EVALUAREA ADERENȚEI LA TRATAMENT A PACIENȚILOR ÎN

FARMACIA COMUNITARĂ

Rogoșcă Maria 1, Rusu Aura 2, Rogoșcă Ruxandra-Mihaela 3

1
Diciplina Farmacie Clinică, Facultatea de Farmacie, UMF Tg. Mureș
2
Disciplina Chimie Farmaceutică, Facultatea de Farmacie, UMF Tg. Mureș
3
Reckitt Benckiser Romania

mrogosca@yahoo.com, aura.rusu@clicknet.ro

Abstract
Această lucrare stabilește rolul fundamental al farmacistului în optimizarea aderenței la
tratament a pacientului în farmacia comunitară. Există mai multe posibilități de stabilire a
cooperării pacientului, fiind grupate în metode directe și indirecte. În farmacia comunitară
metodele indirecte sunt accesibile farmacistului. Lucrarea de față propune metode de identificare
a problemelor de non-aderență și evaluare a gradului de aderență a pacienților la tratament.
Utilizarea celui mai potrivit mix de metode ca instrument de lucru în practica farmaceutică va
conduce la îmbunătățirea efectului terapeutic al medicației prescrise pacienților.
Cuvinte cheie: aderență la tratament, non-aderență

Introducere
Aderenţa la tratament, cooperarea sau complianţa pacientului reprezintă modul de
utilizare al unui medicament de către pacient, cu respectarea prescripţiei şi sfaturilor medicale. În
opoziție, non-aderența este definită ca fiind comportamentul pacientului care nu urmează
recomandările medicale. Non-aderența la tratament poate fi văzută ca o tulburare de
comportament, o stare care este cel mai bine tratată identificând factorii de risc individuali și
creerea unor intervenții foarte bine țintite. Non-aderența la tratament este cel mai ușor de definit
ca numărul de doze care nu sunt luate sau sunt luate incorect, ce pun în pericol rezultatul
terapeutic al pacientului. S-a demonstrat că non-aderența la terapia medicamentoasă scade
procentul/gradul de vindecare, productivitatea, crește morbiditatea bolii și numărul vizitelor la
medic, precum și acceptarea tratamentului în ambulator, fără activitate și viață socială sau chiar
instalarea decesului.
Non-aderența la tratament poate fi comparată cu o boală medicală deoarece are unele
caracteristici comune:
- Are factori de risc: factori dependenți de boală, pacient, regim medicamentos, factori care
țin de aspecte ale bolii sau scopul tratamentului, factori care țin de relația pacient-farmacist
sau alți responsabili de asistența medicală, factori care țin de locația farmaciei;
- Poate fi evaluată și monitorizată (metode variate, atât directe cât și indirecte);
- Au fost identificate intervenții eficiente pentru a fi tratată;
- Conduce frecvent la creșterea morbidității și mortalității;
- Tinde să adopte un curs variabil; solicită reevaluare periodică și ajustări terapeutice.
Cauzele non-aderenței la tratamentul medicamentos pot fi grupate, în funcție de acțiunea
pacientului, în cinci categorii principale:
1. Erori de omisiune (uitarea unei doze sau mai multe);
2. Erori în dozare (administrarea unei doze mai mari sau mai mici de medicament);
3. Erori legate de timpul de administrare (nerespectarea intervalului și timpului optim de
administare al medicamentului);
4. Administrarea medicamentului pentru raţiuni necorespunzătoare (în alte scopuri);
5. Administrarea unor medicamente suplimentare care nu au fost prescrise de medic
(automedicație, "consiliere" de către persoane neautorizate).
Aderența la tratament este esențială pentru rezultate terapeutice optime. Rolul
fundamental al farmacistului în optimizarea aderenței la tratament a pacientului cuprinde mai
multe acțiuni: evaluarea problemelor de aderență, identificarea factorilor predispozanți,
asigurarea unei consilieri clare și competente, recomandarea strategiilor specifice aderenței
țintite pe nevoile pacienților.

Metode de evaluare
În farmacia comunitară sunt necesare metode accesibile farmacistului în activitatea sa de
practică farmaceutică curentă:
1. Consultația minimală (anamneza și observarea pacientului)
 Chiar dacă sursele si metodele de informare asupra stării de boală a pacientului sunt
reduse, iar timpul acordat informării este relativ scurt, revine totuși în sarcina farmacistului de a
efectua o consultație minimală în farmacia de comunitate, atunci când interacționează cu
pacientul.
Farmacistul emite doar o ipoteza de diagnostic, absolut necesară pentru a putea avansa
decizia inițială (de trimitere direct la medic sau consiliere în legătură cu tratamentul urmat, dieta
adecvată și un stil de viață sănătos). O definiție a ipotezei de diagnostic ar fi prezumția emisă de
profesionist în baza simptomelor identificate care inițiază și orientează consilierea.
Caracteristicile de bază sunt: un grad de precizie relativ ridicat, este de primă intenție și se
bazează în special pe tabloul simptomatic al pacientului.

Tabelul nr. 1. Informațiile de bază obținute de farmacist în cadrul consultației minimale.

Informații de bază obținute prin anamneză

Acuzele ("nu mă simt prea bine, amețesc, mi-a apărut ceva pe piele")
Simptomele obiective (alergia, paloarea) și subiective (dureri de cap, amețeli, tulburări de vedere)
Debutul, evolutia, intensitatea si particularitățile simptomelor
Istoricul acuzelor (periodicitate, frecvență, durată, acut, cronic, mod de manifestare)
Antecedentele personale și colaterale (familiale);
Prezentarea la medic (în prezent și/sau în episoadele anterioare)
Diagnosticul pus de medic (actualmente sau la un episod asemănător anterior)
Tratamentele anterioare și efectul acestora (istoricul medicației)
Bolile cronice și medicația lor
Automedicația anterioară/în curs
Alimentația, consumul de alcool (ocazional, cronic), consumul de droguri, fumatul
Stresul

Anamneza minimală farmaceutică este deosebit de importantă deoarece pacientul poate

vizita farmacia: pentru prima dată cu o prescripție medicală, a doua sau a treia oară după ce a
început deja efectuarea tratamentului, după mult mai multe vizite (dacă este un pacient cronic).
Și în cazul afecțiunilor acute este un instrument ideal de evaluare a aderenței la tratament a
pacientului. Observarea pacientului (aspect general, față, ochi, piele) duce la depistarea unor
simptome obiective care pot fi semnale de alarmă (semne de boală) sau rezultatul unor reacții
adverse.
2.Declarații ale paciențiilor sau aparținătorilor acestora
Uneori pacientul în mod voluntar expune și argumentează informațiile care constituie
obiectivele anamnezei minimale farmaceutice. Similar, în locul pacientului, un aparținător
descrie statusul pacientului. Dezavantajul major în cea de a doua situație este faptul că
informațiile pot fi deteriorate de gradul de subiectivitate al aparținătorului.
3.Intervievarea pacientului în legătură cu tratamentul urmat
Metoda interviului permite farmacistului să comunice cu pacientul, să-i câștige
încrederea și să-i ofere feedback imediat. Metoda Morinsky este o metodă simplă de evaluare a
aderenței la tratament a pacientului. Constă în patru întrebări simple (întrebări închise, la care
răspunsul posibil este Da/Nu). Pentru Da se acorda un punct, pentru Nu, 0 puncte. Pacientul este
considerat non-aderent de la un punctaj mai mare decât 0. Studiile arată că metoda interviului
identifică 80% din pacienții non-aderenți.

Tabelul Nr.2.Scala Morinsky.

Întrebări DA NU
1.Omiteți să vă administrați medicamentul vreodată?
2.Neglijați uneori intervalul de timp în care vă luați medicamentele?
3.Când vă simțiți mai bine, opriți administrarea medicamentelor?
4.Uneori când vă simțiți rău, opriți administrarea medicamentelor?

4.Completarea unui chestionar

Chestionarele standard permit a se depista administrarea necorespunzătoare a
medicamentelor sau înţelegerea greşită de către bolnav a recomandărilor de utilizare și tratament.
Interogarea pacientului poate să creeze un mediu ostil, de aceea, întrebările se formulează şi se
adresează cu mare grijă, pentru ca bolnavul să răspundă fără nici o reţinere şi cu multă lejeritate.
Această metodă permite controlul rapid al unui număr mare de bolnavi, dar este subiectivă în
aprecierea nivelului exact al cooperării, ceea ce denotă că valorile sunt inexacte.
5.Numărarea tabletelor rămase
Această metodă oferă o măsură obiectivă a cantității de medicament luată de-a lungul
unei perioade lungi de timp. Este consumatoare de timp și presupune că medicația nu a fost
administrată. Reumplerea recipientului (refacerea stocului) oferă o măsură obiectivă a cantității
eliberate la intervale date, dar presupune că pacientului i s-a eliberat medicația doar dintr-o
singură farmacie. Un jurnal ținut de pacient este binevenit.
Deoarece nu există siguranţa că de exemplu din fiolă, flacon sau alt ambalaj,
medicamentul a fost folosit într-adevăr de către bolnav, rezultatul nu este exact. Metoda de
numărare a tabletelor rămase nu exclude nici faptul că (de ex.) dacă la o administrare bolnavul
omite să îşi ia tableta, la următoarea ocazie nu va lua doza dublă. Ideal ar fi dacă numărarea
tabletelor s-ar efectua cu regularitate, după fiecare administrare de doză. Studiile arată că metoda
numărării tabletelor identifică și în acest caz 80% din pacienții non-aderenți.
6.Verificarea perioadei dintre două prescripții medicale
Înregistrarea computerizată a rețetelor oferă poate cea mai practică metodă și cea mai
puțin deranjantă metodă pentru evaluarea aderenței la tratament a pacientului. Farmacistul revede
pe monitor prescripțiile anterioare și este informat dacă pacientul își continuă medicația în
intervalul de timp adecvat. Algoritmi de calcul pot fi încorporați în softul utilizat în farmacie ca
un instrument de monitorizare al aderenței la tratament și măsurarea perioadei de timp dintre
două prescripții medicale. Această metodă deasemenea are potențialul de a semnaliza problemele
de aderență ce se pot dezvolta de-a lungul a câtorva prescripții medicale. Un dezavantaj al acestei
metode este lipsa evaluării comportamentului de administrare al medicamentelor (de exemplu
nu va fi detectat un pacient care a înghițit tabletele sublinguale sau a inhalat impropriu un
medicament inhalator antiasmatic).
Până la asigurarea înregistrării computerizate a prescripțiilor medicale este recomandat a
se urmări carnetul de sănătate al pacientului.
7.Monitorizarea electronică
Monitorizarea electronică constă în utilizarea unei fișei electronice a pacientului. Aceasta
oferă posibilitatea accesării acestei fişe electronice prin internet de către persoanele implicate în
actul medical și farmaceutic (medic de familie, medici curanţi de diferite specialităţi, medici de
laborator, farmacişti, pacient, etc). Posibilitatea stocării în baza de date a tuturor elementelor
clinice si paraclinice despre un pacient și urmărirea obiectivă a evoluţiei acestuia, va oferi
informaţii despre implicarea și ponderea unor anumiţi factori de risc si rolul acestora. Există deja
sisteme care asigură prin înregistrari electronice, de tip fișă, urmărirea individuală a bolnavilor
precum și prin emiterea și gestionarea unor cartele inteligente, destinate factorilor implicați în
sistemul de sănătate. Accesul farmacistului la fișa electronică a pacientului va crește volumul de
informații pe care se poate baza în practica farmaceutică.
 Tabelul Nr. 4. Avantaje/Dezavantaje - metode indirecte de evaluare a aderenței la tratament.
Metoda Descriere Avantaje Dezavantaje
1.Consultația Comunicare cu Relativ rapidă, Poate supraestima aderența la tratament prin
minimală (anamneza pacientul la vizita fără costuri răspunsuri/afirmații incorecte.
și observarea sa în farmacie
pacientului)
2.Declarațiile Comunicare cu Relativ rapidă, Poate supraestima aderența la tratament; depinde
paciențiilor sau ale aparținătorii la simplă, fără de obiectivitatea, memoria aparținătorului și
aparținătorilor vizita acestora în costuri, transmiterea informației.
acestora farmacie fezabilă în
farmacie
3.Intervievarea Dialog pe baza Relativ rapidă, Poate supraestima aderența la tratament prin
pacienților în legătură unui plan fără costuri. răspunsuri incorecte.
cu tratamentul urmat prestabilit legat de
tratamentul în
curs al
pacientului.
4.Utilizarea Pacientul Metodă Necesită întocmirea unui chestionar adecvat;
chestionarelor completează un simplă, fără necesită timp pentru completare. Discomfort
chestionar. costuri. pentru pacient. Intervine subiectivitatea
Evaluarea unui pacientului.
număr mare de
pacienți.
5.Numărarea Verificarea nr. de Simplă de Educarea pacientului de a aduce medicația
tabletelor rămase tablete rămase. efectuat. rămasă la farmacie. Discomfort pentru pacient
(susceptibil, subestimarea capacității de a
administra corect tratamentul). Lipsa datelor
despre modul în care sunt administrate corect
medicamentele. Irelevantă atunci când pacientul
stochează medicamente sau le aruncă.
6.Verificarea Se verifică în baza Rapidă, Soft performant. Incompletă dacă pacientul
perioadei dintre două de date ultima simplă. vizitează mai multe farmacii care nu sunt legate
prescripții medicale eliberare a în rețea.
prescripției.
7.Monitorizare Verificarea fișei Rapidă, Soft performant. Lipsesc date despre modul în
electronică electronice a simplă. care sunt administrate medicamentele.
pacientului
Calcularea gradului de aderență la tratament a pacientului
Gradul de aderență la tratament se poate exprima procentual:

unde: NDP = număr doze prescrise, NGA = număr greşeli la administrare

Când valoarea aderenței este sub 90%, pacientul este considerat non-aderent la
tratament.

Implementare metode
În farmacia comunitară, pentru a determina aderența la tratamentul medicamentos a
pacientului se impune utilizarea unui mix de metode. Pacientul poate vizita farmacia aflându-se
în mai multe situații: pentru prima dată cu o prescripție medicală, a doua sau a treia oară după ce
a început deja efectuarea tratamentului, după mult mai multe vizite (dacă este un pacient cronic).
De asemenea este important aspectul legat de tipul de afecțiune pentru care efectuează tratament
medicamentos: acută sau cronică.

Tabelul nr.5. Mix de metode de evaluare a aderenței la tratament a pacientului.

Exemple de metode de evaluare
Tip de pacient Varianta* 1 2 3 4 5 6 7
Pacient aflat la a doua vizită în A
farmacie (afecțiune cronică)
B
C
Pacient aflat la a n-a vizită în A
farmacie (afecțiune cronică)
B
C
Pacient aflat la a doua vizită în A
farmacie (afecțiune acută)
B
C
Legendă varianta* 1 - 7:
1.Consultația minimală
2.Declarații pacienților/aparținători
3.Intervievarea pacientului
4.Completare chestionar
5.Numărare tablete rămase
6.Verificarea interval
prescripții medicale
7.Monitorizarea electronică
Concluzii
Eficacitatea terapiei medicamentoase nu depinde doar de eficacitatea intrinsecă a
medicamentelor ci și de aderența la tratament a pacientului. Medicamentele nu sunt eficiente
dacă nu sunt administrate! De aceea, farmaciștii au o mare responsabilitate în a identifica
problemele de aderență la tratament. Lucrarea de față propune metode de identificare a
problemelor de non-aderență și evaluare a gradului de aderență a pacienților la tratament, în
farmacia comunitară. Utilizarea celui mai potrivit mix de metode ca instrument de lucru în
practica farmaceutică va conduce la îmbunătățirea efectului terapeutic al medicației prescrise
pacienților, un beneficiu real pentru pacienți dar și pentru societate.
 Bibliografie

1. American Pharmacist Association: Enhancing Patient Adherence. Proceedings of the

Pinnacle Roundtable Discussion. Highlights Newsletter, 2004, 7(4).
2. Atreja A., Bellam N., Levy S.R.: Strategies to Enhance Patient Adherence: Making it
Simple. Medscape General Medicine, 2005, 7(1), 1-7.
3. Aurelia Nicoleta Cristea, Farmacie clinică, vol 1, Farmacia clinică în farmacia de
comunitate, Editura Medicală, București, 2006.
4. Bryony D.F., J.W. Foppe van Mil, Defining clinical pharmacy and pharmaceutical care,
Pharm World Sci (2005) 27:137
5. Cipolle C.L., Cipolle R.J., Strand L.M., Consistent standards in medication use: the need
to care for patients from research to practice J Am Pharm Assoc (2003), 2006 Mar-
Apr;46(2):205-12.
6. Cristea Aurelia Nicoleta, Consilierea pacientului in farmacia de comunitate, Revista
Pharma Business nr. 15, aprilie 2007
7. Debbie Rigby, Adherence assessment tools: Drugs donˈt work where theyˈre not taken,
The Australian Journal of Pharmacy vol.88, octomber, 2007
8. Gloria Nichols-English, Sylvie Poirier, Optimizing Adherence to Pharmaceutical Care
Plans, J Am Pharm Assoc. 2000;40(4)
9. Helper, C.D. & Strand, L.M., Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical
Care, Am.J. Hosp. Pharm., 1990, 47: 533-43
10. Ioana Dana Alexa, Simona Stoica, Paula Burca, Laura Obreja, Rusu R.I., Ungureanu G.,
Covic A., Non-compliance in a large population of elderly patients with cardiovascular
disease, Mædica A Journal of Clinical Medicine, Volume1 No.3, 2006
11. Langley C.A., Belcher D., Applied Pharmaceutical Practice, Cambridge University
Press, Cambridge, 2009, ISBN 978 0 85369 746 6
12. Nulma Souto Jentzsch, Paulo Augusto Moreira Camargos, Methods of assessing
adherence to inhaled corticosteroid therapy in children and adolescents: adherence rates
and their implications for clinical practice, J. bras. pneumol. vol.34 no.8, São Paulo,
Aug. 2008
13. OˈDonohue W.T., Levensky E.R., Promoting treatment adherence, A Practical Handbook
for Health Care Providers, SAGE Publications Inc, Thousand Oaks, United States, 2006
14. Penna R.P.: Pharmaceutical care: pharmacy`s mission for the 1990s, American Journal
of Hospital Pharmacy, 1990, 47:3, 543-549.
15. Schäfer-Keller P., Steiger J., Bock A., Denhaerynck K., De Geest S., Diagnostic
Accuracy of Measurement Methods to Assess Non-Adherence to Immunosuppressive
Drugs in Kidney Transplant Recipients, American Journal of Transpalntation, 2008, 8:3,
616-626
16. van Mil J.W.F., Schultz M., Tromp Th.F.J., Pharmaceutical care, European
developments in concepts, implementation, teaching, and research: a review, Pharm
World Sci (2004) 26:303-311
17. Wagner GJ, Electronic Monitoring: Adherence Assesment or Intervention?, Intercience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2001 Dec 16-19; 41: abstract
no. I-1723.
18. WHO - The Role of the Pharmacist in the Health Care System, 1994
Anexa:

CHESTIONAR

Bună ziua!
Vă rugăm să vă completați mai jos numele, diagnosticul, ce medicamente vă sunt prescrise și în
ce mod vi le administrați (cum le luați?):

Nume și prenume:____________________________________________________________

Diagnostic:__________________________________________________________________

Medicamente prescrise:

Medicamentul 1.___________________________________________________
Medicamentul 2.___________________________________________________
Medicamentul 3.___________________________________________________
Medicamentul 4.___________________________________________________
Medicamentul 5.___________________________________________________
Medicamentul 6.___________________________________________________

Cum administrați medicamentele prescrise? (descrieți pentru fiecare medicament)

Medicamentul 1.___________________________________________________
Medicamentul 2.___________________________________________________
Medicamentul 3.___________________________________________________
Medicamentul 4.___________________________________________________
Medicamentul 5.___________________________________________________
Medicamentul 6.___________________________________________________

Pentru a vă evalua modul în care efectuați tratamentul vă rugăm să răspundeți la următoarele

întrebări, încercuind răspunsul:

1. Se întâmplă uneori să uitați să vă luați/efectuați tratamentul?

a)niciodată
b)uneori
c)de mai multe ori într-o lună
d)de mai multe ori într-o săptămână
e)în fiecare zi
 2.Respectați prescripția medicală, respectiv numărul de doze și concentrația indicată de medic?
a)permanent
b)uneori, când mă simt mai rău iau o doză dublă
c)uneori, iau doar jumătate din doza indicată
d)frecvent ajustez dozele după cum mă simt în acele zile
e)iau toate pastilele, o dată dimineața

3.Respectați intervalul de timp de administrare recomandat de medic și farmacist?

a)niciodată
b)uneori
c)de mai multe ori într-o lună
d)de mai multe ori într-o săptămână
e)în fiecare zi

4.Utilizați medicamentele prescrise și în alt scop (pentru alte afecțiuni)?

a)niciodată
b)uneori
c)de mai multe ori într-o lună
d)de mai multe ori într-o săptămână
e)în fiecare zi

5. Luați medicamentele astfel:

a)o dată cu alimentele, în timpul mesei;
b)înainte de fiecare masă;
c)doar cu lichide (ceai, suc, lapte) indiferent de masă;
d)cu un pahar de apă indiferent de masă;
e)nu mă orientez după mese.

6.De unde ați primit informații despre aceste medicamente?

a)medicul de familie
b)medicul specialist
c)farmacistul
e)m-am informat singur din prospect.

Datele pe care le completați în acest formular sunt confidențiale și nu vor fi divulgate unei terțe
părți.
Sunt de acord ca datele furnizate să poată fi folosite doar în scop științific în vederea realizării
unui studiu de monitorizare a aderenței la tratament a pacienților.
Semnătura:

Întrebările 1-5 sunt punctate conform tabelului de mai jos:

 Puncte
Întrebari corespunzătoare
1. Se întâmplă uneori să uitați să vă luați/efectuați tratamentul?
a)niciodată 0
b)uneori 1
c)de mai multe ori într-o lună 2
d)de mai multe ori într-o săptămână 3
e)în fiecare zi 4
2.Respectați prescripția medicală, respectiv numărul de doze și concentrația indicată de medic?
a)permanent 0
b)uneori, când mă simt mai rău iau o doză dublă 2
c)uneori, iau doar jumătate din doza indicată 1
d)frecvent ajustez dozele după cum mă simt în acele zile 3
e)iau toate pastilele, o dată dimineața 4
3.Respectați intervalul de timp de administrare recomandat de medic și farmacist?
a)niciodată 4
b)uneori 3
c)de mai multe ori într-o lună 2
d)de mai multe ori într-o săptămână 1
e)în fiecare zi 0
4.Utilizați medicamentele prescrise și pentru alte afecțiuni?
a)niciodată 0
b)uneori 1
c)de mai multe ori într-o lună 2
d)de mai multe ori într-o săptămână 3
e)în fiecare zi 4
5.Urmați în paralel permanent sau ocazional vreun tratament cu alt tip de medicamente fără a vă fi indicate de medic?
a)niciodată 0
b)uneori 1
c)de mai multe ori într-o lună 2
d)de mai multe ori într-o săptămână 3
e)în fiecare zi. 4

Aprecierea rezultatelor:
0 puncte = pacient cu aderență maximă la tratament
0-5 puncte = pacient cu aderență bună la tratament
5-10 puncte = pacient cu aderență satisfăcătoare la tratament
10-20 puncte = pacient cu probleme grave de aderență la tratament
Peste 20 de puncte = pacient non-aderent la tratament