Comunicarea medic-pacient

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului si, bine in teles, in vindecarea lui. Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament. Prima consultatie Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa ia o decizie. Rolul comunicarii:

schimbul de informatii; decizii reciproc acceptate;

dezvoltarea intelegerii; construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

concentrarea intregii atentii asupra pacientului; crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului; confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de pacient);

preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului; respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului; la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;

dialogul deschis cu medicul; prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui. Tratamentul pe Internet Comunicarea medic-pacient nu trebuie sa se reduca doar la vizitele clasice.

Poate include schimburi de e-mail-uri, convorbiri telefonice, recomandari ale unor site-uri de pe Internet, intalniri de grup pentru bolnavii ce sufera de aceiasi maladie sau alt fel de grupuri de suport etc. Medicii pot oferi materiale educative: brosuri, materiale redactate de ei, reviste, casete video, CD-uri, carti. Pana de curand, in cadrul consultatiilor, medicul era singurul responsabil de detinerea informatiilor stiintifi ce. Acum, prin usurinta cu care se pot obtine astfel de informatii, pacientii pot avea un rol activ in luarea deciziilor. Desigur exista o preocupare fata de corectitudinea informatiilor medicale raspandite prin Internet. Aici insa, medicul poate fi de ajutor recomandandui pacientului site-uri al caror continut l-au verificat ei insisi. In cazul unor astfel de site-uri sursa trebuie sa fie sigura si sa fie cunoscut grupul tinta carora se adreseaza. De exemplu, pot fi informatii furnizate de companii farmaceutice, iar prezentarea facuta sa recomande utilizarea imediata a unui anume medicament. Totodata, in privinta unor boli foarte grave exista site-uri care pot ingrozi pacientul sau, dimpotriva, ii pot da sperante false.

In SUA doar 5% dintre cei care se informeaza prin intermediul Internetului au recomandaridate in acest sens de catre medici. O solutie ar putea fi ca medicii sa-si faca propriile site-uri. Journal of Medical Internet Research al College of Medicine, University of Illinois, Chicago, USA, a prezentat un sondaj realizat in randul a 700 de medici pediatri. Procentul celor care aveau site-uri proprii crescuse de la 24% in 1999 la 46% in 2000. Ca alternative de informare folosite de alti medici erau revistele de specialitate si organizatiile profesionale. Si totusi, dintr-un studiu realizat de American Medical Association pe 1.084 de medici a reiesit ca doar 11% considerau ca Internetul poate fi folositor in educarea pacientilor.Chiar daca exista teama ca Internetul altereaza relatia medic-pacient, multi bolnavi ajungand sa se trateze singuri, in cazul in care medicii ii ajuta sa-si obtina informatiile, relatia poate sa fie chiar mai buna decat una clasica. Comunicarea diagnosticului Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o maladie incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii intre medic si bolnav. Multi cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa renunte la a mai lupta cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin abilitatea medicului. Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in

cele mai multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990 (Popovici - Marsu C) arata ca 95% dintre cei intervievati doreau sa stie. De aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul. Medicii prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca bolnavul nu trebuie sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu sa stie. Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe despre pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui. Astfel, prezentarea diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora starea. Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis despre diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa faca o strategie de comunicare. Lipsa de informatii creeaza confuzie Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre suferinta sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul in care pacientul nu primeste informatiile dorite poate avea reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic. Exista o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de tratamente. Nu vorbim acum despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca

ipohondri. Totusi, si alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca anumite lucruri. Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar in continuare poate incepe sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta si va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos. Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic grav si ca probabil i-a prescris o reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el. Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de comunicare a medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bine inteles le gaseste. Doar 40 de secunde Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a Universitatii pentru Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un studiu pornind de la urmatoarea intrebare: "Pot 40 de secunde de compasiune sa reduca teama pacientului?". Studiul a fost realizat pe 123 de femei care au supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care nu au fost atinse de aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in care un medic isi exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt grup de femei (de control) a urmarit o consultatie standard. Femeile care au vazut caseta in

care medicul isi expima compasiunea au spus despre el ca este cald, mult mai atent, sensibil, empatic. Nu acelasi lucru l-au sustinut femeile care au vazut cealalta caseta. In cazul primelor, anxietatea (teama) a fost sensibil redusa dupa vizionarea casetei, spre deosebire de femeile din grupul de control. De asemenea, primele au afirmat ca medicul voia clar ce era mai bine pentru pacient, il incuraja sa puna intrebari si il implica in luarea deciziilor. Studiu de caz Caz tratat de psihoterapeutul american James W. Croake Pacienta, o femeie de 36 de ani, casatorita, avand o fata de 19 ani, una de 16 si un baiat de 11 ani. Dupa nasterea fetelor, femeia si sotul ei au decis ca e mai bine ca ea sa stea acasa pana cand copiii ajung macar in clasele primare. Departamentul de medicina de familie trata aceasta femeie de infectie la plamani. Diagnosticul exact a fost de forma usoara de astm, cu tuse neproductiva, cu complicatii date probabil de o ciuperca neidentificata din plamani. Pacienta a suportat proceduri de diagnostic extinse, numeroase spitalizarii, consultatii din partea pneumologilor, altor specialisti si o diversa medicatie. Era sub tratament de peste 2 ani. Toate aceste proceduri i-au fost administrate intr-un spital specializat in boli pulmonare. Insa in ciuda tratamentului boala de plamani a pacientei persista. La acest moment am fost chemat ca si consultant deoarece medicul de familie credea ca exista posibilitatea unei baze psihogene a problemei. Nu este neobisnuit ca un psiholog sau un psihiatru sa fie implicat abia dupa ce toti ceilalti au esuat.

In timpul interviului, psihoterapeutul a descoperit ca pacienta folosea inconstient aceasta suferinta pentru a evita reluarea serviciului. O discutie deschisa pe acest subiect in cadrul careia si sotul a confirmat ca apreciaza munca ei de acasa si ca ar dori sa continue asa a facut-o pe femeie sa simta mai bine. Plamanii pacientei s-au curatat substantial in timpul urmatoarei saptamani, iar ciuperca misterioasa ce o chinuise timp de doi ani, nu a mai fost prezenta.

Particularitati si dileme etice ale consimtamantului informat in oncologia

Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, o paradigma esentiala in elaborarea deciziei medicale. Dilemele etice sunt prezente la fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat in oncologia pediatrica; acesta pare sa prezinte o aplicare particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a-si da consimtamantul. Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si internationale a faptului ca si copiii beneficiaza de majoritatea drepturilor omului. In mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu, in care obtinerea semnaturii este numai o etapa. Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in pediatrie. In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai

intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura dezvoltarii capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti de varsta pediatrica care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in crestere. Sunt necesare mai multe studii care sa exploreze diferentele intre adult si copil in procesul consimtamantului informat in oncologie. Cuvinte cheie: consimtamant informat, competenta, oncologie pediatrica.

Notiunea de dilema etica reprezinta un aspect frecvent in practica medicilor care trateaza copiii cu cancer. Intr-adevar, putine domenii ale medicinii sunt atat de bogate in provocari etice precum oncologia pediatrica. Nivelul de informatie pe care oncologul medical trebuie sa-l comunice pacientului cu cancer reprezinta de asemenea, frecvent, o dilema. Majoritatea oncolo-gilor poseda o experienta personala privind comunicarea cu pacientul oncologic. In acelasi timp, pacientii revendica din ce in ce mai frecvent dreptul de a fi implicati activ in deciziile terapeutice. Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, baza elaborarii deciziei medicale. Consimtamantul infor-mat devine unul dintre pilonii principali ai relatiei medic-pacient, si este expresia cea mai clara a respectarii autonomiei individuale, adica a dreptului individului de alegere libera, de a trai in conformitate cu propriile valori si principii. In fapt, consimtamantul informat respecta autonomia pacientului (autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala, libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si de a fi propria persoana). Doctrina consimtamantului informat prezinta o aplicabilitate particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a-si da consimtamantul. Astfel, in
9

ciuda principiilor de baza asemanatoare, procesul consimtamantului informat in oncologia pediatrica comporta diferente si probleme particulare fata de oncologia adultului. Cinci criterii caracterizea-za concomitent un consimtamant informat valid: a) alegerea libera, fara constrangeri, b) informarea pacientului, c) capacitatea de a intelege informatia, d) comunicarea informatiilor, si e) capacitatea de decizie. Competenta si capacitatea mentala, desi utilizate ca sinonime, in context medical prezinta semnificatii distincte. Competenta este termenul legal care semnifica autoritatea juridica in managementul unor situatii particulare, intr-un domeniu special al vietii. Spre deosebire de aceasta, capacitatea mentala semnifica abilitatea cognitiva, perceptuala si comunicativa de a indeplini o sarcina particulara. Aceasta din urma reflecta o determinare mai curand clinica decat legala, motiv pentru care presupune un domeniu de experienta clinica. De exemplu, un adolescent in varsta de 17 ani poate avea capacitatea de a intelege deciziile medicale, dar este considerat legal incompetent in majorita-tea jurisdictiilor. Capacitatea de decizie ar putea fi apreciata in relatie cu patru parametri: a) capacitatea de a face o alegere, b) capacitatea de a intelege informatii relevante, c) capacitatea de a aprecia consecintele unei decizii si d) capacitatea de a manipula informatiile rational. Pacientii cu capacitate de decizie trebuie inclusi in procesul consimtamantului informat, indiferent de nivelul lor de competenta. Capacitatea de intelegere se refera la procesul prin care pacientul se angajeaza constant in intelegerea diagnosticului si a alternativelor terapeutice. Adultul competent are dreptul de a decide dupa consultarea cu medicul, ce tip de interventie medicala poate sau nu a fi acceptata.

10

Obtinerea consimtamantului informat presupune a integra capacitatea de intelegere si comunicare, capacitatea de a rationa si delibera, de a analiza elementele contradictorii ale unei decizii, utilizand un set de valori personale. Se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu in care obtinerea semnaturii reprezinta numai o etapa si nu finalitatea. Pana la inceputul secolului XX, copiii au fost priviti ca proprietatea parintilor, acestia din urma avand dreptul de decizie in numele copilului. Desi, conceptual, aceasta mentalitate a fost abandonata, dreptul de decizie al parintelui asupra copilului se bazeaza pe cateva argumente: a) parintii sunt motivati puternic sa ia deciziile in interesul cel mai bun al copilului, b) se presupune ca acesti copii, crescand, vor exprima valorile parintilor, astfel decizia parenterala are sanse a fi asemanatoare cu aceea a copilului cand devine competent legal, c) parintii vor trai cu consecintele deciziilor luate in numele copiilor (incluzand repercusiunile financiare si emotionale) si d) parintii iau majoritatea deciziilor non-medicale cu privire la copii lor (ex. scoala), astfel trebuie sa aiba si responsabilitatea deciziilor medicale. Spre deosebire de ingrijirea personala a adultului, drepturile parintelui de a decide asupra ingrijirii directe a copilului este mult mai limitat. Parintele sau factorul de decizie in numele copilului devine constrans atat de interesul copilului, cat si de obligatia independenta a terapeutului de actiona in interesul maxim al copilului, chiar daca aceasta il situeaza intr-un conflict cu unul din parinti. Conceptul acordului informat al parintelui (mai curand decat un consimtamant) reflecta aceasta decizie distribuita care particularizeaza aspectele etice in pediatrie. In orice instanta, decizia de a hotari ce nu este in interesul cel mai bun al copilului poate fi dificila datorita,
11

in special, punctelor diferite de vedere divergente referitoare la definirea acestui interes. Respectul pentru interesul copilului presupune ignorarea dezacordului copilului atunci cand, de exemplu, o interventie chirurgicala este esentiala pentru viata sa. Copiii mai mari si adolescentii prezinta capacitatea cognitiva si emotionala de a participa deplin la deciziile clinice, mai ales daca sunt in situatia unei evolutii cronice a cancerului. Din acest motiv, adolescentul va primi cu prudenta toate informatiile, ca si pacientul adult. Rolul parintilor se rezuma la unul de ghidare, consiliere si protectie. Procesul de comunicare si negociere poate deveni mai complex si mai dificil daca intervine un dezacord intre parinte si adolescent. Parintii trebuie sa manifeste discretie in prezenta suferintei copilului lor. Totusi, in cazurile care implica un risc crescut, prioritatea o are ceea ce este cel mai bine (din perspectiva medicala) pentru copil si nu dreptul parintelui de a decide. Dezbaterile despre autonomie si importanta acesteia nu au clarificat cadrul de aplicare a acestei notiuni la copil. Copiii sunt catalogati in mod clasic ca neavand autonomie sau alte calitati personale care sa le ofere oportunitatea de a-si demonstra autonomia. Unii practicieni raman sceptici cu privire la drepturile copilului. Traditional, se presupune ca pacientii copii sunt incapabili de a lua decizii si de a consimti la tratament. De asemenea, trebuie luat in considerare faptul ca nu toti copiii doresc sa fie implicati in deciziile cu privire la tratamentul lor. Discutiile extensive despre autonomie si importanta sa nu sunt intotdeauna clare atunci cand se pune in discutie autonomia copilului. Exista, de asemenea, o viziune mai putin clara despre cum se poate decide daca un copil este competent si prezinta capacitatea de a intelege natura bolii si a tratamentului. Fiecare caz in parte trebuie judecat in context. Se poate, de asemenea, argumenta ca o persoana
12

tanara, mai ales cand este bolnava si in conditii de stres, devine mai putin capabila, transland autoritatea decizio-nala parintilor. Totusi, daca un copil sau adolescent refuza tratamentul, refuzul trebuie analizat si nu absolutizat. De altfel, se vor face eforturi pentru a intelege motivul refuzului. Unii autori pledeaza pentru ideea ca daca refuzul a fost repetat si clarificat de catre minor nivelul sau de competenta in a lua decizii, necesita o examinare suplimentara. Incertitudinea si anxietatea pacientului si familiei induc terapeutilor necesitatea de a adopta precautii suplimentare privind implicarea copiilor in luarea deciziilor, chiar daca sunt de acord cu acest concept. O alta circumstanta controversata poate fi aceea in care copilul (sau adolescentul) refuza tratamentul cancerului, fapt care nu poate fi considerat interesul maxim al copilului deoarece cancerele pediatrice au un prognostic mai bun decat cele ale adultului. De aceea, ignorarea deciziei copilului in aceasta situatie ar putea fi justificata.

In ciuda acestor controverse, principiul respectului autonomiei copilului incurajeaza acceptarea faptului ca cele mai indicate persoane in a le judeca interesele sunt copiii insisi. Consimtamantul poate fi viciat daca adultii limiteaza informatiile oferite copiilor. De aceea, pare mai rezonabila, actual, consilierea parintilor sau apartinatorilor referitor la boala copiilor intr-o maniera sensibila si individualizata. Este astfel util a se solicita parintilor acordul sa li se raspunda copiilor la intrebari sincer, astfel incat terapeutul sa nu fie nevoit sa falsifice deliberat adevarul. Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si internationale a faptului ca si copiii sunt persoane incadrate in drepturile
13

umane de baza. Cea mai semnificativa contributie in acest sens, a fost adoptarea in 1989, de catre Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite, a Conventiei asupra Drepturilor Copilului. Articolul 12 al acestei Conventii stipuleaza ca tuturor copiilor capabili sa-si exprime vederile, trebuie sa li se acorde oportunitatea de a participa la deciziile care ii privesc. O recunoastere a respectului fata de personalitatea copilului o reprezinta modificarea intelegerii statutului traditional al copilului in familie si societate. In ceea ce priveste minorul, caruia ii lipseste capacitatea de a consimti, trebuie tinut seama de faptul ca o interventie nu se poate efectua decat spre beneficiul sau direct si numai cu autorizatia reprezentantului legal, sau a unei alte autoritati, persoane ori instante desemnate prin lege. Parerea minorului poate fi insa luata in considerare ca un factor din ce in ce mai hotarator, in raport cu varsta si gradul sau de maturitate. Autorizatia acordata de minor poate fi in orice moment retrasa de catre o alta autoritate competenta in propriul interes al copilului. Totusi, pot fi aduse o serie de argumente impotriva implicarii copilului in decizia cu privire la sanatate, pornind de la teoria dezvoltarii pana la lipsa capacitatii de intelegere a gravitatii unor decizii importante. Academia Americana de Pediatrie (The American Academy of Pediatrics, AAP) a argumentat ca intreaga doctrina a consimtamantului informat prezinta o aplicabilitate particulara in pediatrie. In consecinta, conform AAP, consimtamantul poate fi acordat numai de catre pacientul cu capacitate adecvata de decizie si cu imputernicire legala. Parintii (sau alti apartinatori legali) pot acorda consimtamantul informat, iar copilului i se solicita sa-si dea acordul informat ori de cate ori este nevoie. AAP noteaza ca acordul solicitat are relevanta mai mare cand interventia propusa nu este esentiala pentru viata copilului si/sau poate fi practicata fara un risc
14

substantial. In schimb, in circumstante precum recidiva bolii sau evolutie nefavorabila, cand raportul risc/beneficiu dupa tratament este mai putin clar, este foarte important a se solicita acordul copilului. Comparatie intre procesul consimtamantului informat pediatric si cel al adultului in cadrul studiilor clinice In boala canceroasa, se asista la o activitate sustinuta de cercetare si experimentala medicala. Este important a se nota diferenta practica intre consimtamantul din tratamentul standard si consimtamantul de participare intr-un studiu (trial) cu medicatie experimentala. Consimtamantul la tratament evolueaza ca un proces, pe care pacientii trebuie sa il parcurga atat pentru a lua cunostinta de posibilele beneficii si riscurile implicate de tratamentul oncologic activ, cat si pentru a se proteja contra unui management medical inadecvat. Spre deosebire de situatiile clinice, consimtamantul la participarea intr-un studiu de cercetare este dezvoltat ca un important element al eticii cercetarii stiintifice, fiind actul prin care pacientul aproba participarea intr-o cercetare medicala pe baza informatiilor furnizate de medic sau cercetator. Informarea corecta si obtinerea consimtamantului in cazul pacientilor cu potential de a deveni subiecti in cadrul studiilor clinice ar trebui sa reprezinte o garantie etica in procesul de cercetare privind imbunatatirea terapiilor in cancer. Cel putin doi factori complica realizarea consimtamantului informat in cercetarea oncologica pediatrica. Primul, majoritatea dialogurilor au loc intre medic si parinti sau alti factori decizionali, deci procesul de consimtamant este mai frecvent afectat de problema autonomiei pacientului. Al doilea, un numar tot mai mare de pacienti inclusi in cadrul studiilor clinice solicita sa fie informati atat cu privire la protocolul clinic cat si la rezultatele cercetarii. Standardele actuale de consimtamant informat in cadrul studiilor clinice sunt aceleasi in
15

oncologie si in medicina in general. Acestea sunt derivate din principiile non-vatamarii, al respectului autonomiei, al beneficiului si al dreptatii. Astfel, se impune necesitatea unei informari complete, pentru a facilita intelegerea de catre pacient si sustinerea de catre factorii de decizie a ceea ce ofera studiul clinic ca o opinie terapeutica. Desi in oncologia pediatrica si in cea a adultului, scopurile consimtamantului informat sunt similare, situatia participarii copiilor la studii clinice este supusa unor constrangeri etice suplimentare. In ambele cazuri (adult si copil), consimtamantul informat in cercetare va include informatii despre: scopurile tratamentului, inclusiv procedura de randomizare, riscurile anticipate, beneficiile anticipate, procedurile sau terapiile alternative si caracterul voluntar. Un studiu randomizat (Simon Ch.M. et al., 2004) a urmarit problema consimtamantului informat in studiile clinice la copil comparativ cu cele ale adultului, in termenii compararii procesului de informare a pacientului. Scopul a fost identificarea diferentelor semnificative intre cele doua procese, in dorinta de a optimiza informarea in cadrul studiilor clinice randomizate. Datele acestei cercetari au identificat diferente semnificative intre procesul consimtamantului informat la adult si copil: pacientii oncologici adulti au fost in medie, mai bine informati si mai activ angajati de catre oncolog. In schimb, terapeutii pediatri au furnizat mai multe informatii despre supravietuire/curabilitate, randomizare si absenta constrangerii. Dificultatile de intelegere au fost mai frecvente in cadrul factorilor de decizie pediatrici. Studiul a demonstrat ca adultii pot alege tratamente diferite in functie de informarea medicala, daca riscurile sunt prezentate ca probabilitate de succes sau de esec. Acest aspect psihologic prezinta o importanta particulara in practica oncologiei pediatrice: daca, de exemplu, un clinician isi prezinta opiniile in termenii sansei sale de control a bolii sau prezinta alternativele in
16

termenii probabilitatii de recidiva tumorala, tratamentul propus va fi probabil mai usor acceptat in primul caz decat in cel de-al doilea. Procesul obtinerii consimtamantului informat al adultului este mai putin afectat de chestiunile de autonomie, posibilitatea de coercitie a familiei sale si alti factori legati de etica deciziei. Mediul oncologic adult este caracterizat printr-o o relatie mai directa, mai putin ambigua intre medic si pacient, factor care poate explica de ce adultii prezinta o incredere mai mare in oncolog si regreta mai putin inrolarea sau nu in studiul clinic. Factorii de decizie pediatrici necesita mai frecvent sprijin in intelegerea tratamentului in cadrul trialului clinic si a beneficiilor fata de tratamentul standard. Elementele consimtamantului informat sunt mai putin intelese de factorii de decizie pediatrici fara o prealabila explicatie a diferentelor dintre optiunile terapeutice. Oncologii pediatri sunt pusi mai frecvent in situatia de a indica foarte clar parintilor cand se discuta optiunile terapeutice in cadrul trialului si cand se discuta optiunile tratamentului in ingrijirea standard. Fraze precum aceasta se aplica in studiul clinic, dar nu si in cadrul tratamentului standard sau aceasta se va intampla numai daca decideti sau nu sa participati in studiul clinic sunt de importanta vitala si trebuie repetate in cursul procesului obtinerii consimtamant informat. Procesul de randomizare necesita a fi mai bine explicat parintilor. Se impune clarificarea potrivit careia desemnarea randomizata a tratamentului este una dintre procedurile care fac diferenta intre participantii la studii clinice fata de procedurile standard, ca si precizarea procesului aleator pe care il presupune aceasta. Trebuie explicate diferentele intre bratele de tratament (medicatie, doze, posibilitatea unor toxicitati/ raspunsuri terapeutice diferite), si de asemenea, in eventualitatea (extrem de rara in studiile cu pacienti de varsta pediatrica) a existentei unui brat placebo, semnificatia repartizarii
17

pacientului in acest brat. Acest fapt poate ajuta parintii in luarea unei decizii, inclusiv in a intelege faptul ca pacientul va primi (de regula) un tratament activ, chiar daca nu participa in studiul clinic respectiv. Concluzii Dilemele etice in oncologia pediatrica sunt prezente la fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat. Problemele de competenta si capacitate mentala sunt mai putin clarificate si adesea sunt supuse controverselor. In mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu. Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in pediatrie. In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc mai intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura dezvoltarii capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti cu varsta pediatrica care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in crestere. Diferentele intre consimtamantul informat in oncologia adultului si pediatrica vizeaza nivelul de informare, angajamentul activ, cunoasterea riscurilor majore si a randomizarii. Dificultatile de intelegere si emotionale sunt mai frecvente in oncologia pediatrica. Sunt necesare mai multe cercetari pentru a explora diferentele intre consimtamantul informat la adult si copil in oncologie.

18

Psihologia relaiei medic-pacient Diun monografia proprie:PSIHOLOGIA MEDICALA,DR.I.CUCU Relaia medic-pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu care se ocup psihologia medical.Elementul etico-afectiv,subliniaz pe bun dreptate Scripcaru,a conferit elementele de permanen ale practicii medicale i mai ales de "grandoare a medicinii" n faa oamenilor.Hipocrate cerea medicilor vocaie,studii,timp,loc prielnic i dragoste de munc i considera c succesul terapeutic depinde n primul rnd de cuvnt i apoi de plant sau cuit.Di medicul este mai mult criticat dect onorat,medicina rmne totui cea ma frumos profesie.Acest lucru este frumos ilustrat n "Iliada",cnd spune c "medicii sunt ilutri peste oamenii pmntului,tot aa cum ghicitorii i cntreii care ncnt cu arta lor",iar pentru a ilustra parc i mai frumos acest lucru un vechi proverb indian spunea c "dac nu poi deveni rege,f-te medic". Relaia medic-bolnav este pentru medicin o relaie suprem deoarece, cum pe bun dreptate subliniaz tot Scripcaru,aici este vorba de o comunicare existenial care depete simplul aspect terapeutic,fiind "tot ceea ce poate fi organizat i metodic pus n scen". Relaia medic-pacient trebuie privit n situaii diferite i etape diferite. Pentru medicul mnat de dorina imparialitii obiective i tiinifice, spune Chipail,bolnavul tinde adesea s dispar din faa bolii.Analiza riguroas i impersonal,aproape veterinar,subliniaz autorul,pentru a decela leziunea i a aprecia cauza,va duce automat la o terapeutic,iar complexitatea mijloacelor tehnice de explorare i diagnostic duce la multiplicarea specialitilor,aa nct bolnavul ar putea fi studiat pe buci i pn la urm ne-am putea gndi c un creier electronic ar integra rezultatele i ar arta
19

consecinele.Personalitatea bolnavului este important dar,tot att de important este i personaliatea medicului care se ocup de bolnav (funcia apostolic,n viziunea lui Balint) Importana psihologic a medicului pentru bolnav Joyce subliniaz c n contextul factorilor de mediu care acioneaz asupra pacientului,medicul ocup locul principal,ceea ce a dus la concluzia c boala i bolnavul indicat trebuiesc tratai de un medic corespunztor.Pentru psihologia medical studiul relaiei medic-pacient este nsi raiunea ei de a exista.Succesul actului medical depinde n cel mai nalt grad de buna funcionare i organizare a locului n care se acord asistena,de contiima profesional i deprestigiul medicului. n contextul diferiilor factori care acioneaz asupra bolnavilor medicul ocup locul principal,semnificaia lui pentru bolnav determinnd la acesta diferitele grade de reacie psihic (de la speran la reacia psihic). Dar medicul actual, influenat de numeroase elemente,a trebuit s se transforme n decursul vremii din cauza a numeroi factori,dintre care citm doar pe cei mai importani: 1.Tehnicizarea medicinii care l-a ndeprtat de bolnav,devenind treptat mai ales un dispecer sau interpret de analize (un fel de medic robot). 2.Inflaia de medicamente i de alte mijloace terapeutice care au descumpnit att pe medici ct i pe pacieni,ambii capitulnd n faa "mitului" pe care l reprezint drogul. Astfel,subliniaz Punescu-Podeanu,fascinaia tehnicii secolului nostru a fcut ca medicul s fac apel exagerat la metode sofisticate tehnic sau la metode multiple de laborator,la aparate,ceea ce a fost n detrimentul contactului cu bolnavul,care astfel a devenit minim.Adeseori,arat
20

autorul,medicul dezertnd de la menirea lui,a devenit un fel de dispecer sau interpret de analize.Acest tip de medic-robot s-a transformat ntr-un mecanist, pseudosavant,un scientist.n terapeutic,subliniaz tot Punescu Podeanu am asistat la o inflaie de medicamente i mijloace terapeutice cu o vitez enorm de schimbare,care descumpnesc pe bolnav i pe medic,care vor capitula, ambii,n faa mitului medicamentului. Un alt element care evideniaz rolul psihologic al medicului l reprezint numrului mare de contacte (consultaii,analize,manevre terapeutice) dintre medic i populaie (la noi ntre 6-10 consultaii pe cap de om/an,adic aproxmativ 230 milioane de contacte pe an). Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau numai de moral ci el este ambele n acelai timp.Bolnavul va suporta suferina,n primul rnd n funcie de personalitatea sa,va avea dubii sau momente de culpabilitate dar la un moment dat el se va hotr s abordeze medicul.Acest moment,subliniaz Balint,va fi ales numai de ctre bolnav, dup unii autori fiind singurul lui privilegiu n cadrul relaiei medic-pacient. Medicul,arat Balint,devine astfel pentru bolnav,un suport psihologic, relaiile dintre medic i bolnav fiind relaii n care acesta din urm caut dependena.Aceast tendin trebuie bine cunoscut de ctre medic,mai ales atunci cnd el se afl n faa unor bolnavi cronici. Este o mare art de a ti ct trebuie lsat un bolnav s regreseze i ce grad de maturitate trebuie cerut unui individ.Scripcaru subliniaz i el c niciodat organicul "nu rspunde la un model prefabricat al bolii,medicul trebuind s ia n considerare psihicul bolnavului,deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alunga o durere fizic, ci o desndejde,o temere i prin aceasta s dea o speran omului suferind.

21

Ideal medicul trebuie s constituie pentru pacient un suport psihologic, pacientul n starea sa de depemden i regresiune,despre care am vorbit anterior,caut n relaia medicpacient o figur protectoare pentru relaia sa de dependen.Pe de alt parte medicul trebuie s evite convingerea intuitivnegativ a bolnavului despre starea sa, pentru a evita orice conflict cu acesta,iar prin comportamentul su trebuie s dea sperane,linite, echilibru.Se spune chiar c medicul are ntotdeauna pacienii pe care i merit.Medicul trebuie s promoveze o atitudine etico-afectiv fa de bolnav,fenomen care confer practicii medicale "elementele de permanen"(Scripcaru),ntlnirea dintre medic i pacient fiind "ntlnirea dintre o ncredere i o contiin". Pentru Shleanu preocuparea pentru aspectele psihice ale bolnavului reprezint,n fond,o adevrat "datorie moral", motiv pentru care medicul trebuie s aib multiple disponibiliti psihologice. Medicina,chiar i cadavru,sublinia Gh.I.Popa te fac mai afectiv, medicul devenind un realizator al umanismului social. Medicul,n viziunea lui Balint,trebuie,n primul rnd s tie s defineasc boala,s organizeze toate etapele de stabilire a diagnosticului i apoi ale tratamentului.Neputina i chiar ezitarea n acest domeniu perturb relaiile dintre medic i pacient,iar uneori acest lucru se poate extinde,datorit atitudinii afective a pacientului,asupra ntregului personal medical i chiar a ntregii medicine. Desvoltnd,n cadrul relaiei medic-pacient o puternic trire afectiv, aceast trire poate fi pozitiv sau negativ,fr a fi absolut necesar pentru acest lucru o anumit justificare. Numeroase personaliti celebre s-au exprimat i negativ asupra medicilor i a medicinii.Astfel Caton spunea c n faa lui,medicul nu are nici un
22

credit.Heraclit i eticheta pe medici drept proti iar Aristofan i Moliere i -au ironizat n operele lor.Voltaire spunea c medicina "este o tiin care se folosete de remedii pe care nu le cunoate i pe care le utilizeaz ntr-un organism i mai puin cunoscut",iar medicii "vindec sigur bolile care se vindec de la sine".Pentru Montpellier practica medicinii erau "o dram jucat de trei actori:medicul,pacientul i boala". Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat c adevrata poziie a medicului n societate este alta.Aa cum subliniaz Scripcaru,medicul este "o existen n folosul altora" motiv pentru care el are nevoie de calitile tuturor celorlalte profesiuni,cci aa cum arat autorul el "rspunde de viaa omului ca valoare social". Aa cum am mai subliniat,pacientul nu este dispus nc de la nceputul bolii s se adreseze medicului,el hotrndu-se n funcie de numeroi factori. Venit n faa medicului,n cadrul primei consultaii medicale,subliniaz Balint,pacienii "ofer" medicului propria sa "preconcepie" privind boala.Acete oferte ale bolnavului vor continua atta timp,pn cnd medicul, ct i pacientul vor accepta o anumit boal. Dar aceast cale simpl nu este prezent dect n 2/3 din cazuri,n rest descoperirea bolii punnd n faa medicului mari dificulti. n cadrul acestui contact interpersonal,pe care actul medical l necesit, medicul i pacientul nu se gsesc pe poziii similare.Bolnavul este cel mai desavantajat.El se afl sub influena suferinei fizice i morale,a reaciei psihologice create de aceast situaie (n special frica),resimte n toat perioada bolii o stare de nesiguran. Astfel pentru bolnavul aflat n aceast situaie,arat Sivadon,medicul apare ca o fiin puternic,chiar cu puteri magice,plin de energie i multiple posibiliti.
23

Pe de alt parte medicul n faa actului medical este i el influenat de numeroi factori,cel mai important fiind ns factorii legai de propria personalitate,de modalitile personale de a reaciona i de a se drui. Ideal,subliniaz Sivadon,medicul trebuie s corespund cererii emoionale a bolnavului iar Joyce subliniaz c pacienii au o anumit atitudine preconceput fa de profesia medical,nc nainte de a se pune problema ntlnirii.Totui acest lucru nu mpieteaz ca el s aib o cu totul alt atitudine fa de medicul luat ca individ. Un rol deosebit de important n acest domeniu este ceea ce Delay i Pichot denumesc cu termenul de "comunitatea cultural" dintre medic i bolnav i, care determin n mare msur atitudinea medicului fa de pacient i invers. O alt entitate creat de Balint,n cadrul relaiei medic-pacient este i aceea de "funcie apostolic" a medicului.Fiecare medic,arat Balint,creiaz n jurul lui o "atmosfer unic" prin modurile sale individuale de a practica medicina, prin stilul su propriu,iar n cadrul relaiei cu pacientul el caut sl "converteasc" pe acesta pentru ca pacientul s adopte stilul su.Acest lucru presupune c medicul trebuie s intuiasc modul de comportare a pacientului,ce poate suporta,ce trebuie s spere pacientul i cum poate influena.Medicul trebuie s fie suficient de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacient.Aciunea de convertire a pacientului la stilul su constituie esena a ceea ce Balint numete "funcie apostolic". Fenomenele care constiruie "funcia apostolic" subliniaz Balint constau n esen din conduita personal a medicului,expresia personalitii sale. Dar relaia medic-pacient este mult mai complex i n viziunea lui Balint este vorba aici de un compromis ntre ofertele i exigenele pacientului. Putem avea n aceast problem 2 atitudini:s proiectm cauza
24

resentimentului nostru pe pacient,sau s-l pedepsim i s recunoatem c medicul nu este la nlimea situaiei.Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s le gseasc o soluie.Dar soluia,rspunsul este ns o reacie individual. Vorbind de rolul medicului n definirea bolii,Moron subliniaz c acesta va defini boala de o manier care se ncadreaz n 2 timpi.Astfel n primul timp medicul nu va gsi de la nceput diagnosticul dar va propune bolnavului,totui,un tratament.Pacientul va insista asupra diagnosticului, considernd c medicul i-l scunde sau c este incapabil a-l stabili.n al doilea timp medicul va constata c de fapt pacientul nu are nici o boal,motiv pentruncare apare o nenelegere.Aceste situaii vor fi evitate dac diagnosticul va precede tratamentul."Comunitatea cultural" arat Delay i Pichot nu va fi niciodat perfect iar discordana cea mai mare se va manifesta n cursul procesului terapeutic.n cazul n care medicul i pacientul aparin unor culturi diferite,situaia devine aproape insolvabil,subliniaz autorii (cnd pacienii sau medicii sunt imigrani). "Comunitatea cultural" este un element foarte important n relaia medicpacient,n felul cum cele 2 personaliti vor colabora.n linii mari,cadrul "comunitii culturale" presupune ca medicul i bolnavul s aib aceleai concepii generale privind boala (de exemplu s adopte ambii acelai model de boal),diferena constnd doar n gradul de instruire i profesionalitate. Personalitatea medicului,subliniaz Delay i Pichot,determin stilul su de munc n cadrul profesiei lui,care se manifest nu numai n cadrul deciziei terapeutice ci i n cadrul tutror relaiilor cu bolnavii,de orice fel ar fi ele.n acest sens numeroi autori subliniaz marea importan a formrii psihologice a medicului.Kretschmer vorbete privitor la acest lucru de importana cunoaterii motivaiei i a feluritelor manifestri afective din
25

comportamentul bolnavilor.Balint vorbete,n acest sens de importana formrii psihoterapeutice a medicului ceea ce trebuie s implice nsi modificarea personalitii sale. Medicul trebuie s stea totui n gard.Exist pacieni hiperexigeni, revendicativi,anxioi,orice boal fiind o frustrare,o reducere a libertii i comoditiilor obinuite.Aceiai atitudine a medicului nu poate corespunde oricrui tip de boal sau bolnav i medicul trebuie s fie capabil s-i schimbe la nevoie atitudinea. n cadrul relaiei medic-pacient cei doi nu se afl pe poziii similare.Astfel bolnavul este persoana cea mai desavantajat,aflndu-se sub influena suferinei fizice i psihice,suport reacia psihologic determinat de situaie (frica),resimte boala ca pe o situaie de nesiguran i insecuritate.n aceast situaie medicul este perceput ca o fiin tare,puternic,uneori cu puteri magice,plin de energie i cu multiple posibiliti (desacralizarea apare de exemplu atunci cnd i trateaz propria familie i cnd succesele lui terapeutice sunt foarte mici). Medicul este influenat de diferii factori dintre care cel mai important este propria sa personalitate i de manierele lui personale de a reaciona i de a se drui.n acest sens formarea psihologic i psihoterapeutic a medicului implic nsi modificri ale personalitii sale.Personalitatea medicului determin stilul su de munc n profesie,n terapeutic. Dei nu dispunem nc de suficiente elemenete privind tipurile de personalitate ale medicului, Balint descrie pe baza a numeroase cazuri individuale,tipuri de medici ca:medici doctrinari,medici mentori,medici protectori,medici savani detaai.Dar exist,subliniaz Balint i pacieni hiperexigeni, revendicativi, anxioi,deoarece orice boal,n ultim instan este i o reducere a libertilor i comoditilor obinuite.n acest sens Culloch arat c cel puin
26

ntr-o clinic care are intenii psihoterapeutice medicii trebuie s aib urmtoarele caliti: -O putere de nelegere fa de bolnavi; -Posibilitatea de a fi neles,respectat i chiar iubit,datorit comportamentului su; -O expresie de via suficient i o maturizare deplin a personalitii; -Cunotine psihologice i ale comportamentului uman; Trebuie subliniat c adesea medicul trebuie s stea n gard,deoarece pacientul are spirit de ranchiun i poate acuza pe medic pentru boala sa. Balint propune denumirea de "funcie apostolic" a medicului,avnd n vedere poziia sa fa de bolnav.Aceast funcie presupune faptul c fiecare medic trebuie s intuiasc modul de comportament pe care un pacient trebuie s-l adopte (ce trebuie s spere pacientul,ce poate suporta i cum s-l poat influena).Acest lucru presupune c medicul este suficient de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el i pacieni. Medicul va adopta astfel o atitudine la care va ncerca s "converteasc" i pe pacientul su. Idealul,subliniaz Sivadon ar fi ca medicul s corespund cererii emoionale a bolnavilor.Vindecarea,subliniaz autorul nu const numai din vindecarea somatic ci i din restauraia autonomiei psihologice (inclusiv autonomia fa de medic).Se tie c autorii de nuan psihanalitic au asemnat relaia medic-pacient cu relaia dintre prini i copii.n acest context medicul este singurul activ dar aa cum subliniaz Sivadon,medicul poate s-i exercite i funcia de ghid sau sftuitor,poate cere bolnavului s participe la toate msurile psihoterapeutice.Aceiai atitudine a medicului,arat Sivadon,nu poate corespunde oricrui tip de boal,ea trebuie s difere i n funcie de bolnav,iar n diferite situaii,medicul trabuie s fie
27

capabil s-i schimbe atitudinea,la nevoie.Exist n acest sens atitudini pentru frica i durerea bolnavului sau pentru alte simptome. Medicul cel mai adesea trebuie s de un sens suferinei bolnavului prin ncadrarea lui ntr-un diagnostic.

Comunicarea cu bolnavul n stabilirea atitudinii pe care pacientul o are fa de medic i actul medical,o mare importan o are contextul primului contact cu medicul,felul n care se desfoar prima consultaie medical.Cabinetul de consultaie este locul n care pacientul i expune suferinele sale iar pentru medic aceasta este cea mai important oportunitate pentru a stabili diagnosticul i tratamentul. oviala medicului,imposibilitatea exprimat deschis de a stabili diagnosticul are influen negativ asupra bolnavului.Atitudinea "realist" a unor doctori de a spune c pacientul nu are nimic poate determina ostilitatea deschis a pacientului. Comunicarea cu pacientul este esenial n relaia medic-pacent i ea trebuie s fie sincer.Nenelegerea dintre medic i pacient este accentuat adesea din cauza strii de anxietate n care se afl pacientul n acel moment.Tot la proasta comunicare mai poate contribui ignorana pacientului,circumstanele n care cere ajutorul medicului.Dac pacientul este prost informat,subliniaz Mary Jo Kupst, el va fi nesatisfcut, confuz, necooperant,context n care orice act medical devine un stres.nbogirea comunicrii cu medicul,subliniaz autoarea,este esenial n acest sens, comunicarea verbal,interpersonal fiind mai eficient dect o informaie vizul sau scris.Totui dup spitalizare,comunicarea scris este deosebit de important. La aceast comunicare poate contribui:
28

1.Starea de anxietate a pacientului; 2.Ignorana pacientului; 3.Circumstanele n care bolnavul a ajuns la medic; Comunicarea interpersonal direct este cea mai eficient,deoarece ea are o mare ncrctur afectiv.Deosebit de imporrtant este maniera n care este organizat feedback-ul, pentru ca medicul s se conving de faptul c nu a fost greit neles.Este foarte dificil, spune Fernandez de a defini calitile actului medical,a prescripiilor terapeutice,modalitilor de comunicare, rezultatelor de laborator sau a altor informaii medicale (mesaje,cuvinte formulate sau schiate,explicaii,linite semnificativ, promisiuni uitate terminologie tehnic,reviste,ziare,TV.Toate acestea au o mare importan. Bolnavul trebuie s neleag i s tie semnificaia acestor mesaje,pentru ca apoi s le poat recifra pentru sistemul su personal de informaie (Fernandez).Boala este ns un sistem regresiv n care apare o stare de alert i hipersensibilitate,cu rezonan emoional dinamic i n acest context este foarte greu pentru medic s tie exact ce trebuie s spun.Sivadon,pe de alt parte,subliniaz c bolnavii,n funcie de regresiune "se las" n boal pn la o anumit intensitate a simptomelor,acest lucru depinznd de temperamentul bolnavilor i de normele culturale n care el triete. Bolnavul trebuie s tie i s neleag semnificaia mesajelor (reete, schie,cuvinte) pentru a le putea recifra n sistemul su personal de informaii. Boala fiind un sistem regresiv,care introduce o stare de alert,schimb reactivitatea individului,duce la o mare hipersensibilizare,cu importante rezonane afective.n acest context este foarte greu i pentru medic de a ti exact ce s spun i cum poate fi rstlmcit mesajul su de ctre pacient, fiecare individ reacionnd ntr-o modalitate specific.
29

O sumedenie se prejudeci arhaice pot apare de asemenea n cadrul comunicrii medicpacient. Medicul apare i astzi ncrcat cu puteri miraculoase,este investit cu o mare semnificaie magic.Nici vechile concepii care privesc boala ca pe ceva culpabil (legat de pcat,de exemplu) nu au disprut din contiina colectiv,motiv pentru care i medicul actual,n cadrul comunicrii cu bolnavul trebuie s adopte o atitudine deculpabilizant. Prestigiul mdedicului rmne incontestabil i el d substan comunicrii medicpacient. Bolnavul va vedea n medic o fiin puternic,cu mare autoritate,capabil de a ajuta,iar la copii,medicul este singurua persoan considerat mai puternic dect proprii prini. n cadrul comunicrii cu bolnavul,medicul poate adopta diferite atitudini: -atitudine de empatie i nelegere; -atitudine de imparialitate obiectiv i tiinific; -poate proiecte asupra pacientului sentimentele i complexele sale i chiar s "pedepseasc" pacientul; -s recunoasc c nu este la nlime; Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s gseasc o soluie. n ceea ce privete reacia pacientului n comunicarea cu medicul,se nscriu urmtoarele tipuri de reacie: -bolnavii i afirm n mod deschis anxietatea i ateapt ca medicul s fie activ,agndu-se de el; -bolnavii devin pasivi,executori scrupuloi; -bolnavii vor prezenta o masc de indiferen i obiectivitate; -bolnavii au fa de medic atitudine exigent mai mult sau mai puin agresiv;
30

Indiferent de situaie,pn la urm,bolnavul va atepta de la medic sprijin, figur parental atotputernic,nevoie de contact emoional dar i frica de a nu fi dominat de ctre medic. Vorbind tot de reaciile pacienilor n cadrul comunicrii Sivadon individualizeaz urmtoarele tipuri de reacie: -personaliti care refuz regresiunea de frica abandonrii mijloacelor de aprare (refuz somnul,odihna etc); -personaliti care refuz boala datorit fricii,pierderii integritii persoanei (ignorarea unui simptom care poate indica un cancer); -personaliti care reacioneaz i caut s aplice prin acest mod simptomele (prin surmenaj de exemplu) sau deplasare (starea s-ar datora slbiciunii inimii,de exemplu); -personaliti care vor exprima plngerile psihice (de fapt diferite forme de manifestare a anxietii) prin plngeri fizice i uneori proiecia acestor tulburri asupra altor persoane (de obicei psihiatrul); -exprimarea marcatt a bolnavului prin "beneficiu secundar",boala creind impresia de iresponsabilitate i degajare total fa de responsabilitile lui anterioare; -compensarea din partea altor organe i utilizarea enegiei latente,ceea ce dup Sivadon ar duce la desvoltarea unor aptitudini fizice i a unei viei interioare care altfel ar rmne latent; -evoluia spre cronicizare datorit msurilor de control i nencredere, atitudini culpabilizante impuse uneori mai ales de expertizele la care sunt supui bolnavii. Aspectul afectiv al relaiei medic-pacient Munca medicului este adesea o succesiune de stri emoionale, bolavul,spune Scripcaru,este adevratul "stpn" n medicin.
31

Relaile cu bolnavul nu trebuie s duc pe medic la relaii de rutin,reci,sau s-l fac pe medic s-i piard curiozitatea i entuziasmul.Delalay i Pichot alctuiesc o list cu principalele caliti cerute de ctre publicul francez medicilor.Aceste caliti,n ordinea frecvenei ar fi urmtoarele:contiin profesional,devotament,exactitatea diagnosticului (ntre 51-66%),pe al doilea plan apar caliti cum ar fi cunotinele tiinifice (33%),francheea (12%) i la urm desinteresul material(11%),autoritatea (9%).Se pot distinge astfel 2 grupe de caliti ale medicului:calitile relaionale,care faciliteaz relaia medic-bolnav i calitile etice.n primul rnd conteaz factorii afectivi,n timp ce factori ca desinteresul material sau cunotinele tiinifice se situiaz pe al doilea plan. Parson subliniaz c n faa omului bolnav,medicul poate adopta 5 tipuri de atitudini:de competen tehnic,universalist,de specificitate funcionreasc, de neutralitate afectiv (cnd refuz relaiile personale cu bolnavul,altruist. Relaia medic-pacient,n majoritatea cazurilor se materializeaz printr-o relaie de tip special,un anumit tip de relaie afectiv i de ataament particular,afectiv a bolnavului fa de medic.Acest aspect al relaiei medic pacient iese n mod deosebit n evideni n cadrul tratamentului psihoterapeutic,mai ales n nevroze.Freud a propus pentru acest tip special de relaie dintre medic i pacient denumirea de transfer.n acest fel,psihanaliza a teoretizat pentru prima oar,n cadrul unui concept teoretic nchegat, problematica complex a relaiei dintre medic i pacient,subliniindu-se n acest cadru primordialitatea relaiei afective.Cu toate acestea,exist unii psihologi (G.Ionescu) care mai considerau nainte de 1989,n mod bizar c pshanaliza "a ignorat n fond relaia medic-bolnav" i c aceast relaie s-ar petrece,evident n viziunea psihanalizei "lipsit de
32

comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiv,ea fiind n fond sacrificat studiului rece i teoretizat al analizei"(G.Ionescu,nainte de 1989). Transferul i contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliz i care teoretizeaz relaia medic-pacient. Aa cum am mai vzut,munca medicului este de fapt o succesiune de stri emoionale att din partea pacientului ct i din a sa nsi.Din acest motiv medicul trebuie s depeasc stadiul unor relaii de rutin i s nu fie capabil a-i pierde entuziasmul i curiozitatea,capacitatea de a fi disponibil s ajute. Am vzut mai nainte c reacia pacientului la boal const dintr-o reacie psihologic de regresiune.Relaia medic-pacient n aceast stare const dintr-o relaie marcat printr-un ataament afectiv particular al bolnavului fa de medic,fenomen care a fost studiat mai ales n cadrul nevrozelor tratate prin psihoterapie.Acest fenomen a fost denumit de ctre Freud cu termenul de transfer.Pentru psihanaliz transferul este o repetiie,n cadrul vieii actuale a pacientului i n particular n cadrul relaiei cu medicul a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n perioada copilriei fa de prini.Ea reprezint raportarea asupra medicului a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n perioada copilriei
33

fa de prini.Este vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de reacii.Pentru psihanaliz transferul este o repetiie n viaa actual a situaiilor incontiente desvoltate n cadrul relaiilor sale cu prinii.Astfel,bolnavii raporteaz la medic atitudinile lor afective, ostilitatea lor i relaiile ambivalente pe care pacientul le-a avut anterior n relaiile cu prinii sau cu alte persoane semnificative din anturajul lor.Bolnavul se comport fa de medic ca i cum ar fi n faa prinilor si (dependen,sensaia de omniprezen a medicului,necesitatea unei supuneri necondiionate).Aceast relaie de dependen apare pregnant n cursul transferului. Sivadon consider transferul ca un corolar al regresiunii pacientului (prin transferarea vechilor sentimente n situaia prezent).Transferul poate fi pozitiv dar el poate fi i negativ.Cu ct bolnavii sunt mai gravi i boala este mai ndelungat transferul i dependena sunt mai intense. Contratransferul const din atitudinea medicului (dar i a altor prsoane implicate n tratamentuil pacienilor),de obicei fiind vorba de atitudini negative,exprimate direct sau

34

indirect (cum ar fi ranchiuna,rutatea,persecuia fa de bolnav).Aceast atitudine contratransferenial poate apare i la infirmiere i surori i ca i la medici se poate exprima printr-un comportament negativdirect sau indirecte fa de bolnav (atitudini rutcioase,ranchiun,persecuie). Contratransferul,subliniaz Moron,este rezultatul influenei pe care bolnavul o exercit asupra sentimentelor incontiente ale medicului,prin proiecii i identificri iraionale la acestea din urm.Gravitatea bolii este direct proporional cu fenomenele de transfer,motiv pentru care bolnavii mai uori sunt mai greu de ngrijit (datorit dependenei i regresiunii mai mici la acetia). Kolb subliniaz i el c trnsferul este un anumit tip de identificare n care imaginea persoanei este incontient identificat cu aceia a alteia,persoana n cauz devenind un fel de "surogat" al celei dinti dar care persoana n cauz are aceleai atitudini i emoii ca i n faa persoanei imaginare. Apariia transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase dac medicul nu posed o formaie psihologic corespunztoare.Gradul de manifestare a transferului i
35

contratransferului sunt variabile (sunt mai accentuate n nevrize,boli psihosomatice,boli cronice,boli grave etc). Problema recuceririi autonomiei i a vindecrii nevrozei de transfer este foarte important,aa cum am vzut vindecarea biologic trebuind a fi dublat de o vindecare psihologic.Vindecare nevrozei de transfer, nseamn, n fapt,recucerirea autonomiei.Dac s-a produs vindecarea organic pacientul trebuie inserat n societate,moment n care transferul,ataamentul infantil fa de medic devine un factor negativ.Aceast dependen trebuie s nceteze i pacientul s-i recapete statutul de persoan autonom avut anterior.Acest lucru se aseamn n parte cu recucerirea autonomiei de ctre adolesceni, care pentru a se individualiza trebuie s se separe,acest lucru mergnd pn la revolt i opoziie.i pacientul,cu ct se apropie de vindecare ia o poziie tot mai opoziionist,de ostilitate i ingratitudine,nu mai are rbdare,i poate schimba atitudinea fa de medic. Etapele ntlnirii medic-pacient ntlnirea dintre medic i pacient este o ntlnire dintre dou personaliti diferite,care stau pe poziii diferite.Bolnavul pote veni cu diferite prejudeci la medic dar i medicul
36

are propriile aspiraii,dorind ca pacientul s corespund acestora.Aceste ateptri ale medicului in de temperamentul su , n primul rnd.Dac medicul este autoritar el i va dori un pacient docil,dac este foarte ocupat i va dori un caz mai simplu etc. n relaia dintre medic i pacient trebuie s intervin cea ce numeroi cercettori denumesc cu termenul de acomodare.Balint subliniaz c relaia medicpacient las curs liber tendinelor personale,sentimentelor incontiente,convingerilor i prejudecilor.Adeseori deciziile eseniale i vitale se iau fr ca cineva s se simt pe deplin responsabil.Acest anonimat al rspunderii este cultivat mai ales n cadrul instituiilor sanitare de stat,prin instituirea unor relaii "oficiale" i a unor stereotipuri n cadrul acestor instituii. Pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,c suferina lui va fi uurat,c medicul va fi competent,c va gsi suficient solicitudine din partea personalului medical. Relaia medic-pacient n aceast faz trebuie s lase fru liber tendinelor personale,unor sentimente incontiente,unor convingeri sau prejudeci.Adeseori,n

37

instituia sanitar,deciziile se iau fr ca cineva s fie responsabil,instituiile sanitare de stat cultivnd un adevrat "anonimat al rspunderii",din cauza relaiilor "oficiale" care sunt cultivate n aceste instituii (vizita efului,a profesorului etc). n fond pacientul vine la medic cu sperana c va fi neles,cu sperana c suferina lui va fi uurat,c medicul va fi competent i se va ocupa personal de starea sa,c va gsi solicitudinea necesar. n cadrul relaiei "intime" dintre medic i pacient,socotim c trebuie inut cont de o serie de aspecte arhaice,aspecte bine studiate,mai ales n cadrul psihologiei animale.Este vorba de conceptele privind aa zisul "teritoriu" i acela de "distan critic". n ceea ce privete "teritoriul" se tie din psihologia animal c rspndirea unei anumite specii se face pe un anumit teritoriu.nclcarea acestui "teritoriu" provoac nelinite,agresivitate i anxietate,la animalele care "l posed".n cadrul ntlnirii dintre medic i pacient,cabinetul medical, spitalul reprezint "teritoriul medicului",teritoriul pe care pacientul pete cu anxietate i oricum se simte n insecuritate.Acest lucru este

38

resimit i de medic atunci cnd efectiaz un consult la domiciliu i cnd este nevoit s se afle pe "teritoriul" bolnavului. n ceea ce privete "distana critic" se tie tot din psihologia animal,c fiecare individ are o distan pn la care acesta poate permite o apropiere fr a deveni agresiv sau a fugi.La om,n cadrul consultului medical,medicul vine s violeze tocmai aceast "distan critic",situaie care pune de asemenea importante probleme psihologice i asupra crora vom reveni. n relaiile sale cu medicul pacientul oscileaz adesea ntre a aborda un medic generalist sau specialist.Balint enumer urmtoarele situaii care complic din acest punct de vedere relaiile dintre medicul generalist i specialist: 1.Preferina care se d diagnosticului de boal fizic n prezent; 2.Problema anonimatului n asumarea rspunderii medicale despre care s-a vorbit; 3.Relaiile ambivalente profesor-elev care se poate regsi n cadrul relaiilor dintre specialist i generalist; 4.Lipsa nelegerii tendinelor regresive ale pacienilor n cadrul acestor relaii triunghiulare medic generalist-specialist-pacient,care poate creia o stare de animozitate
39

ntre ei 5.Posibilitile reduse ale specialitilor atunci cnd se abordeaz problematica psihologic a pacientului.Astfel,subliniaz Balint,1/3 din munca generalistului este legat de tratamentul nevrozelor,aa nct urmrirea acestor simptome este foarte important.Tot Balint subliniaz c 1/3 din munca generalistului este constituit din psihoterapie n care concilierea i asigurarea sunt metodele de baz. Examinarea bolnavului Ceea ce intereseaz n cadrul examinrii bolnavului sunt doar aspectele psihologice legate de acest fenomen. Aa cum am vzut anterior,pacientul intrat n cabinetul medical va "oferi" medicului simptome,care de fapt sunt privite ca oferte de diagnostic,la care medicul trebuie s rspund prin diagnostic i tratament corespunztor.n viziunea lui Balint,n tendina de "organizare" anterioar ntlnirii cu medicul,pacientul "propune" mereu diferite boli i va continua s propun pn cnd pacientul i medicul vor cdea de acord. Observaia bolnavului este un act spontan i deliberat al medicului care apare n mod automat din momentul n care pacientul vine n contact cu medicul.Acest lucru nu trebuie
40

s se transforme ns n ceva jenant i ostentativ.Medicul va nota n mod discret aspectele mimicii bolnavului, atitudinea sa,postura,tonusul muscular,poziia minilor i a corpului.Aceste elemente sunt adesea indicii ale dispoziiei sufleteti.Timbrul vocii,mobilitatea sunt de asemenea interpretate n acelai sens. Modul cum este abordat medicul,aspectele vestimentare,persoanele din anturaj care nsoesc pacientul sunt de asemenea factori importani. Perceperea felului n care bolnavul vorbete,a comportamentului su n cadrul examinrii i discuiei este deosebit de semnificativ pentru medic.n acelai sens calitile psihologice i formarea psihologic a medicului sunt foarte importante.Astfel subliniaz Leff,pacientul i poate exprima spontan simptomele dar nu n detaliu,iar anumite preconcepii ale pacientului privind medicina pot influena perceperea patologiei proprii.i medicul,din acest punctde vedere,poate fi afectat de preconcepii proprii privind anumite diagnostice i ateptrile sale pe care le-a fcut,din cadrul experienei lui anterioare.Tot n acest sens Leff subliniaz rolul interferenelor i deciziilor pe baza a ceea ce medicul percepe i n sfrit
41

ataamentul particular fa de anumite etichete diagnostice ale pacientului.Astfel un anumit cadru de diagnostic,de care medicul (mai ales psihiatrul) este ataat,poate influena interpretarea a ceea ce medicul constat din comportarea i observarea pacientului. Discuia cu bolnavul este un element esenial,mai ales pentru elucidarea aspectelor nevrotice sau funcionale,deoarece n acest domeniu examenul obiectiv al sistemelor i aparatelor nu ne este de mare folos.Balint subliniaz faptul simplu c dac te rezumi n a pune ntrebri vei obine doar rspunsuri. Dar,subliniaz autorul,trebuie n special s tii s asculi.Ascultarea este o tehnic foarte dificil,cci prin mestria medicului,pacientul trebuie fcut s vorbeasc singur i,acest lucru nu este totdeauna foarte uor.Deseori este important i s tii s te opreti,deoarece i o discuie lung perturb relaia dintre profit i pierdere.Mai multe reprize de discuie restabilesc ns balana ntre profit i pierdere,dnd i posibilitatea pacientului de a-i restabili echilibrul. n privina discuiei cu bolnavul se pot stabili anumite reguli.Astfel pacientul trebuie

42

lsat liber s-i exprime simptomele,sugerarea de simptome mrind gradul de subiectivitate. Condiiile topografice ale dialogului sunt importante.Astfel medicul i pacientul nu trebuie s stea fa n fa,lucru fiind jenant i aprnd adesea o inhibiie,precum i fenomenul cunoscut sub denumirea de "fascinaia privirii".Cea mai bun poziie ar fi ceea ca pacientul s se aeze n unghi de 45 de grade,pentru ca faa bolnavului s poat fi vzut din profil i la o distan de 1 metru (distan la care privirea i arat ntreaga ei ncrctur expresiv). Discuia de obicei ncepe printr-o relatare a pacientului privind simptomele lui (adeseori pote prezenta i o list a acestora).Sivadon insist asupra aa numitei anamneze asociative,opus interogatoriului sistematic i care este mult mai propice evidenierii elementelor emoionale.Aceast tehnic,subliniaz autorul,const n a lsa bolnvul s se exprime liber i a-i da posibilitatea s povesteasc n maniera sa,boala de care sufere.Cnd bolnavul a terminat de expus i ateapt ntrebrile medicului,acesta reia,de

43

exemplu, un simptom,utiliznd pe ct posibil cuvintele pacientului.Aceast tehnic stimuleaz asocierea liber a pacientului,comunicnd totodat elementele emoionale.Interveniile medicului pot dirija dup dorin mersul discuiei.Anamneza asociativ este mai productiv n cadrul bolilor psihosomatice,n celelalte situaii putndu-se folosi tehnici mixte. Prima ntrevedere este i cea mai important.Discuia nu trebuie s se transforme ntrun interogatoriu,ci s fie mai ales o ascultare.Discuia poate dura de la cteva minute la o or (nu peste).Pacientul trebuie s dispun de libertatea de a organiza spontan lumea sa de expresie raional,tipul su de angoas,mecanismele lui de aprare.Nu trebuie uitat importana expresiilor verbale,nivelul evoluiei afective,gradul de adaptare la realitate,supleea i rigiditatea atitudinii,nivelul mai mult sau mai puin erotizat al dialogului, mimica,debitul verbal,mimica.A 2-a ntlnire va lua n consideraie ceea ce nu a fost nc spus,lsnd lucrurile dificile i care ar putea bloca discuia la urm.Problemele mai dificile,cum ar fi cele sexuale,conjugale,trebuiesc abordate natural,pentru a nu
44

transmite i bolnavului o stare de jen.Uneori se poate ncepe cu probleme colaterale i apoi treptat s se ajung la aspecte mai sensibile (se discut la nceput despre oboseal,insomnie i apoi se abordeaz,de exemplu problema impotenei). n contextul dialogului cu bolnavii somatici sau psihici se mai pun i alte probleme.Astfel dialogul cu pacienii trebuie s fie ct mai confidenial i dac este posibil numai n doi.Numai n cazul existenei evidente a unor trsturi isterice este mai bine s asiste i a treia persoan,pentru a nu da natere la acuzaii contra medicului,n cazul n care pacientul nu este mulunit de cel care l examinez.Probleme deosebite se pun la bolnavii psihici, precum i la aceia cu deficiene sociale,sexuale,familiale atunci cnd se pune problema notrii sau nregistrrii convorbirilor care oricum nu se pot face fr ncuviinarea bolnavului.Totui necesitatea lurii unor note scrise se pune frecvent,mai ales acolo unde istoricul bolii este foarte lung i complicat. Examenul fizic este esenial pentru stabilrea unui diagnostic.Stabilirea diagnosticului are efect securizant,att att pentru medic ct i pentru bonav.Atitudinea medicului fa de boal poate fi serios modificat graie examenului fizic.
45

Examenul fizic realizeaz n primul rnd o apropiere de intimitatea pacientului,fiind vorba de o apropiere corporal,ceea ce pentru anumii bolnavi este foarte greu de acceptat.Totui un examen fizic corect i amnunit are pentru pacient i un efect securizant,n timp ce pentru alii reprezint o "intrusiune",un fel de "vid" al intimitii,acest fenomen fiind legat de conotaia sexual a contactului fizic i de reflexul de aprare contra agresiunii.Fenomenul de "distan critic" se aplic i la om i el ar reprezenta un cerc cu raza de 80 cm.Violnd acest spaiu,arat Landis i Hunt se va redetepta reflexul arhaic de aprare,discret la aduli,dar foarte variabil la psihopaii impulsivi i copiii needucai.Medicul n cazul examenului fizic trebuie s in cont de asemenea fenomene i n consecin apropierea corporal fa de bolnav s fie fcut cu tact,fr grab i mai ales s se dea explicaiile necesare,ceea ce va face ca anxietatea din cadrul procesului examinrii fizice s scad foarte mult. Exist boli,subliniaz Enchescu,care se manifest prin simptome subiective i la care diagnosticul se sprijin pe sensaiile i percepiile bolnavilor,pe starea lor
46

afectiv.Medicul,subliniaz autorul,i rmne s nregistreze i interpreteze ceea ce spune bolnavul,n unele cazuri dignosticul nefiind numai sugerat dar chiar stabilit de ctre bolnav.n alte situaii ns examenul fizic rmne baza absolut a diagnosticului,motiv pentru care acest examen trebuie fcut sistematic,aparat cu aparat,pacientul realiznd prin aceasta o preocupare serioas i o aciune cu caracter securizant.Se vor evita punerea unor diagnostice pripite,sau de a solicita exmene i explorri cu mult peste necesar.Se vor evita,de asemenea,comentariile inutile privind semnificaia diferitelor examene fizice.ntr-adevr nu ntotdeauna,ceea ce este interesant pentru medic este i pentru bolnav i cei doi indivizi nu privesc acest examen de pe aceiai poziie.Ofertele bolnavului de diagnostic fac ca acesta s se stabileasc treptat,eliminndu-se mai nti supoziiile. Alteori,subliniaz Sivadon,stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile i dureroase pentru bolnav.Prescrierea investigaiilor i analizelor trezete la bolnavi fric,att fa de actul n sine ct i de posibilele rezultate.

47

Dar problema cheie a examenului fizic i a analizelor o constituie diagnosticul.Este diagnosticul,se ntreab Bdru,o etichet aplicat unui caz,categorii de cazuri sau este ceva cu totul special? Uneori diagnosticul poate avea caracter vag (cefalee,icter) i reprezint doar o etap,o treapt spre diagnosticul definitiv.Diagnosticul presupune trecerea de la nregistrarea unor simptome sau ansambluri de simptome,la o sintez care nseamn cercetarea acestor date.Noiunea de diagnostic presupune deci n prealabil existena noiunii de boal,dar dificultatea este c fiecare caz n parte este o form particular,un unicat n cadrul generalului pe care l reprezint entitatea,boala. Oricum stabilirea diagnosticului este rodul unei lungi perioade dificile i dureroase pentru bolnav,chiar prescripia de analize i investigaii trezind frica.Cel puin ntr-o treime din cazuri,diagnosticul nu se poate stabili de la nceput,sau el nu se poate stabili corect.n aceast situaie medicul fie c cere avizul altui specialist,fie pune diagnosticul de nevroz (Delay i Pichot). Trimiterea la specialist poate satisface pe bolnav care crede

48

c merge la o competen mai mare iar medicul care trimite se descarc de sarcina dificil pe care o avea.Dar la specialist pacientul beneficiaz de o mai mare tehnicitate,n timp ce contactul psihologic este mult mai srac.n al 2-lea caz medicul se orienteaz spre diagnosticul de nevroz,deoarece acesta este un diagnostic din sfera funcional care nu implic semne pozitive (adeseori fiind vorba de diagnostic eronat). Diagnosticul,subliniaz Balint,trebuie s cuprind n el att simptome fizice ct i evaluarea simptomelor nevrotice.Medicul trebuie s izoleze, subliniaz Bdru,din mulimea de simptome i particulariti elementele de generalitate i s nlture detaliile particulare,neeseniale pentru stabilirea unei entiti nosologice.m lipsa unui asemenea proces medical,nu se pot formula dect rudimente de diagnostic,de sindroame sau simptome.De altfel,n afara erorilor aparinnd medicului,nsi medicina nregistreaz situaii n care boli considerate cndva entiti nozologice s-au dovedit a fi simple sindroame i invers.A fi fericit,spunea Botkin,dac 30% din diagnosticele puse ar fi juste (dei azi n condiiile tehnologiilor moderne erorile sunt mult mai rare).

49

Erorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauze:care in de boal,de medic i de bolnav.Erorile care in de boal se refer la claritatea simptomelor,acurateea istoricului,forma tipic sau atipic de boal.n ceea ce l privete pe medic,acest lucru poate ine de ignorana lui,de nepregtirea profesional,incompeten (cu formele ei rafinate cum ar fi adoraia penru diagnostice rare,fascinaia de a mnui anumite aparate),dar i lipsa de autoncredere,ngmfarea,supunerea fa de diagnosticul efului i pe care francezii l numesc "mandarinat"medical.n ceea ce l privete pe bolnav subiectivitatea lui este foarte mare,el are o mare imaginaie iar uneori este interesat de a induce n eroare,trecnd cu vederea sau agravnd intenionat simptomele,alteori red simptome despre care a auzit de la alii,alteori se supraanalizeaz,i poate crea n jur o atmosfer de panic i deformare a istoricului bolii.Bolnavii impresionabili sunt inhibai n relaiile cu medicul, rspund mereu numai afirmativ,la fel ca bolnavii care au un grad de cultur sczut.Un diagnostic grav duce la "voluptatea catastrofei",acesta odat pus l

50

face pe pacient a nu renuna la el nici n faa celor mai convingtoare argumente. Tratamentul.n definitiv scopul final al medicinii i ntreaga ei necesitate de a exista,se explic n primul rnd prin terapie.Terapia este deci ca vechime egal cu omenirea,deoarece ea s-a nscut odat cu suferina.Momentul tratamentului este deci o etap culminant n cadrul relaiei medic-pacient. n fond,subliniaz Sivadon,prescripia n sine este o "reprezentaie teatral",cu o mare valoare simbolic i cu o dubl semnificaie (ceea ce corespunde naturii obiective imediate i ceea ce evoc sau reprezint). Punescu Podeanu subliniaz pe bun dreptate c din istoria terapeuticii se relev dou principii care stau la baza ei:principiul naturii vindectoare i aceia a forelor spiritului.Astfel,subliniaz autorul,nsi omul este astfel alctuit,nct orice dereglare a organismului tinde a fi redus (vindecat), graie forelor proprii organismului.Pe de alt parte,factorul psihic joac i el o mare importan nu numai n cadrul apariiei bolii dar i n cadrul procesului terapeutic. Terapeutica a oscilat dealungul istoriei,trecnd prin diferite etape,n funcie de nivelul
51

de cunotine ale epocilor respective i a unor concepii generale privind organismul omenesc.Veacuri ntregi,arat Punescu-Podeanu terapeutica a trecut prin etape ca:empirismul magic, teurgic, transcedental,fantasmagoric.Totui referindu-se la terapeutica modern, autorul arat c aceasta a trecut dela scepticismul din trecutul apropiat la extrema cealalt,entuziasmul frenetic i ndrzneala semea.n acelai timp,terapeutica actual a trecut la neglijarea aproape total a mijloacelor naturale.Dar cel mai mare defect este c terapeutica actual neglijeaz aproape total latura psihologic a relaiei medic-pacient,lipsind astfel terapeutica de una dintre componentele ei cele mai importante.Se pare,subliniaz Punescu-Podeanu c medicamentul nsi a putut s mai compenseze parial aceast lacun,medicamentul prelund n mare msur rolul psihologic i psihoterapeutic pe care altdat l ndeplinea n mod necondiionat medicul. Dac altdat bolnavii credeau n puterea terapeutic a medicului,azi ei cred mai degrab n "magia medicamentului".nsi prescripia medical are n ea o mare influen psihoterapeutic,motiv pentru care ea trebuie s fie
52

amnunit,detailat,meticuloas.Astfel de prescripie presupune mult spaiu, va cuprinde sfaturi de via i munc,inclusiv micile probleme personale (dar fr a ajunge la formulri tiranice,draconice). Vorbind n legtur cu medicina,McQueen subliniaz existena n cadrul ei a urmtoarelor concepte i direcii terapeutice (dei unele au doar o valoare istoric): 1.Homeopatia fondat pe lucrrile lui Hahnemann (1755-1843) i care se bazeaz pe principiul "similia similibus curantur",are la baz mai mult empirism,dect o analiz tiinific.Metoda se bazeaz pe principiul diluiei medicamentului i pe principiul individualizrii.Dei voga homeopatiei se leag de sfritul secolului al XIX-lea,totui ea a mai rmas nc drept un principiu.Declinul ei se bazeaz dup Fiahlein Morris (citat de McQueen) pe inaptitudinea de a evolua odat cu progresul medicinii tiinifice,avntul extraordinar al medicinii tiinifice i diviziunilor dintre homeopai.Totui arat Punescu -Podeanu pe plan faptic trebuie admis c rezultatele practice ale terapiei cu doze infime exist.

53

2.A 2-a mare metod de tratament dup McQueen este aceia denumit de el "botanist" i care de asemenea a dominat mult timp medicina.Medicii botaniti aveau un concept despre boal foarte ru format.Thonesson (1769-1843) avea dup cum spune McQueen o teorie galenic fondat pe teoria privind diminuarea cldurii corporale,tratamentul urmnd s determine creterea acestei clduri i plurificarea sistemului humoral prin bi calde, lobelin,substane vegetale astringente.Scoala "eclectic",subliniaz McQueen, desvolt mai departe coala botanist insistnd n special asupra legturii dintre simptom i poiunea vegetatl.Dei homeopaii i botanitii dispreuiesc medicina alopat,totui ei au influenat n mod deosebit fermacopeea secolului al XX-lea. 3.n cadrul aa numitelor doctrine active,McQueen menioneaz chiropraxia i aa numita "science cretiene".Astfel Palmer descoper la sfritul secolului al XIX-lea c prin manipularea rahisului se pot obine efecte curative.Boala ar fi o rezultant a compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri inadecvate,neregulate care pot determina dilacerarea esuturilor.Chiropraxia contemporan a lrgit noiunea de
54

boal i sntate pentru a introduce ipoteza c o postur corect a coloanei este esenial pentru sntatea organismului ntreg,de unde n termeni moderni boala este legat de perturbarea conductului comunicaiilor normale a s.n.c.,concept emis de Diuteufass.Chiropracticienii recomand n tratamentul bolilor o intervenie activ asupra structurii care st la baza disfunciei. O alt direcie terapeutic n SUA a fost aceea cunoscut sub denumirea de Cristian Sciuence,a crei promotoare a fost mary Baker Eddy (1821-1910) i care este legat de fenomenul mistic,respingnd ideia cauzalitii interne, tratamentul constnd din obinerea "echilibrului spiritural" pentru a se creia "supremaia spiritului asupra corpului". 4.n contrast cu aceste metode,care n mare parte mai au doar o valoare istoric,McQueen subliniaz c medicina allopatic concepe tratamentul ca pe o eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de boal.Bazat pe aceasta,vechii medici allopai au purces la "eliminarea rului" prin tehnicile de sngerare.n prezent accentul este pus pe utilizarea unei largi game de substane chimice,capabile a influena diferitele funcii ale organismului sau agenii cauzatori de boal.
55

Vorbind de principalele tendine contemporane n privina terapeuticii McQueen vorbete de importaa tratamentului comunitar i individual, problemele specializrii i ultraspecializrii,tendinele de a nu se trata bolile n prima faz de evoluie. Revenind la condiiile psihologice n care se desfoar tratamentul bolnavilor trebuie s subliniem c prima condiie a oricrei prescripii medicale este aceea ca ea s fie acceptat de ctre bolnav cu ncredere.Pentru aceasta medicul trebuie s fie calm,micrile lui s fie lente i precise,nu trebuie s manifeste nici grab nici ezitare.Aceast siguran cu care medicul prescrie un tratament este securizant pentru bolnav.n acelai sens trebuie s se orienteze i medicul care trebuie s dea bolnavului toate explicaiile detailat i n mod clar,iar la nevoie s controleze chiar dac a fost neles.n situaia n care componenta psihic este mai important,aceste lucruri descrise mai sus devin deosebit de importante,o intervenie calm i sigur putnd duce la efecte terapeutice spectaculare.Prescripia trebuie,de asemenea scris de mn,fr

56

ambiguiti.Uneori este important i preul reetei,felul de prezentare a medicamentului (injeciile fiind mai agreate). O problem deosebit este aceea a ce trebuie sau nu s se comunice bolnavului n legtur cu starea sa,precum i anturajul su.Nevoia de a primi explicaii,suspiciunea c nu este corect informat,poate apare chiar de la nceputul contactului dintre medic i bolnav.Exist n acest domeniu 2 poziii principale n privina comunicrii ctre pacient a informaiilor nefavorabile, fiecare bazndu-se pe argumente temeinice.Astfel pacienii trebuie s cunoasc ntregul adevr chiar cnd este vorba de cele mai insuportabile situaii,n timp ce ali medici recomand mai multe menajamente mergnd chiar pn la ascunderea adevrului pentru a uura suferina psihic a pacientului.Neadevrul folosit de medic cu nelepciune,devine un factor psihoprofilactic i psihoterapeutic valoros.Neadevrul trebuie folosit cu tact i suplee,nelepciune i contiin,mil i compaiune pentru bolnav.Acest lucru este necesar,deoarece adevrul are n aceste situaii un efect psihoocant n timp ce neadevrul n aceast situaie are rolul meninerii
57

ncrederii bolnavului,precum i moralul lui n raport cu boala.Formula celor doi M (minciun+morfin) i gsete nc locul n practica medical,mai ales n faa bolilor deosebit de grave (i n care medicina are tot atta putere ca i cu secole n urm).Numeroi autori subliniaz c chiar dac atitudinea medicului este mai realist",aceasta nu trebuie s transmit bolnavului cel puin ndoielile sale,suspiciunile,insistndu-se mai ales asupra factorilor favorabili. Informarea bolnavului mai trebuie s in seama i de personalitatea acestuia, de modalitile sale probabile de reacie.Totui,n ceea ce privete informarea familiei toi autorii sunt de acord c aceasta trebuie fcut ct mai exact.

Cele 10 intrebari vor fi din textul boldat respectiv paginile 37-58

58