Sunteți pe pagina 1din 58

1

TEMATICA CURS Farmacia clinic: definiie, istoric, atribuiile farmacistului clinician Iatrogeniile medicamentoase: definiie, modaliti de manifestare, clasificarea gravitii accidentelor medicamentoase Aderena sau compliana la tratament : definiie, factori favorizani, riscurile nonaderenei la terapie, modaliti de mbuntire a complianei, supravegherea complianei pacientului Interaciunile medicamentoase: mecanisme de producere, interaciuni medicamentoase favorabile pentru pacient, asocieri medicamentoase periculoase i contraindicate Particulariti ale farmacoterapiei la femeia nsrcinat i la femeia care alpteaz Particulariti ale farmacoterapiei la copii Particulariti ale farmacoterapiei la vrstnici Particulariti ale farmacoterapiei la pacienii cu insuficien renal, hepatic i cardiac. Consilierea farmaceutic : necesitate, nelegerea nevoilor pacientului, principii de baz ale comunicrii n farmacie, obstacolele unei comunicri eficiente cu pacientul, consiliere farmaceutic n cazul prescrierilor iniiale sau repetate, consilierea farmaceutic pentru medicamente ce se pot elibera fr prescripie medical Tratamentul hipertensiunii arteriale: criterii de alegere a schemei terapeutice, optimizarea tratamentului, studii de cazuri clinice Tratamentul insuficienei cardiace Tratamentul durerii i al migrenei Tratamentul insomniei, anxietii i depresiei Tratamentul astmului bronic i al infeciilor respiratorii Tratamentul ulcerului gastro-duodenal i al refluxului gastro-esofagian Tratamentul diabetului zaharat i al dislipidemiilor Tratamentul osteoporozei i al menopauzei Principii de utilizare raional a antibioterapiei i principalele cauze de eec ale tratamentelor cu antibiotice Tratamentul infeciilor bacteriene urinare, digestive, osoase i ginecologice Tratamentul contraceptiv Tratamentul hemopatiilor maligne: leucemii, limfom Hodgkin i limfoame nonHodgkin, prevenia iatrogeniilor medicamentoase induse de ctre chimioterapia antineoplazic CURS 1 FARMACIA CLINICA. DEFINITII Farmacia clinica = stiinta farmaceutica ce utilizeaza cunostintele farmaceutice si biomedicale, in scopul imbunatatirii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii med. de catre pacienti si societate (def. ANF din Franta) Lb greaca: Clinic pat; F. clinica = farmacia la patul bolnavului. F. clinica = specialitate moderna a profesiei de farmacist. Farmacistul clinician orientat spre pacient (pacient oriented) Rol de consilier in dom. farmacoterapiei, al medicului si pacientului in farmacia de comunitate si de spital. Farmacistul generalist clasic orientat catre medicament (drug oriented) Responsabil de: preparare, control de calitate, depozitare si gestionarea med. conf. regulilor GMP. Istoricul farmaciei clinice Specialitate farmaceutica moderna. Apare in SUA acum cca. 40 ani
1

Motivatia: necesitatea crearii unei specialitati si a unui specialist care sa asigure o farmacoterapie stiintifica si rationala, la nivel de individ si societate si care sa stopeze farmacoepidemiologia. 1974 (Barcelona) I curs postuniv. in F. clinica din Europa; 1985 (Bucuresti) I curs postuniv. de F. clinica Catedra de Farmacologie, UMF Carol davila Bucuresti Prof. dr. doc. D. Dobrescu; 1984 I carte romaneasca de informare asupra F. clinice UMF Iuliu Hatieganu ClujNapoca Prof. dr. I. Simiti Elemente de farmacie clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. Invatamant post-universitar de specializare in F. clinica: Franta (1987); Romania (1994). Organizarea F. clinice: Masterat: Anglia, Spania Internat: Franta Rezidentiat: Romania CAUZELE APARITIEI FARMACIEI CLINICE Progresele din farmacologie si farmacoterapie si evidentierea potentialului farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic al med. moderne; Dezvoltare spectaculoasa in ultimii 30 de ani; peste 100 de grupe farmacodinamice; Numeroase mec. noi de actiune , unele selective; Aparitia unor ramuri noi ale farmacologiei: farmacocinetica, farmacodinamie, farmacotoxicologie, farmacoepidemiologie, farmacogenetica, cronofarmacologia, farmacologia biochimica, farmacologia informationala. Potentialul toxicologic si epidemiologic al Med. (mai ales al med. noi !) Raportari de farmacovigilenta, studii de farmacoepidemiologie Retragerea unor medicamente: Ex: Vioxx (rofecoxib) AINS specific COX-2, clasa chimica coxibe, introdus in 1999 si retras in 2004 risc cardiovasc. trombotic (IMA, AVC) dat. inhibarii subtipului enzimatic COX-2 cu propr. cardioprotectoare; Lypobay (cerivastatin) hipocolesterolemiant, inhibitor de HMG-CoA-reductaza, clasa statine, restras in 2001 dat. cazurilor de rabdomioliza fatala ca urmare a scurtcircuitarii biosintezei coenzimei Q10 (CoQ10- ubiquinona) Nici OTC urile (over- the counter) destinate automedicatiei nu sunt lipsite de potential farmacotoxicologic, daca nu sunt utilizate corect. Variabilitatea normala si anormala biologica si farmacologica Cercetari moderne de farmacocinetica, farmacogenetica si farmacoimunologie necesitatea imbunatatirii farmacoterapiei individualizate prin dozarea conc. plasmatice a med. activitate de monitorizare farmacocinetica ce ii revine farmacistului clinician. Tipuri de variabilitate farmacologica normala si anormala: Congenitala: Genetica; HLA (human leucocyte antigens) Autoimuna; Dobandita: Consecutiva inductiei / inhibitiei enzimatice; Consecutiva reglarii recept.: up si down; Imuno-alergica. MEDICAMENTUL POLITICA DE SANATATE Bazata pe politica med. Esentiale POLITICA MEDICAMENTULUI (OMS) Raport optim beneficiu/risc si ACCESIBILITATE avantaj/cost
2

COMERTUL INTERNATIONAL COMERTUL FARMACEUTIC (BANCA MONDIALA)

COMERCIALIZARE Bazata pe legea cerere si oferta

Topul produselor OTC pe aparate si sisteme Tract digestiv si metabolis 32.84%; Sange si organe hematopoetice 1.88% Sistem cardiovascular 5.54% Preparate dermatologice 5.78% Aparat genito-urinar 2.24% M. Sistem musculo-scheletic 4.36% N. Sistem nervos 12.16% R. Aparat respirator 8.02% S. Produse pt. tratamentul organelor senzitive 2.83% V. Diverse - 19.24% Concluzii Tendinta de liberalizare a accesului la medicamente a generat: cresterea continua a listelor de OTC-uri cresterea listelor de medicamente compensate si gratuite cresterea riscului de abuz Cresterea nr. de medicamente compensate si gratuite in Romania (2002/2001)(dupa Boroeanu M, 2005 si Subtirica V, 1996) Medicamente DCI Denumiri comerciale COMPENSATE 267/259 1910/1817 GRATUITE 288/243 1967/1193

Masuri de combatere a riscului de abuz. Cresterea rolului de consilier al farmacistului Liberalizarea accesului la medicament a populatiei trebuie sa aiba in vedere un raport de echilibru intre cerere si oferta de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamente esentiale si pe rapoartele beneficiu/risc si beneficiu/cost. Automedicatia responsabila: utilizarea rationala a med. elaborate, destinate, etichetate si autorizate pt autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996) Avantajele automedicatiei: Instituirea terapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei afectiuni minore; castig de timp si reducerea costurilor tratamentului pt. pacient in suferintele usoare si trecatoare; castig de timp pt. medic Dezavantajele automedicatiei:

Creste riscul de abuz de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a pacientilor, cand automedicatia nu este consiliata de catre un farmacist si in conditiile unei educatii insuficiente a populatiei. Masuri de combatere a riscului de abuz la medicamente. Cresterea rolului farmacistului de consilier al pacientului in dirijarea automedicatiei referitor la : Indicatiile corecte Modul de admininistrare, dozele maxime si durata maxima a tratamentului, ce nu trebuie depasite; Patologia CI; Asocieri CI ( M-M, M-aliment); RA de semnalat urgent; Consecintele abuzului In dirijarea medicatiei prescrisa pe reteta. Eliberarea med OTC strict in farmacii, pt o mai buna asistenta farmaceutica de specialitate Cresterea rolului prospectului: clar, corect, complet Educatia terapeutica a populatiei si pacientilor Reglementari pt selectia medicamentelor OTC Criterii de includere a med. pe lista de OTC: (Europ. Com., 1998) Peste 5 ani cu prescriere medicala (cunoastere suficienta); Indicatii pt situatii non-cronice, in care autodiagnosticul poate fi stabilit relativ usor; Eficacitate certa; Toxicitate mica (acuta si cronica); RA minore si reversibile; Risc redus de nocivitate, la abuz; Interactiuni nesemnificative clinic cu M. prescrise frecvent; Absente CI, in bolile cronicecu frecventa si mortalitate mare. OBS: datorita intereselor companiilor de med. a crescut tendinta de introducere in categ. OTC a unor med. care nu respecta aceste criterii, (BMJ 2005): ex. omeprazol (Suedia), simvastatin (UK) Criterii de neadmisibilitate a M. pe lista de OTC (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999) Blocante de receptori (antagonisti) = mec. nefiziologic RA de adaptare, de tip reglare up: efect rebound. Ex. Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, etc) efect rebound cu ulcer perforat (la intrerupere brusca); Blocantele finale (ale ultimei verigi de reglare) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional RA retrograde de hiperfunctie: hiperplazii, tumori. Ex. inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, etc) ef. rebound hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide (la animale de experieta dupa tratament lung de cca 2 luni). NU sunt admise pe listele de compensate sau gratuite (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999): M. nou introduse in terapeutica (fara studii de farmacoepidemiologie complete) favorizata patologia iatrogena si proc. farmacoepidemiologic; Exceptie: bolile neacoperite farmacoterapeutic; Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene, nou introduse in terapeutica favorizeaza cresterea rezistentei microbiene la antimicrob. de ultima ora. Reglementari privind prospectul PROSPECTUL = sursa principala de informatii care ii permite pacientului sa utilizeze corect med. respectiv si sa-i asigure un grad inalt de protectie. Cantitate suficienta si completa de informatii pt o utilizare corecta Limbaj accesibil, forma si marime potrivita a literelor din text

In lipsa unui prospect de ambalaj, inform. pt pacient vor fi imprimate pe ambalajul primar sau secundar. Eticheta si ambalajul exterior trebuie sa contina informatii despre: subst. active, forma farmaceutica, conc., seria, data de expirare, numele si adresa producatorului. Atentionarea pacientului de a citi instructiunile de fiecare data cand trebuie sa-si adm. produsul. Med. OTC. Potentialul farmacotoxicologic OTC-urile nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic Informarea pacientilor asupra acestui potential si consilierea automedicatiei Protectia pacientului dispare daca med. OTC sunt vandute in afara farmaciilor ! Exemple: RA ale paracetamolului si ibuprofenului Tip RA Toxice Nivel Sange Ficat Plamani Manifestare clinica -methemoglobinemie - Citoliza hepatica, hepatita acuta Scaderea fctiei pulmonare - Creste incidenta bolilor resp. (astm bronsic, BPOC) - Rabdomiolize - Eritem pigmentat fix Manifestare clinica psihoze, halucinatii disfunctii cognitive sindrom depresiv Meningita aseptica la femei tinere - sangerari - Rabdomiolize

Muschi striati Alergice Tip RA Toxice Piele Nivel SNC

Gastro-intestinal Muschi striati

Asistenta farmaceutica (pharmaceutical care) Responsabilitatea farmacistului pt. nevoile pacientului referitoare la medicament. Asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului. Eliberarea med. este insotita de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp. Asistenta farm. se acorda: La spital. In farmacia de comunitate. La domiciliul pacientului Asistenta farm. Si activ. Specifice de farmacie clinica in spital Colaboreaza cu medicul la instituirea farmacoterapiei individualizate si la optimizarea ei prin supravegherea ei. Monitorizeaza farmacoterapia pe baza criteriului f-cinetic (dozarea conc. plasmatice a med.) Activitate de farmacoeconomie Activitate de educare, indrumare practica a studentilor farmacisti clinicieni. Consiliere. Activitati de F. clinica in spital Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei si farmacografiei individualizate pt fiecare pacient.

Analizeaza rapoartele eficienta/riscuri, beneficiu/riscuri, beneficiu/cost pt. pacient si societate la selectia med. Supravegheaza terapia: complianta si R.A., patologia de etiologie medicamentoasa iatrogena. Monitorizeaza farmacografia pe criteriul f.cinetic (dozarea Cp) pt. med. cu I.T. mic sau cu variabilitate farmacologica mare si la pacientii cu risc. Supravegheaza infectiile nosocomiale si consiliaza profilaxia cu antibiotice in actul chirurgical. Activitatea de farmacovigilenta. Informeaza continuu corpul medical asupra noutatilor in farmacologie si farmacoterapie. Supravegheaza asistenta continua a pacientilor cu boli cronice. (SUA, Europa) Prescierea anumitor med. (SUA, Europa) Activitati de F. clinica in farmacia de comunitate Consiliaza medicatia eliberata pe reteta. Ghideaza automedicatia cu med. OTC Depistarea eventualelor interactiuni med.-med. pe aceeasi sau pe retete paralele. Elibereaza fara reteta, a 1-2 doze de med. care nu sunt OTC, in caz de urgenta (simptome grave!) Asistenta farmacoterapeutica la domiciliu (home care). Educatia terapeutica a pacientilor. Consiliere privind dieta (in corelatie cu diagnosticul si medicatia), alimente si bauturi cind. CURS 2 IATROGENIILE MEDICAMENTOASE PATOLOGIA IATROGEN. GENERALITATI Definitie: orice manifestare patologica in urma unui act medical viznd diagnosticul, profilaxia sau terapia, act care, chiar n absena erorii sau a neglijenei, poate agrava starea pacientului sau chiar poate ucide. Este o problem major de sntate public. Dimensiunea epidemiologic a este deosebit de importanta: 4% in USA (conf. HMPS - Harvard Medical Practice Study 1991) A treia cauz de morbimortalitate n SUA ! Conform HMPS 1991: 14% - deces 2,6% - handicap definitiv 25-50% dintre r. adverse s-ar datora unei imprudente sistem de prevenire a acestora. 6,28% in Franta (conf. studiului APNET) 16,6% in Australia (conf. Quality Australian Health Care Study 1995) cca 1/3 din patologia iatrogena este de natura alergica - cca 10-20% din spitalizari (Lazarou et al-1998, Demoly et al-2000, Pouvanne et al-1999 Locul III in tarile dezvoltate; paradoxal nu apare in clasificarile OMS privind cauzele de boala (fiind raportata si codificata manifestarea respectiva, fara a se mentiona etiologia) Costul patologiei iatrogene este impresionant. Aspecte etice Contiina profesionala a fiecrui medic Capacitatea de a o diagnostica Contiinciozitate i curaj de a o raporta Instrucia n domeniu este neglijabil sau conjunctural Raportul Starfield 2000: in SUA cca. 100.000 ef. adverse med. mortale anual cu un cost de cca 12 miliarde de dolari, consecinta strict a iatrogeniei prin actiune. Impactul med. asupra fiecarui pacient constituie o problema permanenta a practicii medicale.
6

Pt. aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similare de posologie, poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca intensitate de la pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse. Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila azi prin dif. de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente particulare fiecarui individ si determinate genetic. Profilul farmacogenetic personal al fiecarui individ Ghiduri de prescriere a medicatiei in functie de genotip, asocierea de droguri putand fi de asemenea modulata de influenta genotipului asupra interferentelor medicamentoase. Crearea de noi medicamente specifice pacientilor cu genotipuri particulare farmacogenomica SNP fingerprint = studiul polimorfismului mononucleotidic (single nucleotid polymorphysm) Patogenia efectelor adverse Mec. fdin.diferite de mec. terapeutic principal (efecte colaterale sau de tip A, previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul) ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelor Ef. neasteptate, nelegate de un ef. fdin. stabilit care survin la un numar mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie prin predispozitie enzimatica constitutionala ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie enzimatica) nefropatia fenacetinica Complianta necorespunzatoare (45%) Erori de posologie si mod de administrare (42%) Folosirea de medicamente inadecvate (22%) Intarzierea nejustificata a tratamentului (14%) Interactiuni medicamentoase (8%) Lipsa de competenta din partea personalului medical (5%) Masuri de prevenire a iatrogeniilor Creterea aderenei terapeutice a pacienilor. Educatie terapeutica a pacientului si a anturajului = cheia compliantei terapeutice, a garantarii eficientei strategiei terapeutice si a evitarii patologiei iatrogene. formatie medicala si educatie medicala continua. Informarea pacientului asupra beneficiilor i riscurilor conduitei propuse. Informarea asupra eventualelor alternative pentru ca acesta s ia decizii n funcie de propria scal de valori este o condiie sine qua non a medicinii moderne. Redactarea de protocoale de lucru standardizate (pas cu pas) mai ales in urgente. Supravegherea pacientului in timpul actului terapeutic si ulterior acestuia. Sensibilizarea medicilor printr-o instructie sistematica in domeniul patologiei iatrogene. Contientizarea de ctre corpul medical a ponderii iatrogeniei. Capacitatea de a recunoate caracterul iatrogen al unei manifestri. Analizarea mecanismului de producere a accidentelor iatrogene i luarea de msuri preventive. Reactii adverse induse de medicamente Estro-progestative (anticonceptionale) Ag. antibacterieni: ampicilina, cotrimoxazol, izoniazida, nitrofurantoina Deprimante centrale: clorpromazina, diazepam, pentazocina AINS: fenilbutazona, indometacina Statistica r. adverse: Diuretice: 20,7-59,2%
7

Neuropsihotrope: 6,5-17,4% AINS si glucocorticoizi: 7,5-17,4% Antibiotice: 0,1-22,4% Anticoagulante: 8,7% Clasificarea R.A. OMS in fctie. de afectarea: Piele:14-43,5% Ficat si vezica biliara Tub digestiv: 7,9-29,1% Metabolism si glande endocrine SNC: 8,6-26% Inima si circulatie Sange: 8,7-30,9% Calea respiratorie ORL Tract urogenital Ochi Colagen (colagenze) Gust si miros Electroliti Frecventa R.A. Frecvente: > 10% rare: <0,1% Ocazionale: 1-10% Cazuri izolate Rare: <1% Dupa mecanism: De tip toxic (+ ef. mutagene, dismorfogene, cancerigene) De tip idiosincrazic (intoleranta) De tip alergic Dependenta medicamentoasa R.A. de tip toxic Apar la doze terapeutice obisnuite Doza-dependente: doza mare riscul Factori favorizanti: Reactivitatea individuala Stari patologice: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. cardiaca S.M. cu indice terapeutic mic: digitalice, antibiotice aminoglicozidice Variatiile de biodisponibilitate a formelor farm.: digoxina, fenitoina (oral). Calea de adm. Nepotrivita. Schema de dozare: digitalicele. Interactiuni med.: sinergism sau potentare: tranchilizantele, neurolepticele Reactii adverse idiosincrazice (de intoleranta) Apar la doze mici, dar numai la anumite persoane, care prezinta o sensibilitate crescuta la anumite substante, sensibilitate determinata genetic. Sunt independente de doza. R. neobisnuite: Diferite calitativ de ef. produse in mod normal Det. de doze normal inofensive Deficitul genetic - ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au administrat doze mici Ex. suxametoniul, un relaxant muscular utilizat in anesteziologie, este metabolizat de pseudocolinesteraza, iar deficitul in aceasta enzima impiedica metabolizarea medicamentului si pot aparea in cursul anesteziei generale fenomene toxice grave, inclusiv paralizia musculaturii respiratorii cu apnee toxica Izoniazida, hidralazina deficit de acetiltransferaza. Debrizocina, sparteina, nortriptilina, metoprolol, -blocante, metilfenobarbital deficit de citocrom P 450. Intoleranta la alcool persoanele orientale (30-50%) deficit de alcool-dehidrogenaza Defecte enzimatice r. a. complet neobisnuite. deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata in mentinerea formei hematiei anemii hemolitice
8

Tipuri de r. alergice R. anafilactice sau de tip I: r. imediata; cuplarea antigen-IgE Manifestari clinice: soc anafilactic (penicilinele), urticaria, edem angioneurotic, rinita seroasa, astm bronsic (penicilina, aspirina) R. alergice de tip citotoxic sau de tip II: Se formeaza anticorpi IgG si IgM Anemii hemolitice imune, trombocitopenii: chinina, chinidina, sulfamide Granulocitopenie: aminofenazona, tioamide antiriroidiene LED: sulfasalazina, beta-blocante, chinidina Sindrom miastenic: penicilamina R. alergice prin complexe imune sau de tip III Se formeaza complexe intre antigen-anticorpi (IgM, IgM) Boala serului, urticaria, edem Quincke, vascularitele: penicilinele, sulfamidele, nitrofurantoina Alergia mediata celular de tip IV r. intarziata Dermatita de contact: antibiotice de uz local (neomicina, framicetina, gentamicina); fotoalergia cutanata de natura medicamentoasa Profilaxia alergiei medicamentoase: ! la folosirea S.M. cu risc mare (sulfamide, peniciline) ! la aplicarea S.M. pe piele si mucoase ! la med. alergene si la subst. inrudite chimic (! alergie incrucisata) Recunoasterea starilor patologice medicamentoase Oprirea imediata a med. care au declansat alergia sau a comp. inruditi ch. sau fdin. Desensibilizarea specifica pt med. indispensabile bolnavului la care acesta este sensibilizat. Reactii adverse alergice Sunt efecte nocive datorate interventiei unor mecanisme imune. Cca. 5% din populatia generala prezinta r. adverse medicamentoase la unul sau mai multe medicamente. 10% din r. adverse sunt r. Alergice. Se produc la doze f. mici de medicament, daca persoana a fost sensibilizata in prealabil la medicamentul respectiv. Mecanism imun antigen - anticorp. Persoane susceptibile - persoane atopice. Nu toate med. sunt la fel de alergizante. Alergia se poate dezvolta dupa oricare cale de administrare, dar cea mai sensibilizanta este calea cutaneo-mucoasa Riscul alergiei : calea s.c. > i.m.> i.v.> p.o. Evitarea aplicarii cutanate a penicilinelor, sulfamidelor si antihistaminicelor. Med. care produc frecvent r.alergice Penicilinele. Cefalosporinele de generatia I-II. Tetraciclinele, vancomicina Cloramfenicolul Ciprofloxacina Sulfonamidele (antimicrobiene, sulfasalazina, hipoglicemiante, tiazide) Aspirina si AINS. Anestezicele generale si locale, Miorelaxantele, anticonvulsivantele. Insulina. ACTH. Vaccinurile pe baza de ou, extractele alergenice, antiserurile heterologe. Streptochinaza. Substantele de contrast iodate.Opiaceele.Dextranul STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular Stare patologica Insuficienta cardiaca Deprimarea miocardului Lezarea miocardului Retentie hidrosalina Medicamente cu risc chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil daunorubicina, doxorubicina, emetina glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona

10

Aritmii ectopice

- digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina - Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice - guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina, propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa - amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi. - ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

Bradicardie, bloc AV hTA severa, colaps HTA

Vasoconstrictie periferica Stari patologice ale sangelui STARE PATOLOGICA Aplazie medulara

MEDICAMENTE CU RISC cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, fenacetina, aminofenazona, fenilbutazona, oxifenbutazona, acetazolamida, tolbutamida, clorpropamida, tioamide antitiroidiene ag. alchilanti, antimetaboliti citotoxici, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, aminofenazona, metamizol, fenilbutazona, aur, fenindiona, acetazolamida, acid etacrinic, carbutamida, clorpropamida, tolbutamida, mepacrina, chinina, barbiturice, melfalan, cloramfenicol, tetracicline, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, trimetadiona, acid acetilsalicilic, aminofenazona, fenilbutazona, aur, acetazolamida, tolbutamida metotrexat, trimetoprim, pirimetamina, triamteren, cicloserina, izoniazida, fenitoina, primidona, barbiturice, alcool, mestranol, contraceptive orale, colchicina, neomicina, metformin plumb, izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, alcool, anticoagulante, acid acetilsalicilic Penicilina, cefalotina, rifampicina, izoniazida, sulfamide, clorpromazina, levodopa, metildopa, chinina, chinidina Ag. alchilanti, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, rifampicina, Acid acetilsalicilic, AINS, sulfinpirazona, acid valproic, neuroleptice fenotiazinice, carbenicilina, ticarcilina, benzilpenicilina, latamoxaf

Agranulocitoza

Anemie aplastica

Anemie magaloblastica Anemie hipocroma Anemie hemolitica Trombocitopenie Disfunctie plachetara Stare patologica Nefropatie tubulara Nefropatie interstitiala

Stari patologice renale Medicamente cu risc Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod.
10

11

acuta Nefropatie glomerulara cronica Nefropatie interstitiala cronica si necroza papilara Insuf. renala acuta Cristalurii Diabet insipid nefrogen Retentie de lichide (edeme) Hiperkalimie Hipokaliemie STARE PATOLOGICA Greata si voma Gastrita hiperacida, ulceratii, ulcer gastric sau duodenal Diaree, enterita, colita Constipatie Malabsorbtie

iodati de contrast Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu, perclorat Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina MEDICAMENTE CU RISC Tetracicline, eritromicina, citotoxice anticanceroase, opioide, levodopa, bromocriptina, aminofilina, digitalice, estrogeni, sulfat feros Glucocorticoizi, aspirina, fenilbutazona, AINS

Stari patologice gastrointestinale

Purgative iriante, antibiotice - peniciline, tetracicline, cloramfenicol, lincomicina, clindamicina-, rezerpina, metildopa, guanetidina, digitalice Opioide, codeina, atropina, anticolinergice, antiacide (carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu), vinblastina, vincristina Colestiramina, purgative, colchicina, fluorouracil, fenobarbital, primidona, fenitoina, metformina, buformina Medicamente cu risc paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat tetracicline metotrexat, vitamina A (supradozare cronica) steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina

Stari patologice hepatice Stare patologica Hepatita acuta

Hepatita cronica activa Steatoza hepatica Ciroza Icter colestatic

11

12

Litiaza biliara Tumori hepatice STARE PATOLOGICA Astm bronsic

estrogeni, contraceptive hormonale orale estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti MEDICAMENTE CU RISC acid acetilsalicilic, AINS, peniciline, cefalosporine, eritromicina, streptomicina, neomicina, tetracicline, griseofulvina, sulfamide, ioduri, fier, dextran, beta-blocante (propranolol), parasimpatomimetice, IMAO bleomicina, clorambucil, ciclofasfamida, melfalan, metotrexat, azatioprina, nitrofurantoina, sulfasalazina, metisergida, amiodarona, acebutolol, fenofibrat, saruri de aur, penicilamina izoniazida, sulfonamide, nitrofuratoina, peniciline, streptomicina,metotrexat, acid acetilsalicilic, carbamazepina, fenofibrat nitrofurantoina, fenilbutazona, fenitoina izoniazida, sulfonamide, griseofulvina, peniciline, streptomicina, tetracicline, hidralazine procainamida, metildopa, chinidina, metisergida, fenitoina, carbamazepina, fenotiazine, fenilbutazona penicilina, tetracicline, griseofulvina, busulfan, hidralazina, chinidina, fenilbutazona, compusi de aur, fenotiazine, ioduri, tioamide antitiroidiene

Stari patologice ale ap. Respirator

Pneumonie interstitiala, alveolita, fibroza pulmonara Eozinofilie pulmonara Limfadenopatie LED cu determinari pulmonare Poliarterita sistemica cu determinari pulmonare

Endocrinopatii medicamentoase - In conditii de supradozare; reversibile. Glucocorticoizii: sindrom Cushingoid Insulina si antidiabeticele orale: r. hipoglicemiante Hormonii tiroidieni: hipertiroidism Diazoxidul: hiperglicemie Cafeina, teofilina, beta-adrenergicele: hiperglicemie Amfetaminele, disopiramida, perhexilina, tiabendazolul, pentamidina: hipoglicemie Beta-blocantele (neselective: propranolol): hipoglicemie Hormoni steroizi sexuali: tulburari de menstruatie Neurolepticele fenotiazinice: tulburari de menstruatie, impotenta sexuala Antidepresivele, antiHTA simpatolitice, cimetidina: disfunctii sexuale Stari patologice psihice si neurologice induse de med. Barbiturice: stare confuzionala Antiparkinsonienele anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice: perturbari ale memoriei si atentiei, dezorientare, anxietate, halucinatii Neuroleptice fenotiazinice (rezerpina, haloperidol): sindrom depresiv Levodopa: halucinatii Amfetaminele: depresie, schizofrenie, paranoia Glucocorticoizii: dispozitie maniacala Contraceptive hormonale orale: depresie Stari patologice oftalmice, ORL si ale cavitatii orale produse de med. Stare patologica Cresterea presiunii intraoculare Depozite corneene Medicamente cu risc Glucocorticozi, anticolinergice, antidepresive triciclice Clorpromazina, tioridazina, fenotiazine, clorochina si derivati
12

13

Miopie Opacitati ale cristalinului Cataracta Retinopatie pigmentara Nevrita optica Antibiotic Streptomicina Kanamicina Gentamicina Tobramicina Amikacina Neomicina

Fenotiazine Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina Glucocorticoizi, miotice Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina Fenotiazine, cloramfenicol, digitalice Frecventa r. Ototoxice 1% 1% 2% 1% 3% Interzisa pt. uz sistemic! Toxicitatea vestibulara +++ ++ +++ ++ ++ ++ Toxicitatea auditiva + (adulti) ++ (copii) +++ + ++ +++ ++++

Ototoxicitatea unor antibiotice aminoglicozidice

Stari patologice ale muschilor, articulatiilor, oaselor si tes. conjunctiv produse de med. Mialgii, crampe musculare, miopatie acuta Glucocoticoizii, carbenoxolona, corticotrofina: crampe musculare Diuretice: dureri musculare Amine simpatomimetice beta2-adrenergice: tremor al extremitatilor Antiepileptice (fenobarbital, fenitoina): osteomalacie, rahitism Reactii cutanate produse de med. R. Cutanata Patologica Acnee Alopecie Eritem polimorf, sindrom Eczeme Fotosensibilizare Medicamente cu risc Glucocorticoizi, steroizi androgeni, anabolizanti, contraceptive hormonale orale, litiu, bromuri, fenobarbital, fenitoina, etc. Citotoxice (ciclofosfamida), compusi de aur, heparina,contraceptive hormonale orale, retinol (supradozare) Peniciline, sulfamide, barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, sulindac Antibiotice, sulfamide, procaina, antihistaminice, lanolina, conservanti si vehicule Sulfamide antibacteriene, sulfamide antidiabetice, tiazide, tetracicline, griseofulvina, fenotiazine, clordiazepoxid, acid nalidixic, contraceptive hormonale orale, antiseptice, psoraleni Hidralazine, sulfamide, procainamida, fenitoina, izoniazida, nitrofurantoina Progestative, contraceptive hormonale orale, corticotrofina, fier, carbamida,fier, compusi de aur, clorpromazina, amiodarona

Lupus eritematos Pigmentare cutanata

13

14

Urticarie, prurit, edem angioneurotic

Peniciline, rifampicina, antibiotice, sulfamide, acid acetilsalicilic, morfina, barbiturice, codeina, captopril, enalapril

Intoxicatii acute medicamentoase la om Substante incriminate: Asociatii medicamentoase Tranchilizante benzodiazepinice Barbiturice Antidepresive Neuroleptice fenotizinice Tratamentul intoxicatiilor: Provocarea vomei (exc. S. caustice, excitante SNC, comatosi) Spalaturi gastrice (exc. S. caustice, excitante SNC) Purgative Spalaturi cu apa (toxicitate cutanata, oculara) Diuretice: manitol Alcalinizarea urinii: fenobarbital, salicilati, s acide. Acidifierea urinii: amfetamina, imipramina, s. bazice. Epurarea extrarenala (dializa): in insuf. renala Sustinerea fctiilor vitale: respiratie, circulatie Antidoturi specifice Antidoturi Substanta toxica Barbiturice, anestezice generale Benzodiazepine Toxice convulsivante Blocante beta-adrenergice Opiacee, codeina Paracetamol Atropina si parasimpatolitice Toxice organofosforice Fenotiazine, butirofenone, metoclopramida Antidot Bemegrida (ahypnon), fiole de 50mg i.v. lent 50mg initial 200mg Pimaclona (kariona) fiole de 15mg si 50mg - (i.m./i.v.) 50-100mg Flumazenil fiole 0,5 mg, 1 mg i.v. 0,2 mg Fenobarbital fiole 200mg i.m. 50-200mg Diazepam fiole 10mg i.m./i.v. 2-20mg Atropina, izoprenalina Nalorfina, naloxona Acetilcisteina, metionina Pilocarpina Atropina, obidoxima (toxogonin) Trihexifenidil

Dependenta - intoxicatie cronica Dependenta psihica Toleranta Dependenta fizica Psihotoxicitatea Med. cu potential de dependenta: morfina heroina & opiode amfetamine cocaina
14

alcoolul barbituricele & hipnoticele, tranchilizantele lisergida (LSD)

15

canabinoidele nicotina cafeina

15

16

CONCLUZII Medicamentele, desi sunt utilizate pentru profilaxia, tratamentul sau diagnosticul bolilor sunt in general produse cu risc pentru sanatate. Se apreciaza raportul intre risc si beneficiu. Recomandarea si supravegherea de catre medicul terapeut. Combaterea reclamei exagerate a medicamentelor. Combaterea abuzului de medicamente (automedicatia). Atentie la segmentul vrstnic al populaiei expus excesiv polimedicaiei (recomandate de specialiti de diverse specialiti) i efectelor interferenelor medicamentoase n condiiile deficienelor funcionale consecutive afeciunii de baz sau comorbiditilor. n plus, la aceast grup de vrst se ntlnesc cele mai frecvente abateri de la prescripia medical (prin incapacitate de autoadministrare corect sau/i complian redus) ca i tendina accentuat spre automedicaie. CURS 3 ADERENA SAU COMPLIANA LA TRATAMENT Complianta Generalitati Definitie: Complianta = corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav si anturajul sau. engl. compliance; franc. lobservance Este esentiala pt. o farmacoterapie eficienta si sigura. Reflecta calitatea relatiei medic bolnav farmacist. Statistica: 1/3-1/2 pacienti nu respecta strict prescriptia medicului (Berkov R, Fletcher AJ, 1992) Noncomplianta: ineficienta tratamentului manifestarea ef. nedorite ale med. Se impun masuri de imbunatatire a aderentei pacientului la tratament ( compliantei) prin informarea si instruirea bolnavului (si/sau familiei) pt. obtinerea succesului terapeutic. Consecintele compliantei deficitare Insuficienta farmacoterapiei. Efectele nedorite ale primei doze. Recaderea brutala cu reaparitia simpt., la intreruperea prematura. RA la intreruperea brusca a trat. de lunga durata. Ex.: ef. rebound dupa med. blocante de recep. sindrom de sevraj dupa med. ce induc farmacodependenta fizica insuficienta corticosuprarenala acuta - dupa corticosteroizi sistemici. Instalarea rezistentei microbiene. Suferinta suplimentara a bolnavului. Cauzele noncompliantei. Exemple: Disparitia simpt. bolii det. oprirea prematura a trat. cu consecinte negative (recaderi, instalarea rezistentei microbiene) Ex. bolnav de angina sisteaza prematur trat. cu o beta-lactamina dupa 48 ore, deoarece a disparut disfagia Aparitia unor ef. neplacute pt. bolnav. Scheme terapeutice f. complexe si complicate: intervale f scurte intre adm., multe nopti, f. multe med. adm. in paralel. Forme farmaceutice inadecvate pt bolnav: Ex. supozitoare de m. multe ori pe zi la adultul activ, etc. Gust rau, aspect neobisnuit Masuri de optimizarea compliantei Relatie deschisa, de incredere, pacient medic, pacient farmacist; Prescrierea unui trat. rational si adecvat contextului social al pacientului; Medicul - informarea pacientului asupra bolii sale, scopului si obiectivelor terapeutice, modul de adm. a med., RA posibile si care trebuie semnalate imediat, informarea asupra vizitei urmatoare (data, scop); Farmacistul consilierea adecvata asupra med. prescrise pe reteta; ghidarea automedicatiei cu OTC-uri pe baza unei consultatii minimale acordate bolnavului la cerere. Mijloace pt. optimizarea compliantei
16

17

Ghid OMS, 1994 Prospectul med. Materiale documentare ilustrate pt med. si pt. modul corect de adm. a formei farm. (brosura, pliant). Calendar zilnic si saptamanal al prizelor de med. (schema, tabel, etc). Cutie de dozaj compartimentata pt 3-4 timpi ai zilei si pt. 7 zile, cu reumplere saptamanala. Ex. Recomandari IEC: forma activa (captopril) pe stomacul gol; forma ester (enalapril) nu este necesara mentiunea, absorbia formelor ester nu este infl. de alimente. Chinazoline antiHTA (prazosin, etc) sa se ramana in clinostatism 30min dupa adm. primei doze, pt. evitarea hTA ortostatice marcate. Bifosfonati: adm. a jeun, cu cel putin 30 min inainte de masa pt evitarea iritatiei esofagiene si gastrice. Antihelmintice: adm. dimineata, cu 30 min inainte de mic dejun, pt o eficacitate maxima. Fluorochinolonele (ciprofloxacina) sau tetraciclina + antiacid (Ca+2, Mg+2) adm. la minim 1 ora, interval intre cele 2., pt evitarea formarii de complecsi neabsorbabili. Directii de informare si instruire a bolnavului si familiei Scopul trat. si ef. farmacoterapiei: ce simptome si tulburari vor dispare si cand; consecintele neinstituirii tratamentului; Dozele si modul de adm. al med.: calea de adm., modul corect de adm. al form. farm., momentul optim de adm. raportat la mese si bioritmul circadian, doza pt. o data si doza pt. 24ore, doza max. ce nu trebuie depasita!, ritmul adm. (intervalul dintre adm.), med. care nu se sisteaza brusc si se reduc progresiv dupa o schema bine explicata; Precautii si cind.: conducatori auto, alimente, alcool si tutun, automedicatie, necesitatea continuarii adm. antibioticelor si dupa incetarea simpt.; RA previzibile ale med.: manifestarile, gravitatea, durata, necesitatea obs., si raportarii imediate, atitudinea fata de RA (daca se opreste sau nu trat.), tulburarile de raportat imediat; Programarea vizitei urmatoare la medic. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Supravegherea terapeutica = controlul eficientei trat. si al eventualelor RA aparute pe parcursul trat. Dialogul cu bolnavul Examen clinic si paraclinic ! La bolnavii cu risc sau la med. cu IT mic: monitorizarea unor param. clinici, biochimici, farmacocinetici (Cp) Optimizarea farmacoterapiei mec. de feed-back corectarea medicatiei in fctie. de evolutia bolnavului Modificarea dozelor sau ritmului de adm.;Inlocuirea unor med;Asocierea de noi med.; Depinde de: evolutia bolii (ameliorare/agravare), aparitia complicatiilor, RA, dezechilibre electrolitice si acido-bazice, instalarea rezistentei microbiene la med. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Mec. de feed-back (retrocontrol) Initierea farmacoterapiei: Stabilirea schemei terapeutice si farmacografice adaptata la bolnav: in fctie de param. fcin., stari fiziologice particulare, insufic. ale cailor de epurare, polipatologie, med. asociate, etc); Prescrierea corecta Instruirea pacientului Distribuirea si adm. med. Supravegherea terapeutica a: Compliantei Tolerabilitatii si posibilelor RA Eficientei trat. comuna (pt. toti pacientii) si particulara (pt situatii speciale) Optimizarea farmacoterapiei prin:
17

18

Interpretarea rezultatelor supravegherii Corectarea schemei terapeutice si farmacografice si optimizarea ei. Supravegherea terapeutica(in fctie de medicament sau de bolnav) IN FUNCTIE DE MEDICAMENT ! Med. cu IT mic (dif. mica intre Cp eficace si toxice). Antiepileptice: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, valproat de sodiu; Antiaritmice: lidocaina, chinidina, procainamida; Anticoagulante cumarinice: warfarina Antiastmatice: teofilina; Aminoglicozide: gentamicina, kanamicina, tobramicina, vancomicina; Cardiotonice: digitoxina, digoxina Timoregulalatoare: litiu ! ASOCIERI DE MED. supravegherea posibilelor interactiuni Rifampicina izoniazida (trat. antituberculos; rifampicina potenteaza riscul de hepatotoxicitate al izoniazidei monitorizarea fctiei. hepatice). Supravegherea terapeutica la bolnavii cu riscuri Prematuri, nou-nascuti, sugari Varstnici Gravide Insuficienti renali, hepatici Bolnavi cu enzimopatii sau boli ale recept. (genetice sau autoimune) Imunodepresivi OBS. Nu exista o posologie standard, datorita variabilitatii param. fcin. (imprevizibile). Necesara monitorizarea param. clinici, biochimici si fcin. ! la adm. med. cu IT mic: dozarea med. In plasma, saliva, LCR. ! La imunodeprimati supravegherea sist. Imunitar. Bolnavi cu polipatologie Polipatologie = polimedicatie In gen. la varstnici. Depistarea automedicatiei neghidate cu: analgezice, acid acetilsalicilic, antireumatice, diuretice, laxative, etc. Supravegherea cardiotoxicitatii glicozizilor cardiotonici (EKG, puls) potentata dat. hipokaliemiei indusa de o automedicatiei cu diuretice hipokalemiante (hidroclorotiazid, furosemid, acid etacric) sau cu laxative antrachinonice (coaja de crusin). Medicament ANTIEPILEPTICE Carbamazepina Fenitonina Fenobarbital ANTIASTMATICE -teofilina ANTIARITMICE -chinidina -lidocaina AMINOGLICOZIDE -gentamicina -tobramicina -vancomicina Param. Monitorizat Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite, RA: ataxiei, nistagmus Nivele plasmatice -nivele plasmatice -EKG, continuu la adm. i.v. -Toxicitatea cardiaca, pres. sanguina - EKG, pres. sang, RA: nivel SNC -nivelele plasmatice Fctia renala (Clearance creatinina) Fctia auditiva (audiograma, vertij)

18

19

CARDIOTONICE -digitoxina -digoxina

-nivele plasm. -puls, EKG -electroliti: Ca+2, K+ -fctia hepatica

Curs 4 INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE Interactiuni M-M in vivo. Asocierea med. este utila in vederea trat. concomitente a m. multor boli si simpt. asociate. Interactiunile in vivo: Potentarea ef. farmacoterapeutic sau/si antagonizarea RA = asoc. dorite si urmarite in terapie; Diminuarea ef. farmacoterapeutic sau ef. de supradozare si exacerbarea RA = asoc. nedorite si evitate = asoc. CI ! Efectele interact. med. : sinergice sau antagoniste. Sinergismul: M act. in acelasi sens Clasificare: aditie sau potentare. Sinergismul de aditie M. asociate act. in acelasi sens si pe acelasi tip de recep. sau mec. activ. Ef. A + B Ef A + Ef B Nu creste ef. terapeutic, dar poate reduce RA red. dozelor de med. din clase ch. dif. Analgezice-antipiretice: ac. acetilsalicilic paracetamol Asoc. M. din aceiasi clasa ch. este total CI RA aditive! 2 benzodiazepine: competitie pe aceleasi situsuri de leg. a benzodiazepinelor pe rec. GABA-A sinergism de aditie ef. anxiolitic Sinergism de potentare M. asoc. act. in acelasi sens, dar pe recept. diferiti sau mec. diferite. Ef. A + B > Ef A + Ef B Potenteza ef. terapeutic. Analgezic-antipiretic + analgezic morfinomimetic (ac. acetilsalicilic + codeina) Sinergism de potentare urmarit in terapeutica: Asoc. antiHTA cu mec. de act. dif. (doze ) trat. modern al HTA Asoc. antiHTA + diuretic trat HTA (trat HTA si antagonizeaza retentia hidrosalina a med. antiHTA. Brinerdine (rezerpina + dihidroergocristina + clopamid) Neocristepina (rezerpina + dihidroergocristina + clortalidon) Asoc. antiparkinsonienelor cu mec. dif. sfera ef. Asoc. Dopaminergic (L-Dopa) + anticolinergic (trihexifenidil) Asoc. L-Dopa + Selegilina (IMAO-B) - dopamina in SNC prin inhibarea biotransf. Asoc. diuretic cu ef. sec. hipokalemiant + diuretic econ. de K+ ex. Diurex (furosemid + spironolactona); Diursan (hidroclorotiazida + amilorid) Sinergism de potentare, nedorit si evitat in terapie Asoc. antidepresiv gr. amine triciclice (imipramina, amitriptilina, doxepina) sau a ISRS (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetina, sertralin) + antidepresiv IMAO CI ef. sec. exacerbate (atropinice, serotoninice) Asoc. hipoglicemiante + B-adrenolitice coma hipoglicemica Exc. Se red. doza de hipoglicemiant sub monitorizarea glicemiei. Antagonismul M. asoc. act. in sensuri opuse. Diminuarea act. fdin. (antagonism partial) Ef A + B <Ef A Anularea (unori inversarea act. fdin. (antagonism total)
19

20

Ef A + B = 0 sau Ef A + B = - Ef A Tipuri de antagonism, dupa mec.: Chimic (neutralizare ch.) Fiziologic, de efect (M cu fctii fiziol. antagoniste, act pe rec diferiti) Agonist-antagonist (pe rec. de acelasi tip): competitiv/necompetitiv. Antagonism chimic, in vivo, in t. dig. Tetracicline + antiacide cu Ca+2, Al+3 Colestiramina (rasina hipocolest.) + M (anticoagulante orale, contraceptive orale, digitalice) Antib. (peniciline) + antib. aminoglicozidice (gentamicina) amide inactive Heparina (c. acid) + M cu gr. NH2 comp. inactivi. Concluzii: Se adm. la distanta de minim 1 ora, pt. o abs. completa p.o. Antagonism fiziologic, de efect Adrenalina + histamina: ADR. = antag. fiziol. al histaminei; Indic.: r. imunoalergice imediate (edem glotic, soc anafilactic). Antagonism agonist antagonist competitiv pe rec. Parasimpatomim (pilocarpina) + parasimpatolitice (atropina, butilscopolamina asoc. CI Adrenomimetice alfa si beta (adrenalina) + adrenolitice (alfa prazosin; beta propranolol) asoc. CI Antagonismul util in terapie trat. intoxicatiilor cu antidoturi. Antagonism urmarit in terapeutica Antidotismul (in intoxicatii) Naloxon (antag. total pe rec. si k) intoxicatia cu morfina Vit. K supradozarea anticoagulantelor cumarinice Neostigmina (anticolinesterazic) supradozarea curarizantelor antidepolarizante Atropina (parasimpatolitica) intoxicatii cu parasimpatomim. (pilocarpina, deriv. organofosforici). Antagonism de tip antimetabolit (antagonism biologic) Anticoagulante cumarinice = antimetab. vit. K Sulfamide antimicrob. = antimetab. ai acid PAB (fact. de crest. microb.) Citostatice antimetaboliti (metotrexat) Antagonizarea unor RA Propranolol RA ale dihidralazinei: tahicardie sec. Diuretice aldosteronice cu ef. sec. hiperkalemiant (spironolactona, amilorid, triamteren)- ef sec. hipokalemiant al diureticelor tiazide sau de ansa. Antagonism fcin. Probenecid penicilina G - competitie pt secr tubulara si inhiba elim renala a pen G Cp mari de penicilina (util in septicemie). Antagonism nedorit si evitat Procaina (str. ac. PAB) sulfamide: ef. sulfamidelor antim. Diuretice tiazidice (ef. sec hiperglic.) antidiabetice: ef. hipoglic. Antiastmatice beta-adrenomim. sistemice (ef. sec. hiperglic.) antidiabetice: ef. hipoglic. Mecanismele interactiunilor medicamentoase in vivo Fcin. (in oricare etapa fcin: abs., distributie, transp., biotransform., elim.) Fdin. (la locul de act. al M.): sinergism de potentare sau antagonism. Ftoxicologice potentarea ef. adverse comune ale M. asociate. Mec. Fcin. In etapa de abs: Interact. fiz-ch (adsorbtie, chelatare) scaderea sau anularea abs; Modif. motilitatii g-I (antispastice, propulsive) In etapa de abs. si elim. Modif. pH-ului In etapa de abs., distr., elim.
20

21

Competitie pt. sist. de transport activ In etapa de biotransf. Inductie enz. incrucisata scaderea ef. Inhibitie enz. Incrucisata ef. de supradozare, RA exacerbate Competitie pt acelasi sist. enzim. - ef. de supradozare Interactiuni ale antidiabeticelor orale exemple

21

22

22

23

CURS4 REGULI RAPORTATE LA STAREA FIZIOLOGICA PARTICULARA Particularitati ale farmacoterapiei la femeia insarcinata si la femeia care alapteaza. RA asupra reproducerii Statistici OMS: malformatii datorate med. (>1%): Antiepileptice (fenobarbital 6,4%; fenitoina 6,4%; primidona 3,7%) Tranchilizante (diazepam 3,3%) Antibiotice (ampicilina 1,4%) Citostatice anticanceroase Imunosupresive Metronidazolul Medicamentele in sacina: evitate, mai ales in I trimestru doze mimin eficace evitate med. cu risc dismorfogen evitarea sarcinii metab. med. SARCINA SI PERIOADA PERINATALA ! la femeia fertila ! la med. noi introduse in terapie la femeia fertila, in a 2-a parte a ciclului menstrual (antimitotice, antiepileptice, etc.) ! gravida,in perioada embrionara (lunile 1-3) la med. teratogene. Med. placenta fat Bariera placentara: permeabila pt. med. lipofile, cu GM < 1000 (difuziune) slab permeabila pt. med. polare (bazice/acide) factor limitant: % mare de legare de proteinele mamei echip. enz. metab. unor med. Clasificarea factorilor de risc FDA clasifica med. cu ef. asupra reproducerii in grupe (factori) de risc: Factori de risc A: med. fara risc pe toata durata gestatiei, dem. experim. si clinic; Factori de risc B: nu exista dovexi exp. sau studii la femeia in cursul primului si ultimului trimestru de sarcina; Factori de risc C: exista dovezi exp. de embriotoxicitate si teratogenitate evidente; se accepta riscul, daca beneficiul scontat pt. mama, justifica riscul pt. fat; Factori de risc D: exista dovezi evidente privind riscul pt. fat; se accepta riscul, pt. un beneficiu vital pt. mama; Factori de risc X: exista dovezi evidente exp. si clinice; CI la femeia gravida si la femeia fertila in partea a 2-a a ciclului. Med. cu risc teratogen: Antimitotice antimetaboliti (metotrexan Antifolan, fluorouracil, etc); Antiepileptice: fenitonina, carbamazepina Tegretol, acid valproic Depakine, Orfiril; trimetadiona); Antidepresive: litiu, amine triciclice; Anticoagulante cumarinice: warfarina Orfarin, acenocumarol Trombostop Benzodiazepine tranchilizante si hipnotice Hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari) Retinoizi - derivati de vitamina A in psoriazis (etretinat Tigason, acitretin Neotigason CI cu 12 luni inainte de conceptie); antiacneice (isotretinoin Roaccutane CI cu 1 luna anterior conceptiei) ! In perioada fetala (ultimele 2 trimestre): Analgezice opioide (morfina) Anticoagulante cumarinice: warfarina Orfarin;
23

24

Antibiotice (aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclice) Hipnotice barbiturice (fenobarbital) Sulfonamide antidiabetice (tolbutamida) ! in timpul travaliului: deprimante SNC deprimante respiratorii (morfinomimetice, barbiturice) Medicamente CI in perioada alaptarii CI med. care inhiba secretia lactata: antispastice parasimpatolitice: atropina, butilscopolamina Scobutil contraceptive orale cu estrogeni; diuretice; CI med. care det. RA grave (accidente) la sugar: Acid acetilsalicilic Analgezice opiacee Anticoagulante orale Antitiroidiene Antibiotice si chimioterapice (cloramfenicol, metronidazol, peniciline, tetracicline) Glucocorticoizi OBS.: Med. CI daca sunt strict necesare pot fi adm. cu conditia intreruperii alaptatului in fctie. de med. (ex. metronidazol antitricomonazic 3 zile se intrerupe alaptatul (= 5 T1/2) pentru o doza. CI gravide si femei insarcinate Acidul acetilsalicilic - CI din luna a 6-a (exceptie utilizarile cardiologice si obstetricale) tulburari de coagulare intarzierea travaliului CI la femei care alapteaza lapte matern accidente hemoragice la sugar; Purgativele - circ. sistemica placenta si lapte matern CI la femei care alapteaza (antracenozide, fenolftaleina). Medicamente CI la gravide datorita riscului teratogen (dismofogen = malformatii ale unor tes. sau organe) Medicament Antineoplazice antimetaboliti (metotrexat, ciclofasfamida, fluorouracil) Hormoni Hormoni (androgeni si progestative) Estrogeni (dietilstilbestrol) Contraceptive orale (estrogeniprogestative) -glucocorticoizi (doze mari) Antiepileptice Acid valproic Carbamazepina Fenitoina ANTIDEPRESIVE litiu Factor de risc D Efecte teratogene -malformatii cranio-faciale si membre; anomalii cerebrale; afectarea inteligentei si vorbirii. masculinizarea fatului feminin feminizarea fatului masculin adenocarcinom vaginal, malformatii uterine -risc de pseudohermafroditism feminin si azoospormie la fatul masculin -malformatii cardio-vasculare, faciale, ale membrelor. - malformatii SNC (hidrocefalie)- malformatii cardiace, spina bifida, tubi renali

X B

malformatii cardio-vasculare malformatii membre


24

25

amine triciclice - Tranchilizante benzodiazepine Antidiabetice orale Anticoagulante cumarinice (acenocumarol, warfarina), heparina (cele cu gm > 1000 nu difuzeaza prin placenta) Antihta iec si antagonisti at-1 Derivatii vit. A, retinoizi antiacneici (izotretinoin roaccutane, etretinat tigason) Antitusive (clobutinol) Antitricomonazice (metronidazol) Antimicotice (griseofulvina, ketoconazol) B X/c X X C

malformatii cranio-faciale - malformatii grave - malformatii snc si cranio-faciale,mortalitate fetala

X (trim. 2 si 3) X

- malformatii craniene - malformatii cranio-vasculare, snc

Efect teratogen (la animale) Efect teratogen (la animale); poate fi utilizat topic intravaginal.

Med. CI la gravide datorita riscului fetotoxic Med. cu act. pe SNC Opioide, morfina deprimare resp., sindrom de abstinenta la nou-nascut Barbiturice sedare, asfixie, sindrom de abstinenta la nou-nascut Neuroleptice fenotiazine sedare, deprimare resp., sindrom extrapiramidal, retinopatie Tranchilizante benzodiazepine: sedare, hipotermie Benzodiazepinele gr. I - au difuziune placentara mare Cp fetale > Cp materne sedare, letargie, sindrom de sevraj in primele 3-4 zile de la nastere (agitatie, sudoratie, hipotermie, convulsii) AINS (indometacina) efecte toxice cardio-pulmonare Salicilati, AAS hemoragii (la doze mari) Anestezice locale (lidocaina) bradicardie, deprimare respiratorie, convulsii. Antitiroidiene (ioduri, carbimazol, propiltiouracil) gusa, distiroidie. Antidiabetice orale (clorpropamida, tolbutamida) hipoglicemie Anticoagulante cumarinice (warfarina, acenocumarol) hemoragii (la adm. in luna a 9-a) antiHTA antagonisti AT-1 (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan) leziuni renale si malformatii faciale la fat B-blocante lipofile (tip propranolol) deprimare respiratorie, bradicardie, hTA, hipoglicemie Diuretice saluretice (tiazide,furosemid) hiperuricemie fetala Glucocorticoizi (doze mari in trat. de lunga durata) risc de insuf. corticosuprarenala acuta la nounascut Antibiotice si chimioterapice Cloramfenicol colaps, sindrom cenusiu Tetracicline dentitie galbena (lunile 4-9) Aminoglicozide ototoxicitate (surditate) Chinolone, fluorochinolone artropatii Sulfonamide (cotrimoxazol) icter nuclear, anemie hemolitica (in deficitul de G-6-PD) Antimalarice trombocitopenie, retinopatie. Med. ce pot produce acc. Obstetricale
25

26

Stimulatoare ale contractiei uterine Pot provoca: avort, nastere prematura, asfixie. Ocitocice: ocitocina, sparteina, ergometrina, ergotamina, prostaglandine ocitocice Antiulceroase analogi ai PGE2: misoprostol (Cytotec), enprostil Beta-blocante neselective (propranolol) Parasimpatomimetice: pilocarpina, neostigmina Purgative iritante: antrachinone, aloe. Inhibitoare ale contractiei uterine Pot provoca: intarzierea nasterii, prelungirea sau oprirea travaliului. Tocolitice: izoxsuprina Beta-adrenomimetice beta-2: izoprenalina, salbutamol, terbutalina, fenoterol AINS: indometacina, fenilbutazona, AAS Analgezice opioide: morfina, hidromorfon Deprimante SNC: sulfat de magneziu inj. Anestezice generale: inhalatorii si i.v. Precautii la nou-nascut si la copilul mic Nou-nascutul (1-28 zile) si copilul mic (1-3 zile) profil farmacologic particular al med. In gen. cca. 1% din doza adm. mamei ajunge in lapte sugar. Laptele (pH 7) sange matern (pH 7.4) Farmacoterapie indicata strict de medic. ! NU se recomanda de catre farmacist med. OTC la copii < 1 an. CI med. noi in troduse in terapeutica. In laptele matern se pot conc. med. bazice (alcaloizi, amine, etc) RA la sugar: ef. sec. ef. toxice r. imuno-alergice r. idiosincrazice farmacodependenta cu sindrom de sevraj Nou-nascutul Bariere epiteliale incomplet dezv. abs. prin piele si mucoase Masa musc. % apa totala % grasime - ef. prelungit al anestezicelor barbiturice Metab. hepatica mica (1/3 adult) Supraf. de abs. gastro-int. mare biodisponib. c orala pH gastric neutru (<10 zile) lipsa hidrolazelor pancreatice Abs. slaba a vitam. liposolubile Biodisponibilitatea C. rectala ~ IV. Med. ce produc RA grave la sugar CI in timpul alaptarii Antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline, aminoglicozide, etc) Metronidazol voma, tulb. neurologice, deprimare medulara Fluorochinolone afectarea cartilajelor osoase Antitiroidiene hipotiroidism, gusa Anticoagulante orale sangerari spontane Antiinflamatoare si antireumatice acidoza, hemoragii Analgezice-antipiretice, derivati de anilina (fenacetina, paracetamol) methemoglobinemie Analgezice morfinomimetice (exceptie: codeina Cp f mici la sugar) Alcaloizi din ergot (ergotamina) ergotism, voma, diaree, puls slab
26

27

Antidepresive (litiu) sindrom litic (deprimare SNC) antiHTA neurosimpatolitice (reserpina) obstructie nazala, dispnee Contraceptive orale estro-progestative ginecomastie la fatul mascul Glucocorticoizi insuf. corticosuprarenala, intarzierea cresterii Iod si ioduri, amiodarona iodism, gusa, hipotiroidism Purgative (antrachinone, rezine) diaree Sedative (bromuri) somnolenta Vitamina A in exces hipertensiune intracraniana, cefalee Med. oxidante de evitat la sugarii cu deficienta de G-6-DP AAS Acid nalidixic Cloramfenicol Co-trimoxazol Chinolone (acid nalidixic, etc) Chinidina, chinina Clorochina, hidroxiclorachina Dapsona Izoniazida Nitrofurantoina Procainamida Probenecid Sulfonamide antimicrobiene Vitamina K

27

28

RISC: Hemoliza cu anemie hemolitica si hiperbilirubinemie, icter nuclear si encefalopatie. COPILUL (< 15 ani) ! Abuzul de med. CI med. nou introduse in terapie. ! La durata trat. si repetarea frecv. a med. cu potential imunosupresiv (antibiotice, corticosteroizi, etc) PACIENTUL VARSTNIC (> 65 ani) Particularitati fiziologice: posologia trebuie redusa! hidremie redusa, apa totala redusa fctia. enz. oxidazice microzomale redusa metab. in ficat - biodisponibilitatea fctia. renala redusa (excretia renala redusa, filtrarea glomerulara, clearance-ul creatininei cu cca 30%, secretia tubulara) Polipatologie polimedicatie - riscul RA Posologie redusa: propranolol, labetalol maj. tranchilizantelor antidepresive triciclice unele antiaritmice Posologia se reduce: Pacientul > 70 ani + med. hidrofile (ex. aminoglicozide) Varstnic obez + med. f. lipofile (ex. benzodiazepine tip diazepam, beta-adrenolitice tip propranolol) Supraveghere terapeutica la med. ce pot det. RA acute grave: med. cardiovasc., anticoagulante orale, med. cu act. pe SNC (anticolinergice centrale tulburari de memorie, confuzie, dezorientare, halucinatii - nr. neuroni colinergici centrali.) Scheme terapeutice simple cu med. putine, bine alese, real necesare, in doza minima eficace, forme farm. placute si simplu de adm. Med. al caror t1/2 creste semnificativ la varstnici: Cardiovasc., diuretice Digoxina Clortalidon Propranolol Spironolactona Metoprolol Med. cu act. pe SNC Fenobarbital Amitriptilina Amobarbital Litiu Diazepam Aminofenazona Levomepromazina Fenazona Tioridazina Paracetamol Imipramina Indometacina Desipramina Lidocaina Antibacteriene: Benzilpenicilina Sulfametizol Procain benzilpenicilina Ampicilina Carbenicilina Cefamadol Cefazolina Streptomicina Kanamicina Gentamicina Tetraciclina Doxiciclina
28

29

Citotoxice anticanceroase: Ciclofosfamida Metotrexat REGULI RAPORTATE LA STAREA PATOLOGICA. Insuf. hepatica Insuf. renala Constipatie cronica Hipercolesterolemie Diabet Atopie si sensibilizare Astm bronsic si insuf. resp.

29

30

Boli cardiovasc. (cardiopatie ischemica, HTA) Ulcer gastro-duodenal, reflux gastro-esofagian INSUFICIENTA RENALA CI med. nefrotoxice: Aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina) Cefalosporine in doze mari sau in asociere cu aminoglicozide sau diuretice (cefalotina, cefaclor, ceftibuten, cefotaxim, ceftazidim) Sulfamide cu elim. rapida (sulfafurazol Neoxazol) Polimexine (colistina) Citotoxice (cisplatin, doxorubicina, daunorubicina) Saruri de calciu, litiu, vitamina D (in exces) Reducerea posologiei med. epurare mai ales renal (in fctie de clearance-ul creatininei) ex. digoxina ! Med. cu RA renale: Retentie hidrosalina: AINS (fenilbutazona), AIS Hiperkaliemie: diuretice antialdosteronice (spironolactona Aldactone, amilorid, triamteren), antiHTA IEC (captopril, enalapril), antagonistii AT-1 (candesartan) ! La asoc. med. Stari patologice renale Stare patologica Nefropatie tubulara Nefropatie interstitiala acuta Nefropatie glomerulara cronica Nefropatie interstitiala cronica si necroza papilara Insuf. renala acuta Cristalurii Diabet insipid nefrogen Retentie de lichide (edeme) Hiperkalimie Hipokaliemie Medicamente cu risc Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod. iodati de contrast Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu, perclorat Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina

INSUFICIENTA HEPATICA CI med. hepatotoxice: Analgezice-antipiretice (paracetamol) Antituberculoase (isoniazida, rifampicina) Antialergice fenotiazine (prometazina Romergan) Antipsihotice fenotiazine (levomepromazina) Antibiotice (eritromicina, ketoconazol, metronidazol) CI med. cu mec. si loc de act. hepatic: ex. anticoagulante orale (warfarina)
30

31

Reducerea posologiei pt. med. cu epurare maj. hepatica Morfina, lidocaina, nifedipina, propranolol, digitoxina, teofilina, aminofilina Miofilin. Stari patologice hepatice Stare patologica Hepatita acuta Medicamente cu risc paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat tetracicline metotrexat, vitamina A (supradozare cronica) steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina estrogeni, contraceptive hormonale orale estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti

Hepatita cronica activa Steatoza hepatica Ciroza Icter colestatic Litiaza biliara Tumori hepatice

TERENUL ALERGIC (atopie, sensibilizare, alergii) CI med. cu potential alergizant: Peniciline (ampicilina, pen G) Sulfamide Pirazolone (propifenazona, metamizol Algocalmin, fenilbutazona) AAS Procaina (inclusiv Gerovital, Aslavital) antiHTA IEC (captopril, enalapril) AFECT. CARDIOVASCULARE - HTA Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi barbati, < 15g/zi femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii. Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff. Cardiopatia ischemica Tratament nefarmacologic: idem HTA Profilaxia si trat. bolilor ce pot agrava C.I.: ateroscleroza coronariana (>90% cazuri de CI) HTA diabetul zaharat Tratamentul farmacologic: Este permanent si nu trebuie abandonat Adaptat la la forma clinica de CI si evolutia bolii.
31

32

Med. CI in CI: med. tahicardizante Antiastmatice cu teofilina si miofilina (Miofilin) antiHTA arteriodilatatoare cu ef. sec. tahicardizant (alfa-1 adrenolitice (prazosin Minipres), admise in asoc. cu beta-adrenolitice. STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular Stare patologica Insuficienta cardiaca Deprimarea miocardului Lezarea miocardului Retentie hidrosalina Aritmii ectopice Medicamente cu risc chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil daunorubicina, doxorubicina, emetina glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona - digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina - Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice - guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina, propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa - amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi. - ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

Bradicardie, bloc AV hTA severa, colaps HTA

Vasoconstrictie periferica

CURS6 TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE HTA Perfuzia organelor depinde de PA. PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. HTA una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate HTA: Frecventa,asimptomatica,rapid depistabila,usor de tratat,netratata complicatii grave (letale) este tratata nespecific nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%). Prevalenta HTA La femei HTA substantial dupa 50 ani Categoria Tensiune Tensiune (modif. hormonale din menopauza) sistolica diastolica Depinde de rasa: rasa alba este mai putin (mmHg) (mmHg) afectata. Normala <130 <85 HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie. Normala la 130-139 85-89 Standardizarea presiunii arteriale la limita adulti (>18 ani) HTA ! TA normala optima Stadiu 1 140-159 90-99 (fara risc cardiovasc.) (usoara) <120/80mmHg Stadiu 2 160-179 100-109 Clasificarea HTA (moderata) Stadiu 3 (severa) Stadiu 4 (f. severa) 180-209 > 210 110-119 32 >120

33

HTA sistolica si puls marit Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) Volum bataie crescut Insuficienta aortica Tireotoxicoza Sindrom cardiac hiperkinetic Febra Fistula arteriovenoasa Canal arterial persistent HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta) De cauza renala pielonefrita cronica glomerulonefrita acuta si cronica boala renala polichistica stenoza renovasculara sau infarct renal alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc) De cauza endocrina: Contraceptive orale Hiperfunctia suprarenalei Sindrom Cushing Hiperaldosteronism primar Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare Feocromocitomul Mixedemul Acromegalia De cauza neurologica: Psihogena Sindromul diencefalic Distautonomia familiala (Riley-Day) Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) Cresterea presiunii intracraniene (acuta) Sectiunea maduvei spinarii (acuta) Cauze variate: Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasa Hipercalcemia Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc) Etiologie necunoscuta: HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) Toxemie in sarcina Porfiria intermitenta acuta Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala HTA esentiala 92-94% HTA de cauza renala 3-5% HTA de cauza endocrina <1% HTA de cauze variate 0,2% Factori care influenteaza HTA Ereditatea: gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) pres arteriala Mediul inconjurator: aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta ( TA odata cu varsta in tarile dezoltate/ TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate) Sensibilitatea la sare: in HTA
33

34

Defect al membranei celulare Rezistenta la insulina Istoric Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA Rasa neagra Varsta tanara Sexul masculin Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg Fumatul Diabetul zaharat Hipercolesterolemia Obezitatea Consumul mare de alcool Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC Simptome si semen Maj. nu au semne specifice. Sunt identif. in timpul exam. fizic Simptomele : TA crescute insasi bolii vasculare hipertensive bolii de fond (HTA sec) Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore HTA severa Vertij Palpitatii Oboseala acc. Impotenta (la barbati) HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing) Anamneza Istoric familial de HTA intermitente de val. ale TA in antecedente HTA sec dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica. Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc. Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie. Examen fizic aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara sindr Cushing?) Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism Inaltimea si greutatea pacientului Examenul fundului de ochi Examinarea inimii si plamanilor Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA Intotdeauna incluse: Glucoza, sangele, proteinele urinare Hematocrit Potasemia Creatinina serica si/sau ureea sanguina EKG De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori:
34

35

Examen microscopic al urinii Leucocitemia Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguine Acid uric, fosfati si calciu serice Radiografie toracica, ecocardiografia. Teste speciale pt evaluarea HTA sec Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor rinichi cu ultrasunete Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice. Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h. AFECT. CARDIOVASCULARE HTA Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi barbati, < 15g/zi femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii. Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff.

35

36

36

37

37

38

38

39

Caz clinic. Discutii


39

40

Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA stadiul II si dislipidemie. Tratament: Monopril 10mg - 1 cp/zi Betaloc Zok 50mg 2 x 1 cp/zi Zocor 10mg 1cp/zi Obiective terapeutice: Scaderea TA <140/90 mmHg Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct miocardic, insuf. renala) Reducerea mortalitatii Discutii Monopril (fosinopril) antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2 Betaloc Zok (metoprolol) blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat hipercolesterolemiei fact. de risc pt. boli cardiovasc. Zocor (simvastatina) inhiba HMG-CoA reductaza Ameliorarea calitatii vietii pacientei Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere! CI IEC CI in edem angioneurotic (in antecedente) B-blocantele de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice. Inhibitorii HMG-CoA reductazei CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente) Doze. Mod de adm. Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie de val. TA la 20-40mg/zi. Adm. in priza unica zilnica scade ef antiHTA la sf. intervalului de dozare ! Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari. Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib. controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi. Adm. in timpul sau imediat dupa masa. Zocor: doza initiala 10 20mg/zi. Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) La varstnici: doza uzuala 5 10 mg/zi Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al HMG-CoA reductazei. Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare. RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite. RA si precautii la adm. MONOPRILULUI RA MONOPRIL hTA ortostatica in primele zile de tratament si la asoc. cu diuretice sau alte antiHTA Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc treptat si monitorizarea TA Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie (diuretice econ. de K, saruri de K) Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte, banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.
40

41

Tulburari de gust Hipersensibilitate, angioedem Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.) Insuf. renala acuta Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei renale. RA Betaloc Zok hTA, bradicardie se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv. cardiaca) hTA ortostatica initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata Insuf. cardiaca dat. deprimarii miocardului ! La cresterea dozelor Alterarea metab. lipidic Risc scazut la doza terap. (metoprololul B-blocant cardioselectiv) ! Adm. concomitenta a simvastatinei Intreruperea brusca a trat. Angina instabila, infarct miocardic (deces) la pacientii cu antecedente ischemice Tahicardie, HTA, stare generala de rau efect rebound Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc. Tulburari hepatice Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal Miopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza medicul) Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine musc Val. CPK > 10X normal miopatie intreruperea trat.! ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina) Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri abdominale, greata, diaree (tranzitoriu). Tulb. oculare: agravarea cataractei Analiza Rp Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta, eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril) Interactiuni cu alimentele Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau imediat dupa masa Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) CI grapefruit Schema de adm. Medicament Monopril 10mg Betaloc Zok 50mg Dimineata (ex.h7) 1 compr. 1 compr. 2 compr. (sau 1 comp.de 100 mg) 1 compr. Creste complianta, dar poate acc. hTA ortostatica 1 compr.
41

Seara (ex.h19)

La culcare (ex.h22)

Obs.:

Zocor 10mg

42

CURS7 Tratamentul astmului bronsic Generalitati Astmul este o afectiune a cailor respiratorii caracterizata printr-o reactivitate crescuta a arborelui traheobronsic la o multitudine de stimuli. Manifestari fiziologice: ngustare generalizata a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca raspuns la terapie. Clinic: accese de dispnee, tuse si wheezing. Este o boala episodica, exacerbarile acute intercalandu-se cu perioade lipsite de simptome. Cele mai multe atacuri sunt de scurta durata, durand minute pana la cateva ore. Daca pacientul are zilnic un grad de obstructie a cailor respiratorii, ce persista zile sau chiar sptmni, stare = status astmaticus. Prevalenta si etiologie Frecventa:afectiune f. frecventa afecteaza 4-5% din populatia SUA. apare la toate varstele, dar predominant la varstele tinere. din cazuri apar pana la varsta de 10 ani 1/3 apar pana la vrsta de 40 de ani. la copii exista un raport de 2:1 sex masculin/feminin. raportul pe sexe se egalizeaza pana la varsta de 30 de ani. Etiologic: o boala heterogena: alergic istoric personal sau familial de boli alergice (rinite, urticarie, eczema), cu niveluri crescute de IgE n ser si/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific. idiosincrazic- fara antecedente alergice, IgE normale Simptomele apar dupa o afectiune a tr. resp.superior. Intitial: raceala mai severa crize paroxistice de wheezing si dispnee (scurtarea respiratiei). Patogeneza astmului Hiperexcitabilitatea nespecifica ridicata a arborelui bronsic Reactivitate bronsica exagerata fata de infectii virale obisnuite sau fata de agenti poluanti R. inflamatorie intensa, imediata bronhoconstrictia, congestie vasculara edem local. Productie crescuta de mucus si afectarea transportului mucociliar. Stimuli alergenici: praf, acarieni, pene, par de animale, fungi. Stimuli farmacologici: aspirina si alte AINS (indometacina, ibuprofen, fenilbutazona), colorantii (tartrazina), antagonistii beta-adrenergici, agenti de sulfitare. Agenti poluanti ai mediului si aerului (PbO2, NO2): zone intens industrializate, z. cu densitate urbana mare. Factori profesionali: expunere la diferite procese industriale Infectiile resp. virusul sincitial respirator si v. paragripal - la copii; rhinovirusuri, v. gripale. Efortul fizic Stresul emotional Semne clinice Dispnee Tuse Wheezing Constrictie toracica insotita de o tuse seaca Crize nocturne de dispnee si wheezing care trezesc bolnavul noaptea din somn. Tratamentul A.B. Inlaturarea factorilor cauzali Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele presupuse Terapia medicamentoasa 2 mari categorii de med.:

42

43

medicamente care inhiba contractia musculaturii netede (agonistii beta-adrenergici, metilxantinele si anticolinergicele) Agenti care previn si/sau diminueaza inflamatia (glucocorticoizii si agentii stabilizatori ai mastocitelor). Stimulente adrenergice Str. ch.: catecolaminele, rezorcinolii, saligeninele Stimuleaza beta-receptorii si activarea prot. G Reduc eliberarea de mediatori Amelioreaza transportul mucociliar Epinefrina, izoproterenolul, izoetarina, rimiterolul si hexoprenalina. au actiune de scurta durata (30 - 90 min) Adm.: inhalator sau parenteral. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt 2 selectivi - au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epinefrina - efecte alfa-stimulatoare. Doza uzuala = 0,3-0,5 ml din solutia 1:1000, s.c. Izoproterenolul nu are actiune alfa-stimulanta; este cel mai potent agent din acest grup. Izoetarina este cel mai selectiv agonist 2 din aceasta clasa, dar este un bronhodilatator destul de slab. Adm. ca aerosol si se livreaza ca solutie 1%. RA ale adrenergicelor Stimularea beta1-recep. tahicardie, aritmii, ischemie miocardica, agravarea anginei pectorale. Stimularea beta2-recep. tremor al degetelor, agitatie, anxietate. Utilizarea cronica toleranta agravarea astmului. Simpatomimetice bronhodilatatoare Cu durata scurta de actiune: adrenalina si izoprenalina trat. Crizei astmatice Cu durata lunga de actiune: salbutamolul si fenoterolul profilaxia crizelor. Adm.: S.c. Aerosoli Dz. max. 3-6 inhalatiii/zi (toleranta!), 1 flacon (300 doze) 3 luni de tratament. Oral: efedrina, orciprenalina, terbutalina, salbutamol. Efect mai lent dar de durata mai lunga. Tratament de fond si profilaxia crizelor. Adrenalina: s.c. 0.5mg trat. crizei de astm. RA cardiace Efedrina: oral, 15-50 mg la 4-6 ore, utilizare limitata, ca medicatie de fond in astm. RA SNC Izoprenalina (bronhodilatin) aerosoli, in criza de astm. Orciprenalina (astmopent, alupent) in aerosoli. B2-selectiv. Beta2-selective: terbutalina (bricanyl) si fenoterol (berotec) deriv. de rezorcinol si Salbutamol (ventolin)- deriv. de saligenina. Salmeterol (serevent) efect bronhodil. mai lung decat salbutamolul (12h de la inhalare). Profilaxia crizelor. Teofilina si aminofilina Teofilina alcaloid xantinic din frunzele de ceai Aminofilina (miofilin) complex de teofilina si etilendiamina, mai solubil, biodisponibilitate m. mare. Act. directa pe musc. neteda bronsica. Oral, in trat. de fond. Dz 300mg la 8h, dupa mese. Iv in criza de astm sau in rau astmatic. Aminofilina (iv lent, 5mg/kgc in 10-20 min) RA: greata, anorexie, palpitatii, nervozitate, insomnie. Inhibitoarele degranularii mastocitelor - Cromoglicat disodic si ketotifenul Cromoglicat disodic (intal, lomudal) profilaxia crizei la bolnavii cu astm alergic Stabilizeaza membr. mastocitelor cu blocarea elib. de histamina.
43

44

Cromoglicat disodic aerosoli, 1 puf x4/zi. Ketotifen (zafiten) adm. orala Modificatorele leucotrienelor Antagonisti competitivi ai LT, blocand recep. LT. Adm. Oral, pt profilaxia crizelor. Montelukast Zafirlukast Inhibitori ai 5-lipooxigenazei (enz. implicata in sinteza LT) Zileuton (zyflo) CURS8 Tratamentul ulcerului gastro-duodenal i al refluxului gastro-esofagian Tratament nefarmacologic igieno dietetic Modificarea stilului de viata Evitarea factorilor de risc: tutun, cafea, alcool, muraturi, afumaturi, prajeli, condimente, stres Cultivarea factorilor sanogenetici: respectarea regimului alimentar adecvat, a orarului meselor si nr. meselor 4-5/zi. Tratamentul farmacologic al UG si UD Trat U activ, neintrerupt pana la remisie Profilaxia corecta a recaderilor Diagnosticarea si tratarea eventualei infectii cu Helicobacter pylori (HP). Med. Cind. in UG si UD: Aspirina AIS si AINS scad secretia de PG citoprotectoare gastrice (PGE2), Antispastice musculotrope de tip teofilina si aminofilina (Miofilin) stim. secretia gastrica Cafeina Farmacoterapia ulcerului. Obiectivele terapeutice. Corectarea dezechilibrului dintre fact. agresivi (suc gastric hiperacid, reflux biliar) si fact. protectori ai mucoasei gastrice (bariera de mucus) Medicatia antiulceroasa: Antiacide Inhibitoarele activitatii secretorii acide a celulelor parietale din mucoasa gastrica Inhibitoarele pompei de protoni Protectoare ale mucoasei gastrice Antiacidele Au rolul de a neutraliza aciditatea gastrica (HCl). pH>5 scaderea act. proteolitice a pepsinei. R. rapida efect intens si trecator R. lenta efect durabil Timpul de golire al stomacului efectul antiacidelor (5-60 min) adm. pe nemancate prezenta alimentelor mentine efectul antiacid la 1-2 ore. Calmeaza durerea ulceroasa pH declanseaza reflex elib. de gastrina (carbonatul de calciu) stim. secretia si motilitatea gastrica - un efect rebound al secretiei acide Clasificare: aa. nesistemice aa. sistemice Antiacidele nesistemice Formeaza in intestin saruri insolubile (nu se absorb) Nu modifica echil. ac-bazic. Antiacidele sistemice Det. abs. intestinala de bicarbonat de sodiu alcaloza metabolica (la doze mari)
44

45

! La alcaloza metabolica - pacientii cu insuf. renala. Doze mari sindrom calciu-alcalii: alcaloza, hipercalcemie, cresterea creatininei. Adm. orala: comprimate orale sau pt. supt, pulberi, suspensii. Adm. corecta: I doza la o ora dupa masa, a II-a doza dupa alte 2 ore, ultima doza seara, la culcare Compusi de aluminiu Hidroxid de aluminiu antiacid nesistemic cu act. slaba si lenta. R.A.: constipatie (act. astrigenta a Al+3), carenta fosfatica (fosfati de aluminiu insolubili in intestin) biodisponibilitatea unor med.: izoniazida, unele sulfamide, tetraciclina, indometacina, clorpromazina, digoxina, propranolol, anticolinergice Compusi de magneziu Hidroxidul de magneziu =antiacid predominant nesistemic cu act. relativ rapida, intensa si de durata medie. RA.: diaree se asoc. cu antiacide constipante. ! In insuf. renala acumularea Mg in cant. toxice deprimare centrala. Suspensia apoasa (laptele de magneziu) 5-15 ml sau pulbere de magneziu (500-750 mg o data) Oxid de magneziu sau magnezia usta 250mg-1g ca antiacid si 2-5g ca laxativ. Carbonat de calciu CaCO3 antiacid predominant nesistemic relativ rapid, cu actiune intensa, de durata medie. Ca+2 stim. secretia de gastrina efect rebound al secretiei acide; efectul se combate prin adm. frecv. a antiacidului. RA: constipatie >8g/zi hipercalcemie cronica; hipercalciuria favoriz. litiaza renala. Posologie: 1-2g o data, asociat cu alte antiacide. Bicarbonat de sodium Antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa si de scurta durata. RA la doze mari: alcaloza, sindrom calciu-alcalii. Cind. (adm. cronica): insuf. renala, insuf. cardiaca, HTA. Posologie: 0.5-4g o data, max 16g/zi (8g/zi, la batrani) Inhibitoarele secretiei gastrice Secretia gastrica acida poate fi inhibata cu: Subst. parasimpatolitice (atropina blocheaza rec. muscarinici, scade controlul vagal al secretiei) Blocantele H2-histaminergice (cimetidina) scade act. excitosecretorie a histaminei Subst. antigastrinice (proglumid) Inhibitoarele carboanhidrazei (acetazolamida) Inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol) Parasimpatoliticele (anticolinergicele) Inhiba secr. de HCl cu 40-50% Scad peristaltismul gastric Intarzie golirea stomacului Prelungest efectul antiacidelor (asoc. avantajoasa) Calmeaza durerea Grabesc vindecarea UG si UD Scad frecv. complicatiilor si recurentelor RA: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, constipatie, dificultate la urinare. Cind: glaucom Atropina: 0.5-1 mg o data Oxifenciclimina (daricon) Propantelina (probanthine, neopepulsan)
45

46

Pirenzepina (gastrozepin) Blocantele H2-histaminergice Blocheaza ef. excitosecretor gastric al histaminei Cimetidina (tagamet) inhiba marcat secr. gastrica in UD activ; mai putin in UG. ! Efect rebound la intreruperea brusca a unui trat. indelungat - activarea ulcerului. Posologie: 400mg x 2/zi dimineata si seara la culcare, in U activ; doza de intretinere 400mg/zi, seara la culcare. ! Asoc. cu anticoagulante cumarinice, teofilina, fenitoina - dozei datorita ef. inhibitor enz. al cimetidinei. Ranitidina ef. inhibitor al secr. gastrice mai acc. RA mai putine. Antigastrinice Proglumida efecte antisecretorii si favoriz. cicatrizarea U. Antagonist al gastrinei, la nivelul rec. specifici. Inhibitoarele carboanhidrazei Acetazolamida (ulcosilvanil) inhiba carboanhidraza= enz. imp. pt secretia de H+ de catre celula parietala. Efecte: antiulceroase, slab diuretice, alcalinizeaza urina, scade pres. intraoculara in glaucom, antiepileptica (in petit mal). Posologie: oral, 20-25mg/kg. Cind: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. suprarenala grava, alergie specifica. Prudenta: diabet, pacienti cu acidoza. Inhibitoarele pompei de protoni Omeprazol inhiba puternic secretia gastrica stimulata si cea bazala. Are efect specific, de lunga durata. Inhiba H+, K+ ATP-aza (pompa protonica) Efecte f bune in UG, sindr. Zollinger-Ellison. Posologie: oral, 1 data /zi. Protectoarele mucoasei gastroduodenale si ale leziunii ulceroase Formeaza pelicule protectoare sau stimuleaza secretia de mucus protector. Saruri de bismut saruri insolubile pelicule protectoare de proteinat de bismut, prin coagularea proteinelor la suprafata leziunii. Doze mici (5g o data) au efect constipant; doze mari (20g) efect laxativ. Scaun de culoare neagra (sulfura de bismut). Carbonat bazic de bismut Subnitrat de bismut Fosfat de bismut Subcitrat de bismut coloidal Posologie: 5g x 2-3/zi, pe stomacul gol. CURS9 tratamentul contraceptiv - steroizii feminini si anticonceptionalele orale. 1. ESTROGENII Estrogenii: estradiol, estrona, estriol (naturali), steroizi sintetici derivati de estradiol (etinilestradiol, mestranol), steroizi sintetici derivati de stilben (dietilstilbestrol, dienestrenol) Proprietati feminizante Asigura ciclul menstrual normal Scaderea nivelulului estroprogesteronic menstruatia Cresterea estrogenilor inhibarea GnRH si FSH Maturarea organelor sexuale Pregatesc tractul genital feminin pt fertilizare Mentin str normala a tegumentelor si vaselor sanguine Inhiba resorbtia osoasa Cresc factorii de coagulare II, VII, IX, X creste coagulabilitatea sanguina Utilizari clinice: Tratament substitutiv in hipogonadism primar si in postmenopauza
46

47

2mg/zi estradiol (oral) sau 50ug/zi (transdermic) continuu sau 3 din 4 sapt. Se asoc. un progestativ: cate 10-14 zile/luna Tratamentul neoplasmelor unor organe hormonodependente Inhiba evolutia cancerului de prostata si a metastazelor lui RA: acc. tromboembolice (oprirea trat.) anorexie, greata, diaree, cefalee, crestere in greutate, candidoza vaginala doze mari si adm. continua de estrogeni fara asoc. cu progestative risc de carcinom endometrial si cancer mamar. CI Sarcina (mai ales I trim.) malformatii ale inimii si membrelor Alaptare Valvulopatii Acc. tromboembolice HTA Boala coronariana Tulb. cerebrovasculare Estrogenii + Med.- Interactiuni M-M + Inductori enzimatici: barbiturice, rifampicina, fenitoina, etc scad eficacitatea estrogenilor 2. PROGESTATIVELE Asigura implantarea oului si mentinerea sarcinii Stimuleaza dezvoltarea glandelor mamare (formarea alveolelor secretorii) Efect antiestrogenic Favorizeaza lipoproteinlipaza depunerea grasimilor Progestative sintetice: medroxiprogesteron, alilestrenol, linesterol. derivati de pregnan derivati de estran Indicatii: tratament de substitutie in postmenopauza, trat. menometroragiilor, sindrom prementrual, endometrioze, cancer endometrial, de san si renal. 3. Asociatii estroprogestative Inhibarea ovulatiei Deprima fctia ovarului Hipertrofia cervixului Act. contraceptiva RA: greata, ameteli, cefalee, mastodinie, edeme, crestere in greutate, cloasma, acnee, rareori hirsutism, sangerari neregulate, candidoze frecvente. RA in sarcina: virilizarea fatului femel. RA f grave: acc. tromboembolice, infarct miocardic acut, AVC, HTA, icter colestatic, depresii severe. Progestative. RA. Cind. Sarcina Insuficienta hepatica Boala coronariana ischemica Boala cerebrovasculara Tratamentul diabetului zaharat i al dislipidemiilor Diabetul zaharat Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic: Combaterea fact de risc: Obezitate Stres Alimentatie bogata in glucide
47

48 Consum indelungat de med diabetogene: diureticele tiazide si glucocorticoizii; diabet tip I

infectiile virale care afecteaza pancreasul Cultivarea factorilor sanogenetici Regim alimentar hipoglucidic si hipocaloric 4-5 mese/zi sport Regimul alimentar in diabet Alimente interzise: alcool, zahar prajituri, dulceturi, bomboane, ciocolata nedietetica, siropuri concentrate, sucuri indulcite cu zahar, must, miere, fructe dulci (struguri, smochine, curmale, stafide) Alimente admise (rationalizate): painea, pastele fainoase, grisul, orezul, cartofii, fructele, lactatele Alimentele admise fara restrictie: carnea, branzeturile, legumele, ouale. Regimul se individualizeaza in fctie de: varsta, activitate fizica, boli asociate (obezitate, HTA). Tratamentul farmacologic al diabetului In fctie de tipul de diabet Insuline in diabetul de tip 1 insulino-dependent Sulfamide hipoglicemiante la pacienti normoponderali cu diabet de tip 2 insulinoindependent Biguanide la pacienti obezi cu diabet de tip 2 insulino-independent CI Bauturi alcoolice (consum acut sau cronic) r. toxica de tip antalcool inductie/inhibitie enzim. Med. cu vehicul alcool Forme farm. indulcite cu zahar (siropuri, suspensii) Med. hiperglicemiante: antiasmatice adrenomimetice de uz intern diuretice tiazide (hidroclorotiazida Nefrix) Prudenta cu reducerea dozei de antidiabetic oral: Med. cu ef. sec hipoglicemiant: beta-adrenolitice (antiHTA, antianginoase, antiaritmice) ! Distonocalm (contine propranolol) adm. exclusiv de diabetolog. Antidiabetice de sinteza Corecteaza tulb. metabolice din diabet, hiperglicemia si glicozuria. Sunt active pe cale orala. 2 clase chimice: sulfamide si biguanide (mec de act. diferite) Sulfamide antidibetice Reduc hiperglicemia Scad sau combat glicozuria Doze mari hipoglicemie! Mec: stimuleaza secretia endogena de insulina. Nu sunt active in diabetul experimental indus (cu aloxan) si nici in diabetul juvenil. Efect clinic moderat si limitat la diabetici. Indicatii: diabet stabil, relativ recent, la adulti > 40ani, fara tendinta de cetoacidoza, care necesita doze mici de insulina. Toxicitate mica. RA tulb. gastrointest., eruptii cutanate, f rar discrazii sanguine si icter colestatic. Cind (hipoglicemie grava): asoc cu anticoagulante cumarinice, fenilbutazona, salicilati, clofibrat, sulfafenazol, cloramfenicol, alcool (efect de tip disulfiram). Prudenta: gravide (I trimestru) efecte teratogene. Tolbutamida
48

49

Clorpropamida Glibenclamida Biguanide antidiabetice Active pe cale orala La omul normal, doze obisnuite nu scad glicemia Amelioreaza toleranta la glucoza La diabetici scad glicemia, dar numai in prezenta insulinei. La diabeticii obezi: Normalizeaza raspunsul insulinic exagerat la incarcarea cu glucoza Corecteaza hiperglicemia Scad apetitul Favorizeaza scaderea in greutate Scad absorbtia intestinala a glucozei prin favorizarea glicolizei anaerobe Reduc gluconeogeneza Scad absorbtia intestinala a grasimilor si favorizeaza transformarea lipoproteinelor cu molecula f mare (VLDL) in lipoproteine cu molecula relativ mica (HDL). Indicatii: in diabetul usor sau moderat al adultilor, vechi de >10 ani, mai ales la pacientii obezi. Se adm. singure sau in asoc cu sulfamide antidiabetice. NU se folosesc: ca medicatie unica in diabetul sever al adultului si in cel juvenil, la pacienti cu nevoi mari de insulina Ef. sec.: cetonurie, cresterea acidului lactic si acidului piruvic in sange; acidoza metabolica severa (se intervine cu insulina si bicarbonat de sodiu). RA: tulburari digestive: anorexie, greata, voma, diaree, gust metalic sau amar. Precautii: insuf. tenala, insuf. hepatica Cind: sarcina Metformin (meguan) Medicatia hipolipemianta Restabilesc valorile normale ale lipoproteinelor si lipidelor crescute in plasma VLDL, IDL, LDL lipoproteine cu dens f mica/intermediara/mica, de dimensiuni mari sau relativ mari HDL lipoproteine cu densitate mare si dimensiuni mici Lipoproteinele contin proteine specifice fizarea de recept de pe hepatocite si alte celule intrare in interiorul celulei metabolizare. VLDL, IDL, LDL favorizeaza ateroscleroza fact de risc pt boala arteriala coronariana 1. FIBRATII: clofibratul, fenofibratul, gemfibratul, bezafibratul Scad marcat TG plasm. hiperlipoproteinemiile cu hipertrigliceridemie Stim. lipoproteinlipaza desfacerea VLDL, TG. RA: tulb. digestive, miopatie, litiaza biliara 2. STATINELE: lovastatina, simvastatina, provastatina Scad marcat colesterolul - hiperlipoproteinemii cu hipercolesterolemie Inhiba HMG-CoA reductaza (hidroximetilglutaril CoA reductaza) RA (minore): cresterea transaminazelor hepatice si creatinfosfokinazei, miozita (rar). 3. RASINI FIXATOARE DE ACIZI BILIARI: colestiramina, colestipol Scad colesterolemia hipercolesterolemie Fixeaza aci. biliari in intestin impiedica abs. lor.
49

50 4. ACID NICOTINIC

Hipolipemiant Scade TG si colesterolul Inhiba lipoliza Ind: dislipidemii severe RA (dese la Dz mari): congestia fetei, bufeuri, iritatie gastrointest. Adm: dupa mese, in doze crescande. Tratamentul durerii Tratamentul cefaleei Cefaleea Este un simptom frecv (uneori grave: AVC, hematom subdural, tromboza cerebrala, tumori cerebrale, meningita) I loc ca frecv in ierarhia tipurilor de durere 10-15% din populatie sufera cronic de cefalee > 90% din populatie cel putin I episod/an Cauzele trebuie diagnosticate corect: Primara Secundara altor boli Tratata corespunzator Automedicatie consiliata Cauzele frecv ale cefaleii, fctie de sex Barbati: consum de alcool, HTA Femei: cauze endocrine (ciclu, dismenoree, sindr premenstrual, hipo-, hiperfoliculinemie, menopauza), nevroze, depresie Copii: tulburari de vedere, otite, parazitoze intest, suprasolicitare intelectuala Varstnici: HTA, tulb de circ cerebrala, ateroscleroza cerebrala, spondiloza cervicala, insuf renala) Semne si simptome asociate cefaleii Greturi migrena Varsaturi migrena, tumori cerebrale Fotofobie migrena Tulb de vedere - migrena, tumori cerebrale, insuf vertebro-bazilara Cresterea TA HTA, encefalopatia hipertensiva Ameteli- migrena, tumori cerebrale, insuf vertebro-bazilara Febra boli infectioase, gripa, meningita, tromboflebita, AVC Dureri oculare glaucom Convulsii epilepsie, tumori cerebrale Pareze AVC Contuzii craniene cefalee posttraumatica Anamneza Anamneza specifica pt cefalee Diagnostic diferential al cefaleii primare de cefaleea sec. Diagnostic etiologic Antecedentele Frecventa Durata Caracterul durerii (superficiala, profunda, pulsatila) Localizarea (frontala, occipitala) Simptome asociate (greata, fotofobie, febra, dureri oculare)
50

51

Terapia cefaleii Medicatie comuna OTC Analgezice (metamizol, paracetamol, acid acetilsalicilic) AINS cu efect analgezic (acid acetilsalicilic, ibuprofen) Medicatie specifica Non-OTC Sedative, tranchilizante-anxiolitice (benzodiazepine: medazepam 5-10 mg/zi; diazepam 510mg/zi) Antidepresive tipice, amine triciclice : amitriptilina -25-50 mg/zi; imipramina 50-100mg/zi Metode profilactice, complementare medicatiei: Stil de viata sanatos, program de lucru si odihna echilibrat, evitarea stresului, reducerea consumului excesiv de cafea, tehnici de relaxare, masaj Migrena Este o cefalee frecventa >10% din cazurile de cefalee De 3X mai frecv la femei Are caracter ereditar Debut in copilarie Evolueaza in crize La batrani crizele scad in intensit si frecv Fact favorizanti alimentari: branzeturi fermentate, ciocolata, vinul rosu, bauturi alcoolice Stadiile: prodroma precefalalgic, cefalalgic, postcefalagic Medicatia crizei de migrena Medicatie comuna OTC de electie in criza usoara si moderata Analgezice (metamizol, paracetamol, aas) AINS (AAS, ibuprofen) Medicatie specifica, non-OTC in criza moderata si severa Alcaloizi peptidici din cornul secarei (ergotamina p.o. 1-2 mg o data, max 6mg/zi si 10mg/sapt; i.m/ 0,5-1,5mg o data, max 3mg/sapt) Triptani agonisti serotoninergici 5-HT-1D si 5HT-1B: sumatriptan p.o. 50-100mg o data, max 100mg/zi sau spray nazal 20mg/o doza; Naratriptan p.o. 2.5mg/o data, max 5mg/zi Rizatriptan p.o. 5-10mg o data, max 30mg/zi Eletriptan p.o. 20-40 mg o data Tratamentul IC IC = sindrom clinic care implica imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine un debit sanguin corespunzator nevoilor org. Clasif: in fctie de mec patogenice: IC stanga IC dreapta IC globala sau IC congestiva Etiologie Factori determinanti: Cauzele mec (afecteaza dinamica cardiaca si apoi miocardul: valvulopatii dobandite sau congenitale, HTA si pulmonara) Proc carea afecteaza la inceput miocardul (cardiopatia ischemica, cardita reumatismala, anemii grave, etc) Factori favorizanti: Efort fizic excesiv Exces de sodiu
51

52

Tulb de ritm: fibrilatia, flutter HTA atrial Infectii (pneumonii severe) Tulb de cond: bloc AV Anemii Bradicardii severe Med: AINS, ag I Ischemia activa recurenta Sarcina si nasterea IMA IC decompensate Deteriorare a fctiei cardiace sub forma unui episod de edem pulmonar acut, fie progresiv printr-o astenie, scaderea tolerantei la ex fizic si acc dispneei la effort. Cauzele: HTA Insuf si boala mitrala Cardiopatia ischemica Carditele infectioase (reumatica, tifica, difterica) Hipertiroidia Tratamentul IC Regim igieno-dietetic Reducerea consumului de sare Renuntarea la fumat Scaderea consumului de alcool Ex fizic Tratament farmacologic: Diuretice (de ansa, tiazidice, antialdosteronice) IECA Beta-blocante Digoxin Vasodilatatoare Anticoagulante Agenti antiaritmici Agenti inotropi + Tratament prin tehnici si metode chirurgicale: Revascularizare (angioplastie coronariana transiluminala percutana/by-pass aortocoronarian) Protezare sau reparare valvulara Pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil Tehnici de asistare ventriculara mecanica Transplant cardiac Recomandari generale: Consiliere complianta la tratament Activitate si implicare sociala Vaccinari (gripa, pneumococ) Contraceptia (daca este cazul) Diureticele tiazidice De electie in IC Intensitate moderata Elimina urini conc in Na, Cl, K (salureza) RA: hiponatremie, hipopotasemie, hiperglicemie, hiperuricemie
52

53

Toxicitate slaba, efect diuretic prelungit, fara RA imp (hipopotasemia combatuta prin adm de KCl) Hidroclorotiazida (Nefrix): 25-100mg in 1-2 prize act incepe dupa o ora si se mentine 812 ore Butizida (propr mai intense decat hidroclorotiazida) Clortalidona (Hygroton) inrudita cu tiazidicele durata de act ma I lunga (24-48h). Adm . 1/zi sau la 2 zile. Diuretice saluretice (de ansa) Furosemid (Lasix, Furantril): 40mg 1,2g /24 ore, pana la disparitia edemelor Efect rapid 30min, se mentine 4-6 ore (oral); efect dupa 3-15 min si se mentine 2-5 ore (i.v.) Doza de intretinere = doza min eficienta cu adm zilnica care controleaza edemele si simptomele: 10-80mg/zi. Elim un vol mare de urina conc in Na, Cl, K Eficient la pacientii care nu raspund la diuretice tiazidice RA: dezechilibre electrolitice severe (hiponatremie, hipopotasemie), hTA, hipoglicemie, hiperuricemie, acc alergice, tulb digestive. Se impune asoc cu diuretice econ de K (Spironolactona 25-50mg/zi) sau Aspacardin, KCl, alim (banane) IECA IECA Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril Dz initiala 6.25 x 3/zi 2.5mg/zi 2.5mg/zi 2mg/zi 1.25-2.5mg/zi 1mg/zi Dz tinta 25-50mgx 3/zi 10mgx2/zi 5-20mg/zi 4mg/zi 2.5-5mgx2/zi 4mg/zi

Beta-blocante Cind: astm bronsic sensibil la beta-agonisti Bradicardie hTA Dz initiale mici, cu 10-20% m mici decat Dz tinta. Intreruperea trat treptata Beta-blocant Carvedilol Metoprolol Bisoprolol Agenti inotropi + (digitalice) Cresc forta de contractie a inimii Scad frecv cardiaca
53

Dz initiala 3.125mg x 2/zi 12.5mg/zi 1.25mg/zi

Dz de intretinere 25-50mgx 2/zi 200mg/zi 10mg/zi

54

Scad viteza de condrucere a stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular De electie: pacienti cu fibrilatie atriala si IC sau pacienti cu dispnee si IC care nu raspund la diuretice + IECA 2 metode de digitalizare orala: Rapida: dz terap se adm in 24h, una intermediara - in 2-3 zile si una lenta in 7-10 zile. Intoxicatia cu digitalice: tulb de ritm si conducere (extrasistole, tahicardie paroxistica, bloc a-v, tulb gastrointest (greturi, varsaturi, anorexie), etc. Masuri: oprirea digitalicelor, apoi incetarea diureticelor, adm de saruri de K, Fenitoin. Vasodilatatoarele Scad pre- si postsarcina Nitroglicerina si nitratii (sublingual, oral, i.v.) Nitroprusiat de sodiu: in IC greu reductibila cu vasoconstrctie si cresterea rezistentei periferice IC din IMA sau HTA paroxistica Anticoagulantele La pacienti cu afectare f severa a fctie sistolice CURS10 Tratamentul insomniei, anxietatii si depresiei Hipnoticele Hipnoticele (somniferele) = s. deprimante ale SNC care induc, produc sau prelungesc somnul. Somnul produs de hipnotice: Difera calitativ de somnul fiziologic Creste durata somnului lent Scade perioada de REM (somn rapid) Posibile efecte asupra: respiratiei, ap.cardiovasc., temp. corpului. Act. hipnoticelor: modificari la nivelul mec. de transmisie sinaptica dep. de noradrenalina (NA), dopamina (DA), serotonina si GABA Efecte doza-dependente. La anim. de lab.: sedare somn hipnotic somn anestezic coma. La om: act. sedativa (doze mici terap.) somn profund (doze mari) Adormire in 20-30 min. Prelungirea timpului total de somn Scade timpul de veghe si nr. de treziri/noapte. Hipnoticele (cu durata lunga de act.) au si propr. anticonvulsivante (in epilepsie) Hipnotice: Cu durata scurta sau medie (2-6 ore) Cu durata lunga (>8 ore) Efecte potentate de asoc. cu alcool. Ef. sec.:oboseala, ameteli, buimaceli Hipnoticele adm. cronic - scurtarea REM datorie de somn paradoxal perturbarea echil. fiziologic al SNC. Oprirea brusca ef. rebound vise urate Paradoxal: excitatie, euforie, iritabilitate. La batrani: confuzie. R. alergice: rare, eruptii cutanate Trat. indelungat cu doze mari dependenta Sindr. de abstinenta: anxietate, slabiciune, tremor, convulsii, fen. psihotice Se reia trat. si apoi se intrerupe treptat.
54

55

Intoxicatia acuta: coma (anestezie generala profunda) Clasificarea hipnotice. Str. ch. Hipnotice barbiturice (deriv. ai ac. barbituric) I barbituric Barbital (Veronal) Fisher si von Mering (1903) Act. sedativa, hipnotica, anestezica generala (in fctie. de doza) Deprima SRAA Faciliteaza si prelungesc ef. inhibitoare centrale ale GABA. Mec. : La doze uzuale se fixeaza pe rec. GABA-ergici, pe alte sedii decat cele pt benzodiazepine si GABA modif. conform. mentin deschise canalele pt clor hiperpolarizare- inhibitie consecutiva. Hipnoticele La om: Doze mici (30-40 mg) act. sedativa, de linistire. Doze m. mari (50-60 mg) act. anticonvulsivanta. Doze mari (100-200 mg) efect hipnotic. Barbiturice ce produc somn de lunga durata (> 8 ore): fenobarbital, barbital Barbiturice de durata medie (2 7 ore): amobarbital, ciclobarbital. B. cu durata scurta: b. i.v., pentobarbitalul. Metabolizare hepatica (! insuf. hepatica) Epurare renala Act. inducatoare asupra enz. microzomale hepatice Cyt P450 DCI Barbital Fenobarbital Den. comerciala Veronal Luminal Actiune B. act. lunga B. cu act. lunga + anticonvulsivant + antiepileptic B. cu act. medie B. cu act. medie B. cu act. scurta Doza terapeutica medie pt adulti 300-600 mg 100 mg

Amobarbital Ciclobarbital Pentobarbital

Amital Ciclobarbital Nembutal

100-200 mg 200-400 mg 100-200 mg

Hipnotice nebarbiturice Benzodiazepine Derivati piperdindionici Chinazolone Ureide Aldehide Eteri ciclici Exemple: - Nitrazepam (Mogadon), Flurazepam, Flunitrazepam act. sedativa si hipnotica rapida, de durata medie. - Zolpidem grabeste instalarea, creste durata si amelioreaza calitatea somnului. Nu are efect tranchilizant, miorelaxant si anticonvulsivant. Doza hipnotica = 5-10 mg oral, inainte de culcare.
55

56

Zopiclona efecte: hipnotice, sedative, tranchilizante, miorelaxante, anticonvulsivante. Doza hipnotica = 7.5 mg (un comprimat). La varstnici si hepatici, Dz = 3.75 mg - Glutetimida. Efecte: hipnotice, sedative. Dz = 250-500 mg - Metaqualona. Efecte: hipnotice, sedative, tranchilizante. - Bromizoval (bromoval, bromural) sedativ, hipnotic. - Cloralhidrat hipnotic cu act. Rapida, anticonvulsivant. Dz hipnotica = 1g - Paraldehida efecte: sedative, hipnotice, anticonvulsivante. Antianxioase. Sedative si tranchilizante Sedativele deprimare psihomotorie, linistire, scaderea r. psihovegetative si a performantelor, somnolenta. Tranchilizante scad anxietatea. Sedative: Bromuri putin utilizate in prezent Preparate vegetale: Valeriana, Passiflora, Crataegus Tranchilizante (anxiolitice): Derivati benzodiazepinici Meprobamat Hidroxizina Buspirona Propranolol Clonidina altele Tranchilizante Benzodiazepine tranchilizante: Clordiazepoxid, diazepam, oxazepam Diazepamul si clonazepamul act. Anticonvulsivanta Clorazepat Medazepam Lorazepam RA: sedare, deprimare psihomotorie, slabiciune, cefalee, tulburari de vedere, vertij, greata, voma, diaree. La batrani stari paradoxale: anxietate, iritabilitate, agitatie motorie, confuzie. Meprobamat antianxios, slab miorelaxant. Dz zilnica 400-1600 mg (< 3200mg/zi) Ind. anxietate, agitatie. CI: miastenie, hepatici, alcool, asoc. cu alte deprimante SNC. Benzoctamina (tacitin) antianxios, hipnotic. Dz tranchilizanta 10mg x 3/zi. Dz hipnotica 20 mg, la culcare. Bine tolerat la batrani. Hidroxizina tranchilizanta, antiemetica, antihistaminica. Dz 50-100 mg/zi. Buspirona tranchilizanta (act pe rec. 5-HT1A) Propranololul ind. Anxietate cu simptome somatice de hiperactivitate simpatoadrenergica. Clonidina Ind.: anxietate, panica. Antidepresivele Indicatii: psihoze afective, inlatura inhibitia depresiva si pesimismul. Preparatele de litiu: Ind.: dispozitie euforica patologica, fuga de idei, hiperactivitatea, caracteristice maniei, stari depresive endogene (melancolie). Mec. Inhiba recaptarea NA, DA, Serotonina Antidepresive triciclice clasice: Efecte: antidepresive, sedative, anxiolitice, anticolinergice. RA: hTA ortostatica si pot afecta inima. Antidepresive actuale:
56

57

Sedative: amitriptilina, trimipramina, doxepina ef. Antidepresive + sedative + antianxioase; Psihotone: protriptilina, fenoxetina, amfebupramona + propr. stimulante. RA ale antidepresivelor Tremor (1/3 pacienti cronici) Tulburari de vorbire Rar crize convulsive Fenomene atropinice neplacute, hTA, tulb. cardiace. Tratamentul cu antidepresive triciclice Calea orala Doza de atac 150-250 mg/zi (in 3-4 zile, progresiv, in 2-3 prize) Doza de intretinere (dupa 2-3 sapt) 1/3-1/4 din Dz atac, o data pe zi. Ind. si la copii cu hiperactivitate, in parkinsonism (adjuvante), in dureri cronice rebele nevralgii severe, zona zoster, la copii cu enurezis nocturn (doze mici). Cind.: glaucom, adenom de prostata. Prudenta si doze mici, progresive: batrani, cardiaci, insuf. hepatica si renala, epileptici, primele 3 luni de sarcina (numai daca este absolut necesar) Exemple de antidepresive triciclice Imipramina (antideprin) efect sedativ slab, anticolinergic activ Amitriptilina antidepresiv marcat, efecte sedative si anxiolitice in depresii anxioase. Nortriptilina (metabolitul activ al amitriptilinei) antidepresiv, efect sedativ slab, efect stimulator in depresiile cu inhibitie psihomotorie. Antidepresive atipice Antidepresive de generatia a II-a Au act. Depresiva, dar nu au efecte sedative si vegetative importante. Mec: inhibarea recaptarii serotoninei, nu si pe cea a NA. Exemple: Trazodona Fluoxetina Mianserina Antidepresive IMAO Efect antidepresiv de mai slab decat al celor triciclice. Efectul apare dupa 10-20 zile de tratament. Ind.: stari depresive reactive, nefractari la trat. cu a. triciclice. Mec. Inhiba MAO cu modif. metab. neurotransm. aminici. MAO = enzime mitocondriale Inhibitori neselectivi: Tranilcipromina Fenelzina Clorgilina Inhibitor selectiv MAO A: Moclobemida Inhibitor selectiv MAO B: Selegilina Cind: varstnici, HTA, feocromocitom, leziuni hepatice evolutive. Nu se asoc cu IMAO: alimente bogate in tiramina (branzeturi fermentate, drojdie) crize HTA grave la bolnavii cu trat. IMAO.
57

58

Exemple: Tranilcipromina Fenelzina Litiul Efect psihotrop Indicatii: psihoza maniacala stari de agitatie si idei delirante. Mec.: scade hiperfunctia dopaminergica (caract. maniei), impiedica elib. NA Carbonat, sulfat, acetat, aspartat de litiu Adm. Orala Dz initiala 10-15 mEq/zi -25-50mEq/zi (chiar 70mEq/zi). IT mic! RA: retentie hidrosalina, marirea volumului tiroidian, poliurie, polidipsie, diabet insipid nefrogen, efecte teratogene in sarcina. Cind: insuf. Renala, HTA, IC, aritmii, cardiopatie ischemica. CURS11 Tratamentul osteoporozei i al menopauzei Agentii care mentin homeostazia calcica si intervin in remodelarea osoasa Calciul Vitamina D Calcitonina Bifosfonatii Fluorul Indicatii: corectarea hipo- si hipercalcemiilor, osteoporozei si altor afect. osoase. Tratamentul osteoporozei Suplimente cu calciu scad frecventa fracturilor la persoane in varsta Parenterale: calciu gluceptat, clorura de calciu, calciu gluconat Orale: calciu lactat, calciu citrat, calciu glubionat, calciu gluconat, carbonat de calciu Vitamina D hormon cu rol major in reglarea calciului. Asigura absorbtia intestinala a calciului Colecalciferol, ergocalciferol (precursori), calcifediol, calcitriol, dihidrotahisterol Calcitonina: impiedica in osteoporoza din menopauza scaderea densitatii osoase eficacitate incerta pe termen lung in prevenirea fracturilor Bifosfonatii: etidronatul, pamindronatul si alendronatul. Etidronat oral adm. zilnic 2 sapt la 3 luni creste masa osoasa reduce riscul fracturilor pt cel putin 2 ani.

58