III.17.2.

Interaciuni medicament-aliment Transformrile sociale, economice i culturale din ultimele decenii au modificat considerabil viziunea populaiei fa de regimul alimentar, respectiv fa de medicament. Interesul crescut pentru un regim de via sntos, orientarea pregnant spre medicina alternativ, abundena produselor pe baz de plante medicinale, vitamine, alimente funcionale constituie c teva dintre motivele care impun farmacistului o bun pregtire !n ceea ce !nseamn nutriie. "pecialistul este cel ce furnizeaz informaii valoroase !n legtur cu regimul alimentar i utilizarea prudent a medicamentului respectiv suplimentelor alimentare. Interaciunea medicament-aliment poate avea un impact semnificativ privind aciunea farmacologic a medicamentului utilizat, rezult nd o reacie terapeutic inadecvat sau un rspuns to#ic. $ulte dintre interaciunile medicament-aliment afecteaz absorbia i metabolizarea acestora. %numite alimente afecteaz gradul de absorbie al medicamentului acceler nd sau diminu nd cantitatea absorbit, pot afecta timpul !n care medicamentul atinge ma#imul concentraiei plasmatice. &actorii care reduc timpul de absorbie sau biodisponibilitatea unui medicament vor micora aria de sub curba '%()* concentraie plasmatic - timp. +e e#emplu un medicament utilizat !n tratamentul pneumoniei cauzate de Pneumocystis carinii se recomand a fi administrat !mpreun cu alimente bogate !n grsime, absorbia acestuia fiind mult !mbuntit !n acest conte#t. ,n caz contrar biodisponibilitatea acestuia este mult sczut. Interaciunile medicament-aliment pot aprea i ca urmare a interaciunilor farmacodinamice. +e e#emplu, c nd pacienii au o diet cu cantiti semnificative de vitamina -, ei pot pierde efectul anticoagulant al .arfarinei i a altor anticoagulante cumarinice. /itamina - este un cofactor necesar activrii factorilor de coagulare i inverseaz efectul .arfarinei. )a urmare un regim alimentar bogat !n vitamina - duce la apariia riscului ineficacitii tratamentului cu .arfarin i poate provoca apariia diverselor tromboembolii0 tromboz, embolie pulmonar sau infarct. 1rincipiile i terminologia farmacocinetic folosit pentru descrierea interaciunilor medicament-aliment este similar cu cea utilizat !n cazul interaciunilor medicamentoase. +ac se urmresc tabelele urmtoare se poate observa cum alimentele mresc sau micoreaz absorbia medicamentelor. Medicamente a cror absorbie este crescut de alimente Medicament Antibiotice )efuro#im )laritromicin 2itrofurantoin Antifungice 3riseofulvin Antiprotozoarice %tiva4uone Antivirale "a4uinavir Hipocolesterolemiante 5ovastatin Instruciuni % se lua cu lapte. % se lua cu alimente. % se lua cu alimente. % se lua cu alimente. % se lua cu alimente bogate !n grsimi. % se lua cu alimente bogate !n grsimi. % se lua seara cu alimente.

Medicamente a cror absorbie este micorat de alimente %mo#icilin, &eno#imetilpenicilin, Antibiotice Trimetoprim, )iproflo#acin, 6ritromicin Antituberculoase 6tambutol, Izoniazid, 7ifampicin Antivirale Indinavir, 8alcitabin Antifungice Itraconazol Antitiroidiene de sintez 1ropiltiouracil Inhibitori ai enzimei de $oe#ipril, )aptopril, 9uinopril conversie Betablocante %cebutolol, 2adolol Blocante ale canalelor de 2icardipina, 2itrendipina calciu Antipakinsoniene )arbidopa : 5evidopa Inhibitori ai acetilcolinesterazei utilizai n Tacrin boala Alzheimer %dministrarea acestor medicamente !mpreun cu alimentele duce la reducerea efectului terapeutic al acestora. %dministrarea acestora se face separat '1-2 ore distan de mas*. (nele din aceste medicamente pot cauza un disconfort abdominal pronunat c nd sunt luate pe nem ncate ' jeun*. ,ntruc t acest disconfort poate depi ca importan efectul asupra absorbiei, specialistul trebuie s fie prudent i s avertizeze pacientul s !nsoeasc aceast medicaie cu o mas. 2utriionistul ;oac un rol important !n identificarea unor interaciuni medicamentaliment semnificative, prin evaluarea studiilor farmacocinetice din literatura de specialitate sau identific nd sc<imbrile !n )ma# sau %()= se poate, de asemenea, prevedea un potenial efect advers 'reacii adverse doz-dependente, predictibile*. 6ste important s ne reamintim c probabilitatea unei to#iciti crescute este mai mare la medicamentele cu indice terapeutic mic. (n astfel de e#emplu !l constituie teofilina !n forme farmaceutice cu eliberare prelungit. +ac se administreaz o astfel de form farmaceutic cu teofilin !mpreun cu alimente, are loc o eliberare complet i imediat a substanei active, cauz nd o to#icitate semnificativ - fenomen cunoscut ca supradozare relativ. Interaciunile medicament-aliment afecteaz clearance-ul unui medicament prin alterarea metabolizrii acestuia. $etabolizarea via sistemul citocrom 1>?@')A1* este pentru multe medicamente o cale important de eliminare. "istemul )A1 >?@ este alctuit din enzime o#idative aflate !n tractul digestiv i ficat. $ulte interaciuni medicament-medicament au fost identificate invoc nd enzimele )A1B%>, 2+C, 1%2 i 2)D. $edicamentele sau alimentele pot aciona in<ib nd sau induc nd activitatea acestor enzime. "ucul de grapefruit in<ib enzima )A1B%>, diminu nd gradul de metabolizare i induc nd creterea concentraiei plasmatice a medicamentului. "ucul de grapefruit afecteaz enzimele )A1 din tractul gastro-intestinal i reduce clearance-ul presistemic 'Eprimul pasa; intestinalF*, dar nu afecteaz enzimele )A1 <epatice. Interaciunile medicament-aliment pot fi cauzate de nutrieni specifici ca0 - proteine - carbo<idrai - aminoacizi 2

 $esele bogate !n grsimi mresc de obicei absorbia medicamentelor, acest efect fiind unul secundar celui de stimulare a enzimelor gastrointestinale i <epatice. %limentele administrate !n acelai timp cu medicamentele !nt rzie absorbia medicamentelor. )reterea v scozitii asociate cu ingestia de polimeri, cum sunt fibrele sau suspensiile, !nt rzie tranzitul gastrointestinal i absorbia medicamentelor. %pa, buturile carbogazoase i sucurile de fructe afecteaz dizolvarea medicamentelor. ,n cele mai multe cazuri pacienii sunt !ncura;ai s-i administreze medicamentele cu lic<ide, !ns dac acestea reduc semnificativ pG-ul sucului gastric pot altera dizolvarea i degradarea medicamentului. 1rezena <ranei !n tractul gastro-intestinal crete flu#ul sanguin !n intestine via capilarele sistemului splan<ic. $edicamentele cu o metabolizare crescut !ntr-o prim-faz, cum sunt beta-blocantele 'propanolol, metoprolol* sau antiaritmicele 'propafenon*, sunt rapid transportate !n sistemul portal. ) teva informaii pe care un specialist practician trebuie s le cunoasc, referitor la interaciunile medicament-aliment0 Hrice !nt rziere sau reducere a duratei tranzitului poate afecta absorbia medicamentului. 3astropareza diabetic !nt rzie golirea gastric. &actori ca aclor<idria la v rstnici pot afecta absorbia medicamentelor ce necesit un pG acid. ,ndeprtarea c<irurgical a unor pri a tractului 3I 'sindromul intestinului scurt I dumping syndrome, gastrectomia* sau boli intestinale inflamatorii 'boala )ro<n* pot scdea capacitatea absorbant a tractului 3I. $edicamentele administrate prin tuburile de <rnire plasate sub nivelul pilorului ';e;unostomie* ocolesc stomacul. %bsorbia Jetoconazolului necesit un mediu acid i nu trebuie administrat prin tubul ;e;unostomic. 1acienii care nu pot m nca e#perimenteaz perioade prelungite fr stimulare enteral, cauz nd atrofia mucoasei intestinale. "cderea flu#ului sanguin splan<ic asociat cu insuficiena cardiac i cu boli <epatice poate scdea absorbia sistemic a medicamentelor. &actorii anatomici, patologici sau iatrogeni pot afecta funcionalitatea tractului 3I i ulterior absorbia medicamentelor. azuri speciale0 1. $inimalizarea riscului interaciunii medicament-aliment !n cazul nutriiei enterale i administrarea de fenitoin. 7ecomandri0 Grnirea nasogastric s fie oprit cu dou ore !naintea dozei zilnice de fenitoin= Grnirea prin tub se reia dup dou ore de la administrarea fenitoinei. +oza trebuie astfel calculat 'K@@-1C@@ mg:zi* !nc t s se menin o concentraie seric terapeutic 'adaptarea farmacoterapiei !n funcie de criteriul farmacocinetic I therapeutic drug monitoring*. 2. +epleia de electrolii 1acienii !n stare critic i acei pacieni cu malnutriie datorit cancerului i <ipermetabolismului, !n general necesit nutriie parenteral pe perioada B

spitalizrii. 6#ist studii efectuate pe animale care demonstreaz c nutriia parenteral altereaz activitatea o#idant a enzimelor <epatice citocrom 1>?@. "tudiile clinice confirm c nutriia parenteral interacioneaz cu sistemul citocrom 1>?@ i evideniaz sc<imbri !n clearance-ul medicamentelor. +epleia de potasiu, magneziu, fosfat poate avea urmri grave !n cazul unor pacieni din categoria celor mai sus-amintii, de aceea este important de tiut pentru un nutriionist care sunt medicamentele care accentueaz pierderea acestor electrolii. Tabelele de mai ;os detaliaz clasele de medicamente care produc depleia de potasiu, magneziu, fosfat0 lasa +iuretice tiazidice +iuretice de ans $ineralocorticoizi 3lucocorticoizi %ntifungice Medicamente care cauzeaz depleia de potasiu Medicament <idroclortiazid furosemid, torsemid, bumetanid fludrocortizon'* metilprednisolon'* amfotericina L

Medicamente care cauzeaz depleia de magneziu lasa Medicament +iuretice tiazidice <idroclorotiazid +iuretice de ans furosemid, bumetanid, torsemid, acid etacrinic %ntibiotice gentamicin, tobramicin, amiJacin %ntivirale foscarnet %ntiprotozoarice pentamidin %ntifungice amfotericina L Imunosupresive ciclosporin %ntineoplazice cisplatin lasa )<elatori de fosfai %ntiulceroase +iuretice Medicamente care cauzeaz depleia de fosfai Medicament antiacide cu coninut de calciu i aluminiu sucralfat acetazolamida

B. Marfarina Marfarina este un anticoagulant asociat cu un numr mare de interaciuni medicament-aliment= acioneaz prin in<ibarea reductazei <epatice, o enzim responsabil pentru conversia formei de stocare a vitaminei - !n forma activ 'vit -1*. 1acienii care se trateaz cu .arfarin trebuie s urmeze o diet cu un coninut ec<ilibrat de vitamina - '@,?-1 g:Jg corp*. 1entru a veni !n spri;inul pacienilor tratai cu .arfarin, farmacistul trebuie s se asigure de urmtoarele0 pacientul s primeasc informaii prin consiliere i materiale informative suplimentare= s aib lista cu alimentele cu un nivel ridicat de vitamina - 'legume cu frunze verzi, fasole, ceai verde, nut, anumite tipuri de ulei*= pacientul s evite variabilitatea !n cantitatea de m ncare !n special !n alimentele cu coninut ridicat !n vitamina -=

>

 pacientul s informeze farmacistul de administrarea oricrui supliment alimentar sau pe baz de plante respectiv alte medicamente prescrise sau neprescrise= vitamina - endogen poate fi afectat de o serie de intervenii farmacologice 'antibioticele cu un spectru larg reduc biosinteza endogen a vitaminei -*. Aliment )afea )ola "uc de fructe 5apte )eai 1 ine )ereale Hrez "pag<ete (nt Lr nz Hu $argarin $aionez "panac oninutul n vitamina ! a anumitor alimente oninut n vit ! Aliment oninut n vit k "czut "oia )rescut "czut $sline $ediu "czut Lanane "czut "czut "truguri "czut "czut 3rapefruit "czut "czut 1ortocale "czut "czut )arne de vit "czut "czut )arne de pui "czut "czut Ton "czut "czut )arne de curcan "czut "czut %vocado $ediu "czut &asole $ediu $ediu Lrocoli, varz )rescut )rescut "alat )rescut )rescut 7oie, ardei "czut

>. 3lucocorticoizii 3lucocorticoizii sunt cele mai obinuite medicamente ce induc osteoporoza. 1revenirea osteoporozei induse de corticosteroizi trebuie s includ !ntreruperea medicamentului ori de c te ori este clinic posibil. 7esponsabilitatea farmacistului vis-a-vis de pacienii care sunt !n tratament cu steroizi pe o perioad lung const !n sfaturi de genul0 renunarea la fumat= scderea cantitii de cafea consumat= prevenirea accidentelor care pot cauza fracture= meninerea unei concentraii serice de calciu de minimum 1?@@ mg:zi= utilizarea unei diete bogate !n calciu= verificarea densitii osoase la C-12 luni. ?. %nticonvulsivantele &enitoina i fenobarbitalul sunt ageni anticonvulsivani care reduc absorbia calciului !n intestin. %dministrarea acestor medicamente la bolnavii cronici poate conduce la osteomalacie i ra<itism. &armacistul are obligaia de a recomanda acestor pacieni o diet bogat !n vitamina + sau suplimentarea acesteia cu suplimente alimentare cu vitamina +. )arbamazepina care nu a fost asociat cu alterarea metabolismului calciului poate constitui o alternativ la fenitoin : fenobarbital. &enitoina prezint dezavanta;ul de a reduce concentraia acidului folic av nd drept consecin dezvoltarea anemiei megaloblastice. "uplimentarea acidului folic este !ns corelat cu o scdere a concentraiei de fenitoin. 1rin urmare se recomand pacienilor consumatori de fenitoin, multivitamine conin nd acid folic sau adugarea la regimul medicamentos a 1 mg acid folic : zi !nc de la debutul terapiei. ?

C. "ucul de grapefruit 5ista interaciunilor medicament-suc de grapefruit este !n continu cretere 'vezi tabelul urmtor*. Interaciunile medicamentelor cu sucul de grapefruit Medicament "fecte secundare poteniale Antihipertensive %mlodipin, felodipin scderea tensiunii arteriale 2icardipin, nitrendipin verti; 2ifedipin Blocani ai canalelor de calciu bradicardie marcat /erapamil Antiaritmice %miodaron prelungirea intervalului 9T )<inidin Imunosupresoare 2efroto#icitate, efect presor 'risc crescut )iclosporin de <ipertensiune arterial* #edative somnolen $idazolam, Triazolam, +iazepam An$iolitice verti; Luspiron Anticonvulsivante somnolen )arbamazepin #tatine rabdomioliz, astenie i dureri 5ovastatin, %torvastatin, "imvastatin musculare fluvastatinol i pravastatin nu sunt afectate Antivirale <iperglicemie, parestezii "a4uinavir 6fectele farmacocinetice produse de interaciunea suc de grapefruit-medicament se reflect asupra parametrilor )ma#, %(), timpul de !n;umtire i const !n in<ibarea enzimei )A1B%>, cu creterea biodisponibilitii i scderea clearance-ului presistemic a medicamentelor administrate oral. 6fectul in<ibitoriu se e#tinde pe o perioad de 2> < i se pare c rspunztoare pentru interaciunile cu medicamentele sunt flavonoidele i nonflavonoidele din sucul de grapefruit. 2utriionistul trebuie s se asigure c pacientul este informat asupra interaciunii suc de grapefruit 'pulp, suc proaspt sau congelat* cu diverse medicamente i c un consum zilnic de suc de grapefruit crete posibilitatea acestor interaciuni. 7. In<ibitori de monoaminoo#idaz In<ibitorii de monoaminoo#idaz I$%H dezvoltai !n anii 1D?@ pentru tratarea depresiilor i tulburrilor bipolare nu mai constituie medicaie de prim linie !n psi<iatrie, locul lor fiind luat de medicamentele mai noi ca antidepresivele triciclice, in<ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, litiul, acidul valproic. %genii utilizai pentru tratarea depresiei sunt nonselectivi, in<ibitori ireversibili de monoaminoo#idaz % i L 'vezi tabelul urmtor*. %ntidepresive 'I$%H neselective* %ntibiotice Inhibitori de monoaminoo$idaz &enelzina, tranilcipromina izocarbo#azid 5inezolid C

'cu efecte I$%H neselectiv* %ntiparJinsoniene 'I$%H L selective*

"elegilin

1entru c efectele in<ibitorilor ireversibili persist sptm ni la r nd, trebuie luate !n considerare interaciunile medicament-medicament, respectiv medicament-aliment. $onoaminoo#idazele sunt enzime ubicuitare, inactivarea aminelor endogene se realizeaz !n tractul gastrointestinal i !n esutul cerebral, dar i la nivel periferic. In<ibitorii de monoaminoo#idaz sunt utilizai !n tratarea depresiilor prin creterea concentraiei de norepinefrin i serotonin. Tiramina, o amin prezent !n foarte multe alimente, este descompus !n intestin via enzimelor $%H. ,n tabelul urmtor sunt prezentate principalele alimente ce conin tiramin i admisibilitatea : neadmisibilitatea utilizrii lor !n timpul tratamentului cu I$%H. Aliment Buturi %'ine(cereale %ermis Interaciune minim &epermis iaurturi, bere, vin p ine cu br nz, biscuii cu br nz cacaval, camembert, mozzarela, parmezan, ro4uefort, c<eddar ficat de pui i vit, pete afumat i uscat, mezeluri, c rnai soia, inclusiv pastele cu soia fasole, varz murat, murturi, msline e#tract din coa; de banan deserturi cu br nz dro;die de bere, produse

lapte, cafea ciocolat, buturi decofeinizat, ceai, alcoolice spirtoase buturi carbogazoase toate, cu e#cepia celor ce conin br nz br nz de vaci, lapte, sm nt n, !ng<eat, ou, budinci - cu e#cepia celor cu ciocolat toate tipurile, proaspete sau congelate orice orice tip de legume, proaspete, congelate, conservate, cu e#cepia celor nepermise orice fel de fructe, proaspete, congelate, conservate, sucuri din fructe orice fel de grsime, e#cept nd cele fermentate za<r, miere, bomboane, siropuri biscuii, pr;ituri, erbet, gelatine sare, condimente, arome, nuci, sosuri 7 iaurt 'mai mult de > iaurturi:zi*

%roduse lactate

arne(pete Amidon cartof(orez )egume

<ot-dog, conserve din pete i carne c<ili, mazre c<inezeasc

*ructe

avocado, banane, zmeur, smoc<ine fric bomboane de ciocolat desert cu ciocolat sos de soia, alune

+rsimi ,ulciuri ,eserturi ,iverse

fermentate, glutamat monosodic K. In<ibitori ai pompei de protoni In<ibitorii pompei de protoni suprim aciditatea ceea ce !mpiedic eliberarea ciancobalaminei din proteinele alimentare. %ceasta are ca rezultat imposibilitatea formrii factorilui intrinsec 'factorul Castle* necesari absorbiei vitaminei L12 !n ileon. 1acienii crora li se administreaz oral suplimente alimentare cu vitamina L 12 prezint o absorbie redus a acesteia 'dac aceasta este administrat concomitent cu in<ibitorii pompei de protoni*. ,n acest caz pacienilor trebuie s li se recomande fie administrarea vitaminei L 12 intramuscular sau subcutanat, fie !nlocuirea in<ibitorilor pompei de proton cu antagoniti ai receptorilor G2 'efectul antisecretor al acestora fiind mai redus dec t al in<ibitorilor pompei de protoni*. D. &luoroc<inolonele Ionii bivaleni cum sunt0 )a2N, &e2N, $g2N, 8n2N interacioneaz puternic cu fluoroc<inolonele orale, conduc nd la scderea absorbiei antibioticelor. %ceti ioni c<elateaz antibioticele !n lumenul intestinal i scad efectul antimicrobian. 1acienii trebuie sftuii s separe administrarea acestor ioni 'alimentele care-i conin, respectiv, suplimentele alimentare cu coninut !n ionii amintii mai sus* de cea a antibioticului, cu 2 ore !nainte sau cu >-C ore dup administrarea de produse cu coninut !n calciu, fier, magneziu, zinc. 1@. Izoniazida Izoniazida este un antituberculos de prim linie care in<ib competitiv formarea pirido#inei 'vitamina LC* tradus prin apariia unei neuropatii periferice. 1acienilor sub tratament cu izoniazid li se recomand un regim alimentar bogat !n vitamina LC sau suplimentarea aceste Libliografie 1. "ing< L2. 6ffects of food on clinical p<armacoJinetics. Clin Pharmacokinet. 1DDD=B7021B??. 2. Lauer 5%. Interference of oral p<enOtoin absorption bO continuous nasogastric feedings . Neurology.1DK2=B20?7@-2. B. Meisinger P7, Lellorin-&ont 6. $agnesium and p<osp<orus. Lancet. 1DDK=B?20BD1-C. >. Girsc< P, +alen P6, %nderson +, et al. Hral anticoagulants0 mec<anism of action, clinical effectiveness, and optimal t<erapeutic range. Chest. 2@@1=11D'suppl 1* 0K"-21". ?. HQ 7eillO 7%, 7Otand +%. R7esistanceR to .arfarin due to unrecognized vitamin supplementation. N ngl ! "ed. 1DK@=B@B01C@-1. C. Loot< "5, "ado.sc<i P%, Mei<rauc< P5, et al./itamin - 1 'p<Olo4uinone* content of foods0 a provisional table. ! #ood Comp $nal. 1DDB=C01@D-2@. 7. %merican )ollege of 7<ematologO TasJ &orce on Hsteoporosis 3uidelines. 7ecommendations for t<e prevention and treatment of glucocorticod-induced osteoporosis. $rthritis %heum.1DDC=BD017D1-K@1. K. $ic<ael L%, Lloc< 1%, Molfe &, et al. &ractures in r<eumatoid art<ritis0 an evaluation of associated risJ factors. ! %heumatol. 1DDB=2@01CCC-D. D. 5il;a PP, -ivisto -T, 2euvonen 1P, +uration of effect of grapefruit ;uice on t<e p<armacoJinetics of t<e )A1B%> substrate simvastatin. Clin Pharmacol &her. 2@@@=CK0BK>D@. K

1@. -antola T, -ivisto -T, 2euvonen 1P. 3rapefruit ;uice greatlO increases serum concentrations of lovastatin and lovastatin acid. Clin Pharmacol &her. 1DDK=CB0BD7->@2. 11./incent P, Garris "I, &oulds 3, et al. 5acJ of effect of grapefruit ;uice on t<e p<armacoJinetics and p<armacodOnamics of amlopidine. 'r ! Clin Pharrmcol. 2@@@=?@0>??CB. 12.5ivingston $3, 5ivingston G$. $onoamine o#idase in<ibitors0 an update on drug interactions. (rug )af. 1DDC=1>021D-27. 1B.3ardner +$, "<ulman -5, MalJer "6, et al. T<e maJing of a user friendlO $%HI diet. ! Clin Psychiatry. 1DDC=?70DD-1@>. 1>.2o.lin +L, Llanc<e M. 7efining a food-drug interaction program. $m ! *ealth )yst Pharm. 1DDK=??011>,122-B.