Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu”

Departamentul de Pediatrie

Șef Departament dr.hab., prof.univ.

Ninel Revenco
Conducătorul grupei Cobzari Irina

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P) Osipov Dumitru Vadim

Diagnosticul clinic: IRA, Laringotraheita acuta cu stenoza gr. I, Dermatita

atopica, Malnutritie gr. II

Diagnosticul principal: IRA, Laringotraheita acuta

Diagnostice secundare (complicaţii): stenoza gr. I

Boli concomitente: Dermatita atopica, Malnutritie gr. II

Începutul curaţiei (10.10.2022 )

Finisarea curaţiei (12.10.2022)

Curator: Ignatiev Valentina, grupa 1817, anul V.

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului Osipov Dumitru
Data naşteri: zi09 luna XI anul 2021.
Vârsta (ani, luni)11.
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea Chisinau, Botanica, bd. Traian 4/49.
Data şi ora spitalizării10.10.2022 ora 17:05.
Data externării 12.10.2022.
Zile pat spitalizate 2.
Trimis de (se indică instituţia de trimitere)CMF-3.
Diagnosticul de trimitere Laringotraheita acuta, Bronsiolita.
Diagnostic la internare IRA, Pneumonie acuta?, Laringotraheita acuta.

Diagnosticul clinic la externare:

Diagnosticul Principal: IRA, Laringotraheita acuta cu stenoza
gr. I
Complicaţii: stenoza gr. I
Boli concomitente : Dermatita atopica, Malnutritie gr. II

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare-febra 37,5, nas infundat, voce ragusita, tuse uscata latratoare, dispnee inspiratorie,
stridor, copilul agitat, inapetent.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Copilul bolnav de pe 08.10.2022 cu tuse uscata latratoare, 09.10.2022- febra 37,5, respiratie nazala
dificila, voce ragusita, eruptii cutanate pe member si obraji. A primit ibufen, oralsept 2 pufuri. Starea
s-a agravat.
II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina V, naşterea III; T.G. 39 saptamani cu masa de nastere 3600g, lungimea 53
cm, a ţipat deodată, asfixie (se indică gradul de asfixie scor Apgar);
aplicat la san deodata. Sarcina a petrecut fara particularitati. Eminenta de avort spontan la 7
saptamani.
Evoluţia naşterii: la termen, prematura, suprapurtată;

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

-la 1 lună: hipertonusu muscular, mai accentuat, generalizat, reactiona global la excitanti
(tresarea daca auzea un zgomot puternic in jurul sau);
-la 2 luni: zambea, gingurea, privea pentru citeva secunde o jucarie;
-la 3 luni: isi sustinea capul;
-la 4 luni: intindea miina după obiecte, sta sprijinit în sezut pentru scurt timp;
-la 5 luni: deosebea persoanele straine de mediul familial;
-la 6 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen, sta mult timp sprijinit in sezut, repeta silabe
(lalaliza);
-la 7 luni: sta in sezut nesprijinit pentru scurt timp, se temea de straini;
-la 8 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen si invers, sta în picioare, sprijinindu-se de
obiectele din jur;
-la 9 luni: se ridica singur in picioare si facea pasi laterali in patut;
-la 10 luni: mergea "in patru labe" si cu premergatorul;
-la 11 luni: mergea sustinut de ambele miini, intelegea ordinea simpla verbala (raspundea la
salut, batea din palme etc.).
Concluzie: Dezvoltarea fizica armonioasa, corespunzatoare virstei.
3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie natural 1,5 luni, dupa care mixtă cu amestec Bellact 180, diversificare de la 6 luni.
Regimul de alimentare: 3 mese principale si 2 gustari.
4. Vaccinoprofilaxia.
HepB- 0 - 24 ore de la naștere
BCG - a-3a zi de la naștere
HepB, VPO, RV, Hib, PC, DTP– 2,4,6 luni de la naștere;
5. Vitamina D Copilul primeste Vitamina D3 de la a 5-a zi de daștere și până în
prezent cîte 1 pic/zi..
6. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică neagravata.
7. Condiţiile de trai: satisfăcătoare, nesatisfăcătoare.
8. Anamneza epidemiologică contact cu infectii SARS Cov-2/ Gripa, alte infectii
respiratorii/ intestinale neaga.
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)
(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului satisfăcătoare,
Poziţia pacientului: activă, pasivă, forţată;
Conştiinţa: clară, confuză, absentă;
Dispoziţia: bună, suprimată, agitat
Somnul linistit, cu intreruperi.
Pofta de mâncare scazuta.
Date antropometrice:
-greutatea - 7 300 kg
-talia - 75 cm,
-perimetrul cranian - 46,5 cm
-perimetrul toracic - 54 cm
-constituţia - normostenic.
IP=0,70, gr II; IN=0,73, gr II
Mezosomatic, tipul de dezvoltarea - nearmonios
Concluzie: Malnutriție de gradul II
Următoarele sisteme de organe vor fi descrise doar în ordinea:
Tegumentele: de culoare palidă, elastice, curate (la momentul internării- erupșii
maculopapuloase pe obraji), uscate, turgor pastrat. Parul cu luciu pastrat, sanatos, unghiile nu
sunt friabile, fara stratificații transversale.
Mucoasele: umede, hiperemia faringelui.
Tesutul adipos subcutanat: distribuit conform vărstei, grosimea pliului cutanat 1,0 cm.,
revine în normă imediat,
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări de
dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) nu sunt prezente.
Tonusul si puterea musculara in norma. Dureri la palparea superficială nu se determină.
Sistemul ganglionar-limfatic: ganglionii periferici fara modificari, nu se palpeaza
Sistemul osteo-articular: articulatiile fara deformari , nedureroase cu miscari depline,
dimensiunea şi forma capului nu prezinta deformitati.
Capul proportional, dimensiunile fontanelei anterioare 1-1,2cm, forma de romb cu marginile
fără modificări, puncte dolore lipsesc. Forma cutiei toracice cilindrica, semne de rahitism ,
şanţul Harisson, „brăţări metafizare”, „mătănii condrocostale” absente.
Deformarea coloanei vertebrale şi ale extremităţilor, picior plat nu s-au depistat.

Sistemul Respirator
Acuze – tusă seacă, lătrătorie, voce răgușită, dispnee inspiratorie, stridor.
Inspectie: tiraj intercostal, implicarea mușchii intercostali, cianoză periorală, Fr 50/min
Palparea: elasticitatea – pastrata. Forma cilindrică, ambele hemitorace participă simetric în
actul de respirație.
Auscultaţia: respirație diminuată, raluri uscate.

Aparatul Cardiovascular
Acuze: lipsesc
Inspecţia: pulsatia patologica a arterelor carotide, turgescenta v.jugulare, bombarea regiunii
precordiale –absente.
Palparea : şocul apexian în spatiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă,
dimensiunile 2 cm2, şocul cardiac – absent. Percuţia limitelor matităţii relative: limita dreaptă
se află în spaţiul intercostal IV drept la marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal V stîng pe linia medioclaviculară stângă; limita superioară se află la nivelul
spatiului intercostal III.
Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; sufluri absente. FCC 136 batai/min.

Aparatul Digestiv
Acuze- Scăderea poftei de mîncare
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa cavitatii bucale e umedă, curată, culoarea-rozpal, fara ulceratii;
istmul faringian hiperimieat, absenţa depunerilor; limba: umedă, dinţii: fara carii.
-Inspecţia abdomenului: forma obișnuită, simetrică, participa in actul de respiraţie, diastaza
muşchilor drepţi abdominali-nu se constata.

Palparea superficială a abdomenului:

La palparea superficială a abdomenului nu prezinta dureri si/sau semne de contractura abdominală.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr – negative. Palparea stomacului indolora.
Punctele pancreasului (semnul Grott, Dejardin, Meyo-Robson) negative.
Auscultativ peristaltismul intestinal in norma. Pancreasul palpator nu se determină,durere in
regiunea proiectiei sale absenta.
Splina
Inspecţia
Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3 cm.
Palpaţia
Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Palpaţia
Ficatul se palpează cu 2 cm mai jos de rebordul costal drept. Marginea inferioara este netedă,moale,
rotungită,elastică.
Percuţia
Dimensiunile dupa Kurlov:
-linia medioclaviculara dreapta=11cm
-linia parasternala dreapta=8cm
-arcul costal drept=7cm
Scaunul-oformat, fără produse patologice

Aparatul reno-urinar
Acuze lipsesc.
Inspectia: Edeme periorbitale, faciale si lombare lipsesc, eritem nu se determina.
semnul Giordani -negativ bilateral.
Auscultatia: sufluri patologice la arterele renale nu se determina. Mictiuni libere, nedureroase. Urina:
de culoare galbena, transparentă, fara produse patologice.
Sistemul nervos
Scaderea acuitatii vizuale – absenta.
 Semnele meningeale – negative.
Semnele de elongaţie – negative.
Sensibilitatea superficială şi profundă – neafectata.
Reflexele osteotendinoase– normale.
globilor oculari - fără patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.
Examinarea nervilor cranieni - fără particularităti.

Sistemul endocrin
Modificari ale taliei (nanism, gigantism, hipostatura) nu se determină. Ţesutul adipos dispus
uniform. Palparea glandei tiroide: dimensiuni normale, elastică, indoloră, deglutitia este liberă.

IV. Diagnosticul prezumtiv In baza acuzelor: febra 37,5, dispnee inspiratorie, nas infundat, voce
ragusita, tuse latratoare, datelor obiective polipnee 50/min, stridor, tiraj costal, in pulmoni
respiratie atenuata, raluri uscate, eruptii maculopapuloase pe obraji, si datelor antropometrice s-a
stabilit urmatorul diagnostic prezumtiv: IRA, Pneumonie acuta?, Laringotraheita acuta cu
stenoza gr. I, Dermatita atopica, Malnutritie gr. II.

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

Hemoleucograma.
Examenul sumar al urinei. .
Teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT, PCR, Uree, Creatinina, Proteina totala, Glucoza, Na,
K, Ca, P, Fe seric, Feritina).
Radiografia cutie toracice
Consult ORL
VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice
Analiza generală a sîngelui (10.10.22):
Hb Er Leu Neu Lim Mon VSH
124 5,0 x 2,48 0,73 1,47/l 0,16/l 10mm/oră
g/l 10 /l
12 x109
/l
Concluzie: leucopenia, neutropenia, limfopenia
Radiografie toracica: semne de condensare pulmonara lipsesc, hilurile obisnuite.
VII. Consultaţiile specialiştilor
ORL : IRA, Rinofaringita acuta, laringotraheita acuta cu stenoza gr. I.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal: IRA, Laringotraheita acuta cu stenoza gr. I
Complicaţii ale patologiei de bază:stenoza gr.I
Boli concomitente: Dermatita atopica, Malnutritie gr. II

VIII. Tratamentul
Regim de pat pe perioada febrile
 Masa 16a, lichid cald abundent
Sol. Dexametazon 0,4 ml/2 ori zi.
Suprastin 1 puf/2 ori zi.
La febra 38,5< paracetamol 125 mg sau ibufen 2,5 ml.
Spalaturi nasale cu Sol NaCl 0,9% 2/zi
IX. Zilnicul de evidenţă a bolnavului:
10.10.2022 Starea generala gravitate medie, afebril, voce ragusita, tuse latratoare neproductiva, dispnee
inspiratorie. Tegumente pale, dermatita atopica pe obraji, cianoza periorala, in pulmonic respiratie
aspra, raluri uscate unice, zgomotele cardiace ritmice , sonore, abdomenul indolor, moale. In
hemoleucograma leucopenie- nu neceita tratament antibacterian.

11.10.2022 In dinamica stabil, copilul linistit, afebrile, tusea persista, dispneea la vizita nu are.

12.10.2022 Copilul linistit, afebril, tuse umeda, productiva, dispnee nu prezinta, in pulmonic respiratie
aspra, raluri absente, zgomotele cardiace ritmice, sonore, abdomenul indolor, moale.

X. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize: Osipov Dumitru, 11 luni, internat 10.10.2022 cu
diagnosticul de trimitere Laringotraheita acuta, Bronsiolita. Diagnosticul la
internare IRA, Pneumonie acuta?, Laringotraheita acuta.
Datele clinico-paraclinice: Hemoleucograma: Leu 2,48; Neu 0,73; Lim 1,47; VSH 10mm/h;
Radiografie toracica fara semne patologice.
Diagnosticul clinic: : IRA, Laringotraheita acuta cu stenoza gr. I, Dermatita atopica, Malnutritie
gr. II
Tratamentul urmat: Dexametazon, Suprastin, Sol. NaCl 0,9%, Paracetamol, ibufen.
Externat pe 12. 10. 2022 in stare satisfacatoare.
Recomadări:
Evitarea racelii
Corijarea malnutritie ambulator conform schemei.
Spalaturi nasale cu Sol. NaCl 0,9%
Continuare vit. D profilaxiei conform varstei.

Semnătura studentului curant.