FARMACOLOGIA APARATULUI RENAL

Diuretice
1

A.BAZE FIZIOPATOLOGICE SI FARMACOLOGICE 1.Baze fiziopatologice

1.1.Rinichiul
Este principalul organ e e!cretie al organis"ului # in ispensa$il %unctionarii organis"ului si &ietii'

Rol in( )eli"inarea eseurilor "eta$olis"ului* )+o"eosta,ia +i rica#ionica#aci o)$a,ica* )ec+ili$rul +i ro)electrolitic intre cele trei spatii +i rice(intra&ascular#intercelular si intracelular*

Formarea urinei Procesele renale ce participa la %or"area urinei( )%iltrarea glo"erulara-proces pasi&.* )rea$sor$tia tu$ulara-proces pasi& si acti&.* )secretia tu$ulara-proces acti&.*

Filtrarea glomerulara

Este un proces pasi& e %iltrare a apei si su$stantelor i,ol&ate # sin sange in capsula Bo/"ann#prin "e"$rana 0poroasa1 a g+e"ului e capilare ce constituie glo"erulul Malpig+i# atorita gra ientului e presiune +i rostatica'

a.Urina primara: )%or"ata prin %iltrare glo"erulara* )&olu" cca' 233 l425 +* )co"po,itie6co"po,itia plas"ei #"inus proteinele si lipi ele plas"atice* )cantitatea e Na 6 25'333 "E7

Reabsorbtia tubulara

Este un proces e rea$sor$tie in sange # a unor su$stante si ioni in urina pri"ara #a8unsa in capsula Bo/"ann in tu$ii renali# rea$sor$tie prin trans%er( )pasi&-pentru su$stantele ne isociate la p9)ul aci urinar.* )acti& -pentru ioni si alte su$stante polare.'

Secretia tubulara

Este procesul e transport acti& al unor su$stante organice si ioni# in sange in urina tu$ulara(
)in tu$ul contort pro!i"al se secreta acti& 9: si se rea$soar$e

prin sc+i"$ 9CO;) cu un ec+i&alent electroc+i"ic e <: si Na:* )in tu$ul contort istal se secreta acti& <: si se rea$soar$e prin sc+i"$ Na: '
3

b. Urina finala: )cca'2 l425+* )contine apa si electroliti-cca' ;33 "E7 Na: 425+.'

1.2 Edeme Consta in acu"ularea e lic+i in spatiul interstitial Acu"ularea e lic+i poate %i si in ca&itatile seroase # respecti&( )peritoneu-ascita.* )pleura-+i rotora!.* )pericar -+i ropericar .* )in ca&itatile seroase si in tesutul su$cutanat ' Fi,iopatogenia e e"elor este %oarte i&ersa ( )insu%icienta reanala#cu re ucerea %iltrarii glo"erulare * )rea$sor$tie renala e Na: si 92O #crescuta* )+iperal osteronis"* )+ipersecretie e A=9* )%lu! sanguin la ni&elul arteriolelor a%erente renale#sca,ut-insu%icienta car iaca.* )+ipoproteine"ie # cu presiune coloi os"otica plas"atica#re usa* )per"ea$ilitate capilara crescuta-in%la"atii#alergii.'

For"e e e e"e#%unctie e %i,iopatogenie( renal# car iac# carential# in%la"ator # alergic# angioneurotic# "e ica"entos'

2.Definitie

=iureticele sunt "e ica"ente care cresc e!cretia e apa si electroliti prin rinic+i si sunt utile in trata"entul e e"elor '

3.Mecanisme simple

Actiunea iuretica poate a&ea "ecanis"( )renal* )e!trarenal' Mecanism renal e actiune iuretica au iureticele propriu),ise -saluretice.#ce actionea,a la ni&elul tu$ilor renali#prin in+i$itia rea$sor$tiei e Na: si 92O' E%icacitatea si potenta iureticelor saluretice epin e e( )locul actiunii la ni&el tu$ular si "ecanis"ul in+i$at * )intensitatea in+i$itiei' Mecanism e!trarenal e actiune iuretica au ur"atoarele grupe e "e ica"ente( "licozizii car iotonici > au actiune iuretica in irecta #ca o consecinta a actiunii inotrop po,iti&e # cu e%ect anterogra e
5

crestere a %lu!ului sanguin arteriolar la ni&elul organelor#inclusi& al rinic+ilor si prin ur"are sunt acti&e e!clusi& in e e"ele car iace* Deri#atii !antici ( teo%ilina # teo$ro"ina > au actiune iuretica in irecta ca o consecinta a actiunii &aso ilatatoare la ni&elul arteriolelor glo"erulare a%erente # cu cresterea %iltrarii glo"erulere si iure,ei* $oloizii ( e!trani # gelatina > au actiune iuretica in irecta# ca o consecinta a cresterii presiunii coloi os"otice a plas"ei# cu "o$ili,area apei in e e"e spre spatiul intra&ascular # prin "ecansi" e!trarenal os"otic # %iin acti&i in e e"e atorate +ipoproteine"iei * Apa# in cantitate "are ( ca atare sau in ceaiuri in plante iuretice - in icatie in litia,a renala4contrain icatie in e e"e.'

Mecanismul e pre#enire sau mobilizare a e emelor %ca o consecinta a efectului iuretic :

iure,a crescuta pro uce +ipo&ole"ie*

+ipo&ole"ia insea"na presiune +i rostatica in patul &ascular # re usa # cu sca erea presiunii e %iltrare a apei in capilare in spatiul interstitial* +ipo&ole"ia insea"na +e"oconcentratie si +iperproteine"ie # cu cresterea presiunii coloi os"otice a sangelui si trecerea apei si electrolitilor # prin "ecanis" os"otic in spatiul interstitial spre siste"ul circulator # reali,an "o$ili,area e e"elor '
6

&.$lasificare a. Functie e locul % mecanismul e actiune si structura c'imica :

(. D(UR)*($) $U +R,F(- FARMA$,-,"($ D) *(+ *(A.(D($ /D) A0SA *)RM(0A-A1 In+i$a rea$sor$tia e Na: # la ni&elul seg"entului ter"inal#cortical#al ansei cu 9enle (

I'?'Tia,i e - sul%ona"i e $en,otia ia,ine ( +i roclorotia,i a #

$uti,i a #ciclopentia,i a # "eticlotia,i a # ciclotia,i a # potia,i a.*

I'2'Su$stante inru ite %ar"acologic - sul%a"i e +eterociclice (

clopa"i # clortali on # !ipa"i # in apa"i . * ((. D(UR)*($) D) A0SA /AS$)0D)0*A1 In+i$a rea$sor$tia e Na : # la ni&elul seg"entului ascen ent al ansei 9enle ( Aci,i car$o!ilici - %urose"i # $u"etani # piretani # aci etacrinic # in acrinona. * (((. (02(B(*,R(( A02(DRA.)( $ARB,0($) In+i$a an+i ra,a car$onica si %or"area e 9: # in tu$ul contort pro!i"al# i"inuan ast%el secretia e 9: si rea$sor$tia e Na: si <9CO; # prin sc+i"$ e 9: ( Sul%ona"i e +eterociclice -aceta,ola"i a # "eta,ola"i a . (3. A0*(A-D,S*)R,0($)
7

In+i$a rea$sor$tia e Na : prin sc+i"$ cu 9: si < : sti"ulata %i,iologic e al osteron # la ni&elul tu$ului contort istal # prin oua "ecanis"e ( I@'? Antagonisti co"petiti&e ai al osteronului -spironolactona# canrenona.* I@'2 Antagonisti e e%ect ai al osteronului -tria"teren # a"ilori .* 3. D(UR)*($) ,SM,*($) "anitol # uree # i,osor$i ' Sunt %iltrate glo"erular %ara rea$sor$tie tu$ulara si cresc presiunea os"otica a urinei tu$ulare # antrenan un coe%icient os"otic e apa si reali,an o iure,a apoasa # cu o concentratie e Na : re usa-nu sunt iuretice renale saluretice. ' b.Functie e efectul asupra 45 : (. D(UR)*($) $AR) )-(M(0A 45 (.1.Puternic ( tia,i e si inru ite* (.2.Me iu ( iuretice e ansa # in+i$itorii an+i ra,ei car$onice ((. D(UR)*($) $AR) R)*(0 45 Antial osteronice co"petiti&e si e e%ect' c.Functie e intensitatea efectului iuretic : (. )F($A$(*A*) MAR) =iuretice e ansa - tip %urose"i . * ((. )F($A$(*A*) M)D() Tia,i e si inru ite *
8

(((.

)F($A$(*A*) S-ABA In+i$itorii an+i ra,ei car$onice* Antagonistii al osteronului*

.Functie e urata actiunii : (. DURA*A S$UR*A / 6 7 ' 1 =iuretice e ansa - 2)A + . ((. DURA*A M)D() / 782& ' 1 Tia,i e ( +i roclorotia,i a# ciclopentia,i a -A)?2+.* $uti,i a-B)?2+.*"eticlotia,i a -?2)25+.* Antagonistii e e%ect ai al osteronului ( tria"teren ?3 +.#a"ilori -25+. * (((. DURA*A -U0"A /92&'1 Tia,i e ( ciclotia,i a -25);A + .# politia,i a - 25)5B+.* Sul%ona"i e +eterociclice ( clorttali on # clopa"i -25 + . * in apa"i - 25);A + .* Antagonistii co"petiti&e ai al osteronului ( spironolactona - cate&a ,ile .' -A)

:.Farmaco inamie Factorii ce in%luentea,a e%icienta iureticelor sunt (

retentia +i ro)salina - crescuta# in%luentea,a po,iti&. * proteine"ia -+ipoproteine"ia in%luentea,a negati&.* circulatia sanguina renala- epen enta e tensiunea arteriala.*
9

 ec+ili$rul electrolitic - e,ec+ili$rul electrolitic i"inua e%ectul iureticelor.'

)fectul anti'ipertensi# al iureticelor( iureticele saluretice au e%ect anti+ipertensi& # %iin utile ca "onoterapie # in 9TA sta iul ? # e electie la &arstnici'

"ecanis" ( sca erea &ole"iei * re ucerea concentratiei ionului e Na: -e%ectul natriuretic.'

7.Farmacocinetica
=iureticele saluretice sunt aci,i organici sla$i ' Eli"inarea renala este %unctie e solu$ilitate si gra ul e isociere( %iltrare glo"erulara - rata # %unctie e procentul e legare e proteinele plas"atice .* cu rea$sor$tie tu$ulara -proportia # %unctie e p<a si liposolu$ilitatea %or"ei ne isociate .* secretie tu$ulara acti&a # cu siste"ul transportor al aci,ilor organici -inter%eran cu secretia sau rea$sor$tia acti&a a altor aci,i organici ( aci uric # "e ica"ente # carora le poate intar,ia el"inarea.' Mecanis"ul e eli"inare renala i"pri"a se"i&iata e eli"inare si urata e actiune ' =iureticele tra&ersea,a placenta si trec in laptele "atern '

;.Farmacoto!icologie

10

Reactiile a #erse sunt e tip ( e%ecte secun are * e%ecte to!ice* e%ecte alergice* epen enta e iuretice* e%ect re$oun ' )fecte secun are ( =e,ec+ili$re electrolitice si aci o$a,ice-+iponatre"ie acuta#+ipopotase"ie#+iperpotase"ie#+ipo"agne,ie"ie# alcalo,a +ipoclore"ica #aci o,a +iperclore"ica.' =e,ec+ili$re "eta$olice- +iperglice"ie# +iperlipe"ie# +iperurice"ie # +ipera,ote"ie'. )fecte to!ice: asupra "a u&ei +e"ato%or"atoare - cu leucopenie # tro"$openie .* renale si igesti&e' )fecte alergice: eruptii cutanate - la sul%a"i e.' Depen enta e iuretice: la %e"ei e &arsta "ilocie# cu e e"e in ortostatis" # upa oprirea trata"entului cu iureticie e ansa # se inregistrea,a agra&area e e"elor*in aceste ca,uri se e&ita iureticele %oarte acti&e si se instituie ieta +iposo ata ' )fectul reboun : retentie +i rosalina si e e"e # la intreruperea $rusca a a "inistrarii unui trata"ent lung -ca "ani%estare a unui +iperal osteronis" secun ar # in us e epletitia e Na:.' <.Farmacoterapie
11

(n icatii: e e"e * 9TA * ia$et insipi * altele'

Mo"entul opti" e a "inistrare ( i"ineata - nu seara # pentru e&itarea poliuriei nocturne .' De electie : in e e" pul"onar acut ( %urose"i i'&' * in insu%icienta renala cronica ( %urose"i # la o,e terapeutice "ari * in e e"ul in ciro,a +epatica # iuretice +iperCalie"iante - +ipocalie"ia eclansea,a co"a +epatica .* in +iperal osteronis" pri"ar ( antial osteronice * in insu%icienta renala acuta # e e" cere$ral # glauco" acut congesti& ( "anitol i'&'

Sc'ema farmacografica : in e e"e cronice ( D ,ile trata"ent # cu 2 ,ile pau,a 4 sapta"ana * la trata"ent prelungit cu iuretice +ipoCalie"iante (n icatii in 2*A - o,ele anti 9TA E o,ele iuretice.( in toate %or"ele e 9TA - usoara#"e ie#se&era. e electie ( tia,i ele # o o,a unica4,i * In cri,ele e 9TA ( %urose"i '

12

Mecanis"ul anti 9TA ( e%ectul natriuretic si antagoni,area retentiei +i rosaline pro uc unele anti 9TA asociate ' Alte in icatii: in+i$itorii an+i ra,ei car$onice ( ulcer gastro uo enal*glauco"*alcalo,a* antial osteronicele ( +iperal osteronis" pri"ar* %urose"i ( iure,a %ortata in into!icatie* tia,i e ( litia,a renala o!alica' =.Farmacoepi emiologie $ontrain icatii : insu%icienta renala gra&a # anurie -prin necro,a tu$ulara . # ne%rite acute *insu%icienta +epatica gra&a * alaptare -supri"area lactatiei # prin +ipo+i re"ie.' +recautii : oprirea unui trata"ent lung cu saluretice puternice nu se %ace $rusc - pentru a pre&eni "ani%estarea unui posi$il +iperal osteronis" secun ar# su$ %ora"a e re$oun al retentiei +i rosaline si e e"elor .' 1>.(nteractiuni Asocierea iureticelor +ipoCalie"iante cu cele +iperCalie"iante # corectea,a %eno"enul e autoli"itare a e%ectului * E%ectele iureticelor - iuretic#natruretic si anti+ipertensi&. sunt antagoni,ate e ( in%la"atoare steroi iene si nesteroi iene -prin sca erea $iosinte,ei e PG &aso ilatatoare.* =iureticele tia,i e potentea,a( car iotonicele -prin +ipoCalie"ie.* litiul - prin +ipoCalie"ie.* clorura e a"oniu - prin +ipera"onie"ie. *
13

 =iureticele tia,i e antagoni,ea,a ( +ipoglice"iantele -prin +iperglice"ie . * urico,uri -prin +iperurice"ie.* antiarit"icele -prin +ipoCalie"ie.* E%ectul +ipotensi& al iureticelor este potentat e ( alte iuretice #anti+ipertensi&e &aso ilatatoare epri"ante SNC # inclusi& alcool'

B.*(A.(D) S( A-*) D(UR)*($) S(M(-AR) FARMA$,-,"($

+otenta relati#a a tiazi elor : +otenta mare > o,e e%icace u,uale 3#2D)?D "g4,i* +otentie me ie ? o,e e%icace u,uale 2D)D3 "g4,i* +otentie mica ? o,e e%icace u,uale D3)?33 "g4,i*

(0DA+AM(D
Pro%il %ar"acologic si in icatii -ca anti+ipertensi&. ase"anatoare cu +i roclorotia,i a # cu ur"atoarele particularitati si a&anta8e' A#anta@e: 8 urata lunga -25);A +. )actiune &aso ilatatoare proprie ce contri$uie la e%icacitatea anti 9TA superioara si gra$este aparitia e%ectului "a!i"-t e%' "a!625+.* 8a$senta RA in "eta$olis"ul gluci ic si lipi ic ' Fcin. : 8p'o' B inalta -apro!'F;G.*
14

)epurare prin $iotrans%or"are* )T H lung -?5 + .' F in. : Actiuni %ar"aco ina"ice ( iuretica * &aso ilatatoare -cu re ucerea re,istentei &asculare arteriolare si &asculare totale.*anti 9TA' Relatia gra ata o,a)e%ect %unctionea,a se"ni%icati& # peste o,a e 2#D "g4,i # e!clusi& pentru e%ectul iuretic-nu si pentru e%ectul anti 9TA.' E%ectul iuretic se "entine si in insu%icienta renala 'Nu are actiunile +iperglice"ianta si +iperlipi e"ianta# caracteristice grupei' Fto!. si Fepi . : Pro%il %ar"acoto!icologic si %ar"acoepi e"iologic ase"anator cu +i roclorotia,i a # cu ura"atoarele a&anta8e ( )a$senta +iperglice"iei si +iperlipi e"iei si a contrain icatiei in ca, e ia$et sau islipi e"ii * )+iperurice"ie sla$a # %ara rasunet la pacientii %ara guta ' RA : 8 9ipopotase"ie # 9TA ortostatica' $( : acci ente &asculare cere$rale recente - sunt CI &aso ilatatoarele.*+ipopotase"ie re%ractara la trata"ent*+ipersensi$ilitate la sul%ona"i e*sarcina si alaptare' Prudenta si precautii( in guta' Monitorizare( ni&elul potase"iei -in special in +iperal osteronis" si la asociere cu igitalice # corticosteroi,i # la!ati&e.' Supradozarea ( la o,e pana la 53 "g - e ?A ori o,a terapeutica. nu se o$ser&a nici o to!icitate aparte a in apa"i 'Se "ani%esta o actiune iuretica puternica # cu +ipopotase"ie pronuntata# 9TA nu se intensi%ica acut #proportional cu o,a crescuta'
15

(nteractiuni: ase"anatoare +i roclorotia,i ei 'In plus # atorita actiunii &aso ilatatoare proprii # potentea,a puternic alte &aso ilatatoare sau anti 9TA ' Fter. si Fgraf. : In 9TA esentiala # 2#D "g4,i* in e e"e # 2#D)D "g4,i'

C'=IURETICE =E ANSA
+otenta relati#a in grupa %urose"i ului ( 8 potenta "are -$u"etani cu o,e e%icace u,uale ?"g4,i.* 8 potenta "e ie -%urose"i # aci etacrinic # cu o,e e%icace u,uale 53)A3 "g4,i .'

FUR,S)M(D
Fcin. :

) p'o. a$sor$tie rapi a # ar inco"pleta # cu B su$ IDG -cca' A?G.* ) legare e proteinele plas"atice inalta -FFG.* ) i%u,iune si istri$uire in spatiul intercelular * i%u,ea,a greu prin "e"$rana celulara ) eli"inare rapi a # in pri"ele 25 + # pre o"inant urinara -cca' AAG.#prin %iltrare glo"erulara si secretie tu$ulara # "a8oritar ne"o i%icat * eli"inare partiala prin scaun -cca'2DG.* ) T H scurt -apro!'F3 "in . F in. :

16

8 actiune iuretica * e%icacitate superioara tia,i elor * urata scurta - per os 5)A + * i'&' 2); + .*latenta este e ;3)A3 "in' p'o' si D)?D "in' i'&' *ti"pul e%ectului "a!i" este e 2); + p'o' si ?D);3 "in' i'&' * ) actiune anti 9TA* A#anta@ :e%icace c+iar in ca,ul unei %iltrari glo"erulare sca,ute ' Fto!. : Pro%il %ar"acoto!icologic ase"anator +i roclorotia,i ei # cu ur"atoarele particularitati ( ) e,ec+ili$re +i ro)electrolitice#"ai %rec&ent ecat +i roclorotia,i a* )+iper glice"ie "ai re usa ecat +i roclorotia,i a* )creste calciuria -spre eose$ire e +i roclorotia,i a # care o sca e .' ) es+i ratare *+ipo&ole"ie*+TA ortostatica # +TA pana la colaps' Fepi . : CI ( sarcina * alaptare * +ipoCalie"ie*alcalo,a' Precautii( ia$et#+iperlipe"ie#+iperurice"ie#guta' Fter. : In icatii ( ) ca iuretic# in toate tipurile e e e"e # inclusi& cele re%ractare la tia,i e si in urgente - e e" pul"onar acut # e e" cere$ral.*in into!icatia cu $ar$iturice* )ca,uri e insu%icienta renala acuta # cu oligurie*
17

) ca anti 9TA -%or"e usoare si "o erate .#inclusi& in cri,e' Fgraf. : =o,ele terapeutice &aria,a in li"ite largi # interin i&i ual -per os # 23 "g > ?g . * Posoligie : ) ca iuretic # p'o' # la a ulti # initial 23)?33 "g4,i # in ?)2 pri,e si intretinere 23)53 "g ,ilnic e 2); ori 4sapta"ana * la copii ?)2 "g 4 Cg4,i ) in urgente - e e" pul"onar acut # e e" cere$ral . # i'&' # 23) 533 "g 4,i # in ?); pri,e -23)?23 "g#repetat la 2); ore.* ) in insu%icenta renala # pot %i necesare o,e "ai "ari # pana la D33 "g > ? g 4,i p'o' ) in 9TA # p'o' 53)B3 "g 4 ,i # in ?)2 pri,e * in cri,e +ipertensi&e i'&' lent 53)B3 "g * (nteractiuni : 8 antagoni,ea,a e%ectul anti ia$eticelor -precautie la ia$etici.* ) creste to!icitatea car iotonicelor si sarurilor e litiu -prin +ipoCalie"ie . ' (nfluentarea testelor e laborator : 8 sange ( sca e nr' leucocitelor si tro"$ocitelor* )plas"a (creste a"oniacul * )ser ( creste aci ul uric#gluco,a#colesterolul * sca e so iul # potasiul #"agne,iul#clorul * ) urina ( creste so iul #potasiul #clorul #"agne,iul #gluco,a*

18

='=IURETICE OSMOTICE MANITOL

Structura c'imica : 8 polialcol # eri&at e "ano,a * sol ' i,oos"otica plas"ei 6 D#3I G' Fcin. : 8 nu se a$soar$e igesti&* ) i'&' # se eli"ina prin %iltrare glo"erulara # %ara rea$sor$tie tu$ulara# in "a8oritate ne$iotrans%or"at* ) T H scurt -?42 > 2+ . ' F in. : 8 iuretic os"otic ' Mecanismul actiunii iuretice ( os"otic -eli"inare i"preuna cu un ec+i&alent os"otic e apa . ' Fto!. :greturi#a"eteli#ce%alee ' Fter. si Fgraf. : In icatie ca iuretic i'&' -lent sau per%u,ie . # in ( ) pro%ila!ia anuriei la $olna&i cu soc # arsuri* ) into!icatii acute # cu su$stante care se eli"ina renal * )e en cere$ral * ) glauco" acut congesti& ' Posologie : i'&' lent sau per%u,ie # ?)?#D gra"e 4 Cg 4,i'

19

E'=IURETICE @EGETALE
Ceaiuri in pro use &egetale iuretice (co,i e cirese -Stipites cerasorum . # "atasea e poru"$ -Stigmata maydis. # coa a calului -Equisetum arvense . #etc' Actiune iuretica sla$a' Mecanis" ( ) apa in cantitate "are in+i$a secretia +ipo%i,ara e A=9 -%ee $acC

negati&.* ) principii acti&e ce actionea,a in sens iuretic ( saruri e <: # %la&one# sapono,i e '

20

Me icatia aparatului renal

21