TEMATICA CURS Farmacia clinic: definiie, istoric, atribuiile farmacistului clinician Iatrogeniile medicamentoase: definiie, modaliti de manifestare, clasificarea

a gravitii accidentelor medicamentoase Aderena sau compliana la tratament : definiie, factori favorizani, riscurile non-aderenei la terapie, modaliti de mbuntire a complianei, supravegherea complianei pacientului Interaciunile medicamentoase: mecanisme de producere, interaciuni medicamentoase favorabile pentru pacient, asocieri medicamentoase periculoase i contraindicate Particulariti ale farmacoterapiei la femeia nsrcinat i la femeia care alpteaz Particulariti ale farmacoterapiei la copii Particulariti ale farmacoterapiei la vrstnici Particulariti ale farmacoterapiei la pacienii cu insuficien renal, hepatic i cardiac. Consilierea farmaceutic : necesitate, nelegerea nevoilor pacientului, principii de baz ale comunicrii n farmacie, obstacolele unei comunicri eficiente cu pacientul, consiliere farmaceutic n cazul prescrierilor iniiale sau repetate, consilierea farmaceutic pentru medicamente ce se pot elibera fr prescripie medical Tratamentul hipertensiunii arteriale: criterii de alegere a schemei terapeutice, optimizarea tratamentului, studii de cazuri clinice Tratamentul insuficienei cardiace Tratamentul durerii i al migrenei Tratamentul insomniei, anxietii i depresiei Tratamentul astmului bronic i al infeciilor respiratorii Tratamentul ulcerului gastro-duodenal i al refluxului gastroesofagian Tratamentul diabetului zaharat i al dislipidemiilor Tratamentul osteoporozei i al menopauzei Principii de utilizare raional a antibioterapiei i principalele cauze de eec ale tratamentelor cu antibiotice
1

Tratamentul infeciilor bacteriene urinare, digestive, osoase i ginecologice Tratamentul contraceptiv Tratamentul hemopatiilor maligne: leucemii, limfom Hodgkin i limfoame non-Hodgkin, prevenia iatrogeniilor medicamentoase induse de ctre chimioterapia antineoplazic CURS 1 FARMACIA CLINICA. DEFINITII Farmacia clinica = stiinta farmaceutica ce utilizeaza cunostintele farmaceutice si biomedicale, in scopul imbunatatirii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii med. de catre pacienti si societate (def. ANF din Franta) Lb greaca: Clinic pat; F. clinica = farmacia la patul bolnavului. F. clinica = specialitate moderna a profesiei de farmacist. Farmacistul clinician orientat spre pacient (pacient oriented) Rol de consilier in dom. farmacoterapiei, al medicului si pacientului in farmacia de comunitate si de spital. Farmacistul generalist clasic orientat catre medicament (drug oriented) Responsabil de: preparare, control de calitate, depozitare si gestionarea med. conf. regulilor GMP. Istoricul farmaciei clinice Specialitate farmaceutica moderna. Apare in SUA acum cca. 40 ani Motivatia: necesitatea crearii unei specialitati si a unui specialist care sa asigure o farmacoterapie stiintifica si rationala, la nivel de individ si societate si care sa stopeze farmacoepidemiologia. 1974 (Barcelona) I curs postuniv. in F. clinica din Europa; 1985 (Bucuresti) I curs postuniv. de F. clinica Catedra de Farmacologie, UMF Carol davila Bucuresti Prof. dr. doc. D. Dobrescu; 1984 I carte romaneasca de informare asupra F. clinice UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca Prof. dr. I. Simiti Elemente de farmacie clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. Invatamant post-universitar de specializare in F. clinica: Franta (1987); Romania (1994). Organizarea F. clinice: Masterat: Anglia, Spania
2

Internat: Franta Rezidentiat: Romania CAUZELE APARITIEI FARMACIEI CLINICE Progresele din farmacologie si farmacoterapie si evidentierea potentialului farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic al med. moderne; Dezvoltare spectaculoasa in ultimii 30 de ani; peste 100 de grupe farmacodinamice; Numeroase mec. noi de actiune , unele selective; Aparitia unor ramuri noi ale farmacologiei: farmacocinetica, farmacodinamie, farmacotoxicologie, farmacoepidemiologie, farmacogenetica, cronofarmacologia, farmacologia biochimica, farmacologia informationala. Potentialul toxicologic si epidemiologic al Med. (mai ales al med. noi !) Raportari de farmacovigilenta, studii de farmacoepidemiologie Retragerea unor medicamente: Ex: Vioxx (rofecoxib) AINS specific COX-2, clasa chimica coxibe, introdus in 1999 si retras in 2004 risc cardiovasc. trombotic (IMA, AVC) dat. inhibarii subtipului enzimatic COX-2 cu propr. cardioprotectoare; Lypobay (cerivastatin) hipocolesterolemiant, inhibitor de HMGCoA-reductaza, clasa statine, restras in 2001 dat. cazurilor de rabdomioliza fatala ca urmare a scurtcircuitarii biosintezei coenzimei Q10 (CoQ10- ubiquinona) Nici OTC urile (over- the counter) destinate automedicatiei nu sunt lipsite de potential farmacotoxicologic, daca nu sunt utilizate corect. Variabilitatea normala si anormala biologica si farmacologica Cercetari moderne de farmacocinetica, farmacogenetica si farmacoimunologie necesitatea imbunatatirii farmacoterapiei individualizate prin dozarea conc. plasmatice a med. activitate de monitorizare farmacocinetica ce ii revine farmacistului clinician. Tipuri de variabilitate farmacologica normala si anormala: Congenitala: Genetica; HLA (human leucocyte antigens) Autoimuna;
3

Dobandita: Consecutiva inductiei / inhibitiei enzimatice; Consecutiva reglarii recept.: up si down; Imuno-alergica. MEDICAMENTUL POLITICA DE SANATATE COMERTUL POLITICA INTERNATIONAL MEDICAMENTULUI (OMS) COMERTUL FARMACEUTIC ACCESIBILITATE (BANCA MONDIALA) Bazata pe politica med. COMERCIALIZARE Esentiale Bazata pe legea cerere si Raport optim oferta beneficiu/risc si avantaj/cost

Topul produselor OTC pe aparate si sisteme Tract digestiv si metabolis 32.84%; Sange si organe hematopoetice 1.88% Sistem cardiovascular 5.54% Preparate dermatologice 5.78% Aparat genito-urinar 2.24% M. Sistem musculo-scheletic 4.36% N. Sistem nervos 12.16% R. Aparat respirator 8.02% S. Produse pt. tratamentul organelor senzitive 2.83% V. Diverse - 19.24% Concluzii Tendinta de liberalizare a accesului la medicamente a generat: cresterea continua a listelor de OTC-uri cresterea listelor de medicamente compensate si gratuite cresterea riscului de abuz
4

Cresterea nr. de medicamente compensate si gratuite in Romania (2002/2001)(dupa Boroeanu M, 2005 si Subtirica V, 1996) Medicamente COMPENSATE GRATUITE DCI 267/259 288/243 Denumiri 1910/1817 1967/1193 comerciale Masuri de combatere a riscului de abuz. Cresterea rolului de consilier al farmacistului Liberalizarea accesului la medicament a populatiei trebuie sa aiba in vedere un raport de echilibru intre cerere si oferta de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamente esentiale si pe rapoartele beneficiu/risc si beneficiu/cost. Automedicatia responsabila: utilizarea rationala a med. elaborate, destinate, etichetate si autorizate pt autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996) Avantajele automedicatiei: Instituirea terapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei afectiuni minore; castig de timp si reducerea costurilor tratamentului pt. pacient in suferintele usoare si trecatoare; castig de timp pt. medic Dezavantajele automedicatiei: Creste riscul de abuz de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a pacientilor, cand automedicatia nu este consiliata de catre un farmacist si in conditiile unei educatii insuficiente a populatiei. Masuri de combatere a riscului de abuz la medicamente. Cresterea rolului farmacistului de consilier al pacientului in dirijarea automedicatiei referitor la : Indicatiile corecte Modul de admininistrare, dozele maxime si durata maxima a tratamentului, ce nu trebuie depasite; Patologia CI; Asocieri CI ( M-M, M-aliment); RA de semnalat urgent;
5

Consecintele abuzului In dirijarea medicatiei prescrisa pe reteta. Eliberarea med OTC strict in farmacii, pt o mai buna asistenta farmaceutica de specialitate Cresterea rolului prospectului: clar, corect, complet Educatia terapeutica a populatiei si pacientilor Reglementari pt selectia medicamentelor OTC Criterii de includere a med. pe lista de OTC: (Europ. Com., 1998) Peste 5 ani cu prescriere medicala (cunoastere suficienta); Indicatii pt situatii non-cronice, in care autodiagnosticul poate fi stabilit relativ usor; Eficacitate certa; Toxicitate mica (acuta si cronica); RA minore si reversibile; Risc redus de nocivitate, la abuz; Interactiuni nesemnificative clinic cu M. prescrise frecvent; Absente CI, in bolile cronicecu frecventa si mortalitate mare. OBS: datorita intereselor companiilor de med. a crescut tendinta de introducere in categ. OTC a unor med. care nu respecta aceste criterii, (BMJ 2005): ex. omeprazol (Suedia), simvastatin (UK) Criterii de neadmisibilitate a M. pe lista de OTC (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999) Blocante de receptori (antagonisti) = mec. nefiziologic RA de adaptare, de tip reglare up: efect rebound. Ex. Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, etc) efect rebound cu ulcer perforat (la intrerupere brusca); Blocantele finale (ale ultimei verigi de reglare) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional RA retrograde de hiperfunctie: hiperplazii, tumori. Ex. inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, etc) ef. rebound hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide (la animale de experieta dupa tratament lung de cca 2 luni). NU sunt admise pe listele de compensate sau gratuite (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999): M. nou introduse in terapeutica (fara studii de farmacoepidemiologie complete) favorizata patologia iatrogena si proc. farmacoepidemiologic; Exceptie: bolile neacoperite farmacoterapeutic;
6

Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene, nou introduse in terapeutica favorizeaza cresterea rezistentei microbiene la antimicrob. de ultima ora. Reglementari privind prospectul PROSPECTUL = sursa principala de informatii care ii permite pacientului sa utilizeze corect med. respectiv si sa-i asigure un grad inalt de protectie. Cantitate suficienta si completa de informatii pt o utilizare corecta Limbaj accesibil, forma si marime potrivita a literelor din text In lipsa unui prospect de ambalaj, inform. pt pacient vor fi imprimate pe ambalajul primar sau secundar. Eticheta si ambalajul exterior trebuie sa contina informatii despre: subst. active, forma farmaceutica, conc., seria, data de expirare, numele si adresa producatorului. Atentionarea pacientului de a citi instructiunile de fiecare data cand trebuie sa-si adm. produsul. Med. OTC. Potentialul farmacotoxicologic OTC-urile nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic Informarea pacientilor asupra acestui potential si consilierea automedicatiei Protectia pacientului dispare daca med. OTC sunt vandute in afara farmaciilor ! Exemple: RA ale paracetamolului si ibuprofenului Tip RA Nivel Manifestare clinica Toxice Sange Ficat Plamani -methemoglobinemie - Citoliza hepatica, hepatita acuta Scaderea fctiei pulmonare - Creste incidenta bolilor resp. (astm bronsic, BPOC) - Rabdomiolize - Eritem pigmentat fix
7

Muschi striati Alergice Piele

Tip RA Toxice

Nivel SNC

Manifestare clinica psihoze, halucinatii disfunctii cognitive sindrom depresiv Meningita aseptica la femei tinere - sangerari

Gastro-intestinal

Muschi striati - Rabdomiolize Asistenta farmaceutica (pharmaceutical care) Responsabilitatea farmacistului pt. nevoile pacientului referitoare la medicament. Asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului. Eliberarea med. este insotita de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp. Asistenta farm. se acorda: La spital. In farmacia de comunitate. La domiciliul pacientului Asistenta farm. Si activ. Specifice de farmacie clinica in spital Colaboreaza cu medicul la instituirea farmacoterapiei individualizate si la optimizarea ei prin supravegherea ei. Monitorizeaza farmacoterapia pe baza criteriului f-cinetic (dozarea conc. plasmatice a med.) Activitate de farmacoeconomie Activitate de educare, indrumare practica a studentilor farmacisti clinicieni. Consiliere. Activitati de F. clinica in spital Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei si farmacografiei individualizate pt fiecare pacient. Analizeaza rapoartele eficienta/riscuri, beneficiu/riscuri, beneficiu/cost pt. pacient si societate la selectia med. Supravegheaza terapia: complianta si R.A., patologia de etiologie medicamentoasa iatrogena. Monitorizeaza farmacografia pe criteriul f.cinetic (dozarea Cp) pt. med. cu I.T. mic sau cu variabilitate farmacologica mare si la pacientii cu risc.
8

Supravegheaza infectiile nosocomiale si consiliaza profilaxia cu antibiotice in actul chirurgical. Activitatea de farmacovigilenta. Informeaza continuu corpul medical asupra noutatilor in farmacologie si farmacoterapie. Supravegheaza asistenta continua a pacientilor cu boli cronice. (SUA, Europa) Prescierea anumitor med. (SUA, Europa) Activitati de F. clinica in farmacia de comunitate Consiliaza medicatia eliberata pe reteta. Ghideaza automedicatia cu med. OTC Depistarea eventualelor interactiuni med.-med. pe aceeasi sau pe retete paralele. Elibereaza fara reteta, a 1-2 doze de med. care nu sunt OTC, in caz de urgenta (simptome grave!) Asistenta farmacoterapeutica la domiciliu (home care). Educatia terapeutica a pacientilor. Consiliere privind dieta (in corelatie cu diagnosticul si medicatia), alimente si bauturi cind. CURS 2 IATROGENIILE MEDICAMENTOASE PATOLOGIA IATROGEN. GENERALITATI Definitie: orice manifestare patologica in urma unui act medical viznd diagnosticul, profilaxia sau terapia, act care, chiar n absena erorii sau a neglijenei, poate agrava starea pacientului sau chiar poate ucide. Este o problem major de sntate public. Dimensiunea epidemiologic a este deosebit de importanta: 4% in USA (conf. HMPS - Harvard Medical Practice Study 1991) A treia cauz de morbimortalitate n SUA ! Conform HMPS 1991: 14% - deces 2,6% - handicap definitiv 25-50% dintre r. adverse s-ar datora unei imprudente sistem de prevenire a acestora. 6,28% in Franta (conf. studiului APNET) 16,6% in Australia (conf. Quality Australian Health Care Study 1995)
9

cca 1/3 din patologia iatrogena este de natura alergica - cca 1020% din spitalizari (Lazarou et al-1998, Demoly et al-2000, Pouvanne et al-1999 Locul III in tarile dezvoltate; paradoxal nu apare in clasificarile OMS privind cauzele de boala (fiind raportata si codificata manifestarea respectiva, fara a se mentiona etiologia) Costul patologiei iatrogene este impresionant. Aspecte etice Contiina profesionala a fiecrui medic Capacitatea de a o diagnostica Contiinciozitate i curaj de a o raporta Instrucia n domeniu este neglijabil sau conjunctural Raportul Starfield 2000: in SUA cca. 100.000 ef. adverse med. mortale anual cu un cost de cca 12 miliarde de dolari, consecinta strict a iatrogeniei prin actiune. Impactul med. asupra fiecarui pacient constituie o problema permanenta a practicii medicale. Pt. aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similare de posologie, poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca intensitate de la pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse. Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila azi prin dif. de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente particulare fiecarui individ si determinate genetic. Profilul farmacogenetic personal al fiecarui individ Ghiduri de prescriere a medicatiei in functie de genotip, asocierea de droguri putand fi de asemenea modulata de influenta genotipului asupra interferentelor medicamentoase. Crearea de noi medicamente specifice pacientilor cu genotipuri particulare farmacogenomica SNP fingerprint = studiul polimorfismului mononucleotidic (single nucleotid polymorphysm) Patogenia efectelor adverse Mec. fdin.diferite de mec. terapeutic principal (efecte colaterale sau de tip A, previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul)
10

ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelor Ef. neasteptate, nelegate de un ef. fdin. stabilit care survin la un numar mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie prin predispozitie enzimatica constitutionala ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie enzimatica) - nefropatia fenacetinica Complianta necorespunzatoare (45%) Erori de posologie si mod de administrare (42%) Folosirea de medicamente inadecvate (22%) Intarzierea nejustificata a tratamentului (14%) Interactiuni medicamentoase (8%) Lipsa de competenta din partea personalului medical (5%) Masuri de prevenire a iatrogeniilor Creterea aderenei terapeutice a pacienilor. Educatie terapeutica a pacientului si a anturajului = cheia compliantei terapeutice, a garantarii eficientei strategiei terapeutice si a evitarii patologiei iatrogene. formatie medicala si educatie medicala continua. Informarea pacientului asupra beneficiilor i riscurilor conduitei propuse. Informarea asupra eventualelor alternative pentru ca acesta s ia decizii n funcie de propria scal de valori este o condiie sine qua non a medicinii moderne. Redactarea de protocoale de lucru standardizate (pas cu pas) mai ales in urgente. Supravegherea pacientului in timpul actului terapeutic si ulterior acestuia. Sensibilizarea medicilor printr-o instructie sistematica in domeniul patologiei iatrogene. Contientizarea de ctre corpul medical a ponderii iatrogeniei. Capacitatea de a recunoate caracterul iatrogen al unei manifestri. Analizarea mecanismului de producere a accidentelor iatrogene i luarea de msuri preventive. Reactii adverse induse de medicamente Estro-progestative (anticonceptionale) Ag. antibacterieni: ampicilina, cotrimoxazol, izoniazida, nitrofurantoina Deprimante centrale: clorpromazina, diazepam, pentazocina
11

AINS: fenilbutazona, indometacina Statistica r. adverse: Diuretice: 20,7-59,2% Neuropsihotrope: 6,5-17,4% AINS si glucocorticoizi: 7,5-17,4% Antibiotice: 0,1-22,4% Anticoagulante: 8,7% Clasificarea R.A. OMS in fctie. de afectarea: Piele:14-43,5% Metabolism si glande Tub digestiv: 7,9-29,1% endocrine SNC: 8,6-26% Inima si circulatie Sange: 8,7-30,9% Calea respiratorie ORL Tract urogenital Ochi Colagen (colagenze) Gust si miros Electroliti Ficat si vezica biliara Frecventa R.A. Frecvente: > 10% rare: <0,1% Ocazionale: 1-10% Cazuri izolate Rare: <1% Dupa mecanism: De tip toxic (+ ef. mutagene, dismorfogene, cancerigene) De tip idiosincrazic (intoleranta) De tip alergic Dependenta medicamentoasa R.A. de tip toxic Apar la doze terapeutice obisnuite Doza-dependente: doza mare riscul Factori favorizanti: Reactivitatea individuala Stari patologice: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. cardiaca S.M. cu indice terapeutic mic: digitalice, antibiotice aminoglicozidice Variatiile de biodisponibilitate a formelor farm.: digoxina, fenitoina (oral). Calea de adm. Nepotrivita. Schema de dozare: digitalicele. Interactiuni med.: sinergism sau potentare: tranchilizantele, neurolepticele Reactii adverse idiosincrazice (de intoleranta)
12

Apar la doze mici, dar numai la anumite persoane, care prezinta o sensibilitate crescuta la anumite substante, sensibilitate determinata genetic. Sunt independente de doza. R. neobisnuite: Diferite calitativ de ef. produse in mod normal Det. de doze normal inofensive Deficitul genetic - ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au administrat doze mici Ex. suxametoniul, un relaxant muscular utilizat in anesteziologie, este metabolizat de pseudocolinesteraza, iar deficitul in aceasta enzima impiedica metabolizarea medicamentului si pot aparea in cursul anesteziei generale fenomene toxice grave, inclusiv paralizia musculaturii respiratorii cu apnee toxica Izoniazida, hidralazina deficit de acetiltransferaza. Debrizocina, sparteina, nortriptilina, metoprolol, -blocante, metilfenobarbital deficit de citocrom P 450. Intoleranta la alcool persoanele orientale (30-50%) deficit de alcool-dehidrogenaza Defecte enzimatice r. a. complet neobisnuite. deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata in mentinerea formei hematiei - anemii hemolitice Tipuri de r. alergice R. anafilactice sau de tip I: r. imediata; cuplarea antigen-IgE Manifestari clinice: soc anafilactic (penicilinele), urticaria, edem angioneurotic, rinita seroasa, astm bronsic (penicilina, aspirina) R. alergice de tip citotoxic sau de tip II: Se formeaza anticorpi IgG si IgM Anemii hemolitice imune, trombocitopenii: chinina, chinidina, sulfamide Granulocitopenie: aminofenazona, tioamide antiriroidiene LED: sulfasalazina, beta-blocante, chinidina Sindrom miastenic: penicilamina R. alergice prin complexe imune sau de tip III Se formeaza complexe intre antigen-anticorpi (IgM, IgM) Boala serului, urticaria, edem Quincke, vascularitele: penicilinele, sulfamidele, nitrofurantoina Alergia mediata celular de tip IV r. intarziata
13

Dermatita de contact: antibiotice de uz local (neomicina, framicetina, gentamicina); fotoalergia cutanata de natura medicamentoasa Profilaxia alergiei medicamentoase: ! la folosirea S.M. cu risc mare (sulfamide, peniciline) ! la aplicarea S.M. pe piele si mucoase ! la med. alergene si la subst. inrudite chimic (! alergie incrucisata) Recunoasterea starilor patologice medicamentoase Oprirea imediata a med. care au declansat alergia sau a comp. inruditi ch. sau fdin. Desensibilizarea specifica pt med. indispensabile bolnavului la care acesta este sensibilizat. Reactii adverse alergice Sunt efecte nocive datorate interventiei unor mecanisme imune. Cca. 5% din populatia generala prezinta r. adverse medicamentoase la unul sau mai multe medicamente. 10% din r. adverse sunt r. Alergice. Se produc la doze f. mici de medicament, daca persoana a fost sensibilizata in prealabil la medicamentul respectiv. Mecanism imun antigen - anticorp. Persoane susceptibile - persoane atopice. Nu toate med. sunt la fel de alergizante. Alergia se poate dezvolta dupa oricare cale de administrare, dar cea mai sensibilizanta este calea cutaneomucoasa Riscul alergiei : calea s.c. > i.m.> i.v.> p.o. Evitarea aplicarii cutanate a penicilinelor, sulfamidelor si antihistaminicelor. Med. care produc frecvent r.alergice Penicilinele. Cefalosporinele de generatia I-II. Tetraciclinele, vancomicina Cloramfenicolul Ciprofloxacina Sulfonamidele (antimicrobiene, sulfasalazina, hipoglicemiante, tiazide) Aspirina si AINS. Anestezicele generale si locale, Miorelaxantele, anticonvulsivantele. Insulina. ACTH. Vaccinurile pe baza de ou, extractele alergenice, antiserurile heterologe. Streptochinaza. Substantele de contrast iodate.Opiaceele.Dextranul STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular Stare patologica Medicamente cu risc

14

Insuficienta cardiaca Deprimarea miocardului Lezarea miocardului Retentie hidrosalina Aritmii ectopice

chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil daunorubicina, doxorubicina, emetina glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona - digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina - Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice - guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina, propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa - amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi.

Bradicardie, bloc AV hTA severa, colaps

HTA

Vasoconstrictie periferica

- ergotamina, dopamina, blocante betaadrenergice Stari patologice ale sangelui STARE MEDICAMENTE CU RISC PATOLOGICA Aplazie medulara cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, fenacetina, aminofenazona, fenilbutazona, oxifenbutazona, acetazolamida, tolbutamida, clorpropamida, tioamide antitiroidiene ag. alchilanti, antimetaboliti citotoxici, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, aminofenazona, metamizol, fenilbutazona, aur, fenindiona, acetazolamida, acid etacrinic, carbutamida, clorpropamida, tolbutamida, mepacrina, chinina, barbiturice, melfalan, cloramfenicol, tetracicline, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, trimetadiona, acid acetilsalicilic,
15

Agranulocitoza

Anemie aplastica

aminofenazona, fenilbutazona, aur, acetazolamida, tolbutamida Anemie magaloblastica Anemie hipocroma Anemie hemolitica Trombocitopenie Disfunctie plachetara metotrexat, trimetoprim, pirimetamina, triamteren, cicloserina, izoniazida, fenitoina, primidona, barbiturice, alcool, mestranol, contraceptive orale, colchicina, neomicina, metformin plumb, izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, alcool, anticoagulante, acid acetilsalicilic Penicilina, cefalotina, rifampicina, izoniazida, sulfamide, clorpromazina, levodopa, metildopa, chinina, chinidina Ag. alchilanti, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, rifampicina,

Acid acetilsalicilic, AINS, sulfinpirazona, acid valproic, neuroleptice fenotiazinice, carbenicilina, ticarcilina, benzilpenicilina, latamoxaf Stari patologice renale Stare patologica Medicamente cu risc Nefropatie tubulara Nefropatie interstitiala acuta Nefropatie glomerulara cronica Nefropatie interstitiala cronica si necroza papilara Insuf. renala acuta Cristalurii Diabet insipid nefrogen Retentie de lichide Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod. iodati de contrast Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu, perclorat Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si
16

(edeme) Hiperkalimie Hipokaliemie

anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril

Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina Stari patologice gastrointestinale STARE MEDICAMENTE CU RISC PATOLOGICA Greata si voma Tetracicline, eritromicina, citotoxice anticanceroase, opioide, levodopa, bromocriptina, aminofilina, digitalice, estrogeni, sulfat feros Glucocorticoizi, aspirina, fenilbutazona, AINS

Gastrita hiperacida, ulceratii, ulcer gastric sau duodenal Diaree, enterita, colita Constipatie

Purgative iriante, antibiotice - peniciline, tetracicline, cloramfenicol, lincomicina, clindamicina-, rezerpina, metildopa, guanetidina, digitalice Opioide, codeina, atropina, anticolinergice, antiacide (carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu), vinblastina, vincristina

Malabsorbtie

Colestiramina, purgative, colchicina, fluorouracil, fenobarbital, primidona, fenitoina, metformina, buformina Stari patologice hepatice Stare patologica Medicamente cu risc Hepatita acuta paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat tetracicline
17

Hepatita cronica activa Steatoza hepatica

Ciroza Icter colestatic Litiaza biliara Tumori hepatice

metotrexat, vitamina A (supradozare cronica) steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina estrogeni, contraceptive hormonale orale

estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti Stari patologice ale ap. Respirator STARE MEDICAMENTE CU RISC PATOLOGICA Astm bronsic acid acetilsalicilic, AINS, peniciline, cefalosporine, eritromicina, streptomicina, neomicina, tetracicline, griseofulvina, sulfamide, ioduri, fier, dextran, betablocante (propranolol), parasimpatomimetice, IMAO bleomicina, clorambucil, ciclofasfamida, melfalan, metotrexat, azatioprina, nitrofurantoina, sulfasalazina, metisergida, amiodarona, acebutolol, fenofibrat, saruri de aur, penicilamina izoniazida, sulfonamide, nitrofuratoina, peniciline, streptomicina,metotrexat, acid acetilsalicilic, carbamazepina, fenofibrat nitrofurantoina, fenilbutazona, fenitoina izoniazida, sulfonamide, griseofulvina, peniciline, streptomicina, tetracicline, hidralazine procainamida, metildopa, chinidina, metisergida, fenitoina, carbamazepina, fenotiazine, fenilbutazona

Pneumonie interstitiala, alveolita, fibroza pulmonara Eozinofilie pulmonara Limfadenopatie LED cu determinari pulmonare

Poliarterita sistemica penicilina, tetracicline, griseofulvina, busulfan, cu determinari hidralazina, chinidina, fenilbutazona, compusi de aur, pulmonare fenotiazine, ioduri, tioamide antitiroidiene Endocrinopatii medicamentoase - In conditii de supradozare; reversibile. Glucocorticoizii: sindrom Cushingoid Insulina si antidiabeticele orale: r. hipoglicemiante Hormonii tiroidieni: hipertiroidism
18

Diazoxidul: hiperglicemie Cafeina, teofilina, beta-adrenergicele: hiperglicemie Amfetaminele, disopiramida, perhexilina, tiabendazolul, pentamidina: hipoglicemie Beta-blocantele (neselective: propranolol): hipoglicemie Hormoni steroizi sexuali: tulburari de menstruatie Neurolepticele fenotiazinice: tulburari de menstruatie, impotenta sexuala Antidepresivele, antiHTA simpatolitice, cimetidina: disfunctii sexuale Stari patologice psihice si neurologice induse de med. Barbiturice: stare confuzionala Antiparkinsonienele anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice: perturbari ale memoriei si atentiei, dezorientare, anxietate, halucinatii Neuroleptice fenotiazinice (rezerpina, haloperidol): sindrom depresiv Levodopa: halucinatii Amfetaminele: depresie, schizofrenie, paranoia Glucocorticoizii: dispozitie maniacala Contraceptive hormonale orale: depresie Stari patologice oftalmice, ORL si ale cavitatii orale produse de med. Stare patologica Medicamente cu risc Cresterea presiunii intraoculare Depozite corneene Miopie Opacitati ale cristalinului Cataracta Retinopatie pigmentara Glucocorticozi, anticolinergice, antidepresive triciclice Clorpromazina, tioridazina, fenotiazine, clorochina si derivati Fenotiazine Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina Glucocorticoizi, miotice Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina

Nevrita optica Fenotiazine, cloramfenicol, digitalice Ototoxicitatea unor antibiotice aminoglicozidice Antibiotic Frecventa r. Toxicitatea

Toxicitatea
19

Ototoxice Streptomicina Kanamicina Gentamicina Tobramicina Amikacina Neomicina 1% 1% 2% 1% 3%

vestibulara +++ ++ +++ ++ ++

auditiva + (adulti) ++ (copii) +++ + ++ +++

Interzisa pt. uz ++ ++++ sistemic! Stari patologice ale muschilor, articulatiilor, oaselor si tes. conjunctiv produse de med. Mialgii, crampe musculare, miopatie acuta Glucocoticoizii, carbenoxolona, corticotrofina: crampe musculare Diuretice: dureri musculare Amine simpatomimetice beta2-adrenergice: tremor al extremitatilor Antiepileptice (fenobarbital, fenitoina): osteomalacie, rahitism Reactii cutanate produse de med. R. Cutanata Medicamente cu risc Patologica Acnee Glucocorticoizi, steroizi androgeni, anabolizanti, contraceptive hormonale orale, litiu, bromuri, fenobarbital, fenitoina, etc. Citotoxice (ciclofosfamida), compusi de aur, heparina,contraceptive hormonale orale, retinol (supradozare) Peniciline, sulfamide, barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, sulindac Antibiotice, sulfamide, procaina, antihistaminice, lanolina, conservanti si vehicule Sulfamide antibacteriene, sulfamide antidiabetice, tiazide, tetracicline, griseofulvina, fenotiazine, clordiazepoxid, acid nalidixic, contraceptive hormonale orale, antiseptice,
20

Alopecie Eritem polimorf, sindrom Eczeme Fotosensibilizare

psoraleni Lupus eritematos Pigmentare cutanata Hidralazine, sulfamide, procainamida, fenitoina, izoniazida, nitrofurantoina Progestative, contraceptive hormonale orale, corticotrofina, fier, carbamida,fier, compusi de aur, clorpromazina, amiodarona

Urticarie, prurit, Peniciline, rifampicina, antibiotice, sulfamide, acid edem acetilsalicilic, morfina, barbiturice, codeina, captopril, angioneurotic enalapril Intoxicatii acute medicamentoase la om Substante incriminate: Asociatii medicamentoase Tranchilizante benzodiazepinice Barbiturice Antidepresive Neuroleptice fenotizinice Tratamentul intoxicatiilor: Provocarea vomei (exc. S. caustice, excitante SNC, comatosi) Spalaturi gastrice (exc. S. caustice, excitante SNC) Purgative Spalaturi cu apa (toxicitate cutanata, oculara) Diuretice: manitol Alcalinizarea urinii: fenobarbital, salicilati, s acide. Acidifierea urinii: amfetamina, imipramina, s. bazice. Epurarea extrarenala (dializa): in insuf. renala Sustinerea fctiilor vitale: respiratie, circulatie Antidoturi specifice Antidoturi Substanta toxica Antidot Barbiturice, anestezice generale Bemegrida (ahypnon), fiole de 50mg i.v. lent 50mg initial 200mg Pimaclona (kariona) fiole de 15mg si 50mg (i.m./i.v.) 50-100mg Flumazenil fiole 0,5 mg, 1 mg i.v. 0,2 mg
21

Benzodiazepine

Toxice convulsivante Blocante beta-adrenergice Opiacee, codeina Paracetamol Atropina si parasimpatolitice Toxice organofosforice

Fenobarbital fiole 200mg i.m. 50-200mg Diazepam fiole 10mg i.m./i.v. 2-20mg Atropina, izoprenalina Nalorfina, naloxona Acetilcisteina, metionina Pilocarpina Atropina, obidoxima (toxogonin)

Fenotiazine, butirofenone, Trihexifenidil metoclopramida Dependenta - intoxicatie cronica Dependenta psihica Toleranta Dependenta fizica Psihotoxicitatea Med. cu potential de dependenta: morfina heroina & opiode amfetamine cocaina alcoolul barbituricele & hipnoticele, tranchilizantele lisergida (LSD) canabinoidele nicotina cafeina

22

CONCLUZII Medicamentele, desi sunt utilizate pentru profilaxia, tratamentul sau diagnosticul bolilor sunt in general produse cu risc pentru sanatate. Se apreciaza raportul intre risc si beneficiu. Recomandarea si supravegherea de catre medicul terapeut. Combaterea reclamei exagerate a medicamentelor. Combaterea abuzului de medicamente (automedicatia). Atentie la segmentul vrstnic al populaiei expus excesiv polimedicaiei (recomandate de specialiti de diverse specialiti) i efectelor interferenelor medicamentoase n condiiile deficienelor funcionale consecutive afeciunii de baz sau comorbiditilor. n plus, la aceast grup de vrst se ntlnesc cele mai frecvente abateri de la prescripia medical (prin incapacitate de autoadministrare corect sau/i complian redus) ca i tendina accentuat spre automedicaie. CURS 3 ADERENA SAU COMPLIANA LA TRATAMENT Complianta Generalitati Definitie: Complianta = corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav si anturajul sau. engl. compliance; franc. lobservance Este esentiala pt. o farmacoterapie eficienta si sigura. Reflecta calitatea relatiei medic bolnav farmacist. Statistica: 1/3-1/2 pacienti nu respecta strict prescriptia medicului (Berkov R, Fletcher AJ, 1992) Noncomplianta: ineficienta tratamentului manifestarea ef. nedorite ale med. Se impun masuri de imbunatatire a aderentei pacientului la tratament ( compliantei) prin informarea si instruirea bolnavului (si/sau familiei) pt. obtinerea succesului terapeutic. Consecintele compliantei deficitare Insuficienta farmacoterapiei. Efectele nedorite ale primei doze. Recaderea brutala cu reaparitia simpt., la intreruperea prematura. RA la intreruperea brusca a trat. de lunga durata. Ex.: ef. rebound dupa med. blocante de recep. sindrom de sevraj dupa med. ce induc farmacodependenta fizica insuficienta corticosuprarenala acuta - dupa corticosteroizi sistemici. Instalarea rezistentei microbiene. Suferinta suplimentara a bolnavului.

Cauzele noncompliantei. Exemple: Disparitia simpt. bolii det. oprirea prematura a trat. cu consecinte negative (recaderi, instalarea rezistentei microbiene) Ex. bolnav de angina sisteaza prematur trat. cu o beta-lactamina dupa 48 ore, deoarece a disparut disfagia Aparitia unor ef. neplacute pt. bolnav. Scheme terapeutice f. complexe si complicate: intervale f scurte intre adm., multe nopti, f. multe med. adm. in paralel. Forme farmaceutice inadecvate pt bolnav: Ex. supozitoare de m. multe ori pe zi la adultul activ, etc. Gust rau, aspect neobisnuit Masuri de optimizarea compliantei Relatie deschisa, de incredere, pacient medic, pacient farmacist; Prescrierea unui trat. rational si adecvat contextului social al pacientului; Medicul - informarea pacientului asupra bolii sale, scopului si obiectivelor terapeutice, modul de adm. a med., RA posibile si care trebuie semnalate imediat, informarea asupra vizitei urmatoare (data, scop); Farmacistul consilierea adecvata asupra med. prescrise pe reteta; ghidarea automedicatiei cu OTC-uri pe baza unei consultatii minimale acordate bolnavului la cerere. Mijloace pt. optimizarea compliantei Ghid OMS, 1994 Prospectul med. Materiale documentare ilustrate pt med. si pt. modul corect de adm. a formei farm. (brosura, pliant). Calendar zilnic si saptamanal al prizelor de med. (schema, tabel, etc). Cutie de dozaj compartimentata pt 3-4 timpi ai zilei si pt. 7 zile, cu reumplere saptamanala. Ex. Recomandari IEC: forma activa (captopril) pe stomacul gol; forma ester (enalapril) nu este necesara mentiunea, absorbia formelor ester nu este infl. de alimente. Chinazoline antiHTA (prazosin, etc) sa se ramana in clinostatism 30min dupa adm. primei doze, pt. evitarea hTA ortostatice marcate. Bifosfonati: adm. a jeun, cu cel putin 30 min inainte de masa pt evitarea iritatiei esofagiene si gastrice.

Antihelmintice: adm. dimineata, cu 30 min inainte de mic dejun, pt o eficacitate maxima. Fluorochinolonele (ciprofloxacina) sau tetraciclina + antiacid (Ca+2, Mg+2) adm. la minim 1 ora, interval intre cele 2., pt evitarea formarii de complecsi neabsorbabili. Directii de informare si instruire a bolnavului si familiei Scopul trat. si ef. farmacoterapiei: ce simptome si tulburari vor dispare si cand; consecintele neinstituirii tratamentului; Dozele si modul de adm. al med.: calea de adm., modul corect de adm. al form. farm., momentul optim de adm. raportat la mese si bioritmul circadian, doza pt. o data si doza pt. 24ore, doza max. ce nu trebuie depasita!, ritmul adm. (intervalul dintre adm.), med. care nu se sisteaza brusc si se reduc progresiv dupa o schema bine explicata; Precautii si cind.: conducatori auto, alimente, alcool si tutun, automedicatie, necesitatea continuarii adm. antibioticelor si dupa incetarea simpt.; RA previzibile ale med.: manifestarile, gravitatea, durata, necesitatea obs., si raportarii imediate, atitudinea fata de RA (daca se opreste sau nu trat.), tulburarile de raportat imediat; Programarea vizitei urmatoare la medic. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Supravegherea terapeutica = controlul eficientei trat. si al eventualelor RA aparute pe parcursul trat. Dialogul cu bolnavul Examen clinic si paraclinic ! La bolnavii cu risc sau la med. cu IT mic: monitorizarea unor param. clinici, biochimici, farmacocinetici (Cp) Optimizarea farmacoterapiei mec. de feed-back corectarea medicatiei in fctie. de evolutia bolnavului Modificarea dozelor sau ritmului de adm.;Inlocuirea unor med;Asocierea de noi med.; Depinde de: evolutia bolii (ameliorare/agravare), aparitia complicatiilor, RA, dezechilibre electrolitice si acido-bazice, instalarea rezistentei microbiene la med. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Mec. de feed-back (retrocontrol) Initierea farmacoterapiei:

Stabilirea schemei terapeutice si farmacografice adaptata la bolnav: in fctie de param. fcin., stari fiziologice particulare, insufic. ale cailor de epurare, polipatologie, med. asociate, etc); Prescrierea corecta Instruirea pacientului Distribuirea si adm. med. Supravegherea terapeutica a: Compliantei Tolerabilitatii si posibilelor RA Eficientei trat. comuna (pt. toti pacientii) si particulara (pt situatii speciale) Optimizarea farmacoterapiei prin: Interpretarea rezultatelor supravegherii Corectarea schemei terapeutice si farmacografice si optimizarea ei. Supravegherea terapeutica(in fctie de medicament sau de bolnav) IN FUNCTIE DE MEDICAMENT ! Med. cu IT mic (dif. mica intre Cp eficace si toxice). Antiepileptice: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, valproat de sodiu; Antiaritmice: lidocaina, chinidina, procainamida; Anticoagulante cumarinice: warfarina Antiastmatice: teofilina; Aminoglicozide: gentamicina, kanamicina, tobramicina, vancomicina; Cardiotonice: digitoxina, digoxina Timoregulalatoare: litiu ! ASOCIERI DE MED. supravegherea posibilelor interactiuni Rifampicina izoniazida (trat. antituberculos; rifampicina potenteaza riscul de hepatotoxicitate al izoniazidei monitorizarea fctiei. hepatice). Supravegherea terapeutica la bolnavii cu riscuri Prematuri, nou-nascuti, sugari Varstnici Gravide Insuficienti renali, hepatici Bolnavi cu enzimopatii sau boli ale recept. (genetice sau autoimune) Imunodepresivi OBS. Nu exista o posologie standard, datorita variabilitatii param. fcin. (imprevizibile).

Necesara monitorizarea param. clinici, biochimici si fcin. ! la adm. med. cu IT mic: dozarea med. In plasma, saliva, LCR. ! La imunodeprimati supravegherea sist. Imunitar. Bolnavi cu polipatologie Polipatologie = polimedicatie In gen. la varstnici. Depistarea automedicatiei neghidate cu: analgezice, acid acetilsalicilic, antireumatice, diuretice, laxative, etc. Supravegherea cardiotoxicitatii glicozizilor cardiotonici (EKG, puls) potentata dat. hipokaliemiei indusa de o automedicatiei cu diuretice hipokalemiante (hidroclorotiazid, furosemid, acid etacric) sau cu laxative antrachinonice (coaja de crusin). Medicament Param. Monitorizat ANTIEPILEPTICE Carbamazepina Fenitonina Fenobarbital ANTIASTMATICE -teofilina ANTIARITMICE -chinidina -lidocaina AMINOGLICOZIDE -gentamicina -tobramicina -vancomicina CARDIOTONICE -digitoxina -digoxina Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite, RA: ataxiei, nistagmus Nivele plasmatice -nivele plasmatice -EKG, continuu la adm. i.v. -Toxicitatea cardiaca, pres. sanguina - EKG, pres. sang, RA: nivel SNC -nivelele plasmatice Fctia renala (Clearance creatinina) Fctia auditiva (audiograma, vertij) -nivele plasm. -puls, EKG -electroliti: Ca+2, K+ -fctia hepatica

Curs 4 INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE Interactiuni M-M in vivo. Asocierea med. este utila in vederea trat. concomitente a m. multor boli si simpt. asociate.

Interactiunile in vivo: Potentarea ef. farmacoterapeutic sau/si antagonizarea RA = asoc. dorite si urmarite in terapie; Diminuarea ef. farmacoterapeutic sau ef. de supradozare si exacerbarea RA = asoc. nedorite si evitate = asoc. CI ! Efectele interact. med. : sinergice sau antagoniste. Sinergismul: M act. in acelasi sens Clasificare: aditie sau potentare. Sinergismul de aditie M. asociate act. in acelasi sens si pe acelasi tip de recep. sau mec. activ. Ef. A + B Ef A + Ef B Nu creste ef. terapeutic, dar poate reduce RA red. dozelor de med. din clase ch. dif. Analgezice-antipiretice: ac. acetilsalicilic paracetamol Asoc. M. din aceiasi clasa ch. este total CI RA aditive! 2 benzodiazepine: competitie pe aceleasi situsuri de leg. a benzodiazepinelor pe rec. GABA-A sinergism de aditie ef. anxiolitic Sinergism de potentare M. asoc. act. in acelasi sens, dar pe recept. diferiti sau mec. diferite. Ef. A + B > Ef A + Ef B Potenteza ef. terapeutic. -Analgezic-antipiretic + analgezic morfinomimetic (ac. acetilsalicilic + codeina) Sinergism de potentare urmarit in terapeutica: -Asoc. antiHTA cu mec. de act. dif. (doze ) trat. modern al HTA -Asoc. antiHTA + diuretic trat HTA (trat HTA si antagonizeaza retentia hidrosalina a med. antiHTA. Brinerdine (rezerpina + dihidroergocristina + clopamid) Neocristepina (rezerpina + dihidroergocristina + clortalidon) Asoc. antiparkinsonienelor cu mec. dif. sfera ef. -Asoc. Dopaminergic (L-Dopa) + anticolinergic (trihexifenidil) -Asoc. L-Dopa + Selegilina (IMAO-B) - dopamina in SNC prin inhibarea biotransf. Asoc. diuretic cu ef. sec. hipokalemiant + diuretic econ. de K+ ex. Diurex (furosemid + spironolactona); Diursan (hidroclorotiazida + amilorid)

Sinergism de potentare, nedorit si evitat in terapie -Asoc. antidepresiv gr. amine triciclice (imipramina, amitriptilina, doxepina) sau a ISRS (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetina, sertralin) + antidepresiv IMAO CI ef. sec. exacerbate (atropinice, serotoninice) -Asoc. hipoglicemiante + B-adrenolitice coma hipoglicemica Exc. Se red. doza de hipoglicemiant sub monitorizarea glicemiei. Antagonismul M. asoc. act. in sensuri opuse. Diminuarea act. farmacodinamice. (antagonism partial) Ef A + B <Ef A (ef a-efectul asocierii) Anularea (unori inversarea act. farmacodin. (antagonism total) la nivelul receptorilor Ef A + B = 0 sau Ef A + B = - Ef A Tipuri de antagonism, dupa mec.: -Chimic (neutralizare ch.) -Fiziologic, de efect (M cu functii fiziologice antagoniste, act pe receptori diferiti) -Agonist-antagonist (pe rec. de acelasi tip): competitiv/necompetitiv. Cand se asociaza med cu funct antagoniste care act pe acelasi tip de receptori. Antagonism chimic, in vivo, in t. dig. Tetracicline + antiacide cu Ca+2, Al+3 Colestiramina (rasina hipocolest.) + M (anticoagulante orale, contraceptive orale, digitalice) Antib. (peniciline) + antib. aminoglicozidice (gentamicina) amide inactive Heparina (c. acid) + M cu gr. NH2 comp. inactivi. Concluzii: Se adm. la distanta de minim 1 ora, pt. o abs. completa p.o. Antagonism fiziologic, de efect: Adrenalina + histamina: ADR. = antag. fiziol. al histaminei; Indic.: r. imunoalergice imediate (edem glotic, soc anafilactic). Antagonism agonist antagonist competitiv pe rec. Parasimpatomim (pilocarpina ) + parasimpatolitice (atropina, butilscopolamina asoc. CI Adrenomimetice alfa si beta (adrenalina) + adrenolitice (alfa prazosin; beta propranolol) asoc. CI

Antagonismul util in terapie trat. intoxicatiilor cu antidoturi. Antagonism urmarit in terapeutica -Antidotismul (in intoxicatii) -Naloxon (antag. total pe rec. si k) intoxicatia cu morfina -Vit. K supradozarea anticoagulantelor cumarinice -Neostigmina (anticolinesterazic) supradozarea curarizantelor antidepolarizante -Atropina (parasimpatolitica) intoxicatii cu parasimpatomim. (pilocarpina, deriv. organofosforici). Antagonism de tip antimetabolit (antagonism biologic) -Anticoagulante cumarinice = antimetab. vit. K -Sulfamide antimicrob. = antimetab. ai acid PAB (fact. de crest. microb.) -Citostatice antimetaboliti (metotrexat) Antagonizarea unor RA -Propranolol RA ale dihidralazinei: tahicardie sec. -Diuretice aldosteronice cu ef. sec. hiperkalemiant (spironolactona, amilorid, triamteren)- ef sec. hipokalemiant al diureticelor tiazide sau de ansa. Antagonism fcin. -Probenecid penicilina G - competitie pt secr tubulara si inhiba elim renala a pen G Cp mari de penicilina (util in septicemie). Antagonism nedorit si evitat -Procaina (str. ac. PAB-acid para-amino-benzoic) sulfamide: ef. sulfamidelor antimicrobiene. -Diuretice tiazidice (ef. sec hiperglic.) antidiabetice: ef. hipoglic. -Antiastmatice beta-adrenomim. sistemice (ef. sec. hiperglic.) antidiabetice: ef. hipoglic. LP Mecanismele interactiunilor medicamentoase in vivo Farmacocinetic. (in oricare etapa farmacocin: absortie., distributie, transport.,(metabolizare)biotransform., eliminare sau epurare.) Farmacodinamic. (la locul de act. al M.): sinergism de potentare sau antagonism. Farmacotoxicologice potentarea ef. adverse comune ale M. asociate. Mec. Farmacocinetic. M-M

In etapa de abs: (modificare absorbtiei si biodisponibilitati) Interact. fiz-ch (adsorbtie, chelatare) scaderea sau anularea abs; Modif. motilitatii g-I (antispastice, propulsive) In etapa de abs. si elim. Modif. pH-ului In etapa de abs., distr., elim. Competitie pt. sist. de transport activ In etapa de biotransf. Inductie enz. incrucisata scaderea ef. Inhibitie enz. Incrucisata ef. de supradozare, RA exacerbate Competitie pt acelasi sist. enzim. - ef. de supradozare Farmacodinamic la locul de act al med.sinergism de potentare sau antagonism Farmacotoxicologice=potentarea ef.adverse comune de med.asociate -interactiuni farmacocinetice M-M cu mecansm farmacocinetic in etapa de absorbie (mod.absortiei si biodisponibilitatii) Ex: -Tetracicline,floruri,fluorochinolone,bifosfonati(alendronat) Antiacide(saruri de calciu,magneziu,aluminiu3+);antianemice(saruri de fier 2+ si fier 3+)scade abs prin formare de chelati neabsorbabil scade concentratia plasmatica (CP) ef reciproc reduse .recomandare:interval intre adm de minim 2h. -Bifosfonati-(biodisonibilitate per os e f mica)antiosteoporotici (acid alendronic)+ terapie calcica,suplimente vitamine-minerale,antiacide scade sau anuleaza absorbtia per os interval minim de 2ore intre adm. -anticoagulante cumarinice (sintrop) ac acetil salicilic,antianemice(saruri de Fe2+ si Fe3+),contraceptive orale,glicozide cardiotonice,hormoni tiroidieni,statine,colesiraminascade sau anuleaza absortia per osef.reciproc reduse Obs: se adm inainte sau la 4 ore dupa ..inhibitorii secretiei gastrice(ranitidina-antiH2,omeprazol)creste ph-ul scade absorbtia per os(prin cresterea ph-ului)efecte terapeutice reciproc reduse. -levodopa,paracetamol,tetracicline,metoclorpramidcreste absorbtia per os (tranzit accelerat)ef de supradozare,R.A accentuate.

Interactiuni farmacocinetice M-M cu mecanism farmacocinetic in etapa de transport in sange (are loc deplasarea medic,de pe proteinele plasmatice cu crestere CP) -fenilbutazonei 98% afinitate Ex: -anticoagulante cumarinice(acenocumarol,varfarina)%90% ,antidiabetice orale(sulfoniluree),x de proteine plasmatice cca 97%,x fenilbutazona legare de proteinele plasmatice peste 98% deplasarea anticoagulante de pe proteinele plasmaticeaccidente hemoragicemhipoglicemie !se ajusteaza doza de antibiotic Interactiune M-M cu mecanism farmacocinetic in etapa de biotransformare(metabolizare)prin inductie sau inhibitie incrucisata cu mod concent. Plasmatice) Inductori enzimatici (grabesc viteza de metabolizare a subst,farmaceutice cu care se asociaza) creste biotransformarea prin inductie enzimaticascade Cpscade ef. terapeutic Ex: -fenobarbital,primidona,carbomazepina,fenitoina,glucocorticoizi(doze mari,timp indelungat),rifampicina -inductia x anestezic local(lidocaina) ef.anestezic scazut. -antiaritmice x inductoref.antiaritmic scade -antiasmatice orale(teofilina)ef.antiasmatic scade -anticoagulante orale x inductor ef.anticoagulant scadeurca doza de anticoagulant submonitorizarea ef de protrombina -beta-blocant(propanolol)x inductorscade ef hipertensiv,scade ef beta-blocantelor. -contraceptive orale x inductor scade eficacitatea contraceptiva Inhibitori enzimatici: incetinesc biotransformarea prin inhibitie enzimatica urca Cp a med.cu care interactioneaza,risc de R.A datorita ef de supradozare med. Ex: aminodorona(antiaritmic),cimetidina(antiulceros),paracetamolul,macoli

de(claritomicina)itraconazol,cloramfenicol,fenilbutazona,inhibitori de pompa de protoni(omeprazol) -antiaritmice x inhibitorief de supradozare a antiaritmicului -antiasmatice x inhibitori convulsii,tahicardii,accidente hemoragice -anticoagulante cumarinice x inhibitoriaccidente hemoragice -antidiabetice orale x inhibitorihipoglicemi pana la coma hipoglicemica -antihistaminice H1 x inhibitoriastemizol(exceptie loratadima)ef de supradozare cu antihistaminicul(arimic cardiace,torsada varfurilor). Interact. fiz-ch (adsorbtie, chelatare) scaderea sau anularea abs; Modif. motilitatii g-I (antispastice, propulsive) In etapa de abs. si elim. Modif. pH-ului In etapa de abs., distr., elim. Competitie pt. sist. de transport activ In etapa de biotransf. Inductie enz. incrucisata scaderea ef. Inhibitie enz. Incrucisata ef. de supradozare, RA exacerbate Competitie pt acelasi sist. enzim. - ef. de supradozare