CURS 3

STAREA DE RĂU ASTMATIC

Starea de rau astmatic reprezinta un acces sever de astm bronsic,cu durata de cel
putin 24 ore,refractar la medicatia bronhodilatatoare,de obicei cu evolutie nefavorabila,adesea
mortal, in care sunt prezente hipercapnia si acidoza respiratorie.

Starea de rău asmatic poate complica orice formă de astm bronșic, in prezența unor
factori precipitanți cum sunt: infecțiile respiratorii severe,alergeni, medicamente, întreruperea
corticoterapiei. De obicei debutul este progresiv,cu agravarea stării,evoluția fiind nefavorabilă
in absența unui tratament corespunzător.

Atât in cazul crizei de astm cât și în starea de rău,simptomul care domină tabloul
clinic este dispneea. Se impune astfel un diagnostic diferențial rapid între dispneea
respiratorie și cea cardiacă(de exemplu din edemul pulmonar acut), conduita tarapeutică fiind
diferită. Astfel pentru dispneea cardiacă pledează următoarele caracteristici:

-este de tip inspirator,

- este polipneică,

-însoțește o afecțiune cardiacă cunoscută,cel mai frecvent,

-clinic ascultatoric prezintă raluri crepitante și subcrepitante inițial in bazele pulmonare ,în
evoluție limita urcând dinspre baze spre vârfurile pulmonare odată cu agravarea
simptomatologiei,

-se poate asocia cu eliminarea de spută rozată,cianoză.

Terapie

Scopul terapiei de urgență este înlăturarea cât mai rapidă a bronhospasmului.

Pacientul este menținut in poziție șezândă,sprijinit cât mai comod și supravegheat

permanent.

Medicația folosită este eprezentată de următoarele clase de medicamente:

 β2 simpaticomimetice stimulează β2 receptorii din musculatura bronșică realizând

astfel bronhodilatație, acesta fiind principalul mod de acțiune; în plus scad edemul
bronșic și îmbunătățesc clearance-ul mucociliar. Sunt astfel folosiți în special pentru
întreruperea rapidă a crizelor de astm bronșic,dar pot fi folosiți și preventiv în special
în astmul bronșic indus de efort. Există β2 simpaticomimetice cu durată scurtă de
acțiune: Salbutamol (Ventolin), Pirbuterol, Terbutalină; și cu durată lungă de acțiune:
Salmeterol(Serevent), Fenoterol a căror durată de acțiune este de peste 12 ore.

1
Ca modalități de administrare se pot administra sub formă inhalatorie,cel mai frecvent(1
sau 2 puffuri) sau administrare orală sub fomă de tablete sau siropuri sau administrare
injectabilă. Pentru administrarea inhalatorie tehnica corectă presupune expir
prelungit,administrarea puffului urmat de inspir profund și rămânerea în inspir pentru o
perioada scurtă de timp pentru a permite absorbția medicației. O tehnică incorectă de
administrare duce la o absorbție și un efect mai mic al medicației. Dintre efectele adverse
care pot apare la administrarea acestei medicații amintim:
tremorul,tahiaritmii,hiperglicemie,hipopotasemie etc.

 Teofilinele realizează în principal relaxarea musculaturii bronșice,îmbunătățesc

clearance-ul mucociliar și au poprietăți antiinflamatorii și imunomodulatorii. Dintre
reprezentanți amintim preparatul clasic-Miofilinul ,dar trebuie precizat că există și
preparate de teofilină de tip retard.
Pentru aceste preparate nivelul concentrației optime sanguine se află între 5-15 mg/l.
În urgență calea de administrare preferată este calea intravenoasă cu o primă doză de
5,6 mg/kg corp perfuzată în 20-30 minute,urmată de o doză de întreținere de 0,45-0,9
mg/kg corp/oră. Dacă pacientul se află sub tratament cronic cu preparate de tip
teofilină dozele trebuie reduse la jumătate.
Dintre efectele adverse care pot apare amintim: grețuri, vărsături, dureri abdominale,
tremor, cefalee,insomnii,aritmii.
 Corticoterapia inhalatorie sau iv reduce inflamația bronșică,scade secreția de
mucus, crește exprimarea receptorilor β2 în căile aeriene,previne remodelarea tisulară.
Dintre reprezentanți amintim:
-pentru administrarea intravenoasă-Hemisuccinatul de hidrocotizon
-pentru administrarea inhalatorie –Beclometazonă,budesonid,fluticasonă.
Dintre efectele adverse cele sistemice sunt cele mai severe fiind în principal
reprezentate de inhibiția sau depresia funcției axului hipotalamo-hipofizo-
adrenocortical,efecte asupra metabolismului osos și efecte locale care apar în special
la administrarea inhalatorie cum sunt candidoza orofaringiană,disfonia, tusea,
bronhospasmul paradoxal.
 Oxigenoterapie cu administrarea pe mască,se asociază la celelalte medicații.
 La aceste medicații trebuie adăugat în funcție de situație: hidratarea sistemică,corecția
acidozei când apare, cu bicarbonat de sodiu 14%o în perfuzie,antibioterapie în cazul
în care criza sau starea de rău astmatic se asociază unei infecții respiratorii.

2
 PNEUMOTORAXUL SPONTAN
 Pneumotoraxul spontan este o afecțiune caracterizată prin prezența unei colecții
gazoase în cavitatea pleurală,realizată în urma unei perforații netraumatice a seroasei
pleurale. Devine o urgențăîn cazul în care este masiv ducând la insuficiență
respiratorie. Dintre cauzele posibile amintim tuberculoza pulmonară,emfizem
pulmonar, bronșita cronică. Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) este însă
forma cea mai frecventă ,fiind de fapt cazul fără o cauză bine definită.
 În funcție de starea comunicării dintre pleură și conductul aerian precum și de debitul
fistulei avem:
 Pneumotorax deschis- fistulă permeabilă ce conduce la o presiune pleurală egală cu
cea atmosferică;
 Pneumotoraxul cu supapă, sufocant- fistulă cu supapă prin care aerul pătrunde dar nu
poate ieși,realizând o presiune pleurală pozitivă;
 Pneumotoraxul inchis- fistulă ulterior impermeabilă ,ceea ce are ca și consecință
revenirea la presiunea pleurală negativă.
 Din punct de vedere clinic simptomatologia se caracterizează prin:
 Debut brusc ;
 Junghi toracic violent ,atroce,ce imobilizează respirația;
 Dispnee intensă;
 Anxietate marcată.
 Din punct de vedere obiectiv pacientul prezintă:
 Cianoză;
 Timpanism la percuția toracică;
 Murmur abolit ascultatoric în zona pneumotoraxului;
 Insuficiență respiratorie;
 Tahicardie ,hipotensiune.
 Diagnosticul este cel mai frecvent clinic, putând fi însă confirmat radiologic prin
radiografie simplă prin hipertransparență în aria pulmonară ,absența desenului
bronhovascular și evidențierea plamânului colabat în hil, sau prin computer tomografie
toracică.
Terapia
 În cazul în care pneumotoraxul este masiv,terapia este o urgență, pe primul plan fiind
necesitatea alertării personalului medical specializat.
 Ameliorarea stării pacientului se poate obține inițial și prin mijloace simple cum sunt:
 Punerea pacientului în repaus ,poziție semișezândă;
 Combaterea durerii: Algocalmin,fortral
 Oxigenoterapie ;
 Combaterea tusei :codeină.
 Terapia efectivă presupune însă evacuarea aerului din cavitatea pleurală cu reveniea
plămânului la perete și normalizarea condițiilor ventilatorii.
 În pneumotoraxul masiv acest lucru se realizează prin exuflație decompresivă, prin
plasarea în spațiul II intercostal a unui trocar special prevăzut cu supapă în sens invers
fistulei pleuropulmonare, sau prin introducerea în același spațiu a unui ac cu lumen

3
 gros conectat la o seingă cu care se va extrage aerul. Pentru cazurile mai severe se
recomandă insă, pleurotomia cu drenaj aspiarativ continuu.

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE ACUTĂ

Insuficiența respiratorie se definește ca incapacitatea plămânului de a face față la
schimburile fiziologice de gaze în condiții de repaus sau de efort, ce duce la hipoxie (scăderea
O2 în sânge) asociată sau nu cu hipercapnie (creșteea CO2 în sânge).

Cauzele care pot duce la insuficiență respiratorie pot fi grupate astfel:

 Disfuncție a centrilor respiratori- anestezice,alcool,sedative, traumatisme

cerebrale, meningite, encefalite, tumori, accidente vasculare cerebrale, sleep apnea,
hiponatremia, hipoglicemia, mixedemul;
 Anomalii neurologice periferice: poliomielita, scleroza laterală amiotrofică,
sindromul Guillain-Barre;
 Anomalii ale musculaturii respiratorii – botulism,tetanos, miastenie gravis, curara
şi curariforme,arsenic, aminoglicozide.Boli ale căilor aeriene superioare- polipi
nayali,guşă, laringită, edem laringian, corpi străini, compresiune traheală extrinsecă.
 Afecţiuni toracice şi pulmonare- cifoscolioză, traumatism toracic, fracturi
costale ,sclerodermie, spondilită anchilozantă, pleurezii, pneumotorax.
 Afecţiuni pulmonare : astm, BPOC, bronhopneumonii, pneumonii masive, infarct
pulmonar masiv, atelectazie, edem pulmonar acut.

Simptomatologia şi semnele clinice sunt datorate hipoxiei şi hipercapniei care apar în

insuficienţa respiratorie.

Hipoxemia

 Scăderea O2 în sânge;
 Manifestări :
-dispnee, tahipnee:
-tahicardie,aritmii;
-agitaţie,somnolenţă, confuzie,delir, comă;
-cianoză.

Hipercapnia

 Creştera CO2 în sânge;

 Manifestări :
-cefalee,ameţeli;
-somnolenţă;
-dezorientare temporo-spaţială ,confuzie;
-anxietate;
-tahipnee,hiperventilaţie;
-tahicardie,aritmii.

4
Terapie

Terapia vizează următoarele aspecte:

-combaterea hipoxemiei, hipercapniei şi acidozei: se realizează în primul rând prin

oxigenoterapie, manevre de reechilibrare acido-bazică;

-reducerea travaliului ventilator şi protezarea ventilaţiei deficitare: suplimentarea de

oxigen pe mască sau sondă nazală poate fi suficientă, pentru unii bolnavi însă poate fi
necesară intubarea endotraheală şi ventilaţia mecanică ,cum este cazul în afectarea progresivă
a stării de conştienţă ,difuncţia muşchilor ventilatori ,retenţia de secreţii bronşice, creşterea
PaCO2 cu peste 15 mmHg după suplimentarea de oxigen;

-asigurarea motilităţii cutiei toracice: prin evacuarea pleureziilor masive sau a

pneumotoraxului , suprimarea distensiei abdominale când aceasta este cauza;

-îndepărtarea obstrucţiei căilor respiratorii: pentru căile respiratorii superioare aceasta

presupune îndepărtarea corpilor străini (manevra Heimlich sau îndepărtarea endoscopică) sau
a secreţiilor atunci când acestea sunt prezente şi determină obstrucţia, intubaţia orotraheală
sau traheostomă ,dacă este necesar, în timp ce pentru obstrucţia căilor respiratorii inferioare
măsurile terapeutice vizează de fapt combaterea spasmului bronşic , a hipersecreţiei, infecţiei
prin măsuri specifice patologiei pulmonare de bază.

-stopul respirator necesită măsurile de resuscitare clasice: respiraţie gură la gură sau ventilaţie
cu balon, urmate de intubare endotraheală şi ventilaţie mecanică.