Aderenţa la tratamentul cronic.

Perspectiva farmacistului

Prof. dr. farm. Simona Negreș

Disciplina de Farmacologie și Farmacie clinică
Facultatea de Farmacie
UMF „Carol Davila” Bucureşti
I. ADERENŢA / COMPLIANŢA / PERSISTENŢA LA TRATAMENTUL CRONIC
 Hipocrate semnalează faptul că MC Master University –
Prima raportare a
unii dintre pacienţi mint atunci R. Koch- pacienţii tratemente
noncomplianţei umane: workshop
când vorbesc despre continuarea vicioase, iresponsabili, neglijenţi
Eva – Măr - Rai umane Complianţa terapeutică
tratamentului prescrisumane

460 ÎC 370 ÎC 1882 1975

Sackett introduce
Complianţa / Aderenţa / Persistenţa – termeni,
termenul de complianţă
în medicină definiţii

1976

Vrijens et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012 May; 73(5): 691–705.
Se trece de la
complianţă la aderenţă American Heart Association –
(focus pe colaborare vs Concordanţă – Societatea Introducerea termenului
influenţa factorilor de mediu
obedienţă) Farmaceutică Regală, UK de persistenţă
asupra complianţei pacientului
umane

1993 1995 1997 2001

National Coordinating Center for NSH – Management terapie medicamentoasă

WHO – definiţia Aderenţa la medicaţie
definirea non aderenţei intenţionate sau
aderenţei - Termeni MeSH
neintenţionate

2003 2005 2008 – 2009……..

Vrijens et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012 May; 73(5): 691–705.
 Complianța, aderența, persistența la tratament

Complianța Aderența Persistență

• Respectarea • Măsura în care • Durata

recomandării făcute comportamentul tratamentului
de personalul pacientului corespunde de la inițiere la
medical recomandărilor medicului întrerupere

• Cuvânt cu conotații • Parteneriat medic-pacient

negative – presupune
• Implicare mai mare a
supunere, resemnare,
pacientului
ascultare
• În cadrul relației medic- • Înglobează mai mulți termeni
pacient – medicul are putere moderni: concordanță,
absolută cooperare, parteneriat
Lee et al. Plos1 2013
 Pacienții ating grade variabile de aderență și persistență la tratament

Persistență
Aderență (%)
(zile)
Aderent / persistent 100 360

Aderent / non-persistent 83 300

Parțial aderent / persistent 60 360

Non-aderent / non-persistent 20 90

Perioada de timp (360 zile)

Aderența: procentul dozelor prescrise care au fost luate într-o anumită perioadă de timp.
Persistența: numărul de zile de la momentul inițierii la momentul întreruperii tratamentului.

International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes Research.

http://www.ispor.org/sigs/MCP_accomplishments.asp#/definition.
II. TIPURI DE NON ADERENŢĂ. NON ADERENŢA ÎN FUNCŢIE DE BOALĂ ŞI DE
TRATAMENT
 NON ADERENȚA PRIMARĂ VS. NON ADERENȚA
SECUNDARĂ
NON ADERENȚA PRIMARĂ NON ADERENȚA SECUNDARĂ
• Prescripție nouă cu alt medicament – • Rx inițială ridicată din farmacie
exemplu: statină • Rx ulterioară neridicată din farmacie
• Cca. 1/5 pacienți nu respectă • Non respectarea modului de
prescripția inițială administrare
• Teama de reacții adverse poate fi un • Administrare intermitentă: Da, Nu, Da, Nu
motiv principal de renunțare la • La 2 zile
tratament. • Administrare exclusiv în prezența
manifestării “simptomelor”
• Administrare 1/3 din medicamentul
prescris/zi
*Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to
cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.
Consecințele pe termen lung ale Non Aderenței Secundare
*Derose SF, Green K, Marrett E. Automated outreach to increase primary adherence to
cholesterol-lowering medications [published online November 26, 2012]. Arch Intern Med. 2013.

Rx prescrise Rx ridicate Rx respectate Rx continuate

53% scădere a aderenței

NON ADERENŢA INTENŢIONATĂ – NON ADERENŢA NEINTENŢIONATĂ
Medicație Prescrisă

Tratament neinițiat
Tratament inițiat
(Non aderență primară)

Tratament oprit Doze uitate Supra doze administrate

(non aderență totală) (non aderență parțială) (non aderență excesivă)

Pacientul alege să nu
Pacientul alege să
continue
schimbe doza?
tratamentul?
DA NU NU DA

Non aderență intenționată Non aderență neintenționată Non aderență intenționată

Mitchell AJ, Selmes T. Adv Psych Treat. 2007;13:336-346.

Aderența la tratament scade în timp

50%

40%
Pacienți la ≥80% Aderență

30%

20%

10%

0%
prima prescripție a doua prescripție continuare continuare
≤6 luni >6 luni

Forissier T. Patient Adherence: The Next Frontier in Patient Care. Vision & Reality, 9th Edition. Paris, France: Capgemini Consulting, 2011.
Non aderența în funcție de diagnostic
Procentul de pacienți clasificați ca “Aderenți”*

Cancer1,2 62.0%–90.4%
Hipertensiune2,3 72.3%–77.6%
Hipercolesterolemie2,3 54.6%–78.3%
Diabet2,4 51.0%–65.4%
Osteoporoză2,3 51.2%–76.6%
Depresie1,2 50.0%–62.4%
Astm / BPCO2,4 32.6%–33.0%
Scleroză multiplă5 41.0%–88.0%
Artrită reumatoidă2 57%
HIV / SIDA2 54%
Incontinență3 56%
Durere3 52%
0%

* Usually defined as an MPR or PDC ≥80%. Studies cited used varied data collection methods and definitions of adherence. Not for comparative purposes.
AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrome; COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease; HIV = Human Immunodeficiency Virus; MPR = Medication Possession Ration;
PDC = Proportion of Days Covered; 1. Forissier T. Patient Adherence: The Next Frontier in Patient Care. Vision & Reality, 9 th Edition. Paris, France: Capgemini Consulting, 2011;
2. Pawloski PA, et al. HMO Research Network Annual Meeting, Seattle, WA, May 2, 2012; 3. Breisacher BA, et al. Pharmacotherapy. 2008;28(4):437-44; 4. Rolnick SJ, et al. Clin Med Res.
2013; 11(2):54-65; 5. Menzin J, et al. Manag Care Pharm. 2013;19(1-a):S24-S40.
Non aderența în funcție de clasele de medicamente
Intervalul ratelor de aderență* raportat

Statine 61%–74%

Antidiabetice Orale 40%–81%

Medicație oncologică 77%–88%

Antivirale (HIV / SIDA) 69%–74%

Antidepresive 26%–38%

Inhalatoare BPCO 23%–55%

Inhibitori TNF 52%–81%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

* MPR or PDC. Data derived from studies with diverse data collection methods and definitions of adherence. Not intended for comparative purposes.
AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrome; COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease; HIV = Human Immunodeficiency Virus; MPR = Medication Possession Ration;
PDC= Proportion of Days Covered; TNF = Tumor Necrosis Factor; Forissier T, Firlik K. Estimated Annual Pharmaceutical Revenue Loss Due to Medication Non-Adherence. Paris, France:
Capgemini Consulting, 2012.
III. METODE PENTRU DETERMINAREA NON ADERENŢEI LA TRATAMENTUL
CRONIC
 EVALUAREA
151 articole din literatură: 139 au fost incluse în ADERENŢEI ŞI
analiza statisitcă: PERSISTENŢEI LA
•31,6% HTA, TRATAMENTUL CRONIC
•27,3% diabet,
•13,0% dislipidemie
•17,3% cardiopatie ischemică,
•10,8% boală cardiovasculară

Clasele terapeutice prescrise:

• 38,1% antiHTA,
• 25,2% antidibetice orale,
• 23,0% hipolipemiante (cele mai multe, statine),
• 13,7% tratamente multiple,

,
Cramer JA et al., The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia:
a review. Int. J of Clinical Practice, 2008, 62(1):76-87.
SURSE DE ANALIZĂ A COMPLIANȚEI ȘI PERSISTENȚEI LA
TRATAMENT

Cramer JA et al., The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia:
a review. Int. J of Clinical Practice, 2008, 62(1):76-87.
 Determinarea complianței:
Media de posesie a medicației (MPR): Numărul de zile de
tratament prescris/Numărul de zile până la reluarea
prescripției
Metode pentru cuantificare
Exemplu: Pacientul are prescripție pentru 90 de zile de a aderenţei.
tratament dar nu-și ridică prescripția timp de 10 zile: Impactul aderenţei
90/100 = 90% crescute la tratament în
Determinarea persistenței: administrarea prescripției peste bolile CV
12 luni.

Sursele utilizate în studiile prospective

au fost: Majoritatea cercetărilor sunt
Monitorizare electronică; Sursele utilizate în studiile observaționale, pentru a
Cutii standard dotate cu microprocesor retrospective au fost: reflecta comportamentul
care înregistrau momentul deschiderii Informații de la farmaciști; pacientului în viața reală
(Medication Event Monitoring System, Multiple surse: în acest caz s-a mai mult decât în
MEMS); utilizat datele privind momentul condițiile unui studiu
Numărătoarea comprimatelor, inclusiv administrării (MEMS) clinic.
cele rămase sau trimise la distrugere;
Chestionare;
Cramer JA et al., The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia:
a review. Int. J of Clinical Practice, 2008, 62(1):76-87.
Motive auto raportate ale non aderenței
Comportament non aderent evaluat % Raportat ca
Motiv “Motiv major”
• Nu am continuat tratamentul pentru o boală cronică Neintenționat
• Nu mi-am luat medicamentele la timp Am uitat 42
• Am uitat o doză Am rămas fără medicație 34
• Am luat o doză mai mică Am fost plecat de acasă 27
• Am oprit tratamentul fără să consult medicul Am fost prea ocupat 17
• Am luat mai mult decât mi-a fost prescris Intenționat

• Am luat un medicament pentru o altă afecțiune fără Am vrut să economisesc bani 22

să consult medicul Am avut reacții adverse 21
• Am luat medicamentele altcuiva Am simțit că nu este eficient 17
• Am uitat dacă am luat sau nu medicamentele Am considerat că nu mai este nevoie 16
Nu mi-a plăcut să-l administrez 12
Nu am știut pentru ce este 6
Nu am știut ce să fac/am fost confuz 6

National Community Pharmacists Association. Medication Adherence in America: A National Report Card. Alexandria, VA: National Community Pharmacists Association, 2013.
 Scalele Morisky de aderență la medicație: MMAA-4 și MMAS-8
MMAS-4 MMAS-8
1. Uitați vreodată să vă luați medicamentele ? 1. Uitați uneori să vă luați medicamentele?
2. Sunteți uneori neatent în luarea medicamentelor 2. Uneori oamenii sar peste administrarea medicamentelor din alte motive decât că au
dvs.? uitat. Gândindu-vă la ultimele 2 săptămâni, au existat zile în care să nu vă fi luat
medicamentele ?
3. Uneori când vă simțiți mai rău la luarea 3. Ați redus vreodată sau ați întrerupt administrarea medicamentelor și nu ați informat
medicamentelor, întrerupeți luarea medicamentelor ? medicul din cauză că v-ați simțit mai rău când le-ați luat ?
4. Când călătoriți sau plecați de acasă, uitați uneori să vă luați și medicamentele ?

5. V-ați luat medicamentele astăzi ?

4. Când vă simțiți mai bine, uneori încetați să vă luați 6. Când simțiți că simptomele dvs. sunt sub control, uneori încetați să vă luați
medicamentele ? medicamentele ?
7. Să-ți iei medicamentele în fiecare zi este un adevărat inconvenient pentru unii
oameni. Vă simțiți vreodată deranjat încercând să vă respectați schema de tratament ?

8. Cât de des ați avut dificultăți să vă amintiți să vă luați toate medicamentele ?

-- A. Niciodată/rar
-- B. Câteodată rareori
-- C. Uneori
-- D. De obicei
-- E. Tot timpul
Corelaţia dintre Scalele Morisky şi Aderența la medicație

ADERENȚA SCORUL MMAS-4 SCORUL MMAS-8

ÎNALTĂ 0 0
MEDIE 1-2 1-2
JOASĂ 3-4 3-8

Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67–74.
IV. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ ADERENŢA ŞI PERSISTENŢA
LA TRATAMENTUL CRONIC
 • 40% dintre adulții americani au cel puțin o patologie
cronică1
FACTORI DEPENDENŢI DE TRATAMENT
• 50% dintre adulții ≥65 ani au 2 sau mai multe
• Complexitatea schemei de patologii cronice2
tratament1–3 • Indivizii cu patologii cronice raportează în medie
• Numărul de medicamente 4,5 medicamente în schema de tratament1
• Complexitatea administrării • Dificultățile de acces și probabilitatea non
aderenței crește cu numărul medicamentelor
• Efectele terapiei1–3 prescrise3
• Percepția beneficiilor tratamentului
56% dintre adulții aflați în tratament cu ≤2 medicamente
• Cât de rapid apar beneficiile
raportează non administrarea medicamentelor conform
• Reacții adverse prescripției – acest procent crește la 70% pentru cei în tratament
• Durata terapiei1,3 cu ≥3 medicamente1
1. Greenberg A, et al. Medication Adherence: A Survey of Adults Nationwide. Washington, DC: Greenberg, Quinlan, Rosner Research, 2013.
2. IMS Institute for Healthcare Informatics (IIHI). Avoidable Costs in US Healthcare. Parsippany, NJ: IMS Institute for Healthcare Informatics, 2013.
3. Ross A, et al. J Prim Care Community Health. 2013;4(4)240-244

1. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. Washington, DC: American College of Preventive Medicine, 2011.
2. Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005;353:487–97.
3. World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence For Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2003.
Schimbarea Medicației Reduce Aderența1,2
• Schimbarea medicamentelor în cadrul aceluiași DCI poate avea un impact
negativ asupra aderenței la tratament1
• Pacienții au tendința de a recunoaște medicamentele după caracteristici (formă,
mărime, culoare)1
• Modificări ale caracteristicilor medicamentului pot provoca confuzie1
• Ambalajul diferit poate reprezenta, de asemenea, o piedică1

• Un studiu la pacienți care au avut un infarct miocardic anterior a arătat

că:2
Schimbarea culorii unei pastile, crește
riscul întreruperii tratamentului de către
pacienți cu 34%
66%
Schimbarea formei unei pastile, crește
riscul întreruperii tratamentului de către
pacienți cu
DCI = denumire comună internațională
Håkonsen H, Toverud E-L. GaBi J. 2012;1:28-32.
Kesselheim AS, et al. Ann Intern Med. 2014;161:96-103.
Sursa imaginii: © Sheiila Fitzgerald/Shutterstock.com
Datele privind aderenţa şi consecinţele non aderenţei la medicaţie în tratament
cronic – sursă externă
Riscul ajustat multivariat pentru non-persistență la tratamentul
antihipertensiv
Factorii care influențează aderența la medicația CV
Factor de risc Risc (95% IC) p • 6.100 de pacienți hipertensivi dintr-un
Vârsta (ani) eșantion de populație neselecționată
≥50 1,00
40-49 2,3 (1,54; 3,44) <0,001 • Complet ajustată
30-39 2,61 (1,69; 4,02) <0,001
<30 12,12 (4,25; 34,56) <0,001 • Non-persistența la tratament de 2,5 x
Sexul masculin 1,31 (1,07; 1,61) 0,011 mai mare în intervalul de vârstă 40-49
Etnie ani și 30-39 ani (p < 0,001)
Altele 1,00 0,027
Hispanic 1,43 (1,05; 1,94) • De 12 x mai mare la persoanele <30 ani
Venituri reduse 1,96 (1,35; 2,83) <0,001 (p <0,001) comparativ cu cei > 50 ani
Fără asigurare medicală 1,88 (1,24; 2,83) 0,002
• Non-persistența la tratament este cu
Fără control medical în 10,36 (6,59; 16,29) <0,001 31% mai mare la bărbați
ultimul an
1999-2002 vs 1988-1994 0,73 (0,55; 0,96) 0,019

IC=interval de încredere (confidence interval)

*venit per familie <55.000 $/an
Bautista LE. Predictors of Persistence With Antihypertensive Therapy: Results From the NHANES. Am
J Hypertens 2008;21:183-188.
 FACTORI DEPENDENŢI DE
PERSONALUL MEDICAL

• Limitări de timp

• Abilități de comunicare
• În medie, în Statele Unite, un cadru medical primar:
• Înțelegerea nevoilor pacienților – Este responsabil de îngrijirea a 2 300 pacienți1
• Cunoașterea costurilor medicamentelor – Asta ar presupune să fie prezent în cabinet 21,7 ore pe zi
pentru a respecta toate ghidurile curente de prevenție și
tratament și în același timp să ofere și asistență pentru
afecțiuni acute
1. Altschuler J, et al. Ann Fam Med. 2012; 10(5):396-400; 2. Yarnall KS, et al. Prev Chronic Dis. 2009;6(2):A59.

1. Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 2005;353:487–97; 2. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. Washington,
DC: American College of Preventive Medicine, 2011.
 Lacune în comunicare

• Limitări de timp
• Abilități de comunicare
• Înțelegerea nevoilor pacienților • Aproximativ jumătate dintre problemele și îngrijorările
pacienților nu sunt aflate niciodată de medic sau dezvăluite
• Cunoașterea costurilor de pacient1
• Până la 80% din informațiile furnizate pacienților de către
medicamentelor
cadrele medicale sunt uitate imediat2
• Jumătate din ce își amintesc pacienții nu este corect2
• Medicii supraestimează aderența pacientului3
1. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. Washington, DC: American College of Preventive Medicine, 2011.
2. 2. Kessels RPC. J R Soc Med. 2003;96:219–222.
3. 3. Parker CS, et al. J Gen Intern Med. 2007;22:1254–1259.
Informații transmise către pacienți

Informație medicală furnizată

Tarn DJ, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1835–1862.

Continuitatea îngrijirii
Aderența “se clatină” în timpul tranzițiilor

La inițiere În spital După externare Acasă

•Istoric al •Medicamentele •Listă de medicamente incorectă •Pacientul nu își ia
tratamentului nu sunt comunicată pacientului sau medicamentele
incomplet administrate medicului din ambulator prescrise
/incorect conform •Pacientul reia administrarea de
prescripției medicamente pentru care a primit
recomandare de întrerupere

Adapted from Clinical Operations Board. Seamless Care Transitions: The Hospital Role in Avoiding Unnecessary Readmissions. Washington, DC: The Advisory Board Company; 2011.
V. IDENTIFICAREA NON ADERENŢEI. STRATEGII PENTRU
CREŞTEREA ADERENŢEI LA TRATAMENT
Identificarea Non aderenței - Metode directe

Metoda Avantaje Dezavantaje

Observare directă Obiectivă și corectă Timp și efort suplimentar, ineficace, poate fi

manipulată (ascunderea pastilelor)

Măsurarea nivelului Măsurabil Costisitor, invaziv, variații în metabolism,

medicamentelor sau aderența pe termen scurt poate da impresia
metaboliților falsă de aderență

Măsurarea markerilor Măsurabil Costisitor, invaziv, indisponibil/nepotrivit pentru

biologici adăugați la toate medicamentele
medicament
Neiheisel NB, et al. J Am Assoc Nurse Pract. 2014;26(1):49-55.
 Identificarea Non aderenței – Metode indirecte
Metode
Metoda indirecteAvantaje Dezavantaje
Auto raportări ale Simplu, necostisitor, Reamintire, răspunsuri influențabile, diminuarea acurateții
pacientului, chestionare practic odată cu creșterea timpului dintre vizite
Numărătoarea pastilelor Cuantificabil, simplu Pacientul poate face modificări (renunță la pastile), nu
confirmă dacă le-a administrat conform prescripției
Rata de continuare a Măsurabil Nu indică administrarea reală
tratamentului
Agenda pacientului/ Poate îmbunătăți Răspunsuri și reamintiri influențabile
cadrului medical reamintirea
Răspuns clinic (ex, Măsurabil, ușor de Afectat de alți factori decât aderența; nu confirmă
tensiune arterială, HbA1c) accesat, obiectiv administrarea conform prescripției
Monitorizare Neiheisel
electronică Precis,
NB, et al. J Am Assoc Nurse cuantificabil,
Pract. 2014;26(1):49-55. Costisitor; este nevoie de vizite repetate; nu confirmă
(MEMS) urmărește obiceiuri de administrarea conform prescripției
administrare 31
 STRATEGII DE ÎMBUNĂTĂŢIRE A ADERENŢEI
Sondaj al pacienților americani cu patologii cronice (N=800)
• Oferirea de informații suplimentare despre medicamentele prescrise și consecințele
administrării inadecvate (conform schemei) de tratament
• Informații clare și ușor de înțeles despre medicamentele prescrise și modul de administrare
• Discuții detaliate cu medicii despre medicamente și riscurile asociate cu nerespectarea
schemei de tratament
• Instrumente – precum organizatoare de medicamente, dispozitive electronice sau aplicații
mobile – ce ajută la monitorizarea administrării medicamentelor
• Simplificarea schemei de tratament

Greenberg A, et al. Medication Adherence: A Survey of Adults Nationwide. Washington, DC: Greenberg, Quinlan, Rosner Research, 2013.
 CONSILIERE TRATAMENT
ŞN, 77 ani pensionar ANTICOAGULANT: INR

CONSILIERE MOMENT OTIM AL

ADMINISTRĂRII RAPORTAT LA
MESE

Polipatologie /polimedicaţie

Acenocumarol ½ tb sub control INR

CONSILIERE MEDICAŢIE OTC
CU ASPIRINĂ, IBUPROFEN
Furosemid / Spironolactonă 1tb la 2 zile
Metoprolol 50 mg 2 tb/zi
Candesartan 16 mg 1 tb/zi
Lercanidipină 10 mg 1 tb/zi CONSILIERE MONITORIZARE
Acid acetilsalicilic 75 mg 1 tb/zi
Atorvastatină 10 mg 1 tb/zi GLICEMIE
Nicorandil 10 mg 1 tb/zi
Trat. Dz conform schemei
 Comunicarea cu pacientul. Consilierea pacientului.

• Consilierea este critică pentru ca pacientul să-și înțeleagă boala și de ce este important să
urmeze tratamentul întocmai cum i-a fost prescris1
• O comunicare eficientă poate:2
• Sta la baza construirii încrederii în cadrul medical
• Permite deschiderea unor discuții legate de beneficii, riscuri și bariere în calea aderenței
• Promova implicarea pacientului în procesul de decizie
• Pacienții consiliați de către cadrele medicale au o probabilitate dublă de a fi aderenți la
tratamentul prescris comparativ cu cei cu care cadrele medicale nu discută2

1. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. A Resource from the American College of Preventive Medicine: A Clinical Reference.
Washington, DC. American College of Preventive Medicine, 2011; 2. Zolnierek KBH, DiMatteo MR. Med Care. 2009;47(8):826-834.
 Boala cardiovasculară şi diabetul zaharat
necesită o urmărire atentă.
ŞN, 77 ani pensionar
Este foarte important ca glucoza din sânge
să fie mai mică de 120 mg/dl.

INR este un test care trebuie făcut la 1 lună

Polipatologie / Ppolimedicaţie
pentru că riscaţi să faceţi hemoragie
Acenocumarol ½ tb sub control INR
(pierdere
Furosemid / Spironolactonă 1tb la 2 zile de sânge).
Metoprolol 50 mg 2 tb/zi
Candesartan 16 mg 1 tb/zi
Dacă răciţi şi aveţi nevoie de medicamente
Lercanidipină 10 mg 1 tb/zi
pentru răceală, luaţi cu dumneavoastră
Acid acetilsalicilic 75 mg 1 tb/zi
Atorvastatină 10 mg 1 tb/zi
această prescripţie pentru ca farmacistul să
Nicorandil 10 mg 1 tb/zi
Trat. Dz conform schemei
ştie ce medicament să vă recomande.
 Simplificarea Instrucțiunilor
• Vorbiți rar1

• Folosiți un limbaj simplu, uzual1–3

• Prezentați informația într-o manieră organizată1,2

• Limitați instrucțiunile la 3 sau 4 puncte majore1,2

• Încorporați informația scrisă și vizuală4,5

• Reîmprospătați informațiile cheie și instrucțiunile în timpul fiecărei vizite4

1. Cornett S. Health Literacy: Are We Speaking the Same Language? Philadelphia, PA: American College of Physicians, 2013.
2. Atreja A, et al. Med Gen Med. 2005,7(10):4.
3. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. A Resource from the American College of Preventive Medicine: A Clinical Reference.
Washington, DC. American College of Preventive Medicine, 2011.
4. Roberts ME, et al. J Am Assoc Nurse Pract. 2014;26:281-287.
5. Jones JH, et al. J Nurse Pract. 2014;10(8):527-534.

36
VI. CONSECINŢE CLINICE ŞI ECONOMICE ALE CREŞTERII
ADERENŢEI LA TRATAMENT
Aderenţa crescută reduce riscul de spitalizare
Scor aderenţăa

a Based on days’ supply data in patients’ prescription claim records.

*P <0.05 compared to 80–100% adherence group.
Sokol MC, et al. Med Care. 2005;43:521-530.
137,277 pacienţi cu vârsta sub 65 ani, s-au determinat
costurile de asistenţă socială pentru pacienţi cu grade
3
diferite de aderenţă. 8
S-au determinat gradele de aderenţă şi spitalizările.
Aderenţa crescută reduce cheltuielile determinate de boală
Pentru diabet şi dislipidemie costurile au fost Scor de aderenţăa
cele mai mici la o aderenţă înaltă, chiar dacă
medicamentele au fost mai scumpe.

a Based on days’ supply data in patients’ prescription claim records.

*P <0.05 compared to 80–100% adherence group. Evaluarea costurilor de sănătate pentru serviciul din
Sokol MC, et al. Med Care. 2005;43:521-530.
ambulatoriu, urgenţă, spitalizare.
3
Costurile au fost evaluate atât pentru boala ţintă cât şi9
pentru alte tratamente şi spitalizări.
Aderența crescută poate reduce absenteismul

BPCO = Boală Pulmonară Cronică Obstructivă

* P<0.0001; † P<0.05.
Carls GS, et al. JOEM. 2012;54(7):21-530.
Un grad mai mare al aderenței reduce zilele de indisponibilitate

BPOC = Boală…..
*P<0.0001.
Carls GS, et al. JOEM. 2012;54(7):521-530.
Aderenţa crescută reduce costurile legate
de sănătate

CONFIDENTIAL & PROPRIETARY—INTERNAL USE ONLY.

STRATEGIES CONTAINED HEREIN ARE NOT NECESSARILY ENDORSED BY PFIZER SENIOR 42
MANAGEMENT AND ARE SUBJECT TO FURTHER REVIEW BEFORE IMPLEMENTATION.

http://www.acpm.org/ https://www.google.ro/search?q=impact+of+non+adherence+on+costs+health
 STRATEGII PENTRU CREŞTEREA ADERENŢEI ÎN TRATAMENT
CRONIC

Justin Gatwood, James Ebailey. Improving medication adherence in hypercholesterolemia: challenges and solutions. Vascular Health and Risk Management 2014:10 615–625
 Unde?
Harris Health System (US)

Harris Health System – 3 spitale (aprox. 1000 paturi) și 13 centre de sănătate comunitare
din zona metropolitană Huston.

Farmaciștii au acordat îngrijire directă pacienților din ambulatoriu cu risc înalt:

- diabet sever,
- hipertensiune arterială necontrolată,
- dislipidemii severe,
- tratament anticoagulant etc.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016

 Când?
Harris Health System (US)

Programul pilot a început în 2001 și s-a extins la nivelul întregii organizații din
2006
– În 2001, doi farmaciști au întrebat medicii din două centre comunitare
dacă sunt de acord să fie asistați în îngrijirea pacienților de farmaciști cu
roluri netradiționale (care nu eliberează medicamente). Medicii au fost
de acord.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016

 Ce?
Harris Health System (US)

Rolul farmaciştilor

– Farmacistul s-a asigurat că lista medicației pacientului este corectă, completă și adusă la
zi (important pentru reducerea riscului RA şi pentru realizarea unei comunicări eficiente
între toți furnizorii de sănătate ai pacientului).
– Monitorizarea pacienților conform unor indicatori cheie (INR, Hb1Ac).
– Atenţionarea medicilor pentru ajustarea dozelor.
– Educarea pacienților privind folosirea medicamentelor.
– Includerea informaţiilor în dosarul electronic al pacientului.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016

 Cum?
Harris Health System (US)

Farmaciștii s-au întâlnit față în față cu pacientul, de obicei la 3-4 săptămâni după ce acesta a
fost la medic, și apoi periodic, la intervale de timp variabile.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016

 Rezultate – Harris Health System

https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016


Rezultate – Harris Health System
Parametru monitorizat
LDL (medie)
Tensiune sistolică (medie)
Tensiune diastolică (medie)
https://innovations.ahrq.gov/profiles/clinical-pharmacists-provide-outpatient-medication-management-patients-severe-diabetes-and, accesat 12.09.2016
Se poate realiza un astfel de
program în România?
NU – Sistemul de sănătate
nu prevede retribuţia activităţii
de servicii farmaceutice
2008 versus 2007
avansate.
Scădere cu 10,13 mg/dL – Farmaciștii au identificat şi/sau
prevenit în medie un eveniment advers
Scădere cu 3,23 mmHg
medicamentos la 2 zile.
Scădere cu 1,24 mmHG – Costurile cu îngrijirea sănătății au
scăzut datorită scăderii numărului de
vizite la camera de gardă și a
spitalizărilor.
Continuitatea îngrijirii
Aderența “se clatină” în timpul tranzițiilor

La inițiere În spital După externare Acasă

•Istoric al •Medicamentele •Listă de medicamente incorectă •Pacientul nu își ia
tratamentului nu sunt comunicată pacientului sau medicamentele
incomplet administrate medicului din ambulator prescrise
/incorect conform •Pacientul reia administrarea de
prescripției medicamente pentru care a primit
recomandare de întrerupere

Adapted from Clinical Operations Board. Seamless Care Transitions: The Hospital Role in Avoiding Unnecessary Readmissions. Washington, DC: The Advisory Board Company; 2011.
 Novant Health’s Unde?
Safe Med Program (US)

PROBLEMA ADRESATĂ
Erorile de medicație care apar în timpul prescrierii, eliberării și administrării
medicamentelor pot fi prevenite prin verificări suplimentare.
Incidența acestor erori este mai mare în punctele de schimbare a sediului
de îngrijire (transition of care – la internări sau la externări, la schimbarea
medicului sau a farmaciei etc.).
Farmacistul se poate implica în prevenirea și gestionarea acestor erori prin
urmărirea continuității tratamentului, depistarea neconcordanțelor sau
duplicatelor terapeutice, furnizarea de informații practice despre adm.
medicamentelor etc.
https://innovations.ahrq.gov/profiles/pharmacist-provides-telephone-based-medication-reconciliation-and-education-recently
(accesat 12.09.2016)
 Novant Health’s
Safe Med Program (US)

Farmaciștii contactează pacienții recent ieșiți din spital și discută despre

medicamentele lor, cu scopul de a reduce numărul reinternărilor legate de
efectele adverse medicamentoase.

Când?

Programul este implementat din 2007.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/pharmacist-provides-telephone-based-medication-reconciliation-and-education-recently
(accesat 12.09.2016)
 Novant Health’s
Safe Med Program (US)
Rolul farmaciştilor
– Prioritizarea pacienților.
– Discuție telefonică cu pacienţii la câteva zile
după externare, instruirea pacientului pentru
folosirea optimă a medicaţiei şi oferirea de
soluţii pentru creşterea aderenței (prin eliminarea
unor obstacole precum cost ridicat, gust neplăcut,
Ce?
• Aproximativ jumătate dintre problemele și îngrijorările
pacienților nu sunt aflate niciodată de medic sau
dezvăluite de pacient1
• Până la 80% din informațiile furnizate pacienților de
către cadrele medicale sunt uitate imediat2
• Jumătate din ce își amintesc pacienții nu este corect2
• Medicii supraestimează aderența pacientului3
1. American College of Preventive Medicine. Medication Adherence – Improving Health Outcomes. Washington, DC:
American College of Preventive Medicine, 2011.

dificultăți cu deschiderea flacoanelor etc.). 2.

3.
2. Kessels RPC. J R Soc Med. 2003;96:219–222.
3. Parker CS, et al. J Gen Intern Med. 2007;22:1254–1259.

Pacientului îi este trimis şi un material scris

care rezumă discuţia.
– Documentarea intervenţiei şi informarea
prescriptorului.
– Instruirea asistenţilor de farmacie în vederea
menţinerii contactului periodic cu pacientul.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/pharmacist-provides-telephone-based-medication-reconciliation-and-education-recently
(accesat 12.09.2016)
 Novant Health’s Cum?
Safe Med Program (US)

Interacţiunea farmacist-pacient s-a făcut telefonic. Pacientul trece în revistă toate

medicamentele pe care şi le administrează, iar farmacistul le confruntă cu lista
medicației prescrise la externare.
Neconcordanțele sunt remediate; neclaritățile sunt discutate iar farmacistul oferă
educaţia necesară pacientului.

https://innovations.ahrq.gov/profiles/pharmacist-provides-telephone-based-medication-reconciliation-and-education-recently
(accesat 12.09.2016)
 Rezultate - Novant Health Se poate realiza un astfel de
program în România?
NU – Sistemul de sănătate
Reinternări legate de Ianuarie 2007 Octombrie 2008 nu prevede retribuţia activităţii
un efect advers de servicii farmaceutice
medicamentos avansate.
La 30 de zile de la 3,4% 2%
externare
La 60 de zile de la 2,5% 0,6%
externare
Reinternări de orice Ianuarie 2007 Octombrie 2008
cauză
La 30 de zile de la 13,1% 6%
externare
La 60 de zile de la 7,7% 2,7%
externare
https://innovations.ahrq.gov/profiles/pharmacist-provides-telephone-based-medication-reconciliation-and-education-recently
(accesat 12.09.2016)
 23 farmacii Ross T. Tsuyuki et al. Circulation. 2015;132:93-100

Identificarea pacienților folosind prescripțiile.

Criterii de eligibilitate:
TA crescută definită de CHEP după:
 2- 5 vizite de screening sau
 2 vizite de screening + monitorizarea TA
acasă sau în ambulator
Vârstă ≥18 ani
Nu femei gravide
În acord cu studiul, capabil de consimțământ

Consimțământ și
randomizare

Îngrijire uzuală:
-Card de monitorizare TA
Îngrijire farmaceutică specială:
-Informare despre boala CV
-Card de monitorizare TA
-Informare asupra HTA
-Calcularea riscului CV și controlul
TA
Urmărire: Inițial la 12 -Plată/vizită
săptămâni
Vizita finală: la 24 săptămâni
 Îngrijire farmaceutică specială:
-Card de monitorizare TA
-Informare asupra HTA
-Calcularea riscului CV și controlul
TA
-Plată/vizită

Randomizare

Plată pentru performanța

terapeutică:
-Prima vizită: 150 $
Plată / vizită:
-Vizite adiționale: 75 $
-Prima vizită: 150 $
-Bonus pentru atingerea a 50%
-Vizite adiționale: 75 $
din TA țintă: 125 $
-Bonus pentru atingerea TA țintă:
250$

Controale ulterioare (urmărire): la 4 săptămâni până la atingerea TA

țintă la 2 vizite consecutive, apoi la 12 săptămâni

Ross T. Tsuyuki et al. Circulation. 2015;132:93-100 Vizita finală: la 24 săptămâni

Ross T. Tsuyuki et al. Circulation. 2015;132:93-100 745 pacienți

506 excluși:
-Fără niveluri crescute ale TA, conform
CHEP
-10 care nu au fost de acord cu studiul
și/sau fără consimțământ informat
-1 urgență hipertensivă

248 pacienți
randomizați (incluși în
analiza inițială)

73% în brațul cu
27% în brațul uzual intervenție
farmaceutică

Randomizare

49,2% în brațul cu plată/vizită și

50,8% în brațul cu plată/vizită
performanță

91 % au completat studiul. 80,4 % au completat studiul. 89,9 % au completat studiul.

6 retrași. 17 retrași. 9 retrași.
 Se poate realiza un astfel de
Reducerea TA în cele 2 brațe ale studiului program în România?
NU

Ross T. Tsuyuki et al. Circulation. 2015;132:93-100

 Creşterea aderenței la medicamente (Olanda)

Obiectiv: Evaluarea unei metode de îmbunătățire a aderenței* pe un grup de

pacienți cărora li se inițiază tratament pentru boli cardiovasculare sau cu
hipoglicemiante.

Design: Studiu de clustere (pacienții sunt arondați unei farmacii anume),

controlat, randomizat.

Hilbink M, Lacroix J, Bremer - van der Heiden L, van Halteren A, Teichert M, van Lieshout J. Effectiveness of a medication-adherence
tool: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016;17:274
 METODĂ

• Pacienți peste 18 ani cărora li se inițiază tratament cu un medicament pentru

patologie cardiovasculară sau hipoglicemiant.
• Toți pacienții înrolați completează un chestionar inițial pentru identificarea
predictivă a pacienților cu risc crescut de nonaderență.
• Farmaciile participante sunt randomizate pentru a acorda consiliere uzuală la
eliberarea medicamentelor (grupul de control) sau consiliere particulară pentru
creșterea aderenței la pacienții cu risc (grupul de intervenție).
• Toturor pacienților li se evaluează aderența de două ori: la 1-2 săptămâni de la
începutul adm. și după 8 luni de adm.
• Intervenția constă în discuția dintre farmacist și pacientul identificat a avea un
risc crescut de non aderentă despre barierele în calea acestui parametru pentru
depăşirea lor.
 Farmacii eligibile (25)

Randomizarea farmaciilor

Farmacii de control Farmacii de intervenție

Includerea pacienților la prima Includerea pacienților la prima

eliberare a med. eliberare a med.
Chestionar de evaluare a riscului Chestionar de evaluare a riscului
de nonaderență și a potențialelor de nonaderență și a potențialelor
bariere bariere
Intervenții la a doua eliberare a
med. pentru pacienții cu risc înalt
de neaderență

Determinarea PDC în evidențele Determinarea PDC în evidențele

farmaciei; repetarea farmaciei; repetarea
chestionarului chestionarului

Determinarea PDC în evidențele Determinarea PDC în evidențele

farmaciei pentru pacienții cu farmaciei pentru pacienții cu
urmărire la 1 an urmărire la 1 an
 Rezultate

• Rezultat principal: aderența după 8 luni de adm. a pacienților cu risc crescut de

nonaderență.
• Rezultate secundare:
– Diferența dintre procentele de pacienți cu risc crescut de nonaderență din
grupul de intervenție și din cel de control, la 8 luni de adm.
– Valoarea predictivă a chestionarului pentru identificarea riscului crescut de
nonaderență, în grupul de control, la 8 luni de adm.
– Aderența la medicație după 1 an de adm.
– Bariere și facilitatori în aplicarea intervenției de creștere a aderenței.
 Se poate realiza un astfel de
BARIERE ÎN CALEA ADERENȚEI program în România?
NU
Farmacii numeroase,
pacienţii nu pot fi
COGNITIVE EMOȚIONALE PRACTICE arondaţi unei farmacii!

GRIJI DESPRE
FOLOSIREA ÎNCREDEREA ÎN
MEDICAMENTELOR SINE

OPINIA CĂ TEAMĂ DE
MEDICAMENTUL E REACȚII CUNOȘTINȚE
NECESAR ADVERSE

ATITUDINEA SENTIMENTE INCONVENIENȚE

 Centre Universitare

Bucureşti Cluj Iaşi Târgu Mureş Timişoara Constanţa Craiova

Evaluarea Aderenţei Interregional

Medicamente administrate pentru boli Evaluarea chestionarelor pe patologie

cronice

Farmacii – proprietar
Farmacii de lanţ farmacist

Scală de evaluare ?
 Medication Adherence
Questionnaire (MAQ)

Cea mai cunoscută şi utilizată

scală pentru cuantificarea
aderenţei, cu avantajele:
- identifică barierele non aderenţei;
-este scurtă;
-aplicarea facilă a scorurilor;
-adaptabilă pentru grupe variate de
medicamente;

MORISKY DE, GREEN LW, LEVINE DM, Med Care, 24 (1986) 67.
 Scala MARS (Medication Adherence Rating Scale)

- dezvoltată din MAQ (Morisky şi colab., 1986);

- auto-măsurare în 10 itemuri a aderenţei la
medicaţie în psihoză;
- avantaje:
- măsurare rapidă a aderenţei la medicaţie;
- grad de încredere adecvat;
- dezavantaje:
- validitate: moderată-slabă;
- se pot identifica: atitudinea faţă de
medicaţie şi obstacolele aderenţei mai
ales pentru cazuri individuale dar nu pare
să aibă valoare predictivă pentru
comportamentul de aderenţă pe eşantioane THOMPSON K, KULKARNI J, SERGEJEW AA, Schizophr Res, 42 (2000) 241.
Brief Medication Questionnaire
(BMF)

- Chestionar de autoraportare a non aderenţei şi de

identificare a cauzelor acestora:
- evaluează cunoaşterea medicamentelor/pacient;
- dificultăţile pacientului în a-şi reaminti regimul
de administrare;
- dificultăţile pacientului în a-şi cumpăra şi a-şi
reînnoi prescripţia;

SVARSTAD BL, CHEWNING BA, SLEATH BL, CLAESSON C, Patient Educ Couns, 37 (1999) 113.
MINI KV, RAMESCH A, MOTHI SN, SWAMY T, Der Pharmacia Lettre, 2 (2010) 60.
Scala Hill Bone
14 itemuri; fiecare item este o scală
în 4 puncte
Se adresează:
-barierelor de comunicare;
-autocaracterizării eficacităţii;
-este limitată în generalizare;

Aplicabilă pacienţilor hipertensivi -

apreciază comportamentul pacienţilor
după trei domenii:
1)reducerea aportului de sodiu;
2)respectarea consultaţiilor medicale;
3)administrarea medicamentelor.

LAMBERT EV, STEYN K, STENDER S, EVERAGE N, FOURIE JM, HILL M, Ethn Dis, 16 (2006) 286.
ARMS (Adherence to Refills and Medications Scale)

Testată iniţial pe 435 pacienţi cu boală

coronariană.
Analiza factorilor a generat două subscale
referitoare la:
- administrarea medicamentelor
conform prescripţiei;
- completarea prescripţiilor la
timp;
Avantaje:
- s-a corelat semnificativ cu
scala Morisky de aderenţă (p<0,01);
- s-a corelat semnificativ cu
aderenţa la tratamentul cronic (niveluri
ARMS joase - ADERENŢĂ ÎNALTĂ); KRIPALANI S, RISSER J, GATTI ME, JACOBSON TA, Value Health, 12 (2009) 118.
 Studiu pilot: Bucureşti - Scalele Morisky de aderență la medicație: MMAA-4 și MMAS-8
MMAS-4 MMAS-8
1. Uitați vreodată să vă luați medicamentele ? 1. Uitați uneori să vă luați medicamentele?
2. Sunteți uneori neatent cu administrarea 2. În ultimele 2 săptămâni, au existat zile în care să nu vă fi luat medicamentele ?
medicamentelor dvs.?

3. Uneori când vă simțiți mai rău după ce v-aţi 3. Ați redus vreodată doza sau ați întrerupt tratamentul fără să informaţi medicul
administrat medicamentele, întrerupeți tratamentul ? deoarece v-ați simțit mai rău când aţi luat medicamentele prescrise ?
4. Când călătoriți sau plecați de acasă, uitați uneori să vă luați și medicamentele ?

5. V-ați luat medicamentele astăzi ?

4. Când vă simțiți mai bine, uneori încetați să vă luați 6. Când simțiți că simptomele dvs. sunt sub control, uneori încetați să vă administraţi
medicamentele ? medicamentele ?
7. Vă simțiți vreodată deranjat/ă încercând să vă respectați schema de tratament ?

8. Cât de des ați avut dificultăți să vă amintiți să vă luați toate medicamentele ?

-- A. Niciodată/rar
-- B. Câteodată rareori
-- C. Uneori
-- D. De obicei
-- E. Tot timpul
Corelaţia dintre Scalele Morisky şi Aderența la medicație

ADERENȚA SCORUL MMAS-4 SCORUL MMAS-8

ÎNALTĂ 0 0
MEDIE 1-2 1-2
JOASĂ 3-4 3-8

Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67–74.
 Categorii de vârstă
Studiu aderenţă 100

80
• 500 chestionare
60

M DS
• 33 farmacii, Bucureşti
40

20

4
-2

-3

-4

-5

-6

-7

-9
20

30

40

50

60

70

90
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
25,85±2,73 33,75±2,72 44,76±3,10 83,39±2,80 91,17±1,47
4 0 5 55,03±2,96 63,77 5 2
• Medie vârstă: 61,37±15,32
Rezultate
Rezultate
REZULTATE MMAS-8

1. Uitați uneori să vă luați medicamentele? DA (1) NU (0)

2. În ultimele 2 săptămâni, au existat zile în care nu aţi luat medicamentele ?

DA (1) NU (0)
REZULTATE MMAS-8

3. Ați redus vreodată doza sau ați întrerupt tratamentul fără să informaţi medicul deoarece v-ați simțit
mai rău când aţi luat medicamentele prescrise ? DA (1) NU (0)

4. Când călătoriți sau plecați de acasă, uitați uneori să vă luați medicamentele

? DA (1) NU (0)
REZULTATE MMAS-8
5. V-ați luat medicamentele astăzi ? DA (1) NU (0)

6. Când simțiți că simptomele bolii sunt sub control, uneori încetați să vă luați
medicamentele ? DA (1) NU (0)
REZULTATE MMAS-8

7. Vă simțiți vreodată deranjat/ă încercând să vă respectați schema de tratament ? DA (1) NU (0)

 REZULTATE MMAS-8
8. Cât de des ați avut dificultăți în a vă aminti să vă luați toate medicamentele ?
DA (1) NU (0)
 Factor de risc Risc (95% IC) p

Vârsta (ani)
≥50 1,00
40-49 2,3 (1,54; 3,44) <0,001
% pacienţi 30-39 2,61 (1,69; 4,02) <0,001
<30 12,12 (4,25; 34,56) <0,001

Grad aderenţă:
Înaltă: SM-0
Medie: SM 1,2
Joasă: SM≥3
 Identificarea cauzelor non aderenţei la medicamente – observaţii
din farmacia de comunitate
Produs Producător Data dispariției totale Motiv Observatii
sau parțiale
BETALOC ZOK ASTRA ZENECA 05.2014 Export paralel Lipsă generic pentru formă succinat la
(metoprolol succinat) conc. 50/100 mg; se inlocuieste fie cu
Metosuccinat 47,5/95 mg, fie cu formă tartrat
50/100 mg - care nu este retard!
CRESTOR ASTRA ZENECA 07.2016 Export paralel
(rosuvastatina)
ATACAND ASTRA ZENECA 06.2015 Export paralel
(candesartan)
PLAVIX SANOFI 01.2016 Export paralel
(clopidogrel)
APROVEL SANOFI 04.2013 Export paralel Inițial lipsă generic
(irbesartan)
LOKREN SANOFI 03.2013 Export paralel Lipsă generic (dupa disparitia Betac)
(betaxolol)
BETAC MEDOCHEMIE 08.2013 Negociere eșuată cu MS (preț la ½)
(betaxolol)
MEDOSTATIN MEDOCHEMIE 07.2015 Negociere eșuată cu MS ( preț la ½) Lipsă generic
(lovastatina)
Produs Producător Data dispariției Motiv Observatii
totale sau parțiale
SINTROM MERUS 01.2016 Schimbare deținător APP Lipsă generic la 4 mg
(acenocumarol 4 mg)
TROMBOSTOP TERAPIA 03.2016 Lipsă SINTROM Lipsă generic; ATENȚIE! În unele
(acenocumarol 2 mg) cazuri pacienții au înlocuit cu doze
mai mari de aspirină!!!
DILATREND ROCHE Export paralel
(carvedilol)
ISODINIT ACTAVIS 07.2015 Preluare Actavis de către Teva Lipsă generic la 20 mg (retard) -
înlocuire cu 10 mg - cp. cu cedare
imediată
ELIQUIS BRISTOL/PFIZER 11.2015 Export paralel Lipsă generic
(apixaban)
VESSEL ALFA 09.2014 Export paralel
(sulodexid) WASSERMANN
DETRALEX SERVIER 07.2014 Export paralel Lipsă generic - înlocuire cu
suplimente
Identificarea cauzelor non aderenţei la medicamente – observaţii
dintr-o clinică particulară
S-au analizat prescripţiile pacienţilor dintr-o clinică particulară cu următorul profil:
• Medici specialişti
• Medici de familie
• Farmacie
Pacienţii sunt înscrişi pe listele medicilor de familie din clinică.
Nr. pacienţi (aflaţi în evidenţele clinicii) pentru care s-a făcut analiza: 20 434.
Nr. reţete prescrise / eliberate: 91 854.
Perioada de urmărire: 24 luni.
 FACTORI CARE POT INFLUENŢA
% reţete eliberate/lună
ADERENŢA
(Prescripţii vs. Eliberate)
I. Disponibilitatea medicamentului pe piaţa
farmaceutică
 FACTORI CARE POT INFLUENŢA
% reţete eliberate/an ADERENŢA
I. Disponibilitatea medicamentului pe piaţa
farmaceutică

89,71 89,40
91,77
Fluctuaţii în prezenţa An 2014 2014 2015 2015 2016 2016

pe piaţă a %Eliberate %Eliberate %Eliberate

medicamentelor DCI din Scanate din Scanate din Scanate
METOPROLOLUM 93.91% 1956 89.13% 6881 89.47% 4940
INDAPAMIDUM 92.86% 1842 90.36% 6832 91.24% 4809
ATORVASTATINUM 96.83% 1535 91.93% 5273 90.84% 3668
PERINDOPRILUM 94.30% 1118 92.98% 3848 90.89% 2547
DIOSMINUM (COMBINATII) 92.28% 716 86.97% 2451 87.21% 1468
METFORMINUM 95.62% 379 93.51% 1581 90.15% 1144
ROSUVASTATINUM 96.41% 874 91.29% 3246 90.20% 2294
ISOSORBIDI DINITRAS 93.28% 143 70.91% 408 75.85% 63
AMLODIPINUM 91.74% 758 91.18% 2867 89.81% 2097
CANDESARTANUM
CILEXETIL 97.83% 532 93.49% 2288 92.92% 1766
DIGOXINUM 91.46% 165 82.28% 524 92.40% 326
CARVEDILOLUM 94.67% 216 86.02% 891 85.50% 614
SULODEXIDUM 82.00% 186 87.04% 725 77.77% 589

RAMIPRILUM 94.85% 255 89.88% 837 88.45% 564

AZATHIOPRINUM 100.00% 8 96.08% 19 33.33% 4
COMBINATII (LEVODOPUM+BENSERAZIDUM)
90.56% 94 86.45% 290 0.00% 1

PEGFILGRASTIMUM - - 100.00% 1 50.00% 2

 ACENOCUMAROLUM 91.21% 260 88.84% 1027 74.69% 730

Ex. Acenocumarol

Dacă lipseşte medicamentul recomandat de către medic, dar există alte medicamente cu acelaşi
DCI, ce facem: eliberăm pe DCI sau nu?
FACTORI CARE POT INFLUENŢA ADERENŢA
Restrângerea indicaţiilor (demenţa vasculară)
I. Lipsa compensării unui medicament

2014 2015 2016

GINKGO BILOBA 84.44% 177 86.99% 397 0.00% 1

Riscuri

Utilizarea abuzivă a suplimentelor

nutritive cu gingko biloba
• 29 produse conţinând Gingko biloba au fost analizate (2005)
Fransen PH et al. Assessment of health claims, content, and safety of herbal supplements containing Ginkgo biloba. Food &
Nutrition Research, 2010.

Flavonoidele: antioxidant, vasodilatator

Ginkgolidele acționează ca inhibitor al factorului PAF

Evaluare după criteriile pentru produse farmaceutice:
1 produs din 29 a respectat toate criteriile.

• 2 din 29 produse cu conţinut conform reglementărilor de terpene;

• 7 din 29 produse cu conţinut conform reglementărilor de flavonoide;
• 4 din 29 produse cu conţinut între 39-59% bilobalide raportat la conţinutul total
de terpene;
• Conţinutul de terpene a variat între 27-358%;
• Conţinutul de flavonoide a variat între 86-418%;

Fransen PH et al. Assessment of health claims, content, and safety of herbal supplements containing Ginkgo biloba. Food & Nutrition Research, 2010.
 FACTORI CARE POT INFLUENŢA ADERENŢA
III. Complexitatea schemei de
tratament/patologie
+ consumul de suplimente alimentare
 STUDIU CONDUS ÎN ROMÂNIA PRIVIND CONSUMUL
SUPLIMENTELOR NUTRITIVE
Protocol experimental [1]
• Am analizat modalitatea de eliberare a suplimentelor nutritive în farmacia de
comunitate, pe baza unor chestionare care au evaluat mai mulţi parametri:
– caracteristicile pacientului (vîrstă, sex);

– tipul educaţiei: şcoală superioară, medie, gimnaziu;

– modalitatea de recomandare: medic, farmacist, cunoştinţe, surse media: Radio,

TV, presă scrisă;

– antecedentele patologice ale pacientului şi medicaţia primită;

– suplimentul/suplimentele nutritive eliberate;

– rezultatul acestui tratament: îmbunătăţirea stării de sănătate, înrăutăţirea

acesteia, nici o modificare;

1. Negreş S, Chiriță C, Zbâcea CE (1), Iconaru E, Lupuliasa D. Clinical Trial Regarding the Use of Nutritional Supplements in Community Pharmacy. Congresul Naţional de
Farmacie din România cu participare internaţională, ediţia a XV a, Iaşi 2014, volum rezumate. Editura “Gr. T Popa”, UMF Iaşi, 2014, 189 [ISBN978-606-544-252-8].
Rezultate – consumul suplimentelor nutritive creşte cu vârsta, femeile se tratează mai
mult, gradul de şcolarizare nu influenţează consumul
27.25
30 23.25
25

% pacienţi
20 13.25 12 12
15
6.25 4.5
10
5 1.5

0
10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-91
ani ani ani ani ani ani ani ani
Vârsta (ani)

Tip studii
Medii (liceu,
Elev/
Gimnaziu şcoală Superioare Neprecizat
student
postliceală)
3 5 173 177 42
0,75 1,25 43,25 44,25 10,5

1. Negreş S, Chiriță C, Zbâcea CE (1), Iconaru E, Lupuliasa D. Clinical Trial Regarding the Use of Nutritional Supplements in Community Pharmacy. Congresul Naţional de
Farmacie din România cu participare internaţională, ediţia a XV a, Iaşi 2014, volum rezumate. Editura “Gr. T Popa”, UMF Iaşi, 2014, 189 [ISBN978-606-544-252-8].
 Rezultate - PATOLOGII, CELE MAI CONSUMATE SUPLIMENTE
!

!
EFECTE

im bunatatire, 62.5

nici o m odificare, 37
TOTAL: 69,1
ALTE SUPLIMENTE: 30,9%
inrautatire, 0.5

1. Negreş S, Chiriță C, Zbâcea CE (1), Iconaru E, Lupuliasa D. Clinical Trial Regarding the Use of Nutritional Supplements in
Community Pharmacy. Congresul Naţional de Farmacie din România cu participare internaţională, ediţia a XV a, Iaşi 2014, volum
rezumate. Editura “Gr. T Popa”, UMF Iaşi, 2014, 189 [ISBN978-606-544-252-8].
 37 /114 (32,45%) > 3
CONSUM SUPLIMENTE NUTRITIVE SUPLIMENTE
51/F 1 26/M 3 82/M 1 58/F 3 59/F 3 66/F 1
38/M 5 64/M 2 54/M 3 83/F 1 54/F 5 66/M 1
67/F 1 56/F 1 66/F 4 81/M 1 57/M 3 63/F 2
51/M 1 68/F 1 33/M 5 65/M 1 42/F 1 34/F 1
80/F 2 49/M 1 33/F 4 81/M 1 76/F 1 37/F 1
56/F 4 59/F 3 56/F 3 68/F 3 30/M 1 52/M 2
37/M 2 42/M 4 52/M 4 78/F 4 28/F 1 37/F 1
23/M 6 20/F 2 52/M 2 68/M 1 84/F 4 56/M 2
65/M 1 60/F 1 45/F 4 87/F 2 74/F 2 88/M 2
25/F 1 25/M 1 50/F 2 56/F 1 65/F 2 53/F 1
37/F 1 24/F 3 77/F 3 87/F 2 43/F 1 58/F 1
55/M 4 72/F 3 53/M 3 63/F 2 30/M 2 74/F 1
60/M 3 18/M 1 71/M 1 28/M 1 30/F 3 54/M 1
74/F 2 45/F 1 62/M 2 57/M 5 32/F 1 68/M 2
60/M 2 58/F 9 25/M 2 40/F 4 76/F 1 25/F 3
14/M 2 58/F 3 28/M 1 70/M 4 80/F 0 60/F 2
42/F 2 76/F 2 51/F 7 52/M 3 83/M 0 55/M 1
82/F 6 74/F 2 56/M 1 56/M 1 59/M 1 52/F 1
72/M 2 59/M 0 91/F 1 41/F 1 65/F 4 58/F 2
Număr total suplimente nutritive 853
Sursa de informare privind eficacitatea suplimentelor nutritive

Sursa Număr pacienţi % pacienţi

24.75
22.5
FACTORI CARE POT
informare
25
INFLUENŢA ADERENŢA
IV. „Recomandarea asociată” în
14.5
20
13.25 12.75
12.25

Medic

% pacie nti
99 24,75 farmacie!
15

10

Farmacist V. Reclama TV!

90 22,5
5

0
t t t
dic cis cis tin
te
ed
ia iz a
me ma ma ec

Medic şi
os m pr
far far cu
n
rse ne
d ic+ su
me

53 13,25 Sursa inform arii

Farmacist
Surse de informare a pacienţilor intervievaţi în privinţa
Cunoştinţe
49 12,25 tratamentului cu suplimente nutritive.

TV, Radio, Reclama, sufletul comerţului: „Monica Tatoiu recomanda Supramax®

51 12,75
Presă scrisă articulatii, pentru articulatii sanatoase”
Neprecizat http://www.eva.ro/
58 14,50

1. Negreş S, Chiriță C, Zbâcea CE (1), Iconaru E, Lupuliasa D. Clinical Trial Regarding the Use of Nutritional Supplements in Community
Pharmacy. Congresul Naţional de Farmacie din România cu participare internaţională, ediţia a XV a, Iaşi 2014, volum rezumate.
Editura “Gr. T Popa”, UMF Iaşi, 2014, 189 [ISBN978-606-544-252-8].
 Ce putem face în acest
Centre Universitare sens?

Bucureşti Cluj Iaşi Târgu Mureş Timişoara Constanţa Craiova

Evaluarea Consumului de Suplimente Alimentare Interregional

Identificarea / Dozarea unor principii active şi sau

substanţe etice conţinute în suplimentele
alimentare
 CHESTIONAR
INTERACŢIUNI MEDICAMENTE – SUPLIMENTE ALIMENTARE

1. Informaţii pacient
VÂRSTĂ SEX STUDII
Comunicarea şi publicarea rezultatelor
2. Urmaţi un tratament de lungă durată? DA  NU  pentru a se adopta o poziţie corectă!
3. Afecţiunea dvs este în legatură cu:
Inimă Aparat Tulburări
şi/sau digestiv nervoase Altă
Aparat Afecţiuni
aparat (stomac, Diabet de tip afecţiune
respirator reumatice
cardio- ficat, stres, (precizată)
vascular tranzit) insomnie

4. Enumeraţi medicamentele pe care le utilizaţi pentru afecţiunile cronice de care suferiţi

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Folosiţi suplimente alimentare? DA  NU 

6. Enumeraţi suplimentele alimentare pe care le utilizaţi pe lângă tratamentul de fond.

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Suplimentele folosite v-au fost recomandate de:
MEDIC FARMACIST TELEVIZOR/ PRESĂ CUNOŞTINŢE
RADIO SCRISĂ

8. Suplimentele utilizate se adresează unor afecţiuni aflate în legătură cu:

Inimă Aparat Tulburări
şi/sau digestiv nervoase Altă
Aparat Afecţiuni
aparat (stomac, Diabet de tip afecţiune
respirator reumatice
cardio- ficat, stres, (precizată)
vascular tranzit) insomnie

9. De când folosiţi suplimente alimentare consideraţi că stare dvs generală de sănătate:

S-a îmbunătăţit S-a înrăutăţit A rămas la fel ca înainte
 FACTORI CARE POT INFLUENŢA ADERENŢA
VI. Creşterea complexităţii schemei de
tratament prin automedicaţie cu OTC uri
Complexitatea schemei de tratament – cauză a non aderenţei
• 40% dintre adulții americani au cel puțin o patologie cronică1
• 50% dintre adulții ≥65 ani au 2 sau mai multe patologii cronice2
• Indivizii cu patologii cronice raportează în medie 4,5 medicamente în schema de tratament1
• Dificultățile de acces și probabilitatea non aderenței crește cu numărul medicamentelor prescrise3

56% dintre adulții aflați în tratament cu ≤2 medicamente raportează

non administrarea medicamentelor conform prescripției – acest
procent crește la 70% pentru cei în tratament cu ≥3 medicamente1
1. Greenberg A, et al. Medication Adherence: A Survey of Adults Nationwide. Washington, DC: Greenberg, Quinlan, Rosner Research, 2013.
2. IMS Institute for Healthcare Informatics (IIHI). Avoidable Costs in US Healthcare. Parsippany, NJ: IMS Institute for Healthcare Informatics, 2013.
3. Ross A, et al. J Prim Care Community Health. 2013;4(4)240-244

105
 Corelaţia dintre scorul Morisky şi numărul total de medicamente /
suplimente administrate/zi
Pacienţi: 60 – 69 ani Pentru SM: 0 sau SM: 1,2 –număr de medicamente
comparabil;
Nr. suplimente creşte de la SM: 0 sau SM: 1,2
Schema de tratament se complică.
8

5 6
6

MDS
4 4
3
M DS
M DS

2
2 2

0 0
0

PC

C
S
SM

M
S

PC
S
M

C
SM
S

PC
S
M

C
SM

+
r.
+
r.
+
r.

r.
r.
r.

lM
M
M

N
N
N

N
N
N

l
l

ta
ta

ta
To
To

To
Parametru Parametru
Parametru
 Corelaţia dintre scorul Morisky şi numărul total de medicamente / suplimente
administrate/zi
Pacienţi: 80 – 90 ani
10 10
10
8 8
8
6 6

M DS

M DS
6
M DS

4 4
4
2 2
2
0 0
0
S S
SM M PC C

PC
S
M

C
SM
r. r. +
SM .M .S S PC C

+
r.
r.
N N M

M
+

N
Nr

N
r M l
N ta

l
ta
al o

To
t T
To Parametru Parametru
Parametru
 FACTORI CARE POT INFLUENŢA
ADERENŢA
VII. Neînţelegerea instrucţiunilor de
utilizare a medicamentelor
VIII. Neînţelegerea fenomenului de
dependenţă
IX. Educaţia pacientului
 %pacienţi

Informații transmise către pacienți

Informație medicală furnizată

• Informații clare și ușor de înțeles

despre medicamentele prescrise și
modul de administrare.
Greenberg A, et al. Medication Adherence: A Survey of
Adults Nationwide. Washington, DC: Greenberg, Quinlan,
Rosner Research, 2013.

Tarn DJ, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1835–1862.

Concluzii

Din perspectiva farmacistului non aderenţa la tratament este o problemă cu impact

major asupra calităţii vieţii şi asupra costurilor legate de sănătate.

Rezultatele studiilor interregionale privind consumul abuziv al suplimentelor

alimentare şi al aderenţei la tratament vor fi publicate şi vor constitui un punct de plecare
pentru implicarea activă a farmacistului atât pentru limitarea abuzului cât şi pentru depistarea
şi corectarea barierelor care conduc la non aderenţă în tratament cronic.

Vă mulţumesc pentru atenţie!