Sunteți pe pagina 1din 70

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE FARMACIE

STUDIUL UNOR INTERACŢIUNI ALIMENT - MEDICAMENT

Rezumatul tezei de doctorat

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. RODICA CUCIUREANU

DOCTORAND, FARMACIST CAMELIA DIACONU HARAPU

IAŞI, 2011

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi Facultatea de Farmacie

Doamnei / Domnului

Vă facem cunoscut faptul că în ziua de 14 iulie 2011 la ora 11.00 în sala S.M.N. din cadrul universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, va avea loc susţinerea publică a tezei de doctorat intitulată “Studiul unor interacţiuni aliment - medicament” elaborată de d-na farmacist Camelia Diaconu Harapu, conducător ştiinţific prof. Dr. Rodica Cuciureanu, în vederea conferirii titlului ştiinţific de doctor în Domeniul fundamental Ştiinţe Medicale, domeniul Farmacie. Vă invităm să participaţi la această manifestare.

Comisia de doctorat are următoarea componenţă:

PREŞEDINTE: Decan Prof.Univ.Dr. Monica Hăncianu Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Farmacie

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof.Univ.Dr. Rodica Cuciureanu Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Farmacie REFERENTI OFICIALI:

Prof.Univ. Dr. Anca Miron Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, Facultatea de Farmacie Conf. Univ. Dr. Lorena Filip Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Facultatea de Farmacie Conf. Univ. Dr. Ana Corina Ioniţă Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti, Facultatea de Farmacie

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

CUPRINS

 

Pg.

Capitolul I

 

1

I.1. Introducere

1

I.2. Motivaţia alegerii temei

5

I.3. Obiectivele tezei de doctorat

8

PARTEA GENERALĂ. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

 

9

Capitolul II

9

II.1. Interacţiuni aliment – medicament. Aspecte generale

9

II.2. Interacţiuni aliment-medicament. Domenii de interes

12

II.3.

Influenţa

medicaţiei

asupra

status-ului

nutritiv

al

16

organismului II.4. Interactiuni suc de grapefruit – medicamente

 

17

II.4.1. Istoric

17

II.4.2. Suc de grapefruit: compozitie chimică

21

II.4.2.1. Arborele de grapefruit

21

 

II.4.2.2.

Componente

bioactive

din

sucul

de

24

 

grapefruit

 

II.

4.3.

Metabolizarea medicamentelor, interacţiuni

28

 

medicamentoase,

interacţiuni

aliment

-

medicament

II.4.3.1.

Citocrom

P450

(CYP),

enzime,

28

interacţiuni

medicamentoase

şi

interacţiuni aliment - medicament

 

II.4.3.2. Transportori de medicamente sau/şi de

32

xenobiotice II.4.4. Mecanisme de inhibiţie a enzimelor citocromului

36

 

P450

 

II.4.5.

Efectele

sucului

de

grapefruit

asupra

41

 

metabolismului medicamentelor

 

II.4.5.1.

Ingrediente

active

din

sucul

de

42

 

grapefruit

flavonoide

şi

furanocumarine

 

II.5.

Antinflamatoare

nesteroidiene

(Diclofenac).

Aspecte

47

 

generale PARTEA PERSONALĂ

 

50

Capitolul III

50

Studiul interacţiunii farmacocinetice dintre diclofenac şi sucul de grapefruit

 

50

III.1.

Introducere.

Aspecte

generale

privind

farmacocinetica

50

diclofenacului

 
 

i

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

III.2. Validarea metodei HPLC de determinare a diclofenacului

54

III.2.1. Protocol de validare

54

III.2.1.1. Sinopsis

55

III.2.1.2.

Materiale

şi metoda analitică

55

prezentare III.2.2. Determinarea concentratiei de diclofenac

59

III.2.3. Procedura de validare

59

III.2.3.1. Specificitatea

59

III.2.3.2. Curba de calibrare (Liniaritate)

60

III.2.3.3. Precizia si acuratetea

60

III.2.3.4. Limita de cuantificare inferioară

60

III.2.3.5. Validarea dilutiei probelor

60

III.2.3.6. Regasirea

61

III.2.3.7. Probele de control

61

III.2.4. Raport de validare

61

III.2.4.1. Sinopsis

61

III.2.4.2. Specificitatea

61

III.2.4.3. Liniaritatea

62

III.2.4.4. Limita inferioară de cuantificare

64

III.2.4.5. Precizia şi acurateţea

64

III.2.4.6. Regăsirea

64

III.2.4.7. Validarea diluţiei

64

III.3. Studiul interacţiunii farmacocinetice dintre diclofenac şi

65

sucul de grapefruit III.3.1. Stabilirea modelului experimental

65

III.3.2. Aplicarea modelului experimental. Etapa clinică

65

III.3.3. Etapa analitică. Rezultate

66

III.3.4. Etapa farmacocinetică

67

III.3.5. Discuţii. Mecanismul interacţiunii

75

III.3.6. Concluzii

83

Capitolul IV

85

Flavonoidele – componente bioactive din sucuri de fructe

85

IV.1. Introducere

85

IV.2. Răspândire

85

IV.3. Structură

86

IV.4. Clasificare

87

IV.4.1. Calcone

87

IV.4.2. Flavanone

87

IV.4.3. Flavanonoli

88

IV.4.4. Flavone

88

IV.4.5. Flavonoli

89

IV.4.6. Catehine

90

IV.4.7. Terpenil-flavonoide

90

ii

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

IV.4.8. Izoflavonoide

91

IV.4.9. Aurone

92

IV.4.10. Antociani

93

IV.5. Naringina – flavonoid din fructele citrice

94

IV.5.1. Aspecte generale

94

IV.5.2. Mecanism de ac iune

95

IV.6. Determinarea flavonoidelor totale din sucuri de fructe

98

IV.7. Determinarea HPLC a naringinei şi naringeninei din sucuri

104

de fructe IV.7.1. Metoda de analiză

104

IV.7.1.1. Standarde

104

IV.7.1.2.Condiţiile de lucru HPLC

105

IV.7.1.3.Condiţiile de lucru MS

105

IV.7.2. Analiza naringeninei

106

IV.7.3. Analiza HPLC a naringinei

111

IV.7.3.1. Determinarea naringinei din probe de

126

sucuri IV.7.3.1.1. Rezultate

144

IV.7.3.1.2. Discuţii

147

IV. 8. Concluzii

148

Capitolul V

150

Furanocumarinele - substanţe bioactive din sucul de grapefruit

150

V.1. Introducere

150

V.2. Furanocumarinele – implicaţii în producerea interacţiunilor

151

suc de grapefruit-medicamente V.2.1. Cumarine şi derivaţi

151

V.2.2. Structura chimică şi clasificare

152

V.2.3. Furanocumarinele – componente bioactive din

158

sucul de grapefruit V.2.3.1. Biosinteza bergamotinei

160

V.2.3.2. Rolul furanocumarinelor din sucul de

162

grapefruit în producerea interacţiunilor farmacocinetice cu unele medicamente V.3. Determinarea bergamotinei din sucuri de fructe

163

V.3.1. Material şi metode

163

V.3.1.1. Extracţia bergamotinei

164

V.3.1.2. Separarea bergamotinei prin cromatografie pe coloană (CC)

165

 

V.3.1.3.

Identificarea

bergamotinei

prin

165

cromatografie pe strat sub ire (CSS) V.3.1.4. Analiza HPLC a bergamotinei

165

V.3.1.5.Curba de calibrare a bergamotinei

166

iii

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

V.3.2. Rezultate şi discuţii V.4. Concluzii Capitolul VI Studiul comparativ al influenţei unor sucuri de fructe asupra farmacocineticii diclofenacului, la şobolan VI. 1. Introducere

VI.

2. Obiective

VI.

3. Protocol experimental

VI.

4. Etapa analitică. Rezultate

VI.

5. Discutii

VI.

6. Concluzii

Capitolul VII Concluzii generale Elemente de originalitate Perspective de cercetare Bibliografie

iv

175

195

196

196

196

197

197

198

203

208

209

209

211

211

212

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Capitolul I I. 1. INTRODUCERE Medicamentele administrate pe cale orală au acelaşi parcurs în sistemul digestiv ca şi alimentele/sucurile naturale. În producerea interacţiunilor medicament - aliment, intervin proprietaţile fizico-chimice ale moleculelor de medicament, calitatea şi compoziţia alimentaţiei, ordinea în care sunt ingerate medicamentele şi alimentele, intervalele de timp între acestea, s.a.m.d. astfel că, se impune din ce în ce mai imperios, pe perioada administrării unui medicament, un control strict al dietei în vederea eficientizării terapeutice a tratamentului dar şi pentru a asigura nevoile energetice şi nutritive ale alimentaţiei. Medicii adepţi ai terapiilor complementare, susţin faptul că sucurile proaspete s-au dovedit a fi o armă impotriva bolilor, studiile arătând că sucurile naturale pot să grabească procesul de vindecare al unor boli când sunt folosite impreună cu alte metode naturale precum homeopatia, plantele medicinale, terapiile nutriţionale, prin mărirea capacitaţii naturale de vindecare a organismului şi întărirea sistemului imunitar. Medicii alopaţi, adepţi ai terapiei medicamentoase, nu exclud terapia cu sucuri naturale, asociată celei medicamentoase, numai că inaintea începerii unei astfel de cure, este recomandat un consult medical, pentru că nu toţi pacienţii pot beneficia de astfel de asocieri. De exemplu, o afecţiune nedepistată (diabet sau hipoglicemie) poate, fară un tratament medical adecvat, să se înrautaţească din cauza curei cu sucuri naturale; mai mult de atât, tot ce ingeram poate să interacţioneze cu altceva, astfel că “natural”, nu inseamnă şi “sigur”, sanătos şi benefic pentru organism în toate cazurile. Referitor la sucurile naturale, corect preparate şi administrate, singura problemă, spun nutriţioniştii, este legată de faptul că acestea nu pot să furnizeze cele 20 – 25g de fibre zilnic de care au nevoie adulţii; totodată, aceştia ne recomandă, pentru beneficiu maxim, sucurile preparate în gospodărie şi consumate imediat dupa preparare şi nu cele din supermarketuri (chiar dacă sunt declarate 100% naturale), care nu seamănă nici nutriţional şi nici estetic cu cele preparate în momentul utilizării, pentru că pasteurizarea (practicata pentru a mări durata de valabilitate) distruge vitaminele şi enzimele din sucuri. Si tot pentru beneficiu maxim, este recomandat să folosim fructe şi legume proaspete, crescute în tară (mai proaspete decât cele importate), fără pesticide (la care nu se ştiu înca toate efectele pe termen lung) şi aditivi de creştere şi maturizare. Preocuparea cercetătorilor privind studiul "comorilor" din regnul vegetal este o adevărată megatendinţa a cercetării noului mileniu; de când industria farmaceutică a înteles deschiderea consumatorilor către această categorie de produse alimentare, unele cu utilizări fitoterapeutice, cercetarea fitochimică a devenit chiar o modă.

1

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

In topul celor mai sănătoase fructe, grapefruitul este campion, un “adevărat soare” în constelaţia remediilor naturale, o “vedetă” a stilului de viată sănătos, atribuindu-i-se proprietaţi curative remarcabile, fapt pentru care se bucura de atenţia binemeritată a cercetătorilor (Mencinicopschi, 2009). Consumul pe scara largă al grepfruitului nu poate fi atribuit numai gustului sau valorii sale nutritive. De fapt, entuziasmul consumului său, se datorează macar în parte cercetărilor medicale care au sugerat că sucul de grepfruit reduce formarea plăcilor aterosclerotice şi inhibă proliferarea celulelor canceroase la nivel mamar, ca şi tumorigeneza mamară; ulterior, s-a demonstrat că sucul de grepfruit conţine antioxidanţi, substanţe cu acţiune antinitrozaminica, antiseptică, detoxifiantă, cardiotonică, sedativă şi hipocolesterolemiantă. În lumina acestor acţiuni, grepfruitul a fost indicat mult timp pentru tratamentul anorexiei, diferitelor infecţii, hipertrofiei benigne de prostată, cancerelor (de sân, colon, prostată, piele, plămân), diabetului, disuriei, hipercolesterolemiei, insomniei, micozelor etc. Date din literatura de specialitate semnalează o scadere semnificativă a nivelului colesterolului la persoanele care consumă un grapefruit/zi, fapt pentru care grapefruit-ul a intrat pe lista mondială a alimentelor care reduc incidenţa bolilor de inima. În 1991 s-au semnalat primele informaţii privind interacţiunea medicamentoasă între sucul de grapefruit şi unele medicamente blocante ale canalelor de calciu: felodipina (Plendil) şi nifedipina (Adalat). Acest fenomen a fost descoperit din întâmplare, în urma unui studiu al interacţiunii etanol- medicament în care sucul de grapefruit a fost utilizat ca vehicul pentru alcoolul folosit în studiu (cu scopul de a masca gustul alcoolului). Observaţia a fost surprinzătoare şi pentru cercetătorii în cauză (coordonator studiu dr. David Bailey, cercetător în cadrul Health Sciences Center de la Londra) aşa că, au întâmpinat greutăţi atunci când au dorit să publice studiul într-o revistă de medicină, observaţiile şi concluziile fiind considerate “o glumă”. Ulterior, au fost realizate studii experimentale pe animale de laborator şi numeroase studii clinice care demonstrează existenţa interacţiunilor sucului de grapefruit cu medicamente din diferite clase terapeutice: antagonişti ai canalului de Ca, modulatori ai SNC (Hukkinen et al., 1995; Kupferschmidt et al., 1995; Ozdemir et al., 1998) inhibitori HMG-CoA reductaza, imunosupresoare, inhibitori ai 5-fosfodiesterazei, antihistaminice, prokinetice, antiaritmice etc. (Dahan et al., 2004).

I.2. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI Interacţiunile medicamentoase reprezintă o sursă majoră de accidente sau de eşecuri terapeutice, mai ales în situaţii de polimedicaţie. Mecanismele farmacocinetice care pot induce interacţiuni medicamentoase sunt mai dificil de prevăzut de către clinicieni decât interacţiunile farmacodinamice care pot fi

2

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

anticipate pe baza acţiunii farmacologice a medicamentelor administrate. Pe parcursul diferitelor faze ale cineticii medicamentelor, metabolismul şi, în particular, biotransformarile catalizate de citocromii P450 pot conduce la interacţiuni semnificative care se manifestă la nivelul absorbţiei intestinale sau al excreţiei renale. Majoritatea medicamentelor administrate pe ale orală se absorb, în principal, în intestinul subţire. Alimentele, prezente simultan în tubul digestiv, pot influenţa eficacitatea principiilor active medicamentoase prin diminuarea sau, din contră, intensificarea efectelor terapeutice. Interacţiunile privesc, adesea, absorbţia medicamentelor de-a lungul tubului digestiv, dar anumiţi nutrienţi modifică metabolismul şi eliminarea medicamentelor. Alimentele pot influenţa atât viteza de absorbţie cât şi biodisponibilitatea unui medicament. Dintre interacţiunile farmacocinetice, mai importante sunt cele care afectează cantitatea de principiu activ absorbiţa; acestea sunt clinic semnificative mai ales, pentru medicamentele cu indice terapeutic îngust. In aceste cazuri, modificarea vitezei de absorbţie influenţeaza eficacitatea medicamentului. Influenţa alimentelor asupra eficacitaţii şi toleranţei medicamentelor este dificil de prevăzut pe baza consideratţilor teoretice sau experimentelor in vitro. Majoritatea datelor disponibile se bazeaza pe studii farmacocinetice pe voluntari sănătoşi, la care medicamentele au fost administrate cu sau fară alimente; de obicei, se determină Cmax, tmax şi aria de sub curba (ASC). Influenţa alimentelor statistic semnificativă este frecvent demonstrată, dar efectele clinice semnificative sunt rare. Impactul acestor interacţiuni asupra eficacitaţii medicamentelor ar fi mai corect documentată prin studii asupra pacienţilor reprezentativi pentru populaţia ţinta de tratat (Dahan et al., 2004). Mecanismul posibil al interacţiunii poate fi inhibarea P-glicoproteinei şi creşterea biodisponibilităţii orale prin reducerea efluxului intestinal şi/sau hepatic. Cercetări in vitro au demonstrat inhibarea de către sucul de grapefruit a polipeptidelor transportoare de anioni anorganici (OATP); absorbţia intestinală pare să scadă pe măsura ce biodisponibilitatea orală a fost redusă. Mai multe componente ale sucului de grapefruit sunt considerate răspunzătoare de interacţiunea cu medicamentele; unele dintre datele în literatură sunt controversate şi de aceea, este prematur de a trage concluzii. Flavonoidele (naringina, quercetina, kaemferolul) au fost primele investigate. Studii in vitro (Bailey et al., 1993) au demonstrat că naringenina, metabolit al naringinei ar fi un potenţial inhibitor al CYP 450 (Miniscalco et al., 1992). Furanocumarinele, un alt grup de compuşi din sucul de grapefruit au demonstrat acţiune de inhibare specifică a CYP3A4. Wang (Wang et al., 2001) a semnalat capacitatea furanocumarinelor de a inhiba P-glicoproteinele. Bergamotina este furanocumarina majoritară în sucul de grapefruit; metabolitul sau, dihidroxibergamotina, precum şi alte patru componente cu

3

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

structuri asemănătoare sunt potenţial inhibitoare ale P-glicoproteinei, când sunt prezente simultan în aliment (Edwards et al., 1996; Ohnishi et al., 2000; Mohri et al., 2001). Unele cercetări au fost efectuate folosind suc de grapefruit de concentraţie obişnuită, in timp ce alte studii au folosit sucuri de grapefruit de concentraţie dublă (sucuri reconstituite cu jumătate din cantitatea de apă recomandată). O altă diferenţa între metodele utilizate este reprezentată de cantitatea de SG ingerată (un pahar sau mai multe pahare de suc de grapefruit). In ciuda rezultatelor care au demonstrat o intensitate mai marea efectelor dupa administrări repetate de suc de grapefruit, se pare că în cele mai multe cazuri, ingestia unui singur pahar de suc de grapefruit de concentraţie obişnuită este suficientă pentru a produce efectul maxim. In acest sens, după 14 zile de consum de suc de grapefruit, nu a mai avut loc nici o modificare în farmacocinetica felodipinei, comparativ cu efectele dupa primul pahar de suc de grapefruit (Bailey et al., 1993). Efectul sucului de grapefruit dureaza pană la 3 zile. Totuşi, se pare că un interval de 24 de ore între ingestia de SG şi administrarea medicamentului poate preveni o interacţiune relevantă d.p.d.v. clinic. Interesul pentru studierea interacţiunii medicamentelor cu sucul de grapefruit este confirmat de numărul foarte mare de publicaţii care semnalează aspecte particulare privind acest tip de interacţiuni. Au fost realizate studii experimentale pe animale de laborator şi numeroase studii clinice care demonstrează existenţa interacţiunilor cu medicamente din diferite clase terapeutice: antagonişti ai canalului de Ca, modulatori ai SNC (Hukkinen et al., 1995; Kupferschmidt et al., 1995; Ozdemir et al., 1998) inhibitori HMG-CoA reductaza, imunosupresoare, inhibitori ai 5-fosfodiesterazei, antihistaminice, prokinetice, antiaritmice etc. (Dahan et al., 2004). Numeroase studii se referă la descifrarea mecanismului prin care componentele sucului de grapefruit intervin în modificarea biodisponibilităţii principiilor active medicamentoase. Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă una dintre cele mai utilizate clase de medicamente. Mecanismul principal de acţiune al acestor principii active este inhibarea ciclooxigenazei şi a sintezei de prostaglandine şi de alţi eicosanoizi ciclooxigenazici. Utilizarea tot mai extinsă a inhibitorilor selectivi de Cox-2 (prima generaţie: Celecoxib, Rofecoxib) şi a doua generaţie:

Valdecoxib, Parecoxib, Etoricoxib) necesită, între altele, evidenţierea interacţiunilor de tip farmacocinetic şi farmacodinamic ale acestei grupe de medicamente (Paulson, 2001). Pentru medicamentul selectat pentru studiu, diclofenac, datele privind interacţiunile farmacocinetice cu alimentele, în general, şi cu sucul de grapefruit, în special, sunt relativ puţine. Mahgoub (2002) a studiat influenta sucului de grapefruit asupra diclofenacului administrat ca antiinflamator, pe model inflamator, indus de carageenan; pentru toate concentraţiile de

4

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

diclofenac administrate per os (1 mg, 2,5mg şi respectiv 10mg/kg corp), reducerea volumului edemului a fost prezentă şi mărită (în proporţie de 19 – 47% ), comparativ cu aceleaşi doze de diclofenac, administrate fără suc de grapefruit. Diclofenacul este un antiinflamator nesteroidal cu acţiune antiinflamtoare, analgezică şi antipiretică foarte utilizat în România şi, de aceea consideram oportuna evaluarea farmacocineticii interacţiunilor dintre diclofenac şi sucul de grapefruit. Abordarea în mod ştiinţific a posibilitătilor profilactice şi terapeutice, în urma unor studii clinice şi experimentale, conferă alternativa realizării unui management corect al administrării simultane a sucului de grapefruit şi a diclofenacului, acest antiinflamator nesteroidian mult utilizat în ţara noastră pentru tratamentul bolilor reumatismale, precum şi posibilitatea monitorizării riguroase a manifestărilor generale. Datele din literatura de specialitate privind interacţiunile potenţiale ale medicamentelor, foarte frecvent utilizate în practica medicală, cu alimentele şi, în special cu sucul de grapefruit, sunt total insuficente şi de aceea consideram oportuna evaluarea farmacocineticii interacţiunii diclofenac-suc de grapefruit, prin experimente pe animale de laborator şi prin studii clinice. Identificarea şi dozarea substanţelor bioactive considerate responsabile de interacţiune (flavonoide, furanocumarine) poate contribui la elucidarea mecanismului de acţiune şi modularea intensităţii interacţiunii. Rezultatele cercetarilor pot contribui la optimizarea administrării medicamentelor, în sensul adaptării dozelor, în funcţie de influenţa sucului de grapefruit asupra biodisponibilitaţii medicamentului administrat simultan. Considerăm de asemenea că este oportun, studierea unitară a acestor interacţiuni şi prin faptul că atât medicul, care prescrie medicamentul, cât şi farmacistul care îl eliberează pacientului, trebuie să cunoască în detaliu aspectele privind modificarea biodisponibilitaţii medicamentelor în scopul obţinerii maximului de eficienţa terapeutică şi reducerea efectelor secundare şi adverse. Originalitatea cercetării este consecutivă originalităţii domeniului; în cercetarea biomedicală o perioadă de timp de 15 – 20 de ani (de la prima semnalare a interacţiunilor medicamentelor cu sucul de grapefruit) nu este suficientă pentru abordarea tuturor aspectelor generale sau particulare apărute; în plus, sunt introduse în terapeutiăa noi medicamente (inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza etc) pentru care studiile de farmacocinetică trebuie diversificate. Astăzi, studiile de farmacocinetică beneficiază din plin de progresele spectaculoase din domeniul chimiei analitice (metode HPLC/MS/MS, GS/MS) care fac posibilă determinarea concentraţiilor serice ale principiilor active cu mare, mare precizie. Cuprinderea şi rezolvarea completă a interacţiunilor şi incompatibilităţilor care pot să apară, este o sarcină nerezolvată, fiind însă necesare cunostinţe cât mai

5

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

temeinice privind rezultatele asocierilor medicamentoase, a interacţiunilor şi efectelor acestora asupra raspunsului terapeutic. Publicaţiile de specialitate semnalează din ce în ce mai des, importanţa cunoaşterii faptului că anumite alimente ar trebui evitate în timpul unui tratament medicamentos pentru a optimiza eficacitatea terapeutică a medicamentelor. Hotărarea nr. 21/22.05.2006 referitoare la aprobarea Ghidului pentru elaborarea raportului de evaluare privind documentaţia clinică, adoptată de Consiliul Ştiinţific al A.N.M. în capitolul II.1.3. precizează: „se includ date referitoare la interacţiuni medicament-aliment”. Cert este faptul că nu se poate renunţa la medicamente atunci când sunt necesare şi nici la alimente pe perioada tratamentului medicamentos. Singura regulă care poate fi aplicată rămâne informarea corectă şi completă asupra medicamentului care urmează a fi utilizat şi daca nu dispunem întotdeauna de datele necesare, ca profesionişti în domeniul medicamentului, este corect să respectăm şi să indicăm păstrarea unui interval de 2-3 ore între administrarea medicamentelor si a alimentelor, ca masura minima de siguranta. Lucrarea de fata a fost intocmita pe baza unui studiu minuţios al literaturii de specialitate care a permis iniţierea şi dezvoltarea cercetărilor incluse în obiectivele tezei de doctorat. Am dorit şi sper ca această lucrare să se inscrie cu titlul unei mici şi modeste contribuţii la efortul general întreprins pentru a se asigura o folosire raţională a arsenalului terapeutic actual şi pentru a se evita accidentele produse de o medicaţie activă, într-un context alimentar inadecvat.

I.3. OBIECTIVELE TEZEI DE DOCTORAT În contextul actual generat de importanţa descifrării mecanismelor interacţiunii aliment –medicament, în general, şi a interacţiunilor farmacocinetice manifestate la consumul de suc de grapefruit simultan cu administrarea unor medicamente, în particular, prezentă teză de doctorat îşi propune ca obiective:

Validarea unei metode HPLC de dozare a diclofenacului din plasma de şobolan; Studiul experimental al interacţiunii farmacocinetice suc de grapefruit - diclofenac, la animale de laborator; Evidenţierea şi determinarea cantitativă a unor componente bioactive din sucul de grapefruit (flavonoide, furanocumarine), responsabile de producerea interacţiunii;

Formularea mecanismului interacţiunii dintre sucul de grapefruit şi diclofenac pe baza parametrilor farmacocinetici determinaţi experimental.

Studiu preliminar privint interacţiunea diclofenacului cu alte sucuri de fructe;

6

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Capitolul II II.1. INTERACŢIUNI ALIMENT – MEDICAMENT. ASPECTE GENERALE

Terapia medicamentoasa constituie baza tratamentului majorităţii îmbolnăvirilor şi constă în intervenţia medicului, care prin competenţa sa instituie o conduită terapeutică adecvată, care incepe cu anamneza şi se finalizează, în cele mai multe cazuri, cu înmanarea reţetei către pacient. Cel puţin teoretic, trebuie admis, ca orice medicament reprezintă o substanţă toxică, în măsura în care acesta reclamă un efort metabolic necesar procesului de transformare, de adaptare a sa la organism, de însuşire a efectului terapeutic. Medicul practician şi farmacistul trebuie sa cunoască din ce în ce mai multe notţiuni privind asocierea medicamentelor (al caror număr este în permanentă crestere) şi a posibilelor interacţiuni şi incompatibilităţi. Studiile asupra efectelor reciproce care pot fi exercitate de către

medicamente şi alimente asupra diferitelor funcţii ale organismului pot fi considerate recente. În prezent se recunoaşte necesitatea de a stabili o metodologie de studiu a eventualelor interacţiuni medicament-aliment, studii efectuate atât pe animale de laborator, cât şi studii clinice, deşi se ştie că această metodologie nu este uşor de stabilit şi nici de urmat în toate cazurile. De această problemă s-a preocupat îndelung Roe et al., (1981) care şi-a publicat studiile în primul număr al revistei „Drug – Nutrient Interaction” încă din anul 1981. Acest autor semnalează faptul că pentru a putea cunoaşte şi interpreta posibilele influenţe ale alimentaţiei asupra activităţii farmacologice a medicamentelor, este necesar să ţinem cont de:

Factori dietetici care pot influenţa biodisponibilitatea medicamentelor; Efectele dietei asupra metabolismului microbian al xenobioticelor; Relaţiile care pot exista între alimente şi mutagenitate, teratogenitate şi carcinogeneză; Existenţa unor nutrimente cu proprietăţi terapeutice (alimente – medicamente); Interacţiunile alcoolului cu medicamentele şi, de asemenea, interacţiunile acestuia cu alimentele; Influenţa pe care o poate exercita medicamentul asupra digestiei alimentelor, asupra greutăţii corporale, asupra necesarului nutritiv şi asupra creşterii organismului; Posibilele efecte adverse sau benefice ale medicamentelor asupra absorbţiei, transportului, metabolizării, utilizări celulare şi excreţiei nutrimentelor; Eventuala prezenţă a substanţelntinutritive în alimente;

7

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Efectele malnutriţiei asupra absorbţiei, transportului, metabolizării şi toleranţei medicamentelor; Factorii care determină malnutriţia indusă de alcool şi/sau de medicamente.

II.2. INTERACŢIUNI ALIMENT-MEDICAMENT. DOMENII DE INTERES Interaciunile aliment medicament sunt definite ca o interacţiune rezultată dintr-o relatie fizică, chimică, fiziologică, fiziopatologică între un medicament şi un nutrient, o asociere de nutrienţi, produsele alimentare, în general sau cu starea de nutriţie a organismului, global. O interacţiune este considerată a fi semnificativă clinic în cazul în care alterează un răspuns farmacoterapeutic sau compromite statusul nutriţional al organismului (Boullata, 2010). Consecinţele clinice ale interacţiunii se referă la perturbarea distribuţiei medicamentelor sau nutrienţilor. Farmacocinetica (”disposition”) include absorbţia, distribuţia şi eliminarea unui medicament sau unei substanţe nutritive şi implică transportorii fiziologici şi enzime metabolizante. Efectul pe termen lung al interacţiunilor aliment-medicament se referă la acţiunea fiziologică a unui medicament sau substanţe nutritive la nivel celular sau chiar subcelular. Interacţiunile medicament-nutrient pot influenţa sănătatea organismului, în special la categoriile de populaţiei vulnerabile (Kordas et al., 2007). Mai mulţi factori pot influenţa riscul de dezvoltare a unei IAM cu semnificaţie clinică. Printre aceştia amintim pacienţii cu patologie cronică care folosesc mai multe medicamente simultan, în special din categoria celor cu indice terapeutic îngust (Salazar et al., 2007). Prevalenţa consumului de medicamente la vârstnici este recunoscută şi are drept consecinţe frecvenţa crescută a efectelor secundare mai severe, precum şi riscul dezvoltării interacţiunilor aliment - medicament. La acestea se adaugă caracteristicile genetice ale organismului, precum şi polimorfismul transportorilor, enzimelor, receptorilor, afectarea funcţiei unor organe, statusul nutritional perturbat la persoanele vârstnice. Perturbarea statusului nutriţional se referă la dezechilibre metabolice provocate de aport alimentar inadecvat sau de instalarea unor alterări ale metabolismului unor principii nutritive. Interacţiunile medicament-nutrient pot fi evaluate ca perturbări în farmacocinetica şi, mai rar în acţiunea farmacodinamică a medicamentului. Medicamentele şi substanţele nutritive pot influenţa parcursul semnalului de transducţie cu impact asupra enzimelor care metabolizează medicamentele şi asupra transportorilor prin expresia genelor receptor-mediate (Rushmore, 2002; Gillies, 2007). In plus, este cunoscut faptul că unele medicamente servesc ca substrat, inductori sau inhibitori ai transportorilor, ai enzimelor din diferite ţesuturi,

8

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

cu dezvoltarea unor interacţiuni directe sau indirecte cu nutrienţii; aceste interacţiuni trebuie cunoscute sau prevăzute pentru a le diminua impactul asupra organimului în care se produc. Interacţiunile farmacocinetice pot implica enzime şi transportori care participă la absorbţia, distribuţia sau eliminarea medicamentului. Interacţiunile farmacocinetice sunt cel mai bine definite ca schimbări ai parametrilor medicamentelor sau nutrienţilor (biodisponibilitatea, volumul de distribuţie, clearance-ul). Interacţiunile farmacodinamice implică efectul clinic al unui medicament, respectiv cel fiziologic al unui nutrient. Interacţiunile farmacodinamice sunt cel mai pregnant caracterizate prin evaluarea cantitativă şi calitativă a acţiunii medicamentelor şi a statusului nutriţional al organismului.

II.3. INFLUENŢA MEDICAŢIEI ASUPRA STATUS-ULUI NUTRITIV AL ORGANISMULUI Influenţa medicaţiei asupra status-ului nutritiv al organismului privind nutrienţi specifici poate fi, de asemenea, multifactorială (Boullata, 2005). Medicamentele pot influenţa absorbţia nutrienţilor, distribuţia, metabolismului şi excreţia acestora. Semnificaţia schimbărilor în starea substanţelor nutritive, ca urmare a utilizării medicamentelor este apreciată prin evidenţierea unor markeri individuali. În plus, orice manifestare clinice poate fi mai mult specifică unui anumit pacient decât specifică administrării unui medicament. Dezvoltarea unui sindrom clasic consecutiv unui deficit de nutrienţi nu poate fi considerat rezultat al unei interacţiuni de tip aliment medicament. Conceptul că unele efecte adverse ale medicamentelor sunt direct legate de influenţa lor asupra statusului nutriţional al organismului nu este nou. Carenţele nutriţionale asociate consumului de medicamente pot fi considerată o subclasă de efecte adverse legate de doză, de durata administrării medicamentului sau chiar fenomene de idiosincrazie.

II.4.INTERACŢIUNI SUC DE GRAPEFRUIT – MEDICAMENTE II.4.1. Istoric Un studiu experimental privind posibile interacţiuni între ingestia de alcool şi felodipina a evidenţiat interacţiunea sucului de grapefruit cu blocanţii canalelor de calciu, sucul de grapefruit fiind folosit pentru mascarea gustului neplăcut al alcoolului. Ingestia simultana de doze netoxice de etanol şi de felodipina au condus la concentraţii crescute de felodipina. Şi alte studii privind farmacocinetica felodipinei administrată simultan cu sucul de grapefruit au condus la aceleaşi rezultate (Bailey et al., 1989). Deşi un «accident», descoperirea ca sucul de grapefruit poate creşte disponibilitatea unor medicamente administrate pe cale orală (şi deci şi o sporire a efectelor lor farmacodinamice), a trezit un interes deosebit; aceste observaţii surprinzătore au condus la continuarea cercetărilor, cercetări care au confirmat ca sucul de grapefruit poate creste dramatic biodisponibilitatea felodipinei şi că poate

9

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

influenţa parametrii farmacocinetici şi farmacodinamici şi pentru alte medicamente (Bailey, 1991). Au urmat numeroase publicaţii privind interacţiunea sucului de grapefruit cu diferite medicamente, cu accent pe aspecte diferite: mecanismul interactiunii, componentele sucului de grapefruit responsabile de interactiune, relevanta clinica, etc., publicaţii care semnalează aspecte particulare privind acest tip de interactiuni si care confirma interesul pentru studirea interacţiunii medicamentelor cu sucul de grapefruit. Au fost realizate studii experimentale pe animale de laborator şi numeroase studii clinice care demonstrează existenţa interacţiunilor cu medicamente din diferite clase terapeutice: antagonişti ai canalului de Ca, modulatori ai SNC (Hukkinen et al., 1995; Kupferschmidt et al., 1995; Ozdemir et al., 1998) inhibitori HMG-CoA reductaza, imunosupresoare, inhibitori ai 5- fosfodiesterazei, antihistaminice, prokinetice, antiaritmice etc. (Dahan et al., 2004). O altă diferenţă între metodele utilizate este reprezentată de cantitatea de suc de grapefruit ingerată (un pahar sau mai multe pahare de suc de grapefruit). Unele cercetări au fost efectuate folosind suc de grapefruit de concentraţie obişnuită, în timp ce alte studii au folosit sucuri de grapefruit de concentraţie dublă (sucuri reconstituite cu jumătate din cantitatea de apă recomandată).

II.4.2. Suc de grapefruit: compozitie chimică II.4.2.1. Arborele de grapefruit Arborele care produce grapefruitul - Citrus paradisi - este un arbore din familia Rutaceae, genul Citrus. Arborii de grapefruit au fost semnalaţi pentru prima dată în Barbados, în jurul anului 1750; fructele erau cunoscute sub numele de „fructul oprit”. Doar după ţiva ani s-au observat crescând în Jamaica, dar termenul de „grapefruit” nu a fost folosit până în 1814. Numele dat reflectă felul în care sunt aranjate fructele în copac – atârnând în mănunchiuri precum strugurii (engl. „grapes” = struguri). Termenul "grapefruit" datează din 1665 şi provine din ”Pompelmoes,, Pompel, «épais» et limoes, «citron». "Pomelo" este un cuvânt preluat din limba engleză (unde apare scris ”pummelo”), el însuşi provenit din limba latină ştiinţifică din ”pomum melo” însemnând ”pomme melon”, adică "măr pepene galben" latină. În limba franceză cuvântul a fost introdus în anul 1912, specia botanică n-a fost recunoscută ca o specie distinctă până în secolul al XIX-lea. Grapefruitul veritabil are origine orientală. Grapefruitul se deosebeşte de pomelo prin dimensiunea sa mare (diametrul de 13 cm şi chiar mai mult), de unde denumirea în limba latină: Citrus maxima sau C. Grandis; forma de pară nu este întotdeauna prezentă (Carrington et al., 2003).

10

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

II.4.2.2. Componente bioactive din sucul de grapefruit Mai multe studii epidemiologice arată o relaţie inversă între consumul de fructe şi legume şi a incidenţei bolilor cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare şi unele maladii neoplazice. (Cerda et al., 1994). Această relaţie de proporţionalitate inversă a fost confirmată de multe studii în care consumul de citrice afost legată de prevenirea anumitor tipuri de cancer (inclusiv cancere ale cavităţii bucale, faringelui, esofagului, stomacului) (So et al., 1996; Guthrie, 1998). Mai multe componente bioactive cum ar fi flavonoide, limonoide, vitamina C si carotenoide, ar putea juca un rol important în aceste efecte.

II.4.3.1. Citocrom P450 (CYP), enzime, interacţiuni medicamentoase şi interacţiuni aliment medicament Metabolismul medicamentelor are loc în principal în ficat, deşi alte organe cum ar rinichii, plămânii şi tractul gastro-intestinal pot contribui la reacţii de biotransformare (Krishna et al., 1994). Administrate pe cale orală, medicamentele trebuie să traverseze peretele intestinal, sistemul hepatic portal şi ficatul înainte de a ajunge în circulaţia sistemică. În cazul în care un medicament este supus biotransformării extinse în ficat, numai o fracţiune din doză va ajunge în circulaţia sistemică şi, în cele din urmă, în site-ul său de acţiune. Acest fenomen este cunoscut ca proces de metabolizare la nivelul primului pasaj hepatic. Termenul "extraction ratio" defineşte fracţiunea de medicament îndepărtat din sânge în timpul unui singur tranzit prin ficat. Corespunzător, medicamentele care sunt supuse unei ample metabolizări la nivelul primului pasaj au extraction ratio ridicat. Metabolizarea la primul pasaj poate reduce în mod semnificativ biodisponibilitatea unor medicamente, chiar dacă absorbţia este completă. Ca şi la nivelul ficatului, medicamente administrate oral pot fi supuse metabolismului la nivelul peretelui intestinal înainte de a ajunge în circulaţia sistemică. Pentru unele medicamente (mai ales substraturi ale CYP3A4) metabolizarea presistemică în intestin poate fi un factor determinant pentru biodisponibilitatea lor (Paine et al., 1996; Thummel et al., 1996).

II.4.3.2. Transportori de medicamente sau /şi de xenobiotice Medicamentele şi xenobioticele pot produce o inhibare reversibilă sau ireversibilă a enzimelor CYP şi, astfel, pot preveni biotransformarea substraturilor. În inhibarea reversibila, compuşii lipofili se leagă covalent de site-ul activ al enzimei. Acest lucru previne legarea altor molecule ale substratului pe regiunile active hidrofobe ale apoproteinei CYP sau activarea hemului CYP de către oxigen. Ambele acţiuni rezultă din inhibarea tranzitorie, deşi uneori este potenţată activitatea enzimei (Murray, 1999). Inhibitorii competitivi sunt de multe ori, dar nu neapărat substraturi pentru enzima pe care o inhibă. Inhibitorii tipic competitivi ai

11

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

enzimelor CYP includ antifungice cu structură imidazolică ketoconazol şi itraconazol şi, respectiv inhibitori de protează, ritonavir (Back et al., 1991; Eagling et al., 1997). Inhibarea ireversibilă a enzimelor CYP, mecanism numit "inhibare - sinucidere" „mecanism – based inhibition” se poate manifesta ca inactivare autocatalitică şi complexare metabolit intermediată. Inactivarea autocatalitică sau inhibarea de sinucidere are loc atunci când un metabolit reactiv al medicamentului, format în etapele anterioare catalizate de o enzima CYP, se leagă de această enzimă şi modifică structura sa, ducând la pierderea ireversibila a funcţiei.

II.4.4. Mecanisme de inhibiţie a enzimelor citocromului P450 Inhibarea enzimelor metabolice, în special cele ale sistemului P450, reprezintă o preocupare permanentă pentru industria farmaceutică pentru două motive; pe de o parte, inhibarea enzimei poate determina interacţiuni medicamentoase atunci când două sau mai multe medicamente sunt administrate simultan, iar pe de altă parte, unele izoenzime specifice ale citocromului P450 pot fi considerate ca ţinte terapeutice. Un exemplu este CYP19 (aromatază) (Koymans, 1995), care catalizează aromatizarea androgenilor în estrogeni a căror inhibiţie este utilă în tratamentul cancerului de sân (Brueggemeier, 2001). Inhibiţia aromatazei este un tratament utilizat pe scară din ce în ce mai largă în terapie; există multe studii clinice cu privire la utilizarea unor compuşi care au ca mecanism de acţiune inhibarea aromatazei (Brueggemeier, 2005; Carlini, 2005; Ziegler, 2005). Inhibarea unor izoforme ale citocromilor P450 ca ţinte terapeutice nu sunt încă metode terapeutice aplicate în practica clinică.

II.4.5. Efectele sucului de grapefruit asupra metabolismului medicamentelor În anii '90, Bailey et al. (1991) au raportat pentru prima dată interacţiunea sucului de grapefruit-medicamente observate între sucul de grepfrut şi felodipină, un blocant dihidropiridinic al canalelor de calciu (Bailey et al., 1991). Într-un studiu clinic cu pacienţii hipertensivi, la care s-au administrat 250 ml suc de grapefruit dublu concentrat s-a observat triplarea ariei de sub curbă pentru felodipină, comparativ cu lotul control (Bailey et al., 1991). În paralel, a crescut concentraţia plasmatică maximă (Cmax) a felodipinei; timpul de înjumătăţire a rămas neschimbat. ASC pentru a dehidrofelodipină, metabolitul principal al felodipinei, a fost, de asemenea crescută de sucul de grapefruit. Cu toate acestea, raportul ASC dehidrofelodipine/felodipină a fost mai mic la administrarea sucului de grepfrut decât la lotul control. Felodipina este, de obicei complet absorbit din tractul gastro-intestinal (Edgar et al., 1985). Cu toate acestea, datorită metabolizării sale presistemice, biodisponibilitatea absolută este de aproximativ 15%, cu considerabile variaţii interindividuale. Oxidarea

12

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

felodipinei la dehidrofelodipină şi a acesteia, mai departe într-un metabolit secundar sunt catalizate de CYP3A4, care este exprimată abundent atât în zona apicală a enterocitelor din intestinului subţire cât şi în hepatocite. Astfel, rezultatele obţinute de Bailey et al (1991) indică faptul că sucul de grapefruit inhibă atât mecanismul principal de metabolizare a felodipinei cât şi ulterior calea de metabolizare a dehidrofelodipine. În plus, s-a înregistrat o corelaţie între concentraţiile plasmatice ale felodipinei şi efectele farmacodinamice ale acesteia:

scăderea tensiunii arteriale, intensificarea activităţii cardiace precum şi creşterea frecvenţei reacţiilor adverse (vasodilataţie) (Bailey et al., 1991). Deoarece sucul de grapefruit nu a modificat farmacocinetica felodipină administrate intravenos, s-a emis ipoteza că interacţiunea acesteia cu sucul de grapefruit se datorează inhibării metabolismului presistemic al medicamentului (Lundahl et al., 1997). Mecanismul de acţiune probabil în producerea interacţiunii sucului de grapefruit cu diferite medicamente este inhibarea metabolismului mediat de CYP3A4 la nivelul primului pasaj, în peretele intestinal. Cercetările realizate de Lown et al., (1997) a oferă sprijin în favoarea acestei ipoteze. În acest studiu, realizat in vivo, consumul de suc de grapefruit timp de 5 zile a determinat o reducere de 62% a proteinelor CYP3A4 din enterocitele de la nivelul intestinal. De asemenea, a avut loc o creştere de 3 ori a ASC pentru felodipină şi de 5 ori a Cmax, respectiv. În schimb, nu a avut loc modificarea nivelului CYP3A4 mRNA la nivel intestinal sau hepatic, a activităţii CYP3A4,

a glicoproteinei P la nivel intestinal sau a CYP3A5 la nivelul colonului. Mai mult, nivelui intestinal al CYP2D6 şi CYP1A1 a rămas neschimbat. Aceste observaţii au dus la concluzia că scăderea expresiei CYP3A4 în peretele intestinal în urma consumului de suc de grapefruit nu se bazează numai pe inhibarea competitivă. Deoarece nivelul CYP3A4-ARNm în intestinul subtire nu s-a modificat, se sugerează că sucul de grepfrut a redus, probabil, conţinutul de proteine CYP3A4 prin mecanism posttranscriptional, eventual prin degradarea accelerată a CYP3A4 prin mecanismul inhibiţie-sinucidere. Astfel, restaurarea activităţii CYP3A4 ar necesita sinteza de novo a enzimelor (Lown et al., 1997).

Rezultatele sunt în concordanţă cu studiile realizate de Lundahl et al. (1995), care

a arătat că efectul unei doze unice de suc de grapefruit asupra farmacocineticii

felodipinei este prezent chiar şi atunci când sucul a fost consumat cu 24 de ore înainte de administrarea medicamentului. Deşi sucul de grapefruit nu a afectat concentraţia de P-gp in intestinul subţire, funcţia acestei proteine transportoare se poate modifica în alt mod. Componentele grapefruitului inhibă funcţia P-gp în celulele CaCO-2 in vitro; în plus, inhibarea P-gp poate fi responsabilă pentru efectul sucului de grapefruit asupra farmacocineticii ciclosporinei in vivo (Takanaga et al., 1998;. Edwards et al., 1999).

13

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

II.4.5.1. Ingrediente active din sucul de grapefruit – flavonoide şi furanocumarine Sucul de grapefruit (Citrus paradisi) conţine numeroase componente flavonoidice structural diferite; multe dintre acestea se găsesc în alte plante (unele cunoscute şi utilizate ca plante medicinale) şi fructe. Flavonoidul cel mai des întâlnit în sucul de grapefruit este naringina, considerată responsabilă de gustul amar al unor părţi ale fructului; concentraţiile de naringină variază pe o paletă foarte largă de valori în intervalul 100-800 mg/L, pentru produsele preparate în gospodărie şi consumate imediat şi 200 mg/L - 500 mg/L în preparate comerciale de suc de grapefruit (Ameer et al., 1996; Hagen et al., 1965; Kupferschmidt et al., 1995). Alte flavonoide prezente în fructul de grapefruit şi implicit în suc, mai ales sub formă de glicozide includ narirutin, hesperidina, quercetin, kaempferol, şi apigenina (Guengerich et al., 1990). Naringina şi agliconul său naringenina sunt cunoscute ca inhibitori competitivi ai CYP3A4, mediatori ai metabolizării medicamentelor în microzomii hepatici umani (Guengerich et al., 1990; Miniscalco et al., 1992.). Pe baza acestei proprietăţi a naringinei şi pe existenţa sa în suc ca reprezentant cantitativ a flavonoidelor s-a formulat mecanismul prin care se produce interacţiunea farmacocinetică dintre sucul de grapefruit şi medicamente. Mai mult decât atât, naringina este absentă din sucul de portocale, pentru care, la un moment dat s-a demonstrat că nu afectează farmacocinetica felodipinei sau a ciclosporinei (Bailey et al., 1991; Yee et al., 1995). Naringenina, agliconul naringinei este eliberată din glicozid prin scindarea enzimatică a componentei glucidice, eventual în intestinul subţire; ulterior aceasta este supusă conjugării cu acidul glucuronic (Fuhr et al.,1995). In vitro, naringenina este confirmat ca inhibitor al metabolismului medicamentelor mai activ decât naringina. În studiile in vivo, naringenina nu a fost evidenţiată în plasmă; compusul excretat pe cale renală are concentraţii reduse, comparativ cu doza de naringină administrată, în timp ce glucuronoconjugatul naringeninei a avut concentraţii mai mari în plasmă şi în urină. Aceste variaţii ale distribuţiei şi eliminării naringeninei au sugerat că efectul inhibitor al acestor flavonoizi prezenţi în sucul de grapefruit se manifestă la nivelul intestinului subţire. Cu toate acestea, naringina administrată sub formă de soluţie apoasă sau sub formă de capsule, în concentraţiile în care este prezentă în sucul de grapefruit nu a afectat farmacocinetica dihidropiridinei in vivo (Bailey et al., 1993). Cvercetina este un alt compus flavonoidic al sucului de grapefruit (Fig II.10) care acţioneaza ca un inhibitor potent al CYP3A4 in vitro. Nefiind un compus specific pentru sucul de grapefruit rolul lui în producerea interacţiunilor farmacocinetice aliment - medicament nu a fost aprofundat. Mai mult, in vivo quercetina nu a afectat farmacocinetica nifedipinei (Rashid et al., 1993).

14

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Aprofundarea cercetărilor în scopul descifrării mecanismului interacţiunilor farmacocinetice aliment-medicament, a componentelor responsabile şi a intensităţii acestui fenomen care ar putea avea semnificaţii clinice severe a condus la orientarea atenţiei spre un alt grup de componente ale fructelor citrice, şi în special a fructelor de grapefruit. Astfel, Edwards et al., (1996) au demonstrat că 6', 7'-dihidroxi-bergamotina, furanocoumarina majoră în sucul de grepfrut (extractibilă în clorură de metilen) poate inhibă formarea de 6-hidroxi-testosteron mediată de CYP3A4 în microzomii hepatici de şobolan. Studii ulterioare au confirmat că 6',7'-dihidroxi-bergamotina determină o scădere dependentă de doză a activităţii catalitice a CYP3A4 uman şi a imunoreactivităţii acestei enzime (Schmiedlin-Ren et al., 1997).

II.5.ANTINFLAMATOARE NESTEROIDIENE – DICLOFENAC. ASPECTE GENERALE Antinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă una din cele mai utilizate clase de medicamente care însumează proprietaţi analgezice, antipiretice şi antiinflamatorii, cu caracter simptomatic. Prototipul este acidul acetilsalicilic care prezintă toate aceste efecte de intensitate moderată. Ele sunt folosite în diferite boli inflamatorii, mai ales în afectiunile reumatice şi sunt denumite astfel pentru a fi deosebite de antiinflamatoarele steroidiene reprezentate de glucocorticoizi. Diclofenacul se absoarbe repede şi complet din tubul digestiv (100% după administrare orală), dar disponibilitatea sistemică este de aprox. 50%, restul fiind metabolizat la primul pasaj hepatic. Concentraţiile plasmatice maxime sunt atinse în curs de 2 ore dupa administrarea orală; concentraţiile plasmatice utile: 1-3 ug/ml. Dozele repetate nu conduc la acumularea de diclofenac în plasmă. Farmacocinetica diclofenacului a fost studiată după administrarea i.v. rapidă şi după o doză orală unică la voluntari sănătoşi. 50% din doza orală absorbită nu ajunge în circulaţia sistemică, ceea ce reflectă un efect de prim pasaj. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 99,7% (în special de albumină). Timpul de înjumătaţire plasmatica este de 1-2 ore, dar medicamentul se menţine mai mult în lichidul sinovial decât în plasmă (până la 11 ore). Nu este detectabil în laptele matern. Metabolizat în proporţie mare în ficat, prin glucuronoconjugare şi hidroxilare (fenil – hidroxilarea diclofenacului este catalizată de CYP P450 3A4 si 2C9). Metaboliţii se elimină 2/3 prin urină şi 1/3 prin bilă. Un metabolit principal la om este compusul 4-hidroxi-diclofenac. Aproximativ 90% din doza orală este excretată în primele 96 de ore după administrare (Dictionar Vidal, http://www.vidal.fr/). Diclofenacul (în toate formele), este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la diclofenac şi produse care conţin diclofenac. Diclofenac nu trebuie administrat la pacienţii care au prezentat astm bronşic,

15

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

urticarie, sau reactii de tip alergic după ce au luat aspirină sau alte AINS (reacţii severe, rareori fatale). Simptomele de supradozare includ pierderea cunoştinţei, cresterea presiunii intracraniene si pneumonie de aspiraţie; DL 50: 390mg/kg (pe cale orală, la şoareci). Datele din literatura de specialitate privind interacţiunile potenţiale medicament - aliment, în general şi medicamente – suc de grapefruit în special, sunt total insuficente şi de aceea considerăm oportuna evaluarea farmacocineticii interacţiunii diclofenac - suc de grapefruit, prin experimente pe animale de laborator şi prin studii clinice. Rezultatele cercetărilor pot contribui la optimizarea administrării medicamentelor, în sensul adaptării dozelor, în funcţie de influenţa sucului de grapefruit asupra biodisponibilitaţii medicamentului administrat simultan. Interesul ştiinţific pentru studierea interacţiunilor dintre sucul de grapefruit şi medicamente cu administrare orală din numeroase clase terapeutice este confirmat de numărul foarte mare de publicaţii care rapotează rezultatele cercetării farmacocineticii acestor interacţiuni prin experimente pe animale de laborator sau prin studii clinice pe subiecţi sănătoşi. Pentru medicamentul selectat pentru studiu (Diclofenac), datele prind interacţiunile farmacocinetice cu alimentele, în general, şi cu sucul de grapefruit, în special, sunt relativ puţine (Mahgoub, 2002).

Capitolul III STUDIUL INTERACŢIUNII FARMACOCINETICE DINTRE DICLOFENAC ŞI SUCUL DE GRAPEFRUIT

Obiective Validarea metodei HPLC de determinare a diclofenacului din plasma de şobolan. Studiul experimental al interacţiunii farmacocinetice dintre diclofenac şi sucul de grapefrut.

III.2.4. Raport de validare Parametri de performantă ai metodei analitice care s-au evaluat:

specificitate, liniaritate, limita inferioară de cuantificare, precizie şi acurateţe, regăsirea, validarea diluţiei probelor biologice

Rezultatele validării şi concluzii III.2.4.2. Specificitatea:

Nu au fost observate interferenţe la timpul de retenţie al diclofenacului (1.9 minute). (Fig. III.7). In fig.III.8 este prezentată cromatograma unei probe cu diclofenac la limita de cuantificare (48.7 ng/ml plasma).

16

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Intens. 5000 4000 3000 2000 1000 0 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75
Intens.
5000
4000
3000
2000
1000
0
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
2.00
2.25
Time [min]

Fig.III.7. Blank de plasma pentru testarea specificitatii

Intens. 4 x10 1.5 1.0 0.5 0.0 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75
Intens.
4
x10
1.5
1.0
0.5
0.0
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
2.00
2.25
Time [min]

Fig.III.8. Cromatograma unei probe cu diclofenac, la limita de cuantificare

III.2.4.3. Liniaritatea Curbele de calibrare au fost liniare – cu precizie şi acurateţe corespunzătoare- în intervalul de concentraţii 48.7-3120 ng/ml. (Tabel III.7). Coeficienţii de corelare au fost mai mari decât 0.995. Concentraţiile re- calculate pe baza curbei ce calibrare demonstrează că rezidualii nu au o anume tendinţă raportat la concentraţie. O curbă de calibrare a analitului în matrice este prezentată în figura III.9.

calibrare a analitului în matrice este prezentat ă în figura III.9. Fig.III.9. Curba de calib rare

Fig.III.9. Curba de calibrare a diclofenacului

17

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

III.2.4.4. Limita inferioară de cuantificare Limita inferioară de cuantificare (cel mai scăzut nivel la care acurateţea şi precizia nu depăşesc +/-20%) a fost de 48.75 ng/ml diclofenac. Precizia şi acurateţea pentru determinări în aceeaşi zi au fost de 7.0% şi 12.9%. Precizia şi acurateţea pentru determinări în zile diferite au fost de 18.9% şi –4.1% (Tabelele III. 8; III.9).

Tabel III.8

Acuratetea, precizia si regasirea pentru determinari in aceeasi zi

Concentratia

Concentratia masurata ng/ml (± D.S.)

 

Acuratetea

 

nominala ng/ml

Precizia %

%

Regasirea % (± D.S.)

48.75

55.03

3.85

7.0

12.9

90.1

8.2

146.25

154.67

12.01

7.8

5.8

106.0

9.0

292.50

288.26

12.79

4.4

-1.4

90.7

4.1

585.00

608.63

29.71

4.9

4.0

101.1

5.0

Tabel III.9

Acuratetea, precizia si randamentul pentru determinari in zile diferite

Concentratia

Concentratia masurata ng/ml (± D.S.)

 

Acuratetea

 

nominala ng/ml

Precizia %

%

Regasirea % (± D.S.)

48.75

46.75

8.82

18.9

-4.1

83.4

9.4

146.25

155.79

4.20

2.7

6.5

103.1

11.8

292.50

302.03

13.44

4.4

3.3

99.9

6.6

585.00

621.46

14.96

2.4

6.2

100.9

6.3

III.2.4.5. Precizia şi acurateţea Precizia şi acurateţea pentru cele trei niveluri testate au fost mai mici decât +/- 15%, atât pentrru determinările în aceeaşi zi cât şi pentru cele din zile diferite (Tabelele 2 si 3). III.2.4.6. Regăsirea Regăsirea medie a analitului variază între 83% si 106% pentru limita de cuantificare şi cele trei niveluri de concentraţii de control testate. III.2.4.7. Validarea diluţiei Diluţiile analitului în matricea biologică se poat face cu un coeficient de variaţie sub 8.47% şi o acurateţe sub –6.3% , pentru determinări în aceeaşi serie sau serii diferite.

18

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

III.3. STUDIUL INTERACŢIUNII FARMACOCINETICE DINTRE DICLOFENAC ŞI SUCUL DE GRAPEFRUI III.3.2. Aplicarea modelului experimental. Etapa clinică Determinarea concentraţiei principiului activ în plasma sângelui de şobolan a relevat diferenţe total nesemnificative între cele trei moduri de administrare a diclofenacului şi a sucului de grapefruit. În continuare, studiul farmacocinetic „Diclofenac – suc de grapefruit” a fost realizat pe două loturi a câte 30 de şobolani. Lotul I, a primit (gavaj gastric) câte 2 ml suc de grapefruit, proaspăt preparat prin presarea manuală a fructelor (grapefruit roşu), şi după 30 de minute, diclofenac (soluţie apoasă) în concentraţie de 10 mg /kg corp. Deoarece, în etapa preliminară a studiului s-a stabilit că după 12 ore de la administrare, diclofenacul nu mai este prezent în plasmă, recoltarea sîngelui (din plexul orbital) s-a realizat la intervale de 30, 60, 90, 120 minute, 3h, 4h, 6h, 8h, 10 h şi 12 ore de la administrarea medicamentului. Pentru fiecare interval de timp s-au recoltat probe de sânge de la 5 animale. Sângele a fost centrifugat imediat după recoltare, iar plasma a fost păstrată la congelator (- 36 grade C) pâna la analiza HPLC/MS, prin metoda de dozare validată anterior. Lotul II a primit câte 2 ml apă şi, după 30 de minute 10 mg diclofenac/kg. Recoltările au fost realizate la aceleaşi intervale şi prelucrate în aceleaşi condiţii cu cele de la lotul I.

III.3.3. Etapa analitica. Rezultate Pentru dozarea diclofenacului din plasma de sobolan s-a folosit cromatografia de lichide de înaltă performanţă cuplată cu spectrometria de masa (HPLC-MS), metoda standardului extern. Metoda a fost validată conform protocoalelor în vigoare pentru stabilirea condiţiilor de aplicare a metodelor HPLC.

III.3.4. Etapa farmacocinetică Profilurile plasmatice suprapuse ale diclofenacului, în funcţie de perioada de administrare (cu sau fără sucul de grapefruit), sunt prezentate în Fig. III:10 (grafic cartezian) respectiv Fig III.11 (grafic logaritmic), n=5.

19

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

3500 diclofenac singur 3000 diclofenac + suc de grapefruit 2500 2000 1500 1000 500 0
3500
diclofenac singur
3000
diclofenac + suc de grapefruit
2500
2000
1500
1000
500
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Timp (ore)
Concentratia diclofenac (ng/ml)

Fig. III.10. Profiluri plasmatice ale diclofenacului administrat singur, respectiv împreună cu sucul de grapefruit, grafic cartezian, n=5

Discuţii. Mecanismul interacţiunii Prin analiza vizuală a profilurilor plasmatice, după cum era de aşteptat, se observa concentraţii de diclofenac mai mari în cazul co-administrării de suc de grapefruit. Totuşi, se observă o mare variabilitate în cadrul probelor prelevate la aceiaşi timpi dar de la şobolani diferiţi (Figurile III.12-III.16); valorile parametrilor farmacocinetici (arie de sub curbă, T max, C max scot în evidenţă tendinţa de creştere a concentraţiilor plasmatice ale diclofenacului administrat simultan cu sucul de grapefruit. Acest lucru se poate explica atât prin farmacocinetica diclofenacului, caracterizată de variabilitate inter-individuala mare, dar şi de specificul experimentului clinic – administrare/ sacrificare animal la un anumit interval de timp, ceea ce induce un plus de variabilitate. Pornind de la concentraţiile plasmatice ale diclofenacului, s-a realizat analiza farmacocinetică non-compartimentală. Principalii parametri farmacocinetici determinaţi au fost:

concentraţia maxima plasmatică (Cmax),

timpul de atingere al acesteia (Tmax),

aria de sub curba concentraţiilor plasmatice în funcţie de timp

(ASC). timpul de înjmătaţire (t½)

timpul mediu de rezidenţă în organism (TMR).

Primii doi parametri dau indicaţii asupra vitezei de absorbţie, iar ASC despre marimea absorbţiei. De asemenea, au fost calculaţi şi parametri farmacocinetici precum timpul de injmatăţire (t½) şi timpul mediu de rezidenţa

în organism (TMR).

20

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

Analiza farmacocinetică s-a realizat cu ajutorul unui program de calculator special conceput pentru acest lucru – programul Kinetica (TermoLabSystems, SUA). Rezultatele calculelor farmacocinetice sunt prezentate detaliat în Anexa I: Detalierea calculelor farmacocinetice şi statistice pentru diclofenac. Parametrii farmacocinetici ai diclofenacului sunt prezentaţi în Tabelul III.11, pentru toti subiecţii incluşi în studiu.

Tabel III.11 Principalii parametri farmacocinetici ai diclofenacului administrat singur sau in combinaţie cu sucul de grapefruit.

   

Diclofenac

Diclofenac + suc de grapefruit

Parametrul

singur

Cmax (ng/ml)

 

1384.56

 

2262.59

 

Tmax (ore)

 

3

 

2

ASClast (ng/ml*ora)

   

7101.78

 

9233.88

 

ASCtot (ng/ml*ora)

   

7652.13

 

9527.67

 

%ASCextra

 

7.19

 

3.08

t1/2

 

2.33

 

2.35

timp mediu de rezidenta (ore)

   

4.35

 

3.91

Analizand

rezultatele

analizei

farmacocinetice

efectuate,

se

poate

observa că:

Diclofenacul are concentraţii plasmatice la şobolan considerabil mai mari în cazul co-administrării de suc de grapefruit decât administrat singur. Deoarece doza administrate (raportată la kg masa corporală) a fost acceaşi, această observaţie dovedeşte existenţa interacţiunii farmacocinetice dintre diclofenac şi sucul de grapefruit.

Dintre parametrii farmacocinetici calculate ai diclofenacului, Cmax creste de la 1384.5 ng/ml (diclofenac administrat singur) la 2262.6 ng/ml (diclofenac+suc de grapefruit). Aceste valori corespund la o biodisponibilitate relativă de 163.4%, sau altfel spus concentraţiile diclofenacului coadministrat cu suc de grapefruit cresc cu 63.4% faţă de normal, din cauza interacţiunii farmacocinetice. Deoarece creşterea Cmax poate fi corelată atât cu creşterea cantitaţii substanţei absorbite, cât şi cu viteaza de absorbţie, utilizând doar valorile Cmax nu se poate preciza mecanismul/locul de interacţiune farmacocinetică.

Un alt parametru farmacocinetic care se modifică este aria de sub curba, ce creşte de la 7652.1 ng/ml*ora la 9527.7 ng/ml*ora. Aria de sub curba este un

21

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

parametru ce se corelează cu cantitatea de substanţă ce ajunge în circulaţia sistemică. Biodisponibilitatea relativă a diclofenacului administrat cu sucul de grapefruit faţă de diclofenacul singur este egală cu 124.5%. Cu alte cuvinte, în cazul administrării cu suc de grapefruit, în circulaţia sistemică va ajunge cu 24.5% mai mult diclofenac decât dacă acesta este administrat singur. Cresterea ariei de sub curbă în cazul coadministrării diclofenacului cu sucul de grapefruit constituie şi în acest caz o dovadă a interacţiunii farmacocinetice.

Există parametri farmacocinetici ai diclofenacului a căror variaţie nu este marcantă între cele două tratamente. Este vorba de timpul de injumătăţire, cu valori similare, timpul mediu de rezidenţă şi Tmax. Deşi diferenţa între Tmax este de la 3 ore (diclofenac singur) la 2 ore (diclofenac + suc de grapefruit), diferenţa nu e relevantă datorită valorilor discrete ale parametrului Tmax (între 2 si 3 ore nu poate lua altă valoare deoarece nu au existat prelavari). In astfel de situaţii, diferenţele observate nu se considera semnificative.

Faptul că timpii de înjumătăţiţi ai diclofenacului sunt similari indiferent de modul de administrare (singur sau cu suc de grapefruit), dovedeşte faptul că nu există o interacţiune la nivelul eliminării substanţei; deci sucul de grapefruit nu inflenţează capacitatea organismului de a elimina aceasta substanţă.

Din moment ce funcţia de eliminare a diclofenacului nu este afectată de sucul de grapefruit, dar totuşi parametrii Cmax si ASC dovedesc existenta interacţiunii, aceasta se poate explica doar prin creşterea biodisponibilităţii datorită scăderii efectului primului pasaj intestinal sau hepatic, fie prin inhibiţia directa a izoenzimei CYP2A4 (ce există în proporţie de 40% în intestin), fie prin inhibiţia glicoproteinei P, cu rol de “pompa” ce scoate substanţa medicamentoasă din celula intestinală, impiedicând sau diminuând absorbţia acesteia. Rezultatele acestui studiu experimental sunt în deplină concordanţă cu cele publicate de Mahgoub (2002). Asocierea sucului de grapefruit cu diclofenacul (doze de diclofenac de 1,0; 2,5; 5,0 mg/kg corp administrate la şobolan concomitent cu sucul de grapefruit), reduce volumul edemului labei indus cu carageenan în proporţie de 19 – 47%, datorită creşterii biodisponibilităţii medicamentului. De asemenea, rezultatele noaste confirmă implicarea sucului de grapefruit în modularea activităţii enzimatice a complexului CYP, izoforma CYP3A4. Mecanismul prin care pare a fi inactivată enzima CYP3A4 este descris de mai mulţi autori. Astfel, Masubuchi et al., (2001) a demonstrat că incubarea diclofenacului cu microzomi hepatici umani în prezenţa NADPH a condus la scăderea activităţii 6-hidroxilare a testosteronului. Această reducere a activităţii şi a timpului de reacţie, evaluată prin urmărirea cineticii dependentă de concentraţie, presupune metabolizare oxidativă, rezistenţa la

22

Studiul unor interacţiuni aliment - medicament

reducerea glutationului, sugerând c