Dr.

Luca Alina
Sindromul nefrotic este un sindrom clinic i biochimic ce
poate fi ntlnit ntr-un numr mare de boli renale
corespunztoare unei largi varieti etiologice si
histopatologice.
Clasic, sindromul nefrotic a fost definit ca o leziune
glomerular caracterizat:
clinic - prin sindrom edematos;
biologic - prin: - proteinurie;
- hipoproteinemie cu disproteinemie;
- hiperlipemie cu dislipidemie;
anatomopatologic - prin leziuni de diverse tipuri ale
glomerulului renal;
evoluie - adeseori trenant i mare tendin la recderi.
Actual, modificrile biologice definitorii sunt considerate a
fi:
albuminemia plasmatic <25g/l;
proteinuria >50 mg/k.c./zi;
raport proteinurie/creatinin >200mg/mmol.
Incidenta
Sindromul nefrotic este o afeciune rar ntlnit la copil.
Estimrile incidenei anuale sunt de 2 pn la 7 cazuri
noi la copiii sub 16 ani raportat la 100000 locuitori.
Incidena formelor histopatologice este urmtoarea:
75% din cazuri au prezentat sindrom nefrotic cu leziuni
minime - MCNS (Minimal Change Nephrotic
Syndrom);
10% din cazuri sunt reprezentate de glomeruloscleroza
focal si segmentar (GSFS);
10% din cazuri sunt reprezentate de glomerulonefrita
membranoproliferativ de tip I sau II;
Sub 5% din cazuri au prezentat nefropatie
membranoas.
In studiul efectuat de White i colab., MCNS (Minimal
Change Nephrotic Syndrome) constituie etiologia
sindromului nefrotic n 76,5% din cazuri.
Dei MCNS poate apare la orice vrst, debutul acestei
entiti la copil se face ntre 1-4 ani (cu limite ntre 1-7
ani). In studiul International Study of Kidney Disease in
Children media de vrst a debutului MCNS la copil
este de 3 ani. La copil se constat o preponderen a
sexului masculin: sex raio 2:1.
Studii recente efectuate n Canada la copiii cu sindrom
nefrotic au relevat o cretere a incidentei
glomerulonefritei cu scleroza focal i segmentar de
la 0,37 la 0,94/100000 copii/an.
Sexul si vrsta

Maximul de incidena al sindromului nefrotic cu leziuni

minime i glomerulonefrit cu scleroza segmentar
si focal se nregistreaz la copiii precolari. La
copiii cu MCNS vrsta medie de debut este de 2.5
ani, n timp ce la copii cu GSFS vrsta de debut
este de 6 ani. In ceea ce priveste repartitia pe
sexe, la vrst mic bieii sunt mai afectai dect
fetiele, sex ratio M:F = 3:2 n timp ce la
adolesceni reparia este aproximativ egal.
Factori rasiali si genetici

Prevalena sindromul nefrotic la copii difer funcie de

ras si de zona de proveniena. Astfel, studiile
efectuate n Africa de Sud arat modificri n ceea ce
privete prevalena aspectelor histologice: populaia
caucazian i cea asiatic prezint predominant
MCNS, n timp ce copiii de culoare prezint n special
nefropatii membranoase avnd ca etiologie hepatita cu
virus B. In Marea Britanie s-a constatat o prevalena
mai mare a MCNS la copiii provenii din India dect la
cei din populaia indigen caucazian. Un studiu
efectuat la Londra n cadrul spitalului Guys Hospital
arat o incidena crescut a FSGS la copiii de culoare
(57%) faa de albi (23%).
Sindromul nefrotic congenital (tipul finlandez)
se transmite autozomal recesiv;

are inciden crescut n Finlanda, 1,2 cazuri la 10000

de copii.
 Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici
multipli n funcie de care se clasific n:
I. Sindrom nefrotic idiopatic sau primitiv
Sindromul nefrotic cu leziuni minimale renale

(Minimal change nephrotic syndrome);

Glomeruloscleroz focal segmentar;

Glomerulonefrit membranoas;

Glomerulonefrit membrano-proliferativ;

Glomerulonefrit mezangial proliferativ:

cu depozite de IgM;
cu depozite de IgA, IgM (boala Berger).
 II. Sindroame nefrotice
secundare unor afectri
renale n diverse
tulburri sistemice
A. Colagenoze
Lupus eritematos sistemic;
Purpura Henoch-Schnlein
Purpura Henoch-Schnlein;
Dermatomiozit;
Periarterit nodoas.

Dermatomiozit
B. Boli infecioase
endocardit infecioas;
sifilis congenital i cstigat;
Tuberculoz;
Malaria;
Varicela;
sifilis congenital
SIDA.

Varicela
C. Alergii
neptur de insect;
muctur de arpe;
vaccinoterapie;
seroterapie;
ali alergeni.
D. Boli endocrino-metabolice
diabet zaharat;
hipotiroidism.
 E. Intoxicaii
metale grele: Au, Hg, Bi;
trimetadion, parametadion;
D-penicilamina;
heroina;
F. Boli cardiovasculare
captopril;
troboza venei renale;
antiinflamatoarele nesteroidiene.
pericardita constrictiv;
insuficiena cardiac
congestiv cronic
G. Alte cauze
Boli maligne;
amiloidoza;
sindrom hemolitic i uremic;
boli ereditare sindrom Alport;
transplantul renal.
III Sindroame nefrotice congenitale si ereditare
Sindromul nefrotic congenital;

Sindromul nefrotic infantil;

Sindromul nefrotic familial;

Sindromul nefrotic din nefropatiile ereditare

Sindromul Lowe;
Sindromul Alport.
Argumente clinice

1. Infecia cu virus rujeolic produce o remisiune de lung

durat a sindromului nefrotic; virusul altereaz
imunitatea mediat celular atacnd i multiplicndu-se
n limfocit [34,51];
2. Marea susceptibilitate a bolnavului cu sindrom nefrotic
la infecii bacteriene i virale explicate prin perturbarea
imunitii umorale i celulare[34,51];
3. Asocierea cu atopia ntlnit n 30-60% din cazuri.
Bolnavii cu aceast asociere fac parte ntr-o proporie
mare din grupul HLA-DR7;
4. Rspunsul terapeutic la medicaia imunomodulant de
tipul Prednison, Cyclosporina A.
Argumente imuno-genetice

1. Sindromul nefrotic se asociaz cu configuraii

particulare ale antigenelor de histocompatibilitate. In
cadrul clasei I au fost descrise asocieri frecvente cu
HLA-B12 HLA-B8, HLA-B27. In strns legtur cu
alelele de clasa a II-a s-au constat urmtoarele[31]:
2. incidena nalt semnificativ ntre DR7 , DQW2 i
sindromul nefrotic corticosensibil;
3. efect pozitiv prin incidena extrem de sczut a
apariiei sindromului nefrotic la DR2 i DR4.
Tulburrile metabolismului protidic
Tulburrile patogenice din SN sunt foarte complexe, se
coreleaz succesiv i constituie un ansamblu coerent.
Tulburarea iniial este reprezentat de creterea
permeabilitii glomerulare pentru proteinele
plasmatice; rezult o proteinurie masiv cu consecina
sa hipoproteinemia.
Hipoproteinemia determin tulburri ale metabolismului
lipidic si scderea presiunii oncotice. Aceasta duce la
fuga de lichide n spaiile interstiiale i deci la edeme i
hipovolemie. Hipovolemia antreneaz hipersecreie de
aldosteron cu retenie tubular crescut de Na i
edeme
 Proteinuria. In sindromul nefrotic proteinuria glomerular se
produce ca o consecin a alterrii calitative a sarcinilor
electrice din membrana glomerular. Trecerea selectiv a unor
molecule proteice din lumenul capilarelor glomerulare n spaiul
urinar este condiionat de echilibrul sarcinilor electrice.
Este bine cunoscut c membrana bazal glomerular (MBG) i
celula epitelial posed o ncrcare electrostatic anionic
determinat de proteoglicani i sialoglicoproteine. Aceast
ncrcare electrostatic negativ mpiedic trecerea
moleculelor cu ncrcare anionic (proteinele plasmatice)
favoriznd pe cele cu ncrcare cationic sau neutr.
Diminuarea ncrcrii anionice la nivelul suprafeei de filtrare
este considerat factorul principal de producere a creterii
permeabilitii pentru proteine.
nc din 1960 Blainey introduce conceptul de selectivitate a
proteinuriei. Prin indicele de selectivitate IS se nelege raportul
ntre clearence-ul unei fraciuni proteice cu GM mare / GM
mic.
Proteinurie selectiv se caracterizeaz prin indicele de
selctivitate < 10%.
Proteinurie neselectiv - se caracterizeaz prin indice de
selectivitate >10
 Hipoproteinemia se realizeaz pe mai multe ci si anume:
1. pierderea excesiv de proteine prin urin (hipoproteinemia =
consecin a proteinuriei) - n raport cu pierderile urinare formula
electroforetic este urmtoarea [23,34]:
hipoproteinemie global cu hiposerinemie;
hiper 2 i -globuline;
-globuline normale sau sczute (se poate ajunge la agamaglobulinemie)

1globuline normal sau foarte uor sczut.

2. tulburri ale sintezei i distrugerii proteinelor. Janeway i Fahr
au evideniat existenta existena unui hipercatabolism proteic mai
ales pe seama proteinelor cu greutate molecular mic. Muli autori
consider c principalul mecanism const n tulburri
neuroendocrine ale centrilor metabolismului proteic. In acest sens
pledeaz apariia sindromului nefrotic dup traumatisme craniene,
anomalii glandulare i tulburri hipofizare [34,145].
3. transferul proteinelor plasmatice n spaiile interstiiale se
citeaz cnd 30% din capitalul proteic se afl n lichidele interstiiale.
4. pierderea proteinelor pe cale digestiv (proteinoree) se face
testul polivinilpirolidon I131 (se determin pierderea de proteine prin
peretele gastrointestinal).
Disproteinemia. Pe lng hipoproteinemie, bolnavii cu
SN prezint disproteinemie. Apariia acesteia este
determinat de urmtorii factori:
pierderea urinar inegal a fraciunilor proteice
schimbarea raportului ntre procesele anabolice i
catabolice ale acestor fraciuni
fragmentarea moleculelor proteice de ctre rinichi care
ulterior dup reabsorbie tubular se adaug altor
molecule proteice
Consecintele pierderii unor proteine
pierderea proteinei care leag Zn - conduce la
scderea concentraiei plasmatice a Zn manifestat
prin disgeuzie, impoten i deprimarea imunitii
celulare;
pierderea transferinei - conduce la anemii hipocrome
rezistente la tratamentul cu Fe.
pierderea proteinei care leag cortizolul altereaz
distribuia corticoizilor administrai exogen i
favorizeaz la pacienii nefrotici dezvoltarea mai rapid
i la doze mai mici sindromului Cushing iatrogen.
pierderea ceruloplasminei conduce la deficit de Cu
cu modificri ale prului, crampe musculare; se
amelioreaz la suplimentare de Cu .
pierderea globulinei transportoare de vitamin D,
conduce la scderea acesteia, niveluri sczute ale
calciului seric, creterea PTH-lui i accelerarea
modificrilor osoase la pacienii care dezvolt n timp
IRC
 Proteina pierdut Consecine
Proteina transportoare de Deficit de activitate a vitaminei D
coleciferol

Proteina ce leag tiroxina Deficit de T4 i T3

Proteina ce leag zincul Deficit de zinc
Proteina ce leag cuprul Deficit de cupru
Proteina ce leag cuprul Anemie
Transcortina Deficit de transport al
glucocorticoizilor
Imunoglobuline (n special Infecii
IgG)
Fraciuni ale complementului Infecii
Antitrombin III Hipercoagulabilitate
Tulburarile metabolismului lipidic

In sindromul nefrotic, tulburrile metabolismului lipidic

constau n creterea colesterolului, creterea
trigliceridelor i creterea lipidelor totale lipidelor totale.
Modificrile colesterolului nu sunt constant ntlnite iar
creterile trigliceridelor i ale fosfolipidelor nu sunt
gsite la toi pacienii. Modificrile lipoproteinelor
constau n:
creterea fraciilor cu densitate joas (LDL) sau foarte
joas (VLDL).
lipoproteinele cu densitate crescut (HDL) sunt de
regul normale sau sczute.
 In explicarea patogeniei hiperlipemiei s-au luat n
discuie urmtoarele ipoteze:
1. Rolul ficatului
experimental s-a demonstrat existena unei sinteze
crescute de lipide de ctre ficat concomitent cu
scderea coninutului n lipide al acestuia.
studii recente arat c hipoproteinemia antreneaz o
sintez crescut de proteine de ctre ficat. Aceasta se
realizeaz nu numai pe seama albuminelor i
globulinelor, dar i pe seama constituenilor lipidici ai
lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care
sunt deversai n plasm.
2. esuturile periferice (muchi, esut adipos)
experimental s-a artat reducerea utilizrii lipidelor
circulante de ctre muchi i esutul adipos.
concomitent s-a constatat existena unei lipolize
periferice crescute cu mobilizare crescut de acizi
grai. Acetia se acumuleaz la nivelul ficatului
constituind surse de sintez a lipoproteinelor.
3.Mecanismul plasmatic care consider
hipodisproteinemia ca fiind la originea hiperlipemiei
(ipoteza lui Gitlin).

Consecinele hiperlipemiei din sindromul nefrotic sunt

urmtoarele:
favorizarea arteriosclerozei; anumite studii au
evideniat o cretere a complicaiior arteriosclerotice la
aceti pacieni; ApoE, component al majoritii
lipoproteinelor este polimorf; trei izomorfe identificate
(E2, E3, E4) determin 6 fenotipuri; creterea
frecvenei E4 pare s fie asociat cu dislipidemie i
arterioscleroz.
accelerarea progresiei bolii renale prin leziunile de
glomeruloscleroz pe care le antreneaz.
hipercoagulabilitate i scderea imunitii celulare.
 edeme (care reprezint principalul semn clinic al
sindromului nefrotic);
cretere ponderal;
sete;
oligurie cu hiponatriurie.
 O problem mult dezbtut o reprezint mecanismul
edemului nefroric. El se datoreaz scderii presiunii
coloidosmotice secundar hipoalbuminemiei.
Scderea albuminelor determin scderea presiunii
oncotice cu trecerea lichidelor n spaiile interstiiale
ducnd la apariia edemelor i hipovolemie.
Hipovolemia determin secreia de renin
angiotensin-aldosteron i ulterior de ADH cu apariia
edemelor.
Patogenia edemelor poate fi explicata prin:
1.pierderea barierei anionice a membranei bazale care
este responsabil de proteinurie; 2. o anomalie
tubular asociat localizat la nivelul tubului colector
este responsabil de retenia hidro-sodat;
3. hipoproteinemia i creterea complianei spaiului
interstiial favorizeaz acumularea n exces de lichide
n spaiul interstiial protejnd astfel organismul de o
suprancrcare a spaiului intravascular[200].
Organizarea segmentar i molecular a reabsorbiei tubulare a sodiului (dup G. Deschenes)
 La pacienii cu hipoalbuminemie sever i fr edeme
retenia de sare pare minim iar factorii care se opun
trecerii lichidului n spaiul interstiial funcioneaz.
Pacienii edematoi cu niveluri normale ale
albuminei au de regul o retenie mare de sare i ap
care depete capacitatea mecanismelor
compensatoare de a menine apa n vas.
Tulburarile echilibrului coagulant
In sindromul nefrotic asistm la o tendin spre
hipercoagulabilitate explicat prin implicarea
urmtoarelor mecanisme:
1. rolul coagulrii urmtoarele modificri ale
factorilor de coagulare
a. concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X,
XIII;
b. concentraiei fibrinogenului;
c. concentraiei factorilor IX, XI, XII
Calea intrinsec Calea extrinsec
Activarea de
contact
IX Calea FT Factor Tisular + VII
XI X
FT-VIIa
Pr
Prekalikr
ekalikreina
eina
XIIa HMW
HMW Ca2+ PL Calea comun
Kininogen
Kininogen
Protrombina
XIa
PL, Ca2+
IXa
VIIIa PL, Ca2+
2+
Xa XIII
(Prothrombinaza)
Va
Trombina

Fibrinogen Fibrina XIIIa Fibrina

Monomer Polimer
2. alterarea sistemului inhibitor al coagulrii intervine n
patogenia accidentelor tromboembolice prin:
a. concentraiei AT III; aceasta apare la proteinurii >
10g/24h; au fost raportate accidente tromboembolice i
la cei cu serinemii normale ca i lipsa acestora n
pierderea masiv de AT III[13];
b. apar valori normale sau chiar crescute ale proteinei C
i ale macroglobulinemiei care pot compensa pierderile
de AT III.
Calea intrinsec Calea extrinsec
Activarea de
contact
IX Calea FT TFPI (tissue factor pathway inhibitor)
X Antitrombina
XI FT-VIIa
Pr
Prekalikr
ekalikreina
eina
XIIa HMW
HMW Ca2+ PL Calea comun
Kininogen
Kininogen
Protrombina
XIa
PL, Ca2+
IXa
VIIIa PL, Ca2+
Xa XIII
(Prothrombinaza)
Va
Proteina C activat, Trombina
Proteina S

Fibrinogen Fibrina XIIIa Fibrina

Monomer Polimer
3. anomalii ale fibrinolizei
a. concentraia plasminogenului este sczut,
secundar pierderilor urinare;
b. eliberarea activatorilor plasminogenului este fie
normal, fie crescut;
c. inhibitorii plasminei sunt sczui.

Plasminogen
Activatorul Tisular al plasminogenului (t -PA)
Urokinase (uPA)

F XII Streptokinaza (exogena)

Inhibitorul Plasminei Kalikreina
Alfa-2AP
Fibrina, fibrinogen

Plasmina

Produii de
Produ de
degradare ai fibrinei (FDP)
4. Anomalii plachetare pot contribui la apariia
complicaiilor tromboembolice
a. Trombocitoza rar ntlnit;
b. Trombocitele au hiperadezivitate i hiper-
agregabilitate la ADP i colagen
c. Hiperlipemia din sindromul nefrotic crete
adezivitatea plachetar;
d. Alterarea ncrcturii negative a membranei
trombocitelor.
5. Creterea vscozitii sanguine este determinat de :
a. Creterea fibrinogenului;
b. Administrare de diuretice;
c. Administrarea steroizilor care acioneaz prin
creterea sintezei factorilor de coagulare.
Macroscopic: clasic, aspectul macroscopic al
rinichiului n nefroza lipoidic este cel de rinichi mare
i alb.
Microscopic: leziunile glomerulare din sindromul nefrotic
primare i secundare pot fi:
1. Leziuni glomerulare minime;
2. Glomeruloscleroz focal;
a. Glomeruloscleroz focal segmentar;
b. Glomeruloscleroz focal global;
3. Glomerulonefrita proliferativ mezangial difuz;
4. Glomerulonefrit mezangial difuz;
a. tipul 1 - cu depozite subendoteliale;
b. tipul 2 cu depozite dense intramembranoase;
c. tipul 3 cu depozite transmembranoase;
5. Glomerulonefrita membranoas;
Glomerulonefrit cronic.
 Glomerulonefrit cu leziuni minime
dimensiunea si arhitectura glomerulara sunt
aparent normale in microscopia optica. Studiile de
imunofluorescenta sunt in mod caracteristic
negative pentru imunoglobuline si C3.
Hipercelularitate mezangiala uoara si depozite
rare de C3 si IgM pot fi detectate. Ocazional,
proliferarea mezangiala este asociata cu depozite
rare de IgA aceasta varianta va avea o evoluie
si un rspuns la tratament asemntor cu cel al
formei clasice. Microscopia electronica pune in
evidenta retracia proceselor podocitare de la
nivelul celulelor epiteliale
 Glomerulonefrit cu scleroza segmentar si focala
majoritatea glomerulilor apar normali sau prezint
proliferare mezangiala. Ali glomeruli, in special cei
situai in vecintatea zonei medulare, prezint cicatrici
segmentare in unul sau mai muli lobuli. Leziuni
similare se ntlnesc in infeciile HIV, refluxul
vezicouretal, abuzul de heroina iv. Boala este de obicei
progresiva, ajungnd sa intereseze in final toi
glomerulii si conduce la instalarea insuficientei renale
terminale
 Glomerulonefrit mezangioproliferativa. Proliferarea
mezangiala este caracterizata de o cretere difuza a
celulelor mezangiale si a matricei. Depozitele
mezangiale ce conin ce IgM si C3 apar cu o frecventa
egala cu cea din boala cu leziuni minime
 Glomerulonefrit membranoasa corespunde unei
descrieri histopatologice. Definete un grup de afeciuni
glomerulare manifestate de obicei prin sindromul
nefrotic, caracterizate morfologic prin ngroarea difuza
si uniform a membranei bazale glomerulare i prin
depozite imune localizate subepitelial, n absenta
proliferrii celulare sau a modificrilor inflamatorii
glomerulare
 Glomerulonefrita cronica scleroza glomerulara
 White i colab. Habib i ISKDC
(146 pacieni) colab (521
% (406 pacieni) pacieni)
% %

Minimal Change 76,5 51,5 76,4

GN focal segmentar 8,2 11,5 6,9

GN membranoas 1,3 9 1,5

GN
6,2 13 7,5
membranoproliferativ

Maladia microchistic - 1,5 -

Alte leziuni 7,8 13,5 7,7

Distribuia histopatologica a sindromului

nefrotic la copil
 Leziunea caracteristic este data de fuzionarea,
aglutinarea si distorsionarea proceselor pediculate ale
podocitelor ntr-un strat continuu de citoplasm cu
grosime neregulat. Aceast unire a pedicelelor se
nsoete de o agregare a microfilamentelor
intracitoplasmatice la baza podocitelor; n anumite
poriuni podocitele sunt detaate de membran bazal
glomerular
Membrana bazal glomerular apare normal sau de
cele mai multe ori se constat ngrori parcelare sau
difuze neregulate; uneori se asociaz subieri/rupturi
aspect de membran mncat de molii. Ca o
consecin a leziunilor primitiv glomerulare apar leziuni
secundare degenerative ale epiteliului tubular
(explicate de reabsorbia crescut de proteine i lipide
la nivelul tubilor)
Microscopia electronic evideniaz Microscopia electronic evideniaz
stergerea moderat a proceselor depozite electron dense mezangiale i
podocitare n periferia capilarelor paramezangiale
glomerulare
 Sindromul nefrotic se ntlnete cu maxim de frecven
ntre 1 an i jumtate 4 ani, afectnd predilect bieii
(sex raio 2:1).
Circumstanele de apariie ale sindromului nefrotic
sunt: dup un episod infecios faringian sau al cilor
respiratorii, n evoluia unei nefropatii cunoscute, dup
o intoxicaie, dup o vaccinare, n afara oricror
antecedente patologice.
Debutul sindromului nefrotic este n general insidios
cu oboseal, paloare, inapeten, modificarea
comportamentului (copilul devine capricios, nelinitit,
negativist) apariia edemelor i instalarea oliguriei, ns
nu rareori i fenomene digestive (greuri, vrsturi,
diaree)
n perioada de stare se pot diferenia 2 categorii de
manifestri:

1. Manifestri n etapa iniial a sindromului

nefrotic

1. Sindromul edematos este unul din semnele

cele mai importante i frecvente, fiind uneori
singura manifestare clinic sesizat. n general
edemul este mai accentuat n sindromul nefrotic
pur primitiv cu leziuni glomerulare minime i mai
redus n sindroamele nefrotice secundare.
 La nceput edemul este discret, apare dimineaa, fiind
localizat la fa, n special la pleoape, ulterior aprnd
n prile declive la nivelul maleolelor i n regiunea
pretibral.
Edemele din sindromul nefrotic ntrunesc caracteristica
edemelor renale: albe, moi, pufoase, nedureroase, las
uor godeu (semnul godeului).
Edemele sunt dispuse:
la nivelul feei cuprinznd predilect pleoapele cu
diminuarea fantei palpebrale, realiznd o configuraie
de facies bufi
la nivelul membrelor inferioare cu maxim de
expresivitate la nivelul maleolelor i pe faa anterioar
a tibiei.
 Edemul poate fi moderat la unii
bolnavi, iar la alii masiv
determinnd apariia de
revrsate seroase n pleur,
pericard, peritoneu, vaginala
testiculara.
La copil, edemul realizeaz
tabloul clinic de anasarc
cuprinznd coleciile de
seroase dar i infiltrarea
esutului celular subcutanat.
De asemenea la biei poate
s apar hidrocel, iar la fetie
apare o tumefacie a labiilor
mari. n cazul edemelor
generalizate se pot observa
dilataii venoase ale peretelui
anterior abdominal, hernie
ombilical, prolaps rectal
Apariia edemului visceral se observ rareori. Astfel
vocea rguit a unor bolnavi cu sindrom nefrotic se
explic prin edem laringian, ns excepional de rar
acest edem poate determina accidente paroxistice
asfixice.
Edemul cerebral a fost observat n cazuri foarte rare i
n general n cazurile n care corticoterapia a fost
administrat n doze mari.

2. Oliguria este un semn adeseori puin sesizat de

prini, cu reducerea substanial a cantitii de urin
emis.
 3. Tensiunea arterial. Pacienii cu sindrom nefrotic pur
nu prezint hipertensiune arterial. Creterea tensiunii
arteriale este ntlnit doar n sindromul nefrotic impur.
Creterea tensiunii arteriale acompaniaz mai ales
formele proliferative i membranoase de glomerulopatii
[34].
Hipertensiunea arterial poate semnifica fie
hipervolemie, fie o vasoconstricie marcat indus de
hipovolemie. Vasoconstricia se nsoete:
clinic de creterea presiunii venoase;
radiografia toracic cardiomegalie;
eliminare sczut de Na urinar.
4. Semne oculare. Examenul fundului de ochi este normal
n sindromul nefrotic care evolueaz fr hipertensiune
arterial. S-a descris extrem de rar prezena plcilor
galbene strlucitoare, de origine colesterolic, situat
n corpul vitros posterior. Retinopatia vascular se
observ n cazurile nsoite de creterea tensiunii
arteriale i apare tardiv.
Un semn ocular frecvent ntlnit este fenomenul de
aglutinare a hematiilor (sludge) care se pune n
eviden la biomicroscopia conjunctival.
5. Semne generale
coloraia palid a tegumentelor reprezint un aspect
obinuit la bolnavii cu sindrom nefrotic, aceast
paliditate datorndu-se anemiei pe de o parte iar pe de
alt parte infiltraiei edematoase;
tulburri digestive care se caracterizeaz prin
inapeten, diaree, dureri abdominale;
tulburri nervoase care se manifest prin oboseal,
anxietate i iritabilitate.
2. Manifestri clinice n evoluia sindromului
nefrotic

Copilul cu sindrom nefrotic are tendina de a

prezenta infecii microbiene sau virale cu diverse
localizri, fiind binecunoscut marea susceptibilitate a
acestor copii pentru procesele infecioase explicate prin
tulburrile imunologice ce nsoesc boala.
Dintre infeciile bacteriene cele mai frecvente sunt
cele cu pneumococ (pneumonie, peritonit, septicemie)
n timp ce dintre infeciile virale frecvena cea mai mare
este reprezentat de varicel, rujeol, zona zoster.
O importan deosebit se acord incidenei crescute
a infeciilor urinare la aceti copii. Ca factori favorizani
acioneaz obstrucia tubular cu cilindri proteici i
efectele corticoterapiei care favorizeaz creterea
bacterian i diseminarea lor spre medulara renal
 n timp n evoluia sindromului nefrotic poate s
apar semne de malnutriie, acest fapt datorndu-se pe
de o parte apetitului sczut al acestor copii, iar alt
parte pierderii de proteine n urin. Astfel, semnele de
malnutriie sunt reprezentate de: diminuarea esutului
celular subcutanat, diminuarea masei musculare,
scderea forei de contracie muscular, scderea
ponderal.
Manifestrile secundare legate de medicaia
cortizonic sau cu imunosupresive se ntlnesc de
obicei n formele cu evoluie de lung durat.
Manifestrile clinice secundare corticoterapiei sunt
reprezentate de: hirsutism, facies cushingoid, vergeturi,
obezitate, ncetinirea creterii, creterea valorii tensiunii
arteriale, scderea masei musculare.
 Manifestri clinice secundare induse de
imunosupresivele citotoxice sunt reprezentate de:
manifestri digestive (greuri, diaree, stomatit,
esofagit, gastrit);
manifestri hepatice (astenie fizic i intelectual,
coloraie subicteric sau icteric a tegumentelor i
mucoaselor);
manifestri cutanate i ale fanerelor (erupii maculo-
papuloase, cderea prului);
manifestri reno-urinare (cistit hemoragic).
1. Semnele urinare
Oliguria cu scderea mai mult sau mai puin accentuat
a diurezei
Aspectul macroscopic al urinii opalescent sau
lactescent, spumeaz uor;
Proteinuria reprezint semnul cardinal, indispensabil
pentru diagnosticul de sindrom nefrotic, fiind cea mai
mare proteinurie din aptoloigia uman.
 De obicei, proteinuria cea mia abundent se
observ la copiii cu edeme masive sau anasarc. n
timpul perioadelor de remisiune, proteinuria poate s
scad pn la urme sau chiar s dispar .
Determinarea calitativ precipitare cu acizi (acid
sulfosalicilic)
Determinare cantitativ care se poate face prin
mai multe metode:
1.metoda stiksului poate determina cantitativ
proteinuria
numai pe eantioane de urin;
2. determinarea raportului albuminurie/creatinin uric
(valoarea normal este mai mic de 0,2);
0,2 1 semnific proteinurie minim;
- 3 semnific proteinurie moderat;
mai mare de 3 semnific proteinurie marcat;
3. determinarea proteinuriei n urina de 24 ore.
Studiul electroforezei urinare
Studiul electroforetic al proteinuriei din sindromul nefrotic
arat c albumina reprezint fraciunea cea mai important,
n proporie de 70 90% din proteinele urinare totale.
Eliminarea globulinelor este mai accentuat pentru fraciunea
alfa 1, moderat pentru i extrem de redus pentru
fraciunile gama i alfa 2.
n cadrul protreinuriei din sindromul nefrotic se elimin i o
serie de proteine specifice:
proteina transportoare de colecalciferol (deficit de vitamina
D);
proteina ce leag tiroxina (deficit de T.3 , T.4);
transferina;
transcortina (deficit de transport al glucocorticoizilor);
imunoglobuline;
De asemenea n sindromul nefrotic se pierd prin urin i o
serie de enzime importante: LDH, FA, Leucinaminopeptidaza.
2 Sindromul umoral

Manifestrile umorale din sindromul nefrotic sunt

variabile n funcie de gradul decompensrii.
Hipoproteinemia este un semn important pentru
diagnosticul de sindrom nefrotic, lipsa ei excluznd
diagnosticul.
n general hipoproteinemia este mai accentuat la
nceputul puseului evolutiv n timp ce n cursul
remisiunilor are tendina de normalizare.
Separarea elictroforetic a proteinelor plasmatice arat:
o scdere net i marcat a albuminelor;
o scdere a gamaglobulinelor;
o cretere important a alfa 2-globulinelor (30-50%);
o cretere relativ a beta-globulinelor;
o valoare normal a alfa 1-globulinelor
Electroforeza serica pe hartie intr-un Electroforeza serica in gel de
caz de sindrom nefrotic poliacrilamida intr-un caz de sindrom
nefrotic
 3. Hiperlipemia cu dislipidemie
n sindromul nefrotic n marea majoritate a cazurilor
exist o cretere a lipidelor n snge peste valori
normale, din aceast cauz serul sanguin prezentnd
un aspect lactescent.
Lipidele serice nregistreaz valori globale crescute,
ntre 10-30 g/l.
Determinrile biochimice evideniaz i creterea
nivelului seric al colesterolului i sau trigliceridelor.
Profilul lipoproteinelor la aceti pacieni relev
creterea nivelelor VLDL-ului, colesterolului,
trigliceridelor i LDL-colesterolului i frecvent o scdere
a HDL-colesterolului
 Tendina generala
agreata de majoritatea
nefrologilor este de a
considera nc de la
debut cazurile cu
sindrom nefrotic
primitive pur ca fiind cu
leziuni minime. In acest
sens indicaiile punciei
biopsie renala sunt
corticorezistenta de la
debut sau aprute pe
parcursul evoluiei
precum si corticode-
pendenta de prag nalt.
Indicaiile punciei biopsiei renale (PBR)
I. nainte de instituirea tratamentului
Biopsia este necesar in urmtoarele condiii: a. vrsta
sub 6 luni; b.hematurie macroscopic la orice vrst; c.
hematurie microscopic i HTA; d.scderea C.3 + sex
feminin/adolescent.
Indicaiile biopsiei sunt relative n urmtoarele cazuri:
vrsta ntre 6 12 luni;
HTA persistent, hematurie microscopic sau nivel
sczut al C.3;
insuficien renal (neatribuit volemiei).
 II. Dup instituirea tratamentului
A.- Corticorezisten
Persistena proteinuriei dup 4 sptmni de
administrare zilnic a Prednisonului (n doz de atac).
B.- Recderi frecvente
Biopsia renal este absolut contraindicat n urmtoarele
cazuri:
refuzul pacientului;
tulburri hemoragipare/ devieri ale indicilor de hemostaz;
rinichi unic congenital/chirurgical;
rinichi polichistic/ hidronefroz;
chist, abces, supuraie perirenal;
tumori renale;
anomalii congenitale renale, vasculare, scheletice;
TBC renal;
Bolnavi psihici.
 Contraindicaiile relative sunt reprezentate:
insuficien renal avansat;
anevrismul arterei renale;
rinichi mobil sau cu poziie atipic;
hidronefroza.
Termenul de sindrom nefrotic congenital descris de
Hallman n 1973 este utilizat s denumeasc un
sindrom nefrotic aprut la natere sau n primele trei
luni de via. El se deosebete de sindromul nefrotic
infantil aprut de la vrsta cuprinsa intre 3 luni 1 an i
care poate fi secundar i altor afeciuni ca: sifilis,
toxoplasmoz, infecia cu cytomegalo-virus, intoxicaia
cu mercur, sindrom unghie-rotul, sindrom hemolitic i
uremic, sifilis
Sindromul nefrotic congenital reprezint 1-5% din
totalitatea sindroamelor nefrotice ale copilului.
El a fost descris pentru prima oar la copii finlandezi, de
unde i denumirea de sindrom nefrotic finlandez.
Incidena sindrom nefrotic finlandez este estimat la 12
cazuri/100.000 nou nscui. Ulterior s-au descris cazuri
de sindrom nefrotic finlandez n ntreaga lume, ns
mai mult de jumtate din cazuri, rmn diagnosticate n
Finlanda .
Distribuia pe sexe este de 1:1.
Sindromul nefrotic tip Finlandez

Sindromul nefrotic confenital tip finlandez este

cunoscut i sub denumirea de rinichi microscopic.

Etiologie
Sindromul nefrotic finlandez este transmis autozomal
recesiv. Cele 2 sexe sunt n egal msur implicate.
Anomalia genic n sindromul nefrotic congenital (tip
finlandez) a fost localizat la nivelul braului stng al
cromozomului 19 (19 q 13.1) att n familiile finlandeze
ct i n cele non-finlandeze .
Recent a fost clonat gena defectiv (NPHS 1)
responsabil de apariia SN congenital. Ea codific o
protein transmembranar (nefrina) care conine opt
imunoglobine i o fibronectin de tip III.
Anatomia patologic a evideniat (n cea mia mare parte a
cazurilor), prezena unor dilataii pseudochistice neregulate
ale tubilor proximali.
Ulterior, n cursul evoluiei bolii, la aceste modificri se poate
aduga fibroza interstiial, infiltraie cu plasmocite i
limfocite i progresiv apare scleroz glomerular.
Tabloul clinic al sindromului nefrotic tip finlandez este uniform.
Primul i cel mai constant semn este mrirea de volum a
placentei, care poate s reprezinte mai mult de 25% din
greutatea copilului la natere.
Cea mai mare parte din aceti copii sunt nscui prematur
(35 38 sptmni de gestaie) cu o greutate sczut n
comparaie cu vrsta gestaional.
Sindromul nefrotic congenital devine manifest n perioada
fetal (precoce) ncepnd de la vrst de gestaie de 15 16
sptmni, simptomele iniiale fiind reprezentate de
proteinuria fetal, fapte ce conduc la o cretere a alfa-
fetoproteinei de 10 ori n lichidul amniotic.
Aceste valori nu sunt
specifice dar permit
diagnosticarea
sindromului nefrotic tip
finlandez prenatal n
familiile cu risc crescut,
recomandndu-se
avortul terapeutic, ns
pot s apar i rezultate
fals pozitive care ar duce
la avortarea unor fetui
sntoi.
De cele mai multe ori Mrirea de volum a placentei in SN
copiii cu sindrom nefrotic tip finlandez
congenital pot prezenta
suferin la natere.
 Copiii prezint dismorfism facial (nas mic i urechi jos
implantate, deformri n flexie la nivelul oldurilor,
genunchilor i coatelor)

Malformaii ale sindromului nefrotic

 Edemele sunt prezente la natere sau apar n prima
sptmn la o jumtate de cazuri.
Dezvoltarea somatic a acestor copii este deficitar.
Copiii cu sindrom nefrotic tip finlandez au o mare
susceptibilitate la infecii bacteriene.

Tabloul biochimic nu difer prea mult de cele ale

sindromului nefrotic, proteinuria este n cele mai multe
cazuri nalt selectiv, iar produii de retenie azotat
serici n limite normale.
Proteinuria determin apariia unei hipoalbuminemii i
hipogamaglobulineimii, importante datorit scderii
capacitii de filtrare pe msur ce boala progreseaz.
Tratament
Sindromul nefrotic congenital tip finlandez este
ntotdeauna corticorezistent i este non-responsiv la
alte imunosupresive.
Tratamentul conservator include:
tratamentul pierderilor proteice (administrarea de
albumin);
tratamentul infeciilor (administrarea de
gamaglobulin);
administrarea de vitamine;
tratamentul preveniei complicaiilor tromboembolice.
Unii dintre pacieni au beneficiat de dializ pn n
momentul n care copiii au atins greutatea de 8-9 kg,
moment n care a putut fi practicat transplantul renal.
Tratament profilactic
1. Profilaxia bolii vizeaz prevenirea instalrii afeciunii n
cazul sindroamelor nefrotice induse de factori
cunoscui: tratamentul corect al sifilisului congenital,
TBC, dispensarizarea Diabetului zaharat, respectarea
indicaiilor i contraindicaiilor vaccinrilor.
2. Profilaxia complicaiilor prin tratamentul corect i
supravegherea prin dispensarizarea fiecrui caz n
parte.
3. Profilaxia recderilor prin evitarea factorilor care pot
induce recderi.
Tratament igienico-dietetic

1. Repaus la pat n perioada de activitate a bolii urmat apoi de

program de odihn zilnic i cu limitarea eforturilor fizice.
2. Regim alimentar
Regimul alimentar trebuie s fie desodat n perioada
edematoas i ulterior hiposodat. Aportul proteic trebuie
adaptat n funcie de retenia azotat. Cnd nu se
evideniaz retenie azotat aportul proteic va fi de 2 3 g/
kc /zi; cnd exist retenie azotat se va face restricie
proteic n funcie de gradul acesteia, preferndu-se
proteinele cu valoare biologic mare, bogate n aminoacizi
eseniali.
De asemenea regimul alimentar al copilului cu SN trebuie
excluse sau s limiteze consumul de lipide animale bogate
n acizi grai saturai (untur, slnin, jumri, unt, fric,
smntn), preferndu-se lipidele vegetale mai ales cele
bogate n acizi grai polinesaturai
3. Educaie familial i sprijin psihologic
Ca n orice afeciune cronic se va acorda o atenie
deosebit problemelor de ordin psihologic. Astfel se va
explica amnunit familiei boala, evoluia, complicaiile
i riscurile terapiei.
Se va ncerca s se asigure copilului bolnav (n msura n
care evoluia bolii este favorabil) o via ct mai
apropiat de cea a copilului normal
Tratament medicamentos
1. Tratament etiologic
Se administreaz terapia specific fiecrui etiologic:
Penicilin n sindromul nefrotic din luesul congenital,
antimalaricele n sindromul nefrotic din malarie,
tuberculostatice n sindromul nefrotic din tuberculoz,
rezecia chirurgical a tumorilor, etc
2. Prevenirea infeciilor intercurente
Recderile n sindromul nefrotic par a fi precipitate de
infeciile recurente (n special cele respiratorii). n
protejarea bolnavilor cu sindrom nefrotic trebuie s
inem seama de urmtoarele aspecte eseniale :
nu este recomandat izolarea social (dup vindecarea
puseului este permis mersul la grdini sau la coal);
se va evita administrarea profilactic de antibiotice
deoarece este att ineficace ct si periculoas, existnd
riscul de sensibilizare i de selecionare de sue
rezistente;
se va acorda o atenie deosebit pacienilor care
primesc corticoterapie sau tratament imunosupresiv; va
fi indicat spitalizarea n saloane separat a bolnavilor
acui;
este contraindicat vaccinarea timp de cel puin nc un
an de la vindecare.
3. Tratament patogenic
A. Corticoterapia
n anul 1950 s-a introdus pentru prima dat
corticoterapia n tratamentul sindromului nefrotic.
Mod de aciune
Modul de aciune al corticoterapiei nu este pe deplin
cunoscut. Unul dintre aceste efecte const foarte
probabil ntr-o aciune direct asupra leziunilor
glomerulare, diminund proteinuria prin corectarea
permeabilitii anormale de la nivelul membranei
bazale glomerulare i creterea capacitii de
reabsorbie de la nivelul tubular.
Indicaii
Corticoterapia este indicat numai la bolnavii care prezint
numai un anumit tip histologic :
a. un sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime;
b. o alt indicaie este reprezentat de Nefropatia Lupic sau
alte sindroame nefrotice produse prin mecanism alergic sau
secundar utilizrii unor medicamente;
c. n sindromul nefrotic care prezint leziuni glomerulare
membranoase sau extramembranoase [34,146].
Contraindicaii
Principalele contraindicaii ale corticoterapiei sunt precizate de :
leziunile glomerulare cu tendin fibrozant;
majoritatea sindroamelor nefrotice secundare (amiloidoza,
glomeruloscleroza diabetic, tromboza venelor renale);
tratamentul cu corticoizi este contraindicat la bolnavii care
prezint semne de insuficien renal, hipertensiune
arterial, modificri ale FO, i la pacieni cu hematom
accentuat.
Mod de administrare
Schema clasic
Const n administrarea de Prednison n doz de 60
mg/m2/zi sau 2mg/kc/zi fr a depi totalul de 80
mg/zi pn la obinerea remisiunii.
Experiena a artat c 80 % din bolnavii cu Sindrom
Nefrotic rspund la medicaie n primele 4 zile de
tratament, dar necesit nc 14 zile pentru revenirea la
normal a albuminelor. Dup obinerea remisiunii
Prednisonul va fi administrat alternativ (la 2 zile).
n absena rspunsului la Prednison dup o lun de
administrare se consider Sindrom Nefrotic
corticorezistent.
2. Schema propus de ISKDC
Const n administrarea de Prednison 60 mg/m2/zi fr a
depi 80 mg/zi divizat n 3 4 prize pn la obinerea
remisiunii (3 determinri succesive ale proteinuriei
nedozabile). Dup obinerea remisiunii se continu cu
40 mg/m2/zi administrat din 3 n 3 zile timp de 4
sptmni.
Persistena proteinuriei dup 2 luni de tratament este
etichetat ca lips de rspuns
3. Arbeitgemeinschaft fr Pdiatrische Nephrologie
raporteaz o semnificativ reducere a recderilor
aplicnd o terapie cu Prednison n doz de 60 mg/m2/zi
timp de 6 sptmni, urmat de 40 mg/m2/zi timp de
alte 4 sptmni.
Studiul multicentric german al lui Brodehl i Krohn (1982)
menioneaz c o prelungire a duratei atacului la 6
sptmni urmat de alte 6 sptmni de terapie
alternativ reduce substanial procentajul recderilor
Criterii de evaluare a raspunsului la corticoterapie
Rezultatele obinute dup aplicarea unei terapii n
sindromul nefrotic se apreciaz n felul urmtor :
Corticosensibilitatea reprezint absenta edemelor cu
nivele serice de albumina normale si proteinurie mai
mica de 4 mg/h/m2 suprafaa corporala sau reacie
negativa la metoda bandeletei pentru trei zile
consecutiv.
Corticodependena reprezinta remisia la terapia iniiala
urmata de doua sau mai multe recderi la reducerea
dozelor de cortizon sau la mai puin de doua sptmni
de la ntreruperea corticoterapiei.
Corticorezistenta reprezint imposibilitatea de a obine
remisiunea dup 4 sptmni de administrare zilnica a
corticoterapiei (60 mg/m2/zi in doze divizate) si 4
sptmni de administrare in zile alternative.
 Primul episode de sindrom nefrotic
Absena hipertensiunii, hematuriei i reteniei azotate

Prednison 2 mg/kg/zi - 6 sptmni

ulterior
1,5 mg/kg alternativ - 6 sptmni

Recderi infrecvente Corticorezisten

Recderi frecvente

Prednison 2mg/kg/zi pn la Reevaluare

obinerea remisiunii, apoi 1,5
mg/kg/zi alternativ timp de 4
sptmni
Reevaluare PBR
Prednison administrat alternativ
pentru a menine remisiunea;
evaluarea pragului de cortico-
steroizi (prednison)

Prednison<0,5 mg/kg alternativ Prednison >0,5 mg/alternativ

! efecte secundare ale
corticoterapiei

Prednison alternativ Levamisol

9-18 luni Ciclofosfamida
Ciclosporina A
Micofenolat de mofetil

Fig. 13.1. Tratamentul sindromului nefrotic la copil

(dupa Bagga si colab)
Msuri terapeutice adjuvante
repaus la pat;
regimul va fi hiposodat;
se va administra zilnic clorur de potasiu mai cu seam n
timpul crizei diuretice;
se va administra un preparat de calciu pentru a evita
tulburrile care survin la nivelul oaselor;
se va administra un neutralizant al secreiei gastrice.
Msuri de control
n timpul corticoterapiei se vor supraveghea cu atenie
urmtorii parametri:
greutatea corporal pentru a sesiza retenia apei;
retenia azotat;
tensiunea arterial-deoarece exist pericolul unei creteri
brutale nsoit de edem cerebral;
echilibrul electrolitic fiind posibil instalarea semnelor de
hiponatremie, hipokalimie, hipocalcemie;
controlul radiologic al scheletului la copil deoarece se pot
instala osteoporoze grave, tasri vertebrale, deformaii i
fracturi.
n concluzie, bolnavii cu sindrom nefrotic vor fi
monitorizai periodic pentru surprinderea
efectelor secundare, n acest scop recurgndu-
se din 3 n 3 luni la urmrirea glicemiei,
tensiunii arteriale i a greutii, iar din 6 n 6
luni se va efectua un examen oftalmologic
pentru cataract
Efectele secundare ale corticoizilor
Tratamentul prelungit cu corticoizi provoac frecvent
manifestrile unui Sindrom Cushing caracterizat prin
facies n lun plin obezitate troncular, vergeturi i
glicozurie. De asemenea au fost descrise tulburri de
cretere i semne de osteoporoz care necesit o
demineralizare osoas.
Se remarc la pacienii care primesc tratament cu
corticosteroizi o mare susceptibilitate la infecii. Dintre
efectele secundare posibile dar mai rar ntlnite
menionm apariia unei tromboze venoase profunde i
tulburri oculare manifestate prin cataract
B. Agenii alkilani

Agenii alkilani folosii sunt de tipul Ciclofosfamida,

Clorambucil sau azathioprina, Ciclosporina A.

B1 Ciclofosfamida se poate adminstra pe cale orala in

doza de 2 mg/kg/zi timp de 8-12 sptmni, de preferat
n doza unic dimineaa. Pacientul este ncurajat sa
consume multe lichide si sa evalueze vezica urinar
des, micornd astfel riscul apariiei iritaiei chimice la
acest nivel. Tratamentul cu Ciclofosfamida este deseori
asociat cu doze mici de Prednison (0,5mg/kg/zi doz
unic dimineaa) pentru a reduce toxicitatea acesteia
B2 Clorambucilul reprezint medicaia de elecie
pentru coala medical francez. Se
administreaz oral n doza de 0,2 mg/kg/zi timp de
8 sptmni. O doz de peste 0,3mg/kg/zi.
Clorambucilul produce ins efecte secundare
importante (infecii, alterri hematologice) iar rata
de remisiune nu este mbunatit dup Latta si
colab.

B3 Azathioprina este un agent alchilant despre care

unele studii arata ineficacitatea n prevenia
recderilor.
B4 Ciclosporina A Este utilizat in tratarea sindromului
nefrotic corticorezistent de peste 15 ani. Studii
controlate si observaii necontrolate arata ca remisiunea
se instaleaz in cazul unei treimi din pacienii cu SN.
Doza de atac este de 3-6 mg/kg/zi per os pentru a
realiza o concentraie plasmatica de 100-200ng/ml.
Ciclosporina este eficace in inducerea remisiunii la
pacienii cu sindrom nefrotic corticorezistent. In plus
amelioreaz trsturile cushingoide si determina
reluarea creterii (efecte secundare ale administrrii
prelungite de steroizi) [23,34]. In cele mai multe cazuri
efectul benefic al Ciclosporinei este insoit de
instalarea unor efecte secundare, cel mai important
fiind nefrotoxicitatea. Din acest motiv in timpul
tratamentului se va determina periodic rata de filtrare
glomerulara sau mcar clearence-ul de creatinina ,
iniial la un interval de 2-4 sptmni.
Mecanismul de aciune a Ciclosporinei
 O cretere progresiva a valorilor creatininei (clearence-ului
cu peste 20% fata de valorile normale) impune reducerea
dozei de Ciclosporina. Creterea n continuare a valorilor
creatininei la doze sczute necesita stoparea administrrii
Ciclosporinei. In cazul in care se administreaz
Ciclosporina pe termen lung, majoritatea clinicienilor prefera
efectuarea unei biopsii renale pentru a pune in evidenta
eventualele semne histologice de nefrotoxicitate. Totui
rezultatele vor fi interpretate cu atenie: leziunile histologice
atribuite Ciclosporinei pot fi identice cu cele determinate de
progresia bolii tubulointerstiiale iar leziunile pot sa nu fie in
concordanta cu rata de filtrare glomerulara. La pacienii care
prezint deja o alterare a funciei renale, administrarea
Ciclosporinei trebuie evitata.
Dintre efectele secundare ale Ciclosporinei menionam:
manifestrile digestive (anorexie, greuri, vrsturi,
hipertrofie gingival), alterri ale funciei hepatice i renale ,
hipertensiune arterial, modificare ale senzaiilor olfactive i
gustative si pe termen lung risc pentru apariia cancerului i
limfomului.
C. Micofenolatul de Mofetil

Cea mai recent alternativ terapeutic n sindromul

nefrotic este reprezentat de Micofenolatul de mofetil
(care este esterul 2 morfolinoetil al acidului
mycofenolic) indicat n special pentru profilaxia rejeciei
de gref . Acidul micofenolic este un inhibitor al inozin
monofosfat dehidogenazei potent, selectiv, si
reversibil. Astfel el asigur o inhibiie de novo a
sintezei nucleotitului guanozina. Acidul micofenolic are
un efect mai mare citostatic pe limfocite dect pe alte
celule
Inhibiia sintezei purinei de novo de ctre acidul micofenolic (MPA), metabolitul activ al
Micofenolatului de mofetil (MMF)
 Aparatul sau sistemul Efectele secundare
Stare general Astenie, febr, cefalee, dureri abdominale.
Tulburri hematologice Anemie, leucopenie, trombocitopenie
Aparatul urogenital Infecii de ci urinare
Aparatul cardiovascular Hipertensiune
Metabolism i nutriie Hipercolesterolemie, hiperglicemie, hiper /
hipokalemie
Aparatul digestiv Constipaie / diaree, dispepsie, greuri,
vrsturi
Aparatul respirator Dispnee, pneumonie
Tegumente i mucoase Acnee, herpes simplex
SNC Vertij, insomnie

Efectele secundare posibile ale

Micofenolatului de Mofetil
D. Levamisolul
O alt alternativ terapeutic este reprezentat de
Levamisol care prin efectul su imunomodulator
menine remisiunea in circa 50 % din cazurile de SN
corticodependente
E. Tacrolimus (FK 506)
Tacrolimul (FK 506) este un antibiotic macrolid care a fost
utilizat din fungul Streptomyces tsukubaiensis [13].
Similar cu cyclosporina, tacrolimus are o aciune
inhibitoare relativ selectiva pe limfocitele T helper CD4.
Ambele medicamente asigura o supravieuire
ndelungata in alogrefele de organe, tacrolimus parnd
a avea un efect imunosupresiv superior. Exista in
literatura evidente care sugereaz un control superior
al proteinuriei comparativ cu Ciclosporina in cazurile de
glomerulonefrita focala pe rinichi nativi sau
transplantai.
Mecanismul de aciune al Tacrolimusului
F. Mizoribine
Mizoribine este un nou imunosupresiv care a fost utilizat
pentru prima oara in Japonia, modul sau de aciune
constnd in inhibitia inozinmonofosfat dehidrogenazei
si a guanozin monofosfatsintetazei care inhiba
proliferarea celulelor T si B [13]. Iniial folosit
posttransplant renal n prezent Mizoribinul este folosit
i n tratamentul sindromului nefrotic la copil, iar
eficacitatea sa a fost demonstrat de unele studii
recente [105,106]
Mizoribinul se administreaz n doz de 2,5-4mg/Kc/zi
divizat n 2-3 prize, iar concentraia sangvin trebuie
s fie < 0,2g/ml.

Structura chimica a Mizoribinului

G. Rituximab
Recurena sindromului nefrotic dup transplant la pacienii
cu glomeruloscleroz segmental i focal este o
complicaie major a transplantului renal [13].
Rata recurenelor este raportat la 20% pentru pacienii cu
glomeruloscleroz focal i segmentar transplantai.
Prognosticul pentru glomeruloscleroz focal i
segmentar este srac, aproximativ 1 din 3 pacieni
progreseaz spre insuficien renal n aproximativ 5
ani.

Mecanismul de actiune al Rituximab

 Studii recente au artat c 70% din
glomerulosclerozele focale i segmentare recurente
rspund la doze mari de Ciclosporina A sau o
combinaie de Ciclosporina A i plasmafereza, dar
aproximativ 20% dintre aceti pacieni nu au rspuns la
terapie.
Cteva studii au sugerat c limfocitele T sunt implicate
n patogenia sindromului nefrotic. Rolul limfocitelor B
rmne neclar. ntr-un articol din 2004 Benz i
colaboratorii sugereaz ca tratamentul cu Rituximab
(Ac monoclonali anti CD20) la copii cu sindrom nefrotic
corticodependent induce o remisiune de lung durat a
sindromului nefrotic.
H. Terapia cu diuretice
Terapia cu diuretice nu influeneaz evoluia SN insa
asociat cu restricia de lichide contribuie la diminuarea
sindromului edematos. Aceasta terapie este indicat n
cazul edemelor masive nsoite de tulburri respiratorii,
digestive i IRA. O atenie deosebita trebuie acordata
tratamentului diuretic ntruct un tratament prea riguros
are anse mari de a scdea volumul edemelor, dar
poate provoca si o scdere a volumului circulant
existnd riscul de colaps vascular.
Diureticele utilizate in sindromul nefrotic sunt reprezentate
de:
Diureticele Tiazidice (se administreaz n doz de 2-5
mg/Kc 50 mg/zi) sunt eficiente dar pot s produc
depleie de K, creterea acidului uric, trombocitopenie,
rash, icter, pancreatit.
 Spironolactona - are o eficien moderat, se poate
asocia cu diureticele tiazidice, pentru efectul lor de
pstrare a K-ului; se administreaz n doze de 2,5-3
mg/Kc/zi.
Diuretice de ans - Furosemidul acioneaz prin
inhibiia reabsorbiei de Na+ n ramul ascendent al ansei
Henle, administrarea fcndu-se n cur scurt
(administrarea pe termen lung poate determina
hipokalemie, alcaloz, azotemie). Doza de Furosemid
este de 1-2 mg/Kc/doz. Pacientul va fi monitorizat in
ceea ce privete TA, diureza si greutatea [23,145].
Administrarea de albumina umana se face in doza
de 0.5 1g/Kc/zi, maxim 25g in 30-60 min, cu
urmrirea tensiunii arteriale. Ulterior dup 30 de minute
se va administra Furosemid in doza de 1-2 mg/Kc
obinndu-se astfel o diureza semnificativ
I. Tratamentul hipertensiunii arteriale
Medicaia antihipertensiv utilizata in sindromulul nefrotic
poate fi administrata n monoterapie sau asociaie.
Dintre medicamentele hipotensive utilizate in sindromul
nefrotic menionm:
beta-blocante selective de tip Atenolol administrat n
doz de 0,5-1 mg/Kc/zi n priza unic
blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin n doz de
0,1-5 mg/Kc/zi (n dou prize)
inhibitori ai enzimei de conversie de tipul Captopril n
doz de 0,25-2 mg/Kc/zi (n dou prize) sau Enalapril
0,1-1 mg/Kc/zi (n dou prize)
J. Tratament antiproteinuric
Mecanismul prin care inhibitorii enzimelor de conversie
au efect antiproteinuric poate fi doar speculat. Inhibitorii
enzimei de conversie cresc nivelele de bradikinina si
stimuleaz producerea de prostaglandine. Bradikinina
scade rezistenta in arteriolele aferente si eferente
scznd fluxul sanguin renal.
Reducerea proteinuriei poate fi observata intr-un
interval variabil, de la o sptmna pana la o luna de
tratament.
K. Statine

-hipercolesterolemia poate necesita tratament (mai ales

daca patologia de baza nu se poate trata). Statinele
reprezinta cea mai buna alegere.
-o asociere intre hiprlipidemia din sindromul nefrotic si
ateroscleroza nu a fost bine pusa in evidenta pana
acum doza este stabilita in general de medicul
cardiolog sau nefrolog. Atentie la cei cu tulburari
metabolice si electolitice
Rolul sau consta in scaderea lipidemiei si un raspuns
semnificativ se obtine la 2 saptamani de terapie,
raspunsul maxim obtinandu-se in 4-6 saptamani.
Efectele se mentin prin terapie cronica. Pacientii care
raspund la tratament cu corticosteroizi sau citotoxice si
nu prezinta alti factori de risc cardiovasculari nu
necesita acest gen de tratament.
L. Anticoagulantele si antiagregantele plachetare

Anticoagulantele si antiagregantele plachetare au fost

introduse pentru prima data de ctre Smith. Dintre
anticoagulante se utilizeaz Heparina, fie cea sodica
administrata intravenos in doza de 50-100 mg la 6 ore,
fie Heparina calcica administrata subcutanat. Dintre
agregantele plachetare se utilizeaz cel mai frecvent
Dipiridamolul in doza de 300-500 mg/zi.
Complicaii legate de boal

1 Insuficiena renal acut

Insuficiena renal acut este ntlnit n special n
sindroame nefrotice secundare.
n faza oligoanuric pot s apar semne de retenie
hidrosalin, hipertensiune arterial, acidoz
(manifestat clinic prin polipnee acidotic,
hiperkalemie).
 Semnele de retenie hidrosalin sunt reprezentate :
creterea n greutate, edem interstiial (edeme faciale,
ale trunchiului i periferice), infiltrarea esutului
subcutanat, suprancrcare cardiovascular
(caracterizat prin congestia venelor mari,
hepatomegalie moale, sensibil la palpare,
hipertensiune arterial, reflux hepatojugular, hidrotorax,
hidropericard, EPA).
Explorrile paraclinice relev hiperpotasemie,
hiponatriurie de diluie, retenie azotat, acidoz
metabolic. Examenele fundului de ochi (expresie a
edemului cerebral evideniaz staz papilar i staz
venoas retinian.
Tratament n acest caz va viza hipovolemia asociat
sindromului nefrotic : albumin uman (perfuzie
intravenoas urmat de administrarea de Furosemid 1-
2 mg/kgc).
2. Hipertensiunea arterial

Patogenia hipertensiunii arteriale este legat de :

suprancrcarea cardiovascular datorit reteniei
hidrosaline;
hipersecreia de renin la nivelul rinichiului lezat; prin
aciunea sa asupra unui polipeptid secretat de ficat, se
produc Angiotensina I, care ulterior n prezena enzimei
de conversie plasmatic se transform n Angiotensin
II care are rol vasoconstrictor asupra sectorului arterial
al circulaiei.
Pot s apar forme severe de HTA care se nsoesc de
suprancrcare cardiovascular semne clinice i EKG
de suprasolicitare ventriculului stng i insuficien
ventricular i manifestri neurologice (convulsii,
cefalee, vrsturi ).
3. Riscul bolilor cardiovasculare

Pacienii cu sindrom nefrotic au un risc crescut pentru

ateroscleroz datorit persistenei hiperlipemiei.
Riscul este crescut n special la copiii cu sindrom nefrotic
cu recderi multiple la care nivelul VDL-ului i LDL-ului
s-au meninut crescute mult timp
4. Complicaiile tromboembolice

Sindromul nefrotic se asociaz cu un risc crescut de

tromboze vasculare. Astfel n SN se remarc o
tendin spre hipercoagulabilitate. Aceasta se explic
prin implicarea mai multor mecanisme , pe de o parte
apar modificrile factorilor de coagulare reprezentate
de creterea concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X i
XII (datorit creterii sintezei hepatice a acestor
factori), creterii fibrinogenului i scderii concentraiei
factorilor IX, XI, XII .
Gradul creterii factorilor de coagulare (n special V i
VIII) se coreleaz cu gradul reducerii albuminei serice
i se crede c este secundar sintezei hepatice
stimulat de hiposerinemie.
Se remarc de asemenea o alterare a sistemului
inhibitor al coagulrii reprezentat de scderea
nivelului plasmatic de antitrombin III.