SurditAte bruSc inStAlAt ASociAt cu diAbet ZAhArAt inSulinodependent deZechilibrAt.

cAZ clinic
Dr. Cornean-Santa Corina, medic primar ORL, doctor n medicin, Spitalul Judeean Satu Mare Cornean Corina Iulia, student UMF Cluj Napoca

Surditatea brusc instalat (SBI) este definit ca o hipocuzie de tip neuro-senzorial care apare brusc, n decurs de cteva ore sau zile, (maxim 24-48 h), fr o cauz evident. Ea definete o piedere de auz mai mare de 30 db. n frecvenele nvecinate. Ea poate fi reversibil sau nu. Date generale Incidena SBI este de 1/5000 pe an (dup Paparella), sau de 5-20%0 pe an. Este ntlnit mai frecvent n intervalul de vrst 30-50 ani, deci mai frecvent la maturitate, dar poate fi prezent la orice vrst. Frecvena de apariie crete cu vrsta de la 4,7 %0 pentru 20-30 ani, la 15,8 %0, pentru 50-60 ani. Nu exist predilecie de sex, incidena fiind aproximativ egal n cazul femeilor i a brbailor. Debutul este brusc n 1/3 din cazuri astfel nct bolnavul observ de la o zi la alta modificarea de auz. Adeseori bolnavul descrie apariia acestei afeciuni n timpul nopii (m-am trezit dimineaa surd). Intensitatea pierderii auzului difer de la o hipoacuzie uoar, pn la o pierdere profund (sever) de auz sau cofoza. Frecvent este unilateral, dar s-au descris i forme bilaterale. Pierderea de auz poate fi temporar sau permanent. Etiopatogenie Se descriu dou mecanisme principale ce pot sta la baza apariiei SBI (acceptate astzi). 1. Patogenia vascular Conform acestei teorii la baza apariiei SBI stau mecanisme vasculare asemntoare cu cele ce intervin n producerea altor afeciuni vasculare neurologice (AVC). Respectiv: 1.1 hemoragia 1.2 spasmul vascular 1.3 obstrucia arterio-capilar prin embolie sau tromboz 1.4 Modificri tensionale ale lichidelor labirintice Factorii favorizani ai acestor tulburri vasculare sunt: - succeptibilitatea individual (neurotonie) - anxientate - alergia - expunerea la zgomot - modificri de presiune atmosferic - ateroscleroza vaselor
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 4

- obstacole mecanice n artroze cervicale - tulburri tensionale cu producerea de edem labirintic prin spasmul arterei auditive interne, sau prin vaso-dilataie la acest nivel (mecanismul din migren sau reacia alergic) 2. Patogenia viral Acest mecanism a fost descris n cazul virusurilor neurotrope: - v. urlian - v. rubeolic, rujeolic - v. gripal - v. zona-zooster - adeno-virusuri - v. influenza tip A - v. Coxackie Calea de patrundere a acestor virusuri spre labirintul membranos este: - Direct de la urechea medie (labirintita seroas) - Prin meninge LCR (cazul v. urlian) - Calea sanguin Mecanismul de aciune al acestor virusuri neurotrope: - prin labirintita viral endolimfatic - prin ganglionita sau neuronita viral (unicul demonstrat este v. zona zooster) Manifestari clinice 1. Hipoacuzia care apare brusc (aparent n plin sntate), frecvent unilateral, de ore sau cteva zile, frecvent unilateral 2. Acufene (6o%). Pot precede cu ore apariia hipoacuziei i persist dup, de frecven nalt. 3. Vertijul mult mai rar, dispare de obicei dup instalarea surditii, dar poate persista i 2-3 luni. Clasificare 1. Dup RUBIN se descriu 3 grupe: 1.1 forma cu hipoacuzie uoar (sub 50 db pe frecvene grave) 1.2 forma medie (cu scdere pe frecvenele nalte, ntre 50-80 db) 1.3. forma grav (cofoza) 2 Dup Scheely se descriu 4 grupe: 2.1. pe frecvenele joase 2.2. pe toate frecvenele 2.3. pe frecvenele nalte 2.4. cofoza Prezentare de caz Pacienta T.D. 46 ani, se prezint pentru hipoacuzie instalat brusc la urechea stng, aprut n timpul nopii (somnului), nsoit de senzaia de ureche nfundat i zgomote auriculare (acufene). Simptomatologia a aprut n urm cu aproximativ 5 zile. Din anamnez reinem c bolnava nu a prezentat nici-un episod infecios intercurent recent. Nu este fumatoare. n schimb bolnava prezint de aproximativ 10 ani diabet zaharat insulino-dependent, precum i un hipertiroidism care ntre timp s-a normalizat ca valori i pentru care nu mai utilizeaz tratament n prezent. Examenul clinic general nu evideniaz alte modificri patologice (TA n limite normale)
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 48

Examenul clinic ORL: S-a efectuat un examen clinic ORL amnunit, fr a se evidenia modificri. Otoscopie: CAE libere, MT de aspect normal, cu repere anatomice (triunghiul luminos Politzer), prezente. Acumetria fonic: nu percepe vocea optit la urechea stng (US) Acumetria instrumental - Weber lateralizeazla UD (U sntoas) - Rinne - pozitiv prescurtat la US - Schwabach - pozitiv prescurtat la US (aspect de hipoacuzie neuro-senzorial). Examenul aparatului vestibular: La internare: - nu a prezentat nistagmus - a prezentat deviaie segmentar spre dreapta - Romberg sensibilizat spre dreapta Audiometria tonal liminar: hipoacuzie neuro-senzorial la US (cu scderea pe frecvenele nalte) forma medie (vezi fig. nr 1).

Fig. 1 Audiometria tonal liminar la internare Ex. laborator: s-a efecutat setul de analize necesar, acestea fiind n limite normale cu excepia glicemiei, care l-a internare a fost de 252,74 mg%. Ionograma: Na: 139mM/l K: 4,55mM/L Ex. sumar de urin: n limite normale Alte examinri Ex. oftalmologic: FO normal Ex. diabetologic: DZ IN dezechilibrat cu ajustarea dozelor de insulin, n special doza de sear i supravegherea valorilor glicemiei la h- 07, h-15 i h -18 Ex. neurologic: Romberg sensibilizat pozitiv la dreapta, n rest relaii normale. CT craniu: aspect n limite normale.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 4

Variaia glicemic Ziua 1. Ziua 2 Ziua 3 Ziua 4. Ziua 5. Ziua 6. Ziua 7. Ziua 8. Ziua 9. Ziua 10. h. 07- 326mg% h.07 195mg% h 07 261mg% h 07- 173mg% h 07- 133mg% h 07- 219mg% h 07- 216mg% h 07- 256mg% h 07- 166mg% h 07- 145mg% h.15- 231mg% h15-60mg% !! h15-299mg% h15-131mg% h18- 116mg% h18-260mg% h18-314mg% h18-185mg% h.18- 278mg% h 18- 245mg% h18- 358mg% h18- 331mg%

Variaia glicemic
400
Glicemie in mg

300
Ora 7

200 100
TRATAMENT

Ora 15 Ora 18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ziua de tratament
Fig. 2. Variaia glicemic n timpul tratamentului Tratament S-a instituit un tratament perfuzabil (un cocktail medicamentos) n care lichidul perfuzabil a fost sol. NaCl 9, cu vitamine din grupul B i vasodilatatoare (pentoxifilin). S-a evitat administrarea HHC existent n schema clasic, datorit valorilor mari ale glicemiei. Furosemid: dou administrri la interval de 48 h. dup care bolnava a prezentat crampe musculare explicabile printr-o eventuala hipocaliemie, motiv pentu care s-a sistat administrarea de diuretice. n ziua a 4-a de tratament, bolnava prezint disfagie, odinofagie, iar la examenul local se constat prezena unei amigdalite eritematoase pentru care s-a instituit tratament antimicrobiam. (exudat faringian: stafilococ aureu hemolitic). Evoluie n ziua a 3-a de tratament, bolnava prezint diminuarea acufenelor i uoara ameliorare a hipoacuziei. Aceast evoluie va continua n urmtoarele zile, nsoit de diminuarea senzaiei de dezechilibru, iar obiectiv de remisia deviaiei segmentare.

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL3-4

OCTOMBRIE2008

0

La sfritul celor 10 zile de tratament perfuzabil bolnava aude vocea optit la US, iar acumetria instrumental arat remisia hipoacuziei (Weber indiferent simetic, Rinne pozitiv simetric, Schwabach pozitiv simetric). Audiometria tonal liminar repetat n ziua a 10-a de tratament evideniaz remisia hipoacuziei, cu auz n limite normale la US. Acufenele sunt mult diminuate, iar senzaia de dezechilibru disparut.

Fig. 3. Audiometria tonal liminar la sfritul tratamentului

Fig. 4. Timpanograma: Discuii Am prezentat un caz de SBI aprut brusc n timpul noptii la o pacient cu o anumit caracteristic patologic i anume prezena de 10 ani a DZIN.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 1

Putem s lum n considerare deja prezena unei anume vasopatii diabetice care poate afecta vasele mici de la nivelul labitintului membranos. Valorile foarte oscilante ale glicemiei i mai ales prezena hipoglicemiei poate explica apariia SBI, mai ales dac este prezent n a doua jumtate a zilei. Hipoglicemia este un factor real dismetabolic, care dup unii autori (Weille 1968, Currier 1971, Powers 1973) ar putea fi generator de surditate fluctuant. Ar fi vorba fie de o aciune direct la nivelul organului Corti, fie de o aciune indirect prin diureza osmotic n momentul sgeii hiperglicemice, care se traduce printr-un decalaj la nivelul endolimfei, n momentul hipoglicemiei reacionale, martor al debitului chimic (proba hiperglicemiei provocate). Pentru ali autori asociaia surditate fluctuantdiabet chimic are la baz tulburri ale matabolismului energetic cohlear, care depinde de glicogenul endocelular, de glucoza organului Corti i de O2 adus la nivelul sau. De asemenea prezena unui hipotiroidism (chiar secundar ), ar aciona prin mpiedicarea sintezei de hialuronidaz sau hipersecreia de antihialuronidaz. Concluzii 1. SBI reprezint o hipoacuzie neuro-senzorial aprut brusc, de intensitate variabil, mai frecvent unilateral. 2. Patogenia vascular este cea mai probabil incriminat n acest tip de surditate. 3. Asocierea diabetului zaharat insulino dependent, reprezint un factor favorizant al apariiei SBI 4. DZID dezechilibrat i n special episoadele de hipoglicemie ce urmeaz unor pick-uri hiperglicemice (hipoglicemia reacional) pot reprezenta un factor declanator al episodului de SBI. 5. O SBI care se vindec poate fi considerat ca o surditate fluctuant potenial. 6. Echilibrarea atent a DZID este necesar n vederea stabilizrii i meninerii rezultatului terapeutic pozitiv obtinut. 7. Aplicarea prompt a tratamentului se impune avnd n vedere ca 1/3 din aceste cazuri reactioneaz pozitiv cu revenirea la normal sau aproape normal a auzului. 8. n cazul prezentat, s-a obinut o remisie total a hipoacuziei, nsotit de o relativ stabilizare a valorilor glicemiei. 9. Este necesar meninerea sub control a valorilor glicemiei i monitorizarea lor atent, dat fiind posibilitatea ca episodul de SBI s evolueze spre o potenial surditate fluctuant (cu repetarea episoadelor de hipoacuzie).

Bibliografie
1. Ataman T., Magda Marciuc, Ileana Roncea: Sindromul surditii de pecepie brusc instalat idiopatic, Revista Oto-Rino-Laringologia nr.1-2-/2001, pag. 68. 2. Ataman T.: Otologia, Ed. Tehnic, Bucureti, 2002, pag. 605. 3. Garbea St., Ciuchi V., Olariu B., Sarafoleanu D., Sirjita N., Teodorescu L., Tomescu E.: Otologia, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987, pag. 503-509. 4. Popescu R.C., Oancea Andaluzia,Vlad Dana, Stamate Mariana, Stoica Paula: Tratamentul cu streptokinaz n surditatea brusc instalat, Revista de Oto-Rino-Laringologie nr.3-4-/1990, pag. 51. 5. Sarafoleanu D., Sarafoleanu C.: Compendiu ORL, Editura Naional, 1997, pag 108. 6. Vranceanu Daniela: Surditate brusc instalat de cauz vascular, Revista Romn de ORL, vol. XXVII, nr. 1, an 2005, pag. 308.

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL3-4

OCTOMBRIE2008

2