Prof. Dr.

Ulmeanu Coriolan
SINDROMUL HEMOLITIC - UREMIC
SHU este prima cauza de insuficienta renala acuta la
copilul < 3 ani.

Clasic, tablou clinic cuprinde:

Anemie hemolitica prin microangiopatie trombotica
(definita prin prezenta de schizocite)
Trombocitopenie
Insuficienta renala acuta organica.
SINDROMUL HEMOLITIC -UREMIC
In majoritatea cazurilor, SHU apare dupa un episod de
diaree hemoragica datorata unei tulpini de Escherichia coli
din serogrupul O157:H7, secretanta de verotoxine.
 In aceasta situatie, SHU se numeste tipic sau postdiareic.
Exista cazuri de SHU atipic, care nu survin unui episod de
diaree infectioasa.
 Aceste forme, de obicei familiale si recidivante se datoreaza
unei anomalii de reglare in calea alterna a complementului.
Exista si SHU secundar, dupa :
 infectie cu Streptococcus pneumoniae,
 Medicamente
 Transplant medular.
SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

Toate SHU au ca mecanism fiziopatologic comun o

agresiune endoteliala ce conduce la distrugerea eritrocitelor
si agregare plachetara cu formare de trombi in
microcirculatie .
 SINDROMUL
HEMOLITIC–UREMIC
TIPIC
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
EPIDEMIOLOGIE:

In pediatrie, SHU tipic reprezinta ≈ 90% din cazurile de SHU.

In Franta:
 sunt diagnosticate ≈ 100 de cazuri noi/an, majoritatea la copii cu
varsta < 5 ani.
 Incidenta anuala este 0.91/100000 copii < 15 ani.

SHU survine in mici epidemii familiale sau in colectivitati, cel mai

adesea in sezonul cald: 42% din cazuri apar in intervalul iulie-
septembrie.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
ETIOLOGIE - FIZIOPATOLOGIE:
 SHU tipic apare dupa un episod diareic cauzat de tulpini de
Escherichia coli secretante de verotoxine, numite si toxine Shiga-like .
 In majoritatea cazurilor, se izoleaza E. Coli secretanta de toxina Shiga-
like, apartinand serogrupului O157:H7.
 Alte serogrupuri ce pot fi responsabile de aparitia SHU sunt: O26, O111,
O121 si O145.
 In zonele tropicale (Africa subsahariana, India), SHU apare de obicei
dupa o infectie digestiva cu Shigella dysenteriae tip I.

 Contaminarea se produce prin:

 carne bovina insuficient preparata termic
 produse lactate nepasteurizate
 Alimente contaminate cu excremente provenind de la animale (fructe,
legume, suc de fructe nepasteurizat, surse de apa)
 Contact direct cu animalele
 Contaminare interumana.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
ETIOLOGIE - FIZIOPATOLOGIE:
Microangiopatia trombotica este secundara actiunii
verotoxinelor asupra celulelor endoteliale.
 Verotoxinele eliberate in lumenul intestinal, sunt captate de
enterocite si prezentate ulterior organelor tinta printr-un mecanism
neelucidat inca.
 Celulele endoteliale de la nivelul capilarelor renale au pe suprafata
lor un receptor de tip globotriaosilceramida (Gb3) prin care se face
internalizarea verotoxinelor.
 Verotoxinele provoaca ulterior leziuni endoteliale cu formare de
trombi in microcirculatie.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
TABLOU CLINIC SI BIOLOGIC:

SHU tipic este caracterizat prin urmatoarele elemente:

 Prodrom cu scaune diareice sanghinolente – cu cateva zile anterior
debutului SHU
 Debut brusc al SHU caracterizat prin triada:
1. Anemie hemolitica (Hb < 10 g/dl) prin microangiopatie
trombotica (schizocite prezente)
2. Trombocitopenie (T < 150.000/mmc)

3. Insuficienta renala acuta :

 oligoanurie in > 50% din cazuri
 Hipertensiune arteriala

 Proteinurie de intensitate glomerulara

 Hematurie

 Dezechilibre electrolitice grave (hiponatremie, hiperpotasemie).

SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
TABLOU CLINIC SI BIOLOGIC:
 20% - manifestari neurologice (semneaza gravitatea SHU):
 Obnubilare
 Convulsii focale sau generalizate
 Coma
 Paralizie
 Cecitate corticala.

Afectarea SNC este de origine ischemica si se datoreaza

microangiopatiei trombotice – diagnosticul se pune prin RMN
cerebrala.
Complicatiile cerebrale reprezinta prima cauza de mortalitate in faza
acuta a SHU si pot genera sechele grave.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
TABLOU CLINIC SI BIOLOGIC:
Alte atingeri viscerale :
 Citoliza hepatica – 40%,
 fara insuficienta hepatocelulara in majoritatea cazurilor

 Colita hemoragica: dureri abdominale, varsaturi, melena.

 Se poate complica cu perforatii digestive si eventuale stenoze sechelare.

 Afectare pancreatica – rar,

 se poate complica cu diabet insulinodependent tranzitor sau definitiv.

 Afectare cardiaca - exceptional,

 insuficienta miocardica.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
TABLOU CLINIC SI BIOLOGIC:
Diagnosticul microbiologic se bazeaza pe urmatoarele
elemente:
 Cautarea si identificarea susei O157:H7 prin cultura din scaun
insamantata pe mediu Mac Conkey,
 Detectarea verotoxinelor (stx1 si stx2) prin PCR in materiile fecale -
recoltate prin tamponament rectal la sosirea copilului si trimise de
urgenta la laborator.
 Teste serologice efectuate dupa un interval de 15 zile – permit
identificarea a 7 dintre cele mai frecvente serogrupuri implicate in
SHU.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
EVOLUTIE:
SHU tipic evolueaza de obicei favorabil.

Mortalitate : 2-3% din cazuri

 Prin complicatii neurologice.

Manifestarile hematologice se corecteaza in < 3 saptamani

 Ameliorarea trombocitopeniei e frecvent primul marker biologic de
vindecare in SHU.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
EVOLUTIE:
Insuficienta renala acuta :
 Epurarea extrarenala (dializa peritoneala sau hemodializa) este
necesara in ≈ 50% din cazuri.
 Evolutia spre insuficienta renala terminala apare in 5-10% din
cazuri, de obicei la distanta de episodul acut.
 Riscul de sechele renale pe termen lung depinde de :
 Durata initiala a anuriei
 Utilizarea dializei (>7 zile)

 Nr. crescut de PMN in sange la debut (>20.000/mmc)

 Atingeri viscerale grave.

SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC TIPIC
EVOLUTIE:
Urmarirea pe termen lung a pacientilor cu SHU arata ca
> 50% din pacienti au:
 Hipertensiune arteriala
 Proteinurie semnificativa
 Insuficienta renala cronica.

Cu evolutie in timp spre insuficienta renala terminala.

Pacientii cu SHU necesita urmarire toata viata.

Sechele neurologice sunt posibile in functie de tabloul
clinic initial.
 SINDROMUL
HEMOLITIC–UREMIC
ATIPIC
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC ATIPIC
EPIDEMIOLOGIE:
SHU atipic (SHUa) reprezinta ≈ 10% dintre SHU la varsta
pediatrica.
Etiologia este dominata de anomalii constitutionale sau
dobandite ale complementului seric, ducand la o activare
necontrolata a caii alterne.
Acest fenomen antreneaza leziuni endoteliale prin actiunea
directa a complexului de atac al membranei asupra suprafetei
celulare.
SHUa au cel mai adesea un prognostic vital si renal rezervat.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC ATIPIC
EPIDEMIOLOGIE:
SHUa se caracterizeaza prin urmatoarele elemente:
 Coexistenta mai multor cazuri in aceeasi familie
 Apare la orice varsta, uneori chiar din perioada neonatala
 Evolueaza in pusee repetate
 Absenta caracterului sezonier
 Absenta episodului diareic prodromal
 Frecventa crescuta a tulburarilor digestive prin afectare
digestiva in cadrul SHUa, putand mima o diaree
infectioasa.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC ATIPIC
ETIOLOGIE:
 In ≈ 50% din cazurile de SHUa la copil, se poate demonstra o
anomalie in calea alterna a complementului.
 Formele ereditare sunt cele mai frecvente si se datoreaza unor
mutatii ale genelor ce codifica proteinele reglatorii ale caii alterne,
care au in mod obisnuit un rol protector:
 Factorul H (CFH) este proteina care sufera cel mai frecvent mutatii in
SHUa. Mutatiile pot fi homozigote, dar cel mai adesea sunt heterozigote;
 Factorul MCP (Membrane Cofactor Protein), factorul I (CFI) si
trombomodulina (TMD) sunt de asemenea implicate.
 Au fost descrise mutatii activatoare ale genelor implicate direct in
cascada complementului - factorul B (CFB) si C3.
 S-au descris si forme dobandite de SHUa care se datoreaza prezentei
de autoanticorpi indreptati impotriva factorului H.
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC ATIPIC
ETIOLOGIE:
 Bilantul etiologic al SHUa trebuie sa includa explorarea caii alterne a
complementului – dozari biochimice si ale activitatii principalilor
factori implicati: C3, factor H, I, B si MCP.
 Decelarea unor valori normale ale acestor factori nu exclude diagnosticul,
in special in mutatiile heterozigote ale factorilor H si I.
 Trebuie efectuate explorari genetice ale diferitelor gene ce codifica aceste
proteine.
 Exista 2 forme particulare ale SHUa:
 Deficitul congenital de ADAMTS13 (proteaza factorului von Willebrandt)
– legat de purpura trobotica trombocitopenica.
 Anomalii in metabolismul vitaminei B12 – se pot manifesta ca SHU

In aceste forme afectarea renala este in plan secund, in raport

cu manifestarile hematologice si neurologice.
 SINDROMUL
HEMOLITIC–UREMIC
SECUNDAR
SINDROMUL HEMOLITIC–UREMIC SECUNDAR
Numeroase conditii patologice pot fi insotite de
manifestari de SHU:
 Infectii severe cu Streptococcus pneumoniae cu tropism respirator
sau meningean
- evolutie nefavorabila
 Medicamente: ciclosporina, ticlopidina
- SHU reversibil la sistarea medicamentului
 Transplant medular
 HTA maligna (rara in pediatrie):
- poate asocia semne de microangiopatie trombotica.
 TRATAMENTUL
SINDROMULUI
HEMOLITIC–UREMIC
TRATAMENT SIMPTOMATIC
TRATAMENT SIMPTOMATIC
II. Tratamentul anemiei hemolitice:
 Transfuzie de masa eritrocitara – eritrocite iradiate si
fenotipate.
 O atentie deosebita trebuie acordata riscului de
supraincarcare volemica si de accentuare a hiperpotasemiei
in conditii de oligoanurie.

III.Tratamentul trombocitopeniei:
 Nu necesita transfuzie de masa trombocitara decat in
prezenta sindromului hemoragic patent.
TRATAMENT SPECIFIC
In SHU tipic, tratamentul este exclusiv simptomatic.
 Nu exista indicatie de antibioterapie sistemica, deoarece aceasta
poate accentua eliberarea de toxine, cu exceptia formelor
septicemice.
In SHUa, un tratament de inlocuire plasmatica trebuie
initiat cat mai precoce:
 Se utilizeaza plasma proaspata congelata – permite aportul unei
cantitati importante de plasma (60-75 ml/kgc/priza) si deci a
fractiunilor complementului ce pot fi implicate in SHUa.
 In formele severe de SHU tipic (afectare neurologica), unii autori
au propus administrarea de plasma chiar in absenta demonstrarii
eficacitatii acesteia.
TRATAMENT SPECIFIC

Recent, ECULIZUMAB – un anticorp monoclonal

indreptat impotriva fractiunii C5 a complementului – a
fost utilizat cu succes in SHUa in asociere sau in loc de
administrare de plasma.
 Eficacitatea sa este in curs de evaluare in protocoale
terapeutice prospective.
 TRANSPLANT RENAL
In SHU tipic nu exista risc de recidiva dupa transplantul
renal.
In SHUa, riscul de recurenta dupa transplant renal este
foarte ridicat:
 Se folosesc protocoale terapeutice specifice:
- administrare de plasma
- grefe combinate rinichi-ficat in care ficatul
sintetizeaza proteina deficitara
- utilizarea eculizumab este in curs de
evaluare.