INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE

Interaciunile medicamentoase apar la asocierea a dou sau mai multe

medicamente administrate concomitent. Medicamentele pot aciona independent
fr a se influena reciproc, sau mai frecvent, pot determina interaciuni care
modific efectul terapeutic n sensul intensificrii sau al diminurii lui. Exist o
serie de preparate farmaceutice care conin mai multe medicamente n proporie
fix. Dar, uneori, asocierea poate crete riscul reaciilor adverse sau nu conduce la
beneficii terapeutice reale.

INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE DE ORDIN FARMACOCINETIC

Acest tip de interaciuni au loc n diferite etape ale farmacocineticii (absorbie,

distribuie, metabolizare i eliminare), putnd avea consecine importante asupra
efectelor farmacologice i a eficacitii terapeutice.

1.Interaciuni n cursul procesului de absorbie

a) Modificarea de pH a sucurilor gastric i intestinal modific ionizarea

substanelor i poate influena absorbia medicamentelor. Astfel, un pH acid reduce
absorbia medicamentelor alcaline, iar un pH alcalin scade absorbia
medicamentelor acide.

b) Combinarea n tubul digestiv poate diminua absorbia unor substane. De

exemplu, tetraciclina n combinaie cu metale bivalente sau trivalente formeaz
chelai sau complexe greu absorbabile. Colestiramina, o rin chelatoare poate
lega digitoxina, hormonii tiroidieni, anticoagulantele orale, sczndu-le absorbia.
Sucralfatul, un pansament gastric scade absorbia tetraciclinei i ciprofloxacinei.

c) Sindroamele de malabsorbie aprute ca urmare a administrrii unor

medicamente pot influena negativ absorbia altor substane. De exemplu,

1
neomicina prin acest mecanism inhib absorbia fierului, vitaminei B12 i a
acidului folic.

d) ntrzierea golirii stomacului poate scdea absorbia. Astfel, parasimpatoliticele

i opioidele pot ntrzia absorbia paracetamolului. Antiacidele ntrzie absorbia
fenobarbitalului i a izoniazidei.

e) Grbirea golirii stomacului poate accelera absorbia. Metoclopramidul

favorizeaz absorbia mai rapid a aspirinei i paracetamolului.

f) Scderea motilitii intestinale prin parasimpatolitice, antihistaminice H1,

antidepresive triciclice i neuroleptice fenotiazinice favorizeaz absorbia
substanelor mai puin solubile, cum sunt anticoagulantele orale.

g) Creterea motilitii intestinale prin laxative, metoclopramid i neostigmin

scade absorbia medicamentelor mai puin solubile.

h) n cazul administrrii medicamentelor pe cale injectabil pot apare interaciuni

la nivelul absorbiei. Iat cteva exemple: vasodilatatoarele favorizeaz absorbia
medicamentelor injectate subcutanat sau intramuscular, iar vasoconstrictoarele o
ntrzie (adrenalina ncetinete absorbia anestezicelor locale); hialuronidaza
favorizeaz difuziunea substanelor injectate subcutanat i le grbete absorbia;
asocierea benzilpenicilinei cu procaina determin formarea unui ester greu solubil
care se absoarbe lent de la locul injectrii.

2. Interaciuni la nivelul procesului de distribuie

a) Modificarea fluxului sangvin hepatic poate avea consecine asupra

biodisponibilitii medicamentelor metabolizate puternic de ctre ficat. De
exemplu, propranololul scade fluxul hepatic cu reducerea metabolizrii lidocainei,

2
procainamidei i astfel creterea concentraiei lor plasmatice. Izoprenalina crete
circulaia hepatic i scade concentraia lidocainei n snge.

b) Deplasarea de pe proteinele plasmatice se datoreaz concurenei

medicamentelor care se leag intens de acest sediu. Ca urmare a acestei
interaciuni, poate crete eficacitatea medicamentului deplasat sau chiar apariia
unor efecte toxice ale acestuia. De exemplu, aspirina n doze mari deplaseaz
sulfamidele antidiabetice cu apariia hipoglicemiei, iar sulfamidele antibacteriene
deplaseaz anticoagulantele orale cu apariia hemoragiilor.

c) Deplasarea de pe locurile de legare de la nivelul esuturilor poate determina

creterea concentraiei plasmatice a unor medicamente. De exemplu, verapamilul i
chinidina pot deplasa digoxina.

3. Interaciuni la nivelul procesului de metabolizare

a) Inhibiia enzimatic este realizat de unele medicamente care inhib mai ales
enzimele microzomiale oxidative hepatice, datorit competiiei pentru locurile de
legare ale substratului pentru enzim. Ca urmare cresc efectele farmacologice i
riscurile toxice, ceea ce impune ajustarea dozei. De exemplu, cimetidina,
fenilbutazona, unele sulfamide, cloramfenicolul, ketoconazolul, disulfiramul
micoreaz metabolizarea fenitoinei, anticoagulantelor orale, teofilinei,
diazepamului i medazepamului.

b) Inducia enzimatic se realizeaz prin intervenia unor medicamente cu

proprieti inductoare asupra enzimelor microzomiale care metabolizeaz
xenobioticele, cu accelerarea metabolizrii substanelor cu care se administreaz
concomitent i astfel scderea concentraiei lor plasmatice i reducerea efectelor
terapeutice. Au efect inductor enzimatic fenobarbitalul, glutetimida, fenitoina,
carbamazepina, rifampicina, griseofulvina. De exemplu, fenobarbitalul crete
3
metabolizarea anticoagulantelor orale, antidepresivelor triciclice, propranololului,
blocanilor canalelor calciului, glucocorticoizilor. Rifampicina crete metabolizarea
anticoagulantelor orale, chinidinei, estrogenilor, tolbutamidei, teofilinei, beta-
blocanilor.

4. Interaciuni la nivelul procesului de eliminare

a) Diureticele cresc eliminarea medicamentelor prin modificarea reabsorbiei

tubulare, iar forarea diurezei este o metod de tratament n cursul intoxicaiilor
acute medicamentoase.

b) Modificarea pH-ului urinar influeneaz reabsorbia tubular a medicamentelor.

Astfel, alcalinizarea urinii crete eliminarea substanelor acide, iar acidifierea urinii
crete eliminarea substanelor alcaline.

c)Competiia pentru transportorii activi (carrier) poate reduce eliminarea unor

medicamente. De exemplu, asocierea dintre probenecid i penicilina G este util n
practica terapeutic, deoarece acesta inhib procesul de eliminare la nivelul
secreiei tubulare a antibioticului i-i prelungete prezena n organism.

INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE DE ORDIN FARMACODINAMIC

n cazul n care n urma asocierii a dou sau mai multe medicamente au loc
interaciuni la nivelul biofazei este vorba de interaciuni de ordin farmacodinamic.
Efectul asocierii poate fi de cretere a eficacitii terapeutice, cnd se vorbete de
un sinergism sau dimpotriv se poate ajunge la o diminuare, anulare sau chiar
inversare a efectului, cnd este vorba de antagonism.

1.Sinergismul const n intensificarea unor efecte farmacodinamice ca urmare a

asocierii a dou sau mai multe medicamente. n funcie de gradul de influenare
deosebim 2 tipuri de sinergism:

4
a) Sinergismul aditiv (de sumare) apare atunci cnd efectul asocierii este egal cu
suma aritmetic a efectelor pariale. Se produce n urma asocierii medicamentelor
cu efecte similare, cu mecanisme de aciune asemntoare. De exemplu, apare ntre
medicamentele analgezice antipiretice care intr n compoziia unor preparate de
tip antinevralgic (Fasconal, Codamin, etc). Avantajul acestui fenomen este c
permite reducerea dozei din fiecare ingredient i astfel scderea incidenei efectelor
adverse.

b) Sinergismul supraaditiv (potenializator) se realizeaz atunci cnd efectul global

al combinaiei depete cu mult suma efectelor pariale sau asocierea determin
intensificarea unor efecte care se observ numai la unul din medicamentele
asociate. De exemplu, la asocierea dintre clorpromazin i anestezice generale se
observ intensificarea marcat a efectului narcotic, cu prelungirea duratei i
profunzimii narcozei. Aceasta permite folosirea unor doze mai mici de anestezic
general cu mai puine riscuri toxice.

Importana sinergismului rezid n posibilitatea utilizrii de doze mai mici de

medicamente cu mai puine riscuri de efecte adverse. Dar sinergismul poate apare
i ntre efectele secundare, nedorite. De aceea nu se asociaz niciodat
medicamente care au efecte adverse similare (de ex. aminoglicozide cu polimixine,
metotrexat cu cloramfenicol).

2.Antagonismul se produce cnd o substan scade, anuleaz sau chiar inverseaz

efectul unei alte substane cu care se asociaz. Exist mai multe mecanisme de
producere a antagonismului:

a) fizico-chimic - care se realizeaz prin reacii fizice sau chimice. De ex.

neutralizarea unui acid cu o baz; folosirea substanelor chelatoare (EDTA,

5
dimercaptopropanol) care leag metale grele; mpiedicarea absorbiei toxicelor prin
folosirea de substane adsorbante (crbunele medicinal).

b) fiziologic - se produce ntre dou medicamente care acioneaz pe aceleai

structuri biologice, dar cu mecanisme de aciune contrare. De ex. administrarea
concomitent de parasimpatomimetice cu simpatomimetice sau de central-
excitante cu central-deprimante.

c) farmacologic - se produce la nivelul receptorilor farmacologici. Dup mecanism

este de 2 feluri:

c1) competitiv - apare cnd cele 2 substane administrate concomitent concureaz

pentru ocuparea aceluiai sediu de legare de la nivelul receptorului farmacologic.
Antagonismul competitiv este reciproc complet deoarece cele 2 substane i pot
anula reciproc efectele, reversibil i specific. De ex. antagonismul dintre
acetilcolin (un parasimpatomimetic) i atropin (un parasimpatolitic), sau dintre
morfin i antagonistul de opioide naloxon.

c2) necompetitiv - apare cnd medicamentele acioneaz pe diferite puncte de

legare ale aceluiai receptor, fr a intra n competiie sau acioneaz ntr-o alt
verig, ntr-un alt moment al mecanismului de aciune sau acioneaz pe receptori
diferii. Antagonismul necompetitiv este ireversibil. De ex. antagonizarea efectului
acetilcolinei cu papaverin, un antagonist funcional al acesteia. Antagonismul este
important n tratamentul intoxicaiilor acute medicamentoase prin folosirea de
antidoturi, dar i pentru reducerea sau anularea efectelor adverse ale unor substane
medicamentoase.

INCOMPATIBILITILE MEDICAMENTOASE

6
Incompatibilitile medicamentoase reprezint acele asocieri medicamentoase care
sunt nedorite, nefolositoare, chiar periculoase deoarece pot duce la anularea
efectului terapeutic sau la apariia unor efecte adverse grave. Pot avea loc naintea
procesului de absorbie (in vitro), fiind numite incompatibiliti farmaceutice sau
dup absorbia n organism (in vivo), care se numesc incompatibiliti
farmacodinamice. Incompatibilitile farmaceutice au loc naintea ptrunderii
medicamentelor n organism. Pentru soluiile injectabile sau perfuzii pot surveni
complexri,precipitri, oxidri sau reacii fizico-chimice cu apariia inactivrii.

Exemple:

o Aminofilina nu se amestec cu nici un alt medicament n sering, iar n perfuzie

nu se amestec cu clorura de calciu, penicilina G, noradrenalin, izoprenalin.

o Ampicilina nu se amestec cu alte medicamente.

o Atropina sulfat nu se amestec cu bicarbonat de sodiu, noradrenalin.

o Bicarbonatul de sodiu nu se amestec cu sruri de calciu, atropin, adrenalin.

o Calciul gluconat nu se amestec cu bicarbonat i tetracicline.

o Cloramfenicolul nu se amestec cu tetraciclinele.

o Dopamina nu se amestec cu alte medicamente.

o Diazepamul nu se amestec cu alte medicamente n sering, nu se dilueaz.

o Digoxinul nu se amestec cu alte medicamente.

o Fierul injectabil nu se amestec cu vitamina C. o Fitomenadiona (vitamina K1)

nu se amestec cu alte medicamente.

o Furosemidul nu se amestec cu alte medicamente.

7
o Gentamicina nu se amestec cu alte medicamente.

o Heparina nu se amestec cu gentamicin, barbiturice, opioide.

o Hidrocortizonul hemisuccinat nu se amestec cu insulin, opioide.

o Insulina nu se amestec cu aminofilin, heparin. o Izoprenalina nu se amestec

cu aminofilin, barbiturice, calciu, ser fiziologic.

o Kanamicina nu se amestec cu alte antibiotice, barbiturice.

o Lidocaina nu se amestec cu bicarbonat de sodiu.

o Lincomicina nu se amestec cu alte antibiotice. o MgSO4 nu se amestec cu

aminofilina, bicarbonatul de sodiu.

o Metotrexatul nu se amestec cu alte medicamente. o Noradrenalina nu se

amestec cu aminofilin, bicarbonat de sodiu, ser fiziologic, Ringer lactat.

o Nitroprusiatul de sodiu nu se amestec cu alte medicamente.

o Oxacilina nu se amestec cu alte antibiotice, aminofilin, bicarbonat de sodiu.

o Oxitocina nu se amestec cu aminofilin, bicarbonat de sodiu i vitamina C.

o Papaverina nu se amestec cu substane acide (vitamina C, heparin).

o Penicilina G potasic nu se amestec cu aminofilin, vitaminele B, vitamina C,

Ringer lactat.

o Tetraciclinele nu se amestec cu alte medicamente.

o Vitaminele B i vitamina C nu se amestec cu aminofilin, antibiotice.

8
Incompatibilitile farmacodinamice - au loc in vivo. De exemplu, nu se asociaz
antibiotice bactericide de tipul penicilinelor cu antibiotice bacteriostatice de tipul
tetraciclinelor sau al cloramfenicolului.