ANTIASMATICE Baze fiziopatologice Astmul bronic este o boal inflamatorie a cailor respiratorii, cu caracter cronic, ce se manifest clinic, periodic,

n crize de dispnee expiratorie, cu senzaie de sufocare. Componentele majore ale crizei de astm bronic sunt: -bronhospasm -hipersecreie bronic, v scoas aderent,obstructiv -inflamaie i edem al mucoasei !ceste trei componente concur la obstrucia paroxistic a cilor respiratorii ce declaneaz criza de astm. "anifestarile clinice ale obstructiei cronice sau de criza sunt : tusea, #heezin$ % suieratura&, bradipnee, torace blocat in inspiratie. "ecanismul pato$enic primar al astmului bronsic este reprezentat de : hiperreactivitatea cailor respiratorii si musculaturii netede bronsice, cu reactie bronhospastica puternica, la stimuli obisnuiti % aler$eni, fum, infectiosi, iritanti, efort, fri$, etc'. (ipuri de astm bronic: -astm extrinsec alergic )%crize declanate de reacii aler$ice de tip * anafilactic imediat' -astm intrinsec -%de tip infecios,iritativ,de efort' -astm mixt %aler$ic i infecios, iritativ' Astmul extrinsec alergic ) reprezint +&, din cazuri,este mai frecvent la copii i tineri,aler$eni posibili sunt: polen,praf,pr de animale,microor$anisme i acarieni,prezint un rspuns bun la bronhodilatatoare i la hiposensibilizare specific i au o un pro$nostic bun. Astmul intrinsec ) este mai frecvent peste +& de ani adesea este de cauz infecioas la care se adau$ i factori favorizani %stres,efort, fri$', prezint tendin de a$ravare pro$resiv i un rspuns mai bun la corticosteroizi. Starea de ru astmatic ) este o form clinic sever,reprezint o ur$en medical i necesit un tratament intensiv de ur$en. -ormele crizelor de astm bronsic, in functie de severitate : Criza usoara .ispnee, apnee la efort /$omote respiratorii : #heezin$%suierat', moderat in expiratie -recventa respiratorie crescuta 0tare psihica : posibila a$itatie

Criza moderata .ispnee, apnee in timpul vorbirii 1

/$omote respiratorii : raluri in expiratie -recventa respiratorie crescuta 0tare mentala : a$itatie.

Criza se!era .ispnee %bradipnee', apnee in repaus /$omote respiratorii : raluri in expiratie %inspiratie si expiratie' 1orbire sacadata 0tare mentala : a$itatie.

Iminenta de insuficienta respiratorie : .ispnee %bradipnee', apnee in repaus .isparitia ralurilor, tacere respiratorie .ificultate majora in vorbire, mut 0tare mentala : confuzie, coma.

Starea de rau astmatic "Status ast#maticus$ este o criza severa de dispnee, cu durata prelun$ita %min 2+ h', refractara la bronhodilatatoare, cu cianoza si evolutie spre coma % prin exces de C3 2 in san$e'. 4eprezinta o ur$enta medicala. Antiasmaticele .efinitie: !ntiasmaticele sunt medicamente care reduc intensitatea i fercvena crizelor de astm bronic. Clasificare n funcie de mecanismele fizico pato$enice ameliorate avem: A$ Bron#odilatatoare - adrenomimetice: adrenalina, izoprenalina, orciprenalina, terbutalina, fenoterol, salbutamol,salmeterol, formoterol. % parasimpatolitice: atropina, ipratropium, oxitropium, tiotropium. % musculotrope: teofilina i aminofilina. % antileucotriene: montelu5ast, zafirlu5ast B$ In#ibitoare ale degranulrii mastocitelor 5etotifen,acid cromo$licic, nedocromil C$Antiinflamatoare - corticosteroizi: hidrocortizon hemisuccinat, fluticason, budesonid, beclometazona dipropionat, prednison, prednisolon, metilprednisolon. 2

- antiinflamatoare nesteroidiene: fenspirid &armacoterapie "asuri nefarmacolo$ice, obli$atorii in astmul bronsic cronic, constau in indepartarea stimulilor declansatori: 0pecifici: aler$eni 6especifici: fumat, praf, $aze, vapori, fri$, efort, stres. -armacoterapia are ca scop reducerea crizelor de astm bronsic si se constitue ca:: -armacoterapie de fond: %intre crize', cu rol profilactic, de control pe termen lun$ al crizelor -armacoterapia crizei, simptomatica, cu rol de ameliorare rapida a simptomatolo$iei crizei si prevenirea complicatiilor. (ratamentul de fond al astmului bronsic cronic urmareste: profilaxia de durata profilaxia imediata, atunci cand se poate anticipa posibilitatea unei crize %inainte de efort, stres, expunere la aler$eni etc.'. (ratamentul de fond %medicatia zilnica' vizeaza reducerea frecventei si intensitatii crizelor, precum si a dozelor de bronhodilatator, in criza. &armacoterapia crizei de astm bronsic' in functie de gra!itate 3biectivele majore ale terapiei crizelor: corectarea hipoxiei, prin oxi$enoterapie ameliorarea obstructiei antiinflamatoare'. 8n criza, de electie sunt: bronhodilatatoare 92- adrener$ice ) inhalatoare %2 pufuri repetate la *: minute si apoi la + ore, timp de 2+-+; ore, pana la stabilizare' antiinflamatoare: corticosteroizi sistemici %i.v' pana la incetarea crizelor: hidrocortizon hemisuccinat %:&-*&& m$, max. :&& m$', repetat la +-< ore sau in perfuzie. Corticoterapia i.v se asociaza din prima zi cu corticoterapia p.o.: prednison, prednisolon sau metilprednisolon. %+&-<& m$7zi in *-2 prize'= corticoterapia p.o. se mentine dupa incetarea corticoterapiei i.v., in aceeasi doza timp de > zile si apoi este redusa treptat. (ratamentul asociat farmacoterapiei antiasmatice, in criza severa si starea de rau astmatic: oxi$enoterapie %corectarea hipoxiei' carbonat acid de sodiu %+,2, '%corectarea acidozei metabolice datorate hipercapniei' hidratare cu $lucoza :, si ser fiziolo$ic %pentru fluidificarea secretiei hipervascoase si usurarea eliminarii' 3 cailor aeriene, prin farmacoterapiei %bronhodilatatoare sau7si

 antibioterapie: ampicilina? $entamicina, co-trimoxazol, doxiciclina %pentru tratamentul etiotrop al infectiei, in caz de sputa purulenta' intubare si ventilatie mecanica asistata. 8munoterapie: hiposensibilizare specifica: cu produse ce contin aler$enul specific ca de ex. Cu extracet de polen hiposensibilizare nespecifica cu hista$lobina vaccinoterapie %autovaccin sau vaccin polimicrobian'. &armacografie Caile de administrare utilizate in astmul bronsic: inhalatorie, in profilaxia si terapia crizelor sublin$ual, in profilaxia imediata si terapia crizelor p.o., in profilazia de durata infectabil%s.c., i.m., i.v.' in terapia crizei Calea in#alatorie este o cale de administrare curenta, atat in profilaxie cat si in terapia crizelor !vantajele caii: dozele pe cale inhalatorie reprezinta cca *&-2&, din cele sistemice, fiind mai bine tolerate confera bronhoselectivitate, cu eficacitate pronuntata efectele sistemice sunt reduse comparativ cu celelalte cai% injectabil, p.o.'. formele de administrare inhalatorie sunt: aerosoli sau pulbere. !erosolii au biodisponibilitate mai mare decat pulberea . pulberea are dezavantajul ca poate provoca tuse in unele cazuri. 0istemele dozatoare asi$ura un dozaj exact la o administrare % @un pufA'. "odul de administare corect a aerosolilor %pentru usurarea tranzitului aerosolilor in cailor respiratorii profunde: bronsiole terminale si respiratorii': se expira complet= se inspira lent, la mijlocul inspiratiei se descarca un @pufA de aerosoli si se continua inspiratia= la sfarsitul inspirului se preste respiratia :-*& sec.= apoi se expira lent, pe nas. Caile sistemice Calea p(o. este utila in profilaxia de lun$a durata %tratamentul de fond' a astmului bronsic cronic. Bste de electie in cazurile in care calea inhalatorie nu este abordabila. %copii sub 2-> ani, obstructii masive' comprimatele retard sunt indicate pentru profilaxia crizelor nocturne dezavantajele caii p.o.: efect ami slab, cu latenta mai lun$a= efect maxim la *-2 ore= efecte secundare mai frecvente. 4

Calea in)ectabila %s.c. sau i.v.' este utila in cazurile severe. .ezavantajele caii injectabile: efecte secundare frecvente, unele severe. &armacoepidemiologie 0unt contraindicate la astmatici , medicamentele: cu potenital aler$izant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, acidacetilsalicilic ce potenteza insuficienta respiratorie: morfinomimetice, barbiturice ce favorizeaza bronhospasmul: propranolol, pilocarpina, acid acetlsalicilic sau alte !860.

Bron#odilatatoare adrenomimetice 4eprezentanti: adrenalina, efedrina, izoprenalina, terbutalina, fenoterol, salbutamol, formoterol, salmeterol. &armacodinamie Mecanismul de ac*iune const n stimularea receptorilor beta 2 adrener$ici cu bronhodilataie i stimularea receptorilor alpha * cu vasoconstricie urmat de decon$estionarea mucoasei traheobronice. !ciuni farmacodinamice, utile in astmul bronsic: bronhodilataie ameliorarea clearance-ului mucocililor

inhibarea de$ranulrii mastocitelor pulmonare hiposecretie bronsica reducerea edemului mucoasei. &armacotoxicologie si &armacoepidemiologie 4eacii adverse: tahifilaxie, efecte paradoxale %cu bronhoconstricie intens i stare de ru astmatic', la abuz de aerosoli

stimulare cardiaca, cu tahicardie, palpitatie, crize de an$ina pectorala, hiperexcitabilitate si stimulare centrala cu a$itatie, tremor, insomnie. cefalee. Bfectele secundare sistemice sunt mai frecvente dupa administrarea sistemica %p.o. si inj.'. ele pot sa apara si administrarea abuziva locala pe cale inhalatorie %tahicardie, palpitatii, tremorul mmembrelor'. 0upradozarea poate antrena efecte secundare sistemice mai intense: tahicardie, modificari tensionale %C(! sau h(!', tremor, a$itatie, transpiratie.

Conraindicatii: criza severa de astm si starea de rau astmatic Drecautii: cardiopatie ischemica, hipertiroidism, diabet, sarcina. &armacoterapie si farmacografie 8ndicatiile beta-adrenomimeticelor: in profilaxia imediata si terapia crizelor usoare si moderate de astm bronsic %administrat inhalator' in tratamentul de fond %profilaxia de lun$a durata' al astmului persistent moderat si sever % salbutamol, fenoterol, pe cale inhalatorie, in asociere cu un crticosteroid inhalator'. &armacografia pe cai sistemice calea p.o este de alternativa in tratamentul de fond pentru cazurile in care calea inhalatorie este inabordabila % copii sub 2-> ani, obstructii masive'

Comprimatele retard sunt preferabile pentru profilxia crizelor nocturne frecvente. Drezinta dezavantajul unei eficacitati mai mici decat cele administrate inhalator si doze mai mari p.o. calea injectabila %s.c., i.m.' este utilizata rar, in crize severe

&armcografia pe cale in#alatorie aerosolii presurizati se administreaza *-2 pufuri o data in criza, repetat la nevoie de 2-+ ori7zi. Salbutamol + ,CI "denumire comuna internationala$ ..C. %denumiri comerciale': 1B6(3E86 %F0G , !n$lia' 0usp. 8nhalatorie presurizata *&&mc$7doza, fl. 2&& doze 0ol. 8nhal. :m$7ml 0irop 2m$7ml 0!EHI(!"3E %"a$istra, 4omania' Cp +m$ 0!EHI(!"3E % Bipico, B$ipt' 0irop 2m$7ml Terbutalina + ,CI ..C. H48C!6JE % !stra /eneca, 0uedia' 0ol. 8nj. &,: m$7ml= 2,: m$7ml ) 2ml &enoterol + ,CI ..C.: HB43(BC % Hoehrin$er, Fermania'

!erosoli sol. inhal. presurizata cu 2&& doze si *&& doze sau 2&& mc$77doza Salmeterol + ,CI ..C.: 0B4B1B6( %F0G, !n$lia' !erosoli 2:mc$7doza, fl <& doze Asocieri 0B4B(8.B .80GI0 % F0G, !n$lia' 0almeterol ? fluticasona :&mc$7*&&mc$, :&mc$72:&mc$, :&mch7:&&mc$ 0J"H83C34( %!stra /eneca, 0uedia' Hudesonid ? formoterol ;&mc$7+,:mc$, *<&mc$7+,:mc$, >2&mc$7K&mc$ Bron#odilatatoare parasimpatolitice 4eprezentanti: atropina, ipratropium, tiotropium !ctiuni farmacodinamice: bronhodilatatie hiposecretie bronsica

8ndicatii: in astmul bronsic cu componenta va$ala reflexa importanta Ipratropium + ,CI 8ndicatii: in profilaxia si tratamentul bronhospasmului din HD3C %bronhopneumopatia cronica obstructiva' in bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar de alternativa in astmul bronsic refractar la beta adrenomimetice in rinite pentru reducerea rinoreei

Droduse farmaceutice: !D431B6( %Hoehrin$er, Fermania' 0usp. inhal. presurizata 2&mc$7doza fl *: ml Tiotropium + ,CI 8ndicatii: in tratamentul de fond al bronhospasmului din HD3C Dosolo$ie: capsule cu pulbere de inhalat o doza o data7zi Droduse farmaceutice: 0D8481! %Hoehrin$er, Fermania' 7

Cps. cu pulbere de inhalat *;mc$ Bron#odilatatoare musculotrope 4eprezentanti: teofilina i aminofilina &armacodinamie a$ Efect antiasmatic Bfectul antiasmatic al teofilinei este rezultatul a trei tipuri de actiuni: actiune bronhodilatatoare actiune antiinflamatoare actiune imunomodulatoare

!ctiunea antiinflamatoare si imunomodulatoare antialer$ica au o importanta deosebita in eficacitatea clinica antiasmatica a teofilinei. Bfectul antiasmatic al teofilinei rezide din urmatoarele actiuni: actiune bronhodilatatoare moderata stimularea clearance-ului mucociliar ameliorarea functiei pulmonare cresterea ventilatiei in hipoxie inhibarea de$ranularii mastocitelor inhibarea eliberarii leucotrienelor

b$ Alte actiuni stimulare 06C, stimularea centrului respirator bulbar vasocontrictie cerebrala stimulare cardiaca: tahicardie, cresterea necesarului de oxi$en miocardic actiune diuretica vasodilatatie cu h(!, coronarodilatatie

&armacotoxicologie IT " indice terapeutic$ mic 4eacii adverse sunt de tip reactii secundare: la nivel di$estiv )iritaie per os cu $reuri,vrsturi,anorexie= L la nivel cardiovascular ) tahiaritmii,hipotensiune la nivel 06C )au efect de stimulare cu insomnie, hiperexcitabilitate, anxietate i chiar convulsii 8

Ea adm i.v. rapid ) hipotensiune intens, convulsii, deces subit. Copii au o sensibilitate crescut. &armacoepidemiologie: Contraindicaii )epilepsie, infarct de miocard, tahiaritmii Drecauii, cu reducerea dozelor: hipertiroidie ulcer $astroduodenal an$ina pectorala insuficien hepatic.

&armacoterapie Itilizarea in terapeutica a preparatelor cu teofilina si aminofilina ca antiasmatice este limitata datorita maniabilitatii posolo$ice dificile, determinata de indicele de si$uranta redus. 8ndicatii: &armacografie Cai si mod de administrare: p.o. pe mancate inj., exclusiv i.v., excluse caile respiratorie si inj. tisular % efect iritant tisular' preparatele p.o. retard *7zi nainte de culcare %crizele de astm bronic sunt mai frecvente noaptea' la fumtori dozele sunt mai mari si mai frecvente astmul bronsic in tratamentul de fond % p.o.' si in criza % i.v.', ca medicatie de alternativa in HD3C pentru terapia si profilaxia bronhospasmului bronsita astmatiforma

Droduse farmaceutice Aminofilin%.C8' ) "83-8E86%/entiva, 4omania' Caps *&&m$= sol inj. 2+m$7ml fiola de *&ml Teofilin " .C8' ) (B3(!4.% G4G!, 0lovenia' caps 2&& m$= >:& m$ (CB3 04%F0G,!n$lia'

caps *&&=2&&=>&&m$

Antileucotriene 4eprezentanti: montelu5ast, zafirlu5ast 0unt inhibitori de lipooxi$enaz &armacodinamie Bfectele in astmul bronsic sunt: imediate: anta$onizeaz bronhospasmul, scaderea secreia de mucus, combaterea edemul. indelun$ate: prevenirea infiltratului eozinofilic

&armacotoxicologie Avantaj! 4eactiile adverse $enerale sunt putine deoarece productia de antileucotriene este predominanta la locul inflamatiei. &armacoterapie: indicatie n tratamentul de fond, pe termen lun$, al astmului moderat persistent 6u se recomand n crizele de astm bronic. Montelucast ",CI$ 8ndicatii: (ratament de fond in astmul cronic Drofilaxia bronhospasmului indus de efort !stm sensibil la acid acetilsalicilic

0e poate asocia cu beta adrenomimetice si corticosteroizi inhalatori Dosolo$ie: p.o. seara la culcare: adult si copii peste *: ani *& m$= copii <-*+ ani, * comprimat masticabil de + m$ Droduse farmaceutice 086FIE!84% "erc5 0harp .ohme, Fermania' cp += := *& m$ In#ibitoare ale degranulrii mastocitelor 4eprezentanti: acid cromo$licic, nedocromil, 5etotifen "ecanism de actiune: stabilizarea membranei mastocitelor sensibilizate, cu mpiedicarea eliberarii mediatorilor bronhoconstrictiei, inflamatiei si anafilaxiei

-armacoterapie: tratamenul de fond al astmului bronsic aler$ic

10

-etotifenul &din efect antiasmatic alte actiuni: - antianafilactic, - antihistaminic C*, - anta$onist al calciului. &tox .eacii adverse :) somnolen% administrare o priza seara', oboseal, uscaciunea $urii, ameeli, cefalee, creterea apetitului. &epidem Contraindicaii )sarcin% n primele > luni' i n alptare pentru c difuzeaz prin placent &ter( si &graf 8ndicatii - astm aler$ic, n tratament de fond - rinit i conjunctivit aler$ic - urticarie cronic Dosolo$ie p.o. la adult si copii peste > ani * m$ la *2 ore= la copii <luni-> ani: &,: m$ la *2 ore Droduse farmaceutice: GB(3(8-B6 % Eabormed, 4omania' cp * m$ GB(3- % 0andoz' Cps * m$ 0irop *m$7:ml /!.8(B6 % 6ovartis, Blvetia' Cp * m$ Corticosteroizi Clasificarea corticosteroizilor util=izati ca antiasmatici: - local, inhalator in aerosoli % beclometason propionat, budesonid, fluticason propionat, mometason' 0istemic: 11

- p.o : prednison, prednisolon, metilprednisolon - i.m. : metilprednisolon - i.v.: hidrocortizon #emisuccinat &armacodinamie: "ecanismul de aciune antiasmatic este complex: - aciune imunodepresiv - aciune antiinflamatoare - aciune antiexudativ - diminu sinteza histaminei "ecanismul molecular al actiunii antiinflamatoare: inhiba biosinteza eicosanoidelor proinflamatoare% prosta$landine si antileucotriene', prin inhibarea fosfolipazei !2. &armacotoxicologie a' Ea administrarea local %aerosoli': efecte secundare locale i sistemice: - atrofia mucoasei respiratorii, - candidoze orale i orofarin$iene, - insuficien suprarenal acut. b' Ea adm sistemic %per os i i.v.' : - C(!, edeme si crestera in $reutate - fra$ilitate capilara Bfecte secundare mai rare: ulcere hemora$ice $astroduodenale osteoporoza cu fracturi spontane tulburari psihice : euforie, depresie, sindrom psihotic

8nsuficien suprarenal acut ,cu durat de luni de zile, perioada in care exista o mare susceptibilitate la stres, se manifesta la intreruperea unui tratament sistemic prelun$it. c' Ea trecerea de la corticosteroizi sistemici la cei inhalatori se poate produce moarte prin insuficien suprarenal acut. &armacoepidemiologie Contraindicaii: psihoze inhalator in status astmaticus 12

Drecautii: -

tbc pulmonar, infectii bronsice, antecedente de micoze pulmonare sarcina, primul trimestru % efecte terMato$ene: malformatii cranio faciale, ale membrelor si cardiovasculare'

dieta hiposodata clatirea $urii cu apa, imediat dupa inhalare

&armacoterapie i &armacografie 4eprezinta medicatia cu eficacitate antiasmatica maxima. 8ndicatii: .e electie in crize severe de astm bronsic si in tratamentul de fond al astmului bronsic cronic, moderat si sever. Budesonid ",CI$ .C: 4C863C34( !NI! %!stra /eneca, 0uedia' spraO nazal :&m$7doza &luticasona ",CI$ .C: -E8P36!0B %F0G, !n$lia' susp. nazala :& mc$7doza fl 2& ml Q 2&& doze !1!"J0 %F0G, !n$lia' spraO nazal 2R,: mc$7doza Mometasona ",CI$ .C: 6!036BP % 0herin$ Dlou$h, !n$lia' spraO nazal :& mc$7doza Beclometasona",CI$ .C: HBCE3-34(B % F0G, !n$lia' sol. de inhalat presurizata 2:& mc$7doza, fl 2&& doze HBC3(8.B %F0G,!n$lia' sol. de inhalat presurizata :& mc$7doza, fl 2&& doze &luticasona " ,CI$ -E8P3(8.B % F0G,!n$lia' susp. de inhalat presurizata :& mc$7doza, *2: mc$7doza, 2:& mc$7doza.

13