INTRODUCERE ASPECTE GENERALE

Clasificarea interaciunilor medicament aliment Interactiuni farmacodinamice Interactiuni farmacocinetice Interaciuni medicament la nivelul tubului digestiv Interaciuni la nivelul cavitii bucale Interaciuni la nivelul esofagului Interaciuni la nivelul stomacului Interaciuni la nivelul intestinului subire Interaciuni medicamentaliment la nivel molecular Interaciuni medicamentaliment cu aciune direct asupra biodisponibilitii substanei active Interaciuni medicamentaliment la nivelul aparatului excretor
Interaciuni aliment medicament la vrstnici Interaciuni ntre medicamente i suc de grapefruit

Introducere
Plecnd de la aspectele generale asupra transformrilor pe care le sufer substanele medicamentoase i alimentele n organismul uman se poate deduce importana interaciunilor aliment medicament. La nivelul molecular, alimentaia este un factor de variabilitate a activitii medicamentelor. Se tie c alimentele sunt constituite din componentele lor naturale dar i diferii aditivi i substane ajunse n mod accidental i nedorit i a cror proporie diferit poate determina o anumit interaciune aliment medicament. Acest aspect este important de reinut pentru c n anumite situaii, interaciunea cu medicamentele se datoreaz unui status nutriional, consecin a unei alimentaii deficitare i nu datorit unui aliment n exclusivitate sau a unui component de-al su. De exemplu, se nregistreaz multe cazuri de interaciuni atribuite unei alimentaii deficitare n proteine sau a unui exces de lipide n diet. De asemenea, medicamentele administrate pot influena alimentaia i datorit acestui fapt i status-ul nutriional al individului.

INTERACIUNILE DINTRE ALIMENTE I MEDICAMENTE SUNT BIUNIVOCE: farmacocinetica ALIMENTELE farmacodinamica efecte secundare

MEDICAMENTELE
direct (prin interaciuni) indirect (prin modificarea) comportamentului alimentar

Interaciuni farmacocinetice la nivelul: absorbiei distribuiei transportului metabolizrii eliminrii medicamentului

O absorbie deficitar a nutrimentelor poate fi consecina direct a unei interaciuni aliment medicament dei trebuie luate n consideraie i efectele indirecte datorate unor compui prezeni n alimentul necorespunztor calitativ; n ambele situaii pot aprea dereglri fiziologice ori leziuni ale mucoasei tractului gastro-intestinal. Exemplul clasic n acest sens este carena n vitamin B6 atribuit folosirii medicamentelor tuberculostatice (izoniazida). Interaciunile dintre alimente i medicamente au o deosebit importan pentru farmacoterapie i pentru bolnav. Aceste interaciuni sunt biunivoce, n sensul c alimentele influeneaz farmacocinetica i unele interaciuni farmacodinamice ori apariia de efecte secundare ale medicamentelor, dar i medicamentele influeneaz att direct (prin interaciuni) ct i indirect (prin modificarea comportamentului alimentar) att cantitatea de alimente ingerat ct i profilul alimentar.

Clasificarea interaciunilor medicament aliment

Clasificarea interaciunilor medicament aliment poate fi realizat dup mai multe criterii, i anume: frecvena lor; semnificaia chimic; mecanismul prin care se produc; consecina asupra organismului; nivelul farmacocinetic la care se produc; nivelul la care se distribuie.

Un criteriu general acceptat este cel care clasific interaciunile n funcie de tipul de substan care produce efectul sau care i modific comportamentul datorit administrrii medicamentele simultan cu ingestia de alimente. Pe baza acestui principiu putem distinge dou mari grupe de interaciuni:

1. Principiul activ medicamentos modific absorbia sau utilizarea digestiv a nutrienilor (malnutriia care apare n urma consumului frecvent de alcool). 1. Alimentele, prin componentele lor (nutrieni, aditivi, poluani) altereaz comportamentul farmacocinetic sau farmacodinamic al medicamentelor.

Prin analogie cu interaciunile medicament-medicament, interaciunile aliment medicament se pot mpri n: Interaciuni fizico-chimice in vitro Interaciuni farmacocinetice La nivelul absorbiei medicamentului La nivelul metabolizrii medicamentului La nivelul transportului medicamentului La nivelul eliminrii medicamentului Interaciuni farmacodinamice Viznd efectul principal al medicamentului Viznd efectule secundare i adverse ale medicamentului

 Interaciuni fizico-chimice in vitro

includ interaciunile aliment medicament care se produc fr intervenia organismului. asocierile de substane care au ca rezultat formarea de precipitate insolubile. De exemplu, asocierea flufenazinei cu infuziile stimulante duce la inactivarea medicamentului. interaciunile ce pot aprea n urma administrrii concomitente a medicamentelor labile la pH acid (ampicilina) cu buturi nealcoolice acide (sucuri de citrice); are loc o inactivare total sau parial a medicamentelor. De asemenea, pot fi integrate n aceast categorie i interaciunile dintre medicamente i substanele componente ale nutriiei parenterale.

 Interaciunile farmacocinetice sunt cele mai frecvente i,

n cele mai multe cazuri, cele mai dificil de prevzut. Alimentele pot modifica absorbia, distribuia, metabolizarea i excreia metaboliilor medicamentelor. Modificarea absorbiei se traduce, n general, printr-o cretere sau descretere a eficacitii terapeutice a medicamentelor i implicit apare o modificare a efectului acestora. n acelai timp, administrarea medicamentelor poate modifica absorbia nutrimentelor sau utilizarea lor de ctre organism. o importan deosebit o are absorbia, nivelul principal la care au loc majoritatea interaciunilor aliment-medicament (ndeosebi metabolizarea hepatic i la metabolizarea n peretele intestinal). uneori exist o diminuare a cantitii de principiu activ absorbit n timp ce n alte cazuri se modific viteza procesului. Absorbia poate fi modificat i de variaia condiiilor de la nivelul diferitelor segmente din tractul gastrointestinal. Este cazul interaciunii dintre griseofulvin i lipide i cel dintre eritromicin i lapte.

Dupa influenta alimentelor asupra principiilor active, medicamentele se impart in trei grupe:
1. Medicamente a cror absorbie nu este influenat de alimente 2. Medicamente a cror absorbie este crescut de alimente 3. Medicamente a cror absorbie este sczut de alimente Dintre medicamentele a cror absorbie nu este influenat de alimente menionm: gatifloxacina, sparfloxacina.

Exist influee diferite asupra farmacocineticii alimentelor i n funcie de structura chimic a constituenilor respectivelor alimente i n funcie de abundena relativ a unuia sau altuia dintre compui.

n unele cazuri, alimentele pot aciona drept adjuvani cu rol hotrtor n aciunea farmacologic i, n aceste cazuri este de dorit ca aceste interaciuni s se produc. Cu toate acestea, dat fiind c n mod normal alimentele prin definiie nu au activitate farmacologic (nu sunt farmacologic active), este vorba de interaciuni puin probabile, exceptnd cazurile concrete. Dintre interaciunile incluse n aceast categorie, cele mai frecvente sunt acelea care au loc ntre diverse medicamente ce acioneaz asupra sistemului nervos central i alcoolul etilic. Etanolul acioneaz ca depresor SNC avnd efecte sinergice cu medicamentele depresoare i efecte antagoniste cu medicamentele stimulante la nivel central.

Interaciuni medicament aliment ce au loc la nivelul tubului digestiv

Traseul pe care l urmeaz forma farmaceutic dup administrarea pe cale oral pn la locul de absorbie, comport numeroase etape i uneori opriri obligatorii.
Acest parcurs poate fi influenat ntr-o msur mai mare sau mai mic de prezena alimentelor.

Interaciuni la nivelul cavitii bucale

Pacientul introduce medicamentul n cavitatea bucal, aezndu-l pe limb i apoi, cu o cantitatea suficient de ap l nghite; deci, forma farmaceutic nu rmne n cavitatea bucal; este posibil ca n timpul acestei staionri s se produc o slab absorbie. Formele administrate sublingual sunt absorbite exclusiv n acest segment al tubului digestiv, evitnd astfel inactivarea de la nivelul hepatic.

Interaciuni la nivelul esofagului

De-a lungul esofagului medicamentul este antrenat de o micare special creat de diferena de presiune din amonte i presiunea din aval fr ca gravitaia s intervin. Durata tranzitului pentru o substan solid este de 10 secunde. Esofagul nu este o zon de absorbie datorit rapiditii tranzitului. Aceste dou etape (cavitatea bucal i esofagul) nu sunt influenate de prezena alimentelor simultan cu medicamentele.

Interaciuni la nivelul stomacului

Esofagul comunic prin orificiul cardia cu stomacul, locul unde ajunge tot ceea ce este ingerat. Sejurul gastric durez pn ce un mecanism de evacuare permite coninutului stomacului s treac prin orificiul piloric spre duoden. n cursul acestei opriri obligatorii, forma galenic se gsete n contact direct cu alimentele ingerate, intensitatea acestui contact depinznd de momentul la care a fost administrat.

Lichidul gastric are un pH acid coninnd acid clorhidric n concentraie de 0,160 N, pepsin i mucus gastric; de asemenea, mai conine mici cantiti de lipaz puin activ, catepsin, uree, acizi aminai i sruri minerale. Secreia se produce n permanen, dar cantitatea produs depinde de moment. n perioadele interdigestive, secreia este foarte slab; ea devine abundent n condiii de stres (excitaie, resentimente, ostilitate) aprnd astfel o hiperaciditate destul de duntoare mucoasei gastrice.

n prezena aciditii gastrice, formele farmaceutice sufer diverse transformri:

Capsule gelatinoase dure, administrate cu ap sunt hidratate i distruse de sucul gastric. Suprafaa de
gelatin este lezat i capsula se va deschide prin dizolvare, elibernd astfel coninutul care n funcie de starea fizic a principiului activ poate fi sub form de particule libere sau granule.

Un comprimat clasic va absorbi

mrindu-i astfel volumul dezagregndu-se n granule care, la rndul lor, se vor dezintegra elibernd principiul activ.

apa,

 Microcapsulele, provenind din capsule de gelatin sau comprimatele i capsulele enterosolubile care nu sunt atacate de aciditatea gastric, nu sunt distruse, ele elibernd principiul activ n intestin sub aciunea pH-ului alcalin de la acest nivel. Comprimatele cu eliberare modificat i n special cele care au substana medicamentoas dispus pe matrice nu sunt distruse, eliberarea principiului activ bazndu-se pe dizolvarea acestuia. Pentru a putea fi absorbit, principiul activ trebuie s se dizolve n secreia gastric, aceasta depinznd de solubilitatea n lichidul gastric. Totui este bine de tiut c majoritatea principiilor active, cu excepia acizilor slabi, nu sunt absorbite n stomac, ci numai n intestinul subire.

Soluia principiului activ ajunge n intestin, i astfel, viteza de golire a stomacului va determina viteza de ajungere a substanei medicamentoase la locul absorbiei.
Un rol important n golirea stomacului l joac prezena bolului alimentar i caracteristicile sale: Volumul gastric distensia esuturilor gastrice printr-un repaus este singurul stimul natural cunoscut al golirii stomacului; Starea fizic apa, soluiile sau suspensiile de particule mici trec mai rapid dect cele cu o consisten mai mare; ingerarea unor cantiti crescute de ap este prima msur de indicat la administrarea medicamentelor, acest fapt uurnd absorbia principiului activ; astfel va fi ameliorat dizolvarea, va fi redus concentraia local a substanei aceasta fiind n multe cazuri nociv.

Volumul ridicat de ap din stomac crete tonicitatea i astfel este accelerat golirea stomacului;

Temperatura conform unor cercetri recente, un bol alimentar nsoit de ap aflat la 50C va trece mult mai repede din stomac n duoden fa de apa aflat la 45C; Vscozitatea bolului alimentar poate, de asemenea, reduce viteza evacurii gastrice. Compoziia coninutului gastric, influeneaz durata sejurului gastric.

Srurile i electroliii concentraia lor poate modifica presiunea osmotic a bolului alimentar, o concentraie mic crescnd viteza evacurii gastrice, pe cnd o concentraie crescut o scade, Substanele lipofile provoac cea mai important inhibare a golirii gastrice. Alimentele bogate n grsimi sunt cel mai greu de digerat i durata evacurii gastrice poate fi crescut la trei sau ase ore i uneori chiar mai mult. Aceast cretere este provocat de aciunea osmoreceptorilor situai n duoden i prin secreia unui hormon enterogastric. Exist o legtur strns ntre reducerea vitezei evacurii gastrice i concentraia i lungimea catenei acizilor grai componente ale alimentelor; (AMELIORATORI)

Glucidele pot avea o aciune negativ asupra vitezei de golire gastric deoarece produc o modificare a presiunii osmotice; Substanele acide sau alcaline substanele cu caracter acid diminueaz viteza de golire gastric n funcie de concentraia lor i de greutatea lor molecular. Substanele cu greutate molecular mic sunt mult mai active dect cele cu greutate molecular mare. Creterea sejurului se produce pn la neutralizarea aciditii de ctre secreia alcalin a pancreasului (secreia care este provocat de stimularea receptorilor activi situai n duoden i sensibili la moleculele cu pKa < 5). Substanele alcaline cresc viteza golirii gastrice la concentraii mai mici de 1% i o diminueaz la concentraii mai mari de 5%.

Ca i consecine a modificrii vitezei golirii stomacului apar situaii importante din punct de vedere farmacologic dintre care amintim: 1. Medicamentele ingerate nu pot elibera principiile active dect la nivelul intestinal Este cazul formelor galenice cu dizolvare enteric n care putem include i micropeletele a cror eliberare, stabilit prin formulare, trebuie s aib loc la nivelul intestinului. n cazul n care are loc o cretere a duratei sejurului gastric al principiilor active, absorbite printr-un mecanism special la nivelul intestinului, exist posibilitatea ca absorbia s se produc ntr-o oarecare msur i la nivelul stomacului (riboflavina).

Medicamentele ingerate conin principii active care se dizolv la nivelul intestinului

2. Principiul activ va fi eliberat din forma farmaceutic la nivel gastric ns nu este solubil dect n mediu cu pH alcalin cum este acela din intestinul subire. Este cazul formelor farmaceutice clasice (comprimate) sau a ctorva medicamente cu eliberare modificat (comprimate cu matrice). n acest caz, creterea duratei staionrii gastrice va fi defavorabil biodisponibilitii substanelor active.

n cazul substanelor acide este foarte bine cunoscut c dizolvarea i absorbia la nivel gastric sunt reduse foarte mult. Totui, dac ele prezint o uoar solubilitate n mediul acid, absorbia va fi ameliorat dac nu se vor regsi n acest mediu n stare neionizat, stare ce favorizeaz trecerea lor prin membrane. Din contra, substanele bazice sunt favorizate de un sejur mai ndelungat n stomac cci ele se solubilizeaz mai repede i fraciunea astfel ajuns n soluie va fi absorbit rapid n intestin.

3. Medicamentele ingerate conin principii active instabile n mediul gastric sau care sunt metabolizate complet la acest nivel Cazul substanelor bazice menionate anterior nu este unic; i alte principii active nu suport un sejur prelungit n stomac, ca de exemplu anumite antibiotice care prezint o bun solubilitate n mediul gastric, dar soluia fiind blocat la acest nivel, principiul activ este distrus i nu mai este absorbit.

4. Medicamentele ingerate conin principii active care sunt absorbite doar n partea distal ale intestinului subire.
ntr-adevr, este logic de observat o ntrziere n absorbia substanelor n prile distale ale intestinului subire deoarece creterea absorbiei la nivelul superior va modifica absorbia la nivelurile respective. Puine exemple sunt cunoscute, excepie fcnd vitamina B12 care este absorbit printr-un mecanism special n ileon, dar care este totui foarte solubil n mediul gastric.

innd cont de toate acestea, trebuie impus o regul general:

s se recomande bolnavilor s ia medicamentele pe stomacul gol (excepie fcnd cele care irit mucoasa gastric), cu un volum suficient de ap astfel asigurndu-se condiiile optime de dizolvare i absorbie a principiilor active. Am putea estima astfel c principiul activ nu stagneaz n stomac i trece mai uor n intestin unde absorbia se face n cele mai bune condiii. .

Excepie de la aceast regul fac parte aa cum am amintit mai sus, substanele iritante pentru mucoasa gastric care nu pot fi administrate nainte de mas. n aceast categorie sunt incluse: fenilbutazona, nitrofurantoina, aspirina, esterii ampicilinei, amoxicilina, eritromicina

Principiile active care sunt absorbite printr-un mecanism special trebuie administrate n timpul mesei sau luate cu o soluie vscoas care crete durata sejurului gastric (riboflavina). n categoria acestor excepii mai sunt incluse i principiile active care sunt absorbite doar n prima poriune a intestinului; - trebuie s rmn ct mai mult timp posibil n stomac (hidroclortiazide) sau - acele principii medicamentoase a cror dizolvare este ameliorat prin prelungirea staionrii n stomac (spironolactone, nitrofurantoina, dicumarol).

Alte medicamente sunt mai bine absorbite dac sunt administrate simultan cu ingestia de alimente cu coninut crescut n grsimi, acestea determinnd o cretere a secreiei gastrice acide i a srurilor biliare, tesnioactivi naturali, acestea favoriznd dizolvarea sau n alte cazuri mresc timpul de staionare gastric i astfel indirect influeneaz dizolvarea. Este cazul: fenoftaleinei, etil estradiol-3-ciclopentil, eterul, acid iopanoic, aminele cuaternare hipotensive, fenitoina, carbamazepina sau griseofulvina. La aceasta din urm s-a constatat c administrarea dimineaa, dup o mas bogat n lipide, i crete absorbia, fenomen care nu s-a observat seara (CRONOFARMACOLOGIA)

Din contra, cteva principii active pot forma complexe non-absorbabile (neomicina, kanamicina) sau sunt inactivate de acizii i srurile biliare. La acest grup de principii active trebuie adugate substanele a cror absorbie este ameliorat de prezena alimentelor acestea avnd rolul de a le reduce metabolizarea de la nivelul hepatic (propranolol) i substanele a cror inactivare este micorat de anumite alimente susceptibile de inhibarea unor enzime implicate n metabolizare (hidralazina). n sfrit, trebuie amintit cazul tetraciclinei care trebuie obligatoriu s se gseasc n contact cu un lichid acid pentru a se dizolva.

Interaciuni la nivelul intestinului subire

Prin intermediul orificiului piloric, principiul activ ptrunde n intestinul subire i este expus la un mediu total diferit celui din stomac. De altfel, intestinul subire este locul cel mai important unde se produce absorbia substanelor medicamentoase; la acest nivel cele mai multe principii active vor rmne pn ce absorbabilitatea va fi suficient de mare, cu condiia obligatorie ca substan medicamentoas s fie stabil n mediul intestinal i s nu reacioneze cu substanele endogene formnd astfel derivai insolubili. Trebuie reamintit c intestinul subire este singura zon de absorbie cunoscut de principiile active (colonul este o zon unde, doar cteva substane pot fi absorbite, aceasta fiind zona de resorbie a apei).

Dac motilitatea intestinal este ridicat, sejurul va fi scurt i n consecin, procesele de dizolvare i absorbie vor fi incomplete. Astfel aceast caracteristic fiziologic capt o importan deosebit n absorbia formelor galenice, avnd totui urmtoarele particulariti: Formele farmaceutice care elibereaz lent principiul activ (medicamentele cu aciune prelungit a cror principiu este eliberat n 6-8 ore, n condiiile unei activitati intestinale normale): chiar fr modificri ale motilitii intestinale substana activ poate fi dus ntr-o zon n care nu se mai poate produce absorbia; Formele farmaceutice necesit o oarecare perioad de timp pentru a elibera substana activ (medicamentele enterice).

Formele farmaceutice care conin un principiu activ a crui dizolvare lent sau absorbie are loc la diferite nivele ale intestinului subire.

Numeroi factori sunt susceptibili de a modifica motilitatea intestinal i printre ei i gsete un loc important i bolul alimentar. Nutrimentele stimuleaz tranzitului intestinal pentru c ele provoac micri segmentare care vor crete absorbia principiului activ. Totui, este prudent s lum medicamentele jeun nu doar pentru a evita problemele golirii gastrice, ci i pentru a reduce interaciunile poteniale ntre principiile active i componenii bolului alimentar cu care se gsesc n contact intim i prelungit. n plus, prezena unui bol alimentar vscos va crete difuzia substanei active prin membrana intestinal.

Sejurul n tractul gastro-intestinal capt o anumit importan nu doar prin prisma duratei, ci i din cauza contactului intim dintre principiul activ i sucurile intestinale ale cror influen asupra stabilitii substanelor medicamentoase nu este de neglijat. Importana alterrilor metabolice ale medicamentelor n intestin depinde de viteza lor de metabolizare, de gradul de absorbie i de activitatea farmacologic a principalului metabolit. Cum sucurile intestinale conin toate enzimele necesare digestiei alimentelor este de ateptat ca aceste enzime s fie responsabile de metabolizarea sau inactivarea anumitor substane. Astfel, compui N-acetilai (N-acetil sulfizoxazolii) sunt uor dezacetilai, esterii sunt hidrolizai de esteraze nespecifice sau de lipaze dac este vorba de esterii acizilor grai.

Un rol important n biotransformarea principiilor active l are i flora normal a intestinului. Bolul alimentar poate altera viteza de absorbie i cantitatea absorbit de principiu activ, mai bine zis biodisponibilitatea medicamentului.
Aceste modificri sunt datorate interveniei diverilor factori, n mod direct i n strns legtur cu compoziia bolului alimentar.

Competiia de la nivelul locurilor de absorbie Dac un principiu activ posed o structur chimic asemntoare cu substanele indispensabile organismului produi de metabolism ai principiilor nutritive), putem asista la o inhibiie competitiv dac aceste substane sunt absorbite printr-un mecanism specializat. L-Dopa a crei absorbiei poate fi inhibat de acizi aminai provenii din metabolizarea proteinelor. Aceast interaciune provoac o diminuare a eficacitii terapeutice a L-Dopa la subieci cu regim hiperproteic. Fenomene similare au fost descrise n cazul substanelor antitumorale absorbite de asemenea prin
transport activ.

Pentru a nelege mai bine mecanismul producerii interaciunilor medicament-aliment la nivelul intestinului subire trebuie s ne raportm la cele dou modaliti de transport prin membrane care au loc n organism: transport activ (specializat) i transport pasiv. Mucoasa intestinului subire, fiind o membran lipidic, cu pori i avnd sisteme de membrane de transport activ, este permeabil pentru urmtoarele principii active: Substane nedisociabile lipofile care n funcie de liposolubilitate trec prin difuzie simpl; Substane hidrosolubile care traverseaz membranele prin mecanism de filtrare; Ioni, substane polare i substane disociate cu structuri analoge compuilor alimentari (aminoacizi, monozaharide, hexoze) care traverseaz membrana prin mecanism activ; la acest nivel apare o puternic competiie pentru locurile de transport. Macromolecule n cantiti foarte mici se absorb prin pinocitoz.

n afara acestor substane, exist cazul particular al compuilor organici a cror form nedisociat nu este liposolubil, i deci, acestea nu se absorb, exercitndu-i activitatea la nivelul intestinului subire (sulfaguanidina, salazopirina, ftalilsulfatiazol). Unele substane insolubile n ap se pot absorbi la acest nivel datorit emulsionrii i solubilizrii cu ajutorul acizilor biliari i a srurilor biliare prin proprietile tensioactive ale acestora. .

Extractele vegetale prezint, n anumite situaii, o absorbie superioar, comparativ cu principiul activ izolat pur, obinndu-se efecte terapeutice mai bune n cazul primului produs. Astfel, n produsul vegetal ceai (verde, negru), exist o cantitate mai mare de cafein dect n produsul cafea. Totui, la aceeai cantitate de produs vegetal, n soluii apoase extractive, situaia se inverseaz i anume n ceai este o cantitate mai mic de cafein dect n cafea; acest lucru poate fi explicat prin faptul c n ceai se gsete cafein sub form de tanat, iar n cafea sub form de clorogenat, care este mai solubil dect tanatul

Absorbia la nivelul intestinului gros este redus cantitativ. Mucoasa colonului prezint pori i este de natur lipidic. Absorbia din intestinul subire este modulatoare a absorbiei de la nivelul intestinului gros (sunt absorbite substane ce nu sunt reinute n jejun i ileon).

Principalele elemente absorbite n colon sunt: apa, substane hidrosolubile prin porii membranei, dar i substane liposolubile prin transport pasiv. La acest nivel nu putem vorbi de interaciuni medicament-aliment.

Interaciuni medicament-aliment la nivel molecular

Variaiile fixrii proteice a medicamentelor sunt unul din factorii cei mai importani susceptibili s modifice distribuia substanelor. Cea mai mare parte a medicamentelor se gsesc n snge, n echilibru ntre forma liber activ i forma legat inactiv. Elementul sanguin cel mai important n fixarea unui medicament este albumina. O diminuare semnificativ a concentraiei n serum albumine va avea drept consecin o cretere a fraciunii libere a medicamentului, deci a formei sale active. Hipoalbuminie consecutiv alimentaiei va avea importante implicaii farmacologice, n special pentru medicamentele care au tendina pronunat de a se lega de albumine ( fenilbutazona, acidul valproic).

Pentru astfel de medicamente, fraciunea liber va crete n caz de hipoalbuminie, modificnd efectele farmacologice ajungndu-se uneori la doze toxice. Pentru aceste substane, volumul aparent de distribuie este sensibil proporional cu fraciunea lor liber. O diminuare a fixrii proteice poate avea consecine clinice importante pentru medicamentele care au fixare proteic important i un indice terapeutic sczut. ntre aceste substane figureaz: digoxina, difenilhidantoina, antivitaminele K sau antidiabeticele. Prin diminuarea legrii principiului activ de proteine se mrete concentraia plasmatic a principiului activ n form liber, ceea ce induce o eliminare mai rapid. n acest mod se accentueaz efectele toxice la nivel renal datorit excreiei principiului medicamentos n forma activ procesul de transformare n metabolii inactivi fiind redus.

Interaciuni medicament aliment la nivelul aparatului excretor

Concentraia plasmatic i excreia urinar a principiilor active poate fi, de asemenea, afectat de alimentaie. Anumite alimente pot influena absorbia i eliminarea unor principii active sau metabolii ai acestora prin efectul lor asupra pH-ului urinar. Printre alimentele cu potenial acid amintim: carne, preparate din carne, afine, pine, prune, prune uscate; alimentele cu potenial alcalin: lapte, fructe (cu excepia celor amintite mai sus) i toate vegetalele (fr porumb i linte). De exemplu, acidul salicilic poate fi reabsorbit la pH urinar alcalin dar este excretat la pH acid, la fel ca i acidul ascorbic sau teofilina.

Particulariti n producerea interaciunilor medicament aliment Pentru a prevedea gravitatea unei interaciuni, un factor important l reprezint indicele terapeutic al medicamentului implicat. Cu ct acest indice este mai mic, cu att va fi mai mare posibilitatea ca interaciunea s aib consecine nedorite. Interaciunile se pot produce cu intensiti diferite la persoane diferite i s-a dovedit c aceeai interaciune apare la un individ i nu neaprat se manifest i la alii. Evaluarea interaciunilor aliment-medicament i prin prisma cronobiologiei, ramur a cronofarmacologiei i care studiaz comportamentul terapeutic-toxicologic al medicamentelor n funcie de ciclurile biologice: 1. circadian (24 ore), 2. circalunar (30 de zile), 3. circaanual (de un an).

Cercetri recente asupra acestui subiect semnaleaz diferene importante ntre efectele medicamentelor, dependent de perioada de timp n care are lor administrarea. Eventualele stri patologice ale unui individ pot, de asemenea, modifica cursul normal al unei interaciuni fa de ceea care se produce la subiecii sntoi. Din acest punct de vedere, se dispune de puine informaii astfel c este logic ca pacienii cu disfuncii renale i/sau hepatice s prezinte un risc crescut al incidenei interaciunilor alimentmedicament.

Dimpotriv, exist numeroase cercetri care semnaleaz c la copiii foarte mici i la btrni riscul interaciunilor este mult mai crescut. La copii riscul apariiei interaciunilor alimentedicament este crescut deoarece mecanismele de aprare sau de detoxifiere nu sunt suficient de dezvoltate. La varsnici frecvena interaciunilor este mai ridicat; acestea sunt rezultatul diverselor disfuncii mai mult sau mai puin grave dar i pentru c la acetia se administreaz o diversitate mai mare de medicamente. Evident, cu ct numrul medicamentelor este mai ridicat, cu att este mai mare posibilitatea producerii interaciunilor cu componente ale alimentelor.

O alt problem prezent n discutarea interaciunilor alimentmedicament este dependena direct ntre intensitatea aceste interaciuni i dozele medicamentelor, ceea ce presupune dificulti adiionale deoarece se tie c este uor i accesibil s calculm doza unui medicament, dar n cazul alimentului, a unui comportament de al su sau al unui poluant este aproape imposibil de determinat o doz, n cazul n care poate fi vorba de aa ceva.

Interaciunile aliment-medicament care au fost studiate exclusiv pe animale de laborator, nu pot fi extrapolate ca generaliti deoarece apar diferene interindividuale n cadrul aceleiai specii, fr s vorbim de diferenele ce apar ntre specii diferite. De altfel, nutriia acestor animale este fundamental distinct de cea a oamenilor i nu ntotdeauna este uor de a reproduce, n virtutea existenei lor, varietatea nutrimentelor, a aditivilor i a contaminailor, toate fiind co-prezente n alimentaia curent a omului. Conform studiilor clinice asupra interaciunilor medicament-aliment, o problem important ce iese n eviden este eterogenitatea obiceiurilor alimentare, de altfel foarte bine definite n cazul fiecrui individ care triete n condiii normale. O alt problem ar fi existena numeroaselor situaii particulare ale dietei (obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arterial, sarcin).

Unele cercetri au evideniat anumite interaciuni medicament-aliment administrnd substana farmacologic activ concomitent cu un aa numit standard breakfast. ns i aici problema care se ridic este constana compoziiei dar i coninutului dietei, deoarece se recomand ca standard breakfast s respecte principiile alimentaiei echilibrate. Dar pentru o mai mare obiectivitate, aceste meniuri trebuie s fie reflecte obiceiurile alimentare ale colectivitii din care provine grupul care este investigat.

Interpretarea rezultatelor asupra interaciunilor medicament-aliment este n multe cazuri dificil i se pune problema dac rezultatele pot fi atribuite unei interaciuni de acest fel sau este secundar unei probleme nutriionale. La nivelul molecular, alimentaia este un factor de variabilitate a activitii medicamentelor.

Printre modificrile cele mai importante i de luat n consideraie sunt cele care au loc la nivelul fixrii moleculelor principiilor active pe proteine. ntr-adevr, legarea de o protein este pentru un medicament administrat, un factor modulant al concentraiei sale sub form liber i n acelai timp al difuziei tisulare i implicit, al activitii sale farmacologice..

Astfel, hipoalbuminia determinat de malnutriie poate avea importante efecte farmacologice, n special pentru medicamentele cu nivel crescut de legare de albumine, cele mai multe avnd astfel un nivel ridicat de saturare. Pentru medicamentele cu lips a clearanceului intrinsec, cea mai mic modificare duce la variaia coeficientului de eliminare renal

Pe de alt parte, bolile cronice pot duce la malnutriie prin diminuarea aportului alimentar i prin modificri la nivelul umorilor organismului, ceea ce induce modificri ale biodisponibilitii medicamentelor. Numeroase medicamente pot interfera procesele digestiei i absorbiei principiilor nutritive, inducnd astfel carene nutriionale n vitamine i oligoelemente. n cellalt sens i alimentele pot interfera metabolismul, biodisponibilitatea i eliminarea medicamentelor. n cazul modificrilor psihologice ale organismuluii pot aprea, implicit i variaii ale farmacocineticii i farmacodinamicii substanelor active i de aceea trebuie s se in seama de starea nutriional pentru a optimiza dozajul i prescrierea medicamentelor. Deci, biodisponibilitatea formelor medicamentoase orale va fi dependent de calitatea (compoziia) i / sau cantitatea alimentelor ingerate.

Alimente ce influeneaz excreia medicamentelor prin efectul asupra pH-ului urinar

Alimente cu potenial acid Alimente cu potenial alcalin (cresc excreia principiilor active (cresc excreia principiilor active cu caracter de baze slabe) cu caracter de acizi slabi)

Carne, pete, molute Lapte Ou, brnz Toate tipurile de fructe, cu Bacon excepia prunelor i a prunelor Toate tipurile de pine uscate Prjituri uscate, checuri, prune, Toate tipurile de legume verzi prune uscate. fr linte i porumb.

Medicamente care se reabsorb sau care sunt excretate n funcie de pH-ul urinar
.

Medicamente reabsorbite la pH Medicamente excretate la pH urinar urinar alcalin acid sau reabsorbite la pH urinar alcalin
Acetozolamid Barbiturice Cumarinice Kanamicin Negram Fenilbutazon Acid salicilic Streptomicin Amitriptilin Clorur de amoniu Antihistaminice Acid ascorbic Clorochin Imiprami Nitrofurantoin Chinidin Teofilin

Interactiuni medicament-aliment ce au loc la varstnici

Persoanle in varsta sunt mai vulnerabile la eventualele efecta cauzate de alimentatie sau prin interactiunea acestora cu principiile active medicamentoase. Factorii responsabili de riscul crescut al interactiunilor aliment medicament la vrstnici sunt: Modificarile psihologice i patologice care survin in timpul avansarii in varsta; Utilizarea, destul de frecventa, de medicamente pentru tratarea bolilor cronice si a bolilor specifice acestei varste; Utilizarea de medicamente pe perioade mari de timp, corelata cu o alimentaie uneori deficitara; n producerea acestor interaciuni nu trebuie exclus rolul numeroaselor substante toxice (poluani) continute n alimentele consumate.

n unele situaii patologice, eficacitatea substantelor active poate fi influenat doar modificand conduita alimentar. O conduit alimentar corect este curent utilizata in tratamentul bolilor cronice ca: diabet zaharat, hipertensiune arteriala, hiperlipidemii sau osteoporoz. Dar, inversand rolurile, bolile cronice pot conduce la carente nutritionale, la anorexie, la denutritie; Administrarea de medicamente poate potena toate aceste consecine asupra organismului, prin afectarea status-ului nutritional al individului.

Patologia si factorii sociali pot conduce la un aport alimentar redus

Interactiunile dintre principiile nutritive i tratamentul medicamentos scad in mod alarmant acest aport nutritional putandu-se ajunge la adevarate probleme de dezechilibru alimentare. ;

Modificri morfologice i fiziologice care au loc n paralel cu naintarea n vrst: Diminuarea suprafetei de absorbtie si dimunuarea motilitatii tractului gastrointestinal; Modificarea pH-ului gastric; O diminuare a nivelului albuminelor corelat cu o crestere a nivelului globulinelor; O diminuare a debitului sanguin i implicit, a filtrarii renale, nsoit de modificarea pH-ului la acest nivel

Toate aceste modificari relative prezente la vrstnici pot modifica activitatea medicamentelor si deci necesita o corelare a dozelor administrate petru a gestiona ct mai bine balana risc - beneficiu.
Cunoaterea interaciunilor aliment medicament este cu att mai important cu ct, n cazul acestor pacienti are loc:

Reducerea raspunsului la tratamentul medicamentos; Antrenarea toxicitatii crescute in tratamentul cronic; Alterarea status-ului nutritional al individului.

Anumite stari patologice prezente la persoanle in varsta pot crete riscul interactiunilor medicament-aliment; printre acestea se remarca: bolile cardiovasculare, depresiile, tulburrile gastro-intestinale, maladiile infecioase respiratorii sau reumatologice Tratamentul medicamentos poate afecta direct absorbtia principiilor nutritive prin prin: Interactiuni intraluminale; de exemplu, calciu-tetraciclin (formeaza un complex ce diminueaza absorbtia ambelor elemente); Modificari in conducerea gastrica; daca conducerea gastrica este retardata, un medicament anticolinergic poate creste absorbtia riboflavinei; Modificari in activitatea acizilor biliari care pot conduce la diminuarea absorbtiei vitaminelor liposolubile (A, D, E, K).

Tratamentul medicamentos poate afecta i in mod indirect echilibrul alimentar prin: Hiperfagiile induse de antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi sau hipoglicemiante orale; Anorexia indus de digitalin, sulfat de fier, hidroclorotiazide, sruri de potasiu sau teofilin; Alterari ale gustului, asociate la numeroase maladii cronice cu medicamente ca: clofibrat, griseofulvin, penicilamin, corelate cu statusul alterat al zincului i o caren n vitamina A. Gustul metalic-amar al iodurii de potasiu sau al streptomicinei poate de asemenea conduce la un aport alimentar insuficient

Numeroase boli pot creste riscurile interactiunilor medicament-aliment: In tratamentul bolilor cardiovasculare apare o diminuare a potasiului i a magneziului corelat cu o cretere a concentraiei calciului; Depresiile necesit folosirea medicamentelor anticolinergice; acestea pot provoca uscarea gurii, a nrilor, stri de vom, constipaie dar i tulburari electrolitice; Bolile gastro-intestinale ce implic utilizarea de antiacide i de laxative, pot modifica statusul nutritional;

 Patologia infectioasa perturb flora natural a

organismului, prin antibioticele prescrise; strile de vom i diarea sunt consecutive administrrii acestora; In cursul unor afeciuni respiratorii, o alimentaie hiperprotidica i hipoglucidic poate crete metabolizarea teofilinei prin intensificarea activitii citocrotomului P 450. O alimentaie hipoprotidica i hiperglucidica produce efecte inverse; In prezena tulburrilor patologice reumatismale, doze crescute de aspirin pot epuiza rezervele de fier; pe lng aceasta pot aprea grave eroziuni la nivelul mucoasei gastrointestinale ce pot duce la hemoragii, culminnd cu apariia ulcerelor gastrice i duodenale

La stabilirea conduitei terapeutice a persoanelor n vrst trebuie s se in cont de toate aceste precizari pentru a realiza scopul medicatiei; n caz contrar se poate ajunge la agravarea afectiunii deja existente i chiar la noi dezechilibre. Specialitii n farmacologie sunt unanim de acord c cea mai buna indicaie conforma teoriei: nu exist boli, exist bolnavi este aceea de a stabili o medicaie individualizat pentru fiecare pacient in parte.