PROTOCOL BRONSIOLITA 2013

NU EXISTA CONSENS !

DEFINITIE TRATAMENT

Bronsiolita afectiune inflamatorie acuta a tractului respirator inferior constand in obstructia cailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la nivelul tractului respirator superior (VSR)

Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putin influentata de interventia terapeutica agresiva

Etiologie
Virusala (>95%):
VRS > 50% V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri, MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)

Bacteriana:
Chlamidia trachomatis Mycoplasma( la virsta mare) Suprainfectia bacteriana este exceptionala

FAMILIE
Adenoviridae

GEN

TIP

BOLI
Faringita Pneumonie Gastroenterita Conjunctivita Rinofaringita SARS

Mastadenoviru ADV s

Coronaviridae Coronavirus

Coronavirus uman SARS coronaV Bocavirus uman

Parvoviridae

Bocavirus

Bronsiolita Pneumonie

Picornaviridae Rhinovirus

Rhinovirus uman A - B

Rinofaringita

FAMILIE

GEN

TIP
HMPV

BOLI

Paramixoviri MPV dae

Faringita Bronsiolita Pneumonie Pneumovir VSR Crup us Pneumonie Bronsiolita Respirovir Paragrip 1,3 IACRS us Bronhopne um Rubulaviru Paragrip 2,4 Crup, s faringita

- 81% - la copii < 1 an - Durata medie de spitalizare 3 zile - Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani - 62% baieti

PG 3 4% RhV 8%

ADV EnteroV 1% 1%

PG 1 1% BocaV 1%

CoronaV 1%

MPV 17% VSR 66%

Totalul cazurilor pozitive la testari

193

VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7 EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1

Patogenie
-Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie - modificarile incep la 18 20 ore de la infectie - necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara - edem, mucus, obstructie , atelectaza

Semne de infectie virala : - febra - rinoree - tuse

Manifestari datorate tractului respirator inferior:

- polipnee - tiraj - hiperinflatie

+ definitoriu Wheezing nordamericani + raluri crepitante, subcrepitante, sibilante, ronflante +/- Wheezing - pentru britanici

Coinfectie virala 10 30 % VSR MPV RHV Influenza Parainfluenza

Bronsiolita evolueaza in 2 faze:

1.Rinofaringita 2.Bronsiolita propriu-zisa

3-8% evolutie la IRA din care 10-15% internati in ATI

Severitate

Usoara

Medie

Severa

Alimentatie Posibila po Detresa respiratorie Hipoxemie saO2<92%

Apnee -

Dificila
Medie Da corectabila cu O2 Posibil scurte

Imposibila
Severa Da posibil necorectabil a cu O2 Posibil frecvente si prelungite

FORMA Sa O2 ASTRUP Ionograma Rx pulmon O2 PEV monitoriz Dispens MF

USOARA +/La 2-3 zile

Spitalizare Altele

Trat la domic

MEDIE + +/+/+ +/+ La 7 zile de la externare +

SEVERA + + + + + + + La 7 zile de la externare + Consult ATI

SCORUL RESPIRATOR
CINCINATI

0 FR NN sugar copil SaO2 Stare generala <60 <40 <30 >94

1 60-80 41- 60 31 - 40 90-93

2 81-99 61 79 41 - 59 86-89 Moderat iritabil dilicil de consolat Mediu

3 >100 >80 >60 <86 F. Agitat Neconsol abil . Tipa Sever W expirat si inspirat sever

Tiraj Auscultat ie

Constient Usor calam iritabil, consolabi l absent Usor normal

Discret W W expirat expirator moderat +/- Winspir

SCORUL RESPIRATOR:
- La prezentare - La 15 minute - la 30 minute - La 1 ora - la 2 ore - la 4 ore

Un scor respirator > 5 = INTERNARE

Cand facem radiografia toracic

?
n urmtoarele situaii:
(1) form sever de boal;
(2) deteriorare brusc; (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacent; i (4) diagnostic incert de broniolit

Deoarece nu exista tratament specific antiviral, in bronsiolita se face tratament simptomatic Nu exista suficiente date bazate pe dovezi Internarea in spiatl si mijloacele terapeutice variaza foarte mult in diversele protocoale Sunt descurajate toate tratamentele clasice utilizate Se recomanda orientarea catre tratamente coplementare si medicina alternativa

CONSENS TRATAMENT :
1. OXIGEN 2. HIDRATARE

FAZA I
EVALUAREA INITIALA:
- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii - apreciarea scorului respirator - aspirarea secretiilor

ADMINISTRARE DE O2
DA

NU

Mentinerea SaO2 > 90% (>88% daca doarme HIDRATARE

Reevaluarea statusului respirator si a scorului

Evaluarea terenului astmatic

- Istoric de wheezing recurent - istoric familial de atopie sau astm - varsta > 12 luni

- Scor respirator = 9 12 - FR > 60

Internare obligatorie

Indicatia internarii
Virsta < 3 luni; Fostii prematuri; Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie cronica, imunodeficiente; patologie neurologica Detresa respiratorie care limiteaza aportul lichidian cu aparita SDA Apnee; Cianoza, hipoxemie; Letargie Lipsa posibilitatii urmaririi atente. Familie anxioasa

FAZA II la 1 ora de la internare

FAZA III la 2 ore de la internare

FAZA IV la 4 ore de la internare

SCOR = 1-4 : - se intrerupe PEV - se trece la alimentatie po SCOR = 5-8: - se continua O2 + PEV hidratare SCOR = 9 12 : - albuterol / ventolin - se face ASTRUP

1.Oxigenoterapia - oxigenul devine necesar in prezenta cianozei (semn clinic de hipoxie) - concentratia de oxigen variaza intre 21% (concentratia normala a aerului atmosferic) pana la 100% - posologia optima de oxigen - cel mai mic FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 100mmHg - clinic se creste debitul O2 pana dispare cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%

Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei . administrarea de oxigen umidificat, incalzit, pur . administrarea de oxigen in concentratii stabile . administrarea de oxigen nu trebuie sa depaseasca durata minima necesara . trebuie evitate hipotermia (creste consumul O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara) . se corijeaza hipovolemia si anemia

OXIGENOTERAPIE :

-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la 100% la debit de 3-8 l/min - incubator concentratie de 45 70% la un debit de 15l/min - sonda nazala concentratie 50% - 0,5 1 li/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2 luni
- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti si calorii: - intensitatea dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale - in formele medii se administreaza alimentatie pe sonda nazo-gastrica - in formele severe se prefera PEV pentru asigurarea necesarului fiziologic de apa, electroliti si calorii, pentru administrarea medicamentelor intravenos si corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE : -Antibioticele - bronhodilatatoarele - antiinflamatoarele corticosteroide - injectabile - sistemice -Antileucotriene - eufilina /miofilin - nebulizarea de solutie salina hipertona

1.

ANTIBIOTERAPIA

0,6%

11,5%

SUPRAINFECTIE!!!

Indicatie administrare antibiotic :

-Temperatora >38,5 peste 48 ore - otita medie acuta - patologie pulmonara sau cardiaca asociata - prezenta unui focar de condensare pulmonara dovedit radiologic - cresterea CRP - leucocitoza cu neutrofilie - varsta sub 3 luni -OMS tari nedezvoltate - handicapuri biologice , malformatii - insuficienta respiratorie severa

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE -Ribavirin /virazol - administrat in aerosoli 12 18 ore/zi timp de 3 7 zile - infectie cu VSR - handicapuri biologice - insuficienta respiratorie severa - cardiopatii congenitale -Displazie bronhoplulmonara

2. BRONHODILATATOARELE SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC - beta 2 agonisti: - sunt eficiente - ca si placebo - scaderea SaO2 dupa Ventolin - adrenalina - efect beta 2 adrenergic bronhodilatator - efect alfaadrenergic - vasoconstrictor - scade edemul - scade absorbtia sistemica a medicamentului - tahicardioa este < Ventolin - este eficient sau ca si placebo !

IN FORMELE SEVERE:
Bronhodilatatoare Beta 2 agonisti Ventolin (5mg=1ml), 0.1 mg/kg/doza administrat in prima ora din 20 in 20 minute, apoi de 3 4 ori pe zi
Adrenalina (1mg=1ml) 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4 ori/zi Observare efect fara efect in primele 15-30 min sistare

Monitorizare ritm cardiac Se pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte adverse (de obicei balanta este orientata catre efectele adverse)

Corticoterapia :
-Indicata daca se asociaza edem cerebral - solumedrol 2 - 5 mg/kgc - dexanetazona 0,5 1 mg/kgc/zi

Miofilin
Doza mica 4 mg/kgc/doza impartit in 4 administrari, foarte lent, pentru a nu se crea varfuri de teofilina- risc crescut de agitatie Nu am gasit studii care sa recomande utilizarea teofilineii in tratamentul bronsiolitei

Relaxare musculatura neteda bronhii

Inhiba degranularea mastocitara Stimuleaza centrul respirator
inapoi

NaCl in Aerosoli
Administrarea de clorur de sodiu hipertona 3% - benefic n broniolita acut Scade edemul, imbunatateste curatarea cailor aeriene Pentru evitarea bronhospasmului aceast soluie trebuie administrat n asociere cu un bronhodilatator

inapoi

Anticolinergice
Ipratropium Ipravent
Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de ipratropiu

Antagonist muscarinic neselectiv Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

inapoi

Furosemid
Doza mare 2 mg/kgc/doza, la 6 ore In barbotor sau in aerosoli Scade edmul mucoasei

inapoi

Sedare
Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica decat sedarea pentru investigatii paraclinice (0.25 mg/kgc) efecte benefice prin scaderea agitatiei, scaderea consumului de oxigen, respiratii mai eficiente, fara afectarea centrului respirator Contraindicat in toate studiile si protocoalele
inapoi

De luat in considerare
Antivirale
Aerosoli -ribavirina controverse. Greu de administrat Profilactic palivizumab 15 mg/kgc/doza, im, 5 administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump

Surfactant
La copiii ventilati mecanic Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au primit surfactant fata de placebo

Indicatiile ventilatiei mecanice:

-Polipnee - cianoza - PaO2 <50 mm Hg - hipercapnia PCO2 >55 mm Hg - crize de apnee - acidoza pH < 7,2 - epuizarea copilului cu diminuarea sindromului de lupta

START
ISTORIC EXAMEN CLINIC DIAGNOSTIC BRONSIOLITA USOARA
Observatie Aspirare secretii Hidratare Educatie parinti

Scor severitate Cincinnati INCADRARE SEVERITATE GRAVA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Internare Aspirare secretii Oxigen Corticoterapie iv Aerosoli cu bronhodilatx3 in 1h
Beta2 agonisti sau adrenalina

MEDIE
Internare Aspirare secretii Corticoterapie iv (Dexa) Oxigen la nevoie Aerosoli cu Ventolin Aerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo) Aerosoli cu NaCl 3% Observare Hidratare

END

Raspuns pozitiv

Aerosoli cu corticoid Adaugare NaCl 3% in aerosoli Pufuri cu anticolinergice (ipratropium) Miofilin Furosemid in barbotor, aerosoli Sedare agitatie extrema Antibiotic Fizioterapie De luat in considerare
1. 2. Antivirale in aerosoli Terapie cu surfactant

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=lIE_UElOk3c