Curs nr.

5 Farmacoeconomie

INSTRUMENTE FARMACOECONOMICE DE TIP PRO

folosite în măsurarea Aderenței terapeutice

Așa cum am văzut în Cursul nr. 4, instrumentele farmacoeconomice de tip PRO

evidențiază percepția subiectivă a pacienților asupra bolii, dar și asupra tratamentului prescris.
Aderența terapeutică este o problemă mare cu care medicii și farmaciștii trebuie să se confrunte
pentru ca tratamentele prescrise și recomandate să-și facă efectul dorit. Dar ce este aderența
terapeutică?
Inițial termenul folosit a fost complianță terapeutică. Problema complianţei terapeutice
este o problemă generală în practica medicală, deoarece rămâne de domeniul idealului situaţia în
care pacientul respectă “ad litteram” şi în orice condiţii prescripţiile primite. După Bartlett 1 ,
aproximativ 50% dintre pacienţi au un grad mai mare sau mai mic de non-complianţă, iar în 6%
din cazuri, non-complianţa este responsabilă de spitalizările ulterioare primei consultaţii.
Se remarcă faptul că termenul de “complianţă terapeutică” tinde să fie înlocuit progresiv,
în ultimii ani, de cel de “aderenţă” (adherence), insistându-se pe ideea că termenul clasic de
complianţă aduce cu sine o notă de supunere oarbă, fără asumare şi mai ales înţelegere/acceptare
interioară de către pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o, abordarea modernă a
bolii şi bolnavului, de natură a creşte complianţa (aderenţa) la tratament, rămâne una centrată pe
pacient, şi care îi respectă sistemul de valori şi credinţe, ca şi rutinele existenţiale, vizând
menţinerea sau creşterea calităţii vieţii acestuia.
Dicţionarul Medical American Heritage face următoarea diferenţă:
„Aderenţa este procesul prin care pacientul continuă tratamentul în schema convenită sub
supraveghere limitată atunci când se confruntă cu întrebări, diferenţiindu-se de complianţă sau
mentenanţă.”

„Complianţa este gradul de constanţă şi precizie cu care un pacient urmează un tratament

prescris, deosebindu-se de aderenţă sau mentenanţă.”

1
Bartlett, EE (1982) – “Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education”, Patient Counseling and
Health Education, 4 (1) : 29-35
 Cum Dicţionarul Medical American Heritage face referire la „mentenanţă”, iată şi
definiţia acestui termen:

„Mentenanţa este procesul prin care pacientul continuă bune practici de sănătate, fără
supraveghere profesională, diferenţiindu-se de aderenţă sau complianţă.”

Aşa cum se vede din aceste definiţii, diferenţa dintre aderenţă şi complianţă este acţiunea
pacientului. Complianţa implică obedienţă pasivă, iar aderenţa presupune implicare activă în
luarea deciziilor.

Putem defini complianţa/aderenţa folosind formulele:

CT=

sau

CT=

Un pacient este considerat aderent la tratament dacă CT≥80%.

După o perioadă de timp, și acest termen a fost văzut a avea conotaţii negative şi trebuie
înlocuit. De fapt, folosirea cuvântului “aderenţă” este pusă la îndoială, sugerându-se să se
folosească termenul de “concordanţă”.
Cei care propun folosirea termenului de “concordanţă” sugerează că în timp ce
“aderenţa” presupune luarea unor decizii de către pacientul care este încă pasiv, “concordanţă”
sugerează o totală implicare a pacientului în luarea deciziilor cu privire la tratament.
Susţinerea termenului “concordanţă” a început în Marea Britanie şi a fost descris într-un
editorial din British Journal of Clinical Pharmacology, în 20072 .
„Concordanţa nu este sinonim nici cu complianţă, nici cu aderenţă. Concordanţa nu se
referă la comportamentul unui pacient de a lua medicamentele, ci la natura interacţiunii dintre
clinician şi pacient. Se bazează pe noţiunea că consultaţiile dintre clinicieni şi pacienţi sunt o

2
Bell JS, Airaksinen MS, Lyles A, Chen TF, Aslani P. Concordance is not synonymous with compliance or adherence.
Br J Clin Pharmacol. 2007 November; 64(5): 710-711
negociere între egali. Modul în care pacienţii individuali valorifică riscurile şi beneficiile unui
anumit medicament poate diferi de valoarea atribuită de către clinicienii lor. În adoptarea unei
apropieri concordante faţă de pacient, clinicienii trebuie să respecte drepturile pacienţilor de a
decide dacă să ia sau nu medicamentele prescrise. Scopul concordanţei este de a stabili o alianţă
terapeutică între clinician şi pacient. Concordanţa este sinonim cu îngrijirea centrată pe pacient.
Nonconcordanţa poate avea loc dacă nu este stabilit un parteneriat terapeutic şi deci un eşec al
interacţiunii dintre clinician şi pacient.”

Tipuri de nonaderență
Au fost identificate următoarele tipuri de non-complianţă medicamentoasă:
 ridicarea prescripţiei de la medic, dar neridicarea medicamentelor de la farmacie;
 luarea unei doze de medicament diferite de cea prescrisă de medic;
 luarea medicamentelor de un număr de ori diferit de cel recomandat de medic;
 uitarea uneia sau mai multor doze;
 creşterea frecvenţei între doze;
 oprirea tratamentului înainte de terminarea lui.
Aderența terapeutică poate fi clasificată în 2 categorii: intenționată și neintenționată.
Factorii care determină aderența neintenționată sunt:
o uitarea;
o neîntelegerea regimului;
o bariere de limbaj;
o demenţa, alte boli cu afectare cognitivă;
o schimbări de program, imposibilitatea obţinerii practice a
medicamentelor;
iar pentru aderența intenționată:
o se simte mai bine şi crede că nu mai are nevoie de medicamente;
o frica de efecte secundare;
o perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate;
o regim considerat prea complicat;
o frica de dependenţă.
METODE DE CALCUL PENTRU ADERENȚĂ:

Există metode directe și indirecte de a calcula aderența terapeutică.

1. Raportul de zile acoperite PDC (Proportion of Days Covered) = este numărul de zile în
care pacientul are medicamentele cumpărate, raportat la numărul de zile în care pacientul
ar trebui să-și ia tratamentul
Pentru a înțelege mai bine vizionați prezentarea următoare:
https://www.youtube.com/watch?v=oAL8WjY46v0
Același prag de 80% este luat în considerare atunci când verificăm dacă un pacient este adherent
sau nu.

2. Raportul de posesie a medicamentelor MPR (Medication possession ratio)= este numărul

de zile în care pacientul s-a aprovizionat, raportat la numărul de zile în care pacientul
trebuie să-și ia tratamentul. Formula este asemănătoare cu PDC, cu deosebirea că, dacă
un pacient își ia mai devreme rețeta de la farmacie, folosinf formula MPR, poate să aibă o
aderență supraevaluată. Folosind formula PDC este imposibil să obții o aderență mai
mare de 100%.
3. Numărarea comprimatelor înghițite efectiv de către pacient poate să ducă la erori mai
mici în calcularea aderenței terapeutice.

Se observă clar câte comprimate au fost înghițite.

 Se observă zilele în care pacientul nu a luat
medicamentul.

Se monitorizează ora la care a deschis flaconul pentru a lua

medicamentul.
4. Chestionare - cel mai cunoscut este Chestionarul Morisky cu 8 întrebări (initial a avut
doar 4 întrebări). Este un chestionar pentru care trebuie să plătești o anumită taxa pentru
a-l folosi. Există însă și chestionare gratuite. Un exemplu este CQR-19 care evaluează
aderența pacienților cu afecțiuni reumatismale.

1. 2. 3. 4.
Dezacord Dezacord Acord Acord
puternic puternic
1. Dacă medicul reumatolog îmi spune să îmi
iau medicaţia, atunci eu o iau.
2. Îmi iau medicatia antireumatică pentru că în
acest fel am mai puţine dureri.
3. În mod sigur nu îndrăznesc să uit să îmi iau
medicamentele antireumatice.
4. Dacă tratamentele alternative mă pot ajuta,
prefer această variantă în locul tratamentului
prescris de reumatolog
5. Medicamentele mele sunt mereu puse în
acelaşi loc, de aceea nu uit să le iau.
6. Îmi iau medicamentele deoarece am
încredere în reumatologul meu.
7. Cel mai important motiv pentru care îmi iau
medicamentele antireumatice este acela că pot
în continuare să fac ce vreau.
8. Nu îmi place să iau medicamente. Dacă pot
să îmi desfăşor activitatea fără a lua
medicamente, atunci nu le voi lua.
9. Atunci când sunt în vacanţă, se întâmplă
câteoadată să nu îmi iau medicamentele.
10. Îmi iau medicamentele antireumatice, altfel
ce rost are consultul unui medic reumatolog?
11. Nu mă aştept la miracole după începerea
tratamentului cu medicamente antireumatice.
12. Dacă nu îţi place să iei medicamente, poţi
foarte bine să spui: “aruncă-le, indiferent de
situaţie”.
13. Dacă nu îmi urmez tratamentul
antireumatic în mod regulat, inflamaţia revine.
14. Dacă nu îmi iau medicamentele
antireumatice, corpul meu mă atenţionează.
15. Sănătatea mea este mai presus de orice;
dacă trebuie să iau medicamente pentru a fi
bine, atunci o voi face.
16. Folosesc un organizator de medicamente
 pentru medicaţia zilnică.
17. Ce îmi spune medicul, urmez cu stricteţe.
18. Dacă nu imi iau medicamentele
antireumatice, am mai multe dureri.
19. Se întâmplă câteoadată ca atunci când plec
de acasă în weekend să nu îmi iau
medicamentele.

Un al exemplu de chestionar folosit:

Foarte
Nr. Întrebare Niciodată Rar Câteodată Des
des
Uit să iau medicamentul când
1
trebuie.
Sunt prea ocupat să iau
2
medicamentul prescris.
Medicamentul îmi provoacă efecte
3
adverse neplăcute.
4 Medicamentul este costisitor.
Mă simt rău când trebuie să iau
5
medicamentul.
Nu am medicamentul la mine când
6
trebuie să-l iau.
Nu sunt sigur că medicamentul mă
7
face să mă simt mai bine.
Sunt prea multe medicamente de
8
luat pentru o singură dată.
Trebuie să iau medicamentele prea
9
des în timpul zilei.
10 Modific doza medicamentelor.
Cand mă simt mai bine, încetez să
11 iau medicamentele pentru o
perioadă.
Iau medicamentele decât dacă mă
12
simt rău.
13 Am decis să sar peste o doză.
Iau mai puţin din medicamente
14
decât mi s-a recomandat.
15 Evit să iau medicamentele.
Iau un medicament decât dacă
16
celelalte nu-şi fac efectul.
17 Iau medicamentele în fiecare zi.
Sunt foarte atent să nu uit să-mi iau
18
medicamentele.
Când nu mă simt bine, nu-mi iau
19
medicamentele.
Nu înţeleg cum să-mi iau
20
medicamentele.
Uit să-mi ridic reţeta de la medic
21
atunci când sunt programat.
Nu găsesc în farmacii
22 medicamentele prescrise de către
medic.
Medicul îmi explică cum să iau
23
medicamentele.
Farmacistul îmi explică cum să iau
24
medicamentele.

Temă:
1. Dați exemplu de un chestionar folosit în măsurarea aderenței terapeutice.
2. Care credeți că sunt cele mai utile metode de evaluare pentru aderență și de ce?