelul· acizilor nucleici, mdeosebi
ADN;· determinâhdfonnareczi dinierilorpinmidinici 'toxiti/ ~odificăru~.iiiduse .sunt
reversibile; selectându;;.sei mdivtzfrezistenţi0 la' efectul "radiaţiilor, ~riiiprocesele d~/oto-
reactivare ·. (radiaţiHe •luminoase pof activa· C) .enzililă·care cliv~azăQimenfpirimidinici
toxici) şi asto.urare la înhinenc· :.:!'dâfkr®4ii;!.' (CQn<;tă· ÎD fapfuf că; la_înnmeric~ are
!Qc acţhmea succesivu.·· atrei enzime:.· o_ e111onuclează, cm:e despriiidedimerulpinmf~
,sidă; dinic~dîfpe ADN{o exonucleâză·careformeâză,·"lâcuiie'' de-a·lun~ fuolefulei alterate
men- de ADN,· prin clivare· secvehţîalăi ·oi:ADJv:.polimeraiă>care umple lacunele{folosind ca
'rali. matrice porţiunea omologă dm lanţulgeamăn·de ADN{neâlterat). ..
chi-
inIS- s:2rKcţiunea ăgenţilo:rjchmilcÎ:asuprâ virusurilor/·
z:t:;V':V""; v'V p,{

.. · Enzime~ Majoritateai)virusurifor filăn.ifestă 'rezistciitărmarcâtf'la:· acţiunea

RN-azei, DN~azei:'ş11 ·a'1111ofprqteliZe~Papain<r 1 3ctivaţir'Jnâc,tjvfuiză111iiile wii1iw:·12ro:._
0 Jl3,Za ataGă efe&ti1FGaj)iida[~;~.1.~,1ei1'ru ;;:)Hllc~q ~x) s.?;;J:, ~-. ',., z. •u .;: ) '. ·•·
.· Agenti -care denaturează proteinele. Dintre'âceştfagettţfceFmâi·cunoscuţi
e la · prin efectul lor: tisupra virusurilor sfuit:·✓[letetgenf(sintetici, ·fo[yen,pr upzdglnr de .gp
eter, cloroform• ele că.te -~ . tivează>virusurile cu înveliş lipidic)~ · ~ ~ i
elor lsl!fil!inB..(desprinderea capsidei fără a altera acidul nucleic , ::.a.* '!.12.!.!''H!. !Ef..~!!11)!~1e
~d··
, e- J!lI a.le mediulyi (împiedică ataşate.a pe ~ep1Ql:ij <;d.,uj!]j). . . .. . .··. .
• Agenţi oxidanţi~ Sunt c~noscute acţiunile geroxiiilar (procese oxidative la
nivelul proteinelor capsidale), rµ;i~l uitz:aş (mutagen în doze mici, inactivant în doze.
~ mari), , ag,<;_nţj,i. plchi,{anţJ;. (desfacerea·:. lanţulurc· polinucleotidic), .2r:.ta-pr,qR:iOJ.,tL,qtezza
(~gent puternic rukili!DJ~~i ~9xlş,n~ ina .. "... . . . . . . id~!!!lt~;;!L~2~-~~~:1
., .~~~1, •Jt'1 /Vtlf;tt_OJJJil ~#Jţ,JJff,C./ilfi. 'hit~~'· , ttttc!!itt. fJ..JJ
-~ . . Formaldeliidi.. Inactive vifulurile rapid dar le conservă 1 iinunogenitatea:

tia
';
6.t~ Mtit~tii.'vtra1i(
\,, \ , ,%,:'t 1': ţ ;' ('

ie ,• "' ' ' '' , ' " /"/', 0 ;,,; ',; \ ,',,',,\I,,,,,,,;-/. 1 ,'i"'f'I ,, i' • 1, ," ,i '',I,' ,f ,'' l,, ' ''.
.ci Este o greşeală ~ autor,ej,!iciirţ* 11fidului nuc,le,ic .v!fill~. Îţi, q-qrsul f<lţm,arii d~
noi progeni (indivizi rezultaţi. din '.nitlltjplicarea. virusului• îii celula .gazdă)~· 'Progenii
c- deosebiţi genetic de particulele virale parentale' 'se· nuniesc mutante virale. Aceste niu~
lt taţii pot fi: spontane (mutaţii întâmplătoare, fÎră) intervenţie umană, prin' alterafea spon-
tană a unei baze) şi induse (apar experimental sub acţiunea unor factori mutageni fizici

21
 .~
- radiaţiile ionizante, sau chimici - acidul nitros, ·coloranţii acridinici, analogii haloge-
naţi ai bazelor pirimidinice: 5-brom9eoxiuriclina, Ş'.":tluor9uracil){
Meca)Jisme care. stau la; baza,m11ţaţii19r, sunt:. subsdtuirea unor baze; adiţia
unor eerechi ~ baze;!JeC(!lţlpJen;,ţ,:S!tlrJ?;Jnserţia; ntutagţnului jqtre două baze vecine
de pe acelaşi l~t 4~. acid ~111cleiţ. yira].d1rrnată 4~ cjtkea. greşită a ~Nchilor d~ ;baze;
de/eţia . • (desprinderea):~llll~r p~L gjn. g~gmyţyirakîtţ, :cursul; cfolulµi, biologic viral,
având drept consecipţă.Qptjr~a .pr9ceşul-gt. d~ majtiplicare şi ~pariţia de pru;ticule virale
defective.: ·· ·· ··· -· ·· · ·

. ···'şep;~duc ~.~ .hafecţiţţmixtţf a; pne(ce/ule gtţ;,!ă. cq·douăşau mai multe

virusu1'i diferiţe, astfel Îl'lcât prQge!J:iţprpduşUn m1;t1a ~iclqlui qe, m~tipJicare1virală, ·
expriip~ cajicter~roi.~te, prjmjte.d~l~;;yiru§uril~ par~taly.~:,, ·
Noţiunea de.interacţiunţ geµetică . (jnterschÎlrlburi de segµiente . de. acid nucleic
între gertmnuri aparţinând unor viruswi diferite) quprincleJenomenele de recombinare,
în
reasorţar~· et~. ·~~:rec~mbfţiţîţi•;,vir~[e•~C~Î!J!bµl {iţ, ipateriat. g~netţc se· produce<
intranioleculat\/ Reasortarea. J>e>ate, a;ve~•,,ţ~c,.la\XJ!USuri~J~tţ ge11.on.iuri1•plmimoleculare
(fragµieritate~segmeniatef în. care,Înolecul~ţe .separat~. d~t aciq,11.uc,leic se, .reasociază
pentru a forma genomuri no1;.. . . . ' . . .. . . . .
Pentru~ re~~~'?.ipters8lljmkulttl1, 4,e,;Jp11terial. g~nt(tţc;. înge virusuri diferite
există cel puţin două condiţii care.trebuie îndeplinite. O primă condiţie este ca geno-
murile virlfsur,iţo,; impli~ate,. şil se. afţeJn ac~et,işi;~eJullt, condiţiţ îndeplinită de infec-
ţia: simulta.nă (coinfe5jie).:.Altă ~n<liţi~ estesca.întrl!, genom~risă, exisţe omologii
structurale" aleâcizilofnuclei~f(iiu·sttpot ·produce.interacţiuni. genetice.între.;virusutj.
ARN şi virusuri ADN., ·. ✓,,, ::::J :::. •••

. . Procesul de ~teracţiune:genetic¾întJ;e:yirusuri ar~Joarte mare importanţă pen-

tru HIV şi virusurile gripale, la care, prin circulaţiţ interumană, ciatorită recombinărilor
genice, .apar noitlllpipi; :":ariante ·g~netic~, · ·
.
7. APĂRAREA ORGANISMULUI
;,,' .. ÎMPOTRIVA.VIRUSURILOR
' ' '·'' ' ' .

Infecţia virală
este supusă,în general legilor procesului infecţios, care reprezin~
tă rezultanta între capacitatea patogenă a agentului infectant şi mijloacele de apărare
ale organismului. Aceste mijloace de apărare; nespecifice şi specifice (imune), acţio-
nează 4~:re@lăi~<>n,~,~t;. .: 1;

7..1. Apărare.a nespecifică. antivirală

"', ),,, ~ -~ ', ,:'., • ;. ... ,, ,,_ t ,

.a. Bariere naturale cutanate şi mu~oase . .

Bariere: mecanice: . integritat~a; I 'epiteliului (obstacol împotriva virusurilor
mari: poxVll1l;Ş~, ~~rpesY,Înlsuri)~, muct4Sul de, 111 suprafaţa mucoasei respiratorii; aci-
dul hialuronic <iih;cimentul' intercelular .al epidermului. şi. substanţa, fundamentală a
'
o
dermului constituie bârieră:eficiet1tă fată
' ,
1
, de âgenţii virali cu tropism cutanat (mai ales
' ' , "

că, spre. deosebire' de bacterii, virusurile sunt lipsite. de. echipament propriu de enzime.
depolimerizante); ·· · ·

22
 ~

e- Bariere fizice şi chimice: pH scăzut al pielii (defavorizează persistenţa virusu-

rilor pe piele), mucopolizaharide în salivă şt în secrf?ţiil~ căifor. Ţespiratorii superioare,
ia HCI din stomac;
Bariere biologice:· relaţia . de: antagonism între··diverse+ virusuri care, coexistă
e; (ocuparea prin competi~e de către enterovirus 'a deilllelor cu phltou stri~t :~iJJ. ·epţ~u{tl
tl, mucoasei intestinuluisubţire împiedică intrarea unui agentviratomolog .sau heterolog);
, ,' ' =, ,,P,~,,, ,,: ,,, "''"' ,1,", , , , '0',,'<-",kro/4,,,:,"" ,,, ',,',' ,,/-',;,,, , , ,,'d;,re>,:,,,..c,,,,4,,,' ,,,,, '' ,, ,, :"""'

le r(flaţia de antag97Jism întrJ~flora kflpte,;ţq11if11~171Jală rjin ,rzţqr~~ţope,i,o~ţ{~ Q{gtţJlΧ,1JlU-

lui şi virusuri,::: · · · ·

/J. Reacţia febrilă ,';• · . ii :, .·..

Se produce prin eliberarea secundară a unui factor pirogen,, în cursul circulaţiei
virusului în umori; · . :' : ?1;;.~:~;:;l~,: ,:::: :,•:.;;cc,•f•::~1;,::;t:1 ;·ţ.
:. , Eţipi~J:tţa{epreţ Î1l~ ap~ea, ~ţivir~~~ ~s~ ~!ia~ ~~t .Rriţtaţ:<;~leţţirea elimi.-
nării. u.l'fnqr~:~: virusului,c,~tş~priJ;i 9Hti:vP1:~:'.Pil:~la/i~tgţrţţ,:ql~, şJ Pf~rife;t:jţ~,, Cff!§t?-e
C rea catabolismului ~elular datori~ eliberării; de hoI'IIloni.tiroldiţni ·şi; ~teroizi îrt,.~ursul
. ., '. '. . ; .

febrei. Eliberarea acestor hormoni lirrzit~<lfă. multipJi<;ar~a,.vir-ZfSţdui c~l~{~le s,ensibi-

. . . .. . . . .. . . . " .: ,. 1. . . ... . " •• ~ /. . . : "' • .., .

x~ .• • . .. ,. . . " •-

e le . (modificând·; susceptl,bilitate~,¼recepforiloride::'supr,afa~'~ai, ăcesţbraf şt pot~nţează

e unele: posibilităţi de ·apăr,are; nesÎ!ecifiq~ :(el~borarei ititer.(erpn,:ştrss-ufantiyirall.,,,~ de:
ă ··.·în. âcelaşf. tim~;:îils~(iiu.~tr~b,ttle'neglija~~iio~ib,ilftţlţeâjSa.în·,stărirf~~ril~,49t~t­
minate de diferite"cţnize·Jvif.al~ ·salf ~evirale).şă'se 'prodµcă' actuaţiza,;eâ;i:linicq a· unei
e infecţii.vi1:a[e•latenie • (y~.heipessmipl~x):·4sife(~tiiemăfiim~9~.~Îţî;IÎtt1t4e~wiâcreşr
terea temperaturii reprezintă factor de'apărni-e; c( diitcon~ qhiar fa\l'o-, un propriu-zis
rizează multiplicarea agentului viral în organism; ·' · L- " ·" ·•·

i
l e.8:f!e.fS~Ultţntil{/rat'/~/\:, ';';, :· .;:;,ţ(,~:•.:~, \: ,d,; .: .·,.:/,f,i,\ l~~2•is;,•c,'~:1
•. • .. Ag~nţaj xţr~tPQ~ţ'7.~~«~~ ~~ fţţ/ţlnşptor; .ţil ""t;ţiviţăţiJ:flXulu(l,ip,otalamus -
hip,ofiză OnteriOt1ră. (A ~1'H) .~ suprarenală if§~e}!lieraie~: de'~{irm~lJ:( s,tf!~Oiii, îri ~anti-
r tăţi inferioare dozelor. Înluriosupresive. şi iriterferon-inhio~p#i~ .dllr,suţici~nte 'Î1l 1ijpita-
rea dispersiei virusurilor. Glucocorticoizii determînă:fixarei nbrmonului~rin cprnpeti-
tie pe receptorii celulari pen1ru virus, împiedicând 'adsorbţia; solidizarea '11tltttbranelor
lizozomale fiind împiedicată eliberarea enzimelor lizoiomale (proces necesar; multipli-
cării unor.virusuri); potenţarea activităţii deprotecţie exercitată de intetferon··asupra
unor celule înveciriate celulelor virus-infectate.· ·

d. Factori interni umorali (serici)

. În cadrul. factorilor. serici de apărare nespecifică· antivirâlă ·intervine şi sistemul
' , •"'/ ,,< '",, :ţ'1ţ1!'1'•,>•/f'"(''-\- •f•o,','•,\';:'1' '~!")~",''1>, ,o/,\' '''f"; 1'ti'r,t~, ',1)'''"}',<,1;,

complementului, carei.:deterniina!: liza·· celule/o~.' "JiiităJl'/lmp6rtăn.ţa::'âdesfuia

f,-1,,''•', ,,. <,,,'•,•,/:, '' i ,\~•:: ,1, ";_''

~ t' \ ':, ,1,\

. în yiroze t i '. \ ,\ '> ( ' , f ','I''; ,'; t ţ Î'

este îrisă mult' mai· puţin .importantă decât uf bacterioze~ S-a stabilit cu: cettitiidirie rolul
, , ,,, ,"1 ,' -' • \ " , •, ' '"1 ' ,, •, , -'I, '', <,',, ,, , ' ' • '"' ',' t l ' ".,, ', , " 1' s' "' ' ~- { ~• ,'' ' {'

inactivant al complementului, în perioada de viremie, faţă de unele virusuri (gripale,

urlian, Herpesvirusuri, poi.virosuri),' şi1-ezîstenţă niardatf~·unor virusuri' iâ acţiunea
acestuia (polio, a~enovirusuri), < \ •• I
ca ,; • •, CO •• ,.. • . \ I I • I ••

, 'i • ( , '.:,,",:i ':~ , ', I ţ , • " : ',, 3 '.• '_/ " \' : t ': / \ !, ' , " ,

.e. Fact~riii.t~~niteiulâri-fagocitozâ viia1ă· . . :....

Procesul activ de includere şi inactivare intraleucocitară (fagocitoza'prop:riu~ 1
'

zisă) trebuie diferenţiată de prezenţa virusului în leucocit~, care reflectă tropismul leu-
cocitar ăl acestuia.
Fagocitoza virală eficientă, în care macrofagele au rol mai .activ decât granu-
23
 locitele neutro.file, a· fost atestată în fu.fecţiile cu· virusuri gripale, virusuri Coxackie şi
virusuri din 'grupul Herpes.· Agenturviral inclus în fagocit poate fi inactivat (acţiune
reală de apărare antivirală),. dar poate şi supravieţui cu multiplicare ulterioară (infec-
ţie persistentă), devenfu.d astfel inabordabil mijloacelor de apărare imună pe linie urno-
•rală şi celulară: . .. · · • ·.· . . ·
înglobarea şi distrugerea germenilor microbieni •este inhibată profund de unele
viriisiiii prin efectul. imiinosupresfv· ar acestora,' CllIIl este. cazul v. gripale; v: rujeolos,
virusurilor Coxackie şi virusurilor din grupul Herpes. După viroze, ce au ca agenţi
etiologici virusurile enumerate mai sus, se constată scăderea rezistenţei organismului
cu posibilitatea instalării unor complicaţii bacteriene. ·

f. Elaborarea de interferon · .
..·. Intt#fetoriullepreziiitwlîir complexftroi'eic; . secretat de' celulele infectate cu
virus, careprtitejeazăîzlţe·celule ·să~ătoaseîmpotriva infecţiei fu un agent viral omo-
logsau heterolog; Există tiefcategoni'de interferon: a interferon (leucocite}; p inter-
feron'(fibfobfaste); yihte,feron • (limfocite T irmine}. . . .
•··. ·c •·.~.·smteza'de •interfeto# are Ioc• subjnfluenţfiinor• znduE/On . vlra/i:·(v:·gnpaie,·v.

paragripale; v. urlian;·ărboviriismile, V. vâccinia, lieipesvirus~le~ :v: pqiio; V. rujeolos,

··v:·Coxackie):şfinductori·nevirali {bâcteni·sau endotoxine bacteriene::. Salmonella, E.
coli, Bordetellâ pel"tilssis; rickettsii, micoplasme, 'tinefe antibiotice etc. r
;: : Mecânismeltf <le âcţtuneâllinterferonuluf au fost evidenţiate atât la nivel local
cât şi la distânţă. 1 . .

Mecanisme de acţiune·locală ale interferonului:.

.. -ataşarea moleculetor de interferon pe suprafaţa'celulef(Iă:mvelul unor re-
ceptoff celulari) :...f semnai care prin: mtennediul moÎeculel()t: de AMPc (aminofosfat
ciclicj este 'transmis·. către g~om ,➔. der~fesarea unei gene. structurale ➔ codifică
producerea .!llluiÂRN' mesager nou sinteza la ribozomi a unei proteine "PIT_ ~· pro-
teină. inhibitoar,e a translaţiei" ➔ maschează ribozomii.celulari astfel încât ·acidul
nuclefo.virăl intrat în celulă nu-şi mai poate codifica sintezele de proteine proprii la
nivelul aparatului ribozomal al celulei parazitate;
- stoparea procesulut de decapsidare a virusului;
- inhibiţia sintezei unor enzime precoce (ARN polimeraza) şi implicit inhibiţia
sintezei copiilor de acid nucleic;
: - intervenţia unei eJ.?.donucleaze celulare (indusă de interferon la niv~lul recep-
toriţ9r ,celul~ţ pr9tej~ţe) .~~e potenw~ă ~biţi~' tţ"anslaţţ~i rries.ajuluj genetic la nivelul
riboz0111ilqr. (~)ături de:PIT) şfblochează si1iteze]ţ de proteine virale, în.fazele tardive.
•' ; ţ-' ,, I ' / ', '"• 'j, < ,", ' ' / • ,' /1 , ', ,' ¼; ~

Mecanisme'de acţiu~ela 1 dist~1:1ţă ale i~terferonul~i; ,' .·, ·..

- stimularea producţiei de JL-2 lirnfocitară; , . . .. : 1 : •• :

- potenţarea unor funcţii macrofagice: prelucrarea ari.tigenulw, secreţia de mo-

nokine activatoare, intensificarea. citotoxicităţii macrofagice (naţurală, prin armare,
anticorpodependentă); .· . . .. . . '· . . ·. , .
. · - activarea celulelor natural-ucigaşe (NI{).

24
ie şi 7.2. Apărarea specifică (imună) antivirală.
iune
lfeC- Apărarea specifică în viroze. se realizează prin modificări pe linie umorală şi
mo- celulară, celulele efectoare fiind anticorpii (în imunitatea. umorală). şi limfocitele T
citotoxice (în imu.nitatea c~lulară) ./
nele
,los, 7.2.1~ Pron~ăţi.:fundamentale .
;enţi
:ului Imunitatea specifică 1>9sedă trei, proprietăţi .fundamentale: specificitatea'. (recu-
noaşterea: strictă, .. specifică, t:a; moleculelor. străine, organismului);:. diferenţierea între
„selft şf»non-sel.f1 (capacitatea răspunsuluiimun.de"ttface diferenţierea între structuri
străine organismului, dar· asemănătoare cu structuri proprii ale organismului. uman);
1 cu memoria imunologică (capacitateaJU1ora dirrcelulele implicateînrealizarea,răspunsu­
,no- lui imun primar - ~elule de memorie,~ de·a reţine specificitatea antigenului cu care: or-
ter- ganismul a.yenit pentru ptiina oară în. cw1tact, iarJa.aI·doilea: sau următoarele• contacte
ale organismului cu acelaşi antigen, aceste celule să îl recunoască şi să se diferenţieze
:, V.
specific; inducând un răspuns imun specific secundar,. mult mai prompt).
los,
7.2.2. Caracteristicile antigenelor virale
'E.
cal Antigenele;yjrale prezinmr două caracteristici: imunogenitatea {capacitatea an~
tigenelor virale de. a: produce răspuns imun specific;:. umoral .şi celular} şi antigenitatea
(capacitatea antigenelor de a reacţiona cu anticorpii specifici, in, vivo şi in vitro);~

re- 7.2.3. Localizarea antigenelor proprii virionului

;fat
ică
Antigenele proprii virionului pot fide suprafaţă şi interne~i
Antigene qe suprafaţă: ··
ro-
- antigene· de înveliş: (în .cazul. virusurilor anvelopate}, ·de• nafură. glicoproteică:
dul hemaglutinine (v. gripale, v. para.gripale, v~ rujeolos); neuraminidaze (v. gripale, v. para.;.
. la
gripale); glicoproteine (gpl20, gp41 Ia :mv, gpG la v. rabic);p,:oteine (Ag HBs la v. hepa-
titic B);factori de fuziune (v. paragripale, AgLydma la v.. Epstein-Barr);
- antigene capsidale (în cazul virusurilor. neînvelite): v. polio (proteinele VPl,
[ţia
VP2, VP3); .v. polyoma (Ag VPI); adenovirnsurile (proteinele structurale ale hexonilor şi
proiecţiilor fibroase).
)-
. . Rolul. antigenelor. de suprafaţă: .de,ataşare·,.la'.receptorul•celular;· de.inducere de
lul anticorpi neutrâiizanţi(HÂ- v. gripale; întreaga capsidă,:-·V.. polfo); activitate hemaglu:-.
"'....
tinantă; de fuziune cu membranele celulare.. . .; • , ·, '..

Antigene. interne: , •, ., • .
- antigene asociate nucleocapsidei: Ag HBc (v. hepatitic B); Ag NR, NC, N.
tO-
(paramyxovirusuri); Ag NP (v. gripal); Ag p24, pl 7, p24 (HIV);
re, - asociate cu proteina M: v. paragripale, .v. rujeolos: :i, . ·
Caracteristici. ale antigenelor: interne:. sunt mai. ·puţîn expuse decât antigenele
învelişului; induc apariţia de anticorpifixatori de complement. ,·

25
 7.2.4. Superandgene,·

Reprezintă. o categorie de andgene virale care se compqrtă diferit în relaţia

cu limfocitul, comparativ cu modalitatea clasică de interacţiune, şi anume: dacă· cla-
sic, prezentarea antigenului de către celula prezenta.toarede antigen (APC) are·locla
nivelul „situsului de legare" al CMH II, constituit din lanţurile a şî p,. iar după prezen'"
tare antigenul este recunoscut de. către regiunea variabilă a TCR(Va şi VP) de pe lim-
focitul T CD4, având drept. consecinţă stimularea unei clone de limfocite T, în cazul
superantigenelor legarea andgenului se face numai lâ porţiunea variabilă: a lanţului ~
(VP) a ·TCR, ·deci la exteriorul situsului combinativ, ceea ce va determina o activare
excesivă de 'Celule• T, deci o lîipersdmulare, 'ceea ce poate: duce' Iâ/deleţii•şi anergie
limfocitară.0;· "

Exemplu: retrovirusurile ;;. HIV: datorită comportamentului său ca superantigen

determină. imunosupresia:· subseturi de limfocite _T · CD4~ vp ar fi activate specific,
subseturi în care are loc multiplicarea preferenţială a HIV; ceea ce duce la infectarea: şi
distrugerea lor.

7.2.5. Răspunsul imun in viroze

Imunitatea specifică reprezintă răspunsul specific, dirijat strict faţă de un

anumit andgen, al organismului, infectat·cu un• virus. Acest răspuns poate fi: uinora~
realizat prin,imunoglobuline(anticorpi) şi celular, realizat prin intermediul limfoci-
telot T.. Cele două:.verigi acţionează complementar· şi sinergic; Atât răspunsul imun
umoral, cât şi răspunsul imun celular, pot evolua ca: răspuns imun primar şi răspuns
imun secundar. ,

a. RăspunsuUmun primar.;
Apare la primul contact al organismului cu un andgen• (virus), ponderea ce-
lor două. categorii de. efectori variind în funcţie de tipul antigenului şi modul în care
acesta este prezentat celulelor imunocompetente~ În general, răspunsul imun primar
este timpuriu, puţin specific, pasager.
Răspunsul imun primar evoluează în 4 faze:
_, de latenţă (de lag): durată 2-5 zile; antigenul este prelucrat şi prezentat de
către APC limfocitelor B şi T, care sunt activate pentru începerea sintezei de anticorpi
sau pentru activarea altor subseturi de limfocite T;
· _, de creştere exponenţială:saudogaritmică: durată, 2-3 zile şi constă în creş-
terea:uşoară;.constantă·a răspunsului:specific;·:, ·' · '·
- de platou (staţionară): durată 3-5 zile, intensitatea; răspunsului nu prea
înaltă, dar el se menţine la un nivel constant;
- de declin: răspunsul diminuă progresiv în intensitate, până la epuizarea sa
totală, sau până la un nivel minim, 'de regulă neprotector~

b. Răspunsul imun, secundar ·

Se mai numeşte şi reacţie anamnestică, deoarece se manifestă după reexpune-
re la acelaşi tip de antigen, cu ·care organismul a mai venit în contact. Răspunsul imun
secundar reflectă o reacţie mai precoce, mai promptă, mai rapidă, mai iniensă, mai
persistentă, mai eficace. Etape:
26
 ~ ::'.:t~f,ttitl1~~@l~P~t{~~aă1~l~~~iii~i~t~t_,_~·~h. .;/. . ,.• . .x, .·.........·
~····•·înfa~~~1~=.treşţ(!f'!,a, i~ţe71.1ităfi{t~n,iulil,i{mu11.~te _,:apidă;
- îh/azasiaţionanEinstalată·după +rziie de]â contactul cu antig~11ll1~ ap(J.~
re un ,ţivel ridicat al reacfiei imune - de 4-7 ori-mai mţJre decât:,_ijvelu!maxim âtreâc-
.fiet i!6it1~~}11Pf!4t~lf~J,~~tffil~~~tJ.~#P m~lWlfifi~~~~WJ,~'; ~r~~~-J-:z:~ ~ ~:;3~.,r; ·r· ·;'.·~ii,., . .··•.··,.:, 1
,r
.. './: . m'!{.~ ~îti~fdzqJtlitdiclin:t ,;ăs~ufsi:ăde ·î#_o~Y cu:menfiiiefeâ ·ae ob~etâ un'!i

ră14~ 1imfciHlteib'1~~~B~te~~tf~Î:•;tllnjdcitel~'lid~:in1Jlbnel~~-:aniiGOiJ.iJ~.de

-■lfi~,~·~-~~~~,~
•. ·· ··/ . ·mteivenţfa irh1i11ităţifspecifice,··umonil~~s.~y~jlyJ~e~s~ reăliz~~-·nu1llai·dµpă~

~if11911!Biiili
macrofăgef caţe~4upă:J,retucraJ~;: u21rez;i,1, sJ,iţ ;l.~cuntitişîere:_1finf,lciie1o-;r x·sau ·B

#~~:~g~~~.,~~~y~~~~,~~f,~,~;~
prin înfen/enţur'celfileloî.cprezenţâtoâre' de· ăntigell'(ĂPC}/câie'pol" fi::famâcr<iici[eji .
monocite; . celule . dendririce;. ·c<!lultl;.Langerh.attsC· din.epide!ln;. . ~tJ.-Qc;itele . de. bi nivelul
sistenuiihl~lieWos~I ciFthî uf unffuităfeafohat~'-fiffitţihnâbd~ciÎ~gpcitf[au,·:ca*M>~ .sub
restricţie. CMH, . sintetizând·ti>tOc1ată; ~riziill'e';'~plo~tilg~qi11~,~Ît-§; . roÎ<i~.meqiere mtre
~nil!1~~i1:\~~Jf ţi,~ i§~ ~~. ~;se~ {eceptorul de
Prezentarea antigenului esţe făcută
. f: -
sµb. .rt!stricţi~
-,.
'qv.nl.:Q:~.,
__
~-..:..:<,-.ţ,=!~_,:," "Ij ~--.". --· '-;; ... -

7.2.6. Răspunsul· imun• umoral (RIU) .

Caract~risticile RI(J:. . _ .. . .
.*._. interienţie'}1rioritară: îilcaz11t 'infeqiikjr•· virale cu. evoluţie._ acută sau
suhacută;
* locul impactului antigen viral/verigă efectorie: la distanţă variabilă de la
locul de pătrundere al acestuia în organism; /
* veriga efectorie: anticorpi sau imunoglobuline;
* modaliăţi de testare a răspu~ului imun: reacţii antigen-anticorp. Exemple:
reacţii de aglutinare, reacţii de precipitare, reacţii de neutralizare, reacţii de fix~e a
complementului, reacţii de aglutinare-liză, dar şi reacţii cu reagenţi marcaţi (imunoflu-
orescenţă, ELISA, RlA).

Clasele de imunoglobuline: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD

IgG constituie peste 75% din totalul Ig serice. Rol: principalii anticorpi cu rol
în neutralizarea virnsurilor; în limitarea diseminării virale; fn scăderea încărcăturii
27
desface dacăinteryiiranurniţifa~fuQ: P!I~~tr~~~r~~~.<!ţ}.··1a. P~L9x~~~l!~!i~t~.lapH.alca-
lin . sau. a~i4,.~ mic.c4~.~;. f~2~;~~~~yţi~.fj;,~t!,Şţectgi·.4ţ::r;:,gţţn~t)i~ştrr}şi"recapătă
infectivitatea\itlpă~âiluaie;"'ireversifiiii::"'1egatîirct'ânffdo1p~â,itige1i·devi1iestabilă, fie:-
care anticorp legându-se de două situsuri antigenice situate pe monomeri diferiţi. Com-
plexele stabile pot fi disociate enzimatic.
Neutralizarea se realizează prin: alterări ale capsidei virale !a virusurile
neanvelopate, ceea ce împiedică decapsidarea, eliberarea acidului nucleic~ viral şi iniţi­
erea ciclului infectant; modificări conformaţionale ale proteinelor învelişului viral la
virusurile cu înveliş (v. paragripale), sub acţiunea concertată a IgM şi complementului;
alterări ale ciclului de multiplicare virală (aderarea anticorpilor la antigenele suprafe-
ţei virale previne adsorbţia şi pătrunderea virusului în celula gazdă - rotavirusuri; blo-
carea secvenţelor peptidice terminale ale fibrelor adenovirusului tip 3 de către anticorpi
duce la blocarea adsorbţiei şi pătrunderii intracelulare a virusului; la virusurile învelite
pătrunderea virusului în celulă se face prin fuziune între învelişul viral şi membrana
28
ază
endozomului în condiţii de pH acid. Anticorpii pot produce modificări conformaţionale
.ele ale factorului de. fuziune - exemplu. factorul. de fuziune - proteina E â. virusului West-
na Nile şi inhibă :Îniţierea ciclului infectant vital prin inhibiţia fuziunii:din interiorul en-
dozomului).
B;
1tă.
; b. NeutrJ1lizarea în prezenţa complementului,
ind Neutralizarea virusului se realizează independent de complement;. dareste po-
llÎă tenţată: de prezenţa.; ~omp(emenUJlui,, mai ales J~t virusurile învelite;; Legarea anticorpi-
lor la antig~nele înyelişµlui viral ~ctivează complementul, ·inducând;.viroliza (~oronavi-
rse
rusuri).
,e), Fenomenul predomină în RIU _când anticorpii IgM, sunt intens activatori de
·au complement.
tre • Opsonizarea•. Imunogfo~ulinele IgG l şi IgG2 potfavoriza clistrugerea viru-
te- surilor prin fixareţ1J9r prin capătul Fc la receptorul celular pentru.Fc al macrofagului şi
lor cu celălalt fragmţnt:-Fab- de.suprafaţa virusului. Virusulacoperiţ de:anticorpi va.fi
Şl
recunoscut de ma~rofag şi va fi fagocitat (enterovirusuri).
la .~. .Cit()toxicitatea celulară .dependentă·. de, anticorpir~,antibody:\dependent
tul cellular citotoxicity. Citotoxicitatea,celulară dependentă.de: anticorph (ADCC) este
tlă
indusă de legarea IgG, mai puţin a IgM şi IgE, de determinanţii antigenici prezenţi pe
!O- suprafaţa c~luleiinfectţlte (prinf.ragmentulFab)>Urmează.ataşarea: nespecifică a celu-
leloll kille~ (K); şia. monocitelot: la:fragmentulFc al:JgG şi.declanşareru lizei" celulare.
ile ADCC are rol important în vindecarea unor boli, precum: rujeola,. unde activitatea
ADCC apare târziu şilatitruri mai.înalte:<lecât cele neutralizante, corelându-se cu scă­
lte derea viremiei.
"'; CC>mplementiil: Acţi~nează solidar cu anticorpiimreacţiile,demeritralizare,
o- intervenind activ în:
- liza celulelor infectate cu viruscare expun la suprafaţa membranei comple-
ă­
xe antigen-anticorp. Cele mai susceptibile la acţiunea complementului sunt celulele
n-
infectate cu virusuri învelite (orthomyxovirusuri, alphavirusuri; retrovirusuri). Com-
plexul C5b-C9 se încorporează în dublul strat lipidic,.. rezultând distorsiuni structurale
ale acestuia, orificii tubulare în membrană, care permit comunicarea conţinutului celu-
lar cu.exteriorul. Se produce creşterea de volum a celulei, apoi dezfutegrarea acesteia;
- liza virionilor şi neutralizarea virală, fiind implicate. componentele: Clq,
a- Clr, Cls, C4. Se produce activarea pe cale alternativă, rezultând unitatea·de atac mem-
tă
branar, care acţionează asupra învelişului viral şi produce;viroliza. La unele virusuri (v.
Newcastlei oncayirusurile) calea alternativă acţionează în absenţa anticorpilor:·
1-
. , Alteori,• interacţiunea. virus~complement.nu. conduce· la: liză;:,fuactivarea.virusu­
lui serealizeazărdatorită uneireţelece apare:ca urinare.a legării ·complementului (C3b)
re la receptorii virusului; ,":/·•
1-
'a
i. .7.2. 7. Răspunsul imun celular (RIC);.
:-'
Este răspunsul imun de interes major:in viroze;avandrolul de a elimina celu~
1-
lele infectate cu virus şi a promova vindecarea: .
11
Deficienţele·congenitaţe sau câştigate ale imunităţiicelulare:sunt·cauza evolu-
e ţiei grave, cu generalizare şi sfârşit letal în.unele:viroze (herpes, rujeolă)/.
a
Caracteristicile RIC:
29
 intervenţie prioritară:
în infecţii virale "lente", subacute sau chiar acute;
- locul impactului antigen viral/verigă efectorie: aproape de poarta de intra-
re a antigenului;
- ven"ga efectorie: celule specifice -limfocitele Te (citolitice), celule NK (na-
tural killer);
- modaliăţi de testare a răspunsului imun: teste in vitro şi teste in vivo (/DR
de tip întârziat).
Răspunsul mediat celular presupune următoarele etape succesive: recunoaşte­
rea antigenului ca non-seif; inducerea răspunsului prin activare specifică a celulelor
imune; distrugerea celulei-ţintă. ·

a. Recunoaşterea antigenului
Se efectuează de către limfocitele T antigen-reactive prin intermediul TCR,
antigenul fiind prelucrat de către aceleaşi celule prezentatoare de antigen ca şi în cazul
RilJ şi prezentat spre recunoaştere sub formă de peptide şi în corelaţie cu moleculele
CMH (complex major de histocompatibilitate). Limfocitele T CD8+ recunosc antigene-
le prezentate cu moleculele CMH clasa I, iar limfocitele T CD4+ recunosc antigenele
prezentate în legătură cu cu moleculele CMH clasa II.

b. Inducerea răspunsului prin activare specifică a celulelor imune

Celulele implicate în realizarea răspunsului imun, din punct de vedere func-
ţional, pot fi-împărţite în:
·* limfocite T cu rol în reglarea răspunsului imun: Th (helper); Ta (amplifica-
toare}; Ts (supresoare); Tcs (contrasupresoare);
* limfocite. T efectoare, cu acţiune distructivă asupra celulei-ţintă, cu caracter
specific (Tc-citotoxice) şi caracter nespecific ~î(,K,LAK}.

c. Distrugerea celulei-ţintă
Se realizează sub acţiunea limfocitelor Te, sau a celulelor NK.
► Mecanismele citotoxicităţii limfocitelor Te
Linfocitele Te induc citoliza prin două tipuri de mecanisme:
* citoliză în absenţa anticorpilor şi a complementului, cu următoarele etape:
- contact stâns între limfocitul Te şi c~I-~la-ţintă, contact favorizat de pre-
zenţa moleculelor de adeziune;
= sinteza în endozomii limfocitului Te de granule citolitice care conţin: per-
f orine (proteine formatoare de pori), serinesteraze, înrudite cu componenta C9;
- perforinele, în prezenţa ionilor de Ca2+, produc leziuni transmembranare,
formând în dublul strat lipidic, pori, prin care este eliminat conţinutul celulei-ţintă în exteri-
or, ionii şi proteinele cu greutate moleculară mică. Consecutiv, în celulă intră apa, creşte pre-
siunea osmotică, se produce deformarea nucleului, umflarea şi dezintegrarea celulei;
- după începerea lizei celulei-ţintă, imediat se produce desprinderea limfoci-
tului Te.
* distrugerea celulei-ţintă prin apoptoză.
Fenomenul are loc în absenţa secreţiei perforinelor membranare şi este prece-
dat de fragmentarea nucleului celulei-ţintă. Factorul responsabil de acest fenomen este
interacţiunea dintre ligantul Fas, sintetizat în cursul activării limfocitului Te, şi mole-
cula Fas, de pe celulele-ţintă~ inductoare de apoptoză.
30
,te; ► Mecanismele ·citotoxicităţii NK
,rtra- Sunt similare citotoxicităţii prin limfocite Te, fiind admise ambele mecanisme.
, e -·

(na-

lDR Sunt mediatori ·chimi~i . solubili. secretaţi .de diverse populaţii:celulare, cu

funcţii multip/e:'.ŞÎi'Complixe: .. seIDilâler_~intercelulare}imodulatorf ai.· unoF :răspunsuri
:işte­
imune nespecifice şi specifice, sau reglatori ai unor activităţi celulare (proliferare, dife-
lelor renţiere). · · . . . . . . ··. · . . .
După activităţile· dominante, citokinele pot.frclasiţicatcfastfeh~
-· ·citokine cu.nJl (niniunitatea sf,ecifi:că: interle11lcine(JL); · · · .. ·.·. .
_ ..w·citokinercurrol•în1procesele injlatnatoare<şf antitilmorale: factorul de ne-
croză tumorâlă,(TNF);itLc ·.
'CR,
azu1 · -,rcitokine cu·rol în aciiviiatea nespecifică antivirală: interferonii (IFN).
rlele
ene- ,7.2.9. Autoimunitatea în viroze ;·. '
nele
Infecţiayirală poate ~eclânşa,procese automiUiîe;prin mai'niulte mecanisme:
?.:~r modijicareâ"tmiigenelor"self spre ·noniselj1~e ·către-'vifusuri ( Jxemple: ar~
tri.ta reumatoidă - v. urlian, v; rubeolic; hepatiteicronice~•v.·h.epatiticfB;"C~· D;PES:.. v.
~~ . .

:x,1J :~~â1ierare"ii'câpacităţiii nonnaleYde·recunoiijiereWiiantigenelor de.-către0 lim-

ica- focitele T sau B, prin alterarea receptorilor BCR sau TCR de către virus (v. coriome-
ningitei ]jrnţo'eitate);-~ · .
eter • .dezechilibru al limfocitelorimunomodulatoare cithiperlonus:ThZ;. ceea ce
stimulează producţie ·de autoanticorpi· faţa de·diverse autoantigene· modificate de infec-
tia
,, virală,·
' .
·-'"J'\i
'
-
• răspuns în anticorpi antiidiotijJ generaţi de infecţia virală care reacţionea-
ză cu seiful.

Je:
,re- •virusurile pot determina ÎJ:nunosupresie. Mecanismele imunosupresiei pot fi:
0 efect citocid direct al virusurilor asupra·limfocitelor (HIV, v. hepatitice B,
<r

C, D);
0 alterarea procesului de recunoaştere a· antigenului de către ·BCR sau
rre, TCR, prin fi,-xarea virusului, prin competiţie cu epitopii antigenici, la nivelul receptoru-
en- lui pentru antigen (v. nefeolos, v. Coxsackie, HIV, v. citomegalic);
0 interferarea virusului cu unele căi metabolice de activare a limfocitelor
implicate în recunoaştere, prin situarea lui pe căile de iniţiere a senmalului fosfotiro-
ci- zin-kinazei, oprind procesul de transformare blastică specifică a acestora în prezenţa
antigenului;
0 alterarea cascadei citokinice prin creşterea tonusului treptelor supresoa-
re, inclusiv prin deprimarea limfocitelor CD8+llb+ (HIV, v. citomegalic, v. gripal,
ste HIV+HBV).
le-

31
 7.2.11. Imunotoleranţa în·viroze ·

lmunotoleranţa este starea de echilibru stabilită între organism şi virusul in-

fectant. Virusul circulă liber în umori, se multiplică în ţesuturi,. fără a' declanşa un răs­
puns imun adecvat şi nici fenomene patologice evidente (v. rubeolic, v. coriomeningi-
tei limfociţare)~A < ....._. . .. •. . ·
; · I _;µistă-şi •Q imunotole,:anţă.co11stituţionalăfaţă deunele·virusuri;ceea c~ ex-:-\
plică insuccesul unor yacci))ări. , ·; ·

~g.ra.ya~ea.. evoluţiet u~ei;; viroze::. ~e poa~rrdatora,·•·• intervenţiei; unor factori

imuni, um ar f} Ig G, care pot mlJdijica suprafaţa virionului,1 facili~d pătrunderea
acestuia în celllla pentru. care,prezintătropisrn; producând implicit accelerarea infecţiei
virale de tip litic.
Compexele antigen viral-IgG intră mai: uşoi: Îil celula gazdă; deci se accele-
rează relaţia litică; .·
'Lc' :i, Îri.e c~y2,CU: tropiswleucocitar (y; mje,olos),:prezenţa.receptorilor pentru
frt1Kfl'f!:1Jtu( Fc, ~lanticorpilo~,. antivirali pe.supra/aţa·. leucocitelor;facilitează intrarea
virionµlui în}eucgcit, ,4ecirelaţia <le tip litic:;,: 1 · · ·

8•. PATOGENJ:TATE,VIRALĂ.ŞITIPURJDEINFECŢIEVIRALĂ

Patoge?eza,. repre$tA ansa.tillllµl. me9_anismelor rezultate din interacţiune~; vi:~

rus-org~sm gazdă,cce/conduce. spre starea de:cboală'.1' ··. · ·

Acţionează prin virulenţă şi cantitativ ( o anume doză infectantă).

Virulenţa reprezintă un complex de caractere care promovează infecţia virală.
Ea este un atribut al tulpinilor virale, apreciată în cadrul aceleaşi specii,. şi este deter-
minată genetic.
Doza infectantă_. Concentraţiile mari de_y_irus~ chiar dacă acesta nu este extrem
de virulent, poate depăşi apărarea gazdei.. ,· · ·. · ·
Alţi factori virali care condiţionează apariţia infecţiei virale sunt calea de
inoculare şi pasajele anterioare ale tulpinii virale.

8.2. Organismul gazdă

de
Numeroşi factori care ţin de organismul afectat infecţia virală pot influenţa
manifestarea sau· mi a infecţiei virale respective. Aceşti factori pot fi: receptorii speci-
fici pentru anumite virusuri, constituţia genetică şi vârsta organismului gazdă.

8.2.1. Receptorii specifici pentru anumite virusuri

Aceşti receptori pentru virusuri se găsesc la suprafaţa celulei gazdă. în absen-

ţa acestora infecţia nu se produce.
32
 " Receptorii virali sunt-responsabili de spectrul de gazdă, (exemplu: v. polio nu
infectează rozătoarele,· datorită absenţei receptorilot celulari .corespunzători).
rin-
răs­ 8.2.2. Constituţia genetică
ngi- . . .

Rezistenţa sau susceptibilitatea la aµwnite infecţii,:,virale. este deter,ninată genetic.

Rezistenţa sau susceptibilitatea la un anume virus este determinată de gene ca-
re. acţionează. indepef1de,11t,. pn,~d .fiJmplicate unul. şau nuµfpiulte,Joc~.•:Exemplu:
la otn, iildiyi~irezistenţifaţă de, ţnfec~,91 HIY· ciupi. explllleri rep~te,,swit posesorii
unuLdefect homozigClt• ÎJ! g(!ll~~carţ;codiiică ţo~eceptprul ,GKR:ş,:m~J:ltril Ho/•'. Alela
defecţă pr~~~ o ~ele~~1d~<~?de, l)(?reqhi, de)aze şfprgteJţ.SZ?:: indivizii: ~; o:p9sedă
tori de transmiterea sexuală 1 !Î mY·~,în.~ ~ele; p<>pu1i!@ ~peşti~, pQt1atingţ pânăJâ.j 20o/o. din
populaţie,..r · · · · · · ·· · ·
:rea
ţiei
a.2.1. va
>.,',',:, ' ,µ 'cc

:le-
-.. . Vârsta în I110111~ntµl.~~ţieÎ.e§~:lll! ele111ent deţ~!l!lf ~J!simpt9111atologie,i~•
tru La vârstele micipied?mină boli precum: rujeola, varicela, oreion,poliomielită,
rea mai puţin sau deloc întâlnite fa adulţi.Jz .• . ' o/. .. d. .'· .
· Şi gr9vitatea. infecţiei depinde de vârstă:, la. copţi ,_inf"~t,ijle, cu roţavirusuri sau
Cll, .V. re~p!fy.!9; ~Î!J,CÎţîa! ;SU4ţ !11Ult w~;s~y~e,d~~~t lâ ~cţult,J.~ !~1bătţâni infecţiile cu.
v~ hei,_atjtic~·rT<>t.îrţJuncţi~; de. y~. ăc~leâşt ~ dau; talilq11ri.clinice. diferite.
ExemplH: y.,yatjc~lla;~s~r de~11lllll~la copi(vatj~t,la, iar: Ia adulţi, ca urmare a infecr
ţieţperşis~t~, zo11aiosţeit,, .... :·-.- .•..... -·;. ,_ .. ·•. . ]q. :::
/,i~•,I ,~1.,.,.).";;":••:.iS ••. •.,.•.•~"·•" ,..
1 I?!;e<.Iispoziţi~. 1{ cornp/i~âţiilitijizef înfofpf vij:ql~ esţ~L <iependentă de, yârstă.
Exemplu:: adulţiţ sunt.mai susceptibili, d~ât 9opfil J:aj9iJţ1 fq~ţ!,e pya!i1:i,Q~JJlej_11feţ~
ţieicu\i:jjoli<i:~•-·•.1,+> ;• . • ,. " "·. -·· ... ,,. .
Răspunsul- gazdei.faţă;dtt_ agresiunea,virală se-manifestă prin:, blocarea multi-
plicării, viral~intracelulă:re, mediată de. iilterferon;,răspwis itpµn.11especific şi specific
lă. cu scopul eli:mînării celulelor infectate; îndepărtarea celuleloice conţin.virus, prin pro~
cese de autodistrugere ca apopţoza.. ·

8.3. Factori care ţin de IDediu

de Aceşti factori s1mt reprezentaţi de climă,.factori demografici, factori educaţio­

nalişţ g~_,i;eµ~e . "}
,, j I ' •

,.

8~4. Interacţiuni virus-măcroorganiS!pît, .

ta -:.:. ·Aceste- interacţiUllţ şe.)4~sfăşoaţă ÎJ;l. ~ţap~, în fieţ~e ~tapă· fiind activate maca~
:i- nisme;~e apărare ale_ g~dei, ,la_ niyel,. qelµIar şi si~temic., ·
~ : / I , i ~ J; / I ., ' f ~

8.4.1~ Pătrunderea vir11su.lu~ tn orgaţiism„:iJ

''

. ,_Căiţe de: intrq,:e în organism ale vi-rusului.:: .

1- Accesul virusurilor. în organism se realizează, la nivel~:,,
• tractului respirator,
33
 ,.
• ·la niyeluţ tegtllll.e~teţ9bşi!llucmaselor,~;.,;:
. la nivelultractului digestiv;,:.i:·u} ·, ~:J:JI
la nivelultractului genitourinar;•
• la nivelul mucoaseiconjunctivale~· ·
- _,-- -;. . ·, . -,, ": ~-:,' ; ::. :· ::" :·_.,-- . . ·. --_,. . -

După o pr,i1D~ replicare local~.în: sib!su~Elimitrofeporţii de futrare; loc răs~ are

pândirea spreiţesuturile .dinjur, direcţia diseDlÎltăriifimd determinată cl~·. lC>cul eliberării
virionilor prt>genidin celulă. Ex: virusurile efirnln~t~•la~"poliil·;ăpicaF(v: gripale, v. pa-
ragripale) sunt,~liminate;:spre suprafeţeledntraluminale,da{· cele <,ie la:poluţ bazal spre
s~~~~;.,~~:~::1~;:;:t~~~;:~~r~:~~c!~t;~ţ~~I~t~;~~c~~~~;~~,~;~:.·~· .

redusă, respectiv viremie primară,-wmată. cl~.inyaziaţesutului reticuloendotelial.

,Îft~sistemul.feticw6endotelifili~vifugfil?s.~·miiţtipJică'rttactiv;··~inde1i~jnat.în. can-
tităţi··mari m~'totentul· satiguirişifdeterrninăYo viremie0secundară~'eu•interesarea tn11coa~
selor~• tegwnentelotla ililon ţeshtiiri: şHoi-gan<f(ficâtf'rinichîf1 sistem. neivos). Prezenţa
virusului în.· sânge este evidenţiată la câteva zile·· de 'lâ'pătfunderea:sa în organism;• vi:.
rem.ia menţindu-se o perioadă de timp, în :funcţie de specia virală.
în· acest stadiu,. orgamsmill.Hntervine;cufmecanisme·· de eliminare· a virusului
(clearance),. în care sunt implica~ factori umora,.~"(I~M, Ig(J), factori celulari (macrofa-
ge, limfocite} şi sistemul coniplementubili;.Acestftip ele: disemmare ·este specific bolilor
eruptive: febra este urmarea, eliberării de interferon şi pirogeni de către leucocite, iar
rash-ul {erupţie cutanată) caracteristic· de distrugerile de celule infectate cu virus şi
complexele antigen-anticorp}'"Jt{',ţ.f l:: ,u;:r,,;; t'i';bv ' : '.{ F '
Virusurile vor disemina în torentul circulator ca virioni liberi în plasmă, sau
asociaţi celulelor,sangume·at1ate·· uî circulaţiet ·Îft âcestă.ultimă:eventtialitate, apar vi-
remii prelungite, persistente. Macrofagele:'nu fagocitează întotdeauna virusul înglobat,
ci devin situs de replicare şi modalitate de transport către alte ţesuturi. Exemple: v.
rujeolos, v. rubeolic, v.polio, HIV, poxvinisurile,:v. herpes!
Infecţia cu virusuri a celulelor sanguine are implicaţii patogenice majore: pe de
o parte viremia persistă şi virusurile au acces continuu lă toate ţesuturile şi organele, pe
de altă parte, anularea capâcităţifde elirninare'a virusului invadant

34
 Trecerea virusurilor din circulaţia sanguină în ţesuturi· se realizează:'··
- la nivelul celulelor endoteliale, în care virusul se replică sau le traversează
prin procese de. endocitoză;urmatătde' exocitoză; cu eliberare de• virus infectant spre
ţesuturile învecinate vaselor sanguinef · · · .
- prin intermediul celulelor; sanguine infectate {limfocite·• sau macrofage) care
trec din lumenul, vascular în ţesuturi. ·
► Calea nervoasă
~ate IntrareŞ;:Yirusurilor în. ţesututile nervoas~ se realizează prin trei modalităţi: di-
ază rect la nivelul nervilor perifericî, pe calea .vaselor sanguine şi pe cale olfactivă;,
ali. a. Direct:Ja nivelul ne~il91r2J~,jfe.tjci, prjr,., DlUŞC~tură. de: anima).bo1nav (v. ra-·
>ta- bic; v. heII?~.s ~){Prîniru!~S~!~h!i.~y!aţ; ,Ş~~'fP!!l!~~§~~~pJel9F.Il~!'V:9ţtŞ~. ';
. b; Pe calea vase/or'.sangtţjne:~ObiŞl!uit,,păfrundereawirusurilor;lamivelul sis-
ăs~ tetimlui '~~os ~si'bpritfâe barl~;·ii:~mat~e~c~faliri~··~~~titllită'.dfui~~d~teliile1capi7
irii lai:elor care. au rnembraI1e . b~ale qenşe.ş!~ ~ţ,le~ţe:,întţ~; ele. prjr,.,; jQncţiupt strânse.
,a-
>re
tt
Extepţi~ .~ac pţe~l~:corpide ,ale, căroţ;~~p~are2 ppţ trav~~~t~(.ţ~,~suri, yia•.LGR,
epÎtem ce·. permit accesul. virwmlui lll ţe~uturil~tşPWaJs:~şi.1~ ,Ş~~{~,.Eţ(ţJ:llp)e: arboviru~
suri; f~~virus~; f!avi\1ll11ŞUI'Î;y: p()Iio;y/; .
e
df' !i:F·' e ca{i}. ol[ar;tfv4.c~Şecpn<lar;ini~cţi~iţrnuc9~ej:ştşubqu1coasţj.9lfaqtive,{ Sţ;,
pr9d1;1ce, trayf!rsare~.plăcii ·crib!U<>l'Jlle, .~; spaţiil,oţ,~ S!Jp~9idiene, Ş!:,a DlellÎng~loţ dQ
către virusuri, sau prin infecţia celulelor, peţineyi,:aje,; a ţibrelor1 olfactive,, a bulbilor
re- olfacţţyt,I?: l<>biloţ pîrjţormi şi; areJoc invazj3:ŞijC~ ~ajea,~de1tţansport~~qna,lă.. Exem-
m ple: v. herpes simplex~ v. West Nile.
la \ . . VÎrllSl.lrile.sunt transportate. p~ caleCrapidă• axoJl!asmatică; încorpllrate, probabm
or
tă
în vezicule de, transpoÎt:9~:i'.Jijnguţ. n,rlcr{)tubllliJ9t";~~µ:·ca'tyÎrUS~Qxtrave~cular,ataşat.
microtubulilor.r'. . ,;; :: ·I:>• : ~rf· i.:.
lă ..; .. ,.~.7 .h:lfC?ctm:ea; neuronală·· se.>realizeaţăL fa,·.nivelul: sinal)selori ,ce. cori.ţiri.; r~eptori
(exemplu receptorii acetil~olinici. l)entru;\t'\ rabic), intrare~ în celulă făcând11-se prin
1- endocitoză, .şi ap<>(transportate. în perikarion, unde are loc replicarea. în cazul. v; rabic,
:1.- ieşirea din celulă se face prin înmugurire de-a lungul axonilor, iarJa.v. stomatitei vezi~
ţa culare, în zona. sinapselon.
l- Unele virusuri folosesc ca modalitate unică de diseminare traseele nervoase pe~
riferice (v. rabic, y. herpetice),, altele folosesc ambele,căi, .. hematogenă şi nervoasă,
u calea nervoasă fiind folosită de tulpinile neurotrope, neuroinvazive (v. polio, alfaviru-
surile, v. fobrei galbene, reovirusurile). Utilizarea căii nervoase depinde de. eficienta:
r răspunsului umoral al gazdei. în stadiile viremice, .neutralizar~a virusului de către anti-
r corpi blocând accesulJa situsurilede intrare în traseele,nervoase.
,l Răspândirea pe o anumită cale Î1l ·funcţie de stadiul infecţiei virale,. este ilustra-
tă de v. varicella-zoster: în primoinfecţie diseminarea pe cale sanguină în tegumente,
1 determină infecţia variceloasă, pe cân:d în infecţia latentă propagarea Pe cale nervoasă
produce zona zoster.
Diseminarea pe cale nervoasă este determinată genetic, fiind corelată. cu activi-
tatea structurilor suprafeţei virale care ati rol de recunoaştere a receJ2torilot şi de ataşare
la celulă.

35
 ;-1-

8.4.~•. Tropismul viral::;

.llep:r~zip~ afi.nimte~tselectivă ~. yirusului pentru .un anume organ, ţesut,. tip de

•...
celule. În raport cu tropismul, virusurile se clasifică îmn ! .
ţl(Er,nqtr;o_p.ei.y~. pox,
papillomavirusuri; ,·
· v. neurotrope: v~ rabic, vcmcefalitice:
• v. dermoneurotro_p.e: v. herpetic;
V;' cu; to_p.isnt:'res_p.irator:; V~. gripale;. v;: paragripale, adenovitusurile, .coronavi~
rusun;
~;• ·vi:'brgariotropef~fr:Jîepatitice;\v.,febreigalbene;;J>;
• V. JJantfope~~ctthlifilfate 'pentrifsistelllufretlculoencfoteliâlf filo\ uusurt 1

. Ttopfsmhfvi~iliito~tesfedetenrunăticle factori ce. ţitr d.e'~azdă ·şi facto.ri ce ţin

de virus~i.>.,t., "J.; •..• :~ •r,x ,
.. •.r;:fFâttoriifr:eJin cdeJăzdă.j,rezeiiţâ recq>totilor şi coreceptorilor specifici pentru
virusuri·la •mvet"celulâtfpoaitâ· de întrare şi1 căile de disenîinăre; câte<determină' sus cep::.
tibilitatea faWde1C>fanume infe'cţfevirală,f .· ...... · ..... · . . .· .... · .. ./.. ·•..... . .·.· •; .
···-·~Factonce·îi,r
. '..
'.
âevirus:·~vâiiaoilifateătropisimifu1'îr.î!liiiîc~e·ae spetia virală;
, .. . ,.. ' . .. . ·. : . . . ' .
. . ·. . . . . :. ·. ··. . ; ; ;
ae
subspecie S!lt'tijfvifiilVfâcfortif g~etic:Exemple:!i Epsteiri-Barr posedă im genom cu
un domeniwt~, care:fâvo~eâză infecţia;celhleloi: ~iteliăle şi fiEroblăstefor;; şi un do!-
menuiB rcare.·detemrină irifec~a•limfdcifoiorIJ:~; in ·. . . . , •• . . .·· ·.. ··.·
•AbilitateatdtFir fufectt dÎferit~ tipuri. celulâte:poate fluctrîă pe·parcursul bolii
virale (ex: HIV).... ·: . . : . .. ·. . .. "
O menţiune··. âparte· trebuie" făch~1 pentru tropism~I'virusiiiilbr pţili:tri.t ţesuturj
embrionare: Majoritatea: virusurilor cultivă în tesutiirFeintirionare.+ · . . . .·....·; ·.. . . .
Infecţia mamei, urmată de trecerea ~s~lacentară. a virusului, deterinj11a infect
ţia fetusuluii determinând;; în primă :parter a:'satciniFavort •sair malformaţii"' congenitale,
iar spre stărşitul sarcinii întârzierf mintală şi naştere prematură~ ✓
Contaminarea nou.:născufului perinatal; hr naştere sau' imediat după· âceastâ;
induce infecţii persistente:
De notat că, infecţia virală a fătului şi apâiiţia consecutivă a· malformaţiilor,
pot surveni în absenţa îmbolnăvirii manifeste a mamei: . · . .
în categoria virusurilor cu tropism: pentru ţesuturile embrionare :intra::
• V •. rubeolic determină:· cataracu{congenitală; microftalmie; retinopatie, surdi-'
tate, malformaţii congenitale cardiovasculare;'îiitârziere mintală; . ·
· v. citomegalic:
, ,,
corioretinită; îri~ere :qrintală, ·calcificăi;i. intracraniene; ..
,,,, , ,, ., •/,--1 ~-.,,i-,,, _,,,, ~j
-1t;:,f;1,d1 ,t;ţ,,,,:,r',1'.,•fo-..,,1;1J"11 ,,,,,,-~ ,, , .,,,,,,, __ ,,,,,,,;'1.,;"',"'1 --.1,,'/_-,,,-;,, ,,,,.,,~•,,)" 1 ,-1,, ,, ,, 1,,, {')~,.,,,

. • V. her_p.es sim_p./ex·2:,'encefali$:pneiimonii, infecti(diseririnate, leziuni cuta~

llCO~~~C'c)~Se;'..' ,"t:.t~:r ,:'.:•~r:~,'.'.'.i'tl~i•:ji·:;1~i!lt:;: :Jf:::~:~~.'~~l:~ţ;' ;;:/'./ ;;} l:::'.i I ii;~~•.:, , 'I \:; ii r.: '·:,• > Ci: '·. .1

. : v. hepatitei B se' transmit~ în: proporţie de. 5-~% ·dintre nou-născuţi;. ·.

,'i ,1• ,~I,, ~ ţ~::ii~-.-, '1 '),~ "~$ '1 ~~ 1 0 '•·; ',1.' ' , ! 'l ,,, \,J

· · HIV se transmite de· Uf mamă 'Ia făt în proporţie "dif2s:.30%Jn funcţie de sta'7
diul d~ boală m~f~m; ., . w .. • -: .,.. ,.,• .., ·.•·· ·· · : , · .',:: ~,'. ,· ,

.• · V~ ru}eo{os,, l'.t urli~n,. JJ#~<:>,vir¼~~!e po(~ye~ pqţe~ff,1lter~togwi.; . . ,, ·• .,

·.' Tropismul poten~al p'entriî
ţesutrirife. embrfonâre, constituie prlncipalul.tnoţiy
pentru care este contraindicată la gravide vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate. ·

36
 ft5. Evoluţia infecţiei virale

de .. . Infecţia, virală, po~te. îmbrăca aspect .de: .. infecţie acută; ,infecţie inaparentă
(asimptomatică), infecţie persisţe:qtă.,.

Yl- Prezintă următoarele etape de evoluţie:u".

f erioatla. rf.e; incuhaţje reprezin,tă. int~rvalul: scurs) întreexpunerea lă virus şi
primele simptome de îmbolnăvire. Virusurile care' se multiplică la nivelul porţii. de~
intrare au o perioadă de incubaţie scurtă (v. respiratorii,..vFenterice) d~~5 zile, pe
ţin
când .,cele ~, rf.i$.e,minare; h,eniatogen.ă :sa.u, neryoll$ă fau :gerioade:mai lungi? (2~3 săptă­
mâni); în· cazul lentivirtisurilor sau oncovirusurilor, în care integrarea genomului viral
în genomul celulei gazdă determină o lungă latenţă până la,acţilinea unor.cofactori care
activează provirusul din starea dormantă; incubaţia durează câţiva ani sau decade~
f erioada de debut, asociată de obicei viremiei prnruµ-ei,;:, ·
de · · P~rioaJia:ţ;/e;stare;Tmfcar:<f ate~ loc multiplicarea în "o:rganele: ţilităiÂ.peatăperi- ·
cu oadă se manifestă zgomotos, cu.simptomatologie caracteristică: Durată.esterdiferită în:
io';. funcţi~, de viru~·şi poa~ fi cie la o .săptămân~ (gţipă)Ja 2~:3 săptămâni• (rujeolă, rubeolă,
JiepatităA),:· J: . r :.
,Iii . /; ·, Perioada tţe cQnva[f!~Ct?IJţp,, care conduce)a yinqecare (de o]?icei).
.. Îmbolnăvirile acute pot fi:r . . .
►, autq1imiţa11te,, ~al~tvind~cându:se: daţotjtă:~tlllsqlui, im,un, prompt şi
.efic~<?~,: .~( g~~i;;J.lăspţlJ,l;Sul g~dei_unpljcă:,intezyenţia,interfer911ul~ . ca:mijlo~de
rezistenţă: nespecifică; a. anticorpilor, ce acţionează: penJru. lopalizat:ea• inf®ţiei- fie/ las
le, poartade:intrare;. fie diminuând;. fie. blocând.diseminarea~irală;-şi a celulelor imunită-·
ţii celulare (macrofage, celule T), ce elimină celulele inf~taţe 911:vin,Iş~~:
ta, ► cu evoluţie letală, rezultat· al răspunsului imun deficitar sau al. virulenţei
extreme.::i;vµ:usului: Clinic, poate.apăr~aasJ.!ectul- de.boală supraacută; fulminantă (fe-
)î, brele hemoragice, hepatite);. infecţiile cuv" rabic sau, v. herpetic B sunt letale,rgazda
fiind incapabilă de răspuns. imun adecvat..

li- 8.5;2. Infecţia inaparentă (asimptomatică).

O mare parte dintre infecţiile virale sunt inaparente. Schematic, îmbolnăvirile

manifeste ar fi doar p~ţ1 ~bilă.a.qnui; ai~b~g!;,; ;•
a-
. . .pi:f~cţia: inapaţ,ellţă,_~~' caract~e~ pri:Q._ lip~a j(fnomenelor'. c:linice .perceptibi-
le, infecţia.e'Vţgcmţin;id~"'se prinJJ,r_ezenţatăspunsul~i imun specific;i ·; .'
,F.acţotji carţ .d~ţ~ ap~ţiajµf~cţi~i iţiaparente cliniQ, sunt.:\::;.
a- .
►·• factf>r,i. care· pn de virus; ll)fecţie cu. tulpjnj. virale· cu·virulenţă· scăzută: sau:
tulpini atcmuaţe,prill;manevre. biologice. (vaccjnuri fltenuaţe);., diseminare· virală defec1
.LV tuoasă, ~ă infec_tarea orgaţtuluiţintă (y; polio llU are. acces,.l~ SN);, .... , ·)
,
►: factori care ţiJl. de g3:Zdă: răspuns: imun:, efi~ient,,. detectabil prin; prezenţa
anticorpilor .specifici; Răspunsul· gazdei este. capabil să anulez~ exprimarea infecţiei ca·
boală manifestă.
Infecţiile inaparente sunt deosebit de importante din punct de vedere epidemio"'
logic, fiind o sursă necunoscută de răspândire virală.
37
 8.5.3~ Infecţii persistente'

Sunt infecţii în care genomul viral sau virusul se menţin perioade îndelungate
în organism,· ca urmare a unei infecţii acute sau inaparente: ··
Mecanismele persistenţei virale · . . .
Trei sunt·caracteristicile principale ale persisten:ţei;1 virale: infectarea celulei
gazdă fără efect citocid; menţinerea genomului viral intracelular, cu potenţial minim de
replicare; evitarea supravegherii imunologice~•: ·
La realizarea acestor fenomene· participă lilllileroşffăctori· ·ce ţin de· virus şi de
gaz. da"'·.·..
. . ·_ :•.: zt·:
--/,J!:-,;)l'+ . .. .
Tipuri deJnfecpipersistentt}: , .
Infecţiile persistente:pot fi: infecţii cronice; infecţii latenttişl infecţii lente{:•

Se caracterizează·prinproducere continuă de.virus, care nu este anihilat de or-

ganismul gazdă;:Evbluează fu majbntatea cazurilor fără manifestăd clinice deo·sebite.
.Exemp.. 1·e....,,,.,,···;.,
,,./· hepatita;de tipB'caracterizatăprin lipsa· sîmptoinatologiei în·fo:rma cronică,
la o treime dintre.subiecţi, dar.cu Ag HBs prezent. Multiplicarea virală se detectează
prin markeri detipul:t:ADN;.VHB/Ag:HBs: m··ser.· Leziunile:hepatice sedâtorează în
principal răspunsului citotoxic imun faţă de hepatocitele infectate;·
hep~tita; de tiP:'fl'se:cronicizează fu 80%'dili'cazurişi·sec~cterizează prin
absenţa unei siniptomato!ogiievid~te:,, exceptând astenia; ÎIÎ20%· dJ~<caztµi evoluează
spre"citoză?şicâncet liepatocelular;c:ţi,•5 :: · '"~~;L .

8.5.3.2„ Infecţii latente

S~ caracterizează prin·prezenţa genomului viral intracelular; iar producerea· de

virus:infectant este discontinuă, ceea ce determină episoade clinice intermitente~
► Herpesvirusurile reprezintă prototipul virusurilor ce determină infecţii· la-
tente. V. herpes simplex determină o astfel de infecţie latentă, .cu potenţial de reactiva-
re. Astfel, v. herpetic, după primoinfecţia localizată bucal sau genital, migrează prin
axoni la ganglionii senzoriali regionali unde produc o infecţie latentă, ADN viral
aflându~se în formă epizomală; ca molecul~ liniară, neintegrată fu ADN-ul celular..
Trecerea.de la starea latentă la·ieâctivare: esteţ~ontrolam de: :·: . . .f './
, , ,, " , ,, ;, , " ,,,,,, ,,,,,,,, , , , i,.., ' I, ,~~ '; i 11, :,, ;'11,J,,'W\dl'," "( , '''iii' '11 ""''-i"' ", ¼..•"," -,'/, ,., 'I ţ, "i" ,t,o, ,, , ",', 1/,", ,/ •" ", ', " ;, j , "

> · · _;modificări în rezistenţa imună'â gâţdei'şfµefirimareă ~cesteia/secunda.Ţ unor

factori nespecifici (oboseală, stres, expunere .la UV/tratăm.ente:· cu c•oiticosforoîzi); ·, ·
-factori genomici virali'~ ilifecţia::producti~i'(r~ăctivareâ) iffipli~ă: hctivarea tu-
turor :genelor virale;• ·cu:.replicare ·şi' apariţiei de·:vinis ·progeni :Înfecţia latentă s~ caracte-
rizeazăiprin: represia. ·unor transcripte, denumite transcripte, asociate latenţei (LAT},
datorită restricţiei transcrierii: genelor imediat timpurii. ' Reglareâl ·expresiei genice se
face de către proteine,: care stimulează. sau•tffgresează ·genele· fa riivertrăhscripţional. .
►· ~•
varicello-zosterian determină şi el o infecţie· latentă, ·genomul viral fiind
detectat în ganglionii trigeminali şi dorsali. Reactivarea afectează în special persoanele
vârstnice cu imunitate precară; : ,·

38
 ► V.. Epstein-Ba" infectează persistent Iimfocitele1B~.în condiţii de imunosu-
presie prelungită, se produce nu numai reactivarea cu reinfecţia epiteliilor orofaringie-
1te ne, ci şi cu apariţia de neoplazii de,tipullimfomului Burkitt. Genomul viral persistă în
formă. circularizată,1 ca. epizom,. în. cursul diviziunii: celulare~:. în strânsă' legătură cu ci-
clutcelulari,l•; · . ·
lei ► Papillomavirusurile determină;infecţie; latentă în straturile. bazale epiteliale
1e .tegµmentare~;;_replicar~a-tvirală. şi producerea de:- virioni; infectanţi avândr loc· numai
atunci când, prin, diferenţiere, celulele epiteliale devin keratinocite~n:,,
ie ·
► Adenovirusurile infectează latent amigdalele şi limfocitele. circulante.
►; Parvovirusurile. persistă/latent în cromozorrml.celulelor:embrionare umane
renale.

Semanifestă clinic după,o. perioadălungă.deincubaţie,·cuun sfârşit;totdeauria

letal.
Exemple: Len'iivfnisurile (IIlV) şi virusurile convenţionale (v.c rujeofos~ v. ru-
beolos, v. papova): agenţi etiologici:â.i:unorîmbolnăvirice afectează îndeosebi SNO, cu
evoluţie lentă, gravă şi sfârşit letal.. .
Bolile încadrate+, Îlli această .categorie ';Sunt: nanen.cefalita scerozantă subacută
(PESS) dată de v: rujeolos; panencefalita rubeoloasă progresivă (PRP) dată de v. ru-
beolic;. le11coen.cefalopatia progresivă multifocalăr (LPM). dată~ de<un: polyoma virus
(YJC): .
• •··. Panencefalita: scero~ntă·demielinizântâ"iuoâcută(PESSJf, . "}
Esteânfecţia persistentă'a SNC. determinată· de ,vi.rujeolos;: ~tâlnită 'maii ales.Ja
copii şi a.dulţii tineri;după o peri.oadă de'.fucubaţie oe 8-:-1Oani def la o infecţie rujeoloa-
să primară. ~-
Clinic, se manifestă prin tulburări ale funcţiilor, motorii;: mioclonii, convulsii.
Deteriorarea cerebrală este constantă, progresivă, cu semne de decorticare şj sfârşit
letal.
în cursulinfecţiei acute se r,roduce invazia SNC, prin:limfocitele. infectate.
Concomitent, în SNC, s~ar sintetiza anticorpi specifici,. care. ar reduce. total. expresia
informaţiei genetice virale, prin modulare antigenică .. Ca urmare, transmiterea. virală s-
ar face de la celulă la celulă, în absenţa ciclului productiv. în acelaşi timp, diminuarea
expresiei genomice duce la apariţia de mutante defective, care permanentizează persis-
tenţa virală; · .:... ,'. , ,.
• Panencefalita ruoeoloasă progresivă ·
Determinată.de . v; rubeolicr: este o ··infecţie persistentă, progresivă- a SNC;. care
apare secundar· unei rubeole congenitale sau rubeolei survenită la vârste foarte· mici.
Boala .are o, incubaţie de 8-20 ani şi se: manifestă. prin·· deteriorare intelectuală, ataxie
cerebeloasă, simptomecorticospinale, cu evoluţie letală: · ·' .. , '
• ,; Leucoencefalopatia progresivă multifocală
Este o· boală demielinizantă a sistem.ului nervos, favorizată de imunosupresie.
Apare ca o complicaţie în leucemii; boală .Hcidgkin, infecţie oportunistă în SIDA, sau
ca urmare a terapiei imunosupresoare în gref~le:de organe sau în afecţiuni imunologice
de tipul lupusului.eritematos.

39
 Clinic: deteriorare mintală, ataxie, pierderea vederii, anomalii senzoriale, para-
lizii, care evoluează spre exitus în mai puţin de un an.
. În etiopatogene7.ă este implicat un polyomavirus (VJC), infecţia cu acest virus
predominând la copii şi tineri. Se presupune că virusul infectează limfocitele B activate
şi, în condiţii imunosupresoare; aceste limfocite infectate traversează bariera hemato-
encefalică, infectând oligodendrocitele şi astrocitele. · ·
După:asocierea cu.sau:fără excreţie de virus, infecţiile persistente pot fi infecţii
persistente cu excreţie devirusşi infecţii persistente iară excreţie de virus.
Infecţii persistente cu excreţie de virus
Infecţiile'. cronice. sau latente se însoţesc de· secreţie' continuă sau intermitentă
de virus. Exemple: v. hepatitei B, v. hepatitei C, herpesvirnsurile, prionii.
. Infecţii persistentefără excreţie de virus
Aceste virusuri sunt importante mai ales pentru individ şi nu afectează răspân­
direa infecţiilor în colectivitate. Exemple: adenovirusurile, care pot persista în amigda-
le după, o infecţie acută fără a se excreta; v. rujeolos; enterovirusuri; lentivirusuri; on-
. .
COVlmSUil.

9. PROFILAXIE

9.1. Profilaxie activă-vaccinuri virale

Primul vaccin viral a fost aplicat în 1798 de către· Edward Jenner şi a fost
vaccinul antivariolic, care a fost utilizat inspirându-se din practici vechi medicale,
cum ar fi „variolizarea" (transmiterea conţinutului pustulelor variolice la indivizi sănă­
toşi). Pe.de altă parte s-a ajuns la acest vaccin pornindu-se de la observaţia lui Jenner
că mulgătorii de- vite cu. leziuni pustulose; transmise de Ia.. animale ·erau rezistenţi la
variolă.
Profilaxia imună bazată. pe date ştiinţifice a fost introdusă de Louis Pasteur,
care a preparat şi administrat vaccinul antirabic în 1885.
Dezvoltarea deosebită a vaccinurilor antivirale a avut loc începând din 1949 o
dată cu punerea la punct a tehnologiei pentru obţinerea culturilor celulare.
Vaccinurile - sunt preparate imunoprofilactice conţinând antigene virale mmli-
ficate care, administrate la indivizi susceptibili, induc imunitate activă ce determină
rezistenţă specifică la îmbolnăviri.

Factorii care influenţează acţiunea vaccinurilor

1. Capacitatea organismului de a declanşa răspuns imun specific faţă de

antigen
Răspunsul imun protector postvaccinal se datorează răspunsului organismului
faţă de anumite antigene (epitopi), şi anume faţă de antigene expuse la suprafaţa virio-
nului (VHB-AgHBS; la Ortho şi Paramyxovirusmi - antigenele hemaglutinante-HA şi
factorii de fusiune) şi/aţă de antigene inteme·capsidale (1a v. polio-proteinele VPl ).
Componentele virale conţinute în vaccinuri trebuie să-şi menţină intactă anti-
genitatea şi imunogenitatea, dar să fie lipsite de patogenitate.

40
:a- 2. Memoria in111nologică'
După vaccinare, care reprezintă prim.ul contactat organismului cu un antigen,
US
se va instala fenomenul numit memorie imunologică, prin care unele celule ale siste:..
tte mului imun sunt capabile să reţină caracteristic,ile aritigenului şi, la al .doileaimpact al
o- organismului cu acelaşi ·antigen,,aceste;celule; vorrecunoaşfe2 antigenul• şFyor suferi
proces de transformare bla.stică ce· ya duce fa apariţia de anticorpi şau limfocite T efec-
ţii toare care vor interveni în eliminarea antigenelor virale a:celuleMrinfecta.te, prompt
şicu eficienţă·de0Sebităf,1t4 · ' 0

. Mecanismulmem~iiei iunologicefr •.· .· . ·. . ... . . .·•· .• . ; . .

tă .l)upăzpătnmâerea}antigeriului1 îrik'organisni;~e 1 fo~· ·rrCU'}Oaşterea ţuffâ 1 ~onl.
seif.. prezenţa antig~ului yiral în organism ya duce. Ia ·acti.văj:eâ. ~eluţeforpre~fatoâre
de antigen-APe, şfprelîicrarea~lililte către âcEsteă;• âvâtÎdtcâ fezul~t'1illăPo13pnerea ~e
1- peptide care se exprimă, la suprafaţa APC şi sunt prezentate celulelor}mplic~~ i1frecul
l- noaşterea antigenuluii,~ îfupreunăr<m moleculele·CMHi;;Celulel~· ffiip~c,t~Îf!reCUiţoaştţ­
l- rea antigenului sunt: limfocitele. TCD4+ 9telper) .·care ·recunosc'aiitigerfole }'.)rezentâte m
asociere cu CMHif,. iar• antigenele prezentate: în asocîere cu CNfif rsiliifrectinoscute
de·· limfocitele·TCD8t (citotoxice):· Recunoaştefea:<1uc~Ia~f6nnăreitcomple,xelOt'fuitit
g~n-mol~cule CMH,. ceea. ce. ar~. <lrepţi:e;ZU!ta,f şecr~ţia:4~ citokmet#vâr~a%elulelor
'F. şi' ~: selecţie.·clonălăfproliferare;. mâfurăre::şfi âife:fenţiefef cu· 'âpariţiit•cefulelor de·.
memorie/care vor intra în circti1~ţie la~z săptămâni de:la âdminisirarei1'~tigerluluL
Persistenţa îndelungată a antigen,ului nedegrădat~m fof~ă naţiv~ în struc~
t turile limfoide profunde~ .este o condi~ei. de 5permaneiftizâr(t.l mem0:ri.ef îmunologice,
asociată'cu 1iinfocitele i-p şj 1B:;✓Astfelfcoînplexeleantigen:;anticoqj carfaţ{ fri,st reţinute
der receptorii· Fc ai ce,Ifilefotf âendritice,Joliculâre;yoifrpteltiâte şiprel11crate de cel~ele
r B care au mîgrătîn folictiliîlirnfatici şi care se vO~ diferenţia în;celiile··secretoâreile Ig~· ~ ·. ✓•
. Od,ată:.~u1 scăderea; în tinii a co~centrâ~eEantigenuiui; se;vof selectă âlte clone.
celulare care corespuntt unor :cel'@e:cie memorie cu receptori de mare ajinitâte{ceea ce
va duce la sinteză deânticorpfcu âjinitate cresciită?' ; . . . .. .. •'
ar
În a doua etapă; efectoare; care se dezvol~ Ia doilea sau la următoarele con:
tacte ale organismului cu acelaşi tip· de antigen~tse produce eliminarea antigenelor vira-·
le·şi a celulelor infectate prin intervenţia limfocitelorT·şr aanticorpilor. Astfel; limfo-
citele· T·CDat distrug •celulele··infectate cu virus prin âcţiu,le directă· (liză); limfocitele
T CDif", subclasa Th1 activează macrofagele şi rdsjiurisulcelular citotoxic; limfocitele
T CDif", subclasa: Th2 activează răspunsul umoral,: stimulând sinteza âe antic01pi (a
anunritorclase de Ig- IgG, IgA, IgE) îritimp ce anticorpiiâu acţiune neutralizantă a
virusului infectant, dat şi de distrngere a celulelor infectate, mediată· de complement
sau prin citotoxicitate de tip ADCC. . .
În· concluzie, m' cazul unui organism· vaccinat, răspunsul umoral şi celular va
cupa infecţia virală: _ .
în cazulfi>rinării anticorpilor,' Eonsecutiv. adiniriistrăriiprimei doze de vaccin,
aceştia apar după o perioadă de latenţă de până la 2 săptămâni, şi aparţin clasei IgM în·
special, mai puţîn clasei IgG şi IgA.. Urmează o perioadă de 4 zile- I lună de creştere
exponenţială â acestora; ajungându-se la o valoare maximă, după care unriează o peri-
oadă de descreştere lentă, mai întâi scăzând anticorpii IgM şi IgA, apoi cei IgG.
După administrarea celei de-a doua doze, după un anumit interval de timp,
răspunsul în anticorpi este rapid ·şi de tip IgG, datorită activării populaţiilor T şi B de
memorie. De remarcat faptul că după a doua doză de vaccin răspunsul poate să nu fie
41
cel aşteptat, dacă cea de-a doua doză este prea apropiată de prima (se produce masca-
rea antigenului de către anticorpii sintetizaţi după administrarea primei doze, prezenţi
încă în ser).

Factorii care. intlu~nţează răspunsul imun la; vaccinare

l~An:ticorpUm~temi
Nou-născutul are la naştere în circulaţie anticorpi protectori de tip IgG de ori-
gine maternă, transmişi transplacentar. Trecerea; acestor anticorpi· la făt se. realizează
legarea lor la receptorii celulelor trofobţastice pJ~entare, urmată de transport activ
(et1.~ocjto~.me,cij~~.9~ receptor).: ,; .
· qonc~D;ţraţiar IgG la.tătz<iepin<ie}ie yârs~ sarcinii, acţas~ atingŞnd. nivelul ma~
tem 1~36 de săptănlâ!ti, ...•: y. .
,Atiticorpjttraµsmişi,tran.spl~centar.1"ersistă până la 5-6, luni ale sugarului, sau
chiar.9. J~u1i ~ncg'1-~ey.ţraţii IA~ ~cL •.:
Administrarea,vaccinurilor.fµ această perioadă. este ineficace,· datorită inacti~
vărji antigenuluicvacd,iaf 4e;căţre. qceşti tl1J,tifg,pipreexistenţL 2
. 2-, $tr~~ra ~~tigţnulni::J ~.g · .
. . h1,J:µncţie,..<ţ~ compoziţia,91ajmică;şt~CJtrliguraţia 5 antigenţlor. incluse în vaccin,
răsp~jmun,va: fi cor~splll}Zător, calitati\r şicantitativ. Jn ge11eral, .vaccinurile agre".'.
gate, pcllticula~sunt t,nai:, imllilogen~., :,ţ : "'. ....
iCalea.deadministrar".a .vaccinuJu(: '.a .
V~ci,1mrţlepot . ~· ~stţat~ pe cale:: stiqCt.ltanată (vaccin antirujeolos, anti1
rubeolos, .antiurlian); 'jntramuscu{ar;. (vaccll1 antihepati~ ~); per OS; ·(vaccin antipolfo~
vaccin. ;viu. .• ateµ~t); .. l~'.tiivel~l. mu,ciJaselor:. îtf situsurile: iilductoare ·de· imunitate. (niu1
coasă naz,ală, . mucoasă intestinală),.. asociate .cu:ţesut . limforeticular (amigdale, cercul
WaJ.deyer, plăcile Peyer)! Atttigenul vaccina:fadn:Jinistratfa acest nivel~ va fipreluat de
celulele dendritice şi celulele B antigen-re~tive,ce funcţionează: ca·.APC. şi duse. în
situsurile efectoare de. imunitate. ale: mucoaselor. intraluminale,. unde vor determina
apariţia de celule Th2, cu sinteză consecutivă.de anticorpi de.tip IgA. Aceste situsuri şi
celulele epiteliale pot funcţiona ca APC, prezentând antigenul în. asociere. cu CMH. II.
O problemă care se ridică este aceea că nu există o memorie imunologică a IgA.legate
de mucoase, ceea ce ar. necesita stimulare antigenfoă repetată, deci rapeluri multiple~ Se
pare însă că, antigenele de natură polizaharidică induc răspuns anamnestic de tip IgA,
celulele B de memorie rămânând în. situsurile inductoare. de IgA, cum .sunt plăcile Pe-
yer, ţim.p}p.delµngaţi" ·•;' . ·. . : :· •,
4. Asocierea cu adjuvanţi · .,, .,·, . ,... , : .
, Se practici pentru a stim.~!'!: 'IJ.eşpe,c,i.fip7ăspunsul: ~mup . umoral şi celular, con-
comitent cu preparatele vaccinale cărora le erau destinaţi. Acest efect:µnun se reaJ.izeij-
ză prin: cr~şter~a. prelucrării antiget1ului ;4.e ~Jq-e ~~' pet11:ţu cij. ~es~. este. prezentat
într-o fo~.parţic~lată; selecţiop.area Ull~i anumite. căi de.pţc;,lucniŢe' a: antigenului;
imobi~ar~a· at1tige11ului la . Ioew: 1.. ~cµninis~, cu, efect de, .dep9zit, . prin .produ9erea.
unui granulo~ l~c.a,I J.a. nivel~l ·~~a; suµt mqbilizate .• ~ofage.,, ·:Qin ,11.eesţ depozit, ..
antigenul este. eliberat lent, generând. e>. reacţie inflamatoare secundară, limitată..
Exemplµ de astfel de adjuvanţi: ,. · · ,.·.
* adjuvanţi, de: tip freund:; ~m,-qlsii de ulei mineral incomplet (apă, ulei, de~.
tergent Arlacel A) şi complet (se adaugă micobacterii omorâte, constituienţii bacterieni
42
 - muramildipeptidul~ lipi<lul A fiind substanţele imunostimulatoare). Actualmente exis-
tă tendinţa· de a:· se ·renunţa la aceşti adjuvanţi datorită granuloamelorf ce.apar· la locul
injectării şi reacţiilor dehipersensibilitatelâtuberculină;
* compuşi de aluminiu: pentru uzul uman folosindu-se hidroxidul de alumi-
niu ca gel microparticulat Preparatul Alhidrogel poatei conţine în~pius muramildipep-
tid~ Activitatea imun6geriă se; realizeazi: prin adsorbţii :antigenului p~ hldrogel şi reten-
ţiei la :locul· inoculării~ 'de tuidese produce· o eliberarelentăi Se ,foloseşte·numai ·la unele
,n-
vaccinuri: anti:.nepatită B; · ·
iză
tiv *· sap9nine: extrase din plante. Se folosesc în special în medicina, veterinară,
fiind toxice şi cu efecte secundare iritative,· Io.cale. Deriwtelei: <lin sapbninef numite IS-
COM;' inducr i:ăspwisiifFcrescuf& lli· ăiîticorpi1.şFăcfiveitzăJiinfociteHf!Jl' CD8:B sub res-
la...
tricţie. CMH I. Sunt testate în vaccinurrcufu}af fi:'Vaccin' âiiti~cifomegâ.lib/antivirus
Epstein--Bâ.rr;'anti„VHBVanti. .HIVfI{;;q '~•:in'.nfi~,
au
*· prepâ/tite~ile1squl11nÎsqUdlen:·u1er11esaturat hldrofoo;· extras ~clin ficat de re-
chin,' emulsoinat îrrapă;' Ia car~ se· adaugă copolimerul bloc L;. 12 f .(iirfmediator hidrofi-
lie) ~i :!~e~ ŞQ:.~:t!.~tfut citqli~c~,)iii:get~~ reacţii iritative lâ locuf injectării; SUllt
stabile la îttgheţ<Mecanism de<ăcţiune:; Squalarr ţ.:12 Yactivează ycompfon:fontiil '.şi sti;.
mulează APC. ·As()ciaf inuranii11diii~cleotiăului. creşte··e~resia: Ov91· şÎ ,tc~tokfuelo1\
stimulând Hmfocitel~T sufrrestncţie CMH ~,: creşte ·siiitezâ timpurie de IFN)';·:
•·· prepar'atesintetice similare·saum.oÎl~âtiJthimic·de.lPS(extras•.ffii\. bacL
teriile Gram negative):;stilinifoază macrofagele tlfr~alliarea iirtunităţif n~specifice; :
ti-:- * lipOZ(!IIJii:. u~aţi. ~~. ţransporţ';)ri de antig~e. siu di antig<>~i sau prin ad6:.
o~ rarea antigeneţor li'sµprafafclac'estora: .,; ;, .. [;✓ ; ·•. ;:<. • ·H•."' ........···
. 51 Starea de1iliiunocoih 'etentă â mdividillui~âcciîiâP:·"''' 200 h:•u*"""··· .. ~, • "
u- ' ••...• ? : •. · .• · ' · . ·' p • , .•... ··· ,·:·· ...••.,.....~ .... '.'"'. '. .··.··
ul . . _.. ·Aral1i,1Jti:iful'protelcă,:' . deţ~rmiliă'·la:~~P~.,~i ~x~~uţţ~,Hmi~.~~.~~i ~~ăg~}:~a
le imunităţiijde•'tip'cţl'lţlar:· Imunifăteif umorală" nu e,ste ă.fecfătă, . cu . excepţia anticorpilor
1

IgA 'dtftip secretor. . > .· .. , , . . . .. . . . .

în
1a . . - . An~rgµzconsecutivă unor infecţii virale acute; ~lllliest~:ruj1ola~ în care sis-
ŞI a
temul imun fosf suprasolicitat. Consecinţa: răsp~ imun. ne,corespunzător în cazul
I. unei vaccinări:De aceea, se impune amânarea U11orimunizăp după astfel de boli.
te 6. Controlul genetic al răspunsului imun · ·
:e Răspunsul individual fată de antigene este dependent de patrhnoniul genetic
~, propriu şi corelat cu gene Clvfll, cu acţiune de stimulare sau de·supresie·a acestuia. ·
Această modalitate de răspuns se transmite ereditar, cu caracter autosomal do-
minant. Ca urmare, răspunsul .pe linie celulară postvaccinal este diferit cantitativ şi
calitativ, de la individ. la individ. La fel şi răspunsul în anticorpi~: se ·af1ă11 sub control
l- genetic, dar diferit de CMH. · · (·:. ··· ·
l-
lt Caracteristicile unui vaccin
i; Un vaccin trebuie să îndeplinească anumite condiţii:: să1inducă protecţie conse-
a cutiv administrării virusului sălbatic, exprimată imunologic· (prin răspuns înalt umo-
t, ral/celular) şi clinic (prin absenţa îmbolnăvirii); rezistenţa căpătată· de: organism prin
vaccinare să· fie de·durată, eventual pentru întreaga viaţă; reacţiile secundare vaccinului
să fie minime, iar complicaţiile absente; să fie exclusă persistenţa virală. şi reactivările,
ca: şi. potenţialul oncogen; administrare, simplă; uşor acceptată de. populaţie;: pe cât po-
:i sibil, cost redus: .:

43
 Preparatele vaccinale sunt permanent supuse unei suite de .contrmtle care trebuie să
ateste unnătoarele calităţi ale vaccinurilor: inocuitate· şi imunogenitate; identitate. şi purita--
te; absenţa contaminanţilor de orice fel;• absenţa potenţialului oncogţn~.

C::lasificarea:vaccinuril()r,
Vacci1nlrile pot fi; vaccinurLvij atep.uate, ya.cginutj lllac,ttyate,; vaccjJiuri sub1t-
nitare, vaccinutj :ereparatc; prin. tehnologiţ, AD}{~:recombinant,· .vaccinuri . din ~cizt nur
cleici, vaccinuri sintetice, vaccinuri antiidiotipice.

!~,YJtc~hl:J!;i yiţ aJ~!lll~~!\ . 1• .· •

F: 3 SµI\t .)'~C~~. c91npI~~,1i~OJ1ţillân4~Yi7'J'S;. infeptg~t,:9ap~h,il ,~e~Jpaj~p\icar~.~

organis.t;n, dar 91tpatogenitate.redusă, Illoilificată.,1··· ;
.tuipiîiiie Virale de sămânţă din care se p~epâră:vţtccjii~Je· s~t. 7?2uta~te.cu pa-
togenitate qtenuaţ~'..,Ater.marefl paţog~tăţiL se Îil,Sgţeşte~de. modificări g~l\eti9e intrin~
secL.:Finotlpic, ·aceste~ ,se,re:fiectă în ,şchimbarea ·stabilă, a, unor caractere, definite· ca
4i. în
markeri genetici. âtenuai-e, exprimaţi yitro prin: ab.senţa multiplicării şi inactiv~
rea-laianumit~·.ternpeniturf {T50f )1lJMke,rţc;t40);~~ipiensiuni' ·şf.formă: caracteri~tjcă: a
plajelpr~:ciilttîtj.J~lcerS); absenţagatog~tăţujn:vţ1,1a(marker~),: .... ·. . . . .
. .Âva~tajeii!,.h1c~inurilor .vii atenuate; ,inducJmmlitate ·Silpilară celei .na1:urale,
prin activai-ea ţuturor compârtimentel<>r sistenutlui im1nt (umorai;:celular,. local); răs~
punsul imun. ~ste dirijat către 'to~t<t a'iit-ig~11eÎ~ .virale; .itţţunitatea. indusă. este dmabHă
(~ de zile);Î,reVll1:ţfo~a11afunil(.. ~ .> . ... ., .· ·.: . ;. . " .. . . .
Dez11Vantajele vaccinurilor vii atenuate: re"V"t}!Siş_ 'spre p'1tQg?iji,tatt,: în cazul y~
polio, p_ot aP,are P~Î.MQ9taJtt tipyţl!i J."'dţ# y. p9li{),JiLşm~.~j~[f~ Jajmi.9s1;1pr,esaţi~ cu
o freqven§· sc~ţă; .• îii •. caziiI"y.. ămaiit(tulpîna .1.7D),'.erl~efalita,pgstvatcinală poare
apare. cu. o fiecye11ffi de. r~2o/O di1re vaccma:~;~ eHrninare de viius; infecţia. persistentă: la
copiii vaccinaţi antiiubeolic, virusul. poate persista perfoade îndelungate în lim.focite;
stabilitate. sc~tăJa temperaturi ambientale~ Din acestmoriv, .vi timpul vaccinării este
necesară• organizarea µnµi lanţ frigorific pentru· de,pozitarea vatcinuluî; · contraindicate
fudivizicuimµnosupresie, la care pot produce îmbolnăvire; culturile celulare folosite
pentru ·obţinerea vaccinurilor se pot contamina.cu alţi agenţi :virali, unii cu potenţial
oncogen. .. .
·· Exemple de vaccinuri vii atenuate:
vaccin antipolio administrat per os;
;vacciµ. aritinijeolos;
.vaccin anili1ibeiioc;
vac~hÎ ~ti~lian.; :.···.·
vaccin amaril;
vaccin gripal;
·vaccin adenoviral,
va,ccin . varicelos;: r:
vaccin· variolic~:>. .

2. Vaccinuri inactivate
Conţin particule. viraleJntregi, cu infectivitate atenuată, dar imunogenitate in-
tactă. Se obţin prin cultivarea tulpinilor virale în culturi celulare sau ouă de găină em-
44
ă brionate, iar suspensiile. virale obţinute sunt inacţivate.cu.agenţi fizici· (căldură, radiaţii
• UV sau X) sau chimici(fenol, formol, p'."propiolactonă).
Avantajele vaccinurilor inactivate: răspuns foarte bun de tip umoral; stabilita-
te antigenică - absenţa reversiei şi eliminării de virus; stabilitateJâ temperaturi ambien-
tale;. se pot:. administra Ia. indivizii cu=:deficienţe: imunologice, pentrµfcă Yinisu1 nu se
multiplică; indiviziivaccinaţinutransmitvinisul la.con.tâcţh i.;J
Dezavantaje/ei vaccinurilor:·inactwâte:iinducdmunitatei·de'clurată= scurtă,::ceea
ce impune. numeroaserrapeluri, şi. asociere, cu"adjuvanţi;·. imunitatea~dettip:•celulat. este
redusă; imunitatea locală este.limitată:•
. Exemple devaccinuriinactivate!,yaccin.antigripali'Vaccin1 an,tip.~1it1:~~;;vaq-c
cin antirabic; .vaccin antihepatităr A; vaccin: antiencefaliijjaponezărB;îvaccin°aritience:..
.c~1: .., d ... ..,. -
,lcWtă .. e capuşa:r

3. Vaccinuri subunitare
l Conţin ·subunităţi virale, · capabile de inducereaaăspunsultfr·,imun, :protector.
Exemplu, vaccinul antigripal semipurificat conţine HA şi NĂrrezultate,I>,!!!!Qi~~r~~~ .
:1 virionului;iarantihepatitic B; conţineAgHBs.; · · ·
Avantajele vaccinurilor subunitare:; deferminătimunitâterdirecţionată numai
faţă, de antigenele. conţinute în vaccin; stabilitate antigenică; 'absenţa'reversiei; absenţa
reacţiilor adverse:
i Dezavantajele vaccinurilor subunitare: imunogemtătef>1redusăi:·cu imunitate
celulară:scăzută;·necesită:asociere.cu. adjuvănţi şi.iapeluri multiple; tehnologie com-
plexă,. cosţ ridicat;: ·
l Exemplei de vaccinuri subunitare:~vaccin:antigripal; vaccin:ântih;epatităBf~

l 4.1Yaccin1.1ri . obţinute. cur ADN recombinant;;J,:t, "' ,, xL;f;,c,z~l!.h.f!f~,

Gonţin:fracţiuni. antigenicer•imunogene,pu.rificate,·a. căror admfuistrare' evită
reacţiile adverse şi complicaţiile postvaccinale:·. ,
Prim tehnica' ADN-recombinant,: •genele. care··. codifică: proteinele (antigenele)
componente ale vaccinului sunt selecţionate, izolate şi introduse îngenomul unei celule
l vector-bacterie (E;.coli),levură (Saccharomices cerevisiae); celule'de'maniife:re (cultu-
ră de ovar de hamster..;CHO), capabile apoi să le sintetizeze în cantităţi industriale.
Exemple de vaccinuri ce utilizează v. ADN: vaccinurile antihepatităB: Enge-,
rix B, Recombiwax, Genvac.
Exemple de vaccinuri ce utilizează v~ ·ARN - vaccinul poliomielitic care conţi­
ne numai polipeptide capsidale VPl care induc anticorpi neutralizanţi.
Virusurile posesoare de genom mare (adenovirusuri;·poxvirusuri; herpesviru-
suri) pot fi potenţiali vectori pentru preparare de vaccinuri Astfel, în' genomul v. vac-
cinia, au putut fi inserate gene capabile să sintetizeze antigene specifice alev. hepatitei
B (Ag HBs), v: gripal (HA), v. herpetic (g D), v; rabic (proteina G)~
Avantajele vaccinurilor obţinute cu ADN recombinant; induc răspuns imun
eficace, umoral şi celular; există: astfel posibilitatea ·de ·a se realiza preparate. care să
inducă răspunsuri faţă de mai multe antigene (prin inserţia mai multor gene în vectori);
prin această tehnologie există posibilitatea să se obţină (prin clonare) vaccinuri faţă de
.virusuri ce cultivă greu în culturi celulare (papillomavirusuri); stabilitate termică; se
exclude posibilitatea contaminării cu virusuri adventiţiale.

45
 .
,DeZilvimtaje_vaccinurilol'i obpnute cu ADN recoinbinant: necesită asociere cu
adjuvanţi şi administrări repetate;·tehnoligie1complexă, costisitoare~··

' 1 • - • -- • tetice:rz
5;:_.,.;accmun,sm ,
-•u: L:€onţin;fracţiµaj.pepţidicercomponente ale unor epitopi• specificî,. obţinute prin
sinteza-- în •vz_·tro-.,
-
prin gene 1viral~selecţi9nate:împrealabiţ. fracţiunkcare: reproduc nu
-

numai1secven~.datilşi:;configuraţia;spaţială1:a~epitopului~Jiaturah'Acestefracţiuni fiind
_hapteneJ,pentiuJhinduce--anticorpi;,trebuie să,se:cu.pleze•cu:oproteinăpurtătoare:
Administrarea se face în asociere cu untadjuvant:saii,prin încorporare în li-
pozonîi1'.Prilita,.ţâŞM~a:Jafcopip!e~ţle1CMilsituatedrusuprafaţa,celulară;peptidele sinte-
tice roimâri.d.:epit9pµl~_natwJ!!,ri>t1fd.ecl~ţarăspuns imoo~t,•q·::_¾, i;~•-• -
- - 4-rqnţaje(e vaet:in-,irilo,:sintetice:· sunt preparate chimic definite; .au .stabilitate
îndelungată;reacţiilţ,adverse-lipsesc; pot fi_ preparate pe- scară mare;• agenţii contami-
nanţi lipsesc.
:, ,:,.>"nilJeZtn'ilntajeleJPaccinurilorrsinteticezdmunogenitate slabă; -răspuns -imun mo-
nospecificrdegradarerapidăiprodusă de peptidele·sanguine;·

..6l:.1M- .'
;ac~Ul!l;
C dia •-- ·•·' . Ie1c1J
_ _ _acm:nuc
• • • .":_r;•,,j,;\'.{'T,--.,-.'.,.,
-'
Sunţ;d.etJm~trelatţy~rcc~p.tă,(19.93)/ele fiind.în curs,de,dezvoltare şi -evaluare.
Sunt vaccinuri 4,l>l/şi. yaccinuri ARN.
•,1'1f,('•,nVaccilI~er@Nrit11t;::tu::Jur• -:\-'+1.;tit1\i,d:.:1·:.--•-u;,'1i'tnt\;,i,,;,·•
Jlot,fiiQbţinµt~f cut plasnµde:pliŢificate;de ADN; circular;' ce·_conţine· inserată ge-
na codificantă, q,antig~n1.1lui dori_t.• Exemplu:, vaccin gripal, vaccin anti~HIV; prin_ tran;.
sfer _de.1g~e.11ereplicativet-.yaqcitra11tirHIV\.-
AvaniaJ~ vaci:fnurilor\P)1V: răspuns.imun complex, umoral şi celular, dato-
rită exprimării 3:11ţigtmel<>r· CQt.lificat~:dC':y@~l'•P~1AŞJ1pr_afaţai(;elulelor;~• complexate cu
CMllI~::stabilitate înaltă,iinclusi~termică;\~osibilitatea•asocierii înttH1_plasmidă a. unor
gene ale căror produse sunt greu de asociat.în. vaccinările convenţionale .. - ·
DeZtn'antaje,le.vaccinurilorADN: integrarea,posibilă•·în.ADN. celulei·gazdă.
,_--_:V • urii
_ accm ___ e· ARN
__ - ,_f:•fJ
ARNmâncorporatîn,lipozomi,.administratsc sauiv; determină sinteza de pro-
teine faţăde,care;sunt generaţianticorpi;,şirăspuns celular citotoxic:
Prezintă,avantajulfaţă-de vaccinurile,ADN, că nu se integrează în genomul ce-
lulei gazdă..
Ca dezaivantaje; instabilitaterelativă·a-ARNm; . costuri ridicate pentru obţinere.

7. Vaccinuri anfildiotipice
Ele conţin în loc de antigen, anticorpi antiidiotip (bazându-se pe teoria lui Jer-
ne privind sinteza anticorpilor) care ar declanşa răspunsuri imune specifice.
În ţara noastră vaccinările practicate, conform unui calendar al vaccinărilor, sunt:
- vaccinarea antipolio, folosindu-se vaccin viu atenuat trivalent cu adminis-
trare orală; se poate folosi şi vaccinul antipolio inactivat, administrat s.c.;
- vaccinarea antirujeoloasă cu vaccin viu atenuat, administrat s.c.;
- vaccinarea antigripală cu vaccin inactivat trivalent, administrat i.m, la gru-
pele cu risc;
- vaccinarea antihepatită B, la grupele cu risc (personal medical, nou-născuţi,
indivizi cu expunere familială), utilizându-se vaccin recombinant;
46
 - vaccinarea antihepatiră A care se face la persoane expuse (copii, adulţi), cu
vaccin inactivat;'. .
..:, :vaccinarea antirabică administrat profilactic; sau, după expunere (muşcătură
sau zgâţ'âietură de animale suspecte), se administrează asociat sau nU cu Ig specifică} .\
,rin ·-,,.vaccmaxeaantiamari/ă).; numai':brpersoane·ce călătoresc în ţări]lllde, febra
nu galbenă, esteendeîno:-epideinică, ~e foloseşte,:vaccin viu atenuatnt
ind - vaccinarea antiurlianăfF., se:,foloseşte:amNaccintviu+:atenuâti administrat în
doză unică s.c~, la persoane cu risc de îmbolnăvire;
li- - vaccinarea antirubeolică - se face cu. va:ccin::viu'atenuatfadrninistrat s.c., în
tie- doză unică;.;vaccinarea': esteicontraindicatăr}la~ femei~·gravidă,'iexistând· pericolul. unei
malformaţii congenitale ale fătului1 detennm.ate: de✓văcqin;,.0r~ · ".. , ·
ate .vaccUJ.u.1:adenoviral.bivalent.(tip'4î, 7J,;.(este'.11tt vaccinviu;:atenuat, cu ad;.
m- ministrare orală, folosit mai ales în colactivităţile de inilitari;
· vaccinul antivarice/la.,.zoster:.;;· conţine:vfrus viui atenuat;'a.fost·destinat co-
LO- piilor cm leuceinii(Japonia);.t,
- vaccinuri antiarbovirale - antienc~falită japoneză B sau antiencefalită de
căpuşă;· sunt vaccinuri: inactivate;. ce:·sei aplicăiîn scolactivităţile cu risc (Jâponia) sau la
indivizii ce intră în zonele infestate cucăpuşe:+.Iicn ~,lf.:;':;~j ·
re. Se pot folosi şi asocieri. vaccinale, care. se pot administra simultan, dar pe căi
diferite (i.m;, s.c~, scarificare) sau:preparatukvâccinal conţine componente vaccinale
diferite şi se administrează după o ·anumită schemă .unică;

Reacţii adverse,;
. . .· . . . . . .. . . ...
Reacţii
locale::durere, pruritruşoară: induraţi(:fli locul~ vaccmăriîfI,Apăt dtipă C

admini stare de:vaccinuri:cu adjuvant; Sunt benigne ş:rdispar după 24~ShIEJ f

C :; • c..Reacţii generale;:i:.,,. c ;~·tf'.':' 1,•r~;•>:,'': ~~"

7 0
~~~••S · ' .• •·'c .

)f ·•febrăipe.o durată derJ.;.2 zile,"însoţitădestaregeneralăbună;;·

- erupţii (rash), .între a 5-a: şi a12;.a zi de: la vaccinare (mai ales antirujeoloasă
şi antirubeolică);
- en,pţii urticariene - pot apare la indivizi alergici la ou (deci· la vaccinurile
preparate pe ouă sau culturi celulare embtionare de găină)' sau la drojdii(deci la vacci-
nurile preparate pe Saccharomices cerevisiae - vaccinul recombinant antihepatită B);
- accidente. neurologice: ·paralitice - în cazul vaccinării ·antipoliomielitice;
riscul este. proporţional cu vârsta vaccinării, frecvenţa· cazurilor cu paralizii ·scăzând.
semnificativ de la primovaccinare la rapelurile consecutive. Nu se, poate preciza tot-
deauna, în ce măsură cazurile paralitice sunt cauzate de vaccinul insuşi sau de infecţia
coincidentă cu v. polio sălbatic; poliradiculonevrita Guillain-Barre (paralizii periferice
senzoriale sau motorii) - pot apare după vaccinarea antipolio orală; antirubeolică sau
antigripală; nevrite, poliradiculonevrite, mielite - apar după vaccinarea antirabică; cu
vaccin preparat pe ţesut nervos, şi apar la 1Ozile de la vaccinare (mecanismul acestor
complicaţii este autoimun; reflectând un răspuns încrucişat între' agentul infecţios şi
mielină);
- accidente articulare - mai frecvent la adulţi după vaccinarea antirubeolică
sau antigripală;
- accidente sanguine extrem de rare, de tip purpură trombopenică; consecutiv
vaccinării anti.rubeolice, antiurliene, atirujeoloase, antihepatită B.

47
 Contraindicaţii ale. vaccinării.· ..
Principalele contraindicaţii ale vaccinării: hipo şi agamaglobulinemii;. boli
infecţfoase. acute sau în convalescenţa după aceste boli sau îtr caz detuberculoză evolu-
tivă;: ,iefropatii; hepatite cronice,. afecţiui.:.cardio;.vasculare:. dcompensate; afecţiuni
cutqnate,,pjodermite; eczeme;. corticoterapie;graviditatea,~ vaccinurile: vii. nu ~e adJDi;.
nistrează. în sarcină, datorită, pericolului de· a se:;multiplica îtr·ţeşuturile. fetale; adminis:.:
tarea de Igcu 2~3 săptămâni înainte. de.citostatice; transfaziisau radioterapie. ·.

Vaccinareala·iniunodeficienţh
.• ,"'." imunQdeffeienţ4 primară:;:congenitală: sindromul Di: George-hipoplazie' ti~
mică;· sindromul Bfutton~agamaglobulmemie,de:ficit secretor de!~;•;;;
~. imunodeffeienţă secundară•;. infecţii bacteriene;, virale, neoplazii; tratamente·
imunosupresive:
;La.persoanele,imunodeficiente, ·.decizia de. vaccinare.trebuie să ia. în considera-
re mărimea riscului· atât în cazul vaccinării, cât· şi atunci când pacientul rămâne nevac:-
cinat•
Chia1rniacl1:reacţiile:adversei.suntmah mari:decât ·la.: indivizii· normali; acestea
sunt de preferat îmbolnăvirii cu boală naturalăln

Constă în administrarea de anticorpi specifici persoanelor suspecte, cu scopul

de a le conferi oprotecţie rapidă imediată; Rezistenţa obţinută astfel este,detip umoral
şip~is~~a~~ tiwnpâţ ~tic9rpij. specifici admimstraţi persistă în circulaţie~·
Se•utilizează JJ,:.eparate.de. lg ·umane purificate, curent folosindu-Se; Ig, stan~
dard de tip IgG obţinute din plasma donatorilor sănătoşi sau.Ig specifice IgG prepa-
rate din plasma unor. donatori. selecţionaţi ca având titruriînalte de: IgG specifică~
Caleq de admînistare este tm~. Ig sunt eficace administrate înainte: sau imediat
după expunere, boala putând fi prevenită complet sau modificată, cu simptomatologie
clinică atenuată.. ,;
Indicaţii: rujeolă, hepatiră A, hepatită B, varicela-zoster, rabie, imuno-
deficienţe..
Reacţiile.adverse pot fi locale (eritem tranzitoriu,··durere, prurit) şi generale
(febră, frison, cefalee, artralgii, reacţii anafilactice. sau şoc în agamaglobulinemii).
Avantaje: conferă protecţie imediat administrării; este deasebit de valoroasă la
pacienţi imllllosuprţsaţi în situaţii de, risc, în· intervenţii chirurgicale, transplant de or--
gane~:;
. IJ,ezava,itaje: protecţia este. de durată scurtă; inferioară protecţiei de. ani de zile
ce apareiqup,J yf:lc,c,inar~~, · ·

, 10.. CHIMIOTERAPICE ANTIVIRALE :.

Aplicarea chimioterapiei în controlul infecţiilor virale· este abia la început. Nici

unul din chimioterapicele care pot fi utilizate astăzi în tratamentul infecţiilor virale. nu
are calităţi ideale, .nu realizează vindecarea completă a afecţiunilor· tratate şi nu este
lipsit de reacţii adverse_.

48
 Cu toate acestea, nu· trebuie: trecute cu vedere.a re~~tele J>lllle, obţinute de
chimipterapie, în infecţiile, herpetice grave (encefalite, keratite), în unele/e~!e, hemora-
gice (febra Lassa), înprofilruci~ gripei,_şi.chiar în infecţia cuHlV,.J>~pr~lUilgirea
duratei d~ ~pntvieţajr~, amel.orat"ea clinică şiprevenirea infecţill<>l' <>Jl9rtllni~te. ---
. ; Ptoblettja_ceaDlaiserfo~ă caiese.ridică îii.f~fo~~ea chimiote111picel9r antivi,
ei
rale o constitbiJ- âp'ăriţia iedstenf virale:- Cori~e~cinţel~ pc>t":fi. îiefaste· ~tât p"enfru paci~
entul aflat··sub tratament, cât-·şi pentru contacţii care pot contracta,Q_Î1,Jfe(!ţie,vfrală cu
u, )7ll11.s,rezjs~~i;it. qomJJUSUI idea[ ~r tr~~'f_i s~ apJi.onez'f/f!J~q(ir:11umat âfttpr_~ virusu-
lui, jlind1J~t~xfc pejztriiorganismul _uman" Acest o,biectiy se află deocamdată în stacliul
~ed€zi4eriit~.·-./, ,-,.·. C,r·•il•·:·::· ..,: 1r:'.·, ,,-:,> - -~"••11;!:.:··~.;::::r•\\:~t"~i{2: - .
··' :.'.~ r .E;pîtrnoţerilpi9,ele .anti"\fii:ă,I~ . a~ţigne"âză,în. cljvţţSe. ;e,tap~. d.e_ majtipJi<tare .viral_ă
',,;-),: -·1;_;;!-L!Jj'w:J;•.. •,. '.-<• '- ••.,,,.. < ;•.l"*"•!t•.•...;, -_,s<-sl,• /,-• .. '·•-•-··"-"'" ·.... , ·-.-,-----_~.,- '.,"·---+ _

pe c~e; _e llJ.14 •a.. 2-- _- ••_••

';:,::,,~:(,,J,~; ,\.::::::'Jt:::-1~:·:\'"
,, µ

1. Inhibitoâr;·ale iliiţie~U mfecţieiW~e;,. -~-,i •,4·4~,~·'.•oq'.;,,~z~•~, •·.~ ;~<

. ' . : Celţ ~aL~ortante inhibitoar~:~î~'--hn~ţflJ. infecţi~(~al~. sunfAm,antadina
şi~:~~ţ•.~~~~~upt~~J;~icHA%;Herivap #--~~:r:;; ~-- ·:;--;. _i '{;rri✓:.<~~-- ~-!-·} . ,---
"- :, .' - ''Me,că11is'ln ·t1ţ· actiune:_ se· l~âgă_ de,: prcjt~ina M2.şf ploche,ază.frin~ţiile,. g~ c.anal
.st~
,;; , ' , :;;,,:',,,::"+,"' "{,, ':, , , "c. ,:;, , ," 0 ,:,,2",J;'c-' c ,,,:,'c,,/' "')',:~•~ ,Js;,),0'""/t'H,, >,','

ionic,şijiel'.tl§cliifâtof afpH-:u,llli mcorilpâitirnentele c~luţârepriil:

,,,,<{/"'",,,,~0",,,,,,0

.•.. __ i: _.
\ ~: '-:~ ~:. PfeY~~:f ~ansporfulurde ~oni _âe ~ că~e.'yi#o# 'şi:iimplicit,decapsÎdarea
VÎ!llŞrtlui;:,,),,l --:, ~;? :."" '\ ,;'::~>
l • •·/"t • S •-'. • < f l • • d ' ••-~

- -.. în ve.ziculâ deJmdocitozăpF.J=;ulîn l(}{;_Să scadă.~tcreşţe,,cee'7xeinhibă mo~

difiţgjle clţ} ţo1;1fo~ţie ale IfA., 'fu#unea ÎJJ.yelişitluivirâCc1fencloz9mttl.şi:eliberarea
nucl~opf()f~m.et~eîrr citop~âsma; ·-'~-· ..-, .. :.~·c, ,..... , . $<•~ ,tp,{, w .. •¼ ·: ,r:·; ·
·:/· .:·: \ defecţe în: matufarea şi asanif?larea yirionului {tof pji#j,c;rttirllări întrânsfe";
rur de protoni)."''. ·- -. ;- - •-. - -.-· -.-.· l -· - • -- - -• - • - . ' .- .

Indicaţii. Amantadina are efect profilactic faţă de v.--gripal de tip A. Adminis-

trată cu 48 ore înaintea debutului, reduce cu 60% simptomele clinice.
Mod de administrare: pe_ cale orală.
Reacţii· adverse: simptome _minore ale sistemului nervos: anx1efate, insomnii,
tulburări de concentrare, care apar mai rar după Riinant~dinit ·
Rezistenţa. Poate apare în procent mare, 50% dintre pacienţi eliminând după 4-
6 zile de tratament tulpini virale rezistente (prin modificări ale. proteineţ 1v.f.).

2. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici (analogi nucleozidici)

Reprezentanţi: Vidarabina, Aciclovir, Gancfolovir, Famciclovir şi Valaciclovir,
Ribavirin, Idoxuridina.

a. Vidarabina
Analog al adenozinei sau Ara-A, este activ faţă de: herpesvirusuri, poxvirusuri, _
unele virusuri tumorale.
Mecanism de acţiune. în concentraţii inofensive pentru celula gazdă inhibă
sinteza ADN-ului viral prin: încorporarea în ADN şi scăderea fosforilării nucleozide-
lor de către enzimele celulare; blochează activitatea unor enzime, _ fiind inhibitor com-
petitiv al polimerazelor ADN în special virale; inhibă dezoxinucieotidiltransferazele
terminale şi hidrolazeleS-adenosilmonocisteină, care au rol în metilarea ARNt.
49
 Moii.de a.dministarl?: unguent oftalmic, intravenos. ., ....
Indicaţii: ·k~ratită herpetică, ·encefalită herpetică, .herpesneo-natal, la pacienţi
imunosupresaţi; atem1ează formelesevere de varicelă, herpes zoster. . . ... •.· •· . ·
Reacţiiadverse: greţuri, vărsături: 1ltlburări •de, ţnµizirintestinaI: tulburări ner-
voase: tremor;
paresteaj1,,convill.sii,:tâi-eori trombocitopeni,e ~au leucopenie. . .

1>;· Âciciovir . .
Este ânal~g;âf guâÎiozilie~ cel mai eficace compus anti'1iral în prezent.: Estb· fu;tiv
asupra: V. heipes simpl~tipl şi tip :Z;j,. varicella-7.0sterian, v. citomegalic, V. Epsteiil-Barr;·
Alec411ifm qe. acpune.• Aci,clovirulde,~e, fw.tcţioi;al. nlllllai .dup~.·pătiuflderea
în celulaimectată; undeinfnidinldnilzele.virale• ini~ază sele6tiv fosforilă.reaJ1.ii. fţoce:­
sul de fbsforilare este continuat de timidinkinazele celulare până la stadiuide.Â.cidovir
trifosfat activ, care încorporat în lanţul ADN viral, opreş~ sÎllteza acestuia şi inhibă
funcţiile ADN-polimerazei virale. Dependenţa de· enzimele·wale face ·ca Aciclovirul
să fie activ în celulele infectate şi inactiv, netoxic, în celulelţ neinfectate~
. Mod. de. adniinistrare:.per os; Î1l~ăvenos. . . . ✓
~ith11lex r
~>. '.· · · · / ~ •. . • •. ·.· •·. •••

"~:Indicaţii: m. infecţia. cu· V. herpes şi ~. şi Y~· yarivella-zoster (la per:-

soa11e cu ~l.lllO~eficienţă); 1â pacienţi C\\ttatisplatifuri de tnăduvă, imunoc,ompromişi
(admiriistrafanterior frânsplantării, r~ilcefrecven~ Îtifec~et~u. ~ţtC>111eg<ili~)., în iilfe.c~
ţiile stabilizate cu V. citomegalic şfy. Epsterin:Barr nll: ajf
Îllsă 'efect; Î!XCOinplicaţii
oculare herpetice; m. herpesufp:mnin-, d.eşr activ/:Îiu inhibă1 .episoadele recurente. ulteri:
oare, dar lerăreşte semnificativ..Aciclovirul nu. inhibă lllfecţia.. vir.ală ca atare, virusul
latent fiirid eHminat şi transmis în absenţa,simptomelor clÎllÎce>; . . ... ·...·•~ . . .. .·.. . . ·.
· Reticţifadvers~: ··mi·estev tpxtc:·se~ admînistreâză. cu. precauţie.)~. bolriayii cu
afecţiuni renale; la bolnavii.cu imunosupresie,.după.tratamente Îlldelungate,·pot·apare:
letargie; ·coiiffizie;' lialiiciiiaţii;com~·;reversibile însă;·. fa 1:folliăvitci.i SIDA;·după ·admi-
nistrarea de durată, poate a1>are rezistenţa virală.

c. Ganciclovir ·
Analog ai guanosinei este inhibitor al v. herpes simplex şivirusului citomegalic.
Mecanism de acţiune: Trifosfatul de Ganciclovir este încorporat în ADN vital,
căruia îi încetineşte sinteza ·fără să i-o oprească; este şi inhibitor puternic al'ADN:
polimerazei virale.
Mod de administrare: i.v.
Indicaţii: infecţii cu v. citomegalic la bolnavii cu SIDA (retinită, pneumonie);
complicaţii cu v. citomegalic posttransplant de măduvă; tratarea herpesului rezistent la
Aciclovir::
Reacţii adverse: toxicitate pentru măduvă; instalarea rezistenţei în tratamentele
prelungite (datorită absenţei fosforilării Ganciclovirului). Această rezistenţă se dato-
rează mutaţiilor situate la nivelul ADN-polimerazei sau în situsuri încă neidentificate
ale genelor ce reglează fosforilarea.

d. Famciclovir şi valaciclovir
Sunt precursori ai analogilor nucleozidici, care administraţi oral sunt scindaţi
de enzime şi convertiţi în analogi nucleozidici activi: Penciclovirul (din Famciclovir) şi
Aciclovirul (din Valaciclovi:t).
1Vecanism de acţiune: similar cu cel al Aciclovirului.
50
 Modde administrare-. orală.}
Indicaţii: v. herpes, v. varicella-zoster; VHB
l Reacţii.adverse: toxicitate; dar mai scăzută decâta Aciclovirului.

e. Ribavirin.
Este un derivat nucleozidic. similar:guanozinei::, <: .
,r;.Are:un ~tnrap.tivirallarg; acţionândin vitro asupraunor.:virusuri:ADN şi ARN:
v.. herpetice! poxvimsurr;adenovitusuri;.v. grijiale;v: paragripale,VHÂ;' arena.virusuri.
Me_acanism de acţiune: inhibă sinteza ADN şi ARN, prin descreşterea gua-
nozin-trifosfatuluL intracelular; interferează cu imţiereâ' sin.teier 'de:'ARNm;· împiedi-
câ11d1 'i,capişonărea'tâcfistµîa;inhibă' sintezru AR.NLphliliietăieEvirale;i îii~d. iniţi~.,
rea şi elongarea transcriptelor de ARNm; are funcţii imunoreglatoare in vîlrotinlri.oârid
prolifetatea:Hrnfocitaraj p:toHfe,ntrea:celillelorIJ?şi ·smteza'de'ânti~orpf;ltl~:✓: :•; :, ,~
Modde administrareii.a.erosoli; perOs;ifv?;'1nf:r~v';'1 . ..•.. ....•
. ,lJndicâţiifilifecţieCitv1gripale',A.şi B; infecţiecut,respirafot"sirieiţial;'~ec­
ţie cu V. rujeolos, encefalitaLa>Ci'osse {bu:tlyavifusliri);1feoiâ :de Eâssa,· SIDA'.L dar nu a
LiWttat·e";. ...•;,.
dat· re........ ( ,: · ·", L;;.:(, q . 1 . ., iL' (~~, 1 ;: ,
\h .

Reacţii adverse.~ anemie (după achninist:răteiiNiJ; cSnjiliictivită} r?Sli: du.pă ex-

·punere:1a~~eroso~fest~ embnofoxic;j fiind 'âstfel contraindicat: îff sarcmăi2:y:':lt, '.~\
0
r"' 0 1/ r'"~ ~-- ;.: 'fJ

r.· Idoxuritlinâ?t~i;r;
Este derivat halogenat al deoxuridiiieil:Acţionea.z~>ăsup'ra'V! ADN:~·v: lierpes
s1mplexf Vi;vacciniiij âdenovirilsun~
·;Mecânism;de1âcţitine~~'prin îiicorpof~e în lQ9ll{ţjIJJicli11~i~. ceea'ce·.duceJa obţi-
nerea unui ADN ce determina sinteza de proteine virale alterate. ,
Mod de admi~~stJ:9!'e·: R}?li~aţiiJ9qal~, soluţiioftalpice~ .· •. ••··· ..
Indicaţi.i: keratita ·lieipetică, îii lierpesul labial':;; a1>,licaţii locale; în as.ociere cu
dimettlsulfoxidul: ~,; · · · ·· ,•·, · ··'
Reacţii adverse.~ toxicitate relativ ctescută/rilai ales Înielosupresie (de aceea
administrarea sistemică a fost abandonată).

3. Inhibitori ai ARNm
Reprezentant Metisazona, o tiosemicmbazonă sintetică activă asupra poxvirusurilor.
Mecanism de acţiune: inhibă sinteza ARNm tardiv, ceea ce previne sinteza
proteinelor structurale şi apariţia virionilor infectaţi.
Mod de adminţstrare: per osP,
lndicafi.i: în profilaxia infecţiei variolice (nu are efect după debutul bolii).

4. Inhibitori ai polimerazelor virale foscarnet

Este analog al pirofosfatului, activ faţă de v! herpes,v. gripale.A,. VHB, mv.
Mecanism de acţiune: este inhibitor necompetitiv al ADN şi ARN-
polimerazelor, prin ataşare directă la situsurile ·de legare ale pirofosfatului. Sunt inhiba-
te atât polimerazele virale, cât şi cel.e celulare:, .cele virale fiind mai sensibile. ·
Mod de administrare: relativ dificil, deoarece pe cale orală se absoarbe greu,
iar i.v. are un timp de înjumătăţire scurt.
Indicaţii: tratament alternativ pentru retinita indusă de v. citomegalic la bol-
navi SIDA; infecţii herpetice sau cu herpes-zoster, rezistente la Aciclovir, la pacienţi
51
cu SIDA; este tranzitoriu eficace faţă de HIV, determinând scăderea.antigenemiei şi
creşterea limfocitelor T CD4 numai pe durata tratamentului;.. ,
Reacţii adverse:, este toxic~ mai ales medular; perturbări ale .funcţiilor renale;
alterări ale echilibrului electroliţilor; rezistenţa, după tratamente de lungă durată.

5. Inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei

Inhibă.selectiv retrol'irosurile; fiind în. special destiriaţi: terapiei anti.;.;IllV.
Reprezentanţi:,Zido~din:r~tavudinţ.•Didanozina; Zalcifabina;· Lamivuditia.:r i
t+·t·
a.. ~d,ovudin. (~dotimfdint1) :!~
.. ~tt?. ~Nal9g;pirît.rtj.qipic, sii;i~ţi~ al:.!iµnwn.et ~şte: mbibjţ.or aLHIY, 9a. şi al v,
Epstem·-Barr... · • ,' ··• ~ •,.,·.c·Ji.·.:·~•·.~.·~ .••,.•~.:.", ;.· ;:·.t.J··• • ···
\;~;· •· ';"",
:)<~:.;: ':?.&:/:f""·" <,,;c' 0
0

, ,::: Mec~nism tfe,ţ!ţ:pllntr~: es~ activat prÎll trifosfotjlai:~··4e .către tupidinleinazele

p •. ···· ..•... • .. , , : . , _ · • ···""'· " •·•

celulare, legându'."se: de reverstranscripta:z,ă,ptmtru.~ar~,ai:e•afinitate ·maitrlare, decât

penţp.1°Ap~frpolim~e•. înggrppia:ţea Îl! AD~: proviratral.zidovudintrifosfatului •împi-
edică ataşarfa adiţiQµal~ c:le;JJ.ucleo~cţe. şi.sinţe~s.e. opreşte: .
Aţ~d de ad111ţl'listJ:a,r.e: oral şa"llj„y., ilvâp,4 avanţajul trecerii şi Î1ţ tCRjQ~~a;~.e
permit€? şiţr~~~Joi;m~lQţ !}ţµI"QJ()gţ~~ de; ŞII)A. ,1 ::· ,
Indicafiţii!l:~t:afu~11~1 !!1fecţţ~! cuJlJY. ·A.ntivinl:lul,·p1::elungeşţ~.~upntvieţuirea;
îmbunătăţeşte funcţiile imunologice, determinând creşterea limfocitelor T CD4+; serule
antigenemia;. diminuează infecţiile oportun.istice; .reduce .transmitţrţa;;cleOa. mamă. la
făt~. ~ste actiy în tratamentul.encefalopatiei HIV~-
Reacţii adverse: moderat toxic, în. funcţie de 1 <lo~;ap~~diL~ţfl\1.ee;· anorexie,
greţtiri".y~ături; ~~ai9megali~ .9u ste~t<>ză; gr~ulocito:genţţt ~eµrit};1 mjopJttii.
\~J;:)

b.Stavudin. '. ,·.·• •:.,·, .. ,·"·•········ .·:···/ ...... .

.Este analog aUinlidinei, similar ~u AZT, inhioitor al HIY~. t .• .":: . .
· 1i.tecanism de acţiune: inlnfiă reverstranscriptaza, ·având ·un aJ.t;mecanism de
fosforilare . decâtAZT; .~st~.tenninator al sintezei.de ADN. ·-
. Mod di/âdinînistiare: per os.
Indicatii: , cu mv.
, infectia
Reacţii adverse: neuropatie periferică; greţuri; vărsături; diaree; pancreatită
acută (1%). · ··

c. Didanozina"
Analog al deoxiadenozinei; inhibitor HN:
1~ecanism de acţiune. Didanozina este convertită intracelular de de enzime ce-
lulare (5';.nucleozidaze) de la stadiul de dideoxionosină.-monofosfat până la forma acti-
vă de dideoxiinosină-trifosfat, formă ce inhibă competitiv reverstranscriptaza şi funcţi­
onează ca terminator al sintezelor ADN;.proviraF
Mod de administrare: per os.
lndicapi: infecţia cu IllV, mai ales în prima fază a bolii, când determină: creş­
terea semnificativă· a limfocitelor T CD4+ , scăderea prezenţei p24 în sânge. Pentru
fazele următoare în' evoluţia infecţiei cu IIlV rezultatele nu ·sunt concludente.
Reacţii adverse: febră; cefalee; erupţii cutanate; nevralgţi periferice; diaree;
pancreatită; hepatomegalie; insuficienţă hepatică severă (0,2%).

52
 Ş! d.· Zalcitabina··
Este analog al citidinei, fiind inhibitor pentru HIV I şi IIlV II.
le·
' ' Mecanism de· acţiune:* inhi6itor competitiv.al reverstrânscriptazei; terminator
al sintezei ADN~· ··
Mod de administrare: per osi"
Indicaţii~· infecţia cuIIlV.
Reacţii adverse~· cefalee; erupţii cutanate; mialgii; neuropatie p~riferică; tulbu-
rări digestive;;ulceraţii orale şi esofagiene; pancreatită; hepatomegalie: " .

e. Lamivudfua .
··•Analog al,citidinei~·similarZ~lcifubineî şi' cimecainsiir.de 7acţiune şf ck. mod de
administrare~ · •· · · · ·
IirdicâjiEinfecţiă'cu;HJVt '~~rr ·. •· . . . ·. ..... '· •·· .· . . ·. ,
1

t Reacţifadverse: 1 est&• cev·mai · bine folehW dintritanalogii'~nucleozidicL Se· pot

semnala totuşi ca efecte secundare: cefalee, greţuri; vărsături; anorexie, diaree; pan~
creatită;•neuropatie periferică'.· . .. .

f. Alţi inhibitori nucleozidici de ultimă oră

Reprezentanţi:.Abacir(Ab~)-Ziagţn~,ţombil7!F ?,., .· .,:,. ..•. . , ··.·
Nicfei nu~r~~e2;1lltă trat§~ntlll;id~al; ·4t}şi.g~ţe~~l~,9~c~~e î#§ărcăturii
virale, îmlmnătăţiif ·'ale indicatOrifot imunolc;,gic,!j .•ajll~liorwf. clglice~ •I>tevenirea sau
dimii1uâîeiFilifedţtit61?&portuniste: ;; " :t: ·~ / ;,;.L • . ,· '· . ·•*+
;l;; "··H . ;~

Aspectul cel mai de temut în legătură cu reprezentanţii acesteigrul)e„mai ales

în cazul monoterapiei, este apzjţif.l.Ţezistenţei faţă de:pornpusulutjU~t ..ţ\.c,esţ lucru se
re~l~e~ă,~ţgrită, .unor .mutaţilµiwtipie .fu genele;codificant(t~le rev~ţt'anscriptazei.
Ace~ţ. :(e~oineij ~lrezistenţei est~;favorizat de:iÎnuµos~pre.si~ c~:.amie ţn,~tiµiel~ sta,dii
ca
de boală,' şi de tendinţa naturală i HIV'de â genera ţulpipi mutante.+'
Pentru prevenirea rezistenţei, în HIV este indicată asocierea dublă sau triplă a
inhibitorilor nucleozidici. Pentru evltarea cumulării reacţiilqr adverse sau apariţiei de
acţiuni antagonice, se recomandă efectuarea de asocieri nu: din· aceeaşi grupă, ci din
grope diferite de substanţe. .

6. Inhibitori nenucleozidici ai reverstranscriptazei,

Chimic, sunt compuşi diferiţi, având în comun doar activitatea de inhibare a
reverstranscriptazei, dar prin alte mecanisme necompetitive decât gruparea anterioară,
şi anume prin legarea Ja. alte situsuri; decât cele ce reacţionează cu nucleozidele. Se
utilizează mai ales în asociere cu alţi compuşi antivirali.,"
Reprezentanţi:
- TIBO-tetrahidro.;.imidazol--benzodiazepin: inhibă numai.HN1 şi are toxi-
citate redusă;
- HEPT 1- 1- hidroxietoximetil-6-feniltimină: inhibitor puternic al HN;
- TSAO - tert-butildimetilsial-amino-oxotid; inliibă necompetitiv reverstran-
scriptaza, dar selecţionează rapid mtitante rezistente;'
- NEVIRAPINE - dipiridodiazepinonă, interacţionează cu reziduurile de ti.:
rozină• ale reverstranscriptazei.
Este eficient pe durate scurte fiind indicat în' profilaxia infecţiei cu HN prin
expunere accidentală sau a transmisiei IIlV de la mamă la făt.
53
 Reacţii
adverse:· erupţii cutanate; mlburări digestive; toxicitate hepatică (creş:-
terea transaminazelor).{; .
Ca şi iphi.bit(l,rii n~cleozidici, monoterapia induce rapidrezistenţă. De aceea,
se recomandă utilizarea lor. în asociaţii, de exemplu: zidovudină+ didanozină+nevj.ra­
pină Această asociere administrată pe parcur~ul unui an, scacle,. semaj.ficativ în<::ărcătura
virală la 70% dintre oolnavi,.

1. Inliibitorffilnroteazet~âîe,: .
Sunt tot utlribitori retrovirali. . . .
Mecanism de acţiune _
, , ,.. . Co~s~;în. prev:eajret:ţ clţvajttlµi pqliJ?roteinelqţ;preclJ.l'SOaţe nefunqţi<male, gag-
pol de către profoazalnV înproienie structur~e şf func~onale. ..
Aceasta se realizează de către compuşi peptidomiIIJ.etiqipu, struc~ c<>mplexă, ·
care· prill legare;9,e; situsttl1.a~tht al:nroteazei îl5blochează, împi~cân&producerea de
. · ·ma·tur.·· mfectant. · · · , ··
vrrus · · · ·
✓ ! .. l. ••,:•6;;r;;
. · ..· ,•. ,
Sunt inhibitori potenţi şi selectivi anti-HIV, fiind .<!ctivii Îll stadiul .tardiv al re-:-
plicării virale .. :.. · ·

a. Saquinavir .. . . . •....·•. .· .. • ·... . .• . : . .. •. .· · ..

.Peptig mÎI,11-e~~' foarte. ~ctiv şfselectjv faţă:de
·1~:tod. de ~ministr~re:.~oral,. dai- absoi-bţiadigestivă.'este
ip:vf
şf~fJ/vitro~
redusiL." .. ·...
'',l)l.~.~~e:·li~til1lgÎi spo1tiri1~ lâlienîofilici;~eful~;· tulo~:ăig~stiye.,
1

b.·Ritonavir;,; . ....·. . . ·.·.•

Peptid mimetic' cu absorbţie diiestivăîmbunătăţită:. . . . ... ·•· ...... ·. .•
•Mecânism: ae:acţiune.: ăcţiude'retrovirală 'putetliică, sc,~ârid ·ÎilcărJătttt~:vfită
şi detenninânâ.'creşterea··riumărului'.A~~limfocite TCD4t: în. asociere cu Zidov:udin şi
Zalcitabină, determină scăderea cu 50% a progresiei bolii. . . . ·. . .. .
Reacţii adverse: rezisteriţă\rirală~ după tratamente fudelungate.;
·/

c. Indinavir şi Neffi.navir 1
'

Compuşi peptidomimetici cu activitate antiretrovirală puternică.

În monoterapie sau asociere cu inhibitori nucleozidici, determină scăderea
încărcăturii virale şi ameliorare clinică semnificativă:

d. Amprenavir (Agenerase). .
Recent descoperit cu efect de inhibiţie.a proteazei.virale.
Rezistenţa indusă de peptidele• mimetice are, drept cauză mutaţii multiple ce
apar în gena pol, codificantă a proteazei virale.
Ele pot determina şi' rezistenţă. de tip încrucişat (tratamentul cu un preparat
induce rezistenţă şi faţă de altele).

8. Inhibitori ai neutaminidazei
Sunt compuşi_ derivaţi din acidul sialic, el însuşi inhibitor moderat al neurami„
nidazei.
Acidul sialic deshidratat (DANA) este inhibitor mai puternic, inhibând neura-
minidazele de origine virală, bacteriană_şi de IIJ.amifere in vivo şi in.vitro.

54
 Pornind de la structura DANA, s-au preparat inhibitori potenţi· ai neuraminida-
zei, cu acţiune asupra V; gripale A şi B.

a. Zanamivir·
DerivatDANi\cu-urlgÎ-up"guanidihă. .
Mecanis,m •de acţiune: inte:r;acţionează prin legăturile ionice ale_ grupului. gua~
nidină,. cu anunµtj,r~e~SÎĂ· pr~~enli,.:înişţnisyl'!ctiy al newmrunîdazei,. blocând acti-
vitatea acesteia~ · ·
I~t/lfaJii.; E,.ei:o,fiJ~tj~. şţ în ttatal,ll~ţll\ infecţiei cu,y. grip~e:i\ şi Bp: (I
. •2~•1n,ţf~E11!fri„ŞC~~~~\lffi,~"!Wl!i1în. 111edi_€{,9ll ~1zjle;);~e,ljo!~~•şimpt<>mde~_şi
reduce conipli~~ţj.il~; este.eficientla,toate vârstele; cu p!e,cădere. b~şicopH. ·;,, ,,• ,i:
• • • • •✓• 0
R;âctiidt1ve,:.S.e.: ~ste buiie:ooierat;"nu este✓t~xic chi~a~;~d.v„j .;? -:t·
,\ ,, ,,, ;, , ' " ,, ,, ' " :, '""'' ,f ,:"7'2',Jo",," ,,:,, ,,,,,"'-""'il,«,/,,,,'"; ~'',,' ,,,, ,,,,,,,' ,,, ,', , , , , ,
'
b.- Oseltamir.i",'"·>c•·_ ,->1'./! ·•+v.'c°i,'• ··•··-. •
Fosfat.de oseltronir: etil:~st~care se coriverteşte în activă (carboxilat de forma
oseltamir)~ .• _..
. ,.,". -M~ca~is111:: de:,acţ/une:,: blochează activit~tea, neuraminidazef0prin,.at:aşare la
sit~Hi;~~âfi~îi~~y;~~:~η.t,J:•· JFtyi;: ;•,,7c;•:n4 ·,:J .\.:,.\·,:r,.·1•;•:• v\. . . ( ·. . (. ;~G .· 0

· 1ntlicaţii:. în profilaxia" şi tratamentu! infecţiei gripale.

Efe~: previne îmbolnăvirea(70% din cazuri); r,~4"lf~ţ;id'ţl:r;ata tµedie de boală
cu 174 #le;. complj~a@e şi infe,cţiilţ secundare sga(i,•• ,
<ch' ,,'' ~,',,[ '.,')J-¾,",, {,',,,;,,, ,~,{>;e ( , / ',, ;\s';:'c,J!i> ',\,,, J '".; ,, ' ' . ' ' , ,,'' ,':" 'C' ''N~-h,, '\ { , ,; ' ''',_> \ , ,

55
 VIRUSOLOGIE.SPECIALĂ

1. VIRUSURI cu·TR0PISMRESPIRATOR1ff:!i[:!;

Din. această: categorie· fac pa11e= următoarei~ virus~:?Ofthomyittvirid~e - viru-

suri gripale;; Pâra01ixOvî?daes;cu . genurile:~ Paramixovir1ts.. (virusul
:\irlţţ111; 0 virusurile
r
paragripale şi Pneu:,,,ovirus: (virusul respirator· sinciţial);ĂdeiioviJ.:id~~/t!~fonăvfii:.
dae; Rhino'\'inisuri (din:1fairiilia:pfoornavirusuri): · :sv:· /~s·:,·•~c,:, ~.·nr,::~}

1.1. Virusurile gripale-orlhomyxovirusurf

', u '~~:>::<,;
u ' u ;

Morfologie . .
.Su:ntvirusuriARN~cil'A.RNs~cli Gm==5xI0 xdaltom~·'cît·ditriei:Thitfi:if 80;!;120 nm,
6

qu un polimorfom remarcabil: de. la particule sferice până la particule fil~~ntoas~:

~i~ ''\~,~~½\/\

Structura Vii:ioniilni ·..· . ... . . . . . . .. •;.. · .· .• . . .. •·

Virionul este alcătuit în interior clin fragmente' ribonucleoproteic'i; iar ~pre· ex~
terior de o capsulă cu simetrie helicoitlală. La exteriorul capsidei se află o anvelopă,
căptuşită în interior. de proteina matrix M, de natură glicolipidică, cu proiecţii externe
reprezentate de.2.peplomere: ··"" ·
• hemaglutinina (HA), sub\formă de baghetă, care. se uneşte . cu situsurile
glicoproteice dela suprafaţa celulei gazdă prin capătulhidrofob;·
· neuraminidaza (NA), sub formă de ciupercă, enzimă ce acţionează asupra
situsurilor mucoproteice de la nivelul membranei celulare bogate în acid sialic (neura-
minic), permiţând ataşarea virusului de receptorii celulari. NA lipseşte la virusurile
gripale de tip C.
Genomul virusurilor gripale este fragmentat, fiind alcătuit din 8-9 fragmente,
ceea ce diferenţiază virusurile între ele (virusurile gripale de tip A şi B au 8 fragmente,
virusul gripal de tip C are 9 fragmente). Fiecare fragment de genom constituie o
genă, codificând câte un singur polipeptid viral specific. Astfel, cele 8 segmente ARN
ale virusului gripal de tip A codifică: gena 1-polimeraza P3, gena 2-polimeraza P1, gena
3-polimeraza P2, gena 4-polimeraza HA, gena 5-proteina NP a nucleocapsidei, gena 6-
polimeraza NA, gena 7~roteina matrix M, gena 8-proteine virale nestructurale-NS.
Polimerazele P1, P2, P3 reprezintă proteine capsidale cu rol de transcriptaze
(replicaze); NP reprezintă nucleoproteină virală; M reprezintă proteină de membra-
nă; NS reprezintă proteina nonstructurală care apare numai în celula virus-infectată în
cursul ciclului de multiplicare virală.

Antigene Virale
Virusul gripal conţine 3 antigene majore: S, H şi N.
- Antigenul S care se află la nivelul nucleocapsitlei; el dă specificitatea de tip
(A ,B, C); prezintă unele diferenţe structurale la anumite subtipuri de virusuri gripale
tip A; se evidenţiază prin reacţia de fixare a complementului.
56
 - Antigenul H (hemaglutinina) care se află la vârful proiecţiilor învelişului
particulei virale; prezintă diferenţe marcate în cadrul aceluiaşi tip de virus (mai ales ta,
tipul A), determinând, împreună cu antigenul N,fenomenulvariaţiei antigenice la
virusurile gripale (variante umane ale antigenului H: Ho, H1~ Hî, H3, Hs); esteputemic ·
imunogen;,se evidenţiază prin reacţia HAI(h:emaglutinoinhibăre): · .
;. Antigenul N (neuramfuidaza); care prezintăfenomenulvariaţieiâniigenice
în cadrul tipului A (Ni-N1), dar fenomenulse:produce Ia intervale mai mari de·timp;/:.,i
. genul ;,H,,,
deca"t .1a·anti· ,. ·.,:..

e Variaţia antigenică
La virusurile gripale, mai ales la cele de tip. A,: âu loci modificăHlafe âri.tigenelor
de suprafaţă,(HA, NA), şi,, într-o proporţie mai mic~ ale ântigenuluiS (iiticl&capsidal).
.•.La baza.fenomenului ·.variaţiei antige:nice ·stau 2: mecanisriief fenomenul de
,,comutare'! antigenică (;,antigen, shift"); fenomen'care 'duce la apanţictde noi s'ubtil.,
puri, şi fenomenul "de alunecare', antigenică (,,antigenic drift"): fenomen care duce
la apariţia de noi tulpini:
.,
a. ,,Shift,,;..ulantigenic;~ J
Stă la originea pandemiiloP gripale; a'apăriţiehinoittilpini cu mare potenţial
epidemic. Este rezultatul reasortării unor segmente ale genomului viral. Există ·Z·
teorii în legătură cu apariţia noilor. tulpini pandemice:
• selecţia continuă de muiante cu antigene modificate, cu. semnificaţie epi-
demiologică majoră, dintr-un pool inepuizabil de variante existente pe glob;
i .• iL iecombinărf (dintr;.un numărc limitat de;·varian.teJcare 1prin•treasorlări gene-

tice conduc la apariţia de;nor sulJtipuri. Această'.a•Z!a teorie' sligereâzfo evâliipecic/i:-

că a:·modiftcărilor aritigenic_,e. sau· altfel;' 'spus; revenireâ1în:" âcttihlitate/ â' ;unor tiil:pitii
ndemodate"; dar cu antecedente pandemice,faţă de· care·sefu.rile bătrânilor;care âu
trecut printr-o veche epidemie de gripă, prezintă un titru protector mai ridicat ( faţă de
noul subtip), comparativ cu populaţia umană infantilă sau tânără, care nu a venit în
contact cu o astfel de tulpină ("original antigenic sin!':..'',păcatantigenic primar''·
1

Exemplu: în 1889 a circulat tulpina AH2N2 identică·cu cea dfo 1957;

Aceste modificări survin la intervale de 10-30 ani. .:

b. ,,Drif-tul" antigenic .
Este mult maifrecvent; determină deosebiri antigenice între tulpinile circulan-
te în·diferite sezoane·,şi înliicuireti celor·vechi''cu·tu1pinili'actualiinoi;'.A:ceste modifi.:
cări, survin, fa. 2::.4ani pentni virusu/A. şi'}a.s 4;;.6''ăni penfru virusul Bt'<""'" . '· ·,
· · Mecanismul' acestor ,modificărF constă' în 'n,utaţii"spontane' produse în. genele
care ccodiflcă' H.lf.l şf1 NA{;) A.stfel'apar noi:" vâriăilte 1 antige:nictfiesporisabilei de' vălurile
epidemice, .neputând fi'neutralizate de·fondulimllnitafal populaţiei/un1ane· imunizate
(ocult sau prin boală}' cu varianta! circulantă anterior; vechea ;tulpină dispare şi. este
înlocuită de. una nouă;:: , , ·, . , .,· : ·. :. , '·,
Denumirea unei tulpini de virus gripal trebuie să conţină: tipul/oraşul unde a fost
izolată/numărul izolatului prototip/anul izolării.
De remarcat faptul că variabilitatea antigenică a• tulpinilor de tip A este urma-
rea mutaţiilor sau reasortărilor 'care implică HA'. şi NA., A.ceste schimbări sunt rele-

57
 "
vante, Îţi JllăsuptÎil C8:fe, se modifică virulenţa tulpinilor circulan,te·•şi evită recunoaşterea
ci~. că~€tefectpriiimuniai subiecţil9rcareau'avut gripă în antecedente:"·
s;h,Iţ~{erţtoţ 1,~yi.r~lenţă~ ~easm:,se ~odificăi rapitf în cursul pasaje/o~ interui-
man.e, şj;:!1)~(a1~ Îll,.(al,fJrtl.~°'"' .~~d tti,lp~l~~sunt întreţinute pe ou de·găină embrionat.
Astfel, prin .modificJri anţigeajceI;~enţaD1nei tµlpini;})(.latetcreşte;r apărând.forme
g@Vtt.#f!oa,lă.,ca:" alveolita hemoragkă gripală; tulpini' neurotoxice (sincm>mul Reye),
tulpi11f t;U, tropismp~ntn.l, ~ac:tul respirat()r inferi01:;,;: ·..
Un element.care asigură variabilimtea antigenică inepuizabilă aJplpinilor grh-
pale A este răspândirea lor la numeroase specii de păsări şi mamifere.

,. <• 1,l.ţlaţii.vjfllŞ~ţbll. gazdă,, :r:

·R~Jaţu1,yu:iis1ropal:celulă g~dă ~ste ·Q.relaţie: de tipditie.,
Aţţlş!ll4ţ=i,.vjrionµlui.la, recepwrii: ~lulţlor susceptJ.'bile se realizeaz.ă, datorită HA şi
NA: ]:1.A,şefiţe<IZ~pe situsurile de naiură lip{iJică·~ la suprafaţa membranei celulare,· iar
NAse fitf¾JZăpe m,embrqna celulară larzivelul zonelor bogaterfn. acid sialicr~:••·
Urmează pătrunderea nucleocapsidei în citoplasma, celulei şi, ciclul eveni-:-
mentelor· legate de ·replicarea virionuluiARN· care migrează în·citoplasmă; se fixează
de membrana celulei parazitate. Apar noi virioni în celula parazitată,Ifenomen urmat
de rupe:,;e~ JDemi>r,aneL~elula,re şi elib,~i-area,yirionilor; nou formaţi în mediul ex-
tracelular"'). ,
; "·"'
· · · ·

• P~ţogţ~ţr\.y·<::JJ
· ,Y~@P!l~si!Jlia!~!: C.t!. pic~ţuI:i .ţh1gg~,Jiche,fiază. pl'Îil~neuramitljdază epite-
li11l respi,:qţor .şLj!l,fecţ@a,z~; c~luţeţe ;ciliate; şi c~liciforme:. de. la ni~eJuJ,1, mucoaselo1r.
na;ală, fa,rj11gi,1111ă,1J~fll!mană,1 traheµlă, !JronşJ~ă. p~ (;'1ţ~Je:,ne-cr<:>Zţa?:ă~'Jfl ~ceasta
adăugându~se. e,dem subepitelial (figtita. 5).

•· Aspe~te clinic.e
Boal~.are o perioadă deincub.aţie de 1-2·zile(virusul este prezent în rinofarin-
ge cu 1-2 zile înainte de debut şi 1-2 zile după debutul clinic).
Urmează debutul cu: frisoane, febră,. stare de rău, dureri musculare, cefalee,
inapetenţă. Infecţia necomplicată se limitează la căile respiratorii superioare, vindeca""
rea survenind după 3-7 zile. Există şi infecţii inaparente.
Complicaţiile gripei pot. apare prin: extinderea infecţiei la. epiteliul traheo-
bronşic (traheo-bronşită), bronşiolar (bronşiolită); interstiţi,ul pulmonar (pneumonie
interstiţială) şi suprainfecţie bacteriană prin afectarea. aparatului mucociliar, a sinu-;
surilor, urechii medii, la nivel bronho-pulmonar (stafilococ aureu, pneumococ, Ha-
emophilus influe:t1Zae, streptococi. ~-hemolitici). Acest aspect explică procentul mare
de mortalitate la vârstnici, gravide, diabetici, cardiaci, renali, cronici. În plus, există şi
complicaţii mai rare, dar grave: miocardite, polinevrite, sindromul Reye (o encefalo-
mielită severă însoţită de leziuni hepatice, care survin la copii între2-16 ani).

• Imunitate
Imunimtea în gripă este solidă, dar orientată strictfaţă de varianta antigenică
sau subtipul circulant la un moment dat în populaţia umană.

58
ea Imunitatea se. manifestă sub formă de:
.. Imunitate.· umoralii sistemică, c11. a:rtticorpi circulanţi: hemaglutinoinhibanţi,
neutralizanţi; fixatori de complement,· antineuraminidazicL.. · ..
tt. 1 .··• Anticorpi{. he~ag[uti11oinhibanţi au efe~t.neutralizanţ .d~cţ . as,upra virus:ului

1e gripal, împiedicând intrarea acestuia în alte celule. sănătoase, pentru rţiniţien~a ciclului
:), de multip.licare,vinJ1ă.,r,, , . :, ? >: .
, ...·. Aiiticorpi(a11tineur;ami11id~ci pr~virlirivaziaivfrusUÎW: ·şi liinitţazăJmnsIDjţe;-
1- reaJa ;~intăcţi:•,;~ . ;, . '". . .~. . . . . .· ·. . · . · • . .
. A,nticorpii ~atori. de compl~rr,erzt neutraliz~azij vintsaj pu, ajutomLc9mpl~~
ID(?llt11Îui(~J; câi-e ·f~ali,ze~ op~qnizare~ (Îlly~Iiţ~a; .a.c()peţirea)yirusµlµţ•· gppal isaµ
lizareâ dire.ctă datorită..anyelopeJ p~ c,;onţin.ut lipiqip.. :. .·.,;; i\. ;1:·; . '
· · ·· ;.~~J.!lluniţ~te· 1;1~or~~,1l~~~~:~ c,µ,qp~i,c~rptfle liR lg 4,8cecr~ţori,t~Ja.: niyelu! căi:­
Şl lor respiratorii superioare, faţă de HA şi NA.~µijnfectant, ayând1rolj11 preyenire~
rr iniţierii infecţiei ·. . . . ..· .. · ...• .
. . . :'Imunitate celulară: reacţie de hi[)ers,msibJlitate detipfntârziattcitotoxicitar
tea prin limfocite T citolitice; citotoxicitatea Rrin celule NK. {naturalkiller)~
ă
tt Epi<lell,lţofogie,
sursă de infec~e: umană.
Calea ~e. transmitere: aerogenă.
Fon.na de .manifestare . . a bolii: . tpidemii,. J!andemU, .. cazurirspora</ipe•.. ;,Valurile
pandemice sunt determinate .de noi subtipuri de1 yirusrA;. ele; Sţ\SU~ce<L la ilQ~20 ani.
Valurile epidemiqe;de gpp~. sunt produse de.virµsaj gpp~ltip,A lafi~care;2:-3Jmi şi de
virusu.I.gpe!lţip.~J;t}:;§ 8ffi•a:~;t,,,C2,.••..N~~•W•&•2.,Â.,w»;~L,,,,;~,J..'vlx!.;;$/~~>'•~~~fyiS'•>·~.~H;s; 4 ;cS
r Yitâ~ul ~P~l $1~, tip (Jdetermină ţmbolll!viri.uşoare,,.sporadţce.
a
Profilaxie
Prof:ilaxie nespecifică: măsuri. de: izolar~ a. bolnavilor, evitarea locurilor aglo-
merate, limitarea vizitelor în spitale, educ"aţie sanitară privind măsurile de igienă indi-
viduală şi colectivă. ··
Profilaxie specifică: .vaccinarea antigripală.
Ca regulă generală, vaccinurile gripale,·p_entru a fi eficiente, trebuie preparate
cu tulpini de virus implicate în epidemia respectivă, ceea ce necesită depistarea.din
timp a noilor variante antigenice pentni. a fi încorporate în vaccin. De aceea, până
acum, nu s-a reuşit oprirea unei epidemii de gripă prin vaccinare.
Tipuri de vaccinuri antigripale: vaccinuri inactivate şi vaccinuri atenuate.
- Vaccinuri inactivate prin formol (nu induc răspuns IgA secretor rezultând
eficienţă limitată) şi inactivate cu UV. Administrarea: subcutanat, intranazal, oral.
- Vaccinuri vii atenuate induc răspuns lgA secretor, rezultatul este mai eficient
Vaccinuri cu componente virale purificate (HN) evită complicaţiile vaccinului
inactivat (sindromul Guillain-Barre .- inflamaţia unor traiecte. nervoase periferice, cu
miopatie şi paralizii aferente), dar sunt mai puţin imunogene şi necesită 2 inoculări la
interval de o lună.
La noi in tara se prepara vaccin antigripal subunitar. trivalent inactivat Compo-
nenta antigenelor incluse conform recomandărilor OMS, este similara tulpinilor de v.
gripal in circulaţie: de tip A-doua subtipuri ,si de tipul B; Administrarea se face la şase
luni interval, o singura doza. La 26 noiembrie 2009, Ministerul Sănătăţii a demarat
59
campania de vaccinare împotriva virusului A/HlNl(gripâ. porcina).Vaccinul folosit,
"Cantgrip'',produs de INSTITUTUL 'CANTACUZINO, 'foloseşte un virus viu inacti-
vat, cultivat pe ou embrionat: Vaccinarea a avut loc in paralel cu vaccinarea sezonieră
în
,si a fost <;listriouif în reţeaua' de medicina de frunilie si medicina şcolara cursul lunii
decembrie 2009.; ·
·Grupe .cu dsc: copii şi adol:scenţi (6 luni şi 18 ani) care primesc prodtffle ce
conţin· acid acetilsalicilic pe (j perioadă prelungită şi care prezintă un risc qescut de a
face sindrom Reye după o infecţie gripală; pacienţi cu. boli sau tulburări funcţionale
respiratorii; pacienţi cu afecţiuni ·cardfo:vasculare şi cu afecţiuni renale cronice; paci-
enţi 'cu 'diabet zaltatat; pacienţrcu infecţii stafilococice: acute;·pacienţi cu im~odefici:
enţe: IDV; afecţiuni hematologice•'maligne;· pacienţi_ Cl.l tratamente; Îlnunosupresoare~
citostatice;-rădioterapie;'doze mari' de 'C0rticostţ}roizi; fif toate persoaneId~. 56 ani, care
nu aparţin rucî uneia din grupele de mai sus> ..
Protecţia se obţine la 14 zile după infectare şi durează 6-12 luni. Administrarea·
se face toamna;intramuscular sau profund subcutanat ·

Tratament
Amantadina şi Rimantadina, mai ales la persoanele cu risc crescut pentru infecţi-
ile gripale.

Paraniyxovirusuri' . .
Sunt virusuri'ARN cu ARNss nesegmentat, cu polaritate negativă'~
FamiliaParamyxoviriâae.cuprinde✓3 genuri asemănătoare structiirâ(dar cu·an-
tigenitate distinctăi•genulParamyxovirus
\, '
(virusul
' ' '
urlian
' '
şi ' virusurileparagr_ipale·I-
' \ ,, ' ' > ' "
4); genul Pneumovirus (virusutrespirator sinciţia'f); genul Morhillivirus (virusul ru-
jeolos şi virusul jigodios);

l.2. Virusuri✓ paragripale·

Sunt virusuri ARN conţmând ARNss (nesegmentat), cu simetrie helicoidală şi

înveliş lipoproteic, de 150 mn. Învelişul' virionului prezintă proiecţii: HA, NA şi facto-
rul FF·(factor de fuziune, cu activitate sinciţizantă şi rol în iniţierea penetrării virale
prinfusiunea anvelopei cu membrana·celulei gazdă). Intemalizarea prin fuziune dife-
renţiază paramyxovirusurile de orthomyxovirusuri.

Antigenele virale
Virusurile paragripale prezintă2 fracţiuni antigenice specifice de tip: NC şi .HA,
rezultând mai multe serotipuri - 4 (patogene pentru om sunt serotipurile 1, 2, 3).

Relaţii virus-celulă gazdă

Virusurile paragripale întreţin cu celula-gazdă relaţii de tip litic. Se descriu ur-
mătoarele efecte virus-specifice: ·
- pe oul embrionat - inoculat intraamniotic şi intralantoidian - apare efectul
hemaglutinant şi hemoliticfaţă de eritrocitele de cobai şi cocoş;
- pe culturi celulare (rinichi de maimuţă, rinichi de câine) virusurile detenni-
nă: efect hemaglutinant faţă de eritrocitele de cobai şi cocoş; efect hemaglutinoinhi-
bant; efect de tip sinciţial; incluzii intranucleare şi intracitoplasmatice.
60
 Boala la om
• Patogenie
Infecţia cu virusuri paragripale se produce pe cale respiratorie, dar este limitată
la nivelul porţii de intrare, unde detennină, mai ·a1es în primul an de viaţă: larţngo­
traheite obstrup"'ve(cru.p); bronşiţţ, .bro,nşjoţil,e,p1',e~ţnonii.interstiţiale (W~ ~es
tipul3). ::.·.· . . . , , ~·, .•.~:i.,.d::r··:r,4~····· ·,c
Aspecte clinice: infecţii clinic manifeste şi asimptomatice. . · ', .• :
. ~ Infecţii manifeste.clinic. Incubaţia este de J,~6 zile, evoluţia este.de cel mult 7
zile. La adulţi determină: corize, faringi.Je,~ ·exaq~,-b~rf~le bropşitelor c~onice, sau şil!ţ~
piu guturai; la sugari detenni11ăjm~~if.e;it~nf)~Stl;tlfiY'1Jf4ită!3gJ9L~9pJi wf:~(?taţi).::
-Infect# 11SimJ1,tomatice.potfi. întâlhite înpr9~entdeS0%.
,,""' / ·cc '< .<."-= F . / ~••, . • ; ,.;~•:,,:,,
.. /4\~'•·~•,;,"s„i;)·::,,,,,,,,Yyl~.;. •' •>"•·;•,··s···¼·

,:,.\(ic/(.
• . Im . um·tate
. .
.·• . .• ·, . ,,.·, ".··-~,, . .
în infecţiile cu virusuri paragripale' ap~,-niqdi:ficări p(?linia:_
.
- imunităţii umorale sistemice: solidă, orientată strict spre serotipul infectant, cu
antic01pi hemaglutinanţi, anticorpi fixatori de qomplement, anticorpî, neutralizanţi; ..
i1Jţunităfii umorale locale pri'.' IK:4 ~~qetorîî.(1.itpitează <iifuzitg1ea procesului
.! -

patologic).

Epidemiologie•·
Yiru,~urile !)aragripal~ determiriă. infecţii SJ1.oraţiice, far~ <;9.racter epidem.iţ.

Profilaxie
Consţă în măsun de profilaxie n. .. . ..
~,·,'"'- ; \: ' ' µ µ ,, "
.,

1.3. Virusul urlian

Virusul parotiditei epidemice sau virusul oreionµlui este un virus ARN, cu sime-
trice helicoidală şi înveliş lipoproteic ce conţine: HA, NA şi hemolizină. Dimensiuni:
80-240nm ·

Antigene virale.
Virusul posedă două antigene: ,,S" (solubil),}a nivelul nucleocapsidei şi „V"
(de suprafaţă), corespunzător hemaglutininei învelişului.

Relaţii virus-celulă gazdă

Virusul urlian întreţine cu celula-gazdă relaţii de tip litic. Efectele virus-
specifice: efectul HA faţă de eritrocitele aviare şi umane în urma inoculării pe. oul em-
brionat; în culturi celulare de rinichi de maimuţă determină sinciţii.

Boala la om
•Patogenie
Există două teorii în ceea ce priveşte acţiunea virusului în organism:
-i' vi-rusul se multiplică în epiteliul tractului respirator superior şi generează viremie,

urmată de localizări în glandele salivare şi în alte organe;

~ vi-rusul ajunge la nivelul glandelor parotide unde are loc multiplicarea primară (în

61
 · ·· ;;. viremia şi [ocalfzarea eventuală în

('✓:~:<;{'~'. '>/ ,)A >",,';,,P;/' >rv c/f' '\', ,J."i;,

ilice.JJ/, x;1s· .•• · .... · .· J •... ·.. . . . .
t:~foltift~·,~tc.ilizeâză?pnn Înfliimărea nesupurativă (de multe ori unilate-
"1S? iâlă)s:;lglfindelorpârotitk. Alte orgat1e afectate pot fi: testicolul, ovarul, pancreasul,
tiri,ft!iz/SNC:{·/>'• ·• . · ··v::•> .; ttr,,;• i . . . ...· . ,. . .. •·.
·t:;:,;:;Ttansmiterea oreionului este aerogenă. După o incubaţie de· 18-2[ zile "boala de-
buteâză:cu: fe~ră;'stare de rău. în.perioadadesfurese produce tumefierea parotidelor şi
a ceforlalte glande salivare:: Vindecarea are, după 20-25zile.. •. . . ·.. Ioc
Complicaţii: meningite 'iifepiice, meningoencefalite (ce pot evolua îară tumefi-
erea parotidelor), orhite; ovarite, pancreatite, tiroidite, nevrite cu surditate unilatera-
lă, nefrite, artrite~ Neglijarea complicaţiilor, în special orhita definitivă bilaterală şi
ovarita, poate duce Iasterilitatedejinitivă:

·•Imunitate
·Imunitatea umorală· sistemică prin· anticorpi. anti:..antigen „S".şi anti;.antigen V,
de tip lgG, care se transmit transplacentar, protejează sugarul până la 6 luni.

Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de bolnav care e]imină vin1sul prin secreţii
nazale şi bucale. Este un virus moderat contagios care afectează următoarele grupe de
vârstă: preşcolari, şcolari, adolescenţi, adulţii care nu au contactat-o în copilărie. În
30-50% din cazuripotfrinfecţii;asimptomatice (în special ·sub vârstă de 3· ani). \

Profilaxia · ·
Este specifică cu vaccin viu atenuat: aplicat după vârsta de l an, la adolescenţii
şi adulţii care nu au făcut boala (eficienţă 95%). · ,

1.4. Virusul respirator sinciţial

Este un virus ARN care se individualizează prin l~psa HA. şi NA rezultând clasi-
ficarea lui într-un gen aparte: Pneumovirus.
Are simetrie helicoidală, cu înveliş, cu polimorfism accentuat: 80-120 nm sau
cu dimesiuni mai mici. Nucleocapsida este foarte lungă şi fragilă. Anvelopa prezintă
franjuri (proiecţii lungi şi spatiate
, ',,, (' ,_
~
).
" , ,
," ' , 1, \ ' > '~>>',';

... Antigene: virale'. •'

Virusul prezintă două'antigen'.e: un antigen solubil (comun) şi un antigen de în-
veliş (specific de tip) care determină cele 3 serotipuri ale virusului.

Relaţia virus-celulă gazdă

Virusul· respiratorsinciţial întreţine cu celula-gazdă relaţii de tip litic. Efectele
virus-specifice apar numai în culturi. celulare (celule HeLa, Hep-2), lent (după 4-8
zile): efect de tip sinciţial şi incluziiARN intracitoplasmatice;

62
 . . Boalala . om
.•.!·t&:',:\!!şt~gţnţ~;;''ic':i''t•,:':,,· · ,,.,,::'l"l e;:.,, :"te '2''.'..\~, ;;:,;{1•:i,':.¾\'.;;,ii:tir~~y, \ ·.,t' ,
Virusul. se 1I1ultiplică intens în epitţlju{c~lor tt!spf,-atorii superware (copii mari
şi.adulţi}şau,diselllinează în bronhii, bronhiole, parenchim·pulmona7:,.1a,copJj sub 1

.,I ~~R~d~i~lj'!i~~~f)J lt~mfa !uo11;11;q

, 1 ::,·,-,iMirtJ:şJ!!:,!~SRml!9r,~fu~iţimiJl~ţţJJPi!1ilinf~t#ji,:~p,itJ,,tl!riigrtzV.e. plesug°",:flor;$e.
a!lreci~;ll\1Pi:g~I~i~'~-Q~Jmil··~~14~l>rq!Jfi'!liţgişJl~g§.%dinprzeumoniile::.stu:ve➔
1 nite Ia c9pih~. 6Jµmrmn ·...... ... ... . ., . .
Incuţ-,_aţi~.(:ste,d~:,4~5, :z;iţ~,iq]igi1?~1Ya@!4~1!1Yjt"şB\j~f~ţţ~i~:-,:, ·•cc•: : ;; ,;, .

.. ,···•··~ 1ş . ,llgari (1-12.}uni):. pneumonii, brimşiolite.cu evoluţiedetală,sullitărchiar în

PPmc\:lll!lJlcd~1Mi~f!.,.Ş~~~iRt~TI!~ffitiiPR!',ţ'ţwf'~Bl-Y1ngşgţ;_QlţµaJ;lJ~şqg,,;.1 •n,.z.t
1
i•\5\~~rm1 @Jrtir\e,1J~i~~tfi~~~1!J!l.tţµm.CJ.rtii~ -l41in,gg-;,ţţahţiţ~:i>/J.ş,tructive,. (crup),~ o.tite
med.i(:;.ţ;1,::;:z..~:•:-J;f·:r'.'::;'1,,:;,. 2;,,t,i,,ţ. ,,~;.t. ·,,,;"},·1,J~· ·
; ,J; :"0lt112j,,i'"~a.m:•; cq,µă,rf_aringită;\fe:qomene•,Ce~re,~tă,,clin, reinfe~ţii(maJoritatea,
copiiloraufăcutinfecţfaprimară);"• . . -· .· .... , ... -~-· •~•·•·•~n•,•:::~;d
:;, ::.;!c}.J!lt;:·~1,y:!~f:(r~itlf~~ţii}ţ1) .,t\. .g:i.:,~:c:: \ . ·<.: :::g,e;:t(>·r~Ş';:. : TTJ? .· •th. •·•i""u•·c'C'· •, ·
,mfecţii.: 11()8,0C()mialţr {Îil. C[eşe, şi: spiytl,ey,d,e,,•I!e.di~ţrie: ~mitereaJ. ~µns~lui1
fă " .,1.. al · ..; ·.:.1-- · • 1 . ". ·1 . t a . • ate.. al · . ·na1u1 .
. C.8l!Y:~§~t.P~~C. . :~?ţ.1~roge,n~J2UfL:l',{ffl8t,~~ e.~1J>.11R,·m8ln1::~c..o_n 1n1n ,L eiperso , ·• m
sanititt)fl . . . . . . ·..· -;•_;,•yp•.H~:.,::c;:~•,, ..

• y,r· yţ~Jiip~iţ~ţ~a~j;,S\f:;;'.:V ··H . . .

l
•····•Tm_ggiyţţ~~~':.11Jllg:ra,lă,.~istemicăz;i;,anticorpiJ.:.~îffi..l~q,1l/j,~a1ltit;()rp}~ftxaţori1 • de4 .
compl1:mlffJt;.c~caracter.tralµitoriu<(reîtnboJ~ăvireaieşte~p~sibilă•·curăcelaşiserotip) ..
~;,·Jm1111itatea:umoralii\l()C~,t;~Jg4is:~i-~torii~.c,9qtrj.buin<ţ7 l~:.9Prirea·procesului ·
la niveluLcijlor: respiratorii.: - ,~~:. . . . . . .· . . . . .
Imunitatea celulară poate intervenişi ea.:, . . . . .. . .
OJ,servaţie:Antic01p}i materni. transmişi ,,transp/âcenţan.,TZU< suntproţectori, ... Din
contră,este\posibil . careacţiiracestor,·anticorptcu.·ântig~el<p.1ll.11SUlui'respirator·SinCiţi­
al să ,explice gravitatea infecţiilor sugarului. Rolul toxic al complexelor imune şife.;.i
nomenele, de tipralergic pot explica.fenomenele imunopatolilgiţe induse~ de'.virusul
respiratorsinciţiaLc .,.

Epidemiologie. ,,
Caracter epidemic în sezonul rece. Durata acestor episoade este prelungită dato~
rită reinfecţiilor obişnuite la toate vârstele şi excreţiei de virus care continuă peste 7
zile.

Profilaxie
1Vespecifi.că: izolarea bolnavilor, po.strarea regulilor de na-· igienă, alimentaţia
turală a sugarului (laptele matern nu acţionează prin anticorpi, ci· printr-un inhibitor
nespecific, nonimunoglobulinic).
Specifică: vaccin viu atenuat (stimulează IgA); vaccin inactivat ineficient la su.;
gan.

63
 Adenovirusuri
Sunt virusuri cu tropism pentru epiteliul respirator, cornean;:conjunctival.

Morfologie,
Sunt virusuri ADN, cu ADN ds liniar; lipsite de. anvelopă, cu simetrie icosae~
drică. a. capsidei. Aceasta conţine 252 capsomere: 240 hexoni de. formă sferică. situaţi.
pe feţele triunghiulare ale icosaedrului şi 12 pentoni situaţi la joncţiunea at§:·feţe. triun„
ghiulare, având fiecare o·prelungire (fifiropentonă)terminată ·cu\o;porţiune bombată
(măciulie de. baston)i ·Aceste fibre•sunt.·responsabile de fixarea: virionului la receptorii,
celulari (figura 7 şi 8).
;"

Antigene·virale:
Toate aderi.ovirusurile umane au un antigen dii: MUP t;omun cantonat pe hexom
ceea ce duce la ciiferenţierea·a 5 grupe· de adenovirusuri (A;..E)i'.Se decelează prin: RFC.
Un antigen specific de.tip situat pe fibra pentonului care induce proprietăţiM ffif
adenovirusurilor şi anticorpi: virus:.neutralizanţi. Se· decelează: prin:: HAI 'şi:"reacţia de
seroneutriiHiare:·~·- ··· ,·
Observaţie: numai adenovirusurile de grup A (tipurile onriogene' 12, 18{31) sunt
nehemaglutinantei. . ·
Un alt antigţn este situat la baza pentonului (peptid) care induce'proprietăţfto~
xice şi de ciiopatogenitate virusurilor. · ·
,, T-penton tumor antigen": proteine timpurii sintetizate în ciclul replicativ ade-
noviral, codificate de genele EIA .şi· EIB ·(domeniul EIA necesar pentru; imortalizarea
celulelo11 în cultură; domeniulEIB pe,ntiutransformare).~~"···
,,EJ'!:..,,imediate early"/implicatîn potenţialul,oncogert al serotipurifoF 12;:.18;:
31 de adenovirusurila: hamster şi şobo,lan nou-născut şi,capacitateâlor. transformată in

Relaţii virus-celulă gazdă

Adenovirusurile întreţin cu celula~gazdă. relaţii de. tip litic şi relaţii de tip sim-,
biotic.
Relaţiile de tip litic. Particularitatea constă în aceea că ADN viral se replică În'
interiorul nucleului celular şi tot aici are loc asamblarea noilor particule virale: prote-
inele capsidale, sintetizate la nivelul ribozomilor după modelul dictat de genomul viral,
trec rapid din citoplasmă în nucleu, înconjurând moleculele de ADN viral. Virionii
neoformaţi.sunt expulzaţi prin: membrana nucleară în citoplasmă, apoi dirr celulă, infec-
tând alte celule susceptibile~ ,
Relaţii de tip simbiotic (transformant): genomul viral ADN se integrează în
ADN celular, conferind celulei proprietăţi noi.
Efecte virus-specifice în relaţia de tip litic în cultură celulară (liniiheteroplo-
ide umane HeLa, Hep-2, fibroblaste de rinichi fetal uman): efect citopatic lent, progre-
siv (2 săptămâni)· cu celule grupate în. ,,ciorchine de strugure" sau mură; în celula·
virus-infectată se decelează incluzii bazofile de ADN intranucleare; efect hemagluti-
nant în mediul culturii celulare virus-infectate faţă de de eritrocite de maimuţă Rhesus
sau de şobolan.
Efecte virus-specifice în relaţia de tip simbiotic (transformant):
111 in cultura celulară (celule de şobolan, hamster) apare fenomenul de tran-
64
sformare in vitro: pfordered inhibipei de. contactfl,J!l,Ultiplifă"{ii,:cre§,terea pluristrati-
ticată, modijicări.ale:num.ărului 4e rJrp~pzomţ abt!rapi crqmoz°'miale şt,;ucturale;f
• 11· lâ. animalul de lâbor~to,; (pu(de hamster. sa11 hamsţţrt; ,tiJ:i,e1:t llilUllQŞUpre,-
saţi): apariţia de tumori. · ·· ·✓ • • •

·Boala la,om
l~J'~t~g~~~E;Li ,:> • '.lJî
.. . Ma.joritatea~a<1~11ovirusurilor, llll13D.e1 s_e mmţip!if!ă~ÎJlîţpjţţlilJI inţestuţal fără a
produce leziunisau simptome,~ infec:,feumanăinaparentă: .
Câteva serotipuri determină boli acute respiratorii şi infecţii oculare.
Un număr redus de adeno~şutj ci~.ţ~~jn~~!nfecţii ale tractusului urinar sau
diaree acută; ·
•, ., , TroP,isII1uldec,sebit al ~cţţnoYktJswjlo:r pyntlJ! ţ~şµtµl lilllfoiţl determină.implica­
rea frecventt' a. ganglţo}#lo1;)illlf~ţi~{îtţ. c,urs11l adenoyir~:zelor: ade11ite cervicale,·. ade-
1

nită preauriculară, ·adenită mezenterică. ·•

Câteva tipuri de adenovirusuri (12, lŞ,}lts~ţ; oncogene lf!J.:ţalllŞţ€ITT!l nou~
născpt:;~f:} ·· · ~-, _
1. ... • •• : ··

/: Itlfecţia apeqoyirruă:; !!CU~~·~~ţe fre9yyn; llI'lila~i g.eioA11f,ţcpţ. ·persistentă, ,în

cursul_ căreia virusul este. replicat}ungi perio~t!Jm1rtţJeIJ.t şf:neregµIatâ1t ţesututade:­
noid: şi amigdaÎe, fără ca ADN vîraLsă fie integrat în ADN, celulei gţtZdălJn, acest sta!"
diu al infecţiei adenovirusurile nu pot fi izolate prin metode uzuale.

• Aspecţe ţlinke . ..
~ ,P°'t:<!~termina.~două2 ţim~1ide;infecţii:- infecţii_inap~rente::şi i;nfecţihmanifeste
lin . ..
C IC":·, · "',·J;s;; H'
Din. ultinJa; categ<>rie· fag parte; farirzgiţq. epidemică;.Jntâlnităda copii;~ infecţia
acută â căi/or.-respirqtorii superioare:?;suryin.e, epidemic:în colectivităţi, (de.. şcolari,
militari); keratoconjunctivita epidemică sau „de bazin"; cistita hemoragică acută în-
tâlnită sporadic la copii; adenita mezenterică şi apendicita acută; sindromu/asemănă­
tor tusei convulsive (pertussis-like); gastroenterite adenovirale la copii mici- sau adulţii
imunosupresaţi.

•Imunitate
Imunitatea umorală sistemică:
anticorpi: neutralizanţi persistenţi (nu se pro-
duc reinfecţii cu acelaşi serotip în cursul vieţii).
. ;, Imuniţatea„ umorală
,,,. ,
-..locală cu::lgAs, ~ficierltă. la, mucQasa: căilo1trespiratorii
"· . ,, , '
> .,.: . :.:1:,;i:
, " "

super,ioar~;, ,: .
Imunitatea celulară cu rol însemnat în infecţiile inaparente~ cu· tendinţa; viru;.:
sului de cantonare în ţesuturile limfoide.
. Iogi.e.:t
. .E p1"d.eJDJq . 5i.w:
Sursa de: infeţp~ estereprezentată de: omul cu infecpei aparentă' clinic sau, inapa.1.
rentă,· Transpiiterea: aerogenă:prin:picături Flugge; fecal-6raLsa1rprin· instrumentat
oftalmologic contaminat.
Majoritatea adenovirozelor survin în copilărie: sporadic sau endemic în colectivita-
tea generală, sau epidemic, în colectivităţi închise sau semiînchise (creşe, grădiniţe).

65
 La.~copif adenoviiozele determină până' la 10% :din totalul i'nfec:ţiilo~ febril~ ale
căilor respiratorii şi până fa 19% din infec'ţiile căilor r~spiratorii superioare. Inciden-
ţa: niaxiîna:î an.otiinpuf friguros· sau vara (febra! faringo~conjunctivală)..

Profilaxie .. .
Nespecifică:. cunoaşterea rezervorului de virus prin: izolare şi identificar~ 'de virus,
testăriserologipe (în colectivităţi şcolare; creşe), izolarea cazurilor, educâţHfsânitară.
·,:~. Specţfică: văccfuăiipoÎivâlerite âtenuâte (serotip .t; 7) sauitîactivate;asigură pro-
tecţie 50-.70%." . "v

·Denim:tlreâ de~~,cororuivitusuri'~ vine de·Hfaspectul ile "coroană'' alpârticulelor

de
virale (dat de proteinele· suprafâţăţfixate îil anvelopa bilipidfoă).i' .

Morfolo •e ,
. ... ·: gt.... ·:··· .. ·•·.
Sunt virusuriARN', conţinând ARN nesegmentat, mono~atenar, inclusîntr~o
nucleoupsidă:helicâiă, peplomerele măciucate sau înformă de'"j,etale ce ·înconjoară
ca. o• cofuânălsoliclă:învelişul•viialf dimensiuni· variabile:· 80-160 mi1, simetrie icosae-
drică, cu învelif(figuri9).>f~,: .:f

Antigene virale. Relaţii virus;-celulă gazdă

Există antigene distincte, de tulpină, rezultând 2 tulpini pi:ofotip ale virusurilor
umime:respiratorii:: 229 E' şi; oe·· 43;··care· sez izolează' foarte greu;, necesitând ·cultu.ri
celulare speciale (c·elule embrionare :.. pu1monare sau traheale umane) după care este
necesara·o adaptare~pe celule diploide:wnamrsau MRCs sau adaptare pe 'creier de şoa­
recenou;.născut şi apoi transferare pe cultură primară de rinichi de maimuţă.

· Boalalaom
.- Infecţii respiratorii; rinofaringite, traheobronşite, bronşite, pneumonii, ·bron-
hopneumonii, pleurezii, cu evoluţie severă. Infecţiile sunt mai frecvente la copii, care
la vârste mici (<6 ani) pot prezenta fenomene spastice bronşice asimilate de foarte
multe ori cu astmul infantil.
- Infecţii ale tractuluidigestiv (gastroenterite) la nou-născuţi.
- Agentul cauzal al SRAS (sindrom respirator acut sever) aparţine familiei
Coronaviridae.;. detecţie prin RT-ECR; afectarea iractului respirator inferior (pneu-
monie) cu fenomene de infiltrat interstiţial şi spasm bronşic important, cu evoluţie
severă şi mortalitate mare.

Epidemiologie ·
Sursa de infecţie: omul bolnav; animale, în special domestice care fac gastroen-
terite acute (porcine,. bovine; canine, feline); păsări: infecţii respiratorii (bronşitice).
între tulpinile ce infectează omul şi cele întâlnite la animale, îndeosebi la păsări, există
multe similitudini (inclusiv antigenice).

66
e Transmiterea virusului: la om prin aerosoli care conţin secreţii respiratorii, la
l- animale prin fecale.
Incubaţia este de 3 zile. Boala evoluează timp de 1 săptămână. Eliminarea viru-
sului Ia om sauanimah1lmfeciatvariază întreJ şi 7 zile~~ .
Infecţiile evoluează în sezonul rece şi se manifestă prin: cazuri izolate, focare,
episoade epidemice, la 2-4 ani interval.

Prof"Jlaxie
Nu sunf dispombile văccmuri eficiente pentru; infecţiile umane:~
t~ "~ ,,,y h' t '"1" :,',,_; '

Tratament
Nu există tratament etiologic până în prezeti,t I?CJ,ltru infecţiile cu coronavirusuri.
JrtJ:~}f'·,/1 '
r
Rhinovirusuri .
Cuprfud agenţii guturaiului.. Aparţin familibr Picornâvirusun: virusuri ARN,
diinensium 18-28 nm; .simetrie icosaeţrică,·g~omitl :fiilid:a.foătuit din
2
bicatenar, ARN
fragmentat·îi{J Osegmente;. Posedă' o,HAT(faţă' de' eritrocitelfumane· O);Chltivă'. grup
pe cultură de rinichi de maimuţă unde determină ţncluzffcitoplâsmatice;' ; l.!; : >

s·1m.t frecvent izolate din 'secreţiile faringient,'şfdfu;scaunulcOpiilor:care pot pre-

zenta: o boală minoră a căilor respiratorii superioare sau. boală '4iareică acută~

67
 .Din această categorie de yirusiui fac parte: enterovirusurile- picornqvirusuri,
rotavirusurile, calicivirusurile şi virusul Norwalk. . . .. :
Familia pico~~~mqupiiAder\l!'fi1ăt9areţ,tg~)].uri;1 ..ţ11t~n?vity~, ffeiinovi-
rus,. Heparnavirus, Cardiovfrus,. Aphtovirus, Orphanovirus. Interes.pentru patologia
umană au primele trei genuri.
~:{rr~
c9rnav:u-usun

Cara~ţere ,~9rfo!tr~~~r~~fr: tz,1 . ? <

.rLa mi9ros~opµt0sele,ctr<>Pic: :piqort1avinlşurile.ap.ar1 ca .p9-rticu}e/sfeţic~, sau. cit
contllr htpeago~ai,
Cll·.cţÎ)Jl~iµni,dei~4~~'() nm.~ (2'J··nm media);.. dispµs~ în. re~!e,qexa:-~

g0naie,~iţ~ijt~~i~i~fi:~"i~t~;'~d;iJ~~t
capsidei care.are
1e ~~ri[~i
si,n,e~.icosaedrică.,~e;:,x:.
...•·..·,..,.. ,..."
'+y,,~ ,.,,,:,,,,t."''""/; ,,;,,;;z:,,,y,,,~+',~'.' ,,,»2, //,Ci',,,,,,,>,,;< ~ o -u- ,;,,

1. Genomul virusurilor
Genomul picomawusurilorreprezintă 33% din masa particulei virale. Este al-
cătuit din ARN111onocqtenar, de se11s pozi."'v,. flV~!'.ţJJarli.~ţ1,!arft0:fea.tf:e,. '!St! pomplJ,:tti;
şi cfiARNm~ Dimensiunile g~nomului diferăde·Ia unviruslaaltuL ,
Catena unică de ARN de sens pg~tiv eşte alcătui~ din regillllÎ distincte:
• capătufterminal 5' conţffi.e următoarele structuri:
- o proteină mică· VPg constituită dÎn 22 aminoacizi, ataşată covalent la rezi-
duul de tirozină de la N-terminal. Rolul său este de iniţiere a sintezei de ARN genomic,
şi, alternativ, în morfogeneză;
- regiunea 5 'NTR {non-translated region) este alcătuită dintr-o regiune neco-
dificantă, relativ lungă (624-1200 nucleotide), în funcţie de gen. Ea este pliată, având o
configuraţie de „buclă" sau „trifoi", aceasta facilitând legarea posibilă de factori celu-
lari care intervin în realizarea sintezelor virale..,
La unele picomavirusuri (cardio şi aphtovirusuri),. în aval de regiunea P 1,
s'NTR conţine o secvenţă leader L, cu rol neprecizat (probabil în virulenţă).
11 regiunea. codificantă este constituită dintr-un singur ORF (open reading
frame) şi codifică un singur lanţ polipeptidic, o singură proteină (poliproteină) de 220
kDa. Aceasta va fi scindată de către proteaze codificate de virus. Clivajul are loc con-
comitent cu translaţia, astfel încât poliproteina nu este sintetizată ca atare, întreagă.
Segmentele de clivaj sunt: Pl care va codifica proteina Pl care va genera proteinele
structurale, proteinele P2 şi P3 care vor genera proteinelefuncţionale.
• capătul terminal 3' este constituit din:
- regiunea fNTR, necodîficantă, de dimensiuni mici (70 nt-nucleotide), cu
rol încă neprecizat, posibil în iniţierea sintezei ARN în sens negativ;
- secvenţă poliadenilată A (pol A) de lungime variabilă, cu funcţii încă ne-
precizate.
68
 Capătul s· esk locui iniperif h'anslaţiei; iar capătul 31locul ·iniţierii. sintezei

2: Capsida
Cu o grosime de 2,5-5 nm, caj,sidaposedlio simetrie cubică·de: tij, icosaedric·
(un dodecaedni organizat în'JuruFaxelold.e sifnettie' de tip 5; 3; 2)r cu/32 câpsomere.
Icosaedrurcuprinde· 60 ·de subunutăţit identice (protomere){grtipate îff 12 pentiunere/
fiecare' dm cele120 de· feţe ale icosaedrului având J·protomeie:=Protomerul; ·carif eitl
subunitatea caj,siââlă(este constituit dm4proteine câpsitlale!VPJ} VP2, VP3 situate
la exterior şi VP4lâ interior~· . , . . ' .
·tFuncţiile d1psidei:i
de prote]artfdA.RNJ.u/ufv(ral;tf1[I
7
}

- · ·• âe ~tâşare liireceptbnfcelulă'ri ;şi elilierdretfARNgenomicîifcîtoplasmă;

3

..i determinarea tropismului şfsjiectfului de 1 'gâfde;Tconţine semnale pentru·

împachetarea ARN;.ului genomic în capsidă;
1: în lnduceretl •răspunsului·i,nun,~în anticorpi'neutralizânţi,iridiis •de sîtusurile·

antigenice ale protein.efoide suprafaţă; îifspecial ;VP r!I· C

Structură antigefilcăl Vâîiaţie'.ântigenfcă q.I.:t

Antigettitatea.1picofuaviiusurifor' este diferită; îrf funcţie de m.tegritatea:'sau: nîo!'
dificăiiltfparticWei viralei;AstfeI;particulâ1virală completă~ (câpsidă:+:ARN) posedăf
antigene lienumite D' (,;dense''), cefeacţionează' cli senirile"corivalescenţilori diri. forma:
acută dcf~boalăf2iaf particula' vir1fiă'.mcompletă (câpsidele·goaleffără~,;mieml"·
ARN) postfilă' ântigenelifG i;~oreless''): :Antigeriul: D"'corespunde✓lmtigeiiului1 N(nâfii:.;
ral) al virusului, iar antigenul Cpreparatelor virale încălzite 1a•:+so0e7 cJ exprimă anti;.;;
genW H (,,heated"); Formele aqtigenice D: şi c·se. evidenţiază. pmfreăcţia imunoenzi-
matică ELISA şireacţia defixăre d;cdmplementîtlut(RFe)? Anticorpifprotectori sunt
îndreptatf, ânti-Dt . , '' j

Nu s-au evidenţiat antigene comune de grup nici fa, virusurile j,olw,· nici: la vini-'
s1u-ile Coxsackie, nici lâ virusurile ECHO; Există reacţii încrucişate lntertipice intre viru-
sul polio Tşi virusul polio 2, dar nu între virusul polio 1 şi polio 3.]leacţii încrucişate au
fost observate şi între diverse tulpini in cadrul grupurilor Coxsackie şiECHO.
O parte diritre virusurile ·Coxsackie sau ECHO au proprietatea de a aglutina'
eritrocite umane de grup O. Astfel, au fost posibile şi diferenţieri intertipice:
în ceea ce priveşte variaţia antigenică; prin compararea ARN-urilor conţinute
de virusurile polio, Coxsackie şi EGHO s..:a demonstrat că minimum 5%" din structura'
genomului acestor virusuri este asemănătoare~·· .
Cele trei tipuri de virusuri polio prezirită o omologie a genomului de 70%.
Omologia între secvenţele nucleotidice a permis obţinerea de hibrizf atât între enterovi.;.,
rusuri (virusulpolio 1 şi virusul Coxsackie B), cât şi între entero şi rhiriovirusuf.lunan
2.
La enterovirusuri poate fi observat fenomenul de 1„mixaj•tenotipic'': ce apare
ca urmare a coinfecţiei între virusurile Coxsackie şi virusurile ECHO,'virionii rezul.::
taţi având caractere comune ambilor părinţi.
Datorită genomului viral de tip ARN, se presupune că, în absenţa unor meca-
nisme de control ale ARN-polimerazei, în structura acestuia mutaţiile au o rată
relativ mare. Genomul este alcătuit din regiuni înalt conservate 5'NTR şi 3'NTR, dar
69
şi regiuni cu o" mare·variabilitate, cum ar fi segmentul de 100 nucleotide ce precede
codonul de iniţiere a translaţiei şi segmentele genomice care codifică proteinele capsi-..
dale. Cea mai mare variabilitate o prezintă VPl şi cea mai mică VP4. Aceasta este
demonstrată de existenţa Îmmărului mare de serotipuri - peste 70, ca şi.almodificărilor
m
antig~nice: care,·~~ timp,•. d~"tip (!llţigen(~·driA!
Pentru ~urile ·J.lolio, .1~ tlµpÎilÎle:· să,Ibatice:izolate pe parcursul. uneiepjdemii
în cUţSU).;unuţ ·an, sv 9()nsta,tă .n1oclifi$i geµomicţ Jie apţoximativ; 100. r,aze; '.pentnu
virusurile Cgxsackt~rva.riaţia antigenică este -4~ }94;-1 <>\ Mutaţiile ·ce: survin .cui o. fre9:-•
venţă de 1/1 qgqo q~:virioni peµtri,..~~~. C,oţs3;c,kie pot, guce la,apariţia, de tulpini;
denumite variante antigenice iniţiale (,,prime stains"), cu:. lU1ll~toarel~ caracteriştici:;.
sunt slab' neutralizate de antiserul faţă de ţulpina prototip p!lf~tajă;, induc1 ~ticorpi
neutralizanţi eficienţi atât anti-tulpina prototip, cât şi,~ti.;.tulpinamuta,qtă•.
.Consecinţe!~. aceste~ variaţii ~tigeJlic~. sup.t reprezentate dt? <lli:J9ultăţile care
apar în tip~are~ izol~te,Jor sălr,atice. Aproxim~tiy 1O~o dintrţ tulpinile izo.l~te pe întreg
globul nu pot fi tipizate. .
. ,.· •·•· .. Qe.remar~atJaptuţ ~ă,Jfe11~menul .yal,iaţiţLanţigenice,Ja: ţnterovirusud nu
îmbracă aspectele drâmâ.tice ale vaiiaţi.ei"~tigeµice a. virusurilor gripaJe.: S~ poaţe~ sp11-:;
ne că virusurile polio sunt relativ stabile antigenic comparativ cu virusurile gripale.
Important este faptulcă, prin variaţieJlfl~g~tric,ă m>ţ apare mutantei CU' Cafi!Ctere fenoti"".
picei stcl;piJe,. ~o~i~ţ~~5,1ll ~ţ,ş~ţaJ1~9ţl"<lpisll1}llaj ·şi atenuarea. vjrule~ţ~i, .<l!lfs: şi rever-
tanţi,✓c~ unnarei atre<;eri! ppn tl].~tµJ g~tl"oinţestipaţ uman a virusuri}()~ P.OliO·,COllţÎllUtel
în yaccjuqL~tipgM<t~te~li.at (e~c!eţi*a: tipw.tti• 11~1:vaccinaţi dur~ază nm11a;tc.âteva zile,,
în timp,.~~ la.ţi111niţţ: i: şi} ~e:pl,Ie,ţJllig~şţ~; Resttt70 de zile, ceea ·ce.spqţeşţe: ri~cul 1ap~"".:?
ţi~! i:~vertaµtnf>I,: ,ga.ţoţj.ţă,.r~y~ţehl,:f~119tip1:li ✓sălbatic~.prin ,mutaţii puncţifQpne,*.~i,
ales latip11l}, ~r~~U11ea.5'~)-d'"1 · · · ' ·
...
Acţiu{!ea age11ţilor f"m~işi chimid.asupra picomayirusurilor,.
Rezistenţa picornavirusurilor la antiseptice, ca şi la pH-ul acid gasţric, rezis-:
tenţa la enzimele protegliţi~e şi săruri,bilia_re este remarcabilă. '
Enterovirusurile sunt rezistente mai multe zile la .temperaturi ambientale de.. ·
+22?C şţ.9âteva;săptă,mânisaulunila.+4°C. Infectivitatea este prezervată ani de zile la/!
-70°C. Sunt disfruse la: temp~i;afuri de; peste +50°C, dar prezenţa Mg şi a altor cationi:
bivalenţi le protejează. Df:! aceea,,soluţia.ipolară de MgCh este folosită ca stabili7..ator
pentru vaccinul polioViu atenuat.Enterovirusurile sunt stabile la pH de 3-9.
Rhinovirus1J!Île sunt relativ. stabile la +so0c. Deshidratarea şi radiaţiile UV le
inactivează rapid. încorporarea în coloranţi vitali (roşu neutru, acridin orange, profla-
vină) le sensibilizează la llllllină. Rhinovirusurile sunt instabile la pH acid (sub 6).
Enterovirusurile sµnt rezistente. la lizol, fenol, derivaţi de amoniu cuaternar.
Sunt inactivate de formol 0,3%, f!Cl 0,lN, clor. rezidual,, etanol 70%, glutaraldehidă
2%. Agenţii chimici oxidanţi,. apa oxigenată, hipermanganatul de K şi hipocloriţii dis-
trug virusul polio.
Stabilita,tea poliovirusuplor în apele reziduale le face un bun indicator al polu-
ării virale a mediului~ după cum. prezenţa lor în apa p<>tabilă indică poluarea fecaloid-
menajeră.

70
 Multiplicare virală
Picornavirusurile se multiplică în citoplasma celulei infectate, parcurgând
următoarele etape:- ataşarea şi pătrunderea în celulă, sinteza proteinelor, replicarea ge-
nomului, asamblarea şi eliberarea din celulă.

11 Ataşarea şi pătrunderea în celulă

Aceste fenomene depind de: numărol de particule virale, de prezenţa recepto-
rilor specifici pe suprafaţa celulară, de concentraţia fn electroliţi (în absenţa acestora
ataşarea nu are loc), de pH (pentru virusurile Coxsackie şi ECRO), şi mai puţin de
temperatură.
Ataşarea picomavirusurilor pe suprafaţa celulei susceptibile are loc la nivelul
unor zone receptor, care reacţionează cu proteina capsidală. Receptorii celulari sunt
diverşi şi distincţi pentru enterovimsuri. Astfel:
0 Receptorii pentru virusurile polio
Sunt 2 receptori pentru poliovirusuri. Un prim receptor face parte din super-
familia imunoglobulinelor (Ig), molecula nefiind încă identificată, iar ataşarea se face
asemănător rhinovirusurilor. Al doilea receptor este CD44, receptor probabil comple-
. mentar pentru virusurile polio. Este o proteină multifuncţională cu rol în modularea
adeziunii şi activării limfocitare.
0 Receptori pentru l'irusurile ECHO
Virusurile ECHO prezintă doi receptori pentru ataşare: integrina VLA-2 pen-
tru virusurile 1 şi 8 şi DAF (Decay Accelerating Factor) sau CD55, proteină de regla-
re a activităţii complementului care disociază şi previne asamblarea convertazei C3/Cs;
este receptor pentru echovimsurile 7, 12, 13, 21, 29, 33.
0 Receptori pentru virusurile Coxsackie
Pentru virusurile Coxsackie A tip 9 este, probabil, o integrină, deoarece pe
suprafaţa virală s-a detectat la C-terminal secvenţa Arg-Gli-Asp. Virusurile Coxsacr-..ie
A tipurile 13, 15, 18, 20, 21 recunosc ca receptori moleculele ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule-moleculă intercelulară de adeziune).
0 Receptori pentru Rhi1iovirusuri:
- ICAM-1, membru al superfamiliei lg, moleculă intercelulară de adeziune.
Prezenţa sa pe suprafaţa celulară este indusă de IFNy, IL-1, 'INF, ceea ce sugerează că
răspunsul imun în cursul infecţiei _poate exacerba expresia receptorilor virali;
- receptor conţinând acid sialic.
Receptorii detennină tropismul celular. Astfel, ICA..M-1 are specificitate de
specie, rhinovirusurile ataşându-se de ICAM-1 al primatelor, nu şi de al şoarecelui.

• Pătrunderea în celulă
Se face prin viro_pexie şi endocitoză mediată de receptor, intemalizarea rapidă
fiind promovată de semnale eliberate de integrine. Particula virală este înglobată în
veziculele endocitare. Datorită pH-ului acid se produc modificări capsidale conforma-
ţionale şi de antigenitate. Zonele hidrofobe situate în profunzimea particulei sunt depli-
ate, iar VP4 se desprinde de capsidă. ARN este eliberat în citosol, iar vinisul fără VP4
·trece, din punct de vedere antigenic, de la structura D la C. Urmează biosintezele virale.

71
 • Sinteza proteinelor
Translaţia începe la aproximativ 15 minute dela trecerea ARN în citoplasmă,
realizându~se de .către ARN genomic care funcţionează şi ca ARN m. Aceasta începe
la terminarea regiunii 5' la primul codon AUG, şise siarşeşte la ultimul codon UAG de
la capătul 3'NTR. Se sintetizează o poliproteină de 250kDa. Din acest moment sinteza
proteinelor gazdă.se opreşte. ' ···•f••"·••C,<, ·

Cotranslaţionat~Poliproteinasuferăprelucrări~ce·: constau·dintr:o cascadă de

clivaj~. car~;yor mi: naştere::la, lE~12 alte .proteine (precursoare sau proteine finite; struc-
turale sau· funcţionale).:'.Proteinele.care rezultă sunt:precursorul capsidalPl· şi protei-
nele P2 si•
P3 .
•. •Kr/mul,clivaj sepatăfproteinâprecursoareiPl:; din care, vor.rezulta proteine-
le caps,i4ale, .<ie:xestulpoliptoteinekîn curs1de., sintezăJ. Clivajul se face 'la entero: şi rhi-
novirusuri de către serinproteaza 2A, între aminoaciziitirozină..;:glicină;J,
• A doua serie de clivaje „timpuri" funcţionează în~ regiunile:PJ, P2, P3 şi
sun( !ealiµt~, qe::sf{tinproteaza·precursoare. 3CD· sau proteaza: 3.C între:. aminoacizii
glt~tarp.ină;:-gţicină di» pr9teinele respective;
PJ,şe· sgindţ?Ză::în:segmentele:µB··sau:VPO; pre~şiîn·Je şi:lD~cores-
punzăto;ge;lui 'V;"fl;f;şl ~l;tJ0:ti 11 :~ :.
~ · . . . ·P2, se scindează în:. proteina 2A cu rol de clivare:apoliprdteinei şi de·inhi-
bare a sintezelor proteice;. proteina 2:a;~jmplicată. în,·spectru( de'.gazdecşi în sinteza
Aţ!v; pr9Jei°'' :~S,/rJf rgf,în:;Şţnţez.c1.ARN~
 I! 9Jj~~jul1P~: J!OJ!~: fb;;b ~i
<i> r,j 1D.9~9fu~•~!IJIDr;.ÎP.cis„ şi: şă;dea,naştere la: proteazele 3C sau 3CD; prot&-
ina 3.t\B cu . activitqt§.:hl 4<{.PQlime,;ază. ARN-ARN dependentă;i ·proteina 3B
sau VPg; .\::i::: :✓ ·t·/ :"' ,
z" f,: ,;.bimol~ular. În' tro/n.s, şi generează,; proteaza C3. necesară: prelucrării ulteri-
oare.. ·•aPI··
., ..... '
0
·; JJ.ncliyaJsuplimentar . are.loc la proteina 3D sub acţiunea proteazei 2A~ cu
efect de modulare a polimerazei:,
Prelucrarea noilor proteine presupune, în continuare, legarea covalentă a prote-
inazei.3;C el~ polÎIJleraza ARN-ARN: dependentă.
·· :, pltimufclivaj„de maturare" are loc târziu, în cursul asamblării capsidale,
odată cu încapsidrea._ARN, fiind; dependent de prelucrarea corectă a fragmentelor lA,
B. Prin acest clivaj VPO se scindează în VP2 fi VP4 .. Datele referitoare la maturare
/ nu sunt încă precizate.

111 Replicarea. genomului

Aceeaşi catenă de ARN viral serveşte ca matriţă atât pentru sinteza proteine-
lor virale, cm şi a ARN genomic.
Iniţierea ARN-ului genomic se realizează sub acţiunea·VPg, situată la capătul
5' al matriţei, :fiincJ. capabilă să diferenţieze ARN viral, funcţionând ca matriţă pentru
repHcare, de. ARN m, deşi secvenţele nucleotidice sunt identice. Funcţionează ca un
primer, pentru formarea complexelorreplicative~
Enzima responsabilă de sinteză este replicaza sau polimeraza ARN-ARN de-
pendentă. Replicarea începe de la capătul 3' spre 5', catenele complementare care se
sintetizează pe matriţa de sens pozitiv fiind de sens negativ, capabile la rândul lor să fie

72
matriţe pentru catene de sens· pozitiv progene. în celulele infectate se detectează ·atât
catene de sens pozitiv, cât şi catene de sens negativ, primele fiind în exces. Există şi
forme replicative intermediare hibride, dublu catenare,. constituite din catene pozitive
sau negative. Ambele tipuri de catene,. pozitive· şi negative.în curs de sinteză; au ataşate
covalentVPg.1
Sinteza ARli. viral are: loc, independent de a.:ADN cel1,1lalf,' da.I cu: participarea
unor factori celulari derivaţi din membrana plasmatică; deoarece procesele: replicative
au loc în proximitatea membranei."

• Asamblarea şi eliberarea din celulă

Proteinele viralesintetizate:şţ prelucrate ,se âsamblea:iă".î:ri:âgregate de subllllÎ-
tăţLprotomerice -c(ormatet din• proteineler:VP©;:tVPJ, ;VP3;r·concentrate; în apropierea
membranei citoplasmatice. Subunităţile protomerice· se; asambleazăi îm structuriPpentâ.!.
merice; apoi în procapside (capside goale din"l2 pentameri}în care se inserează 1 şi1 :este
înglobat ARN:.ul ·genomic: încapsidarea 'ARN genomic: estedrilediat: unnată:dcl scinda--
rea autocatalitică a: proteinei VP© în proteinele VP2 şi VP4/care desăvârşescfasambla;:
reacşi o faciteVefsioilă:f, ,, · ·
Eliberarea ·din celula gazdă a·progenifor'se;facetpifuliza. acesteiâ}hJ H~!'(': +:•;
1 1

Durata unui cicl1.t infectanteste de, aproximativ s~ 1O· ore,•:'Virionii rezultaţi atin-
gând concentraţii de:l O{ particule/celulă; dar numai 1/10;000 de particultfslint infecţi.;.
oase:

Acţiunea asupracelulei·gazdă. . _
Multiplicarea virală ~e· drept- consecinţă alterări K!ave ale· bio'sintezelor ce;;.
lulare; manifestetepein •inhibiţiiisintezeloTâeADN,·•)tRN• şfdeprotei?eFAceasta se
datorează stopării sintezelor, enzinielor/proteinelorcelulâre'sub0 acţiurieâj,olipeptidelof
virale nou •sintetizate, ca urinare a· disocieriiiioozomilor 'celulari iniţial; apoi~. o dată cui
exacerbarea sintezelor virale, reorganizarea acestora în poliribozomf'qmogerii, daforită
ARi'Tm celular cu ARN viral.
Urmarea acestor tulburări metaoolice intense este moartea c~lulei gazi!ă.

Genul enterovirus
Sunt virusuri ARN, de dimensiuni mici (picomavitusuri), cu simetrie icosae:..
drică, fără înveliş; ·
Prezintă tropism· intestinal, neurologic (un.ele),· hepatotrop, miocardotrop, ca
şi tropism pentru căile respiratorii superioare. · ··
Genul Enterovirus cuprirideunnătoarele.serotipuripatogene pentru.om:
- virnsurile poliomielitei, serotipurilel; 2,3; _
- virnsurile Coxsackie: grupul A cu 23 serotipuri (Al~A24; tipul A2l este,
identic cu ECH©. 9) şi grupul B cu 6 serotipuri (Bl-B6); ·
- virusurile ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan) cu 32 serotipuri
(unele serotipuri au fost reclasificate);
- alte enterovirusuri: 4 serotipuri (68-71).

73
 2.1.1. Vimsul poliomielitic✓ -

•ÎDcadraretaxonomică. ,.
Grup: Picornavirus;famil/a: Enterovirus; tipuri• serologice:, 3 (1, 2, 3); subti~
puri (variante antigenice intratipice) corelabile cu potenţialul· neurovirul~t ·al tulpinii.
în cadrul fi.ecătuii serotip există\tulpinic,,sălbatice~!. (neurovirulente)• şi tulpini· atenuate
(fără potenţialneuropatogenin vivo )t
Virusul polio a fost descoperit în 1908/1909 de. către:Landsteiner şi Popper:
Cultivarea virusului polio a fostrealizată de Enders, Weller şi Robbins în 1945, în cul-
turi celulare neuronale.
De cultivaţe3îvirusuluipolio se leagă şinumele lui,Cons~tiniLevaditL Aceste
descoperiri. stimulează1cercetările pentm·preparareâ;.unuhvaccin:. Şi ·astfelrîn~1953~
JonasSalk serautoinoculează cu.vaccinulinactivatpe/care?l-apreparat;iar îm1959; A.
Sabin testează c;u,succes vaccinul: vin: la: maimuţă;c:în 1981:,, în SUA, a fost raportat ul„
tiinul caztindigen: de 'poliomieli~ iar.· în. 1990 cele. două Americi au fost declarate ca•
având poliomielita.ei:adicată.
OMS";a: prognozatyeradicarea poliomielitei îitju.TU.1' ·âiiului"2000; •c3î,iirirlâr<i a
implementării Pii:ogramuluitărgit de.Vaccinărb;.i
:'"Caracterele;morfostructurale,: compozi,ţia chimică;.stiuctura antigenică, ca şi
etapele relaţieicvirus~celulă,gâtdă ale, vimsului:polio sunt aceleeaşi cu ale· celorlalte,
picomavirusuri;

Caracteristici morfostructurale
Morfologi~\. . . , .
. . • V~urfq~·g,. de22~23 nm,. au viţionul aţ~ăţuitdin ·4.RN monocatenar, încon~
juraJ ?e}!: . ~ap~!t§.~ ~'!Ş7_ ~apsgme.,;e, ~ll.·§Î!ffeţrÎ,e.. !cJJŞ~~grjcă,.ffi,:ă. învţţli~!, ~J~Sl!ţul,
pentru. care Pt~zin~;trppjsm. (epţ~liul ~testitl.al,:.nevrax)-virionii.se dispun . în-şiruri
ordonate (aspectede1„cristale'' bipiramidale) (figµrile 1 şţ2)~
Compoziţie chimică
ARN viraleste alcătuit dintr:-o ~oleculă de ARN, cu polaritate pozitivă, cu
_ L=7500 baze. C-apsida prezintă mai multe categorii de proteine capside:
· proteina VPg - rol important în replicarea intracelulară a ARN viral;
· polipeptide majore 7' VP1, VP2,VP3 (Gm= 30 00Od) şi VP4 (Gm =10 000d);
· polipeptide minore - precursori ai polipeptidelor majore: polipeptid VPO,
(pre~ursor <ie.VP2 şi VP4) şi polipeptid precursor deVP1 şiVP3 •.
Antigene virale · ·
Virusurile polio prezintă 2/racţiuni antigenice: antigenul D: (;,dense'') care
aparţine virionului complet (ARN + capsidă) şi antigenul C (,,coreless'') care aparţine
particulelor virale lipsite de miezul ARN.
Există 3 tipuri serologice de.polivirus:.1, 2 şi 3, în cadrul fiecărui serotip exis-~
tând variante intratiP.Îce, corelabile cu neurotropismul tulpinii.

Relaţia virus - celulă gazdă

Virusul întreţine cu celula gazdă relaţii de tip litic în originea umană sau ani-
mală şi pe culturi celulare.
Ataşarea poliovirusului pe suprafaţa celulei susceptibile are loc la nivelul unor
„zone receptor" care reacţionează cu proteina capsidală. Această unire este reversibilă
74
 fa:.~ pH. coborât. saw tratament cu~ sodiufu.;.dodecil-sulfat, Urmează.faza, ireversibilă a
ataşării.
După ataşare, virusul pătrunde1 îm:celulă. unde· are loc decapsidarea, ·faza de
î- eclipsă, blocarea a ADN. celular şi a sintezei de proteine de tip celular.::
l. '.~ ARN.i.viral,rconţilie!, .nucleotider, .şir:rcodifică•• atât.I ARN;..polimeraza virus~
;e specificăr responsabilă de apariţia:,, copiilor" de acid nucleic:viral", câ'f: şi' sinteză de
proteine dl!; tip viral necesan{fo:rmărH capsidei:neovirionilor(la niveltil ribozomului).
r, ·După formarea: noilor,particule virale şi maturarea:lor; ele' sunt eliberate:. în
l- mediul extracelular, concomitent cu dezintegrarea celulei.
.. Umroldeosebifîrr autoreplicarea intracelulară a.virusului:revine J>roteinei .cap-
e sidale; VPg,rataşatădntiin:de molecula de ~{yiral,, prirr funcţia~ efide';~tiparl~·pentru
t
1,
noulcod introdus de,virus .în' celulăf;;~ ·• ,,.z;..,.••.•. · · · · ··· · •

Efecte virus-specifice
a Î:n:J culhîrai celulară (culturi primare,de riniclii',simianvcelule 'diploide umane. ;
sau simieneflinii continue Hep-2; He:ta;rKB), poliovirusuriledetermină:·. efect.citopatic
~....c•-······- de· tip1distructiw(celule1mari;;w.rotunde;~·refringente;. ·cu·tentiinţă:·de> invadare,·rapiâă·•·a
monostratuluicelular,..până . . se.•ajung1f /«;:desprinderea'111onqstratului}Yle,petsuport);c~
0

i incluziiiĂRNi,·metoda? cultivării:sub,ragar (acoperirea culturilor.cu . un strati dec agar.

imediat:după'. inocu]areXdetermfuă;formareâ dei,;·p/a)e '{(efectcit6patic, de tip' distruc.;,
tiv:; localizat< câ:~ arii circum.scrise:·der•distrUcţie't!.;•. plajeJ·circulare; clare; cur margini
netede).
·:::ta. om; şi .maimuţă;~ virusul polio sei înmulţeşte în:,celulţ, ·cu pi.atoli striat. ale
mucoasefcintestir.rale;und~'.se pqţ'rt,JJ1cµ-c~Eipll!W;;YmY.eL!:.~~:~ţlil.J;!,~ei~;Jllajmuţe . . ruie~
sus, cercopiteci . inocularea intramedularălintraspinală}. intl"anazfllwlesteHur:m.a.tărde
viremie,~ ..eliminâtei(•iVirusulitiiprin,·.mat~,:ii•fecale;,::parâlizii,:jlaice.•şitrăsjiunlspecific
umoral~ lnoculareâpe cale orăliîăm~uţelor şî cimpanzeilor se•asociază ctiviremie;;
2

eliminarea prelungită de. virus· înfeca/e,. anticorpi umorali şi' uneori paralizii. La citn'""
0

panzeii inoculaţi:pe această cale~ infecţii este1 asimptomatică;

Tulpinile neuropatogene· prezintă tropism selectiv pentru· neuronii motori
periferici (coamele· anterioare /·ale măduvei, spinării~ nucleif niotorf echivalenţi ai
1

nervilor· cranieni• dinsirunchiu/. cerebral) unde •determină··.modificătii'caracteristice:

tigroliză precoce cu distrucţie neuronală; urmată de.fagocitaretz. resturilor neuroni-
lor de către celulele gliale (fenomen de ,,neuronofagie'?.

Boala la om,
• Patogenie ·
Virusul pătrunde pe calea digestivă
(ingestie) sau respiratorie·· (inhalaţie).
Incubaţia este de 7-14 zile (2;.35' zile). Virusul se mmulţeşte în celulele cu platou
striat ale mucoasei intestinului subţire şi în formaţiunile limfoide din vecinătatea
faringelui (amigdale, ganglioni limfatici cervicali) şi, respectiv, din pereţii intestinali
(foliculi izolaţi din submucoasă, plăcile Peyer).
În cazul infecţiei cu· tulpini de virus polio fără potenţial neuropatogen, vi-
rusul îşi limiteatză înmulţireti la mucoasă şi la formaţiunile limfoide din submucoasă,
viremia (când se produce) fiind de scurtă durată şi fără fixarea în ţesuturi.
în cazul infecţilor cu tulpini neuropatogene infecţia se desfăşoară în mai
multe faze:
75
 ,
-:-- .faza de înmulţire limfatică (amigdale; ganglioni limfatici cervicali profunzi;
plăci Peyer, foliculi limfatici intestinali izolaţi); ·
- faza.deyiremie primară (tranzitorie);J:,,
- faza• de'-remultiplicare limfatică;:.r,;"i
-:-t faza, decviremie secundară;~când virusul pătrundeJ11 torentul circulator (se
produce debutul clinic albolii); ·
•~ faza de;;jixare în ţesutul nervostinfecţia: acestuia producându-se pe. ca.le cin-ţ_
culatorie.: (sang11,inăJ iar propagarea în ţesuturile.nenroase ·de-:a lung11,l axo~ilor neuro-
nilor motoriperiferici.
..Virµsul .se.cantonează de preferinţă în neuroniimotoriiperif~rici din: coarnele
anterioar.~ tde111:ăduyei spinării,; nucleiifmotorfdin:trunchiul{cerebral;:dar şitîn alte
zone (nucleu acoperişului din cerebel), progresând, în infecţiarmasivăt spre talamus şi
hipotalamus, ca şi spre neuronii. cortexului motor din girusul precentral al lobului
frontal al creierului şi neuronii substanţei reticulate.,
Multiplic~ea: virală: are foc: în neuron;. ceea:ce determină alterărice pot duce la
distrugerea,acestuia. ·Multiplicarea.virală in1:râneuronală, se traduce:prin:; distrucţia ce":
· lulelor~motorii;eu:;.·degefl,erescenţăponsep1.1.tfvă:.aţmuşcbilor· inerya/i{de;~către,neuront
moto'lj corespqndenţişi;s~chele (at1:ofii.~usculare)~~!~•h
..··;În· ejap~ . cQrespµnziitoarer invaziei. .~isţemului.:nenros,.apar:·.feb,:ă;F.cefalee,·•.re...
doareacefei,,~ (datotjtă ·inflamaţiei m~njngelui} şipt:1ralizii~ În funcţie.de, localizarea: şi
gravitatea leziunilor din,Si$temul 1 nervos;.s.e ~descriu: poliomielită spinală, hulb~ en-;
cefalită polio.
·Lezareq nervilor:, cranieni .se traduce clinic prin:, par.aliziafaringelui, a: corzilor
vocale. (perechea X),para./izii oculare(perechea<V).• Ace.ste• forme ~voluează;în.general
letal, •datc,rităinter~siiriLcentrilor re.spiratpri şixyasomotonf•
.,.;V~r ~ste eliminatprin.scaun·până l&aproXÎIIlatjy Q. săptămână de la debut
de unde se, poaţe. izola;. precum. şi în secreţia11~0,faringiană~·, După·3, săptămâni .de la.
declanşarea ,bolii;do~ 50% dintre. bolnavii cu poliomielită paralitică mai excretă viru-
sul prin fecale, iar după.5-6 săptămâni,25%:•. Uneori, excreţia.de virus:.se•prelungeşte
până la 12 săptămâni. .
Factori favorizanţi ai infecţiei sistemului nervos potfi:
. amigd,alectomia (care predispune la instalarea fazelor bulbare, grave);.
intţtrvenţiile· chirurgicale; injecţiile şi traumatismele (datorită lezării ter-.
minaţiilor nervoase şi diminuării rezistenţei locale - de unde pericolul de localizare
bulbară);
stresul, oboseala fizică, sarcina, vârsta (adulţii fac de regulă forme mai
grave de poliomielită decât copiii) prin scăderea imunităţii organismului necesar limi-
tării diseminării. virale;
asqcierea infecţieipolio cu.altă infecpe virală;
o. anutpită predispoziţie genetică (sistem HLA) care permite apariţia for-
melor paralitice;. ·
imunodeflcienţa, care permite apariţia unor forme cronice de îmbolnăvire
a sistemului nervos după infecţie cu virusuri polio atenuate (după vaccinare cu VPO),
cu persistenţa mai mult de 6 luni în intestin şi mai mult de 3 luni în creier. Multiplica-
rea în creier determină reversia spre neurovirulenţă.

76
 • Imunitate
· în unna infecţiei sau trecerii prin boală, organismul capătă.o rezistenţă durabi-
lă,.spţcifică..de.tip.· între virusurile·poliol: şi2.există imunitate încrucişată, astfel
încât. a douaJmbc;lnăvire se poate realiza numaicu Niius polio3 ..
Rezistennt câştigată se poâte· transfera{pasiv,, tra,nsplace.ntar· de0 la· mamă la
făt, anticorpii transferaţi persistând până lavârstâ de 6 luni:.::•i
Apărarea, organismului .în cazul infecţiei cu.. virusuri polio:se.realizează prin
modificări pe Iinieim1orală şi.modificări pe:linie:celular~:
Imunitatea um()rală· sistemică?,
. · La, pa9jenţi,imunocompetenţi1reacţia:Jmună·,a, gazdet este;rapidă; dominant de
tip· Uil'.lOral,)nanifestată ··prin apariţiaide; anticorpiineutralizanţifaţă:de epitopii~ VPJ,
VP1,. VP3.' Aceşfr anticorpi; ap.~ înainteadebutuluiclinic;:careacţie: la multiplicarea
virală· în intestitF şi în ţesuturile· nefvoase;ii' dat acţi.unea,i lor:· este· limitată la' teritoriile
extraneurale:
Anticorpii neutralizanţi ating un maxim între 2:.6 săptămâni de la debut, după
0

care' titrul lor diminuă len~. menţinându-se la un Jlive[ de ¼ diti titru.1 l!)llXjID timp. de
18;;.24 luni;dupăcare persistă;:cafoiicf:imunifai;;foaiă~viaţa. :t•;:::,.~.1J,:D1··
Mecanismele neutalizării.nu sunt completelucidâtei!Se presupune:că 1 lega­
rea• unei molecule:de•. anticorp de um singur:sihis:. antigenic.:ill, suprafeţei, virale este
suficientă pentru.neutralizarea infedivităţiii;~ă;âcest.proces;este~i:nfluenţat şi de alţi
factori: concentraţia ionică, concentraţia de anticorjJi,:,*tipul deJitructuri:âniigenice
expuse la suprafaţa.virionului, încărcătura elect,;jcă:a viriohului::; · .ci:.::. ;;
După,; legat:ea: anticorpilc;m deWirionişineirtralizare, se produce· agregarea par-
ticulel~r. virale; .car:e~desăvârşeştepierdereaiÎnfectivităţii~,2Tratarea:1cu;papaină;·disocia~··
ză complexele antigen-anticorp, conducând.fa.refacerea infectivităţfo
...... Ari.ticorpii:specifici ·pot prevenii infecţia, şi•prin~ inhibarea: ataşării: şi"decapsi­
dărli.l Alţi anticorpi .antivifuspolio, sunt:anticorpiijixatori1de complement; care apar în
primele 2-3, săptămâni deJa contractarea infecţiei,; atin~un maximum la 2 luni de la _
debutul infecţiei şi persistă: apoi2; ani
Imunitatea umorală locală.'
Constă în apariţia andcorpilor locali de tip lgA secretorii. la: nivelul mucoasei
intestinale, constituind o barieră esenţială în calea răspândirii virusurilor poliomielitice
dincolo de poarta de intrare; .
Imunitatea celulară
Este importantă pentru protecţie,. dar mecanismele implicate şi eficacitatea
acesteia pe·parcursul evoluţiei bolii nu sunt.suficient cunoscute. Pleiocitoza din LCR
atestă participarea limfocitelor. la reacţia imunăt

• Aspecte clinice
La om se descriu mai multe forme clinice de poliomielită şi anume:
Infecţia asimptomatică (>90% cazuri): bolnavii excretă viros prin scaun pen-
tru un timp limitat, fără a prezenta nici un semn clinic al bolii;
lnfe,:ţiia „mino"ă" (8-9% din cazun),jără semne nervoase (determinată de
tulpini lipsite de potenţial neuropatogen), manifestată prin: febră, mialgii, cefalee, ina-
petenţă, uneori scaune frecvente şi moi, catar respirator discret:
Infecţie meningeală, neparalitică, cu semne de meningită aseptică: cefalee,
vărsături, fotofobie, redoarea cefei.

77
 . Infecţiifparalitică (,,majoră''),·mtâlriită•cllo frecveiiţăde·4ţ5t2¾; din cazuri,
semanifestă . c]inic;pnil:1:1\;r fb12 t~f tm;ţWl ···.•:}l.'.ţff n~ii .if2;J;,:r;J Im,:·· ;:; ipdtE~~
,·t·:~•·pareze:.şi·pl~:d~•·neur()Diinot~l"·.pţrjfe,~cide. tip:,spînat(~'Ono··sau'dip!egii
cu.•• caracterp1s?f 1trofi,e5muşculiit~tfebhele 11J<Jt<J1;UJ~eJJ,itiv~)t.bul~âJţ1(j,~ălizre•as-

'~rst&•sa;;r;:::~
liiă ·(părezesp~~elde~fip'piiâmiaalţcupun~cl;~j,1TDătă'e~rc§fijiilui)~ti't~q1 .~-~i~Ll,L·~.t,. .:.·, ••.c·
•·. Diipă:'âj,licajii·în masii avaţcinqriicU1.17ir,is1;ţviiiriit~ilaîKBspectul,clinic s-a

fălaf!.lllllliEi
o: '-,-~~z.::~~~:r·Y~!t~~¾t, î-;_ ~

:ţ:(j~_::_~l'"-~=~-:%

,. ··oop~·prep~~·şi;,1iJ>Mcarea1p~ttlun;vacc~';ântif?Mo\fu~cti-vay-de·~p.· Sa&. .în

deosebite îittte·~le' i:ridustrializâre· âleAmericff :dtf,Nordfşi;Europeitiliide •fioafa•·nu se

mai semnaHzează·{inci~enţă ~er<>),şi @Iii~ tr~~icale,ţsubtropicale!sau·subdezvoltate, în
carepoliomielit~r·e~te;1 semna1ată-·spofculi~·sa~:11demo~epidemici··~·prezent;'•înţările cu _
vaccinare. sistematică;pim.TcarnpanfrdeNaccin~j ÎiI.·masă•şicontinue~icazurile de para;.
lizie poliomielitică determinată ~e vifusurile ~~lg~tice practic-au dis~ărut:v · • ·
La noi în•ţară; din 1992, nus-a mai s~tjalat nici rimfocar epidemic- şi nici un
d .
caz- e po·1·lOtme
. lită;
- detemnnată: . - - ·1·.c••· ăl~...b· atice:.nD•,
· . - .d..~,v1111surr:p<>l?·-s .
Înacest_contexţrîncă•diiid988t.()MS' a:adoptatco- rezoluţie pentru· eradicarea
poliomielitei în]ili:uranfilui 2000:RezfiltătelifăUifosti'îiictiiajâtoărefdiri.·1997raportâri;;.
du-se glohar aproximativ 40.000 cazuri de îmbolnăvire.
Actualmente (2002), America de Nord şi Europa suntio:rie iiidenme de polio-
mielită cu virus sălbaticP
Cu ajutorul biologiei moleculare s-aw detennin.at4'genotipuri majore: două
predomină în Europa de .Est(unaînregiunea·ca11cazului şila.doriaîri.ţărifolimitrofe
Mării Negre, printre care şi România);. al -treilea genotip circulă în Egipt,'iar'al patrulea
genotip din Malaezia până în Ucr~ în. Pakistan circulă toate cele4 genotipuri.
Rezervoml de infecţie este omul Cll infecţie manifestă' clinic (formă paralitică,
neparalitică, abortivă; frustă), inaparentă sau purtători' (bolnavi cu forme inaparente,
bolnavi în perioada de incubaţie ori convalescenţă) care elimină virusul.
78
n, Virusul polio este ·excretat pe cale nazofaringiană· cu 4-1 ffzile înafutea debu-
tului şi prin materii fecale pe toată durata bolii (la debut în 100% din··câiuri, îtfcori.va-
lescenţă, după 34săptămâni - în 50% din cazuri, iar după 7-8 săptămâni în 12,5% din
cazuri). Nu există portajcronic de virus poliomielitic, nici chiar la.iitiunodeficienţi. în
deficiente imune,: sfa:: observat eliminare persistentă de yirui-" .- ·• · . _. _.... _ __ _.
Transmiterea se realiz~azăr 1 direct;pe calefecal-orală/prifr cbtitact culllÎ pur~
a- tător sau·crt persoane• infectate cu manifestări'.·clinice său. ina~a.rerire .clinic; .aerogeh,
prin dispersia secreţiilor nazofaringiene în mediul extern prin tuse, strătiut, vorbit;· indi„
-a rect, prin apă (lacuri,. râuri, apa de canalizare) sau alimente, (lapte nefiert sau nepasteu-
td rizat,.legume; zarzavafilri•saufructe :manevrate•cu mâinNnurdare) contaminate cu feca-
ll- le ce conţin yirus ·cap.el.e reziduale toamna sau în-lhnileJimpµrii alefemiiJII:, . :' .)
C()ndiţiile igienico-sanitare (condiţiile cleficitare de igienă) şi;stâticlărdiil de ci-
'i-
vtlizaţie influ~nţează·morbiditate·a prin această.DQalăH'f\r:,i,; _ ..· , ·s"•<," . , _. _.-_ ·•.
,Dupăaplicarea-v~cinării{ ooală oo manifestăfrnervoase ,,clisic~ihu·m~ exis-
tă decât rarism . în ţările civilizate·diri.1 Europa.: şi).Aîn.enrictde Nordfincltisiv România.
a Ea continuă:să fie endemică în ţările·tropicale (Africa{Asia, :A:1nerfoa de: Sud).
!ll
·•·.~·•'· y ~~,Sus~eptibilitatea; ·la: boală} este·"geli{!1'aili·şfileter~infzt6'ge1iituf'at·preienţa
receptotjlor specifici· p~ntru. viruş, codificaţi .în gene· localizate pe . croillOZ()lllUf19..
-· ·Jmunitateâdupătrecereaprin b()ală tlufeăzăioatriviâţâ,âlfepi~iod poliomieli-
tic producându-se nmnai prin infecţit, cu alttip antigenic· de':viitis p91i<>; '·' •. . . .

n Profilaxie i
n .Profilaxia nespecifică ' . .
ă Bolnavul._cu.poliomieli~(diagn9stic9pn[rrnµtţ_d~~ra1foratorJs~.si>italizeazăpe
toată. durata. bolii .. Revenirea în c~lectivitate se. face. după 3. luni deJâ"îmbolhăvire, în
a condiţiil~al,~enf~teJiIDinăriidţ~ •.... :...:~.~·~'·:' .· '.;:f~',·L·f• .; ..·. s.• ..,-.•
. c · .· )·•

:- .. Contacţii copii ·suntcarantinaţi:21 zile,• vaCcinaţi şfsu.pra,vâglieâţi.llledicâl.;

e I
în epidemie, la domiciliul bolnavilor sau·. contacţilor, ca şi. în. colectivităţile. de
e copii, se aplică-măsuri„ de dezinfecţie şi igienizare' riguroase; în iiistittiţiile:·ae·copii
!l
închise se instituie,carantină 2lzile.' · ··
l La aceste măsuri, se adaugă, pentru prevenirea infecţiefcu virusuri polio sălba­
tice, îmbunătăţirea condiţiilor socio-economice;} ridicarea:; nivelului de trai; educaţia
sanitară, efectuarea de instalaţii sanitare corespunzătoare (inclusiv metode de purifica-
l rea a apelor reziduale).
Profilaxia specifică
l Poate fi: profilaxie pasivă şi profilaxie activă.
Profilaxia pasivă · ·
Constă în administrarea· de IgG, înafutea contactului infectant; eficacitatea sa
durează 5-8 săptămâni. Doza administrată:J00-400 mg/kg corp; i.v. sau i.m. Se aplică
personalului medico-sanitar,· persoanelor provenite din focare epidemice supuse unor
intervenţii chirurgicale, gravide, dar mai ales persoanelor agamaglobulinemice sau
hipogamaglobulinemice sau în infecţii cronice cu poliovirus la imunodeficienţi.
Profilaxia activă
Una'din marile cuceriri de ordin practic al.e virusologiei moderne a constituit-o
imunizarea activă prin vaccinare antipoliomielitică. Vaccinarea antipoliomielitică a
fost posibilă datorită descoperirii lui Enders, Weller şi Robbins în 1949, şi anume viru-
surile polio au fost cultivate in vitro în culturi celulare neuronale. Ulterior au fost obţi-
79
.. nu~ dc:m~ ţip1:ui de1vacc~;~yacpinuri. ~tipolio inactivate {VPI) şi vaccinuri ~tipolio
. vitatenuate (Vl>O). ,: \;: s\ : :~, .
C V .,!>
v v< "v~ v;v ~,C "'¾);/:

a. Va~dnury inacnv~ţe;;i: ⇒ , , .•. '. ,. , . . . . •

Vaccinurileantipoljojna~v11.w.aufostol>ţinute.înl953Al955decătre.JONAS
SALK, prin cultivarea celo:r:.3,.tipuri.µe virusuri pQliO în culturi· celulare. ·de rinichi de
maimuţă, suspensiâJ1~ţ fiind"ip~ctivată;CU formol l/4000rtimp de.6 zile; la 37°C.
Administrare: parenwrală.1 ...

Vaccinar~ ~~,yPI p<>atţ asoci~~ ~u ~fie vaccinărbD'.rn (antiJ~erică, anti-

tetanică, antip~ssi~), antillepatitij B.1;: · ·
,Avantaje~·,, · ·. · · <,. , · . :
- . ·.· reducerea morbidităţi_i: :duJJ:ă,yaecina:re (forma iparaJitică1 a ,scăzut cu 10- f

80~).~! µi, SUA~, dup~)nJ.ţqd1.19ere~Iya.~~in,ării în;J 955, .s-a produs .Jm. declin' imediat al
cazurilor de poliRI!llţlită paraijţi~ă,<ie. la.:3,7J~.0,8 cazuri/I 00.000 de locuitori;
- .răspU:f!~t1Iim1!1J. la: ac~t yaccirt s.e,realizează prin· anticorpi neut,;alizanţi. fa-
ţă de J~eleJreiJip:uri . d<t:\Tirus,polio;,anticorpi~areJprotejează,invaziaţesutului.nervos· de·
către v~;{tf;;'.{Jf,;(tJ;:;,:;: ,;; :·j .0 ;· :~~~;,t ..· . . .
VJ;>I.11u .Ş~. !ll!HtiRJică:în. µiţestin,: ce~a . ce exclude· apariţia. mutantelor virale
şi reversia către l!t;Jlr<Jvi,:µl~n/9,;.r. 0: ,: ,) • • • • .•

'.'". datorită lipsei .•de multiplicare.în intestin, VPI se poate administl:'a persoanelor·
imunosupresate sau cu defidenţe imunitare; se poate administra şi la grav.ide; ·· ·
- VPI. nu inte1feră cu enterovirusurile circulante; ceea ce face. posibilă admi-
nistrarea lui . şi Îil ~011ele tl'qpicale, şis.subtropfoale!, · ·
. pezav"":taj~: ::t"\ } . . . ·>'t ' .
- adminisf,:area parenterală este greu tolerabilă,dmplicând şi măsuri rigu-
roase pe,ntru pr,~venfte~ .tr~:riiit~Lliepafitef B: şi a HIV .pdâtă. cu vacciii.ru:ea~ .
. conferă ~clusiv. imunitate umorală :Yistemică, neasociată. cu cea locală şi
nici curăspunsimuricelular, fiind eficientă numai,Îll··fazele dedescărcare·a.virusului
în umori, nereuşind să împiedice multiplicarea virusului·sălbatic în intestin;··
~ răspunsul umoral are unelelimite, deoarece formolul alterează epitopii si-
tusului antigenic 1.la toate tulpinile de virus polio 2 şi 3;
.- nu are acţiune rapidă asupra virusului sălbatic, de aceea nu este eficace în
focare epidemice;
- necesită rapeluri numeroase;
- are cost de producţie ridieat;
- există n·scul neinactivării virusului, astfel, în 1955,launul dinlaboratoarele
care produc,ea vaccinul, procesul de inactivare a fost incorect condus, vaccinul conţinea
virus neurotrop, ceea ce a determinat peste 200 de-cazuri paralitice la copiii imunizaţi.
Accidentul a fost atribuit agregatelor virale din vaccin care. nu au fost inactivate. Ca
urmare, tehnologia de inactivare a fost revizuită, nemaisemnalându-se de atunci acei~
<lente similare;
La noi în ţară,_ VPI a fost folosit între anii 1957-1961, fiind apQiînlocuit cu
VPO. Actualmente vaccinarea cu VPI se mai practică în unele ţări ca:· Finlanda, Sue-
dia, Olanda, Canada şi SUA (în situaţii speciale).
Există şi scheme c~ncomitente de folosire a celor două vaccinuri. la adulţi VPI,
apoi administrare de VPO.
80
 Din 1980 a apărut o variantă optimizată a VPI, şi anume, vaccinul inactivat
cu potenţial imunogen crescut (e/PV- enhanced potency virus) care evită unele dez-
avantaje ale VPI ·clasic:
• instabilitatea genetică şi apariţia poliomielitei paralitice asociate vaccinării;
• dificultăţile de inducere a imunităţii în ţările tropicale şi subtropicale cu
largă circulaţie de enterovirusuri interferente.
Dezavantajele acestei variante: comparativ cu VPO, nu induce niveluri de lg
A semnificativ crescute.

Vaccinuri vii atenuate (VPO)

Vaccinul antipoliomielitic viu_ atenuat a fost introdus în 1962 de către AL-
BERT. SABIN.
Tulpinile de virus polio 1, 2, 3 au fost atenuate pri.11 cultivări seriate (numeroa-
se pasaje) în culturi celulare de rinichi de maimuţă şi selecţionarea populaţiilor virale
atenuate prin clonare, pornind de la plaje în culturi, îns~ţite de teste de neuroviru.lenţă.
Tulpinile obţinute atenuate, sunt incapabile sfldetermine infecţi.i clinice mani-
festate, chiar după administrare intracerebrală sau intraspinală la maimuţă şi nici lezi-
uni histopatologice, deci lipsite de potenţial neuropatogen. Ele conferă. imunitate
împotriva unor infecţii homologe ci, poliol•irusuri „sălbatice" neuropatogene. Ab-
senţa potenţialuluineuropatogen este însoţită de modificări fenotipice caracteristice,
numite „markeri de atenuare".

Administrare:
VPO se prezintă ca soluţie apoasă care se administrează oral, eu picurătorul.
Vaccinul conţine toate trei tipurile de virus, în concentraţii diferite, echilibrate astfel
încât prin multiplicarea în intestin să nu se producă interferenţă.
Primovaccinarea se face începând cu vârsta de 2 luni şi constă în 2 doze admi-
nistrate la interval de o lună. Revaccinarea este indicată la 6-12 luni de la primovacci-
nare, urmată de a doua revaccinare la vârsta de 9 ani.
La noi în ţară, vaccinarea cu VPO a început din 1961, ilnunizărilc antipolio
efectuându-se în campanii naţionale de masă (1961-1995), iar din 1995 prin vaccinare
continuă.
Avantaje:
· administrarea orală este mai uşor de suportat de către subiecţi, comparativ
cu administrarea parenterală;
, numărul de administrări este mai mic;
· asigură protecţie imună de lungă durată prin anticorpi neutralizanţi siste-
mici şi la nivelul porţii de intrare.
Conţinând virus viu care se replică activ în mucoasa intestinală, stimulul imu-
nogen al vaccinului este similar cu cel al infecţiei naturale subclinice, care blochează
accesul virusului Ia sistemul nervos.
Răspunsul imun este dirijat faşă de virusul viu care se multiplică în organism.
VîrewJa este evidentă la 2-5 zile de la vaccinare, fie ca virus liber circulant, fie în com-
plexe imune cu anticorpii.
Anticorpii de tip Ig M apar al 2-3 zile de la vaccinare şi persistă aproximativ 2-
3 luni. La interval scurt, se sintetizează anticorpii de tip lg G care vor fi detectaţi peri-
oade îndelungate de timp, probabil toată viaţa, la titruri protectoare.
81
r

. <; t?~~ţ~;~;~~;~f1'~~%~~ii1~fiJâf1,·~~a1i~il/printantfoorpf de tip IgA secretor, la nive-

'i,~~iî;rde mtrarefrmofaringe şi duode~ realizează un ecran solid în calea pătrunderii
tulpinilor poliu:·;,s~batice''; prin. blocarea în timp scurt a acestora (prin formarea,· cu
virusul ·a: complexelor;imune· antigen;;;anticorp); blocând astfel accesul virusului la sis-
temul nervosi,. ·
• induce imunitate colectivă (herd immunityr~
-~.·. circulaţia··.virusurilor aienuâtefavorizează. imunizarea: ·contacţilor nevacci-
naţi (de exemplu, în Camerun, introducerea vaccinării antipolio a determinat scăderea
incidenţei poliomielitei cu 85%, deşi doar 35% dintre copii au fost imunizaţi cu schema
completă);
prepdtarea vaccinului se poarrFrealiza şi1în'culturfdiploide•umane, exclu-
zându-se substraturile simien.e. cu potenţiaf mare de contaminare cu virusuri adventiţiâ.:..
le (de eJO SV40).:: Utilizarea mainiuţelor:se ·limitează lă testele/de neuro-virulenţă.
VPO este mai puţin costisitorr;'i
.Dezavantaje~,:··•
-·:.Deşiatenuat;: există·riscul reversiei spre neurovirulenţăşi apariţia parali-
ziilor asociate:;Acestfenomen. se datoreăză miitaţiiloFce"ipăi pnntreceri"râpide'de la
vaccinaţi, lâ'. contacţi;;;Tulpinile: atenuate,înspecial tipul 3;'izolate de: la contacţi; nu· au
totdeaunar caractere patogene identice; tulpinii vaccinale; multiplicarea seriată în intestin
selecţionând mutari.te,neutotroperDe'acee~ în ţările· subdezvoltate; se recomandă scur-
te campanii de vaccinare în masă, care să includă toţi susceptibilii odâtăt:c:{ ·
Riscul apariţiei poliomielitei paralitice postvaccinale este de 0-0,33/1 milion de
vaccinaţi, cu o medie de 0,14. Ungaria şi România se situează peste aceste cifre. La noi
Îll. ţară acest risQ:.este apreciat la 27/L milion de vaccinaţi, .fiind:atribuit numeroaselor
0

injecţii administrate copiilor, după.vaccinare. ,

RiscuLcel mai mare€75%}este.corelatcu prima doză de.vaccin:.,
-'. Fiind:vorba despre un.vaccin viu;'Se impun teste specifice de control pen-
tru contaminanţii bacterieni; micoplasme; virusuri (mai ales oncogene), sistematic, şi
în condiţii de maximă acurateţe.
~ Administrarea orală·poate •interfera cu prezenţa în intestinul subţire a
unor enterovirusuri nepoliomielitice (ECHO, Coxsackie),. ceea ce agravează „coloni-
zarea" intestinală cu virus polio din vaccinuri, deci eficienţa imunităţii locale şi gene-
rale scade.
Aceasta obligă la rapeluri numeroase, cru;e nu dau totdeauna rezultatele sconta-
te. Acest fenomen este întâlnit în tările, subdezvoltate unde· eficienta' vaccinării este de
doar 70-73%, în timp ce în ţările dezvoltate ea este de peste 90%.
-· Pot produce dezechilibre ecologice la ni-velul intestinului şi pot favoriza
selecţia de tulpini neurovirulente de alte enterovirusuri (ECHO, Coxakie).
- VPO se propagă la contacţii din mediul familial sau comunitar, nefiind ex-
cluse persoanele cu c_ontraindicaţii. Există astfel riscul apariţiei formelor paralitice la
contacţi. În SUA, între 1980-1994, din 124 de cazuri de forme paralitice, 37% au fost
prezente la contacţi nevaccinaţi ..
- Virusurile polio sunt instabile la temperaturile uzuale, chiar dacă sunt pre-
zervate în ChMg. În ţările în curs de dezvoltare sau în ţările tropicale este necesar asi-
gurarea unui lanţ al frigului, pentru menţinerea proprietăţilor vaccinului.
în aprecierea acestor cazuri, trebuie exclusă coincidenţa unei boli paralitice de
altă etiologie, cu prezenţa întâmplătoare a unui virus polio în intestin. În acest sens o
82
valoare mare o are determinarea markerilor genetici în vitro care covariază cu neu-
rovirulenţa la tulpinile de virus polio izolate din scaun la subiecţi, după diferite inter-
vale de fa.aplicarea vaccinului cu. virus viu atenuat ·
Cu. toate aceste dezavantaje, acest vaccin reprezintă un mijloc principal de pro-
filaxie. specifică a acestei bolii ,, , · · · •·
Eradicarea: poliomielitei înseamnăt întreruperea: circulaţiei/transmiterii de
virusuri polio:sălbatice~· Ea a devenifposibilă prin aplicarea pe parcurs'ul unei jumătăţi
de ~ecol a :vaccintrrilo:t antipoliomielitice~ VJ>I şi VPO: ·
Această acţiune a fost iniţi!l,tăîn° 1988 de cătreOMSşis.:.adoritrealizată înju-
rulianului:200Q. Global,.îml999.au fostîntegistrate numai 7012 cazuri,m 155 de ţări
morbiditatea:ifiind 0:,Îrtcele douăAmeriti, ultimelei2 cazuri au fostînregistrate în.11992
în. Cohunbia şi•Peru, iar în, România,, ultimele::13 · cazuri' de infecţie• cu virus sălbatic' au
fosţ.furegistrate în 199 L
După eradicare; respectiv stoparea circulâţiei virusurilor polio sălbatice, singu-
rele surse/depozite de virus vor fi laboratoarele; OMS a elaborat planuri pentru ca păs­
trarea/eliminarea materialelor infecţioase din laboratoare să: fie concordantă· cu fazele
eradicării. ·

iratiment
. Tratamenul poliomielitei .este simptom~tic, . avândcascop reducerea durerilor,
sppsmelor; m~nfinerea respJraţiei;, ~idratari: co,-espunzătoare.; în: convalescenţă; se
începe tratamentul de .recuperare, . kinetofiziQterapeutic. La. bolnavi .cu-.forme.··uşoare
recuperai:ea este totală la 80%Ldin cazuri~Jadnterval de 6 luni. Paraliziile severe necesi-
tă 2 ani. 4e recuperare: Sechelele dupăJ)oal.ă: sunt proporţionale: Cll: în.fu}.derea distrucţii:.
lor nervo'ase. . .. . \ . .
- ";, ;·,, ">
2.L2. Virusurile Coxsaclde

Au fost izolate de către. Dalldorf şi Sickles în 1948 de la cazuri de paralizie in-

fantilă din localitatea Coxsackie, N.Y. SUA. Sunt enterovirusuri din grupul PicornaviN
rusuri,. fiind împărţite m. două subgrupuri, în funcţie de tropismul pentru şoarecele
nou-născut: grupul A (cu 24 de serotipuri) şi gruJJul B (cu 6 serotipuriJ

Caracteristicile morfostructurale
Caracteristicile morfologice şi de structură ale acestor virusuri sunt cele speci-
fice picomavirusurilor~ · 1.

. Antigene viral~
' ., Virusurile Coxsack:ie prezintă 30 de serotipuri antigenice (24 în, cadrul gru-.
pului· A ş~. 6, în· cadrul grupului B), identificabile prin reacţia de seroneutralizare sau
prin reacţia de fixare a. cqmplementului~ Unele serotipuri, mai ales de grup. B, pot pre-'
zenta·. varia#e antigenică (unele seruri. de. convalescenţi care'. au suferit de viroză cu:
1

virus'Coxsackie grup B pot avea anticorpi ce determină.reacţii încrucişate cu mai multei

serotipuri de grup B). De menţionat şi faptul că există identitate antigenică mtre seroti-·
pul A23 de virus Coxsackie şi serotipul ECHO9.

83
 Relaţii virus-celul:ă gazdă
Cicl~ de. multiplicare virală la gazda susceptibilă ;• ·
Relaţia stabilită între virusurile;Coxsackie şi celula. gazdă este . o. relaţie de tip
litic, ..care se. d~sfăşRară; îp. aceleaşi ~tape. ca pentru toate:picomavirusurile; .având însă
u.nele·particultirităţi, care privesc mai ales etapa de ataşare. a·virusului /a;receptorii
celulari sJ1ujbţareapţ, diferjţe ţesutţl,j UIIUl.ne sau animaler Astfeb: r
· 6 ataşarea. pe receptQrii celulelor: cultivate in vitro se reâlizeazl numai de
către cele 6 tipuri ale grupului B„ precum şi de tipurile Aif şi;A23~ •Alte tipuri ale gru-
1

A sunt ne~itc>p!1togţm,,e sau prezinm:o; citopatogţm,,itate slabă;;

iţx::lţ~a. pe· diferite ţesuturi11mane· sau animale se realizează de 1 către·toa­
te.~vinisuril~··.C9:1,saclpe, dar.."în ·mod. diferenţiat;o şi anume:J vinisurile~ din· grlipsFA
sunt niiotrop~✓pentru ·.şoarecii no11:,-născuţi; .culocalizare:lânivelul plăcif neurotnusculă­
re; vurusurlle din grupa B sunt neurotrope, hepatotrope, miocardotrope, paiicreato-
trope la şoarecele not1-născut şi:, iJifoorila. omt:. · -

Efecte.virus-snecifice':•
··· a. fu cultură c~lulilră:
Virusurile Coxsackie se dezvoltă/multiplică greu în cultură celulară, exceptând
grupul B serotipurile 1-6 şi serotipurile A1,A9, A16;. . • < ..• • :,
:Tipurile de culturi celultire utilizâteiunt: cultunprimare de rinichi de .maimu7
ţă, rinichi embrionar sau amnios uman;· linit'tliploide: WI38rMRc5; linii celulariio,i:-
tinue:, HeLa, Hep~ HELF(pulnron embrionar ,îmah);·BGM, RD.
Efecte virus~specifice ·pe·cuituri· celulaie::efectcitopâtic di tip distiuctii~%ceI1.1l
lele:se:ratatinează;·prezmtă• picnoză; nuclearatdevin~refractile: şr se :desprind· de: p~' su;
port. în citoplasmă apar mase eozinofilice care deplasează nucleul. Sub agar;VÎiustirHe
Coxsackie grup B produc tardiv:plaje rotunde cu contur difuz; efect hemaglutinant în
mediul culturii celulare virus-infectate, faţă deeritrocitele umane de grup o· sau faţă de
eritrocite aviare{A1).

b. I.:a animalul de laborator:

· La şoarecele·nou-născut: virusurile Coxsackie din grupul A,fiind miotro-
pe, se localizează la nivelul plăcii neuromusculare, dând leziuni la muşchii striaţi ai
trenului posterior (poliomiozită a musculaturii scheletice, edeme, necroză), ceea ce se
traduce clinic prin apariţia, la 4-5 zile după inocularea: virusului, de paralizii flasce;
virusurile Coxsaclde grup B; fiind neurotrope,· hepatotrope, miocardotrope, pancrea-
totrope, detennină paralizii de tip spastic, însoţite uneori de tremor şi tulburări· de
coordonare (prin leziuni de degenerescenţă în focar), meningoencefalită cu encefalo-
malacie, miocardită, hepatită cu icter şi hemoragii, pancreatită, necroză a ţesutului
adipos interscapular.
• La maimuţă (cimpanzei şi cynomolgus) virusurile Coxsackie determină o
boală. subclinică, manifestată prin prezenţa virusului în rinofaringe, sânge, cu elimina-
rea acestuia în materiile fecale şi apariţia de anticorpi Serotipurile A1 şi A.14, inoculate
intracerebral, determină la nivelul sistemului nervos leziuni asemănătiare celor produse
de virusurile polio şi paralizii flasce. Serotipul B4, inoculat intravenos, produce mio-
.cardite similare cu cele umane.

84
 Boalalaom··•.
• Patogenie· i ' : ; ' , ',, ;

Porţile de intrare a virusurilor în organism·sunt rinofaringiat1ă şţ digestiyâ )'i-

0 0 , < ' < ' ' : , : ", ' ' , : , ' < ',~ ' <; '/" 0, d'
0

rusul se multiplică la poarta de intrare, dupfcareprmează perioada de viremie şffixa.:.

rea virusului la nivelul organelor pentru care are tropism (sisten:t' ÎittrvJjs, miocard,
muşchi, schelet; ficat, pericard,pancr.eas, piele şimucoaseJ:.... ... . · • ·. ,:·
Virusul se poate izola din rinofaringe în. primele zile .de lâ e,cpunere şi din ma~ ·
terii fecale timp de 5-6 săptămânL . . .. . . . ··. · .·. . .. . . . ,! ··,::/\). ·.
de
Infecţia cu virusuri· Coxsackie este . regulă ·ăutoiimitantă,· ·ţictoi:uJ:. g~dă
fiind important, malnutriţia, stresul, oboseala favonzând acţiunea virusurilor: .' : . .;.•
Există şi unele aspecte particulare ale infecţiei cu virus11ri Cqxsackie, şi
anume: . · · · •t,;;:;;;ffif:U

. ~·.·Datorită aplicării', î~f ma~~ .~z~!accîîîăfil: .~tipo~~,~eÎi~~~::~~--au J>r9d~

schimbări în microbiocen?~· intestinală; în_.sensuf înlocui,;ii :tulpinilor',,'sălb~e" de·
poliovirus cu ·muiante neurovirulente de enleiÎiviriisu~ 11epoliomielitlce;i inclusiv◊ de
virusuri Coxsackie. Ca urmare, a crescut numărul de cazuri ·cu afectare ne11Joasă ~
etiologie~ nepoliomielitfcă· (meniligite;··nieningo~ncefâlifo, .p~Iizii de neuroirmofur
periferic; para]izii ascendente de tip.Landfy)! ... !f·:·• y • ~·. 'f. •.. ... . .·. > L\i .· . ... ·..
l în cadiul virusurilofde grup B se poiselecta tulpini cu tropism·~ardiac (ce.
determină pericardite, dar. mai. ales miocar~te ·. C?xsaclâe). sau . fulpini sa~:mutânte ce
pot afecta pancreasul,Jâtât exocrin (determinând·paiicreatită••aiuttsâu siÎtiacută), cât şi
funcţia glicoreglatoare a insulelor fimgerhă,zi (deiennmân'.d diabe't zaharat juvenil). . ..

• Aspecte clinice . ,
Virusurile Coxsackie'de grup A: . . . ; ...•· > ., ' ' ..• •l

· . .Herpangina: debut brusc,. cu· febră (40°C),:cefalee;disfagie;?ătş·~furi; ·dia;.•

ree, dureri• abdominale~ Pe faringe,vv~pâl~tin~ lfietă::limbă âpâţ leziuni.:·ve~culare,
uneori tilcerative~ pe fond eritematos:· · ·
• Stomatita veziculară cu exantem, ·denumită şi boala „mâinJ-picioare-
gură": leziuni similare. cuherpangina la care se adaugă apariţia erupţiei şf fa nivelul
tegumentelor mâinilor şi picioarelor, iar la sugari şi pe fese. Veziculele mi fac cruste,
spre deosebire de erupţiile herpetice sau determinate de poxvirusuri. Uneori se asociază
cu pneumonie, evoluând fatal.
· Erupţie cutanată cu vezicule, macule, papule. ,
· Catar acut al căilor respiratorii superioare, mai ales în colectivităţi de tineri!
• Pericardite (rareori), la adolescenţi şi tineri, cu evoluţie beni~. ·
· Afectarea sistimulufnervos: meningită aseptică, encefalită său meningo-
encefalită,paralizie de neuron motor periferic, paralizie ascendentă Landry, cu prin-
derea centrilor neurovegetativi bulbari.

Virusurile Coxsackie de grup B: .

· l~fialgia (pleurodinia) epidemică (/Joala ·1ui Bo"11holm sau; boala Bamble
sau boala diavolului): debut brusc, cu febră, cefal.ee, epistaxis, după o, incubaţie de 3-
11 zile, dar mai ales dureri musculare· atroce la nîvel toracal sau la nivelul muşchilor
scheletici sau abdominali, crizele âlgice având o durată de 15, minute până la 2 ore.
Durata bolii este de aproximativ 2 săptămâni.

85
 ~.. ·. Pericardita,. Ia adolescenţi. şi tineri,. cu evoluţie benignă~·n,J .· .. ·•·•'
:. ·•· ~iocardîflll_encefalom~c~~~i~a nou-născuţilor: apare~}~ ~~§ăptămâni de la

~•~-,~~C■l~:~~;r~tMri=-

um
1uf::1{;r.~1~:Jif'/lffii1J: sie·sjecifjcâ•+de~sefăti]l;•fimâ asiguÎaiă;,;~!
~:~~~~~~lf · . . . . . . . .,.,7:4'~~'11rQ.,m '.r~ii!1~~~1.Îă
ilt~î~rt . .,., .,s,;;.,~:.:,::;~.~~~:;t:~~~; ~:t:~:~
. . ..•. .~::<1-,,r . ·.· .· .J!ti-umori ·• (oca~ s~ r~~i~~~.P~,ap~ţi~,il~,ţigqmifr.m locali d.~,
V

:;J:itt,Jiiii:Eif~i antigen[;,n~ii'7selt"j faţă, d~ care sistemul imun reacţio-

virusririle='Coxs~clâe11;3\d~.:·..
neazăprin;r8sp1lnsrp,HimWcelfila:ră'(liiiifocite·T·âutoiintme);f'::::t~<N,: .'~~-.. ~.·.:c,~:.···•

.,!.·:,:;~i;;~~;;;;~~~:;~~]~~~=~~,i~q;r/.
. .• ·,: :::.·;:y~~~;G§~~aţlg~fşurc·tţisp,!,a,ţ/i~,JJ~,Jntr,egTglol!ul; ex91~4 •. endetnoepi~
demi~f ·~u;iz?ucfiiti~epiâeimc~~îitt<iiectivităţi* {şfolţ;.creşe).·,ş~1fJgcire'îaajilial#; ·aa.f .şi.
sporadic~·~~gf;inatma!"e,.Î11~id~~.Ş,ttmailife,s~.Yaii:tQa.intÎa~,Yârstâ.. ţeamai'afectată

1[8B~~itl~~~~~i~ri=
se face priii contact· clirect,'pe'cale'aerogenfsau• fecâl~orală.:SiisceptilJilitatea. este gene-.
rală> · · . .· · . , ·... L ':. < :c ·, · • . · . . .

. . . . . ,1:1~()!P,2!~!l~;şx,re,feră,.If lil~~t;~~~~~~~~"·~~)gi~~-)iî{iiyidµahi ş}· ·colectiv~

lCJr~trofil~â spe,cificii actiyă; PW1şaccinare, nu se
cunoaşterbâ '§~9:i:·şt g<>lâre~
~~~i'~~~,W~~~,W~•~4~~·~ ~tă~:.w~~~-~n.Cadrul. gru"
1.1.3. Virusurile ECHO (Enteric Cytopathogenic Îiuma~'Orphan Vi~usis/ ·

····•· ,A11;f~şt:4e,~cgpe,f!ţe,,~1~.~6 ~~.do~ gi:uptiri~decerceţăto~: L'1dwig şi Hamon

ş . .: . ;g._Ş,,,,.•,,; u C:.•;';; ., >;r<•<>. J"'' ,·:s•'.?' .L • . datorită im·osibilită
i HomJ·•tMeJniR~··A1.i"fostden1imite·••:•orfăne~ :''t • .. IJ' ., ... · .· ·•· ţţt
.;.·:•; . .., .; ;· · ·. arpar-
-~stabilirii ·. .
tenetiţei]l!f ltfrif, ~null#e j,;up)lf l'jiusuri. llifurior. ·s:--â demonstrat înrudirea lor cu
0

picomâvîruslltjl~~'..1 : ,. ·'"',~'.,·~\~.~ i . . . ~ . · ·' > . _ : •• • .

. Vfuisurile ECHO sunt"sh:nilare ·altor t,Iltţrovirusuri în ceea ce priveşte morfo-

logia, compoziţia chimică şi rezistenţa. · ··
86
 Antigene virale .
...Anterior erau descrise·32, serotipuri de virusuri ECH0;· decelabile prin reacţia
de seroneutralizare faţă de serurile imune standard de tip; Ulterior,·s-au. tăcut o seriede
reconsiderări astfel îricât, actualmente, virusurile> ECHOcuprihtftipurile:'1-7, 9; 11-
27, 29-33: :.:i' :':'n)
întrucât clasificarea actuală nu corespunde totdeauna cerinţelor, s-a propus
completarea acesteia cu specificitatea pentru receptorul celular. Astfel? virusurile
ECHO:at.putea fi di~te Liil 2'grupun: primul care. foloseşte''receptoful celular inte-
grina . a2 ft1.(serotipurileH;.8)·şial doifoa1grup·care foloseşte receptoruICD53/DA..F' (se-
rotipurile.6,7;12):n ·

\),1Relaţii:virus~elulăg!IZdăv· .
VirusurileiECH0lstabilesc cu celula gazdă relaţiiide dpliticf,,
în cultură'celwară1 culturi primare de rinichi de,mainmţă/de amnios' şfde''ri;.;
(
1

nichiuman sau,culturi diploide de pulmonfuman. sau îil linii·celulare•He:Ea; RD) aceste

virusuri determină efect citopatic, de, tiJYlitic similar celorlalte> enterovinisuri şi efect
hemag/utinantfaţă·de;eritrocitettimane'degiu.If O/; .
Pentru animale:de:laborator:virusurile ·EGHQ\ nu· suntrpatogenercu;:-excepţia
serotipului· 9· care: determină uneori;paralizii lâ. şoareceHfnou-născtif şi; este considerat
virus Coxsackie A23. i,~~ · ~

Patogenierpoarta de intrare. este rinofdriiigianâ sau orală; apoi se produce

multiplicarea locală (îri epiteliul ciliat al mucoasei căilor respirato~ şi:m:c~lulele cu
platou striat ale mucoasei intestinale), urmată de viremie şiftxareâ'fi(organeşi ţesuturi
(unele!tulpini pot :fuvadw lîcfildill cefalorahidian:' şi· se1pot'fixâ' pe;;'tleu:roiiii'*motori ai
nevraxu1Ul, •)··,:;,,·;
1

• : Aspecte clinice~ boli febrile nediferenţiate, rinofaringite, imboln'ăviri mino-

re asociate sau. nu cu erupţie cutanată, enterite acute, meningite aseptice; paralizii,
pareze, enc~ălite: ·· · ·
• Imunitate: umorală sistemică (prin anticorpi seroneutralizanţi) şi .umorală
locală (prin anticorpi IgA secretori la nivelul mucoasei faringiene şi intestinale}: Durata
imunităţii nu se cunoaşte cu precizie; fiind probabil de câţiva ani. Anticorpii materni se
transmit transplacentar. · · · ·

Epidemiologie şi profilaxie
Aceste aspecte sunt similare celor expuse la virusurile Coxsackie~

2:1.4~ Alte enterovirusuri:enterovirusurile serotip 68,70,71

Enterovirusul 68 (EV68) determină la copii bronşiolită şi bronhopneumonie.
Enterovirusul 70 (EV70) .determină. conjunctivită hemoragică epidemică în
Africa de Vest, dar şi îri alte zone cu climă tropicală (Asia de Sud;.Est).
Enterovirusul 71 (EV7l) determină la om afecţiuni neurologice grave (menin-
gită. aseptică,•. meningoencefalită, paralizii grave asemănătoare· poliomielitei clasice,
leziuni de neuron motor periferic, paralizie ascendentă Landry). Rareori virusul deter-
mină erupţie cutanată veziculoasă la nivelul mucoasei bucale, palmare sau plantare.
87
 .
Rotavirusuri
Repţezintă cea mai frecventă cauză a gastroenteritelor virale; mai ales la copiii
preş9olari,~50% din .cazurile spitalizate) în anotimpurile reci.
Genul )l(!tavirus,Jmpreună cu genurile Reovirus şi ,Orbivirus corilpllll familia
Reoviridae~

"' fylorfo,(,lgie . _
Sunt ·vJrusuri sferice, în, formă de,rtJată, de 60„70Inm,Jără ânvelopăJacu o·ciiji-
sidă ·du.blă: (capşirui.internă. ştcapsida. extemă)r cu •structură icosaedrică•fiecarer, La
nivelul capsidei există··polipeptide· majore şi minore cu greutate molecularăi diferită,
dispuse în trei straturi (deci la nivelul celor 2 capside vor fi descrise 6 proteine virale).
Trei polipeptide de la nivelul capsidei externe sevesc: pentni: caracrerizareaffulpinilor:
VP4 şi VP7 cu epitopi implicaţj::sîn:ser<>neutralizare; şiVP6(caantigenmajor de grup.
toate rotavirusurilţ pgşedă yP6. Rotavirusurile care posedă VP6 au:fost tlasificate
ca grupr J\., far cele care nu posedă:'VI'6 au, fost clasificate,ca:. grup. non.A (virusuri: de
grupB,C,D,E,R,G).De.hr:om-s~auizolat.rotavirusuride grupA, B, C;~.
-Pe suprafaţa virală se observă nişte-proeminenţe' subfomă dţ 1 spiculi;*la;nivelul
căror_a se, găseşte. p,:ote(na ;J(P4, care funcţional este: o: hemaglutinină .virali' cu rol în
ata~llrt!a. lClreceB_ţorul celula,v_reprezentând în;acelaşi timp: um ·antigen' inauctor:.:'ae
antic01pi hemaglutinoinhubanţi.
Rotavirusurile suntvirusuriARN,conţinând ARN dublu catenar,segmentat·(ll
segmente), cu replicare exclusiv citoplasmatică.
Rotavifusutjţe. pre:lintăJDai multţ serotipuri,{serotipul 2. este ceţ mai patogen).

· Efecţevirus~şpe,cifi~e...
. .,ln vivo ·Eehgt1ţcrjnfe9tate suntI sit[!~te.spre .•vârfultvilozităţilor intestinale, din
segmentul mediu şi terminal al intestinulaj subţire. Infecţia este urmată de apariţia
incluziilor citoplasmatice şi exfolierea celulelor parazitate, care sunt înlocuite de celu-
lele plate, scuamoase, cu vilii scurtaţi.. ·
Celulele afectate morfologi,c sau funcţional de replicarea virală nu mai pro-
duc enzimele necesare digestiei intestinale. Persistenţa carbohidraţilor nedigeraţi
în lumen. este cauza esenţială a diareeL ·
în patogenia infecţiei cu rotavirusuri la copii .se pare. că un rol important revine
şi tractului respirator.La copii se pune şi problema transmiterii pe cale. aerogenă a ·
rotavirusurilor, pentru că infecţia respiratorie este mai greu de influenţat de măsuri care
vizează transmisia alimentară, iar simptomatologia reşpiratorie. tuse,. coriză este frec-
ventă în multe cazuri.
Boala experimentală la animal nu a putut fi reprodusă decât la animale nou-
născute care în primele zile deJa naştere primesc alime:µtaţie deficitară în colostru (mi-
ei, căţeluşi, şoareci) sau la maimuţe rhesus. Aceste animale inoculate per os cu rotavi-
rusuri fac o, boală ·diareică· severi sau o infecţie subclinică. .
Cultivarea. Rotavirusurile sunt dificil de .cultivat în culturi celulare. După utiliza-
rea unor tehnici diverse de adaptare, ele au putut fi cultivate numai în.culturi de rinichi
embrionar uman. şi în organoculturi ae intestin fetal. Efectul dtopatic apare după treceri
multiple şi constă în rotunjirea celulelor, fenomen ae granulare, liză,: aespnnaere de pe
suB_ort. În celulele. infectate colorate cu. Giemsa se·. obsevă incluzii citoplasmatice. -Tot în
culturi celulare poate apare şi o infecţie persistentă cu rotavirusuri.
88
 Aspecte clinice
...
1pm Rotavirusurile determină .manifestări clinice de. tip gastroenterită, caracteriza-
tă prin perlo.adă de. incubaţie de.1:4 zile,Aebut cu febră, dureri abdomi,nale, vărsături
tilia care durează· 2-3 · zile şi diaree 3-5 ·zile,~ îns<>ţită de. deshidratare i"JPOl:tq.,,tă, care . în
cazul. suga,rl.lor ·şi;,copiilo,: mici poc1t~··deţepnina decesul~ Duraui, bolii este de o
săl)Wn,iân~:;··••:· . . ;;: ; ·.· . ·"·:· •:•. .:. '. . < ~, . . u .. .• . • • .

... ; '. J:a.sugarJ fufecţiile P;Otdeb1J.ta imediat dup' ~tere (a irfl zi);,fţatoriw pţez~n-
ap- de:
ţef virusiilui.·în. upităWe' p~er·!§w~~c;u. o. smiptomato!~gi~.~!ândă,Jar: Ia 'şugarµ
La alimentaţi lâ sân simptomatologia este rară,.iar evoluţia subclinică (datorită anti9orpilor
ită, de tip.IgA,~are sţ tţ"anslllÎt ppn,ţa:gtel~ ma,tern). ,, zr; ··J:; d ,1 .
le). •..· .'. ·• L,a cpp~ii}~Q a~l m9ul)aţta. este;;'de,Jifzile,."9u
·~eliut. ţ,rusc; Cti,v9mă, diaree,
lor: febră;. urmează.'peri9aga ,d~~ sţăi-e{de :q· 'săpffimâtlăt ~ufş9âtpi. cu, trlUCOzităţi,. albicios,
1

up. putrid~ Vjri<lecarea esţe·coJ;iwţioijată·de'rehidratart:~ ctţ s<>\uţţi. saline: ş(~hm;oză. (des-

:ate hidratarea neco!ectată''poafe fi fatală)~ acelaşi copif fi înt~nite episoade repetate ta pot
de de infecţii rotavirale, date de serotipuri diferite:
Gastroenterite.le rotavirale sunt rare la ad.11,lţi;. df.!-e. pot îm/J!'ăca forme severe,
:Iul fiind determinate de rotavinlsuri. grup H: Mai frecventeiunt formele asimptomatfoe. .
. în
de E~id~miiifogi~. . .. .. . . . . , , .•.· . . 1, . ···.·•· .' .·.. .• .:
Rotavirusurile Sllllt răspânclite pe[întrtg gfob11l,. ~voluând: endemoepidemic. sau
(JJ sporadic~ Simt considerate .c~uză· maj9r~/a..gâsţroe~ţer}~~r·acut~. severe la sugari si
< '''"'<'" / / / ,,,' " ,

copii sub vârsta de 2 ani,: fiind res:Ro,nsabile 4~ aprmcimativ; 50%Jlintr~ cazurile spita-
: >/ ,' ;,;:-. ,; ' \J;, >,, * ,/ \: ',,,* o ) ,"'--<"'/ ,,,, ' , , ,,,,, ' " " - " ' ' J, ,?

lizate cu boală.<!i~eică. . ·. "···:,·,, .... ··"••,•z~ţ;:, ... ,,.,·,,, . . ·

3
Rezervorul de virus este omul bqlnav, simptomatic sau asÎillpto~tic.~ .
Transmit~ea:.se
,,,' ţ ,A,,;;:
fa.ce.
pe cale: fecş.l~Qrală. S11sceptibilitatea
,>,~:
,\',, '',
este g~nerală.*:\ >,:,"½-!p, f,,,;; '~,,,',} f,44, ,,, ",',/*,*'. ~ ',_,,,",,"'" " "

lin
.ţia Profilaxie
lu- Profilaxia nespecifică cuprinde măsuri generale, aplicate tuturor infecţiilor care
se. transmit pe. cale fecal-orală. Se ,va, evita contactul sugarilor şţ copiilor mici cu per-
soane bolnave. · .. .
Profilaxia activă specifică cu vaccinuri se află numai în stadiul experimental.

ne 2.2. Calicivirusurt
ia
l.I'e Sunt virusuri cu aceleaşi caracteristici precum picomavirusurile, având ca deo-
:c- sebire faţă de acestea,. talia mai mare (35-40nm). şi forma de cupă. În latineşte cupă se
spune „calix" şi desemnează aspectul particular al virionilor, care iau înfăţişarea stelei
u- lui David. De aici denumirea acestor virusuri.
n- Sunt virusuri ARN, conţinând ARNss şi o capsidă simplă cu simetrie icosae-
rI- drică, fără anvelopă. Determină mici focare epidemice de gastroenterită în sezonul
rece, la preşcolari (4-6 ani), manifestată prin greaţă, vărsături, uneori diaree.
:a- Diagnosticul de laborator se bazează pe evidenţierea virusului în scaun, prin
:hi microscopie electronică.
Diagnosticul imunobiologic pentru evidenţierea anticorpii.or anticalicivirali
foloseşte radioimunoprecipitarea.
Tot din grupul Caliciviridelor face parte şi virusul NORWALK şi virusul
hepatitic E.
89
 Virusul Norwalk
A.determinat în.1969.înNORWAI.K,·.qmo,·§bA,·8· epW~hried~ga:sfroente-
. rită cu debut b1}157şi dur:ită.de. 24-48 01:', ~are afectat copiii deyârstă şc()lară. şi con- a
tactfr lor; familialisatrocazionali, ~ciif'e,r~11tde vârstă. ....·.......... · · .· ·. . •. Fr •
, El â.!·fostdescris m1972 ca; un virus conţinând ARNss, /orm(t~.~1!~f ARN,
fără înveliş, cu cliameţntl de ntp,. ~u . ~. s,in~ p~otein.ă. ~trllptur~lă ~ y;:eutate mole- ~?
cul~· de1.~9;~~~·~1inic· bo~~•.se . .~anifestă·p~gr~aţă,;:-v~ături,·.·crampe.apd.()m}!'a1.e,
diaree. ~~al~ este· autolitpi~tă şf dispare m·cel mult zizile~ Bolnavti •· ~untc()ntagţoşi
48-72ofei/I> ,;y,, • ., . ...

~i~gnosticul.f de Ia~~r.afor,·.~e.b'~eâză• p~}fi4e##J~e:# "virus~luf. ~n :iriate~lle

fecâle~1e·.~o.ln~"111ili'p~n·i7!1~n~!e§t~1JOm~~[O~COJJfe~·]3vi41~tfart!a·anti?oJP,il~r11,~~rţ.;
ru~·Norwallîn?s~:pa~î~n,ţilo~ se/a~e· ~.·.rtzdihiniu~otestare·. sa11 . tes.tftr.1eflmun~d~
derenţ~-~e~~gl~~~ar~. f.J,âlea de. tTatismitere este fecal-oralii şi interesează orfoe vârstă
şi toate perioadele anului. ·· · · · · ·

2.3r'Ălfi agenµ·efîoiogfci'~i g1'stroenteritefot ·"1fâ1l~·· !

-- - I -- _--_,~-"'"' ;; __ :-,~---,,_:.-: :~1i-"tz'~-~~<~ ___ "o/ ___ V L ; ' , : h :_ n+>/;?i''.«MqJ~;-~:-~ ';_,f_, s:!,:Cw:,:',:,,<.z-/:::l_ -=~-1:»-:l:/I-~iLZ.; L\ :,p_::,z >-~-;., / _ :;_ _,::_;c;_- ---- _>;,;«-~ ;,~:,_:,,:;;-_.,+;" 4 --~>,-:_:; ,;; ~"' /: 4u•:,,,, 'C"/

.• Coronavirldaele pot ffresponsabile delJoala diareic~aci,,tă(BDA) car~

survine la copHi mari şi adulţii tll}eri (infecţia}a yârs~sub 2 ani: ~d ;neobişnuită) la
sfârşitul. ieffiiF·.t·· mc·eputul' priinăverm!yirusur4 pC>af& fI excrefiit l. ail:.f,5'am,✓' purtătorii
.âsimptotna:~cr·şrroştiryomâf repre~e~tfilid;ll!J.!eZci:v?Fimpdrtinf•·d~ ·vi~. .. ; ····;<·;·. ·.·,
Coronaviridaele··sunt· ARN, •.conţinâhdARNss; cu: ~11velo]!ă,·.cu JJ~d-- virusuri
iecţii pe. supraf4!ă i'!'[o"":ă, dir~o~o~r-ă,p~oiepţii cu .propri~~ţi beill~gl~tinante şi de
fixarea coniple,~~tiilui:':t '".
Cofonăvirusurile;; se:: poP ~ocit1"şi 'eît' · bolf respirktorii:' bronş'iolite, astm
·7~\11:; .~ ·....·. •,:;.... : · •' •· .:,·. '....•.· ·... ~".· · · .•· ·•· ·. ;,: .
bronşic.

· Ădenovitusuri entericlf::·serotlpurile 38{40, 41 pot determina: izbucniri

epidemice de diaree ac11tă.lâ'copii 1sulf'lan: Debiitulestet·respirator cu febră, rinoree
apoi, diaree. manifestă.· Uneori boala. se. asofiază cu •pneumonie sau conjunctivită. Vi:.
rusul este izolat din fecale timp de 4;..14 zile: ·
Adenovirusurile enterice· Slllltresponsabile de 60% din cazurile de gastroente-
rită în sezoanele în care acestea"nu pot fî atribµite rotavirusurilor.

··· Astrovirusurifo sunt viiilimn C"ll climnetrul. de 28 ·nm, în formă· de stea. Pot
determina gastroenterite ale nou· născuţilor, dar există şi forme· asimptomatice.

90
 3. VIRUSURI CU TROPISM CUTANAT ŞI PENTRU
MUCOASE

Aceste virusuri sunt foarte variate, aparţinând unor grupuri diferite, atât ca
structură, cât şi ca alură a infecţiilor umane determinate.
În această grupă intră: virusul·rujeolos, virusul rubeolic, virusurile din grupul
Herpes, virusurile din gn,pul Pox.

3.1. Virusul rujeolos

Virusul aparţine familiei Paramyxovirusurilor, subfamilia Paramyxovirinae,

gen: A-forbillvirus, alături de virusul urlian, virusurile paragripale umane 2,4A,4B,
virusul bolii Newcastle (gen Rubulavirus), virosurile paragripale umane 1 şi 3 (gen
Respirovirus), virusul respirator sinciţial (subfamilia Pneumovirinae, gen Pneumovi-
r11s).

Morfologie
Virusul are formă variată, sferică sau filamentoasă, predominând forma sferi-
că. Dimensiuni virale: diametru de 120-170 nm. ,
Structura virionului matur: în interior nucleocapsida, iar la exterior învelişul
pe care proemină spiculi.

a. Învelis, extern
Este de. natură lipo_proteică şi derivă din lipidele membranei de suprafaţă ale
celulei gazdă, bogat în fosfatidil-serină, fosfatidil-cholină, sfingomielină.
Pe suprafaţa externă a învelişului particulelor există spicuii de natură glico-
proteică, cu o lungime de 8 nm, distanţati între ei la 8-1 Onm; ei conţin hemaglutinina
(cu rol de a determina hemaglutinare) şi factorul F (de fuziune) cu activitate sinciţi­
zantă şi rol în iniţierea penetrării vfrale prin fuziunea anvelopei cu membrana celulei
gazdă. Intemalizarea prin fuziune diferenţiază paramyxovirusurile de orthomyxoviru-
suri. Învelişul viral nu prezintă neuraminidază la morbillivirusuri. Pe faţa internă a
învelişului viral se află proteina matrix M.
Proteine ale învelişului viral:
- glicoproteina H (hemaglutinină) este prezentă la toate morbillivirusurile.
Funcţii: este responsabilă de iniţierea ciclului infectant, prin ataşarea de receptorul
celular CD46; activitate hemaglutinantă (faţă de hematiile de maimuţă) şi hemadsor-
bantă; este imunogenă, determinând apariţia de anticorpi.
- proteina F (fuziune) este un component glicozilat al învelişului la toate pa-
ramyxoviridele. Funcţii: în pătrunderea virusului în celulă prin fuziunea membranei
celulare cu învelişul viral; în hemoliză; participă la difuzarea infecţiei; induce anti-
corpi antihemolizanţi.

91
 - ; proteina M:este componentul neglicozilat cel mai intern situat al învelişu- ..
lui viral;, prezent• la. toate'pâramyxoYirisurilc/ LatYirtisul rujeolos> se găseşte•. sub•·două • · ·.•
forme: Mk(f~sforilati). şicM2..:Proteina.~<est<tstrâ.ns::asociată cirproteinele şiV. ·. r
Funcţii:·menţine;integptatea . învţlişuluiI11iralprinintţ1J1fţju,nilep~.ca!eJ'!,sta~ileşte·cu . .
stratulfl1îl~@qlmlfilftiJ7'l1in1âiiim8lQ'l;(lăFând]efSiuf~flniri!glîc~r;itteinkle·inserate\
.în··.înve1,işul, vi,:ali§itnucleâ~<ip~ulqţf ~c;l,_f~uftt/ţJţecunpczşterepentru.·.nµcleocapsidele
care se:alfoiazătsulilniembrana·celul~1fn.ToctiLwde sunt•caritonate:proteinele ce vor . .
fiîncorporâte·mtînvelişJ}idfofrfI :idî{ţ}dtJÎH :125. ·•:iJ;:, <
cc•,s.... .

'.;Mat~,; ~r-~:: ~~~ ·. ·. · ~,.~· ···t!l;~;1~~=~•

' · -c'c··

complex, cur Sllll~trie 1ie~c91dală;,•Ester; . . . . . . "fchflllr,~ ,~>F, . ,fJ!_~!!'r''i\'!ffjlfJ~,Pl!~~i~a

răsucită~'rcu.9iani~ ~xteîn~?eH~fL'b ~•n şi•:unfcatiafrcentraî;•gol;' cm.diametruEde 5 ·.·
nm~ Nm~leocap~i~p.oat,tajllll~~~l~,tm~iffimB\eJI~il!!!~le genuri..·...
Genomul· este·constituif diif'A.RJV monocatenar, liniar, de sens negativ, cu
ftV~frawrtilt~6Î6Jili¼2:a<tt11JffiiL©t§¾~·~~gr2~!e~11!tlisut~ţ!~le),,. .c11..··~···
r;_z_t\"-! ·.:-...z. 't~;,,., f

'i~:~~~t•a~ξttg ·dlc~~~e:~,~~~~~Î[~~-
. ~•1·.,ptoteiia.îNP·~~te~ei•.mfriTabU11âentărprotefuă>•Capsidală,~~1~~ţmndr structura

d~-::~Bea~:•·.··;'~~:.•~-;:~r;°-
···>~: ~:~·:.:,zrofiii.âsamlilăre~piotema· ..,... -.·este.·sensibilă la·clivaJ,~kt1!9~,9J!9~:JW~d;f~ re,-' "
zultatobţinereiradouă.segrnente:>unul rezistent, .legat de acidul nucleic şi
având configu.ra.ţia nec~sa~c.pentru menţinerea•strucţqrji,J!eli~,i~le: al„ARN,
.· . . •. . ·.; şi: alt. segmentsensibil1tcu:rolukde a.păstra•flexibilitatea:helixuluişide a recu-

''•;~~11:•1•~~~~:-:~~~:rn.~~::
···~Mtij~~ţiI~g~~~jJlm,;~ljtajîilAf~pi:g~q~ti9.fu.mwelula11.c~e,du~ .• Iapţ~rdereţ.f1ţ-

••.·.•.. , 19, . p:1;0,t~~;t 1', (I~g~).,ţste;P!"2~~~ ~~\1:.~a,1m~JV'~e; greµµJ.~, 111Qleculară din

stni~§'~ fa~si~~i.(l§9~f~9 kg~}i.·.~~.tµpl)p.~ţpii:no~'.~,aces,tei~.~Est~.p~oteina stnlptura~
lă cea .mai în~ţ\8m~s~am-J~.P~Y1':9VÎI11Ş1llţ. ţi;~gţii: parţidpăJa replicarea<ARN,
tăcând parte· din cOmpieiiil·1:rapsprip~9, ·~ind pţo~~l?il,,Jra,n.s9ript~vn:aţă care parti~ ·
cipăla.replic~ea.ARN, ~preW1ă.cuprp~~I,; participq..]a paJJU§<J.'1tJrea,. ,netilarea şi
poliade1ii{9rea .A.RJ!m. . •. ..· -. . •. . . .· . ·. .·
. . ·;ţ. 1 _.pr~t;~~;Jf ~şţ~,~~~i~ţă 11ucleo~apsi~i. .'Estei alcătuită.din două domenii:
un domeniu alăturat .capătului N-terminal, fosforilat, şi un alt domeniu situat lângă

92
:şu­ capătul C-term.inal, .ce interacţionea7.ă. cuproteinele<Ne; şiL. Funcţii:: aparţine comple-
)Uă xului transcriptazic viral cu rol în sinteza :ARN; dar şi de reglare a sintezei proteinelor;
V. în menţinerea structurii nucleocapsidale prin interacţiune cu proteinele NP şi L.
'CU
ate Proteine nestructurale ,:;~~
'ele Sunt proteine•codificate de.ORF-urile·aparţihân.dgenei,P}şianume:"'.~7.
vor • protema C este prezentă .Ia morbillivirusuri ·în cantităţi mici,. asociată· cu
structurile nucleocapsidale. Funcţii:facilitează· interacţiunile acid nucleici..j,roteină sau
proteină-proteină,· datorită bogăţiei înleucfuă; nu intervine în repUctirta0llirală:
11k proteina:V)e'găseşte cu precăâere în. ·~it6plăsnif111or~il1ivffiisririlbr. Pose-
un dă. unele secvenţe; înaltlconservate (dofuenir delegare"' cuZilJF Ffuicţii:'~ inhibă~ replica;.
rcă reavirlllă};,i~ ;,;•!: ;',~~1~:,t 11flchk·. ş~k,•:~: ,7\"::c'., J•:.,YsJ~;,;•:.+,>, ~.i.:i ·~•.1:±,'IJ . ·~
~ 5 • ·a11:e P.rotein~~·nOnstructurale: lprotei~~(~:;şfpt0teili~;Ifpr6teinele· NSl, şi
NS2~ Fiinc~ile âcestorproteine:n:u·SUllt îifoăpreciiâte~;l i · ;JC.iis·r•...: 1

cu
to Relatfa virns~elulă gazdă'
, , ,' : "''" ,','" ',,, ,,,,/,,,"''''';, ,'~,::"'.':0"~'"ct ',"':'';;:.',~f':t=;:'J·i'; "'~''':-,, V,""",

î7"~a;'Ciclidd~Inulti~Jicare virală::,,; . ··• .·· . ·.·• ... ·. '. . .· . . . · , . . • .. ·. ·

. D~:regulă,:vrru~iilruieolos determfuă relăţit'vifus:.celulă1 g,izilă't[~tip·litjc: Dar
în unele viroze lente (de: tipul pan~11cer,alitei scler<>zante, de~~Jin,izante :subacute<
:a- PES.SJFcâfşiîn im,ecţii11·culturii celulare' cu.doze suo8itopatog~n.e; se.pot îiitâlrii şi rela-

tra
ţii tletip siinliioticP·✓i; ✓ )• ,:
(· Primă etapă în infectarea celul~loi gazdă cu·virus rujeofos este ataşarea parti-
. . ·. . . . . ·.·· •.• .· •:,;.,;" • .·.•··· .. ·•... '

culelor' virale lei· receptorii ·~elulari; detefefîinată~de~ hefuaglutinină 1 'şffactoruf+F: Ur:.

o- mează •.tizternaliiarea, parti~ulirvirale prin: filzifuie', CU'Ihemorânelcr celttilire;· fapt' de=-
temiiriat tofde factorul'F! i 1..h:; . .:. ' '1~ ;1$;:J,T; ' i?

·e- ;Âpoî:virusul:'urmează~aceleaşi etap& că§'toMe~Vii:usunltf~;· a.efâiid'"âtepf re:

ş1 zultat înmugurirea.suprafeţei·celulare,)iniiată;de liza.âcesieiâ:;:.
~,
u- · b. Efecte virus' specifice .
a- Virusul rujeolos determină: relâţit·citolitice,•dar şi . infecţie persistentă (în
ar urma stabiliriirelâţiej de tip: simbiotic); produc incluzii eoiinojile intracelulare; for:.
e- mează sinciţii (celule· gigante; multinucleate; derivate prin' fuziune celulară)~ determină
tl- hemadsorliţie şi hemaglutinare fâţă de eritrocit{ de maimuţă Rhesus; biosintezele
c- celulare; sunt inhibate (scade iniţierea sintezei1ADN celular, apoi a ARN ·şi a protefue-
)f lor); scade sfuteza sfingomielinei, dar cresc glicolipidele.
' · ,iH Efecteter.viriis.:spr'ecifi~tf se'1 :ieviâ~~âză·1 îrl!:)cultun· ceiula~e:de· · rinic1if de. mai-
1- mut~:l :rffiiclif' fetăf'wnâiF
r4,' ' ' ' . ·.
1 ranfuiit:'iifuăîii/
1
. ?,•, . ... . '
tliip'/I.,iiii;
.' . •
:dip''îcliă~
.
1 ~1ffi8ne de: ~lămâit' 'fetal·' i oul
. ' .• ' .. J::, . '
embrionat, inoculat ·pe cale intraalantoidi,ână şi intraainniotică, yirusul ruj~olos deter-
n mină efect l.foiriagi#fil,}atiffaţi ;d~ 1 entrobifel_~L:de\niaim~fă 1,şi âpat1ţi? de incluzii ~~fu#
l· eozinofile 'ilitîicelulâfe•;· 'ăfilmâle"d«fl~boţator (mă~uţej Uf1 in6cule~ pe cale 1 cârcf s~
{, parenterală sângt(saii" sebreţif fâmimene: de' la Holiiavi d'e ruje"ol~: 'Mrum:uţeie' ·marufestă
1

l- o boală rmnoră ctifebră;' 1~6Îij!Îh~vită{efupµe m~#}arrclisei~: \ti · · . ' .

.. _,, ,:._-, ,: · ::1r_rrt ·,Hfit:1:tr"i.:_t.:'.,:::/t:~!Y ,..;r
1 ';:~::s ,
.:·.Antig·e'ne··va.r·ale··'-'li"··'t'•··""' .,, ,
,, • , " l ~ ",, " ::<,,,,

i: · · '1f'Toatei,proteinele: virale\.sunt'aritigen~, capabile . să'.. producă, răspunsuri imune.

ă
Astfel;! :viiusu,l .mjeolos posedă 3·antigene: ·hemaglutinant,·hemadsorbant şi fixator de
complement. · . · , :,
93
 În:mod natural nu se:observă evoluţii antigenice spectaculose, paramyxoviridele ·
fiind.relativ stabile.dinpunctdevedere genetic;

Boalalaom
Virusul rujeolos determină la om două categorii de afecţiunir rujeola. şi panen-
cefalita sclerozantă·tfemielinizantă.subacută.

;Patogenie
~Rujţola .
. •~~!)~q,ftl:9id~ţţlJAaxiJµ~la pt:~şc::9lari şi şcolar.ii Yirusuli,ij.ţru,nde pe cale
respp;~t()tj~,: priJJ~~rqsqli, şi:&e.11,111Jtip!icăJnjţiaţ la: po.arta .d~ intr~r~, (euitelittl că(-:
lor resuiratoriisuuerioare şi mucoasa conjunctivală), apoi ,înformaţiunilimfoide regi.,
onale (aµri~qa!e,gang~oni ljn,fatţcţ regio~iiype~glll )Valdey;erJ~i•·· ,'/
Urmează diseminarea sangl.lÎnăfi ~ parazitândJi~fociteţe (viremia. ptj-
mară), urmată de localizarea virusului în ţesuturile limfoide şi diverse organe (ri-
nichi, ficat, sulină, uulmon, tract gastrointestinal, tegumen:.te)~::i\.ceastăperipadă cores-
punde cu apariţia-simptomelor prodromale (febră;:cata,;:pc;ttlq~nlJZal,. 1tusex'Seacă, sem-"
rzul Kou/ik;:apgriţia; unor mici JJţţe:,:gşfi! cuc yârfyJ fllbr u~, muc9asa jugq.!ă,. în dreutul
uriniului molar).~,r,:I' ... . <'· • . ..

·· · ·. Uf111eazfviremia sec11ndar~ ţu. <;Jis~mpiare masiyă. p~ itltermedilllJbnfoci~

telor şi.monocitelor infectate viral, şi fixarea acestu.ia în toate ţesuturile·epit~lialeşi
Umfoide,:cum ar. fi: J1Ît!(e:unde determină proliferarea endoteliului capilareloţ,,asociată
cu, ex.udat seros: ş1 11~roză endotelială. consecutivă (rash); histologic:. cehtle, multinur
cleare ~u. incluziL.y:hepţgem; .eJ1Îîel!~l ~~,..· re,spir'aţ~rii .~UJ!!ri°'flre. şi:. ţnferjo11ri,
uneori şf interstipul pulmonar (unde apar celule gigante .multinucle~te~ d~numiţe ce!ur
lele ţlli:'Y~?fiajce,lgex cu]Od QQ:de nJ1<;Iej);pţiaj.9; ap~~.ţnanţeiµu!; ţesuturi lim-::
foide (hiperplazie; asociată.cu apariµa de celme giga:nte);leucocite 2eriferice (modifi-:
cări cromozomiale, incluzii virale)~ ·
Rashul şi enantemul sunt rezultatul unei reacţii ,de, hipersensibilitate întârziată
mediată de limfocitele._ T sensibilizate. la .antigenele„virusului.. Apariţia rash-ului mar-
chează, deb;utul fazei efectoare a răspunsului imun, care determină eliminarea virusului din
sânge şi ţesuturi;. Sunt evidenţiaţi prilllii anticorpi şi răspunsurile imune de tip celular.
· Replicarea v. ·rujeolos în segmentele inferioare„ ale. tractului respirator poate
conduce la pneumonie interstiţială. La pacţypJJ imunocompromişi determină pneumo-
nii grave cu celule gigante. '- · ·
După 1-2 săptămâni, odată cu debarasarea organismului de. virus,, survine vin-
decarea. Mortalitatea prin rujeol~.poate surv~ni numai la vârste mici sau la malnutriţL

b. Panencefalita sclerozantă. demielinizantă subacută (PESS).

Este o infecţie lent progresivă a SNC datorită. persisţenţei virusului rujeolos.
Azi, se consideră că boala este dată de o variantă neurotropă a virusului rujeolos.
Mai ales băieţii de vârstă şcolară, care au în antecedente rujeolă cu debut tim-
puriu (< 1 an) fac tardiv această afecţiune, caracterizată prin mioclonii, deteriorare
intelectuală progresivă, deficit motor şi senzitiv (datorită demielinizării) şi moarte.
Infecţia SNC ar avea la bază o rujeolă iniţială în care răspunsul imun umoral a
dus numai Ia diminuarea nivelului de virus.fără a-l elimina complet din organism. Ulte-
rior, apar fenomene de autoimunitate pe linie celulară faţă de celulele nervoase cu
94
e virus persistent, .rezultatul ffl:nd 9 degenerare. mielinică.cu evoluţie subacută, de regulă
mortală. ...·. · ·\.... · ,. ··
în pat(?genie intervin atâfparticularităţi aţe viruS,ului, cât şi defecte ale imuni-
tăţii pacientului. . .·. .·. p.: . .•. · · .• • . ·
, 1 Parţicula!ităWeJeg~te d~nr,u~ ~:1-:efe@lat . .
:- • i MPmtlţ, inguctoarţ}~de,PEŞŞ; s1,mJ 1n11tpnte nonlitice, :virusulasociat cu ce-
Jula. esţe in~ap~~µ 7~~• s,jntetizeze.vwoniî progeni (rata· de. mutaţie .este; de 35%): Astfel,
ipfecţi~ }1ESŞ. ser.9ar~~ţrn~eaz~ prin:pro<lucţie continuă ele mutante gen<>mice;;
-, . tnutaţiile tulgi!lilor2:Yir'ale. PESŞ)mplj9ă 1-1r.eponderent proteina M, care este
sintetizată în cantităţi mici sau deloc în·qreJţ.rolinfec;taJrşiare,ogreutatemoleculară
maţ mar~ <ie9ât Cy~ a tttlpinil()ţ;săJbaţic,ţ cl~1y; ruj~Qlos, Aceste defecte. ale proteinei M
ar fi consecin~ UI10:r perturbări în. transcrierea ARN"m. sauJn ţranslaţie.· Defectele prote-
it1ej• M. PQte,Jplţ9â p~rtµrbăril.ţl care. apar în PEŞS4n. prpcesele maturăriij. asamblării şi
elib~ideyjrioni cgtnplţţi~jnfecţioşi;/::,,,. 2 • . : ••• \ •
. . . . .Q.efec~ ·a1e !)roteinel9r.de mveliş H şi F, şi; ale proteinei :N{modificări mor-
fofurlcţiqmlle). .• .
·... :. P~rticularităţllegate, ,de g;tz(}ă;,i,
,. l!arti~ulari.tăţi: legaie.f t!e: siste1ţ1ul !lervos:" SN ,rţprezintă. o .zonă privilegiată . a
orgc:U11Sn1tţlm· datori~i: barjerei,.ltţmatoeµcefalice, •. carer, protejează.creierul: d~; invazfa
viţalăjn cursul. virenliei.. l;otuşi,. unii,newonis.ensitivi, sau autonomi auJerminaţit ·în.
suprafeţele epiteliale ş1 pot fi căi de•~ces pentn:t,virus.care.poate astfef ~versa bariera
hematoe11cefa.liqă;, ,celulele'.neuroţcto"1emiale .~u caractere. metabolice•restrictive pentru
rep]jcarea:;virală;;, cee~z cer favorizeazihproducerea unei infecţii persistente; apărarea
imună locală prin AAticorpj. de•tip IgA e.ste scăzută; (un. număr restrânsi.de celule ale
.SNC: pi;o(ţucJlllticorpi). 7 · . . .· ····... "
·: l!artjcularităţi..legate. de1răsp11nsuf imun•"" ţazdeir î11PE.S.S.ap~e":i1n}ăspuns .
umoral înalt,· caraţterizat prin: .concentraţii ~înalte·de anifoorprcare favorizează persis-
tenţa PIÎI! modularea. expresiei· antigenelor, virale; ipotez~ care are• credit din ce. în ce
mai mare. este aceea că leziunile specifice PESS · apar datorită. producţiei continue de
variante antigemce minore care nu pot fi neutralizate de răspunsul imun al gazdei.
Schematic, instalarea PESS parcurge următoarele etape: sttăbaterea barierei
hematoencefalice de către v. rujeolos; infectarea celulelor neuronale• nepermisive;
selecţi.onare de mutante defective; exprimare de antigene virale pe suprafaţa membra- .
nei celulare neuronale; sinteză de anticorpi în exces; modulare antigenică, cu evitarea
răspunsului imun citotoxic efector; .menţinerea persistenţei; sinteză de mutante virale,
în continuare. ·
Rezultat: deteriorarea sistemului nervds, fie direct, virusul interferând cu activităţi­
le neuronale,, fie indirect prin răspunsuri autoimune ce, detennină demielinizare..
• Imunitate
În rujeolă apar modificări ale imunităţii umorale sistemice, imunităţii celulare,
ca şi imunosupresie.virală şi fenomene de autoimunitate.
a. Imunitatea umorală sistemică. Imunitarea. umorală sistemică este solidă
după rujeolă şi se manifestă prin apariţia anticorpilor hemaglutinoinhibanţi şi anti-
corpi fixatori de complement care se menţin la un nivel scăzut, dar protector, pentru
toată viaţă. Imunitatea de lungă durată din rujeolă s-ar explica prin replicarea masivă a
v. rujeolos în ţesuturile limfoide, cu retenţia antigenelor virale şi a. interacţiunilor cu
celulele foliculare dendritice, conducând la sinteze continui de IgG specifice.
9.5
 b. Imunitatea celularădntervine atât în rujeolă, cât şi în PESS. Prezenţa unui
răspuns competent celular condiţionează vindecarea ri,jeolei. El este responsabil de
eliminarea virusului din organism.
Celulele care intervin în imunitatea celulară sunt:
- limfocitele TCD4+, care determină proliferarea şi diferenţierea limfocitelor
B pentru sinteza: de anticorpi; ele acţionează şi asupra altor seturi de· limfocite T (inclu-
siv TCD8J şi asupra macrofagelor pe care le activează. ·se sugerează• că limfocitele
TCD4+ au rol predominant în clearence-ul ·virat;· iar limfocitele TCD8+ în sintezele de
anticorpi. Limfocitele TCD4+ se găsesc. în sângele periferic în.perioada rash-ului rujeo-
los, activitatea lor fiind sub restricţie CMHII; · ·
- limfocitele TCD8+ citotoxice sunt şi ele detectate îit sânge îit perioada rash-
ului şi se află sub restricţie C:MH clasa a-L
· c. Imunosupresie virală. Imunosupresia prin virus rujeolos are caracter tran-
zitoriu. Aceasta s-ar datora infecţi,ei monocitelor, însoţită de tulburări funcţi,onale ale
acestora (scăderi de·IL-1, scăderi ale·TNF-a, atât în faza acută, cât şi în faza de conva-
lescenţă a bolii) sau lizei celulare. Numărul de limfocite T este scăzut, dar raportul
TCD4/TCD8 se menţine normal. Nivelul de, IL-2 scade, în convalescenţă; dar creşte
nivelul de IL-4, ceea ce determină scăderea răspunsului limfocitelorTCD4 de tip I şi al
macrofagelor. Aceasta ar explica suprimarea unor activităţi celulare imune. Această
imunosupresie rujeoloasă explică, în parte, susceptibilitatea copiilor, în convalescenţă
după rujeolă, faţă de complicaţii bacteriene sau virale;
d. Autoimunitatea. în PESS intervine mai ales autoimunitatea pe linie celu-
lară. Limfocitele T. efectorii, în contact cu ţesutul nervos purtător de virus, secretă o
limfokină, care activează macrofagele din nevroglie. Acestea la rândul lor secretă pro-
teaze, care acţionează asupra proteinelor bazice din mielină, pe care, le modifică anii.-
genic spre „non-seif",. Astfel, se instalează un cerc vicios de autoîntreţinere (sub acţiu­
nea ţesutului mielinic modificat, sunt rec.rutate alte limfocite T antigen-reactive, care se
diferenţiază pentru un răspuns autoimun celular, ducând la leziuni grave de degeneres-
cenţă a nevraxului).

Aspecte·clinice
a.Rujeola·
Prezintă o .
incubatie de 10-11 zile .
Debutul este brusc cu febră, tuse seacă, catar respirator şi conjunctival; angi-
nă. în această perioadă, pe mucoasa jugală apare semnul lui Koplik: vezicule alb-
albăstrui cu centrul necrotic, pe fondul unei arii eritematoase.
După:2-3zile,.apare exantemul caracteristic: macule,•papule;•cucontur neregu-
lat, catifelate,•· există: şi zone indemnei de piele (,,aspect de hartă geografică"); exante-
mul nu respectă/aţă; durează 8-10 zile. Exantemului i se alătură enantemul pe mucoa-
sa respiratorie şi a tubului digestiv .. · .
în perioada prodromală şi eruptivă, virusul se elimină. prin secreţiile nazo-
faringiană, salivă, spută, urină... ,
, Evoluţia este adesea prelungită de complicaţii determinate de virus însuşi (oti-
te, complicaţii respiratorii,. complicaţii neurologice) sau de suprainfecţii bacteriene
favorizate de efectul imunosupresor cunoscut al rujeolei.:
b. Panencefalita sclerozantă demielinizantă subacută (PESS)
Este o infecţie lent progresivă a SNC, nevindecabilă, care afectează mai ales
96
u băieţiide vărstă şcolară, caracterizată clinic prin instalarea progresivă de deficit motor
e şi senzorial, mioclonii, deteriorare intelectuală progresivă şi moarte.
Incubaţia este lungă (8-1 Oani), debutul este insidios.
În primul stadiu clinic manifest apar tulburări de comportament, ·deteriorări
r ale memoriei, ale capacităţii intelectuale.
În stadiile doi şi trei apar: mioclonii, ataxie, rigiditate decorticată, atrofie opti-
.,"' că, variaţii ale pulsului şi tensiunii arteriale. _
"'., Stadiul patru: în locul hipertoniei se instalează hipotonia, iar funcţiile corticale
sunt minime. Moartea survine prin complicaţii infecţioase sau colaps cardiovascular.

Epidemiologie. Profdaxie
a. Epidemiologie
Rujeola este o boală transmisibilă eruptivă cu un înalt indice de contagiozi-
tate, de importanf.ă majoră pentru sănătatea publică prin frecvenţa complicaţiilor şi
severitatea lor, prin numărul sechelelor handicapante şi chiar al deceselor (asociate mai
ales PESS), afectează cu predilecţie preşcolarii şi şcolarii.
Transmisia se face prin contact cu bolnavul (inhalare de picături de secreţie
nazo-faringiană, salivă).
Evoluţia
bolii: poate fi endemică sau cu izbucniri epidemice, mai ales în sezo-
nul rece. Complicaţii ale bolii: bronhopneumonie, bronşită cronică,· pneumonie virală,
reactivare TBC. ·

b; Profilaxie
Prevenirea apariţiei rujeolei se face prin :
- Imunoprofilaxie pasivă care constă în administrare de y-globuline umane
care determină atenuarea simptoamelor şi scurtarea evoluţiei bolii ce ar putea surveni
la un nou contact.
- Imunoprofilaxie activă care constă în administrare de vaccinuri, care por fi:
vaccinuri inactivate, vaccinuri vii atenuate, vaccinuri vii supraatenuate (cu reactogeni-
tate scăzută faţă de cele atenuate).
Vaccinul antirujeolos se administrează la vârsta de 12-15 luni subcutan, urmat
de revaccinare la vârsta de 7-8 ani.
V cc.inutile antirujeoloase se pot administra ca preparate monovalente, biva-
lente (vaccin antirujeolos + vaccin antiurlian), trivalente (vaccin antirujeolos + anti-
rubeolic + antiurlian: MlVfR-MEASLES, MUMPS, RUJEOLĂ) sau în combinaţie
(MMR + vaccin antivaricelă, tulpina V) .
Vaccinurile realizează protecţie în proporţie de 50-80%. Reacţiile secundare
postvaccinale sunt minime: febră, erupţie discretă, coriză, anorexie, vărsături; extrem
de rar convulsii, iar riscul encefalitei postvaccinale este de 1-1,2 milioane de doze.
La noi în ţară imunizarea activă antirujeoloasă s-a introdus din 1979/1.980,
morbiditatea prin rujeolă scăzând de la 550/10 OOO locuitori în 1978 la 50/10 OOO în
1994 şi la aproape O în anii 2000-2001. Diminuări semnificative s-au constatat şi în
ceea ce priveşte numărul cazurilor de PESS, în 1999 fiind raportate doar 5 cazuri de
PESS.

97
 :-~ ,. _ _~ -~ \ \_;:~~-1:~_ :1-:·-i·2~,:-~~~:_0d~ -~~:~rt Vft-:}1~:<~:fo~:~f~~it~{/:ff~-~_!: _:_x.t ,-;:,_fi' ~i/}!?P;:-1>_}: -~ \~l-:(-s~~~:-~-t ,_ ~
Face parte dinfamilir.z{ftJgţn!iriţla§:,,g~n.J:f.i,biyirusrafăţunde genutAlphavirus.
t·t·•.,,r·,:5'1~~:~ţ\\{Ill~~li~;"d~ţţrmj~1r11/Jţ9lt!;31>§aliL<lfgr3VÎ~t~imedie;f98f itnportantă
prin faptul· că: It{~,wîdeinfecpapoteprod"'~tlţil1i,iit~~:fjt,,,/Jlţ~şi}11.alfonna:1if con- ·•· •
g~11i!J!!i~h:i J/~8 '.\ :~!::,'Y1'o~'rNP!""•f½~'; .",~ţ?;,\':r::·N;;:A.Y;i25V'.;,ţ' 'JTŞ; :'< c;\,<t~·· ~G~ 0'.f{:'?"c'JXt .. \~·..

,,,),&li \!~:{~~;,i~i 4m~il!']!~~!::~caUff

unic, deseiJs._pozitiv;·cu ~utate·moleculliră~e 4xl0 d~t?ni,.cu o capsitlă ·cu simetrie 6
ar,

cubică•. (icosaedrică?'iJ~lJ: ~~}~ capso~ereşrcmdimepşjW]t;"CP~iaP~Pm;t~cătpîtă dintr-o ..· . .•

singură ptotemă,şian.umeproteina,Gftinvelopat. . •·rit,,1.,n::tf:;~"•·;;,.;L .

·st~&!~!lrS~ea?.s::o::
virale: ..nonsirut:turale (nsPl; 11şJ>,ţ;rn~~,~JJ.Şft0:şi:sg,,jtur~le,(O;;B3,tE2~~IH kL'•f
··;~I tH:::;:,f ~~W\1.i11~;~1rn~)i.9~t~Q:..~Q,mn;~}Igpt:1~;1,giferi~~mniitanf:sferică:"''···•cc••·.
---~~-•:1:::1 - :·tt~- :-et:~r~J
. •¾'.'.'.'~:'. nr· ~~_ţig~yefYij~~t1e> +H";,4;,r!sF1rM tH1:·"'~:1;:,t r,idNt>iţ
'}i:'ti)f: '.i'f'.

· ·•·;:Y:@!WJ!Pp0e~q}!9\~~.iWJisjt,gţ,J;JÎPi~(Î&ţ~{ţ-,\d•·jl:JHiţf~1fr.·îîinjf!:tt;•:
Toate\celeitreitprotefuervitale"stiucturâ.Ie t sunt antigene inductoare" <Jerrăspun­
suri imune; Astfel:"ăntlgenul El ·esteinîunodominant; inducând producţie de anticorpi
neuttalizan.ţisauhemaglutinoinhibanţi;antigenufE2:induce anticorpi11ţµtralizanţi, dar
şi ·răspuns,.Înlun. celularf1~11tigen11/i·tJijn~e.,îp.1ţi~'Utr~e,Tgar}şiJ~îrfrăspunsurile
c~!aj~e:Ws:l iiciilir~~~~i·21.:)12:""1N;;n;i\1T TJ It.fi,:1·/, \ ./:}. r0;,{. ·t\i·. s,t\;r'Y::,' / \ ,.,< ·. ..
0
1 7 ..
.Antigt?9e)ec:yfuy.e·,~~~~eyiden,ti~tttrini,:eacţii'de.ţnhjbar~adrzţeef5r1~e.n/ei.•Yirale,•
HAI, RFC,' SN(reăcţii de"seroneutralizilre)~·· reacţii
.
de, •hemoliză, reacfiideprecipitarel
~- ~ ,_ :,-~- - ;:-;~; -0 :-. -~-~
_ -;~ ".i__{_tţf{_>;·\-=ţ-i-VW ::fţl
<~ ; -
:_'J··:~
,.';_ ,:-:._--,;_
~
---t.'----
~.-~-• • .---~--:......--_--_. • --:~-~J;~.
--:•..:.i.•.' ".·.-__"-. .---:.J<.,_
-~ .;-- -.• - C:~.=:1··.r.- '. •·.'-.·.··.·.\. ,.,.- ;·-----
~.-•. . ~,; "-:-ac....·.··.•.·. .·.·•.-:-c,.~.:·-
---- -
.•.i-_ ;~--,. :~_ ,t-~::· -~.-,,.-.,i-i~;;-"';4 ~ --
>":·-:,!,>~ ~--\';:;

•·•~,,:. Rfl~fţajyiglş~ţJ~j.'g~ir11•yy;s-r
Este.o relaţie de tip litic, având drept consecinţăt.infecţiiinaparc~nte.clinic; in-
fefţi~ ac~~;,mfecf!ţf p~rsjştentă,.m,.,f/l · · ·• .·
· în culturfcelulare (culturi primare de rinichi.demaÎilluţă.sau deiepure,.culturi
dip}t;>ide.cl~:~o,rigm~ lJD!Rl!~tsimi~ă.s~-q q~·iepu,re, ljnii . celulare.. continue·-. RK13, VE-
RQ„ BSG;J,, S,IB.fl~ rup_e<>}i~ !'U p1:,1.du~e.efe_ct citopatic: vizibil sau îl produce
discr,.eţ.şJtardiV;, (în c~lulel~Vf:R():şi,~13) Ja J0:-20 zile de.Ia•.inoculare~ Efectul con-
stă în apariţia: de .·celule . mari; cu prelungiri amoeboipale;, ~eluleleinfectate prezentând
incl11;îf.iţ,tţtu;i,ţoplf1Smatice,eozinofi!e,(qgregq,r.i·al.e..cromati1~ei•nuţle11,r.eşi distruge-····
re11.. .membranei nucle,qre.~;în· f;lli1;un).e: ~elulare, diploicfo infectattf persiştent ·se •··observă
rupturi: CfPW:O~p:iiaţe• .ţ\Jterătj :sJmi1:1!"~., SUilt pr9babilcrespons~bile, <ie ·inducerea mal~
formaţiilor cong~11ţµiţ~.in yiyo: •·-Jb,lrc .:
Decelare=-., pre~enţei. ~. ;cultură celulară: a; virusului. rubeolic se face . prin:
testul de. int~er_enţă, (ţulţlITT\ cel:uJ.ară. purtătoare de. virus rubeolic devine nepennisivă
pentrumultiplisar(}a.~ui_ virus citopatog~ standard);.hemaglutjnare sauhemadsorbţie
faţă de eritrocite de pui de găină sau om grup O (I); evidenţierea incluziilor virale în:..
tracitoplasmatice; imunofluorescenţă.
La animale: maimuţele (Macaca mulatta) inoculate pe diverse căi (intranazală,
subcutană, intramusculară, intravenoasă) cu sânge rubeolic, dezvoltă o îmbolnăvire
98
 "
uşoar~ similară. celei umane:La' fel se comportă 'şi babuinii; Alte specif riu ·sunt sus-
ceptibile la infecţia cuv. rubeolic~. . ·. . .. :\:::'~. . . . ····. ·
• în.· ouă embrionate: inocularea intraamniotică sau pe memorana corioalantoi-
diană a'. ouălor embrionate av. rubeolicnu deteniiină'modificărimorfoldgice evidente.
Replicarea virusului este însă prezentf şfdemonstrată prin ilictiice:re~:infecţi~i Iii mai~
muţă (după inocularea de suspensie de membrană corioalantoidiană) sau, la voluntari
umani inoculaţi cu lichid amniotic. ·•J~

.Boala·lâ oni
.,.•Pâtogeniir
Virusul rubeolic poate dete~a: infecţie acu~ infecţie p~rsistentă; fufeBţie
maparelÎtă?'{'' . . . . .. · • .... •·. . · . .. . . < , . ·. !11l!' ,Jtj •:t ;: ·,J,','.' ·.,,,: . v:
•..'. Pentiu·prodticerea•forniei acute:ae rubeoÎi/virusulpâr~urge· fu.a.1'nihlte•etâpe:
pătrunderea la"nivelul căilor respiratorii superioare (mucoasă.finofaringjană) şi mul-
tiplicareâ virală în epiteliul acestora;' difuzarea virusului în ganglionii şi/oliculii limfa-
tici. locali; viremia primară cu.fixarea virusului secunda~ ~;,.~ji}t respiraioriţsuperioa­
re;· formaţium1ifufoide (gagli()llÎ cervicali şi occipitali);' leucocite' periferice (incluzii
virale futracitoplasmatfoe't fuodificări~i-omozomialef C. •

Virusul este detedât în sânge începâtid·cui şapteâ'ii de la.infecţie şi se'menţi~

ne aici încă J;.2 săptămâni{ dispărân&Odată' cu~apanţia~ prirmfof a.nticorpL. Concomitent
cu creşterea anticorpilor, clinic apare rash-ul; determinat de mecanisme inîune antigen:..
anticorp: .
a
Virusul rubeolic are tendinţa marcată de da infecţii persfsteÎit~fmai ales la
adult m:de Illll1iÎf
esfarea. clinic.ă::poate îmbrăcă două'. en~tărt~ clfoice~poli1111ropatia ru~
beolică"/şi.inaljo"'!a/if ~onge,iitale:. Mal(omiaţiile7 congenităle(e(ebt}eratogen' af ~~
sului rubeolic)T apartn: cursul infecţieNnaptfrentitttgrayfd"ă'&f~finîiittriinesifîf.' Fănil
sau nou-născutul trialformatprezmtă· titruri înalte de'vifus în'ţesut: ·." . ,
Mecanismul efectului te~atogen este insuficient cunoscut Se presupune că în
cursul viremiei materne, virusul invadează iniţial placenta, apoi· difuiează în orga-
nismu/fetal ale cărui celule sunt deosebit de susceptibile. Virusul invadează epiteliul
corionului şi endoteliile vasculare, unde determină necroză. Necroza,l1rmată de descu-
amarea în interiorul vaselor şi transportul acestora.în circulaţia fetală, determină dise-
minarea virusului în toate ţesuturile, ceea ce" face posibil producerea de anomalii în
toate organele; Infecţia fetusului este de tip'persistent şi generalizată, cu atâttn.ai gravă
şi extinsă cu cât vârsta acestuia este mai mică: Ihf~cţia cu virus rubeolic' în primul tri-
mestru de sarcină este asociată cu 68% anomalii la fetuşi.
Alterările din ţesutul fetal s-ar datora: replicării virale nestingherite în celule-
le fetale, în absenţa răspunsurilor celulare imune, care nu· sunt încă dezvoltate în pri-
mul trimestru de sarcină; distrugerilor' cromozomiale di,Pcelule, urmate de întârzierea
diviziunilor celulare Şţ modificări· ale celulelor rezultate 'din aceste diviziuni; lezării
endotelii/or vaselor fetale, cu hemoragiiconsecutive şi necroze tisulare.
Scăderea numerică a celulelor fetale, încetinirea ritmului de diviziune şi alteră­
rile cromozomiale determină anomalii ale organogenezei, exprimate prin malformaţii
congenitale.
Instalarea persistenţei virale în rubeolă este favorizată şi de intervenţia unor
mecanisme imune ineficiente: alterărtale răspunsurilor imune specifice celulare prin
i,ifecţia celulelor implicate în acest răspuns (macrofage, linifocite T, B) şi răspunsuri
99
nespecific; prin sinteză red~ă ·. de lFN şi. alterări llle ·actţ~~tfi.ţi.i celZllelo~ NK; i,istala-
rea unei toleranţe imune selectivefaţă de glicoproteina §!~,,·-
.. , ..... .Panencefalitat pr,ogi:esivţ ţ11be,oloasă, o :rµanifestaJ:e tal'divă a rubeolei con-
genitale sau ca. iµfecţie postru}~lă,. ~ste. p~9babil cons,ecinţa un~r pertuţbări #nl!lle, (hţr
est(? posibilăşi,in~enţia directă a yu:usul~ rube<>lic„r•
•'',!~,¾ ,,,,' ;,,\" /
.
' , , ' ~,'/ ;// ',/ / ,,~/. ', "' ",, ; //, 0" ," / '// / / '¼

/ / $, ,,,,' ~ >

• Imunitate
a. Imunitate umorală
în rubeolă apar modificări pe linia imunităţii umorale siste,nice şi, a,riume: an-
tic01pi seroneutralizanţi, anticorpi fixatori de complement, anticorpi1 inhibitori ai he-
maglutinăriL : .. . . . .. . . . ...
.. ',, A~'ti~orpirde iiplgMau mare.importanţă în infecţia primară. Ei apa:r;;rapid(cu
câteva zile înalte; <ie. izbucnirea: erupţiei). şi. persistă{ 6-12; săptămâni, fiind• indicator de
infec#~.refenţ~~;/ C.•.. · . •· . ·· · ·· · · · ·· · . .
. · . Anticorpii de tfR. lgG apar. în momentul.erupţiei, cu un maximum la 3-4 săptă­
mâni, rnenţiilându-se apoi toată. viaţa. Dună îmbolnăvire s-~u ~:videnţiat. titruri,protec-
toare HAI1aJ/64Îll 90:-95% din C' .·6 · ···~T cazuri~~ ·,"• < ··· · •·•· •·

'Antic~ryiii de tip JgÂ,"subclasa·IgAJantipr~teină C sunte:videnţiaţi în secreţiile

nazofatjngiene ştser şise menţin.aprrximati~/5 ani qe}a infecţie;.. . .
•
AllticorpJi fixatori
,, V•' i ,vv~
de compiementapar mai târziu.cu o. săptămână: şi persistă în
V" • I "'::;, ,' C / < ,v,r,.,,/ ; ",,:- V V,; ,, V , , ' i, ,. ' ,,, ,v, ,, ' V V ' ' /

titruri tmc1.caţiv~; ~-:.: ,1.. ,

b. Imn~tat~ celulară,. ..•. .... '1.'z . ·. .. ..•

•. •··• Răsi>unsul imun.celular se caracterize~ă.. prin scăderea .numdrului de. limfoci~
te T şi;depfesia~iăs~urisiinlor.pj=Olifenitive.·1a mitogeni.:: ~a 1-2 săRtâm~1<1~··1a:k1,01;-
nă:vire ·apar: răspunsuri ciiotoxice (limfodteT CD8+ sub restrictie CMH clasa I şi lim-
/:; ,: ', ;," ;,;,;'\:':!';;,,'0,n,;,,,', ,,,,«,v;>,,,3~<,: ,-,'; ,, :','',;,.1,\::>'\,:;:,e,:,,J'-",>~~ M:::,;;\,'Z:,2~\;p;,~,,;.,:z;;",,,;<,,/2e;,,,'i"",A%J 5,,,:,,,4

focite T CD4+ sub·restricţfo CMH clasa II), •. ,;ăspunsurilimfoproliferati~e şi secreţie

de limfokine~. . . .•. . · . · · . . ..,
Imunitatea de. tip celular este deosebit de importantă pentru. clearance-ul viral
(eliminarea dm organism a virusului), orice perturbare â acesteia fiind responsabilă de
complicaţii şi infecţie persistentă. ·· · .
· Imunitarea indusă de infecţia cu :virus rubeolic, umorală şi celulară, durează
toată viaţa. Cu toate. acestea, datorită. scăderii în timp a anticorpilor protectori, pot sur~
veni reinfecţii .care sunt asimptomatice. Reinfecţia pote. apărea. consecutiv infecţiei
naturale sau .vaccinării. Obişnuit este subclinică şi detectată. serologic. Este importantă
dacă apare îri graviditate, fiind 1>,osiJ,ilă interesarea.
',; / /, ,i:' , , ,,' ,,.,, '
fetală
',, ,
da<;:ă se, asociază.cu,virenn,e~ :. >, ,, ' ,, , I, " ,,, J t>, ••

• Âspe~ cllnide . '•

a. Rubeola . ,.. : ,. " . , . ,. ... . ,, . . ..., ,. . ··
Este. o. boală mi1,1oră a copiltiriţi. Jnjforina con1ună periqada de incubaţie este
.
de 14-48 zile, cu un prodrom de 2-4 zile,. caracterizat prin:. febră,. stare generală altera"".
100
 .
tă,catar de CRS (coriză, conjunctivită). Caracteristică. este prezenţă constantă a adeno-
patiei, îndeosebi occipitală, cervicală şi preauriculară. După câteva zile apare exante-
mul similar cu cel din rujeolă, dar mai puţin extins, iniţial de tip maculopapulos, care
confluează şi devine de tip scarlatinifonn, cu durată de 3-5 zile. Apoi febra scade în 2-
3 zile, dar rămân adenopatiile care persistă mai multe săptămâni.
Complicaţii:
- poliartrita este cea mai frecventă complicaţie. Apare la adulţi, la 3-7 zile du-
pă apariţia rash-ului. Afecteză cu predilecţie articulaţiile pumnilor, genunchilor, meta-
carpofalangiene. Evoluţia este favorabilă cu o durată de 5-60 zile, cel mai afectat este
sexul feminin;
- purpura trombocitopenică, manifestată prin trombocitopenie ·care determină
erupţii de tip purpurie, hemoragii diverse (epistaxis, hematurie, hemoragii gastrointes-
tinale). Durată 2-4 săptămâni, cu evoluţie favorabilă;
wmeningoencefalita este rară. Debutează la 1-4 zile după erupţie" cu convulsii,
confuzie, uneori ataxie. Prognosticul este în general bun, iar sechelele sunt rare;
- panencefalita rubeoloasă progresivă este o complicaţie foarte rară (au fost
descrise 20 cazuri):

b. Infectarea cronică a fătului şi nou-născutului

Se datoreşte contaminării produsului de concepţie pe cale transplacentară în
primele luni de sarcină. Dacă infecţia s-a produs în primul trimestru de sarcină apar:
avorturi spontane (cu decelarea de incluzii în toate ţesuturile) sau copil născut cu
malformaţii congenitale.
Exemple de malformaţii congenitale: leziuni de ureche internă cu· surditate;
malformaţii oculare (corioretinită; cataractă, microftalmie, glaucom); anomalii cardia-
ce (persistenţa canalului arterial dintre aortă şi artera pulmonară„ stenoză pulmonară,
miocardită); anomalii ale sistemului nervos. central (microcefalie, întârziere psihomo-
torie); hepatosplenomegalie; anemie; anomalii ale dinţilor (micrognatie, hipoplazie,
agenezie dentară); anomalii ale gonadelor.

c. Infecţie inaparentă
Este frecvent întâ1nită la adulţi, reprezentând o sursă de răspândire a bolii şi o
cauză a scăderii rezistenţei organismului infectat faţă de alţi agenţi infectanţi (bacteri-
eni sau virali).

Epidemiologie. Profilaxie
a. Epidemiologie ·
Rubeola este ·răspândită pe tot globul, evoluând endemo-epidemic şi rareori
sporadic. Izbucnirile epidemice sunt periodice, la intervale de 5-9 ani, şi interesează
copiii, adolescenţii; adulţii tineri, cazurile fiind grupate în şcoli, internate, cazărmi.
Epidemiile survin iarna şi primăvara devreme. ·
Morbiditatea este greu de apreciat, deoarece aproximativ jumătate dintre cazu-
rile de infecţie primară sunt asimptomatice, iar.cazurile manifeste clinic sunt îmbo1nă­
viri uşoare, puţine dintre acestea fiind îngrijite de către personalul medical şi confirma-
te prin diagnostic de laborator. în populaţiile nevaccinate rubeola este o boală a copilă­
riei. În cazul vaccinării sistemice însă, îmbolnăvirile se deplasează spre vârsta adultă,
fiind afectaţi cu deosebire indivizii nevaccinaţi.
101
 ·Sursa de infecţi.e: omuLbolnav cu boală clinic mariifestă sau inaparentă, :inelu;.
siv nou-născuţii cu infecţie inaparentă care pot răspândi virusul la personalul· de îngriji;.
re din maternitate~ constituind sursa pentru izbucnirea unui focar epidemic de rutieolă~s 1
····.Virusulse.,elimfoătimp·de4~1;zile înaintea erupţieişi 7-14~zile ·după apariţia
acesteia, ·prin secreţii nazofaringienei urină,: fecalei în infecţia· congenitalăI eliminarea
de virus este îndelungată 4 săptămâni-18 luni, în concentraţii mai maride;J0~I00 de ori
decâtîn rubeolâ. postnatală., 1 .

Transmiter,ea~·i directă; pe cale aerogenăr sau· indirect, prin ·obiecte: contamina~

te recent.;
Susceptibilitatea este generală. Anticorpii transmişi transplacentarconferăpro;;.
tecţie până favâtstade 16~8;lunh

b. Profilaxie
Profiltixiapasivă1 constăînadministraieade:JgG umanehiperimune în suspi-
ciunea expunerii· lă:infecţie* 1afemeile(gravide seronegative,I imediat··după,expunere,
doza fiind repetată la 48. ore.; Protecţia fetusului nu este garantată~
Profilaxia activă constă·în·administrarea de vaccinuri vii atenuate:monova:..· ~.
lente, bivalente: (antirubeolă:..antirujeolă),' triyalente (antirubeolă-antirujeolă­
antioreion) sau asociate cu .altervaccinurt (polio;.BCG1 .DTR)..Vârsta: dă vaccinare:
12~15 luni;?o. singura,doză, intramusculai'.csau2_subcufanat;,.revaccinare1Ia:7-8 ani cu o
singură± doză./. Este. ·contraindicată ·.vaccinarea-Ja:: gravide;:iar după,vacciri.arei se· reco;.
mandă evitarea sarcinii.timp: de treiluni (deoarece. vaccinuLantirubeQlic este un.virus
viu capabil de multiplicare şi viremie).

ul Herpesviru

Virusurile herpetice alătuiesc o.familie. numeroasă, cuprinzând cel puţin ll O

virusuri cunoscute;: Virusurile herpetice de. interes uman se subîmpart în 3. subfamilii:•.
-Alphaherpesvirinae cu genul Simplexvirus (v.. herpes simplex tip 1 şi 2 şi v:
herpes B simian) şi genul Varicellavirus (v. varicella-zoster);
-Betaherpesvirinae cu genul Cytomegalovirus (v~ citomegalic) şi genul Roseo-
lovirus.(v. herpetice umane 6 şi 7);
- Gammaherpesvirinae cu genul Lymphocriptovirus (v. Epstein-Barr), genul
Rhadinovirus (v. herpetic 8 - asociat sarcomului Kaposi) şi genu! Thetalymphocrypto::.
virus (v. Marek- la păsări).
CARACTEREMORFOSTRUCTURALE:/r•.:,:.1 . .
Herpesvirusurile sunt virusuri cu formă sferică şi dimensiuni.ded60;200 nm.
La. microscopul: electronic· se.: obsevăf:că.wirioniFau:A; componente1 structurale,
care :de· la, exterior spre· interior;: sunt~·: î,ivelişul. cu: spiculi;scurţi;: tegumentul (care în➔
conjoară la exterior~apsida)~ capsidfl viralăşiî centrul dens (conţine.;genoniuLviral)...
•.

. • ·•, Miezul (,,core") '

,. Conţine:o moleculă de ADN dublu catenar liniar;, cu dimensiuni ce variază în.;
tre 120-240 kbp, cu crestături în legăturile fosfodiesterice·de. pe·ambele' catene. ADN
este înfăşurat în spirală;· toroidal (ca un elipsoid), pe un mănunchi de proteine asocia-
te, în formă de mosor; :, 1 •• ,

ADN viral poate exista şi sub fonnă circulară epizoinală (cazul v. Epstein-Barr).
102
 Caractere genomice comune familiei herpesvirusurilor:
- Molecula de ADN este compusă din 2 domenii unice: L (lung), reprezen-
tând 82% din întreaga structură, şi S (scurt), reprezentând 18% din genom, legate între
ele covalent şi denumite prescurtat UL (unit long) şi US (unit short).
- La capetele şi în interiorul moleculei de ADN sunt aranjamente particula-
re, reprezentate de secvenţe repetitive, notate TR-terminal repeat (la capetele dome-
niilor L şi S) şi IR-internai repeat (la joncţuinea dintre domeniile L şi S). După pozi-
tia lor, aceste secvenţe repetitive sunt notate: TRL, IRL şi TRS, IRS. Secvenţele repeti-
tive terminale pot fi: la ambele capete în formă inversă internă (virusul Herpes simplex
1 şi virusul citomegalic); numai la un capăt (virusul varicelo-zosterian); la ambele ca-
pete, dar nu intern repetate: virusul Epstein-Barr.
- Regiunule ALşi Spot suferi rearanjamente, rezultând izomeri ai ADN, cu
activităţi echivalente. In funcţie de organizarea genomică, poziţia şi orientarea secven-
ţelor TR şi IR, s-au separat 6 tipuri genomice (A-F) de herpesvirusuri.
- în structura genomică, herpesvirusurile posedă: un domeniu constituit din
blocuri de gene ale centrului viral care, deşi au suferit rearanjamente proprii fiecărei
subfamilii, sunt î11alt conservate, fiind probabil esenţiale pentru creştere şi adaptare; o
regiune cu gene specifice fiecărei subfamilii; secvenţe specifice fiecărui gen/specie;
gene celulare "captate" de la gazdă, cum sunt: timidinkinazele şi ribonucleotid-
reductaza. Numărul de gene din genomul herpesvirusurilor variază cu dimensiunile
ADN, fiind de exemplu de 10-74 la v. herpes simplex şi de 200 la v. citomegalic, iar
capacitatea de codificare poate depăşi 100 de proteine virale.
- Variaţia genomică este foarte mare la herpesvirusuri, omologia de secvenţe
genomice fiind foarte mică, exceptând v. herpes simplex 1 şi 2, care au o omologie de
până la 50%. De remarcat că există diferenţe genomice semnificative chiar între tulpi-
nile aceluiaşi tip viral, de unde rezidă importanţa stabilirii „amprentei genomice" pen-
tru precizarea filiaţiei unor infecţii mamă-făt sau la pacienşi cu imunodeficienţă (SIDA,
transplant de organe).

<fJ Capsida virală

A.re simetrie icosoedrică, diametrul de 100-11 O nm, fiind alcătuită din 162
capsomere de forma unei prisme hexagonale, cu centrul gol, cu dimensiuni 5-12,5 nm,
hexagonale (150 grupate în 6 subunităţi) sau pentagonale (situate la vârfurile icosae-
drului, în număr de 12).
Ca structură, capsomerele sunt alcătuite din proteina VP5 (codificată de
UL 19), iar legătura dintre capsomere este realizată de un complex de proteine de lega-
re, alcătuit din două molecule ale proteinei VP23 (codificată de gena UL18) şi protei-
na VP19. Acest complex este esenţial pentru asamblarea virală, care este asistată de
proteine de susţinere a capsidei. Alte proteine asociate capsidei sunt: VP21, VP22 şi
proteaza VP24, protei11ele VP2.l şi VP22 fiind eliminate proteolitic în cursul procesu-
lui de împachetare a genomului viral. Exterior hexamerelor, se află proteina VP26,
codificată de UL35.

• Tegumentul
Capsida este învelită de 2 straturi: unul imediat peste capsidă, alcătuit din gli-
coproteine şi proteine, numit tegument; este amorf, asimetric şi distribuit în cantităţi

103
J.
 variabile;. specific~ij~căreitsubfa.miliildetherpes:virusuri,şHaltuhe?{tem;:• învelişul· viral
~au .~11.y~l~P.!ţiyîralij.â: :•:<% •·.·~. k,·:r:•,}1;;. 'z i{X".'...iivţ<¼f ·uu :·" :..:1 " ,J•.~ ~:;5r, ·. ';";i"J *f ·. ·.

. .·. ~.~; ·,~;=:~;;:;Î(?::;i;;;t;;f;,:;:.;;·::;t~1Uf:tî~fl(f "e1ffaJ1i~1::tb'; t?

. ;,tAiSi'j·;c, . fuvellşul,~este!drstflîctură:pkoino,tiftl'ilâmi,îarăJâerivată:dirl:membranele
....·.celIJlar~.).n.ţe1J1el(I\uclyară);tpţtsuprâfăţâ1căreiaisetcăflă1mşw1p,-oiee/W(~sj,ini"sâu:7,~spi- .
.. . c;~lj't)3deJiltţtil.~ăg{ic_opiiiteică111.rib flf,Jf!inp11otc1;;i)tRJStjfjJ; (3 . FiFXOW.f>.°%•'7!<

~·r~•.q;1 ;!•·. ÎJl;.~c~rlf~rherpes1siiJiplei:•lalliiivelukînvelişulrilise:·află~·1•Nglicoproteine•'(gp):···••··.

. Bf.G;,P;?,l},,_Gr, Hnl;TJ; ~tTu;:M~iYirusuEvariceliJ.;zo1eridii•posedă.6~gt9nioloageifp·E, ··•
.. :B,J;,JZ,J!ll~&qtfiun~:htrpesviigsurilonsm,.tptpteineleitgpB~rgpţli}Ignlrf,tgpM!I::\rT~•c,t \t ,s. .. .
,/,Rolulrînvelij,luiiviral: . ·în, ataşaieaişicirjlrâremivi,:_ust1luie:tnr:eelulăn(gpff-, gp]), ;
gpl3;gpH„'lgp:{€,tgpD)idailll).eletherpes.'$ustim{v~h,erpes.1.şfuiP.lexJ,învelişiil posedă epi- .
..topi:.impliq~ţiJffifn~izlizq,;e:.(gpD~'.igpB)~:inte,:,,,zcţidneâzări:urioinponeriiiale).sfsternu-- ·
lui imun7 ( cufregiun~i EcJ,~IgGEifgpE:)gpE;t1cmtfomppnenm1~3o~gp€)~Im\mâiurât<ţa
yiralăJgpHfgpl;i}:1t::; ·~·::c.~:} 2,f:1c'.:,,ţ'.yr::.'>/:·;"""Yf 7 Z{' 1 \'"::7i ·:>\. •f";:fb~,:+;.:\·.,:J•·
~ (2\·;<:: <~:F-=·:_~: r::s:.:t, ::l,!-~L,:iL·::j rr··,;·-~ -/,--<::::-:~:. ~~,~s ;j: :_~_.ţ:·:z!t.~y>.~;ţ~j= 1'E;'ţ1r:r~:t!tlt•ft!ţ•:c."'"$
. ; ,,:1., .Anţigep4tfeale;~77ft:t;;z~:~fMttr'~.-itr_c;:"7'~r~-r~4t~7v=~}·'~;•~;w~;:#7/~
,.,,.i,.~u;;t\;:,·J>pseJli:ti'apţig~e;tµm1µprofi,n.dfşifalhihtsolribî!!lcai"e,ise1eli~ere~ăîn·•mediul
lichlcl1al{C,ulţµrijrcţl~)yjtlis;-infectatetd?e:.baza1anţigenelor„viralţ1se· ·.descrifo2. serotj-
;~·:unolo
_______\,,,;~c-.,
•pun ,. _-- - ·- -• _Z::,-, -~t~µJ.11 te·{I}"Ţş1·i~iflti•l·J'''~"'.JH.b:ff L"'!fi;ţ{.îf'!l'î".~· "'{i';;'.,';>\'i.'.•·, ·
0 icr~:..4-!-·c· -•~si , \ :;~•~i.;S·<·c'Jh:,._1, _,-c.,'\"s,,.<c..'.Jt '.';.c-"J ··:--¾-

--:~;::,:~~:::::g s{_=l!>S]'i6\::_::½~fi tciJ%:~-r~:x1!\s"t'ţ~:~-J:::~.; 1_r~1~~~7r;;~.;_:r&t·

Relaţia1virus. .celulă; gazdă?,fu.,~T·')~Î.i' eiO.J :'7;:,if1h <n>C.,<•;½ 1 tiii1:i/;4~;),; '., .~,{/ >..
iJ~l!!l~fal~multipli~r.e1~,1i tnsm ·"'•··"''""'' " ,,,,1~i,1 ,,.,...~·-·•·
•·, t(' ic:Q~ ~gyJi~ID!~e. he(B~tice:S~bilesc cuigq.zda:relaţilide'.tip·•litic;'dar ·şi:relaţii
simbiotige:e,i,L• .+v1H.,;,D f,.'1,;,:J.,,;);~ln~}tr:}1:. ~,fo012,"r4f.r·1r,j~~:xc~o

R~laţit,t~ tipJitlc~K;;1t,51:îiA.f. ftf' 1Jfţi&lif,:~i-¾ţ.rîI1t: itţtttfrtrl ··;cţttT'if :ţ:JtJ[

·· Ataşarea la receptorii celulari şi pătrunderea în· celulă:1:c,J~s:yi:f
Reprezintă,,priniul' stadiu al infecţiei:' Ataşarea virusurilor'herpes la receptorii
celulari se realizează cu ajutorulglicoproteinelorde suprafaţli-f.r, ,..
. . . . ţ~,X-1.~~'1!.~e.imple1e;. ~ţaş~a ş~ realize~ pJingpJd,; gpBfgpH,:, iar .receptorul
celular. e,steJt?R!~.;m~t9e1~t:Pl!l;/ţ,TJ§/!l.fq~kPlJ>feog{tcfl1Jilc,r;sau,defactoru/de .creştere
a.fibroblasJ'!,{()1J, iar,Îll. p~·.x~:Ep,s~i,m·Baţtd~:~~ceptqrul CD2J. de pe limfocitele B~,
Consecutiv ataşării, datorită gpB;· se produce, fuziunetţ, învelişu,lui, .virtd cu
mem~rantf:·fţl11lară,~p11~\ţQfapsida.:iµ~.9-tlq-ţct-Îţl..".c:ţţ9plasmă; •<iar esţe .• posibilă şi
pătrunde~e~~Rf,"ffi en~q<::ft()~q~p~p~~~~·.~· nypţţgcaps~<iei:yirale.h
a,;'. -:-~_~:~~-?~-'-~;_-- :·:{~--"~~;~~- ~--'_- ~·';-. ~:~--~:_;_ :- -\~-}~::~ -~, ;·:._._:·,:;~:;~:ţ:-_:;t;~~:o~·:-=~;"~;~v-~,--;->···c~: ~:<~;.;;~~::.;.~ ~- ;',
~.j-·_c

, .. ~; Bi,!Js~ţ~z~•~ale.Jţr~~~tj~re-#.11~slaţi~)::~,.. , / ·. ·
· ~up~~·pă~~~f1;ffi. x~!llla",g~~~f9!Ill~I·9egap.şidar~~,..ÎIE .• citoplasmă,·· . •·iar
ADN, viral migrează< ~pI'~.n.11cl~uLc~J'91eţ.,ga2;~• ~:care·,p~trurJ,d,e;pritl1I:-:-µn por. în nu~
cleu,; AD~ :riţ~, s.e,· circ~~~·
şi SeD7~şţ~ Înrl run<ittSU<:ţesive. ca matriţă pentru
ADNm a trei specii de proteine virale:·a, ~ (regulatorii, enzimatice) şiy(structurale).
Urmează incapsidarea în capside preformate; proces la care participă cel puţin J
.t
6 proteine virale, printre care proteina codi.ficată de gena UL15, care este înalt conser-
vată şi prezentă la toate herpesvirusurile
- - . ---
-
..... ,
- -~ ,- - - ..· . _' -~

104
 · Asamblare şi eliberare din celulă
Asamblarea virionilor maturi are loc secvenţial, asigurându-se producţia parti-
culelor cu toate -învelişurile pericapsidare. Particulele încapsidate nu sunt infecţioase.
Ele vor căpăta axeastă capacitate după maturare.
Maturarea are loc prin înmugurirea nucleocapsidelor din membrana nucleară
internă, urmată de prelucrarea glicoproteinelor în aparatul lui Golgi.
Particulele virale învelite sunt eliberate lent, pe căi celulare prefonnate sau va-
cuole, ceelimină virusul matur, infectant extracelular.
Celula infectată este alterată ireversibil, virusul determinând: inhibarea meta-
bolismului celular; fragmentare cromozomială şi prezenţa incluziilor nucleare; apariţia
de sinciţii şi celule gigante.

Relaţia de tip simbiotic

Se traduce prin efecte de „transformare" (modificare morfologică, genetice,
biochimice, de S) ale celulei, datorită integrării genomului viral în genomul celular.

11 Efecte virus-specifice
În culturile celulare poate fi evidenţiat efectul citopatic şi efectul transfor-
mant. Sunt utilizate culturi primare sau linii celulare continue sau culturi diploide sau
culturi de fibroblaste. La 2-3 zile de la inoculare, în :funcţie de concentraţia virusului,
efectul citopatic poate fi: de tip sinciţial, ce se propagă în „pată de ulei", cu celule gi-
gante multinucleate; cu celule cu citoplasmă granulară, care se rotunjesc şi se agregă;
intranuclear incluzii ADN, necolorate, cu aspect strălucitor.
Efectul transformant se evidenţiază în cazul herpesvirus tip 2, inactivat parţial
cu ultraviolete.
în oul embrionat inoculat pe membrana corioalantoidiană lirusul herpes
simplex 1 formează pustule cu diametrul mai mic, albe, bombate după 7 zile de incu-
bare (histologic procesul interesează numai stratul superficial al membranei), în timp
ce virusul herpes simplex tip 2 formează pustule cu diametrul mare, care progresează
după o săptămână de incubaţie, cu centrul necrozat (histologic leziunea cuprinde toate
straturile corioalantoidiene).
Infecţia experimentală la animal (iepure, cobai, şoarece), în funcţie de calea
de administrare, se manifestă prin leziunile cutanate localizate (vezicule, pustule), ke-
ratoconjunctivită, fenomene de encefalită şi meningoencefalită, paralizii şi moartea
animalului respectiv.
Caractere biologice comune familiei herpesvirusurilor
- Herpesvirusurile produc infecţii latente, persistente pentru întreaga viaţă.
Consecutiv primoinfecţiei, manifestată clinic sau asimptomatică, după perioade varia-
bile de timp, infecţia se reactivează.
- Reactivarea este determinată de: stari febrile, indispoziţie digestivă (intole-
ranţa la unele alimente), tulburari hormonale (hetpes catamenial), expunere la radiaţii
ultraviolete, solicitare mecanică a regiunii cutanate sau mucoasei respective, stress
psihic, subnutriţia, defecte ale apărării imune.
- Latenţaeste controlată de gene proprii. Genomul viral este menţinut ca epi-
zom în această stare.
- Potenţial oncogen este evidenţiat la virusurile Epstein-Barr şi herpes sim-
plex tip 2. La virusul Epstein-Barr se evidenţiază, atât in vivo prin inducerea neoplazii-
105
 lor, precum limfomul Burkitt şi carcinomul nazofaringian,:câtşi·in vifro prin imortali-
zarea limfocitelor B: La virosul herpes simplex tip2 prin incriminarea în etiologia can-
ceruluide col uterin: în neoplazii, ADN viral este integrat în ·genomul celulei gazdă..
- Spectru foarte larg de gazde; fiind vifusm ubicuitare· ale:: Vertel:fratefor.
Transmiterealor·sefăce pe:căi:multiple:,contactdirect; cale aerogenă, parenteral, prin
leziuni tegumentare;J;ransplante de;organe; de b1:mamăJ~rfăt;'j5e cale sefuală):
--1 .,Manifestările clinice ~unt dintre cele măi diverse,; de lâ foiine; localizate de
boală (herpes labial) la forme generalizate (varicela./ mononu.cleozâ · infecţioasă) xsau
afecţiuni grave de.tip:malignt
·~·•· · Tropismul. se extinde: de; 1~ ţdsutilrilercutanate (deriliofropism)' lă cele ner-
voase (neurottopisrn,: caracteristic a-herpesvirusurilor) sau la: limfatice=(limfotfopisriţ
caracteristic y-herpesvirusurilor).. ·

A. Subfamili.â Alpliaherpesvirinae\.••·•
Virusurile, acesteirsubfamilii,importante pentru patologia umană,•• sunt virusuri:.
le herpes simplex, virusul herpes B simian, virusul varicella-zosterian.
Ciifactere comune ale acestor virusuri: ciclul~d.tmilltiplicare:vifală este scurt şi·.. ~
de tip citolitic:m infecţia(acută/recurentăţfsunt neurodern:iotrope; Iătetiţa are·sediuL în
gangliotiii;senzoriali.1,ţ, .i ·

;:Exist~ diferenţeiSnfreIaceste virosurir.}.,i-tfel, virusul herpes ·smpleÎ. determină

infecţii~t în priniu1.rânctlocalizate;: transmise'}>rin contact'direct, în' titi:qfce virusul! vâri""
cella-zosterian:.are, specificitate resttânsăl de1gâzderprinîoinfecţia·. nîatiifestâtidu-se· ca
boală generalizată, cu etapeNiremicei,:, · ·

I. Virusul Herpes Simplei .

Cuprinde.două serotipuri·.cuommologie în secvenţelegenomice de aproximativ
50%: herpes simplex hominis tip" 1: şi herpes simplex hominis tip 2.

Boalala om ..
e, Patogenie.
Herpesul reprezintă prototipul infecţiei virale latente;·
a. Primoinfecţia. Virusul, pătrunde în organism printf.:.o poartă de intrare care
reprezintă: o. soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor şi mucoaselor (bucală;
conjunctivală, a aparatului genital). La locul de intrare virusul se multiplică şideJJăşeş­
te bariera mucocutanată, pe calea axonală a nervilor senzoriaH fiind transportat rapid
la·· nucleii neuronali ai.tganglionilor 1 'spinalf"corespunzătorf··situ.sultii':de· localizare a
infecţiei primare~• La gazdelercompr6mise imunitar âisefuiriâfeâ?vffiilă~:este: masivă, cu
localizare·:secundară.îti:viscere: Virusul poatl, disemirta şipecale;liemătogenă în· her.d
pesul neonâtal, caz m·care transmiterea poate avea,foc'şfpe'ca/e:neurdnală;;direct·îrl
· sistemul 'nervos' central;, favorizată de 1doza, masivă•· de 1virusr;Virusul·lierpes simplex
pătruns: pentru. prima ·oară în organism realizează' herpesul'priniar' cartf evoluează spre·
vindecare clinică.Agentul viral persistă însă în ţesut,· fără ·a· se trădă clinic:·
b. Infecţia latentă. Reprezintă o· stare· di, echilibru":. câre' se· stăbileşte · fntre'-
gazdă şi: virus~ caracterizată prin persistenţa virusului îif neîironif senzoriali în stare
nereplicativă; genomul fiind menţinut ca epizom ADN circular. Persistenţa. este deter-
minată de o regiune genomică numită LAT (latency associated transcript) care deter-
mină absenţa expresiei .genelor virale. Latenţa virală în neuroni s-ar explica şi prin
106
 t1bsenţa moleculelor,CMH I: de pe.suprafaţa neuronilor, asociată şi cu: sinteză virală
rtali- .. "'de ARN.
nnmma . ,
can-
~. R~ctivarea; înseamnă reapariţia,nanifestărilor clinice de. tip erupţie vezi-
i.
efor.
culoas4 ..la niv~ttegumenta{·. sau·.mucos, în urma· reactivării mecţmismelor:replicative
virale, cu, I'eluar~a, întregull.1i ciclu. d~ .multiplicare. virală.. Ea, este: indusă: de. o serie de
pnn
factori declanşatori .(modificări hormonale: .menstruaţia, expunere; prelungită.Jii, soare
sau. frig, iritaţii,;tniumatism~;': tratamente. irp.unosupresive)~ Consecµtivi virusul progen
e de
se. propag~ pe11trifug (dţJa: ganglionilai periferie f tegumerite sau mucoase; afectate
sau
iniţial) de-a . lungul fibrei •nervoase. senzitive, în. teritoriul .cutanat inervat de· ganglionii
par~taţi (,,l!erpes r~11rent~);:unde ,se: produce reînsămânţarea' epiteliilor şi eliberare
ner-
deyil'us~J;;iclulj·eplicativ este productiv,Î citolitic. Reactivăril,fsep-,;oduc îri:r;iuda•pre.-
isnî,
ze11ţeAuno,;. ~ive]~rjd11a{te ~de' anticorpi: anti-:':herpetici !ai ~ubiecţi.i infectaţi:(anticorpi
care nu. pot. neutraliza. virusul latent:în:gariglioiriiî.senzitivi)~:; Existătdate care·•indică
prezenţa.yu-uşulu,i şiîn;şitusurLextraganglionareţ:acestfapt.avâng ·probabilHmplicaţii în
reactivarea·ulterioară (măduvă, tegumente genitale;vagfu,· cervix; pulmon)~:;:;;:
:uri:..

rt şi •··· Imunitate:;: ·
\l în lmunitateauinorall,;
1 : în~infecţia primară; după,2;;;3~ săptămâni; apat anticorpi fixatori de complement
şi anticorpi neutralizanţi~.iniţial· de·•tip;IgM; ··cu:dunită,tranzitorie;urmaţi"de ··apariţia
rină
arii anticorpilor1de. tip;IgA:.şi IgG. care. persistă perioade·îndelungate~ ·Nivelul anticorpilor
: ca este proporţional CU, gravitateainfecţieit pi-ftifâre şi:cu numătul:recurenţelor~ dat nu
există.paralelism între momentul apariţiei recurenţeişî creşterea nivelului de anticorpii•
.. Rolul acestor anticorpi: ar.· co:nşta în.s.toparea pătrtlnderii::virusuluftn. termina-···
ţiile nervoase;·. Dupăi intrarea,virusului2 în·căile:nervoase anticorpff'nu>marpot·controla
1tiv reactivarea bolii,~: în.. apariţia reactivării probabitititei:vm şi1alţi2 ·factori; dâtfiind faptul
că la· numeroşi, pacienţi cu frecvente:-recureriţe: s"."aw. evidenţiat'titn:ui crescute de' anti~
corpi. Anticorpii antiherpetici se. transmit transplacentar, persistând în primele 6 luni de
viaţă. · ·
Imunitatea celulară
Răspuns imun celular, probabil este deficient 1a· persoanele cu numeroase re-
curenţe herpes sau earefac forme grave de herpes. Răspunsul ili vitro al monocitelor
are
tlă;
periferice la PHA (phitohemaglutinină) este totdeauna deprimat. Se pare că limfocitele
T CDs îşi exercită indirect rolul de eliminare a celulelor infectate prin mecanisme in-
es-
,
)id termediare.
în.infecţia cu, virusurile· herpes simplex se observă· şi fenomene· de hipersensi-
cu bilitate întârziată;
Rezistenţa·· la· infecţie/reactivare este probabil rezultatul asocierii de factori

Îrt
nespecifici şi specifici· celulari şi umorali, dar şi factorului virus; care s-a adaptat, ela-
ex borând mecanisme de blocare a răsplmsului imun.
,re
• .· Aspecte clinice
're 1~ Herpes primar sau infecţia primară
re Acest tip de infecţie,
mai· ales cu serotipul 1, are loc în primii ani de viaţă, cu
sau fără manifestări clinice, astfel că adulţii prezintă virus herpetic în organism în pro-
porţie de 50-90% din totalul populaţiei.
:r-
m
107
 ,.
· ;.În maj<>rjtat~af Cl\ZUri!Qf; itif'ecţi~}·U~i,.h~~ti~ă 1.~şf~:~~ÎlllRtt)IIÎatică~ .·~ ea
poat~ nnbrăcafliverse·. aspecteclinic~atµn(2iC~4esternani.fesţă•.,ţ\st{el~1L;\.·,L·· . . ,ţL~.·1·1

~:i:~:rr~=~~-~--·ZâM:
'0 -~'.:î:~t·~ :.~,~;';·\;i''â$tpI~a-,
san •. : ··:·~~4

re~wll! nitmi~es~\~~11ţ~ţ~gj.9~/be:!sugefeazăi•âfţctarea1fooilofîtemporali1Lero·prezmtă•:.~. ·.
... . . ... (num.aranare:.
p1e1oc1toza '·. wc· •. ·a·.e,··1·".eucoc1te
• . .. , \· ., ,1.:_.c. . .,. •.·.. iti"""'.'l
;.if '•d"?*~......,,,.,,ar•ţb,,,...,;
1.Cl.J11J.llţloc1~"'.1,;;;.,J1.tzcl;;1.,.',',i,>'"4i#••ti;.~d
i. ··~•}'jiI~,~1tJ!ef.ql~!!!!lg~#f!l1lff~ff!ţ;~tr~Jse_rotipul~ci>11tractatip~cale·sextialăfapate .•.• w,
la ambele· s~JC:~i9111~â!şţă~în~@Qfg~t4tiî:{•SţJ:11ptq~tologi11r~şt~hlan.i,festa:tă•pr4t:·lezi'- .•!•
uni vezicul9tµl9~tjye,Jo9aJi~t~p~:YmY~·Yagfu,'-c~~ţa:J~m:e!,Pe penis la bărbaţi,\-:
şiregiune;;ţp~(?al4:Sill.ţ~najă;:Jti.p~r,tr9ţi~gţu,1gli.Qţl;Î.l<>F.:l9~~-~,rr~~m~~TI~mt·:·;""'''" · ··. . ..
.•···.• • >.• Amigdidita:.vist0Înlllita.he.rnetici.cu.1ei.iu11i ÎlSeinân~oâtersiomaatei;.

~=~=~=~~:n;~\c;;;=~: ~
ute,.a;(~.~)~;~~ge~Mi".QJlt!'Jl\lf9t:mafili;~ng~taleraJe1·ochilq1ţ.crei~ţll].ui;~srlţ,dezyoltarea.·z:;
extl"~tµi~ţilqp;~t~i~we~ftgtij,~ţi~lţ,b-.f7§,~~rRTJ#ţ~Â~GtC?H~'.§~i~ţi.il~Jg~~~j·a1e.ma- . •·
me,if1?0îtcif!t!!l;iJ1J.!~ţSQ\l~!!Îi.G\l,mama sa~.:cu:.!dtcpersoan~ce·elimină•virusr:.·: ;;:) · · · ·•· :
·.· ,;;iV~i:~~"ŞiinJ>,tQma.tQlogiâ~p.o~te:.:Â •I~Z~ll.tatăr~eicerupţiiploea1i2;ate·})e;.piele~•ochi, .gu- .

:~:~;r~a:=:::;~::n~=;::~··
tăţii.este.d~;;Ze%»M~·ŞJ1p~vţeţqiţorii.l;~c;hia1"i(iş.G~.a11,fost:tta.taţi~1rămân cu::sechele:neu:.
rologiye~· Pe:.,;.~eţ1;1J1l•gta.YÎdel~;cudezinni herpetice.·active;:.se;recciînandw operaţie ceza:.
riană, pentrupţevetJ.irea infec~ei nou-născutului.
• HUJJ.es.11,în imunodepresie. La pacienţi cu. sisteriuîmumde:ficitat datorită
unor boli,,1~r~~..ţie9plazii;:.SIDA,c1]]p}llutriţiei;{ţransp~ant.'de organe, există un risc
crescut.de.a..f~~itµecţii;:b.erp~ţice. ·Leziu:niJe. • au·c~ter,extensiv,.lnteres~ază orofarim-
gele;, tra.q~ul.respiratQr;:1 .m~coasa. intestinală. 1Aspe(}tuLg~neralizat, este întâlnit.·maj
,. l . ~- ·d " la ad. ·1· •. ·.·.· · .·. .. . .. . .
rrecven.t;,i c9pn,,,." ~(}at ·. . ·.••·· .· ·. J]. tt~t ,
· ·. 2. Herpesul re.curent .
. . - - .. ·-• ... . -

Constă în reapariţia episodică a simptomatologiei în teritoriul afectat anterior

de primoinfecţie, datorită intervenţiei unor factori declanşatori: stare febrilă, indispo~
ziţie digestivă (intoleranţa la unele alimente), tulburare hormonală (herpes catameni-
al), expunere la radiaţii ultraviolete, solicitare mecanică a regiunii cutanate sau mu~
coasei respective, stress psihic, subnutriţie.
Intevalele la care apar recurenţele sunt imprevizibile. Localizarea pote fi: cuta-
nată (herpes labial şi herpes facial la marginea nărilor), ocular, genital, al nevraxului
(meningită, meningoencefalită).
În general, expresia clinică a recurenţei este mai puţin severă decât a primoin-
fecţiei.

108
 3. Relaţia herpes genital-cancer de col uterin
Virusul herpes simplex tip 2 este suspectat ca agent etiologic al acestei neopla-
zii. Argumente: bolnavul cu cancer de col uterin prezintă, într-o proporţie semnificati-
vă, herpes genital fn antecedente; titrul anticorpilor sistemici antiherpetici se află la
valori crescute la bolnavii cu cancer de col uterin; antigenele virusului herpes simplex
tip 2 au fost decelate pe suprafaţa celulelor neoplazice de col uterin; virusul herpes
simple.,-c 2 a putut fi izolat din celule maligne cultivate in vitro pornind de la ţesut tumo-
ral din colul uterin, după 1Opasaje succesive ale culturii, timp de 6 luni; virusul herpe-
tic, inactivat parţial cu ultraviolete, este capabil să inducă transformarea celulelor de
rinichi neonatal de hamster in vitro.

Epidemiologie. Proftlaxie. Tratament

a. Epidemiologie
Virusul herpetic este răspândit global. Sursa de infecţie este omul, cu infecţie
asimptomatică sau manifestă clinic, primară sau secundară. Calea de contaminare
poate fi prin contact direct cu persoana care poartă latent sau manifest virus herpetic
în organism (salivă sau fluide veziculare) sau pe cale sexuală (herpesul genital).

b. Profilaxie
Măsuri generale de profilaxie: educaţie sanitară privind igiena personală
pentru scăderea riscului transmiterii infecţiei; măsuri de protecţie a personalului sani-
tar pentru prevenirea contaminării acestora (purtarea măştilor, a mănuşilor); contacte
sexuale protejate cu condom sau abţinerea de la vagabondajul sexual; operaţie cezari-
ană înaintea rnperii membranelor la gravidele cu herpes genital, penţru a preveni
infecţia neonatală; izolarea pacienţilor cu ernpţie herpetică, inclusiv a nou-născuţilor
suspectaţi de infecţii cu herpesvirusuri.
Profilaxia pasivă cu imunoglobuline la om a dat rezultate inconstante.
Profilaxia activă ce constă în administrare de vaccinuri, nu a dat nici ea rezul-
tate încurajatoare. Vaccinurile obţinute în viitor vor trebui să rezolve mai ales proble-
, de latenta
mele ce tin , virală.

c. Tratament
Herpesul beneficiază de tratament etiologic în formele clinic manifeste, nee-
xistând preparate care să elimine infecţia latentă cu virus herpes simplex. Substanţele
care s-au dovedit eficiente asupra virusului herpetic sunt:
· Acyclovir, administrat ca unguent, oral sau intravenos. Se recomandă în inM
fecţiile herpetice grave (encefa1ită herpetică, herpesul neonatal, bolnavi cu inunode-
presie). Dezavantaj: apariţia rezistenţei virale la acesta.
· Vidarabina este eficace în aceleaşi situaţii ca şi Acyclovirul, de regulă
atunci când apare fenomenul rezistenţei la Acyclovir, dar este mai toxic, mai puţin bine
tolerat decât acesta.
· Famcyclovir, Valacyclovir, Foscarnet.
· Tratamentul local cu: pirimidine halogenate (Jdoxiuridină, Trifluridină)
în herpesul ocular sau cutanat; coloranţi (Riboflavină, roşu neutru), asociaţi cu expu-
nerea la radiaţii luminoase sau ultraviolete; preparate de interferon (în herpesul con-
junctival);
• Tratamentul imunostimulator cu .lsoprinozină.
109

..i..
 JI. Virusul Herpes B
~ste prezent la maimuţe care sunt. d~ regulă asimptomatice.,
., Omul se p9ate contanlina prin: muşcătură de 111aimuţă (Rhesus, Cynomolgus),
zglirÎetlţri, ~(l,nipultir~a ţesuturilor simiene în laborator. de virusologie; sall la prepara'."
rea de vaccinuri.virale pe culttni. dt; filtlÎDluţă~
,, , ,, µ µ µ~ """ ,,, "' ' µ ,, : µ

,,,,,,,µ,

.As~ecte cMnice.ţ
La, ()ID.infecţia este grayă, •qµ qaracteris.tici, acute. sau supraacute,prcdominând.
semne/~ nerv9fJţer 11lie/ităJ1s.cendentq;; .encefalită.; Incubaţia este de. de. la .câteva zile la
o lună. Debutează cu: febră, cefalee, vezicule şi necroză}alocul muşcăturii, limfade-::
nopatie regională. La interval de o săptămână apar tulburări nervoase,. cu pâralizie ·as-
cendentă, mielită, encefalopatie~
Mortalitatea este crescută (peste 70%), vindecarea fiind. însoţită de sechele ne-
urologic~ severe. Diagnosticul de certitudine.. Se pune pe teste specifice imunoenzima-
tice @I:A) sau imunoblotting~,• .

11!!,Yir~~~Y3f.icţll~-:Zosterian
Este agentul etiologic al varicelei (la copii) şi zonei zostll (la. adulţiJ Diferen-
. ţele de manifestare depind de interrelaţiile care se stabilesc cu organismul gazdei, res::-
pectiv. infecţie pfim~ şau inf~cti~. ţatentă.. . ·

•. Patoge,~<t:~J
a. Prim<J.inf'!cti:a~, Virusul varicelospătiunde în organism prin orofaringe, căi
respţratqrii,, 11lucqasă! cgl'lj~h::<;.tivală. în epiteliile porţfod~ intra.re: se produce-replicarea
virală primară. Apoi; ,irusul · diseminează pe căf limfatice şi sanguine, cu prinderea
endoteliilor~ capilare~ All, lo.c .mai multe ciclurj. · succesive d.e multiplicare,. urmate de
perioade de. :yiremie, virusul fiÎlld detectat în mohonucleare, tegumente şi mucoase~
b.. lnfecţia late'l}tă~ C~.şi în.infecţiaherpetică,acest·virusdiseminează centripet
pe cale nervoasă; spre ganglionii senzoriali, virusul localizându-se selectiv în corpul
primului neuron senzitiv, unde virusul rămâne în stare de latenţă fără a se multiplica,
deşi invazia acestuia se poate produce şi pe cale hematogenă.
c. Reactivarea~ Comportă iniţierea şi replicarea virală la nivelul ganglionului,
cu transportul virusului progen centri.fug;• de-a lungul traseelor nervoase şi diseminarea
acestuia în tegumentele pe care le inervează. Factorii favorizanţi ai .reactivării sunt:
stresul, .y;~ţ~i.<ljmjn.1JaI't?al~zistent~i ·ll,l'.lunţr~ş~~~a terapeutică a ~or preparate
cer c911,ţm. pţllll;lQ. ~a1,1 · ar~~c.Erupţj~ .• ye,zicuţară:. ~şţi;;e;presia, unQri;picluti,. replicative:·
virale multiple~ •· -·· ·. . .. _ . _
· ... , ijistopatologif~ se coµsta~. ~~em,, <?ll:c ţezarea stratului pazal~ ..cu,. degtţnerare ba~
Ionizantă. ~. ceţuţelor; epigermicţ}, şi mai, puţjn. a: celor ale corio.nlllui.J L~i b~a leziunilor,
care evoluează spre veziculă, pustulă, crustă se găsesc celule gigant~ multinucleate,,
conţinând· inc/uzii virale intranucleare.. ~ Îllteri,oru1 veziculelor.se. cQlectează un lichid
clar ce, d~yine fa.cte,sc~t;<Y;ezi~~le .ş~ rup,: :~_â!Jâ,ncl,: ulc~ţii ce, ş~_ poţ suprainfecta.
La ac~laşi caz. exi.stă leziuni în_ cµferite stadiide ev9luţie. ·• · . .
. : . R,areori• .în,: ylll'.ke,lă1 s~: manifestă neurotropismul vîr1ţsul,1g :-dând encefalită.
variceloasă sau nevrite ale nervilor cranieni. Rareori, la adulţi, în varicelă poate să
apară pneumonie (prin afinitatea virusului pentru celulele alveolare).
110
 Reactivarea virusului varicelos la adulţi determină clinic zona zoster.

gus), • Aspecte clinice

Jara- Virusul varicella-zoster determini două afecţiuni. distincter" varicela. Ia copii, şi·
zona zoster la adulţi.

a. Varicela
iând Este o boală•a copilăriei cu incubaţie de 14-21· de zile~:Debutulsemanifestă CU'
le la febră, stare generală alterată, urmată de exantem ce se extinde centripet (întâi pe sccalp,
ade~ apoipe trunchi şi extremităţi), ca şi de,enantemalmucoaselor orofaringia~ă;şfgenitalăf,;
'as- Erupţia are· caracter maculopapulaf:câteva:ore,.apoidevine;veziculară; ulterior
transformându-:-se,ut.cruste: Ea apare Îil;valuri succesive; âstfetmcâtconcomitentvor fi
prezente leziuni maculopapuloase, vezicule şi cruste. Erupţia se însoţeşte:de prurit şi de
ma- febră medie şi evoluează în mod obişnuit benign, complicaţiile fiind rare.
Adulţii fac forme severe de varicelă;:de:cele maimulteori:cu,complicaţii;
Complicaţiile care pot interveni sunt: pneumonia primară: viralăXe,iicefalita vi-
rală; . ataxiatranzitorie:sau· sindromu/-:REYE~fmielojiatii}tri:Jmbâze:vasculăre sau .vari.;.
ren- celă hemoragică, suprainfecţii bacteriene:aletleziunilor cµtanate:1
res-
b;, Zona zosteri .
Apare la adulţi şi vârstnici, fiind expresia clinică a reactivării infecţiei latente
cu virus varicella-zosterian din ganglionii senzorialii
Are.caracter recurent;. cu recidive: Bolnavul are~.yirusul în organism,, iar mani-
căi festările ·clinice apar odată cu intervenţia:UA.orfactori declanşatori~~t1::i.~:Z;;t; 0,,,.
sJ,+0,>ZC u-ra

:rea ~ Virusul se: locălizeăză,selectiv; ţnc corpul primului neuron1senzitiV: din gan-
:rea glionii spinali sau în neuronii senzitivtâi'.,nerviloc;cranienlLl,ezjuni/e,;(vezicu/er
de pustule,. cniste) apar pe traiectul zonei inervate de; către neuronul afecta(~,.~'.:.
:Există: o perioadă prodromală~. caracterizată: prin parestezii şi durere: intensă,
.pet limitată la aria unor dermatoame,.mai frecvent afectate»fiind cele:delâ nivelultrunchiu-
pul lui (zonă zostel"intercostală), cele ce aparţin ganglionilor: dintre'segmentu/'.trei dorsal
tca, şi al doilea lombar, iar la craniu, perechea' a V-a de nervi cranienL"
Alte localizări ale bolii: zona zoster oftalmică (prin afectarea nervului trige-
lui, men • 15% din cazuri), zonă zoster linguală (prin afectarea nervului. glosofaringian),
rea rarisim meningita zoster, o complicaţie de temut.
mt: Nevralgiapostzonă·zoster•esteo complicaţie·severă1 care se·menţine câteva
ate săptămâni după dispariţia erupţiei, care rezistă la tratamente, în cazurile foarte grave
LVe necesitând excizia chirurgicală a ganglionului...
Există şi situaţii ÎI1 care reactivările nu sunt totdeauna asociate cu erupţia carac-
,a- teristică (infecţie inaparentă).
lor La persoane· imunosupresate: infecţia .cu,virus, varicelle-zoster ·îmbracă forme
te, cu evoluţie gravă. ·
tid Histologic leziunile sunt asemănătoare"cucele din varicelă.
ta. • Imunitate
Varicela induce rezistenţă toată viaţa. O a doua:· îmbolnăvire de varicelă se
ftă întâlneşte în mod excepţional. Această rezistenţă nu previne recurenţele de zoster, care
să pot fi una sau mai multe.

111
 Imunitate umorală
în varicelă răspunsul imun celular se.caracterizează prin apariţia, în primele 2-
5 zile de la debut, a tţnticorpilor de tip lgM, IgA, IgG ·care ating maximum în 2-3 săp­
tămâni; Anticorpii de; tip IgM dispar după
o lună, în timp ce cei de tip IgG persistă
toată viaţa~ ·
Zona zoster apare în prezenţa anticorpilor specifici, nivelul acestora fiind rela-
tiv înalt, în proporţie de 78% fiind anticorpi de tip IgM. ·
Imunitate celulari··
Este solidă în varicelă: Ea' apare:din a 3-a zi de boală, reacţiile fiind de tip cito;..
toxic şi b(astogenetic~. Odată cu;.vârsta;\ scade. capacitatea de apărare celulară, ceea ~e
explică riscul unei.reactivări (ca zonăzoster)~·.!i :'".
în: zonar zoster;. fa.iadult s:.:ar putea vorb:r de o stare de imunodeflcienţă; mai ales
pe linia friz.unităţii celulare:;, 0

Epidemiologie; Profilaxie.. Tratament

a~Epidemiofogie,.'<•:
. ~:~ .Vadcek.est~o:boală a.copilărieircu caracter. strictsezonie,:(sfârşitul:± iernii şi ,
primăvara), afectând mai ales·preşcolarii· şi şcolarii~
Zona zoster are.o•apariţie sporadică,prevalenţa fiind determinată de procentul
vârstnicilor în populaţia respectivă. Nu are caracter sezonier, incidenţa amială fiind de
1, 3 ,;:. 1, 60.1'. '.,•. ' ,:·.
ZO.t.:J·

Sursa de virus este omul bolnav~

· · ·Transmit~rea se: face. pe~ cale aeriană.dela. materialul leziunilor cutanate, prin
aerosoli sau nucleosolicare. conţimvirus;,·prin contact direct cw veziculele ce conţin
virus m concentraţie: mare şi/cu: ob~ecte 'proaspăt: cotâminate cu material infecţios; in-
trauterin şi postnatal de· la,mame cu varicelă.:" ·
Susceptibilitatea: este generală,Ja cei ~are nu au trecut prin boală~. Nou-născutul
este protejat pasiv prinanticorpfrspecificitransmişi transplacentar dela mamă pentru o
perioadă de 6 luni~ Boala.evoluează în focare epidemice
Relaţia varice/ă.:.zonă zoster: în caz de zona zoster adultul poate constitui pune:.
tul de plecare pentru un focar de epidemie de,varicelă la copii, şi invers:

b~ Profilaxie.
Măsuri
generale: depistarea cazurilor cu varicelă şi zonă zoster, izolarea la
domiciliu a acestora, educaţie sanitară privind evitarea contactului cu astfel de· persoa-
ne, evitarea contactului cu leziunile lor cutanate~
Profilaxie pasivă. Constă în administrarea de IgG specifice antivirus-varicella-
zoster la persoane cu risc de a face o varicelă formă gravă (persoane cu leucemie, boală
Hodgkin, imunodepresie, gravide, nou-născuţi).
Momentul administrprii: la 3 zile de la expunere(protecţie 97%).
Profilaxia activă constă în administrarea de vaccinuri, cum este vaccinul OKA,
un vaccin viu atenuat ce conferă protecţie la 90% dintre copiii vaccinaţi ..
c. Tratament
Varicela formă comună, la copiii cu sistem imun normal, beneficiază doar de
tratament simptomatic.
În formele grave generalizate, cu complicaţii şi la imunosupresaţi se adminis-
trează Acyclovir sau Vularabină.
112
 • Tratamentul imunostimulator cu Jzoprinozi,nă este uneori eficace.

B. Subfamilia Betaherpesvirinae
Cuprinde: genul Citomegalovirus cu reprezentant: virusul citomegalic şi genul
Roseolovirus CU: 2 reprezentanţi:
' ..
Human herpesvirns 6 şi Human herpesvirus 7.

I. Virusul (;itomegalic (CMV)

Denumirea se datorează dimensiunilor foarte mari (,,megalo '') ale volumului
celulelor infectate şi prezenţei incluziilor intranucleare, de asemeneafoarte mari.

Caracteristicile morfostrncturale
Aceste caracteristici ale CMV sunt cele generale ale familiei Herpesvirusuri.

Particularităti
, .

Au fost puse în evidenţă particularităţi ale CMV în ceea ce priveşte replicarea

virusului citomegalic şi patogeneza. ·
Particularitatea este dată de faptul că în etapa de biosinteză virală (transcriere-
translaţie), după decapsidare, pătrunderea ADN-ului viral la nivelul nucleului şi circu-
l~ea apestuia: m1 se.produce oprirea sintezei proteinelor celulei gazdă (aşa cum.se
întâmplă la celelalte herpesvirusuri), ci mai degrabă CMV încetineşte sinteza ADN şi
ARN celular, fenomen ce favorizează instalarea latenţei, dar explică şi citopatogenita-
tea redusă a CMV.
Genomul CMV este cel mai mare dintre herpesvirusuri, iar. genomul CMV
uman are 4 forme izcimerice (fapt important pentru latenţă). Unică este şi preluarea
unor secvenţe din genomul celular în structura genomului viral. fatenţa con.duce la
persistenţa virală, adică la producţia continuă de fonne vi,-a/e completesau nu. Persis-
tenţa virală este legată de capacitatea substratului celular de"a ·racilit::tsmieza tuturor
claselor de proteine virale. Mai mult chiat; la gazda naturală diferitele ţesuturi au celule
cu susceptibilitate variată la infecţia cu CMV.

Boala la om
• Patogenie
Infecţia cu virus citomegalic se soldează. de regulă cu un echilibru de lungă
durată între organism şi agentul viral (infecţie latentă). La adult leziunile sunt
discrete sau absente.
În infecţi,a congenitală apar leziuni multiple in organe (glande salivare, rinichi,
ficat, splină, plămâni, creier), caracterizate histopatologic prin focare de celule mari,
balonate, conţinând 1-2 incluzii ADN mari, intracelulare (,,celule în ochi dr bufuiţă")
La nou-născut poate să apară purpură trombocitopenică, ce poate evolua lent,
dând mai târziu, în adolescenţă o reactivare de tipul mononucleazei infecţioase.
Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor manifestări, includ atât acţiu­
nea de tip citolitic a CMV, cu apariţie de focare citomegalice specifice însoţite de ne-
croze şi infiltraţie leucocitară masivă. care detennină disjuncţii organice, cât şi de tip
nonlitic, de modulare a răspunsului imun prin inducerea sintezei de citokine 'INF-a.
ce declanşează multiplicarea CMV.

113
 • ·Aspecte clinice
Virusul a fost privit mult timp ca virus latent, neînsoţit de simtomatologie
/, .~
definită.
' ' '

a~·BoalainclµziHorcifomegali~e ·..· •··.•· .. ·.; . .-. . .. :.•. _ .

Manifestare clinică la·· nou~născuţi care grevează· mortirlătalitateâ .(30%) •în
urma unui sindrom hepatospenomegalic cu icter,,ane_!"ie hemglitj~ă,-.ir~r,iqociiopenie,
fenomene hemoragice, cborioretinită, atrofie opticii! anbmalîi _ale S]fţ,?p~eµmonie
0

interstiţiâlă: · .. •···r· . .• ._· ·-. _ .. . ·. ·- -,,,. • -• ." ·x : ••• •..

·- Histologic: leziunipatognomonicede tip citomegizlic (focarede•celu[e·mari,
cu citoplasmă destinsă, vacuolizată, nuclei ma,ri, cui-rzcluzii bazo.file, _111ai r~r..eozinofi-
le, foarte_ mari CI ş µm ), în toate organele, predominant îK rinicfi.~- ffeal;'tJiieitin, pul-
moii, creii/r(tJ.•HiL~. )~r• ' "; • ·- :- •..

Dacă fătul supravieţuieşte, poate prezenta: microcefalie şi !~fardare. mintală,

carioretinită, anomalii osoase şi de creştere, hepatosJ?lenomegalie,•icter, .purpură,
anemie hemolitică. · ·

lklnfectiâ subclinică a nou-născutuluf· •· . . .· - .· . 1.

Se poa~ solââc11 apariţia t~div~ _(ş1:10."~ta·d~ .6 lii~i) a:coinp~~~~~il~~ 4~~p
pneumonie, sau în_ in~ervaJ de r~z
~i;. cu· tulburări neurologicţ. saifsurditat~;- Se
presupune cf'40% ·dintre cazurile· de•:surditatci·
CMV'.. 1'..:::t:;/J ' •.:~J. ·. :.
s~ar
datora-. infecţiei1 congeriitaltf\il
;;, :;:I .•. ;5f:1·~ . .{\;~\.

. Cons~cutiv infecţiei subclinice sau aparente, virusul este e1in:iitiat prin ~alivă şi
urină tÎID;P de săptămâJ;ti sau luni. Nou-născuţii infectaţi sunt excretori de virus· de la
vârsta de 8-12 săptămânLs · · ·
''>-":/" :,;'s'-",·· * ~''1/'<~l'•\"''""4 -=~·-····••••·••••0c
"'\"i>''o/

"c;Infe~·1a ~opilufmic
Dobândită. de· regulă pe ~ale respiratorie, se poate manifesta ca:· pneumonie,
hepatită, sau asimptomatică, dar ·cu reactivare în caz de imunosupresie. ·
d. Copiii contaminaţi în timpul travaliului
Contaminarea are loc cu virusul existent la mamă în cervixul uterin. Copiii fac
o infecţie inaparentă sau cu semne clinice discrete (anemie, hepatosplenomegalie). Ei
excretă mult timp virus prin salivă sau urină. La unele din aceste cazuri, la pubertate,
se poate declanşa un: sindrom similar mononucleozei infecţioase sau hepatită, pneuL
monie, miocardită, polinevrită, anemie hemolitică. ·

e. Infecţia posttransfuzională cu virusul citomegalic

·Apare 1a orice vârstă şi clinic reproduce tabloul mononucleozei infecţioase.
De aceea se impune triajul serologic pentru·CMV al sângelui transfuzat, mai
ale cel care se administrează·persoanelor imunodeficiente, infecţia cu CMV.putând
compromite grefe de· organ; intervenţii pe cord etc. De asemenea, se impune cercetarea
prezenţei infecţiei cu CMV atât la donatorul de grejă, cât şi la primitorul de grejă.
f. Sindromul de mononucleoză infecţioasă atipică
Se observă în primoinfecţia copiilor şi adulţilor cu status imun normal.
După o incubaţie de 4-8 săptămâni apar febră, astenie, adenopatie, tranzitorie
rară angină, afectare hepatică moderată, testul pentru anticorpi heterofili negativ (reac-
ţia Paul-Bunell negativă).
114
 Este însoţită de vfremie; leucocitelefiind elementul principal de diseminare a
tită. infecţiei, CMVdetectându:se practic în toate organele.
Evoluţia" clipică este moderată, iâfvide~area se asociază cu persistenţa înde-
. liingată a CMV în glandele sâ.livare~urină~·secreţii genitale. . · ·•
) în ,;, Complicaţiiltfsunt••foaite·rare:,prieumoniilfiderstiţială;'Jzepâtit&,;,''i,o"!bopenie,
nie, anemie hemolitică; · ·., · · · · · ·
mie
g.Infecţia conge~itală>şi perinatală. ... · . . ·.. ...
ari, •·.• Esfe' cea niai connină ilifecţitHra:nsmisă i,i"uterci Ia mame·c1lprimoinfecţie. Ra-
·ofi- ta de infecţie a fetusului este de·30-50%. . . . . . ....· ...... ·..·.. •c 1 ·.• . .. . ,
1ul- , T~sR:1Î~ia se realize~. tŢarisplaceţi~ o.dati cii~mia,c
vazia ţesuturilor emlirion.are ce*~oaţe conduce. fie 1a}moaitefiifetus1flui;• fi,~ la ma,l~
fiind de in- urma~·
1/ă, foniiaţii:congenitâle alenou)-născuiiilui (ascitâtetâlă;difatâţii•ventriculare;'•calcificări
,ră, periventriculare, microcefalie). · \. ;
Spre deosebire de rubeolă, apariţia malformaţiilo:r: congenitale nu. este depen-
dentă de vârsta sarcinii. Depinde de reţistenţa imµnă:âlllalllel•. ;
'L'~)~- :,::, ,,, V',,: :iJ ~ :,;?;:<:} :f~,~Jf::;::~:: C~i:,~J~!:,t~,::r:r2:>tr::r1t:f
tip :::5.; Infe.cţiâ'cu
CMV"Îa imtiiiqdeficîenţi~\ .l 'i' , · . •· . . .... r . ,
Se Infecţia cU CMV devine manifestă lapacţeriţi aflaţi:tn a,ceastitstare: pacienţi cu
cu afecţiunfmaligne; cu transplant de otgan: ci'tdejiiitim~n· inâiisj,rin:infecţiecuHIV.
Infecţia:poafe fi datorată fie unef reiictivărfendogeiîeffie unui 1port:eiog'en, odată cu
i şi .organul trarisplâtîtafr ·~ . .
: la
1
• Imumtâte ., ..... •. .. ..· . ....... •· , .. , :
Imunitatea umorală: se manifestă· p:rin'apaiiţia :atâ~'tiJorpi '•nbitrdiJăiz}r de
tip IgM şi lgG,·care·potfrdetectaţi toată'viaţa lă titiurivâciâoile, dar ei nu,previn reac-
'ie, tivările. D~ asemenea, aceşti anticorpfse pot găsi în lapţele mafom, dar' ei împiedică nu
infecţia sugarului cu CMV. . ·
, Iinunitateă i:elulară: reprezintă răspunsul dominant protector, manifestat prin
ac
cu
activarea limfodtelorT CD8 · activitate citotoxică specificăânti-CMV.
.Imunosupresie virală: determină· infecţia latentă. (perioada de manifestare cli-
Ei nică alternează cu perioada de evoluţie asimptomatică). .
te, Mecanism autoimun: este mecanismul ce intervine în purpura trombocitope-
u- nică şi anemia hemolitică.

"Epidemiologie. Profilaxie. Tratament

a. Epidemiologie
Boală are răspândire globală, înbrăcând uneori caracter pandemic. ....
a1 Incidenţa poa,te fi d.e 50!.80% 'dintre indivizii aparent sănătoşi (40-100%, în
id funcţie de condtţiile socio:economice).
Sursa de infecţie: omul infectat, cu sau fără manifestare clinică.
Căile de transmitere: in utero de lao mamă bolnavă (infecţie congenitală, ce
poate avea drept consecinţă fătul mort sau malformat);· în cursul travaliului de la o
mamă contaminatătprin alăptare; aerian; posttransfuzinal.
.te,- Susceptibilitate:generală, exacerbată în stări de imunosupresie.

115
 -~

~qw;:::;;~:~2•~--=~~~~~%~
bolnavii ăparehtsănătoşi:~ mmi · · ,.. ·
1?~~:~$,~1~P:~Rfî;~l!!t~~4:if!1q~k#1-<9i?i~il~a;;~~f~«#ifJ,l9t~[~q~~p~ţpr;(_ ~itdt~
·iicu:condiţii.Rrecarer.de:igienă:·şi în·. colectL

transplanturilonde,organ,râedatdi]niJriserâpozitivfpentni·eMf/i.:';'c:7:;\H'iţ\fÎ{JiţH···:·,:;1,'·., ;
L?-~: ,.;~ ~ -;~..<i7~~l:r.~:~1\',_i:i~, - ~ ~=~;{;;/>½~F:5[?-~±i~j~~=~i~ ,_ I--~-;~~'-}0~i1 -:-~: -:>:·j_-~~i~!~;~;~ ~-~ -.;~;.n_-~~:-t~h~~--;:-':;:>~--:_'. ~~'.:1-t~ :-~~~-{': t -

·. · 'r{\r.:c:Tr2ttâ~~,t. /. •· •· ·. << .. · \· .. :~~~iÎ;:ri]i:~~ ,~JJ~t~,:1!m:n .,i=:~i•.::~ , 1

.··,,.•·;J~qţ1p~oowf&t~~~~?!'?-fffl!:Fir,s.1f~ţabm . . ;· anfkJflr~r.,·,E'!"~"·/Pet~:
· ,- --- :e ·c: ~- ~- ~- t i-~~ _=;:}~~:~,-~'{: 1(:l;YţJ~3$ţ1t (f);f(·-'7i:4'tif{ft~ - -Tfj- :~~]fr~f:i~:%,~' ;-~-- -_·: >wJ'':<'>

11:l'l•t~;ss:fit~.:r:f
.·.• •~;pf ~-~~·~rt . . !~ftii:✓.1~ii1~ ifr;~;i~r,ttr1dr!k,;;_ . ;. .
H•.=-•••. Nn ~ ~;1~~~r:ti1
l;;•. . ll11sulH~lll~~~½Jl!!~R1~~4fr••t¾11s7Isi,-.:::c;:1·.·•41:.,{'hHr,";,z,f1·····. :fr,1'>'½' •.·.,;'••··•X'v·
···· ---t~a,şţ;~e,l~I~ţ~~~~ş~cariictţ~lprin.cipal~ţs~,da,tde".interrelaţiavims

•,~;•~-·~v~~1~~~~/;j
•.• . (se.~gj.se~u ~ence},id8:rf:s~ ~:;;ştdn.~celulele,,_eJ?iteliale:·renale
:-.~~qJ/i,~Îi~'fl'.!lf!+n~~ti.L~;!~?ltitf~;&~!l)z7LJ~"1n#ţţ}tifi~{~:P:J~ErP~itşffe~r-iţ1~i;
. • ·.•MecaJ1ÎS1J1~l~=1>ât6getlicersiul~·~cient:,cunogcute!tDu~~~mmt~<?,:•·Ml(e9ţi,
CUi2VHQ6;~r~~iJnpto1J1a.tic~tl~tent&t.Afânţf'esttirea•clinicăL·(roseola) . ··este••Înso~tă{
·dewi~e111ieiŞÎ;dis'eniinare·în 11u1joritt1~t!a·· organel,or.lî11rQl !!llP~fBlPţ¼f.~v,~a.~lilJ~~a
.4eţ¼tR~r· ,. . .... .. . . . P:{f~aş+:::;rrt nZ ff!s~·~•rtz:f·qf.,~z;.5:..,'.;
· •·~:.·,:t~~·!lc~~di~i1,r:0,:7f,~~i"~ft:t!~t~~~r'1m;~;~:v~~1::v+'i'r~:,r.•·:.Y~ .•.,,
:s•..·a: RoseolaE(exantenum.sub1tum):,Apare m prnnac9_e~ri~,;~y~clp)}\Clll>~ţ1e ·
0

cle,.l~J~. .zjl~;n~-T~ţ2Mlc~f\l,Ş~.~.f~P{ffi(fft.9)?/fţ11f,aţfţ:Jl(!P'}~~iii:vtg~l9/sffp~ccipitală,
=:~~~~;t~~W~EJ;~~ifiţ~::h~
Evoliiţiâeste.oenignă îil7Jzile,##:~qq:·~p~$1c.o~pljţăfM.m.~ţ3:1es~~e ti.P".ţlfrologi,.c
.·
{b()llll>aţeg.f9n~7!~i,. ~(}llyWşiiJ;:.%tre111:d~. i:aii,..o(aJ?aref~O,NZPJ!c'a.fiJf,qµrte1grâve de
tiphepatilăfulminâ'nta·sauâ]eciarea·stve~•.-:·::.,.... "·~ ::·; ... ;;;,~j:.,:. . :·· · .... · ·...... ,
b;Jnfecţia latentă;a·copiilor ş[adulţilor. Este prnnoinfecţiei, virusul urmarea .
rămânând cantonat la nivelul g1andel~r saliy~r.ş~Jn }itl1fqtjţefmllnp~te,J~ră simptoma-
tologie clinică;:Reactivarea·infecţieila·peisOâne;toniiâ1e.miunofogi,~.~~t~~ţ#m de rară.
~··.·Infecţi=t..~. pei-s9~~.ÎDl~o~upţţŞ~t~;~VlllJ!>.deterJnjpă~a/ecpuniclinice ma-

!Jezi~~ă'!lefa,!f~~~:;:in
SIDA se presuplllle.~ ar.~9™1:~~·~fru;tpt;al HJY,jlg@i~t~l'deii~i~ţeifmune. · · ·
.· . Jm.~~~ţe\;:~", ~·~.·~.:;~·':.~~.·-.i.:.: ,·~.·_;;~··.c·•·•.··· ·,'.""r.·.:·.,·;)·~. .ni:~.;·. ·. .•..·
Itmjtlit.at~.,·Ulll911lliî;~J'i-~tein~; .viralţ: î11 _num,ăr.;.1narţ,..W:e'.ste..20) ..determină
apariţia de ·akticorpi specifici,·#,,_f ytµ~art:alor P,i~tecto~re n,useCUIJOIIŞlt!i Anticorpii
de tip IgM apar la.5-:7 ~-'ffl_l~ţlel,11t, .urma/i.iine_diat.tll! ~a,:iţiâ anticorpilor de tip
IgG. Marker speci/icpentru iiajecţiii cu J/HU6 este con1'idâiit proteina pl00, care
determină răspuns seric înalt.
116
 Imunitate celulară. S-a pus în evidenţă: activarea celulelor NK (natural killer);
activitate citotoxică; secreţie IFN.

Epidemiologie
Virusul are o răspândire globală, cea mai mare rată de infecţie semnalându-se
în primii 2 ani de viaţă (roseola fiind cea mai comună formă de exantem la copii).
Sursa de infecţie: omul. Transmitere: prin salivă, sânge, secreţii genitale. Sus-
ceptibilitate: generală.

2. Virusul Herpetic Uman 7 (VHU7)

Este un virus incomplet cunoscut, care determină boli febrile asemănătoare
roseolei, negative pentru VHU6. VH07 este înrudit cu VHU6, dar imunologic diferit
de acesta.

Aspecte clinice
Infec~a primară a copiilor este asemănătoare cu roseola. La adulţi, virusul
determină o simptomatologie asemănătoare mononucleozei, greu de diferenţiat de o
infecţie cu VHU6. VHU7 poate infecta şi persoanele imunodeficiente (transplant de
organe sau infecţie cu HIV).
Persistenţa virusului după infecţie este reală, 75% dintre adulţii sănătoşi pre-
zentând virusul în salivă.

Epidemiologie. Profilaxie
Vârsta afectată: între 11-13 ani (seroprevalenţa fiind de 60%). Şursa de infec-
ţie: omul. Calea de transmitere: salivă, sânge, organe pentru transplantare. Este dificil
de stabilit, datorită faptului că VHU7 este incomplet cunoscut.

C. Subfamilia Gammaherpesvirinae
I. Genul Lymphocryptovirus
Virusul Epstein-Barr (VEB)
Vin1Sul are aceleaşi caracteristici morfologice, compoziţie chimică şi rezisten-
ţă ca agenţi virali din grupul Herpes, făcând parte din subfamilia Gammaherpesviru-
sun
El poate fi cultivat în anumite substraturi celulare in vitro (în special în culturi
de limfocite B fetale umane), unde prezenţa sa se traduce prin imortalizarea liniilor
celulare B. Imortalizarea se traduce prin capacitatea de a se multiplica indefinit a
limfocitelor B, VEB fiind un activator policlonal al limfocitelor B, determinând dife-
renţierea şi producerea de imunoglobuline independent de celulele T.

Patogenie.
Poarta de intrare este orofaringiană. VEB se multiplică în celulele epiteliilor
glandulare (parotidă, glande salivare). La acest nivel virusul infectează limfocitele B,
care exprimă receptorul CR2 (CD21), receptor pentru care are afinitate glicoproteina
de înveliş a VEB 340/220 (gp340/220). Adsorbţia virusului este unnată de pătrunde­
rea prin fuziune a virusului în celulă. Limfocitele B diseminează infecţia pe cale
sanguină în întreg organismul, în special în ţesuturile limfoide. O parte dintre limfoci-
tele infectate este distrusă, dar în unele limfocite infectate virusul persistă în stare la-
117
tentă, toată viaţa. Genomul viral se menţine ca ADN. circular, ~izom, amplificându-se
în numeroase copii. ·· · . · ,
fie
în concluzie relaţia gazdă-VEB se poate concretiza în două moduri: ciclu re-
plicativ productiv, cu virioni infectanţi şi liza celulei infectate; prolife,rare. celulară
continuă, c~ virus 9e persistă,. exprimând res,trictiv genele, latenţei. Latenţi poate fi
prezentă pe parcw:şpl; lJitregii vieţi~_. fără vreo niani~estare.diilfoă. evidentă...Ecbilibnil
acesta1,oate fi modificat de'nuµieroşi fă,ctori~ apărân4 fomie clinice diferite.

Aspecte clinice tre

La om virusul Epstein-Barr determină:,.
\ ;' ' tin
no
, a~ l\Î~,~,~cî~~~rJ~tlt>~~!.; ?; . ,.. ! . • . .• . , • ; ...·• . . . .· .·. •..

· Este o'âfecţiune benignă. în zona temperată, afectând mai ales adolescenţii. Une- tic
ori este urmarea transfuziei sau a transplantului de măduvă osoasă hematogenă la subiec- ali
ţii lipsiţi de anticorpi specifici. Incubaţia este de 30-50 de zile. Debutul;este acut cu:febră,
ţio
cefalee, faringj.tă! aden°,patie, splenomegqlie, icter,_ uneo,:i _erupţie:eritematoasă.
·--, ·. ~· c~~teristi(e!te~tal?!?'!l ~3ngui11(îµprjrQcl~.~e ku~op~1Jie'"cl(gra,n11locitq~~ taţ
penie, apoi. /şUC'!fÎ,ltJYf; .cu· !iinfoţite an~rmale, aşa-~zisele.limfocite „în, drapel'!, (liro:
focite de dimerisiiinfman,>cucnucleti cu triătginiie prinse), mpi:-oporţie, d~ŞŞ~?:~%.. , "·. fa,
Reacţia P~ul-B1mell-II~gănuţiu. (~glutinare~ <ie către' "anticorpii",heterofili .din na
serul pacientuiuFa etit±cicitelor de oaie) este pozitivă. \;:, " '· . ,
pa
Vindecarea are foc în 2-3 săptămâni.
Complicaţii: rareori, cu ruptură de splină, edem faringian cu asfixie, necroză
m,
hepatică, trombocitopenie,
' r: ,h·,-;,>
qnem,ie hemolţtică,, encefalUă, meningită.
\,r;0: :,, f ' · ', ,,; : ', , ,
· ,, ', '

pn
o~ Lifuiofu B~rldttl
Epstein şi Barr au descoperit în, 1958 virusul care le poartă numele ca' fiind
cauzator al bolii, transmis prin tânţari.
Limfomul Burkitt. este un limfom malign, monoclonal, cu. celule B, sau sar-- api
com limfobastic acut policlonal, endemic în Africa. la copii, cu vârste între 5-9 ani (6- de:
10 ani), nedepăşind 14 ani, cu o incidenţă de 15-20/100.000 locuitori. în Europa şi Asia
s-au semnalat cazuri sporadice. · lar
Etiologic, implicarea VEB în etiologia limfomului Burkitt, este demonstrată în,
zonele endemice în proporţie de 96%, iar în zonele neendemice (Europa, SUA) în 15% tip
din cazuri. · · .
Pentru dezvoltarea limfomului Burkitf estenecesară intervenţia unor cofac-
tori, cum ar fi malaria contractată la vâr_sţă IJl!că~ concomitent cu infe,cţia cu VEB ..
Iniţierea· spre neoplazie ar .include, următoarele etape: iniţierea oncogenezei
prin activare policlonală a limfocitelor B determinată de către VEB, urmată de imorta- ve
lizarea acestora. Acest fenomen este amplificat de imunosupresia determinată de ma-
larie. Consecinţa ar fi activarea protooncogenelor (c-myc, B-lym, c-fgr) de către VEB.
Anomaliile genetice de tip: translocaţia (t) 8-14, translocaţia {t) 8-2, translocaţia (t) 8-22,
accentuează dereglările în multiplicarea celulară şi favorizează instalarea neoplaziei.
Clinic, twnora poate avea localizări du~te, dar la 70% dintre pacienţi apar~ în lll(
zona alveolară a maxilarelor, dislocând mai ales molarii şi premolarii, pe care îi deplasea-
ză şi îi expulzează producând „anarhie dentară", apoi invadează maxilarele, .nazo-
Cll:
faringele, progresând spre orbite, însoţindu-se de disfagie, obstrucţie a căilor respiratorii.
118
du-se Evoluţi.aeste rapidă, fatală prin prinderea tuturor organelor (rinichi,1 pulmon,
ficat, sistem nervos).. . ·
u re- Tratamentu/: oncologic, cu citosţatice.
tiară
tte fi c. Carcinom nazofaringian
ibrul Este endemic în Sud:.Estul Asiei (sudul Chinei şi Taiwan; Yi~flţ1l.1Il, It!donezia,
Malaeţia,filipiµe,"Groei;itap.~):. J\.p!1î~ sporadic.Î!} Et1ţoija şi Africa.d~;~~rd~.
Inciqen~ af~cţiwi!i es~ .d~ 1,r20JI.00.Q0Olocuitort Vârsţa af,eftată;. ~ulţii în'!'
tre 45-5/1: an,i şi /Jătrâ11[i~ dar:Jn ;onele. cu iµcW~nţă crescută, , b.9lii;'po.aţlt intet'~.s~ şţ
tineriţ (p~~. • 1 g.e. âiri)~
.. io
.c. •I~ . .• ~tjologi.c,.
. VEţl..~sţe . .în.~
. ates~t . . 100% cim. p~l~·:;!l~\
. ca,:ci-;
nom nazo1~nngian. •<•, :r ., , 'l, ·;
.ţofa,ctt1riip[1,rti~ip{lnţi /a. 'i11~ţalgrţ9 n.eoplaţie.( ~ Pi~fţ fi: p,tedispqfiţia gene-
Jne-
.
uec-
tică, rasială (cea·mai. mare frecvenţă, a;f()şţ•ob,s~ţ"V.a~.la popµIaµţt.dil?:.su4ul;.9hin~i);
alimentafiac;~ogată. fnpeŞ,te.sărat (c<>nţine nitr:oz:imine. c~cinig~e); tratqmen.te t;radi,;.,
bră,
ţionale, constând în prizarea, d~ plante ce conţinf01;bolesteri, de asemet1ea cancerjgeni; i
Aceşti cofactori au rolul dţ activatori ai replicării VfiltJc1. ip.Jiiyjzj~gej~ iµfe~?=
·'-'":7 taţi,:deci:de:promoy~e,~ pptenţi~u,lui oncog~q af~!3-:, . -. . . . . .
Jill:-:
Clţn~~' sigiptQI}!atqlpgia.depi11de de..Afcali~area.nepplazieiÎl!;i11ţţrioru!i naz~·
faringelui•(cavum). şi de gradul de ·;nvazivitate. Iniţial determină .hip~rpltEie. gang/io-,:
dm nară cervicală, urmată de obstntcţie nazală, surditate, afectarea nervilor cranieni,
paralizii,. rigiditatea maxilarelor.
Tumora se poate •extin,d~Jn ~utu,ril~ ·adiac~nte (DtUŞChi, oase; orbită) sau dă
oză
metastaze l11.distanţă(Î11.1năduyă, ftcat,.nulmo1.1)~,
.. Ţta,ţa,nentul e<>nstăjn:radioterapie, institui~• în stadiilŞ'ÎllÎU~e,': gţl ş~e de su--
pravieţuire 50% pe o dura~\de, minimum 5 ani~• · ·· ·
ind d. Boala Hogdkin
Această afecţiune a fost asociată virusului Epstein-Barr. La. un interval de
aproximativ 5 ani de. Ia un episod de mononucleoză infecţioasă; probabilitatea de a
dezvolta boala Hodgkin este de 5-6 ori mai mare.
Genomul VEB a fost evidenţiat în celulele Reed-Sternberg şi în celulele reticu-
lare ale tumorii.
în Reacţia Paul-Bunell-Hăngănuţiu, pentru evidenţierea anticorpilor heterofili de
%
tip IgM este pozitivă la pacienţii cu această turn.oră.
c- e. Infecţia cu VEB la pacienţi imunosupresaţi
La pacienţi cu transplanturi de organe, la pacienţi infectaţi cu.HIV, la cei cu
ei deficit imun primar, VEB poate determina dezvoltarea unor afecţiuni limfoproliferati-
2-
ve sau limfoame maligne (care exprimă VEB şi antigene virale).
'l-
3.
2,
n. Genul RhadinovirDS··
Virusul Herpetic Uman 8 (VHU 8)
În 1996 s-a descris un nou 1-herpes virus asociat sarcomului Kaposi (afecţiune
i1
indicatoare şi pentru SIDA), herpes virus uman 8 sau asociat sarcomului Kaposi
l-
(KSHV), foarte asemănător lui Herpes virus saimiri, ce. determinălimfoame sau reti-
culosarcoame la maimuţe. Cercetările privitoare la acest virus sunt încă la început.

19
 -.,._,._<

. ;:,)D i 'l.fl\{CjrfoÎi,giel;;iw'!i10 ,.,., ,.,.,,. <•••,: > •.,,,L:.,o . . . .· .......·. . . . .. •·· . . .. ., >.
. La,Îni~os~opul elec1ronic,,vit'ionii.a~· caract~ele herpesviiuslirifor:'Este uri vi~ .
rus@lf,~11:.cliwenşiuni ;~~ ap1."()1eiro~tjv~~tzQ ic~-~Jieintegrilt;·cvrt1·µ0111enii; organi--; cu
Zllcre.gş_nonji~~-ll§emin~qr'! viruş~ri}o_,:ihe;rpe~. .. .. .. . . . . . . ..
, '~'"- ,- -c- -·, -·• .-s.--~--' ~,-,-~~ -------~--- '~'~''-->_,c',·csc,;c·, '·_,;,·.·=, _,_--,~c:-~.->.<.~3'i ·_.- ·---~-;-_,a-.,,

,_: ~>-~\/~1Y:t/):
E .d . I . . .: :·') ,.,sdJJ,i,:,·.•; n?Eru:.:, ··,1)1,ţ,t,w,rc1:fi .pc;,,,,~.,.F, •

~~tllrAW;:t11B!!itr::
ine, hemojilţ~i;rJ!.ffC,Î~Jl/i;'c:u,. transpla'nturÎ' sâîiciljiîî1îh/ectâ/i âl1HÎV9
Tf~~~~it~ţ~:~se~ăJI1.principal; ~potfi,susp€!ctate şi alt(} ~~i., ·...·,·• .· ·. . · .
';·r."

. •.. Projilaiie:.p,entni,căiurile :asociate Cll:,SIDA;profilwâis&b6tifuridă1 cu aceea a

irifectiei'cu. mvrc ;
,.;,~t@/c\~'f•·u:ţfi V\',~?:~'•;;·,;~ _f}?,P)\\'T,. "5 '~'~, ..
• ·.· ,(ji{:'i,.-1::.;·,f;.;:~/ n:.J1.J ~-:: \;L ·,:: ;(_?};l -,.5.., -

Familii, Poxvlridae cuprinde . virusuri ADN, de ~50-450nm, paralelipipedice;

cu morfoliigiict1mplixă.,i·r:·y,:,··· < > < .· · ......· .· . ·. . . .• C' .
·. Această familie se subîmparte îit'2· subfrimiliL· Entomopoxvirlnae {cuprinde
1 1
virusuri ale.insectelor) şj Chordopoxvirinae (cuprinde, virusurile yertebratelor, inclu-
siv agenţiipatoge11i~iuIDitlllÎ).m·,.i:,(•1;w;fo,1:;,ht';,}_JJ;[.,i.~-:.;t . . •. . '; K ·.·• c,.·<;,,.: .
· •· '·. _Subfaw~Iiă:·Cliol'diiloţl,Îriiia~ cupmideL7'gJnuh°;i'mâFiinportânte7fiind urmă-
toarele~;, d'c'...:',~;-,:'±;,i,'.:,i{ '.\;:; ,; \•g;.(:;;~,VL:i ·:.·••:•.·•,:.', c:,•z·•·.,·,. .
. · Genul Orthopilxviius cu:rv.:variolei':.i patogenFexclus1v pentru om; v. vac...
cinia - tulpină de laborator derivată, probabil, prin recombinări genetice din v. variolei
sau cowpox; v. cowpox. - patogen. pentru bovidee; infecteazăFacc.idental omul: direct
sau prin ~te gai;de ~ccidentale (pisică); v. monkeypox'J.'patogen'al faunei sălbatice
(maiinuţelor);·accidentariiffectează•omul/~ .~· :. " . .
· Genul ParapiJxvirust v. orf/v. pseudocowpox (v!paravaccinalJ ce deter-
mină ,,noduliilăptafulili'?fl,~csto111atiteij,apulare bm,îne; · .
•·· Genul, MoUuscipoxvirus: vi moiusculuf"contâgios (molluscum contagiu-·
120
 Subfamilia Chordopoxvirinae
Caractere morfostructurale·
Virionii auformă de cărămidă (,,cărămidiforme'') sau ovoidală (virusul „no-
dulilor lăptarului"). Au dimensiuni mari de 300-450 nm/170-260 nm, putând fi ob-
servaţi şi la microscopul optic (ca particule sau corpusculi elementari) .. Poxvirusurile
sunt virusuri ADN; cu înveliş~

a~ Structură
Structural virusurile pox sunt alcătuite clin: nucle.oid, corpii laterali şi învelişul viral.

• Nucleoidul (centrul viral)

Cu formă alungită, ca un disc oval, biconcav, cu aspect de halteră, nucleoidul
(centrul viral) conţine ADN dublu cate11ar, liniar, cu capetele terminale covalente
legate încrucişat (,,structuri în ac de: păt;''). Ambele, capete conţin secvenţe terminale
repetitive, similare, dar inversate; numite ITR (inverted terminal repeat).
- Lungimea genomului variază între genuri, de la 130-226 kbp: v. variolic are
o lungime de 165 kbp, v. cowpox 21 0kbp~ ·
- Greutatea moleculară a ADN-ului variază şi ea, astfel: v. vaccinia are o
greutate de·l60xl 06d; v. nodulilor lăptarului are ·o greutate de 85xl 06d.
- Compoziţia în baze: G+C= 35-40%.
în interiorul nucleoidului, ADN alcătuieşte un complex cu cel puţin 4 protei-
ne, care-l menţin suprarăsucit, apărând ca formaţiuni globulare legate de ADN~
Genomul codifică câteva sute de proteine virale (300), dar se cunosc~ 30pro-
teine structurale, cu o greutate moleculară de30.000-100.000d, existente fie în corpul
central, fie la suprafaţă (proteine de fuziune~ proteine ale învelişului viral, hemaglutini-
na virală, proteina majoră VP8), şi proteine nonstructurale, printre care şi enzimatice
ce contribuie la sinteza şi prelucrarea:"<acidului; nucleic: ADN-transcriptază, ARN-
polimerază-ADN-dependentă, proteinkinaze.
De remarcat faptul că, deşi poxvirusurile sunt virusuri ADN, multiplicarea lor
are loc în citoplasmă, acest aspect constituind o excepţie în contextul celorlalte viru-
suri ADN.

• Corpil laterali
Formaţiuni ovoide, elipsoidale, situaţi pe flancurile nucleoidului, al căror rol
exact nu se cunoaşte.
Nucleoidul şi corpii laterali sunt în.conjuraţi de o membrană externă cu· supra-
faţa încreţită, de natură lipoproteică;

• Învelişul viral
Prezenţa sa şi aspectul morfologic sunt diferite, în funcţie de etapa de repli-
care virală şi în raport de modalitatea de extragere a virionului. Astfel:
- virionii obţinuţi prin extracţie din celulele infectate (prin ultrasonare, disru-
pere mecanică), nu vor fi înveliţi, fiind denumiţi virioni intracelulari fără înveliş,··
- virionii în curs de finalizare a maturării, vor fi înveliţi la trecerea prin apa-
ratul Golgi, într-o membrană dublă, derivată din cisterne. Poartă nume de -virioni ima-
turi înveliţi;
- odată cu eliberarea din celulă prin exocitoză, membrana externă a dublului
121
 .•
înveliş va fuziona cu membrana plasmatică, astfel mcât l'irionul matur extracelular va
rămâne învelit într-o singură membrană şi va fi denumit virus extracelular învelit.
Pe remarcat faptul că virioniinemveliţf imaturi, mveliţi sau extracelulari mve-
liţi sunt infectanţi. Electronomicroscopie există'.două tipurr de particule~
• ✓ tipul.M. (,,mură"):r. . suprafaţa •virălă este acoperităide: formaţiuni tubulare
orientate. divers, cu dimensiuni de 1Onm. Aceste particule se'găsesc mHchidele vezi-
culare prelevate m variolă sau din. leziuni exudative determinate de orthopox\timsuri.
,, ' ' ' ,•/

La parapoxvirusuri aceste formaţiuni tubulare sunt organizate ca structuri lungi, parale~

le, ce înconjQară:virionul~:·
• tipul. C: virionul este îmbrăcat mtr-o formaţiune similară unei capsule, de
20-:-25nm grosime.Acest tip se găseşte prevalent în. cruste::.,
.b• ·C "ti . himi·.. "'
.·• OlllJ>.OZl,-..e ţ ca,.
Ct11npoziţia c/,imică este:vtiriată,,'apropiată'de a procariotelor. V!.· vaccinia conţi­
ne: 90% proteine,. 5%Jipide (colesterol şi'f6sfolipide), 3%· ADN şLun:număr mare·de
enzime care îi conferă independenţă în sintezele virale, în raport cu celula gazdă.

Antigenttvirale . . ..·. . .· ,
- antigţn; solubif(LS)-. ce ,detmnină anticorpiprecipitanţi: şi fixatori. de; comp/~-
ment;
· ~"··. aptigtm nucleoproteic, (NP),>strâns'Jegat de; particulele: viraleş comun între-
gii subfamilii· ele. Chomopoxvirinae;: aTiti imunogenitate mai slabă decât. LS ; ·dă; reacţii
"mcruc1şatecu
. a1· .
. te.g~nun;::,r·
· ··-~ ·• antigţne prtJtectoare, inductoare de,arzticorpi:neutralizanţi,Jocalizate fie în
membrana.~xte,rµă 8:'yiri.9nului/fieJa mvelul îÎivelişuÎuiviral;i: . . ..... ..
-··.. hemaglutinina:nu. intluce anticorpi.rţeuualiidnţi.. ·
între virusuf variolic şi vacchritl. ~xis.tă identitâte antigenică, fapt ce. stă la bai-
za vaccinării antivariolice a omului.

Rezistenţa la.agenţi f:azici şi chimici

Virusurile variolic şi vaccinia sunt relativ stabile la acţiunea diverşilor agenţi
(v. variolic îşi păstrează infectivitatea în cruste la temperatura camerei lan).
Suspensiile virale rămân viabile 12 săptămâni la temperaturi ambientale şi
temperatură scăzută.
în aerosoli persistă 60 minute, această perioadă prelungindu~se la temperaturi
scăzute. şi. ţtmidita~ Joasă~,L~ ,t4~0. .y.. variolic'. şi .v.1 vaccinia: ;rezistă'. mai multe luni, iar
între -20°C şi -70°C anLVirusurile.sunt distruse în 60·minute"la:+SS°C;::UV: au:acelaşi
efect; la fel şi fotoinactivarea cu albastru de metilen.
La fenol şi formol sunt relativ rezist~te.

Multipli~area virală.:
. .. . U~~az,ă. aceleaşi ~tape ca toate; virusurile ADN;. având. ca particularitate faptul
că poxvirus,u,,rlk..,s~ 11111ţtiplică in citoplasmă, aceasta reprezentând, o excepţie, în cadntl ·
virusurilor, ADN,._. · ·
J:?upă asamblare, progenii determină înmugurirea celulei parazitate; iar.elibe-
rarea din celulă nu este fnsoţită totdeauna de liza acesteia. . ., "

122
 '
Relaţii virus-celulă gazdă
Relaţiilecare se stabilesc între poxvirusuri şi celula gazdă sunt relaţii de tip li-
tic, care se traduc prin leziuni virus-specifice la:

Animal
Infectarea naturală cu virusul vaccinia determină boata numită vaccină, cu
evoluţje benignă, cu vezicule, pustule, cruste şi cicatrici definitive pe piele. La iepmi, viţei,
oi inoculate prin sacrificare, virusul vaccinia produce leziuni nodulare, hemoragice.
J< variolic detennină infecţii clinic manifeste numai la primate. La iepure,
inocularea virusului variolic pe contee produce o keratită caracteristică (testuî lui
Paul pozitiv). La baza veziculelor şi pustulelor~ şi în lichidul Jeziunilor, se evidenţiază
incluzii virale, nmr..ite corpusculii Guarnieri. Aceştia sunt fonnaţiuni ovale sau ro-
tunde, acidofi.le, situate în plasma celulelor epiteliale _perazitate de poxvirusuri.

Ou embrionat
Pe membrana corio-a!antoidiană, poxvirusurile determină leziuni caracteristice:
· v. variolic: produce pocks-uri de 1 nun, albe-gri, opace, cu suprafaţă netedă;
• v. vaccinia: determină pocks-uri de 3-4 mm, cu necroză centrală, unceraţii
şi hemoragie;
· cowpoxurile: produc pocks-t:Ti rotunde, de 2-4 mm, de culoare roşie, hemoragice;
• monkeypox: elemente asemănătoare virusului variolic ca dimensiune, dar cu
o depresiune centrală şi aspect hemoragic după incubare la +34°C.

Culturi celulare
Utilizându-se anumite culturi celulare (făt uman, embrion de găină, HeLa) se
re1narca:
- v. variolic: efect citopatogen lent, tardiv (după 1-3 zile), cu leziuni înfoca-
re numeroase, cu celule multinucleate, hipe1plastice, cu dimensiuni de 1-3 mm, urmate
de desprinderi celulare şi apariţia de mici plaje. Focarele biperplastice se datorează. nu
proliferării celulare, ci agregării acesteia.
- v. vaccinia; rnonke_y,vox, cowpox: produc efect citopatic precoce, iar focare-
le hiperplastice şi phţfele sunt mai mari (2--6 mm diametru).
Diferenţa inue v. vririoiic şi rnonkeypox este dată de faptuî că: v. variolic se
dezvoltă bine pe culturâ de rinichi de enbrion de pui, pe când v. monkeypox pe culturi
de rinichi embrionar de porc.
La orthopoxvirusuri, mediul cultivat virus-infoctat are activitate hemaglutinan-
tă faţă de eritrocitele de pasăre.

Boala la om
1t Patogenie.
Virusul vaccinia
Nu determină boala la om pe un teren normal, ci numai excepţional, în caz de
imunode.ficienţe primare sau secundal'e.

Virusul variolic
Pătrunde prin tractul respirator şi invadează mai întâi celulele mucoa,sei trac-
tului respirator superior şi inferior, precum şi macrofagele alveolare, apoi fonnaţiunile
123
limfoide adiacente, unde are loc multiplicarea virusului; la interval de 24 ·zile de la
pătrunderea virusu.Im îri organism; · .
Urmează viremie tranzitorie primară, urmată de multiplicarea virusuluffn ce-
lulele· sistemului reticulo~endotelial şi· diseminare în toate organele, inclusiv cele
limfoide (amigdale,, splin~ ganglioni), unde are loc multiplicarea secundară..· Aceasta
corespfutde ci{debutul clinic al bolii:? .. .
Urin:eiiză/ viremiâ secundară intensă lâ. 5~6.zifo de la păţrundere~ 'vfrusuîuf în
organis~, viremiei asociată: cu. infecţia •limfocitelor, virusul ·putând:;circula şt · liber· în . . ·
plasmă.,;•; . . ., · ..· . . ·
în ·fib'at,~Wriisul si:multiplica··m•.celuleleepiteliale··a1ep~liiund~:·detert11ină
leziunii evolutive fni mai multe' fa.zel (rash); ~cest~ .lezjunj'. se· dâfoiează iiifoctăru~el}tl~~ .·
lor dermi9e adiaceri.te\vaselor1derniului priiic1fre circula.virusul şi care· induce iliffamaL
ţie locală ce dă":â.âştere Ieziunilor:canictenstice.)~l,.'3'.} '; ;'.
Un aspect clinic· important care însoţeşte variola este starea toxică, în• special
în forma major~ Aceasta se datorează. complexelor antigen-anticorp de iîjPigM şi com-
plementului/creşteriVK plâsmâtic, ii ureei sanguine, toătideiermin.ând d siare,de şoc.

•• ;;,Jmunitate.i,:;':
f>~•,,'\"•~~',-"'',
1,
,~.;,o'/,c/~,).,

Trecerea prin boală şi însănătoşirea după variolă.sunt însoţite de, rezistenţă' la

reîmbolnify,irepe,ntt:!4. întreaga l'iaţă. Reinfecţia este.foartă'.rară (1/1000.;cazuri).
~pă;y~c~inare,iinµnitatea durează:rninimum
Imunitatea. umorală .sistemică.;iÎD:yariolă. este solidă', pentru toată viaţa prin:
anticorpi de tip IgM de scurtă durată, şi anticorpi de tip lgG care persistă toată viaţa.
După reacţia prin care se evidenţiază aceşti anticorpi, ei poartă·denumirea de: anticorpi
inhibito_ri ai he111.aglu.tină,:ii~~ anticQrpi hemaglutinanţi pasiv, anticorpifixatori; de com-
plement, anticorpi ·neutralizanţi.
lmuniţatea celulară.;. Este esenţială Rentru,vindecare şi pentru: instalarea rezis-
tenţei laboală.:Prezenţa.sa.este,evidenţiată prin . reacţia de hipersensibilitate întârziată
care este pozitivă layaccinaţi saula cei care,auJrecut prin.boală.,

• • Aspecte clinice.'
* Variola. Este o boală sistemică:cu rash generalizat, cu mai multe forme clinice;
Variola major. Formă gravă, cu debut brusc (febră, stare generală alterată,
cefalee rebelă), după 12-18 zile de incubaţie. După 2-3 zile de 1a debut apare „rash"-
ul cutanat ce evoluează rapid, cu macule, papule, vezicule, pustule, cruste care prin
desprindere„ lasă.cicatricLindelebile: Exantemul· este· de .tip· centrifug, (mail dens pe faţă
şi extremităţi, inclusiv palmele şi,tălpile), decât pe,trunchi:: Concomitent sau chiar îha~
intea exantemului, apare enantemul, caracterizat prin macule mici care se transformă
în vezicule şi se rup, la nivelul oro-faringelui, pe bolta palatină, limbă, pi/ieri} 'se poate
extinde în faringe, laringe, trahee. Există forme gravissime, fulminante;: cu leziuni
hemoragice· (epistaxis, melenă, hemoptizii, hemoragii conjunctivale,: cu :mortalitate
90%). La nevaccinap,.; mortalitatea este de 10-50%., , . , ,
Variola minor (alastrim). Evoluează, mai puţin ·,sever . cu: febră'. prelungită;
en,pţie limitată teritorial, mortalitate mai scăzută.
„Variola sine eruptione". Poate apare la vaccinaţi, dar şi la nevaccinaţi,jără
semne. cutanate, cu semnelefazeipreeruptive ale variolei major sau minor (forme sub-
clinice detectabile prin examen de laborator)..
124
 Complicaţii: ulcere comeene, interesarea articulaţiilor şi oaselor, complicaţii
pubnonare (bronşită, edem pulmonar, bronhopneumonia), complicaţii gastrointestinale,
encefalită (cauza principală de deces).

* Cowpoxul omului se manifestă prin leziuni de tip vezic-,,lar, pustulos, care

se acoperă de cruste şi apoi se vindecă. Sunt însoţite de edem local pronunţat, limfan-
gită, hipertrofie ganglionară şi uneori febră. Nu se constată generalizarea infecţiei decât
în mod excepţional, prognosticul fiind bun.

* Monkeypoxul a fost confirmat ca agent infecţios al omului în 1970, după

iniţierea campaniei de eradicare a variolei, el fiind, de regulă, un virus ce afectează
primatele, în special urangutanii. Tabloul clinic este foarte asemănător· cu al variolei,
caracteristică fiind hipertrofia ganglionară generalizată, cu predilecţie fiind afectaţi
ganglionii cervicali şi cei inghinali, hipertrofie care apare în 90% din cazuri şi precede
rash-ul.

Epidemiologie
Azi, variola este eradicatăpe tot globul (OMS/1980). Succesul eradicării s-a
datorat: vaccinării şi măsurilor de profilaxie generală.
Profilaxia activă a variolei se practică de~ 200 ani (vaccinul antivarilolic a
fost utilizat pentru prima oară de Jenner în 1796). •
Vaccinul antivariolic este un vaccin viu, neatenuat, folosind tulpini vii de vi-
rus vaccinia. Protecţia conferită se datorează structurilor.antigenice comune ce induc
rezistenţa încrucişată. Se administrează prin scarificare,sau multipunctură. Actualmente
vaccinarea ~tivariolică nu se mai practică, ·datorită eradicăriibolii~ ,
· Trebuie precizat că apariţia unui nou caz de.variolă, în contextul epidemiologic
creat, constituie urgenţă internaţională.
Virusul pox al maimuţelor are ca sursă de transmitere maimuţa~ veveriţele.
La om se transmite rar, la persoane din zone cu păduri tropicale, care îşi.procură hrana
prin vânat (Africa de Vest). Boala se manifestă sporadic, în special la copii, cele mai
multe cazuri fiind raportate în Zair. Profilaxia monkeypox se face prin vaccinare cu
vaccin antivariolic.
Virusul Cowpox detemnnă la om o boală foarte rar. întâlnită, care apare mai
ales la mulgătorii de vite. Rezervorul de virus este reprezentat de rozătoarele sălbatice,
care transmit virusul la animale domestice (vite, pisici sau animale din grodini zoologi-
ce), care pot deveni sursă de infecţie pentru om.
Tratament
Chimioterapice eficiente asupra poxvirusurilorsunt: tiosemicarbazone (interfe-
ră cu sinteza intracelulară a „miezului" nucleoproteic viral); rifampicina (împiedică
maturarea practiculelor virale neoformate).

Genul Parapoxvirus
Cuprinde virusurile ce determină zoonoze transmise accidental omului, cu ca-
racter profesional, şi anume: v. ORF şi v. pseudocowpox.
V. ORF determină la om leziuni tegumentare localizate, proliferative, ombili-
cate, cu tendinţă la ulceraţie, localizate pe mâini, antebraţe şi faţă, dureroase. Erupţia

125
 ~ .

se .îns()ţeş~.d.~Jft?'llră}şt;Jµp~9ţi.~g@g)!~n~t StiJyipd.~că·p~l?*c:tiţsµf câtorva. săptă-, Ci

mânH 13oala·se·traiişnnt~· dire~•·cJ.eclâ~animale•bOlriăve·~Oi~tm special)li?~I•fE~ _· . .•· "'~:··-····· ...• -. .
.- V. pşe~do.;.om,.o~. pr9du~.Ja h<>yine. le~uiti~ulceiativetiilÎ?7iigerului.. Boala se
transmiţ~.di!t1~td.~.ţ~-~iWal1M,9~1!!~vJ~ <>im.J~-~~~ s~}llB-Tljf~ţij. Pri!!f(!rniaţiun,i .nodu-·-•·•·•·
~m:;{;j{~~ţ~Ţ~J:]°!!f:lj,[~~f!;[f!',r''af~"J};!~:;·.~;;!"~··•

:a~i5ii&t,~S~id
p:roţ~in~tmaj9~1~.:tişţm;9ţ~fu4::'.J:nif!o~~~i•~<>tein~Je!~tig~ewipilef·srint·proteine;.-tim~
purih:1'eştru.~~e,ţ~~•ţol~iifif~ţ~i(pr()ţe,ţn~7ijl:!.pţ<>~irta1 ~2}·-proteinatE4\ ·proteinefo _ ._·.
ES, E6, E7).şfprpJ~!n,'1·fir:,a{e,.,ţ4rzjif_L}. şif,i.;-/ ,.
. l\ltdtipliwţ.yiralii;;-0cf:\•Y (} i '.' ·._.·. • , • i ·. •. ·•·· .·• . · · · · < _.· ....·. ·. . . ·.
. . . ----·-. -Yirusul--n11-s~ multipli.că-in~VÎtTo;-~vivo,papillomavirusiliil~1:iiiaiii::pfoliferar .-. .
epiteliâlă;1ra.yâ.Îfdjtropîs:dtJspecî1îc$ft;entfiîJ~elulelel epireliâlel scuâriYoăsef niultiplicarea_._.

::J:~==~~::i:=:=:==~!
proteineleicapsicbile::şi;;particulele~wifal~{ffi·~trtitu/t1gan~losilm¼Vifiomr'surit·e11mi:n3.ţi'.-·•·

~~~iiF5iiiiiiiii~~n~•~u>
rezultate;;cu•o:excepţikYJiJafectîOjJft'i,iidetli~li_mi~i;rt~ăieldezy9ită.1'tlîin<>iil_ dupii.~-·mocularea
de ceI-1.tle·forooiiie;sau~fofutate;~cm-e:conţijI{vfrfrsfil!rJ•t:&~frr~.iXriiij(itJ.i?,I;-Ui:;_~:S 1 Ct:
-·• 1.;>1:1•,PatopnieteMmistilxseî:lîmsniite•pm:Flezibfillminore~ ăle'.·tegufuelitiilui sau .·mu- _
coasel6rrt~Vinisutlserrlocalizează.fîîifostratiilPcelitl8î1 BâzaFrfilCi~idefuiului;(pfeferabil ·în .
zonele ·de.joncţiunet:alerdiverselorrepiteliif'şirptodiice10''}tt()lifefare" celulară sicare ·se
extinde~:Expansiune~foelulelor-cinfectate\ estef corelătă\ dii resfiicţiâ1 exprimării genelor
târzii, dar începerea diferenţieriir~elulare·determinăcex~rimareaÎJltteguluFgenoni în
celulele'scuamoasef•,Evoluţia lezitiliilot· este• foarte·• len~ straturile celulare diferenţiate
şi·cheratinizate.diind~permisivetpe11tiu1 infecţia:' p:roductivăFQorelăţiâstrâhsă între ciclul
replicativ; şfad.iferenţiereaidceratinociteloh;şiL .abseiiţarinfJ.allia.ţiei: sugerează> o .·:strategie
virală de scăpare de sub controlulimuntl:' ,,,·_,,JJ:'JT;~•n:;:,tqi ·
Etapele dezvoltăriitumorafo,suntF- ·· ._ · . -....._..._. ,,
a;., ADN VPU pr~zent, iti_tewt,}1.eî:nsotit d.e.ano1naliicelulaţe
.•~f ţ;f~~~Tt~ci:t~~~~~~~~iţînVoluând
&. Neoplazie evolutivă ' · ·' · · ··· · · ·
Maligni7.area se asocia7ădoar cu unele tipuri de virusuJi.ş~ ~lJ!lle VPU 16, VPU 18
şi VPU 58, Cf?11Si~te.<i1.lis<?-_·ÎJ:1~tp~fl.!l indu~~ f;an~elot-_ce,:yicale,·şi anogenitale.
Tipurile VPU 6, 11: 42; 43;'14prezintă risc minim, nefiind a&ociate niciodată cu
maligni Vlrea; _ __ __ ___ '· · .· · . · _ .. · _ ~ <·
'Răspunsul imun: RI umoral este absent lă.12-15 lunide· la infecţie, iar prezenţa
anticorpilorlgM şi IgG nu este eficace în regresia tumorală, deoarece antigenele virale
126
 "
,tă- sunt situate·in zonele'exteme ale epidermului~ inaccesibile componentelor răspunsului
imun. RI celular faţă de epidermul lezat este similar: ca intensitate' cu cer al răsplinsului
lse de hipersensibilitate cutanată întârziată, sugerând o reacţie de rejecţie mediată celular.
du~ Aspecte,. clinice..:. Spectrul, clinic ,este: larg~ de.· la.infecţie asimptcmîâtică, la neo-
du- plazii carcinomatoase"invazive~ţ,,J] ·
:€eles m.ai",frecvent~ afecţiuni benigne.•• sunt::vernca tegumentară!(comună· şi
plană); condiloma. acuniynatum;,epidermqdisplazia:verocifomiis;:papilda-irîele tracftului
respirator (papiloamele .laringiene); papi/oamele cavităţii bucale (hip~rplazia focală
epitelială, papiloame scuamoase şi veruca vulgaris). · · ·· ·
Tumori maligne: neoplazia cervicală intraepitelială -CIN- (este de fapt o lezi-
nar une precanceroasă, care poate conduce I~ .carcinqn:t 9ervical); boala Bowen (e~te consi-
de derată actualmente afecţiune premalignă; apare ca ·placarde roz-cenuşii, de dimensiuni
im:. mîci, diseminate pe tegw:nente sau pţt;e delimitate roşii catifelate la nivelul. mucoaselor
tele buzelor, limbii, vulvei, penisului; evolueazăJent, transfonnându~se în epitelioame spi~
nocelulare, .bazocelulare sau mixte);. carcinomul cervical invaziv (VPU sunt agenţii
etiologici demonstraţi în. 90% din cazuri, fiind situaţi P,e locul 2 între n~oplaziile femei~
are lor şi pelocut5 între cancerele umane; 111ajoritateastintca.rcinoame scuamoase;·c1ar pot
rea fi şi adenocarcinoame,, în ambele situaţii tipurile ·dominanteJiind;V'PU 16şL;VPlI:;18);
ml; alte neoplazii - carcinoâ111e tegumentare de tip .scuamos sa.u ·carcinoam~ bazale, carci-
iar noame nazale, carcinoame amigdaliene, cancerul. de esofag.. Date încă neconfirmate
1aţi includ adenocarcinom.ul ·de prosta.tă, carcinomul pulmonar şi de vezică...
Diagnosticul de laborator.
1. Examen.direct. Evidenţierea poilocitozei şi .anomaliilor de keratinizare în
prelevatele cellilare sau preparatele histologice provenite. din. leziuni sunt
Iau markeri.de infecţie cu;VPU. ,
rea 2. .'I'ţst t!~hibtjdizare AllN,-;- Southem Blot, identifică tipul de virus şi inte-
grarea în. genomul gazdei:~.
lU- 3. Reacţii de amplificare ADN - PCR. ,
Îll 4. Diagnosticulserolo_gic nu este de rutină, decelarea anticorpilor nefiind
se semnificativă,. putând fi prezenţi atât în infecţie, cât şi dacă a existat o in-
for fecţie în antecedente.
în Epidemiologie. ProtUaxie"' Papillomavirusurile sunt răspândite pe tot globul,
ate cu o prevalenţă mai mare la femeile tinere, cu activitate sexuală. Sursa de infecţie este
:Iul omul infectat, transmiterea infecţiei se face prin contact direct cutanat favorizat de
gie traume minore, pe cale sexuală la adulţi cu tumori genitale, neonatal de la mame infec-
tate. Proj1laxie, măsuri generale: evitarea contactului direct cu leziunile tegumentare,
evitarea transmiterii sexuale prin folosirea condomului. Profilaxie activă prin vaccina-
re, care se aplică în unele ţări, dar nu s-a introdus în toată lumea şi nu s-a inclus în ca-
lendarul general de vaccinări.

3.6. Genul Molluscipoxvirus

18
Reprezentant: virusul Molluscum contagiosum (unicul. membru al grupului,
cu specific omului). ~
Morfologic. Este foarte asemănător virusului vaccinia, cu trei subtipuri.
iţa Clinic. După o incubaţie de 6 luni, apar noduli cutanaţi multipli, discreţi, limi-
lle taţi la epiderm, localizaţi oriunde pe tegumente, cu excepţia palmelor şi plantelor,
127
 ,.
proeminenţi, ctţ diametrutdeJ.:.5 mm, de.culoare roz-palid; nedureroşL Diseminarea se
face probabil prin autoinoculate;,Răspunsul imun este slab;
Epidemiologie.:
. M:ollusqum,.cc,ntagiostun este răspândit: global, evoţuând:sporadic sau ca mici
epidemii.. Sursa de infecţie este omul.. Transmiterea se face prin:contact direct.sau indi.;.·.
rect, (prin.; apa, contaminţ1tă·.a·c.bazinelor.·.de; . înot),, dar; şi pe··cale· ·sexuală,· (m special la
adt,tlţii tineri),i'.Determină boala caracterizată prin noduli cutanaţi' multiplL~; ·

• I

128
 4. VIRUSURILE CU TROPISM PENTRU
SISTEMUL NERVOS

Virusurile cu tropism pentru sistemul nervos sunt: arbovirusurile, virusul rabic

şi prionii (neurovirusuri lente).

4.1. Arbovirusuri

Deşi termenul de arbovirusuri nu mai face parte din taxonomia actuală, este
încă util, din punct de vedere didactic, reprezentând un ansamblu alcătuit din câteva
familii de virusuri (flavi, toga, bunya, reovirusuri, arenavirusuri) care au ca element
comun transmiterea prin vectori, esenţială în continuarea lanţului epidemiologic. Ar-
bovirusurile sunt răspândite cu preponderenţă în zonele tropicale şi subtropicale, dar
pot provoca focare epidemice şi în alte areale. Păsările călătoare reprezintă o verigă
importantă în transmiterea virusurilor şi în alte zone decât cele recunoscute ca fiind
predispuse. Arbovirozele sunt zoonoze, iar prevenirea lor este legată de controlul vec-
torilor.
Din familia arbovirusurilor fac parte peste 400 agenţi, dar numai 1S-20% dintre
ei au fost izolaţi de la om, având semnificaţie pentru sănătatea publică.

Clasificarea Arbovirusurilor
1. Familia Togaviridae: Genul Alfa-virus
Vectori: ţânţarii. Cuprinde:
- grupul EEIVEE: virusul EEE (virusul encefalitei ecvine de Est); virusul
VES (viusul encefalitei ecvine din Venezuela);
- grupul SF: virusul pădurii din Semliki (SF); virusul Chikungunya (CHJK);
- grupul SIN: virusul Sindbis;
- grupul WEE: virosul encefalitei ecvine de Vest (WEE).

2. Familia Flaviviridae: Genul Flavivirus: virusul febrei galbene (YF) sau v.

amari!, transmis prin tânţari; virusul Dengue, ce determină febra Denga tramsisă prin
tânţari; virusul West-Nile care determină encefalita transmisă prin tânţari; virusul ence- ,.
1;
falitei de Est care determină encefalita de primăvară-vară; se transmite prin căpuşe;
virusul encefalitei central-europene, care determină febra difazică, meningoencefalită;
se transmite prin căpuşe; virusul Looping, ce detemină encefalită; se transmite prin
căpuşe.

3. Familia Arenaviridae:
Vector: un rozător; unele sunt virusuri patogene pentru om: virusul Guanarito
care determină febra hemoragică de Venezuela; virusul Junin care determină febra
hemoragică de Argentina; virusul Machupo care determină febra hemoragică de Boli-
via; virusul Sabia ce determină febra hemoragică de Brazilia; virusul coriomeningitei
129
limfocitare (CML) care determină meningită aseptică, cu răspândire pe tot globul; viru-
sul Lassa care determină febra de Lassa din Africa de Vest.

4. Familin; Buny~viridaţ:c:J
µJ, '_,,-,,, ,' , "'~,, ,"'- -, ,-,•"',cY,,4 ,'\'<

Vectori: tânţari; clinic1îm.boJnăyjrile UIIlaile sunt .boli grave, sistemice, encefa~

lite sau febre hemoragice; fainilia'cuprindeun:nătoarele genuri: .
• genul.Bunyavirus:
- virusu~J-!tfnya'!fvera c.e det~nuin~J,o!i, febiţle, asociate ~fi ~~ţ~l~~,şţ mialgii;
- virusurile sub'grupului California determină encefalite, b,glţJ~}?Iiţe,/me11in:-
gite aseptice: virusul encefalitei de California,· virusul La Cfosse; vinisu!Tahynă:· alte
11 virusuri. ., _.... _ < _· __ .· •·
- yirusurile Oropouche det~nhihă'boli febiî.le, mialgii, meningită aseptică: vi-
rusul Simbui vţl'Ufu! lfxanqp; ,!:!~~! P11'f'';a;. , ; _. . _· _.• ._ _... • . . , , ._ . . . r
... _._ .._ __ · ·g-enul-Han.t~·virf!s· ~ajş<r ·prir( rozătoar~;, det~:J}lJfe . Jt~Dl()Jagice,
afectare reillll~ sindron(pulin°,4ar! ·. Re1frefentn1ţi: vinisul {l;antâan/febră, J!eniofagic,ă
epicietnic( .febra.:hemoragică· doreeana,;· febră lietnorâgică· sindro~\et1~l; .· v,irusul cu
S~f!ul:·fe?~.~~~~gic~· -~u1 s#i~~~.:~e~t·y~i~i,~/-. ,Sin_)v~m~,.~~,·~iridţ<?,m.p~~-~~~m7·····
(~~riţa· de:IJ()~~l ~~~;~( dt~11~)rvi~1:tl futtmala: nefţ°'~~ţţf ~!1:d~ipiţ~:Jţ@1opa,
Asi~); .. vi~~ţ/Z~~~afal.1Jel~czd.l ·fe~ră, ,lţe~or~gifă. s~;y~r~·~J(.;şm~~ffi r~~~:xir':~~ţ
Pfos ectHill/vifusil/Tliâilă:nd; virusul Tliotta 'ală aitf J ... ; '·• . t··.,
"✓1/!,'.:•···,rts·;;,•- ,, ...· ;··.'1.: ,:;, ··;;•r : •·,;1·,•'"z:,;:,u" ._"P.. -.)Y ... •·:s .·.>•··
.;b 1-CVZ• ·." u •·""•·
·u:,c:·:. ,a,··,-: .,.,·•:;'+••., .~ • ., . .
·•
1
::- ■ "' 'genul Nâirovirus: transmise prin căpuşe sau ţânţari: Reprezentanţi:' m1ypu[·
.•· ..•

virusuri/o,; fe_9~el~t hemoragÎ;<::_~, r.ţ7 Cri1J!~.~a şi Congo;: ~I!!'(kolii !f(1,irttbi a pilor/;~'.

.,., .. ·b'•.:. •v•"IJu
lYalrO l, .
. ·uue.
.v·1H.. _L:J:·_'.j.'·'
. .
:.re·• "·•-i'\..··J
,
. ·'"' ,,•,:. ::,:•.,.
, , . , , . . ..
•.Hs:. .•.•• ;.,J,,>.,.•.,

o·;\--,'"-'< ,':: :~-·,,:,-,~p!":'',/"/' ;◊""."ţ~r~,_s:•,~#0' ,:;}<f'-i:/;,'<;;:~c(f "'~~> ,"'(! <r/'ţ T:1<+7C;''\"1 ~,,~r,,j• t , :~,
• genul Phlebovirus:· 'vecfori:·"phleoofoniii şi .ţânţarii} . detetminâ: "sindrom fe:
t";",'.,''Cj'.{½ ,"1'(/"\

bril, meningită aseptică. Reprezentanţi: complexu_! f~h,rei /·~ Ne_ap<2le.: ~~!ermină sin-
drom febril (febra de trei zile): v. febrţJde 1'feapgJ~·;v~:tiir#:1J:!-(.P/iP2l~f~unta To-
ro: v. Punta Toro; v. febrei siciliene/ 'v: Châgl'es; compl~ul feHrei/lcrRif!:.falley: se
transmite prin ţânţari; determină/ebra fil,ft-VaUey; grupu[Uukuniemi: Uukuniemi;
se transmite·prin căpuşe; până fu ·preze11t nti ~ fost asociat unor îmbolnăviri umane. 1 ~ ;, ';

5. Familia Reovirida~: 1
genul Orbivirus; mai importante pentrupatologiaumană: grujJ'lJf Kemerovo,
m
1
cu 4 complexe antigenice, celmai important: V. Kemerovo;· se transmite prin căpuşe;
determină: boală febrilă, encefalită; grupul Changuinola: v. Changuinola; se transmite 1

prin phlebotom; ·determină

',,,'',1'R"'
,,,'(
boală febrilă; 1
., .· '' .,. '·aenu
't'"~f'

O'
. eovirus··
-'i >',,",';"'''P""":'f

'
'. . .,,. .....,,, , ,. ,.~
.', .
'•',',;:M1
.' ' ,' •' ., ' ,,
'1,'ţ ! ', '1'·, ,,, ' ''>'

I'
,,, , '

,,,, '' ~:';\'lfenuîltiJltivitui·!.: desp'(•~!<3fii•··•:en.uI Orbi-virtls· ·s~-1ra:nsrtrlf riti'cf

1 e '~e;
zervorul dcf'viilis:fiirid \-o:iăto'ă.re nrlci;'şb'm-e~1: 1 veveri e ··s~u 'aiiiAf~JJ'săll>.f
ti6~;-ifu': -~ii~. t
om 'esie tntâfupliifuare 'şi"cil) cafucter 'ij]Oriuli6:· Mai'un ortante sunt: v.Jebr~i'rie-c~1JaaJ
1 C

- SU.Â;'·v. Sânddj canyJ,t~··detenhliifsindroâm~'fe6riitÎ11 SUÂ(v~ )Jyafh ii, d~tcirtiÎnă

v.
encefalite în Europa; Banna - determină sindroame febrile şi encefalite în China. · · ·· t
t
6. Familia Filoviridae:sunt agenţi patogeni ce dJtchmmi' -~Jc~hni extreme de
grave, hemoragic'e acute febtele,cu lefitlitati ridicată:· . ..: . :· . . ..
-genutFilovirus,cu 'două' tipuri vfraie:v.MALGURG şi v~EBOLA ~ti patru
subtipuri:Zărr{EBO~Z),Strsan(E130-S),Reston(EBO-R) şi Coasta de Fildeş(EBO-IC). ,.
,,, : ',, ',, ''i ,,' ,\ i ' ,, : ' ' :
a
C
> ;

130
 Agentul Viral (morfologie)
11 Familia Togaviridae, genul alfavirus sunt virusuri ARN, conţinând ARNss cu
polaritate pozitivă; are simetrie icosoedrică; dimensiuni: 50-70 nm; sunt virusuri cu înveliş
ce prezintă proiecţii glicoproteice la suprafaţă, cu proprietă# hemaglutinante.
• Familia Flaviviridae, genul Flavivirus: cuprinde virioni de dimensiuni
mici (40-50 nm), cu simetrie icosaedrică, cu înveliş ce prezintă proeminenţe puţin evi-
dente, astfel încât exteriorul viral poare apărea neted. Genomul viral este compus din
ARNss, de sens pozitiv, monocatenar.
• Familia Bunyaviridae, genul Bunyavirisuri sunt virusuri ARN, conţinând
ARNss, cu polaritate negativă, alcătuit din trei segmente de formă circulară, cu sime-
trie helicoidală, cu anvelopă la suprafaţa căreia se află spicuii proeminenţi, constituiţi
din glicoproteine.
Dimensiuni: 80-120 nm; formă sferică sau pleomorfi.
• Familia Reovirusuri, gen Orbivirusuri: sunt virusuri ARN, conţinând
ARN dublu catenar, cu 10 segmente, cu greutate moleculară de 12x106daltoni; are for-
mă sferică, dimensiuni 60-80 nm,jără înveliş. Capsida virală este dublă, alcătuită din
capsidă internă şi capsidă externă, ambele cu simetrie icosaedrică. Pe suprafaţa virală
se pot observa proeminenţe sub formă de spicuii. ·
11 Familia Arenoviridae sunt particule virale sferice, cu dimensiuni de 90-
100 nm; aspect nisipos, datorită granulelor electrodense alcătuite din ribozomi, prove-
niţi de la celula gazdă. Genomul viral: ARN 8s, liniar, constituit din două segmente
ambisens (spre capătul s' fiind de sens pozitiv, iar spre capătul 3' de sens negativ);
virionii prezintă înveliş, care la suprafaţă prezintă nişte proeminenţe, numite spicuii,
constituiţi din glicoproteinele învelişului viral.

Antigene virale
1. Togavirusurile prezintă ca antigene virale:
• glicoproteinele El şi E2, expuse pe suprafaţa virusului, inductoare de anti-
corpi: antigenul E2 induce anticorpi neutralizanţi specifici de tip şi anticorpi hemaglu-
tinoinhibanţi; antigenul El induce anticorpi hemaglutinoinhlbanţi, dar şi anticorpi fixa-
tori de complement;
11 nucleoproteina i1irală - antigen intern, care induce cross-reactivitatea între
1 •
suogrupun.

2. Arenavirusurile prezintă ca antigene:

ii proteine structurale legate de înveliş (proteine de suprafaţă): GPJ şi GP2;
ele induc sinteză de anticorpi seroneutralizanţi specifici de tip, evidenţiaţi prin reacţii
de seroneutralizare;
• proteine structurale legate de capsulă: 1VP (nucleoproteina capsidală); es-
te antigenul dominant şi induce secreţie de anticorpi :fixatori de complement; se detec-
tează prin RFC (reacţia de fixare a complementului), IF indirectă, ELISA. •

3. Flavivirusurile prezintă ca antigene majore: antigenul E şi proteina NS 1:

111 antigenul E, este glicoproteina situată la nivelul învelişului viral, fiind un
antigen major, inductor de anticorpi seroneutralizanţi, protectori. Antigenul E are şi rol
de hemaglutinină virală, inductoare de anticorpi hemaglutinoinhibanţi;
131
 • · ântigenul,NSJ'° proteină virală..nestructiiral~:•sitt:aâtă"ilâ>mvelulrmembranei l
celulare;prQdµsul:sătfies~:un·antigemsolubilt:tixator: de-fcdinplement,1mâuctor de anti-··
pqrEi f.ztat'!11.dJ fiRPE!~m~tfJA<:l1cţ9~!~~Jlt;1t;iR,@J;~c~icQJ1dU,c;J~liza-9elulelo1; ce .·

•~~-i!;ffi!:;::,::~ri·d~j

Şoatecele:noif-năs~utsău.şO~ecfniien;!iiiocillâţrinttâcere6râl":sai?mibcuiiiiiif;•<,
fac o ··encefalită.fătalăfîmh-10··zile~·şi,.pflrali~iip ~~bstra~ clllatolllD·IJ~t(}lQgic este re- :;:

peritonealsall intravenos;.nu face poală acută·cu ~voluţi~Je~ă, ci St, "ViÂ~ecă.u ..

Şoarecefo·nou;;;născtit;·inoculafpeforice: cale,
sau·şoarecii'care au
contractatin~
fecţia transplacentar; vor dezvolta infecţie persistentă; răspunsul imun umoral ine:fici;.
ent va conduce la formarea de complexe imune antigen-anticorp C1µ"e se vor depune în
rinichi şi în vase, rezultând glomerulonefrită şi vasculită cronică. · · · ·
Filovirusmile: v. Ebola inoculat intracerebral la şoarecele nou-născut determină
boală clinic manifestă şi decesul animalului; v. Marburg nu este patogen la acest animal.
Genul Ha:ntavirus. Hantavirusurile determină la şoarecele sălbatic o infecţie
asimptomatică cronică, cu viremie tranzitorie şi eliminare de virus infectant prin urină,
materii fecale, salivă. La şoarecele nou-născut, v. Hantaan determină o infecţie letală
(prin deshidratare, slăbire, paralizii).
V. Puumala,.inoculat la şoarecele de câmp, determină o infecţie cronică, sub-
clinică, cu viremie de scurtă durată şi eliminare prelungită de virus. Antigenele virale
sunt detectate în pulmon, splină, ficat, pancreas. ·
Reovirnsu:rile - Genul Coltivims şi O:rbivims, determină, la şoareci şi ham-
steri nou-născuţi, inoculaţi intracerebral sau intraperitoneal, o encefalită letală.
132
 • Maimuţa
Inocularea intracerebrală, intramusculară sau intravenoasă duce la apariţia
semnelor nervoase care atestă neurotropismul agentului viral: paralizii, ataxie, excita-
bilitate (după o primă etapă viscerală, cu leziuni necrotice hepatice). Exemplu: Alpha-
virusurile.
Flavivirusurile determină aspecte diferite la maimuţă:
- v. encefalitei japoneze, inoculat intracerebral la maimuţa Macacus Rhesus,
după 4-7 zile determină febră, tulburări de echilibru, paralizii, moarte;
- v. encefalitei de St.Louis, inoculat intracerebral la cimpanzei, determină
tremor, paralizii, urmate de vindecare;
- v. encefalitei de primăvară-vară, inoculat intranazal, intracerebral, determi-
nă encefalite grave, letale.
Filovirusurile (v. Marburg, v. Ebola) determină, după inoculare parenterală
sau intranazal, o boală similară omului, după o incubaţie de 4-16 zile. Evoluţia se ca-
racterizează prin febră 2-5 zile, erupţie maculo-papuloasă, anorexie, letargie, iar moar-
tea survine în 6-9 zile. Histopatologic sunt caracteristice hemoragiile interstiţiale în
organe şi edem, asociat cu trombocitopenie şi agregarea trombocitelor. Baza :fiziopato-
logică este sindromul de şoc hemoragic.
Arenavirusurile (v. Lassa) determină o îmbolnăvire severă şi viremie, histo-
patologic caracterizându-se prin: necroză hepatocitară, pneumonie interstiţială, necroze
în glandele suprarenale, uveită şi encefalită.
Coltivirusurile (Reovirusuri) determină la maimuţa Rhesus o infecţie cu vi-
remie persistentă şi leucopenie.

11 Hamsterul nou-născut
Este susceptibil la infecţia cu flavirusuri encefalitice după inoculare intrace-
rebrală, arenavirusuri (v. coriomeningitei limfocitare determină viremie prelungită,
caşexie, moarte la 14 zile de la inoculare).

11 Cobaiul
Reproduce pa...rţial aspectele patogenice ale febrelor hemoragice de la om.

b. Culturi celulare
111 De mamifer
Pe astfel de culturi celulare la 37°C (culturi primare: rinichi de maimuţă Rhe-
sus, făt sau embrion uman, rinichi de hamster, rinichi de câine, fibroblaste de embrion
de găină, de embrion de raţă, precum şi lillii celulare continui - VERO, BHK) prezen-
ţa arbovirusurilor se traduce prin apariţia efectului citopatic .
.Alphavirusurile determină în linii celulare continue, apoptoză (condensare
nucleară, fragmentareADN); efect citopatic de tip distructiv, citolitic; sub agar produc plaje;
Flavivirusurile, în culturi celulare originare de la păsări şi animale, determină:
formarea de "plaje" sub agar; efect hemadsorbant; efect hemaglutinant; fenomenul de
interferenţă; exprimarea de antigene virale, atestată prin imunofluorescenţă,· efect de
tip distructiv (rotunjirea celulelor, ratatinare cu picnoză, desprinderi ale monostratului
celular pe arii largi);
Atenavirusurile cultivă pe linii ceiulare continue, dar nu sunt citolitice (v.
coriomeningitei limfocitare); v. Tacaribe determină rotu~jirea celulelor şi desprinde-
133
 •
rea de pe substrat, rareori distrugerea completă a monostratului;: sub agar formează
plaje la 5-7 zile după inoculare, neclare în infecţia cu v. coriomeningitei limfocitare.
V. Lassa se multiplică în linii de monocite/mononucleare. şi celule endoteliale
umane (HUVEC), fără să producă alteraţii; produce însă, inhibareaexpresiefde: TNF-
a şi IL-8, ceea ce explică lipsa inflamaţiei şi a răspunsurilor immune eficiente.în vivoi
Filovirusnrile, în linii celulare .continue;: culturi diploide umane; culturi prima-
re de. rinichi. de. maimuţă,.determină un efect citopaticcaracterizat prin celule· rotunde,
cu refractibilitate ·crescută; prezenţa. de. incluzii virale. intiacitoplasniatic;~ plaje,· sub
agar şi detectar~a. antigţnelor.virale în monostratul celular prin imunofluorescenţă.
Familia Bunyaviridae
•. .GenulHantavirus:cultivă· greu în culturede. celule::Se; cultivă în linii celu-
lare continue: linii A-549 (epiteliu alveolar derivat din carcinom.pulmonar)-dărăefect
ciţopatic,•. prezenţa. virusului tiind atestată: prin IF;. celule Vero E6,. evidenţiat prin IF,
dar şi prin plaje sub, agar. Şi v;. Puumala se dezvoltă în V ero E6 după 14 zile:"
• . Genul Bnnyavirus, determină, îndinii celulare' continue, efect citopatic de
tip citolitic şi plaje sub agar;
: .. ,.... F.amili.•.a R.eoVIn
• "dae,:7
• Genul Orbivirus - cultivă în linii celulare continue determinând; după2~3
zile, celule rotuniteşifaziune: . .
· • \Genul Coltivirus,-: are acelaşi efect citopatic, dar determină: şi plaje· sub
agar.
• De artropoder
Derivate din căpuşe sau ţânţari - arbovirusurile, determină infecţie persistentă
(Reovirusuri):

c. 0!'1 embrionat :,
Prin•. inoculare· pe membrana:: corioala,:,toidiană; .. intravitelin• sau; intraamnio-
tic prezenţa arbovirusurilor este atestată de prezenţa de pustulepe membranacorioalanto-
idiană şi prezenţa hemaglutininelor arbovirale în lichidu1 amniotic sau alantoidian.
Alphavirusurile cultivă pe membrana corioalantoidiană, în. lichidul amniotic
şi în creierul embrionului de găină.
Flavivirusurile cultivă bine în oul embrionat, caracteristică fiind infecţia em-
brionului; pot fi folosite toate căile de inoculare, cea mai eficientă fiind cea intraviteli-
nă; v. St. Louis produce, pe membrana corioalantoidiană, leziuni necrotice nodu/are,
edem ş(injiltJ-aţie celulară.
Bunyam:usurile se pot dezvolta în embrionul de găină după inocularea oului
embrionat.
Coltivirusurile; inoculate intravitelin, determină în oul embrionat inoculat in„
travitelin, infecţia acestuia iară ·modificări subsecvente;.

d •. Infecţia la artropode.
Transmiterea. ciclică, prin intermediul unui .vector nevertebrat (căpuşe, ţânţari)
a unui arbovirus, depinde de capacitatea.virusului ingerat de a pătrunde prin peretele
digestiv al insectei şi de a se multiplica ulterior în ţesuturile acesteia.
Ţânţarii din diverse specii pot fi inoculaţi transtoracic (genul Bunyavirus ~ v.
California) şi fac o infecţie diseminată, asimptomatică, sau pe cale digestivă sau
transovarian.
134
 '
În cazul Alphavirusurilor tânţarul este infecţios după multiplicarea virusului
la interval de 7-20 zile, rămânând infectat toată viaţa, boala putând fi transmisă la gaz-
de succesive.
Flavivirusurile sunt puţin patogene pentru ţânţari.

Boala la om
a. Patogenie
Dupa muşcătura insectelor hematofage infectate, replicarea arbovirusurilor
are loc în celulele sistemului reticulo-histiocitar, după care urmează viremia, care este
scurtă (câteva zile). Viremia este acompaniată de un debut pseudogripal.
Uneori infecţia se limitează numai la perioada-de viremie, cu evoluţie sponta-
nă spre vindecare clinică, cu restaurarea completă.
Alteori însă, urmează perioada de fi"!are a virusului la nivelul teritoriului pen-
tru care acesta are tropism, în special în nevrax, ceea ce determină apariţia semnelor
neurologice de encefalită sau encefalomielită. Există particularităţi ale acestei perioa-
de, în funcţie de virus, astfel:
Alfavirusurile (familia Togaviridae}, care sunt virusuri encefalitogene, in-
vadează nevraxul, printr-un mecanism încă insuficient cunoscut (s-a sugerat transportul
pe căile olfactive), cu localizare în principal în emisferele cerebrale şi mai puţin în
măduva spinării. Leziunile au caracter degenerativ şi se situează în celulele multipolare
ale cortexului cerebral şi, respectiv, în neuronii nucleilor bazali. În unele cazuri (ence-
falita e9hină de Vest), se asociază cu reacţie meningeală, infiltraţie limfoplasmocitară
a meningelui, uneori reacţie glială şi hemoragie locală.
Unele alphavirusuri determină îrribolăviri care se desfăşoară în două etape:
- prima etapă: concomitent cu viremia, virusul se multiplică în ţesuturi diverse,
ceea ce determină aspecte clinice nespecifice, după care urmează o perioadă asimpto-
matică;
- a doua etapă: apar semne clinice caracteristice: encefalită, rash, artropatii
(prin depozitarea de complexe imune antigen-anticorp la nivelul articulaţiilor ca urma-
re a reacţiiior antigen-anticorp în exces).
Flavivirusurile intră în organism o dată cu înţepătura artropodului vector. La
locul înţepăturii virusul se multiplică, fiind apoi transportat pe cale limfatică la gan-
glionii regionali limfatici şi apoi în sânge. Dacă înţepătura a pătruns în vas, virusul
accede mai rapid în torentul sanguin şi incubaţia este mai scurtă. Prezenţa virusului în
torentul sangui11 realizează viremia primară cu diseminare în ţesuturi extraneurale:
limforeticular, conjunctiv, muşchi striaţi, netezi, inclusiv miocardul, glande suprarena-
le. După multiplicarea virusului în aceste organe, urmează viremia secundară cu însă­
mânţarea organelor ţintă, specifice unui anume grup de flavivirusuri.
F1avivirusurile encefalitogene traversează bariera hematoencefalică secundar
multiplicării în endoteliile vasculare (pe cale hematogenă).
Infectarea SNC se poate realiza şi pe cale nazală, aerogenă, neuronii olfactivi
şi tractusul offactiv constituind o modalitate directă de accesare a sistemului nervos.
Intracerebral, virusul se multiplică în neuroni, ceea ce poate conduce la distru-
gerea acestora sau la perturbări funcţionale exprimate clinic prin encefalită. Întinderea
şi gravitatea leziunilor variază în funcţie de virus: v. encefalitei japoneze determină
encefalite severe, cu mortalitate crescută şi sechele importante; v. encefalitei de St.
.Louis detennină forme medii de encefalită.
135
 r'- , . - -_·:_•-!

.•·.•· :,; ~~n:: v~JebreUgalbene'eSU,Î'11)}·viius•panţrop;:l'ÎSCel'OtrOp:cu{precădeferindifereriţ.

calea.td~iin<>cul~Jţ1CUipp11dereat~scerelobr::fica~rinicfilţ;înăduyătosoas~f gangJi·
limfatici,. . cord.::sVirusul:deferinină1lezihnile:hepatice.·de~tip!degenerativ~.înJ,focar
localizare cătâcteristi~ă4>ti.oii~.pirz()Jl~lerceifral~tâle'tptgatiuluirsdegerierescenţă7
să atubiloi~na1i,v!iii>erelpiasplin~i;";Jeii1midegenerative:nusplină,cganglioJ1ii.limfa
miocard]:Viiusubpciate::fit~iineurotrop~ afec,·siste~Ului,nervostJJ1;inifestân<ht._~·
0

~:~~W';ţ:~~'.~"Ije•,:~~·,,~,~~~~~":'':

•· . ·:·.•:.rHeiiJ'/fii;.ileimasive:s-arJ;îoranti·numaileziunilbr?extinse:ale:endoieliilo··
iihi ··erreaciivităfiFEimîiife!idâtoriti:Jif ' · rodi:ictier!âe:Imterferoit:~~,ctt!ori in

·ili.:::,;11a,1ite
gufuă,. înltoate~·ofga11el~!tV.frcoriomeningi~jlJ.itnfocitare are=afinităte deosebitru'.pen ..
~Qf~g~rşj1JjWfqgiţe;i',g~eaicţ~JaciliţeazJ.1~şportukviralrîtrdi'lerse~teritorii; inclusi.
cetţţeţ:ypş~Jmf@rm~lţfŞ~Y~@•de:\)<>hlăr-hemQţagică;tYÎtUSlll11~u,rmină\triJm6ocitopeniţ:
probabil.priminhibi~a.fa11.aturării mega.kariocitelorr.şi•.creşţereatp~rmefabilităjii.vasculil
re~··•. R.ezultat!Jlt~~~!ort~ţi1mi•~e:,p~teşii•.·şir~âng~rări.ale;mucoaselor,.heinoragii gas••••··.
trointestfual~;ipJJJm9nar~,\~ongrştiemuJn,onmă;·:splenic~·,a·sistemuluinervos;pierderiy
al~,ij9hidt}lOt3ŞÎ.~~JJ>P191.e.<mleJQ:r·dinwaseî11cspaţiile;extracelulare;,ceea·ceconduce· la·
hemQ99n~et1tJ.1iţi~J;.liippy9letm"ide~i şop;·bempragi.c.~u:deces::,La acesttablouse; aclau--"
giţ ştm.te~~ili!irutpJ;"{~ori1n9ţep.t3t<>ti,uniLdintreaceştia :fiind.de.natură imună.,;: .
În febra de Lassa se adaugă implicare hepatică, cu leziuni ale hepatocitelor şi
necroza acestora. Şocul survine în acest caz prin alterări biochimice ale trombocitelor
şi endoteliilor vasculare, cu pierdere plasmatică şi hemoragii.
Bunyavirusurile pot da fenomene de encefalită sau meningo-enceflită, pre-
cum şi leziuni la nivelul căilor respiratorii superioare, articulaţii, intestin. (febra Rift
Valley, febra de Congo).
Genul Bunyavirns - intrarea virusului în organism se face o dată cu saliva
infectată, consecutiv înţepăturii ţânţarului vector. Se presupune că virosul se multiplică
local în muşchi, după care se produce o diseminare pe căile limfatice în sânge, deter-
minând viremia primară. Traversarea barierei hematoencefalice detennină infectarea
sistemului nervos şi apariţia manifestărilor de tip encefalită. Accesul la căile nervoase
poate fi prevenit prin acţiunea anticorpilor seroneutralizanţi preexistenţi.
136
le Hantavirusurile pătrund pe cale respiratorie. După o incubaţie relativ lungă,
ll urmează o viremie scurtă, virusul diseminând în toate organele: pulmon, rinichi~ ficat,
u creier, cu interesarea ,mdoteliilor vasculare (creşterea permeabilităţii vaselor mici şi
L- capilarelor). Endoteliile vasculare reprezintă locul major de replicare virală şi cauza
1, sindromului hemoragic care interesează tegumentul, conjunctiva, .tractul gastro-
.a intestinal, sistemul nervos, pulmonul. La acestă acţiune a virusului se adaugă interven-
ţia. unor/actori imuni - complexe/imune circulante antigen-anticorp, activarea com-
n plementuluide către aceste complexe imune.
l- Reovirusurile
n Orbivirusurile p9t determina: fenomene de encefalită, .cu hiperemia vaselor
·-.. din. zon,ele subcorticale, peteşii hemoragic.e la suprafaţa creierului şi. degenerescenţa
l1 celulelor luiPurkinjedin cerebel (febra de Colorado);
i, . . virusul intră .în organism prin •înţepătura.artropodului, se replică în ganglionii
ri limfatici şi ajunge în torentul sanguin.. Diseminarea se face·prin intermediul eritrocite-
lor infectate pentru care orbivirusurile au tropism. Multiplicarea virusului se realizează
şi la nivelul endoteliilor vasculare, splinei, timusului, ganglionilor, dar în special în
n sistemul·limforeticular~ Deteriorarea endoteliilor vasculare determină pierderi ale con-
ţinutului capilarelor, hemoragii, coagulare intravasculară diseminată, care se manifes-
tă inclusiv la nivelul SNC•
L, .. Coltivirusurile pătrund fn;organism o dată cu muşcătura căpuşei infectate. De
la poarta de intrare virusul pătrunde. fie· direct în torentul circulator, fie diseminează
IJ întâi pe cale limfatică. şi ulterior ajunge în sânge, unde, determină .o. infecţi.e persistentă
a care poate, dura .chiar, 12.0 .de. zile.. Eritrocitele sunt celulele, ţintă, infectarea lor. având
a loc' chiar.în: măduvă,. prin: replicarea virusului în precursoriiseriei roşii,..proeritroblaşti
şi eritroblaşţi.:Jn paralel.· cu afectarea precursorilor eritrocitari ·se,.produce:: şir oprirea
maturaţiei seriei granulocitare şi scăderea megacariocitelor„ ceea ce determină leuco-
l penie, trombocitopenie, apariţia de. granulaţii, toxice în neutrofile:. în formele clinice
'{ severe se observă şi alterarea, endoteliilor vasculare care interesează şi sistemul ner-
',, vos, cu apariţia de. meningite şi encefalite.

b. Aspecte clinice
1 Arbovirozele prezintă un mare polimorfism clinic, aspectele clinice putând fi
i sistematizate în 4 categorii: febră, artralgii cu sau fără exantem (febra Denga); febrele
hemoragice (Omsk, Crimeea); febrele hemoragice cu hepatită şi nefrită (febra galbe-
nă); encefalite Gaponeză,.de California, australiană).
1 Evoluţia este gravă cu letalitate semnificativă sau cu leziuni sechelare importante.
r
Encefalite arbovirale
Debutul este brusc. şi brutal (febră, cefalee, vomă), însoţindu-se de apariţia
t rapidă de convulsii, letargie,. comă.
LCR prezintă pleiocitoză redusă (<500 limfocite/mm3), glucide şi proteine
normale. Encefalite determină:

1. Togavirusurile
Alphavirosurile determină encefalite primare: encefalita ecvină de Est, ence-
falita ecvină din Venezuela, encefalita ecvină de Vest.

137
 ·Jncubâtiâ'este''der24Tofei,6ttrrzile}:Debutl5rusc;fcuYfeo~"cefâleefvăisăfuri; fo-•'.• ./
tofooie;'dnreri··,~bdotîfit1al~;'iniălgm'EeRţf-1 ()~120?~e1Eifie?:te·/~m3;~,ldlteriof:• prostraţie,

a:ţ&••m~~~tr"~;:~re
t:•·. .C,;.<!/:2.1jjîi&Slfrll~µ;¼.i'!.m~;/z½50?iI>J•.ti; .. }52;tfţ\tHLkf.'·'~:t:~15~>;..,J¼f>. 1'<:b•...J..:s·'.<(., .. :i1•·

~i1llilti1i1il:ii~~;1g':~
i~iP"1t:;a1•,11er=i
;:=1. ~}t.,i~.-
tcefâleel~-.~.'
ome e SeJai.wuUe. ~:·:.~âfl.~.:.~~t.:·lo.~.~.-.·· ~~~t.~.F.t:-r.•· .·:
.':~1}1._·J.l
. ~.:,.,~. }.·.'..:s.iî.âri·r·t··'~.~~.::;~.
<< > . •1.1.USJ)ar~ aJ)Ol2.1enomene e,neuro Ogtce,apai:.uu,~Cî5e>;&':f,s;,,,,;, · .;,, .:.
0
în·0c\···.·.·.,:. .• ..•~
.. ··1·~ ~
.•. '~.-.~.-.:.·.. · ·.· •·.·•· · · .· . •. .
:ar.··.•·
-.:. ·.~.·.•
..

te sciim:-~1:~=~~:Jf::.~r;;.:c!::;
0

sunt·defaptinfecţii'Cll;flâvivinisuri-îii'cate·mvaziarnervoiswtturarerlocr:i,,,f.J:~u;~;~'LJ~.••
Encefa1iţădecăpuşă·este·îiitâlliităşi•m·Romania·(DeitaiDunării~·Eurica··Dunării).•
Mârtifestări de . tip •. ence[ali~c ·.pot.apare·rareori·şi . ~felJfaiDenga!·sau febra gal-
benăr(d~tă:'de:vJamăiil)tsâuifebra~W'estfNile.i.~:,:3s-i~ ~1h;:1r,z-
<' . <- . . . -- --- -

. 3~ Genul~Bunyavirus·-:-n. :S-°f d:1ittrrn Yk'ff '3.' :y:rfrJ;, )2fc;,•Jcf;}ţj

Determină{ encefalita de Câlifomiâţrencejalita.cfâ;Ctosse;zencefaliia 1 cu,v~ Ta:.
hyna;·sindrornf[ebril-'nediferenţiătf'-'%,[:,,Jfrr:·•Hifr„n-1r;;!< ~1r1stiJmnI .
. ·. Encefillita ~ Crosse~este··cea mai împortantă~ditt grupţ afectând cu predilecţie
vârstele mici: Iiic110ăţia e~ de J:.Tzile, cu debut n~specificicu•febra,tindispoziţie. La
inte:r:val de,,3tziled1parfserimerdeoencefalită,tipică/iâezorientare;-stupoare,:~·convulsii,
pareze: Evoluează r~eori letal, sechelele cele mai importatttec:fiilid crizele de epilepsie.
şi p~eze,le.f •·':i1t:.E?t <!.,,,,
Encefillita Île California are o perioadă de ilicubaţie,nd~ 3-'tzile,, cu debut
brusc cu· febră, cefalee; tulburări de cunoştinţă, .conwlsii.. în perioada de stare apar
semne de iritaţie meningeală şi dezorientare. Sechelele· posi]?il~. "tiupij. vindecare sunt
convulsiile~ ' · 1 _ , , '. ,\·..-· . . · :.: ..·.;:}t ,-'J:o.:

· Encefillita de Tah"jta este rară, fiind un sindromfelJ"ijfasociat cu meningită

aseptică.
138
 Sindrom febril nediferenţiat ce poate fi asociat cu iritaţia meningeală sau me-
ningita aseptică.

4. Arenavirusuri
Pot determina:
a. Coriomeningita limfocitară, manifestată prin sindrom febril asociat cu
meningită aseptică sau meningoencefalită.
Are o incubaţie de 6-13 zile; debutul se caracterizează prin: febră, stare gene-
rală alterată, mialgi.i, coriză, bronşită. Interesarea meningelui se asociază cu: cefalee
intensă, vărsături, fotofobie, redoarea cefei, simptomatologie care apare la 1Ozile de la
debut.
Perioada de stare este de aproximativ 2 săptămâni, evoluţia fiind în general be-
nignă.
Complicaţiile neurologice ce pot apare: mielită, paralizie bulbară.
Sechele: boală Parkinson, surditate.
Infecţia congenitală poate determina hidrocefalie, corioretinită.

b. Febra de Lassa, este o îmbolnăvire severă,. letalitatea mergând între 35-

65%, existând şi forme fruste sau inaparente clinic.
Incubaţia: 6-14 zile; debut insidios, progresiv,. cu astenie, dureri musculare,
dureri abdominale; diaree, febră (38-41°C), faringită purulentă, disfagi,e, dureri re-
trosternale, conjunctivită; poate să apară icter şi creşteri ale transaminazelor. Pot apa-
re simptome neurologice, inconstanţ de tipul convulsii, obnubilare, care sunt expresja
unei meningite aseptice sau a unei encefalite. Se poate asocia un sindrom hemoragic
(peteşii, hemoragii gastrointestinale, exsudat pleural, ascită, edem al feţei). Decesul
survine prin şoc hipovolemic
V. Lassa se pote transmite de la mamă la făt.
Sechele: surditate, ataxie cerebeloasă.

5. Reovirusuri
. a. Orbivirusuri pot determina encefalită (v. Kemerovo, v. Lipovnic), polira-
diculonevrită (v. Tribec), paralizii, însoţite de febră (v. Orungo).
b. Coltivirusurile determină febra de Colorado, care se poate complica cu
meningite şi encefalite.

Sindrom febril asociat cu poliartrită şi rash

Poate fi determinat de:

a. Togavirusuri-Alphavirusuri
Incubaţia este de 2-21 zile; debut brusc, cufebră (39-40°C), uneori bifazică,
frison, cefalee, fotofobie, dureri în gât, mialgii, artralgii exacerbate de efort, însoţite
de tumefacţia articulaţiilor şi congestia acestora, fiind interesate mai multe articulaţii;
rash de tip maculopapular pe faţă, tnmchi, palme, plante, pruriginos, urmat de descu-
amare. Erupţia poate fi şi de tip hemoragic, peteşia!, sau de tip vezicular, sau pot apare
chiar manifestări hemoragice minore.

139
 :J~•-~r~ie: 1
, ..·:~;~;sp~i;·.4~ !§~:.Gazdele mamifere sunt omul şi maimuţele.
~·?.b~~;#u.tllfebruă,severă, a căreidenumire derivă;dela.cuvântul spa-
eng,Î~q;~~i câcersemmfică€inersr1iificil,::rigid, âl Holnâvilor;t cailzaţ 'de" durerile
muscuio~articulare;:ţ. . . . . . . .
r1~,\t:x';:";v IricubaţiJt:5~8~ zile;. debut.brusc cu febră> însoţită de dureri: retroorbitale, mial-
gii,,;artralgii;z;xash0. cutanât .(Ia.60%, din :cazuri)· de tip: niacular, tranzitoriu:' Durerile
musţulo::-ardculare suntatâtde>intenseîncât boala se··mai cheamă~nfebra cuoase·rupi..
te~' (breakbone fever).
:;}, Urmează perioada. de: stare:·de~2;6 zile;caracterizată prin: dnorexiet vărsături,
hiperalgie· cutanatăr limfadenopatie ·generalizată, hepatomegalie,. urmată de scăderea
febreişi transpiraţiiprofaze,r:ts,·.
La . 1-2 zile· de la defervescenţă. apare unrash ·secundârmorbiliform.·sau ma-
culopapulos, prurnginos,;însoţitde;a doua creştere: a febrei'.(febra 1 difazică) ·care durea-
zăJncă5zile,Jnsoţitde:artra/gîi generalizate ·şi dureri musculare; manifestări· hemt1;;. ,,,
ragic,r sub:forpia;peteşiilor:.de; dimensiuni: mici pe'membre; şhmucoase,Lepistaxis, he-
moragii intestinale, ca şi leziuni de tip miocardită sau pericardită(t1·,I:,I
Patogeµiâ, boliLeste" imună; .detenni:nâtă•;de formarea complexelor imune· anti-
gen.;antic9rp.~"Infecţi~f CU,;un,,.virusrDenga•îniI este: însoţită de, seroprotecţie complet&
Reinfecţia c11 un alt . tip,de .virus, Denga.duce, la formarea, complexelo:r:imune antigen;
anticorp; care;. determină", citotoxicitate asupraiepiteliului capilar, .sufuziuni· sangµine şi
şoq,hemoragic~.,i +~>:

0·Febra, West-Nile
Are o incubaţie de 1-6 zile;:'Manifestările clinice sunt de intensitate :medie şi
durează o săptămână, fiind urmată de vindecare. Boala evoluează cu: febră bifazică,
frisoane, agitaţie sau somnolenţă, comă, paralizie de nervi cranieni, rash maculo-
papular, manifestări gastrointestinale, /im/adenopatie generalizată.
LCR: pleiocitoză < 50Oelemente/mm3, predominant limfomonocite.
Se poate complica .cu. meningo-encefalită sau meningită: sau encefalite acute
aseptice, miocardită, pancreatită., ..
Boala a fost întâlnită şi în Romania în 1996 sub fonna unei epidemii de me-
ningo-encefalită, în Bucureşti şi mai multe judeţe din Sud-Estul României..
Diagnostic: evidenţierea ânticorpiforrdeF tip IgM:':. întsei ·şi1LCR;:;revidenţierea
seroconversiei.anticorpilor de. tip IgG în două:·probe·•succesive,·de::ser··de~ la:·acelaşi
bolnav. ·

,·. Febre hemoragicer

.. , , , 0 , Febra galbenă'.

, .Vector: ·ţânţarul sau: diverse. insecte. care pot muşca:"omul· pătruns· în' junglă;1
. . . t,fi'm·d'Fl
agentul mcnmma . . . rile:.,t . :
.; aVIVInlSU . .
; Spectrul clinic. este; variat: deJa forme fruste, inapaiente, nespecifice sau medii,,
până la forme extrem de grave, fulminante. Există două tipuri' de: boală: forma clinică·
comună şi Denga hemoragi.că.

140
 - Forma clinică comună (tifosul amarii)
Incubaţia: 3-6 zile; debut brutal, cu febră, frison, cefalee, mialgii, greţuri, văr­
sături. Boala evoluează în mai multe etape:
: faz(l congestivă caracterizată prin sindrom congestiv cutaneo-mucos, cu hi-
peremie conjunctivală, eritem cutanat difuz, epistaxis, gingivoragii şi manifestări ner-
voase (anxietate, prostraţie);
· faza inconstantă-de remisiune, de scurtă durată, cu ameliorarea simptome-
lor şi scăderea febrei;
· faza icterică „galbenă" apare la 3-5 zile de la debut şi se caracterizează
prin: febră, icter, diateză hemoragică profază (hematemeză, melenă), hemoragii cuta-
neo-mucoase, echimoze, peteşii, alterarea .funcfiilor renale (oligurie, hiperazotemie, al-
buminurie), tulburări nervoase (convulsii, agitaţie);
· faza ultimă survine între ziua a 5-a şi a 7-a, caracterizată prin hipertermie,
agitaţie, delir. Moartea survine prin şoc hemoragic, comă hepatică sau insuficienţă
renală, cu o incidenţă de 20-80%.
Boala poate evolua şi spre vindecare, cu convalescenţă prelungită.
- Denga hemoragică
Prezintă aceeaşi simptomatologie ca şi febra Denga simplă, dar după 2-5 zile,
se produce deteriorarea stării generale, sindrom hemoragic profuz, cutaneo-mucos cu
peteşii şi echimoze tegumentare, tulburări vasomotorii, colaps. Moartea se produce
prin insuflcie11ţă pluriviscerală, hemoragii masive, hipovolenie, şoc hemoragic. Letali-
tatea este de 10-20%. Boala poate avea şi o evoluţie favorabilă spre vindecare, cu con-
valescenţă lungă marcată de bradicardie, astenie marcată, stare depresivă.
Simptomatologia este asemănătoare şi în alte febre hemoragice determinate
de flavivirusuri, cum ar fi. Febra de Omsk, febra Kyasanur.

° Febra hemoragică
Este determinată de Filovirusuri - Ebola şi Marburg.
Incubaţie: 2-21 zile; debut brusc, cu febră mare, frisoane, cefalee, mialgii,
anorexie, rash. Perioada de stare 2-3 zile: greaţă, vărsături, faringită, fenomene hemo-
ragice (hematemeză, melenă, echimoze, peteşii), tulburări nervoase (prostraţie, anxie-
tate, confuzie, pierderi de memorie, instabilitate).
Moartea survine la 6-9 zile de la debut, prin şoc, hipovolemie, hemoragii ex-
tinse generalizate.
Convalescenţa după boală este îndelungată, caracterizată prin: căderea părului
timp de 3 luni, astenie, anorexie, dureri abdominale, mialgii, artralgii, pirderea auzu-
lui 6 luni de la debut, mialgi.i şi artralgii 21 luni de la episodul acut.

° Febra hemoragica cu sindrom renal sau febra hemoragică de Coreea

Etiologie: familia Bunyavirusuri - genul Hantavirus.
Gazda: rozătoarele (excretă timp îndelung~t virusul). Omul contractează boala
prin contact cu alimentele sau obiectele care au venit în contact cu excrementele roză­
toarelor.
Prezintă două forme: severă şi medie.
Forma severă: incubaţie 2-42 zile, debut brusc, cu febră, frisoane, cefalee,
stare generală alterată, cu evoluţie în 4 faze :

141
 • faza febrilă: se adaugă· simptomelor de, debut: vărsături,· dureri lombare,
congestia feţei; hemoragii conjunctivale/ peteşii pefaţă; iât, trunchi. Biologic: protei-
nurie, scăderea trombocitelor, hematocrit crescue Apoi febra scade brusc;
0

• faza hipotensivă: scăderea•tensiunii arlerialejtahicârdie; hemo-r:agii, oligu-

rie;· şoc: Biologic:;scade:numărultroinbocitelon creşte timpul de sâhge~re;' hematocri~
proteinurie masivă. Decesul survine la o treime din pacienţi în 1:2 zile;J~ ~1 :,; ·
· •· ftlZll oliguricăr tensiunea'arlerială''începe sa revină la::valori iiormale, dar
oliguria, proteinuria crescută, hematuria; peteşiile dispar,: fu: apar' Jiemdragii
gastrointestinale.:şi: la nivelu/:SN,·edem pulmonar; câre\determinămoarlea ··Ia ½ din .
pacienţi; ;' •l:'.>3;:f~: t • ;\ ;;_;, '½' ;'• 1.
';: ,:•+r:fâza .diureticăi·marcheazăîn:ceputuldefervescenţei, normalizarea juneţii/dr
renale cu diureză intensă (3-6 litri/zi):'.· · ·
Convalescenţa: este prelungită,· anemia şi oboseala persistântlî.uif d.e· zile.
Forma;medie: simptomele sunt atenuate, letalitateâ fiind de O,i-15%;

Nefropaţia endemică balcanică,•·

Apare ta·~gfimiţa romfilio:.oulgaro:.itigoslavă: Tiaiismiterea este interumană, fără
vectorit.Virusutiriîplicatt vi: Puumala. (Hanta-virus)~ Boala artf aceleaşi' etape ca şi
febrahemoragică;"'dar hemoragiile sunt minime, şocul este(absent; iar:mortalitateaeste
subiJ%i

0 Febra hemoragică de C:rimeea ·

·

Determinată: de Bunyavirusun·.;;:gen Nairovirusi Ve~for: căpuşâ;ili.fectâtă~' fil;i;.

cubaţia::3-12': zile;0:debutcu/ebrăi ţe/aleeFfi:/tofobie, ctirbatură} greţuri/vărsături; pe-
rioada de stare: hemoragii cu./ocaiizăti diversit(erupţie;peteşialăfepistâxis;:hembptil
zii, hematemeză, melenă), hepatomegalie, icter. Biologic: trombocitopenie, leucopenie,
anemie. Decesul survine prin insuficienţă renală şi şoc heînoragicJ

.° Febrele hemoragice ,
Determinate de Arenavirusuri: febra. hemoragică-de- Argentina, de Bolivia,
de Venezuela:t
incubaţia este de 7-16 zile; debut.insidios, cu astenie, ·cefalee;. anorexie, greoi.
Juri, dureri musculare; frison; febră înaltă; perioada de stare: congestie conjunctivală,
peteşii, echimoze, hemoragii ale mucoaselor; semne de deshidratare, oligurie, hipoten..;
siune: ,Apoi,,hemoragiile se accentuează. (epistaxis; hematurie, hematemeză,· melenă) şi
se; instalează:anuria:: Pot' apare' complicaţifneurologit:e (alteră.fi psibosenzoriale şf ':tno:
torii, convulsii):·· Păâtel·âpare•Jşi: inteies·are· liepatfcă~'·cu' tablou•, asemihiător :cu1 cel dlli
febra galbenă.
•·, Moartea· survine. prin şoc hipovolemic; Ratafatalităţib 20:35%;

0 Sindroame febrile nespecifice de tip pseudogripal >

·

: ., •Determinate· de· Orbivirusuri-Reovirusuri ·(febră, :cefalee;' sta:re generală alte~.

rată).

.° Febra de Colorado,•· 'I

Determinată de Coltivirusuri (Reovirusuri).

142
 Incubaţia: 1-9" zile, debut brusc, cu febră, frison, cefalee, stare generală altera-
tă, mialgii, dureri retroorbitale, vărsături, dureri abdominale. Rareori poate să apară o
erupţie maculară sau maculopapulară, uneori de tip peteşia!, congestie conjunctivală,
faringită, hipertrofie ganglionară.
Caracteristică este trombocitopenia şi neutropenia, ca şi evoluţia difazică a
simptomelor.
Complicaţii: .neurologice-meningite, encefalite; de tip hemoragic; miocardita,
pericardita, pneumonie atipică, epididimita, uretrita.

c. Imunitate
Imunitatea umorală sistemică
Este solidă, orientată spre serotipul corespunzător tulpinii infectante. Constă în
apariţia anticorpilor:. hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement.
Imunitatea celulară
Intervine paralel cu cea umorală, mai ales în arbovirozele viscerotrope (febra
galbenă, febra Denga). Ea presupune intervenţia limfocitelor T citotoxice, a macrofage-
lor, a celulelor NK, în funcţie de tipul de virus.

Epidemiologie. Profilaxie
Rezervorul de virus: alte vertebrate. decât omul.
Transmiterea la om se face prin: vectori nevertebraţi (căpuşe, ţânţari); de la
omul bolnav la cel sănătos; de la animalul bolnav la om sănătos; prin păsări migra"
toare.
Majoritatea arbovirozelor evoluează endemo-epidemic la tropice; la acestea se
mai adaugă cazurile "de import'' din zonele temperate, datorită mijloacelor de locomo-
ţie rapidă.

Profilaxie
Profilaxie nespecifică:
- limitarea răspândirii insectelor sau rozătoarelor (vectorilor), utilizarea in-
secticidelor (raticidelor), controlul biologic al insectelor vectoare, asanarea zonelor
mlăştinoase, protecţia persoanelor expuse la înţepăturile ţânţarilor prin haine de pro-
tecţie, unguente;
- izolarea, tratarea corectă a bolnavilor.
Profilaxie specifică activi: administrare de vaccinuri vii atenuate pentru orice
arbovirus.

4.2. Virusul Rabic

Familia Rhabdoviridae,· genul Lissavirus; specia virusul rabic. Denumirea

familiei derivă de la cuvântul grecesc rhabdos (bastonaş), caracter care defineşte for-
ma virionilor.

Antigenul viral. Morfologie

Este un virus de formă cilindrică, cu una din extremităţi rotunjită şi cealaltă
plană, ceea ce le conferă aspectul de cartuş. •Dimensiune: 180/75 nm. Este un virus
ARNss, cu polaritate negativă, nesegmentat.
143
 "
În.structura.virusului intră: nucleocapsida sau ribonucleoproteinavirală şi înve-
lişulvirah
Nilcleocapsida sau ribonucleoproteina virală
Are simţtrie helicoidală, ÎilÎaşurată ordonat în jurul axului central al structurii,
astfel încât fa, microscopul. electronfo se· viiualizează 0 ca un. cilindru:: cu striaţii' paralele
şi dimensiuni de 30-70nm; ·
•Nucleocapsida este constifuită:din genomul viralr strâns legat' de:nucleo_prote!"'···
ine.. Nucleocapsida. virală este infecţioasă,'pe cândAKN viral singurJ nu este· fnfecţios~y
• Genomul viral este alcătuit din ARN monocatenar, liniar, de sens negativ,
conţinând 5 gene: N, Ml (P sau NSl), M2 (M), G, L. ·
· Nt1cleop,::oteinele virale sunt urm.ătoatele~·proteinaiN,0 proteina1 Ml, prote-:-
ina Emt}.J ..i::t~t:J'.":ftr~L .'} Jz hI·,;~ ·
Învelişill:viral.:;
Situat la exteriorul.nucl~ocapsidei, pe suprafaţa căruia: se aflăproemirienţi spi-
culifcu oJungimede,6-7 D.ID:•n., ·
Estefonnat dintr.;.un dublu strat lipidic derivat din membrana•celula:ră:CLa.,su-::
prafaţa sa se află·proiecţii (spicuii) ale glicoproteinef G (peplomereJ,*'la•::vârful·cărorâ. , ···
există o proteină cu proprietăţi ]'IA, iar în interiorul acestora se află p,:oteina M2 (ma~
mx). Glicoproteina G este implicată,,în neurovirulenţă;iatproteirutM2.areroLinterme:­
diar între cele 2 structuri virale majore, înveliş şinucleocapsida (figura 1);.J ,:
Proteine;; celillarer asociate: virionului·· suntr.: împachetate,:în~ viriom: în cursul
asamblării.:Acestea sunt.e11Zime ·cu rol înfosforilare;.proteine celulare (actin~:asocia-,
tă proteinelor învelişului), care participă la.procesul de. înmugurire.

Antfgene viraÎetT•r . .·. .• ,

- protei1t:1 NJnucleocapsidală): antigen specific. d~ grup, a;itfoqrpil:·fa!ă: d~
proteina N detectându-se prin. RFC, ·imunopre~ipitare sau ELISA. Proteina N induce
însă predominant răspunsuri de tip celular; ·
- proteina G: antigen specific de tip care induce formarea de anticorpi neu-
tralizanţi protectori, evidenţiaţi prin reacţia de ·seroneutralizare, dar şi anticorpi de tip
hemaglutinoinhibant•·.

Relaţia virus celulă -gazdă

Virusul rabic prezintă neurotropism; el determină o relaţie de 6p litic cu celula gazdă.
La. animale de· laborator (hamster; şoarece,, cobai,.• câine, şobolan. adult),
inoculate pe diverse· căi (intracerebral, intranervos-în nervul sciatic, intravenos; intra;;;
muscular, ~traplantar, subcutan, prinsa9rificare), după o incubaţie de 10"'.3.0 zile, apare
simptomatologia caracteristică de tîpîencefalită rabică (stare generală. alterată, tulbu-
rări de comportament-agitaţie, hiperexcitabilitate, agresivitate, tremor, convulsii, hi-
persalivaţie,. tulburări'de; înghiţire,.·.paraliziiJ~ După um .mterval'de'./1-1 Q; .zilii survine
coma şi decesul,. J · •• • •,: ·

Prezenţa virusului rabic este atestată de apariţia corpusculilor Babeş;;.Negrl

decelaţi prin coloraţia Seelers Mami în neuronii cerebrali..c~rpusculii Babeş-Negri
sunt formaţiuni sferice sau ovoide intracitoplasmatice; cu localizare în întreg nevraxul, ~
preferenţial în cornul lui Ammon~ ._. , · , · , •,. · · ··, , :. '· 1 · : ,

· în cuituri·celulate (rinichfdi/hamster neo:.iiatal/'embrioirde găinătculturi

diploide de origine umană, linii celulare continue): incluzi; Babeş-Negri şi efect cito-
144
1ve- patic necaracteristic, manifestat prin detaşarea celulelor infectate; cu aspecte de îmbă-
trânire a acestora. '
.•·
Jnl~ Boalalaom
lele • Patogeniei. . . . . .
·: , , , , , , : ,~ :' ,, , , , , , , , ,,, , , : , , , , ,;"': , "r ::"" :· , ,, ,:, ': t,~, ', : •,,.~ ,?: t"- ,:·: ri ':

Rabia: este o antropozoonoză!·eâ; se transmite prin niuşbături âe aniÎllal ooinav.

d \

1
1te- Animalul sursă: vulpea;,Itipul~'.pisicâ; ~âmele?' . ·. ! .• .. ·• ; 125 ; .·.• :;::' '·"~f; :~si>;u.;:FJ
i

Js:: .. Omul·. se infectează.prin iritrocliice1iâ{o'dâtă cu m'uşc"l,tutâil~i,,iâi,ik; bolnay,

tiv, prin saliva acestuia; a virusului rabic, sau prin soluţii de continuiiătlaie t~g#mentului,
extrem de rar pe cale aerogenă (în p~şttmle locuite de lilieciK'i ,•.1~~ ... .... -· .•.. ·•~ '*;
,te- Virusul rliniânec canton7it l11~·1ocuFil!· inWiiri illî· ~ariăbi((c,Şteva zile . - tîfuf
luni) unde persistă şi se multiplic/i mlesuiui'âdiâceni(tniocite)!Trâveisân.djb:ric~unJa
neuro-musculară (prin ataşarea virusului Ia recept?rii nicotinicf de,'acem:coliiiă de fa
pi- joncţiunea .neuro;.musculară), virusu/·se propagă:axoţÎâl, centrii~((n~t!fopfobazie),
către SNC;. în măduvă,. apoi· îi, creier,·. unde_;se muftiplicăal:mndentlâ aj-yeţul corpilor
lui NissL Se produce degenerescenta•neuronălă/cu prezenţa~îrfcito~lasili,fa.înrluzi.i-
.. ' "4Y';<'.';".'"ţ'"&'\"
,,,,_,_,,~"'"''"-''"" ,,,_ "-''''4o'-,,0':'.,'t/ff''"<:'µ:pWu,,7":'7'02\:;~VM~+-<V'''C'V4,~,t:i0,f/\"',l'::s,ii.. '1 , ' ',

>ra- .. '
(-0 ",,

lor Babeş::.Negri;talcătuitifdiffliucle0capsid~viiile; cup~ecăiler~;îţ(n,e~tO.~~ff~ritul~i 1

ra- lui Ammon, circumvoluţiunea hipocampului; cerebel;· măduvdspinâ.fii! ! i , j ; , ; l,,, ;:;d ,.l C

te- Leziuni histologice: polioencefalita r,9rmarer4, ~e. manş°'~~.Jiţl!f9citare' şi

plasmocitareperivasculare. . . . ' .,t~ .. !•IJ:r? : '. i;i::",I'::,/.:i :.
Transportul progenilor se ţace la nivelul .sinapselor, pe ,c~{fi##~nţlritică şi
axoaxonică; De li nivelul neviaxfiluf:Wrusu/ i;J,poaie.)răsp~rif!i'# 1Ji'.;~fii, tetftoriţ
(gbmde salivare; glande SR., rinichi; pâricreasfil exocrin;',rrri.ocard; cornee,·C011]Ul1~'7ă),
generalizarea infecţiei făcânduise de'"a lungul tra.şeelor nervoase; ~ţifsepti!!~Y#tă:t · :
{_''f?,<'. ,h,J Js>)\ ~,,,f;.,0 ,{,,??·,~.l;;;,,

ie • Aspecte clinice
-.:e Rabia este o antropozoonoză;: Omul se infectează prin muşcătura. unui animal
bolnav de rabie. · ·
'.l-
Incubaţia este de:L 1Ozile-6 luni (3~8 săptănlârii).
tp Stadiul prodromal este relativ scurt; de 2-4 zile,' cu simptome nespecifice: fe-
bră moderată, anorexie, cefalee, dureri de gât, parestezii în zona muşcăturii, nervozi:
tate, anxietate.
· În perioada de stare apar semne de encefalomielită rabică, care evoluează în 3
stadii: melancolic(24 zile), de excitaţie (6-12zile) şi paralitic.
), Simptomele propriu-zise: hiperexcitabilitate (hipersalivare, lăcrimare, transpi-
raţie, hiperestezie cutanată senzorială), . aerofobi~, fotofobie, contracţii musculare
e dureroase în cursul deglutiţiei, hidrofobia (detenninată de spasme ale musculaturii
faringiene), dilataţie pupilară, halucinaţii, convulsii, febră (404 l°C), tensiune arte-
rială oscilantă; dificultăţi de respiraţie.
Există'şi ·o formă paralitică de rabie, caracterizată prin: parestezii şi ·dureri ale
membrelor, urmate de paralizii flasce progresive ascendente, de la membreţe itlferioare
i până la teritoriile·inervate de nervii cranieni, însoţite de disfuncţii ale sfincterelor,. tul-
I
burări respiratorii şi de ritm cardiac.
Moartea survine la 3-4 zile interval în rabia furioasă şi la·s-6 zile în rabia,para-
litică, prin stop cardiac şi respirator:. Rabia evoluează letal practic în 100% din cazuri.

145
 • Imunitate. . :
!~unitatea umorală
Se caractetizează prin prezenţa anticorpilor de tip neutralizant anti-
glicoproteină ·G şi antiproteină N. care ·determină protecţie certă-. în.boala naturală,>
aceşti anticorpi. sunt prezenţi în ser la debutul bolii, în creier şi: Îll LCR; Nu. se poat
fţi~~-· ~qi;:~.l~ţj~ Î11ţr~Jti~elt,tl :~tjcorp~cn:,~c;!!~ţi, şj:prote9ţi_e~, O dată _turbarea de"'
clanşat~~;aceâstâ evoluează· îii .prezenţă. 3.!1iţ99rpjlornf?~tralmplţi~ .•. _.' . "
·•··.:··.'"• .Ă: Jv.le9~!sp:1el~.-~(~ctoaţe alerimttDităţij; Ul11oraje Şllllt:.t;iţ{)/~a~celule/or infectate,

iti~1~~{el~uşmrtktlie~a~·c~ne":ltul}fa".~r·.ă<
, ·~
\;:½:·~ ~l; Î*\ .·_· . . -. . .
•
:?··:;:
. ,, <:'.:f;rţ <"'.":?:'·.' «?r:~:
•
:+'b><~f .. ~ss::t~:,:;•,"·:".'·~·<;t~+· ::::: .~ >;'.

~,rFRl~-rz~i~ţ~~~ociţ,;r 9",âl'X,Q>4 (antif antigen N)

']îl~i,As!i~~i,~,ii~horator·ţ~i~•
,·se ··ractică ra.\iniina1iil.liăiiuif
:::,,~";,"° :•:s .<•.i"\·•*,"'''~" • " : } l .••"-

:, • . •:I;~'..Q~.s~ţ~ce;ide11tifiţareac 'F)·-pe a
er~~i,(canifene.s,q},pithiopşi(a,in'.:111~ ·· . · · ·
ţii1hi"dih"b're,ier'.'(mcl1µff Bă'qeş-~eg11f
,\:, \,;,,\n,'.r:\?; :,J:·c :.': ,,,,,;,.,:"'?./x , :~,,<j

'~,';~'{ ;:,$ >'?'\';{~:;; > ~,~ ;/~ ;':: : \ t{ci,<'f:: ,"'~;:{ţ ';, ~: ~1;} / ' ,:tr>'~" :;'Ţ /:;,:t:• ;/ "~,:
•• •>% -··. Epidemiologie. Profilaxie.. Tratament
,:_f?/z~q;;scje••~eS9.~~.<!ţ'~'f; :ţ,::îr:.::i,t:itrh0 5'.J~\i- \.oriÎ~::·· "F •.• ,.,}itr. .i•'~'i;i'='\ . . ..•
·. ·.· ·=: ·.~ J~iilii[se infecţe_~0 cu,.v.. ~bic .ptjn:. n,uşfătură . de. animal turbat; lingerea unei •
~~fiiJfi(~;upJ6m:td~it({~'!n~4!!l ~)~~{"!i1/b,oln«1Jh ţ1ţgestill 4~parne.de :Vit(l.-inf~cta- ..:
tă/ iri~lf!llr<{q,:d,~ aef.f,ipeşt(}":ile ~. lilieci cpntaminafi cu rabie: .i- ,.... .o., ••••• 1
:

• Stirsfd~ infecţie:. animale" ~batice (vulpe, lup, l.iliac) animale' domestice

%'

(pisica, câinele).,

Profilaxie\
Profilaxia generală: lupta împotriv~ rezervorului ani.mal.
Profilaxia s11ecifică: vaccinuri vii" atenuate ;(vaccinul Pasteur)._ şi -vaccinuri inac-
tivate.

Tratament
Constă în seroterapie şi vaccinare"/oiosindu-se vaccinuri preparate în celul,e
diploide umane (CDU). ·

4.3. Prionli şi Prionozele

Generalităţi , . .'·,
În ultimii 5 ani, preocuparea pentru bolile prionice a depăşit domeniul medical,
intrând. în atenţia opiniei publice mondiale datorită problemelor majore de· sănătate
publică ridicate, cu implicaţii atâtîn relaţiile economice, cât şi politice, statale şi inter:-
statale. .
Semnalul de alarmă a fost dat în anul 1994, în Anglia, de apari~a noilor varian-
te de boală Creutzfeldt-Jakob (CJ) anume, 20 de cazuri la tineri. Variantele de CJ s-au
dovedit a fi produse de tulpini prionice cu proprietăţi pe de o parte distincte de cele
incriminate în alte tipuri de boală CJ (sporadică, genetică) cunoscute până atunci, iar pe
146
 .
de altă parte cu proprietăţi foarte apropiate de cele ale tulpinilor din ESB (encefalopatia
spongiformă bovină). Aceste aspecte au condus la concluzia că prin consumul de came
de vită (probabil infectată cu agentul prionic ESB), aceste tulpini s-au transmis, odată
cu carnea infectată, pe cale enterală, la o~ generând boala prionică, demonstrându-se
în acest fel, absenţa oricărei bariere interspecie (bovine-om) pentru agentul prionic
infecţios.

Prionii sunt agenţi infecţioşi de natură proteică, cu proprietate unică, aceea de

a se multiplica, deşi sunt lipsiţi de acid nucleic, responsabili de inducerea unor afecţi­
uni ale sistemului nervos central, la om şi la animale, denumite encefalopatii spongi-
forme transmisibile (EST).
Aceste encefalopatii spongiforme transmisibile (EST), sunt boli neurodegene-
rative cauzate de un agent patogen a cărui natură, proprietăţi, multiplicare şi transmisie
rămân încă şi astăzi incomplet cunoscute; ele se caracterizează printr-o perioadă foarte
lungă de incubaţie (perioadă de infecţie ce durează luni până Ia 30 de ani), perioada de
boală propriu-zisă (odată cu apariţia primelor semne clinice şi cu evoluţia unor tulbu-
rări grave anabolice), totdeauna cu sfârşit letal.
Până astăzi au fost descrise următoarele boli prionice:
- la animale: boala scrapie, ESB (bovină), encefalopatia transmisibilă a nurci-
lor, a antilopei africane şi elanilor, a felinelor şi a struţilor;
- la om: boala kuru, boala Creutzfeldt-Jakob, sindromul Gerstman-Straussler
(SGS), insomnia fatală familială (IFF), boala Alper.
Termenul de prion, semnificând „proteine infecţioase" - ,.protinaceous infec-
tious particle" (PrPres, PrP), a fost introdus în biologia moleculară de către Stanley
Prusiner de la Universitatea San Francisco în 1982 anterior acest agent infecţios fiind
cunoscut sub numele protovirinae, virinos, virus latent, virus conveţional. După teoria
lui Prusiner, aceşti prioni ar reprezenta agenţi infecţioşi lipsiţi de agenţi nucleici, for-
maţi exclusiv din proteine, ceea ce apărea în totală contradicţie cu dogma centrală a
biologiei moleculare, prin acceptarea unei codificari şi multiplicări ale acestei proteine
prionice infecţioase, nu prin intermediul propriului agent nucleic al agentului prionic,
ci prin intermediul acidului nucleic al celului gazdă (figura 2).
Conform unei ipoteze recente (anul 2000) prionii ar fi nişte epigene care ar fi
transferate de la un organism la altul prin intermediul unui ADN cu rol de vector, dar
nu şi de genă.
Altă teorie susţine că responsabil (vector) de transmisia bolii prionice naturale
scrapie le oi şi capre ar fi un agent microbian. Proteina acestui agent microbian s-ar
asemăna cu PrPc(proteina celulară normală de la suprafaţa membranei plasmatice),
fiind capabilă a se repiica în celula gazdă prin folosirea ADN gazdei mamifer. Simul-
tan cu această multiplicare, proteina microbiană ar putea declanşa în celula gazdă o
reacţie autoimună şi/sau degenerativă, un fenomen asemănător fiind descris faţă de
antigenul proteic al amibei Naegleria gruberii.
O altă ipoteză susţine că: expunerea bianuală în anii '80, în Anglia, a animale-
lor la avicidul phosmet (folosit la tratarea păşunilor pentru îndepărtarea păsărilor) şi
ingerarea acestor substanţe toxice odată cu :furajele (absorbţia enterală) - o primă con-
centrare în ţesuturile animale, urmată de a 2-a concentrare cu ocazia prelucrării indus-
triale a prafului de oase şi organe animale pentru hrana vitelor, a dus la acţiunea noci-
vă, remanentă a concentratului de avicid din praful furajer asupra PrPc din SNC al bo-
l47
vinelor :furajate artificial, având drept rezultat. apariţia. isoformei patologice PrPres res-
ponsabilă de apariţi~ ESB epidemic. Comform acestei ipoteze ESB determinată, de
acţiunea omuluiar fio. clasă nouă de manifestări cronice;neuroexcitotoxicejntârziate
induse de plţosipet la:hov:inele.sensibile~;~
PrP er,t~p,;odus,11.de cl(vaj aluneip,;oteine normale de 33-35 kDa (PrPc)~
Proteina precursoare este· o. glicoproteină cu o structură tridimensională'unică,
prezentă la suprafaţa membranei plasmatice a tuturor celulelor din organism, dar cu cea
mai mare. concentrţlţi~ pe, suprafaţa celulefor neuronale (figura3); Ea.are rol îii:
-, memotje; (p].in ·cotiificarea şicpnservarea.stabilă a· informaţiei). Este: foarte
abUllden~în. spepi~i în hipo~~p.(şediw•memoriei), ;primul simptom .aLbolii prionice
(prin distrugerea PrPcşi acumulareaPrPres) fiindpierderea:meîi1orieiţ:irn:: ·· ·;
-'·. Jn translllÎsia· sinaptică;(Îil,ţ~ţiunf cu receptorii de acetilcolină·~ în regla-
rea numărului <ie chemore(?eptori pentru a~etilcolină);J.t, •
-/ . r9l trofi~ ~tiµ c.ţlulele cere~eloasq fm)rinje cărora le asigură longevitatea;.,
- 7. r~t în stabilirea cone~unilm:rcelulă-celulă în ariile sinaptice, şi între ce-
lulele neuronaJe "'..celule gliale;
. . rol în menţinerea-somnului şi::reglarea intensităţil acestuiar~""
- rol. în reglarea:. l!l,lQl'.'. 1\SP~cţţ:;fogaterde·• metabolism'Ul. Cutt;l determinând
creşterea. la; s,tresslll ()Xi'1atht prj11, ~xercitarea;:1.1.t1ei acţiuni de, echilibnµ-e:a nivelurilor
Cu/Zn SOD (cantitatea exagerată1 ele PrP ducând la scăderea rezistenţeila. acest tip~ de
stres) ..1 0 •• ~
· PrP este izoforma patologică.deti11:PrPc, Pr~JJşi PrPf'D aproteinei·nor-
male: P.r~;r..st:J::qctura prjmară; .~;am~~l9r pi;oteine 'este.. asemănătoare. (de; 250 de ami-
noacizi);; dar
structuraisecundară.~ste,-diferitătPrPc. are. structura. secundară •de tip. a-
helix: pe
rii tertiar~ ·
câhd a
~~a frP.~ (scrapie) ~ste,de;tip J.1~plisat" însoţită de modificări.ale structu-
c, / :- , a , ~ ,0 {

Aceasţă Prr aparţine gi:unuJ.ui.; de, proţţine denumite autofoldaze, capabile: de

autoreplicare,. ·denumite şi. ,,chaperone", având rolul de supraveghere posttranslaţiona­
lă în sinteza proteinelor; pf:?ntlu realizarea corectă .a ponformaţiei structurale; a· acestora.
Astfel,~ PrPc nou Sll!teti~tă, pţmtlu a deve;,ni activă, are nevoie de o structură secundară
de tip a-helix. Plierea corectă serealizea~ăîn prezenţa unei proteine „chaperone".
PrP apare într-un proces.de alterare (~onversie} postranslaţională •a. structurii
secundare. (conversie din fonna de împăturire alfa-helix îii conformaţie beta de foi plia- ·
te) şi terţiară (sub influenţa ionilor de Cu) a proteinei PrPc normale a gazdei, proces de
conversie.prin .care. izoforma câştigă capacitate, de a-şi codifica infecţiozitatea. Astfel,
aceas~r pr9teţnit .:P.fPr t,,~hape.i:op.~~:; anorm~i, ap~tă, .va, servi posttranslaţional·: ca
matriţă. P,~truJ~~~ea de. strucţuri d~ tip fifp~aJ;,m,J9c d,~l. a.~heij)f:: Aceste, proteine
Pr:P~anormal~ . . se •. ~qmportf'?a: un . ~g~~ţ jp.fecţie>s, µtjlizând .proteinele· . celulare ·pentru
propag~ea. expoPr-ent;l!l,~: .~ itţfo:i;rpati~i:.~tţµpţur~~, anQţmale;. propi;ii; t ·• :. i .....
PrP se izole~ :din .pl~cil~: ~qide;.p~rebrale,: fiind cQmponentul. principal al
acestora.
,.. ;; .. Morfologic, apar Cf!.: .structtµ"i. filamentoase \~SAF."(scrapie.. associated · fi]a-
ments).. .·•,; · . . .,
PrP are greu~te moleculară de 21~30k.Da•....
. J>rP :eurificată.polimerizează. sub.. formă de bastonaşe, cu dimensiuni de 10~
20nm,. care· se. aseamănă cu amiloidul, ultrastructura! şi biochimic ....
Susceptibilitatea la EST este determinată genetic.
148
 Expresia PrPc umană este codificată de gena PRNP, de pe braţul scurt al cro-
mozomului 20. Această genă are un cadru deschis de citire de 253 de codoni (ORF).
Unele EST la om sunt familiale, ereditare: boala Creuzfeld-Jacob (BCJ), boala
Gerstman-Straussler-Scheincker (BGSS), insomnia fatală familială (IFF), sugerând o
transmitere de tip autosomal dominant.
Aspectele diferite clinice, histopatologice sunt determinate de numeroase mu-
taţii punctiforme care interesează codonii din regiunea ORF ai genei PRNP. Astfel,
mutaţiile în codonii 200, 210, 232 determină tabloul clinic al BCJ, mutaţiile codonilor
117, 198, 217 se corelează cu BGSS, iar mutaţiile situate la codonii 129, 178 cu IFF
sau BCJ (secundar mutaţiilor sinteza de valină va duce la apariţia BCJ, sinteza deme-
tionină la IFF) .
. Polimorfismul codonilor poate fi factor asociat al diversităţii clinice.

Cultivarea prionilor
Pentru cercetarea relaţiei prioni-celulă gazdă s-au folosit animale (cimpanzei)
şi substraturi celulare de creier, la care s-au administrat suspensii de creier de la bol-
navi cu boală Kuru. sau BCJ.
Animale
Cimpanzeii inoculaţi intracerebral cu suspensii de creier de la bolnavi de Kuru
sau filtrate acelulare de la pacienţi cu BCJ, au reprodus boala după o latenţă de 1 an.
S-a demonstrat de asemenea că numeroase alte specii animale pot fi infectate
cu astfel de produse: maimuţe, şoareci, hamsteri, nurci, pisici, oi, bovidee. Concluzia:
prionii pot fi transmisibili interspecii.
Culturi celulare
Culturi de explanturi de creier inoculate cu agenţi Kuru sau ai BCJ îşi păstrea­
ză infectivitatea pe o perioadă de 25-70 zile de menţinere a acestora in vitro.

Acţiunea agenţilor fJZici, chimici asupra prionilor

PrP sunt rezistente la agenţii care inactivează acizii nucleici: radiaţii ionizante,
radiaţii u.v., nucleaze (DN-aze, RN-aze), proteze.
PrP sunt rezistente la agenţi chimici ca: aldehidele (formaldehide, glutaralde-
hide), propiolactona, hidroxilanuna, psoralen.
PrP sunt parţial inactivate de: căldură (l00°C), fenol, hidroxid de Na.
Agenţii prioPici sunt foarte rezistenţi Ia metodele obişnuite de sterilizare, iar
:fixarea în formol a ţesuturilor animale determină creşterea rezistenţei agenţilor prionici
chiar şi la autoclavare ulterioară la 134°C timp de o oră. în prezent se consideră drept
sterilizare eficientă menţinerea probelor infectate 1 oră în soluţii NaOH 1M urmată
de autoclavare Ia 134°C timp de 30min, doar în cazul netratării anterioare în etanol
sau formol. În 1999 literatura de specialitate modernă consideră drept cel mai bun pro-
cedeu pentru distrugerea agenţilor, tratamentul cu acid picric saturat 15 minute, unnat
de autoclavare sub presiune la 121°c, 1Ominute, tratament cu acid formic la 5 minu-
te, şi apoi cu guanidintiocianat 4M, 2 ore la +4 grade Celsius.
Rezistenţa particulară a PrP ar fi expresia modificărilor sale conformaţionale,
care determină deficienţe de transportare la suprafaţa celulei şi de catabolizare, con-
secinţa fiind tendinţa de a forma agregate fibrilare, cu acumulare anormală în sub-
stanţa cerebrală şi dezogarnizarea acesteia.

149
 Patogenie · ·
11 ' Intrarea în organism a agenţilor prionici se face pe:
. -:-: cale orală: este cazul boliLKunr care a apărut datorită canibalismului·
practicat .ca ritual de cătrercomponenţii unor triburfdin Papua (Noua Guinee)'prin· in.;.•': ·
gestie de creier de la decedaţi; sau a encefalopatiei spongiforme bovine (ESB),: care a
apărut consecutiv, ltrănîrif bavinelori cu făină• de came; insuficient prelucrată tennic,··
piovenită.delaroişicapre}.t, .
, ·parenieral:tprin. injecţii CUI5preparate; contaminate/ transfuzii;:· intervenţii•
chirurgicalef:transplanturi de organe; . . ; .· ·· ·
·căi pottnţiale de contaminare •iatrogenă:: creierul şi alte: fesuturi;(durama;..
ter, cornee). ·

• Diseminarea în organism:
pe cale limfatică: după o primă replicare în ganglionii regionali, invadează
căile .limfatice,. apoi calea·.·sanguină. şi,. prin intermediultrombocitelor infectate, se lo-
cqlizează în ţesutul reticulo~endotelialf c:
pe·cale·nerviiasă; centrij,et,rpe trăseeleneivoiisepriiimăâuvă:Ja;SNG~··
Studii recente au demonstratcă după infectarea cu agent prionic infecţios aţe­
sutuluir. c~rebraf al animalului respecti~ se~ declanşează·• o suprasfirimlarex a sistemelor
cerebrale QA.l3,N şi gh1tamat--ergice: pe.. termen lung,· ceea, ce co:respunde perioadei de
latent}.(d~ infecţie} până:Ja declanşareaj.bolii-emergenţaprimelor: semne:. clinice- care
ducet la ţlistrugereâ"sistemuluj inhibitor GABAergic.al creierului şi la un.proces neuro:.
toxic generalizat. Nu se cunosc modalităţile de elimînare·din2organism al_e.prfonilor,
deşi prionii au fost evidenţiaţi în sânge· şi urină.
' \,

·Âspecte.anatomo-patologice,t,
Din punct de vedere anatomo-patologic, toate encefalitele spongiforme se ca-
racterizează prin degenerarea. celulelor neuronale cu vacuolizare progresivă a, corpilor
neuronali,. dendritelor şi axonilor, cu proliferare reactivă glială astrocitară:excesivă în
zona corticală şi subcorticală, cu depunerea unor fibre formate dintt-o isoformă pato;;,
logică (PrP )a proteinei prionice celulare PrPc cu aspect tubulovezicular în prelungiri-
8

le postsinaptice. în final, aspect de „status spongious" al materiei cenuşiL

Aspecte clinice
Encefalopatii spongiforme transmisibile la. om sunt: boala Cteuzfe[J„Jacob
(BCJ), . boala Gerstman-Străussler-Scheincker (BGSS), insomnia fatală familială (JFF),
boalaKURU.

Boala Crenzfeld-Jacob(BCJ) .;
Debutează înjurul vârstei de 65 de ani, cu oboseală,anxietate, confuzie.. Înperioa;..
da de stare apar miocloniile, ataxia cerebeloasă, simptome piramidale şi extrapiramidale;
mutism akinetic, demenţă progresivă. Evoluţia este fatală în decurs de 6 luni-1 an..
Există .3 forme de BCJ:
, 11 sporadică: corelată cu rata mutaţiilor ce pot surveni în gena PRNP;·
111 familială-ereditară: datorată mutaţiilor punctiforme sau de inserţie în· re.;.
giunea genei PrPc;
111 iatrogenă: urmarea unor tratamente sau manevre chirurgicale
150
 T

În 1997 literatura cita mai mult de 100 de cazuri de BCJ iatrogenă. Această formă
poate apărea la orice vfrrstă, se datorează transmiterii agentului prionic infoc~os prin in-
ui stn,1,mente infectate (electrozi pentru EEG, instrumente chirnrgicale, stomatologice, de
explorări paraclinice, ORL), implantarea la om de biomaterie de origine umană (grefa de
a cornee, de duramater, de timpan, grefoane cutanate de la cadavru cu boală CJ, ipotetic
C, grefoane de orice ţesut infectat cu agent CJ) sau de origine animală (valve cardiace de
origine bovină), produse de sânge şi plasmă provenind de la persoane infectate cu agent
CJ, administrare de honnoni pituitari de creştere din extrase de hipofiză de la cadavre cu
boală CJ, vaccinare cu vaccin antirabic preparat din ţesut cerebral de la anhnal infectat cu
ageni prionic, preparate cosmetice sau farmaceutice din ţesut bovin, irifectarea personalu-
lui ,nedico-sanitdr (chirurgi, neurochimrgi, ortopezi, ORL-işti, stomatologi, anatomo-
patologi) prin microtraumatisme în cursul unor intervenţii pe bolnavi sau manipulări de
ţesuturi infectate cu agent CJ.
Varianta nouă a BCJ (CJnv) reprezintă o entitate distinctă clinico-patologică,
senmalată între 1994 şi 1998 în Anglia ( 48 de cazuri) şi Franţa (3 cazuri) care afectează
adolescenţi şi persoane tinere (26-29 de ani), homozigoţi pentru metionină la codonul
129. Clinic se caracterizează prin apariţia precoce a tulburărilor psihice, urmate de
ataxie, mişcări involuntare, tulburări cog-.oitive- pierdere de memorie, durata medie a
ff bolii :fiind 13 luni.
e
e :Soala Gerstman-Străussler-Scheincker (BGSS). Are caracter familial, apare
la vârsta de 45-50 ani, cu o simptomatologie asemănătoare BCJ, dominată de ataxie
. , spinocerebelosă şi demenţă .

Insomnia fatală familială

(IFF). Descrisă de lvfedori fn 1992, este o boală cu
caracter familial (într-o singură familie au fost afectaţi 29 membri pe parcursul a 5
generaţii). Clinic se manifosîă prin: insomnie netratabilă, mioclonii, atax:ie, hiper-
r termie, tahicardie, hipertensiune, confitzie, halucinaţii. Histologic: atrofie selectivă a
1 nucleilor anterior ventral şi mediodorsal. Durata bolii: 13 luni.
-.,
" ··r.ru·.-,rr ., . - .. . .
.um11~ ;, _;:..,_1.;. :)e raractenzeaza c1nnc pnn: ataxie cerebeloasă (kun1-
tremurături\ rigiditate, caşexie progresivă, cu sfârşit letaL

3:ncefalopatil s-pm,giforme traasmisfbile L'l animale:

"W • ~, '
L >,:r::tp:..t; {':.a {rimiJt~Hhe sau 1YOt::d.ng n:cseas~j
..-·1 ·'. ,-, l " J } .'

~,.o,,_, ,~,. . ~z...,nta.

1..,,,le ·rt"i• r-c.· •~ n
.,no h_i„n1,;1
'-f'--1: .~ A
....e _;rn1ec
i .C' ţ•.a n da • ,.'-" ·1 ~ J~ .... 1ti•· -•,A
1,., .,,n ._,nuca .a 01 01 c::mre. .n t:.1 .mu -1-
ci" "
,Jill au
...... • ,
-~- ' ) J..

fost semn:ilate epidemii de scrapie în Irlanda, Islanda, Cipru (făcând referire ~;pecială la
--,
l:Tmta ~ ·• , •1 · • , • 9~ 0 , .,
, - i 1 :.1e emc..emn 'in !. ~ol..,,,
"-
;::,-a dJ.OVe it ;~a suscent10111tatea
.
·i · ·· · • 1
an11i1a1e
..
· m
or Ia · 1-.ectiG
· a· - }

e iegată de c-~a a codonilor 136, 154 ?i 171. 'în studii efoctuate s-a dovedit c:l la 80'%
r
um 01·1 e :ntectate
. , . iso:.i:o:rma
cu scrap1e, . , , . .nl. r.l.u rezistenta
paw1og1ca . ., I ·1
.a m1c;eaza, r-
a rost '
<le- ~ ~

.. ' I • • • I• , 1• • f' •. • •
tectată 1n prooe cte ţ.;;sut cte i~puna, gang 10m in-r1ianc1, piacent.a. ,..,ea mm t ecventa cale
fr ·~ ' J. >Y (" .

de transmitere rfrmâne îm;ă -calea orală .

..,~- --, -1·•., ' ,tiO~lia
-~~ 1:, ~
' ~vac1! nefr;r~1e1•,
J
·J .. •
3
·~, • 1 J'-' •4 .., 1 J .., ,
î ,.,,_ I ~ ' "" • ~

t, cons1Gerata o coa,a creata w: :2ana om;1m1. A J·Dst semna,ata /?::ntru pnma

.•,, '' ' ,~ A ~., ~ ' 1
_,..,, ' '' • •' ~ "' ' • 1
J:1.ra 1n ./+\ng11~1. 1-\. aprn1Jt (1r;:;.pt co:nsec1nţa a 1-1ne1 practlCl ·sreş1te 1rH11.23tr1a1e <.:.e trat;1re
1

te1n1ică J~ }JraPJh_d f:l,~; c;1rne, (ic; creiî,:;r, c 3 pro,Ti.n de ţ~.t :)i ~?i {~a11r~~, 9rr:,b~lbi11r1fect2te t·~tl
1
fost pretratate prin extracţie cu solvenţi organici timp de 8 ore, proces urmat
nerea la vapori supraîncălziţi
i:nfectivitatea prionilor se "",,.,rn;,:::::~, hrană a determinat epidewia de ence..:
falopatie spongiformă prin inocularea agentului scrapiei la bovine.
Perioada de incubaţie a durat3-8 ani, primele cazuri de boală clinică ( excitabi-
litate, mişcări·nervoase ,$,_,,..,"'.... ~~,,. şi ochilor, hipersensibilitate la atingere, zgomot,
lumină, ata.1:ie} apărând.la 70.000 de bovine; deşi în 1989 s-a renunţat la această practi-
lrrănire a animalelor, între 1989 1994 epidemia de ESB a c1.1r1r1.r,.,_, L,.J.·,·u,-
În 1996 o nouă epidemie .în Anglia a dus la sacrificarea (incinerarea) ·a 14
oane de bovine, culmh1ând .cu apariţia primelor noi cazuri de om...."",.,u.,<,,-
tatea ultimilor a prezentat proba cea mai convingătoare a
cursul transmiterii ESB la bovine 1a om.

~ .

,·xturile de hmmcm e creş er

periferici, sânge,
 au fost introduse în ultimii
controlul produselor biofarmaceutice ( derivate din
coagulopatiilor.
(cu marcare 32P) se folosesc pentrn determina-
rea variantelor alelice selectarea variantelor codonului 171 arginină care s-a
dovedit (la oi) corespunzător animalelor rezistente natural la scrapie, în vederea selec-
ţionării, de oi, a exemplarelor rezistente la infecţie, pentru crearea unor noi
animale rezistente în focarele endemice.
rămâne

) dar şi animalele.
n1•ofe.,:0~1
}J r;/
'.} ,LJt H<->v•

şi la proteazele intestinale, acesta ajungând

."',..,,....,,,rr,:,·r1 efectuate ..,,,,,..,,."",,u în anul 2000 au ra-
şi imunohistichimic a fi boala

şi care au afectat persoane nn,P.TA

cu cazurile clasice CJ ce apar după 57

de carne de vită infectată cu age,it ESB. Aceste
 C

descărcarea agenţilor prionici în apele deversate din zona abatoarelor şi păşunilor,

,.cuu:.\.J.,.,..--,.,,..., cont de rezistenţa mare a infectivităţii ior în mediul extern.

Caleatransmitere
Transmiterea agentului prionic infecţios se pote ,.,.H ........ prin:
i$ instrumente irifectate (electrozi pentru EEG, instn.L."nente chirurgicale, sto-
matologice, de explorări paraclinice, ORL);
11.1implantarea la om de bio-materie de origine: umană (grefă de cornee,
duramater, de timpan, grefoane cutanate de la cadavru cu boală CJ, •1,·•t."1·,._"';.,..,.,,...,
orice tesut infectat cu agent CJ); animală (valve cardiace de origine
111 administrarea de produse de sânge şi plasmă
fectate cu al::>oent
pituitari de

cu rome;
i3 osmetice sau farmaceutic
!li ,.-i,:,,-,-r,,,,,~,:,,.., 1 ersonalului: medico- ··
natomo-patolog ·
ipulări de ţesu·
n international
,
·ci prin excluder
rezent se discu.:- e:xc·t1:+1:1.1vJ.-.,a.
1

· cu ESB (Irlan , •ra ,

e
 Profilaxie
Ptincipalele măsuri de profilaxie: excluderea de la donarea de organ a indivizi-
lor cu antecedente familiale de boli prionice şi a persoanelor la care li g-a administrat
honnon hipofizar; manipularea cu precauţie a ţesuturilor şi organelor provenite de la
pacienţi cu EST; sterilizarea corectă a instrurncntarnlui; incinerarea produselor biologi-
ce contaminate; incinerarea carcaselor animalelor bolnave de EST.

'.fratament
.Până în prezent a fost testată efice:nţa unui număr marc de preparate pentm tra-
tamentui bolilor prionice. Rezultatele nu sunt satisfăcătoare. Astfel se pot administra:
Amjotericina lJ (a determinat doar prelungirea perioadei de incubaţie în scrapie expe-
rimental); blocante ale sistemului poiianionic (_polioxometalaţi şi polianioni organici);
tmtivirale (./\mantadina şi Cjtozina); imunomodulatorii (interieroni, imunosupresoa-
re); lwrmonii; Actbwmiâna D, Jl!etotrexat, lodoxorubicina, Flu_pfrtina (catadolon),
substanţe G~4.BA lWta_gonişti (progabid, pergabalid), ftalocianinele şi fetrapirolii (o
nouă dasă de inhibitori ai formfaii PrP ce promite a deveni o sursă de agenţi terapeu-
r;r; pt>r1tru mref'tiile·
vl.11 . v,
-....,Jl
nrioriir.P.î
!:"'.t...
c...-. . A..,.._".'•/•
_.._ ;..,t
 5~ VIRUSURI CU TOPISlv.I IIEPAT.IC

Hepatitele sunt boli in.flamatmii ale ficatului, acute sau cronice.

Etiologia hepatitelor
Agenţii etiologici ai hepatitelor pot fi de natură infecţioasă sau noninfecţioasă.
· Infecţioasă (hepatite virale):
- virusuri cu tropism preferenţial pentru hepatocit: virusurile hepatitice A,
B; C, D, E şi vin,1,surile hepatitice non A-E (F, G);
- virusuri care afectează hepatocitul facultatiY, în cadrul unei simptomato-
logii complexe: he,pesvirusuri (virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr); enteroviru-
siiri (virusuri Coxsackie); arbovirusuri (virusul amaril, virusul febrei galbene); pa-
rarnyxovirusuri (virus mkeolos); togavirusuri (vhus mbeolic); aden.ovirusuri.
· Non.infecţioasă: toxică (postmeclJcamentoasă); imunologică; obstrucţie biliară.

Virusuri Hepatitice
Până în prezent se cunosc 7 vin1suri hepatitice, 5 dintre ele descrise după 1989:
3 virusuri cu transmitere digestivă (vin1surile hepatitice l-\., E, F) şi 4 virusuri cu tran-
smitere parenterală (virusurile hepatitice B, C, D, G).
Istoric:
- 1963 - a fost identificat antigenul HBs (antigen Australia - antigenul detec-
tat în sângele unui aborigen din Australia, ulterior identificat ca fiind antigenul de su-
prafaţă al virusului hepatitic B);
- 1973 - virusul hepatitic A; 1977 - virusul hepatitic D; 1989 - virusul hepati-

- 1990 - virusul hepatitic E; 1994 - vhusul hepatitic F; 1995-1996 - virusul

hepatitic G.
Indiferent de virusul hepatitic incriminat în etiologia hepatitelor, taboul clinic
poate îmbrăca ,ispect de hepatită virală acută, icterică sau an.ictericii.
Unele virusuri hepatitice (B, :r..:, J)) s1mt incriminate fn p!'oducerea: hepatite-
lor cro§'lice, cirozelor hepatice, cancerului hepatic primitiv.

Aspecte clinice ale infecţiilor cu virusuri hepatitice

1. Hepatita virală acută

* Forma claskă
Perioada de incubaţie este diferită fn funcţie de agentul viral incriminat: 15-50
zile - pentru hepatita A; 90-120 zile - pentru hepatita B; 6~8 săptămâni (2-26 săptă­
mâni) - pentru hepatita C; 3-7 săptă.mâni - pentru hepatita D; 24-42 zile (15-64 zile) -
pentru hepatita E.
Debut brusc, cu episod pseudogripal: febră, mialgii, stare generală alterată,

156
 '
astenie marcată, greaţă, vărsături, diaree. Uneori apar artralgii, manifestări extrahe-
patice, rash cu durată de 3-7 zile.
Perioada icterică:
- simptomatologi,a se agravează, apărând: icterol şi hepatomegalia moderată;
urini hipercrome şi scaune decolorate; uneori spenomegalie şi adenopatii;
- testele biologice: creşterea transaminazelor GOT (ASAT), GPT (ALAT), y-
GT (y-glutamiltranspeptidaza),/os/ataza alcalină; creşterea bilirubinei în ser.
Perioada de convalescenţă: simptomatologia se ameliorează, iar testele biolo-
gice se ameliorează până la normalizare.
Hepaiita acută clasică este autolimitantă, fiind rezultatul unei reacţii imune
unice, puternice, cu eliminarea virusului circulant şi a hepatocitelor infectate, ceea
ce conduce la vindecare. În sânge, ptodusele sintezelor virale diminuează până la dis-
pariţie.
În faţa unui asemenea tablou, laboratorului medical îi revine sarcina stabilirii
etiologiei manifestării hepatice acute, incriminând unul sau mai multe vimsuri hepatitice.
* Forma ict~rică a hepatitelor virale acute
Este întâlnită la adult ca hepatită virală acută de tip A în 75% din cazuri, doar
în 10% dintre indivizii infectaţi cu virus hepatitic B, în 20% din cazurile de hepatită
virală de tip C.
* Formele anicterice de hepatită virală acută
Sunt întâlnite cu o frecvenţă crescută în cazul infecţiei cu virus hepatitic B, C,
D, ceea ce reprezintă un factor favorizant al apariţiei formelor prelungite sau recidivan-
te de boală; pe de altă parte, acest tablou clinic nu atrage atenţia imediată a pacientului,
făcându-l pe acesta să se prezinte târziu la medic în vederea diagnosticării şi tratării,
ceea ce reprezintă un factor favorizant al cronicizării lzepatitelor virale.
* Forme clinice asimptomatice
În aceste fonne clii,ice diagnosticul este pus ocazional, pacientul fiind supus
1

unui examen medical periodic, sau retospectiv. Cele mai multe forme asimptomatice
de hepatită virală sunt d~te de virusurile C şi E (pentru vimsul E raportul formă asimp-
tomatică/formă clinic manifestă este de 2/1-7/1). De aici posibilitatea persistenţei viru-
surilor hepatitice în organism, cu posibilitatea determinării unei hepatite cronice, a
unei ciroze hepatice sau, în timp, a unui carcinom hepatic primitiv.
* Forme fulminante
Clinic, se pot întâlni şi forme de hepatită virală acută ce pot evolua fulmi-
nant, însoţite <le mortalitate ridicată (50% - hepatita A, 63-93% pentru hepatita B şi D).
Posibilitatea apariţiei unui astfel de tablou clinic este 0,2-1% pentru virusurile A şi B,
de 5 ori mai frecvent in ilifecţîa cu virus ltepatitic D decât în infecţia simplă cu virus
Jiepatitic B, riscul fiind de I Oori în coinfecţie şi de 20 ori în suprainfecţie.

2. Hepatita cronică cu virusuri hepatitice

Este expresia infecţiei persistente, asociată cu răspunsuri imune slabe, repli-
care continuă si, instalarea tolerantei, imune.
Clinic, se caracterizează prin absenţa simptomelor sau nespecificitatea lor:
oboseală; mialgii; artralgii; erupţii.
Diagnosticul se pune intâmplător, în cursul unei investigaţii de laborator, sau
tardiv, după perioade îndelungate, silenţioase, prin apariţia insuficienţei hepatice.

157
 Diagnosticul de hepatită cronică persistentă sau activă este pus de evidenţierea
unor markeri serologici în serul pacientului cu hepatiră cronică, dar şi pe puncţia he-
patică şi pe testele de-încărcătură virală.

3. Ciroza hepatică.
La simptomatologia unei hepatite cronice se adaugă ascita, hemoragiile.

4. Cancerul hepatic primitiv .

Anatomo-patologie
1. Hepatita virală acută comună
Modificările hepatice sugerează că leziunile ce survin sunt.mai degrabă efectul
proceselor imune, decât rezultatul nemijlocit al acţiunii virusului.
În prima fază înalt replicativă, nu se observă alterări' semnificative, dar în a
doua fază, când replicarea virală scade, apar zone limitate de necroză hepatocelulară,
concomitent cu regenerare. În jurul zonelor de distrucţie se organizează focare infla-
matoare cu aglomerare de celule Kupfer; neutrofile, eozinofile; însoţite de modificări
regenerative (mitoze,. diminuarea inflamaţiei): Leziunile hepatice nu progresează şi
sunt reversibile.
2. Hepatite cronice persistentei
Histologic se caracterizează prin: hepatocitoliză focală, hiperplazie limfoidă în
spaţiile porte~
3; Hepatite cronice active
Infiltraţii limfocitare în spaţiile porte şi intralobular, leziuni de „piecemeal ne-
crosis" şi fibroză intralobulară. Leziunile din hepatita cronică agresivă persistă indefi-
nit sau evoluează spre ciroză.
4. Ciroza hepatică
Leziuni de hepatită cronică activă care duc la dezorganizarea arhitecturii he-

5. Carcinom hepatic primitiv

5.1. virusul hepatitic A (VHA)

Încadrare taxonomică
Virusul hepatitic A face parte din familia Picornavirusuri, genul Heparnavi-
rus, fiind singurul serotip.

Agentul viral
Este un virus ARN, conţinând A.Rt'J monocatenar, liniar, de sens pozitiv. Di-
mensiuni: 27-32 nm; deformă sferică; cu simetrie icosaedrică,jără înveliş.
Genomul viral conţine 3 regiuni, cu funcţii codificante diferite: p1, p2, p3:
- p1: codifică proteinele structurale ale vin,sului (VP-viral protein), care la
nivelul capsidei sunt notate cu: ID (VPI), lB (VP2), IC (VP3). Prezenţa unei proteine
similare cu VP4 a picornavirusurilor nu este atestată. Aceste polipeptide rezultă dintr-
un precursor poliproteic (Vpg);
- p2: codifică proteine nonstructurale, dar funcţionale în procesul de tran-
scripţie (2A, 2B, 2C);

158
 - p3: codifică proteine cu activitate enzimatică (3A, 3B, 3C, 3D); proteina
3Dpol este polimeraza ARN-AR.t"'.J dependentă.
VHA are o singmă specificitate antigenică, deci un singur serotip.
Variabilitate genetică
Secvenţierea reip\mii de joncţiune VP1/2A a evidenţiat diferenţe între tulpini
de v7HA, ceea ce a dus la identificarea a 7 genotipuri, notate cu I-VII; genotipurile I,
11, 111, Vll determină infecţii umane cu VHA, iar celelalte infecţii la maimuţă.
Genotipurile I şi III prezintă fiecare câte 2 suhgenotipuri: A şi B, fiecare cu o
altă răspândire geografică.

Rezistenţa 1a agenţi flZici şi chimici

VHA este cel mai stabil enterovirus, rezistând în fecale mai mult de 2 săptă­
mâni la temperatura mediului ambiant.
La 37°C rezistă 3 zile, la +60°C rezistă 10-12 ore, iar la +100°C câteva minute.
Nu este afectat de îngheţul şi dezgheţul repetat. Se conservă la -20°C sau în stare liofi-
lizată, ani de .zile.
Este rezistent la pH scăzut (3), dar şi alcalin (8).
Este rezistent la tratament cu eter 20%, cloroform, detergenţi nonionici.
Inactivarea se realizează sub acţiunea formolului 1/4000, cloramină lmg/1,
timp de 30 de minute. Pentru suprafeţele contaminate se recomandă: hipoclorit de Na,
glutaraldehidă 0,2%, compuşi de amoniu cuaternar cu HCI 23%.

Rflatii 'l.iirus-celulă gazdă

C11lturi de celule
VHA cultivă greu inculturi celulare. Culturile celulare care îi suportă replica-
rea sunt: culturi primare de ficat de mannotă şi culturi de rinichi de maimuţă; după
adaptare culturi diploide um.ane, linii celulare continue. Prezenţa virusului în cultura
celulară respectivă nu se traduce prin efect citopatic, variantele citolitice fiind o ex-
cepţie.
Caracteristică.
este instalarea persistenţei şi asocierea virusului cu celula, re--
cuperarea virnsului realizându-se prir1 distrugere mecanică.
Detecttlret1. VfL4 se face cu teste ce evidenţiază antigenele virale sau Afil..f vi-
ral: teste in--mno!ogice; imunofluorescenţă; RIA; ieste indirecte de radioimunofocalizare
(-:widcnţierea plajelor cantitativ prin vizualizare autoradiografică a focarelor de replica-
re virală); teste de hibridizare ARN Vl!A.
Ailimah~
Boala poate fi indusă la cimpanzei şi maimuţe, infectate experimental cu probe
d~ materii fecale şi sânge provenite de la pacienţi. Hepatita rezultată este de severitate
medie, cu virernie şi excreţie de virus în bilă şi materii fecale.
VllA poate fi evidenţiat in ficat prin imunofluorescenţă sau coloraţie cu pe-
roxidază .

.Boala la om
Patogenie
VHA pătrunde în organism pe cale orală, prin ingestie tle apă sau alimente
contaminate, ori prin contact direct cu persoane infectate.
Virusul ajunge pe această cale în epiteliul mucoasei gastro-du.odenale; urmea-
159
ză perioada de viremie, urmată de localizarea virusului/a nivelul.ficatului. Replicarea
primară are loc probabil în ficat unde virusul determină necroza hepatocitară (dege-
nerescenţa celulelor hepatice din cordoanele Remack) de intensitate medie, concomi-
tent cu hiperplazia celulelor Kupter şi procese de regenerare; de aici virusul este
eliminat în intestin. Eliminarea virusului mintestin scade la începerea perioadei de
stare, deşi la unii bolnavi se poate preţungi până în a 2-a sau a 3-a săptămână de boală:

Imunitate
Anticorpii sunt evidenţiaţi în ser odată cu debutul clinic, fiind de tip !g M
(dominanţi în această perioadă), IgG şi IgA; sunt anticorpi neutralizanţi. Anticorpii
IgM persistă o perioadă scurtă (câteva săptămâni), iar ·cei IgG sunt decelabili perioade ·
îndelungate, probabil toată viaţa, conferind protecţie la reîmbolnăvire:
Răspunsul imun celular: în circulaţie şi în ficat sunt prezente limfocite T cito-
toxice CDs+ cu rol de eliminare a hepatocitelor infectate şi care sunt totodată responsa„
bile de inducerea sintezei de IFNy şi a altor citokine.
Eliminarea vin1sului - vindecarea - este rezultatul actiunii
, comune· a anticor-
pilor neutralizanţi, a limfocitelor ciiotoxice şi a IFN.

Diagnosticul de laborator
Diagnostic virusologie:
- evidenţierea virusului în materii fecale. prin imunofluorescenţă sau imu-- ·
noelectronomicroscopie;
- evidenţierea virusului în hepatocite prin: biopsie hepatică, imunojluores-
ce11ţă, colorare cu peroxidază, examinare la microscopul electro11ic pe secţiuni untra-
fine de ficat;
- evidenţierea A1U\f viral în produse patologice prin tehnici de hibridizare a
ARN viral sau PCR (tehnici de amplificare genică);
- izolarea virusului fn culturi celulare.
Diagnostic sel'ologic
În perioada icterică se pot evidenţia: ,mticorpii de tip lg}J ce persistă 10-12
săptămâni, atestând infecţie acută recentă şi anticorpii de tip lgG care se dezvoltă
lent şi sunt detectabili ani de zile; pun diagnostic retospectiv de infecţie cu VHA
asimptomatică sau simptomatică.
Anticorpii din hepatita cu VHA se determină prin ELISA şi RIA.

Epidemiofogie
Hepatita A este endemică în toată lumea, dar apare mult mai frecvent şi la o
vârstă mai timpurie în regiunile cu igienă precară şi nivel socio-economic scăzut.
Sursa de infecţie: omul bolnav. sau indirect, apa sau alimentele contaminate.
Calea de transmitere: fecal-orală, sângele (ocazional, pentru că durata vire-
miei este scurtă, sub 3 săprămâni), saliva (ocazional), sexuală (prin contactele sexuale
orale sau anale). Rar calea de transmitere este reprezentată de vectori (gândaci, muşte),
care pot transmite virusul de la fecalele contaminate la alimente. Nu se transmite tran-
5placentar.
Factori de risc: igiena deficitară; supraaglomerarea în colectivităţi închise.

160
î
Profilaxie
Măsurile nespecifice
Se referă la: îmbunătăţirea igienei individuale şi cole,.:tive~ controlul surselor
de apâ votabilă si a aHmente!or,· educatie sanitară mrândul colcctivitătilor de copij si
- .1,.. _. T ) j

a celor închise, precum si,

a adultilor
' ' desfăsoară
ce îsi ,
activiiatea în sectoare cu risc
pentru această boală.
specificeMăsuri
Profilaxie pasivă: administrare de imunoglobuline _polivalente sm, speci„
fice a11ti•VlIA, înaintea expunerii (protecţia realizată este de 90-100% pentm o perioa-
dă de 4-6 luni), sau după expunere în interval ele 2 săptfonâni (protec'\ia realizată este
{le ..,~
1 ~ -1.80°''
, ?o).

Profilaxie activă: adm.inistrarz de wu·cimtr.i anti-rVlfA., vaccinuri ce pot fi:

inactivate, vii atenuate sau recornbinate, din peptide sintetice.

· Ciet.ermmata
Hepat1ta • · · " Gc ' ,vn.no
Jr)
est c u1u.l t.antre
.1"
prmY' leme~e
l nuqare
· " sunatate
tle " "

publică. Se estimt)azft că în imreaga lume există peste 35G milioane de purtători ero-
,.,,~,~, (•pp~ r,,~
;.JJ.,,_..a,, .._,_,.,.,,_,.. ,..,.<t.,.,
r·pnr.c.71nf~ "o-~ if1tt ntip-.1li:.1t·l~ TPrrr_.l
v_r,.1.\....-,e...,.4.:._.i..,~, ~·" .·-., '>.4..1...:..-. _t,"-·"',s.
~.l.~~.'\.a,\-l. ...t.~.::i.7.0:..,.'~.'f
~
1.1.~.,,,_- ,,-,·Cli,v·rnţ:t
.l'• .1..L.1.f..SVtA.-~J.V
. -i~""!! l.L•,,-......,'-,IU..,_.
. ._,__
,{:~r•:-.. 0P 1•1ţx•rt.rl•>.f'\~-r"!-!+n .... "';:::.
r:~,,J'\.1,.Î"'-Vf.4..lĂ....:.~t. ~~

anual prin această boaHL De 3semenea:, VH:B este incriminat, în a,;;ociere cu alţi factori,
îu etiologia carcinomului hep1r1.toceb.da:r, fiind după tutun, al doilea agent carcinogen
al omului,
Primul component virnl depistat a fbst antigenul H.Bs~ numit atunci antigenu!
Au.'>tralia (după originea persoanei In care s-a. evidenţiat), descris de Blumberg, iar
pmi:icula completă a fost vizualizată în 1970 de către Dane şi colabolatcirii! particulă
care-i poartă numele.
r\. . " V

f nccuiraretaxmwrm.ca
\.'HB este un virus .ADJV, conţinând ur:. AD1\T circular bii:at<:~nar, parţial mono-
catenar ,1cu o catenav ae
l • "
sens negatrv-L, -
de :,'> ,:.iJL·
)r 1
,,.e I •
1mc1eotiae, f\ O
o catena c1e sens poz1-
ş1
• • -

trv:. mm scurta-- s, ,d'e l., 'i)()

• , •' "'\') .
J.i.u-.LbiA. tie nucwou::k, o.uerenţa
V 1 '. • ' . •' . r! l •
,Je ,ungnne uctcrmman
J • " d ex1s-
.
tenţa segmentului 1nonocatenar).
Face parte din farnilia HetHitlnt!Vfridae, ;f!emd Orllw!umuinaviru.s.
... ~· to. .:J '"

12 p·e•1-f~~f ,#.,.:.,,..~1·
~ ... ,..
"·~, .,,,,f.-J..

La microscopul electroni;.:, în serul to1navi.1nr cu. hepatită B, se d;;tecte:nfi. trei

r•::.t·•:•0-0~·1·1·
,..ţ;.;;.,....,,
,iP ~111rt<n1
t - ... plle,•..
0 JJ. u.v~.•:.4-.I

·~~u.,'-A l.''omnJ.o~·
~.rii:t,.:°'~ ... . ~ ...... ,., ln.r{j-r1.;:J:q-:J„:i. l~•:1no~·· .t;.;.,.1/.. ;~ c:'tp·•,.1'",,....a"·
\l:-•«ii ...h."•"'- '·""'"'"·r)c,l,rl,!. '·'}~' , j '
""'),.i,,.f-:,.,,,.
(.,V,<:,,~,
i11hr,t
{, .•
rli1ne·;,rt"i
u/. ..,, v., 1,-;1·t
-•-'-Ho~f••
''
nm. Structura: posed~a un c~niTU- e1ectro<.lens;
-'t.,,1
-, ~ · . .,
cu clîrnernm.m1. . dc lo . ,) nm, care cores-
punde mtdeocapsidei virale, şi un fnvdiş virnl, Ia exterior, cu. dimensiunea de 7 nrn.
'")l rezenţa v1nom
. . ·1or cornp.eţ1 i . ,.
m ser este un zncucator . ,' l l . l'
M? mud~p zcare vm:ua activa
. ' -✓ • V

(figura 4);
.
pa:rt~ClhC l f" •
~~c:r:ice, tic h -.s:."2. 11m, g,;gJe ' "m mtenor,
. . av.::'ind
< " , c,oar
~,.) l ,. "' l , I
mveuşu vrra;
,..
tormapmu , . . ~l ...
;ihar~cn„oatH\ ,. .
cu urnmeî.ru o,: 1() '"'·") -
11 -L..t. nm, tungmîe
. de )-,\.:-L
"3C
J !

· · r· ' 7
nrn, rezu ltare pnn agregarea pr;rr.ic'!.tte!O?' SJer:ce. .c ·

n, •• " 1 f' • • ~l _._ t •

r arncu!eie s .ence şi .:.:a... mram. . .oat-H.~ nu ::rn.tL. uuecpoas42, spre aeosetnre ae par-
1.· ,• 1 • • ,

ticula Dane.
]61
 Genomul viral VHB
Genomul VHB se găseşte extracromozomial, ca epizom liber, dar şi integrat în •
cromozomul gazdei. Secvenţele integrate sunt caracteristice cancerului primar, fiind
rareori prezente în hepatita cronică.
Genomul VHB conţine 4 gene exprimate ca ORF (open reding frame), regiuni
deschise citirii, care se suprapun parţial: S, C, P, X. ·
Pe spira lungă se găsesc genele ce codifică proteinele VHB şi anume:
· Gena S codifică proteinele IIBs aparţinând învelişului viral. Este formată
din 3 regiuni: S, pre-S 1, pre-S2.
- genaS: codifică proteinaHBs majoră- proteina S (small), mică- SHBs;
- gena pre-S2 şi S: codifică proteina mijlocie a HBs (middle) - MHBS;
- gena pre-S1, pre-S2 şi S: codifică proteina mare L (large) - LHBs.
Regiunea S. este mai stabilă decât regiunile pre-S, în care pot apare. mutaţii
punctiforme, deleţii şi rearanjamente, mutaţii care sunt responsabile de producerea .
hepatitelor cronice.
· Gena C codifică proteinele nucleocapsidei virale (core - ale miezului vi-
ral). ORF-ul corespunzător genei C conţine 2 codoni start (AUG), separaţi printr-of
secvenţă de 87 ·de nucleotide, regiune ce constituie regiunea pre-C, şi un codon stop.
comun.
Primul codon start codifică proteina precursoare HBe, care este prelucrată şi
secretată în ser ca antigen Hbe. Mutaţiile care apar în regiunea pre-C conduc la dispari-
ţia amtigenului HBe din ser, deşi multiplicarea virală există.
Al doilea codon start codifică proteina capsitlală P21/HBc.
Mutaţiile în regiunea C şi pre-C sunt asociate cu evoluţia gravă a infecţi.ei
hepatice, fn special cu hepatită.fulminantă.
· Gena P codific,1 ADN~polimeraza virală, capabilă să copieze ARN în
ADN şi ADN în ARN, având roluri de reverstranscriptază· şi de ribonuclează (ce digeră
matriţa ARN după ce a fost copiată), nu şi de integrază.
· Gena X codifică proteina HBX, prezentă numai la hepadnavirusurile ma-
miferelor. Rolul regiunii X este imprecis determinat, probabil de transactivare a celor-
lalte componente genomice.
Genomul viral posedă şi regiuni de reglare a expresiei acestuia: promotori
activatori (1 şi II), semnal de poliadenilare, secvenţe de suprimare a slicingului ARN,
secvenţele DRJ şi DR2.

Capsida virală
Genomul împreună cu capsida formează nucleocapsida virală.
Capsida VHB are 180-240 de capsomere, simetrie icosaedrică, constituită
dintr-un singur tip de proteină, proteina centrului viral IIBc/22C, cu p1·oieminenţe
sub formă de spicuii spre e.--cterior (120-90).
Capsidele cu 240 subunităţi sunt considerate capside mari, iar cele de 18 subu-
nităţi capside mici. Se presupune că tulpinile sălbatice de virus prezintă capside mari.
Prin clivaj proteolitic se obţine determinantul antigenic HBe, similar cu HBc,
dar de dimensiuni mai mici.
Capsida conţine ADN-polimeraza virală, ce funcţionează şi ca reverstran-
scriptază, transcriind ARN pregenomic pe catena de sens negativ.

162
 Jnvelisul viral
'
Este de !latură glicoproteicl( constituit din:
dublu strat lipidic, derivat din componentele celulare interne, deoarece
asamblarea are loc la niveiul reticulnlui endoplasmic;
· proteinele de suprafaţă JIBs, reprezentate de:
- proteina mică S (small) sau majoră (SHBs). Două molecule de SHBs, lega-
te prin punţi disuifiticc, formează antigenul HBs;
- proteina mijlocie A1 (middle) MHBs, care favorizează ataşarea virală;
- proteina mare L (large) LHBs, cu domeniile S, pre-Sl, pre-S2. Ea este im-
portantă în asamblarea virionuiui şi promovarea infoctivităţii.
• proteina ltcs (heat shock protein) - a fost detectată ta DHBV, fiind situată
între proteinele centrului viral si
'
domeniul pre-S al IJ{Bs. ~

Structura 11.ntigenicii
Proteinele constitutive virale alcătuiesc un corn.plex de antiginc a căror pre-
7Pntă ~au ab~,c,ni-~ 'i'n o-:-(r~nism
"'--''".1."'ţ' u -~t,~ pur.h,o.-,-.,:;; f"'.ll";,,,•,t,:,;-101:,,..
•ui.,,•.1.,a<ţ''-" .L:A.A. A"'-' r..1;1. ,..,
rliu,c,.;•c-e '."'t'1r,,c. ~1~, in+~:.rt1Aj h ..,.,_,
1ţ ~....:1.11,..;.v~..t.1\.4 •..,t...;t,J t,,4Vl.-V.i...tV iv
,n
J..t.J '-1..l " v ... :J ~\.i.\.j-lV U:-.!V l.1..-'.\.-'·Vţ-..,.'-" l,lV

patice, în funcţ.ie de răspunsul imun şi fom1a dinkă de îmboln5vire.

* Antig,,..md tje ,mpr~fat~ HHs

Corespunde proteinelor HBs, cu următoarele component.:;:
- antigenul comun de grup - ţinta ar.ticorpi1or neutralizanţi;
- două perechi de antigene de subtip, .d sau y ., ori r sau w. Perechile d-z, r-w
se ~xclud reciproc. Prin combinare vor rezulta 9 serotipmi majore, cele mai frecvent
î11tâhite fiind 4: adw, ayw, adr, ayr. Aceste subtipuri au o anumită distribuţie geografi-
1

că, detectarea lor având utilitat~ epidemiologică. ,

Antigenul HBs tipare in Sr:tr la 4-6 săptănu1r:i de la infecţie şi dispare ltt apro-
ximativ 3 luni de la debut. Descreşterea lui corespunde cu fnsânătoşirea, iar prezenţa
lui pe o durată mai mare de 6 lu.ni este fnsoţită de per.sisfonţa injecţiei.

* Antigenul lindeotapsidk HRc

Este evedenţiat 1n virionul cornp1et şi 111 nucleul hepatocite!or infectate, unde
este detectabil la 10 ziie de la infectie.
'
'C "
i::,vmeni1erea 1 • !
,, .
sa se .tace rinn examen :nrrnnomstoi.O~!.lC
,
m. mu:•I.iul si. c.itm.u:,.sma
"
t.
. I • • 1 •
~ ) ..t

hepatocitelor la purtătorii sănătoşi sau cu hepatite cronice active.

* Antigenul Hbe
A,gHiie 2. l\.ntigenul este prezent fn. ser
Reprezentat de 2 tipuri: Ag HBe 1 şi
fn perioada de incubaţie, imediat după apariţia AglJBs, negativându-se după 2-4 săp•­
tămâni, dispariţia sa precedând-o pe aceea a AgHBs.
AgHBe este un indiciu de replicare virală, fiind un semn de multiplicare vi-
n.dii în ltepatocit. Persistenţa sa îndelungată este asociată cu prognostic nefavorabil.
Ca un aspect particular întâ1njt în practica medicală: hepatita B cnmică cu
rnutante HB~ negative.
Ea este datonttă a,1oaâtiei unor w1rian!e de VHJJ ce nrezintă o nuttatie
~ , în re- .\ -

g.iunea pre-core, caracterizată priI1 apariţia umâ nou codon stop ce _previne Î1Jrmar1!a
"1gll1Je. Variantele VHB AgHBe negative sunt de fapt cvasispl"'.C1Î ale virusului sălba­
tJf~, ce pot fi prezente încă din fazele timpurii ale infecţiei cronice. Ele dt~vin predomi-
nante asupra variantei sălbatice şi .sunt selecţionate în momentul pierderii toleranţei
imunitare, adică în etapa de seroconversie. în anticorpi antiHBe, sau după seroconver-
sie, în lungi perioad~ ..de acalmie. Aceste variante sunt. consecinţa incapacităţii răs­
punsului imun al gazdei de a elimina complet infecţia .. Apariţia lor contribuie la per-
.
sistenta bolii.
Diagnosticul hepatitei cronice· cu VHB AgHBe negativ se realizează pe baza
următoarelor criterii:
- AgHBeseric negativ pentru mai multde 6 luni;
- replicare activă a VHB, demonstrată prin prezenţa ADNNHB sau/şi pre-
zenţa AgHBc la nivel hepatocitar;
- transaminaze crescute de 4-5 orifaţă de normal;
- nivel crescut al anticorpilor anti,:;HBc de tip IgMsau totali;
- · anticorpi serici antiHBe pozitivi sau negativi.
Prognosticul este rezervat, 1/3 dintre pacienţi dezvoltând ciroză la 6 ani; riscul
apariţiei unui cancer hepatic primitiv este de semenea ridicat..

Variabilitatea genetică.
Genomul VHB este relativ stabil. Se cunosc 6 genotipuri (A-F) pe baza dife:..
renţelor în secvenţele ADN, observându-se prevalenţa unui anumit genotip într-o anu-
mită zonă geografică: genotipulA: în Europa, America de.Nord, Africa Centrală; geno-
tipul B şi C: în Asia, Oceania; genotipu[~: India, Europade . Sud şi Mediterana; geno-
tipul E: Africa de Vest; genotipul F: America de Sud.
Variabilitatea genetică este scăzută, sub5%.
Variaţiile. virale survin în special în hepatita cronică, rezultat al mutaţiilor
sau deleţiilor ce au loc în regiunile.pre-C/C (absenţa expresiei AgHBe). şi X (induce-
rea de reacţii imune. deficitare).
La pacienţi cu exces de anticorpi (nou-născuţi din mame purtătoare de
AgHBs, persoane vaccinate sau cărora li s-au administrat y-globuline) pot apare mu-
tante ce scapă supravegherii iJmme. '
De asemenea, pot să se producă mutaţii care să determine hiperexpresia
AgHBc, ceea ce poate determina apariţia clinică a hepatitelor fulminante;

Rezistenţa la agenţi
fizici şi chimici
VHB este u11ul dintre cele mai rezistente virusuri. Îşi menţ111e infectivitatea în
ser timp de 6 luni de zile la +30°C; timp de l O ore la 60°C. 'VHB rămâne infectant la
temperaturi scăzute (-20°C) chiar 15 ani.
Distrugerea VHB se realizează prin autoclavare 30 de minute la +1289C sau
păstrare la pH de 2,4 timp de 6 ore.
Agenţii chimici care abrogă infectivitatea VHB sunt: hipoclorit dtrNa - 10 mi-
nute; alcool isopropilic 70% - 2 minute; alcool etilic 80% - 2. minute. Ca substanţe
dezinfectante se pot folosi: permanganat de K 1:Yoo; formolul 5%; glutaraldehida 2%, la
pH 8,4.

Ciclul de multiplicare virală

VHB ajunge în organism pe cale parenterală, iar din torentul circulator în he-
patocite, unde are loc ataşarea virusului de membrana acestora (la nivelul unui recep-
tor de tip scrum albumină umană şi fibronectină).
164
.ţei Urmează apoi pătrunderea viri,sului in hepatocit, probabil prin endocitoză,
er- decapsidarea şi replicarea virală.
1s- Trăsătura caracteristică a hepadnavirusurilor este sinteza ADN p:rin re-
er- verstranscricrea de ARN intermediar. Şi anume: după decapsidare rezultă un ADN
dublu spiralat circular închis. în etapa următoare, intervine proteinkinaza, care rupe
za legăturile dintre cele două catene, rezultând două molecule circulare, fiecare urmând a
funcţiona ca matrice pentru transcripţie.
Fiecare moleculă circulară devine una relaxată, însă va rezulta o spiră lungă şi
una scurtă.
Spira scurtă va fi completată sub acţiunea polimerazei virale.
Urmează apoi transcrierea de către ADN-polimerază a unui AR.t~ relaxat mai
lung decât genomul compiet, folosind drept matriţă catena lungă de ADN (pregenom).
Etapa u.--mătoare este reverstranscripţia ARN viral intr-o copie de ADN cu aju-
:ul torul reverstranscriptazei (ADNe).
Materialul genetic ce nu a fost folosit drept matrice este distrus sub acţiunea
R_N°AH,
Urmează sinteza celei de-a doua catene de ADNe după acelaşi model, folosind
e- ca matriţă a doua catenă de ;\DN viral.
u- Cele două catene de ADN nou sintetizate vor forma o copie relexată a geno-
o- mului viral, mai mare decât genomul viral, ce se poate inclava în genomul celulei gazdă.
o- Acest ADNc va funcţiona ca matrice pentn, un AR.lvm, pe care vor fi translate
proteinele structurale ale VHB, proteine ce vor fi sintetizate la nivelul ribozomilor
celulari, urmată apoi de asamblarea acestora şi eliberarea prin înmugurire, concomitent
'Jr cu liza celulei parazitate.
e-
Relaţii virus-celulă gazdă
le - Culturi celulare: nu s-a reuşit cultivarea VHB în ,:ulturi celulare, deşi s-au
1- făcut numeroase încercări.
- Animale: cimpanzeul şi primatele superioare. Hepatita care rezultă la cim-
panzei este similară omului, dar de severitate medie, urmată de cronicizare cu prezenţă
de AgHBs în ser şi AgHBs şi AgHBc în. ficat. în extractele hepatice s-au demonstrat
secvente de ADN viral v1IB.
'

n Boala.la om
a I) Patogenie
După pătrundereaîn organism a VHB pe cale parenterală sau sexuală, din to-
rentul sanguin, virusul ajunge în ficat, celula hepatică fiind situsul de replicare pri-
mar. Ciclul de replicare are o durată de 10-12 zile, propagarea virală realizându-se prin
contiguitate de la celulă la celulă, şi pe cale sanguină, întreg parenchimul hepatic fiind
e invadat. Virusul este eliminat în torentul sanguin, determinând viremie masivă. Hepa-
a totropismul specific nu exclude replicarea virală şi in alte celule (celule limfoblastoi-
de, mononucleare sanguine, celule hematopoietice), ţesuturi (epiteliu biliar, endotelii,
celule acinare pancreatice) sau organe (măduvă, rinichi, spină, ganglioni, suprarenală,
gonade).
Leziunile celulare hepatice se datoresc în primul rând virusului, printr-un
efect citopatic direct, la care se adaugă fenomene imunologice:
- pe linie umorală: formarea de complexe imune, care depuse în ţesuturi de-
165
termină manifestările extrahepatice din hepatită, sau anticorpii antihepatocitari, anti-
nucleari (fenomene autoimune);
- pe linie _celulară: intervenţia limfocitelor T citotoxice care detennină liza
celulelor hepatice purtătoare pe suprafaţă de antigene VHB, asociate moleculelor de
histocompatibilitate de clasa! (HLA cls. n.
Ipoteze asupra relaţiei VHB-cancer hepatic,
• rol direct: VHB integrat în genomul celulei gazdă, activează oncogenele,
în speţă gena X activează proteinele oncogene (gena c-myc);
• rol indirect: VHB infectează hepatocitele, determinând modificări histolo-
gice severe, cu evoluţie spre. ciroză,. cu· degenerescenţă hepatică şi activarea oncoge--
nelor celulare, cu apariţia cancerului;
• ambele acţiuni;

e Imunitate
În hepatita virală acută cu VHB răspunsul organismului se realizează prin mo-
dificări pe linie umorală şi celulară (figura 5).
Imunitatea umorală
Apariţia de anticorpi îndreptaţi împotriva învelişului viral contribuie la clea-
rance-ul virusului. circulant. Aceşti anticorpi sunt:
* Anticorpi anti-HBs - sunt anticorpi de tip neutralizant, îndreptaţi.împotrina
AgHBsi Aceşti anticorpi apar în convalescenţa. bolii autolimitante; după. dispariţia
AgHBs, intervalul de timp fiind numit ,fereastră imunologică'.\ Anticorpii se adsorb
pe suprafaţa virală, împiedicând ataşarea pe receptorii hepatocitului.,Alcătuiesc com-
plexe imune cu antigenele virale şi·astfel favorizează e,liminarea virusului. ,
* Anticorpii anti-HBc - nu sunt neutralizanţi~ Ei apar ca răspuns .la structuri-
le HBc exprimate Ia suprafaţa hepatocitelor s~au eliberate după liza hepatocitară. Anti-
corpii anti-HBc pot fi:
- de tip Ig M - reflectă replicare activă; sunt detectaţi din faza tardivă a incu-
baţiei, ating maximum în perioada de stare şi dispar în convalescenţă;
- de tip Ig G - apar la sfârşitul perioadei de stare, au concentraţie maximă în
convalescenţă şi persistă toată viaţa.
* Anti.corpii a11ti•Hhe - survin după dispariţia AgHBe,fereastra imunologică
decelându-se după apariţia IgM anti-fIBc.
Componentă autoimună - componente lipoproteice de membrană - citoliza se
realizează prin ADCC.

Imunitatea celulară
Eliminarea imună a hepatocitelor infectate implică intervenţia limfocitelor T
citotoxice. Consecinţa intervenţiei acestor limfocite sunt leziunile necroinflamatoare,
care se desfăşoară în următoarele etape:
- declanşarea apoptozei, urmarea directă a interacţiunii specifice antigen-
limfocit;
- apariţia de focare inflamatoare, ca rezultat al secreţiei de IFN de către lim-
focitele T citotoxice;
- activarea macrofagelor intrahepatice de către IFNy, ceea ce determină hi-
persemsebilitate întârziată, cu acţiune distroctivă hepatică.
166
 Rol important antiviral se atribuie citokinelor: JL-2, IL-12, TNF (inhibă repli-
carea virală prin acţiune conjugată).
liza
rde Epidemiologie
Hepatita B este răspândită la nivel mondial, evoluând endemic, rareori pande-•
mic, cu izbucniri mici.
Sursa de iefecţie - omul, cu infecţie acută sau cronică, purtători de viremie înaltă.
ele, Căi de transmitere:
- calea parenterală: transfuzii de sânge :integral sau derivate ale acestuia, in-
>lo- fectate cu VHB; seringi, instrumentar medical, inclusiv explorator, de hemodializă
ge- incorect sterilizat; realizarea unor soluţii de continuitate prin contact accidental sau
folositea unor instmmente nemedicale la realizarea acestora (răni, zgârâieturi ale mu-
coaselor şi tegumentelor, tatuaje, scarificări rituale);
- calea sexuală: homo sau heterosexuală;
- calea verticală de la mamă la fot: copiii născuţi din mame pozitive
10- (AgHBsiAgHBe), la vârsta de 6 luni suJ1t pozitivi pentru AgHBs în proporţie de 70%.
Gravitatea acestui tip de transmitere este dată de faptul că este urmată de starea de
purtător cronic. Aceastî transmitere verticală este urmată în timp de transmiterea ori-
zontală. De aceea se recomandă investigarea sistematică a markerilor pentru VHB la
gravide. _
na Transmisibiliiatea: sângele este infectat _săptămâni înah1te de debut, în tot
la cursul bolii clinice, iar la purilitorii cronici, practic toată viaţa.
rb
[1- Profilaxie
Profilaxie generală:
1- - sterilizare corectă a instrumentelor şi materialelor folosite în unităţile sani-
1- tare sau în unităţi cu profil socio-economic;
- sterilizarea corectă a instrumentelor folosite pentru tatuaje sau alte scarifi-
cări ritu.ale;
- utilizarea seringilor de unică folosinţă şi distn1.gerea ulterioară a acestora;
n - evitarea vagabondajului sexu.al, ca şi protejarea partenerilor sexuali fn
cursul actului sexual;
- controlul sângelui şi preparatelor din sânge in unităţile de tramfuzii;
- monitorizarea constantă. a unitâţilor de hemodializă.

P:rofilaxie specifică:
Profilaxie pasivă:
Constă în administrarea de Jg specifice anti-VHB, care se face în următoarele
cazun:
- in cazul accidentelor profesionale (înţepături, tăieturi);
- personalului din unităţile de hemodializă, în perioada instalării protecţiei
imune după vaccinare;
- pacienţilor cu imunodepresie, cu transplant hepatic sau cu recidive de in-
fecţie cu VHB;
- nou-născuţilor proveniţi din mame infectate cu VHB;
- consecutiv raporturilor sexuale cu indivizi contagioşi (cu hepatită acută,
hepatită cronică activă).
167
 Profilaxie activă:
Utilizarea de vaccinuri anti-VHB:
• vaccinurţ preparate din plasmă, având concentraţii mari de AgHBs, obţi-
nută de la purtători cronici sănătoşi. Aceste vaccinuri sunt deosebit de eficiente (95%
inducere de anticorpi), dar materia primă.este dificil de obţinut.
• vaccinuri obţinute prin recombinare ADN: de generaţia Il şi III:
- vaccin"'rile de. generaţia a II-a: se. prepară prin izolarea genei ce codifică'
AgHBs; urmează includerea prin recombinare genetică în genomul unei celule gazdă
vector (levură sau_ bacterie sau celule. de mamifere). Prin multiplicare celulele vor sin-
tetiza şi proteina AgHBs. Ulterior, c;elula :vector.va fi disruptă, iar proteina HBs izolaţă
şi purificată; . · ·
- .vaccinuri de generaţia a .IlI-a:-tehnologia ~ste. similară, dar fragmentul
genom viral transplantat este mai mare, conţinând nu numai segmentul genomic S, ci
pre-S2, pre-S 1, ce codifică proteine cu imunogenitate înaltă.
Administrare: 3 doze la interval de o lună, cu rapel la 1 an şi la 5. ani, prepon- ·
derent la grupele cu risc: homosexuali, drogaţi, persoane transfuzate, personal medi'-;- ·
cal, copiii năs_cuţţ din mame HBs. pozitive~.--.

5.3. Virusul hepatitic C (VHC)

Virusul hepatitic C.este principalul agent etiologfo al hepatitelor posttransfu--•

zionale şi cauza frecventă a. unor hepatite cronice, ciroze hepatice, şi posibil şi a unor
hepatocarcinoame.
Descoperirea genomului viral s„a efectuat în 1989 de către Choo şi colaboratori.

Încadrare taxonomică
VHC aparţinefamiliei Flaviviridae, genulHepacivirus (figura3).

Genom viral. variabilitate antigenică

HCV este un virus ARN monocatenar, liniar, de sens pozitiv, conţinând 9400
de nucleotide, cu dirnensiuni de 50-60 nm. Are simetrie icosaedrică şi înveliş, la nive-
lul căruia se află glicoproteinele El şi E2.

Organizarea genomului viral

ARN-ul viral posedă un singur ORF capabil să codifice o poliproteină precur-
soare de 3008-30037 de aminoacizi, care seva cliva în proteine structurale şi nestructu-
rale.
ARN viral este constituit din următoarele domenii:
- regiunea 5' necodificantă (5' NTR) - cea mai conservată regiune din întreg
genomul, avînd ca fimcţie principală controlul şi iniţierea translaţiei;
regiunea C (core) - care codifică proteina capsidei virale (proteina C); este şi
ea extrem de stabilă;
- regiunile El, E2, NSJ - codifică glicoproteinele învelişului viral El şi E2,
avînd caracter hipervariabil;
- regiunile NS2, NS3, NS4, NSS - exprimă proteine funcţionale;
- regiunea 3' necodificantă (3' .lVTR) - de lungime variabilă, având ca rol
terminarea translaţiei.
168
 Domeniile hipervariab1 le sunt: E 1, E2, NS 1, şi rnai ales, NS5. ivfotaţiile la ni-
velul acestor zone, şj nmi ales la nivelul NS5 determină apariţia a G t1pun majore (ge-
,,i-;np·1•t,, ~l _6· ('7\
,,l~••-'e•i-.JJ, • I h "'r"U
hi J
1te ·j·;.,,1."' ""Î. ,, ,..,, "'1.l:--'·1'n111·i (•1 j-, C' ci n,,-.t;,..,,:
l t.!.il t: ... .._. vl. ,, t.H. -y• .. ,<-., .,, } ';'A \..l.1tJl,. [_ j l )..

r'el n 10 i u gff'<:.'.l.\-' ,~st,:. ti,wd

,._,. _ 1 '',a •r.>. !-:(-' ;:JS(F'l. ~zi-l .~p Il1îfJ' t'iifi,'i'î1-i •\ ],, ·0 1·11ct<>1ntf" 1o·1· t',;0-
11
.,__t1u .. __,.
... .lt.'-
0
.-...,u V "'"" V
1
l.v ~ .. w ,_._,~·,.A,_,,...,_,~ ..... ;;..•'"·~ -..1,.. J. \.{._\,,,
1
V ;:,_ 1_.,..UJ vl .t. , 1

chimice în peste 85% din cazuri, în timp cc tipurile l şi 2 mm1oi în proporţie de 40-50%.

Antigene viraie
În cazul HCV antigenele crmoscute sunt pfptide sinteti:.:e obţinute prin ingine-
rie genetică (spre deosebire de alte virusuri în care antigenele virale s-an obţinut prin
disruperea virionilor şi studierea componentelor virale -izolate). 1\.cestea sunt:
„'y,g
A c· .,1no
,, -.J,
'J smtetJzat
• • · \.. . I.o·-U-.)" a1 gcne1· ·N·"'
rdc rragmenn.H
,.. ·' raspunsu1
, ~'1-'+'. - 1
,...., •
1
raţa
" • 1
Ge
aceste antigene in anticorpi este de 80-90%, dar tardiv;
Ag C22-3, derivat din regiunea nucleocapsida!ă C, face posibHă detectarea
i_nfecţjei I~ 6--9 săptămâni de li dehut:
.Ag C:î3-t~ - aparţjne regiu.nji }\fS3 ş1 este fo~-11t in1unc.g,:netir.::, evidenţiind
r.nin1l11 scroco1lvers1a;
Ag C200 - rezu hat prm as0c1erca C22--3, C--33c; tlctermi.nă o
('f'"StCP"
...... V\ ....... a ~en~ih1}ităt11 n~,;ctiilor
~ .
i....• - fo.. p"•~te
V,(_ ·-··-" 9")'½-,
\ .....' V' - M ,,~~ 'ţ·

./ig 1 ,L .:i
;v~~ ..1;-½,-,.r.+ 1 ,. ,1 ,,. ·,
\..Ou,r~,.--d~ u . - \_orr:1._n.11,. 1'-'~i.:-
~
,1.
,'I, .•:, dar l1ll ~t
crescut specificitatea.

fft• ,e-,~Vrt;.-,..·}t~,:,.t..-t
fJ •?'Yi~-t-;._»•*JJ ~-•"- ,;:i i~. t,d,Jt„1:!li-L-.\.-
,·,ue-,~,,,...; t:',;,_,{ ,,,i 't"·
..dl.t.-;;.4,;i~,,_,.ţ_.,,,n>f
Îţ;,l,, ;,,;·

Fiind un virus anvelonat. .r . HCV- e:,te scn:.'dbil /,,;_ Sl)/-;.1,-=1t#i : - nra1n•1'ţ•i

'"' & . ;--+er clnro-• J .,.. ~ r, ~t.i- '.!I ........ L ' ...

forr„1 şi detergenţi. Pentru prevenirna infecţiei induse de HCV se impun aceleaşi măstrr1
dp de·""1'nf'ect1'e '"f-1. s·"1e11·11·•z«r,"'
,.,., ',/'..J li """Gt"n f'-l"'-'"'P"(1.' ;,,..,,.a iri+~r-;l;t'"' r•n wm
J-'~'- !.... • · ...... ~ .aA~_,,,, (''el -~;
.,..'-1, 'ţ4 !__...,.. ,..:' \::~V,v. ,._ţ_\,.., _,.: .At..,1;._,~(" \,.;.J,. \..l>,.,r. , .-.A-"-"•

nt! c11ltivă itt vitJYJ.

Animale: cimpanzeul dezvoltă expc:rimental o hepatită ricufi, clinic şi his--
·,.\,1'0,,,.1=
•• .r ,~ s1·1""~]
b·'-' .... •·<> •._,;...
,u. <:ur.-i ··•plc: · l ·11na1""'
L _;_,- c\.•.

Boala fa om

Este irnperfoct cunoscut:t

•.fr'~'C-f;a
{/1:- •J-l ., "., i"stnl,,,-·711
o.</ .:AtL,.(_,, •.Ion+
u (;, , !,<,

cazuri. Forrneie icterice sunt jix1-rte rare (5?-{,)_

Exist:'i două rnecanisrne patogen1cf: prin i.:are

,.l,a,·a
,.:).t...
l p""n·uort"'
;1,f
l .Ld
arna-4~;a1'
C<..,le ţ'!
• ~.,: ,,.l_,1.',
1
·n~r:..cc.111-~')
v .S.(ci r~c,._, ,:...1~''
"'),...,n„roc
~jv ., 1.Ul r.l e-:-'\ato
_ i" \. ,.; 1·t~)
\.J '·~
,~v1'cl})u~
~,;~ ,,
I.I.:• c,,~,
•
1
<.Ll'~ă. ;r.chm·-i
:-,\·i1·r)'7;::: '-l.1 ,.t , ~
1 ?r'
1
0

eozinofile, granuiaritate citoplas:matic~l şi modificări n~ideare). Leziunile sunt mai severe

Ae,.;-1t' )t-'l '"'D''{'i·1nc:.ne]c1r nozi·t1· "l""\":l'm ...... ; 1··"'ntru ;•\g 1·1,..'f"!s
. .\1e hu„Lla. !\;~cl_.j;.r:c.;i.,..;·t:.. :t . . . l'-1")'·;,..,..:,, ("'l..:.")rn ·1~'·~~
...,!
•,, •. 1-,< ·ct..,uit '"·..,,
C"',,..nl 1-:;1 •• J:' ~~ __ .;,, .. ·•-~,, .. ,") . 1•1 ,lh.,t ,u ...,<.., 0v:,U J<...t~1..,\... fJv 0 .. atc,
1
chiar în frt)sa unui infiltrat inflamator miJe11d1imal semnificativ: Ă a

mectmisme in:unolJatolof!ice -· argumente ~ i:., -~

rnccar11srne:
' . .
{autcant1coqn, cno-
\~tohn] ine~ sindrom Sjogren ):
 * lipsa corelaţiei între prezenia A.R}l/HCV şi activitatea histologică;·
* abundenţa infiltratelor limfatice (cu limfocite T şi B) în tractul portal şi pa- g
renchim.

• Aspecte clinice
Particularităţi ale infecţiei cu HCV: c,
• liepatita virală acută: este subclinică în 90% din cazuri;forma icterică este t(
întâlnită doarcu. ofrecwţnţă de 10% din cazuri;
Şi
•. hepatita. cronică pote fi: nonprogresivă (asemănătoare purtătorilor sănătoşi
de AgHBs), persistentă progresivă sau activă autoimună; e.
· ciroza hepatică este. întâlnită cu o frecvenţă de 20%,
• carcinomul hepatic .;. 10%; · · ·
• de remarcat manijestările clinice extrahepatice din infecţia cu HCV, care
se datorează dezordinilor imunologice, ce au drept concecinţă formarea complexelor
imune cu depozitarea lor în ţesuturi şi organe. Astfel, pot apare: manifestări hematolo-
gice, mai ales de tip autoimun: crioglobulinemie mixtă, limfoame nonhodgkiniene,
anemie aplastică;· manifestări .endocrine: hipotiroidism, hipertiroidism, diabet zaharat;··
manifestări renale: glomerulonefrită; manifestări articulare: artrită reumatoidă, ano-
malii musculare, neuropatie periferică; manifestări dermatologice: eritem nodos, lichen fi
porfiria
plan, urticarie, cutanea tarda; manifestări oculare şi salivare: sialadenita, ulcer tJ
cornean, uveită; cardiomiopatie hipertrofică; manifestări pumonare: fobroză pulmona- z,
ră, vasculită pulmonară.

• Imunitate
Imunitatea umorală n
Răspunsul în anticorpi anti-HCV este slab şi inconstant. Anticorpii se evi-
denţiază la 5-6 săptămâni posttransfuzional, sau,mai târziu, după 6~9 luni. Aceşti anti-
corpi nu au activitate neutralizantă, ci doar de diagnostic. Evidenţierea acestor anti-
corpi se face prin tehnici ELISA, a căror specificitate este de peste .90%. Faptul că
anticorpii pot să apară tardiv face ca aceste tehnîci ELISA să nu poată pune diagnosti-
cul de infecţie acută, ci doar pe aceea a portajului cronic de HCV.
Un alt aspect important este legat de variabilitatea mare a HCV, care determi-
nă apariţia mutantelor şi scăparea de supraveghere imunologică. Reinfecţia cu tulpivi
diferite este constantă, mai ales după transfuzii numeroase.
O ipoteză pentru explicarea distrugerilor hepatice ar fi declanşarea procese-
lor autoimune.

Imunitatea celulară
Este prezentă şi constă în intervenţia limfo citelor T citolitice asupra hepatoci-
telor, determinând liza acestora. Reacţia limfocitelor T citotoxice asupra antigenelor
reconbinante este intensă, recunoscând produsele C, El, E2, NS3, NS4, NSS. d
în concluzie putem spune că trăsătura principală a infecţiei este răspunsul
imun relativ slab.
Se consideră următorii factori ca promotori ai infecţiei cronice cu HCV: 1
- scăparea de supravegherea imunologică, în special prin modificări ale epi- C
topilor reactivi cu limfocitele T, structurile virale El şi E2 modificându-şi componenţa
ia nivel ridicat;
170
 - prevenirea neutralizării de către anticorpi, prin prezenţa în exces a structurilor
glicozilate de pe suprafaţa virionuîui şi prin asocierea virionilor cu glicoprott~inele serice.

Epidemiologie
Hepatita C este o problemă de sănătate deosebit de importantă, fiind infecţia
cea mai răspândită pe fnireg globul. Gravitatea constă în faptul că~ în marea majorita-
te a cazurilor, infecţia trece neobservată, un procent de 50-Î5% evoluând spre ciroză
si carcinom hepatocelular.
' Grupe cu risc: indivizii cc vin în contact cu sânge şi derivate de sânge: paci-
enţi hemodializaţi, hemofUici, toxicomani, personal medico-sanitar.
Sursa de infecţie: omul.
Calea de transmitere poate fi parenterală (transfuzie de sânge integral; deriva-
te de sânge de la indivizi contaminaţi; utilizare de seringi sau instrumentar nesterile;
I .,., •. îw
ttansp ]ant de orgam~); pe ctLe sexuaw; transnmere matemo-ieta~a-rara.
~ w

Susceptibilitatea la boalâ este generală.

Profilaxie
Profilaxie nespecifică: e-rc!uderea din rândul donatorilor a persoanelor pozi-
tive; testarea sângelui şi derivatelor sale, ca şi a ţesuturilor şi organelor destinate
transplantării; sterilizarea corectă a instrumentarului medical, folosirea unor peifu-
zoare de unică folosinţă, folosirea seringilor de unică utilizare.

Profilaxie specifică:
Pasivă: administrarea de IgG posttransfuzional nu exclude infectia,
' , ci doar
manifestarea clinică. ·
Activă: nu s-a preparat până în prezent un vaccin anti-HCV.

Tratament
Administrare de: Interferon a şi lliba:virină.

5.4. Virusul hep~ittitic D fV1U))

A fost descoperit în 1977 de Rizotto şi colaboratori. Este un i 1frus AD.N, cu

fonnă sferică si
'
dimensiuni de 35-38 nm, neclasificat focă.
~

VHD este un virus defectiv, adică necesită, pentru sinteza materialului său, in-
tervenţia wrni alt vints, şi anume VH13.

I\1orfologie şi structură virală

• Genomul viral
Este constituit din ARN monocatenar si , circular de 1. 7 kb. Desi
, ' este circular,
datorită complementarităţii a 70% dintre bazele nucleotidice, structura se pliază pe ea
însăşi, devenind bicatenară, în formă de bastonaş neramificat.
Genomul viral este complexat cu o singură proteină virală•- proteina HD (Ag
.FJD sau Ag Delta), fosforilată şi cu proprietăţi bazice puternice. Se depozitează în nu-
cleii hcpatocitelor. În ficat şi fn serul bolnavilor se întâlneşte sub două forme:
- proteina HD mică, cu f,FTeutate de 24 OOO Da, esenţială pentru replicarea
genomului,
171
 - proteina HD mare, cu greutate de 27 00ODa; apare în cursul replicării, acţi­
onând ca inhibitor al replicării; totodată, determină împachetarea ARN genomic VHD
în proteinele „ helperµlui u VHB.
• Învelişul viral
Ribonucleoproteina VHD este învelită în proteinele de suprafaţă ale VHB, S,
pr~-S1, pre-S2, ·de 22nm.

Relaţii virus-celulă gazdă

a. Culturi celulare
în culturi primare de. hepatocite umane, ·de cimpanzei sau de marmotă, .se ob-
ţine, într-un număr mic de celule,replicarea genomuluiVHD, limitat la un singur ciclu
replicativ, şi nu cultivare propriu-zisă, cu eliberare de progeni infec,tanţi.

b. Animale:
* Cimpanzeul
Administrarea de ser de la purtători cronici umani conţinând VHB şi VHD la
cimpanzei susceptibifr duce la producerea unei hepatite similară celei umane, realizân~
du-se o coinfecţie;
··.·.Administrarea de ser conţinând VHD la cimpanzei purtători de VHB duce la
apariţia unei hepatite ce apare ca osuprai1ifecţie, cu evoluţie mai gravă, observându-se
pentru perioade scurte, diminuări ale markerilor de infecţie cu VHB.
Boala experimentală poate avea o evoluţie moderată sau severă, cu transami-
naze serice crescute şi cu prezenţa de AgHBc şi AgHD în hepatocite..
În co infecţie,. detectarea.AgHD este posibil numai după ce AgHBs apare în ser.
Răspunsul în anticorpi anti-HD este de tip IgM, tranzitoriu şi cu titruri mici. ,
*Marmota
Este susceptibilă la VHD, dezvoltând Q_ infecţie similară cimpanzeilor.

Boala la om
Patogenie. Imunitate
Pătrunderea în organism este parenterală, similară VHB, evoluţia ulterioară
fiind dependentă de prezenţa/absenţa VHB în inoculul infectant sau în organismul sus-
ceptibil.
Coinfectia
° ,
Este urmarea infecţiei concomitente cu VHD şi VHB, care se manifestă, după
o incubaţie de 6-12 săptămâni, ca o hepatită acută. Mai întâi are loc o replicare a VHB
în hepatocite, urmată apoi de replicarea VHD. Clinic, aceasta se exprimă printr-o evo-
lutie bifazică.
'
Coinfecţia
poate fi atestată prin prezenţa AgHD la 1-10 zile de la'debutul cli-
nic şi apariţia anticorpilor IgM anti-VHD la 2-3 săptămâni.
Semnificaţia acestor anticorpi:
- IgM de tip tranzitoriu, fără răspuns detectabil de IgG;
- IgM de scurtă durată, urmat de IgG pentru perioade îndelungate.
Detectarea anticorpilor nu este relevantă pentru eliminarea virionului, antige-
nele virale fiind prezente concomitent în hepatocite.
Replicarea VHD fn hepatocit suprimă replicarea VHB, exprimată prin niveluri
scăzute de ADN al VHB în ser şi inhibarea sintezei AgHBs. Diagnosticarea unei coin-
172
 '
fecţii în acest caz se face prin evidenţierea anticorpilor IgM anti-HBc şi a anticorpilor
IgM anti-HD.
În hepatita autolimitantă, anticorpii apăruţi vor acţiona asupra ambeior viru-
suri, şi anume, inhibarea replicării VHB va fi urmată de sistarea replicării VHD, ex-
primată prin dispariţia AgHBs şi AgIID în ser şi în hepatocite.
Anticorpii anti-HBs co~feră protecţie atât asupra VHB, căt şi asupra VHD.

• Suprainfecţia
Survine consecutiv expunerii la VHD a 11nui purtător ao11ic de VHB. După
2-6 săptămâni de la expunere apare clinic o hepatită acută, prin multiplicarea VHD
favorizată de VHB existent anterior în ficat.
Biologic suprainfecţia se caracterizează prin:
AgHRs prezent;
AgHBe prezent;
AgHD in ltepatocite;
În ser:
ARN al VHD_;
Ag VHD;
anticorpilglltfANTJ-VHJJ (nu şi anti-VHB).
Suprainfecţia poate evolua şi ca o infecţie .autolimitantă. În acest caz markerii
infecţiei f7-IB se reduc până la dispariţie, ca şi cei ai YHD, având loc eliminarea am-
belor virusuri.

• Infectie latentă cu VHD

'
cu se
Se observă la pacienţi ciroză infectaţi cu VHD cărora li face transplant.
Noul ţesut hepatic se va mfecta, dar infecţia va fi neproductivă. O infecţie latentă cu
VHD poate fi activată prin suprainfecţie cu VHB şi exprimată clinic.
Mecanismele patogenetice, indiferent de modalitatea de infectare, nu sunt cu-
noscute.
Dată fiind asocierea cu VHB, leziunile de bază au caracteml celor din hepatita
B, de tip acut sau cronic, cu necroze hepatocitare şi inflamaţie cu iimfocite, macrofage,
histiocite distribuite în parenchim şi periportal, diferite ca întindere şi intensitate, în
funcţie de gravitatea înteresării hepatice.
Caracteristic pentru hepatita D este aspectul de steatoză microveziculară: he-
patocitul are aspect de morulă, iar citoplasma este eozinofilă. Acest aspect apare îndeo-
sebi în formele grave de hepatită cu VlID.
La examenul electronomicroscopie al biopsiilor hepatice se observă structuri
microtubulare citoplasmatice, care conţin Agfl..D.
l11tensitatea şi tipul leziunilor hepatocitului, ca şi evoluţia diferită spre hepa-
tită fulminantă sau hepatită cronică, depind de numeroşi factori:
• căile prin care VHB acţionează ca helper şi suprimarea tranzitorie a replică­
rii acestuia de către VI-ID;
• participarea răspunsului imun anti-VHD la hepatocitoliză şi eliminarea vi-
msului;
• intervenţia răspunsului anti-VHB:
- un răspuns slab determină hepatită cronică B, favorizarea persistenţei VHD şi
progresia rapidă spre ciroză;
173
 >

-un răspuns excesiv anti-VHB, cumulat cu prezenţa VHD în hepatocit, deter-

mină forme clinice fulminante de hepatită.

Aspecte clinice
Infecţia cu VHD are aspecte . clinice diferite, de la forma asimptomatică la cea
fulminantă sau ciroza hepatică, cu evoluţie spre insuficienţă hepatică. ,
Asocierea VHD-VHB conduce, în general, la forme mai grave de hepatită.
- Înforma comună de hepatită cu VHD, indiferentcă estţ c9infecţie sau su-
prainfecţie, tabloul clinic este asemănător celui descris în partea generală, dar în 15%
din cazurile de coinfecţie se poate întâlni o evoluţie bifazică, cu interval de.2~5 săptă""
mâni între cele două episoade.
- Hepatita .fulminantă este întâlnită de cinci ori mai frecvent decât în infecţia•
simplă cu VHB, riscul fiind de 10% în coinfecţie şi de 20% în suprainfecţie.

Diferenţierea principală între coinfecţie şi suprainfecţie, ca evoluţie în

timp, este aceea că în suprainfecţie evoluţia spre hepatită cronică activă şi ciroză apa-
re la 50-90% dintre cazuri. Cronicizarea creşte, la rândul, său; riscul pentru carcinom,;•
Jiepatocelular.

Diagnosticul de laborator,
Diagnostic virusologie
• evidenţierea AgHD în probele de biopsie hepatică prin imunofluorescenţă
sau coloreţie cu imunoperoxidază, în nucleul sau citoplasma hepatocitelor infectate;
• detectarea ARN VHD prin hibridizare in situ.

Diagnostic serologic
Se bazează pe evidenţierea; în serul pacienţilor, a următorilor markeri:
• AgHD: prin ELISA, RIA, Wesm-blot;
• ARN VHD: prin tehnici de hibridizare sau PCR (polymerase chain reaction);
• anticorpi anti-HB de tip lglvl saulgG: prin ELISA, RIA.

Interpretarea. markerilor serologici

- În coiufoctie:
,
0
AgHD: prezent în prima fază;
0
apoi anticorpi Ig1v1 anti-VIID şi anticorpi IgM anti-HBc; anticorpii IgM
anti-VHD sunt tranzitorii.
- În suprainfecţie: markerii infecţiei cu VHD se suprapun cu markerii infec-
ţiei cronice cu VHB, astfel:
0
AgHBs prezent;
0
AgHD prezent;
0
Ac IgM şi IgG anti-VHD prezenţi; anticorpii IgM anti-VHD persistă peri-
oade îndelungate;
0
absenţa anticrpilor anti-HBc pentru VHB.

- În hepatitele fulminante: markerii VHD nu sunt detectabili în ser, ci numai

în hepatocite.

174
 Epidemiologie
Se suprapune infecţiei cu VHB, admiţându-se că din cele 300 de milioane de
mutători de VHB, 5% sunt infectati cu VHD.
L '

Sursa de infecţie: omul in:fectat (purtător asimptomatic sau cu forme clinice

manifeste de hepatită).
Transmitere:
- pe cale parenterală prin: expunere la sânge contaminat, i.11.tervenţii chirurgi-
cale cu instru.rnentar
. incorect sterilizat;
- pcrinatal dacă mama este pozitivă cu Aglffie;
- pe cale sexuală;
- prin soluţii de contiguitate ale tegumentelor.
Susceptibilitate: toate persoanele susceptibile la infecţia cu VHB sau purtători
de VHB sunt susceptibile şi la infecţia cu VIID.
Gruve cu risc: cei ce se droghează; hemodializatii; hemofilicii; homosexualii;
L ~ 5

personalul medico-sanitar.

P:rofilaxie
Nu există, până acum, profilaxie specifică activă cu vaccin anti-VJID.
·Ma~<::un·1e. ·pro-fi1.1.nf'·~1·cP. ~unt iie o-rd;n
... u .a. J -.....,_...,_ _;,,.;t, ·;;,.;
lJ ,._ o-.1..il.
..__ .....
0-.PTIPl"~l <;?1· c 1 1nt idPtlflr'•"' "U cP1P narrlecat~ -nl",u·-
"'f
11,. ,., .t. .&,"'4,..L \J\. ,t1.L
?, ..._ V AC....&.V'-"' ...., '--'I.V - i-) V

filaxiei infectiei
, cu VHB.

5.5. Virusul hepatitk E (VHE)

A fost descris în 1990, deşi incriminarea sa ca agent hepatotrop cu transmitere

fecal-orală, diferit de VHA, se făcuse în 1983 de către Balayan şi colaboratori. VHE se
transmite pe cale fecal-orală, mai ales hid1·ică, în regiuni cu condiţii igienice precare
(Iv1exic, India, Nepal, Pakistan, Africa, Rusia).

Încadrare taxonomică
VHE actualmente nu este încadrat mtr-un grup viral anume, deşi orga,_--nzarea
genomică îl apropie de farr,jnia Caliciviridae, iar alte caractere de Togaviridae, î.ri spc•-
cial de v. ntbeolos.

Caractere morfostructurale
Este un virus AR.N, de 27-34 nm, cu formă sferică, jării înveliş, având contur
cu identaţii, cu simetrîe icosaedrică.
„ Genomul viral
VHE conţine AR.?v monocatenar, liniar, de sens pozitiv, cu unnătoarea organizare:
- regiunea 5' necodificantă NTR, constituită din 27 aminoacizi;
- regiunea ORF1 care codifică:
0
proteinele nestructurale: ARN-polimeraza .A~N--dependentă, helicaza;
0
secvenţa
Y cu rol nectmoscut;
0
secvenţa H, bogată în prolină, hipervariabilă, numită şi secvenţa ))alama";
0
secvenţa X, regiune cu rol necunoscut;
0
secvenţa PRO) pentru codificarea unei cisteinproteaze;
- regiunea ORF2: codifică structurile capsidale şi conţine secvenţe implicate
'în încapsidarea genomului;
175
 >

- regiunea ORF3: situată deasupra regiunilor ORFl şi ORF2; codifică o pro;.

teină imunogenă majoră;
- regiunea 3' necodi.ficantă NTR, alcătuită din 27 de nucleotide, urmată de .,
secvenţe poliadenilate.
• Capsida
Are simetrie icosaedrică şi este compusă din 2 proteine.

Structură antigenică
VHE prezintă un singur tip antigenic.

Variabilitate genetică
Există diferenţe înceea ce priveşte număntl şi stabilitatea. secvenţelor nucleoti.;
dice ale· diverselor tipuri ale VHE. Diferenţele între tipurile de nucleotide· pot ajunge :
până la 20%. Ca atare, s-au separat 3 grupuri genetic distincte de VHE: al Asiei de
Sud-Est, al Asiei Centrale şide Nord şi grupul Americii de Nord.

Rezistenţa la agenţi fizici şi chimici

VHE este sensibil Ia temperaturi între .,.70°. C şi +8° C'. .
Se conservă în suspensii de materii fecale 10%, în azot lichid sau prin liofiliza-,;
rea materiilor fecale.
Este sensibil la concentraţii mari de săruri, inclusiv la CsCI.
în epidemiile hidrice este suficientă clorinarea apei, iar în laborator dezinfecţia
cu iod.

Relaţii ~rus-celuii gazdă,,

• Cultivare în culturi de celule: YHE nu poate fi propagatîn culturi de celule;
• .A.nimale - maimuţe: inoculate oral sau parenteral cu material infecţios
provenit de la bolnavi, apare boala experimental, după 21-56 zile de incubaţie, cu ace-
eaşi evoluţie ca şi la om. Răspunsul imun apare aproape paralel, exprimat prin anti-
corpi de tip IgM şi IgG.

Boala la om
Patogenie. Imunitate
Virusul intră în organism pe cale orală, existând supoziţia că situsul primar de
replicare este intestinul. La 10 :dle de la co11taminare, AgVHE apar în hepatot:ite,
precedând modificările hepatocelulare, leziunile inflamatoare şi creşterea transamina-
zelor.
J-'îremia ARNIVHE este detectată începând cu ziua a 23-a de la contaminare,
cu 8 zile înaintea debutului, persistând pe parcursul fazei preicterice, cu diminuarea sa
la apariţia icterului şi dispariţie în ziua a 46-a de boală.
Eliminarea virusului se face prin bilă în intestin, acesta fiind găsit în materiile
fecale începând cu 4-7 zile de la îmbolnăvire, până la 14 zile după aceea.
Răspunsul în anticorpi este timpuriu, o dată cu debutul bolii clinice, IgM şi
lgG apărand simultan. 1gM persistă până la 6 luni de la expunere, iar IgG 6 luni la
valori înalte, apoi începe să scadă, menţinându-se însă la valori scăzute un timp înde-
lungat (până la 14 ani). S-au evidenţiat şi anticorpi de tip IgA, al căror rol în rezistenţa
anti-VHE nu este cunoscută.
176
o- Mecanismele ce determină hepanta sunt considerate de origine imună, deoa-
rece debutul clinic se suprapune cu răspunsul în anticorpi.
le Nu se .cunosc cauzele care determină manifestările clinice mai severe decât în
hepatita cu VHA sau care duc la forme fulminante la gravide ( în acest caz, se conside-
ră că eliberarea de citolcine toxice, datorită lezării celulelor Kupfer ar fi cauza acestor
manifestări).
VHE determină, pe lângă modificările prezente în general în hepatite, şi:
- colestază în hepatocite;
- orientare „pseudoglandulară "a hepatocitelor în junt! canaliculelor biliare
destinse;
- necroză focală limitată;
l- - ieflamaţie redusă, predominant cu celule Kiipjer h~verplaziate şi polimor-
:e fonucleare.
.e i\.nsamblul modificărilor este asemănător cu leziunile din hepatita toxică
medicamentoasă.
Leziunile de necroză, indiferent de întinderea lor, se vindecă fără sechele.

Aspecte clinice
,-
11
Hepafita: are o perioadă de incubaţie de 15-64 zile şi aceleaşi manifestări
clinice ca şi celelalte hepatite, infecţia fiind autolimitantă, cu recăderi rare şi fără ten-
dintă de cronicizare.
'
* Hepatita cu VIIE la gravidă: are ca particularitate gravitatea deosebită, ca-
re creşte proporţional cu vârsta sarcinii. Rata mare a deceselor se datorează f armelor
fulminante de hepatită ce survin în timpul gravidităţii.
• Forme asimptomatice: poate fi întâlnit în infecţia cu VHE, raportul boală
asiptomatică/boală clinic manifestă fiind între 7/1. în Pakistan Ia 2/1 în Nepal.

Diagnosticul de laborator
Diagnostic virusologie
Are drept scop evidenţierea pariiculelor virale sau a antigenelor virale fn pro-
dusele patologice: bilă, materii focale, probe de ficat obţinute la biopsie.
J'vletodele folosite pot fi:
o imunelectronomicroscopie (IEJ\1);
o imunofluorescenţă(IF);
o Pl'l?. pentru evidenţierea ARJI VI-IE, testul având o sensibilitate moderată,
datorită concentraţiiior mici în care se află ARN viral în produsele patolo-
gice de mai sus.

Diagnosticul serologic
Evidenţierea anticorpilor anti-VHE se face prin:
- teste ELISA: evidenţiază anticorpii de tip IgG, Ig~1, IgA;
.. testul \Vestem-blot, pentru confinnare;
- PCR oentru
,. ARN VHE.
Obţinerea diagnosticului cert impune coroborarea datelor clinice cu cele de
laborator şi epidemiologice. Diagnosticul de hepatită acută cu VHE se face pe pre-
zenţa anticorpilor lgM anti-VHE, ce se pot detecta până ia o lună de la debut, şansele
diminuând cu 50% la interval de trei luni de la debut.
177
 îii convalescenţă, diagnosticul se face p_e prezenţa lgG anti-VHE, care persistă
perioade îndelungate.
Retrospectiv, diagnosticul de infecţie cu. VHE se face pe detectarea anticorpi-
lor lgG, care persistă ani de zile (2~14 ani).

Epidemiologie
Infecţia cuVHE poate îmbrăca caracter:
• epidemic, având o periodicitate de 7-10 ani şi caracter sezonier, apărând în
special in sezonul ploios;
• endemic, în regiuni întinse ale globului (Asia, Africa, America Centrală,
Orientul Mijlociu);
• caîmbolnăvire „importată": înEuropade Vest,.America de.Nord; la per-
soane care s-au deplasat în zone endemice.
În E;uropa, infecţia cu VHE a. fost cifrată la : 2% în Germania, 6% în Spania,
0,4% în Olanda, ceea ce demonstrează o circulaţie autohtonă a VHE.
Sursa de infecţie: omul, în. special cu infecţie asimptomatică . Nu s-au depis-
tat plh-tătoricronici.
Calea de transmitere: calea focal-orală, prin:
- ap.ă contaminată cu materii fecale;. condiţiile igienice precare în zonele
socio-economic defavorizate, lipsa apei potabile, determină endemicitatea infecţiei;
- ingestie de alimente contaminate-. nu a fost atestată prin mijloace adecvate; .
- contactul direct-favorabil transmiterii.
Suşceptibilitatea la îmbolnăvire: nu secunoaşte cuprecizie;Formacinic mani:,,
festă predomină între 10-40 ani, cei mai susceptibili fiind adulţii tineri. ·Aceasta s-ar
datora contagiozităţii relativ scăzute a hepatitei E comparativ cu hepatita A~

Profilaxie ,
Prof:tiaxia nespecifică: se referă la: prevenirea contaminării apei cu materii fe-
cale; controlul sanitar al apei potabile; clorinarea apei din reţelele oraşelor; măsuri de
igienă individuală(spălatul mâinilor);
Profilaxia specifică este·pasivă, prin administrare de IgG polivalente nu pre-
vine îmbolnăvirea, şi activă, prin vaccinuri anti-VHE obţinute prin inginerie genetică,
care sunt în curs de experimentare.

5.6. virusurile hepatitice non A-E

în această categorie se află virusurile hepatitice: F şi G, TT, PM.

5.6.1. 1"1rusul hepatitic F (VHF)

Este un virus ADN, dublu catenar, de 27-37 nm; cu 20kb, transmisibil pe cale
digestivă (enterală).
Diagnosticul se bazează pe evidenţierea virusului, prin microscopie electroni-
că, în scaunul subiecţilor infectaţi.
Diagnosticul pozitiv: este un diagnostic de evidenţiere a anticorpilor antivi-
rali prin tehnica ELISA.

178
 5.6.2. Virusul J:evatitic G fVHGJJ, ~:t ' /

Denurn1rea lui vjne de ]a iniţialele chirurgului din Chicago c1re a făcut o hepa-
tită acută icterigenă (GB) al ciirui ser a fost folosit pentru a produce hepatite experi-
mentale pe tamarine (maimuţe nuci din America de Sud) încă din 1967.
Descrierea virnsului a fost făcută abia în 1995 de către Simons şi colaboratori.

Încadrare Taxonomică
vtlGB este u._-ri virus ARN, aparţinând familiei FLA f!1VlR!DAE, gen separat-
VIIGlVl-IG-BC (descriindu-se trei tulpini înrudite de Vl!GB).
VHGB este un virus ARN, conţinând ARl'l monocatenar, liniar, de sens por,i-
tiv, şi secvenţe înalt conservate pentru : o helicază, 2 prote7e, o AR}f-polimerază ,ADN-
dependentă.
Fx1.'st?i
--~~ ~•~ __ tulo1ni
t.r.ei
~ -·- 1.rims1u·ri
---.t. ____ (lf: ---- .(;\..,, n
---~- -- V_Ff(:;:R: .L..-,
{" f PC!t,.. ;>CPm!>n~tnr <'1' vr.:rr,
~- \"••."lJl'>,V ~tJ•.-#'A..'--"~'-"-J ... >N\..V.(. '-"V '{ A,..ţ,.-...J/~

D .,J.--.4·{: . . T-:"l\4'!U(~ •'t•(ll„rn-e:;~ n-.r\.-..r'.!~

,.il'\..:\...S..a.ţ,z..l Y !',l .:..,i:;-.-_,i.;-1,Ul,1,~,:i {;&a.f'...:\.~~

Expe!imental, infectia a fost renrodusă la tamarin prin inocufare intravenoasă

> L

de plasmă umană infectată cu VHGB. Virem1a apărută este atestată. de prezenţa A.R1~-
ului detectat cn RT-PCR.

Aspecte clinice
„ 50% dintre pacienţi sunt asimptomatici, cu ALAT normale; viremia persistă
experimental 151 de zile-20 de iuni, sugerând infecţie cronică;
.. 50% hepatite acute cl:inic manifeste, sub o forrnă uşoară sau medie.
Aceste hepatite acute clinic rn.anifoste par să fie detenninate de· alt virus, pe
fondul portajului cronic de VHGB;
Nu se cunoaşte rolul potenţial al VHGB în hepatitele cu evoluţie fulminantă;
VHGB se poate asocia cu v11C (30-5(V% dintre .t11acicntii cu heoatit.i'i. cronică),
.,._ \ !I L #

VHB. Această asociere pare si'i nu crească s•~verirntea boEi, VHGB n~1x11tidpfind semnifi-
.,r·.. l t ~ n , CC"'.;.C;
Cu..fV_apaDt_Se.ezaa ·~.1 ia,. +rer•'"·rp ·h· hp
t., ... -.~.:U~u ~ ..... ~:-1.t:1,fo.,· C '( •)-· . --,
..,pc.ui.,A ·1
A TJ
lJ1.tU:;!1,.,,,1'..-L ·'-r"\:t·\ d/"!,;;,,··JJ;o.
1 t:'()/
''l

Vl-IGB se poate asoci:-:i. ~i cu l--flV

Diagnostic pozitiv
. .
Se bazează pe: detectarea "virioniior prm tn1crosco-p1e
n,'t'·,1.,•,,.._"'l ol()f 'ivlu:
•~.;.._,dJ.lbt~Il•,~,_.; .·.,..a1;'.:kV "'hi
~-, ~.â·r:(,.
.:.tgc t'Y!r;'s'1 t:;.h--·~ir-:1
vO..
ff I~ A.· •,J.\..-:...•,_~
...1J.!.. ... ·........- ...
}d.U.1,. .. ~,,..
,..-;ţ',·<-t1.ct~r··r•-::i ,.,..~;-~..-.--Tv-.~-~u-v- .,. ~ ..-t-; ,tr I; -,. ,c,pr
1.~ft_;,:. ,.:. ,..,,,._ .. dJJ,...
·~J !:J;._l .! i:i.S.lt.(1/.;.. l'..';.
,:.\_,,ll_) .~n. 1 0
1 1:,,:;

prin ELISA; imnoblot.

EpidewJofogje
Sursa de infecţie: sângele şi derivatele din sânge, i.nstrmnentcJJul :rnedical nesteril.
Cale de transmitere:
narenterală:
J.
transfuzii de s,:lnge sau derivate. ~--- ,,
hemodializă, ••
utilizare intrave-
noa.să de drogmi;
1.•
lu, L-u
S q 1„
-1~m.,. .. -n(;!trattran""m1·.L.0o1•ţ.."'l
1,..,.,,,.;1,., ! . , ""--·· !,\.,,, ., •.::, n·"
jJ\.. C''•lp riCX 1 ._ql;;
.,·::lr••, .,~{'-Î.U. .:,l:tt.t Dt-.
(-r,.,, . .,,#:•,1~rt-'t1 -;, ·~<>
J •.,di.<,tclâ ·n• ~t1·;l.
:..U
u . . l" F.'
nepatlta vzra a cu V"'J.J,rTD ".p
n ub par sa.1 . .
ze ·'J nwwntate m gnqn1,l /1epatltetor
. •
non /1--~, ~ ~

cxistf.i.nd d.c 3-6 ori mai mul.te hepatite de ctioL0 gie necunoscută.
 5. 6.3. Virusurul hepatitic TT

Virusul hep~titei TT, un virus ADN, denumit TT de la iniţialele pacientului de

la care a fost izolat, dar însemnând şi virus transmis prin transfuzie, încadrat într-o
familie nouă, Paracircoviridae (cu caractere asemănătoare cu familia Parvoviridae şi
Circoviridae). ·

5.6.4. Virusurul hepatitic PM

Virusul P1W, de la numele pacientului depistat cu o astfel de hepatită, prototi~

pul unui grup. independent . de virusuri: familia, Circoviridae, fiind un, vhus de tip.
ADN.

5.6.5. Hepatite determinate de virusuri secundar hepatotrope

Hepatite consecutive unor infecţii virale cu agresivitate mare, determinate de :

arbovirusuri. (amaril, febra galbenă),. arenavirusuri (febra de Lasa), filovirusiri (Mar-
burg, Ebola).
Hepatite accesorii infecţiei virale: herpesvirusuri (citomegalic, Epstein-Barr,
herpes simplex, varicella zoster).
Hepatite în viroze sistemice: adenovirusuri, enterovirusuri (echo,, coxsackie),
paramixovirusuri (rujeolos), togavirusuri (rubeolos).

180
 6. VIRUSUL HIV/SIDA

Terminologie
Prima descriere a AIDS a fost făcută în ]981, în iunie, când CDC (Centers for
Diseases Control) a raportat că un grup de şase bărbaţi homosexuali, sănătoşi anterior,
aveau pneumonie cu Pneumocistis carinii şi micoze (candidoze). Trei dintre aceştia
aveau anonnalităţi ale imunităţii celulare -in vitro-, iar raportul concluziona că grupul
sugera posibilitatea unei disfuncţii imune celulare în legătură cu o expunere neobişnui­
tă, necunoscută care predispune indivizii la infecţii oportunistice; c11m ar fi: pneumo-
cistoza şi candidoza.
În august 1981, CDC raportează 111 cazuri neobişnuite de pneun1onie cu Pne-
umocistis carinii şi sarcom Kaposi, iar ca Ut.îllare, o cercetare la nivel naţional şi un
studiu pilot, de controi, au fost iniţiate.
Epidemiologia acestor noi dezordini era izbitoare; 99% din pacienţi erau b~r-
baţi, 95% erau cu vârsta între 25-49 ani, 94% erau homosexuali sau bisexuali, 77%
erau albi,' şi, foarte important, 40% erau morţi. Aceste rapoarte au anunţat începutul
epidemiei AIDS.
AIDS este un sindrom clinic caracterizat prin afectarea, cel puţin moderată,
a imunităţii celulare, la o persoană necunoscută, ca având o cauză de imunodeficienţă
celulară.
Prima definiţie a AIDS a fost publicată în 1982, revizuită ulterior de CDC în
1986, la care se adaugă definiţii regionale, de exemplu definiţia OMS de la Bangui în
1988 pentru AIDS din ţările subdezvoltate, mai ales Africa, sau pentru România, defi-
' dată de Ministerul Săt.7.ătătii
nitie ,
în 1990.
Cauza acestui sindrom a fost stabilită în 1983 de către Francoise Barre Sino-
ussi şi ivfontagnier (Franţa), ca un virus denumit HIV (human immimodeficiency
virus), virus aparţinând Lentivirusurilor, care, alături de Spumaviri:nae şi Oncoviri-
nae, fac parte din familia Retrovirusurilor, HIV fiind singurul retrovirus cu tropism
pentru limfocitele umane.
Primul caz de AIDS la copii a fost descris în 1982, la un copil transfuzat. În
1983 au fost descrise cazuri de AIDS pediatric în trei zone geografice distincte, asoci-
ate cu trei factori majori de risc: mame abuzând de droguri intravenos, origine haiti-
ană a mamelor, transfuzii a~e sânge.
Fenotipul imunologic caracteristic (hipergamaglobulinemia şi imunodeficienţa
pe linie T), prezenţa factorilor de risc similari cu AIDS adultului, existenţa AIDS pedi-
atric în zone geografice identice şi creşterea rapidă a numărului sugarilor şi copiilor cu
imunodeficienţă inexplicabilă - toate aceste fapte au sugerat că AIDS pediatric este o
imunodeficienţă distinctă la copii.
Primul ser pozitiv pentru HIV, la un copil, a fost un ser din 1978 al unui copil
de 1 an, al unei mame toxicomane din San Francisco. Urmărind incubaţia minimă de 1
an, între expunere şi simptomele mamei, cât şi ale copilului, s-a estimat că HIV trebuia
să fi fost prezent în San Francisco în 1977.

181
 Primul caz de AIDS în Europa a fost descris în 1984.
în România, primele cazuri de AIDS la adult au fost diagnosticate sporadic pâ-
nă în iulie 1989, câ~d au fost depistaţi 10 copii la Spitalul Clinic Fundeni în Clinica de
Pediatrie.
Primii cercetători români care au evidenţiat primele cazuri de infecţie cu mv
în România, au fost prof. dr. Berceanu Ştefan (Clinica Hematologie Bucureşti) şi prof.
Goldiş Gheorghe (Clinica Pediatrie Fundeni).
O largă familie de retrovirusuri înrudite cu HIV, este prezentălaoameni şi ma"'.
imuţele, din Africa Sud-Sahariană~ Toţi membriL acestei familii au, acelaşi complex
genomic structural, cu o homologie structurală între. 40-50% cel puţin, şi infectează
limfocitele T CD4+~
Cele două virusuri umane HIV 1 şi HIV 2 par să fi infectatpopulaţia acum câ;. .
teva zeci de ani, HIV l fiind mai virulent decât HIV 2 ·

Structura lirală a virusului HIV 1 si

, HIV 2
A. Structura virusului HIV 1.
VirusuLHIV. 1 face parte dfufamilia retrovirusurilor de talie medie;subfami-
lia LENT1'lJRINAE 80-120 nm, alături de alte Tvirusuri, denumirea de retrovinisuri
datorându-se abilităţiilorde a transmite informaţia genetică de la ARN Ja:ADN prin
reverstranscriptaza virală, codificată de ogenă din interiorul genomului retrovirat
Este. urr lentivirus; cu un genom ARN mare, de aproximativ· I OKb, care codi-
fică proteinele adiacente, ARN spiralat pozitiv (având ca genom acelaşi.niod.de'spira­
lare ca şi ARN mesager).
La exterior, prezintă o anvelopă.cu două straturi lipidice şi glicoproteine vi-
rale externe, sub formă de prelungiri măciunate în număr de 72; la vărful prelungirilor ·
este glicoproteina gp120 alcătuită din domenii variabile (Vl-V5) şi domenii constante
(C1-C5); la baza prelungirilor se află· glicopr.oteina transmembranară gp41, care se
leagă necovalent de gpl20 (figura 1) ..
Particula virală de miez este compusă din proteina capsidală p24, ARN viral
şi enzimele virale.
ARN viral conţine genele gag, pol şi env:
0
gag codificăproteinele capsidei;
0
pol codifică enzimele virale necesare replicării (reverstranscriptaza,. inte-
graza, proteaza);
0
env codifică glicoproteinele externe.
B; Structura virusului HIV 2
Acesta seamănă mai mult cu SW (virusul imunodeficienţei simiene de la ma-
imuţa macacus şi mangabey), decât cu HIV I, sau omologul său de la cimpanzeu.
Din punct de vedere morfologic, este foarte asemănător cu HIV 1, la nivelul
antigenelor legate de gpl20 şi gp41, cu menţiunea că greutatea moleculară a lui gp41
este variabilă, ceea ce se corelează cu faptul că nu există reactivitate „încrucişată"
între serurile indivizilor cu HIV 1 şi cele provenite de la cei infectaţi, cu HIV 2. În
schimb, fenomenul reactivităţii „încrucişate" HIVJ-HJV2, se notează frecvent pentru
antigenele codificate de gena gag (p24) şi pol (p66 şi mai ales p31).
Genomul virusului este constituit din molecula de A.RN ce conţine 9700 nu-
cleotide. El conţine gene structurale şi funcţionale.
182
 C Genetica viralii a virusului HW 1
Gene structurale
Cod~ficii sinteza dţferiteior proteine şi glicoproteinl! i 1irale. Ele sunt genele
gag, pol şi env.

* Genagag
Iniţial, gena gag codifică sinteza unui precursor p55gag care formează miezul
particulei virale şi interacţionează cu alte componente virale şi celulare, incluzând
ARN, proteinele pol şi cnv şi membrana plasmatică, pentru a facilita încorporarea lor
în particula virală înmugmi.tă.
Proteina p55gag este o proteină de asociere, capabilă de o asamblare „seH", în
inteiiorul particulelor asemănătoare virionului, fără să necesite intervenţia altor factori
virali. În timpul sau la scurt timp după asamblarea particulei, protet1.za este activată şi
precursorul gag este diw!t m 4 pro,t,~itu!: proteina matrice pl ?1"1A; proteina capsidală
p24CA; proteina nucleocapsidală p?"..,; proteina p6,r?;ag şi alte 2 pephde mici (plgag şi
.,,7gag\
1✓ ~ /~

Proteinele p 17N1A şi p24CA sunt fosforilate de kinazele celulare.

Proteina pi~c leagă 2 ioni de Zn pentru" fomm 2 zone în „deget de mănuşă" la
nivelul domeniului NC care sunt necesare ,ventru interacriunea
> nroteină-A.Rr-î.
i

Gag interticţfonează cu factori celulari suplimentari, care sunt esenţiali pen-

tru formarea şi infectivitatea viri01iilor.

* Gena env
Gena env determină sinteza glicoproteinelor in înveliş.
Precursorul env HIV gpl60 este clivat intracelular în gpJ2{) şi gp41 de către o
protează celulară. Gpl20 de suprafaţă leagă CD4 în etapa iniţială a interacţiunii virus-
celulă.. Această legăi11ră determină schimbări conformaţionale şi fuziunea membra-
nei, mcolaborare cu gp411a nivelul N-tenninal.
Partea din env care interactionează
)
cu CD4 a fost bine identificată în interiorul
celor 4 regiuni discontinue ale lui gp120.
Structura integrală a lui gp120 este importantli pentru interacţiunea v1rus-
receptor şi pentru intrnrea virnsu1ui fo celulă.
IVfai multe legături disulfidicc contribuie la plierea env-ului.

* Gena po!
Gena pol, ai cărei produşi de codificare sunt exprimaţi de timpuriu la nivelul
proteinei de foziune pr160 gag-pol, sintetizată 1a nivel ribozomal, codifică următoarele
enzime: protează, reversfl•anscripta.w, integraza.
Proteaza HIV 1 este un di.mer, fonnat după multimerizarea gag-pol şi
conţine două subunităţi identice de aproximativ 1OKD. Activitatea proteazei nu poate
apare înaintea formării capsidei, la membrana plasmatică~ deoarece cantitatea de prote-
ină p 160 gag-pol este limitată. Determinarea activării proteazei este esenţială pentru
maturarea virusului, dar excesul de activitate proteazică este fn detrimentul virusu-
lui. Inhibiţia proteazei I/IV are drept rezultat rum. infectivitatea particulelor şi este o
ţintă importantă pentru terapie, determinând o blocare în evolnţia infecţiei HIV (pe
ace~;t lucru bazându--se ·utilizare:3. în terilpî~ a inhibitorilor protcazid).
RevestranscriptazwRibonudea1-:a H este un heterodimer" produs în ur-
ma procesului proteolitic suferit de proteina pr160 gag-pol, în urma acţiunii proteazei
virale. Precursorul gag-pol, mai întâi produce proteina p66, care probabil, este climeri-
zatii. Subunităţile lui _p66, sub formă de homodimeri sunt pierdute, şi dimernl are acti-
vitate enzimatică scăzută. În timpul infecţiei virale, homodimerul p66, este probabili
clivat la capătul C terminal al uneia din subunităţile lui p66, pentru a da un heterodimer :
compact, asociat, p66-p51, care are o intensă activitate enzimatică.
Integraza realizează integrarea ADN pro-viral. u, ADN nuclear al celulei\
gazdă. Este o proteină de 31 KD produsă la capătul C tenninal al polului după prelucra:..
rea proteinei pr 160 gag-pot. Integraza clivează capetele ARN viral liniar lăsând extremita- .i
terminală 3' suspendată, ceea ce permite o legare slabă. şi favorizează integrarea:
ADN liniar la cele 2 extremităţi LTR. De asemenea, integraza clivează ADN celular la,}
întâmplare, şi leagă ADN viral la cromozomul gazdei. Integraza promovează aceeaşi·
operaţie şiîn sens invers, proces denumit dezintegrare. Integrarea este o etapă obliga-
torie în infecţia evolutivă HIV 1, produsă la nivelul celulelor mononucleate, activate,,
din sângele periferic şi în macrofagele umane primare (integrarea provirusului HIV
fiind esenţială nu doar pentru producerea infecţiei celulelor T, ci şi pentru pasajul vin1-
sului în cultui-ile de limfocite şi macrofage din sângele periferic).

Gene reglatoare
Proteinele reglatoare esenţiale ale HN I sunt reprezentate de Tat şi Rev. Ele
sunt produsele a două gene pentru care există dovadă directă a implicării în diferite·
etape ale exprimării genelor: tra11scripţia pentru Tat şi reglarea posttranscripţională
pentruRev.
* Proteina Tat
Proteina Tat cu GMl 6KD esţe codificată de 2 exoni separaţi ai ARNm. Tat se
acumulează la nivelul nucleolilor şi este responsabilă de activarea transcripţieipentru
exprimarea HIV.
* Proteina Rev
Este o proteină virală reglatorie esenţială, care se acumulează în nucleoli. Este
o proteină mică, încărcată pozitiv, de aproximativ 116 aminoacizi cu GM=19 KD.
Rev este un reziduu fosforilat de Ser, dar studiile de mutageneză au demonstrat
că fosforilarea nu este esenţială pentru funcţia in vitro a Rev. În absenţa Rev, multe din
ARN-u..ri mesagere sunt multifragmentate, producţia de proteine structurale este foar-
te scăzu.tă şi nu se formează nici un virion.

Gene accesorii
Genele accesorii (Vif, Vpr, Vpu+Nef) şi proteinele HIV l, au fost numite as-
tfel pentru că ele erau dispersabile pentru replicarea virusului în multe culturi celulare
in vitro, deşi conservarea lor la toate virusurile izolate, demonstrează că ele sunt esen-
fiale pentrll ciclul de viaţă viral, 1a celula gazdă.
Majoritatea proteinelor accesorii, se pare că pătrund în virion şi ele interacţio­
nează cu componente virale şi celulare, pentru a intensifica procesul de replicar~ vira-
lă în celula ga:idă.
* Vif
Viral infectivity factor - factor de infectivitate virală, anterior numit SorQ. In-
fluenţează infectivitatea, dar nu şi producţia de particule virale.

184
 * Vpr
Viral protein R, este formată din 96 an1inoacizi cu GM de 14 KD şi este încor•-
porată în virion. Ea interacţionează cu p6gag, parte a precursornlui pr55gag_ Încorporarea
Vpr în virion necesită
exprimarea dar nu şi prezenţa produselor gag prelucrate şi este
independentă de prezenţa pol şi gag.
Vpr detectat în celule este localizat în nucleu.
* Vpu
Viral protein U, este o proteină unică la HIV 1 şi este produsă de ARN-uri me-
sagere bicistonice Vpu/Env şi de aceea este o producţie târzie. Este o proteină cu GM
de 16KD, cu 81 aminoacizi, o proteină tip I, integrată în membrană, cu două funcţii
biologice diferite:
- degradarea L'1J/ în reticulul endoplasmatic;
- creşterea virionului legat de membrana plasmatică a celulelor infectate HIV.
*
Nef
Anterior dem1mită 3 'ORF, este o proteină rniristilizată, de 27 KD, produsă de
un ORF localizat ta capătul 3' al lentivimsurilor primatelor. }.Jef este predominant cito-
plasmatic şi asociat la membrana citoplasmatică prin reziduul miristilic, legat de uri al
doilea aminoacid conservat (Gly). Nef a fost, de asemenea, identificat în nucleu şi găsit
•1<;:0('1° M cu f'îtor-hele+->·11
\A,i., - ~t,, ' ~l •• A <;:()C1PfP!:1 în-i !"11 -.:r1nonnl PCtP cucp•"'f"'t?.ta-: rlar n11 (ÎOV""d1tva
'1...•.t." ....., ..l. AU'-, :..,>,'"V "'"♦ .a..~~ V"'4 "r .::J..LV '-+.l. '-'l.:'-'1' U U ,....,VL-:;,.+ ... ' '--'"- ..L ~ V .i. t. •

Relaţii virus-celulă gazdă

HN prezintă trăsături comune cu toate retrovirusurile.
În primul rând, retrovirusurile sunt astfel denumite datorită abilităţii ior de a-
şi transmite informaţia genetică de la ARN la ADN prin reverstransc_riptaza virală,
codificată de o genă din interiorul genomului retroviral.
Această genă, ,,pol" şi încă alte două - ,,gag" şi !,env"- stmt gene majore pen-
tru proteinele structurale, necesare retrovirusurilor pentru a-şi menţine şi completa
ciclul de viaţă.
Legarea virio11ului infecţios extracelular de o celulă susceptibilă, reprezintă
începutul procesului de viaţă al HIV.
Legătura apare între gp120E1w a! HIV şi molecula CD4 a celulei. Această
reacţie pem1ite moleculei transmembranare gp41Env, să realizeze fusiunea între lipi-
dul anvelopei şi membrana celulei. Penetrarea citoplasmatică a produselor „core" ale
vimsului, duce la eliberarea de către genomul viral A..~7½ a unui complex nu.cleopro-
teic. ARN este apoi rapid transformat prin reW!'t'stranscript.-izii.; intr-o copie de A.Dl'!
dublu şi transportat la nivelul nucleului. Aici~ în asociere cu integraza virală, AD1V
viral este integrat î,i ADN cromozomial ai gazdei, trecând prin câteva etape de clivaj.
l\DN proviral integrat funcţionează ca o matrice şi se poate replica simult.an cu genele
cromozomiale ale gazdei. Exprimarea genelor virale începe când ADN proviral serveş­
te drept model pentru activitatea polimerazei Afil-l-ADN-dependente.
Rezultatul acestei etape este producerea de ARN mesager viral (ARNm), eta-
pă întâlnită la începutul şi srarşitul ciclului de viaţă al vimsului.
Etapele precoce implică producerea de factori virali reglatori, care amplifică şi
stabilizeză ARNm din etapa târzie, responsabi1 de funcţia stn1cturală.
Aceste proteine structurale se asamblează în jun11 ARN genom.ic viral, la nive-
1,ul membranei citoplasmatice.
Etapa finală constă în clivajul proteolitic al molecuielor precursoare ale gag,
185
 4

care apar ca particule înmugurite, libere, încorporând proteine env şi o porţiune din
membrana citoplasmatică aflată spre exteriorul anvelopei.

A. Legarea şi penetrarea virusului în celula-gazdă

Până acum, şapte structuri de la suprafaţa celulei au fost identificate ca reqep-<
tori retrovirali. Lentivirusurile _primatţlor IIlV 1, HIV 2, SIV folosesc molecula CD4
ca receptor major (figurile 2 şi 3).
CD4 face parte din superfamiliaimunoglobulinelor G şi se exprimă pe suprafa-
ţa limfocitelor T helper; participând la procesul de recunoaştere al antigenelor străine,
în asociere cu CMHcl.a~II-a.
· Un număr de alte molecule de suprafaţă ale celulei au fost implicate,. cu rol· se~.
cundar, în fimcţia de legare a HIV I, incluzând, CMIJ clasa I," CMH clasa a-11-;a, LFA!
J (leukocyze.function-associated antigen),, a. cărui funcţie este asociată: cu antigenul!,
şi mai recent,peptidaza de suprafaţă celulară, CD26. .
Virionul matur HIV 1 realizeză contact direct cu CD4 prin gp120, fixându-se :
prin domeniile variabile.(dela.Vl la VS), şi domeniile constante Cl-C5 ale lui gp120~
. Aceste -gHcoproteine sunt legate necovalent ·cu glicoproteina; transmembranară ·
gp41. Legătura critică poate să apară între domeniile C3 şi C4 ale lui gpl20 şi.domeni­
ul extracelular N-tenninal al moleculei CD4, în timpul ataculuii primar.
Deşi bucla V3 a lui gpl20 nu se leagă de CD4, rolul ei în legarea virusului şi
pătrunderea lui în celulă poate fi important. Cu siguranţă, inducerea;de sinciţii, neutra-
lizarea virusului şi tropismul pentru cel;ulele T şi macrofage, sunt dependente de inte.;
grarea regiunii gp120. Alte, molecule de suprafaţă ale celulei, cum ru; fi. CMH clasa a-
II-a-HLA-DR, P2, microglobulina şi CD44 care sunt,,captate" în învelişulvirionului în
timpul fogării, au fost considerate caJiganţi secundari, posibili în.ataşarea virusului;/:
După legarea gp120-CD4. un număr de evenimente au loc pentru penetrarea în
·celulă la acest nivel. ~ ·
Schimbările conformaţionale pot apare după legarea domeniilor neacoperite
ale molecului transmembranare gp41. Această modificare conformaţi.onală a lui gp41
la capătul N-terminal (întinderea porţiunii hidrofobe de aminoacizi la nivelul. N-
terminal), permite membranei celulei gazdă să fuzioneze cu lipidele anvelopei virale.
Clivajul regiunii V3 a lui gpl20 de către proteaze (posibil ca un receptor secundar) a
fost postulată şi poate facilita expunerea !a domeniul de fuziune gp41. În mod curent,
nici un receptor de fuziune nu a fost identificat ca aparţinând domeniului hidrofobie
gp41.
În general, virusul cu anveopa intră în celulă, fie mediat receptor, fie prin en-
docitoză ph-dependentă, fie printr-o fuziune de membrană, ph-independentă.
Cele mai multe date susţin mecanismul de fuziune membranară pentru HN 1.
După inserţia domeniului hidrofobie N-terminal gp41, în stratul dublu lipidic al mem-
br~nei celulare, membrana virală fuzionează cu membrana celulară. În acest mo-
ment, factori celulari secundari pot facilita intrarea virusurilor în celulă. După fuziona-
rea membranelor virală şi celulară, intemalizarea miezului viral se realizează în cito-
plasmă,. ca Lm complex ribonucleoproteic, permiţând reverstranscripţi.a ARN genomic.
Nu numai proteinele gag sunt importante pentru asamblarea şi eliberarea HIV
1, dar asocierea lor cu cele două catene ale genomului viral, sunt critice pentru rever-
stranscripţie şi importul nuclear al complexelor de preintegrare.
Proteina matrice p 17 emite semnale localizate nuclear, care sunt responsabile
186
de tran'.-,portul complexului nucleoproteic la nucleu. Acest complex poate fi facilitat
de proteinele accesorii Vpr şi Nef. În plus, proteina matrice pl 7 poate fi responsabilă
de iTansportul complexului de preintegrare în absenţa proliferării celulare.

B. Reverstranscripţia, importul nuclear şi integrarea ADN viral

Secundar intemalizării şi pierderii anvelopei, complexul nudeoproteic HIV 1
ditJ. citoplasma celulei infectate este alcătuit din proteinele gag şi pol şi genomul viral
ARN. Proteina pol, conţinând reverstranscriptaza şi ribonucleaza H, este un heterodi-
mer cu GM 66 şi 51 KD, care foloseşte semnalul genomului ARN viral simplu spira-
lat pentru a sintetiza un ADN proviral dublu spiralat. Procesul de reverstranscripţie
generează, de asemenea, regiunile terminale repetitive (LTR), pe ambele capete (5' şi
3 ~) ale ADN proviral, care sunt necesare pentru integrarea ADN proviral în ADN cro-
mozomial celular.

Reverstranscripţia virală
"V1u·n·o·1ul
J.. 1·n.c,,.,..t ... + .t.HN 1 +LIU
l.\,,,\..I "·" J.
.."ns.,,..ort;,;
p LU. ţ3•~21·ma
v!1. 1 "'"""~ .."tran"cn·~,1-az,,tD1,.r
1.\..,y\.~1.,~ ~ l.\:-> 1:-''L .JwJ.u~-(a~~
La 1:r
Ll. ,,;
~,1.

ARNt celular legat de ARN genomic viral la porţiunea primară de legătură a ADN
spiralat negativ-PBS (-) (primer binding site).
HIV 1 şi alte lentivirusuri folosesc ARN de transfer ca „primer" pentru iniţiali­
zarea sintezei ADN bazat pe ARN.
18 nucleotide de la capătul 3' al ARN de transfer se leagă de o regiune com-
plementară a ARN [PBS(-)] care este localizată imediat la nivelul extremităţii 3' de
regiunea US a genomului viral ARN.
Reverstranscriptaza iniţiază sinteza ADN proviral spiralat la nivelul PBS( -)
prin copierea regiunii R-U5 de la capătul 5' al genomului~~- RN-aza'H degradează
regim1ea R a ARN în noul hibrid sintetizat ARN-ADN. Degradarea produsă de enzimă
a regiunii R de la capătul 5' induce sin.teza unui nou lanţ negativ de ADN, care va for-
ma cu .ARN de transfer un rehibrid la extremit.atea 3' a aceluiaşi ARN genomic.
Sinteza ADN negativ este apoi continuată prin regiunile env, pol şi gag inclu-
siv PBS (-). RN-aza degradează ARN din hibridul ARN-ADN cu excepţia a 16 baze
purinice situate imediat în apropierea extremităţii 5' spre regiunea U3. Această porţiu­
ne de 16 baze purinice, numită tract polipurinic (PPT) este folosită ca primer pentru
ini-ţierea sintezei catenei ADN pozitive.
Sinteza ADN pozitiv începe prin replicarea LTR de la nivelul extremităţii 3' şi
opreşte sinteza Afu1\J de transfer adiacent prin1erului, După aceste modificări apare un
hibrid .ADN alcătuit din cele două lanţuri ADN sintetizate pe baza celor două. porţiuni
PBS (+) şi PBS (-).
Reverstranscriptaza completează sinteza celor două catene de ADN: catena
negativă este completată prin sinteza LTR la extremitatea 5', iar catena pozitivă este
completată prin sinteza tuturor proteinelor ce codifică regiunea LTR la extremitatea 3 '.
Reverstranscripţia este momentul din ciclul de replicare virală care generea-
ză variabilitatea genomică rapidă a HIV 1. Unele dintre heterogenităţile genetice pot
fi produse în timpul sintezei catenei negative a ADN proviral în urma activităţii celor
două enzime (reverstranscriptaza şi RN-aza H). Mai mult, reverstranscriptaza are o
înaltă tendinţă de a produce erori, în parte, datorită absenţei activităţii exonucleazei 3 ' -
5' care este necesară pentru reamplasarea bazelor greşit încorporate.
ln vitro telmicile au raportat o rată a erorii de Ia 1 1a 6000 de nucleotide, iar in
187
vivo de o bază pe un genom HIV. Această rată. înaltă de eroare în replicare, determi- ·
nă capacitatea intrinsecă a virusului de a supravieţui răspunsului. imun; dezvoltarea
rapidă a rezistenţei la. terapia antivirală şi generarea diverselor tipuri de HlV răspândi­
te larg în lumea întreagă care împiedică apariţia unui vaccin.

• Transportul nuclear al complexului de preintegrare

Produsul reverstranscrigţiei,• AJJN.. viral dublu spiralat, rămâne·· asociat: ci,
complexul nucleop,;oteic ce corespµnde cu sfârşitul preintegrării complexului,· în acest
moment. al. ciclului de viaţă, viral.
Complexul de pr~integrare conţine matricea virală gag, integraza pol şi pro-
teinele pol--RT 9arţ au fost prezente în. virionul infectant., Proteinele matricei ·gag con-:.
pn cel puţin două semnale nucleare, care potser:vi drept pivot în semnalizarea comple-
xului nucleoproteic la nivelul nucleului. Date recente au indicat că proteina accesorie
Vpr poate fi importantă pentru importul nuclear al complexului de preintegrare. Pentru
că HIV 1 poate infecta monocitele nedivizate şi macrofagele, secundat limfocitelor
activate CD/, complexul .•de preintegrare trebuie să traverseze.· membrana, intactă a
nucleului pentru.. a pătrunde. în,ADN cromozomial al gazdei. ImportuL nucleate al·
complexului de preintegrare este un proces cu două faze, constând dintr;.un transport
iniţial prenuclear prin porii membranei nucleare care este. independent de cofactori
înalt energetici, şi un transport direct prin porii membranei nucleare care este depen-
dent de cofactori înalt energetici;

Integrarea ADN proviral

Integrarea cromozomială a ADN viral necesită existenţa. în complexul de pre-
integrare · a, enzimei: codificată de gena. pol-integraza. Integraza. HIV ·1 îndepărtează
două nucleotide de la capătul 3' al ambelor catene de ADN viral producând o întreru-
pere a capătului 3 '. De asemenea, integraza generează în procesul de.integrare secţio,­
narea ADN celular, rezultând 5 nucleotide la capătul 5' care rămân agăţate la fiecare
extremitate cromozomială nou formată. ADN celular repară enzimatic complet proce-
sul de integrare, prin legarea capetelor întrerupte 3' ale ADN viral cu capetele 5' ale
ADN celular, umplând golul celor 5 nucleotide rezultate din ADN genetic.

C. Transactivarea Tat
Un element de conuol major al 'transcripţiei HIV 1 este elementul de răspuns
activ al transactivării, numit TAR (transacting response element), localizat după
porţiunea iniţia]ă a transcripţiei. Regiunea TAR este ţinta proteinei de transcripţie a
transactivării virale Tat. Transactivarea Tat induce o crestere
, drastică a ARN HIV 1
necesară pentru a determina nivele crescute ale producţiei virale;

Controlul posttranscripţional al exprimării ARN viral

Creşterea indusă de Tat în transcripţia HIVl are drept rezultat, la nivelul nu-
cleului, creşterea cantităţii de. ARN viral nou format care trebuie să fie prelucrat şi
transportat în citoplasmă pentru a produce sinteza proteinelor virale. Transportul cito-
plasmatic al ARN mesager viral se realizează prin intermediul proteinei virale Rev
HIV 1. ARN mesager viral conţine genele structurale gag, pol şi env care Slll7.t absolut
esenţiale pentru producerea şi infectivitatea virionului, urmând procesul de translaţie al
proteinelor structurale virale codificate de genele de mai sus.
188
 '
D. Translaţia proteinelor virale HIVl
Majoritatea AR}~ mesagere sunt monocistronice, ele codifică doar o proteină
care poate fi translocată într-un relativ proces neîntrerupt. Multe din ARN mesagere
sunt multicistonice, cu structuri de citire liberă, care se suprapun parţial sau sunt aran-
jate simultan.
Ribozomul prezintă două mecanisme de control în timpul sintezelor proteine-
lor virale, care permit translaţia a mai multor proteine de la un ARN mesager multicis-
tronic. Exprimarea proteinelor gag şi pol de pe acelaşi ARN mesager are loc la nivelul
aceleeaşi structuri ribozomale.
Genele gag şi pol sunt localizate pe structuri de citire diferite. În majoritatea
translaţiilor ARNm pentru gag-pol proteina gag este sintetizată complet la nivelul ribo-
zomului. Când ribozomul traversează capătul 3' al structurii de citire gag o porţiune
poate să detem1ine ribozomul să citească şi porţiunea corespunzătoare pol. Aceasta are
drept rezultat o proteină de fuziune gag-pol care, ulterior, este clivată în proteine matu-
re gag şi pol.
Pentru că toate genele reglatoare HN l şi genele accesorii HIV 1 sunt codifi-
cate de ARNm multicistronice HIV 1, diferenţele relative în ceea ce priveşte intensita-
tea porţiunilor iniţiale de translaţie, sugerează: controlul translaţional al acestor protei-
ne este important în procesul de viaţă al virusului.

E. Asamblarea virionului
înainte ca virionul să fie eliberat din celulă, proteinele structurale virale trebuie
asamblate controlat. La microscopul electronic s-a observat că în cazul HIV 1 se asam-
blează membrana plasmatică cu vacuolele, intracitoplasmatic.
Majoritatea precursorilor proteinelor structurale încep să se acumuleze, un nu-
măr de etape fiind necesar pentru a completa ciclul de viaţă. 1-fai întâi poliproteina
oligomerizată gag (Pss) este responsabilă de transportul întregii proteine gag spre
membrana plasmatică. La complexul poliproteic gag se adaugă membrana celulară şi
începe formarea spre interior a unei structuri de bază a virionului. În proteina capsidei,
domeniul gag este esenţial pentru morfogeneza maturării şi pentru forma de con a mie-
zului viral.

F. Înmugurirea şi eliberarea virionului

Ca o etapă finală în ciclul de viaţă al HIV 1 este maturarea virusului infecţios,
după ce el a fost eliberat din membrana plasmatică. în acest proces de maturare inter-
vine o protează virală care clicează proteina gag-pol. Proteaza începe activitatea sa prin
clivarea proteinei Pss gag în proteina P1s şi P24. Proteinele P1 şi P6 sunt ultimele proteine
care apar.
Poliproteina pol rămâne inactivă. În momentul în care proteinele gag şi gag-pol
încep capsidarea genomului ARN-HIV 1, membrana plasmatică începe şi ea formarea
stratului bilipidic în jurul miezului viral. Precursorul gp 160-env suferă glicolizare şi
oligomerizare în reticulul endolasmatic. Din acest loc este transportat spre complexul
Golgi, unde are loc un proces enzimatic celular, rezultând glicoproteina de suprafaţă
gp 120 şi glicoproteina transmembranară gp41 care sunt transportate spre suprafaţa
celulei.

189
 G: Activarea celulară
Evenimentele precoce ale ciclului de viaţă viral (legarea de celulă, pătrunde­
rea, reverstranscripţia) sunt cunoscute ca având loc în absenţa activării celulare.
Totuşi, pentru ca funcţiile aferente-(integrarea; transcripţia, translaţia). să fie
eficiente; este necesară stimularea exogenă a limfocitelor T. Unul din cele mafimpor~,
tante mecanisme care influenţează exprimarea virală este activarea directă a recepto-
rului specificpentru antigen de pe limfocitele T CD/. Alţi factori exogenica citokine,
stimuli fiziologici, au efecte· dramatice·îrr procesul de exprimare al HIV. ·

H. 1\-!oartea celulară
Pentru· că HIV• înmu~eşte la• niveluI membraqei plasmatice,.acesţ lucru nu;
pare să fie. un avantaj selectiv pentru moartea celulei producătoare de virus.'. Totuşi;
citotoxicitatea directă prin replicare HIV a fost demonstrată~ Multe din efectele, de dis-
trugere a celulei au.fost atribuite produselor genei env şi afinităţii lor pentru celulelet
CD/. Recent capătul C terminal al lui gp41. a fost demonstrat a avea un potenţial toxic:
asupra celulelor independente de CD4. Formarea de sinciţii şi apoptoza explică scă-
derea celulelor CD4+. ·

Rezistenţă. Variabilitate genetică·

A. Rezistenţa la agenţi fizici şi chimici . .' • .· . :

HIV 11u face parte dintre virusurile foarte rezistente, de exei:nplu \THB.
Este sensibil la căldură umedă, inactivându-se la+ 121°' Clâ autocfav, în 15
minute. Menţinerea la +56° C timp de 30 de minute, este insuficientă pentru jnactivare;
iar la+ 64° C, timp de 30 de minute, pot rămâne încă'particule infecţioase.,Este distrus ·
după 1Oore, 1a+60°. C. Prin fierbere, se inactivează complet, după' 20 de minute.
Păstrat în lichide de cultură, supravieţuieşte 15 zile la temperatura camerei şi
11 zile la +37° C.
Căldura uscată (+180°C), tip de 2 ore, distruge complet infectivitatea. Este
sensibil la deshidratare, uscarea pe lamă diminuând viabilitatea de 5-12 ·ori.
Consecutiv îngheţ-dezgheţului, titrurile infectante scad de aproximativ 5 ori.
HIV este rezistent la radiatiile UV.
'
PH-ul la valori extreme (sub 5 şi peste 10) îl inactivează în 10 minute, pH-ul
optim de supravieţuire fiind 7, 1.
Substanţele chimice îl anihilează relativ rapid: aldehida glutartică în soluţie
apoasă 2% în 30 de minute, peroxidul de .hidrogen 6% îşi exercită acţiunea oxidantă în
3-30 de minute, iar alcoolul etilic 70% şi iodul cu o concentraţie de 10% în diverse
produse, în interval de câteva minute. Derivatele de clor, hipocloritul de sodiu (5% clor
activ), cloramina (25% clor activ)în concentraţii de 2% sunt active rapid, ca şi sărurile
de amoniu cuaternar în concentraţie de 0,5-1 %. Prezenţa materiilor organice atenuează
acţiunea substanţelor chimice.

B. Variabilitate genetică
Caral1eristică majoră a HIV, aceasta a devenit din ce în ce mai evidentă o
dată cu izolările de noi tulpini virale. Predomină mai ales în gena env, datorită regiuni-
lor hipervariabile. Genele gag şi pol sunt mai stabile, modificările potenţiale morfo-
genetice sau enzimatice peste anumite limite având efect restrictiv.
190
 Deşi izolatele HIV 1 din SUA şi Africa pot fi diferite în peste 35% din compo-
ziţia de aminoacizi, proprietăţile biologice/patogenitate nu prezintă modificări.
Printr.-un efort global de analiză filogenetică a secvenţelor HIV s-a reuşit iden-
fie tificarea şi divizarea variantelor de HIV 1 în două grupe: grupul M (major), multi-
or-
1
plele subtipuri fiind încadrate de la A la J şi grupul O (outlier), secundar, înalt diver-
1to- gent. Tulpinile de HIV 2 sunt divizate în doar 5 subtipuri filogenetic distincte.
ne, Grupul M este răspândit pe glob, cel mai bine caracterizat fiind subtipul B,
răspândit în Europa şi America de Nord.
În Africa s-au descris toate subtipurile, dar subtipul A pare dominant. Subtipul
C este izolat mai ales în India şi China de Sud, subtipul F în Brazilia, iar subtipurile H
nu şi G în Europa de Est şi A-fiica.
.
.ş1, La noi in ţară_. este dominant subtipul F. Virusurile grupului O sunt distribui-
1s- te mai ales în Africa Centrală şi de Vest. HIV 2 este detectat pe arii geografice ceva
,Ie mai restrânse~ în Africa de \.Test şi India.
J.C Diversitatea genetică extensivă se manifestă în. interiorul fiecărui subtip şi
ă- la fiecare pacient) la aceştia din urmă tulpinile divergente dând naştere la cvasispecii.

Mecanismele variabilităţii genetice

Mecanisme]e implicate în rata mare de variaţie sunt multiple.
Aparţinând "IÎrusului:
- procent mare de greşeli în reverstranscriere şi 1·eplicare, datorită RT, care
nu are abilităţi de proof reading. Procentul de erori 1/10.000-1/100.000 rle nucleotide
5 se datorează mutaţiilor punctiforme, deleţiilor, duplicărilor şi recombinărilor. Este
.,," probabilă şi o selecţie ulterioară, în funcţie de tropism celular, proprietăţile antigenice
lS şi capacitatea de replicare. Recombinarea în organismul bolnavului a două tulpini de
. virus infectant a fost documentată la pacienţi pereche, soţ-soţie (Zambia), tulpina rezul-
)1 tată fiind o recombinantă a subtipurilor AJC, ca şi la pacienţi coinfectaţi cu două tulpini
(unul dintre cazuri a rezultat p:ri..n dublă expunere, consecutiv transfuziilor).
"'.., - subtipurile virale A, B, C, D, F şi II -nu sunt recombinante, dar subtipul E
este recombinant cu subtipul A, subtipul G este liniaj recombinant G/A, subtipul J re-
zultatul recombinării regiunilor env de la subtipurile G/C, iar subtipul I este tot produ-
sul unor recombinări. Pentru unele subtipmi se poate vorbi de realizarea unui mozaic
l genom1c.
Dependente de gazdă:
Forţa motrice a variaţiei genetice la HIV este de fapt răspunsul imun şi nevoia
de permanentă adaptare a virusului, pentru a scăpa de supravegherea imună. S--a obser-
vat astfel o acumulare d.e mutaţii a Ag HLA în leucocite şi mutante de scăpare a supra-
vegherii în epitopii specifici limfocitelor T citotoxice. Variaţia antigenică vizează tot
cnticorpii neutralizanţi, cu apariţia de mutante rezistente.

Manifestări fenotipice:
* Tropismul celular:
- între izolatele de HIV există diferenţe substanţiale privind efectui citopatic
în liniile celulare CD4. Izolatele pot fi divizate în: tulpini 1'1 cu tropism pentru macro-
fage şi tulpini T cu tropism pentru celulele T;
- în funcţie de abilitatea de a detem1ina sinciţii în linia ceiulară MT, pot fi
tulpini formatoare de sinciţii-SI sau neformatoare de sinciţii-NSI;
191
 - raportat la cinetica dezvoltării în culturi,.izolatele sunt fie cu dezvoltare len-
tă şi eliberare de virus (slowllow) fie rapide, cu titrnri virale înalte (rapidlhigh).
Clasificarea nu esteefrxă, deoarece există tulpini cu tropism dual sau care evo-
luează de la un fenotip.la altul. în general, în stadiul asimptomatic.al infecţiei, predo-
mină fenotipulM/NSI/slow-low; care, la debutul SIDA, devine SI/rapid.-high! .
* Coreceptorii celulari ~- izolatele NSI utilizează aproape exclusiv corecepto~ •
rul CCR-5, iar,cele SI, ambii coreceptorLCCR~S şi CXCR4,.fenomen observat atâtla
subtipurile M, cât şi O. HIV 2 poate utiliza şi receptorii CCR-1 şi CCR-2B. Deleţiile în
gena CCR-5 conferă rezistenţă la. infecţia HIV şi încetineşte progresia bolii.
* între subtipuri se constată diferenţe specifice privind caracterele morfo-
funcţionale:
• . grupul de subtipuri M este distinct de grupul O:.
- replicarea mv .1 grup M, spre deosebire de grup O, necesită prezenţa ciclo-
fi.linei A;
- subseturi aparţinând grupului O· sunt rezistente la inhibitori nonnucleozidici
ai RT, pe când.tulpinile grupului M sunt sensibile;
· intre subtipurile 1v.f sunt observate următoarele deosebiri:
- variantele SI survin mai frecvent la subtipul D;
- deşi utilizarea coreceptorilor CCR-5 şi ,CXCR-4 depăşeşte graniţele dintre
subtipuri, subtipul D are tendinţă să utilizeze exclusiv CXCR-4;
- variabilitatea cea mai mare în bucla V3 se observă la subtipul D şila unele
subsetmi E, forma cea mai conservată a V3 detectându-se la subtipul .c şi la unele
subseturi A;
- structura TAR este înalt conservată la subtipurile mozaic A/E;
- subtipurile A, B, D, F au 2 situsuri. de legare pentru factorii celulari NF-kB,
subtipul E, 1 situs, iar subtipul C, 3 situsuri.
* Rapiditatea apariţiei de noi variante virale nu este deloc neglijabilă,
deoarece timpul de înjumătăţire a duratei de supravieţuire a celulelor producătoare de
virus este foarte scurt, de aproximativ 2 zile.· Viremia este susţinută astfel de un proces
dinamic, iar înlocuirea tipului de virus sălbatic cu o variantă rezistentă are loc într-un
răstimp de aproximativ 14 zile.

Boala la om
A. Patogenie
Pătrunderea HIV în organism se face la nivelul:
- mucoaselor urogenitale, rectale sau orale, prin contact hetero- sau homo-
sexual·
' - perinatal, de la mamă la făt;
- parenteral, prin soluţii de continuitate ale tegumentelor şi mucoaselor, in-
jecţii, acupunctură, tatuaje, transfuzii cu sânge integral sau derivate contaminate, tran-
sfuzii şi transplanturi de la donatori infectaţi.
Modelul comun este infecţia prin mucoase (ano-genitală), ţintele iniţiale ce-
lulare fiind celulele Langerhans din lamina propria subiacentă acestora. Virusul tran-
smis în această etapă este M-tropic, celulele Langerhans exprimând coreceptori CCR5.
Sunt infectate mai ales macro/agele in curs de diferenţiere, cu susceptibilitate crescută
în replicare şi limfocitele T activate. Infecţia limfocitelor TCD4 favorizează progresia
spre ganglionii teritoriali şi ţesuturile mai profude. Intrarea în circuitul sanguin direct
192
 '
tl- prin transfuzie oferă condiţii maxime de acces la limfocitele CD4 şi monocitele perife-
rice circulante.
)- Diseminarea virusului de fa situsul de intrare se face pe cale sangvină, fie
)- ca virioni liberi, fie asociat cu limfocite CD4 sau monocite, spre întregul sistem limfa-
tic. La câteva zile după infecţie replicarea virusului în ganglioni este masivă, reflec-
,_ tată prin viremie, prezenţa antigenului p24 în sânge şi scăderea limfncitelor T CD4.
a Răspunsul imun survine la interval de câieva săptămâni prin creşterea numărului de
1 celule T CD8 (care se menţine astfel luni, chiar ani) şi apariţia anticorpilor seroneu-
tralizanţi. Ca urmare, nivelul plasmatic viral scade, iar nivelul limfocitelor T CD4
revine la nonnal.
Cu toate acestea,. HIV rămâne cantonat în idstemul limfoid.- fiind retinut
' în
reţeaua celulelor foliculare, dendritice, din centrii gem1inativi. Aceasta favorizează
progresia lentă a infecţiei, organele limfoide fiind rez1~rvor de virus în faza asimp-
tomatică de boală. Astfel, în celulele ganglionare se detectează ,,\DN vrr11l de 5„1 mai
mult decât în mononuclearele circulante. Diseminarea virală se continuă prin interme-
diul ccluleloi foliculare dendi.itice, care captează complexele antigen-anticorp şi infec-
tează celulele T activate, în calitate de celule .N-:iT.
Replicarea virală nu se limitează numai la ţesutul limfoid, HIV infectând mi-
c:rogliile, cellele gigante :mu!tinudeatc şi macro.fagefa perivm~cufare din creier,
prezenţa HN în neuroni fiind deocamdată controversată,
Perioada de infecţie latentă. asimptomatică este însoţită de l'eplfoare virlllă
permanentă, cu creşterea încărcăturii virale şi distrugerea permanentă de limfocite
T CD4. Aceasta este echilibrată prin refrmoirea constantă a limfocitelor, aproximativ
5% în fiecare zi.

Trecerea de la forma asi.mptomatică la forme clinic manifeste

Se face în interval de 2 ani (5% <litre pacienţi) până la 10 ani (50% dintre paci-
enţi).
Factorii care o tleclansează , sunt multinli:
~

· stimulare antigenică prin coinfecţie cu alte virusuri (herpes} v. citomegalic,

v. .L,ps~ein Barr" 0..1...1.HV·- 6, .•Vn:JB)·
h' t · n _,
· factori genetici, respectiv apartenenţă la gn1pul Ag HLA II, DR] (evoluţie
mai rapidă la pacienţii din această categorie);
· apariţia în organismul gazdă de variante virale mai virulente şi cu capacita-
te distructjvă mare pentr.1 limfbcitele T CD4; acestea ar rezulta din tulpini cu citopato-
genita.te redusă care, în condiţiile unor cicluri multiple replicative şi ale unor răspunsuri
imune deficiente, suferă mutaţii şi scapă de sub supravegherea imunologică;
· statusul nutriţional, stresul şi stilul de viaţă ale pacientului pot influenţa
evoluţia bolii.

Mecanismele patogenetice ce conduc spre SIDA

Aceste mecanisme includ următoarele aspecte principale:
a. Distrugerea şi depleţia limfocitului T C:04
Elementul-cheie :in relaţia infecţie HIV-rezistenţă imună este distrugerea şi
depleţia lin~focitului T CD4, cu funcţii muitiple (activarea macrofagelor, inducerea de
activităţi T citotoxice şi T supresoare, activarea limfocitelor B, secreţie de citokine).
Efectul citopatic ar fi rezultatul:
193
 - , acţiunii virale directe, .prin acumulare de ADN viral integrat, sinteză masi-
vă de ARN viral şi ARN celular anormal, creşterea permeabilităţii membranei celulare
prin înmugurirea vn:ală şi inducerea de sinciţii ce evoluează spre liză rapidă;
- acţiunii indirecte, prin următoarele mecanisme:
· de tip autoimun, deoarece gp120 şig41 conţin secvenţe peptidice. omoloage.
cu ·cMH II, care prin .autoactivarea LTC declanşează răspunsuri umorale autologe şi
răspunsuri citotoxice care lizează limfocite T CD4 neinfectate;
· apoptoza: s-a obsevat in vitro, infecţia_ cu HIV a celulelor Hmfoblastoide
sau a mononuclearelor periferice. Apoptoza poate apărea in vivo datorită concentraţii­
lor mari de autoanticorpi sau prin activarea limfocitului T, când macrofagul prezentator.
de amtigen este infectat. Proteina Tat este inductoare de apoptoză;
· • HIV se comportă ca superantigen, aceasta conducând la deleţia. subseturilor
T purtătoare de lanţuri V~;
• prin mecanisme imune de tip ADCC, care.previn diseminarea ffiV cu-celule
infectate.

b. Inducerea de anomalii funcţionale la limfociteleT CD4•

Anomaliile funcţi<male sunt manifestate prin:
- scăderea expresiei CD4 (inhibarea sintezei CD4 sau complexarea gp 120 cu
şi a răspunsurilor proliferative faţă de diverse antigene; alterarea interacţiunilor
CD4-CMH II necesare răspunsurilor specifice faţă de antigen;
- alterări ale memoriei imune prin infectarea preferenţială in vivo a celulelor
T ce exprimă ..CD26 (subpopulaţie de limfocite T CD4 de memorie);
- suprimarea producerii .lL-2, car afectează numărul şi activarea limfocitelor
TCD8;
- complexul gp120-CD4 induce semnale de activare a limfocitelor T CD4;
- interacţiunea gp120-CD4· poate deţermina scăderea expresiei TCR pe lim-
focitele T.

c. Inducerea de anomalii funcţionale la alte tipuri de celule:

- macrofagele şi monocitele, ca urmare a infecţiei cu HIV, sunt deficitare în
declanşarea sintezelor de IFN a, în func,tiile chemotactice şi în răspunsurile ejectoare
de tipADCC;
- limfocitele B sunt refractare la semnalele de activare T independente; se
constată o creştere a nnmărului de celule ce secretă anticorpi. Odată cu progresia
bolii, numărul celulelor B scade.

d. Infecţia precursorilor celulari hematopietici medulari

Conduce la supresia hematopoiezei observată prin trombocitopenie, granulo-
citopenie, anemie şi pancitopenie. Totodată, infecţia precursorilor T de origine timică
se manifestă prin absenţa creşterii şi diferenţierii limfocitelor T infectate cu HN.

e. Dezechillbre în producţia de citokine:

- hiperactivarea compartimentului monocite/macrofage cu hiperproducere de
IL-1, IL-6 şi TNF-o., sub influenţa transactivatoare a proteinei Tat;
- hiperproducere de proteine antiinflamatoare, IL-1 şi IL-10, care inhibă
monokinele inflamatoare IL-12. De asemenea, expresia IL-8 cu rol antiinflamator este
194
crescută in vitro în celulele infoctate cu HIV 1. Expresia genei IL-8 (Jste reglată de gena
Tat la nivel transcripţ.ionai;
- producere scăzută de IL-12;
o dată cu progresia bolii, se constată scădearea JL-2 şi JFN y (sintetizată de
compartimentul To 1) şi creşterea sintezelor de IL-4 şiIL-10 (produse de Th2).
Acestea conduc Ia o biperreactivare ~nmkă a sistemului imun, în contrast
cu deficienţele funcţiilor limfocitare. Simultan, se produce o activare policlona1ă, dar şi
răspuns anormal faţă d.e antigen.

f. Mecunfamele asociate cu infcctia si§temului nervos

Sunt incomplet cunoscute. Este probabil că efectului distructiv direct prin jn-
.
focţie şi indirect prin mec,misme inmne asupra :rnicrogliilor care exprimă coreceptori
CCR3 şi CCR5, săi se adauge inducerea de citokine cu efect toxic şi distrnetiv asupra
celulei nervoase.
Asrrocitele consecutjv infrqici cu I-TIV. i:nctuc sinteza de l?{F a, lin?fbkine IL-
1
1
i,
rr t: ("'.
J.J.J-v yl
'T'l\Ţ'f; 1 P
11!".i'fJ,
;.,..l!l-'il.,...,..i,-:irl
mrt.,.t.'u~~Jlll\:,:,
rr
..!.Lr-i„
1 ~r·t;T!.;1 ~,,
il'{.i.'(..... ,
~<'\-.....
10.J.
~."tN--.,-fc-~.n.:.<-n..L""k
1J.11.~.1•tn... 1J.vr;J_t,;
rIM '.t Tl\iŢ.::r1.;
.11•i.:..'j.l;
_,_.,,, . , ..
\.,.'.''\p1c:,i:..-...1a
, 1 , ...... - .... 1... ,·., ..... .,.,
1Iu1.01
u ..

:icestora determin{ind disfuncţii cerebrale grave.

Pr.otei.ne!e virale gp120, gp4 l şi 'fat slntetizate b niveluri cre~.cute sunt toxice
rJDl·l"ÎrrJ
i;'4J.,~p&c ou
.:,nl.,ln
.....,.,__...,.~n-., .ne1•H.flflpfl
~J:o
, rv1.•._.,"'
-s:i
1~ E1 <}!'.+fl"M.Dii-f1,,.o
v~i-'":l.,r_.a;;,~..,,v<:v ~,.tt~
r..,.•. [ .. fJt1'Z. 1-4,,1,
..:•-rt J.,...~r,v:- ÎÎ :r.-J41It'f-:P.11.'TP,,,"1i{';,1'i;
;;-1''-'J-f·'.l-l uz...- '<j1'~ .. --.
,:·:u
lt-\
'1,'4,0,lf.NJk()ldY!~L-;-ual,,,
,a,c....,.,1,,-1•1,..,""~,
t'lr:r;. ... 3,1,.;;

,..
E1ectm . m r.;p.120
• ncurotox1c , CL..
· v. care se ataseaza~ ne . . . ""R5 s1.......
i
c,{L 1l
~-----.1·{ 4 1.-nrezent1. ne ce.u.e
..._, .. ) :, \.. } j

ale sistemului nervost poate fi inhibat de liganzii naturnli ai acestora, SDFla, M1Pla,
:MIP1 p şi RAJ-.JTES în cultt1ri celulare CI-IP 100 de neurobiastom. uman. l,ezarea oligo-
den<lrocitelor conduce la distrng1iri mielinice şi mielopatie vacuolarfi
ln ansarnblu, prog:resia infecţiei. lHV r:ătn: SIDA exprimă. mm/aret;. treptatli
a tuturor capacităţilor de apărare ale sistetn.ului imun.

B. A§pecte c.fuJh!c
Evo!utia
, fofectiei
'
Evoluţia clinică. a infecţiei .HIV a fost bine studiată. Deşi progresia spre SIDA
:rre loc la majoritatea indivizilor HIV infoctaţi, la un prncent rnk infocţia HIV nu pro-
gresează pe o perioadă extinsă de timp. ~""\.ceastă ultimă descoperire, împrenă cu obser-
v2ţiile că rfispumml imun specifi~~ ant1-HIV _poate fi detectat ia indivizii care au fost
expuşi de mai multe ori Ia infocţja cu fffV, în ciuda faptului că ei sunt seronegativi, au
dus la concluzia că infecţia HIV poo.te fi. r:jectiv controlată seu chiar prevenită de
răspunsul imun.
Pe baza duratd infecţiei HIV şi ia :moditldirilo:r d<~ cinetică viruso.!ogkc şi
imunologice observate de-a lungul infecţiei HJV, au fost descrise trd pattern--uri tl11-
_m.in.ante:
80-90% din persoaneie mfoctate HIV sunt persoane denumite „progr~sod
Hpid".
-- si' au o medie de sunrnvietuire d.e aproximativ 10 ani:,
,, ~ ~ •·

5-10% din persoanele infectate Hl V sunt ,,:r~pid IH·og?"esori'\ şi au o medie

de supravieţuire de 3-4 ani;
5% din persoanele infectate HIV nu prczmtă o progresie a bolii pc o perioa-
dă lungă de timp (cel puţin 7 aEi)) şi sunt denumiţi "non-progrc~o!'i pe termen hmg"
(LTNP).
 Infecţia HIV- SIDA
Expresia clinică a modificărilor patogenetice a fost sistematizată, astfel încât
supravegherea bolnayului, aplicarea tratamentului şi .urmărirea epidemiologică să se
facă într~un cadru unitar. · ·
.Clasificarea internaţională HIV-SIDA (CDC, :MJv.IVR, 1993; Bull. Epidemi..
ologique, 1993), în scopul de a caracteriza definiţia de caz, separă trei categorii
clinice (pentru adulţi şi adolescenţi peste 13 ani), în raport cu fazele succesive ale bolii
(vezi tabelul):

Categorii de celule CATEGORII CLINICE

T CD/ (în funcţie A
1-----------,r--------,------------1
B, C
de număr) Infecţie. mv asimp-
tolllatică, acută, Simptomatică, fără Caracteristici
primară, cu limfa- caracteristici A sau indicatoare
denopatie primară C SIDA
eneralizată
AL Bt Cl
A2 B2 C2
3) < 200/µl. A3 B3 C3
Număr de celule·T,
indicator de SIDA

Categoria A
Infecţia primară acută:
Perioada de incubaţie durează de la câteva 1ile până la 3 luni.
Debutul poate fi complet asimptomatic sau de tip iiifecţios nespecific (sin-
drom retroviral); La 50-75% dintre pacienţi se constată febră, oboseală, artralgii şi
mialgii, faringită, erupţii maculo-papulare, redoarea cefei, !im/adenopatie generaliza-
tă sau sindrom mononucleozoic, cu sau fără alte manifestări: Rar se pot observa mielo-
sau encefalopatii~
Perioada acută nu durează mai mult de 2-3 săptămâni, remisiunea fiind corn.:.
pletă.
Primoinfecţia se caracterizează prin replicare virală intensă şi încărcătură
mare de virus circulant.
- în prima săptămână de boală încărcătura virală atinge 10.000 de copii de
provirus/106 mononucleare periferice, nivelul scăzând î...11 următoarele 3 săptămâni;
- HIV se poate izola din mononuclearele circulante periferice şi din LCR, în
cazurile de sindrom meningeal;
- antigenul p24 este identificat în plasmă, dar devine nedetectabil în următoa­
rele săptămâni.
În această faza răspunsurile imune sunt prompte, controlând infecţia;
- anticorpii de tip IgM sunt detectaţi după 3-5 zile, ating maximum la 2-3
săptămâni şi dispar în2-3 luni;
- anticorpii IgG neutralizanţi apar la intervale de 1 săptămână, cu concentraţii
mari la 3-4 luni şi persistă îndelungat.

196
 Infecţia asimptomatică:
Perioada de latenţă clinică ce urmează fazei acute se poate prehmgi până la
aproximativ 1O ani, în absenţa tratamentului.
Infecţia este recunoscută, î:n primul rând, prin exammieie de faho:rator, care
demonstrează scăderea li11ifocitelor T CD4 şi invei'sia raportului celule T CD4 hd-
perl T CD8 supresoare, ca şi prezenţa seroconversiei.
Clinic, la unii pacienţi asimptomatici se poate observa o limfadenopatie gene-
ralizată persistentă. Ganglionii au dimensiuni ce depăşesc 1 cm, cu localizare prefe-
renţială în zonele cervicale posterioare. Chiar dacă, din punct de vedere clinic, bolna-
vul nu acuză disconfort, infecţia HIV progresează, încifrciitura virală se amplifică,
iar deficienţele imune se accentuează.

Categoria B (infecţia ~imptomatică):

0

r1U11·11·r·
,__."'" ....,) cll ..........
~ mn1-omelP.r·-- . ,.__ -in1ti::i]p ..,_ .. ...,1 ...... - au r.::1n:;f"t~r
............. ; ............ .,,., c11rf>nt~ ___ ....__...,...,. _ _... -reh-J-iv
,..._,_..,..,. 1mi,1or·
........... ..... Jf.ehru?
l't _,, , tra11<:!n1'rati'i
,,,,....,
1
,; ., r ...

nocturne, tulburări gastrointestinale, slăbire.

A ,. . st"ra
V
1~ se <ari,:,nga~ «z·,1itp1,u•s•~;,,,
0
,..V't.,,., iJ.
..........,. ..~.... c•u
\..&.i.f.U'-¾ ~-'"''";,f,,-,dg "r"''"CU'x C; ~..... -,.av.,+;,t;re
i..:, ,.u.-U-,ll U U-1.lV.1
1,._C,;;&.,;ţf.f,..fl,i',('.~ L i:,~ (',i~ y1 .l(L!_.,,
0 ,,~,,... ..

markeri de laborator, respectiv scăderea numărului de celule T CD4 Ia 200-500/

mm.c.

Categoria C (SJDA stabmz~tă):

Corespunde stadiului de SIDA instalată.
Clinic, se caracterizează prin:
* fehră persistentă, cu scă.dere în greutate 5 fără cauze aparente (10% din pa-
cienţi);
* apariţia infecţ'iilor oportuniste cu agenţi. bacterieni, virali sau parazitari
care, în gazde normale, nu detenrdnă deJ.oc îmbolnăviri sau determină forme de boală
controlabile. Iv!anifestări.le oportuniste apar când linţfocitele T CD4 scad la 50-
300/mmc. Unele dintre acestea, ca herpesul sau candidoza orală, 3e asociază infecţiei
HIV în fazele timpurii de boală. Infecţiile cu fvl tuberculosis şi emergenţa de tiJ.lpini
rezistente sau 1\t.f. avium (forme diseminate grave) Slli7t frecvente şi înrăutăţesc evoluţia
bolii. Aficozele (histoplasmoza, coccidioidomicoza) au, de asemenea, impact negativ.
Pneumonia cu P. cari.nit se rezolvă mai uşor prin chirnioprofilaxie (trimetoprim-
suîfametoxazol);
* apariţia neoplaziilo1' de tipul sarcomului Ka.posi, le1.dwplaldei cu celule
păroase care survin devreme, :fiind uneori primul indicator de iufocţfo HI\7 , .AJte
tipuri de neoplazie ca limfoamele non-.flodkiniene, cancend cervical etc, sunt conse-
cinţa scăderii supravegherii imune, dar probabil şi a activării unor oncogene;
* tulburări neurologice, ca manifestifri târzii ce debutează ~:u deficite de
concentrare, cognitive şi de memorie, disfiaicţii motorii, incontinenţă sau agitaţie psi-
homotorie. Forma gravă de manifestare a encefalopatiei HIV este demenţa asociată cu
SIDA, ADC (AIDS dementia complex).

Imunosupresia severă şi intensificarea replicării virale

Este atestată de markeri ce ilustrează gravitatea şi progresia bolii:
a. Markeri ai răspunsului imun cehdar:
- scăderea nurnărului total de limfr,icite (nonnal: 1200~3500/mmc);
- scăderea numărului de limfocite T CD4+ (nonnal: 500-· l 500/mmc);
197
 - reducerea numărului de limfocite T CD8+ activate;
- scăderea răspunsurilorfaţă de antigenele virale a limfocitelor T CD8+;
- inversarea raportului T4/T8 (nom1al: ½);
- diminuarea reacţiilor de tip hipersensibilitate întârziată (anergie);
- se asociazăcu anemie, trombocitopenie. .
b. Markeri serologici: . , . ..
- antigenul p24 este detectat în ser în faza acută a bolii, datorită replicării ma-
sive virale; dispare în fază asimptomatică şi reapare în faza tardivă, fiind element de
progn,ostic sever a infecţiei; · ··· ·
- ac p24 şi pJ Tdetectaţidupă trecerea în faza asimptomatică prezintă, .o dată
cu evoluţia SIDA , niveluri din ce îii ce mai scăzute;
- creşterea nivelului viremiei;
- · niveluri crescute de P-2-microglobulină (nonnal în şer: <2,4 mg/1 la adulţi
şi <4-5 mgil la copii). ~~2-microglobulina apare pe suprafaţa celulelor nucleate conse-
cutiv activării nucleare. Creşteri de peste 7 mg/I confirmă trecerea ţa stadiul de SIDA;
- niveluri crescute de neopterină, metabolit de guanozin-trifosfat, în urma
stimulării macrofagelor de IFNy (normalîn ser <25 mmoli/1). Nivelulcrescutsemnifică
/ ,,, , . •'JS,,' ,

<'rt?;;sr,-,...- imună'

- '
concentraţii crescute de receptor solubil TNFşi receptor solubil IL-2;
- concentraţii
crescute de IgA şi lgE.
c. Markeri virali:
însoţit
de. creşterea virulenţei şi
- conversia fenotipului viral de la NS/ la Sf,
exprimat prin citopatogenitate crescută; ·
- diversificarea tropismului celular, creşterea cineticii de replicare;
- abilitâţi noi de scăpare de supravegherea.imună, rezistenţă laanticorpiine-
utralizanti.
'

Pentru simplificarea sistemului de încadrare şi, în consecinţă,

de suprave-
ghere al bolnavilor, CDC a revizuit definiţia cazului de boală SIDA şi sistemul de
clasificare la adulţi şi adolescenţi. Astfol, au fost incluşi ca bolnavi având SIDA per-
soanele infectate cu HIV care au limfocite T CD4 sub 200 /ml sau limfocite T CD4
sub 14 din totalul de limfocite, ca marker principal de imunosupresie. Au fost incluse
la infecţiile cu rol de agravare a SIDA şi categoriile de îmbolnăviri clinice: tubercu-
loza pulmonară, pneumonia recurentă şi cancerul cervical invaziv.
Evoluţia infecţiei H.lV este în mod constant letală, media bolii fiind de 1O ani,
cu variaţii de supravieţuire între pacienţi.
Într-un studiu efectuat la San Francisco s-a constatat că unii dintre indivizi in-
fectaţi cu mv şi monitorizaţi, aproximativ 20%, au rămas asimptomatici peste 1O ani,
iar 12% au prezentat valori nonnale ale limfocitelor T CD4. Următoarele elemente ar
contribui la acesta:
- răspunsuri antivirale puternice de tip celular CD8;
- infecţia cu tulpini HIV mai puţin virulente;
- încărcătura virală plasmatică redusă;
- prezenţa de anticorpi neutralizanţi antivirali eficienţi, nu de anticorpi poten-
tatori
, ai iiîfectiei.
,

198
 Aspecte clinice ale infecţiei HIV Ia copil
Infecţia HIV la copii se transmite de la mamă seropozitivă, congenital in utero,
în cursul naşterii, perinatal sau prin alăptare, mai puţjn prin transfuzii de sânge sau
derivate contaminate.
Clinic, simptomatologia infecţiei HIV diferă de cea a adultului prin:
* absenţa simptomatologiei de tip primoil~fecţie (sindrom acut), majoritatea
copiilor născuţi din mame seropozitive fiind asimptomatici la naştere;
* boala debutează în cursul primului an de viaţă, de la vârsta de 6-10 luni,
dar în cazul transmiterii ILTV prin transfuzie incubaţia este mai mare;
* pentru o perioadă de aproximativ 18 luni, simptomatologi,a caracteristică
este candidoza orală, hepatosplenomegalia, parotidita, pneumonia limfoidă interstiţialâ;
* SIDA manifestă sub vârsta de 24 <le luni interesează practic toate organele:
50-90% dintre copii prezintă anomalii ale sistemului nen,os, întârziere mintală, ence-
r. ,-(.,p...,
Ja 'I nt·?.le, ,wouv ,nUL,.
...., Or I ':J ....., ....,.,, '11ni,,r
rr1-i·.; pe-v1*{0.,.,-ir-o
I
·, ~et'al;o
...... (A; nf „01h,o
• u••-, ,..,..f .r-nv,>?h.,,..nl
.I,._, ....... , '-•V: u.a. .~+1·unJ,::l.h
'1 ~A"-'-'t • , ta:-- drr""'
vu. ~,~rrJ U,.l ...,c'ta..,
s-a demonstrat prin izolarea virusului din LCR, prezenţa genomului HIV î11 ţesutul
cerebral, sinteză intratecală de anticorpi specifici. Cardiomiopatia, pericardita sunt o
complicaţie caracteristică copiilor. Cmnpicaţiile renale (sindrom nefrotic, nefrita acută
etc), gastrointestinale (anorexie, casexie, enterită), tegumentare (erupţii de tip divers,
se o<.>)('..a ... yU lmona,vn {\J:1ue
' bnvf-.,.., 1'1 .,..,
e,
..... n ~ ~1"'1+~rst'"t~rilQ
.... onh„ .ill<...,
"J'l .;~ ~.,,... 1;,r~f~r~1·f·1o
1-lpuu... ..,, Ul.lH\J'-., ,.e L~a
u .....
f'1 n :u
_p-1C!.h'1l\)llh, I ,.,..ie p , Cu.1.r
;t:!:. '-''-l ""'~
nii) alcătuiesc un tablou patogenetic complex, la care se pot adăuga neoplaziile de tip
limfomatos, sarcoul Kaposi etc.
Markerii de laborator ai infecţiei sunt:
- depieţia linţfocitelor T C'D4, dar creşterea numărului de lirnfocite T CD8,
cu inversarea raportului CD4/CD8; corelarea dintre numărul de T CD4 şi severitatea
bo Iii este mai puţin evidentă decât la adult;: ·
- hipergamaglohulinemie, IgG sau lgA, element de diagnostic pentru copii
născuţi din mame seropozitive, indică pronostic sever;
- alterări ale răspunsurilor imune de t{p celular.
C. Imunitate
Organismul reacţionează faţă de infecţia HIV chiar dacă evoluţia finală este
exitusul. Intensitatea şi precocitatea răsp,msmilor vor infiuen1a însă durata supraviţu:irii.

Răspunsul umoral
Este în general lent, apăl'liml relativ târziu. după primoinfecţie, la aproximativ
1-6 luni. Perioada în care anticorpii sunt nedetectabili a fost denumită „fo:reastră imu-
nologică".
În majoritatea situa~ilor, ca urmare a perioadei iniţiale de viremie înaltă şi a
nivelului crescut de antigen p24, la aproximativ 10-21 zile de ia debut se produce sero-
conversia asociată sindromului acut. Primii detectaţi sunt anticorpii Igl\f, ce ating
niaximum la 2-5 săptămâni, dar dispar după aproximativ 3 luni, la scurt interval <lupă
aceea anticorpii fiind de tip IgG. Investigaţi cu \Vestern blot, aceştia sunt dirijaţi în
ord:inea apariţiei, întâi faţă de gp160 şi p24, apoi faţă de gp120 şi gp41. Anticorpii
faţă de gpl 60 şi gp41 persistă întreaga viaţă. Anticorpii anti p24 sunt markeri impor-
tanţi de progresie a bolii, deoarece în ultimele stadii ale acesteia tind să dispară.
Protecţia de tip umoral este atribuită anticorpilor seroneutralizanţi. Ţinta
principală a acestora sunt structurile virale codificate de gena env: gpl60, gp120 şi
gp4 l, precum şi, foarte probabil, proteina A1A p 17.
199
 Implicarea anticorpilor neutralizanţi în stoparea progresiei bolii trebuie
· evaluată în funcţie de următoarele observaţii:
- activitat~a neutralizantă faţă de tulpina omoloagă la diverşi pacienţi este re-
lativ moderată, titrurile observate situându-se între 1/10 şi 1/100;
- în modelele experimentale animale (cimpanzei), protecţia pasivă cu anti-
corpi neutralizanţi faţă de inocularea cu HIV 1 este eficace numai. dacă titrurile sunt
foarte înalte şi intervalul dintre administrarea anticorpilor şi inocularea cu virus este f
foarte. mic;
- apariţia mutanţilor „scăpaţi„ de supravegherea imunologică .face jmposibilă
neutralizarea acestora;
-. distrugerea structurii centrilor limfatici germinativi va av;ea care~ltat pro~ >,

ducerea de anticorpi cu eficacitate mică.faţă de antigen;

- o dată cu evoluţia bolii, anticorpii neutralizanţi tind să fie înlocuiţi de. anti-
corpi potenţatori ai infecţiei. .
între HNl şi HN 2 există răspunsuri seroneutralizante încrucişate, .unele· se-
ruri de la indivizi infectaţi cu HIV 2 neutralizând IDVl.
Anticorpii potenţatorL ai infecţiei,. ADE. (antibody, dependent, enhance-
ment), au activitate opusă protecţiei imune, facilitând intrarea virusului în celulă.
Spre deosebire de anticorpii neutralizanţi care, prin ataşare de gp120 şi îndepărtarea
acesteia inactivează vin1Sul, anticorpii potenţatori, consecutiv legării de gpl20, induc
mod{ficări conformaţionale ce favorizează fuziunea şi intrarea in celulă!
Mecanismele de potenţare vizează pătrunderea în celulă via receptori ·Fc sau
receptori pentru complement C.
Cîtotoxicitatea celulară mediată de anticorpi -ADCC- este indusă de anti-
corpi dirijaţi faţă de epitopi ai gpl20 şi gp41. Celulele infectate îmbrăcate în complexe
antigen-anticorp sunt recunoscute de celule NK şi distruse. ADCG este important mai
ales după intrarea virusului în celulă. O da~ cu progresia bolii, titrurile anticorpilor
implicaţi în acest proces descresc.

Răspuns mediat celular

Limfocitele T citotoxice CD8 {LTC-CD8):
a. au rolul de a distruge celulele infectate cu virusuri pfl..n mecanisme cito-
toxice, restricţionate de ClvfH I şi care necesită contact direct între celule. Răspunsul
este dirijat faţă de antigene ale proteinelor env, gag, pol şi Tat. Controlul infecţiei de
către iimfocitele T CD8 este atestat de activitatea intensă iti faza iniţială a infecţiei.
S-a constatat că:
- indivizii cu perioade lungi asimptomatice prezintă răspunsuri eficiente de
tip LTC-CD8;
- persoanele expuse masiv la infecţie şi care rămân indemne prezintă răspun-
suri LTC--CD8 eficace~
- experimental, limfocitele LTC-CD8 inhibă replicarea HJV in vitro, dar şi in vivo,
- răspunsurile LTC-CD8 au un spectru larg, încrucişat între cladele A, B, C şi G.

b. Protecţia faţă de infecţie HIV a limfocitelor T CD8 se realizează şi printr-

o activitate de suprimare a replicării HIV, prin mecanisme necitolitice.
i'vfecanismele supresiei replicării HN de către LTC-CD8 nu sunt cunoscute.
Boala progresează în prezenţa unor răspunsuri LTC active. în fazele finale se
200
Dbserv~i înslt si scăderea celulelor T CDS. Evo!uţfri. negativă s-ar datora: descreşterii
\,umărului de precursori: dcfici(~nţelor iIJ recunoaşterea antigenului.

Limfodtde T CD4
Funcţiile acesto:ra fncep să scrută chiar din fazele incjpicnte ale bolii deoarece:
• 7" 7 r , • l ,• j=T_J"] • ,pv r•j
se produce o c,iscor{,,,a.nţa m actzv1tatea suosetuntor .JJ.1 ş·: 1J-1"";
v

răspunsuriie de tip Tfll predomina la pacienţii asimptomatici, favorizând

inducerea de răspunsuri celulare imune protectoare;
!a pacienţii ut SIDA este crescută reactivitazea subsetului Tll2 care. pnn
proc.ucere ue rr
t .1 4 • rr 6
1 , - • ş1 L.,-~, nctcrm:ma actrvarea celmewr L- ş1 h1perg;;-?.mag10cnmnerma~
ţ • V • • 1 -,-.,( • • • • ~ •j · •

sufoY.tul TH2. ,,.,urin secretie de IL-1 O, inhibă activitatea THJ secretoare de

) ~ ,•

JL-2, cu fi.mc)'.ij hdper pentrn 1ctivitatea cit0toxică CD8;

di.~fimctii!e in acfrvitatea limfocitelor T CD4 conduc fa proliferarea. poli-
,•')! /"DY.1: J;; i' I !., t-,--,,c.,...rr,rn1·ut1'.1l f',ţ:11 l-t;.."": o:-;,,:,i
,_ ,_v,rt.-~l•:•. 'r~ .. , ;-11J~~, .:,::i•--r..:1;.s.t,._':';~v~.,·1.-.,;,r,,•_,1:;, ,. •
"J
[J

,;d;• /.•rQ~···n.:::.-:.
tx,fcsf
..., ..... • li·~-1-,,r-Iu
,:,._;!: <.l.> ...;u.•.i1 ,.; ··.~I,, n·1r-br•I
\.., . . ., (:,<,J :,1., ·1--:1~-
d .. (..\ -,,_ :-r~·h---=--r·•v-"d l "i,,
L:.-.h, r1f"lUi
,. .Je
(; <'"j(-
,1.

câte~l~?. tazt!.rÎ r;:rportate Î.11 anii l ~)g ·i -1982., 11ână !a. 3(} .

OivIS ::1 ranortat r1lohal ! 187 de Wri\ fo 1993. g51.52g de cazuri de SUJA. cu 14
l. •-••' • , _,. • 1

milioane de per~oanc infectate, dintre care l n'lilion de c,:ipu'. iar in 1994, L025,073 de
'i"n•'1'1n!n:::u-u·r; !"".11 ;;:,rD"'·J\ ,,s..
_,.,_.__~.., ,.}.A.A._~,:.A,.,, J.-:i ~-t.1_.:i.
~''l'll"O)r
- ; 9 rr11'}\c,::-•rw Ae "1°''1ft:.~t•i~;
...,...,,.. i.....1._ ... ~ 1,., .t,t.J .--.. ... '•'-"·,,.J._,.1;~.,1 ",,{. . .i ..... •'-·\,C..... ~'-·

f!î:rilt.! ,le.?;PtJ!tat:: ditt JEl~lf{J}it..f, .li.ttieric,(l rle 2~/,~}Jv,f..(

(Austraifrt~ Ja,lJoni,1. si Nruu1 Zet:::lmul!i) ;:m 1""- )
î'n 1990 ,

t1'lri
" ie Jirtt{)!Jci
,_ , 1\1. fh~;ta. L.hJiti.ne ~}~J\lietic~ă. În
de Est si
i.~lb11cnir!. 111ic1, i{1ccJiz3Je, ca.tlZftt~ c1c pra.etici
rrâci din _Romi>.nia. care au tQtaJizrit

dintr~·
7 ·7·70 de ca.zuri <le ST.1).A) t) . 4,36 s·u.n,t rap•ortatt ·in. Cl.lIJii 0i 11i1rriai i .3}~ţ 1a, a,Ju1ţL
'.;.~•1 t;:..,.;;e
;*~• ►· -rtricir:n,;,
14:.J, ,.•. ..- i·~ r o9'1
>'- . . "-' ,.,,Jp 1:-'·• 1 sc''
,·,,1;"'·1,.
.'-.a-,.~ if... ,
7nte 1. <O'-:,·l 01/tJ ) s-~r:1 ra~ortat i'n
Ct..r-.,,,....
!.1 ... t.., \p,,_. ..... ,.,J.-L..... , fJ

;J}Cn (lC ~ .....,,

t"-~ţ)fU.
J _. 1\,1f')Â
:;n 1·· .u:~l!a,;_ţascar, 1ar Cc-1.(; î.!;2d . d.1 '.s.
l (_.~----
"'I_ . . . . . . . . . . . . . , ~ - - ~
ţll<!.1
~-- .... 'if:.0/\ ;·
i. ,1,.·c.1 iil
+~,.;t-r>t -~,n ·•·-·1 sr.Î-r.-.-i11..•·
il-lit•..11„11-../ ~t.l) (HJdLL-.:.~e.

Arnerica l .. afinli si ;,
'D1m1 Cttrrdbefor: "in 1993 s-au rapon:at ;:rprr::x.
- 250.000 de .~

201
 Profilaxie
Projilaxie nespecifică
Măsurile gţnerale de profilaxie nespecifică vizează:
* În primul rând transmiterea sexuală prin:
- sex protejat, cu utilizarea prezen,ativului;,
- evitarea vagabondajului sexua/1 a relaţiilor sexuale. cu persoane suspecte a
face parte din grupuri cu ~sc crescut;.
- evitarea turismului sexual, zonele geografice în care se practică acesta
având risc crescut. . . .
* Prevenirea transmiterii prin abuz de droguri necesită măsuri complexe:
- programe de educare şi tratare a to:ţicomanilor;
- la toxicomanii cu dependenţă incu;abilă„ strategii privind punerea Ia dispo-
ziţie de seringi de imicăfolosin_ţă, consiliere şi evitarea drogării fn grup.
* Transmitei·ea perinatală implică:
- prevenirea infecţiei la femeile tinere, mame potenţiale;
- consiliere şi asistenţă medicală în cursul gravidităţii şi naşterii, tratament
antiretroviral atunci când/este indicat, hrănire artificială a. nou-:-născutului; nu prin
alăptare.
* Transmitere prin transfuzii, derivate de sânge, transplant de organe:
- selecţionarea donatorilor şi investigarea exhaustivă pentru eliminarea pre-
zenţei h7V;
- utilizarea de tehnologii care, în cazul unui risc rezidual, să inactiveze
virusul;
- .actuahnente, prin biotehnologie se pot prepara factorul antihemofilic A
(factor Vill) şi factorul antihemolitic B (factor IX).
* Transmitere profesională:
• cultivarea şi manipularea HN se- va face în laboratoare echipate pentru
hazard biologi,c de nivel 3, dotate cu aer condiţionat steril• şi cabinete cu aer laminar;
vor fi asigurate circuitele materialelor infectate, a celor sterile şi a personalului de labo-
rator;
• probele suspecte a J,, infectate, care trebuie supuse diagnosticului, vor fi
protejate pentru a evita riscul contaminării. Prelucrarea se va face în arii special desti-
nate. În practica medicală curentă:
- conduita princîpaiă de prevenţie este evitarea contactului personalului me-
dico-sanitar cu sânge, secreţii şi excreţii ale pacienţilor, purtarea mănuşilor şi a echi-
pamentului de protecţie fiind obligatorie;
- asigurarea sterilizării corecte a instrumentarului care nu este de unică folo-
sinţă;
- utilizarea de seringi sau materiale de unică folosinţă, cu distrugerea ulteri-
oară a acestora;
- dezinfecţie curentă cu detergenţi, soluţii de hipoclorit, de formol, etc.

Profilaxie activă - vaccinuri

Prepararea unui profilactic eficace anti HIV este dependentă de o suită de as-
pecte: cunoştinţe imprecise privind reacţiile imune eficace şi factori determinanţi în
protecţia faţă de virus; rata înaltă de mutaţii a HIV, variabilitatea extremă, interrelaţiile
dintre clade (cea mai bine cunoscută este B); lipsa unui model animal experimental;
202
necunoaşterea mecanismelor de stimulare a protecţiei mucoaselor, a sintezei de IgA, nu
numai de IgG; cunoaşterea incompletă a mecanismelor ce conduc la scăparea de sub
supravegherea imunologică a virusului; organul ţintă în HIV este sistemul imun în
totalitatea lui; una dintre etapele multiplicării virale este integrarea în genomul celulei
gazdă.
Au fost experimentate următoarele tipuri de vaccinuri:
* vaccinuri conţinând virus întreg;
* vaccinuri obţinute prin inginerie genetică:
- vaccinuri recornbinate exprimând Ag rgp160, rgp120, în celule de insecte,
drojdie şi mamifere;
- peptide sintetice:
0
hibrid sintetic obţinut din peptide V3 conţinând epitopi selecţionaţi de tip B,
T, helper, LTC şi ADCC);
0
sistem complex de Ag conţinând secvenţe V3, epitopi B, CD4, LTC şi
ADCC;
0
HGP 30··'
0
Typ24 VLP;
* v2ccinuri recombinate cu vectori vii· vectorii folosiţi sunt: vector
'
v.vaccinia, vector canarypox, BCG.

Tratament
Are ca scop intervenţia directă şi inhibiţia replicării virale la diverse niveluri
ale replicării virale
a. Substanţe ce acţionează in primele stadii de replicare, inhibând ataşarea
virală:
- analogi solubili ai CD4;
- proteine himerice;
- proteină hibridă recombinată;
- PRO-524 (CD4- IgG2), rezultat din asocierea CD4- Ig;
- peptidul T-20, derivat din C-tern1inal al gp41;
- combinatia
, PRO542- T20.
!;, Agenţi care inhibă migrarea spre 1rucleu a ADl'I proviral şi integrarea:
- Arctigenin şi Trachelogenin, care inhibă acţiunea integrazei, dar sunt toxice.
c. Inhibitori ai translatiei:
,
- R0-5-3335, 7cloro-5 (2-pyrryl)-3H,~1„.4t-b~odiâzepin2-H; ·
- RO-24-7429;
- RBP9-27;
- oligomer complementar secvenţei de iniţiere a genei rev;
- oligonucleotide de sinteză antisens.
d. Inhibitori ai maturării, asamblării şi înmuguririi virale:
- Castanospermina şi Deoxinojbnicina;
- IFNa.
e. Terapie genică
Chimioterapicele antiretrovirale au acţiune limitată.
Mecanisme de acţiune: inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei; inhibi-
tori nenucleozidici; inhibitori ai proteazei.

203
 Terapia se stabileşte în funcţie de: stadiul infecţiei HIV; prezenţa semnelor de
imunodeficienţă; apariţia unor infecţii oportuniste; vârsta pacientului; stări fiziologice-
graviditate; toleranţa faţă de medicaţie;
Terapia antiretrovirală pentru obţinerea de rezultate optime este condiţionată
de:
- polichimioterapie - administrarea mai multor. chimioterapice: rezultate de
înaltă eficienţă;
- trichimioterapia -·dă rezultate bune în timp scurt, dar şi pe termen lung;
- monoterapia este contraindicată.
Monitorizarea tratamentului se realizează prin: control clinic sistematic; inves- j

tigarea markerilor imunologici: numărul limfocitelor T CD4; investigarea markerilor ·

virali; detectarea rezistenţei virale fenotipice şi genotipice.
Efectul tratamentului instituit, aplicat şi monitorizat corect, este indiscutabil··.·
pozitiv, prin prelungirea duratei de supravieţuire şi întârzierea· apariţiei infecţiilor
oportuniste încetinindu-se progresia bolii.
Tratamentul este însă limitat de faptul că acţiunea sa nu este virulicidă, con-
tribuind activ la diminuarea replicării virale, dar nu şi la sterilizarea infecţiei.
Celulele infectate sunt parţial distruse, iar accesul chimioterapicelor la struc-
turile limfatice profunde şi sistemul nervos este restrâns.
Un alt aspect important este acela că tratamentul nu elimină provirusul inte-
grat şi poate contribui la selecţionarea de mutante rezistente.

204
,-
I

ă
74 VIRUSURI ONCOGENE
e

Neoplazia este definită ca o creştere celulară necontl'(J/ată, se ex- capabilă să

tindă dincolo de ţesut/celula de origine, invadând nu numai teritorii limitrofe, ci de-
terminând şi metastaze la distanţă.
r În etiologia neoplaziilor sunt enumeraţi numeroşi factori, printre care şi \iru-
surile. Ipoteza etiologiei virale a cancerelor a fost emisă pentru prima oară de Eller-
I man şi Bang în 1908, care au observat modul de tTansmitere a leucemiei aviare. Argu-
r -nt 1. .e .Ulter.vu.J.
.n1e,ae ;,.,.,,...e uU
" COttC't _ r od Uvv
;-. p
, .u.:na~+ :iil "c.1•oa
.., """" ar
vu.uC.., •lr•~
... h ,.. '" -,-;..,.,
Ll! ,.,xt'eL u.uen t ai1 lU 1o ~.u"'lOCUIa-
'" a.Iliman,
,., ;

te cu virus şi
în descrierea unui număr mare de cancere de etiologie virală Ia mulic
specii animale, cancere apă111te „spontan".
La om, determinismul viral a fost probat în cazul neoplasmelor de col uterin,
al neoplasmelor nasofaringiene, hepatice şi ale organelor li,rifohematopoietice. La
unele virusuri umane (adenovimsuri, herpesvinrnuri), deşi ele sunt carcinogene la ani-

l mal în condiţii experimentale, nu totdeauna implică un efect similar la om.

Potenţialul oncogen al vimsurilor este demonstrat experimental prin: capa-
citatea de a transforma culturile celulare in vitro; inducerea de tumori expeiimentale la
animale de experienţă in vivo.
1 l. Transformarea virală
.I Este modificarea/alterarea stabilă 11 ciclului celular de creştere, consecutiv
infecţiei cu un virus oncogen, modificare transmisă ereditar; Această modificare se
exprimă prin apariţia de caractere noi, specifice .transformării virale. Aceste noi ca-

I ractere pot fi:

a. Alterări ale dinamic.ii de crestere celulară

'
Datorită infecţiei virale se produce dezorganizarea ciclurilor replicative ce-
lula.re, ceea ce determină: creşterea ratei de multiplicare celulară; creşterea densităţii
celulare; pierderea proprietăţii de aderarelanco,are la suprafaţa suportului de culti-
vare; pierderea inhibiţiei de contact: în cuiturile celulare normale în multiplicare, veni-
rea în contact cu celulele din vecinătate duce fa, inhibiţia multiplicării în continuare. Ca
urmare, ele se dezvoltă în monostrat.
Celulele transformate, prin pierderea inhibiţiei de contact, cresc anarhic, de-
terminând aglomerări şî suprapuneri celulare.

b. .i\ifodificări morfologice: apariţia în cultura celulară virus-infectată a unor

focare de transformare, caracterizate prin apariţia unor grupări de celule rotunjite~
fuzionate, sub formă de sinciţii, sau apariţia de celule gigante; alterări ale suprafeţei
celulare, prin: modificări a.le glicoproteinelor suprafeţei celulare (ceea ce determină
modificări de aglutinabilitate), scăderea sintezei de fibronectină şi a receptorilor din
matrixul extracelular.

205
 .
c. Modificări biochimice:· scăderea necesităţilor metabolice; creşterea ratei -
glicolozei; creşterea activităţii proteazice (ceea ce favorizează metastazele); niveluri
alterate ale nucleotidelor; prezenţa de ADN, ARNm şi proteine virale.

d. Modificări ale cariotipului: ruperi de cromozomi; mitoze anormale; poliploidie.

e. Inducere de tumori in Yivo prin inoculare de celule transformate

Inocularea de celule transformate la animale atimice sau imunosupresate se
poate solda cu apariţia de tumori maligne la animalul respectiv~ .

• Prezenţa virusului oncogen în celulele transformate se exprimă prin:

-· prezenţa genomului viral sau a segmentelor acestuia ca provirusr
- apariţia de antigene virale noi: Ag T (SV40), EBNA (v. Epstein:-Barr),
EIA, ElB (adenovirusuri);
- apariţia unor antigene. de transplantare (TSTA - antigen de transplantare
specific tumoral) sau antigene HLA modificate (determinate de HTLV).
···Transformarea este indusă atât de virusuri ADN;câtşi de virusuri ARN.
în cazul retrovirusurilor cu potenţial oncogen,. transformarea· poate avea loc şi
în prezenţa unei sinteze la nivel scăzutde virus progen~
În cazul virusurilor ADN oncogene transformarea celulară se produce numai în
condiţiile unui ciclu de replicare viral abortiv.
Se admite că transformarea este rezultatul i1ifecţiei virale cu un singur vi-
rion a unei singure celule, consecinţă a unei lovituri unice (ţingle hit) printr'-un me- ·
canism „loveşte şi fugi" (hit and run). Acest lucru înseamnă că transformarea este ini-
ţiată de virus, pe când menţinerea statusului transformant înseamnă pierderea molecu-
lelor virale (run). Mecanismele de tip hit and run sunt concordante cu caracterul clonal
al transformării maligne.
•· Imortalizarea este un tip special de transformare in vitro, în care celulele
nu se diferenţiază complet, nu devin senescente, iar după inoculare la animale singeni-
ce nu induc tumori. Exemplu de virusuri ce detennină imortalizare: v. Epstetn-Barr ce
determină imortalizare în limfocitele B. Limfocitele B infectate cu v. Epstein-Barr, se
caracterizează morfologic prin: mărirea volumului celular, agregare şi proliferară celu-
lară rapidă, caractere ce se permanentizează, dând naştere la linii continue· Hmfocitare.
Celulele conţin integrat v. Epstein-Barr şi exprimă antigenul EBNA2, responsabil de
imortalizare;

2. Inducere de tumori in vivo

Poate fi realizată prin inoculare la animale de experienţă de: virus infectant,
produse patologice conţinând virus, celule tumorale sau celule transformate în vitro.
Pentru aboîîrea reacţiilor antigretă datorită rezistenţei specifice de specie, se
folosesc animale cu imunocompetenţă redusă sau modificată: animale nou-născute
(hamsteri, şoareci m vârstă de 1 zi); animale atimice; animale imunosupresate prin
tratare cu ser antilimfocitar, corticoizi, iradiere cu raze X; animale transgenice (şoareci
cărora li s-au transferat gene oncogene myc sau ras, la care se poate evidenţia potenţia­
lul. oncogen al unor retrovirusuri oncogene; şoareci la care S••au transferat secvenţe
genomice ale virusului simian SV40, asociate cu activatori~promotori convenabili, care
dezvoltă tumori ale plexului coroid).
206
 Oncogene-protooncogene
Oncogenele sunt definite drept gene a căror alterare conduce [11 transfonlla-
rea malignă a celulei. Ele sunt gene celulare sau gene virale, şi vor fi notate convenţi­
onal: oncogena virală - v. oncogenă, iar gena celulară normaHi cu activităţi de reglare
a ciclului de creştere celular, considerată protooncogenă, ca c. oncogenă.
Oncogenele virale diferă de protooncogenele celulare prin:
11 Structură: oncogenele virale sunt mutante, rezultat al deleţiilor, mutaţiilor
punctiforme sau substituţiilor ce survin proporţional cu exprimarea abundentă, ca ur-
mare a controlului pozitiv viral.
Astfel, oncogenele au structură trunchiată la capete şi pot fuziona cu gene vira-
le, constituind unităţi himerice de transcriere.
Uneori diferenţele dintre oncogene şi protooncogene sunt minime, datorându-
se unor mutaţii punctiforme sau doar printr-un aminoacid.
• Funeţii: interacţiunile produselor oncogenelor cu acizii nucleici sau interac-
ţiunile proteină-proteină sunt modificate, ceea ce detenn.ină reorientări în sistemul de
Contr"l ce1u1a... (î.,...,._,._o-a.nolA ""'''"'<;';,-;, a"'"'''l·,,...,,. r-n o-ny,e v·1·....,.,1 .., <J"""'St"l VV},!ilctU-U
, V.1 1 ·1.. '\-",U\JV,':,V ;...,J.\.. 1.1·-.,....,'-'vJ..Lf..t
.-."i-, .. ~ ... P-... ,iu-~\,,,
W\,J\.I VJ.\.,.I \.-\.!. t,\,,.,d. 'I
cn ..... ..;n
JO..t.V,; U<\.1VQ. ( p.1.1J..

fuziunea oncogenă-genă virală.

Oncogenele virale sunt carcinogeni eficienţi, inducând tumori după perioade
scurte de incubaţie şi transformare celulară rapidă.

]Wecanismele oncogenezei vira.le

A. Alterări ale cîclu!ui celular de cre~tere si

'
diferentiere
,
celulară 'ţ

Se realizează prin:

I. Iniţierea mutagenezei excesive

Această iniţiere (pJin acţiunea directă a oncogenelor virale la toate nivelurile
ciclului celular) duce ia:

1. Alterarea factorilor de creştere şi activare autocriF1.ă prin secreţiile acestora

Oncogena virală se va ataşa la receptorii specifici produselor normale, sau vor
fi reţinute în celulă, urmate de fosforilare şi activarea prot~inkinazelor ~")are determină
stimularea mitogenezei. Ex: gena :1·is, omologul factorului de creştere al trombocitelor
(!PDGF), actioncază
, astfel.
Elementul esenţial este realizarea complexului specific sis~receptor de la su-
prafaţa celulei care, translocat 1a nivelul reticulului endoplasmic, întreţine mecanisme-
]e de transformare autocrină prin sinteza continuă de sis.

2. Alterarea semnaielor mitotice prin modţfkarea receptorilor tirozinkinaze-

fo.r. Ex: oncogena erh B prezentă la v. eritroblastoz-~i şi fihrosarcomului aviar, are rol
de receptor, fiind omolog al receptorului pentm facton1l epidermic de creştere (EGF).
Consecutiv ataşării la îigant, se produc modificări struc.turaie în receptor, cu
creşterea autofosforilării şi funcţiei kinazice, :::cţionând asupra unor căi de semnalizare
mitotică. Elementele cheie ce determină mitozele excesive sunt pierderea funcţiilor
extracelulare de ataşare la ligant, cu sc~derea răspunsmifor nmmal.e Ia EGF şi a situri-
lor de fosforilare, erb B manifestându-se ca un receptor constituţional activat, similar
J<'.t''f
,...1\..1 ·•
 3.,Modificări ale tirozinkinazelor asociate cu membrana celulară
Din grupul tirozinkinazelor ce activează şi perturbă circuitele normale de re-
glare a creşterii face parte şi gena v. src, aparţinând sarcomlilui v. ROUS, prima onco-
genă izolată. Omologul acesteia este gena c. src, proteină exprimată în trombocite,
neuroni, osteoclaste. Ambele funcţionează ca tirozinkinaze.. V. src · diferă de c. src prin•.
deleţii la C-terri:rinal şi absenta exprimării secventelor inhibitoare de. fa situsul 527.....
Aceasta va conduce la fosforiiarea anormală a undr proteine, ceea ce duce la apariţia C:
tipică a unui fenotip transformant.

4. Modificări ale genelor ce reglează GTP-azele

Oncogenele reprezentative ale acestui grup sunt oncogenele ras, proteine de .
legare la.GTP, cu activitate de GTP-ază .. Sunt înrudite cu proteinele G de membrană
(guanina) care reglează activitatea adenilciclazei (enzimă a membranei plasmatice) pe •
care o activează.
Genele ras funcţionează legându-se alternativ de GTP (faza activă) şi GDP
(faza inactivă). Fiind proteină de legare cu guanina, prezentă în numeroşi receptori de
membrană, ras intervine în prolîferare şi diferenţiere celulară.
Oncogenele ras au fost detectate şi în tumori umane: carcinoame epiteliale ale
pulmonului, colonului şi pancreasului.

5. Perturbarea functiilor
, unor factori celulari citostatici
,~

Ex. oncogena mos, prezentă în sarcomur murin Moloney, este omoloagă cu c.

mos a factorului citostatic CSF (serintraoninkinază) al cărui rol este de a opri meioza în
faza II şi a stabiliza factorul de promovare a maturării celulare. V. mos diferă de c. mos
prin deleţii şi mutaţii punctiforme, ce perturbă ciclul meiotic, conducând, la diviziuni
anormale.

6. Inducerea unei activităţi anormale a factorilor de reglare a transcrierii

Poate fi indusă de numeroase oncogene localizate în nucleu, care exprimă pro-
teine de legare la r\DN, aceasta conducând la perturbări în transcrierile celulare. Ex:
oncogena myc, descoperită iniţial în mielocitomul aviar, se găseşte integrată lângă
gena Ig în limfomul Burkitt. Activarea acestei oncogene duce la activarea genei pentru
Ig, având drept consecinţă hiperexpresia acesteia, caracteriatică în această boală.

II. :Perturbări ale ADN celular

Ca urmare a integrării provirusului, datorate unor: gene virale transactivatoare
(ex. gena fax a HTLV); secvenţe LTR cu rol activator şi promotor, existente la toate
retrovirmmrile; oncogene virale ca acelea ale v. ADN (AgT, Ag EBNA) care dere-
glează activităţile celulare, determinând sinteze accelerate, cu transformare celulară şi
neoplazie.

m. Apariţia anomaliilor cromozomiale

Mitozele excesive, trecerile rapide ale celulelor din faza S în G, integrarea
provirusului într-un ·anumit situs, determină proliferarea, care iniţial este policlonală,
pentru ca apoi să devină monoclonală, stabilă şi invazivă. Celulele transformate vor
prezenta anomalii cromozomiale:
• translocări cromozomiale:
208
 - ' în limfomul Burkitt translocarea concomitent.1 reciprocă 8-14;
- în leucemia mieloidă cronică umană: patog1.1omonică este apariţia cromo-
zomului Phiiadelphia, constituit din reasortarea şi alipirea cromozomilor 9 şi 22, astfel
încât prntooncogena c-abl se alătură oncogenei bcr, cuplul abl-bcr fiind Ieucemogen;
• amplificarea ADN: în anumite tumori se observă în celulele neoplazice hi-
perreplicarea şi menţi..~erea Îil mai multe copii a unor fragmente de cromozom. Ex.
amplţficarea protooncogenei c. ras determină progresia procesului neoplazic.

B. Inactivarea gendo:r supresoare aîe creşterii tumor.ale

Nivelurile crescute de sinteze ale oncogenelor şi prclifernrea exagerată sunt
asociate cu anulal'ea controlului cresterii si dif~erentierii celulare realizată de p,rotei- , y ~ ,I

nele antioncogene. Ex:

- o genă transmisă dominant. care determină suscentibilitate la aparitia unei
~ , i ,

ITlffillrl
••• 4 ~•.l. --~ •;; ;, 4 ~-- f'.-
N)noenit$11· - r,~ti,1rihln~tom
•-••••-~•->,•
ffih) fnnrt~nnf':::17~ ,~a -i·nh-ihitnr
•• ,-~~., •-• -r~••--••-•- ~
~ 1 r.~rrinoaPn?zci
•-•~•-~•••\)• -• ~--•-~•••o-•A~ ••
Cuplat cu oncogenele virale, produsul R.b pierde funcţia de supresor şi carcinogeneza
,::;.e-te ._p..t
...,.Uv
,. . . ..,.....-.,.ţ"ţ,·\r'\."tT.;>~t~i•
V!.i!V V C:t .u,

gena p53, situată pe braţul scurt al cromozomului l 7, codifid'i. o :l:~1sfoprote-

-
ină nucleară, numită p53, care se leagă de ADN. Proteina p53:
• ya,-,-lea'7a·~
'""6" I,~
<TOMO
o-•;;,- iYnnli,-.nfo rn, rlh,i7iH,10/"1 r-r,lul,,n'rt•
.,,,;r.,1:';,,1-v ..... " ...... ,, ,.. ~-.. ... y„.J„t,-f,1.f--... ..... ...... -....,, o.,;i.~, 't,'J,':

• controlează deteriorarea/leziunile ADN celular, funcţionând ca inhibitor în

faza G 1 al ciclinkinazelor şi oprirea diviziunii celulare ca pentru :repararea ADN;
~ ,ir.~-1nT1··,a
•r. •,(..
..i -!
4
a:- i";-1..
•. avo~·to-::
:, }-' -'-•. a~ •

VirUl'Urile inacti.veazli proteina p53 prin intem1edîul produselor: ElB ale ade--
novin1.surilor, AgT al SV40, _E6 al papillomavirusurilor umane, cam se ataşează la
diverse situsuri ale acesteia şi-i perturbă foncţiik.
Mutaţiile şi ddeţiile în p53 conduc la pierderea activiHiţii supresoare tumorale,
fenomenul fiind prezent în nmneroase tumori umane.

C. Intervenţia unor factori asociaţi .neoplaziei

Procesul neoplazic se perfectează în condiţiile in care răspunsurile imune ale
gazdei sunt necorespunzătoare, imunosupresia fiind factorul important pentru expri-
marea potenţialului oncogen al unor vilusuri. Exei-nplul chsic este cel al !infamului
Burkitt, a cărui apariţie este condiţionată şi de imunosupresia instalată consecutiv con-
trnctări1 malariei la vârste rnki, precum şi a sarcoanze!or ce ~urvin la indivizi cu imu-
nosuprem.e.

Ipoteze privînd oncogeneza

1. Teoria virogenei mu:ogene
Elaborată de Huebner si Todaro (1969J'. Această teorie sustine exitenta intra-
, ' ' '

celulară în sta:rc latentă la toate vertebratele a virogenei (a :retro-vi.rusului. endogen)

care conţine în structura sa factori de transfonnare malignă, fiind genă oncogenă. Viro-
gena se transmite vertical, de la parentali la progeni. Exprimarea virogenei este in"hiba-
tă de sistemele represoare celulare.
Radiaţiile, substanţele cunceiigene &.r determina d.erepresarea mecanismelor de
reglare genetică, cu inducere concomitentă de imunosupresie, ceea cc ar avea ca efect
activarea retrovirusului endogen, inGotită de transfonnare maforn.ă si suprimarea reac- , i_,, l

ţiilor de rejecţie faţă de tumori.

209
 2: Teoria retrovirusului
Este teoria lui Temin (1974). Acesta susţine că. procesul neoplazic ar fi conse-
cinţa variaţiilor genetice care au loc în genomul celular, datorită erorilor translaţîo­
nale de la ADN la ARN sau de la ARN la Al'ID (prin reverstranscriere).. Celulele nor-
male neinfectate conţin secvenţe genomic asemănătoare celor. virale denumite protovi-
rus, ce servesc ca matriţă; .J>rin transcriere şi reverstranscriere greşită; întâmplătoare,
se vor face asamblări .de secvenţe ce dau naştere provirusului, integrat apoi virusului.
Localizarea în zone ale genomului celular ce scapă de sub controlul mecanismelor
celulare de reglare conduce la neoplazie~

3. Teoria ciclului evolutiv oncogen infecţios- virus endogen-

Pledează pentru trecerea succesivă ciclică a unui retrovirus, purtător de onco-
gene Cfu~ determină neoplazii acut~, prin multiplicare defectivă, .la.forma de retrovirus
endogen sau la.forma de retrotranspozonposesor de secvenţe LTR. Apoi, prin mecanisme
speciale de activare, acesta s-ar manifesta din nou ca retrovirus exogen.

4. Teoria genelor celulare alterate-

Potrivit căreia protooncogenele, gene normale, consecutiv unormecanisme di-
verse de transducţie, activare în ds, mutaţii, deleţii, procese de crossing-over cu gene
virale, se modifică. mo,:fofuncţional, devenind oncogene. Această teorie trebuie conso-
lidată de mai multe date.

Virusuri oncogene-clasificare
Potenţialul oncogen este prezentat atât la .virusurile .ARJ.~, cât şi ADN, trăsătu­
ra comună fiind· alterarea funcţiilor de~ reglare a creşterii telulare, proliferării şi
diferenţierii. Acţiunea virusurilor se exercită la toate nivelele procesului. de multipli-
care celular:
- alterări ale genomului celular prin: integrare de provirus; alterări ale gene-
lor celulare prin deleţii, recombinări; anularea/activarea expresiei genice prin prezenţa
promotorilor şi transactivatorilor virali;
- alterarea procesului de transcriere a ARNm celulari, selecţionându-se
numai ARNm ce transcriu oncogenele la rată înaltă;
- alterări ale procesului de sinteză al proteinelor celulare, producându-se
proteine mod{ficate în membrana celulară, în citoplasmă sau în nucleu.
De asemenea, mir.nproteinele virale (proteinele codificate de oncogene) vor
altera căile de reglare e~xterne ale ciclului de creştere celular, operând la nivelul re-
ceptorilor (pentru mitogeni, hormoni, factori de creştere, limfokine), precum şi căile
de reglare interne, inhibând/favorizând cascada de activare a proteinkinazelor, a
semnalelor de transducţie care mediază creşterea şi reproducerea celulară accelerată.

7.1. Virusuri oncogene ARN

Aparţin familiei Retroviridae, subfamiliei Oncovirinae. Capacitatea tran-

sfonnantă acestor virusuri se datorează:
- integrării ca provirus în genomul celular;
- capacităţii de a achiziţiona şi transduce gene/fracţiuni de gene celulare;
- activarea/inactivarea genelor celulare din genomul celulei gazdă.
210
 Retrovirusurile induc: transformare celulară in vitroşi in vivo; tumori sponta-
1se- ne, ce apar natural, sau induse, ce apar experimental.
tio-
,
tor- Particularitatea oncogenelor oncovirusurilor ARN este aceea că ele derivă
)VÎ- din protooncogenele celulare, adică, în genomul virusului oncogen ARN se ii.,tegrează
1re, o protooncogenă (se încorporează o porţiune din genomul celular). Achiziţionarea
lui. acestei gene celulare cu rol în controlul creşterii celulare şi asocierea acesteia cu struc-
,lor turi virale de tip LTR vor determina, prin traducerea acesteia, proliferare ce]uîară ne-
controlată, deci transformare şi formare de tumori. Această genă celulară devenită
component al genomului viral, având şi potenţial oncogen, fiind replicată şi exprimată
ca o genă virală, poartă numele de genă oncogenă.
co-
!rus Interrelaţii genom viral ARN-oncogene
:me Oncogenele au o independenţă parţială în cadrul genomului, deoarece:
- oncogena este necesară procesului transformant, fiind factor iniţiator şi de
menţinere a fenotipului transformant; inserţia oncogenei într-1m vector de expresie
transmite vectorului potenţialul oncogen;
di- - oncogena este neesenţi,ală pentru replicarea virală, dar virusut pe lângă
me faptul că este vector al oncogenei, exercită şi control transcripţional, activând exprima-
so- rea acesteia;
- unele protooncogene exprimate în exces, pot induce singure transformarea
(exemplu: protooncogenamurină c-mos).

tu- ldecanisme de acti.vare a protooncogenelor de către oncovirusurile AR1V

. şi 1. Transductia:
,li- '
Constă în recombinarea de gene virale cu gene celulare, corzsecutiv integrării
provirusufui în genomul celular. Gena celulară transdusă devine component al geno-
mului viral, modificându-se din protooncogenă în oncogenă.
Virusu.rile transductoare (conţinând gene transduse) sunt oncogeni puternici,
cu efect transformant acut, inducând tumori cu incidenţă mare (100% la animale de
-se experienţă), după incubaţie scurtă (zile, săptămâni) şi transformare rapidă în culturi
celulare. Ex. v. sarcomului Rous.
-se La unele retrovirusuri din grupul sarcmn-leucoză aviară, se întâlneşte transdu-
cerea a două oncogene, care devin cooperante funcţional în procesul de oncogeneză.
·or Ex: v. eritoblastozei aviare (conţin oncogenele erb A şi erbB), v. mieloblastozei aviare
·e- E26 {oncogenele myb şi ets), v. mielocitomului av1ar MH2 (2 oncogene: mil şi myc).
ile
a
.., 2. Mutageneza de inserţie sau activare in cis
a. Virusul inductor tumoral nu conţine oncogene, dar inserarea ca provirus în ge-
nomul celular lângă o protooncogenă va conduce la activarea şi hiperexpresia acesteia.
Acest proces· se realizează prin:
- inserţia cu activare de tip „promotor": provirusul care conţine LTR (pro-
n- motori puternici ai transcripţiei) se integrează în amonte de protooncogenă; aceasta va
iniţia transcrierea în sensul protooncogenei, generând un transcript himeric de fuziune
viral/celular, cu translaţia proteinelor virale şi a proteinelor protooncogene, determi-
nând hiperexpresia acestora din urmă;
- inse11ia de „tip activator": provirusul se integrează in aval de protoon.co-
211
genă. Deo'arece promotorul este activ numai în sensul de transcriere al protooncogenei,
se va produce doar activarea acesteia iar produsul sintetizat nu va conţine secvenţe
virale.
Consecutiv activării prin mutageneză de inserţie, garnitura genetică virală se
menţine intactă; Spre deosebire de virusurile ce acţionează prin transducţie, virosurile
cis antivatoare, sunt moderat oncogene, cu. eficienţă medie de inducere a iumorilor;••·•
incubaţie lungă (luni de zile), şi incapacitate de transformare invitro.
Procesul oncogen prin mutageneză inserţională poate fi favorizat de fenomene
,,pregătitoare" asociate.·

3. Transactivarea
Este rezultatul activării de către proteinele virale ·activatoare nestructurale, a '
unor gene responsabile de controlul creşterii virale. Virusul inductor nu conţine onco-
gene.
Ex: HTLV exprimat în leucemia :r a adultului, care acţionează prin 1ransactivare,
factorul responsabil fiind gena virală tax şi proteina. pe care o sintetizează,p40. Proviru-
sul nu se exprimă în celulele tumorale; lipsa de expresie. a provirusului sugerează că aces- ······;
ta este necesar numai pentru iniţierea oncogenezei, nu şi pentru menţinerea ei.

7.2. Virusuri oncogene ADN

Virusurile ADN cu potenţial oncogen aparţin unor familii diverse, dar cu toate
deosebirile morfostructurale, procesul oncogen are numeroase trăsături comune şi
anume:
l. Oncogenele v. ADN sunt gene virale cu :funcţiinecesare genomului viral,
spre deosebire de v. ARN la care oncogenele sunt gene celulare transduse, fără acti.:.
vităţi în replicarea virusului.
2. Transformarea prin v. ARN este dependentă de interrelaţia virus-celulă
gazdă. Astfel:
- în infecţia de tip permisiv, ciclul replicativ viral este complet, cu exprima,..
rea integrală a genomului viral, ceea ce duce la sinteza de virus progen infectant şi la
moartea celulei gazdă;
- în infecţia de tip nepermisiv, are loc exprimarea genomică parţială, numai
a genelor virale timpurii care codifică proteine funcţionale, nu şi a genelor tardive ce
codifică proteine structurale. Ca atare, infecţia este de tip abortiv, fără sinteză de virus
progen.
3. Oncogenele v. ADN sunt proteine sintetizate de genele timpurii, în contex-
tul în care ADN viral rămâne ca structură integrată în genomul celular, iar celula gazdă
supravieţuieşte.
4. Transformarea determinată de v. ADN este rezultatul interacţiunilor
proteină-proteină. Proteinele oncogene virale acţionează prin:
- excluderea unor proteine celulare din situsurile unde sunt localizate în ce-
lule, ca şi prin suprimarea funcţiilor acestora;
- blocarea exprimării proteinelor supresoare antioncogene.
Ţinând cont de cele de mai sus, tipul de transformare in vitro, inducerea de tu-
mori in vivo, nivelul potenţialului oncogen variază între diferitele familii de v. ADN, şi
uneori între tulpinile aceleiaşi specii.
212
 Virusuri ADN cu potenţial oncogen:
• Adenovirusuri: posedă oncogenele vfrale ce aparţin regiunii E, respectiv
ElA şi ElB, responsabile de transcrierea ARNm precoce şi timpurii.
• Polyomavirusuri (SV40, v. polyoma al şoarecelui). Oncogenele virale sunt
expresia genelor virale timpurii, demunite Ag T (tun1orale). V. polyoma prezintă 3
antigene AgT: mare, mic, mijlociu. Ag T mijlociu este esenţial pentru oncogeneza v.
polyoma, tumorigeneza fiind proporţională cu gradul de exprimare al acestuia; poate fi
incriminat la om în producerea leucoencefalopatiei multifocale progresive (LP}.,,f), ca-
racterizată prin demielinizare progresivă, a SNC, boala apărând 1a persoane imunosu-
presate.
• Papillomavirusuri: incriminat în etiologia cancernlui de col uterin sau a
carcinoamelor tegumentare.
Strncturile genomice cu rol în oncogeneza umană sunt genele timpurii E5, E6,
E7, rol transfonmmt esenţial fiind atribuit genelor E6 şi E7. Acest efect maiignizant al
papillomavin1surilor este dctenninat de asocierea lor cu alţi factori, necunoscuţi deo-
camdată.
• Herpesvirusuri: V: herpes simplex l_. v. herpes simplex 2, v. citomegalic, v.
Epstein-Barr. Dintre aceste virusuri 1 virusului Epstein-Barr i-a fost demostrat nu nu-
, . pote-,,,fial11l
ma1 1:.-r., ..... uri-C·ogpn ri 'I„
/IVI
_.,,i,;
r:!1 h-nnl1·cn-.•oa
t,,Ht'!..,.,
.._.., -.,: -
tJ . ,;., t"'-"o~~ 11nor
"0 7'-,., et;olno-ia
.. :. ..... .. rnn~ere; CUlll
""""'""'{._,..,. .,. sunt.. 1·nn-
fom Burkitt şi carcinom nazofaringian la om. Este posibil ca potenţialul oncogen al
vin1sului să fie potenţat de alţi factori, dovadă prezenţa acestei patologii în zone cu
malarie ce evoluează endemic .
• Hepadnavirusuri: v. hepatitei B, care detennină carcinomul hepatocelular
primar.
Iv[ecanismul oncogenezei: integrarea ADN viral în genomul celular acţionează
ca factor iniţiator al procesului oncogen, prin rearanjamente ale genelor celulare; în
celulele tumorale nu s-a detectat virus neintegrat. Se poate integTa genomul complet
sau fragmente gen.ornice în mai multe sirusuri (1-12).
VHB ar putea acţiona ca iniţiator al necrozelor şi regenerărilor hepatice con-
tinue, ceea ce determină instabilitate genetică.
Prin :intermediul genei X, VHB ar putea acţiona ca t:ransactivator ai unor gene
celulare (jca, hst j), prezente în exces în tun1orile hepatice şi gastric,~.
VHB nu determină transformare celulară in vitro.
Virusurile I-fTL V 1 şi HTL V 2 (Hiunan T Ly1,iphotrophic Virus). HTL V 1 este
implicat în leucemia cu celule Ta adultului, ·precum şi în -unele lhnfoame cu celule T.
HTLV 2 a fost izolat la pacienţi cu leucemie cu cdule păroase. Infecţia cu BTLV 2
este frecvent întâ.lnită şi în SIDA.
Factori favorizanţi: contractarea infecţiei la vârstă mică; transmiterea virusului
perinatal; transmiterea virusului prin lapte de la mamă la făt.

213
 P ARA..ZITOLOGIE G-ENERAl,1\

INTRODUCERE

Parazitii su,.11t or_ganisme vii animale sau vegetale, care trăiesc o perioadă mai
J - '-' • ....

J11ngă sau mai scurtă a existenţei lor în dependenţă cu un alt organism viu, nun1it gazdă.
Parazitismul nu reprezintă o formă degenerată. de viaţ;I, ci din contră, o etapă
mai mult sau mai puţin perfectă de adaptare într-un mediu favorabil. Pentru a-şi asigura
pvl_p...,~u.,.ueo. prOp.tn.,;.
- a ~.::>h"t'l"'r •l nNc-.~ sp.._.,.,,.1
ar..;· ·1-.,... H~<LU1.a, 1'na..-az~.;.,,1ll.J.
Y\l"Ji, ,~,t"l,-ţ +...... n-no•f"n~~ ..
...,..;;:
,:,l,pJ.v UH\JJ. J. pvHLlt1
'•HUI
4"":.t,.('!'t·.::,
...,.., .......
("I ~Y1,f ,... ..
llO.l.l.).lUllHUJ.'1
Q'I-'\+-.,

adaptarea 1a condiţiile organismului gazdă, dernlându-se astfel ciclul biologic al parazi--

tlilui.
Parazitismul este o noţiune ecologică, motiv pentru care este necesară cunoaş­
teiea paraziţilor, a gazdelor loT, precmn şi a corelaţiilor care rezultă ca urmare a supra-
-o~,:,,t,..,1·."~;
•u·""tu. J..l.l
..-~,...r~.,,,.-;:. .
'\'"l ........,,,~ 1• ,..,.,,..._,,
1.
,...__gr.·-~s,.....,,, v--:~(
-.:~.:,
UL.LUI vt15<1J c")1.H F'- 0'-'C!HU-t <1-l.~ut v1 au.1 .u1 , J.U,
,'IA~•-_..,,n •.,J.ţ..,.,,.;

Prezenta para.zjtilor rrt ornan.ismul uman detcmiină o fim-nă nosologică, .1:narazitoza.

' ! ""' ~

Cfasificare
p.3 r:,·+-1~ (\.:S,
1,. u.fa.2,ltu ., .....
?.
u.~u,,.,a. d11
pot C]f;!c.11f~~"' ,~,.pa'7 „.ia,.~ mLn1!",.:..
......, rY"! . . ~+t:) ·.; ~,
LLu ';".
....nl uJpa. :nanlia
h .,.,..
g,ii'H...' 1'd~'vl
$ );~ pan.1,✓.,l
....} r,r-y~ta-'-te,
natura parazitului, localizarea parnziţilcr, efectul paraziţilor asupra gazdei, specificita~
tea parazitară, evoli.i.ţia ciclului biologic, repartizarea geografică.

L După natura ga~t'.dei pa-r~zitate

După acest criteriu paraziţii se
parazi_ti urncmi; paraziţi ai animalelor clasifică:
car·e se transmit sila orn - antmpozoopara.ziti; varaziţi strict ai animalelor; .1.varaziti ai
î ... .... :; J._ ,

plantelor.
De studiul paraziţilor umani şi al antropozoopara.ziţilor se ocupă parazitologia
medicalâ, de studiul paraziţilor animalelor se ocupă medicina veterinarâ, iar de studiul
paraziţilor plantei.or se ocupă parazitologia agricolă.

2. După nMura pm·azituiui

Se remarcă: paraziţi animali (protozoare, hebninţi, artrupode); paraziţi vege-
tali: jiingi.

1. PROTOZOARE

Sunt organisme unicelulare încadrate după am1..rni:nte proprietăţi comune în ur-

mătoarele grupe:
►
Rhlzopodele. Reprezentanţii patogeni ai acestui grup sunt Entamoeba hys-
tolitica şi amibele libere: Naegleria fowleri, Acantarnoeha pozvphaga.
► Flagefatele. Au ca reprezentanţi: Giardia intestinalis şi Trichomonas vagi-
na!is (ca flagelate cavitare) şi Leihmania, Trypanosmna (ca flageJlate sanguine) .
.► Sporozoare!e sunt protozoare con:plexe care au cJ principali reprezentanţi
'",-;
L 1 I
 ,
genul Plasmodium (agentul etiologic al malariei), Toxoplasma gondii, Criptosporidi-
um, Isospora belli, Sarcocystis.
► Protozoarele ciliate au un singur reprezentant semificativ: Balantidium coli.

2.HELMINTl
,

Sunt viermi paraziţi care trăiesc în organismul uman, la nivel intestinal. După
morfologia lor, helminţii pot fi cilindrici (nemathelminţi) sau plaţi (plathelminţi).
Nemathelminţii de importanţă medicală pentru ţara noastră sunt: Ascaris lum-
bricoides;, EnterobiusJ vennicularis; Trichuris .trichiurar Anchylostoma duodenalis;
Anchylostoma caninum; •Srongyloides stercoralis; Trichinella spiralis; ·Toxocara canis.
Plathelminţii frecvent întâlniţi în zona noastră geografică sunt(Fasciola hepa-
tica; Diphylobotrium' latum; Hymenolepis· nana;: Tenia saginata; Tenia solium,' Dip-
hilidium caninum; Echinococcus granulosum} Echinococcus multinocularis.
Helminţii au ca trăsătură comună faptul că în urma reproducerii sexuale produc
ouă, care fie direct, fie prin procese adaptative complexe, care conduc la formele larva-
re, pot infecta alte persoane.

3.FUNGl

Constituie obiectul de studiu al micologiei, fac parte din regnul Myceta şi au ca

reprezentanţi: Candida; Aspergillus; Criptococcus neoformans; Dermatofiţi.

3. După localizarea paraz,ţilor: ,. ,

- Ectoparaziţi (localizaţi pe suprafaţa tegumentului uman): Pediculus; Acari-
eni; Heteroptere.
- Endoparaziţi localizaţi în: cavităţi: intestin (Giardia, helminţi); vagin (Tri-
chomonas, Candida); ţesuturi: muşchi (Trichine/a. spiralis); ficat (Echinococcus gra-
nulosum); plămâni (Pneumocystis carini); celule: Toxoplasma gondi, Plasmodium
(hematii).

4. După efectul paraziţilor asupra gazdei:

- Paraziţi incolini: folosesc organismul uman doar ca mediu de viaţă (Enta-
moeba coli, Trichomonas iniestinalis).
- Paraziţi comensali: trăiesc în organismul uman fără ai produce perturbări
(Candida, Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis).
- Paraziţi condiţionat patogeni: paraziţi comensali care pot deveni patogeni
în prezenţa u..~or factori favorizanţi. Persoanele asimptomatice parazitate cu paraziţi
condiţionat patogeni sunt considerate purtători de paraziţi şi joacă un rol important în
diseminarea parazitozei.
- Paraziţi oportunişti: determină parazitoze simptomatice sau cu evoluţie cli-
nică uşoară la persoanele imunocompetente şi boli grave, adesea letale, la persoanele
imunocompromise, în special la pacienţii cu .AlDS: Pneunocystis carinii, Toxoplasma
gondii, Criptosporidium, Criptococcus, Candida.
·· Paraziţi patogeni: paraziţi a căror prezenţă în organismul uman declanşează
perturbări mai mult sau mai puţin grave.

218
 5. După specificitatea parazitară
Se disting:
- Paraziţi stricţi: paraziţi adaptaţj doar la o singură gazdă definitivă, care nu
pot trăi 1a o altă gazdă definitivă (Tenia, Plasmodium).
- Paraziţi cu specificitate relativă: care pot trece de la o gazdă la alta mai
mult sau mai puţin uşor (insecte hematofage vectoare ale bolilor comune omului şi
animalelor).

6. După evoluţia ciclului biologic există:

- Paraziţi permane11ţi: întrega lor existentă se produce în una sau mai multe
gazde (Tenia, Trichinella).
- Para.ziţi temporari: o parte din viaţa lor se desfăşoară. 111 stare parazitară,
prezentând însă şi stadii de viaţă liberă (Strongyloides stcrcoralis).
- Paraziţi fi1.cultati.vi: în mod normal au o viaţă saprofit3; dar uneori pot i.11.va-
da organismul urnan (Aspergillus) .

7. După repartizarea geografică

Paraziţii întâlniţi in zonele temperate deterrnină parazitoze moderate ca mani-
fostare clinică, dar cu incidenţă crescută şi tendinţă spre evoluţie cronkă (helmintioze
umane, micoze, unele protozooze).
Paraziţii t)itâlniţi în zonele tropicale produc parazitoze endemice sau epide-
mice în aceste zone, dar ocazional pot fi întâlniţi şi în zonele tempernte, ca urmare a
intensificării migraţiei umane şi a irJjloaceior rapide de transport actuale. Este impor-
tant a fi cunoscute, datorită gravităţii lor potenţiale şi necesităţii instituirii terapiei co-
respunzătoare (amibiaza, tripanosomiaza), unele prezentând un caracter de extremă
urgenţă (accesul pernicios din maiarie).

CLASU'ICAREA PAf·tAZITILOR
' .
SI BOLILE PROJ)[JSE

PROTOZOARE
CLASA RHIZOPODE
17Al'1JLIA ENTAMOEBIUAE
---------~--
Gf>nul
- Entamoeba ---·-·
- Entamoeba histolîtica Amibiaza intestţnală, ht:patică
!.. Entamoeba hartmanni I-•-- ----
- Entamoeba coli
Genul Endolimax
- Endolimax nana
Genul Pseudolimax i
+---- ··--
So
Pseudolimax butschlii I -- ----
FAMILIA HA.RTM.AriNELIDAE
' Genul Acanthopodin.a i
- Acanthamoeba polzphaga rv1eningoencefalite amibiene
FAl\1ILIA VAHLKAMPFllDAE
- Naegleria fowleri I
I Meningoe!lcefalite amibiene
CLASA FLAGELATE
FAMILIA HEXAMITIDAE
Genul Giardia
- Giardia Intestinalis Giardioza
FAMILIA TRICHOMONADIDAE
Genul Trichomonas
- Trichomonas vaf!lllalis Trichomoniaza urogenitală
- Trichomonas tenax Flageloza bucală
- Trichomonas intestinalis Flageloza intestinală
- Retortamonas intestinaslia: " Flageloza intestinală
Genul Dientamoeba
- Dientamoeba fra!:!ilis
' '
FAMILIA CBlLOMASTIGIDAE
Genul Chilomastix
- Chilomastix mesnili Flageloza intestinală
FAMILIA TRYPANOSOMIDAE
Genul Leishmania Lieshmanioza (viscerală,. cutanată)
Genul Trypanosoma . "

CLASA CILIA.TE
;prro C a.·
r nu1S"trih
Odi
:FAMILIA TRICHOSTOMATINA
Genul Balantidium '

- Balantidium.coli '
Balantidioză ·

CLASA SPOROZOARE
•.

Ordin Hemosporidia
FAMILIA. PLASl\'lOIDIDAE
Genul plasmodium J\,falaria
Ordin Piroplasmida
Grupul Babesîa Babesioză
Subclasa Coccidia
Ordin Eucoccidiida
Subordin Eimeriina
- Toxoplasma gondii Toxoplasmoză
- Isospora belli -
lzosporidiază
- Cryptosporidium Criptosporidiază
Ordin Sarcosporidia
Genul Sarcocystis •
- Sarcocvstis hominis Sarcocistoză
Ordiunul Microsporidia
FAlVHLIA MICROSPORIDIA
Genul Microspora Microsporidiază

220
 HELl\'llNŢI
PLATELl\illN'fI
CLASA TREMATODE
FAMILIA FASCIOLIDAE
- Genul Fasciola
- Fasciola hepatica Fascioloză
Genul Fasciolepsis
- Fascîolopsis buski Distomatoza intestinală
I Genul Fascioloides
! FAMILIA DICROCELLIIDAE
Dicrocoelium dendriticum Distomatoza hepatică
FAMILIA OPISTORCHIIDAE
Opisthorchis felinaeus Distomatoya hepatică
Opisthorchis sinensis
: 1
FAMILIA TROGLOTREM.A.TIDAE
l Paragonimus westermani
FAMILIASCHISTOSOM1DAE
Distomatoza pulmonară
I

I
t Genul Schistosoma I
I .. Schistosoma haematobium Schistosomoza urogenitaşă
I

- Schistosoma mansoni
- Schistosomoza intestinală
- Schistosoma japo1tkum Schistosomoza orient.ală

CLASA CESTODE
--F Al\'1ILIA TENIIDAE
I Genul Tenia .

I - Tenia saginata
- Tenia solium
Genul Echinococcus
Teniaza de carne de vită
Teniaza de carne de porc I

- Echinococcus granulosus Chist hidatic

- Echinococcus multilocularis Echinococoza alveolară
Genul multiceps I
- Multiceps multiceps ! Cenuroza
- :Multiceps serialis Cenuroza
- Mu1ticeQS crassice~s
FAI\tllLIA HZl\lIENOLEPIDAll:
- Hymenolepis nana l Hymenolepiaza
- Hymenolepis diminuta Hymcnolepiaza murină
F1-\J\11.LIA DILEPINIDAE
· Genul Diphillidium -- -
- Du12hillidium caninum i
I

FAMILIA DIPHYLOBOTHRIIDAE
Genul diphylobotrium .
- Diphylobotrium latum Botriocefaloza

221
 ,
NEMATHELIMTI
FAMILIA ASCARIDIDAE
Genul Ascaris
- Ascaris lumbricoides Ascaridoza
Genul Toxocara
- Toxocara cannis Larva migrans viscerală. ...

FAMILIA OXIURIDAE .. C

Genul Enterobius:
- Enterobius vermicularis Oxiuraza
FAI\lllLIATRICHURIDAE
Genul Trichiuris
- Trichuris trichiura Tricocefaloza
FAMILIA ANCYLOSTOMIDAE
Genul Ancylostoma
- Ancylostoma duodenalis Ancylostomiază
- Ancylostoma cannis Larva mfarans cutanată
'
- Ancylostoma brasiliensis Larva mfarans cutanată
Genul Necator
- Necator Americanus
FAMILIA RHABDITIDAE (STRONGYLOIDIDAE)
Genul Strongyloides
- Strongyloides stercoralis Strongyloidoză
FAMILIATRICHINELLIDAE
Genul Trichinella.
. ..

- Trichinella spiralis Trichineloză

FAl\ULIA ONCHOCERCIDAE
Genul Filaria
- Wuchereria bancrofiti Filarioza Bancroft
- \Vuchereria pacifica Filarioza aperiodică a Pacificului
- Onchocerca volvulus Oncocercoza
FAMILIA DRACUNCULIDAE
- Dracunculus medincnsis Dracunculoza
- Dracunculus loa Loază

PARAZIT! . CU TAXONOI\UE INCERTĂ

Pneumocystis carinii Pneumocistoză
Blastocystis homminis Blastocistoză

Acţiunea paraziţilor asupra gazdei

Parazitismul nu este întotdeauna sinonim cu efectul patogen. Prezenţa paraziţi­
lor i'n organismul uman induce diverse acţiuni, mai mult sau mai puţin pronunţate.
► Spolierea organismului de substanţe nutritive. Acţiunea de spoliere este
practic constantă la toţi paraziţii, care se dezvoltă depinzând de gazda lor. Dar, în ma-
joritatea cazurilor, este nesemnificativă. Nu antrenează manifestări detectabile decât în

222
cazul unui număr mare de paraziţi sau dacă paraziţii folosesc substanţe importante
(prin spolierea vitaminei B12 rezultă anemia de tip pcmicious),
.► Acţiunea traumatică şi bacterife:ră. Leziunile cauzate de paraziţi constitu-
ie porţi de intrare pentn1 bgcterii şi suprainfecţie bacteriană: tricocefaloză, amibiază,
chist hidatic. ,
► Acţiunea toxo-alergică. Manifestările alergice din heJmintioze sunt cauza-
te de acţiunea produşilor lor metabolici. Se pot produce fenomene toxo-alergice cuta-
nate (urticarie), pu1monare (sindrom Loft1er)) nervoase (cefalee, iritabilitate, insomnii,
crize epileptifonne) şi chiar şoc anafilactic (chist hidatic, trichineloz,i).
► Actiune
:: mecanică. Actiunile, mecanice sunt cele mai numeroase si antre-
;}

nează: efecte microscopice (spargerea hematiilor parazitate de P1smodium) sau feno-

mene macroscopice: ocluzie (oduzie intestinală prin ghem de ascarizi) şi fenomene de
compresie tisulară (chist hidatic, echjnococoza alveolară).
► Actiune
' :iritativ reflexă. Actiunea
, iritativ reflexă este mai evidentă la nivel
intestinal. Creşte peristaltismul intestina! sau apar fenomene de subocluzie în helmintioze.
► /lcti11n.e i.ritati~l tisnJ•ii-ă. 1\.ctiunea L.~tativ tis11laxă deten1lli1ă formarea de
' ~

gTanuloame inflamatorii şi de focare de fibroscleroză (colopaţia postamibiană, an10-

ebom, cisticercoză, trichineloză perichiste în chist hidatic etc).

Reacţia gazdei Ja acţiunea parazitului

În faţa acţiunii parazitului organismul uman răspunde p1in reaeţii ~eiulare, tisu-
lare, imune. Ur.~ele dintre ele sunt doar consecinţa sau dovada parazitismului> în 6mp ce
altele constituie adevărate mijloace de apărare ale orga.-riismuiui.

► Reactii
, celulare
În diverse protozooze şi unele micoze, macrofagcle fagocitează paraziţii ş1
constituie primul sistem de apărare al organismului.
Eozinofilele şi mastocite1e joacă un rol probabil considerabil în inrnnitatea faţă
de diverse helm111tioze.

a. Anemia parazitară
Se observă într-un număr restrâns de parazitoze: paludism (malarie): anemie
normocromă cu anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie; leishma.niozâ viscerală:
anerr.rie normocromă; ancylostomiază: anemie hipocromă, microdtară; botriocefaloză:
anemie macrocitară cu. megaloblastoză medulară.
Anenria apare în perioada de stare a _parazitozei sau în faza sa cronică., distin-
gându-se: anemii hemolitice prin liza hematiilor prin paraziţi sau liza hematiilor prin
autoa11ticorpi (malarie); anemii prin sechestrare splenică (malaria viscerală); anemii
posthemoragice (în tricocefaloză); anemii de tip mega/oblastie (in botriocefaloză).

h. Hipe:reozinofilia pararitără
Hipereozinofilia poate fi locală sau generală. Ea poate avea cauze diverse. Ori-
ginea parazitară a unei hipercozinofifo se poate preciza ţinându-se co:nt de următoarea
particularitate, şi anume că protozoareie şi fungi nu produc eozinofiiie circulantă sem-
nificativă.
Hipereozinofilia este prezentă în helmintioze în: fa.za de maturare a helmin,ti-
lor intestinali (Tenia, Tricocefal); faza obligatorie tisulară la mn, a formelor larvare
.(chist hidatic, echinococoza alveolară); faza tisulară de evoluţie a unor helminţi· intes-
tinali (Ascaris), biliari (Fasciola hepatica), musculari (Trichinella). În asceste cazuri·
hipereozinofilia sagvină existentă în faza de parazitism tisular dispare, prin dezvoltarea
parazitului intraluminal sau intramuscular. ·
Hipereozinofilia verminoasă evoluează stadial în timp, urmând curba Lavier cu
patru etape successivei latenţă, elevaţie, rapidă, platou, diminuare progresivă sau reve~
nire la normal pentru paraziţii cu fază primară tisulară;
După·tratamentul antihelmintic se observă o creşere tranzitorie a eoziriofilelor
ca unnare a lizei paraziţilor.
Hipereozinofilia verminoasă. prezintă o· .deosebită importanţă. practică, repre•<
zentând un element de orientare. diagnostică, în special pentru parazitozele în care atin-;i,~
ge.. yalori semnificativ crescute. Hipereozinofilia verminoasă apare precoce;· atinge+·i
valori maxime îninte ca verminoza să poată fi detectată prin alte mijloace.

► Reacţii tisulare
a. Splenomegalia parazitară. Constituie principala cauză de splenomegalie în
ţările tropi~ale,. Ea. apare. în: malarie, 1eishmanioză .viscerală,. amibiază, hidatidoză.c, •::.
b. Formaţiuni iritativ tisulare. Esenţială.în cadrulreacţiilor tisulare este con-
stituirea de formaţiuni iritativ tisulare (perichiste), care evoluează progresiv spre scle-
roză şi/sau calcifiere cu tendinţa de izolare progresivă a. parazitului· (chist hidatic, tri-
chineloză).

► Reacţii imune
Paraziţii şi produsele lor metabolice sunt antigenice şi induc apariţia de anti-
corpi antiparazitari la persoanele parazitate. Anticorpii pot fi specificifaţă,de. o specie
şi chiar faţă .de un anumit stadiu evolutiv\ al parazitului, dar..unele nematode prezintă
antigene comune de grup care induc anticorpiheterologi care interacţionează cu parazi"
tii înrudiri. ..
, '
Evidenţierea anticorpilor este posibilă în parazitozele profunde intratisulare ca-
re asigură un contact strâns între gazdă şi parazit, detectarea anticorpilor constituind
una dintre principalele metode de diagnostic ale acestor parazitoze.
Semnificatia anticorpilor este discutabilă. Mult timp s-a negat rolul protector al
anticorpilor, aceştia fiind consideraţi de unii autori doar martori ai infecţiei; În realitate,
1munitatea dobândită este importantă în parazitoze. În unele infecţii parazitare o primă
contaminare poate antrena o imunitate definitivă, protectoare (toxoplasmoză). În alte
parazitoze profunde, imunitatea joacă un rol de atenuare: Astfel, în malaria produsă de
Plasmodium falciparum se întâlnesc forme grave, letale, doar la persoanele neimune.
Importanţa imunităţii este relevată şi de gravitatea unor parazitoze oportuniste
la imunodeprimaţi (toxoplasma cerebrală, pneumocistoză, criptococoză). Anquill11loza
(strongiloidoza) intestinală, afecţiune benignă la persoanele normale, poate determina
forme severe la imunodeprimaţi.
Anticorpii antiparazitari pot exercita şi efecte imunopatologice, determinând
hemoliza autoimună în malarie, formarea de complexe immune circulante, care declan-
şează glomerulonefrite în anumite forme de malarie.
în prezent, descoperirea antigenelor circulante constituie o modalitate diagnos-
tică, în special în parazitozele instalate la persoanele imunodeprimate.

224
 Epidemiologie
Cidui biologic
Pentru perpetuarea propriei specii, parazitul este supus unor trnnsfonnări pen-
tru adaptarea la căi evolutive, uneori complexe. Aceste transfom1ări poartă numele de
ciclu parazitar (biologic). Acesta poate fi simplu (trecerea directă a parazitului de la
omul infectat la omul sănătos) sau complex (parazitul necesită intervenţia gazdelor
intermediare sau a vectorilor, pcntTu a deveni contagios).

Elementele ddu!ui parazitar

În cursul ciclului evolutiv al paraziţilor intervin: parazitul, gazda definitivă,
gâZda intermediară, vectori.
Gazda definitivă: este organismul viu care poartă :fom1.a adultă a parazitului
capabil de reproducere sexuală. În cazul helminţilor, gazda definitivă găzduieşte vier--
mii :-1dn!ţî, c>1rP: :rmlinr.. în 11rm:.1 i1;1:nndQri1, rn1i.'i. On~lP. pot +i· ~rnhrinnate, 1-r,fe~l;mte
(contagioase) pentTu alte persoane, sau necmb1ionate. neinJestante pentru alte persoa-
ne
_i ..
l~az?'--1'11
'~--H:
"1i:,\~j1•;+1··v~
-Ua U\..IJ.J.1tlt ....a.
oc,tc,
"-'··' ¼..J
..,mul
t./.H.
c,; 't"Y)~;
"?!. 1u.'\.:.i
-r•"l1"'
LUJ.
•t1>ţ"'H:ij~
u.1.1v v
".'II\;"' ... ,:\L::!> ('!,,,:{-i<;_. . .
u.. iJ..il1H1'-o,.. \.f-'L-,;vu,
"'3 ~Cl-T'"if.rt"I
_p'-'.1!Ls. u
'T'r..'f..-('}r~lr-~•"\<'""t . . .
1 v ..-..\.,ptd::;u.1.C.'i

gondii, câinele pentm Diphylidium caninm:r1, Toxocara ca:nis, •lu1pea pentru Echino-
rocc•1·"
~. ,,.-; V r.npît1·iocnlan\,'1
J..!., ..,..._.._
.J. Lli..1.. S.. o.JJ •

ale narazitilor. Gazda interm.ediară este necesară în unele cazmi nentru a asirrura para-
... } -!I. .... , •

zitului maturarea, multiplicarea sau ambele. Gazdele interrneiare pot fi animale (bovi-
ne, porcine), poate fi ţânţarul pentru Plasmodiur.a sau 0mul pentru Toxoplasmo gondii,
Echinococcus f,rranulosus, Toxocara carris etc. În cazul helminţilor, în spedai al plat-
hehninţilor, la gazdele intermediare rezultă. forme larvare, care suferă un proces& de
poliembrionie şi adaptare, astfol incât să devină infestante pentru gazda definitivă.
Gazdele intemediare se împart în:
1 ~d . ,. . t~ .. ,. , t ".. • .... ~ ţ

- gazae mtermedw,re pasrve: gaz .mese tonna m..:estanta sau s aame antenoare
•

fonnei adulte, iară a se deplasa la rezervorul de paraziţi pentru prelucrarea lor, nid spre
gazda ri;;ceptivă pentru a transmite formele infestante;
- gazde intermediare active: g.ă.zduiesc paraziti.11 fo dezvoltare şi se deplasează
pentru prelucrarea pi:ll'azitului de la ga,~da rezervor şi transmit>:!rea sau inocularea ia
gazda receptivă. Gazdele active sunt} în generai, vectorii biologici.
lT-~ t ~!;• f- ,,. .,. ·h,••-.. r;+-i. 1 _; .. b„ ~ ~ ~
v 11::C m d. sun. ag:enp u:,t1L:,1Hlt:iimu .h pa.raZJLihUL ,_;e, til;,1.mg. veoon , wwgzcL,
•1..: ,.: , ,,l",...,+,• •,...,..,,,.,•"1•-; .(~1~ 1 ,.

indjspensabiii ciclului vita1 al parazitului~ asigurându-i maturarea ~i m.ultiplicarea; sunt

P-azdele intermediare active ::::i vectorii. mecanici ear~ aa rol de trarn,'t·JOrt, nefiind esenti-•
C_, j r '

aU în ciclul biologic nl parazitului (muşte care transportă chisturi de Giardia, chisturi de

amibe).
R.ezcrvond de ţ1araziţi
este habitatul in care se menţine ~i sLtpravieţuieşte pa-
razit1J L Rezervorul de oaraziti poate fi mediul extern sau o aazdă definitivă. După natu-
l.. " ~ "-" ....

ra lor, se pot diferenţia trei tipuri de rezervoare de paraziţi:

► omul este rezervor de paraziţi în parazitozele strict uniane. În parazitozele
comune omului şi animalului, omul poate fi un .accident în ciclu, tără rol epidemiologic
(chist hidatic, toxoplasmoză, trichineloză);
► animalele constituie u...r:t rezervor esenţial pc plan cpidemic]ogjc pentru ma-
joritatea atropozoonozelor. Există rezervoare de paraziţi, care fancţionează în diferite
condiţii ecologice: arninale dmnesîjce sau animale sălbatic-~. R'.;Zervornl constituii de
. ! '
amma_.e1e saylh„atlce,
. rolerarn
. . 1 iome
• . ,
parazitismu •..l ~u!J' torma une1• A ~ r
a1ccţrnm
. .
maparcntc,
reprezintă un rezervor de bază pentru paraziţi (rozătoarele sălbatice pentru leishmanioza
cutanată); -
► solul reprezintă rezervorul de paraziţi pentru unii helminţi (geohelminţi)
cum ar fi Ascaris lunibricoides, Tricocefal;
- ► apa poate fi un rezervor de paraziţi pentru forma de rezistenţă a protozoare-
lor (chist), declanşând epidemii hidrice (amibiază,
. -
giardioză).

Căi de transmitere a paraziţilor

Se disting:
Căi de pătrundere a paraziţţlor în organismul uman. Cunoaşterea acestor căi
este importantă' pentru profilaxia individuală în parazitoze. Principalele_ căi de pătrun­
dere sunt: digestive (hehnintioze,. giardioz~, amibiază); cutanate, mucoase pasive (tri-
cnomoniâză," micoze); transcutanate active (strongiloidoză, anczlostomiază, malarie -
transmitere prin vector hematofag); pulmonare (pneumocistoză, aspergiloză, criptoco-
coză). ·-· ·
Căi de eliminare. Cunoaşterea lor prezintă un dublu interes, permiţând alege-
rea modalităţilor_ optime de diagnostic parazitologic şi a măsurilor de profilaxie colec-
tivă. Există căi digestive de eliminare prin materiile fecale, urinare, pulmonare, cutanate.
De asemenea, există paraziţi fără posibilităţi normale de ieşire; sunt paraziţi în
impas parazitar: larva migrans, chist hidatic, Trichinella spiralizată în muşchi.

Profilaxia parazitozelor
Cunoaşterea de ansamblu a elementelor ciclului biologic parazitar este indis-
pensabilă pentru cunoaşterea şi înţelegţrea modului de producere a unei boli parazitare,
a modalităţilor de întrerupere a ciclului şi de evitare a contaminării umane. ,
Profilâxia cuprinde:
- Profilaxia individuală: încearcă să.evite contaminarea persoanelor sănătoase,
acţionând la un singur nivel al ciclului biologic: împiedicarea pătrunderii parazitului,
distrugerea după pătrundere sau împiedicarea dezvoltării acestuia. Este scopul igienei
alimentare, al chimioprofilaxiei şi al vaccinării.
- Profilaxia colectivă: se realizează prin intervenţia la toate nivelele vulnerabile
ale ciclului biologic. Urmăreşte: izolarea rezervorului de paraziţi şi sterilizarea lui prin
îgienă colectivă; lupta împotriva gazdelor intermediare şi antivectorială; vaccinarea şi
tratamentul populaţiei receptive.
În producerea bolilor parazitare intervin şi alţi factori care int1uenţează tran-
smiterea parazitozelor: factori umani (obiceiuri alimentare, mod de viaţă, nivel de cul-
tură, nivel terapeutic), factori economici (standard de viaţă), factori climatici (tempera-
tură, umiditate)

Diagnosticul de laborator
În cele mai muite infecţii parazitare, diagnosticul etiologic se bazează pe evi-
denţierea directă a p~~itului în produsele biologice ale bolnavului şi pe răspunsul
gazdei faţă de agresiunea parazitară (martor indirect al prezenţei parazitului).

226
 1. Examenul direct

1.1. Examenul coproparazitologic

Constituie examenul de bază pentru evidenţierea infecţiilor cu protozoare
(amibiaza, giardiază, coccidioze intestinale) şi helminţi (ascaridioză, tricocefaloză,
strongiloidoză, achilostomiază, teniaze).
Rezultatul examenului coproparazitologic trebuie să menţioneze prezenţa pa-
razitului precum şi abundenţa lui. Pentru protozoare (amibe), rezultatul trebuie să pre-
cizeze genul şi specia parazitului găsit şi stadiul său evolutiv: forma vegetativă sau
chistică. Controlul după tratament este necesar după trei săptămâni de la terminarea
tratamentului.
Examenul nmcroscopic al materiilor fecale. Determinarea consistenţei scau-
nului (format) semifonnat, moale, lichid) poate constitui un indiciu asupra parazitului
nrezent. Trofozoitii
r '
urotozoarelor intestinale se întâlnesc de obicei î..r1 scaunul moale
.i.

sau lichid; formele chistice se întâlnesc în scaunele formate. Ouăle <le helminţi se pot
găsi în orice scaun. Proglotele mobile de tenie pot fi găsite pe sau lângă probă, iar adul-
tul de Ascaris poate fi găsit pe suprafaţa scaunu1ui. Prezenţa sângelui în probă trebuie
consemnată întotdeauna. Sângele proaspăt pe suprafaţa scaunului format indică prezen-
ţa unor hemoroizi care sângerează; sângele găsit împreună cu mucusul format într-un
scaun lichid sau moale sugerează o infecţie amibiană.
Examenul microscopic din materiile fecale. Se efoctucază următoarele prepa-
rate care vor fi examinate:
- preparat direct fn soluţie fizilogică şi solujie Lugol. Este examenul cel mai
ultil pentru detectarea trofozoiţilor mobili ai protozoarelor intestinale şi larvelor mobile
de Strongiloides stercoralis. Poate evidenţia şi chişti de protozoare şi oua de helminţi;
- preparat în strat gros (metoda Kato-1\1iura). Se pot decela toate ouăle de
helminţi, mai ales cde cu coajă groasă;
·- preparat dupâ concentrarea elementelor parazitare. Metodele de concentrare
permit decelarea ouălor atunci când se găsesc în nu,.?}lăr mic în probă şi pot scăpa neob-
servate într-un examen direct. Aceste metode sunt flotarea şi sedimentarea;
- preparat permanent colorat. Coloraţiile utrnzate în identificarea trofozoiţilor
şi chiştilor de protozoare sunt: tricrom, hematoxilina ferică, Giernsa, Ziehl-Neelsen.

1.2. Examenul parnzitofogk ai sângelui. Este indicat atunci când se suspicio-

1iează: malaria, leishmanioza viscerală, tripanosomiaza, filariozele. În cazul suspectă­
rii malarieiJ se efectuează frotiu în picăturii groasă cu p1ilejul acceselor febrile, când
paraziţii sunt mai numeroşi. În filarioză trebuie să se ţină seama de periodicitatea mi-
crofilaremiei: diun1ă pentru Loa-loa şi nocturnă pentru Wuchereria-Bancrofti.

1.3. Examenul parazitologic al sputei. Este indicat în suspiciunea unor infec-

ţii cu Pneumocystis carinii şi Paragonimus westermani.

1.4. Examenul parazitologic al urinei. Este indicat în cazul suspectării unei

schistosomiaze urinare sau trichomoniaze urogenitale. În urina persoanelor endemice
de filorioză, se pot găsi şi microfilaria de Oncocerca volvulus.

227
 .
2. Culturi de protozoare
În scop diagnostic, unele protozoare pot fi cultivate pe medii precum: Loeffler,
TTY, TPS-1, TYM. (pentru Trichomonas vaginalis), NNN (Novy, Nicole, Mc Neal
pentru Leichmania).

3. Diagnosticul immunologic al infecţiilor parazitare· .

Ca răspuns -la o agresiune parazitară, organismul produce anticorpi specifici şi
mobilizează diferite. mecanisme celulare.în scopul distrugerii parazitului sau limitării
proliferării lui.

Investigarea imunităţii umorale

Se apelează la.immunodiagnostic în următoarele situaţii:
- când. localizarea parazitului în . organismul uman nu poate fi accesibilă. sau ne-
cesită manevre invasive de recoltare (toxoplasmoză, hidatidoză, cisticercoză, larva
migrans viscerală);
- când-infecţiile sunt cu număr redus. de. paraziţi Ia.care metodele directe au re-
zultate negative (schistostomiază, filarioze;: leichmanioză,. malarie);
- când infecţia.parazitară este recentă,iarparazitul esteJncăimatur, fie.migrea-
ză în ţesuturi; fie nu produce încă ouă sau. larve care ar putea permite vizualizarea sa în
examenul direct.
Metodele serologice folosite în diagnosticul parazitologic. sunt: reacţii de pre-
cipitare (dublă imunodifuzie în gel, contraimunelectroforeză, imunelectroforeză),> reac-
ţii. de hemaglutinare pasivă,reacţii·de fixare a complementului; imunofloreşcenţa indi-
rectă;. testul imunoenzimatic (ELISA), radioimunotestul (RIA sau RAST) .. 1

Investigarea imunităţii celulare

Poate fi pusă în evidenţă prin următoarele reacţii:
- Intradermoreacţia. Evidenţiază reacţia de ·hipersensibilitate· întârziată care
apare pe pielea unor persoane sensibilizate după 24 de ore de la injectarea· antigenului
parazitar. Este mai puţin utilizată în ultima vreme pentru că este relativ nespecifică şi
rămâne pozitivă multă vreme după dispariţia parazitului din organism. Este considerată
numai un test de depistare epidemiologică în hidatidoză, schistosomiază şi leichmanioză~
- Testul de inhibiţie a migrării macrofagelor.
- Testul de tra,~formare blastică.
- Testul de degranulare a bazofilelor.

228
 11 ARAZITOLOGIE SPECIALĂ

1. PROTOZOARE

Proiozoarele sunt organisme unicelulare ce trăiesc în medii diferite, ca fiinţe

libere sau parazite. Sunt microorganisme nefotosintetice, în majoritate mobile, care
prin structură şi fiziologie aparţin regnului animal.
Protozoarele de interes medical fac p,:i.rte din patrn clase: Rhizopoda, Flagel!a-
ta, Ciliata şj Sporozoa.

Morfologie
Deşi unicelulare, protozoarele au forme foarte diverse, care variază de la o spe-
cie la alta, sau chiar în ca,lrul speciei, i:11 diferitele etape ale evoluţiei individuale. Celu-
la, care reprezintă
corpul unui protozoar, este alcătuită ca orice celulă, din citoplasmă
şi nucleu (formaţiune const.antă ce prezintă variaţii, în raport cu specia, în ceea ce pri-
w~şte dimensiunea, localizarea, structura şi numărul), având şi diverse mganite pentru
digestie, excretie,
' . locomotie.
' care sunt părti, din celulă d.ifurcntiate
/ ' pentru îndeplinirea
...
acestor funcţiuni. La exterior, unele protozoare au o membrană de înveliş sau o întărire
a citoplasmei, altele nu au, caz în care citoplasma î:nsăşi are un strat extern - ectoplas-
ma1 care delimitează citoplasma din interior - endoplasma.

Fiziologie
Protozoarele, deşi alcătuit,! dintT-o sjngură celulăt sunt organisme autonome ce
posedă toate funcţiile principale: hrănire; respiraţie, circulaţie, excreţie, mişcare, imnul-
ţire.
Hrănirefl,la unele protozoare se face prin înglobare, fie prin toată suprafaţa
corpului (rhizopode), fie printr--un orificiu (ciliate şi unele flagelate) 1 sau prin osmoză
(flagelate şi sporozoare).
Respiraţia se face pdn diji,ziune, prin toată suprafaţa corpului.
Circulaţia, Ja unele protozoare, se face prin curenţi citoplasmatici, fenornen
foarte frecvent la ciliate şi frecvent la unele rhizopode.
hxcreţia se face prin difuziune, prin toată suprafaţa corpului, sau prin vacuole
pulsatile, organite ce servesc şi la reglarea respiratorie şi reglarea presiunii interne a
gazelor (rhizopode libere şi ciliate).
lvfişcarea se realizează, la unele rhizopode, prin prelungirile protoplasmatice
pe care le emit - pseudopode (prelungiri temporare, cu rol în mişcare şi hrănire). La
alte protozoare mişcarea este asigurată prinjlageli sau p1~injlageli şi membrană ondu-
lantă, ca la flagelate, iar la alţi reprezentanţi prin cifi ca la cîllatc.
9

Înmultirea
, se fa.ce asexuat sau sexuat.
Înmultirea asexuată poate fi. simplă, bin.ară, întâlnită mai ales la formele vege-
tative, sau, multiplă, cum ar fi schi:wgonia, care constă dintr--o fragmentare a nucleului
229
unnată de 'segmentarea citoplasmei, după care, rezultă un număr de indivizi tineri nu-
miţi merozoiţi.
Înmulţirea s~xuată, poate fi izogamă, când se face un schimb de cromatină în-
tre doi indivizi nediferenţiaţi sexual şi care se unesc temporar (fenomenul de conjugare
întâlnit la ciliate), după care urmeazăun mare număr de diviziuni directe a celor doi
conjugaţi după separarea lor, şi, anizogamă, când înmulţirea are loc între indivizi dife-
renţiaţi sexual (gameţi), din care rezultă un ou (zigot). Uneori, din ouă, prin înmulţire
directă multiplă, se produc spori;··o. astfol de înmulţire se numeşte sporogonie şi se
înt1.lneşte la sporozoare (Plasmodium).
La majoritatea dintre ele, în ciclul lor evolutiv, există două forme:forma vega-
tativă, la care toate funcţiile vitale se desfăşoară activ şiforma chistică (chistul), pre-
văzută cu o membrană rezistentă şi cu rezerve nutritive, care duce o viaţă latentă, cu
procese metabolice reduse la minimum. Închistarea, la protozoarele libere, se produce
în condiţii nefavorabile de mediu, în timp ce, la cele parazite, închistarea se produce şi
în condiţii normale de viaţă, chisturile fiind, pentru unele specii, şi un mijloc de răs­
pândire la alte gazde.
Protozoarele, după cum am. văzut, fac parte din patru clase:• Rhizopoda (care
cuprinde organisme lipsite de .cili sau. flageli şi prezintă pseudopode pentru deplasare),
Flagdlata, (cu specii caracterizate prin prezenţa unuia sau mai multor flageli), Ciliata
(care grupează protozoare cu corpul prevăzut cu nenumăraţi perişori numiţi cili), Spo-
rozoa (protozoare exclusiv parazite, fără organite de mişcare în stare matmă şi care se
înmulţesc pe cale sexuată). ·
Protozoarele parazite aparţin tuturor claselor menţionate mai· sus. Paraziţii .mo-
nocelulari se localizează în cele mai diverse organe şi ţesutu.-.-:i: în piele, stratui celular
subcutanat, muşchi, sânge, organe J?arenchimatoase şi cavitare etc~ La om se întâlnesc
diferite specii de protozoare dar nu toate exercită o acţiune patogenă. Unele sunt para-
5

ziţi adevăraţi (Entamoeba dysenteriae, plasmodiile malariei etc), altele sunt saprofite,
cu potenţial condiţionat patogen (Entamoeba coli).

1.1. Clasa Rhizopoda

Rizopodele sunt protozoare cu c01pul deformabil, fără o membrană periferică

şi care emit pseudopode cu ajutorul cărora se deplasează şî înglobează particulele ali-
mentare.
Dintre 1izopode, omul poate fi parazitat de reprezentanţi din gruparea amibelor.
Amibele se prezintă sub două forme:
* informa vegetativă sau trojozoit anuba este alcătuită din citoplasmă şi nu-
cleu. Citoplasma este formată.din două straturi: ectoplasma şi endoplasma. La exterior
se găseşte ectoplasma care este hialină, omogenă şi refringentă; este partea citoplasmei
care dă naştere pseudopodelor. În interior se găseşte endoplasma care este granulară şi
conţine vacuole (digestive, cu glicogen), incluzii de rezervă şi organite. În forma vege-
tativă amibele trăiesc numai în organismul gazdei, se hrănesc prin fagocitoză, se înmul.
ţese prin diviziune binară tra.,sversală şi periodic se închistează;
* sub fonna de chist amibele parazite trec de la o gazdă la alta. Chistul are un
înveliş bine constituit, o membrană chistică. În interior se observă citoplasma şi unu
sau mai multi nuclei.
'

230
 În funcţie de caracterele lor de patogenitate, amibele se grupează în 3 cate-
gon1:
- amibe parazite patogene: Entamoeba dysenteriae (E. histolytica);
- amibe parazite nepatogene: Entamoeba coli, Entamo~ba gingivalis, Enta-
moeba hartmani;
- amibe libere cu potenţial patogen: Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamo-
eba castellani, Acanthamoeba polyphaga, Naegleria fowleri, Balamuthia mandiillaris.

1.1.1. Entamoeha dysenteriae (E. histolytica)

Determină amibiaza, cu sau fără manifestări clinice. :Parazitul are localizarea

primitivă în colon, de unde poate da localizări metastatice în diferite organe, mai ales
în ficat.

1. Morfologie
Amiba în stadiul de trofozoit este alungită, dimensiunile ei fiind între 20-40
µ/20-25 µ, uneori sub 20 µ. Citoplasma este net diferenţiată în ectoplasmă (refringentă,
cu aspect sticlos, hialin) şi endoplasmă (structură granulară cu vacuole). Nucleul este
rotund şi situat cel mai frecvent excentric, cu cariozom mic şi central, cu membrană
nucleară fină, care prezintă pe partea internă granulaţii cromatice 1nici şi egale în di-
mensiu.--ii. Pseudopodele sunt lungi, în general într-o singură parte a corpului, către care
parazitul înaintează.
Se prezintă sub două forme, care corespund stadiilor patogene ale parazitului.
În fonna minuta parazitul se hrăneşte cu microorganisme, este mai mic şi poate emite
pseudopode în toate direcţiile. Îllfonna magna sau histolitică, parazitul devine agresiv,
se mişcă rapid, lezează ţesutmile 0'1isto1itic), observându-se în interior vacuole cu he-
matii (hematofag).
Chistul reprezintă fom1a de rezistenţă a parazituiui în trecerea sa prin mediul
ex.ten1, ca şi în trecerea sa p1in mediul acid al stcmacului când ~ste ingerat; reprezintă o
formă de multiplicare a parazitului (dintr-un chist rezultând în final 8 forme minuta);
reprezintă fonna de propagare a parazitului în mediul extern., cât şi forma contagioasă
pentru om.
Chistul este rotund, incolor, hialin, are dimensiuni variate între 5-20 µ. La ex-
terior chistul prezintă un dublu contur. În interior, chiştii foarte tineri (examinarea înda-
tă. după emisiunea scammlui) pot prezenta 1-2 □uclei şi baghete siderofile. Ei reprezintă
stadii intermediare. Chiştii maturi conţin doar patru nuclei, cu structura identică cu a
formei vegetative din care au provenit Se găsesc în materiile fecale la bolnavii în for-
ma cronică a bolii, la convalescenţi şi la purtătorii sănătoşi.

2. Ciclul evolutiv şi patogenie

Chisturile, eliminate odată cu scaunul, se pot transmite prin mâini murdare, sau
cu apa şi alimentele contaminate. Ele ajung în intestinul subţire şi sub acţiunea tripsinei
pancreatice se dechistează. Din fiecare chist se eliberează câte o amibă cu patru nuclei.
Cei patru nuclei se dedublează prin mitoză şi în jurul fiecărui nucleu fiu se individuali-
zează protoplasmă, rezultând 8 amibe mici cu câte un nucleu. Ele sunt transportate în
lumenul intestinului gros (colon, cec, cclonul ascendent şi sigmoid), unde găsesc con-

231
diţiifavorabile pentru dezvoltarea şi multiplicarea lor (anaerobioză relativă, temperatu-
ra între 35-40°C~ pH 6,1-6,6, potenţial redox reglat de flora bacteriană).
În funcţie de virulenţa trofozoiţilor şi de unii factori dependenţi de gazdă (re-
zistenţa scăzută prin subnutriţie, boli metabolice, stare de alcoolism, infecţii bacteriene,
infecţii intercurente-Plasmodium~ regim alimentar dezechilibrat, colite de origine nein-
fecţioasă, starea precară atât a imunităţii umorale a mucoasei intestinale - IgA: secretor
cât şi a imunităţii ce1ulare - citotoxicitatea" limfocitelorT activate), amiba 'devine pato-
genă, atacă peretele intestinal, pătrunde în submucoasă, unde se înmulţeşte activ şi are
acţiune necrozantă .. Se formează astfel un abces care comunică cu lumenul intestinal
în
printr-un orificiu mic şi de aceea poartă·numele de „abces buton decămaşă". Ulte-
rior, comunicarea se lărgeşte şi se formează ulceraţii largi şi profunde. Amibele lezează
peretele vascular; determinând hemoragii/şi deschizând porţi prin,care trece în circula'."
ţie dând forme metastatice: abcesul· âmibian hepatic, pulmonar;· cerebral etc;'

3. Aspecte clinice
Prezenţa amibelor în intestin poate trece multă vTeme neobservată; este cazul
purtătorilor de amibe care, în acelaşi timp, . sunt cei Ct! răspândesc parazitoza prin
chişti~ .
în formele clinice mijlocii amibiaza se manifestă ca: o colită, în timpte mani-
festările intestinale severe sunt reprezentate de dizenteria amibiană caracteristică· (sca-
une frecvente cu mucus şi sânge). Dizenteria amibiană. prezintă formele:
- rectocolită acută: 4-5 scaune/zi cu aspect 'muco-sanghinolent, muco-
membranos, muco-purulent-sanghinolent; tenesme; afebril sau febră de 38°C;
- colită amibianăfulminantă (megacolon toxic): 10-20 scaune/zi, febră, lezi-
uni profunde cecale şi rectale can~ se extindlateral; se unesc cu alte·ulcere, sau se ex-
tind în profunzime· producând hemoragii, perforaţii,· peritonită, gangrene, intoxicaţii şi
exitus; ·
- amoebomul: apare când trofozoiţii au pătruns în musculatura peretelui intes-
tinal; are aspect de granulom, de pseudotumoră de origine inflamatorie, des confundat
cu o tmnoră malignă;
- apendicita amibiană: apare când parazitul se extinde în zona cecumului.
Amibiaza extraintestinală este reprezentată prin abcese localizate cel mai frec-
vent în ficat, plămân, creier. Afte localizări ale abceselor: splină, urogenital, vaginal, în
articulaţia genunchiului, muscular şi cutanat.

4. Diagnosticul
Cuprinde diagnosticul parazitologic, diagnosticul serologic (reacţia de imuno-
fluorescenţă indirectă, reacţia de hemaglutinare indirectă, ELISA) şi teste complemen-
tare (valoare diferită în funcţie de localizarea parazitului).
Diagnosticul parazitologic se efectuează pe: probe de materii fecale în care se
evidenţiază frecvent chişti şi rar forme vegetative; prelevat intestinal (forme vegetati-
ve); biopsie de mucoasă intestinală; material de puncţie din abcesul hepatic. Din pro-
dusul patologic se execută preparate proaspete sau colorate (Lugol, Giemsa etc.), teh-
nici de concentrare, culturi pe medii difazice (mediul Simici) şi inoculări pe animale de
laborator (intrahepatic la hamsterul auriu, sau intracecal la şobolanul alb).

232
 5. Tratament
În tratamentul amibiazei se folosesc amibocide de contact - Jodoquinol, Fura-
mid, Bemarsal (care rămân în lumenul intestinal, nu se resorb şi distrng chiştii din care
s-ar forma trofozoiţi) asociate cu antibiotice - Tetraciclină, Aureomicină, Doxiciclină,
şi amibocide difozibile în toate ţesuturile (intestin, ficat) - Dehidroemetina (împotriva
trofozoitilor).
' .
Se apelează mai ales la amibocidele eficiente în toate localizările parazitului,
cum ar fi: lvfetronidazol (Flagi.l). Tinidazol (Fasigi.n) şi Omidazol (Tiberal). Deoarece
acţiunea lor este totuşi inegală, fiind mai puternică asupra trofozoiţilor şi ceva mai
redusă asupra chiştilor, se sugerează ca o cură cu arrribocide difuzibile să fie urmată de
o cură cu amibocide de contact.

6. Profilaxie
Deoarece parazitul diseminează în mediul extern sub fonnă de drişti care con-
taminează solul şi apa potabilă, se impun o serie de măsuri de profilaxie individuală ţi
colectivă (depistarea şi tratarea purtătorilor de chişti, spălarea mâinilor înainte de masă,
spălarea legumelor şi fructelor etc.)

Este amiba cea mai frecvent întâlnită în colon.

Tn,fozoiţii au 20-30 µ. Diferenţa între ecto- şi endoplasmă este mai puţin netă
decât la E. histolytica şi este mai puţin mobiiă datorită pseudopodelor sale mici. Nu
atacă ţesuturile niciodată şi nu este hematofagă. Nucleul este situat centraî iar cari-
ozomul excentric; granulaţiile cromatice de pc partea internă a membranei nucleare
sunt mari şi inegale.
Chiştii sunt rotunzi sau uşor ovali, mari (15-25 µ), foarte refringenţi, motiv
pentru care se recunosc cu uşurinţă în preparatul direct în ser fiziologic. Dacă exame••
nul este efectuat imediat după emisiunea scaunului, vom întâlni chişti cu 1-2 nudei şi
cu o vacuolă mare de glicogen, care se colorează în brun cu Lugol. După un timp, chiş­
tii devin maturi şi prezintă 8 nudei.
Rolul patogen al amibei este discutat, putând întreţine, în unele cazuri, o colită
preexistentă, sau pot să complice unele leziuni anterioare a.le colonului.
Diagnosticul este precizat prin identificarea chiştilor fn scaun, în timp ce for-
mele vegetative se pot evidenţia în scaunele diareice sau în probele recoltate cu sonda.
Cultivă pe mediul Loeffler şi nu produce leziuni în cazu1 inoculării la animalele sensi-
bile la E. histolytica.

1.2. Clasa Flagellata

Sunt protozoare care au drept caracteristică prezenţa flagelilor, cu care se de-

plasează. Corpul lor este alungit şi prezintă tm înveliş numit periplast, care conferă
corpului o formă fixă. În interior se observă două formaţiuni cromatice: nucleul şi chi-
netoplastul (chinetonucleul). Nucleul, de obicei unic~ este situat central şi prezintă un
cariozom. Chinetoplastul este alcătuit dintr-un blefaroplast şi un corpuscul parabaza!,
care este mai intens colorat. Chinetopfastul are funcţie de mişcare şi este in legătură cu
unul sau mai mulţi fiageli, care sunt organele de mişcare. Porţiunea intracitoplasmatică
233
 a flagelului'se numeşte rizoplast; porţiunea externă liberă este mobilă.Digestia se face
prin pinocitoză, iar reproducerea este asexuată, prin diviziune binară longitudinală.
Flagelatele parazite ale omului se împart în două grupuri: tisulare şi cavitare.
- Flagelatele tisulare fac parte din familia Trypanosomidae (Leishmania do-
novani, L. tropica, L.. brasiliensis etc) şi se transmit prin vectori hematofagi. Paraziţii
din această familie au drept caracteristică faptul că îşi-pot schimba aspectul şi structura
morfologică, după cum se găsesc Îl} gazda. vertebrată sau în vector. Unele pot prezenta
două forme diferite: for:ma amastigotă (fără t1agel) şi forma promastigotă (cu flagel
extern)~
- Flagelatele cavitar~ parazitează diferite porţiuni ale tubului digestiv, vaginul
· etc. Majoritatea prezintă o formă vegetativă - trofozoitul şi o formă chistică, prin care
parazitul trece în mediul exterior şi se transmite de la purtător la omul sănătos. Un
exemplu de flagelat care se transmite prin chist este Giardia lamblia: Alte flagelate se
transmit prin contact direct şi nu prezintă forme chistice (Trichomonas. vaginalis, T.
intestinalis, T. tenax).

1.2.1. Flagelatele tisulare

Genul Leishmania
în cadrul genului Leishmania există mai multe specii şi subspecii: Leishmania
donovani (L. donovani, L. infantum, L.. chagas}; Leishmania tropica (L. tropica minor,
L. tropica major, L. aethiopica); Leishmania mexicana, cu 4 subspecii; Leishmania
brasiliensis cu 3 subspecii.
Ele se aseamănă morfologic şi parcurg un ciclu. evolutiv asemănător între gaz-
da finală: ()mul şi/sau nu. gazda rezervor şi vectorul- insecta Phlebotomus ,(dipter)cu
specii diferite.
Din punct de.vedere clinic, ele dau afecţiuni care se pot grupa în leishmanioză
viscerală (Kala Azar), leishmanioză cutanată şileishmanioză cutaneo-mucoasă.
·- · În corpul omului, Lishmania este un parazit intracelular, aflându-se frecvent în
celulele endoteliale ale ţesuturilor, în macrofage (din splină, ficat, ganglioni limfatici),
rar în leucocite şi în sângele periferic (în cazul speciilor de Leîshmania care determină·
Kala-Azar-boala neagră-leishmanioza viscerală), în leziuni cutanate şi în noduli (când
speciile de Leishmania se includ celor producătoare de tulburări cutanate) şi în mucoa-
se (când speciile de Leishmania aparţin grupului ce declanşează leishmanioza cutaneo-
mucoasă).

1. Morfologie şî ciclul biologic

Rezervorul de paraziţi: omul, animale domestice (câine), animale sălbatice.
Când infestează numai omul, leishmanioza este o antroponoză (L. donovani în India, L
tropica). Când parazitul infestează omul şi unele animale, leismanioza este o zoonoză
(L infantum, L. chagasi, L. major, L. aetiopica, L. mexicana, L. pifanol, L. amazonen-
sis, L. braziliensis, L. peruviana şi L. guyanensis), iar când parazitul este şi la om şi la
animale (L. archibaldi), leishmanioza este o antropozoonoză. Pentru L. donovani, re-
zervorul iniţial a fost reprezentat de rozătoare, ulterior parazitul adaptându-se la câine,
la om şi ocazional la alte gazde (vulpi).
Vectorul leishmaniilor este o insectă - Phlebotomus în Asia, Africa şi Lutzo-
mia în An1erica de Sud. Flebotomul, asemănător cu 1m ţânţar, are aproximativ 3 mm.
234
Doar femela este hematofagă, înţepând în prima jumătate a nopţii; femelele depun ouă
pe sol (ruine, roci, în anfractuozităţi, spărturi în perete, vegetaţii umbroase). Din laivc
rezultă flebotorni adulti.
. '
Leishmania trăieşte în 2 gazde diferite: u11 vertebrat (om, câine, animale sălba­
tice) şi o insectă:
- la J1erlebrate, parazitează celule de tip monociie, histocite, unde ia oformă
roiundă - forma amastigotă - tţp leishmania: celulă cu un nucleu, kinctoplast şi uneori
un mic rest de :flagel de 2-6 µm;
- la insecte, în cavitatea intestinală, se transformă informa leptomonas - for-
mă prmnastigotă, alungită, îngustă, rară membrană ondulată, cu un blefaroplast la ex-
tremitatea anterioară, departe de nucleu, de unde pleacă flagelul.
Flebotomul absoarbe de 1a gazdele vertebrate, m timpul prânzului sanguin,
forme amastigote existente în macrofagele sanguine. În intestinul tkbotomului, parazi-
+;;
tl..1. "'"' tr<>nst-0
l,,J\,,I .LU.LI_ p·rom,:,cd-; o-,-,.ţa "af
1 """av "m f'r--.rmr->
J..ll.J. .I.V.I. .1V .1. v ~""'" -n}l!l!hpi1'
u .1Ll 1 ,.,av
..,
, ..U,)'\.J.5U ...<:-...,,S~ "e ::'-nt,"'-r" ,;-Il fr'""ITPU a"'~".,.;,U
0
~ .,,, ,.1 L'.J v ...... .:,u -
· Jl..U... \ ..ll."V t .lUl.J. L.

ia, devenind infesta.nte în ziua 8-15. La un nou prânz sanguin al flcbotomului~ inocula-
rea gazdelor vertebrate se face prin regurgitarea pe piele a paraziţilor - fonrte promasti-
gote, care pierd flagelii şi pătrund în macrofage.

Lcishmanioza vfacera]ă
Leishmanioza visceralâ, numită şi splenomegalia tropicală - ,,febra de India"
- boaia Kala-Azar - boala neagră, este produsă de L. donovcmi.
L. donovani este un complex cu mai multe specii: L donovani, L tropica, Lin-
fantum, L. chagasi, L. major, L. aetiopica, L. mexica11a, L. pifa.no!, L. arnazonensis, L.
braziliensis, L. peruviana, L. guyanensis, L. archibal<li.
Rezervorul de infecţie VB.riază după zona geografică: în India, prin.cipalul re-
zervor de. infecţie este oniul, parazitoza fiind endemică; în bazinul medîteraneean, su-
dul Europei, China, America, principalul rezen1 or este câinele, la care boala se mani-
festă prin ulceraţii ale pielii. Omul este parazitat ocazional. Poate fi şi un rezervor săl­
batic: vulpi, şacal etc.
Vectorul este reprezentat de specii de flebotom, variabile după zona geografică.
Există
2 tipuri de leishmanioză:
- Leishmanioza viscenllii (leishmanioza infantilă - Kala Azar i11fantilă) în
bazinul mediteranean, China, Amenca, în care nu există leziuni cutanate;
- Leishmanioza hindusă (!fala Azar) in India Ş] Africa Centrală şi de Est, în-
soţită de leziuni cutanate şi mucoase semnificative.

2. Patogenie
La om, leishrnaniile parazitează celulele sistemului reticulo-emlotelial din
splină, ficat, măduva hematogenă, leucocite sanguine.
Paraziţii inoculaţi
de ficbotom în piele sunt captaţi de macrofagele locale, for-
mându-se un granulom care înconjoară macrofagele parazitate. Prin macrofage şi leu-
cocite sanguine, paraziţii ajung în ganglionii limfatici regionali, şi pe cale hematogenă
în splină, ficat, măduvă hematogenă, rinichi, plămân şi mucoasa gastrică, unde sunt
captaţi de celulele sistemului reticulo-histocitar. În aceste celule, Ieishmaniile se multi-
plică asexuat, rezultând până la 200 de paraziţi într-o singură celulă, sparg celulele şi
pătrund în alte celule, unde îşi continuă multiplicarea. În jurul celulelor sistemului reti-
culo-histocitar parazitate se aglomerează celule plasmatice rezultând granuloame,
235
dispuse perivascular în organe şi ţesuturi, care reprezintă leziunea caracteristică în le-
ishmanioză şi reacţie conjuctivă, ceea ce determină hipertrofia organelor parazitate,
blocarea măduvei hematogene, cu scăderea accentuată a hematiilor, leucocitelor, trom-
bocitelor şi ulceraţii ale mucoasei intestinale.
Evoluţia spre vindecare sau boală clinic manifestă depinde de răspunsul imun
al gazdei.

3. Aspecte clinice
Perioada de incubaţie este variabilă, de la câteva zile la câteva luni. În perioada
de stare boala evoluează cu febră neregulată, splenomegalie accentuată, hepatomegalie,
anemie, motiv pentru care leishmanioza poate fi confundată cu paludismul cronic.
Febra:" are la început un caracter ondulant (pseudotifoidic); ulterior este nere-
gulată, prezentând fluctuaţii în cursul aceleiaşi zile; temperatura trebuie urmărită la. 2
ore; febra neregulată durează săptămâni sau luni.
Anemia: se manifestă prin paloare intensă, faţă cu aspectul de facies de porţe-
lan.
Splenomegalia: este progresivă, marcată. Splina este fermă, nedureroasă; mobi~
lă; hipertrofia splinei este mai accentuată în jumătatea sa inferioară; splina poate ajunge
în fosa iliacă stângă, prezentând un aspect caracteristic - ,,splina în echer";' abdomenul
poate fi destins.
Hepatomegalie: mai puţin accentuată decât splenomegalia.
Micropoliadenopatii generalizate: nedureroase, edeme ale membrelor.
Sindromul hemoragic: cauzat de scăderea accentuată a trombocitelor, se mani-
festă prin: epistaxis, hemoragii gingivale, hemoragii intestinale, care sunt consecinţa
ulceraţiilor intestinale.
Manifestările.nervoase:·constau în agitaţie sau stări de·adinamie etc.
Manifestări cutanate: în locul inoculării poate apărea o leziune cutanată iniţia..:
lă, reprezentată de papule mici (leishmaniom cutanat), în toate formele clinice ale le-
ishmaniozei.
În leishmanioza hindusă sunt prezente 3 tipuri de leziuni cutanate: pigmentare
- pete hiperpigmentate, mai accentuate pe faţă şi membre - febra neagră; macule
h~popigmentate sau hiperpigmentate; noduli faciali asemănători cu cei din lepra le-
promapoasă, pe faţă, conferind feţei aspectul de facies leonin, sau pe corp. Nodulii sunt
nedureroşi, pot apărea fie în cursul evoluţiei bolii, fie după terapie. Sunt leishmanoide-
le cronice.
În absenţa tratamentului~ leishmanioza este letală, mmialitatea fiind de 96%.
Decesul survine la câteva luni, până la peste 1 an, datorită caşexiei şi pancitopeniei.

4. Diagnostic
❖ Diagnosticul orientativ
Este sugerat de aspectul clinic: febră, splenomegalie şi anemie.
Se remarcă: VSH crescut (80-100 mm/h), creşterea nivelului globulinelor cu
modificarea raportului albun1ină/globuline sub 1, pozitivarea unor teste nespecifice,
disproteinemie, evidenţiată prin testul formol leucogelificare (Gate-Papacostas), frec-
vent folosit în diagnosticul leishmaniozei: serul de bolnav se amestecă cu o picătură
soluţie formaldehidă 30%, păstrare la temperatura.camerei. Test pozitiv: serul devine
alb opac în 20 minute. Rapiditatea pozitivării reacţiei indică nivelul disproteinemiei.
236
 Tabloul sanguin evidenţiază: anemie, iniţial moderată, apoi accentuată până la
1500000 hematii/mmc, normocromă, nonnoreactivă; leucopenie marcată, cu scăderea
accentuată a neutrofileior; trombocitopenie, chiar sub 50000 trombocite/mmc, timp de
sângerare crescut, peste 16 minute.

❖ Diagnosticul parazitologic
Oferă diagnosticul de certitudine: urmăreşte evidenţierea leishmaniilor în ce-
lulele sistemului reticulo-endotelial (SRE) din măduvă, ficat, splină.
Se practică puncţia medulară: în frotiurile efectuate din măduvă şi colorate
May-Grunwald-Giemsa, leishmaniile se găsesc în citoplasma celulelor histiocitare, sau
libere printre celule, după spargerea lor; citoplasma este albastră-pal, nucleul roşu,
situat posterior, iar kinetoplastul roşu închis.
Puncţia ganglionară se poate practica în caz de adenopatii.
Puncţia hepatică şi splenică pot determina accidente hemoragice. Nu se practi-
că decât în caz de eşec al puncţiei medulare.
Cultivarea leishmaniilor este posibilă pe medii speciale: mediul NNN (Novy,
McNeal, Nicole). Leishmaniile trec din forma amastigotă în forma promastigotă, la 22-
280C, în 8 zile. Cultivarea permite izolarea tulpinii, testarea sensibilităţii la antile-
ishmanide şi tipizarea.
Produsul biologic se poate inocula la hamster intraperitoneal, urmărindu-se de-
tectarea leishmaniilor în splină, cu rezultate tardive.

·❖ Diagnosticul serologie
Determinarea anticorpilor se face prin RFC, reacţia de hemagl:i,i1.inare, precipi-
tare în gel, IF indirectă, ELISA. Pennite diagnosticul în 95% din cazuri. Se consideră
pozitive T> 1/20, iar un T de 1/128 denotă infecţie activă.

5. Tratament
În terapia leishmaniozei se folosesc: compuşii de antimoniu pentavalent: Glu-
cantime (Antimoniat de N-metil glucamină), Pentostam (Stilbogluconat de sodiu);
diamidine: Pentacarinat (Pentamidina); Fungizonul (Amphotericin~- B).

Leishmanioza cutanată
După evoluţia clinică şi repartizarea geografică se delimitează: leishmanioza
cutanată (buton de Orient) şi leishmanioza cutaneo-mucoasă.

• Leîsbmanioza cutanată-butonul de orient

Este întâlnit în Bazinul mediteraneean, dar frecvent în Orient (India, Pachis-
tan), Africa de Nord. Se numeşte şi leishmanioza cutanată a „lumii vechi".
Este produs de L. tropica, L. major şi L. a~thiopica. Are ca rezervor omul, iar
vectorul este un flebotom: Phlebothomus papataci şi Phlebothomus sergenti.
Prezintă o evoluţie clinică benignă 1 producându-se frecvent vindecarea sponta-
nă, doar cu consecinţe estetice.
Se disting trei forme clinice: forma uscată (urbană), forma umedă (rurală) şi
forma difuză.
Forma uscată (urbană). Este produsă de L. tropica şi constă în apariţia la locul
inoculării parazitului de către flebotorn, a unui granulom dermic, la 2-3 săptămâni, luni
237
sau ani. Leziunea debutează cu o papulă inflamatorie pruriginoasă, care se transformă
în nodul, care se ulcerează şi se acoperă cu o crostă uscată, iniţial albă şi ulterior bru-
nă, ·aderentă. Leziun~a cutanată este nedureroasă, neinflamatorie, neînsoţită de adeno-
patie, nepurulentă. După îndepărtarea crustei, din ulceraţie se scurge un lichid serohe-
moragic. Leziunea are în medie 2-3 cm, aspectul unui furuncul şi o evoluţie spre vin~ .
decare, la 8-12 luni de la debut, prin detaşarea spontană a crustei, cu persistenţă a unei ·:
cicatrici atrofice inestetice. ·
Forma umedă·frurală). Produsă de L. major, prin contaminarea accidentală
umană, de la rozătoarele sălbatice. Evoluează cu -ulceraţii multiple, dureroase, care
cresc repede, au contur neregulat şi sunt înconjurate de o reacţie inflamatorie marcată,
limfangită şi adenopatii. · .
Necroza se extinde dinspre centru spre periferie şi se elimină o secreţie muco"-
purulentă. Evoluţia este favorabilă spre vindecare în 3~5 luni, lăsând cicatrice semnifi-
cativă. Cicatrizarea este deformantă, mutilantă. Ulceraţiile se pot suprainfecta bacteri-
an, ceea ce conduce la accentuarea procesului ulcerativ şi inflamator.
Forma difuză. Produsă de L. aethopica; constă în formarea unor nodului tegu-
mentari dispuşi pe corp,. asemănători cu cei din lepra lepromatoasă. Este întâlnită la
persoane anergice, la imilliodeprimaţi. Terapia nu este suficientă, motiv pentru care
această formă este letală.
Pentru diagnostic se recoltează material biopsic sau raclaj al pereţilor interni ai
ulceraţiei, după îndepărtarea crustei. Se efectuează un frotiu colorat Giemsa sau
Wright, pentru evidenţierea paraziţilor în macrofage şi izolarea leishmaniilor prin cul-
tivarea produselor patologice pe mediul NNN şi prin inocularea la hamster. Reacţiile
serologice sunt negative. IDR Montenegro, la leishmanină se pozitivează la 72 de ore
şi este pozitiv în 70-90% din cazuri.
Pentru tratament se utilizează compuşi de antimoniu pentavalent, în dozele uti-
lizate în leishmanioza viscerală.

• Lefahmanioza cutaneo-mucoasă
Se întâlneşte în America de Sud - leishmanioza cutanată a "lumii noi". Este
produsă de L. brasiliensis, care are ca rezervor animalele sălbatice, de la care paraziţii
pot trece accidental la om, prill înţepătura de flebotom. Sunt afectate persoane cu risc
profesional: muncitori agricoli, silvicultori.
Leziur1ile cutanate sunt asemănătoare cu cele din butonul de Orient, dar sunt
insoţite de leziuni mucoase (ale mucoasei bucale, rinofaringiane, traheale, esofagiane),
conducând la mutilări (distrugerea septuJui nazal - nas de tapir, distrugerea pavilionului
urech-ij).
Diagnosticul şi tratamentul sunt asemănătoare cu cel din leishrnanioza cutanată.
Principalele tipuri clinice de leishmanioză cutaneo-mucoasă:
- Espundia în Brazilia, produsă de L. brasiliensis .brasiliensis: ulceraţie ioca-
lizată pe gambe, picior; antebraţ, şold, umăr, cap, se vindecă în 6 luni, dar apar leziuni
mucoase tardive (2-10 ani) nazale, faringiene, traheale, esofagiene distructive (nas de
tapir);
- Pianul de pădure în Guiana, Brazilia, Venezuela, produsă de L. brasiliensis
guyanensis: leziuni metastatice multiple cutanate (trunchi, membre);
- ,, Uta" în Peru, .Argentina, produsă de L. brasiliensis peruviana: leziuni lo-
calizate pe faţă, mucoasa bucală şi nazală;
238
 - Ulcend „chicleros", în Mexic, Guatemala, Honduras, produs de L. mexi--
c:n1a mexicana: leziuni localizate pe faţă şi pavilionul urechii, cu evoluţie cronică;
- Leishmanioza dţfuză cu implicare nazofaringiană, în bazinul Amazonului,
cauzată de L. mexicana amasonensjs: leziuni tegumentare nodulare diseminate, de tip
lepromatoid;
- Boala cutanată diseminată anergică, în Venezuela, produsă de L. mexicana
pifa.noi.

Măsurile de profilaxie se referă la combaterea rezervorului: uman (tratamentui

persoanelor parazitate), canin, felin (suprimarea animalelor parazitate); sălbatic: difici-
lă, iluzorie şi la combaterea vectorilor prin insecticide, în locuinţe.

1.2.2. Flagelatele cavitare

* Giardia lamblia (lamblia intestinaUs, giardia iJ:ate§tinalfa)

.'!.. 1\il
11
lH{H' f'ihOgIC
I '

Se prezintă sub două fomie: trofozoit şi chist.

Trofozoitul este piriform cu dimensiuni între 10-20 µ lnngime şi 6- l O µ lăţime.
Ventral prezintă o depresiune, iar posterior este ascuţit. Citoplasma este fin granulară,
fără vacuole digestive. Parazitul are doi nuc/ei mari, situaţi simetric anterior, fiecare cu
câte un cariozom central mare. În citoplasmă se observă opt blefaroplaşti, în patru
perechi, pentru fiecare pereche de flageli, ce sunt dispuşi în zona mediană internuclea-•
ră. Dintre cei opt flageli, doi sunt a..--iteriori, patru pornesc din zona rnijîocie a COI:Pului
către faţa ventrală, iaJ doi părăsesc corpul la extremitatea posterioară a parazitului.
Trofozoiţiî apar rar în scmm, în special în mucusul scaun.elor diareice, după administra-
rea unui purgativ salin.
Chistul este ovoid sau sferic, are 8-13 µ lungime, far culoarea este diferită -
galben, brun sau albastru. Modificăi.--ile de mr1.rime, formă şi culoare sunt corelate cu
perioadele de multiplicare ale paraziţilor. Prezintă o membranii. fiiiă, de cd,~ mai multe
ori distingându-se un dublu contur, cel al parazitului către interior şi membrana chistu-
lui la exterior. În interior se evidenţi3.ză patru .nud.ei situaţi simetric, sau la unul dintre
poli şi un fascicul de flageli, ca o }jnie oblică, uşor sinuasă.

2. Ciclul biologic
Flagelatul Giardia intestinalis pătmns pe cale digestivă se dezvoltă în intestin -
duoden, jejun, î..11 căile biliare, în ileon sau în colon mai ales la copii şi în stomac în
condiţii de lupo- sau anaciditate gastrică.
Parazitul va acţiona mecanic (citopatic şi obstrnc1;ional), spoliator (sărăce~te
organismul gazdă de substanţe nutritive, vitamine şi minerale), cât şi pe cale toxică cu
declanşarea maldigestici (digestie incompletă a alimentelor), malabsorbţiei (absorbţie
incompletă) şi în final a unui sindrom carenţial.
De cele mai multe ori, parazitul trăieşte in lumemd duodenului şi al jejunului
sub formă de trofozoit, având tendinţa de a se fixa şi d.e a pătrunde în mucoasă.
Periodic se transformă în chişti, care se elimină în număr mare odată cu scau-
nul. Sunt infecţioşi chiar în momentul eliminării, ceea ce explică caracterul contagios
al bolii.

239
 Ingeraţi cu alimentele sau. vehiculaţi prin mâini murdare, paraziţii se dechistea-
ză în tubul digestiv, iar trofozoiţii rezultaţi se înmulţesc în noua gazdă.

3. Aspecte clinice
Determină giardioza, parazitoză digestivă întâlnită la toate vârstele dar cu pre-
cădere la copii de vârstă mică~ Este contagioasă şi este favorizată de deficienţele de
igienă a alimentaţiei şi de aglomerările umane urbane.
Poate determina o duodeno-jejunită cu dispepsie duodeno-biliară, uneori ente-
rocolită. Manifestările generale sunt legate mai ales de sistemul nervos (stări anxioase,
cefalee, ameţeli, tulburări de atenţie şi memorie, tulburr.ri neurosenzitive) şi de starea
de nutriţie a persoanei parazitate. Se adaugă frecvent şi tulburări alergice: manifestări
cuta,'late (urticarie, prurigo, eczemă), manifestări pulmonare (crize astmatice, bronşite),
manifestări oculare (coroidite, irite), toate având la bază acţiunea toxică a parazitului.
Giardioza asociată altor parazitoze, infecţii sau stări patologice, poate complica
sau accentua manifestăiile acestora.

4. Diagnosticul de laborator
Se bazează pe decelarea trofozoiţilor fn lichidul duodenal (examinarea în pri-
mele 15-20 de minute a bilei B, obţinută prin tubaj duodenal, după administrarea sulfa-
tului de magneziu, pune în evidenţă, atât trofozoiţii vii cu mişcări caracteristice de
rostogolire, cât şi pe cei morţi în formă de paletă), a chiştilor în scaun (perlaţi şi refrin-
genţi în preparatul direct în ser :fiziologic şi chiştilor mari, mijlocii şi rar albaştrii palid-
cenuşii în preparatul cu soluţie Lugol), la care se adaugă şi metode serologice (imuno-
fluorescenţa indirectă, ELISA).
În giardioză există perioade negative în examenul coproparazitar explicate prin
fenomenul de închistare a trofozoiţilor, fenomen care este discontinuu, periodic. Durata
acestor perioade este de 7-1 Ozile, uneori până la 20-25-30 de zile. De aceea examenul
coproparazitologic trebuie repetat de 4-5 ori la interval de 5-10 zile.

5. Tratament
Se poate administra: lvletronidazol (Flagyl),timp de 5 zile, fiind considerat de
elecţie şi cu eficacitate 90% la adulţi, Tinidazol (Fasigyn) în doză unică, Furazolidon,
timp de 7-1 O zile, medicament de elecţie la sugar şi la copilul mic, cu eficacitate în
80% din cazuri, Atebrina (lviepacrin)~ timp de 5-7 zile, medicament de elecţie pentru
copilul mare, cu eficacitate între 80-100% din cazuri (_prezintă efecte secundare, motiv
pentru care i se limitează indicaţia terapeutică).

6. Profllaxie
Este o activitate complexă, compusă din măsuri îndreptate împotriva sursei de
i,?fecţie {depistarea purtătorilor, control parazitar obligatoriu la cei ce deservesc unităţi­
le de copii, a celor ce lucrează în sectorul alimentar sau în cadrul instalaţiilor de apro-
vizionare cu apă potabilă), măsuri îndreptate contra căilor de răspândire (salubrizarea
mediului extern, igiena alimentară, igiena individuală şi de întreţinere a locuinţei, dis-
trugerea vectorilor) şi măsuri de protecţie a masei receptive (creşterea rezistenţei nes-
pecifice a organismului prin vitaminizare şi printr-un regi.'11 de viaţă corect).

240
 * Trichomonas Vagina.lis
.1. l'Vlorfologie
Protozoar flagelat piriform de 18-26 µ. lungime. Citoplasma are o structură
granulară. Prezintă anterior un nucleu mare, cu un mic cariozmn central. Tot anterior
se află şi grupul de blefaroplaşti, nediferenţiabili, din care pornesc anterior patm J1a-
geli liberi şi un flagel posterior, care fonnează în lungul corpului o membrană ondu-
lantă. Tot din grupul blefaroplaştilor pmnesc două formaţiuni de întărire şi un axostil
puternic, ca un schelet al-corpului, care străbate corpul şi iese pe Ja polu] posterior.
Parazitul este numai sub formă de trofozoit, neprezentând formă chistică. Poate
emite pseudopode. Se multipljcă prin diviziune. Este puţin rezistent în mediul exterior,
de aceea transmiterea se face exclusiv venerian.

ind simplu.
La 1eme1e,
.C '
paraz1tu!
' •
este 1iOCa1.izat
l" · .,._ ~
m stern ' l '"
gerntata .
,m vagm, canaIe1e
1 l ,l 1
g1anu,:1or ~

Bartholin, cervix) şi la nivel urinar (uretră,

glande uretrale, vezică urinaiă), unde se
multiplică p1in diviziune binară şi longiiudinală. Fluctuaţiile sale numerice sunt depen-
.v.1„u...... d\,; "a~rst" ·t,l"""11'r,,·, ..... f.c P"' nn '1~0... d- ''lî
(lt""'+0 V
0 n, uv l.U. .l\,,I ',1.1
''""'";r,re
rlo ~wfo.ct~; ha"+"",.;""D"' uuv•
l.J .....
\.ll.~1.1.'v '.V ii...U, ' J.( YV f..:UHL J \_, !.Ul
1 .1
°""·'" .f..,,,ton'. 1. 0 ...
JLJ. .l..<"+~1,

generali (factorul psiho-somatic, avitaminoze, carenţe în vitamina B, A şi stare socială

- căsătorită sau necăsătorită).
La bărbat parazitul este localizat genital (şanţ balanoprepuţial, glande uretrale,
prostată, uneori vezicule seminale) şi urinar (vezică urinară).

3. Patogenie
În condiţiile unei carenţe estrogenice care determină modificări în lanţ, parazi-
tul ce orezintă tulpini diferite. actionează prin adeziune fată de celula tjntă, 1.L.'1nată de
.,. ., s , '

liză şi de fagocitoza ei.

Parazitul elaborează factorul de desprindere celulară (CDF), patogenia lui core-
iându-se cu concentratia de CDF. Ca unnare, este evidentă sângernrca si nrocesul i11-
, > A

±1amator, ce va determina hipersecreţie bogată în paraziţi, leucocite şi celule epiteliale

de descuamare .
.Mucoasa vaginală va fi hiperem1ată, î..11 e<le:m, cu p,~teşii hemoragice. Când in-
festaţia parazitară se completează se completeazii cu acţiun~.a florei 'bacteriene, se ob-
servă zone ulcerate şi necrozate.
Deoarece 'frichomonas vaginalis a fost depistat în multe cazuri la pacientele cu
cancer cervical, a fost luată în discuţie calitatea sa ca factor de risc al cancerului de c01
uterin, pe baza următoarelor argumente:
- infestaţia cu acest flagelat şi neoplasmul de col uterin &u caractere epidemi-
ologice asemănătoare;
Trichomonas vaginalis pdn rnodificarea acidităţji vaginale poate fi răspun-·
zător de apariţia eroziunilor cervicale;
- preferinţa parazitului peniTu glicogenul din straturile celulare ale vaginului
şicolului uterin. Se manifestă sub formă de agresiuni, care la nivel de col pot detcnni-
na apariţia de atipii celulare. Celulele epiteliale iau uneori aspect malign;
la unele femei, după tratament antiparazitar, aceste atipii citoiogice dispar;
- pacientele cu cancer cervical sau cu leziuni CIN il! (celule suspecte de ma-
241
lignitate) prezintă o înaltă incidenţă a infestării cu .Trichomonas vaginalis, datorită pro-
babil vătămării tisuiare care favorizează creşterea parazitului;
- infestaţia cu Trichomonas vaginalis induce supresia imunităţii mediate T-
celular cu efect de activare a virusurilor oncogene.

4. Aspecte clinice . . .
Este agentul cauzal al trichomoniazeiuro-genitale, afecţiune veneriană mani-
festată la femei sub forma unei vaginite. La bărbat este. :frecvent inaparentă sau se ma-
nifestă ca o uretrită.,
În declanşarea.manifestărilor clinice intervin mai mulţi factori.La femeie in-
tervine echilibrul hormonal, pH-ul vaginal, 'încărcarea. cu glicogen· şi nu în ultimul
rând, patogenitatea suşei de parazit.. Manifestarea cea.mai frecventă este vagi.nita, cu
leucoree• permanentă, abundentă, t1uidă, arsuri, însoţite de prurit vulvar. Uneori pot
apare manifestări uretrale şi vezicale.
La bărbat hicomoniaza se manifestă sub formă de uretrită, uneori asemănătoa­
re cu cea gonococică, cu prurit, senzaţia de arsură la micţiune, secreţii abundente, iar
alteori apare ca, o simplă iritaţie a meatului, îns9ţită de o pfoătură matinală;;
Formele·asociate cu Candida, gonococ, piogeni banali sunt frecvente.

5. Diagnostic de laborator
Diagnosticul de bază este cel parazitologic, în timp ce diagnosticul imunofogic,
prin reacţiile de latex aglutinare,. RFC şi ELISA, nu este valoros decât în infestările
croruce.
În cadrul diagnosticului parazitologic, examenui direct se realizează prin pre-
parat proaspăt şi preparat colorat. ,Preparatul proaspăt oglindeşte parazitul cu uşurinţă
datorită dimensiunilor, formei, mişcărilor sacadate determinate de mişcările flagelilor,
prezenţa. flagelilor şi a membranei ondulante. Preparatul colorat se realizează cu hema~
toxilină, Giemsa, albastru de metilen.
Când semnele clinice arată o vaginită sau o uretrită cu Trichomonas vaginalis,
dar examenul direct nu a confirmat parazitul, se efoctuează. culturi. Sunt recomandate
mai ales pentru depistarea parazitului la bărbat. Culturile se. fac pe medii caracteristice
pentru protozoare intestinale, precum Loeft1er şi Simici, cât şi pe medii specializate.

6. Tratament
Se tratează simultan ambii parteneri sexuali cu lv.letronidazol (Flagyl) 2 g oral,
doză unică. La femei se indică tratament local (cu valoare parţială) prin spălături vagi-
nale cu soluţii cu Ph acid, ca şi utilizarea de comprimate vaginale cu Metronidazol;
Clotrimazol sau Tricomicon (când se vizează o triplă infestare parazitară, bacteriană şi
fungică, faţă de care preparatul conţine respectiv Metronidazol, Cloramfenicol şi Nista-
tin ). În afară de .A1etronidazol, se pot administra Tinidazol (Fasigin) şi Ornidazol (Ti-
beral), toate degradând ADN-ul parazitului.

7. Profilaxie
Se referă la: depistarea purtătorului asimptomatic şi tratarea lui; tratarea obliga-
torie a ambilor parteneri din cuplu; educaţie sanitară (contact sexual protejat).

242
 1.3. Clasa Ciliata

Sunt protozoare care se deplasează cu ajutorul cililor. O singură specie - Ba-

lantidium coli - poate parazita, foarte rar, omul.
Este un parazit al porcului, ocazional întâlnit la om, cn localizare în colon.
Numai în anumite condiţii devine patogen, determinând forme clinice variate,
culminând cu dizenteria balantidiană.

1.4. Clasa Sporozoa

Sunt protozoare care parazitează intracelular cel puţin o parte din viaţa lor şi
care se înmulţesc atât asexuat (schlzogonia) cât şi sexuat (sporogonia).
· Nu au organite de mişcare, hrănirea se face prin osmoză.
în evoluţia lor, unele pot trece prin mai multe gazde, sau altele se pot transmite
prin vectori. Cele mai importante sporozoare sunt speciile genului Plasmodium (vivax,
malariae, falciparum, ovale) care se transmit prin vectori din genul Anopheles.

• Genul Plasmodium
Plasmodiile parazitează hematiile umane, fiind responsabile de apaiiţia mala-
riei - paludismului - ,,friguri de baltă": febră sub formă de accese sistematice; ane-
mie şi splenomegalie. Este o afecţiune cu evoluţie relativ benignă, uneori cu com_plica-
ţii nervoase şi chiar deces.

1. Morfologie
Plasmodium prezintă dh1 punct de vedere morfologic o mare variabilitate, în
funcţie de etapele sale de dezvoltare, pe care la parcurge în cadrul ciclului biologic.
na- Astfel, în ciclu se disting o fază schizogonică (schizogonie) de creştere şi în-
mulţire asexuată a parazitului, cu o etapă exoeritrocitară-hepatică şi o etapă eritroci-
lis, tară (ambele se desfăşoară în corpul omului) şi o fază sporogonică (s_porogonie) care
ate
1ce
se
începe la gazdă-om, unde parazitul înmulţeşte acum sexuat, ceea ce se continuă şi în
corpul vectorului (femela de ţânţar Anopheles), până la formarea oocistului Din oocist,
în urma unor diviziuni repetate, asexuate, ale nucleului, rezultă numeroşi sporozoiţi.
În cadrul etapei exoeritrocitară-hepatică a ciclului biologic este descris parazi-
tul cu dimensiune, formă, structură şi cu dUiata etapei respective.
·al în cadrul aceluiaşi ciclu biologic, faza eritrocitară este prezentată comparativ,
g1-
'
în funcţie de speciile de Plasmodiurn, prin: stadiile parcurse de parazit în eritrocit (inel,
o/, amibă, schizont tânăr sau prerozetă, schizont matur sau rezetă, macrogametocit sau
ŞI
gametocit femel şi microgametocit sau gametocit mascul); prin acţiunea parazitului
'.a-
asupra hematiei; nivelul de parazitemie (prezenţa paraziţilor în sângele circulant), ca şi
prin unele aspecte clinice declanşate (perioada de incubaţie a bolii, periodicitatea acce-
sului febril sincronă cu ruperea hematiilor cât şi intervalul de timp în care pot apărea
recăderile în malarie.

a-
2. Ciclul biologic
Plasmodiile sunt protozoare care necesită în evoluţia lor 2 gazde: gazda defini-
tivă (ţînţar .Anopheles) şi gazda intermediară (om). Elementele ciclului biologic includ:
parazitul - Plasmodium, vectorul - ţânţarul şi gazda umană.
243
 • Parazitul
Reprezentanţii genului Plasmodium sunt agenţii patogeni ai malariei. Plasmo-
diile sunt protozoare intracelulare, de formă şi dimensiuni variabile, ce suferă modifi-
cări morfologice în cursul evoluţiei şi multiplicării lor.
Parazitul trece în evoluţia lui prin trei faze: ciclul asexuat exoeritrocitar, ci-
asexuat.. eritrocitar şi. ciclul sexuat sau. sporogonic. în fiecare ciclu, ·parazitul
prezintă anumite particularităţi morfologice şi biologice. Primele două cicluri se întâl-
nesc la om, al treilea se întâlneşte la om şi se desăvârşeşte în insecta vectoare, ţânţarul
Anopheles femel.
Există mai multe specii ale genului Plasmodium:
- Plasmodium falciparum:. este agentul paludismului grav, letal, al accesului.,
pernicios şi a febrei biliare hemogfobinurice; este responsabil pentru febra. terţă malig- 7
nă. Incubaţia bolii este de 7-:-12 .zile; nu există recăderi, dar este posibilă revenirea acce""
sului palustru în anii următori infectării.
- Plasmodium vivax: este.responsabil de un paludism benign (rasa neagră es-
te mai puţin receptivă); este .responsabil de febra terţă benignă. Incubaţia este de 15
zile-I an; sunt posibile recăderi tardive, dupăl-3 ani.
- Plasmodium ovale: este responsabil de un paludism .benign;. incubaţia este
de 15 zile:-4 ani; esteresponsabildefebra terţă benignă, fiind posibile recă.deri tardive,
până la 5 ani dela primoinfecţie ..
- Plasmodium malariae: are incubaţiaJungă,. 3 săptămâni; este responsabil
de febra terţă benignă, de glomeru1onefrită etc. Longevitatea parazitului este de 3. ani-
20 ani, fiind posibile recăderi tardive, inexplicabile; poate reapare în sânge, după o
splenectomie.

11 Vectorul malariei
Este.1111 ţânţar din genul Anopheles. Doar femela ţânţarului este hematofagă şi
•huL,~~-- malaria de la o persoană la alta (căldura şi umiditatea sunt necesare activităţii

genitale a femelei) ..

a. Ciclul asexuat cxocrltrocitar - ciclul schizogonic exoeritrocitar - tisular -

hepatic
Tânţarul anofol inoculează în sângele omului parazitul sub formă de sporozoit.
- Sporozoitul este efilat, lung de aproximativ 1Oµ. El dispare repede din sânge
şi pătrunde în hepatocite, unde creşte şi devine schizont.
- Scliizontul exoeritrocitar, tisular sau fix, creşte în hepatocit, împinge nucleul
celulei gazdă la o parte, iar el. sufoTă o diviziune nucleară. Ajuns la maturitate are di-
mensiuni între 30-100 µ. În interiorul său, în jurul fiecărui nucleu se individualizează
puţină citoplasmă şi se formează astfel elemente fiice, merozoiţi.
- Merozoiţii fonnaţi sunt în număr mare (P. vivax aproximativ 10000; P. falci-
parum aproximativ 40000). Hepatocitul se rupe şi merozoiţii se împrăştie în sînge şi
pătrund în hematii; o parte din merozoiţi pătrund în alte hepatocite, continuând ciclul
exoeritrocitar. P. falciparum este singurul parazit care are un singur ciclu exoeritrocitar,
după care merozoiţii trec în sânge.
Durata ciclului exoeritrocitar este între 6 şi 12 zile (P. vivax 8-10 zile, P. falci-
parum 6 zile).

244
 ' În cursul ciclului schizogonic exoeritrocitar nu s-a constatat nici o reactie in-
flamato1ie din partea ficatului. ÎI1dată însă ce se rupe celula gazdă, iar merozoi~i sunt
puşi în libertate, are loc un puternic aflux leucocitar local.
Există un sporozoit particular, hipnozoit, care pătrunde şi rămâne latent în he-
patocit; până la 5 ani, hipnozitul se reactivează şi se multiplică. după care nu mai para-
zitează ficatul - recăderea tardivă (P. vivax şi P. falciparum).

b. Ciclul §chlzogonic eritrocitar - ciclul asexuat eritrocifar

~.forozoiţii, puşi în libertate din schizontul exoeritrocitar, invadează sângele şi
pătrund în hematii, unde dau naştere la trofozoiţi.
Trofozoiţii evoluează asexuat. Trofozoitul duce în final la formarea unui grup
de merozoiţi, care invadează alte hematii.
Evoluţia parazitului în hematie este sincronă, ca şi ruperea hematiilor invadate.
După 48 de ore de la intrarea parazitului în hematie la P. vivax, P. ovale, P. falciparum
şi după 72 de ore la P. malariae, se eliberează merozoiţii, pigmentul melanic şi toxinele
pirogenetice, hemolizante, endoteliotoxice şj histotoxice. Sincronismul determină acce-
sul febril (40-41°C) interpretat ca un şoc anafilactic. 1"'1 mod experimental, dacă admi-
nistrăm unui om săsătos ser filtrat de la un malaric, prelevat în momentul accesului (ser
bogat în toxine), omul sănătos face şocul febril.
Evoluţia trofozoitului până la formarea merozoiţilor diferă de la o specie la alta.

b.1. P. vivax
17.itial
, trofozoitul are forma unui inel cu diametrul i/3 din mărimea hematiei -
inel cu pecete. Inelul are o granulaţie cromatică, nucleul, care este rotund, punctifonn.
Citoplasma este mai subţire de partea granulaţiei cromatice şi mai groasă la partea
opusă. Golul inelului este reprezentat de o vacuolă mare, rotundă. După circa 12 ore,
trofozoitul începe să emită pseudopode luând aspect de amibă.
Amiba prezintă pseudopode multe şi subţiri, vacuola se micşorează, nucleul
încă nu se divide. Apar forma~uni caracteristice în citoplai.;ma trofozoitului (pigmentul
malaric: granulaţii brune rezultate din metabolismul hemoglobinei) şi în hematie (gra-
nulaţiile Schiijfner: numeroase, wici şi fine, de culoare brun-cărămizie).
Schizontul tânăr sau prerozetă est~ faza <lupii amibă. El umple aproape în-
treaga hematie, nucleul este în diviziune.
Schizontul matur sau rozeta reprezintă ultimul stadiu al dezvoltării trofozoitu-
1ui, când diviziunea nucleară s-a tem1inat, numărnl nucleilor ajungând la 14-26. În
jurul fiecărui nucleu se individualizează citoplasmă, nucleii devin ronmzj, punctiformi.
Fiecare parazit nou rezultat este un merozoit. Ei sunt aşezaţi pe mai multe planuri, ca
seminţele dintr-o mură „corp murifonn". Pigmentul malaric se adună la un loc, ca un
grunj central, iar după ruperea rozetei este fagocitat de macrofage (este nemetabolizabîl
şi se depune în sistemul reticulo-histiocitar).
Durata ciclului schizogonic eritrocitar la P. vivax (de la pătrunderea merozoi-
tului în hematie şi până la eliberarea merozoiţilor rezuJtaţi din trofozoit) este de 48 de
ore. Ruperea rozetei este însoţită de declanşarea accesului febril malaric. Repetarea
accesului din 48 în 48 de ore dă numele malariei cu P. vivax de febră terţă şi pentru că
este mai puţin gravă decât cea determinată de P. falciparum este denumită febra terţă
benignă.

245
 b.i. P. malariae
Faza de inel a trofozoitului este similară P. vivax.
Amiba de P_. malariae ·este caracteristică. Parazitul emite puţine pseudopode,
într-o singură direcţie. Este piriform iniţial, apoi' oval şi în cele din .urmăia aspectul de
bandă ecuatorială (de.la un capăt la altul al hematiei). Nucleul este alungit, pigmentul
malaric este închis colorat, aşezat longitudinal pe marginile trofozoitului. Hematia nu
are granulaţii şi nu prezintă modificări de mărime sau coloraţie.
Schizontul tânăr sau prerozetă este mai mic decât hematia normală,, cu cito-
plasma compactă. Nucleul său se divide păstrând forma lineară.
Schizontul matur sa11 rozeta are 8-12 merozoiţi, aşezaţi pe un singut plan„ în
centru rămâne concentrat grupul de . pigment malaric. Aspectul rozetei,. cu.merozoiţii
dispuşi ca petalele unei flori în jurul pigmentului.malaric, a. tăcut să i se. dea numele de
,, rozetă în margaretă".
Durata schizogoniei eritrocitare de P. malariae este de 72 de ore (febră cuartă).

b.3. P. falciparum
Trofozoitul iniţial are. aspectul unui .inel foarte mic şi fin,. diametrul. lui fiind
1/5-1/6 din mărimea hematiei. Inelul are 1-:-2 granulaţii cromatice.opuse sau.apropiate;
Vacuola este mare. Uneori parazitul ia forma de bastonaş. Alteori paraziţii sunt aşezaţi
la marginea hematiei,.încâtpar situaţi în afara celulei.
Hematia prezintă alteraţii. Uneori, în formele grave de malarie, se observă în
hematie granulaţii caracteristice, numite petele lui JJ,faurer (puţine, mari; inegale, col-
ţuroase, uneori triunghiulare, colorate roşu-violet).
Amibele, schizontul tânăr (prerozeta) şi schizontul matur (rozeta) nu se mai
întâlnesc în. sângele periferic, para?Jţii concentrându~se.în capilarele organelor profun-:-
de, unde pot determina trombozări, ceea. ce explică gravitatea malariei cu P. falcipa"."
. rum. După ruperea rozetelor, merozoiţii atacă alte hematii.
Duraia schizogoniei eritrocitare este de 48 de ore. Malaria cu P. falciparum
poartă numele de, febră terţă malignă.

b.4. P. ovale
Are o morfologie între P. vivax (hematia este hipertrofiată şi prezintă granulaţii
Sclrliffner) şi P. malariae (rozeta are 12 merozoiţi). Numele de P. ovale vine de la he-
matia alungită şi franjurată la un pol.

c. Ciclul sporogonic - sexuat

După mai multe cicluri schizogonice, apar în sânge elemente sporogonice. Unii
merozoiţi pătrunşi în hematii în loc să evolueze spre trofozoiţi evoluează spre forme de
gametociţi masculi şi gametociţi femeii care trăiesc în sângele omului aproximativ 30
de zile, fără să evolueze mai departe, după care dispar. Ei aparţin primei părţi a ciclului
sporogonic; partea a doua are loc în ţânţarul anofel, unde se declanşează imediat evoluţia
gametociţilor, care conduce în final, după mai multe etape, la fonnarea de sporozoiţi.

c.1. Ciclul sporogonic - prima parte - om

Gametociţii sunt diferiţi pentru speciile de Plasmodium.
P. vivax are gametociţi rotunzi-ovalari, cu nucleu unic. Hematia este hipertro-
fiată, palid colorată, cu granulaţii Schiiffner.
246
 Macrogametocitul (gametocitul femei) are citoplasma intens colorată în albas-
tru, nucleul mic şi compact, colorat în roşu, bine delimitat. Nucleul este situat marginal
şi are formă triunghiulară. Granulaţiile de pigment sunt tine şi răspândite uniform.
Microgametocitul (gametocitul mascul) este bogat în cromatină, astfol că nu-
cleul ocupă jumătate din volumul parazitului, cu citoplasma violet-roşcat. Pigmentul
malaric, alcătuit din granulaţii mari, este dispus în jurul nucleului.
P. malariae are gametociţji asemănători cu cei de la P. vivax, dar sunt mai
mici şi nu alterează hematia.
P. fakiparum are gametociţii cu formă caracteristică de c01n cu depăşirea di-
mensiunilor hematiei (,,toartă de coşulef').
Macrogametocitul este mai mare şi încovoiat Citopiasma este albastră, nucleul
mic, roşu central, cu granulaţiile de pigment dispuse în jur ca o coroniţă.
l'Jicrogametocitul este mai cilindric, cu extremităţile mai rotunjite. Citoplasma
este violet-roşcat, nucleul este mare, dir.1z. Pigmentul malaric este dispus în grămezi în
tot corpul gametocitului, dar mai ales în jurul nucleului.

c.2. Ciclul sporogonic - partea a-IT-a - ţânţar anofel

Afacrogametocitul, în stomacul ţânţarului, printr-un proces de reducere croma-
tiniană -) macrogamet.
Microgametocitul, printr-un proces de exflagelare prin diviziunea nucleului în
mai multe elemente ~ mai mxtlţi microgameţi alungiţi, filifom1i, mobili.
Macrogametul este fecundat de microgamet -+ oochinet (ou vermicular, mo-
bil). Oochinetul -+ peretele stomacal şi devine imobil-+ oochist. Acesta se dezvoltă,
creşte în dimensiuni şi suferă mai multe diviziuni nucleare --? sporozoiţii ce sunt alun-
giţi şi filiformi ~ ajung în glandele salivare ale ţânţarului ~ transmiterea la om prin
înţepătură.

3. Patogenie
Spargerea hematiilor parazitate induce febră, anemie, reacţie reticulo-
endotelială (hepatomegalie, splenomegaHa).
Febra este consecinţa eliberării în torentul sanguin a pigmentului melanic-
hemozoina şi a unei toxine malarice, cu acţiune asupra centrilor termoreglării din hipo-
talamus. Ciclul eritrocitar devine sincron în 5-6 zile (toti parazitii au acceasi vârstă,
\. , .;t., ,} ,

stadiu evolutiv, iar hematiile parazitate se sparg simultan, eliberând paraziţi şi hemozo-
ină).Accerml t'p,bril malaric apare doar când paraziţil ating numeric un prag parazitemie
piretogen.
Anemia rezultă din liza şi sechestrarea splenică a hematiilor parazitate, dar
este accentuată prin mecanisme imunopatologice (hematiile modificate de paraziţi
induc anticorpi, care declanţează hemoliza autoimună). Anemia este progresivă (până
la 2-3 milîoane hematii şi hemoglobină 50%). Anemia rezultată stimulează eritropoie-
za; determinând apariţia de eritroblaste şi mieloblaste 'in sânge.
Reacţia reticulo-endotelială constă în captarea pigmentului melanic de către
ce]ulele SRE şi conduce la o intensă reacţie hepatosplenomedulară.

4. Manifestări clinice
Acestea lipsesc în faza schizogonică hepatjcă a bolii, care decurge as1mptoma-
tic, reprezentând perioada de incubaţie a malariei (timpul scurs de la infectare până la
247
apariţia manifestărilor clinice). Incubaţia variază. cu specia de parazit, cu numărul de
sporozoiţi inoculaJi şi cu rezistenţa gazdei.Are durată variabilă: 7-12 zile (6:-15)pentru
P. falciparum; 21 zil~ (15-20) pentru P. malariae; 15 zile (8-20) pentr P.. vivax; 15 zile
(15 zile:- 4 ani) pentru P. 9vale~, .
Manifes@i clinice devin evidente numai în faza schizogonică. eritrocitară care
provoacă anoxie în toate organele·": peţioada de invazie.. Corespundţ pătrunderii primi~
lor paraziţi în sânge, debutului. ciclului eritrocitar şi a sincronismului, eritţocitar parazi-
tar. Această perioadă durează 1~2 săptămâni, tabloul clinic evoluează cu o. indispoziţie
gastrică febrilă (febră continuă, cefalee, mialgii, anorexie, greaţă, dureri abdominale,
vomismente, diaree, hepatomegalie). ·
În funcţie de durata. ciclului eritrocitar, caracteristic pentru fiecare; specie de
Plasmodium, boala denumită malarie sau pallldism s-a definit şi: .·
- · febră. terţă corespunde unei. schizogonii de 48 ore şi se. traduce prin accese
febrile care survin la 2 zile (separate de. o zi de afebrilitate). Există o febra terţă benig:-,
nă şi regulată (P. vivax şi· P. ovale) şi o febra terţă malignă cu temperatură· ridicată
41-42°C (P. falciparum);
- febră cu artă coresRunde unei schizogonii de 72 ore, accesele febrile surve-
0

nind la 3; zile, şeparate de 2 zile de apirexie (P. malariae);

- febră cotidiană: pot fi accese neregulate (P. falciparum). sau.sunt expresia
parazitării concomitente cu 2 specii plasmodiale, care produc o febră terţă, decalată cu
24 ore.
Există malarie primară, recăderi în malarie, malarie cronică, malarie determi-
nată de P. falciparum (tratată separat datorită gravităţii ei), malarie în sarcină, malarie
congenitală şi malarie transfuzională. ·

4.1. Malaria primară sau paludismul de primo-infestare

Afectează în zona endemicî persoane :neimune cum sunt copiii localnici între 4
luni şi 4 ani, cât şi călătorii veniţi din zone geografice unde paludismul lipseşte sau a
fost eradicat.
Boala începe cu un stadiu prodomal nespecific, care durează l-2 săptl':mâni,
bolnavul acuzând: febră continuă sau neregulată, cefalee, mialgii, tulburări digestive
(greaţă, vomismente, diaree). Hepatomegalia este. moderată şi se manifestă mai ales la
copn.
Urmează faza acceselor febrile - perioada de stare, când toxina parazitară acţi­
onează asupra centrilor termoreglării, cu următoarele etape succesive:
- prodromală: indispoziţie, senzaţie de frig, discomfort, tahicardie, tahipnee,
cefalee intensă, tulburări digestive (greţuri, vărsături), delir;
- frison cu senzaţie violentă de frig, hipotensiune arterială, tegumente ciano-
tice şi splenomegalie; durează 1 oră rar 2-3 ore;
- hipertermie - febră: creşterea progresivă a temperaturii, până la 40-4 l °C,
tegumente roşu aprins, polipnee, cefalee puternică, tulburări digestive şi splenomegalie
în regres; durează 3-4 ore în infestarea cu P. vivax, 4-5 în infestarea cu P. malariae şi
20-24 ore în parazîtarea cu P. falciparum;
- sudoraţie caracterizată prin transpiraţii abundente, temperatura scade, tensi-
unea 8rterială se nonnalizează, se instalează o stare de epuizare şi euforie; durează 2-4
ore.

248
 Evoluţia
bolii este ciclică cu perioade de remisiune clinică, urmate la rândul lor
de recăderi cu accese febrile. Succesiunea perioadelor de remisiuni şi recăderi durează
aproximativ 1 an pentru P. falciparum, 2 ani pentru P. vivax şi 3 ani pentru P. malariae.
După 10--12 accese febrile, acestea devin mai rare şi mai puţin intense căci se
instalează capacitatea de apărare a gazdei prin prem1miţie şi datorită acesteia, în urmă­
toarele 3-6 luni, accesele dispar.
Dar, după 2-3-8 săptămâni sau chiar ani, boala reapare, ceea ce se datoreşte fie
recăderilor în malarie prin hipnozoiţi sau prin supravieţuirea în eritrocite a paraziţilor)
fie reinfestării repetate cu Plasmodium, pacientul trăind în zona endemică şi fiind astfel
expus înţepăturii ţânţarulei Anopheles.
Accesele febrile sunt acompaniate de ane-mie progresiv crescândă instalată pe
cale mecanică şi toxică (până la 1000000 hemati:i/rnm3 sânge), hepatomegalie cu subic-
ter (creşte bilirubina), splenomegalie în faza de frison, chiar şi ruptură splenică (în
l''lzui....;?,f.esta~n·1·
,.,,.v~ U.H. ~ • ,....,,
vu. pL • ..,;~T"-V) Pn'n
V„ V,.,,... .... .u. i"~-npt,,r,-:,.a
0""e"'~l.-,r
'-'.I:'...,~,.... ...,~ ..,..,,.,
J. ,., •.,.._V , snl,-..n,-.m,,,,,..-,ţ;,, nA•~t~V
.1:-'<vUV, J.vl5U.!.J.U pV"'- "~
vU n·u ma1·
, .H

regreseze complet. Tinde să devină permanentă la persoanele infectate din zonele en-
demice.
În zonele endemice perioadele de accese febrile pot să se succeadă într-o mani-
eră mai mult sau mai puţin continuă, fiind posibile infecţii cu 2-3 plasmodi diferite.

4.2. Recăderile în malarie

Recăderile
apar prin scăderea rezistenţei organismului (surmenaj, intervenţii
chirurgicale, corticoterapie, şi in raport cu viruîenţa sp(!ciei parazitate). În jnfocţia cu P.
falciparum. nu există recăderi adevărate dar sunt posibile accese;; de rccmdescenţă, în
anii următori infecţiei. În infecţia cu P. vivax şi P. ovale pot apărea recăderi tardive la
3-5 ani. În infecţia cu P. rnalariae apar recăderi tardive~ chiar şi după 20 de ani. Accese-
le malarice din recăderi sunt mai atenuate, durează mai puţ:in, dar pot fi şi forme perni-
cioase, chiar letale.

4.3. lVIalada cronică sau paludismul visceral

Se manifestă la pacienţii care au sufr;rit reinfestări repetate, cfrt şi la cei lipsiţi
de imunitate prin premuniţie. Se caracterizează prin: febră continuă sau subcontinuă
căci paraziţii se găsesc în sânge in toate stadble lor de dezvoltare, nrperea hematiilor
fiind asincronă; hepatomegalie evidentă, datorită hipertrofierii SRE (celulele Kupffor)
cu rol în fagocitoza pigmentului melanic~ tlar şi datorită reutilizării hemoglobinei pen-
tru sinteza pigmenţilor biliari; tegumente şi mucoase subicterice; spienomegalie accen-
tuată; pneumonie malarică, scleroza vârfurilor plămânilor; tulhură1i renale, apărnte ca
urmare a solicitării rinichiului, în urma hemolizei excesive, când hemoglobina eliberată
şi doar parţial transformată în bilirubină supraîncarcă rinichiul. Excesul ei este eliminat
în urină - hemoglobinu..rie. În plus, în infestarea cu P. maleriae s-a observat acumularea
în membrana bazală a glomen1iului renal a unor depozite de complexe antigen malaric
şi IgM., în prezenţa fracţiunii C3. Acestea conduc la apariţia semnelor de glomerulone-
fută pe cale imună, cu degenerescenţă locală şi nefroză~ o anemie gravă asociată cu
ciroză hepatică, caz în care parazitoza evoluează spre exitus.

249
 4.4. Malaria determinată de P. falciparum
P. falciparum este cel mai periculos dintre speciile de Plasmodium căci atacă
hematiile de toate vârstele; prezintă o parazitemie de 20 de ori mai mare faţă de infes-
tarea cu P. malariae şi de 3-4 ori mai mare faţă de infestarea cu P. ovale şi P. vivax;
afectează copii între 4 luni şi 4-5 ani şi adulţii lipsiµ de imunitate veniţi în zonele en-
demice; produce complicaţii grave (accesul pernicios şi febra bilioasă hemoglobiimri-
că), mortalitatea fiind în procent de 60%.
În malaria cu P. falciparum, după o incubaţie de 12 zile, apare febra în platou şi
hiperleucocitoză cu neutrofile. Urmează accesul simplu şi apoi accesul pernicios care
se manifestă diferit la copii faţă de adulţi.
Accesul simplu se aseamănă cu accesul febril provocat de celelalte specii de
Plasmodium, dar· debutează vjolent, prezentând semne de hemoliză (anemie, subicter,
urobilinurie) şi frecvent tulburări meningoencefalitice.
În accesulpernicios (malarie cerebrală-neuropaludism) o hematie parazitată
care expune pe suprafaţa sa antigen şi Ig este înconjurată de eritrocite normale formând
o rozetă. Ea prezintă o aderenţă remarcabilă faţă de endoteliul vascular, în special pen-
capilarele profhnde cerebrale. Se produce aglutinarea hematiilor cu formarea de
microtrombi capilari, blocarea lumenului capilarelor, debit circulator redus, coagulare
intravasculară diseminată, anoxie tisular~ febră de 42°C, comă metabolică reversibilă,
convulsii şi deces după 2-3 zile de la debut. Sunt afectaţi mai ales copiii. Dacă se intervi,
ne medicamentos, pe caie intravenoasă, bolnavul poateJi recuperat, chiar îară sechele.
În accesul pernicios la adult domină alterărilerenele şi hepatice, concretizate în
febra bilioasă hemoglobinurică cu lombalgii violente, febră, hemoliză brutală şi masivă
ce conduce la anemie, stare icterică, hemoglohinurie şi blocaj renal..
Adultul poate prezenta şi tulburări cerebrale ce conduc la insuficienţă respira-
torie:

4.5. Malaria şi sarcina

La femeile gravide în zonele cu endemicitate scăzută, riscul de avort sau mor-
taliiate perinatală sunt crescute. În schimb, femeile gravide din zonele cu endemicitate
crescută nasc copii subponderali. ·

4.6. J\Ialaria congenitală

Apare în cazurile de imunitate scăzută a mamei.
Se recomandă chimioprofilaxia temei gravide pentru a reduce numărul de pa-
raziţi în circulaţia materno-fetală.

4.7. Malaria transfuzională

Parazitul inoculat prin sânge transfuzat va intra direct în ciclul eritrocitar, f'ară
a reproduce ciclul hepatic, căci el reprezintă deja un stadiu infostant pentru eritrocit. Va
declanşa mult mai rapid semnele clinice şi se va manifesta ca o malarie primară.

5. Imunitatea antimalarică
În malarie, imunitatea este instabilă: o persoană neimună, care a tăcut malarie
în timpul unei călătorii într-o zonă endemică, dezvoltă imunitate, care scade şi dispare
în 1-2 ani prin revenirea în ţara de migine. La reîntoarcerea în zonele endemice, aceste
persoane se comportă ca subiecţi noi, neimuni, fiind expuşi unui acces malaric grav.
250
 Prin reinfecţii şi o anumită intensitate parazitară, se obţine o imunitate de
"oremunitie, sau imunitate concomitentă. Aceasta este transmisă de mamă fătului,
care este protejat în priJnele 4-5 luni de viaţă.
În zonele hipoendemice, imunitatea este incompletă, cu rol atenuat: nu împie-
dică producerea acceselor, dar limitează apariţia formelor grave.

6. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de certitudine este hematologic (depistarea paraziţilor pe lame de
sânge - frotiuri în strat subţire - colorate prin metoda May-Griinwald Giemsa) şi în
picătură groasă. La acesta se adaugă diagnosticul imunologic (reacţia de imunofluores-
cenţă indirectă) şi alte date de laborator indirecte (modificarea proteinelor serice, mo-
dificări ale proteinelor hepatice, tabloul sanguin, medulograma etc).

6.1. Diagnosticul hematologic

• Frotiul în strat subţire
Se pune o picătură de sânge; direct pe lam~-, colorat lvfay Grunwald Giemsa.
Speciile pJasmodiale au formă şi dimensiuni variabile (merozoit, protozoar inelar, tro-
fozoit, schizont imatur-prerozetă, schizont matur- rozetă cu 8-32 merozoiţi). Pe supra-·
faţa hematiilor parazitate pot apărea leziuni cicatriciale, sub fonna de gnnmlaţii de
culoarea roşie-cărămizie, ca un nisip presărat pe hematie sau a unor pete mari, colţoase,
neregulate, roşii.
Plasmodillln falciparum parazitează hematii de orice vârstă, fără a le modifi-
ca volumul. Aceste hematii prezintă pete Maurer. Se găsesc doar hematozoare în stadi-
ul de inel, apoi apar şi gametociţii. În hematii se găsesc doar inele plasmodiale - ploaie
de inele mici, fine, care par situate în afara hematiei. Aceeaşi hematie poate fi parazita-
tă de I sau mai mulţi hematozori (poliparazitarea aceleiaşi hematii cu mai multe ine-
le). Gametociţii au fom1ă alungită, ca o banană, fiind mai mari decît hematia; din he-
matia parazitată rămâne o mică porţiune, cu aspectul unei toarte de coşuleţ.
Plasmodium vivax parazitează hematiile tinere, reticulocite, care sunt hiper-
trofiate, palide, deformate. Hematiile parazitate prezintă granulaţiile Schuffner, care le
conferă un aspect pătat (heterogen). În hematii se găsesc toate stadiile evolutive şi ga-
metociţi. În faza de schizont matur au aspect de corp nmriform (număr mare de mero-
zoiţi). Gametociţii sunt rotunzi, excentrici; în interiorul hematiilor se observă pigmen-
tul melanic sub forma unor bastonaşe galben-brune, dispuse neregulat în masa parazi-
tului.
Plasmodium malariae parazitează hematii bătrâne pe care le hipotrofiază. Pot
prezenta granulaţii fine Zienemann; pot fi întâlnite toate stadiile evolutive, cu unele
particularităţi morfgologice, astfel, trofozoitul ia formă de bandă ecuatorială, nu de
amibă, schizontul imatur este patrulater, iar cel matur are aspect de floare de marga-
retă. Gametociţii sunt rotunzi, denşi, mici; hematozoami produce un pigment abun-
dent, închis la culoare, negru-brun, cu dispoziţie longitudinală sau centrală.
Plasmodium ovale parazitează hematii tinere, pe care le deformează. Hematii-
le sunt ovalizate, hipertrofiate şi franjurate la un pol; prezintă granulaţii Schujfner; în
hematii se întâlnesc toate stadiile evolutive, asemănătoare cu cele ale P. vivax, rozeta
având 12--24 merozoiţi.

251
 • Picăturagroasă
Se depune pe lama o picătură de sânge defibrinată, prin omogenizare 1-2 se-
cunde cu colţul altei lame. Uscare 24 ore la 37°C sau la temperatura camerei şi hemoli-
ză cu apă distilată 10 secunde;,·Se utilizează coloraţia Giemsa~ Sunt necesare să fie
străbătute 100 câmpuri microscopice;
Frotiul efectuat din picătura groasă permite decelarea unei parazitemii slabe,
dar nu permite identificarea speciei plasmodiale şi oferă un diagnostic tardiv, datorită
e1'.:1nie1 de uscare:

6.;2. Diagnosticul serologic

Este. rar folosit Se practică lF indrrectă: Rezultatul devine pozitiv la 7-1 O zile·
după infecţie, titrurile maximale fiind atinse fa 6 săptămâni.

6.3. Tabloul sanguin

Relevă: anemie, hematii m~dificate ca formă, dimensiuni, colorabilitate, ele-
mente imature ale seriei reticulocitare, leucocitoză, modificarea medulogramei. în plus
se evidenţiază modificarea proteinelor serice; modificări· ale proteinelor hepatice;'

7. Epidemologie ,
Repartizarea geografică a malariei este îrr Africa de Nord,• America Centrală şi
nordul Americii de Sud, Asia, Oceania, Europa. A fost eradicată boala dar nu şi vecto-,
rul, ceea ce face posibilă recrudescenţa bolii.
Contaminarea: umană se produce prin înţepătura ţânţarului Anofel; prin tran:..
sfuzie de sânge, contaminare accidentală a persoanelor care manipulează sînge conta-·
minat; transmitere congenitală.

8. Tratament
Se apelează la medicamentele schizontocide ( Chinina; antipaludice de sinteză,
Fansidarul, Meflochina) şi medicamente gametocidice (Primachina).

9. Profilaxie
Este individuală şi colectivă (lupta antivectorială, lupta anti-larvarăj chimiopro-
filaxia grupelor de risc - femei gravide, copii; tratamentul prezun1tiv, curativ al tuturor·
acceselor febrile, vaccin).

o Genul Toxoplasma
Toxoplasma Gondi
Este o coccidie a cărei gazdă definitivă este pisica, dar poate fi· prezentă şi la
om şi la unele animale homeoterme (mamifere, păsări), considerate gazde intermediare:

1. Morfologie
Toxoplasma gondi se prezintă sub trei forme, şi anume: endozoit (trofozoit,
trahizoit), forma vegetativă a parazitului, chistul tisular rezultat al ciclului asexuat al
parazitului ce conţine bradizoiţi; aceste două forme se întâlnesc în cursul evoluţiei în
organismul uman şi oochistul, ce provine din ciclul sexuat ce se desfăşoară în organis-
mul gazdelor definitive, felinele.

252
 Endozoitul (trofozoitul), forma vegetativă, măsoară5-8 microni, are forma
ovoidă, puifonnă sau semilunară, este asimetric, putând avea una din extremităţi mai
rotunjită. Nucleul este situat fie central, fie spre polul posterior (mai rotunjit al parazitu-
lui). Polul anterior, mai ascuţit, prezintă un aparat de penetraţie numit complex apical.
Paraziţi obligatorii intracelulari ai sistemului reticul o-endotelial (endoteliu, his-
tiocite, monocite, limfocite) se multiplică în celula gazdă şi scapă proceselor de diges-
tie celulară prin mecanisme încă necunoscute.
Trofozoiţii se multiplică asexuat, endogenic, cei doi paraziţi-fii individualizân-
du-se în interiorul parazitului iniţial care se rupe şi îi eliberează.
Trofozoiţii sunt distruşi rapid de aciditatea gastrică, de aceea ingestia lor nu
produce contaminarea.
Chistul este de fom1ă sferică sau ovală, măsoară 50-200 milimicroni, fiind în-
conjurat de o membrană groasă. El este rezultah1i multiplicării asexuate a fmmei vege-
+ati-ue
l- oilnd
!'.liun1.1.z:,u
... ,. '"J ....... ·-sav. ,·o10111"7pze
... ~
-· ...........
L ...a
trPptat 1ntPr10•·11l C'P!n1e1
·- ... .,LA,( ~
vv.1..,..
iit-1'
0-!1 7 ~aY c'hi'"tul
Ll.-.. ..... -L•...
.1
c/Înt1·nf'\
.&....,, r - "1n 1'nten·-
b\..C,l-1- .. .. '--" "',li,

or câteva sute, chiar mii de toxoplasme, forme vegetative particulare denumite bradizo-
iţi, care au un metabolism foarte lent.
Chisturile se localizează în ţesuturile sărace în anticorpi (ţesut nervos, muşchi
striat), unde pot trăi timp îndelungat fără a provoca reacţii inflamatorii sau tuJ.burări
funcţionale. Când apărarea imunitară scade, chisturile se rup şi eliberează forme vege-
tative care vor parazita noi celule. La indivizii innmocornpetenţi, chisruTile produc
antigene care traversează membrana chistică, fotreţinând starea de imunitate, care în
acest caz este protectoare, împiedicând noi infecţii.
Chisturile sunt considerate forma de rezistenţă şi diseminare a parazitului; re-
zistând la aciditatea sucului gastric şi Ia temperaturi de până la 45°C, ceea ce face posi-
bilă contaminarea umană prin ingestie de came contaminată. ,
Oochistul, de formă ovală, măsoară 14 milin1icroni, fiind rezultatul unei în-
mulţiri sexuate, care după maturare conţine doi sporochişti ce formează câte patru to-
xoplasme. Este considerat tot o formă de rezistenţă şi contaminare. Rămâne infectant
pe solul umed aproximativ un an; este rezistent la sucul gastric, fiind responsabil de
contaminarea ierbivorelor si a omului prin in2:estia <le fructe si de crudităti oarazitate.
' ~· , :, ..l.

2. Ciclul evolutiv
Există
trei posibilităţi de contaminare umană, şi anume: ingestia de oochişti
maturi prin consum de erudit.iţi poluate cu excrementele felinelor infectate; ingestia de
chisturi, prin consum de carne parazitată, insuficient preparată tenrtic; trecerea trofozo-
iţilor de la mamă la făt, dacă mama se infectează în timpul sarcinii, determinând toxo-
plasmoza congenitală.
Etapa asexuat\ schizogonică, a fost urmărită în celulele epiteJiului ileal la pisică.
Oochiştii ingeraţi eliberează sporozoiţii care pă.trund în celulele epiteliate in-
testinale, fiind supuşi unui proces schizogonic, din care rezultă schizonţii. Nucleul
schizontului se divide în mai multe fragmente, formându-se merozoiţii; celula parazita-
tă este distrusă, iar merozoiţii formaţi vor infesta alte celule, ciclul reîncepând.
Etapa sexuată se desfăşoară numai la pisică, în celulele epiteliale ale ileonului. La
1m moment dat, din schizonţi se vor fomia rr!Îcrogameţi şi macrogameti care fiizionează,
rezultând zigotul, care se va transorma în oochist, eliminându-se cu materiile fecale.
În. 3-4 zile, în condiţii favorabile de mediu, ei vor sporula, formând doi sporo-
chişti, fiecare conţinând sporozoiţi, fiecare capabil să infecteze o nouă gazdă.
253
 ,
Perioada de timp de la infectare la eliminarea oochiştilor este de 20-30 de zile.
îri gazda intermediară are loc ciclul asexuat schizogonic incomplet. Trofozoiţii
eliberaţi în tubul digestiv pătrund în mucoasa intestinală şi sunt fagocitaţi de macrofa-
ge, trecând cu ele în circulaţia limfatică şi sanguină, diseminând în ţesuturi.
în acest stadiu trofozoiţii se multiplică asexuat şi rapid, în celulele pe care ulte-
rior le vor distruge; Această multiplicare este rapid frânată de răspunsul imun al gazdei
şi se formează chisturi tisulare ce conţin merozoiţi sau bradozoiţi; cff înmulţire lentă.
Peretele acestor chisturi tisulare protejează parazitul de apărarea gazdei, putând.rămâne
inactivi pe toată durata vieţii gazdei. Chisturile se localizează în special în creier, ficat
şi muşchi.
Astfel, după. o etapă acută, parazitemică de zece zile, urmează.o perioadă ero;..
nică de echilibru între gazda imună şi toxoplasmele închistate~.
În faza parazitemică este posibilă contaminarea transplacentară.

3. Patogenitate·
Infecţia cu Toxoplasma gondi evoluează în trei stadii, în funcţie de răspunsul
imun al gazdei.~ ·
Stadiul acut sau toxoplasma primară corespunde perioadei cuprinse între mo-
mentul infectării şi atingerea unui nivel semnificativ de imunitare. Se caracterizează
prin prezenţa parazitemiei datorate multiplicării trofozoiţilor în sânge şi ţesuturi şi prin
prezenţa anticorpilor seroneutralizanţi.
Stadiul subacut sau toxoplasma secundar are loc când există un răspuns imun
eficient al celulelor T. Anticorpii seroneutralizanţi se menţin la un titru ridicat, ceea ce
are drept unnare dispariţia trofozoiţilor din circulaţie şi din majoritatea organelor. Se
formează apoi chişti ce conţin bradozoiţi ce se înmulţesc lent.
Stadiul cronic sau toxoplasma cronică se caracterizează prin lipsa trofozoiţilor
şi prezenţa chisturilor· în· diferite organe, unde persistă pe toată durata vieţii gazdei,
conferindu-i o imunitate durabilă şi totală la. reinfecţie. Chisturile tisulare sunt bine
tolerate de organism şi nu produc nici leziuni, nici reacţii inflamatorii.

4. Aspecte clinice
Toxoplasma dobândită este de cele mai multe ori benignă, fiind depistată în-
tâmplător, cu ocazia unor analize serologice pentru altă cauză de boală.
Forma manifestată clinic se caracterizează prin triada simptomatică: febră, as-
tenie moderată şi adenopatii cu localizare cervicaiă, suboccipitală, supraclaviculară,
axilară şi inghinală. Ganglionii sunt mici, mobili, moi sau fermi, nedureroşi şi nu supu-
rează niciodată. De obicei afecţiunea se vindecă spontan, fără tratament.
Formele grave apar la imunodeficienţi, manifestându.;.se clinic prin stare gene-
rală alterată, febră ridicată, artralgii, erupţii cutanate, semne pulmonare, miocardice,
hepatice şi cerebrale. Afecţiunea netratată evoluează spre deces.
Toxoplasmoza congenitală este gravă. Forma majoră este reprezentată de ence-
falo-meningo-mielita, caracterizată prin patru grupe de semne: aspectul şi volumul
craniului: macrocefalie cu hidrocefalie; semne neurologice variate: convulsii, tulburări
de tonus muscular, hiper- sau hipotonie, modificări de reflexe, tulburări vegetative;
calcificări extracerebrale; semne oculare: microo:ftalmie, strabism, corioretinita macu-
lară papilară.
Formele viscerale survin ca urmare a contaminării tardive intrauterine caracte-
254
rizate clinic prin: icter neonatal cu hepatosplenomegalie sau leziuni digestive acute de
tip esofagită sau colită hemoragică, ce evoluează fatal.
Formele jnaparente la naştere, cu serologie pozitivă, reprezintă 80% din cazuri-
le de toxoplasmoză congenitală. Necesită depistare rapidă şi tratament activ.
Toxoplasmoza congenitală poate determina avort sau prematuritate.

5. Tratament
Majoritatea pacienţilor imunocompetenţi cu toxoplasmoză ganglionară nu ne-
cesită tratament specific, cu excepţia cazurilor care prezintă simptome severe şi persis-
tente.
Indicaţia de instituire a tratamentului reprezintă şi existenţa unei lezări a orga-
nelor vitale sau dobândirea toxoplasmozei de persoane imunodep.rimate.
În privinţa femeii gravide, infectate in cursul sarcinii, ea trebuie tratată, scă­
zând riscul infecţiei congenitale a copilului, f'ară. a fi însă complet eliminat.
Se recomandă ca medicaţie: Rovamicina (.~piramicina) şi Fansidar {pirimeta-
mina + sulfadoxina).

6. Epidemiologie
Surs u„ da..., ;nr.er-t~o•
l L
~ 11·n"' 1C "Oz~tAn-rolo
"'r,..-'• .L\.,l
.L \,;i ' i <.+~VUJ.v.1.'-',
.L -4 J.
Yn"mu·+'
J1.
.e~J.vA
01 e pavs 71n·1=
' { .lv.

Ca şi mecanisme de transmitere: consUiîl de carne infectată (insuficient prelu-

crată temric), consum de crudităţi poluate cu excrementele unor pisici infectate cu To-
xoplasma gondi, transplacenta (de la mama la făt) sau accidente de laborator.
Receptivitatea este generală..

7. Profilaxia
Priveşte femeia gravidă cu serologie negativă şi indivizii imunodeficienţi. În
afara supravegherii serologice pe parcursul sarci1tii, se recoma..lldă evitarea contactului
cu felinele, consumul de came bine prelucrată din punct de vedere termic (fierbere sau
:îngheţ), igiena alimentară a crudităţilor pd.11 spălare intensivă foainte de consum.

io Genu! Cryptosporidium
Cryptosporidîum Parvum
Descoperit în 1907 de Tyzzer în stomacul şoarecilor de casă, a fost implicat în
etiologia diareei viţeilor şi a unor enterite fatale la animalele gestante.
S-au descoperit iniţial 11 specii de Cryptosporidium Ia marnifore, păsări şi reptile,
dovedindu-se în cele din urmă că este o singurii specie care trece de la animal fa animal, de
la animal la om, fiind vorba de fapt despre o zoonoză comună omului şi animalelor.
Se manifestă izolat sau în microfocare epidemice în Elveţia, Finianda, Austra-
lia sau A..rnerica. Înregistrează creşteri importante după 1981, fiind incriminat împreună
cu Pneumocystis carinii ca paraziţi oportuPişti cc afectează selectiv indivizii imunode"
primaţi (AIDS).

1. l\t.lorfologie
Evoluează sub două forme: una vegetativă (trofozoitul) şi una de rezistenţă şi
infecţioasă (oochistul).
Trofozoitul are dimensiuni de circa 2-5 microni, localizându-se preferenţial pc
marginea în perie a epiteliului intestinal, dar şi intracelular (extracitoplasmatic).
255
 Oochistul, de 4-5 microni, este înconjurat de un perete gros şi conţine patru
sporozoiţi.

2. Ciclul evolutiv
Cryptosporidium prezintă un ciclu monoxen (întreg ciclul se desfăşoară într-o
singură gazdă); în celula epitelială. intestinală, unde are loc atât dezvoltarea asexuată
cât şi cea sexuată.
Gazda se infectează ingerând oochişti, din care se eliberează sporozoiţii, sub
influenţa sucurilor digestive·. Sporozoiţii se opresc în intestinul subţire, dar pot ajunge
frecvent în. cec sau rectocolon. ·De· altfel, priniul caz· de criptosporidioză la· om a fost
diagnosticat în urma unui examen de mucoasă rectocolică. .
Îir intestin, sporozoiţii se transformă mtrofozoiţi· şi îşi procură substanţele nu-
tritive din citoplasma celulelor parazitate. Nucleul tiofozoiţilor se divide, citoplasma se
individualizează în jurul fragmentelor nucleului, rezultând mai mulţi merozoiţi care
sparg celula parazitată,' ies în lumenul intestinal, invadând o nouă celulă epitelială şi
astfel ciclul se reia. După unul sau mai multe cicluri asexuate; merozoiţii se.transformă
în elemente sexuate: masculi şi femele, din care va rezulta un zigot în urmafecundaţiei.
Acesta va secreta W1 perete rezistent, devenind oochist. Oochistul. va deţine în interio-
rul său patru sporozoiţi, devenind infectând odată cu eliminarea prin materiile.fecale în
mediul extern. În această formă poate trece la om, sau la alte gazde receptive.
După ,grosimea peretelui, oochiştii ·se diferenţiază fu, pe de o parte, oochişti cu
perete gros (80%), care reprezintă elementele infecţioase şi care din mediul extern se
vor transmite, de fa; o gazdă la alta, şi, pe de altă parte, oochişti cu perete subţire (20%),
care sunt responsabili de autoinfecţie şi de persistenţa ei în organism.

3. Patogenitate
Cryptosporidium parvum este capabil ·să colonizeze unul sau mai multe organe
ale aparatului digestiv (faringe, esofag, stomac, intestin subţire, intestin gros, sistem
biliar), manifestările clinice ale infecţiei fiind determinate de starea sistemului imunitar
ai gazdei.
În criptosporidioza, porţiunea proximală a intestinului subţire prezintă o infla-
maţie moderată a mucoaselor, ceea ce are drept consecinţă o hipersecreţie de lichide şi
electroliţi materializată prin scaune diareice frecvente. În porţiunea distală se produce
absorbţia apei şi sodiului.
În criptosporidiaza cronică a indivizilor imnooodeprimaţi diareea este secreto-
rie, holerifom1ă, cu o dereglare a pompei ionice celulare.

4. Aspecte clinice
La persoanele imunocomopetente boala diareică declanşată de Cryptosporidi-
um este de scurtă durată, autolimitantă, vindecându-se spontan.
La imunodeprimaţi se produce o diaree de lungă durată, ce pune în pericol via-
ţa bolnavului. La aceştia infecţia poate afecta plămânul, frecvent criptosporidiaza pul-
monară asociindu-se cu infecţia citomegalică, cu Pneumocystis carinii şi :Mycobacteri-
um tuberculosis. Paraziţii sunt identificaţi în epiteliul traheea!, în bronhiole, în exudatul
alveolar şi în macrofagele alveolare. Se citează la aceştia şi colecistite, care evoluează
de la inflamaţii acute la necroză şi gangrenă, complicate concomitent cu infecţii cu
virnsul citomegalic.
256
 Cea mai frecventă asociere este între Cryptosporidium parvum şi Giardia lam-
blia, ambele fiind protozoare intestinale cu un ciclu de viaţa simplu, au ca formă infec-
ţioasă oochiştii; produc aceieaşi manifestări clinice, dar mai severe în criptosporidiază.
Boala la om evoluează cu stare generală alterată, febră moderată, cefalee, ano-
rexie, greţuri, vomă, dureri abdominale cu localizare preponderent epigastrică.
Diareea este simptomul cel mai important, numărând 10-12 scaune pe zi, ex-
plozive, apoase, brun-verzui, mucoase, dar f'ară sânge şi puroi. Diareea, în funcţie de
forma clinică a bolii, poate fi intennitentă sau continuă, antrenând pierderi de 2-12 litri
de lichid pe zi, ceea ce detemrină scăderi în greutate între 10-50% şi grave tulburări
hidro-electrolitice.
Manifestările clinice în infecţiile cu Cryptosporidium parvum au un spectn1
larg:. de la cele subcljnice) asimptomatice, la cele moderate şi până la cele cu evoluţie
cronică sau severă, cu prognostic infaust, cu o mortalitate de până la 50%.

5. Tratament
La majoritatea persoaneior inmnocompetente boala evoluează favorabii, vin-
decându-se spontan, în câteva zile, nefiind necesară medicaţie antiparazitară.
Terapia medicamentoasă este dificil de condus, încercându-se peste 40 de pre-
parate fără un rezultat notabil. Se pare că S)Jirarnicina este activă faţa de infecţia cu
Cryptosporidium parvum.
Se asociază şi tratament simptomatic, terapia de susţinere a funcţiilor vitale,
rehidratarea orală sau parenterală.

6. Epidemiologie
Sursa de infecţie poate fi reprezentată de un număr mare de specii: viţei, porci,
câini, pisici, rozătoare, în special anL'Uale tinere.
Transmiterea infecţiei se realizează prin oochişti sporulaţi, infecţţoşi şi rezis,~
tenţi în mediul extern, pe care gazda îi elimină prin fecale. Ei pot supravieţui luni de
zile în condiţii de umiditate şi temperaturi scăzute, fiind rezistenţi la majoritatea dezin-
fectanţilor. Clorinarea obişnuită a apei nu omoară parazitul CryptosporidiUt~ paivum.
Ptincipala modalitate de transmitere este infocţia enzootică, la care sunt expuşi
crescătorii şi îngrijitorii de animale din sectmu1 zootehnic şi privat.
Alte modalită.ţi de transmitere sunt prin contact intemman, prin consum de
alimente sau apă contaminate cu dejecte animale sau umane ce conţin oochişti
infectiosi.
, '
Răspândirea infecţiei prin contact interuman este cel mai frecvent incriminată,
fiind demonstrată de infectiile
, cu caracter fawilial si
' de focarele de infectie
, din colecti-
vităţile de copii mici. În mediul urban, unde contactul internman este mai apropiat,
frecvenţa bolii este mai crescută comparativ cu mediul ruraL
Transmiterea oochiştilor prin apă este posibilă, ei rezistând 'in apa potabilă fil-
trată şi clorinată conform standardelor în vigoare.
O potenţială cale este şi cea aeriană, rămânând de demonstrat în viitor această
posibilitate de transmitere pri...'"1 aerosoli, de la persoaneie infestate, dar imunocompetente.
Factorii favorizanţi ai transmiterii infecţiei cu Cryptosporidium parvum sunt
climatul cald şi umed asociat cu turismul în anumite zone cu igienă deficitară, contac-
tul cu animalele infectate sau bolnave, aglomerarea din colectivităţile de copii.

257
 • · Genul Isospora
Isospora Belii
Parazit rar întâlnit în zonele tropicale şi subtropicale, considerat oportunist, es-
te o coccidie cu focaiizare intestinală.

1. Morfologie
Oochiştii sunt formaţiuni ovale,.asimetrice, de 10-15 microni, cu un pol mai
alungit şi unul mai rotunjit, având un perete neted şi o citoplasmă granulară, refringentă.
În oochisturile mature se dezvoltă două sporochisturi şi din aceastea câte patru
sporozoiţi.

2~ Ciclul evolutiv
·Este asemănător altor coccidii.intestinale, cu.doua etape: una schizogonică şi
alta sporogonică.
în interiorul oochistului, în urma diviziunii nucleului se formează sporoblaşti,
care, înconjurându-se cu un perete, devin sporochişti. Nucleul fiecărui sporochist sufe-
ră două diviz,itJ,tJi suc;c~sive,J9nn~d spgt()~oiţii. ·~
Sporogoriia .depinde de prezenţa oxigenului şi a unei temperaturi cuprinse· între
0-50°C. . .. . .

3. Patogenitate . . . . ,
Parazitul se localizează în celulele epiteliale ale jejunului şi ileonului.
Determină infecţii uşoare, ce se vindecă spontan şi leziuni ale mucoasei intes-
tinale, care vor fi însă superficiale.
Persoanele irnnunodeprimate prezintă însă infecţii masive cu Isospora belli, ce-
lulele epiteliale prezentând focare de vacuolizare, cu marginea în perie distrusă şi cu
lamina propria infiltrată cu limfocite,. plasmocite şi eozinofile.
În celulele epiteliale se pot întâlni toate fazele de dezvoltare ale parazitului.

4. Aspecte clinice
Incubatia este de 6 zile.
'
Isosporoza sau coccidioza intestinală se manifestă clinic ca o enterocolită acută
cu forme variate de boală, determinate de competenţa imunologică a gazdei.
La persoanele imnunocompetente, boala se manifestă prin: febră, stare genera-
lă alterată, adinamie, astenie, colici abdominale, scaune diareice multiple, scădere pon-
derală. J

Boala se poate vindeca spontan.

La imunodeprimaţi, diareea trenează, fiind însoţită de febră, fenomene de ma-
labsorbţie secundară. Infectarea cu Isospora belli se poate asocia cu Cryptosporidium
parvum, reprezentând uneori manifestările de debut ale SIDA.
Infecţiile cu Isospora belli au tendinţa la frecvente recăderi, ceea ce implică un
tratament medicamentos profilactic de lungă durată.

5. Tratament
Manifestărileclinice la persoanele imun9competente se vindecă spontan, fără
tratament. În infecţiile persistente sau la imunodeprimaţi se intervine terapeutic cu
Furazolidon, Trimetoprim, Sulfametoxazol.
258
 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de p111-tători sau de bolnavi cu diferite forme
de boală, care elimină oochişti jnfecţioşi şi rezistenţi în mediul extern odată cu materii-
le fecale.
Oochiştii rezistenţi în mediul extern în condiţii de temperatură şi umiditate
adecvate, rezistenţi la dezinfecţiile uzuale, vor contamina alimenteleşsi apa.
Transmiterea infecţiei se poate realiza pe cale digestivă, consumând apa sau
alimente infectate.
Profilaxia vizează ameliorarea calităţii apei potabile şi a igienei individuale.

259
 2.HELMINTI
,

Helminţii' (viermii) paraziţi ai omului fac parte din două grupuri::plathelminţi.

(viermi plaţi)şi nemathelminţi (viermi cilindrici). · ·

2.1. Platbelminti
'
Cuprinde viermi al căror c01p este turtit dorso-ventral, prezentând în regiunea
anterioară (cefalică) organe de simţ şi de fixare. Tegumentul şi musculatura formează
un sac musculo-cutaneu. Tubul digestiv dacă există este alcătuit din intestinul anterior
şi mediu, de origine ectodermică şi, respectiv, endodermică, terminat în fund de sac;
intestinul posterior lipseşte. Eliminarea produselor de dezasimilaţie se realizează
printr-un sistem excretor: ~1area majoritate sunt hermafrodiţi, cu un aparat reproducă­
tor complex, alcătuit din gonade, gonoducte şi glande anexe, adeseori cu organ copula-
tor. Ciclul de dezvoltare, de cele mai multe ori, este complex, cu schimburi de gazde.
Spaţiile interviscerale sunt ocupate de un parenchim format din diverse tipuri de celule,
cu funcţii diferite.
„ Plathelminţii se subîmpart la rândul lor în două clase: Clasa Cestoda şi Clasa
Trematoda.

2.Ll. Clasa Cestoda

Sunt plathelminţi lungi şi segmentaţi.

Adu~tii parazitează intestinul, unde se prind cu scolexul, care este prevăzut cu
organe de fixare (ventuze şi, uneori, una sau mai multe coroane de cârlige). După sco-
lex urmează gâtul şi corpul segmentat sau strobilul alcătuit din proglote (tinere, mature
şi bătrâne). Viermele creşte mereu, formându-se permanent noi segmente 1a nivelul
gâtului. Corpul este plin cu ţesut lax parenchimatos. Nu au cavitate generală şi nici tub
digestiv, hrănirea făcându-se prin osmoză pe toată suprafaţa corpului. Fiecare segment
este prevăzut cu organizaţie reproducătoare proprie.
Lal"vele cestodelor sunt parazite în organele gazdelor intermediare şi au formă
diferită de a adulţilor. Ele sunt rotunde-ovalare şi sunt pline sau veziculate.
Cestodele se împart în două grupuri:
- Ciclofilidele, care au patru ventuze pe scolex şi uneori cârlige. Uterul lor este
închis şi deci nu depun ouă în intestinul uman. Exemplu: Taenia solium.
- Pseudofilidele au pe scolex două fante laterale (botridii) pentru fixare; uterul
se deschide la exterior printr-un orificiu (tocostom) prin care depun ouă în intestinul
omului. Exemplu: Diphyllobothrium latum.
Omul poate fi parazitat în intestin de cestode adulte şi accidental de larve, care
se localizează în diferite organe.

260
 2.1.1.1. Taenia Solinin

1. Morfologie
Adultul de T. solium are corpul de culoare albă, transparent, lung de 4-5 rar 8
m, fonnat din scolex, gât şi strobil.
Capul (scolex) este globulos, cu 4 ventuze rotunde, musculoase. Între ele se
găseşte o proeminenţă - rostrum, pe care sunt fixate 2 coroane de cârlige chitinoase
(25-50) cu rol în fixarea de mucoasa intestinală.
Gâtul este subţire şi scurt şi generează proglotele.
Corpul (stobilul) are 900 proglote de forme diferite în funcţie de vârstă: proglo-
te tinere, mai mult late decât lungi, lipsite de aparat genital; proglote mature, de fom1ă
pătrată, hermafrodite din punct de vedere genital; proglote bătrâne care au doar uter
care s-a dezvoltat dând 8-10-12 perechi de ramificaţii terminate dendritic-arborescent,
încărcat cu ouă embrionate. Proglotele bătrâne, ca şi ceîe mature, prezintă pe marginile
laterale, alternând regulat, câte o papilă genitală. Aceste proglote se elimină pasiv (oda-
tă cu scaunul), în grupuri de câte 2-3, până la 5.
Oul de te11ie este sferic, cu djametrul de 40-50 ~L Prezintă o membrană vitelină
şi un embriofor sfe1ic. Embrioforol conţine în centru lruva hexacantă (cu 6 cârlige chi-
tinoase), denumită şi om~osferă, protejată de 1111 înveliş brun, gros de 5-6 µ şi cu striaţii
-puternice radiare. De obicei, membrana vitelină nu se vede fa microscop, . fiind dizolva-
tă de sucurile digestive. ·
Larva se numeşte cysticercus cellulosae. Este de culoare alb-cenuşie şi are o
formă variabilă în funcţie de îocul unde s-a stabilit în corpul gazdei. Astfel, când se
află între fibrele musculare, cistcercul este vezicular, cu formă ovală, lung de 1,5-2 cm,
lat de 0,3-0,7 cm şi monocefal (are un singur scolex). Când se află în ochi, forma sa
este sferică şi este monocefal. Când evoluează în spaţiul subarahnoidian este acefal
(fără scolex), neregulat, cu aspect de ciorchine de strugure, format din vezicule şi di-
verticuli cu ...nereti' subtiri.
,

2. Ciclul evolutiv
3 aspecte poate îmbrăca ciclul evolutiv de la T. solium: unul frecvent în care se
succed 2 gazde: finală - omul şi intermediară - porcul; al doilea aspect care survine mai
rar, când omul este întâi gazdă finală şi apoi gazdă intermediară; al treilea, tot rar, când
omul este numai gazdă intermediară. Din al doilea şi al treilea aspect, rezultă o c.ompli-
caţie gravă cisticcrcoză.
În primul caz, omul depime odată cu materiile focale, proglote bătrâne de tenie,
încărcate cu ouă embrionate. Acestea sunt consumate de porc. Din ou iese larva hexa-
cantă care străbate peretele intestinal, intră în circulaţie şi se localizează mai ales în
musculatura striată (diafragm, muşchii limbii, cord), dar şi ficat. Aici, se transformă la
început într-o veziculă cu perete gros, lungă de 15 mm şi plină cu lichid. Apoi, în timp
de 90 de zile se formează prin invaginare scolexul viitoarei tenii.
Omul, consumând came de porc incorect preparată tem1ic (insuficient fiartă
sau friptă) ingeră şi cisticercii, care se devaginează. Scolexul se fixează de peretele
intestinului subţire (mai ales în porţiunea superioară a jejunuiui}, vezicula se resoarbe,
gâtul generează proglote, tenia creşte câte 7-8 cm pe zi şi în 2-3 luni se constituie para-
zitul adult.
În al doilea caz, omul purtător de tenie adultă regurcitcază proglote. Ele ajung
261
din intestin în stomac, unde fragmentele de tenie se digeră,. embrioforii în număr foarte
mare se eliberează, ca şi larvele hexacante. Este o autoinfestare endogenă. Larvele intră
în circulaţie şi se stabilesc în muşchi, subcutanat, formându-se larvei~ cisticerci.
În al treilea caz, omul devine gazdă intermediară prin ingerarea de alimente in-
festate cu ouă de tenie embrionate, provenite din zdrenţuirea proglotelor, sau cu ouă
luate de pe mâini murdare. Acum, cisticercoza este discretă, căci numărul de larve
cu
cisticerci este mult mai mic, în comparaţie cel apărut în urma autoinfestării endogene.

3. Manifestări clinice
Boala se numeşte teniază .cu carne de porc. . .·
În majoritatea cazurilor parazito2:a. este asimptomatică. Uneori' este clinic mani-
festă: disconfort abdominal, apetit capl'icios, ..diaree ·alternând cu constipaţie, senzaţie
de astenie,· tulburări dispeptice; La copii l)Ot apare fenomene neurologice: tulburări de
comportament·şi ·de memorie, stări de· nelinişte,. agita.ţie, insomnii.
Importanţa parazitozei nu constă atât în manifestările clinice, care sunt nespe-:-
cifice şi uneori moderate, cât în complicaţia de.osebit de severă care poate apare, cisti"'."
cercoza endogenă (omul purtător. detenie adultă regurgitează proglote; acestea se dige-
ră cu eliberarea m.asivă de embriofori şiJarve hexacante care ajung în circulaţie cu
stabilirea în muşchi, subcutanat etc. formându-se larvele cisticerci), precum şi a cazuri„
lor sporadice de cisticercoză exogenă ·(omur devine gazdă intermediară prin mgerarea
de alimente infestate. cu ouă de tenie embrionate).

4. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic şi radiologic.
În prunele 2 luni, înainte deteliminarea proglotelor şi a ouălor, diagnosticul es„
te dificil.
Între 5-12 săptămâni apare leucocitoză cu eozfuofolie moderată (până la 13%).

Diagnosticul parazitologic
EYidenţierea proglotelor sau a scolexului
Proglotele nu se cercetează niciodată prin examen direct (preparat proaspăt) în
scopul evitării unei contaminări cu ouă embrionate a cercetătorului şi a transformării
lui într-o gazdă intennediară.
Ele se observă sub lupă,.după ce în prealabil au fost ţinute în lactofenol pentru
transparentizare, oferind astfel posibilitatea unui diagnostic diferenţial faţă de proglotul
bătrân de T. saginata.
În proglot se poate injecte tuş de China, ceea ce permite evidenţierea şi numă­
rarea cu uşurinţă a ramificaţiilor uterine (proglotul de T. solium conţine uterul cu mai
puţin de 1Oramificaţii care se divid dendritic).

Evidentierea
, ouălor
Recomandabil este recoltarea prin metoda benzii adezive (testul Graham),
deoarece ouăle apar rar în materiile fecale (numai în urma zdrenţuirii unui proglot), dar
rămân între pliurile anale.
Pentru evidenţierea ouălor este indicată utilizarea preparatului în strat gros Ka-
to-Ivliura şi folosirea tehnicilor de concentrare.
Deoarece pacientul elimină proglotele odată cu materiile fecale şi astfel nu se
262
 '
observă întotdeauna, examenul coproparazitar se impune a fi repetat de 4-8 ori, la un
interval de 7-10 ziie. Altfel, apare riscul de a da un rezultat fals negativ.

Diagnosticul radiologic
Examenul radiologic evidenţiază tenia, sub forma unui deficit de umplere, cu
aspect de tăiţei (panglică).

5. Tratament
Se recomandă Niclosamid în doză unică, dimineaţa pe stomacul gol, după o
clismă evacuatoare. Deoarece medicamentul produce dilacerarea progloteior şi riscul
de apariţie a cisticercozei devine mare, se administrează un purgativ salin, la o oră
după administrarea lui. Niclosamidul poate fi înlocuit cu Praziquantel, în doză unică.

6. Profilaxie
Se recomandă evitarea consumării cărnii de porc înainte ~a aceasta să fie con-
tro lată sanitar-veterinar şi înainte ca aceasta să fie corect prelucrată termic; depistarea
şi tratarea _purtătorilor care diseminează ouăle în mediul înconjurătoi; evitarea poluării
mediului cu dejecte uma.lle infestate, folosite uneori ca îngrăşământ natural în grădina
de zarzavaturi.

2.1.1.2. Taeni:a Saginata

1. Morfologie
Adultul de T. saginata are dimensiuni de 10-15m, este alb opac şi este constituit
din: scolex (piriform, cu 4 ventuze cu rol de :fixare de peretele intestinal, fără rostru şi cârli-
ge)> gât (gros) şi stobil alcătuit din 1000-2000 proglote, care în funcţie de vârstă sunt tinere,
mature şi bătrâne. Proglotele mature ca şi cele bătrâne poartă pe una din laturi (dreaptă,
stângă), câte un por genital, ce alternează neregulat. Proglotele bătrâne conţin doar uteml ca
un ax central care dă 20-30 ramificaţii, la rândul lor acestea ramificându-se fiecare, dico-
ton1ic. Proglotele sunt mai scurte decât cele de T. solium, au o musculatură foarte puterni-
că, ceea ce le pemrite forţarea sfinctemlui anal şi eliminarea lor activă între scaune. Chiar şi
după ce au părăsit organismui umi:m ele rămân active câtva timp. Elimmarea proglotelor se
face în general noaptea. Se evacuează un si..D.gur proglot, sau mai multe (pfmă la 12 proglote
deodată). Un proglot bătrân conţine până la 124.000 ouă.
Oul de 30-45 µ, galben-brun, are o morfoiogie identică cu a oului de T. solium.
În uter este acoperit de o membrană externă cu 2 filamente polare delicate.
Larva se numeşte Cystic:ercus bovis. Este o veziculă ovală~ plină cu lichid, în
care prin înmugurire s-a format scolexul viitoarei tenii, armat cu 4 ventuze.

2. Ciclul evolutiv
Ciclul evolutiv este asemănător cu ckiul de le=. T. solium, dar prezintă şi unele
deosebiri: gazda intermediară este reprezentată de vite; cazurile când omul devine gaz-
dă intermediară prin autoinfestare internă (regurgitare de proglote), sau ingerare de
alimente infestate accidental cu ouă, sunt rare.
Gazda intermediară (bovidee) este infestată prin ingerarea ouălor eliminate de
cei parazitaţi pe sol. Cisticercii se localizează în musculatura gazdei intermediare cu
predilecţie în musculatura membrelor posterioare, diafragm, limbă, cord. Sub această
263
fonnă parazitul trece. la om. Cistic~rcii acestei tenii sunt mai mici şi mai puţin nume-
roşi, aşa încât pot scăpa uşor la un examen superficial.
Gazda finală (omul) se infestează consumând came de vită infestată cu cisti~
cerci, insuficient prelucrată termic. Parazitul se localizează în jejunul superior, frecvent
ca un unic exemplar, uneori pe o durată de timp şi de20 de anL

3. Manifestări clinice
Afecţiunea declanşată se numeşte teniază cu came de vită. Determină o simp-
tomatologie digestivă şi genera,lă nespecifică (dureri abdominalei gre~ţă,. apetit caprici-
os, disconfort abdominal, senzaţie .de slăbiciune,. insomnie, iritabilitate, simptomatolo-
gie de apendicită sau angiocolită).
Ca semne deosebite apare .durerea puternică de.tip colică, de scurtă. durată, care,,
survine şi dispare brusc, datorită forţării sfmcterului ileo-cecal de către proglot (parazi-
este mai musculos, ultimele proglote se desprind şi migrează activ descendent prin
intestinul şubţire, forţând sfincterele ileo~cecal şi anal).

4. Diagnostic.
Este greu de. stabilit în primele 3 luni de infecţie până la produqerea proglotelor
şi a ouălor.
Se efectuează diagnostic parazitologic (care rămâne de bază), imunologic (evi-
denţiază valori crescute de IgE), radiologic (vizualizează un defect de umplere cu as-
pect de tenie) şi hematologic (indică o eozinofilie moderată de 7-10% şi 15-20% (când
primele proglote apar în scaun). Există posibilitatea prezenţei unei eozinofilii moderate.
În cadrul. diagnosticului parazitologic se urmăreşte stabilirea caracterelor mor-
fologice ale speciei T; . saginata în\raport permanent cu .T. solium~ Pentru,diferenţierea
de aceasta, se porneşte de la modul de. emitere a proglotului bătrân în mediul extern
(eliminarea izolată a proglotelor, atât cu scaunele, cât şi între scaune)· şi se au în vedere
înfăţişarea scolexului şi caracteristicile proglotului bătrân (înălţime, număr de ramifica-
ţii uterine de tip dichotomie şi dispoziţia porului genital).

5. Tratament
În terapie se foloseşte Niclosamid, Praziquantel, Albendazol şi plante medici-
nale cu efecte tenifoge (decoctul de frunze de nuc, decoctul de miez. de seminţe de
dovţeac).

6. Profilaxie
Este identică cu cea descrisă la T. solium.

2.1.1.3. Diphylobothrium Latum

1. Morfologie
Adnltul de Diphylobothrium laturo - Taenia lata - Botriocephalus latum are o
lungime de 3-15 m şi este de culoare alb-gălbuie. Corpul este constituit din scolex, gât
şi strobi!, care este alcătuit din maximum 4000 proglote.
Scolexul: forma unei migdale, cu 2 invaginări numite botridii, ce funcţionează
ca organe de fixare.
Gâtul: continuă scolexul şi este subţire.
264
 Corpul (.vtrobil): format dintr-o înşiruire de 3000-4000 de proglote, mai mult
late decât lungi, pri..mele imature, care se dezvoltă progresiv, ultima parte a parazitului
fiind compusă din proglote mature şi bătrâne. Caracteristic este că toate aceste proglote
t prezintă pe linia lor mediană o formaţiune în rozetă, de culoare brună, care corespunde
uterului. De la acest fapt denumirea parazitului este şi aceea de tenia cu spină. Uterul
se deschide la exterior printr-un orificiu, denumit tacostom, ceea ce explică faptul că
ouăle sunt prezente în mod constant în număr mare, în materiile fecale, ceea ce permite
diagnosticul sigur şi uşor. Proglotele distale după ce au golit tot conţinutul uterin se
dezintegrează. Numai ocazional se detaşează proglote şi sunt evacuate în materiile
fecale.
Intestinul uman poate conţine unul sau mai mulţi paraziţi.
Botriocefalul are o capacitate reproductivă enormă: creşte cu 5 cm pe zi, şi în-
cepe să producă ouă după 30 de zile de la ingestia larvei. În organismul uman poate trăi
l mai mul~ ani, în fiecare zi eliminând în lumenul intestinal aproximativ 1 milion de
ouă.
Ouăle: ovalare, cu dimensiuni de 70/45µ, de culoare bnmă, la un pol cu un că­
păcel (opercul), iar la extremitatea opusă un pinten (carena). În interior se găseşte
r zygotul. Ouăle nu sunt embrionate la eliminare, embrionarea producându-se în mediul
acvatic, în 12 zile.

2. Ciclul evolutiv
l în ciclul evolutiv, care este legat de mediul acvatic, se înscriu o gazdă definiti-
vă (omul, animale domestice şi sălbatice) şi 2 gazde intermediare, respectiv crustacei
(răcuşor - Cyclops strenuus în Europa, Diaptomus oregonensis în America) şi peşti
l răpitori (ştiuca, păstrăv, biban, somn) şi broaşte. Principalele focare de botriocefaloză:
l în jurul Mării Baltice, în Elveţia, în regiunile din jurul lacurilor italiene, în Delta Dună­
,..,
n1.
Gazda definitivă elimină în materiile fecale ouăle neembrionate. Acestea se
embrionează numai dacă se găsesc 111 mediul acvatic, formându-se larva ciliată coraci-
diu. În 1-5 zile trebuie să întâlnească prima gazdă intermediară, altfel moare.
Ingerat de către un crustaceu inferior •· Cyclop sau Diaptomus - îşi pierde cilii,
străbate peretele intestinal al acestuia, ajunge în cavitatea generală a crustaceului şi se
transformă într-o larvă alungită, de 500 µ lungime, IllL.'Ilită larvă procercoidă.
Răcuşorii sunt consumaţi de diferite specii de peşti răpitori. Larva procercoidă
penetrează peretele intestinal al peştelui şi se stabileşte în muşchi, ovare, ficat, icre.
Aici devine larvă plerocercoidă, prevăzută anterior cu botridii. Este forma infestantă
care trece la om, prin consum de peşte insuficient prelucrat termic (peşte crud, icre).
Ajunşi în intestinul subţire al omului, larvele plerocercoide se fixează pe mucoasa in-
testinală cu ajutorul botridiilor şi în interval de o lună devin adulţi.

3. I\Jlanifestări clinice
Parazitoza determinată de Diphyllobothrium 1atum poartă numele de botrioce-
faloză-difilobotrioză şi apare prin consmn de came de peşte (insuficient preparată ter-
mic) sau icre.
Perioada de incubatie:, 1-2 luni.
Debut clinic: lent, insidios.
Perioada de stare. Simptomatologia digestivă (dureri abdominale - crampe, dia-
265
ree sau con'stipaţie, vomă) şi generală (amorţeaţăa extremităţilor, adimanie) este nes-
pecifică, asemănătoare celorlalte teniaze. într-un număr mic de cazuri (2%) se semna-
lează o anemie de tip pemicios - megaloblastică (parazitul localizat în jejun absoarbe
excesiv vitamina B12: sau împiedică unirei vitaminei B12 cu factorul intrinsec). Proce-
sul este favorizat de o alimentaţie a pacientului săracă în vitamine, de multiple infecţii
secundare şi de starea hipertoxică exercitată asupra.organelor hematopoietice~ Ca ur-
mare apare o paloare a tegumentuhii, tulburări grave digestive şi circulatorii, hemoragii
şi icter hemolitic (hemoliză intensă). ··
Complicaţii: anemia, ocluziile sau subocluziile determinate de parazit.

4. Diagnostic
Diagnosticul de laborator este parazitologic şi orientativ - hematologic.
În diagnosticul parazitologic se apelează la examenul direct - coloraţia Lugol
iar în cazuri suspecte la efectuarea preparatului în strat .gros K.ato-Miura. Examenul
direct se face pentru evidenţierea în scaun a ouălor şi proglotelor cu caracterele morfo-
logice specifice (mai mult late decât lungi) care se elimină la intervale mari de timp.

5. Tratament
în tratamentul medicamentos se administrează Niclosamid şi Praziquantel.
Chirurgical se intervine când se produc apendicite, ocluzii intestinale sau perforaţii.

6. Profilaxie
Pentru a se preveni diseminarea ouălor parazitului în mediul înconjurător se
impune depistarea şi tratarea atât a oamenilor, cât şi a animalelor purtătoare sau bolna-
ve cu acest cestod. . ,
În prevenirea îmbolnăvirilor, un rol important îLjoacă modul de preparare a
cărnii de peşte, care trebuie să fie bine fiartă, prăjită sau congelată (la -20°C, 24 ore).
Cum parazitoza îmbracă un aspect profesional, lucrătorii din industria peştelui
se investighează periodic, copraparazitar.

2.1.1.4. Hymenolepis Nana

1. Morfologie
Adultul de Hymenolepis nana - tenia mică are o lungime de 0,9 mm - 3 cm cu
corpul format din: scolex retractil este globulos şi prevăzut cu 4 ventuze şi un rostru
scurt, cu 20-30 cârlige chitinoase, dispuse pe un singur rând; gât: lung şi subţire; strobi-
lul constituit din 100-200 proglote trapezoidale. Prezintă un aparat reproducător mascul
şi altul femel.
Oul este globulos, uşor elipsoidal, cu dimensiuni de 50/30µ, transparent şi cu
menibrană dublă. Cea externă este hialină şi subţire. Jviembrana internă densă prezintă
2 proeminenţe polare; de la care pornesc câte 4-8 :filamente subţiri. Membrana internă
înconjoară embrionul hexacant.

2. Ciclul evolutiv
H. nana este un parazit care prezintă un ciclu evolutiv monoxen (omul este
gazdă intermediară şi finală).
Ouăle embrionate ale parazitului, eliminate odată cu dejecte]e omului parazitat,
266
pot ajunge la alte-persoane direct prin mâinile nespălate sau pe calea fructelor, zarzava-
turilor sau alimentelor contaminate.
Ajuns în intestinul subţire embrionul este eliberat şi invadează vilozităţile, fo-
losindu-se de cârlige. După 4 zile, larva - cisticercoidul este complet dezvoltată şi po-
sedă un scolex. Cisticercoidul rupe vilozitatea intestinală; apoi se fixează cu scolexu]
de mucoasa ileonului proximal. Pentru a atinge maturitatea are nevoie de 12 zile, iar
pent:Iu a produce ouă de încă 2 săptămâni. Durata de viaţă a unui parazit adult: o lună şi
jumătate.
Ouăle de H. nana părăsesc proglotele bătrâne care se rup în lumenul intestinal,
embrionul din interiorul lor fiind complet dezvoltat, deci invaziv pentru aceeaşi gazdă -
autoinfestarea internă - chiar de la nivelul lumenului ilea1, sau autoinfestare externă -
ouă vehiculate spre gură de mâinile persoanei parazitate. Ouăle de H. nana nu supra-
vieţuiesc mult timp în mediul extern, de aceea sursa de infecţie este omul bolnav.

3. Maniîestări elinice
Boala se numeşte himenolepidoză, fiind o helmintiază digestivă contagioasă,
datorată cestodului Hymenolepis nanaj mai frecventă la copii.
Intensitatea manifestărilor clinice se corelează cu numărul paraziţilor existenţi
în infestare. Evoluează de la aspecte asimptomatice pâ.11ă la cele simptomatice, când în
materiile fecale se evidenţiază 15.000 ouă/g de materii fecale şi are tendinţa de cronici-
zare.
Perioada de incubaţie de 2-3 săptămâni este urmată de un debut lent şi insidios.
În perioada de stare apar simptomele digestive (inapetenţă, greaţă, dureri abdominale
periombilicale sau în hipocondn1l drept, nu prea accentuate, cu durată de 1-2 ore, înso-
ţite de tulburări de tranzit - diaree de regulă uşoară) explicate prin acţiup_ea mecanică
pe care parazitltl şi-o manifestă atât în stadiul de larvă când distruge viiozităţile ileale,
cât şi în stadiul de adult când produce leziuni intestinale. Tulb11rările digestive şi de
absorbţie conduc la maldigestie şi malibsorbţie. La aceste fenomene se adaugă acţiu­
nea toxică şi alergică a parazitului, care se concretizează în tulburări nervoase (copii
capricioşi, ameţeli, dureri de cap, st1ri de nelinişte, oboseală, irascibilitate, cefalee,
crize convulsive), apariţia palorii, cefaieei, asteniei şi keratocon_junctivitei flictenulare.
Complicaţii: enterocolite grave, crize epHcptiforme, tulburări în sfera auditivă,
tulburări în sfera optică.

4. Diagnostic
În diagnosticul parazitologic, se efectuează examen direct - preparat Lugol,
preparat în strat gros Kato-Miura, preparat de concentrare şi se stabileşte încărcătura
parazitară - ouă/gram de materii fecale. Examenul direct pennite identificarea ouălor
caracteristice la microscop, diferenţiindu-le de ouăle de H. dimirmta, care sunt mai
mari, iar învelişui lor intern nu prezintă flageli.
Examenul hematologic oglindeşte anemie şi eozinofilie u1 valoare medie de 10%.

5, T:ratameni:
Tratamentul se face cu Niclosamid, timp de 6 zile, cu Praziquante1ul în doză
unică. Tratamentul se aplică în mod obligatoriu bolnavului, cât şi membrilor fawiliei
sau colectivităţii din care el face parte, pentru a stăvilii diseminarea parazituluî şi con-
taminarea.
267
 6. :Profilaxie
Se impune educaţie sanitară (spălarea mâinilor, a zarzavaturilor, a fructelor) şi
examenul coproparazitar al copiilor din colectivităţi.

2.1.1.5. Hymenolepis Diminuta •

1. Morfologie
Hymenolepis diminuta este un cestod intestinal care parazitează la şobolani şi
şoareci. La om este depistat în mod excepţional.
.Adultul. are 60-80 cm lungime şi are corpul alcătuit din. scolex, gât şi strobil.
Scolexul este uşor trunchiat, cu 4 .ventuze săpate adânc, fiind lipsit de cârlige: Rostrul
anterior este mic, rndimentar.. Urmează gâtul scurt şi• corpul (strobilul),\.în formă·de
panglică, alb, constituit din· 1OOO de proglote mai mult late decât lungi. Intern, au un
aparat reproducător mascul şi un aparat reproducător femel.
Oul: 60-80 µ, este sferic sau oval, gălbui, transparent şi embrionat (conţine
larva hexacantă sau oncosferă), cu un înveliş dublu - intern şi extern. Inconstant, înve-
lişul intern prezintă două mameloane polare, dar fără prelungiri filamentoase. Dimen-
siunea sa mai mare, ca şi lipsa flagelilor dintre membrana externă şi membrana internă,
îl diferenţiază de oul de H. nana.

2. Ciclul evolutiv
În ciclul evolutiv, gazda definitivă este reprezentată de rozătoare (şoareci şi şo­
bolani), iar gazda intern1ediară prin insecte: gândacul de făină, fluturele de făină, pure-
cele de şobolan.
Rozătoarele elimină în materille fecale ouăle, embrionate, pe care la mănâncă
insectele. În intestinul acestora se eliberează larva hexacantă. Ea străbate peretele, intes-
tinal şi în cavitatea generală a insectei se transformă în larva cisticercoid; Insectele sunt
consumate de rozătoare şi în intestinul lor cisticercoidul evoluează în adult.
În mod accidental, omul poate fi gazdă definitivă. Infestarea omului se face
prin ingerarea accidentală a insectelor ce servesc de gazdă intermediară. Localizare:
intestinul subţire, în exemplare unice sau mai multe.

3. l\'Ianifestări clinice
Parazitoza detemrinată de H. diminuta se numeşte himenolepidoză murină.
Perioada de incubaţie are 2-3 săptămâni, debutul este lent. Când infestarea este
masivă, cu multe exemplare adulte, boala se manifestă cu dureri abdominale, balonări,
inapetenţă, greaţă, vărsături, unele manifestări nervoase şi anemie secundară, datorită
unei toxine hemolizante.

4. Diagnostic
Este un diagnostic parazitologic şi constă în identificarea ouălor de H. diminuta
în materiile fecale. Se realizează prin examen direct - Lugol şi tehnici de concentrare.

5. Tratament
În tratament se administrează Niclosamid, Praziquantel.

268
 ' 6. Profilaxie
Se impune educaţie sanitară, atenţie în consumul alimentelor care ar putea con-
ţine dăunători (gândaci, fluturi), combaterea insectelor şi aplicarea de măsuri în scopul
stârpirii rozătoarelor.

2.1.1.6. Dipylidium Caninum

1. Nforfologie
Adultul are 15-50~80 cm lungime. Corpul este alb-gălbui, alcătuit din scolex,
gât şi strobil. Capul (scolexul) are formă romboidală, cu 4 ventuze alungite antero-
posterior, un rostru lung, retractil şi 4-5 coroane de cârlige. Capul este continuat de un
gât scurt şi de corp (strobil) alcătuit din 80-170 de proglote; proglotele tinere de lângă
scolex au o formă dreptunghiular-trapezoidală, fiind mai mult late decât lungi, apoi
devin pătrate, de forma unui butoiaş (proglotele adulte), iar ultimele (proglotele bătrâ„
ne) - aspect de seminţe de dovleac, mult mai lungi decât late. Conţin un set dublu de
organe reproducătoare şi câte un por genital pe fiecare margine laterală.
Uterul este divizat în mai multe cavităţi, capsule uterine, care conţin 8-15-25
ouă. În momentul în care proglotul bătrân este eliminat, el se mişcă activ, şi prin con-
tracţii repetate expulzează capsulele pline cu ouă. Capsulele pline cu ouă şi ouăle se
întâlnesc rareori în fecale, întrucât proglotele nu se dezintegrează în organismul gaz-
dei. Proglotele bătrâne se separă în grup sau câte una.
Oul: ovalar, de 30-40 ~t, cu dublu înveliş (intern şi extern), iar în interior un
embrion hexacant.

2. Ciclul evolutiv
În ciclul evolutiv al parazituluigazda definitivă este reprezentată de câinii, pi-
sici, vulpi, foarte rar de către om~ iar gazda intermediară poate fi: păduchele câinilor -
Trichodectes canis, care se hrăneşte cu excoriaţii epidermice de pe blana animalelor;
purecele de câine - Ctenocephalus canis; purecele uman - Pulex iritans, care se infec-
tează numai în stadiul larvar, când are un aparat masticator bucal.
În organismul acestor gazde intermediare se formează cisticercoizii, formele
infecţioase ale parazitului.
Proglotele bătrâne au o remarcabilă mobilitate, migrând activ spre anus. Se
contractă viguros, forţând sfincterul, ajungând în exterior, unde rămân ataşate de zona
perianală câtva.timp. Prin aceste contracţii elimină ouăle, care sunt ulterior ingerate de
larvele de purece, unde embrionul hexacant îşi începe evoluţia. Acesta va aju..n.ge la
dezvoltare completă atunci când purecele va fi adult.
Cînd insecta care îl conţine este ingerată de gazda definitivă se ataşează de
peretele intestinal şi în 20 zile devine un vierme adult.
Modul de infestare al omului se face prin ingerare accidentală a insectelor ce
conţin în organismul lor cicticercoizii infestanţi.
Localizarea se face în intestinul subţire, de regulă în exemplare reduse.

3. Manifestări clinice
Frecventă la câini şi pisici, boala la om este rară. Cazuri izolate se pot întâlni la
copii care se joacă cu câinii şi pisicile.
Boala se numeşte dipilidoză.
269
 în evoluţie se observă o trecere de la forma asimptomatică, la forma manifestă,
când infestarea este cu numeroşi paraziţi (100-200 exemplare).
De cele mai multe ori infecţia evoluează asimptomatic.
În cea de a două situaţie, pacientul acuză colici abdominale, inapetenţă, diaree
(4-6 scaune pe zi, neformate, mucoase), reacţii alergice, prurit anal(mai mare decât la
oxiuri); acest prurit este determinat de reptaţiile viguroase ale segmentelor bătrâne care
se elimină spontan şi probabil de o rnanifestare alergică a mucoasei anale, sensibilizată
în prealabil prin toxinele parazitului.

4. Diagnostic
Examenul. coproparazitar evidenţiază: proglotelor eliminate.. Acestea se înţeapă
' ; ,, '' I

cu o pipeta Pasteur..Se pţelevează din uter un material; din care se efectuează un prepa-
rat .nativ sau preparat colorat Lugol. Se vor observa la microscop capsulele ovifere, cât
şi constituţia acestora (grămăjoară din ouă embrionate).

5. Tratament
Eficiente în această parazitoză sunt Niclosamidul şi Praziqu.antel.

6. Profilaxie
Urmăreşte dehelmintizarea câinilor şi pi')icilor şi se.impune combaterea purecilor.

2.1.1.7. Echinococcus Granulosus,

1. Morfologie
Parazitul adult (dimensiuni 3~9 mm) are drept gazdă defmitivă câţnele; lupul,
vulpea. Gazda poate adăposti câteva mii de paraziţi adulţi, durata lor de viaţă fiind între
6 luni şi 2 ani. Parazitul este format din scolex care are un rostru cu 4 ventuze şi 28-40
cârlige dispuse pe 2 rânduri), gît (subţire) şi J proglote. Primul proglot este scurt şi
conţine organele genitale-imature. Al doilea proglot este mai alungit, conţine organe
genitale mai dezvoltate. Al treilea proglot: conţine uterul plin cu ouă (2000 ouă), deve-
nind. astfel mai lat. După ruperarea proglotului, ouăle se elimină cu materiile fecale în
mediul extern.
Oul: ovoid, cu 34-41 µ diametru, având o mernbrană fragilă şi un embriofor de
culoare brună şi cu structură radiară. Acesta adăposteşte larva oncosferă.
Larva se numeşte chist hidatic-hidatidă-echinococ.Acesta este alcătuit:
- la exterior, la locul de contact între parazit şi ţesutul lezat, apare în anumite
localizări ale parazitului (ficat), un înveliş (membrană perichistică) numit adventice
care este rezultatul reacţiei de tip inflamator şi granulomatos al gazdei;
- spre interior are o membrană cuticulură, alb-lăptoasă,.anhistă (fără structu-
ră histologică), stratificată, cu grosimea de 1 mm~ 1 cm,. alcătuită din mai multe lamele
concentrice de natură polizaharidică, elastică, permiţând destinderea ei sub presiunea
lichidului hidatic din interior; este permeabilă pentru cristaloide şi impermeabilă pentru
molecule proteice şi germeni;
- o membrană proligeră sau germinativă, de culoare albă, foarte subţire, de 20-
25 µ, care este un sinciţiu protoplasmatic, care căptuşeşte spre interior cuticula; ea generea-
ză cuticul8> apoi după 6-8 luni veziculele proligere, veziculele fiice şi lichidul hidatic;
- în interior - lichidul hidatic, un lichid incolor, limpede, ca „apa de stâncă",
270
care reprezintă secreţia larvei închistate şi care se menţine steril cât timp cuticula este
intactă. Este bogat în sărnri minerale, glucide, proteine şi este foarte toxic. în lichidul
hidatic din interiorul chi$tului se mai pot găsi: vezicule proligere - care rezultă dintr-un
proces de înmugurire a membranei germinative, scolecşi, care rezultă din înmugurirea
veziculelor proligere, în medie l 0-50, şi ,:ârlige izolate, desprinse din scolecşi.
Veziculele proligere, scolecşii şi cârligele rezultate fonnează nis~vul hidatic,
aproximativ 5 cm3 într-un chist de mărime medie. În fiecare cm3 se găsesc până la
400.000-500.000 de scolecşi şi ctnn fiecare scolex reprezintă un nou parazit, însearr1nă
că un chist hidatic de mărime mijlocie are până la 2.500.000 de noi 1.:histuri.
Organul în care se dezvoltă hidatida formează în jurul ei un ţesut conjunctival
advenţial, în scopul izolării ei. Pereţii chistului sunt lipiţi de adventice, care-i asigură
mgarea.
Creşterea chistului se produce concentric, într-u.."'1. ritm de 1-5 crrJan, iar forma-
rea protoscolexilor necesită mai mult de l an.
La om, cbj_ştii pot avea o fon.nă de cele mai multe mi sferică, iar ca volum pot
vTor.d;~<"l. ~.
avva. HJ.t"vllS11..1u1 vanab~1o ,.:L.:. 1 "l¾Q ·"j/)("\
,'1"'1o~ ._.,·,,..
1h,~ •..:.v 1a
" ~"" ;:;: 1.,
k.J
""'" 1 "',.,..... ..l
"<:-,-.. -~"''""~ ~"l,]t; 1 ; ~ (d~
-Jvu ~t, p a n ... i<:!- ill.1 vvJ.ul.u uc lHGU. lHU ,1 LHU C
mărimea unui cap de copil).

'1
itW~
ci· ,.]ni .:>u.n.Jn-<>-!v
'4-,.»U& -..,. Y V..tU!.i °"

Adultul este definit Ech:inococcus granu.losus şi produce echinococoza, în timp

ce larva chist hidatic se numeşte Echinococcus granulosus-larvae şi produce hidatidoza.
Circuitul nonnal în natură al parazitului este între carnivore (gazda defillitivă)
şi ierbivore (gazda intennadiară).
Câinele emite în materiile fecale proglotul bătrân. Acesta se dez.agregă în mediul
extern şi eliberează oule embrionate. Îu.1preună cu iarba, ouăle sunt consumate de anima-
lele ierbivore. Oncosfera devenită liberă, traversează peretele intestinal şi pe cale circula-
torie ajunge în diferite organe, unde formează larva chist hidatic. Animalele sunt sac1ifi-
cate, iar organele infestate sunt date spre consum câinelui. Protoscolecşii chistului hidatic
se vor devagina, se vor forn de peretele intestinal şi Î..'1 timp vor evolua spre adulţi.
Omul intră rar in acest ciclu de dezvoitare, pe poziţii numai de gazdă interme-
diară, deoarece parazitul se află în impas parazitar (ajuns fotr-o gazdă nespecifică lui,
nu-şi poate urma ciclul lui nonnal evolutiv).
Din ouăle embrionate ies oncosferele) care i11tră în circulaţie. Majoritea rămân
în ficat. Unele din oncosfere trec de filtrul hepatic şi rămân în plămân. Altele trec de
filtrul pulmonar şi se stabilesc în diferite organe: crefor, in:LT.tă, ochi, rinichi, splină,
pancreas, în ochi, în muşchi. Aici se constituie .o masă protopiasmatică, cu mulţi nuclei,
care se vacuolizează, creşte în 6 luni

3. Patogenie
Chistul hidatic se poate dezvolta în organismul uman pe 2 căi: prin ingerarea
embrioforilor eliminaţi de câine sau prin ruperea unui chist hidatic primar, cu eliberare
de protoscolexi.
Prin ingerarea embrioforilor eliminaţi dt~ câine - se .formează o hidatidă pri-
mară, localizată în diferite organe, 1n funcţie de migrarea pasivă a parazitului cu toren-
tu! circulator. Cea mai mare parte a embrionilor t;Ste reţinută de reţeaua capilară hepa-
tică (60-70%), în special de lobul drept; 20-30% sunt reţinuţi di.; filtrul pulmonar, şi
numai 10% trec în mnrea cfrculaţie, fiind diseminaţi în muşchi, splină, creier (1%),
271
rinichi, tiroidă, orbită, oase. De obicei se localizează într-un singur organ, dar există şi
cazuri de localizări pluriviscerale. Aceasta depinde de intensitatea contaminării. ·
Prin ruperea unui chist hidatic primar, cu eliberare de protoscolexi. Protos-
colexii se transfonriă în noi hidatide, producând echinococoza secundară locală, sau
poate disemina la distanţă de focarul primitiv - echinococoza secundară sistemică.
Organul parazitat ·îi• influenţează dezvoltarea ulterioară, ·deferminându-Î atât
forma, cât şi perioada de latenţă în· care va deveni simptomatic. ·De ex: în substanţa
cerebrală, neopunându-i-se nici o rezistenţă, se dezvoltă rapid, spre deosebire de focali-
zările hepatice, unde există o perioadă de latenţă mult mai mare.
După constituire, chistul are următoarea evoluţie: iniţial este univezicular, pen-
tru ca după 6.:.8 luni, vezicula să devină fertilă, conţinând vezicule proligere cu proteos-
colexi. Treptat, cuticula se îngroaşă prin adăugarea de noi structuri lamelare, iar canti~
tatea de lichid creşte, ajungând până la 800 cm3 • ·
După un număr variabil de ani, datorită compresiunii exercitate de chist asupra
ţesuturilor vecine, irigaţia sanguină diminuă, compromiţând funcţiile nutritive. Ca ur-
mare, cuticula se desprinde de adventice, ceea ce conduce la degenerarea membranei
germinative, care se fragmentează, iar porţiunile exfoliate. cad înjnteriorul chistului.
Lichidul hidatic se tulbură şi se poate transforma într-o substanţă cazeoasă' cu aspect
gelatinos.
După un număr variabil de ani, hidatida poate să moară, .rămânând din ea doar
o formaţiune bine tolerată de organism. Cavit3:tea hidatidei va fi înconjurată de o cap-
sulă fibroasă, care se încarcă cu săru.ii calcare. · ·
Modificările morfologice ale peretelui chistului pot duce la tajburareâ permea-
bilităţii selective a membranei, făcând posibil transferul germenilor.în interiorul chistu-
lui. Lichidul hidatic, fiind un bun mediu de cultură, infectarea sa are drept rezultat tran-
sformarea acestuia într-un abces, în special în ficat şi plămân.
În concluzie E. granulosus-larvae exercită asupra gazdei o acţiune iritativă,
mecanică prin compresiune, toxică şi bacteriferă.

4. Manifestări clinice
Boala se numeşte hidatidoză, boala hidatică, echinococoză.
Omul nu poate fi gazdă întennediară specifică pentru nici un cestod. Totuşi, în
corpul omului se poate dezvolta accidental, în diferite organe, hidatida - larva teniei
Echinococcus granulosus de la câine. Boala evoluează de Ia asimptomatic (stare care
poate dura mai muiţi ani, chiar şi toată viaţa) până la forme clinice cu manifestări ca-
racteristice organului afectat (ficat, plămân, emisfera dreaptă cerebrală, cord, oase,
rinichi, splină). Uneori hidatitoza se complică prin apariţia hidatidozei secundare, care
apare de obicei în acelaşi organ (apare în urma ruperi chistului şi diseminării protosco-
lecşilor în cavitatea peritoneală sau pleurală).
Perioada de incubaţie: variabilă, uneori destul de lungă (5-20 ani).
Debutul bolii: lent, cu stare de oboseală, indispoziţie, inapetenţă, scăderea ca-
pacităţii de muncă.
Perioada de stare:
· Durerea, mai mult sau mai puţin accentuată. În chistul hepatic, durerea este
situată în hipocondrul drept, cu iradiere în spate şi în umăr; în localizările pulmonare,
durerile au caracterul unei nevralgii intercostale, sau de tip colicativ în localizările
renale. Durerile locale apar şi în localizările cerebrală, cardiacă, oculară.
272
1 - Un semn constant: formaţiunea tumorală chistică pe care o determină
parazitul şi care conduce la deformarea regiunii respective.
În hidatidoza hepatică: chisturile ajung uneori la dimensiuni mari, deformînd
hipocondrul drept sau epigastrul.
În hidatidoza pulmonară, chisturile întâlnite mai frecvent la copii, pot determi-
na lărgirea spaţîilor intercostale şi deformări toracice.
Deformări determinate de formaţiunea tumorală pot fi întâlnite şi în localizările
splenice, pelvigenitale, musculare. ·
- Alte simptome: tulburări dispeptice, tuse, hemoptizii, hematuria, tulburări
micţionale.
Formele clinice ale hidatidozei pot fi variate clinic: asimptomatice, forme cli-
nice uşoare, forme clinice medii, fotme clinice grave.
Complicaţii: infecţiile; fisurarea; ruptura chistului (în căile biliare, în cavitatea
peritoneală, în cavitatea pleurală, în bronhii; în localizările cardiace: ruptura intracardi-
acă sau intrapericardică, pot fi unnate de şoc anafilactic, obstrucţii valvulare, embolii;
în localizările oculare: pierderea vederii); deschiderea chistului într-un vas mare: fatală
sau echinococoză secundară generalizată.
5. Diagnostic
în diagnostîc se apelează, pe lângă datele clinice şi datele epidemiologice, la
examenul imagistic, serologic, hematologic şi foarte rar parazitologic, care se pune
tardiv, pe produsele evacuate după ruperea chistului hidatic.
Diagnosticul imagistic (radiologic, ecografic, tomografie) conteră un grad înalt de
certitudine în 90% din cazuri şi este indicat să fie secondat de un imunodiagnostic precoce.
- Diagnosticul imagistic:
* examen radiologic pulmonar; opacitate netă, omogenă, rotundă, cu contur
net, în plin parenchim pulmonar;
* examen radiologic hepatic: aceeaşi imagine, dar în 50% din cazuri chistul
prezintă o margine subţire de calcifiere;
* tomografia computerizată;
* ecotomografia în toate localizările, în afară de cele toracice: masă transoni-
călichidiană, cu margini bine delimitate, amplificând posterior ecoul. Veziculele fiice -
mase solide intrachistice care reflectă ultrasunetele. Membrana proligeră decolată, care
pluteşte în chist - ecostructură lineară solidă;
- Puncţia hepatică transparietală conduce la evidenţierea de cârlige şi pro-
toscolexi evaginaţi în lichidul hidatic.
- Diagnostic specific, prin evidenţierea parazitului - în mod excepţional:
spută, produs de vomă, urină - identificarea elementelor parazitare specifice (scolecşi,
cârlige); doar pe masa de operaţie sau la necropsie.
- Eozinofilia sanguină (5-12%) şi leucocitoză.
- Diagnosticul imunobiologic se bazează pe: IDR Cassoni, detectarea anti-
corpilor prin HAP, RFC, ELISA.

6. Epidemiologie
Boala este o antropozoonoză, câinele fiind rezervorul principal de infecţie.
Are frecvenţă crescută în mediul rural (ciobani, vânători, dresori de câini, vete-
rinari, tăbăcari), având statut de boală profesională.
273
 8. Tratament
Este chirurgical, mixt (medical ş1 chirurgical) sau numai medicamentos:
Mebendazol, Albendazol, Praziquantel.

9. Profdaxie
Se impune tratarea câinilor infestaţi, întreţinerea igienică a mâinilor, spălarea
corectă a frunzelor şi zarzavaturilor.

2.1.1.8. Echinococcus Multilocularis

l.,Morfologie
Parazittil adult şi ouăle sunt asemănătoare cu E. granulosus.
Larva se numeşte chist hidatic alveolar~ Este o formaţiune veziculară, pseu-
dotumorală, dură, fibroasă, nedelimitată (lipseşte membrana perichistică), · invazivă,
neregulată, de. tip alveolar sau multilocular, ceea ce îi dă pe secţiune un aspect de miez
de pâine.. Cavităţile conţin o substanţă gelatinoasă care este o masă parazitară prolifera-
tivă, de cele mai multe ori sterilă (fără scolecşi). Lichidulyezicular dacă este·prezent,
se află în cantitate mică. Masa proliferativă emite pseudopode prin discontinuitatea
cuticulei şi se manifestă ca un proces neoplazic, invadând în aproape în aproape paren-
chimul hepatic sau perforează un vas sanguin, diseminează şi dă metastaze cerebrale,
pulmonare..

2~ Ciclul evolutiv
Embrioforii eliminaţi· de parazitul adult sunt înghiţiţi de rozătoarele de· câmp,
gazde intermediare, în ficatul cărora se dezvoltă larva: Prin hrănire cu rozătQare bolna-
ve a. câinilor sau vulpilor (gazde definitive), acestea se infectează şi devin surse de
infecţie pentru oameni prin ouăle eliminate prin fecale.
Omul este o gazdă intermediară accidentală care se infestează mâncând zmeu-
ră, afine, mure, ciuperci, zarzavaturi nespălate. Larva chist hidatic alveolar se constitu-
ie mai ales în ficat.

3. Patogenie
Evoluţia este diferită la om faţă de gazda intermediară pentru că omul nu oferă
condiţii optime de dezvoltare acestei specii. Din vezicula primară, prin proliferare exo-
genă, iau naştere alte vezicule de dimensiuni variate, având numai membrană cuticula-
ră. Lipsind membrana adventice limitantă, membrana proligeră se extinde centrifug, în
toate direcţiile, urmând traseele hepatocitelor, provocând distrugerea ţesutului hepatic
şi eroziunea canalelor biliare. Larva apare ca o formaţiune solidă (nu chistică ca la E.
granulo sus), care constă din mai multe cavităţi neregulate ce conţin o mică cantitate de
lichid, rareori scolecşi.
Modul de creştere este invaziv, asemănător neoplasmelor, cu producere de me-
tastaze în alte organe (plămân şi creier).

4. Manifestări clinice
Boala: hidatidoză alveolară multiloculară (bavaro-tiroleză), echinococoză al-
veolară.
Simulează un cancer de ficat, cu manifestări hepato;.biliare şi alterarea rapidă a
274
stării generale: icter cu caracter obstructiv, însoţit de febră, dureri, prurit cutanat. În
50% din cazuri se poate constata un ficat mare, dureros, neregulat. Starea generală se
alterează progresiv, bolnavii pierd în greutate şi devin caşectici. Boala pate evolua cu
invadarea masivă a sistemului biliar hepatic şi extrahepatic. Poate dura de Ia câteva
luni la 10-15 ani. Prognostic sumbru, dacă boala este diagnosticată târziu.

5. Diagnostic
Este asemănător cu cel de la E. granulosus.
Diagnosticul este imagistic (radiologic, ecografic, tomografie şi rezonanţă
magnetică) cu rol în identificarea formelor de debut ale bolii, anatomopatologic (de
certitudine), serologic şi biologic nespecific. Cel parazitologic nu se practică. Se prefe-
ră examenul anatomopatologic prin puncţie-biopsie, care datorită structurii larvei nu
implică şoc anafilactic.
Deosebit de importantă este detectarea anticorpilor anti-E. multilocularis prin
ELISA. Reacţia este pozitivă chiar în stadiul preclinic, permiţând punerea diagnosticu-
lui, dar permite şi unnăi-irea post-operatorie a bolnavilor. Anticorpii scad post-operator.
Persistenţa acestora indică persistenţa parazitului în organism.

6. Epidemiologie
Sursa de infecţie: animale sălbatice - vulpea, şi domestice - câinele, care se
hrănesc cu rozătoare (şoareci de câmp) care sunt infectaţi cu E. multilocularis în pro-
porţie de 15%.
Omul se infectează consumând fructe de pădure contaminate cu ouăle elimina-
te de vulpe sau alte gazde, sau prin convieţuire cu câinele parazitat.

7. Tratament
Poate fi chinrrgical (rezecţia întregului lob afectat) şi medicamentos: Mebenda-
tol. Se poate ajunge şi la transplant hepatic.

8. P:rofilaxie
Se impune: igiena mâinilor, spălarea atentă a fructelor de pădure, fierberea le-
gumelor înainte de consum, măsuri de protejare a persoanelor cu risc crescut de conta-
minare, evitarea contactului cu vulpile şi dejectele lor.

2.1.2. Clasa Trematodo

Trematodele sunt viermi plaţi nesegmentaţi, foliacei, în general mici, localizaţi

în duete vasculare şi organice.
Dintre cele panu grupuri de trematode parazite la om (hepatice, intestinale,
pulmonare şi vasculare) Ia noi în ţară se sem..11alează doar rare infestări cu Fasciola
1 •
,zepatica.

Caracteristici generale:
- trematode1e sunt paraziţi obligatoriu bi sau triheterogeni;
- în stadiul adult, gaz(!a definitivă este vertebrată fiind paraziţi ai tubului di-
gestiv sau ai altor organe (canale biliare, bronhii, sistem nervos);

275
 - în stadiul larvar sunt paraziţi ai unor gasteropode (vieţuitoare acvatice),
gazd~ intermediare, în care are loc reproducerea prin înmugurire. în acest stadiu, tre-
matodele parazitează µioluştele. Punctul de plecare al ciclului larvar este o larvă ciliată
-miracidium- prezentă în oul embrionat. Aceasţa. pătrunde activ sau pasiv în moluscă
(gazda intermediară). Aici, miracidiul se metamorfozează în sporocist care,·prin înmu-
gurire, dă naştere la redii care se transformă apoi în cercari - duc o viaţă. liberă în me-
diul acvatic, dar doar de 24 ore. Cercarii prezintă un apendice caudal locomotor. Cerca-
rii se închistează transformându-se în metacercari, cu o longevitate mru. niare (în me-
diul acvatic„ fixaţi solid pe un suport vegetal, sau în. a-2-a gazdă intermediară, acvatică,
peştele, în care pătrunde activ);
- trematodozele sunt considerate iniţial.zoonoze,interesând omul secundar;
- infecţia· determinată de prezenţa trematodelo:r: ·la.nivel~ unui. organ: este de.,.
numită distomatoză (intestinală sau hepatică);
.,. gravitatea manifestărilor clinice este direct proporţională cu numărul de para-
ziţi şi cu localizarea lor;
- morfologic, trematodele sunt viermi foliacei, 1-7 mm lungime şi 2-15 mm lă­
ţime. Prin 2 ventuze musculoase (distomieni) se. fixează în. lumenul organelor. cavitare.
Corpul le este nesegmentat, conţinând un tub digestiv incomplet. Sunt viermi herma-
froditi-
',
- ouăle se elimină ·În mediul extern pe căi naturale şi excrete (bilă, materii fecale);
.,. trăiesc 5-20 ani ..

2.1.2.1. Genul Schistosoma (Bilharzia)

Cuprinde 5 specii parazite pentru om: S. haematobium (Africa, Orientul.Apro-

piat şi Mijlociu), S. mansoni (Africa, Antile, America De Sud), S. intercalatum (bazi-
nul fluviului Congo, Gabon, Camerun), S. japonicum (Extremul Orient- Japonia, Core-
ea, Filipine), S. mekongi.

1. Morfologie
Adulţii sunt paraziţi unisexuaţi {masculi şi femele) şi cu dimorfism (sexele se
deosebesc prin morfologia externă) care măsoară 10-20 mm:
- masculul are corpul foliaceu, repliat prin marginile sale laterale, alcătuind un
şanţ - canal ginecofor - în care se adăposteşte femela. Tegumentele sunt acoperite de
spini şi tubercului;
- femela este cilindrică, filiformă, mai lungă decât masculul, cu tegumente nete-
de. Are 2 ventuze la extremitatea anterioară a corpului cu care se fixează şi se hrăneşte.
Femela şi masculul formează un cuplu inseparabil, localizat în vasele sistemu-
lui port, vieţuind împreună 30 ani. Adulţii trăiesc în interiorul sistemului circulator
port, în contact cu endotciiul capilar.
Oul este ovalar, are 70- 200 mm, prezintă un pinten numit eperon şi conţine un
miracidium mobil.

2. Ciclul evolutiv
Adulţii convieţuiesc
în vasele sistemului port, la nivelul ficatului până ating
maturitatea sexuală. Femelele fecundate (după ce ouăle au atins un anumit grad de
dezvoltare), împreună cu masculii, încep să migreze contra curentului sanguin, prin
276
ramiticaţiile venoase ale teritoriului mezenteric, până unde la permite dimensiunea
lumenului capilar.
În funcţie de specie, se îndreaptă spre teritorii preferenţiale unde îşi depun ouă­
le în capilare: S. japonicum spre vena mezenterică superioară şi de acolo spre plexurile
perintestinale; S. haematobium şi S. masoni spre vena mezenterică inferioară şi de
acolo S. masoni se cantonează în plexul percolic şi perirectal, iar S. haematobium în
plexul vezical. Pentru a-şi continua evoluţia, aceste ouă sunt nevoite să iasă din capila-
re prin perforarea peretelui capilar, să traverseze peretele unui organ cavitar pentru a
ajunge în lumenul acestuia, de unde poate fi eliminat o dată cu excretele. Faza de mi-
graţiune ţine 1-2 luni, este incompletă, multe ouă rămânând pe drum, dar este foarte
importantă pentru patogenia parazitozei.
Ouăle eliminate pot evolua numai în mediul acvatic, unde eclozează şi elibe-
rează larva ciliată - miracidium. Aceasta înoată, încercând să-şi găsească molusca
potrivită drept gazdă intermediară. Dacă o întâlneşte şi pătrunde în ea, acesta se multi-
plică, migrează în hepatopancreasul gazdei, unde se transformă în furcocercari, care au
o coadă bifidă şi părăsesc molusca în timpul zilei. În apă, furcocercarii înoată liber,
trebuind să-şi găsească rapid gazda definitivă, pentru care prezintă un dermotactisrn
pozitiv, pierzându-şi coada prin trecerea activă prin tegument.
Omul receptiv se contaminează prin imersie totală sau parţială, neprotejat, într-
o apă dulce contaminată cu furcicercari. Aceştia vor adera prin ventuza lor ventrală de
suprafaţa tegumentului, pe care-l vor străpunge activ, datorită colagenazei şi hialuroni-
dazei; îşi pierd coada şi se transformă în schistosome tinere - schistosomule.
Ac~stea, prin circulaţia limfatică şi apoi venoasă ajung în inima dreaptă şi apoi
în plămân. In plămân cresc şi se dezvoltă, de unde se reîntorc în inimă prin vasele pul-
monare, prin venele cave în ficat - unde are loc maturarea şi acuplarea, formarea ouă­
lor. Această migraţiune durează 1-2 luni, durata de viaţă a adulţilor fiind 10-15 ani.

3. Patogenie
Acţiunea parazitului asupra gazdei este deosebită în funcţie de stadiul de dez-
voltare al Schistosomei în corpul omului: furcocercar (cercar cu codiţă bifurcată),
schistosomula (furcocercari fără coadă), adulţi (mascul, femelă), ouă. I\1oduri de acţiune:
- eliberarea de substanţe străine (:furcocercarii-toxine alergizante, schistoso-
mulele-antigene cu acţiune toxică şi alergică), rezultate ale metabolismului paraziţilor,
responsabile de simptomatologia din faza iniţială a bolii;
- ouăle produse de schistosomele adulte sunt cele mai agresive, acţionând in-
tens pe cale mecanică prin eperon şi pe cale toxică, detenninând liza ţesuturilor; elibe-
rează substanţe responsabile de formarea granuloamelor bilharziene (histocite, eozino-
file, celule gigante, polimorfonucleare neutrofile). În timp, granulomul evoluează spre
necroză aseptică şi scleroză. În ficat, bilharziomul determină fibrozarea zonelor peri-
portale şi secundar hipertensiune portală. în organele cavitare dă naştere la papiloame,
cauzând leziuni în organele parazitate.

4. Aspecte clinice
Cronologic, mamifestările clinice evoluează în 3 faze: faza imediată, de reacţie
cutanată la pătrunderea furcocercarilor; faza toxemică, de invazie prin sistemul circula-
tor; faza de localizare care corespunde prezenţei paraziţilor adulţi în venele mezenteri-
ce inferioare.
277
 '
Primele două faze sunt comune tuturor speciilor de Schistosome:
Manifestările cutanate -dermatita cercariană- se caracterizează clinic prin. sen-
zaţia de arsură la locul traversării active a tegumentului, urmată de erupţii eritematoase,
pustule pruringinoase, asociindu-se uneori cu febră, astenie, stare generală alterată,
simptome care se amendează în câteva zile.
Fazatoxemică survine după o·perioadăde2~3 săptămâni, cufenomene de hi-
persensibilizare (erupţii urticariene, manifestări asmatice; edeme: mobile), febră, hepa'."
tosplenomegalie şi diaree (până la 3 luni). ·
Faza de localizare este caracteristică fiecărei specii:
S. haematobium· determină schistosomiaza vezicală sau uro-genitală;
S. intercalatum - schistosomiaza rectală;
S. japonicum determină schistosomiaza arterio-venoasă (chino-japoneză);
S. mansoni - schistomiaza intestinală:
Bilharzioza uro-genitală determinată de. S. haematobium are ca localizare• a
pontei plexul hipogastric sau hemoroidal, explicând astfel topografia leziunilor pe apa'."
ratul urinar (vezica urinară sau uretere), aparatul genital şi rect. Hematuria este semnul
esenţial şi cel mai frecvent semnalat; adesea discretă, este terminală, nedureroasă, apă.:.
rând, de regulă , după eforturi fizice; se poate însoţi de dureri suprapubiene, polakiurie
sau de atingeri genitale (epididimită; hidrocel, spermato-cistită la bărbaţi şi de ulceraţii
cervicovaginale la femei}. Ca urmare, sterilitatea se poate instala la"ambele sexe.
Atingerea rectală, deşi· existentă, nu se traduce prin semne clinice.
Bilharzioza intestinală determinată de S. mansoni şi S. intercalatum are drept
loc de pontă ramificaţiile sistemului port, ceea ce explică topografia leziunilor pe intes-
tin, ficat; splină. Manifestările clinice intestinale constauîn: crize diareice, cu aspect
dizenteriform ce alternează cu constipaţia, ·asociate cu balonări post-prandiale şi prurit
Hepatosplenomegalia este prezentă; ficatul fiind dur, neregulat, sensibil, iar gradul
hipertensiunii portale condiţionează prognosticul bolii.
Schistomiaza arteriovenoasă determinat de S. japonicum, are manifestări clini-
ce similare celei determinate_de S. mansoni la care se adaugă ciroza hepatocelulară cu
ficat atrofie în fază terminală.
Atingerea cardio pulmonară prin trecerea paraziţilor în circulaţia mică este des
întâlnită, la fel ca şi localizările cerebrale.

5. Diagnostic
Speciile de Schistosoma se diferenţiază după caracteristicile morfologice ale
oului. Acesta se evidenţiază în produsul patologic: materii fecale (S.intercalatum, S.
japonicum, S. mansoni) şi sediment urină (S. haematobium), după 60 de zile de la in-
festare, prin. examen direct - coloraţie Lugol, sau prin. una din tehnicile de concentrare
(Kato-Miura).
Pentru decelarea ouălor superior examenului direct este tehnica prin biopsia mu-
coasei şi submucoasei rectale folosită în identificarea tuturor 1,'Peciilor de Schistosoma, dar
mai ales pentru evidenţierea ouălor de S. mekongi, rar decelabile în materiile fecale.

6. Tratament
în terapie se utilizează Ambilhar, Vansil, Praziquantel (Biltricid).

278
 '7. Epidemiologie
Rezervorul de infecţie este omul în exclusivitate pentru S. haematobium şi S.
intercalatum, pentru S. mansoni omul şi şobolanul (în unele regiuni), dar bilharzioza
determinată de S. japonicum este o veritabilă antropozoonoză, afectând omul, animale-
le domestice dar şi sălbatice.
Transmiterea se realizează prin ouăle eliminate de gazda definitivă în mediul ex-
tern (apă dulce) de unde trec la gazdele intermediare - diferite specii de moluşte (Planorbis
pentru S. mansoni, Bulinus pentru S. haematobium, Oncomelania pentru S. japonicum).
Receptivitatea este generală, dar mai sunt expuşi copiii la scăldat, adulţii care
lucrează în orezării, pescarii etc.

8. Profilaxie
Cea individuală constă în evitarea strictă a apelor cu cercarii, motiv pentru care
în ţările endemice se recomandă scăldatul numai în apa de mare şi piscine controlate
atent, în timp ce profilaxia colectivă constă în depistarea activă şi tratarea surselor de
infecţie, în elimiii.area gazdelor intermediare prin metode fizice, chimice, biologice şi
în ameliorarea condiţiilor socio-economice în zonele endemice.

2.1.2.2. Genul Fasciola

Sunt paraziţi hermafrodiţi, care, în stadiul adult trăiesc în gazda definitivă, în

contact cu epiteliul intestinal, biliar sau bronşic.
Infectarea are loc pasiv, pe cale aîimentară. În funcţie de localizarea în gazda
definitivă se clasifică în: distome hepatice (Fasciola hepatica, Dicrocoelium dendriti-
cum); distome intestinale (Fasciolopsis buskii); distome pulmonare (Paragonimus wes-
termanni).

Fasciola hepatica
Numit şi viermele mare de gălbează, Fascicola hepatica este un parazit cosmo-
polit, întâlnit pe toate continentele cu comute mari şi mici, la porc, cal, iepure, diverse
animale sălbatice şi accidental la om, unde, în formă adu1tă, trăieşte repliat în comet în
căile biliare.

1. Morfologie
Adultul este hermafrodit, cu aspect foliaceu, culoare alb-gălbuie, lungime 2-3
cm/0,8-1,5 cm. Corpul este turtit dorso-ventral, acoperit cu o cuticulă pe care de obicei
există spini cuticulari curbaţi înapoi. Extremitatea anterioară, mai lată, prezintă o pre-
lungire conică, în vârful căreia este situat orificiul buco-anal, înconjurat de ventuza
bucală. Pe partea ventrală, ceva mai jos de orificiul buco-anal se găseşte ventuza ven-
trală. Între cele 2 ventuze, ventral şi median se deschide orificiul genital mascul şi fe-
mei, iar la extremitatea posterioară - orificiul excretor. Se pare că se hrăneşte numai cu
bilă, mucus şi resturi celulare.
Oul este ovalar, operculat la unul din poli, cu dimensiu..'li între 140/80 microni,
de culoare aurie, uneori galben-cărămizie. El nu este embrionat (conţine celula ou în-
conjurată de o masă de celule viteline), fiind înconjurat de un înveliş subţire, transpa-
rent. Embrionarea se face numai în mediul extern acvatic, unde parazitul trece prin
stadiile larvare de miracidium, sporocist, redie, cercar şi metacercar.
279
 2. Ciclul evolutiv ...
Adultul este localizat în căile biliare hepatice, unde îşt depune ouăle. Ouăle
depuse în bilă sunt drenate prin bilă, ajung în intestin şi apoi· sunt eliminate odată cu
materiile fecale. ·
Dezvoltarea oului este acvatică, în condiţii favorabile de temperatură şi oxigena~
re. În 2-1 săptămâni în ou, se formează o larvă ciliată - miracidium care se eliberează
activ prin opercul şi care moare dacă în 24 ore .nu-şi întâlneşte gazda intermediară (gaste~
ropode. din genul Lymnaea);• În melc se localizează iniţial în pulmon,.apoi. în·hepato~
pancreas şi glanda genitală. Aici larva îşi pierde. cilii, se contractă şi: se transformă în
sporocist care conţine celule germinative, din care se va forma o a 2-acategorie delarv.e
numite redii. Rediile ies din sporocist şi se vor hrăni în corpul melcului. Rediile conţin şi
ele celule germinative din care vor rezulta -gn alt stadiu larvar numit te1:'~ar. Cercarii vor
părăsi corpul rediei prin· tocostom, având schiţate unele, organe ale adultului şi o coadă
care-i serveşte la înot Cercarii părăsesc gazda intermediară (melcii), înoată activ, fixân~
du-se în câteva zile de vegetale acvatice, se închistează, transformându-se în metacercari
- forma.infectantă a parazitului, care poate rezista în mediu 5-6 luni..
La om infec-ţia se produce prin ingerarea metacercarilor de pe vegetale sau .o
dată cu consumul apei necontrolate.
Paraziţii tineri sunt eliberaţi în stomac, traversează peretele intestinal, ajung în
cavitatea peritoneală şi de aici în ficat, unde străbat activ capsula Glisson, pătrund în
parenchimul hepatic •. şi se localizează în căile biliare. La 3 luni de· la infecţie, parazitul
devine adult şi începe să depună ouăle. Durata de viaţă a parazitului este de 20 de ani.

3. Patogenie .
Fascicola hepatica este agentul etiologic al fasciolozeh În migrar~a sa:din in-:
testin către căile biliare, parazitul acţionează asociat, mecanic şi toxic.
Traseul migrator efectuat din intestin în ficat este presărat cu traiecte de cica-
trizări, cu granuloame (leziune caracteristică fu fascioloză).
Când parazitul a ajuns în căile biliare, determină o acţiune mecanică, iritativă,
toxică şi alergică; Astfel, detennină hiperplaziaşi proliferarea epiteliului biliar, obstrua-
rea lumenului şi chiar sclerozarea canaliculului.
Toxinele parazitare favorizează apariţia tulburărilor cutanate (urticarie, prurit),
respirat01ii (bronşite astmatiforme), neurologice (sindrom meningial), cât şi modificări
ale formulei sanguine (hipereozinofilie 70-80% şi leucocitoză).

4. Aspecte clinice
Incubaţie 1-2 săptămâni. Boala evoluează în 2 etape, timp în care parazitul mi-
grează prin ţesutul hepatic şi se instalează în căile biliare.
În prima etapă îmbracă tabloul clinic al unei hepatite de tip toxiinfecţios cu fe-
bră neregulată sau în platou, însoţită de hepatomegalie moderată, dureroasă, uneori
subicter, anorexie, tulburări de tranzit intestinal, artralgii, urticarie·persistentă, în pla-
carde, cu prurit intens, însoţite de leucocitoză cu eozinofilie mare 50-70%. Această
fază poate dura 2-3 luni.
În a 2-a etapă a bolii, simptomele iniţiale cedează treptat, luându-le locul simp-
tome de angiocolită sau colecistită cronică, cu crize dureroase şi semne de obstrucţie a
căilor biliare - subicter. Tabloul hematologic se normalizează încet, boala putând dura
ani de zile.
280
 Există şi localizări aberante cutaneo-mucoase, pulmonare sau oculare ca urmare a
diseminării parazitului pe cale hematogenă, în care caz manifestările clinice sunt locale.

5. Diagnostic
în diagnostic se apelează la examenul parazito1ogic, imunologic, hematologic
şila diagnostic ajutător imagistic (scintigrafie, ecografie, laparoscopie).
Examenul parazitologic evidenţiază ouăle prin tubaj duodenal sau pe materii
fecale, prin examen direct-Lugol şi tehnici de concentrare (Kato-Miura).
Diagnosticul serologic abordat prin reacţii de hemaglutinare pasivă, ELISA,
RIA ne este specific, dând reacţii încrucişate cu alte helmintiaze.
Eozinifilia trebuie corelată şi interpretată comparativ·cu rezultatele examenului
parazitologic şi imunologic.

6. Tratament
În terapie se indică Biltricid.

7. Epidemiologie
Fascioloza este o zoonoză mai frecventă în regiunile cu păşuni umede.
Rezervorul de mfecţie este reprezentat de ovine, bovine şi caprine, omul infec-
tându-se accidental prin consum de salată sălbatică (creson şi untişor) care creşte pe
malul apelor, sau prin consumul apei contaminate cu metacercari.

8. Profilaxie
Cuprinde depistarea şi tratarea animalelor bolnave şi măsuri de educaţie pentru
sănătate individuale care atrag atenţia asupra pericolului consumului apelor infectate
sau a unor zarzavaturi contam.inate.

2.2. Încrengătura Nemathelminthes

Nemathelminţii sunt vienni de formă cilindrică-fuziformă sau filiformi, neseg-

mentaţi.. Nemathelminţii de interes medical se grupează în clasa1Ve1natoda care cuprinde
următoarele familii cu principalele genuri şi principalii reprezentanţi ai acestora:

Familie Gen Specii

Ascarididae Ascaris Ascaris lumbricoides
Toxocara Toxocara cannis
Oxvuridae Enterobius Enterobius vermicularis
Rhabditidae Stronzvloides Stronizyloides stercoralis
Ancylostomidae Aneylostoma Ancylostoma duodenale
Trichuridae Trichuris Trichuris trichiura
Trichinellidae Trichinei/a Trichinella spiralis
Dracunculidae Dracuncullus Dracuncullus medinensis

Forma corpului variază în funcţie de localizarea în organismul uman. Astfel,

nematodele intestinale au corpul fuziform, de dimen~iuni variate, ajungând până la
circa 30 cm lungime, în timp ce filariile, care sunt paraziţi în tegumente sau în aparatul
limfatic, au corpul filiform, putând ajunge la dimensiuni de 60-100 cm.
281
 Sexele sunt. separate. Prezintă. dimorfism sexual net:. masculii sunt mai mici
decât femelele şi au extremitatea posterioară răsucită în formă de cârje..
Corpul este acoperit de o cuticulă groasă, rezistentă, fără cili. Sub cuticulă se
află hipodermul, care prezintă patru îngroşări longitudinale reliefate spre interior. În
spaţiul dintre aceste îngroşări se află pătura musculară alcătuită din celule.conjunctivo-
musculare. Cuticula,hipodermul şi musculatura alcătuiesc un sac musculo-cutanat care
delimitează o cavitate numită pseudocel (adică un fals celom),. provenit din cavitatea
primară prin reducerea parenchimului. În această cavitate se află lichidul perienteric şi
organele interne, care au formă tubulară.
·Aparatul digestiv este complet,.prezentând orificiu bucal, esofag,. intestin, rect,
orificiu anal şi glande anexe. .
Aparatul reproducător este ca un tub continuu, care în prima porţiune îndepli-
neşte funcţia de gonadă, se·continuă cu funcţia de duct şi la orificiul exterior îndepli-
neşte fimcţia de organ genital.
Aceşti viermi prezintă, de asemenea, sistem nervos şi aparat excretor:
Din punct de vedere al evoluţiei, nematodele se caracterizează prin fenomenul
de năpârlire. Astfel, în timpul creşterii, larvele năpârlesc de mai,111ulte.ori, îndepărtând
cămaşa de năpârlire sau păstrând-o în jurul corp1;11ui pep.tru o p~rioadă de. timp.
Transmiterea nematodelor se realizează.pe căi diferite: unele.se.transmit prin
sol, sub formă de ouă sau. larve, altele au ca. vectori artropode hematofage, .altele prin
gazde intermediare şi, în fine, unele prin contagiozitate directă .de la. o persoană la alta.
Unele nematode sunt specifice omullll (ascarizii, oxiurii), altele (trichinelele,
toxocarele) sunt paraziţi ai animalelor care se întâlnesc accidental la. om,. determinând
helmintozoonoze cu evoluţie deseori atipică.

Nematode Intestinale
Familia· Ascarididae
11 Genul Ascaris
* Ascaris Lumbricoides
1. 1\-lorfologie
Adultul este lLll vierme cilindric, de culoare alb-gălbuie, mai rar roşcat, ascuţit
la ambele extremităţi. După moarte devine alb..:cenuşiu.
Sexele sunt separate, masculul are o lungime de î 0-15 cm, cu extremitatea
posterioară recurbată în cârjă spre faţa ventrală; femela este rectilinie, mai lungă, măsu­
rând până la 20 cm;;
Corpul ascaridului este învelit într-o cuticulă. elastică, striată transversal, sub
care se găseşte o pătură subcuticulară sau hipodermică care prezintă 4 îngroşări longi-
tudinale, alcătuind în interiorul cavităţii generale nişte câmpuri sau linii; în spaţiul in-
termediar îngroşărilor hipodermice se găseşte dispusă o pătură musculară cu muscula-
tura de tip polimiar (celule musculare dezvoltate şi numeroase). Cuticula cu hipoder-
mul şi pătura musculară alcătuiesc peretele corpului, care înconjoară cavitatea genera-
lă, care de fapt este o cavitate falsă fiind lipsită de membrana celulară celomică, fiind
însă plină cu lichid celomic.
Tubul digestiv este bine dezvoltat şi complet, orificiul bucal dispune de 3 buze,
ce delimitează 1m spaţiu în forma literei Y; orificiul anal se deschide în cel cloacal;
aparatul excretor este alcătuit din canale excretoare care se reunesc deschizându-se
într-u.--i por excretor situat anterior pe linie medioventrală.
282
 Sistemul nervos este format dintr-un inel periesofagian din care pleacă 2 cor-
doane nervoase longitudinale.
Aparatul reproducător femei de tip tubular, dedublat, este reprezentat de ovar,
oviduct, uter, canal vaginal şi orificiu genital feminin. Aparatul reproducător mascul de
tip tubular, nu este dedublat, fiind alcătuit din testicul, canal deferent, veziculă semina-
iă, canal ejaculator ce se deschide în orificiul cloacal.
Oul de ascarid poate fi virgin, fecundat sau embrionat; prin fecale se elimină
oul virgin sau fecundat. Măsoară 45/35 microni, este oval, prezintă un înveliş extern;
albuminos, mamelonat şi unul jntern chitinos, gros, alcătuit din mai multe straturi de
celule concentrice suprapuse. în corpul omului, femela parazit depune două tipuri de
ouă: oul virgin nefecundat plin cu vitelus (când masculii lipsesc), care nu evoluează şi
oul fecundat, neembrionat (când masculii sunt prezenţi în intestin). La acest tip de ou,
celula ou este înconjurată de o masă vitelină retractată la cei doi poli, unde rămâne câte
un spaţiu liber. Elimiiiat în mediu! extern prin materii fecale, se embrionează şi devine
infestant.
Larva infestantă are 250 p, lungime. Prezintă un pinten cefalic chitinos, cu aju-
torul căruia străbate peretele intestinal şi intră în circulaţie.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă definitivă şi gazdă intermediară.
Prin mâini murdare, fructe şi zarzavaturi infestate, ouăle de Ascaris lumbricoi-
des ajung în intestinul subţire. Larva eliberată, neadaptată la condiţiile de anaerobioză
locală, penetrează peretele intestinal şi intră pe o perioadă de 1O zile în ciclul periente-
ric (parenteral): ficat - plămân, obligatoriu pentru dezvoltarea sa.
Astfel, larva ajunsă în ficat rămâne 4 zile, timp în care suferă o năpârlire şi se
transformă într-o lai-vă cu lungime de 400 ~t. Apoi, migrează în plămân, unde staţio­
nează 6 zile, creşte şi ajunge Ia dimensiunea de 1 mm.
Din plămân, datorită mişcării cililor care căptuşesc arborele traheo-bronşic,
larvele urcă până în faringe şi se reîntorc în intestin, lu1de devin adulţi.
Având loc reproducerea, femelele depm1 ouă neembrionate, care se vor elimina
prin materiile fecale în mediul extern.
În sol, în condiţii de temperatură şi umiditate optimă, ouăle se embrionează.
Adulţii din intestin, când slffit în număr mare, pot forma gheme ce dau obstruc-
ţii, care în .final conducla ocluzii intestinale.
În unele condiţii (febră, ingestia de alimente condimentate, administrarea de
medicamente) adultul migrează în căile biliare, în pancreas, i..11 mediastin, pe gură, nas~
dând complicaţii grave, uneori letale.
Dacă în ciclul perienteric larvele traversează frecvent inima dreaptă, unele din-
tre ele ajung întâmplător în inima stângă şi de aici se răspândesc în diferite organe unde
se localizează devenind adulţi; se elimină prin produse patologice (lli7.nă), sau trec prin
placentă (ascaridioza congenitală).

3. Patogenie
Ascaris lumbricoides acţionează asupra gazdei iritativ, spoliator, mecanic, bac-
terifer şi toxic, cu intensităţi diferite, în funcţie de cele două faze din dezvoltarea sa:
invazivă (de migrare larvară) şi intestinală (când larva devine adult).

283
 Astfel, în faza invazivă se._ observă: producerea de leziuni. de către larve şi mai
ales o acţiune toxico-alergică, concretizată prin sindromul Loeffler.
În faza a 2-~, parazitul face ulceraţii la nivel de mucoasă intestinală, obstrucţii
şi perforaţii. La acestea, se asociază şi acţiunea sa toxică cu determinare de maldigestie
şi malabsorbţie; 'tulburări nervoase_ (prurit nazal, anal, oboseală, cefalee,- msomnie,
dimiarea capacităţii de memorare şi concentrare, cecitate şi surditate trecătoare, crize·
epHeptiforme, meningită) şi tulburări hematologice (anemie).

4. Aspecte clinice
Boala se numeşte ascarioză (ascaridioză).
în . faza de· migrare a larvelor, tulburările· sunt pulmonare: tuse, exp~toraţii care
conţin eozinofile, cristale Charcot-Leyden,. uneori şi larve; dispnee; febră; infiltrat labil
(dispare în 3:.14 zile) migrator pulmonar;. eozinofilie locală şi generală. Acest ansamblu de
manifestări reprezintă sindromul Loeftler. Pneumonia. determinată. de A. lumbricoides se
numeşte pneumonie ascaridiană sau pnemnonie eozinofilică. Când infestările sunt repetate
şi pacienţii sunt alergici, apar fenomene astmatice şi edem pulmonar.
în faza Îiîtestinală cu infestări masive, complicaţiile. care. survin sunt.icter prin
obstrucţia canalului coledoc, abces hepatic, ocluzie intestinală, pancreatită, apendicită,
perforarea diverticulului Meckel, peritonită.
La noi, complicaţiile chirurgicale ale ascaridiozei prezintă. o incidenţă crescută
la copiii între 12-13 ani, frecventă fiind apendicita, ocluzia intestinală şi subocluziile.
De la o apendicită perforată sau prin eratism, Ascaris lumbricoides vehiculează bacterii
care vor declanşa procese supurative locale (abcese, colangite, peritonite), determinând
hemoragii, gangrene şi necroze.

5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic, imunologic şi radiologic.
Diagnosticul parazitologic evidenţiază rar larve în spută, în aspiratul bronşic şi
în materialul bioptic din ficat sau plămân. Prin examenul coproparazitar se decelează
ouăle virgine, ouăle fecundate-neembrionate şi ocazional adulţii.
Pentru identificarea ouălor se apelează la: examenul direct în soluţie Lugol şi
la diverse tehnici de concentrare (în strat gros Kato-Miura).
Serodiagnosticul se efectuează numai în perioada migrării larvelor. Dă reacţii
încrucişate datorită comunităţii antigenice cu alţi paraziţi.
Examenul radiologic baritat evidenţiază paraziţii adulţi.

6. Tratament
Nu este specific pentru faza pulmonară a bolii. Terapia se administrează în fa-
za intestinală a ascariozei şi constă în: Levamisol (Decaris), Mintezol (Tiabendazol),
]\1ebendazol (Vennox), Albendazol (Zentel), Bifix (Nitrofuran). Ultimul, prescris în
formele cu diaree, are avantajul că nu modifică flora intestinală comensală, nu favori-
zează apariţia candidozei şi nu dă rezistenţă la tratament.

7. Epidemiologie
Gazda rezervor pentru Ascaris lumbricoides este omul care elimină ouă fecun-
date, dar neembrionate. Aceasta presupune existenţa în intestin a ambelor sexe ale pa-
razitului. Prezenţa numai de femele care depun ouă nefecundate sau numai de masculi,
284
nu' transformă omul într-o gazdă rezervor, dar nu exclud simptomele clinice şi mai ales
impun instituirea unui tratament. Căile de infestare sunt per os.
Parazitoza este foarte răspândită în lume, afectează 25% din populaţia globu-
lui. Este mai ales în zona tropicală, unde mortalitatea infantilă este ridicată.

8. Profilaxie
Se recomandă: depistarea purtătorului, respectarea regulilor de igienă (spălarea
mâinilor, zarzavaturilor, fructelor înainte de consumare), dehelmintizarea terenurilor de
joacă ale copiilor, supravegherea reţelelor de canalizare, mactivarea materiilor fecale
utilizate ca îngrăşământ, desmuştizare.

Familia Ascaridae
11 Genul Toxocara
* Toxocara Cannis
1. Morfologie
Adulţii paraziteazăîn intestinul subţire al câinelui. Sunt cilindrici~ cu sexe se-
parate, cu formă de vâ..rf de lance la extremitatea anterioară. Parazitul are un aspect
asemănător cu ascaridul; masculul măsoară 5-10 cm lungime şi posterior se îndoaie în
formă de cârjă, iar femela 10-20 cm şi este ascuţită posterior.
Ouăle de culoare bnmă> sferice sau alungite} au un înveliş gross cu suprafaţa
1ugoasă şi alveolată. Embrionarea lor se face în mediul extern.

2. Ciclul evolutiv
La câine ciclul este monoxen. Contaminarea acestuia se face prin ingerarea
ouălor embrionate. Dezvoltarea depinde de vârsta câinelui. Astfel: ,
la căţei mici larvele eliberate în intestin, intră în ciclul perienteric, după
care se reîntorc în intestin, unde devin adulţi;
ia câinii adulţi de sex femel, larvele migrează în diferite organe: ficat,
plămâni, ochi, creier, placentă sau în muşchii scheletului unde rămân viabile ani de
zile. O stare de gestaţie reactivează o parte dintre larve, care traversează placenta şi
infestează plămânii puilor. După fătare, prin destinderea plămânilor, larvele trec în
intestinul căţeilor, unde la 3 săptămâni de la naşterea lor, larvele devin adulţi. Elimină
200.000 ouă/zi, care embrionează pe sol şi devin infecţioase;
la câinii adulţi de sex masculin, larvele eliberate din ou, mor în câteva
săptămâni.
La om, contaminarea se face odată cu consumul de alimente şi pământ infestat,
cu mâini murdare, în urma contactului cu părul căţeilor infestaţi.
Cum parazitul nu-şi recunoaşte prin om gazda sa obişnuită, larva eliberată
străbate peretele intestinal, intră în circulaţie, migrează aberant, localizându-se în dife-
rite organe (inimă, rinichi, pancreas şi creier), fiind incapabile de a găsi drumul spre
tubul digestiv, unde ar putea deveni adulte.

3. Patogenie
Patogenia este dependentă de numărul ouălor înghiţite din care vor ieşi tot atâ-
tea larve. Acestea exercită o acţiune mecanică, bacteriferă şi toxică-alergică.
Omul se contaminează ingerând accidental ouăle. Larvele, care nu se găsesc în
gazda lor specifică, nu pot evolua, rămân în stare larvară. În organul unde larva a fost
285
vehiculată circulator, apar leziuni şi hemoragii locale prin acţiunea mecanică directă a
parazitului, dar şi prin reacţii de hipersensibilitate întârziată, un rol important având
eozinofilele. Astfel, în jurul larvei se organizează un granulom în care se află plasmoci-
te, limfocite şi eozinofile dispuse central. Se realizează granuloame eozinofilice lungi
de 1-2 mm. În granulom, larva supravieţuieşte 2 ani, după care este distrusă de către
macrophage, sau se calcifică.

4. Aspecte. clinice
Toxocara cannis produce în stadiul ei adult toxocaroza;. În stadiul .ei larvar de:-
termină larva migrans.
La om, stadiul larvar este agentul etiologic al sindromului larva migrans visce-
rală. Evoluţia poate fi asimptomatică sau însoţită de simptome nespecifice, dar cu eozi-
nofilie şi serologie pozitivă. După câţiva ani se manifestă, exprimând un tablou clinic.
Simptomele clinice depind de gradul de infecţie şi de· localizare a larvelor: hepatică
(hepatomegalie - tare, nedureroasă şi abcese multiple hepatice); pulmonară (tuse, pne-
umonie); musculară (mialgii); articulară (dureri reumatismale, artrită); cerebrală (crize
epileptiforme, deficite. motorii focale, sindroame .pseudotumorale); . oculară (granulom
de pol posterior asemănător cu o formatiune tumorală, endoftalmie cronică-masă. de
' ' ; o

culoare albă situată în spatele cristalinului şi uveită); fenomene cutanate (urticarie) şi

complicaţii cardiace. ·

5. Tratament
Antiparazitarele administrate pot fi Mintezol, Zentel, Notezin. Deoarece para-
ziţii morţi elimină multe toxîne, se asociază antihistaminice şi corticosteroizi.

6. Proftlaxi~
Toxocara se întâlneşte în special la copii între 16 luni. şi 4 ani. Din această cau-
ză se recomandă: îndepărtarea copiilor de ari1malele tinere (câini, pisici) şi evitarea
geofagi ei.

Familia Trichinellidae
11 Genul Trichuris
* Trichuris Trichiura (Tricocephalus Dispar)
1. Morfologie
Trichuris trichiura este un parazit specific uman, trăind în intestinul gros al
omului.
Adultul femelă are o lungime de 30-50 mm, iar adultul mascui are 30-40 mm.
Corpul parazitului prezintă 2 porţiuni: una anterioară foarte subţire (şi care la femelă
reprezintă 2/3 din lungimea parazitului şi la mascul 3/5) şi una posterioară, mai groasă
(dreaptă şi terminată obtuz cu un mic vârf la capăt la femelă şi răsucită în spirală pe
faţa dorsală la mascul). Musculatura este de tip holomiar (cu celule musculare mici
strânse una lângă alta, formând un manşon continuu).
Oul are forma caracteristică a unei lămâi, ovoidal, cu coajă groasă, care la cei
2 poli prezintă un mamelon albuminos. Măsoară 50/25 microni, are culoare brună, nu
este embrionat în momentul eliminării, conţinând mult vitelus.
Larva infestantă ajunge la 145 µ lungime.

286
 ' Tricocefalul este un geohelmint; nu are nevoie de gazdă intermediară pentru
a
1d desăvârşirea ciclului evolutiv. în condiţiile de mediu anterior descrise la ascarizi, em-
;}-
briogeneza are loc în 11-14 zile. Omul sănătos se infestează peroral. Ajuns în intestinul
subţire stagnează 1O zile, năpârleşte, coboară apoi la nivelul intestinului gros, unde se
gi
maturizează în 30 zile.
re

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă intermediară şi finală.
Parazitul ajunge în intestine odată cu consumul legumelor, fructelor şi apei
contaminate cu ouă embrionate.
Sub acţiunea sucurilor gastric şi pancreatic, larva se eliberează, penetrează mu-
1-
coasa intestinului gros şi devine adult după cea de a 3-a năpârlire. Localizat în cecum şi
."• •apendice (când infestaţiile sunt uşoare), sau în tot colonul, în rect şi în ileonul terminal
:ă
(când infestaţiile sunt masive), adultul produce fenomene de însăilare. El străpunge
epiteliul întestinal şi sapă un tunel sinuos, care ridică suprafaţa mucoasei.
e În aproximativ 60 de zile, după împerechere) femela elimină ouă neembriona-
n te. Ele vor fi eliminate, prin materii fecale, în mediul extern. Aici, în condiţii optime de
.e temperatură şi umiditate se embrionează .

3. Patogenie
Parazitul acţionează mecanic, spoliator, toxic şi bacterifer.
Acţiunea mecanică se concretizează în fenomenul de însăilare.

.- Leziunele create fac posibilă infecţia secundară cu bacterii, frecvent cu Salmo-

nella, Shigella, vibrionul holeric).
Acţiunea toxică se manifestă hemotoxie, neurotoxic şi alergizant.

4. ·Aspecte clinice
Boala se numeşte trichiuroză sau trichocefaloză.
'Evoluează de la asimptomatic, până la manifestări clinice evidente. Intensitatea
acestora este direct proporţională cu numărul de adulţi. Astfel, infestarea poate fi: slabă
(cu mai puţin de 100 de exemplare), medie (între I 00 şi 200 exemplare) şi intensă (cu
mai mult de 200 exemplare, sau peste 10000 ouă pe gramul de materii fecale).
în infestarea slabă, individul este asimptomatic sau prezintă doar modificări de
tranzit intestinal şi dureri abdominale vagi. În infestarea medie apare o diaree cronică şi
întârziere în creştere. Când tricocefalul este în apendice, unde determină procese inflama-
torii şi deschide căi pentru o infecţie bacteriană secundară, apare sindromul apendicular.
Infestarea intensă se caracterizează prin sindrom dizenteric tricocefalic asociat cu diaree
cu caracter muco-membranos sau glerosanghinolent, întârzieri în creştere, hipocratism
digital (îngroşare a extremităţii degetelor, cu bombarea unghiilor în formă de sticlă de
ceasornic), prolaps rectal (datorită acţiunii iritante a viermilor adulţi) şi anemie.
Există şi forme severe, când pielea şi mucoasele sunt palide, bolnavul fiind as-
tenic, cu dispnee, tahicardie, edeme faciale şi la nivel de glezn&. Gravitatea poate mer-
ge până la apariţia unei pseudotumori inflamatorii rectale, sindrom pseudoapendicular,
obstrucţie cecală cu perforaţii şi rectoragii.

287
 5. Diagnostic ,
Diagnosticul este parazitologic, hematologic, radiologic şi endoscopic. Di-
agnosticul imunologic nu este specific.
Diagnosticul parazitologic evidenţiază ouăle: examen direct;.Lugol, pe preparat
în strat gros Kato, prin tehnici de concentrare.
Tabloul sanguin arată eozinofilie de 5-24% şi anemie feriprivă, hipocromă şi
microcitară determinată de sindromul dizenteric şi de fenomenul de însăilare în mucoasă.

6. Tratamentul
Când în preparatul nativ s-au depistat peste 5-1 Oouă sau pe gramul de materii
fecale s-au identificat mai.mult de 5000 de ouă, se trece la instituirea tratamentului care
este. greu de.realizat din cauzaJixării solide a parazitului în mucoasă. Se recomandă
Mebendazol sau Albendazol (Zentel).
În infestaţiile masive, prima cură de terapie se prelungeşte. Apoi după 15 zile
de repaus, tratamentul se repetă, asociindu-se o terapie simptomatică pentru diaree. şi
anem1e.

7. Profilaxia
Este identică ca la ascaridioză.

Familia Trichinellidae
• Genul Trichinella
* Tricbinella Spiralis.
1. Morfologie
Adulţii trăiesc în pereţii intestinului subţire (ileon). Au corpul acoperit de o cuti-
culă chitinoasă şi transparentă. Masculul are 1,4-2,2 mm, iar femela 3- 4,8 mm. Are for-
mă cilindro-conică, fiind mai îngroşat spre partea posterioară. Ambele.sexe au o capsulă
bucală din care proemină un stilet chitinos retractil, cu rol în penetrarea.celulelor.
Este un helmint vivipar, femela deci nu depune ouă ci larve vii, care pot fi de 3
feluri: intestinale (90-100 µ, cu pinten cefalic, chitinos), larve sanghine (200- 300 µ),
iar larvele musculare simulează o formă chistică (un perete chitinos printre fibrele
musculare striate; cu o singură larvă în interior, de 1000 µ). Au corpul acoperit de o
cuticulă subţire, fin inelată. Ajunse în muşchi, se încolăcesc, se izolează într-un chist şi
devin infestante.
Chistul oval este asemănător cu o lămâie. Are 800 µ lungime şi 200 µ grosime
şi un perete dublu. Chistul are două butoane (tuberculi) adipoase la extremităţi, prove-
nite din degenerarea grasă a fibrelor musculare.

2. Ciclu evolutiv
În ciclul evolutiv al parazitului Trichinella spiralis, omul este gazdă finală şi
gazdă intermediară. De fapt, gazdele obişnuite sunt şoarecele, şobolanul, porcii domes-
tici, mistreţii, vulpea, lupul, ursul şi omul.
Consumul de carne infestată cu Trichinella duce la eliberarea larvelor în intes-
tinul omului. Acestea pătrund în vilozităţile intestinale; unde trec prin 5 stadii larvare
separate prin 4 perioade de năpârliri, transformându-se în adulţi, în decurs de 30-40
ore. Năpârlirea este un proces declanşat pe cale nervoasă şi endocrină din partea para-
zitului, cu rol în înmuierea cuticulei, ceea ce îi permite creşterea.
288
 Adulţii
se acuplează, după care femelele se îngroapă în ţesuturile intestinului
subţire şi, peste 7 zile vor depune larve vii, care străbătând peretele intestinal, vor
ajunge în circulaţia generală, năpârlesc şi se răspândesc în tot organismul uman. Se
localizează între fibrele musculare şi se închistează în 2-3 săptămâni, mai ales în mus-
culatura striată din apropierea tendoanelor. Cei mai intens parazitaţi muşchi sunt: dia-
fragma, muşchii limbii', muşchii intercostali~ ai umărului, localizându-se uneori şi în
musculatura netedă şi muşchii inimii.

3. Patogenie
Parazitul acţionează mecanic, intens toxico-alergic, bacterifer şi imunogen.
Acţiunea mecanică este urmarea pătruderii femelelor parazite în mucoasa in-
testinală, unde-şi depun ouăle. în leziunile produse, pot fi inoculate bacterii din intesti-
ne sau de pe coipul paraziţilor. Astfel, acţiunea mecanică se asociază cu cea bacteriană.
Acţiunea toxico-alergică se manifestă începând cu faza de diseminare larvară şi
durează până când larvele se închistează în muşchi.
În timp ce mecaiiismele alergice generează hipereozino:filia, capi!aropatia care
conduce la edeme, erupţiile urticariene şi infiltratul puhnonar Loeffler, componenta
toxemică explică scăderea ATP-ului, acidoza metabolică şi creşterea enzimelor de
citoliză.
Manifestările
clinice cum ar fi febra, mialgiile, tulburările cardiace, nervoase şi
chiar renale sunt induse de către eozinofil, gradul de hipereozinofilie corelându-se cu
patologia. Astfel, cazurile severe se caracterizează prin nivel ridicat al eozinofilelor.
Când manifestările grave dispar, nivelul eozinofilelor se normalizează. Trebuie subli-
niat dublul rol al eozinofilului prin substanţele elaborate în uciderea parazitului, dar şi
în autoagresiune prin lezarea propriilor structuri, în special endotelii, miocard şi sub-
stanţă nervoasă.

4. Aspecte clinice
Trichinella spiralis cauzează un complex de tulburări care constituie boala nu-
mită trichineloză, fiind una din cele mai grave boli parazitare.
Incubaţia este scurtă până la 14-20 zile. Evoluează prezentând 4 faze: o fază
intestinală, fază de diseminare larvară, fază de închistare larvară şi o fază terminală.
Prima perioadă a bolii este de parazitisrn intestinal şi durează 1-6 zile; stare
generală alterată, greţuri, vărsături, diaree, edem palpebral şi facial, prurit cutanat, urti-
can1.
A doua perioadă a bolii este de răspândire a larvelor prin torentul circulator.
Faza durează 2-3 săptămâni şi
este toxico-alergică. Fenomenele descrise mai sus se
exacerbează datorită toxinelor eliberate de paraziţi. Apare febra de 38°C la majoritatea
pacienţilor, urticariile se accentuează, edemul este pronunţat (boala se numeşte popular
„boala capetelor umflate''), eozinofilia ajunge la 60-70%) cefaleea este rebelă, bolnavul
transpiră abundent, tensiunea arterială este scăzută.
Toxinele determină leziuni hepatice (steatoză), frecvent miocardită (Ja 50% din
cei afectaţi), pneumonii cu hemoptizii, encefalite, paralizii de nerv facial, semne neuro-
logice focale cu hemiplegii, tetraplegii, afazie şi paralizii oculomotrice. Tot acum aprar
durerile musculare, bolnavul este adinamic.
Bolnav11l poate muri în această fază prin şoc anafilactic sau prin fenomene to-
xice de la nivelul diferitelor organe.
289
 A treia perioadă a bolii cQrespunde fazei de închistare a. la-rvelor în muşchi.
Perioada durează între a 3-a şi a 7-a săptămână de boală; Durerile musculare se menţin,
apare nistagmusul, dureri puternice la masticaţie, la respiraţie, disfagie,. trismus. în
această fază este dominantă miocardita toxică.
Faza terminală corespunde săptămânii· a 7-a de la infestare şi este· dominată de
mialgii.. Acestea:potdura şi 20-30 de ani. Chiar şi după vindecare, bolnavii acuză mult
timp dureri musculare şi tulburări cardiace.

4. Diagnosticul
, Este clinic, epidemiologic şi de. laborator (hematologic;. parazitologic, imuno-
logic. şi genomic). ·
Diagnosticul clinic are. în vedere. apariţia febrei, ·edemelo~ şi: eozinofiliei la o
persoană care a consumat carne de porc, cu atât mai mult, cu cât în aceeaşi familie apar
mai multe cazuri simi.lare.
Diagnosticul epidemiologi,c depistează. numărul de focare, cât şi numărul de
persoane în focar, consumatoare de carne (porc, vânat) incorect preparată termic .
.Exame11ul hematologic evidenţiazăJeucocitoză (20000/mm3. sânge) cu, hipe-
reozinofilie. Aceast~ prezintă O; curbă caracteristică: apare după prima săptămână. de la
infestare, atinge maximum în săptămâna 3-a şi a 4-a (50%-80%-90%) şi apoi scade
lent, persistând un timp. Eozinofilia poate fi prezentă la cazurile asimptomatice, poate
dispărea la cazurile severe terminale. şi are un prognostic nefavorabil, dacă valorile ·ei
nu scad la 3-4 zile după un tratament cu Mintezol-forte.
· Diagnosticul imunologic se bazează pe utilizarea a cel puţin două procedee, în
scopul evitării reacţiilor. fals negative. Se apelează la RIF (decelează antigenul circu;.
lant), RFC, ELISA. (cu IgG şi IgM,..- detectează antigenul somatic,. fiind o reacţie mai
precoce decât RIF), reacţia de precipitare circumlarvară, contraimunoelectroforeza..
Diagnosticul parazitologic evidenţiază foarte rar adulţii şi larvele în materiile
fecale; larvele în faza lor de diseminare în sânge, numai dacă se foloseşte o anumită
tehnică de concentrare; larvele din faza musculară (libere, spiralate, închistate) obţinute
prin biopsic musculară din muşchiul salear (lângă tendonul lui Achile) sau din deltoid.
în prezent evidenţierea parazitului se poate face prin testul PCR,. care identifică
ADN-ul parazitar.

5. Tratamentul
Este complex: etiologic cu Thiabendazol (Mintezol), Mebendazol (Vermox),
Loxuran (Notezin, Dietilcarbamazină), Albendazol (Zentel), Flubendazol - în funcţie
de stadiul bolii şi simptomatic care trebuie început cât mai precoce;
Dacă Mintezolul distruge paraziţii adulţi din intestin, iar Mebendazolul împie-
dică diseminarea larvară, Albendazolul este active pe ambele stadiide dezvoltare ale
parazitului (adulţi şi larve), Notezin şi Flubendazol acţioneazănumai asupra larvelor.
De aceea se prescrie Thiabendazol sau Mebendazolul în primele două săptămâni de la
infestare, urmat de Albendazol, sau se administrează de la început numai Albendazol.

6. Profilaxia
Constă într-o singură regulă de respecta - consumul cărnii de porc sau vânat
numai controlată trichinoscopic.

290
 Familia Oxyuridae
11 Genul Enterobius
* Enterobius Vermicularis (Oxiuris Vermicularis)
1. Morfologie
Adulţii suntviermi cilindrici, de culoare albă, inegali la lungime şi prevăzuţi la
extremitatea anterioară cu un buton cefalic cu care se fixează de mucoasa intestinală (o
umflătură sferică prin a cărei presiune provoacă ieşirea a 3 buze retractile, nedinţate,
dispuse în formă de Y, care înconjoară orificiul bucal). Lateral prezintă câte o îngroşa­
re longitudinală cuticulară, care pe o secţiune transversală a viem1elui apare ca două
creste, dreaptă şi stângă, cara.cteristice.
Femela are o lungime de 9-12 mm şi este foarte ascuţită la extremitatea poste-
rioară. Masculul este triai mic; are 2-5 mm lm1gime, cu extremitatea posterioară răsuci­
tă în formă de cârje.
Ouăle sunt ovale, asimetrice, plan-convexe, cu lungime de 50-52 µ şi late de
30 µ. Peretele lor este acoperit cu un strat albuminoid, cu ajutorul căruia aderă de piele
şi lenjerie. Oul conţine embrionul girinifonn, lung de 140 µ, asemănător.cu un mormo-
loc de broască.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul este gazdă intermediară şi gazdă defmitivă.
Ingerând legume, fructe şi apă intestată, sau prin mâini murdare, ouăle embri-
onate ajung în intestinul subţire. Eliberează larvele care se dezvoltă, cresc şi devin
adulţi. După scurt timp, adulţii se localizează în colon, în special în cecum şi apendice.
În cec are loc acupla,rea, masculii mor, iar după maturarea ouălor, femelele coboară
noaptea şi depundeodată.'între pliurile anale 15000-20000 ouă. Aceste ouă, care conţin
la început o· 1arvă' giriniformă neinfestantă, de vi..11 infestante doar în câteva ore.
Elimina,rea ·ouălor este ·însoţită de un prurit intens (semn patognomonic) şi de
nevoia de scărpinat a pacientului. Ouăle embrionate infestante ajung sub unghiile copi-
lului, care în mod involuntar poate duce mâna la gurii_ şi se autoinfestează exogen.
· În unele cazuri, femelele îşi depun ouăle direct în peretele intestin.al. Din ele
eclozează larve care vor deveni adulţi, capabili de înmulţite. Aceasta este autoinfesta-
rea endogenă.
Cănd igiena lasă de dorit, din ouăle embrionate, care staţionează un timp între
pliurile mucoasei anale ies larvele. Acestea se reîntorc prin colon până ·m cec, unde se
maturează, mărind nwnărul paraziţilor printr-o reinfestare.
Deoarece gratajul a determinat leziuni în zona perianală, larvele pătrund în te-
gument în regiunea perineului, a plicilor inghinale, a părţii superioare a coapselor şi
descriu un traseu sinuos, o dermatită liniară.
Cele 3 aspecte, autoinfestarea exogenă, autoinfestarea endogenă şi retroinfesta-
rea, fac din această parazitoză o boală contagioasă, cu caracter familial, foarte rezisten-
tă la tratament, de durată şi cu complicaţii când oxiurii devin eratici.

3. Patogenie
Parazitul acţionează spoliator (slab), mecanic, toxic şi bacterifer. Dacă acţiunea
mecanică se limitează la leziunile detenninate la nivel de mucoasă intestinală şi la pro-
ducerea dermatitei liniare, acţiunea bacteriferă asociată cu cea mecanică, conduce 1a

291
apariţia de abcese în mucoasa şi submucoasa intestinală, la apariţia de vulvo~vaginite la
fetiţe.
Acţiunea toxicăse manifestă prin: prurit intens anal, hemoroizi şi char prolaps
rectal; enureziz nocturn, tulburări nervoase şi psihice ajungându-se la oxiurofobie. Tot
acţiunea toxică determină apariţia sindrqmului Welker care este. o limfoadenopatie
mezenterică, cu mărirea. gan~~onilor mezenterici până la dimensiunea unei alt1:11e~

4. Aspecte clinice ,,,

Boala se numeşte enterobiază sau· oxiuriază.. .,.
Manifestările clinice sunt uşoare când infestarea este ·redusă. Dacă infestarea
este. masivă. se instalează tulburările digestive. (dureri abdominaţe,. greaţă, yomismente,
tulburări de trartzit intestinal, crize pseudo-apendiculare), titlblll'ări)1euro~psihice (ip.-
somnii, nervozitate,· oboseală accentuată,· neurastenii, crize cu aspect convulsive) şi
tulburări determinate de migrările eratice ale parazitului:. vulvo~vaginite (cu prurit vul-
var intens şi leucoree), cervicite, interesarea chiar şi a ovarului (tulbmări de menstrua-
ţie, dismenoree), cistite şi dermatită liniară. .. . , . · . · ·
Simptomul clinic cel 'mai evident este pruritul 'anaf cu caracter vesperal; motiv
pentru care pacienţii devin nervoşi, agitaţi, şcolarii neatenţi la lecţii. La fetiţe poate
determina vulvite. Complicaţia cea mai frecventă este apendicita cu ()xi~.

5. Diagnostic . .. . ,
Diagnosticul .este parazitologic, chirurgical (în apendicită) şi paracliajc (cu eo-
zinofilie normală sau cu valori de 10-20%; uneori oscilantă datorită reinfestărilor en:..
dogene). . . . . ; ' ... ·. ·•. ·.•·. . . , .·.. ·.... ·.. .
fu diagnosticu/parazitologi¼, deoarece ouăle se'eJiminaraiµpnateriile fecale,
se apelează la o tehnică specială, amprenta anală, care se efectuează prin metoda ba~
se
ghetelor, sau metoda hârtiei adezive. Pe o baghetă de. sticlă aplică o bandă adezivă
(scotch) şi se introduce prin rotire în ampula rectală. După recoltare, banda se. etalează
pe o lamă· de sticlă,· se aplică ser fiziologic sau giicerină, se acoperă. cu o lamelă şi se
examinează la microscop. Se recomandă să se facă 3 prelevări pe bază de scotch, o
dată pe săptămână, sau la o săptămână interval, mai ales în perioada pruritului anal.
Evidenţierea ouălor se face şi prin examenul direct efectuat pe materialul re-
coltat de sub unghiile murdare ale copiilor, pe un preparat vulvar, pe un frotiu cervico-
vaginal, pe mucusul nazal, pe un frotiu din sediment de urină, provenit de la femeie,
căci urina antrenează ouăle aflate în zona genitală. . ·
În ceea ce priveşte decelarea adulţilor, femelele se identifică în materiile focale
în mod accidental după administrarea unui laxativ, prin rectoscopie sau colonoscopie.
Masculii, care se observă în mod excepţional în materiile fecale, se pot evidenţia în
urma administrării unui tratament specific cu Combantrim.

6. Tratament
Terapia trebuie să ţină seama de caracterul familial al oxiuriazei, de posibilită­
ţile reinfestărilor şi de aspectul cronic al oxiuriazei recidivante. Trebuie aplicat întregii
familii şi repetat după 21 de zile. Se recomandă: Pamoat de pyrantel (Combantrin),
Mebendazol (Vermox) în cură unică, Fluerma/, Albendazol (Zentel).

292
 7. Epidemiologîe
Enrerobius vermicularis este un parazit exclusiv uman, care se transmite pe ca-
le directă, indirectă, aerogenă, prin retro-infestare sau auto-infestare internă.
Antroponoză strictă, omul constituie singurul rezervor de paraziţi. Este o hel-
mitiază frecventă, în special la copii, evoluând sub formă de microepidemii cu caracter
familial, şcolar.

8. Profilaxie
Pentru prevenirea autoinfecţiei se practică depistarea activă şi tratarea întregii
colectivităţi.
Profilaxia individuală este şi ea importaniă constând în spălarea frecventă a
mâinilor, păstrarea unghiilor tăiate scurt, pijamale curate.

Rhabditldae
11 Genul Strongyloides
* Strongyloidss Stercoralis
1. Morfologie
Parazit strict uman, este unul din nematodele intestinale cele mai mici. Se în-
tâlneşte în special în zonele tropicale, în zonele temperate afectând teritoriile unde
verile sunt calde şi ploioase. în România afectează populaţia din nord-vestul Transilva-
niei, mai rar în regiunea subcarpatică şi Moldova.
Adulţii. Există 2 fmme de paraziţi adulţi: forma găzduită de om (femelă şi
mascul) şi forma liberă din sol (femelă şi mascul).
Forma găzduită de om are o lungime de 2,2 mm femela, avâ~d ambele extre-
mităţi ascuţite cu extremitatea anterioară mai prommţat ascuţită. Anterior are trei buze
nedinţate şi un esofag foarte dezvoltat de tip strongiloid (lung, cilindric). Masculul are
700 microni lungime, cu extremitatea posterioară subţiată şi recurbată în cârjă spre
partea ventrală.
Forma liberă din sol: femela este de 1-1,2 mm lungime (mai scurtă dar mai
groasă decât forma parazită găzduită de om), esofag de tip rabditoid (format din 2 părţi,
separate printr-o strangulare) ca şi masculul care este lung de 500 microni.
Forma umană este parazit ovovivipar, eliminând ouă în care larvele sunt gata
formate.
Ouăle au o mărime de 50-60 microni, ovale, fiind transparente şi embrionate
(în interior se vede larva vie). Larva conţinută, răsucită de 3 ori, capătă o formă asemă­
nătoare cu cifra 8).
Larvele vii sunt de 2 tipuri morfologice: rhabditoide (200-300 mit,Toni cu esofag
compus din 2 bulburi) şi strongloide (500-600 microni, cu esofagul cu un singur bulb).

2. Ciclu evolutiv
Adulţii fonnelor umane trăiesc în intestinul subţire, fixat în mucoasa duodena-
lă 1mde femelele depun ouăle care conţin larve bine dezvoltate.
Larvele rhabditoide se elimină prin fecale; ele nu sunt infectante. Ajunse pe sol
(geohelmint), necesită ca acesta să fie umed, şi la o temperatură de 15°C pot evolua în
2 moduri:
- ciclul asexuat când 90% din larvele rabditoide se transformă în larve stron-
giloide, infecţioase care pot pătrunde prin piele;
293
 - ~iclul sexuat, când 10% din larvele rabditoide se transfonnă în adulţi liberi
(masculi şi femele); după acuplare femelele depun ouă din care eclozează larve rabdi-
toide care se transformă în larve strongiloide.
Mai .există o variantă a ciclului asexuat· - ciclul direct endogen în care larvele
se transformă rapid în larve strongiloide infecţioase localizate în intestin sau în materii.;.
le fecale de la marginea anusului. Aceste larve străbat peretele intestinal realizând o
autoinfecţie care explică evoluţia cronică a parazitozei (mai mult de 10 ani în absenţa
tratamentului).

3. Patogenie
Larvele strongiloide, atât cele venite din· exterior, cât şi cele din intestin, dise.,.
minează pe cale sanguină, ajungând în inima dreaptă şi de acolo în-plămâni; 'urcă în
căile respiratorii superioare şi de acolo trec în tubul digestiv ajungând în duoden; se
fixează în mucoasă şi, după mai multe năpârliri, se formează femelele adulte care sunt
apte pentru acuplare la 3 săptămâni de la contaminare.
Strongyloides stercoralis acţionează mecanic, spoliator şi toxic.
Acţiunea mecanică se manifestă prin penetrarea tegumentului de către larve,
migraţia larvelor prin plămâni şi pătrunderea femelelor în mucoasa intestinală.
Acţiunea, toxică explică tulburările cutanate la locul de păfrudere a larvelor
(prurit, eritem, edem), tusea şi infiltraţiile pulmonare fugacee (corelate· cu migraţia
larvelor), modificările histopatologice de la nivel intestinal (Utînceput cur caracter cata-
ral, edematos ·trecător şi· apoi cu evoluţie lezional-ulceroasă, care prin· fiB:rozare devin
ireversibile), tulburările neuro-psihice apărute în formele cronice ale bolii şi eozinofilia
cu valori cuprinse între 70-80%.
La bolnavul cu imunodeficienţe, inclusive HIV/SIDA,· Strongyloideisteicora-
lis se manifestă prin autoinfestare endogenă cu colonizarea întregului intestin subţire, a
colonului, a ganglionilor limfatici mezenterici ~e către larvele sale, cât şi prin migrarea
extradigestivă a acestora în alte organe (ficat, pancreas, plămâni).

4. Aspecte clinice
Strongyloides stercoralis, parazit specific uman, se localizează în plămâni sau,
mai ales, în· intestinul subţire. Boala se numeşte strongiloidoză, are caracter cronic,
evoluând fu 5 faze: invazie, latentă, pulmonară, intestinală, neuropsihică.
- Faza de invazie: simptomatologie la poarta intrării (cutanată: papule, macu-
le cu halou eritematos, pruringinoase, ce pot fi însoţite de urticarii generalizate) ~i o
stare generală alterată.
- Faza latentă: poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni, :fără semne
clinice în plus.
- Faza pulmonară: se declanşează când paraziţii adulţi sau larvele lor pătrund
în parenchimul pulmonar determinând o bronhopneumonie acută; iritaţia dată de para-
ziţi poate determina chiar o reactivare a unei tuberculoze pulmonare latente; Se menţi­
onează stări asmatice susţinute de infecţia cu strongiloizi.
- Faza intestinală: provoacă un catar intestinal însoţit de fenomene de ente-
rocolită cronică cu exacerbări acute. În fazele acute simptomatologia este asemănătoare
unei dizenterii iar în perioadele de acalmie există o enterocolită spastică cu o constipa-
ţie rebelă.
- Faza neuropsihică: la simptomatologia menţionată, se adaugă acţiunea to-
294
 '
xinelor asupra SNC, dezvoltându-se o nevroză astenică gravă. Deseori se instalează o
iritabilitate accentuată, o stare de psihoză exogenă agresivă sau pasivă. Este considerată
o boală a adulţilor, descoperită în special în mediul rural. Poate avea caract'3r familial.
Bolnavul SIDA prezintă o simptomatologie gravă cu scaune hemoragice, pne-
umonie cu tuse productivă, deseori hemoptoică, reacţii meningeale sau abcese cerebra-
le care conduc la moarte.
în strongiloidoză o manifestare specială este larva currens sau dermatita li11iară
mobilă. Aceasta este o leziune subcutanată sinuasă, eritematoasă, edematoasă, spuzită
care progresează cu o viteză de 10-12 cm pe oră, descriind linii cu lunguni de 10-20 cm
pe abdomen, coapse şi torace. Relieful apărut corespunde migraţiei eratice a unei larve.

5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic şi serologic.
Diagnosticul parazitologic se efectuează pe materii fecale, aspirat duodenal,
spută. În forma diseminată a bolii se observă sedimentul de LCR, urină şi lichid pleu-
ral. Când materiile fecale sunt produsul patologic de investigat, se cercetează două
probe emise de acelaşi pacient. Una din probe este obţinută prin emisie spontană, iar a
2-a probă se prelevează la o oră şi 30 de minute, după administrarea unui laxativ salin,
în scopul fluidificării ei.
Larvele emise în scaun sunt rabditoide, neinfestante. Dacă materiile fecale se
păstrează în laborator timp de 24 de ore, la temperatura camerei, larvele devin infestan-
te şi apare pericolul de contaminare pentru cel care cercetează produsul patologic. Lar-
vele se identifică prin examen direct (în 4-10% clin cazuri), prin utilizarea metodelor de
concentrare si, coprocultură.
-
Coproculturile se efectuează prin următoarele metode: Ho-Thi-Sang (cultură
pe cărbune în cutie Petri), Dăncescu (cultură pe cărbune în cutii din material plastic) şi
Harada-Mori (cultură pe hârtie de filtru în eprubetă).
Depistarea ouălor în materiile focale este accidentală, numai la pacienţii cu
tranzit intestinal rapid. Prezenţa însă în materiile fecale a cristalelor Charcot-Leyden
exprimă existenţa unei eozinofilii intestinale, a unei helmintiaze şi impune investigarea
unei eozinofilii sanguine.
Diagnosticul serologic. Se apelează la testul ELISA, cu o pozitivitate de 90%
din cazurile investigate.

6. Tratament
În lipsa tratamentului, afecţiunea se poate agrava. Este greu tratabilă, rezistentă
la multe antihelmintice, actualmente folosindu-se Mintezolul (Thiabendazol), Fluben-
dazol (Fluver,nal), Mebendazol (Vermox), Albendazol (Zentel).

7. Epidemiologie
Sursa de infocţie este reprezentată de omul parazitat, sănătos sau bolnav._ De la
gazdele parazitate, paraziţii ajung o dată cu dejectele în mediul exterior, unde în condi-
ţii adecvate de căldură şi umiditate îşi continuă evoluţia.
Căi şi mecanisme de transmitere: de pe sol, folosirea dejectelor umane nede-
zinfectate ca îngrăşământ, contribuie la răspândirea infecţiei; infestarea se realizează
prin larvele strongiloide ale parazitului care trec prin pielea descoperită sau mai rar pe
cale digestivă.
295
 8. Yrofilaxie .
În·mediulrural, latrinele trebuie .corect folosite şi dezinfectate periodic; folosi-
rea cizmelor de cauciuc în terenurile posibil infectate; legumele şi zarzavaturile vor fi
de
bine spălate înainte consum; igiena individuală.

Familia Ancylostomidae
• Genul Ancylostoma
* Ancylostoma Duodenale
1. Morfologie
Nematod mic, hematofag,.cunoscutsub denumirea de „yierrne de.cârlig''. Boa-
la este răspândită în special în ţările calde, tropicale. În zonele temperate este mult mai
rară, fiind semnalată în minele de cărbuni sau de fosfaţi, precum şi• la muncitorii care
lucrează la tunele. În România este frecventă în zonele miniere, în zona Anina, în pre-
zent este eradicată. ·
Adultul:
- masculul are o lungime de 8-11 mm şi o lăţime de 0,4- 0,5 .mm. La extremi-
tatea posterioară. se poate observa o. formaţiune numită bursă. caudală sau pungă copu~
latoare,. cu formă de umbrelă, unde există un. spicul lung;•
- femela este de 10-13 mm lungime cu o lăţime de 0,6 mm, extremitatea pos-
.
terioară subtiindu-se
. si
, terminându-se obtuz.
La ambele exemplare, extremitatea anterioară prezintă o capsulă bucală chiti-
pentru fixarea helmintului în epiteliul duodenal şi pentru a se putea
hrăni permanent cu: epiteliu intestinal, detritusuri de mucoasă ("pasc" vilozităţi intesti-:'
nale), hematii, limfă, plasmă, chiar sânge proaspăt oxigenat. În acest scop s-au format o
serie de organe chitoase"de fixare şi nişte lame pentru sfâşierea epiteliului. Glandele
cefalice produc o secreţie anticoagulantă. Esofagul este de tip strongiloid.
Ouăle sunt ovoide, au o culoare verzuie, cu înveliş hialin, foarte subţire, neted.
Au o lungime de 60-66 µ şi lăţime de 41 µ, sunt neinfestante în momentul eliminării lor
în mediul extern deoarece sunt embrionate în stadiul de 4-8 blastomere.
Larva rabditoidă rezultă din oul embrionat pe sol, în condiţii prielnice de tem-
peratură şi Uiniditate. Ea are 250 µ lungime, fiind foarte efilată posterior, mobilă şi
neinfestantă.
Larva strongiloidă are o lungime de 600-700 µ. Prezintă un stilet bucal scurt şi
este înconjurată de o teacă lungă de 720-760 µ, prevăzută cu striaţii transversale puţin
vizibile.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, omul fiind gazdă intermediară şi apoi gazdă definitivă.
Este un nematod specific uman, adulţii localizându-se în duoden. Se poate
considera un geohelmint.
Ouăle excretate de femelă (5000-10000 zilnic), ouă neinfestante, se elirrrină în me-
diul extern prin materii fecale ale omului parazitat. În mediul extern ouăle trebuie să bene-
ficieze de anumite condiţii de mediu pentru a putea evolua (temperatură, umiditate, lipsa
razelor solare). Aceste condiţii de mediu, în zonele temperate, le găseşte în minele de căr­
buni. Aici, în 24 ore, în ouă se dezvoltă embrionul. El străbate coaja subţire a oului şi devi-
ne prima formă larvară liberă cu esofag de tip rabditoid - larva rabditoidă.

296
 '
După
o primă năpârlire, larva rabditoidă devine larvă strongiloidă.
Urmează a 2-a năpârlire şi ca urmare apare larva de stadiu 3, infestantă.
Frecvent,. penetrează tegumentul intrând în circulaţie - inimă - plămân -- intes-
tin (duoden, jejun). Aici, după a 3-a şi a 4-a năpârlire, urmate de larvele respectiv de
stadiile 4 şi 5, se dezvoltă adulţii, capabili de înmulţire. C~..nd infostarea este masivă,
parazitul colonizează întreg intestinul subţire, până la cecum.
Ciclul perienteric durează 7-10 zile, iar întreg ciclul de dezvoltare până la de-
punerea de către femelă a ouălor poate dura până la o lună jumătate.
Omul se mai poate infesta şi prin mâna murdară, alimente, apă sau diferite obi-
ecte infectate. Se suspicionează chiar transmiterea transplacentară a larvelor la făt.
La Ancylostoma duodenale a fost demonstrată hipobioza. Aceasta a devenit un
criteriu major de diferenţiere faţă de specia înrudită Necator americanus. Hipobioza
este o stare de oprire a dezvoltării larvare, pe o perioadă de 280 de zile, când metabo-
11· ,,....,1· 1 l::i..-.rr,r
J. i.'>1...1..l U. J.u.L Y U..
e~te
.;:, · ,'nr-et-
J. \.I t.-.ln;t s1'
1 .L1. J...t.U. \' ....,1'.,,1 -~u O mare f"'..,. Stent~
> l'linrr.,J,,. ~ .lJ_
1
\,.,..L.,J
1a fr-,..-::ip··;a
l,VJ.- l
,""" .l anfhelmn·n+ică
.l l. U,, •

3. Patogenie
Ancylostoma duodenale acţionează traumatic, spoliator, toxic şi bacterifer.
Acţiunea mecanică se concretizează în penetrarea tegumentului de către lmva
de stadiu 3, infestantă, prin ulceraţiile detenrJnate de capsula bucală piezentă la stâdii-
lc larvare 4 şi 5 şi la adult. Leziunile care se pot infecta secU11dar cu bacterii, devin
ulcere şi astfel apare acţiunea bacteriferă a helmintului.
Acţiunea spoliatoare constă în cantitatea mare de sânge consumată de parazit,
ceea ce va avea un efect anemiant.
Acţiunea toxică se manifestă prin enzimele secretate cu rol în penetrarea tegu-
mentului, prin producerea unei hemolizine.

4. Aspecte clinice
Provoacă boa]a :minerilor, anemia n1ii"1erilor, boala de tunel numită ancilosto-
miaza. Poate evolua asimptomatic în procent de 33-83%. Când marJfestările clinice
sunt evidente, parazitoza prezintă o succesiUi7.e de faze: cutanată (dermatită de incuba-
re), pulmonară şi faringiană şi intestinală (faza de stare).
Faza cutanată. La nivelul pielii apar papule sau pustule intens pruringinoase,
care uneori se pot infecta cu microorganisme patogene (gunna-pecingine minerilor sau
popular râie de pământ).
Faza pulmonară şi faringiană. Tulburările
pulmonare care apar se manifestă
prin: bronşiolită capilară cu aspecte particulare - catarul de gurmă (spute hemoptoice,
dispnee asmatifonnă, faringite, voce răguşită, disfagie, tuse seacă).
Faza intestinală. Tulburări intestinale: microhemoragii datorate rănilor făcute
de paraziţi, anemie, colici abdominale violente insoţite de diaree sanghinolentă.
Anemia se instalează în faz.a cronică a bolii, fiind tolerată clinic mult timp (1-2
ani), evoluează progresiv şi devine evidentă când gramul de materii fecale conţine ]a feme-
ie şi copil circa 2000 de ouă, iar Ia bărbaţi aproximativ 5000 ouă. Anemia este hipocromă,
microcitară şi feriprivă. Clinic apare o paloare a tegumentului, a mucoaselor, modificări
unghiale, astenie, lipotimie şi palpitaţii. Forma severă de anemie (l.000.000-800.000 he-
matii/mm3 sânge) se însoţeşte de tulburări cardiovasculare exprimate prin tahicardie, suflu
sistolic, insuficienţă cardiacă cu cardiomegalieşi infarct miocardic.
Exitusul poate surveni şi prin infecţii intercurente.
297
 5. Diagnostic
Diagnosticul este parazitologic, imunologic, hematologic, biochimic şi histopa-
tologic. .
Diagnosticul parazitologic. Acest examen identifică larvele imature ale parazi-
tului (L4 şi LS), stadiul adult, ouăle. depuse de. femelă, cât şi larvele infestante Q;.,3),
depistate doar prin coprocultură.
Larvele imature (IA şi L5) şi adulţii se evidenţiază în materii fecale, la 48-72
ore, în urma unui tratament antihelmintic...
Ouăle. se observă prin examen direct microscopic~coloraţie Lugol, iar când in-
festaţiile sunt reduse se apelează la pr~arate în.strat gros Kato şi Miura, ca şi la tţhnici
de concentrare; ·
Larvele infestante (L3} se .evidenţiază prin. metodele Dăncescu, Harada şi
Mori. În 24 de ore, după cultivare la 27°C, se dezvoltă larvele rabditoide (L 1) din ouă,
iar după 4-6 zile se fonnează larvele strongiloide.
Diagnosticul imunologic. Testele imunologice nu sunt specifice, deoarece dau
reacţii încrucişate cu alţi helminţi.
Diagnosticuf hematologic.. Este pusă în. evidenţă o . leucocitoză (12000~20000
leucocite/mm3sânge} între zilele 0-80 de la infestare;,. o hipereozinofilie. cu valori de
30-75% între zilele 60-90 de. la infestare; Ambele revin în timp (2-3. ani) la normal.În
cazul dezvoltării larvelor hipobiotice (după aproximativ 8 luni), valorile leucocitozei şi
hipereozinofiliei cresc din nou.
Diagnosticul biochimic. Se evidenţiază scăderea serică a concentraţiei Fe, Zn,
a proteinelor (albumina).
Examenul histopatologic surprinde. pasager infiltrate leucocitare, microabcese
şi microhemoragiL

6. Tratament
Terapia se efectuează cu: Hidroxinaftoat de befeniu (Alcopar) şi Levamisol cu
rol în paralizarea viennelui; Pamoat de pyrantel (Cobantrin) care blochează neuro-
muscular viermele; Fluoromebendazol (Fluvermal) cu rol în blocarea absorbţiei gluci-
dice a viermelui; Mebendazol (Vermo:x;), Allbendazol (Zentel), Mintezol care sunt în
acelaşi timp vermicide, ovicide şi larvicide.

7. Prof:tla:xia
Diminuarea încărcăturii parazitare, asanarea solului, tratamente antihelmintice
în masă, asanarea prin ventilare a locurilor de muncă.
Profilaxia individuală se referă la evitarea contactului tegumentului cu solul
umed, în timp ce profilaxia colectivă are în vedere depistarea şi tratamentul bolnavilor
cu anchilostomiază, protecţia solului prin educaţie sanitară şi sanitaţie.

Larva l\'ligrans Cutanată

Numită şi larva currens, dermatita lineară, creeping eruption, larva migrau.~ cu-
tanată se datoreşte penetrării transcutane la om a unor larve de Ancylostoma, parazite
ale animalelor întâlnite în toate regiunile calde şi umede de pe glob.
Ca agenţi etiologici se incriminează diverse specii ale genului Ancylostoma: A.
brasiliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, A. duo-
denalis, Necator americanus, Strongyloides stercoralis.
298
 1. Ciclul biologic
Aceste specii de Ancylostoma derulează la gazdele lor un ciclu asemănător cu
al Ancylosto~ei la om: viermii adulţi duodenali, produc ouă, care sunt eliminate cu
materiile fecale de câine, pisică şi bovidee, rezultând larve infecţioase pe sol, în locuri
protejate de temperaturi extreme.
Contaminarea umană se realizează prin pasajul transcutan al larvelor de pe sol,
la nivelul picioarelor goale, sau prin contactul corpului cu nisipul. Larvele penetrează
activ tegumentul, migrează subcutanat, dar nu pot să îşi continue evoluţia în organis-
mul uman, sunt în impas parazitar şi în final mor.

2. Aspecte clinice
Larva migrans cutanată se manifestă prin apariţia, la locul de pătrundere a lar-
velor, de vezicule şi a unui traiect inflamator subcutanat, sinuos, eritematos, pruringi-
nos, mobil, care progresează 3 cm/zi.
Pe măsura progresiei subcutanate a larvei, traiectul parcurs se usucă şi se for-
mează o cn1stă. Pruritul intens determină grataj, fiind posibilă supraii~fecţia bacteriană
a leziunilor de. grataj. Tegumentul devine normal la 2-4 săptămâni., mai rar la câteva
luni după pasajul larvei.
Larva migrm1s cutanată trebuie diferenţiată de dermatita produsă de larvele
unor insecte ca Hypoderma, Gasterophilus, Gnathostoma, de miazele ,,rampante" sub-
cutanate şi de larva currens.
Larva currens este manifestarea cutanată a strongiloidozei intestinale cronice,
distingându-se prin rapiditatea progresiei leziunilor şi topografia perianală, fesieră,
abdominală şi crurală.

3. Diagnostic _
Diagnosticul orientativ este sugerat de aspectul şerpuitor, migrator, pnrringinos
al leziunii cutanate, de localizarea acesteia la nivelul regiunilor cutanate cu posibil
contact cu solul, corelate cu hipereozinofilia sanguină.
Diagnosticul parazitologic este imposibil. Nu este indicată biopsia cutanată,
larva neputând fi evidenţiată pe traiectul serpiginos, deoarece migrează mai repede
decât reacţia alergică cutanată.

4. T1·atament
Se recomandă crioterapie şi un tratament medicamentos pentru omorârea larvei
cu: Fluvennal, Zentel, Mintezol per os sau aplicarea sub formă de unguent concentrat,
aplicat de mai multe ori pe zi, la extremitatea activă a traiectului larvar.
În absenţa terapiei, leziunile cutanate dispar progresiv, în aproximativ 4 săptă­
mâni, dar prin administrarea orală sau locală de Thiabendazol, este posibilă vindecarea
într-o săptămână.

5. Profilaxie
Urmăreşte: evitarea contaminării plajelor de nisip, a locurilor de joacă ale copi-
ilor cu excrementze de câini, pisici; dehelmintizarea periodică a câinilor, pisicilor.

299
 Neinatode Tisulare- Filarii
în sens medical, prin filarii se înţeleg viermi nematozi, lungi, filiformi, polimi-
ari, transmişi de artropode şi fac parte din familiile Dracunculidae şi Oncocercidae.
Produc boli tropicale endemice, cu foarte mare răspândire, numite filarioze ..
Ciclul evolutiv se desfăşoară în 2 gazde diferite: omul, care adăposteşte forma
adultă şi gazda. intermediară, care este; întotdeauna un artropod.
Din punct de vedere epidemiologic, filariile sunt clasificate în:
* ,. Dracunculoide: ce cuprind un singur parazit uman - filaria de Medina;. In-
fecţia se produce pe cale bucală. Gazda intermediară este un crustaceu.
* Filaroide: ce includ celelalte filarii umane. în acest grup infecţia se produce
transcutanat, gazda intermediară este reprezentată de diptere.
Filariile se împart în 3 grupe: .
- · microfdarii, situate în derm: Onchocerca volvulus - agentul etiologic al
oncocercozei la care vectorul este musca neagră (Simu/im);
- microfilarii prezente în sânge: Loa-loa- agentul etiologic al edemului de
calabar care are drept vector musca roşie (Crysops);
- filarii .limfatice: cu microfilarii circulante în sânge:. Wuchereria bancro:fti -
agentul etiologic al filariozei limfatice, cu vector Culex şi secundar Anopheles1ilarii
peritoneale: nepatogene, responsabile de hipereozino:filie (Mansonella ozzardi şi Man-
sonella perstans) ..

300
 MICOLOGIE

Micologia este·o ramură a microbiologiei care se ocupă cu studiul fungilor sau

micetelor, microorganisme ce fac parte din protistele superioare. Sunt un vast grup de
microorganisme de tip eucariot, lipsite de clorofilă, nefotosintetizante, imobile, cu
perete rigid ce conţine chitină.
Principalele diferenţieri faţă de bacterii:
- nucleu distinct cu materialul genetic concentrat într-o zonă a citoplasmei de-
limitat de membrana nucleară;
- set complet de cromozomi corespunzător speciei respective (diploid - starea
tranzitorie; haploid - starea stabilă);
- prezintă organite citoplasmatice de tip eucariot (reticul endoplasmic, mito-
condrii);
- au două categorii de reproduceri: asexuat şi sexuat (asemănător plantelor şi
animalelor).
Unele micete au un rol important în procesele de biosinteză şi sunt utilizate pe
scară industrială pentru producerea de antibiotice, alcooli, aminoacizi, enzime, cum ar
fi specii de Aspergillus, Penicillium, Saccharomyces, Candida.
Deşi marea majoritate a fungilor sunt saprofiţi, aproximativ 50 de specii sunt
considerate oportuniste, producând îmbolnăviri ale omului (micoze),'în anumite condiţii.

1. FUNGI PATOGENI

1. Caractere morfologice
O ciupercă este alcătuită din două părţi: o parte vegetativă (thal) şi una repro-
ducătoare reprezentată de spori şi aparatul sporifer.

1.1. Tipuri de tal

Thalul poate fi sub forma de celule globuloase, ovalare sau a]ungite, de 3-5 µ
diametru (celuloglobular), izolate unele de altele sau alăturate, ca la ciupercile numite
!evuri, sau, sub formă filamentoasă (filamente - hife), cu filamente lungi de milimetri şi
cu diametrul de 1-1 Oµ, ca la fungii filamentoşi; uneori poate să îmbrace ambele forme,
în funcţie de condiţiile de mediu, aşa cum se constată Iafimgii dimorfi.
Filamentele - hifele pot fi încadrate după diametru, constituţie, dispunere. Du-
pă diametru: sub 1 µ - tal microsijonat; 2-3 µ - tal macrosifonat. După constituţie:
continue - tal cenotic (membrană, citoplasmă, plin cu nuclei); septate - segmente ce
conţin un număr diferit de nuclei (1-6). După dispunere: coremium (paralel) şi pseudo-
parenchim (reţea) când hifele se anastomozează. Pseudoparenchimul poate fi lax -
prozenchim sau dens - stromă (filamentele prinse prin ciment).
Sistemul de filamente formează un miceliu: în rachetă, spirală, candelabru,
coarne de cerb, denticulate.

301
 1.2. Tipuri de spori
Partea reproducătoare la ciuperci este reprezentată de către spori şi aparatul
sporifer. Sporii iau naştere, fie printr-un proces sexuat, caz în care rezultă spori sexuaţi,
denumiţi încă şi spor{perfecţi, fie asexuat, când rezultă spori asexuaţi, care mai poartă
şi numele de spori impe1fecţi.

1.2.1. Tipuri de spori perfecţi

Rezultă în urma unui proces. de sexualizare (spori sexuaţi). Există mai multe
tipuri : oospori, zigospori, ascospori şi basidiospori.
Oospori, rezultaţi. din fuzionarea a două celule diferite morfologic (anizoga-
mie), denumite gametangi, (gametangiu feminin ➔ oogon care se .dilată şi se formează
➔ oosfera = gamet feminin şi gametangiu masculin - anteridie) formate la extremita-
tea a două ramuri miceliene scurte, provenite fiecare din câte o hifă deosebită. Împreu-
nă cele două gamentagii formează unfilament ou - oospor.·
Zigospori, rezultaţi tot din fuzionarea a două filamente asemănătoare din
punct de vedere morfologic (izogamie), care trimit prelungiri unul spre celălalt. Pre-
lungirile au rol d,e gametangiu. La locul întâlnirii se unesc. şi formează zigosporul.
Ascospori, apar în himenium (porţiunea de tranzit dintre partea vegetativă şi
spor) ... La acestnivel, prin unirea elementelor diferite sexual rezultă o formaţiune sacci-
formă, denumită asca. În ea se formează 2-4-8-16 ascospori în funcţie de specie;
Basidiospori, rezultaţi de asemenea dintr-un proces sexuat, luând naştere mai
întâi o formaţie specială numită basidie;. omologij ascei, ce va da 4 basidiospori, care
nu rămân însă în interiorul basidiei (ca ascosporii în ască), ciies în afara ei, rămânând
alipiţi de basidie prin nişte pedicele, numite sterigme.

1.2.2. Tipuri de spori imperfecţi (asexuaţi)

Blastosporii (spori de înmugurire). Sunt caracteristici !evurilor şi se formea-
ză prin înmugurirea acestora, muguri ce cresc şi apoi se separă de celula-mamă (talul
celuloglobular prin înmugwire formează pseudomicelii).
Artrosporil (spori de dezarticulaţie), sunt rezultaţi în urmafragm.entării,
segmentă1ii, în porţiuni egale a filamentelor miceliene, care se eliberează prin dezarti'."
culare.
Aleuril (spori constanti), rezultaţi prin înmugurirea unor porţiuni mici dintr-
un filament micelian în care se ~ondensează protoplasma acestuia. În urma concentrării
citoplasmei filamentului în mugure, filamentul se atrofiază. Sunt spori ficşi, legaţi de
:filamentul pe care au luat naştere, neputând fi puşi în libertate decât când acesta se
rupe. Sunt spori constanţi, obligatori, care apar constant fn condiţii bune de viaţă ..
Chlamidosporii (spori inconstanţi), rezultaţi ca şi aleuriile şi eliberându-se
tot la fel, în urma distrugerii filamentului micelian. Se diferenţiază de aleurii prin faptul
că sunt mai mari (sferici sau ovalari), cu perete dublu, citoplasma densă, cu poziţie
intercalară, laterală sau terminală. Sunt spori de rezistenţă, ocazionali, formaţi fn con-
diţii nefavorabile de viaţă.
Conidii, spori ce se produc ca şi aleuriile cu care se aseamănă ca formă, însă
conidiile nu sunt fixate definitiv de filamentul micelian ci se desprind; filamentul mice-
lian după desprinderea lor, continuă să producă alte conidii. Se mai numesc spori frec-
venţi (prin înmugurire). Există macroconidii (fuziformă şi întotdeauna septată) şi mi-

302
croconidii (aleurii - dispuse izolat sau grupate în ciorchine sau în spic, mici, unicelula-
re, rotunde, ovalare sau piriforme de-a lungul hifei fertile).
Sporangiosporii, ce iau naştere tot asexuat, într-o fon11aţie sferică denumită
sporange, rezultată prin dilataţia extremităţii unui filament micelian. În sporange se
formează numeroşi sporangiospori.

2. Structură
Celula levurică (sferică, ovală, ovoidă) are o membrană ce conţine mucopoli-
zaharide. Ea apare net la celulele mature şi prezintă un contur dublu, mai ales la chla-
midospori. În interior se găseşte citoplasma şi nucleul. La celulele tinere citoplasma
este uniformă; la cele mature. este fin granulară şi conţine vacuole, de obicei' u..11ice, de
formă sferică(cel mai.adesea), ovală sau alungită,granulede volutină . cu consistenţă
de gel, de dimensiuni variate. Nucleul este compact sau fragmentat, uneori difuz ca la
bacterii.
Filamentul micelian este alcătuit tot dinfr.:.un perete dublu, fiind format dintr-o
membrană externă, pe alocuri granuloasă şi dintr,-o membrană intemă mai subţire,
între ele fiind un spaţiu ce.conţine un lichid. Acest perete,dublu închide un spaţiu cilin~
dric în care se află citoplasmă şi mulţi nuclei. În cazul filamentelor septate, celulele ce
compun un filament sunt septate prin membranele citoplasmice, între care. se interpune
un spaţiu septat, ce conţjne lichid aşa cum există şi între cele două membrane ce for-
mează peretele :filamentului.
Citoplasma are o structură canaliculară, ca Ia celulele animale, ca şi cum ar
avea un reticul endoplasmatic. Ea are un aspect hialin la periferie (hialopiasma) şi gra-
nular la centru (granuloplasma). În filamentele septate citoplasma este continuă ca la
filamentele neseptate, datorită porilor ce străbat septurile transversale ..,
în citoplasmă se află nucleii, cu o membrană dublă, de dimensiuni variabile. În
carioplasmă, care cuprinde unul sau mai mulţi. nucleoli, s-a pus în evidenţă prezenţa
acidului dezoxiribonucleic. În citoplasmă se mai găsesc: mitocondrii de formă ovalară,
vacuole numeroase, care odată cu maturizarea celulei se contopesc într-o singură vacu-
olă mai mare şi substanţe de rezervă (substanţe albuminoide, granule de grăsime, zaha-
ruri etc.). De remarcat că zaharurile sunt depuse sub formă de glicogen, ca la animale,
şi nu sub formă de amidon, ca la vegetalele cu clorofilă.
Filamentele cresc fie apical, fie intercalar, creşterea fiind un proces determinat
de diviziunea nucleilor. Levurile pot da şi ele, în unele cazuri, forme filamentoase la
una din extremităţi, prin alungirea celulei levurice şi în urma înmuguririi acesteia; mu-
gurele se va alungi şi el, dând apoi un nou mugure şi tot aşa mai departe. Toate aceste
elemente rămân legate unul de altul şi vor forma un pseudojilament, iar mai multe
asemenea pseudofilamente, un pseudomiceliu.

3. Compoziţie chimică
Ciupercile au o structură mai complexă decât bacteriile. În compoziţia mem-
branei citoplasmatice intră steroli (ergosterol şi zymosterol) şi unfosfoglucoproteid ce
conţine azot şi fosfor, iar peretele celular are ca principale elemente de structură poli-
zaharidele (polimeri de hexoze şi hexozamine). La unele levuri s-au remarcat complexe
glucido-proteice (complexe de polizaharide cu proteine bogate în resturi de cisteină).
Levurile conţin acizi nucleici: ADN nuclear (genom sau cromozom) şi A.Ri"J"
(mesager, ribozomal, transfer). Mai conţin acid fosforic, săruri de K, Mg, Na, Si, Ca, S
303
şi oxid de fi~r, iar glicogenul (granule): poate· ajunge până la 30% din greutatea !evuri-
lor uscate; pe măsură ce îmbătrânesc creşte conţinutul în grăsimi~ în citoplasmă se
găsesc şi incluzii de. yolutiriă (metafosfaţi) şi inc/uzii lipidice. S-au evidenţiat şi pig-
menţi (riboflavină, pigment carotenoid,.citromycetina, citricina), ce se.găsesc mai ales
în spori.
De asemenea, ei dispun de o serie de enzime (amilaze, pectinaze, proteinaze,
lipaze etc.), cu ajutorul cărora pot folosi o serie largă de elemente pentru. dezvoltarea
lor. Ciupercile parazite, ca şi bacteriile, pot produce exo şi endotoxine.

4.. Caractere metabolice

Fungii nu· au clorofilă spre . deosebire de algele. superioare: şi plante şifolosesc
substanţele organice ·ca sursă·dei~ner~e:Sunt aerobi; facultativ anaerobi; existând. şi
genuri strictanaerobe (uneleactinomycete).
Cultivă pe medii uzuale: necesită sursă organică de N2 (aminoacizi, ioni de
azotat de amoniu); sursă organică de. C:(glucoza şi maltoza). Cele mai folosite medii de
cultură sunt mediul Sabouraud (lichid şi solid) şi mediul .Czapek. Temperatura optimă
de dezvoltare:•. 2Q„J0°C. pentrutcei care:. parazitează, superficial pielea; 30.:.37.°C pentru
cei care parazitează mucoasele şi organele;,există şi fungi termofili(50°C). Există ciu:..
perei care necesită un pH acid (halofili) dar şi ciuperci care preferă medii hipersaline.

5. Patogenia micozelor
în conturarea aspectelor clinice 'intervin 2 categorii. de factori: factori depen-
denţi de ciupercă şi factori dependenţi de macroorganism.
Factorii dependenţi de ciupercă; Ciupercile parazite ale omului pot exercita
diferite acţiuni asupra celor· parazitaţi cum ar fi: acţiuni mecanice, toxice, -iritative şi
:inflamatorii, necrotice. ··
Toate aceste acţiuni au loc prin: elaborarea de exo- şi endotoxine; elaborarea
de enzime ce au acţiune necrotică asupra celulelor lezate, sau sunt responsabile de pro-
cesele in-flamatorii; chlamidosporii (formă de rezistenţă) ce asigură ciupercii protecţie
împotriva factorilor de apărare ai organismului.
Factorii dependenţi de macroorganism sunt reprezentaţi de factori favorizanţi
. .
si factori determinanti.
- Factori favorizanţi: vârsta (copii, bătrâni); hipovitaminoza, subnutriţia; stări
de rezistenţă scăzută a organismului în imunodeficienţe secundare (cancere, hemopatii·
maligne, TBC avansat, SIDA); boli endocrine (diabet, hipercorticism); intervenţii chi.;.
rurgîcale mari; traumatisme sau boli care necesită utilizarea cateterelor intravenoase,
intraarteriale, urinare; tratament abuziv cu corticoizi; citostatice, anticoncepţionale şi
metronidazol; alcoolismul, consumatorii de droguri; ·profesiunea (cofetari, lucrătorii
din industria de conserve şi industria vinului, personalul care lucrează în cabinetele de
radiologie); sarcina etc.
- Factori determinanţi: antibiotice antibacteriene cu spectru larg, abuziv, care în-
hibă flora microbiană saprofită (dezechilibru ecologic) favorizând dezvoltarea fungilor.

6. Imunitate
Fungii posedă numeroase antigene (exemplu antigenul 47 DK, comun mai
multor specii) care induc răspuns imun umoral şi celular.

304
 Imunitatea umorală. Titrul anticorpilor specifici nu se corelează cu infecţia
recentă. Testele seroiogice utilizate pentru diagnosticul infecţiilor subcutanate sau sis-
temice sunt reprezentate de reacţii de aglutinare, imunodifuzie, reacţii de fixare a com-
plementului~ reacţii de imunofluorescenţă indirectă şi ELISA.
Imunitatea celulară. Prezenţa acesteia este dovedită prin instalarea stării de
hipersensibilitate de tip IV (2 săptamâni - ani), aşa cum este la persoanele infectate cu
Histoplasma sau Coccidioides. Evidenţierea acestei stări se face prin intradermoreacţii
(eritem cu induraţie) care se pozitivează la 48-72 ore, atestând prezenţa imunităţii celu-
lare, dar şi a bolii (testul la.candidină, histop!asmină etc). Există argumente în favoarea
intervenţiei imunităţii celulare. în micoze: candidomicoza gravă care apare la şoareci
spoliaţi de limfocite T ; transferul pasiv al imunităţii celulare prin limfocite T imune, în
candidonricoze lasoareci.
- '" ,
Procese imunopatologice. în unele micoze: .reacţii de hipersensibilitate ime".'
diată de tip I prin reagine. (IgE) în aspergiloza pulmonară şi prezenţa stării de imuno:..
supresie în unele micoze prin·deprimarea funcţiei limfocitelor T (candidomicoze, acti:..
nomicoze, histoplasmoze).

7. Clasificarea fungilor

7.1. După morfologie, mod de reproducere

Clasa Miceliu Spori Spori Reprezentanţi

asexuati asexuaţi
Sporangi-
Neseptat Zigospori, Rhizopus; Mucor -
Fycomycetes, ospon
(coenocitic) oospon mucegaiuri de apă
(ocazional)
Saccharomyces
Microsporum
Septat (sau Conidii Şl Tricophyton
Ascomycetes Ascospori
absent) clamidospori Histoplasma
Blastomyces
Candida albicans
Basidios-
Bazidiomycetes Septat Conidii Cryptococcus
pori
Deuteromycetes Penicillium
("fungi imper~ Septat Conidii - Aspergillus
fecţi") Coccidioides

305
 7.2. 'După caracterul micozei umane produse

Caracter micoză Denumirea Specii incriminate

bolii
Micoze superficiale Epidermofiţie Epidermophitonfloccosum.
Microsporie Microsporum.
Tricofitie
, Tricophyton (rubrum, tonsurans}
Favus Numeroase·s ecii -
Micoze subcutanate Sporotricoză. Sporothrix schenkii
Actinomicoză Actinomyces (israelii, ericksonii) . -
Arachnia propionica ..
Nocardioză -Nocardia rasiliensis, cavia; asteroides
Micoze sistemice Histoplasmoză Histoplasma capsulatum -
Coccidiomicoză Coccidioides immitis
Blastomicoză Blastom ces dermatitidis
Micoze Candidomicoză Candida albicans
"oportunistice" Criptococoză Cryptococcus neoformans
Aspergiloză Aspergillus fumigatus,
Zi omicoză S ecii din Rhizo us; Mucor

8. Micoze umane importante

Micoze superficiale
Sunt boli care interesează numai ţesuturile supe,jiciale (pielea, părul, unghii-
le), fără a invada pe cele profunde. Agenţii etiologici ai dermatomicozelor sunt repre-
zentaţi ·de: dennatofiţi, Pityriasis verzicolor, micoze nodulâre. ale părului-·(Piedras),
Candida.· ·

a. Dermatotiţi
Dermatofiţii sunt fungi care afectează ţesuturile keratinizate ale pielii, părnlui
şi unghiilor, precum şi mucoasele. Aparţin genurilor: Epydermophyton, Microsporum
şi Trichophyton. Conţin specii ce sunt adaptate la diferite gazde: zoofili, antropofili,
geofili. Interesează stratul cornos epidermic şi fanerele unde dezvoltă numai hife şi
artrospori; pe mediile de cultură dezvoltă colonii şi spori caracteristici.
- Genul Epydermophyton determină epidennofiţii nefoliculare, care nu intere-
sează părul şi unghiile, ci tegumentul, spaţiile interdigitale, pliuriie inghinale (Tinea
cruris, Tinea pedis, Onicomicoze).
- Genul Microsporum afectează firul de păr, cu dispoziţia exterioară a parazi-
tului (ectotriX), determinând microsporia uscată a pielii capului (Tinea capitis} - peri
rupţi, decoloraţi, una sau mai multe plăci alopecice.
- Genul Trichophyton detennină epidennoj1ţii foliculare afectând unghiile (T.
mbrum) şi părul (T. schoenleinii) cu localizarea parazitului în interiorul şi în afara firu-
lui de păr (favusul - ulceraţie în jurul firului de păr cu cruste, placarde, scuame, în final
cu alopecie definitivă).

b. Pity:riasis versicolor
Agent micotic: lvlalassesia furfur. Se prezintă morfologic, sub două forme: de
filamente scurte şi groase de 3-4µ diametru şi 20-40µ lungime, totdeauna fragmentate,
306
 '
curbe sau în linie frântă şi de celule rotunjite, de 3-8µ diametru, cu pereţi groşi, grupate
în grămezi, câteodată înmugurite. Caracterul morfologic esenţial la Malassesia furfur,
faţă de formele filamentoase şi sporulate ale ciupercilor care parazitează părul, este
tocmai această opoziţie, foarte marcată, între filamente, pe de o parte şi sporii rotunjiţi,
pe de altă parte; celelalte ciuperci care determină pilomicozele prezintă toate fonnele
intermediare între filamente şi spori.
Aspecte clinice. Provoacă o micoză a pielii glabre numită pityriasis versicolor,
care se manifestă prin apariţia unor pete rotunde, bine delimitate, ce pot conjlua, de
culoare variabilă după topografie sau timp, de la galben deschis la brun închis. Petele
nu depăşesc în înălţime nivelul pielii sănătoase, sunt netede sau scuamoase şi variază
ca mărime. Filamentele miceliene străbat pătura cornoasă a epidermului, provocând
decolorarea lui, cu desprinderea cu unghia (semnul unghiei) a unui Iambou de epiderm
(descuamaţiefurfuracee),jără a provoca sângerare (acesta fiind un semn patognomo-
nic în această micoză). Dezvoltarea ciupercii poate interesa partea superioară a torace-
lui, axilele, flancurile, umerii, braţele, abdomenul, pliurile inghinale şi excepţional
gambele; mâinile şi picioarele sunt întotdemma indemne, iar la faţă, cu totul excepţional.

c. Micoze nodulare ale părului (Piedras)

Agent micotic: Piedra hortai. Clinic: noduli duri de culoare închisă, în junil
părului de pe scalp.

d. Candidozele
Agent micotic: Candida albicans. După localizarea infecţiei, candidozele sunt
supeificiale (candidoza bucală-muguet-mărgăritărel; perleş-zăbăluţa; candido:z.a. vaginală;
balaniţa candidozică; intertrigo candidozic; onicozele cu Candida; granulomul candidozic)
şi profunde (digestive, pulmonare, renale, genitale, septicemia).
Candida albicans este un fung dimorf. În raport de substrat şi temperatura la
care se dezvoltă se poate prezenta ca !evuri (faza parazită) în ţesuturile gazdei infectate,
sau cafUamente, pe medii de cultură. ,
În produsele patologice: prezintă forma unor celule mari, ovalare, Gram pozi-
tive, numite levuri, uneori înmugurite.
Pe mediul Sabouraud cultivă sub forma unor colonii mari, albe, opace, de tip
S, cu aspect de porţelan şi cu miros de drojdie de bere. Pe medii speciale (PCB) la
25°C, dezvoltă chlamidospori, forme de rezistenţă rotunde, cu perete gros, dublu, dis-
puşi terminal pe pseudomicelii, izolaţi sau grupaţi (mai frecvent).
Un alt procedeu de identificare a C. albicans - .fi-lamentaţia în ser - este bazat
pe germinaţia rapidă a !evurilor şi formarea de filamente în serul uman sau anin1al la
37°C (câteva picături de susp~nsie de levuri în prezenţa a 0,5 ml ser). Cu acest proce-
deu, din toate speciile de Candida, numai C. albicans şi specia sa vecină C. stellatoidea
filamentează în 4 ore.
Este patogenă pentru iepure, provoacă prin inoculare intravenoasă moartea
acestuia în 3-5 zile, cu abcese miliare, în special în rinichi.
Aspecte clinice:
- Candidoze cutaneo-mucoase: intertrigo (eritem pruriginos, secreţie şi depo-
zit albicios, cu localizare la nivelul pliurilor mari, la mână sau picior), dermatita ecze-
matifonnă (placard eczematoid), stomatita (pete-depozite albicioase discrete iniţial,

307
 netratate formează o membrană p11ţ1 confluare, cu senzaţia de arsură, usturime şi greu-
. tate în masticaţie şi deglutiţie), muguet-ul (depozit alb-cremos, difuz, pe. suprafaţalim­
bii şi a mucoasei obrajilor, mai ales la sugarii atrepsiei, debilitaţi prin tulburări digesti-
ve), zăbăluţa sau perleş (fisură superficială a comisurii labiale), cheilitele (inflamaţii
ale buzelor), balanite (roşeaţa glandului şi a prepuţului cu pustule şi cu un depozit alb-
cremos; leziune foarte pruriginoasă), vulvovaginita candidozică (secreţie.albicioasă,
cazeoasă, senzaţie de arsură, pJ:Urit, cu tendinţă de extindere inghinală şi fesieră), onixis
şi perionixis. (pete albe. sau gălbui la. nivelul unghiei, cu hiperkeratoză subunghială, la
femei, diabetici); granulomul candi~ozic (mici nodulidermici infJ.amatori pe .faţă şi
pielea capului,. cu tendinţa de ulcerare şi extindere formând plaje .papilomatoase. zemu-
inde; rar întâlnită, în prima şi a doua.copţlărie): . . . . .. ··•.. .
. -:. Candldozele! viscerale, sau generalizate: candidoza traheo-bronşică, pulmo-
nară, a tubului digestiv, candidoza renală (microabcese, pielonefrite, cistite, uretrite),
candidoze ale inimii (interesarea cu predilecţie a .endocardului), a sistemului nervos
central, septicemii (extrem de rar întâlnite,î fie la sugari debili, fie la bătrânii caşectici,
dar şi la adulţi, apărând de obicei în cursul unei terapii intensive cu antibiotice).

2. Micoze subcutanate
a. Sporotricoza
Agentul micotic, Sporothrix _schenkii, apare, la examenul microscopic, .sub
forma unor filamente miceliene subţiri de 2µ diametru, cu ramificaţii laterale, cu eoni'."
diofori scurţi, care poartă (lateral sau în vârful lor), conidii rotunde, piriforme, ovale
sau alungite, solitare sau în mănunchi.
Clinic. Ciuperca . existând, casaprofit, pe plante sau în pământ, pătrunde . de
obicei prin piele,. printr-o mică soluţie .de continuitate (înţepare cu 1m spin) şi provoacă,
fie o micoză cutanată profundă, cronică, -caracterizată prin nodozităţi indurate, gome
ramolite, abcese, ulcere şi cic.atrici,Jie o formă limfangitică (inflamaţia. ganglionilor
limfatici, noduli subcutanaţi multipli şi abcese de-a lungul vaselor limfatice). Mai poa-
te exista forma osoasă şi viscerală (rară),forma pulmonară primară,forma nervoasă,
forma diseminată (caşexie).
Diagnostic de laboraior. Examen direct: levura la care se observă
fenomenul
de înmugurire şi conidii. Izolare (mediul Sabouraud) - colonii cremoase, încreţite, cu
tendinţa la înnegrire.

b. Actinomicoza
Agent micotic: Actinomyces israelii, Actinomyces ericksonii, Arahnia propionica.
Clinic. Ciuperca interesează, cel mai :frecvent, ţesutul celular subcutanat al
regiunii cervico-faciale cu evoluţie spre micetom profund (tumoră inflamatorie conţi­
nând granulaţii de puroi diferite ca formă, culoare şi dimensiune). Apare ca un abces
cu numeroase fistule, canale, cu calibru inegal ; în fistule se evidenţiază puroiul cu
granule 11 de sulf' galben-portocalii sau negre (îngrămădiri de ciupercf cu conidii). Poa-
te determina şi o formă abdominală (abces ceco-apendicular cu leziuni secundare în
ficat şi căi urinare) şi o formă toracică (din ţesutul subcelular de la stern interesând
mediastinul).
Diagnostic de laborator: examen direct al granulaţiilor (zonă centrală colorată
Gram pozitiv şi zonă periferică, Gram negativă); certitudine: biopsia din micetom.

308
 c. Nocardioza
Agent micotic: Nocardia brasiliensis, 1Vocardia favia, Nocardia asteroides.
Clinic, ciuperca este responsabilă de apariţia de abcese subcutanate multiple
(leziune :fistulizantă cu puroi granular) cu extindere pulmonar, la oase, muşchi, şi posi-
bilitatea apariţiei micetomului.
Diagnostic de laborator: examen direct al granulaţiilor; certitudine: biopsia din
micetom.

3. Micoze sistemice, profunde

Aceste micoze sunt determinate prin invazia organelor interne de către fungii
patogeni sau fungii oportunişti.

a. Histoplasmoza
Agentul micotic este reprezentat de Histoplasma copsulatum, levură ovoidală cu
muguri, cu micro- şi macroconidii laterale (au peretele gros cu prelungiri digitiforme).
Clinic detennină o boală a sistemului reticulo-endotelial, procesul evolutiv
implicând 3 stadii:
- primoinfecţia cu debut pseudogripal, febră, tuse, complex primar cu adenopa-
tie satelită, asemănător TBC;
- forma. diseminată (sanguin sau limfatic) cu prinderea celulelor din sistemul
reticulo-endotelial (măduva osoasă, splină, ficat) cu hepato-splenomegalie, meningită,
encefalomielită, anemie şi exit în lipsa tratamentului;
- forma cronică pulmonară localizată (tuse, dispnee, hemoptizie; radiologic cu
imagini cavitare multiple) cu evoluţie spre insuficienţă respiratorie acută şi cord pul-
monar cronic decompensat. .
Diagnostic de laborator: examen direct din spută, puroi (puţin eficient); exa-
men direct din materialul de .puncţie splenică şi hepatică are eficienţă mare; IDR la
histoplasmina.

b. Coccidiomicoza
Agent micotic: Coccidioides immitis este o levură sferică cu diametrul 15-60µ,
perete dublu, refringent, ce are, uneori, asperităţi în formă de bolduri sau spini. În inte-
riorul acestor celule se formează sporii (artrospori) în urma fragmentării uşoare a hife-
lor, în număr de 50-100 ; nu se observă niciodată Îlliilugurire externă.
Clinic, se pot evidenţia două forme: pulmonară (febră, tuse, mialgii; IDR pozi-
tivă la coccidioidină, leucocito~ă) şi fonna diseminată, în cazul rezistenţei scăzute a
organismului (sistem nervos central şi oase).
Diagnostic de laborator: examen direct; izolare: mediul Sabouraud - colonii
albe pufoase; IDR la coccidioidină.

c. Blastomicoza
Agent micotic: Blastomyces dermatididis, ce este o levură cu perete gros, du-
blu, refringent, cu un singure mugure ce porneşte de la o bază largă.
.
Clinic s-au evidentiat trei forme:
- forma cutanată cu leziuni cutanate profunde asemănător granulomului veru-
cos ulcerat, cu centrul necrozat, margine îngroşată unde apar microabcese, zonă brusc
delimitată de pielea sănătoasă din jur;
309
 -fo-lma limfangitică: adenopatie cu limfangită;
- forma diseminată: pulmonară, hepato-splenică, intestinală, osoasă, prostatică,
orhiepididimitică.
Diagnostic de laborator: examen.direct (celulă multinucleată cu.mugure unic);
izolara se face pe mediul Sabouraud - colonii zbârcite, ceroase, moi. ·

d. Aspergiloza
Agent micotic: Aspergillus fumigatus este o ciupercă filamentoasă, formând
un miceliu de culoare albăstruie,. cenuşie sau verzuie, alcătuit din filamente cu diame-
de 2-3µ. Conidioforii sunt relativ. scurţi, cu extremităţile îngroşate, ca.nişte mă­
ciuci, având diametrul de 8-1 Oµ, îngroşări pe care se observă nişte prelungiri simple~
de formă eliptică, numite fialide, ce au o lungime de 6;.14µ. Acestea sunt dispuse radiar
la suprafaţa extremităţii rotunjite a conidioforilor şi poartă fiecare câte un 'şirag de co-
nidii de formă!aproape'sferică, netede; cel mai adesea incolore, având un diametru de
2-3µ. întregul orga11 de :fructificaţie este transparent la început, devenind apoi (la matu-
ritate), galben-albăstrui~verde sau cenuşiu-închis. Eliberează produşi metabolici toxici,
aflatoxine, care sunt hepatotoxice şi carcinogene.
Clinic~ La: om provoacă aspergiloza pulmonară traheo-bronşică (simptomato-
logie similară cu cea din tuberculoza pulmonară), bronhopneumonia pleurală, aspergi-
lomul pulmonar;· otomicoza aspergilară, endocardita; aspergilară şi septicemii. Septi~
cemiile sunt provocate·mai ales de A. fumigatus.şipot·ffprimaresau secundare; aces.;..
tea din urmă fiind mai frecvent întâlhlte, ca urmare a aplicării. fa unii bofuavi~ cu boli
generale cronice, progresive, purtători de Aspergillus, a unor agenţi.terapeutici (antibi-
otice, hormoni corticoizi, citostatice,raze Roentgen)~
Diagnostic de laborator: examen direct; ·izolare: medihl Sabbuiaud ,- disc alb.:.
lânos ➔ verde ➔ negru-verzui.

e. Criptococoza
Agent micotic: Cryptococcus neoformans, care se prezintă sub formă de celule
rotunde sau ovale levuriforme, cu dublu contur, înconjurate de o capsulă gelatinoasă,
groasă de 1Oµ, fără filamente, f'ară spori.
Clinic: forma meningo-encefalitică (evoluează ca o meningită TBC); forma
pulmonară (se aseamănă cu TBC pulmonară sau cu neoplasmul pulmonar); forma cu-
tanată (papule, pustule, abcese subcutanate ce pot ulcera); se poate localiza şi în articu-
laţii, ganglioni limfatici, limbă, muşchii toraceluiposterior, pelvis:
Diagnostic de laborator: examen tlirect; izolare: mediul Sabouraud - colonii
mucoide, vâscoase, de culoare alb-gălbuie sau brună. Prezenţa capsulei, absenţa pseu-
domiceliilor şi a ascosporilor, proprietăţile de asimilare a zaharurilor .şi acţiunea sa
patogenă la şoarecele alb, diferenţiază această specie de celelalte specii nepatogene.

Pneomocystis Jirovecii (Carini)

Pneomocystis jirovecii este un fung cu o arie de răspândire geografică şi cu ci-
clul de evoluţie monoxen, la om şi la animale domestice şi sălbatice.
Afectează în mod latent pe omul adult, devine condiţionat patogen şi ca urmare
acţionează acut la copii, bătrâni şi imunodeprimaţi şi în mod grav la bolnavii SIDA
(60-90%), la care reprezintă prima cauză parazitară de mortalitate a acestora.

310
 A fost. considerat mult timp. protozoar, dar îi lipsesc -structurile caracteristice
flagelatelor (flageli, kinetoplast, microtubuli) şi sporozoarelor (complexul apical). Se
manifestă însă sensibil fată
. ' de medicamentele
. administrate în cazul îmbolnăvirilor cu
protozoare şi nu se dezvoltă pemedii de cultură, pe care se izolează fungii.
Pentru încadrarea sa în categoria fungilor, pledează următoarele asemănări cu
aceştia: ARN-ul său ribozomal (ceea ce îl apropie de Saccharomyces cerevisiae),
ADN-ul său mitocondrial şi modul de formare al corpilor intrachistici (în acelaşi fel, ca
şi ascosporii ascomicetelor);

1. Morfologie
Parazitul identificat pe secţiuni de biopsie pulmonară, la necropsie şi în culturi
celulare, din punct de vedere al dezvoltării sale, se prezintă sub forma a 3 stadii: trofo-
zoit, prechistşi chist.
Trofozoitul este sferic sau oval, cu dimensiuni între 2-1 Oµm şi uninucleat.
Prechistul este oval, cu perete gros şi dimensiuni între 3,5-5,5 µm, cu 8 corpi
intrachistici rezultaţi în urma înmulţirii meiotice (diviziune reducţională), ceea ce re-
prezintă un stadiu deJnmulţire sexuată.
Chistul· este sferic, de 4-8 µm, şi conţine 8 corpi intrachistici, sferici sau cu
formă de banană ce sunt consideraţi a fi spori intrachistici sau sporozoiţi. Odată cu
fisurarea chistului, aceştia sunt eliberaţi şidevin trofozoiţi.

2. Ciclul evolutiv
Este monoxen, înmulţirea asexuată a parazitului, cât şi cea sexuată se petrece
în alveolele pulmonare ale omului, dar şi la numeroase animale cum sunt: maimuţe,
câine, pisică, oaie, cobia, şobolani şi şoarece.
Deşi parazitul este asemănător morfologic la gazdele enumerate şi prezintă unii
determinanţi antigenici comuni, Pneumocystis jirovecii este dotat cu o mare diversitate
antigenică: Aceasta se manifestă în cadrul aceluiaşi organism gazdă, când· parazitul
trece de la un stadiu de dezvoltare la altul, în ciclul său evolutiv.
în ciclul evolutiv, corpii intrachistici eliberaţi se transformă în trofozoiţi care se
înmulţesc asexuat, repetat, prin diviziune binară şi endogenie. La un moment dat, doi
trofozoiţi haploizi intră în copulaţie (fuziune de material nuclear) şi devin diploizi.
Pentru stabilirea garniturii lor nucleare, individual diploid suferă o diviziune
meiotică (reducţională) şi două mitoze, cu formarea corpilor intrachistici (sporilor),
care acum au echipament cromozomial complet şi materialul citoplasmatic necesar
vieţii normale a celulei.

3. Patogenie
A fost studiată pe loturi de animale (şoareci, şobolani, maimuţe) atât în condiţii
de imucompetenţă cât şi în condiţii de imunodepresie, indusă prin corticoizi.
La animalele imunodeprimate, observaţiile histologice s-au dovedit asemănă­
toare cu cele depistate prin biopsie la omul bolnav, sau după necropsie.
Parazitul în stadiul de trofozoit aderă prin antigenele sale de suprafaţă de receptorii
de pe macrofagele alveolare. Aderarea este facilitată de fibronectina celulei gazdă care
realizează o punte de legătură între antigenul parazitar şi receptorii macrofagului.
Parazitul se înmulţeşte, umple alveola, o rupe, formele eliberate pătrund în alte
alveole sănătoase, determinând o alterare alveolară difuză. Dacă acum se întrerupe
311
tratamentul cu corticoizi şi animalele de experienţă capătă o dietă consistentă în protei-
ne, gazda răspunde reparator prin hiperplazia celulelor epiteliale pulmonare de tip 2,
printr-un puternic răspuns inflamator şi imun, cu producere de producere de fibroză
pulmonară, cu reducerea numărului de paraziţi şi cu transformarea trofozoiţilor rămaşi
în chişti latenţi_(până când apar condiţii de îmunodepresie).
Reducerea numărului de peraziţi se datoreşte acţiunii· de fagocitare a macrofa-
gelor şi imunoglobulinelor IgM şi IgG, cu rol de opsonine: Acestea opsonizează parazi-
tul, determinând digerarea sa de către macrofagele alveolare activate:
Dacă această stare se poate considera similară cu a unui om imunocompetent,
la cei cu imunodepresie, evoluţia este gravă, putând să conducă la letalitate. Când s-a
instalat imunodepresia, parazitul se dezvoltă -în alveolă formând ciorchini, cu tendinţa
de a ocupa tot spaţiul interior. Alveola pulmonară se .inflamează dând alveolita;· La
aceasta se asociază edemul şi infiltratul inflamator interstiţial puternic, care conduce la
îngroşarea peretelui alveolar de 5-1 Oori mai mult decât la alveolele normale. Se creia-
ză o blocadă alveolo-capilară care determină o stare de hipoxemie severă şi insuficienţă
respiratorie acută.
La bolnavul SIDA, la care imunitatea celulară este. de regulă deprimată, parazi-
tul diseminează extrapulmonar, pe cale hematogenă şi limfatică în diferite organe, pro-
ducând letalitate în 95-100% din cazuri

4. Aspecte clinice
Boala este definită ca pneumonie interstiţială plasmocitară, pneumonie pneu-
mocistică sau pneumocistoză. Pneumocistoza evoluează la imunocompetenţi asimpto-
matic, iar la cei cu imunodeficienţă congenitală şi dobândită, cu manifestări clinice.-
În ceea ce priveşte asimptomaticul, el pare a fi un om sănătos, dar, deoarece
este purtător de chişti latenţi reprezintă o• sursă permanentă de infestare, pentru cei din
jurul său; mai ales pentru cei imunodeprimaţi. În condiţiile în care el suferă o imunode-
ficienţă (tratament cu corticoizi, cancer, transplant de organ), chiştii se reactivează şi
devine un bolnav.
La nou-născuţi, prematuri şi malnutriţi, între 0-4 luni (când există nivelui cel
mai scăzut de imunoglobuline), parazitoza evoluează epidemic, cu anorexie, afebril,
vărsături, tahipnee(> respiraţii/minut) - semn de insuficienţă respiratorie şi tuse seacă.
La persoanele imunodeprimate şi bolnavii SIDA, evoluţia este insidioasă, cu
tuse seacă, stare febrilă şi dispnee pe o perioadă de câteva luni. Se instalează tahipnee
(130 respiraţii/minut), hipoxie, cianoză, alcaloză şi apoi acidoză respiratorie,. insufici-
enţă respiratorie acută şi în final asfixie. Când localizările parazitului devin extrapul-
monare, la bolnavul SIDA se menţionează următoarele aspecte: manifestările clinice
sunt legate de organul afectat;, localizările otice şi oculare apar numai la persoanele
HIV şi beneficiază de tratament; localizarea extrapulmonară a parazitului nu este obli-
gatoriu precedată sau concomitentă cu cea pulmonară.
Pneumocistoza, la copilul mic şi pacienţii SIDA, este însoţită de o mortalitate
cuprinsă între 50 şi 95-100% din cazuri.

5. Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe examenul parazitologic, histopatologic, decelarea
antigenelor circulante serice ale parazitului, pe examenul serologic, radiologic, necrop-
tic şi pe date paraclinice.
312
 Diagnosticul parazitologic
Produsele patologice prelevate sunt: sputa (obţinută prin inhalare de pulveriza-
ţii saline, cu pozitivitate până la 95%), aspirat bronşic, lavaj bronho-alveolar (efectuat
cu ajutorul unui fibroscop), lavaj laringo-traheal şi biopsie pulmonară (metodă invazivă
care presupune anestezie generală şi riscuri hemoragice).
Pe produsele patologice se efectuează examen direct pe preparate native şi
frotiuri colorate (metode pentru identificarea chiştilor - Gomori-Gracott, albastru tolui-
dină, PAS - periodic acid Schiff şi metode pentru identificarea trofozoiţilqr. - Giemsa).
în spută, aspirat laringo-traheal, aspirat bronşic, sediment de lavaj alveolar se vizuali-
zează mai ales trofozoiţii, dispuşi canişteciorchini, în.piesele biopsice, amprente şi pe
secţiuni tisulare se vizualizează chiştii.
Decelarea antigenelor circulanteserice ale parazitului se face prin·contraimu-
noelectroforeză ş,i prin reacţta,de latex aglutinare.
Diagnosticul serologic efectuat prin reacţiile IF şi ELISA are valoare limitată,
deoarece populaţia umană are.deja un fond serologic faţă de parazit.
Datele paraclinice se. referă la formula sanguină şi calcemie. S-au remarcat:
eozinofilie cu valori peste 10%, leucopenie sub 3000/mm3 sânge şi hipercalcemie de
12-19 mg%.

6. Tratament
În terapie se administrează: Pentamidină isothionat sub formă de, aerosoli; Co-
trimoxazol;.. Pirimetmnină+Sulfadozină; Pirimetamină+Sulfadiazină; Clindamicină+
Primachină; Trimetoprim - Sulfametazol.
În ceea ce priveşte tratmentul, s-au obţinut vindecări în 80% din cazurile cu
imunodepresie. B()ln~vii.SIDA răspund eficient la prima cură de tr~tament. La episoa-
dele următoare, apărute ca 'efect al recăderilor frecvente sau ca infestaţii ulterioare,
terapia este mai P}lţin eficientă.

7. Epidemiologie
Pneumocystis jirovecii produce infestări latente în populaţia umană (1-l 0%).
Transmisia parazitului se face pe cale aerogenă (direct şi prin picături Pflugge)
şi transplacentară. Chiştii proveniţi de la bolnavi cu pneumonie declanşată de P. jirove-
cii sau de la purtători sănătoşi sunt rezistenţi câteva luni în mediul extern, de unde pot
fi inhalati, ..
Receptivi sunt cei cu imunitate deprimată datorită vârstei înaintate sau copiii, a
I tratamentelor cu corticoizi şi citostatice, cei cu transplant de organ sau cu SIDA. De
aceea, parazitoza se manifestă sub formă epidemică în creşe, spitale de pediatrie, secţii
de oncologie.

8. Proftlaxie
Constă în izolarea bolnavilor, dezinfectarea saloanelor, a incubatoarelor pentru
prematuri, a lenjeriei; carantină de 6-8 săptămâni la copiii veniţi în contact cu bolnavii;
depistarea purtătorilor sănătoşi în cadrul personalului medical şi chimioprofilaxie cu
Cotrimoxazol şi aerosoli cu Pentamidină;
Deoarece la bolnavul SIDA, P. jirovecii poate coexista cu T. Gondii, tendinţa
actuală este de profilaxie combinată a pneumocistozei cu toplasmoza, prin Cotrimoxa-
zol sau cu Dapsona+Pentamidină.
313
 BIBLIOGRAFIE

L Avramescu Carmen - Microbiologie curs, Editura Medicală Universitară Craiova

2002
2. Bîlbîie V., Pozsgi N. - Bacteriologie Medicală, Vol.1 şi 2 Ed. Med. Bucureşti
1984, 1985
3. Buiuc D. _; Microbiologie Medicală, Ed. Didactică şi p~dagogică Bucureşti 1992
4. Buiuc Dumitru, Neguţ Marian -Tratat de Microbiologie Clinică, Editura Medica-
la Bucuresti, 1999
5. Cajal N. -Tratat de Virusologie Medicală, Ed. :tvfed. Bucureşti, 1990
6. Cann JA -'- Classification of subcellular infectious agent. Principles Molec Virol,
3rd edition. Academic Press 2001; 2: 285-294
7. Ccmescu C. - Virusologie, Ed. Med. Bucureşti, 1995
8. Cemescu C. - Virusologie medicală, Ed.Medicală, 1998
9. Cemescu C. - Virusologie medicală. Ed. Medicalaă Bucuresti, 2003
10. Ciufecu Elvira Sînziana - virusologie medicală, Ed. Medicală Naţională, 2003
11. Crainic R., Nicolas J.C. - Virologie medicale, Editions Medicales Intemationales
Paris 1993
12. Dăncescu P. ,,Laboratorul clinic - Parazitologie". Ed; Medicală, Bucureşti; 1981
13. Duca Eugenia, Duca M., Furtunescu G. - Microbiologie medicală, Ed. Didactică
şi pedagogică Bucureşti 1979
14. Esanu V. - Chimioterapie antivirală. Tratat de virusologie·medical. Ed. Medicală
Bucureşti, 1990; cap XIII: 500-554
15. Flint M, Mc Keating AL - The role of the hepatitis C glicoproteins în infection.
RevMed Virol 2000; 10: 101-117
16. Georgescu, :M. - Microbiologie medicală şi imunologie fondamentală , I.M.F.,
Bucureşti, 1983
17. Gherman I. - Compendiu de parazitologie clinică, Ed. ALL, Bucuresti, 1993
18. Gluhovschi G. -Actualităţi în imunologia clinică, Ed. HELICON Timişoara 1994
f
19. Golăescu Maria. - Diagnosticul şi tratamentul micozelor interne, Ed. Viaţa Medi-
cală Românească, Bucureşti, 1997, 117-13 5
20. Holland JJ. --The origin and evolution ofviruses. Topley & Wîlson's Microbiol &
microbial infect, 9-th Edition. Collier L, Ballow A et al. Virology 1998; 1, 2; 11,
12.
21. Jawetz E., Melnick J.L., Adelberg E.A., Brooks G.F., Butel J.S., Ornston L.N. -
Medical Microbiology, nineteenth edition, Appleton & Lange Noiwalk, CT/San
Matco, CA 1991
22. Junie Monica - Infecţii bacteriene, virale, parazitare, fungice, Editura U.M.F.
"Iuliu Haţieganu" Cluj - Napoca, 2011, ISBN: 978- 973 - 693 --248- 9; ed. II- a
23. Junie Monica, Saşcă CI. - Infecţii parazitare umane, Ed. Dacia Cluj-Napoca,
1997: 161-299

314
 24. Ivanof A., Ciupe M., Saşcă C., Vancea D. - Microbiologie, Ed. Didactică şi peda-
gogică Bucureşti 1982
25. Lenette TE- Epstein Barr virus. Manual Clin Microbiol 1999; 7th edition. Murray
PR; 68: 912-918
26. Moldovan Roxana, Coşniţă Monica, Boer Crenguţa. - Microbiologie Medicală
partea I, Lito UMF Timişoara 1997
27. Murray P.R., Drew W.L., Kobayashi G.S., Thompson J.H. - Medical Microbiolo-
gy, Mosby, .Company USA.J990
28. Markell, Edward; David John, Wojciech Krotoski.- Medical Parasitology,. Phila-
delphia: W.B Saunders, 1999
29. Marx Ivlâdeleine, PopHiodora - Parazitologie medicală, VoL 1, şi 2, Ed. Sitech
·Craiova 200.0 .
. 30. Nitzulescu, I. Gherman- Parazitologie Medicală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986
31. Ordeanu. Viorel..- Ivlicrobiologie generala si farmaceutica ;.; lucrari practice -
Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila" Bucuresti-Bucuresti 2012
32. Popa Loredana Gabriela, Popa Ioan Mircea - Microbiologie Medicală, etiţia a Il-
a. EdituraAPP, 2008; 417-429.
33. PopoviciV. - Mecanisme moleculare în etiopatogeneza encefalopatiilor spongi-
forme transmisibile. St Cercet Med Vet 1997; 5: 359-361.
34. Roşu Lucica- :Microbiologie medicală-Bacteriologie-Note de curs, Editura Medi-
cală Universitară Craiova 2002
35. Rădulescu Simona; E.A. Meyer - Parazitologie Medicală, Ed. All, Bucuresti,
1992
36. Rădulescu Simona, Mayer AE. - Parazitologie medicală, Ed. All Bucureşti 1994
37. Rădulescu, S., Meyer E. - Diagnosticul bolilor parazitare. ~·Parazitologie medi-
cală, Ed. All, Bucureşti, 1992
38. Voiculescu C., Mihancea N. - Virusuri şi reactivitate, Scrisul Românesc Craiova
1982
39. Voiculescu C., Carmen Avramascu, Mariana Bălăşoiu, Mirela Manolescu, Radu
E., Suzana Rogoz, Roşu Lucica, Adriana Turculeanu, .Anca Ungureanu - Virusuri
şi viroze umane, Ed. Scorilo Craiova 1998
40. Voiculescu C. - Actualităţi în infecţia HIV/SIDA, Editura medicală Bucureşti
2000
41. Zarnea G.. - Tratat de Microbiologie Generală, Vol. I, II şi III, Ed. Academiei
Române 1984, 1986, 1990
42. Zur Hausen H. - Papovaviruses. Topley and. Wilson's Microbiol microbial infect,
„9th edition. Collier, Ballow A et al. virology 1998; 1, 16: 291/207

315
 CUPRINS

VIRUSOLOGIE ........................................................................................................................... 5
VIRUSOLOGIE GENERALĂ ..................................................................................................... 7
I. DEFINIŢIE. CARACTERE GENERALE. CLASIFICARE. DEFINIŢIE.CARAC;TERE
GENERALE. CLASIFICAREA VIRUSURILOR.................................................................. 7
2. MORFOLOGIE VIR.ALĂ .......................................................................... ~i.......................... 10
2.1. DIMENSIUNE ....... :; ................. ;.......... ;...................................................................... 10
2.2. FORMĂ ......................................................................................................... ;............. IO
2.3. S'fR.UCTURĂ.....................................-.... :..................................................... .:........... :.. 10
2.4.. TIPURI DE SIMETRIE VIRALĂ ..................................................................... ;......... 12
3. RELAŢII VIRUS-CELfilĂ.GAZDĂ ............ ~ ...................... ,................. ,.............................. 13
3: 1. RELAŢII VIR.US-CELfilĂ GAZDĂ DE TIP LITIC (CITOCID) ............................. 13
3.2. RELAŢII VIRUS-CELULĂ GAZDĂ DE TIP SIMBIOTIC ...................................... 15
3.3. ASPECTE PARTICULARE DE RELAm , VIRUS-CELULĂ GAZDĂ. .................... 17
.

4; IZOLAREA VIRUSURILOR ŞI EFECTELE VIRUS SPECIFICE ... i .................................. 18

4.1. OUĂ DE GĂINĂ EMBRIONATE ............................................................................. 18
4.2. CfilTURI CELULARE, .............................................................................................. 18
4.3. ANIMALE DE LABORATOR ................................................................................... 19
5. ACŢIUNEA AGENŢILOR FIZICI ŞI CHIMICI ASUPRA VIRUSURILOR ..................... 20
5.1. ACŢIUNEA AGENŢILOR FIZICI ASUPRA v1RUSURJLOR ................................. 20
5.2. ACl]UNEA ~GENŢILOR CHIMICI ASUPRA VIRUSURJLOR ............................ 21
6. GENETICA VIRALA ...........................-................................................................................. 21
6.1.1-1lJTATIA' . VIRALĂ ............. '.\ .....................................................................'......... ;...... 21
6.2. INTERACŢIUNI GENETICE ÎNTRE VIRUSURI .................................................... 22
7..APĂRAREA ORGANISMULUI ÎMPOTRNA VIRUSURILOR ........................................ 22
7.1. APĂRAREA NESPECIFICĂ ANTIVIRALĂ ............................................................ 22
7.2. APĂRAREA SPECIFICĂ (IMUNĂ) ANTIVIRALĂ ................................................ 25
7.2.1. PROPRIETĂŢI FUNDAMENTALE .................................................................. 25
7.2.2. CARACTERISTICILE ANTIGENELOR VIRALE ............................................ 25
7.2.3. LOCALIZAREA ANTIGENELOR PROPRII VIRIONULUI ............................. 25
7.2.4. SUPERANTIGENE .............................................................................................. 26
7.2.5. RĂSPUNSUL IMUN ÎN VIROZE .................................................................... 26
7.2.6. RĂSPUNSUL IMUN lJMORAL (RIU) ............................................................. 27
7.2.7. RĂSPUNSUL IMUN CELULAR (RIC) .............................................................. 29
7.2.8. CITOKINE ........................................................................................................... 31
7.2.9. AUTOIMUNITATEAÎNVIROZE...................................................................... 31
7.2.10. IMUOSUPRESIE VIRALĂ ............................................................................... 31
7.2.11. IMUNOTOLERANŢA ÎN V1R9ZE .................................................................. 32
7.2.12. IMlJNOPOTENŢARE VIRALA ........................................................................ 32
8. PATOGENITATE VIRALĂ ŞI TIPURI DE INFECŢIE VIRALĂ ....................................... 32
8.1. VIRUSUL INFECTANT ............................................................................................. 32
8.2. ORGANISMUL GAZDĂ ............................................................................................ 32
8.2.1. RECEPTORII SPECIFICI PENTRU ANUMITE VIRUSURI ............................. 32
8.2.2. C<;_>NSTITUŢIA GENETICĂ ............................................................................... 33
8.2.3. VARSTA ORGANISMULUI GAZDĂ ................................................................ 33
8.3. FACTORJ CARE 'ŢIN' DE MEDIU ............................................................................. 33
316
 " 8.4. INTERACŢIUNI VJRUS-MACROORGANISM ....................................................... 33
8.4.1. PĂTRtJNDEREAVIRUSULIB ÎN ORGANISM ............................................... 33
8.4.2. RĂSPÂNDIREA VIRUSURILOR ÎN ORGANISM ........................................... 34
8.4.3: 'fROPISMUL VIRAL ........................................................................................... 36
8.5. EVOLUŢIA INFEC'Ţ1EI VIRALE......................................................~ ....................... 37
8.5.1.INFECŢIAACUTĂ ................................................................. ;.. ;... ,.~ .. ::............... 37
8.5.2. INFECŢIA INAPARENTĂ (ASIMPTOMATICĂ}....................... ;..................... 37
8.5.3. INFECŢII PERSISTENTE .......................... ;.;.......... ~ .......... 1........................·........ 38
8..5.3.1. INFECŢII CRONICE .................................................................................... 38
8.5.3.2. IN'FECŢII LATENTE .........................................;.... .';.; .................................. 38
8.5.3.3. INFECŢII LENTE ......................................................................................... 39
9. PROFILAXIE ................................................................................................................ ;.. .'..... 40
9 .1. PROFILAXIE ACT.IVĂ-VACCINURI VlRALE ........ ".~ .......... ;...... :.................... ;... .40
9.2.. PROFII.,A.XIA PASNĂ· ..........:.............;·; ......................{..............·............................... 48
10. CHIMIOTERAPICE ANTIVIRALE.................................................................................... 48
-v:IR.USOLO.GIE SPECIALĂ ............................................................ ;......... ;•....... ;... :................. 56
1. VIRUSURI CU TROPISM RESPIRATOR .................................... ;.............. ;....................... 56
1.1. VIRUSURILE GRIPALE-ORTHOMYXOVIRUSURl ........... ;................................. 56
1.2. VIRUSURI PARAGRIPALE ..................................................................................... 60
1.3. VIRUSUL.URLIAN .................................................................................................... 61
1.4. VIRUSUL RESPIRATOR SINCI+iAL ................................................................. :.... 62
1.5. CORONAVIR.USURI ................................................................ ;................................. 66
2. VIRUSURI CU TROPISM INTESTINAI, .................................... :............................ :.......... 68
. 2.1.PICORNAVIRUSURI .................................................... ,........•.. ."................................. 68
2.1.1. VIRUSUL POLIOMIELITIC ................................................... ;.. ~ ........................ 74
2.1.2. VIRUSURILE COXSACKIE ....• ;.............................. ~.......................................... 83
. 2.1.3. VIRUSURILE ECHO (ENTERIC CYTOPATHOGENI8 HŢJMAN
ORPHAN VIRUSIS) .. :...............................·...... ,:....... :.............. :....... ,.............................. 86
2.L4. ALTE ENTEROVIRUSURI: ENTEROVIRUSURILE SEROTIP 68,70,71 ..... 87
2.2. CALICMRUSURI ................................................... ;.. ;............................................... 89
2.3. ALŢI AGENŢI ETIOLOGICI AI GASTROENTERITELOR VIRALE ................... 90
3. VIRUSURI CU TROPISM CUTANAT ŞI PENTRU :MUCOASE ...................................... 91
3.1. VIRUSULRUJEOLOS ............................................................................................... 91
3.2. VIRUSUL RUBEOLIC ............................................................................................... 98
3.3. GRlJPOL HERPESVIRUSURI ................................................................................ 102
3.4. POXVIRUSURILE .................................................................................................... 120
3.5. GENlJL PAPILLOMAVIRUS .................................................................................. 126
3.6. GENUL MOLLUSCIPOXVIRUS ............................................................................. 127
4. VIRUSURILE CU TROPISM PENTRU SISTEMUL NERVOS ....................................... 129
4.1. ARBOVIRUSURl ..................................................................................................... 129
4.2. VIRUSULRABIC ..................................................................................................... 143
4.3. PRIONII ŞI PRIONOZELE ....................................................................................... 146
5. VIRUSlJRI CU TOPISM HEPATIC.................................................................................... 156
5.1. VIRUSUL HEPATITIC A (VJIA) ............................................................................ 158
5.2. VIRUSUL HEPATITIC B (VIIB) ............................................................................. 161
5.3. VIRUSUL HEPATITIC C (VHC) ............................................................................ 168
5.4. VIRUSUL HEPATITIC D (VHD) ............................................................................ 171
5.5. VIRUSUL HEPATITIC E (VHE) ............................................................................. 175
5.6. VIRUSURILE HEPATITICE NON A-E .................................................................. i78
5.6.1.VIRUSUL HEPATITIC F (VHF) ........................................................................ 178
5.6.2. VIRUSUL HEPATITIC G (VHGB) ................................................................... 179

317
 5.6.3. VIRUSURUL IIEPATITIC TT· :................................................. ;....................... 180
5.6.4. VIRUSURUL IIEPATITIC PM ......................................................................... 180
5.6.5. HEPATITE DETERMINATE DE VIRUSURI SECUNDAR
HEPATOTROPE .......................................................................................................... 180
6. VIRUSUL ffiV/SIDA ................................................ ;................................. ;....................... 181
7. VIRUSURI ONCOGENE..................................................................................................... 205
7.1. VIRUSURI ONCOGENE ARN ;......'................................................,......................... 210
7.2. VIRUSURI ONCOGENE.ADN ..........................'............................................. ~··· ..... 212
PARAZITOLOGIE................................................................................................................... 215
PARAZITOLOGIE. GENERALĂ ............................................................................................ 217
PARAZITOLOGIE, SPECIALĂ ............................................................................................... 229
1. PROTOZOARE ...................................................................................................... ;...:....: .... 229
1.1. CLASA RIDZOPODA............................................................................................... 230
lJJ. ENTA..?vfOEBA DYSENTERIAE (E. HISTOLYTICAr .................................... 231
1.1.2. ENTAMOEBA COLl ....................................................................... ;... ;............. 233
1.2., CLASA FLAGELLATA ........................................................................................... 233
1.2.1.FLAGELATELE TISULARE ............................................................................ 234
1.2.2.. FLAGELATELE CAVITARE:........................................................................... 239
1.3. CLASA CILIATA·..................................................................................................... 243
1.4. CLASASPOROZOA ......................................................................... ;...................... 243
2. HELMINŢI ................................................................'........................................................... 260
2.1. PLATIIELMIN"ŢI ...................................................................................................... 260
2.1.1. CLASA.CESTODA ............................................................................................ 260
2.1.1.1. TAENIA SOLIUM ...................................................................................... 261
2.1.1.2. TAENTA SAGIN"ATA ................................................................................. 263
2.1.1.3. DIPHYLOBOTiffillJM.LATUM................................................................ 264
2.1.1.4.. HYMENOLEPIS NANA ...... ~ ...................................................................... 266
2.1.1.5. HYMENOLEPIS DIMINUTA ....................................................~ ....... ~ ....... 268
2.1.1.6. DIPYLIDIUM CANINUM.......................................................................... 269
2.1.1.7. ECHINOCOCCUS GRANULOSUS ........................................................... 270
2.1.1.8. ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS ................................................... 274
2.1.2. CLASA TREMATODA ..................................................................................... 275
2.1.2.1. GENUL SCHISTOSOMA (BILHARZIA) ............................. ~ .................... 276
2.1.2.2. GENUL FASCIOLA ... :............................................................................... 279
2.2. ÎNCRENGĂTURA NEMATHELMINTHES ........................................................... 281
MICOLOGIE ............................................................................................................................ 301 ·
1. FUNGI PATOGENI ............................................................................................................. 301

BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................... 314

318