COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ ŞI

STRATEGII PENTRU AMELIORAREA ACESTEIA

Dr. Ovidiu Popa-Velea

Problema complianţei terapeutice (CT) este o problemă generală în practica
medicală, deoarece rămîne de domeniul idealului situaţia în care pacientul respectă “ad
litteram” şi în orice condiţii prescripţiile primite. După Lowes (1998), aproximativ 50%
dintre pacienţi au un grad mai mare sau mai mic de non-complianţă, iar în 6% din cazuri
non-complianţa este responsabilă de spitalizările ulterioare primei consultaţii.
Literatura de specialitate este generoasă cu subiectul complianţei terapeutice, o
metaanaliză realizată de Haynes et al. (1999) contabilizînd nu mai puţin de 4762 de
articole care se apleacă asupra acestui subiect. În literatura anglo-saxonă, se remarcă
faptul că termenul de “complianţă terapeutică” tinde să fie înlocuit progresiv, în ultimii
ani, de cel de “aderenţă” (adherence), insistîndu-se pe ideea că termenul clasic de
complianţă aduce cu sine o notă de supunere oarbă, fără asumare şi mai ales înţelegere /
acceptare interioară de către pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o,
abordarea modernă a bolii şi bolnavului, de natură a creşte complianţa (aderenţa) la
tratament, rămîne una centrată pe pacient, şi care îi respectă sistemul de valori şi credinţe,
ca şi rutinele existenţiale, vizînd menţinerea sau creşterea calităţii vieţii acestuia, în ciuda
îmbolnăvirii.
În rîndul medicilor, există o preocupare relativ scăzută, ca fenomen general,
pentru non-complianţă. Tributari unei mentalităţi uneori excesiv de tehniciste şi directive,
medicii sunt şi victimele efectului, real sau nu, minimal pe care non-complianţa îl are în
anumite boli, în economia prognosticului final (ex. bolile reumatice şi chiar
hipertensiunea arterială).
Nu e mai puţin adevărat, există practicieni care conştientizează precoce efectele
non-aderenţei la tratament, mai ales cei care au de-a face cu boli transmisibile şi
incurabile sau greu curabile. Totuşi, chiar şi în aceste cazuri, nu există întotdeauna o
preocupare pentru complianţă la înălţimea problemei de fond.
Principala cauză a non-complianţei o reprezintă o relaţie deficitară medic-pacient (sub
toate formele ei). Exemplul clasic şi poate cel mai percutant este interviul închis, în care
s-a calculat că în medie după 18 secunde medicul îl întrerupe pe bolnav, spre a-i pune o
serie de întrebări precise, menite să clarifice diagnosticul. Odată reţeta prescrisă,
întrevederea s-a terminat, lăsîndu-l pe pacient de multe ori pradă neliniştilor şi dubiilor
legate de eficacitatea tratamentului.
În contrast, interviul deschis lasă deschisă pentru pacient posibilitatea de a se
exprima. Platt (1992) sintetizează în trei cuvinte esenţa interviului deschis: ”Find out
more” (“Află mai mult”). Aceasta s-ar exprima în următoarele cîteva principii:
- a cădea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor, sau a stabili de comun
acord o ierarhie de probleme ce trebuie rezolvate;
- a propune alternative terapeutice (dacă există), cu discutarea posibilelor puncte slabe şi
forte ale fiecăreia dintre ele;
- evaluarea costului tratamentului, şi alegerea alternativei cele mai convenabile din acest
punct de vedere pentru pacient;
- asigurarea cooperării familiei;
- testarea cunoştinţelor şi/sau prejudecăţilor pacientului asupra bolii respective, ca şi a
înţelegerii explicaţiilor oferite de către medic;
- testarea motivaţiei pacientului (“pe o scară de la 1 la 10, cît de important vi se pare acest
tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?”; “pe o scară de la 1 la 10, cît de încrezător
sunteţi că puteţi respecta acest tratament?”);
- testarea predispoziţiei la non-complianţă (“unora dintre pacienţi li se pare foarte dificil
să respecte acest tratament. Cum credeţi că este, în cazul Dvs.?”);
- recompensarea pacientului (reală, simbolică) pentru urmarea corectă a regimului
terapeutic.
Din nefericire, acest tip de măsuri pot rezolva doar în parte problema non-
complianţei. Aceasta deoarece calitatea relaţiei medic-pacient, chiar dacă este cel mai
important factor, nu este unicul în determinarea nivelului CT. În unele cazuri, asocierea
de medicamente (uneori cu reacţii adverse cumulative) este inevitabilă, în alte cazuri (ex.
neoplasme) însăşi evoluţia bolii este de natură a scade aderenţa la tratament, întrucît
obiectivul terapeutic, în ciuda tuturor restricţiilor impuse de boală, este departe de a fi
curativ. Asupra a două din aceste cazuri, în care reacţiile adverse ale medicamentelor se
conjugă cu o evoluţie adesea nefavorabilă a bolii ne vom opri în cele urmează. Cazul
infecţiei cu HIV şi cel al TBC rămîn încă din păcate probleme importante de sănătate
publică în ţara noastră, în primul rînd prin implicaţiile epidemiologice ale acestor boli.

Complianţa terapeutică în infecţia cu HIV

În infecţia cu HIV, complianţa terapeutică scăzută este responsabilă de un număr mare

de cazuri cu deces prematur. Unele studii (Chesney et al., 2000; Weidle et al., 1999; Catz
et al., 2000; Eldred et al., 1998; Kleeberger et al., 2001) arată că de la începutul primei
luni de tratament, circa o treime din pacienţi nu îşi iau în mod regulat medicaţia prescrisă,
aceasta în condiţiile în care numai o CT menţinută regulat la peste 95% poate duce la
stabilizarea replicării virale (Paterson et al., 2000). Non-complianţa ar fi responsabilă în
final de 53% din cazurile cu eşec prematur al tratamentului (Valdez et al., 1999).
Cauzele acestui fenomen sunt complexe şi variate. Ele ţin atît de pacient, cît şi de regimul
terapeutic, stadiul bolii, calitatea relaţiei medic-pacient:

TABEL 1: Factori care influenţează în sens negativ nivelul complianţei terapeutice

în infecţia HIV (după Ickovics, 1997)

Factori care ţin de pacient Deficit la nivel cognitiv (ex. la nivelul înţelegerii sau
memorizării)
Asocierea alcoolismului sau consumului de droguri
Stilul de viaţă supraîncărcat
Lipsa suportului social
Lipsa informaţiilor cu privire la tratament
Credinţa că beneficiile terapiei sunt depăşite de costuri
Depresia
Factori care ţin de Regimul terapeutic complex (nr. mare de medicamente,
tratament timing complicat al acestora)
Reacţii adverse semnificative ale terapiei
Interferenţa cu rutinele zilnice ale pacientului
Factori care ţin de boală Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic)
Stadiul tardiv al bolii (simptome ample, evidente, recurente
în ciuda tratamentului)
Persistenţa anumitor simptome sau semne
Coexistenţa altei / altor boli
Factori care ţin de relaţia Lipsa unei comunicări deschise cu pacientul
medic-pacient Lipsa încrederii şi respectului reciproc
 Lipsa de atenţie acordată efectelor secundare ale terapiei
Lipsa atitudinii suportive a medicului
Nerespectarea confidenţialităţii
Lipsa unei ambianţe calde, suportive a secţiei
Inexistenţa facilităţilor pentru pacient (de transport, pentru
îngrijirea copiilor, etc.)

Cel mai important fenomen care apare ca urmare a non-complianţei terapeutice este
rezistenţa la tratament. Instituirea rezistenţei la tratament are consecinţe dramatice, atît în
plan individual, cît şi epidemiologic. Pacientul dezvoltă rezistenţă încrucişată şi la alţi
agenţi anti-retrovirali, astfel limitîndu-se foarte mult capacităţile de intervenţie ale
medicului. Pe de altă parte, individul infectat cu o astfel de tulpină virală reprezintă un
pericol social redutabil, fiind capabil de a o răspîndi şi altor personae încă neinfectate. Se
apreciază că rata rezistenţei la tratament la populaţia infectată cu HIV a crescut între
1995-2000 cu 10% (de la 4% la 14%) (Little et al., 2001), în cea mai mare parte ca
rezultat al non-complianţei.
Strategiile de îmbunătăţire a CT, în general, se impun deci ca o necesitate, cu atît
mai mult cu cît nu există încă indicatori suficient de credibili, care să prezică non-CT la
momentul începerii tratamentului.
Intervenţiile curente la ora actuală sunt următoarele:

TABEL 2: Strategii şi modalităţi de acţiune pentru creşterea CT în infecţia HIV

Strategie Modalităţi de punere în practică

“Antrenamentul” terapeutic Pacientul este obişnuit cu rutinele complexe care ţin de
tratament, în cadrul unei perioade de “amtrenament” cu
preparate placebo sau cu alte produse inofensive
(bomboane, vitamine). Se caută existenţa unui izomorfism
între aceste preparate / modalităţile de administrare a lor
(după masă, pe stomacul gol, etc.) cu medicamentele reale
Consiliere psihologică Se urmăreşte integrarea terapiei în programul obişnuit al
(individuală sau de grup) pacientului, clarificarea (unor aspecte ale) terapiei pentru
pacient, suportul personal sau telefonic acordat la nevoie.
Mnemotehnici (“technical Cutii de medicamente cu compartimente diferenţiate pe
reminders”) zile/ore, descrieri detaliate ale aparenţei fizice a
medicamentelor
Auto-monitorizarea, de către Jurnale şi evidenţe ale ingestiei medicamentelor,
pacient, a complianţei încurajarea discutării cu medicul a abaterilor (in)voluntare
de la regimul terapeutic şi a motivelor posibile pentru
acestea (ex. reacţiile advese ale medicamentelor)
Simplificarea regimurilor Construirea, în măsura posibilului, a unui regim terapeutic
terapeutice care maximizează eficienţa şi minimizează numărul de
medicamente
Controlul, de către medic, a Se recomandă mai ales în cazul pacienţilor cu risc crescut
administrării terapiei de non-complianţă (toxicomani, condiţii de încarcerare,
(“Directed-observed probleme psihice)
therapy”)
 La această enumerare se impun unele scurte comentarii. Dintre aceste tehnici, intervenţia
psihoterapeutică este cea mai eficientă pe termen lung (peste 1 an), în special dacă are ca
finalitate creşterea încrederii în sine, a autoeficacităţii pacientului (Tuldra et al., 2000).
Aceasta se poate realiza atît prin intervenţia directă a psihologului, cît şi cu ajutorul
exemplului oferit de “peer-groups”, de exemplu pacienţi HIV pozitivi, a căror evoluţie a
fost favorabilă sub tratament. Familiarizarea pacienţilor cu numărul mare de
medicamente şi cu restricţiile impuse de acestea au, în acest context, un rol secundar, dar
neneglijabil, mai ales dacă se uzitează de acordarea unor gratificaţii materiale sau verbale
pacientului compliant (Rigsby et al., 2000).

Complianţa terapeutică în infecţia TBC

Non-complianţa la tratamentul antituberculos a apărut odată cu tratamentul însuşi,

existînd dovezi “istorice” ale acestui fapt (Pozsik, 1993). Deşi atitudinea non-compliantă
era poate cunoscută de către medic sau ceilalţi lucrători sanitari, sarcina completării
tratamentului cădea doar în grija pacientului, după uzanţele medicale ale vremii.
Necompletarea tratamentului era mai frecventă decît eşecul tratamentului, mulţi dintre cei
non-complianţi vindecîndu-se totuşi, sau obţinînd remisiuni. Ani mai tîrziu aceştia erau
principalii pacienţi care înregistrau recăderi. Astăzi problema non-complianţei se pune cu
totul altfel, existînd o atitudine incomparabil mai activă cu privire la întregul fenomen.
Non-complianţa terapeutică este una din cauzele majore de apariţie a rezistenţei
germenilor la medicamentele antituberculoase, fapt confirmat şi de studii de simulare prin
modele matematice (Lipsitch, Levin, 1997), studii care relevă faptul că riscul de apariţie a
bacililor mutanţi rezistenţi creşte în cazul non-complianţei la tratament mai ales în cazul
existenţei unui “compartiment protejat” (unde doar unul dintre medicamentele folosite
este activ).
Gradul de non-complianţă variază de la un areal la altul, de la o măsurătoare la
alta şi de la o metodă de estimare la alta. De exemplu în Spania această cifră este 17.64 %
(Martinez et al., 1998), pentru indicaţia de chimioprofilaxie; în Brazilia de aproximativ
20 % (Costa et al., 1997); în Africa de Sud de 14.6% (la lucrătorii minieri) (Mqoqi et al.,
1997); în China, Huanlien, de 26,9% (Wong, 1995); în Pakistan de 70% (Arif et al.,
1998); în România, de 19,35 % (Bicică et al., 1991).
Ca şi în cazul infecţiei HIV, există (Simu, 1999) o serie de grupuri sociale cu risc crescut:
- cei cu eşecuri terapeutice anterioare (fie al unei cure antituberculoase anterioare, fie în
privinţa altui tratament — contraceptive orale, antihipertensive, diete speciale);
- toxicomanii (tratamentul antituberculos poate interfera cu obţinerea stării de bine prin
drog şi atunci subiectul va alege drogul);
- afecţiuni mentale sau fizice, invalidante, precum boala Alzheimer sau diverse grade de
retard mental, respectiv stricturi ale tubului digestiv superior, tetraplegia, artrita severă;
- persoanele presupuse a fi demne de încredere (pacienţi care se arată cooperanţi,
interesaţi de propria boală, persoane cu statut social respectabil — avocaţi, medici,
clerici, ofiţeri) şi despre care s-ar crede că vor fi dintre cei mai complianţi dar care, în
final, nu îşi vor lua tratamentul; dintre cei cu care este cel mai greu de tratat sînt lucrătorii
sanitari (Ramphal-Naley et al., 1996);
- pacienţii care nu au reuşit să-şi completeze curele preventive (Pozsik, 1993).
O clasificare interesantă a pacienţilor non-complianţi a fost făcută de un studiu romănesc
(Bicică et al., 1991) unde pacienţii sînt împărţiţi în patru categorii de complianţă:
cooperanţi – conformişti, cooperanţi – nonconformişti, noncooperanţi - conformişti din
interes şi respectiv noncooperanţi complet (antisociali).
Ca factori favorizanţi ai non-complianţei în TBC se descriu:
- gradul mic de informare al pacientului cu privire la propria boală: generează o
înţelegere redusă a problematicii legate de tratamentul tuberculozei, şi o responsabilitate
scăzută faţă de societate (ca rezervor şi transmiţător al bolii);
- timpul consumat de pacient cu transportul pînă la instituţia medicală; autorii care
citează acest parametru (Comolet et al., 1998), arată că accesul dificil la serviciile
medicale îndeamnă pe pacientul care trebuie să se prezinte regulat pentru a-şi ridica
medicamentele să renunţe la tratament. Reşedinţa rurală, analfabetismul, durata mai mare
de o oră pînă la cea mai apropiată unitate medicală, sînt considerate a fi în relaţie directă
cu non-complianţa, pe cînd cunoaşterea bolii de către pacient şi factorii socioeconomici
au fost consideraţi a nu fi în relaţie cu non-complianţa (Manjarrez et al., 1992). Acest tip
de non-complianţă ar apare devreme în cursul tratamentului, existînd puţine episoade de
apariţie “tardivă”;
- durata tratamentului şi numărul de medicamente folosit (schema de tratament); pacienţii
care primesc un tratament de lungă durată au tendinţa de a fi mai non-complianţi decît cei
care primesc un tratament cu durată mai scurtă, fiind supuşi unei încărcături de
răspundere mai mari şi, pe de altă parte, avînd timp mai mult la dispoziţie pentru a greşi.
Important în cazul tuberculozei este de a se găsi scheme de tratament sau
chimioprofilaxie avantajoase din punctul de vedere al duratei şi numărului de
medicamente, dar fără a se mări efectele secundare sau fără a se pierde din eficienţa
tratamentului (Martinez et al., 1998; Mqoqi et al., 1997). Studii (ex. Caminero et al.,
1996) efectuate pe pacienţi cu mare risc de non-complianţă au arătat superioritatea
regimurilor cu doar două prize săptămînale, administrare strict supravegheată, faţă de
regimurile zilnice;
- lipsa familiei: Wong(1995) a constatat că pacienţii fără familie (singuri, divorţaţi,
văduvi) au o şansă mai mare de a fi non-complianţi;
- opiniile pacienţilor şi personalului medical cu privire la tuberculoză; în cadrul unui
studiu efectuat în Vietnam (Johansson et al., 1996) asupra pacienţilor şi personalului
medical s-a constatat, prin intermediul interviurilor, că tuberculoza este considerată o
boală “murdară”, care afectează în principal persoanele sărace. De aceea, subiecţii au
avut tendinţa să nege faţă de alţii existenţa bolii şi să pună simptomele pe seama
“suprasolicitării”. Pacienţii cu tuberculoză, au constatat aceşti cercetători, se simt “mai
puţin respectaţi” de ceilalţi, şi se tem de stigmatizare în cadrul societăţii, ceea ce-i face să
evite consultaţia medicală şi să tenteze autotratamentul;
- factorii culturali specifici fiecărei zone geografice pot influenţa CT: un studiu efectuat
în Canada, Quebec, (Rideout, Menzies, 1993) a relevat scăderea complianţei la tratament
în momentul în care asistentele de ocrotire originare din regiune, care se ocupau de
urmărirea tratamentului, au fost înlocuite cu personal neoriginar. Ca atare se consideră
complianţa la tratament ca fiind dependentă şi de factori culturali specifici fiecărei zone
geografice.

Strategiile de îmbunătăţire a CT în TBC

În cazul TBC, cea mai utilizată strategie pentru combaterea non-complianţei este
supervizarea directă a administrării terapiei (Direct Observed Therapy – DOT). DOT se
poate folosi la toţi pacienţii, dar devine obligatorie la cei cu un risc ridicat de non-
complianţă, din categoriile enumerate mai sus. Pentru a fi eficient, se recomandă ca DOT
să fie integrat într-un program mai amplu de servicii (ex. asistenţă locativă, asistenţă
socială a familiei, un system de recompense băneşti pentru complianţi), aceasta şi pe
fondul agregării acestor boli la categoriile sociale defavorizate. După Pozsik (1993), un
program DOT bun trebuie să satisfacă următoarele exigenţe:
să fie procedura standard terapeutică, şi să urmărească monitorizarea administrării
efective, de către pacient, a medicamentelor;
să respecte confidenţialitatea pacientului;
să nu interfere cu programul de lucru al pacientului sau cu alte rutine folositoare ale
acestuia;
să se armonizeze cu alte servicii de asistenţă socială, pentru pacient şi/sau familia
acestuia;
să ia în calcul cooperarea familiei sau a anturajului pacientului;
să fie vigilent la încercarea unor pacienţi de a trişa, inclusiv prin menţinerea pacientului
în incinta unităţii spitaliceşti un timp minim de 30 minute după DOT;
să ofere o imagine pozitivă a DOT, dacă e posibil prin mărturiile (directe, înregistrate) ale
altor pacienţi;
să favorizeze o atitudine pozitivă a personalului medical faţă acest tip de terapie, care nu
trebuie percepută ca o altă corvoadă pentru medic sau o modalitate de a-l pedepsi pe
pacient, ci doar ca cea mai eficientă terapie în tratamentul TBC;
să ţină cont că primordială este stabilirea unei relaţii de încredere medic-pacient şi
consolidarea acesteia; stimulentele sau recompensele, de orice natură pentru pacient, vin
abia după această relaţie de încredere s-a creat.
DOT se combină cu strategii educaţionale, pentru ca efectul ei să fie maxim. Bartlett
(1982) sintetizează în felul următor aceste strategii:

TABEL 3: Strategii educaţionale pentru ameliorarea complianţei terapeutice în TBC

Problema Strategia cea mai potrivită

Lipsa cunoştinţelor Instruirea pacientului (eventual cu ajutorul mijloacelor audio-
referitoare la boală video), repetarea informaţiilor de bază
Uitarea administrării Obţinerea colaborării familiei/anturajului, simplificarea
medicamentelor regimului terapeutic, folosirea medicamentelor combinate,
crearea unei condiţionări a prizei zilnice de alte activităţi, cutii
speciale pentru medicamente, cu compartimente pe zile / ore
Lipsa motivaţiei în Evidenţierea pericolelor pe care le implică non-complianţa,
direcţia administrării creşterea numărului de vizite la pacient, DOT, furnizarea de
terapiei recompense / stimulente, adecvate pacientului
Teama de Timp suplimentar acordat de medic pentru discutarea efectelor
dependenţă secundare ale terapiei, reasigurări adresate pacientului,
instruirea cadrelor medii şi/sau studenţilor pentru a răspunde
acestor potenţiale temeri
Lipsa suportului Vizite la domiciliul pacientului, încurajarea unor membri ai
social familiei sau ai anturajului pacientului de a asista la vizita la
spital
O relaţie deficitară Dezvoltarea abilităţilor de comunicare verbală şi non-verbală
de comunicare la medici, îmbunătăţirea accesibilităţii şi dezvoltarea
medic-pacient continuităţii îngrijirii, furnizarea de suport social, stimulente şi
recompense pentru pacient

Alături de aceste măsuri, unele măsuri de ordin mai general, aplicabile şi în alte
situaţii, nu numai în TBC, pot fi utile. De exemplu, furnizarea de informaţii sumare cu
privire nu numai la diagnostic, ci şi la etiologia şi patogenia bolii, la tratament şi mai ales
la consecinţele unei bune, respective slabe CT pot constitui un factor adjuvant pentru
crearea unei motivaţii reale, de origine interioară, pacientului. Informaţia prezentată
trebuie să fie clară, precisă, în unele cazuri scrisă. În acelaşi timp, trebuie favorizat feed-
back-ul din partea pacientului, prin evitarea criticilor dure şi reducerea distanţei medic-
pacient, prin perceperea acestuia din urmă mai degrabă ca pe un partener, decît ca pe un
“copil neascultător”.
Întîlnirile cu medicul trebuie programate din timp, iar în unele cazuri, ele trebuie
reamintite pacientului din vreme, cel mai bine telefonic.Nivelul intermediar de asistenţă
medicală (reprezentat de asistentele medicale, studenţi) poate fi extrem de util.
Programele experimentale care au sintetizat cele de mai sus (“comprehensive service”) au
dat rezultate spectaculoase, rata non-complianţei la tratament scăzînd în medie de la 34%
la 6% (cf. Center for Disease Control and Prevention, 1994).
Un astfel de program ar include în principiu următoarele:
echipe medicale dispuse să îşi asume responsabilitatea pentru continuarea terapiei,
abordarea individualizată a cazului şi urmărirea pe termen lung a acestuia;
posibilităţi de întîlnire cu pacientul, convenabile pentru ambele părţi;
furnizarea de servicii sociale pentru pacient şi, dacă e nevoie, anturaj;
regimuri terapeutice de durată scurtă (în măsura posibilului), desfăşurate sub
supraveghere medicală directă (DOT).

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE

Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) – “Physician
compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study”,
Int J Tuberc Lung Dis 2 (3) :187-99.

Bartlett, EE (1982) – “Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education”,

Patient Counseling and Health Education, 4 (1) : 29-35.

Bicica V, Iacob A, Psegalinschi N (1991) – “Atitudinea pacientilor cu tuberculoza

pulmonara fata de tratament, un factor in eficienta chimioterapiei”, Pneumoftiziologia,
40 (3) : 48-51.

Catz SL, Kelly JA, Bogart LM, et al. (2000) – “Patterns, correlates and barriers to
medication adherence among persons prescribed new treatments for HIV disease.” Health
Psychology. 19 : 124-133.

Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al, for the Patient Care Committee and the
Adherence Working Group of the Outcomes Committee of the AACTG (2000) - “Self-
reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials:
the AACTG adherence instrument.” AIDS Care. 12 : 255-266.

Eldred L, Wu A, Chaisson R, Moore R. (1998) – “Adherence to antiretroviral

pneumocystis prophylaxis in HIV disease.” J Acquir Immune Defic Syndr. 18 : 117-
125.

Haynes R, Montague P, Oliver T. (2001) – “Interventions for helping people to follow

prescriptions for medications.” Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software.

Ickovics JR, Meisler AW (1997) – “Adherence in AIDS clinical trials: A framework for
clinical research and clinical care.” J Clin Epidemio, 50: 385-391.
Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996) – “Staff and patient attitudes to
tuberculosis and compliance with treatment: an exploratory study in a district in
Vietnam”, Trop Doct 26 (1) :43-4.

Kleeberger CA, Phair JP, Strathdee SA, et al.(2001) – “Determinants of heterogeneous

adherence to HIV-antiretroviral therapies in the multicenter AIDS cohort study.” J Acquir
Immune Defic Syndr. 26 : 82-92.

Lipsitch M, Levin BR (1997) – “Population dynamics of tuberculosis treatment:

mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the
evolution of drug resistance”, Arch Bronconeumol,33 (11) : 588-90.

Little S, Routy J, Daar E, et al. (2001) – “Antiretroviral drug susceptibility and response
to initial therapy among recently HIV-infected subjects in North America.” Poster
presented at the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago.

Manjarrez Morales EM, Serrano Montes V, Cano Perez G, Verduzco Guerrero E,

Escandon Romero C, Escobedo de la Pena J (1992) – “Main causes of non-compliance
with pulmonary tuberculosis treatment”, An Esp Pediatr 36 (3) : 189-92.

Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L

(1998) – “Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen
for the treatment of tuberculosis”, Cad Saude Publica, 14 (2) : 409-15.

Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997) –“Attendance versus

compliance with tuberculosis treatment in an occupational setting - a pilot study”,
Schweiz Rundsch Med Prax 86 (50) :1994-7.

Paterson D, Swindell S, Mohr J, et al. (2000) – “Adherence to protease inhibitor therapy

and outcomes in patients with HIV infection.” Ann Intern Med. 133 : 21-30.

Platt FW (1992) – “Conversation failure: case studies in doctor-patient communication”,

Essential Science Publishing, NY.

Pozsik CJ (1993) – “Complianta la tratamentul antituberculos in clinicile medicale ale

Americii de Nord”, Tuberculoza, 77 (6), 1337 – 1347.

Ramphal-Naley L, Kirkhorn S, Lohman WH, Zelterman D (1996) - “Tuberculosis in

physicians: compliance with surveillance and treatment”, Tuber Lung Dis, 77 (2) : 178-
83.

Rideout M, Menzies R (1993) – “Factors affecting compliance with preventive treatment

for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada”, J Subst Abuse Treat, 10 (4) : 371-
82.

Rigsby M, Rosen M, Beauvais J (2000) - “Cue-dose trining with monetary reinforcement;

pilot study of an antiretroviral adherence intervention, J Gen Intern Med, 15, 841-7.
Simu, T. (1999) – “Aspecte psihologice ale compliantei terapeutice in tuberculoza
pulmonara”, lucrare de diploma (coord.prof.dr. I.B.Iamandescu), Universitatea de
Medicina şi Farmacie “Carol Davilla”, Bucureşti.

Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ et al. (2000) – “Prospective randomized two-arm

controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term
adherence to highly active antiretroviral therapy”, J AIDS, 221-8.

Valdez H, Lederman MM,Woolley I, et al. (1999) – “Human immunodeficiency virus 1

protease inhibitors in clinical practice: Predictors of virological outcome.” Arch Intern
Med, 159 : 1771-1776.

Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999) - “Adherence to antiretroviral medications
in an inner-city population.” J AIDS. 22 : 498-502.

Wong CK (1995) - “Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines”,

Tuber Lung Dis, 76 (3): 277-8

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for HIV, STD and TB Prevention (1994) –
Lowes R (1998)
“Improving – “Patient-centered
Patient Adherence to care for better Treatment”,
Tuberculosis patient adherence”, FamilyHealth
US Dept.of Practice Management,
and 5 (3) :
Human Services,
46-57.
Atlanta.